Диагностика и лечение нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт 14. 00. 13 – нервные болезни Авторефера т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Вид материала

Документы

Содержание ПРОКОПЕНКО Семен Владимирович БАЙДИНА Татьяна Витальевна Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Основные положения, выносимые на защиту Личный вклад автора в выполнение работы Апробация работы Объем и структура работы Содержание работы Результаты исследования и их обсуждение 2. Диагностика корковых афазий в остром периоде инсульта с использованием метода компьютерного преобразования временных параметр Диагностике корковых афазий в восстановительном и резидуальном периодах инсульта с использованием метода компьютерного преобразо 4. Диагностике нейродинамических нарушений речи с использованием метода компьютерного ее преобразования. 5. Восстановление речевых нарушений у пациентов с корковыми афазиями и нейродинамическими нарушениями речи постинсультного генез Практические рекомендации Список принятых сокращений

Подобный материал:

• Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 321.48kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 473.05kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 445.33kb.
• «Связи с общественностью в условиях чрезвычайных ситуаций» Аннотация к диссертации, 83.66kb.
• Стенограмма защиты Белогуровым Сергеем Геннадьевичем диссертации на соискание ученой, 141.46kb.
• Генезис и самоорганизация полифункциональной системы и нравственного содержания сознания, 885.44kb.
• Применение физических методов коррекции функционального состояния зрительного анализатора, 315.55kb.
• Авторефера тдиссертации на соискание учёной степени кандидата педагогических наук Душанбе, 1223.93kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.

На правах рукописи


МОЖЕЙКО Елена Юрьевна


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ


14.00.13 – нервные болезни


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук




Пермь 2008

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор	ПРОКОПЕНКО Семен Владимирович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук	БАЙДИНА Татьяна Витальевна ДЕМАКОВА Екатерина Витальевна
Ведущая организация	ГОУ ВПО «Новосибирский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Защита состоится: «___» 2008 г в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная Медицинская академии им. ак. Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Куйбышева, д.39.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПМГА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, д.26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru


Автореферат разослан «___» 2008 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор МУДРОВА Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Как известно, восстановление нарушений речи при афазиях у больных, перенесших инсульт, является чрезвычайно трудной задачей. Восстановительное лечение при афазиях в среднем занимает от 2 до 6 и более лет, и, как правило, оказывается недостаточным (Л.Г.Столярова, 1981; Ю. Я. Варакин с соавт., 1985; J. B. Lee et al., 2008, M. A. Naeser et al., 1994, D. W. Desmond, 1996). Динамика восстановления речевых функций в ряде случаев оказывается незначительной, несмотря на степень тяжести инсульта и сроки начала логопедических занятий, иногда позволяя больному достигнуть лишь стадии частичного улучшения в результате длительных систематических занятий (Ч. П. Варлоу, 2001, G. Vallar, D. Perani , 1988, A. Van der Gaag, L. Smith, 2005).

Грубый корковый речевой дефект, особенно в случаях сенсорных и динамических видов афазий, социально деприирует пациента и превращает его в глубокого инвалида (Л. Г. Столярова, 1981; В. М. Шкловский, Т. Г. Визель, 1997; R. Dalemans, L. P. de Witte, 2008). Речевая патология у больных, перенесших инсульт, часто сочетается с нарушением других высших мозговых функций, что значительно осложняет процесс диагностики и лечения (З. Р. Ибадуллаев, , 2003; С. Г. Белокоскова, с соавт., 1998; В. М. Шкловский с соавт., 2000; M. L. Berthier, 2005; S. K. Bhogal et al. 2003; D. W. Desmond et al., 1996).

По данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, афазии наблюдаются у 35,9% больных в конце острого периода инсульта, дизартрии – у 13,4% больных (Л. А. Калашникова с соавт., 2000; З. А. Суслина, 2005). В большинстве случаев речевые расстройства вызывают тяжелое нарушение трудоспособности, подчас являясь единственным препятствием к возвращению больного к работе (Ю. Я. Варакин, М. Р. Лубенская, 1985).

Достаточно распространённым является особый вид речевых нарушений, характеризующийся проявлениями того или иного вида афазии без непосредственного поражения речевых зон коры головного мозга (нейродинамические нарушения речи, подкорковая афазия и др.) (Т. Г. Визель, 1996; А. Г. Власенко c соавт., 1999; Е. Н. Коновалова с соавт., 2000; Л. А. Калашникова с соавт., 2000; J. A. Saggese et al., 1989; M. Catani, D. H. Ffytche, 2005; J. Y. Choi, et al., 2007). Именно при этих нарушениях имеются высокие потенциальные возможности восстановления речевого дефекта.

В восстановлении речевых функций при афазиях показали свою эффективность методы компьютерного анализа темпо-ритмовой структуры речи и индивидуальной коррекции речевого дефекта на основе принципа референтной биоадаптации (С. В. Прокопенко, 2000; В.А. Руднев с соавт, 1999).

С учетом начавшейся в настоящее время в России реализации комплекса мероприятий по усовершенствованию системы помощи больным, перенесшим инсульт (В. И. Скворцова, 2007), а также существующих эффективных методов лечения, в том числе, с использованием приёмов индивидуальной темпо-ритмовой коррекции на основе компьютерного преобразования временных параметров речи, установление объективных критериев диагностики нейродинамических нарушений речи (как особенно перспективных для восстановления) у постинсультных больных и выбор эффективных программ лечения является актуальным.


Цель исследования: установить объективные клинико-диагностические критерии нейродинамических нарушений речи и разработать на основе полученных данных эффективные способы восстановительного лечения этого речевого дефекта у больных, перенесших инсульт.


Задачи исследования:

1. Выработать объективные критерии диагностики нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт с использованием метода компьютерного анализа временных параметров речи;
   
2. Зарегистрировать с помощью метода компьютерного анализа речи особенности проявлений корковых моторных афазий у больных, перенесших инсульт, в частности, высокую стойкость речевого дефекта в различные сроки заболевания;
   
3. Оценить с помощью метода компьютерного анализа речи стойкость речевого дефекта при подкорковых афазиях у больных, перенесших инсульт;
   
4. Оценить эффективность метода темпо-ритмовой коррекции в восстановлении речевых функций у больных с нейродинамическими нарушениями речи;
   
5. Оценить эффективность фармакологического лечения в восстановлении речевых функций у больных с нейродинамическими нарушениями речи;
   

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования:

1. Впервые выработаны объективные количественные диагностические критерии синдрома подкорковых афазий с использованием результатов компьютерного преобразования речи пациента.

2. Впервые статистически значимо оценена эффективность восстановления нейродинамических речевых нарушений постинсультного генеза при классической логопедической коррекции.

3. Впервые показана эффективность методики восстановления речи при нейродинамических нарушениях с использованием принципа темпо-ритмовой коррекции.

4. Впервые показана эффективность методики восстановления речи при нейродинамических нарушениях с применением фармакологического лечения.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования выработаны объективные диагностические критерии нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт (как синдрома, особенно перспективного для полного восстановления).

Доказана эффективность восстановления речевого дефекта при нейродинамических нарушениях при использовании как классических логопедических приемов, так и в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции речи на основе ее компьютерного преобразования.

Создана и показала высокую эффективность методика восстановления нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт, с патофизиологически обоснованным использованием фармакологического лечения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Федерального Центра неврологии и нейрореабилитации ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава».

По результатам проведенной работы изданы методические рекомендации для практического здравоохранения.


Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод компьютерного преобразования временных параметров речи при обследовании в динамике позволяет объективно зарегистрировать наличие нейродинамических нарушений. Основным диагностическим признаком является выраженная вариабельность значений параметров компьютерного преобразования временной структуры речи, в отличие от стойкого характера речевого синдрома при корковых афазиях.
   
2. Эффект традиционного логопедического лечения при нейродинамических нарушениях речи достигается быстро, в отличие от менее благоприятных для восстановления корковых афазий.
   
3. Использование метода темпо-ритмовой коррекции при подкорковых афазиях с преобладанием в клинической картине нейродинамических нарушений по типу эфферентной и динамической афазии позволяет статистически значимо ускорить восстановление речевого дефекта.
   

Личный вклад автора в выполнение работы

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, которая осуществляла диагностику неврологического заболевания, характера речевых нарушений, установление речевого заключения, проведение записи образцов речи с последующей их компьютерной обработкой, а также оценкой клинической эффективности различных вариантов лечения.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из которых 4 – в рецензируемых журналах, определенных ВАК, изданы методические рекомендации.

Апробация работы

Проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные положения доложены и обсуждены на научных конференциях и форумах:

1. Краевой конференции: «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ», Красноярск, ноябрь 2006 г;
   
2. Российско-Японском семинаре по нейронаукам, Красноярск, октябрь 2007г.;
   
3. 4^th World Congress of the International Society of the Physical and Rehabilitation medicine, Сеул, 2006 г.;
   
4. 11^th World Congress of International Society of Logopedics and Phoniatrics, Copenhagen, Denmark, 2007.
   
5. 6th World Stroke Congress, Vienna, Austria, 2008
   

Реализация результатов работы

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность Центра неврологии и нейрореабилитации ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава» (г. Красноярск), в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава.


Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (100 отечественных и 148 зарубежных источников). Работа включает 45 рисунков и 19 таблиц.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Объектом исследования стали 226 испытуемых, которые были разделены на 5 групп.

1. Первую группу составили 30 клинически здоровых лиц в возрасте от 19 до 55 лет, русскоязычных, без признаков соматической патологии и изменений неврологического статуса. Группа сформирована проспективно, за период с 01.01. 2005 по 28.02.2006.

2. Вторая группа состояла из 60 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (поздний восстановительный период, стадия остаточных проявлений) с нарушениями речи по типу моторных корковых афазий. Группа сформирована из пациентов неврологического отделения №1 ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава», за период с 01.12.2004 по 01.12.2006.

3. Третья группа – 96 больных, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (поздний восстановительный период, стадия остаточных проявлений) с нейродинамическими нарушениями речи. Группа сформирована из пациентов неврологического отделения №1 ЕКБ ФГУ «СОМЦ Росздрава», за период с 01.12.2004 по 01.06.2007.

Для оценки эффективности различных методов восстановительного лечения нейродинамических речевых нарушений, пациенты третьей группы были распределены на 3 подгруппы:

- первая подгруппа - 31 человек. Речевая реабилитация проводилась по классическим логопедическим методикам.

- вторая подгруппа - 34 пациента. Речевая реабилитация была представлена сочетанием логопедических занятий с методом индивидуальной темпо-ритмовой коррекции временных параметров речи на основе ее компьютерного анализа;

- третья подгруппа – 31 пациент. В подгруппу были отнесены больные, уже получавшие речевую реабилитацию и достигшие предела в восстановлении речевых нарушений. Указанные пациенты, в дополнение к логопедическим занятиям, проходили курс фармакологической терапии с применением противопаркинсонических средств.

4. Четвертая группа – 20 больных в остром периоде инсульта с речевыми нарушениями по типу моторных корковых афазий, в количестве 20 человек. Группа сформирована из пациентов неврологического отделения ГКБ№6 г. Красноярска, за период с 01.09.2006 по 01.09.2007.

5. Пятая группа – 20 больных в остром периоде инсульта с нейродинамическими нарушениями речи. Группа сформирована из пациентов неврологического отделения ГКБ№6 г. Красноярска, за период с 01.03.2006 по 01.12.2006.


Методы исследования

I. Всем пациентам (n=226) было выполнено клинико-неврологическое обследование по унифицированной схеме, афазиологическое исследование по методике оценки состояния и динамики речи при афазии на основе качественного анализа дефекта по Л.С. Цветковой (2001), нейропсихологическое тестирование по методике А.Р. Лурия; компьютерный анализа временных параметров речи (авторская методика сотрудников кафедры неврологии КрасГМА);

II. Для подтверждения диагноза учитывались данные параклинического обследования и нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов, ЭЭГ); кардиологическое обследование (осмотр кардиолога, ЭКГ, ЭхоКГ).

III. Статистические методы обработки материала.

Обработка результатов исследования производилась на персональном компьютере класса «Pentium IV» с использованием сертифицированной компьютерной программы STATISTICA, v.6 (Statsoft, USA), при этом использован доверительный интервал 95%, как это обычно принято для клинических исследований (О.Ю. Реброва, 2002, Н.М. Жилина, 2002). Для определения достоверности различий количественных и качественных признаков использовались параметрические и непараметрические методы анализа.

Для количественных признаков рассчитывались выборочная средняя со стандартной ошибкой среднего. Для качественных признаков вычисляли относительную частоту, долю признака в группе в процентах с указанием стандартной ошибки доли

Для определения достоверности различий количественных признаков при условии нормального распределения признака в совокупности использовался t- критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Если распределение не соответствовало нормальному, использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни для несвязанных групп, критерий Вилкоксона для зависимых групп (для оценки эффекта лечения); для сравнения трех и более зависимых групп использовался критерий Краскела - Уоллеса.

Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах использовался метод анализа таблиц 2Х2 с определением точного критерия Фишера, критерий X² с поправкой Йетса, критерий Мак-Немара.

Для оценки взаимосвязи между двумя признаками применялся непараметрический метод Кендалла.

Применялись также методы многофакторного анализа данных, в частности, канонический анализ для оценки статистической значимости влияния переменных для разделения на группы по степеням тяжести речевых нарушений.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Закономерности временной организации речи в норме.

С целью оценки вариабельности показателей ежедневно в течение 3 дней методом компьютерного преобразования временных параметров речи обследованы 30 здоровых индивидуумов 19-55 лет (14 мужчин, 16 женщин).

У всех 30 испытуемых были получены кривые распределения, имеющие сходную конфигурацию с единственным максимумом в диапазоне 0,1-0,3 секунд, плавным спадом (квазиэкспоненциальное распределение), продолжительностью 1,5-1,7 секунд, что подтвердило результаты ранее проведенных исследований (С. В. Прокопенко, В. А. Руднев, 2000) (Рис. 1).




Рис. 1. Результат компьютерного анализа речи клинически здоровой испытуемой Н., 45 лет. Монолог. Анализируется параметр «звук+пауза». По оси Х – длительности анализируемых временных интервалов (∆t, сек), по оси Y – относительная частота появления в речи того или иного интервала (n, %).

Компьютерный анализ записей речи в динамике показал отсутствие статистически значимых различий в средних значениях параметров компьютерного преобразования временной структуры речи в разные дни наблюдения, т. е. параметры временной структуры речи в норме, являются достаточно постоянными величинами:

- максимальная продолжительность интервала «звук+пауза» (ANOVA х² (df=2) = 3,2 р<0,194; коэффициент конкордации Кендалла=0,05);

- частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 0,2 с (ANOVA х² (df=2) = 4,47 р<0,1; коэффициент конкордации Кендалла=0,07);

- частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 0,3 с (ANOVA х² (df=2) = 0,87 р<0,65; коэффициент конкордации Кендалла=0,01);

- частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 1,4 с (ANOVA х² (df=2) = 0,9 р<0,64; коэффициент конкордации Кендалла=0,02);

- частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью более 5 с (ANOVA х² (df=2) = 2,69 р<0,26; коэффициент конкордации Кендалла=0,04).


2. Диагностика корковых афазий в остром периоде инсульта с использованием метода компьютерного преобразования временных параметров речи.

У пациентов с корковыми нарушениями речи в остром периоде ОНМК (n=20) отмечались статистически значимые изменения характеристик компьютерного преобразования временных параметров речи в сравнении с нормативной (n=30) группой (Манн-Уитни U – тест) - Рис.2. Оценивались значения переменных: максимальная продолжительность интервала «звук+пауза» (z= 9,4, р<0,01), частота встречаемости интервала 0,2 с (z=-5,4, р<0,01); частота встречаемости интервала 0,3 с (z=-5,9, р<0,01); частота встречаемости интервала 1 с (z=5,3, р<0,01); частота встречаемости интервала 1.4 с (z=6,4, р<0,01), частота встречаемости интервала 1.9 с (z=9,4, р<0,01), частота встречаемости интервала более 5 сек (z=6,5, р<0,01).




Рис. 2. Результат компьютерного преобразования временных параметров речи больной С. с моторной афазией (ряд 2) в сравнении с нормой (ряд 1).

По оси Х – длительности временных интервалов (∆t, сек), по оси Y – относительная частота в речи того или иного интервала (n, %).


Как следует из представленных графиков, результаты компьютерного преобразования речи при корковой моторной афазии статистически значимо отличаются от нормативного графика по основным оцениваемым параметрам.


Произведена объективная оценка стойкости речевого дефекта и показателей компьютерного преобразования временных параметров речи у больных с корковыми афазиями в острый период инсульта, для чего производились повторные афазиологические осмотры и компьютерное преобразование отрывков монологической речи пациентов шестикратно (на 6, 7 и 8 дни с момента развития синдрома афазии и трехкратное исследование речи перед выпиской - в период 18-28 дней после развития речевой патологии). Результаты исследования показали отсутствие статистически значимых различий по всем основным параметрам компьютерного преобразования временных параметров речи в разные дни наблюдения (непараметрический дисперсионного анализ Кендалла), что объясняется стойкостью синдрома корковой афазии, несмотря на признаки некоторого спонтанного восстановления речи в отдельных случаях.

Вариабельность параметров компьютерного преобразования речи в группе больных с корковыми афазиями в остром периоде инсульта оказалась низкой и статистически не отличалась от аналогичных параметров речи нормативной группы. (Майн-Уитни U – тест, z=0,95, p<0,62) - Рис.3.



Рис. 3. Категоризованные графики сравнения вариабельности значений параметра «частота встречаемости интервала 1 с» у пациентов с корковой афазией в острый период инсульта и здоровых индивидуумов

Таким образом, речь больного с моторной афазией в остром периоде инсульта статистически значимо отличается от нормальной речи по результатам ее компьютерного преобразования. Изменения в темпо-ритмовой структуре имеют стойкий характер.

3. Диагностике корковых афазий в восстановительном и резидуальном периодах инсульта с использованием метода компьютерного преобразования временных параметров речи
   

С целью выявления особенностей речевой темпо-ритмовой структуры при сформировавшемся синдроме корковой афазии в отдаленный период ОНМК (в восстановительный период и на стадии остаточных явлений), обследовано 40 пациентов с корковыми афазиями моторного типа (19 мужчин, 21 женщин). После установления диагноза речь больных исследовалась методом её компьютерного преобразования шестикратно, в течение первых шести дней госпитализации.

По результатам исследования установлено соответствие речевого дефекта темпо-ритмовой структуры речи при моторной афазии в восстановительном периоде с временными параметрами речи при аналогичном виде афазии в остром периоде инсульта (Тест Манна-Уитни z=0,08; p=0,93). Так, отмечалась деформация индивидуальной компьютерной гистограммы со значительным увеличением протяженности графика по оси значений ∆t, что объяснялось появлением в речи больного пауз, запинок, остановок. Наблюдалось появление дополнительных пиков на ИКГ, что было связано с наличием персевераций, уменьшалось процентное соотношение коротких интервалов 0,1 - 0,3 с.

Компьютерное преобразование временных параметров речи у всех наблюдаемых больных с моторными афазиями позволило статистически значимо подтвердить установленные ранее (В. А. Руднев, С. В. Прокопенко, с соавт., 1999) объективные критерии данной патологии в целом и при разной степени выраженности синдрома – (использовался дискриминантный анализ) – Рис. 4.

По данным дискриминантного анализа с переменными: «максимальная продолжительность графика», «частота встречаемости интервала 0,2 секунды» и «частота встречаемости интервалов более 5 с» получены статистически значимые различия между группами больных с тяжелой (p<0,00001) и средней степенью тяжести моторного речевого дефекта, а также между группами больных с афазией и нормальной речью (p<0,00001).

Различия между группами с легкой и средней степенью тяжести афазии и легкой степенью тяжести и нормой были незначимыми из-за малого количества пациентов с легкой степенью тяжести нарушений.



Рис. 4. Канонический анализ групповой классификации по степени тяжести афазии на основании параметров компьютерного преобразования временной структуры речи. (оценивались максимальная продолжительность интервала «звук+пауза», частота встречаемости интервала 0,2 с; частота встречаемости интервала более 5 с)


Показатели вариабельности параметров компьютерного преобразования временной структуры речи (Манн-Уитни U - тест рис. 5) при корковых моторных афазиях в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта оказались низкими и достоверно не отличались от аналогичных значений в группе здоровых, что говорит о стойкости сформировавшегося речевого синдрома.



Рис. 5. Вариабельность и доверительный интервал для среднего параметра «частота встречаемости интервала 1,9 с» в речи пациентов с корковой афазией в восстановительный период инсульта в сравнении с нормой.


При сравнении параметров компьютерного преобразования временной структуры речи у больных с корковыми афазиями в острый и восстановительный периоды инсульта, статистически значимых различий в средних значениях и вариабельности параметров выявлено не было (Манн-Уитни U-тест z=0,08; p=0,93, рис. 6.)



Рис. 6. Вариабельность значений, среднее значение, доверительный интервал для среднего значения параметра «частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 1,9 секунд». Сравниваются группы больных с корковыми афазиями в остром (1) и восстановительном (3) периодах инсульта.

Таким образом, наличие речевого дефекта при корковых моторных афазиях в восстановительном и резидуальном периодах инсульта может быть объективно зарегистрировано методом компьютерного преобразования временных параметров речи с выделением степеней тяжести синдрома. Вариабельность речевых нарушений при корковых моторных афазиях в восстановительном и резидуальном периодах инсульта является низкой и принципиально не отличается от аналогичных показателей в остром периоде заболевания.

4. Диагностике нейродинамических нарушений речи с использованием метода компьютерного ее преобразования.

С целью установления характерных признаков нейродинамических афазий с использованием компьютерного анализа временных параметров речи у больных, перенесших инсульт, проводилось обследование 96 пациентов в восстановительном периоде инсульта, в возрасте 24 -70 лет, (мужчин - 46, женщин – 50).

В наблюдаемой группе пациентов преобладали нейродинамические речевые нарушения по типу моторной афазии.

Всем больным компьютерное преобразование временных параметров речи проводилось трехкратно в течение 3 первых дней госпитализации.

При проведении компьютерного преобразования временных параметров речи у больных с нейродинамическими нарушениями речи по типу одного из подвидов моторной афазии получены индивидуальные компьютерные гистограммы, типичные для корковых моторных афазий (по параметрам максимальной продолжительности графика в секундах, повышению частоты встречаемости интервалов более 5 секунд, снижению относительной частоты коротких интервалов «звук+пауза» длительностью 0,2сек; 0,3сек; 1сек). ИКГ представляет собой полифазную кривую с хаотично разбросанными пиками, увеличенную по протяженности по временной оси ∆ t.

Одним из характерных признаков речевого дефекта у всех больных с нейродинамическими нарушениями являлись флуктуации речевых функций. Так, в течение нескольких дней наблюдения, на протяжении одних суток, иногда – одного занятия, наблюдалась выраженная изменчивость степени тяжести и качественных характеристик дефекта речевых функций.

Проведено сравнение объективных параметров компьютерного анализа временной структуры речи у пациентов с нейродинамическими нарушениями речи постинсультного генеза в острый (n=20) и восстановительный (n=21)

периоды ОНМК. В результате проведенного анализа (тест Манна-Уитни, z=0,2; p=0,91) статистически значимых различий в вариабельности объективных параметров временной структуры речи между указанными группами пациентов выявлено не было.

Результаты оценки вариабельности основных параметров компьютерного преобразования речи у больных с нейродинамическими нарушениями речи (в острый и восстановительный периоды) и корковыми афазиями (в острый и восстановительный периоды) инсульта представлены в рисунке 7.



Рис. 7. Вариабельность значений параметра «частота встречаемости интервала «звук+пауза» продолжительностью 0,3 секунды» компьютерного преобразования временной структуры речи у больных с нейродинамическими нарушениями речи и корковыми афазиями в острый и восстановительный периоды инсульта.

Минимальное значение интервала «звук+пауза» длительностью 1,9 с в первой группе пациентов составляет 5,56, во второй – 4,97, в третьей – 4,8, в четвертой – 3,45, максимальное значение данного интервала соответственно 29,7; 86,2; 25,8 и 96,6, что говорит о статистически значимой большей вариабельности этого признака во 2 и 4 группах, т.е. у больных с нейродинамическими нарушениями речи.

Таким образом, проявления нейродинамических афазий сходны по объективным параметрам темпо-ритмовой структуры в остром и восстановительном периодах инсульта и имеют принципиальные отличия от корковых моторных афазий наличием выраженной вариабельности временных параметров речи.


5. Восстановление речевых нарушений у пациентов с корковыми афазиями и нейродинамическими нарушениями речи постинсультного генеза.

а). Спонтанное восстановление нейродинамических нарушений речи

в острый период инсульта.

Нами проведена оценка возможности спонтанного восстановления речи при нейродинамических афазиях (n=20) и корковых афазиях (n=20) в остром периоде инсульта без логопедической коррекции (таблица 2Х2: хи/V/фи МакНемара, точный критерий Фишера). В группе нейродинамических нарушений речи количество больных с улучшением речевого синдрома было несколько больше (n=7), чем в группе больных с корковыми афазиями (n=4), однако данные результаты оказались статистически незначимыми (р>0,05).

За показатель «наличие эффекта лечения» принимались случаи, когда улучшения в речи приводили к изменению степени тяжести афазии (определенной по методике Л. С. Цветковой) [90]. «Отсутствие эффекта терапии» констатировалось при сохранении степени речевых расстройств на прежнем уровне.

б). Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи с использованием классических логопедических методов

С целью оценки эффективности восстановления речевых функций у больных с нейродинамическими нарушениями речи с использованием классических приемов логопедической работы использовались результаты динамического обследования 31 пациента с корковыми формами афазии в сопоставлении с результатами лечения 31 пациента с нейродинамическими нарушениями речи.

Курс логопедических занятий составлял в обеих группах 28-30 дней. Динамика выраженности речевого дефекта до и после лечения представлена на Рис. 8.




Рис. 8. Характеристика по степеням тяжести речевых нарушений больных в восстановительном периоде инсульта с нейродинамическими и корковыми афазиями до и после курса логопедической коррекции.


Эффект лечения в группе с нейродинамическими нарушениями речи отмечался в 23 случаях (88,5%), в группе корковых афазий – в 12 случаях(46,2%); отсутствие эффекта в группе с нейродинамическими нарушениями речи – в 3 (11,5%) случаях, в группе корковых афазий - в 14 (53,8%) случаях.

Связь между параметрами «эффект лечения» и «группа» оказалась статистически значимой (таблица 2х2 Х²=10,63, p = 0,011).

Выявляемая клинически динамика речевого синдрома до и после лечения подтверждалась результатами повторного компьютерного преобразования временных параметров речи. Данные компьютерного преобразования речи до и после лечения имели статистически значимые различия (тест Вилкоксона пакета Статискика 6.0). Оценивались следующие параметры:

- максимальная продолжительность интервала «звук+пауза» (z=5,57, p=0,000001);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 0,2 сек (z=2,54, p=0,01);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 1,4 сек (z=2,47, p=0,01);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 1,9 сек. (z=4,96 р=0,000001);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза продолжительностью более 5 сек. (z=3,05 р=0,002).

Таким образом, положительный эффект восстановления нейродинамических нарушений речи при использовании классических логопедических методов может быть достигнут в течение одного курса речевой реабилитации.


в). Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи методом темпо-ритмовой коррекции

После установления речевого диагноза в исследуемой группе пациентов (n=32) в дополнение к стандартной терапии проводились занятия темпо-ритмовой коррекцией в индивидуально подобранном темпе экзогенной звуковой стимуляции. Этот индивидуально подобранный звуковой режим организовывал темпо-ритмовую структуру речи пациента и выбирался в соответствии с индивидуальными результатами компьютерного речевого преобразования. Частота экзогенной стимуляции соответствовала временному интервалу, в котором наблюдалось максимальное отличие речевого графика пациента и нормативного в диапазоне 0,5-1,5 секунды (Рис. 9).

(а) (б)

Рис. 9. Результат компьютерного преобразования речи больного К. с нейродинамическими нарушениями речи по типу комплексной моторной афазией (ряд 1) в сравнении с нормативным графиком (ряд 2). Максимальное отличие графиков находится во временном интервале 1,2 секунды (а) – до лечения, (б) – после лечения методом темпо-ритмовой коррекции. По оси абсцисс - временные интервалы t (звук+пауза) в секундах, по оси ординат – величина n в %, равная относительной частоте встречаемости интервала t.


Во время каждого занятия больному предлагалось синхронизировать свою речь с ритмическим сигналом стимулятора. Отработка речевого материала проводилась с использованием диалогов, чтением рассказов, пересказом прочитанного, составлением предложений, рассказов на заданную тему.

В результате использования метода темпо-ритмовой коррекции речи отмечалось более быстрое наступление положительного эффекта реабилитации (тест Колмогорова-Смирнова М1=26,6±2,7, М2=11,2±2,0 р<0,001) – Рис.10.



Рис. 10. Результаты непараметрического анализа сравнения групп больных с нейродинамическими нарушениями речи в восстановительном периоде инсульта, получающих курс логопедической терапии (1) и логопедической терапии в сочетании с темпо-ритмовой коррекцией (2) по времени наступления эффекта.

Таким образом, показаны статистически значимые различия в сроках достижения положительного эффекта между группой пациентов, находящихся на восстановительном лечении с использованием традиционных методов (среднее время наступления эффекта = 26,6 дней) и группой пациентов, которым в дополнение к занятиям по классической методике проводилась коррекция темпо-ритмовых параметров речи (среднее время наступления эффекта = 11,2 дней).

г). Восстановление речевых функций при нейродинамических нарушениях речи с применением лекарственной терапии

Наблюдаемая группа больных (n=31) в дополнение к курсу логопедических занятий по обычной методике получала в качестве пробного лечения однократно таблетированный препарат леводопы+бенсеразид быстрого действия в дозе 125 мг. При положительном результате пробы (снижение гипертонуса мышц языка, улучшение статического и динамического праксиса оральной мускулатуры, улучшение переключаемости в речевой деятельности), пациентам назначался перибедил в дозе 50 мг/сутки сроком на 1 месяц. В динамике логопедическое и нейропсихологическое обследование, компьютерное преобразование временных параметров речи производилось на 15 день лечения и по окончании курса.

Логикой для использования препаратов данной группы служили недавно завершенные клинические исследования, в которых показана эффективность применения агонистов дофаминовых рецепторов, в частности, бромкриптина, в лечении неплавных афазий (F. Ashtary et al., 2006). Положительный эффект препаратов данной группы связан с воздействием на нервные пути, участвующие в активации спонтанной речевой продукции, а кроме того, непосредственное положительное влияние дофамина на реализацию речевой деятельности.

Большинство пациентов обсуждаемой группы на момент нашего исследования уже прошли повторные курсы речевой реабилитации и, по заключению логопедов, имели ограниченные возможности для дальнейшего восстановления. В неврологическом статусе у данной группы больных отмечались симптомы, характерные для подкорково-лобной локализации инсультного очага, свидетельствующие о наличии синдрома сосудистого паркинсонизма: гипомимия лица, повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, замедленность движений, речи и проч.

При нейропсихологическом тестировании по окончании курса терапии (логопедическая коррекция+перибедил) в исследуемой группе пациентов выявлено улучшение динамического орально-артикуляторного и мануального праксиса, уменьшились явления инертности в речемыслительной деятельности, сократилось количество персевераций в речевой и двигательной сферах, уменьшились явления истощаемости в ходе выполнения заданий. По оценке логопеда, в 24 наблюдениях из 31 выраженность речевых нарушений уменьшилась от тяжелой и средней до легкой степени тяжести (по методике Л. С. Цветковой, 1985). У 6 больных речевой дефект полностью регрессировал.

Компьютерное преобразование временных параметров речи до и после проведенного лечения подтвердило достигнутый эффект: до начала лечения противопаркинсоническими препаратами у пациентов отмечались различной степени выраженности изменения нормальной темпо-ритмовой структуры речи, проявляющиеся значительным удлинением протяженность графика свыше 9,7 секунд. Эти изменения характеризовали наличие в речи длительных периодов торможения переключаемости. Отмечалось также (в сравнении с нормой) принципиальное изменение структуры кривой распределения значений (исчезало квазиэкспоненциальное распределение). Степень деформации графика соответствовала выраженности речевых нарушений (Рис. 11а).

После курса лечения у больных отмечалось улучшение темпо-ритмовых характеристик речи, проявляющиеся уменьшением продолжительности графиков, уменьшением частоты интервалов торможения (пауз между единицами высказывания), приближением вида графиков к квазиэкспоненциальному распределению (Рис. 11б).



(а) (б)

Рис. 11. Результат компьютерного преобразования временных параметров речи больного Е. до (а) и после (б) лечения пронораном. По оси абсцисс – временные интервалы t (звук+пауза) в секундах, по оси ординат – величина n (безразмерная величина), равная относительной частоте встречаемости интервала t.

Полученные данные компьютерного преобразования речи до и после лечения имели статистически значимые различия (тест Вилкоксона) по следующим параметрам:

- максимальная продолжительность интервала «звук+пауза» (z=4,85 р=0,00000);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 0,2 секунды (z=2,44 р=0,014);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 0,3 с (z=2,97 р=0,002);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 1 с (z=2,21 р=0,02);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 1,4 с (z=2,9 р=0,003);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза» продолжительностью 1,9 с (z=4,6 р=0,000001);

- частота встречаемости интервалов «звук+пауза продолжительностью более 5 секунд (z=2,66 р=0,007).


ВЫВОДЫ:

1. Ведущим критерием диагностики нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт, является, наличие неустойчивости в реализации речевых функций, проявляющееся флуктуациями речевого синдрома. Повторное трехкратное компьютерное преобразование временных параметров речи позволяет объективно зарегистрировать вариабельность речевого дефекта, что служит дифференциально-диагностическим критерием данного вида нарушений.

2. Метод компьютерного анализа временных параметров речи при повторном исследовании позволяет объективизировать высокую стойкость речевого дефекта при корковых моторных афазиях у постинсультных больных в различные сроки заболевания;


3. Результаты компьютерного преобразования временных параметров речи при нейродинамических нарушениях и корковых афазиях не имеют достоверных различий при однократном исследовании. Статистически значимая разница проявляется при регистрации флуктуаций дефекта при повторных исследованиях

4. Нейродинамические нарушения речи не имеют специфических особенностей для острого и более поздних периодов инсульта (тест Колмогорова-Смирнова для независимых групп, p>0,01 для сравнения по всем основным параметрам временной структуры) и характеризуются на всех этапах заболевания выраженной вариабельностью параметров компьютерного преобразования темпо-ритмовых характеристик речи.

5. Восстановление нейродинамических нарушений речи у больных, перенесших инсульт, является более эффективным, чем лечение корковых афазий (Х²=10,63 при p=0,0011). Наибольшей эффективностью обладает метод классического логопедического лечения в сочетании с методом темпо-ритмовой стимуляции на основе компьютерного преобразования временных параметров речи (тест Колмогорова-Смирнова М1=26,6±2,7, М2=11,2±2,0 р<0,001).

6. При формировании синдрома нейродинамических нарушений речи в результате расположения очагов поражения в лобно-подкорковых структурах эффективность лечения статистически значимо увеличивается при использовании малых доз антипаркинсонических препаратов (тест Колмогорова – Смирнова p<0,001).


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нейродинамические нарушения речи являются наиболее перспективным видом речевой патологии для восстановления. Диагноз нейродинамических нарушений речи должен устанавливаться на основе обнаружения при повторных трехкратных обследованиях флуктуативного речевого дефекта, иногда – в сочетании с нейродинамическим дефектом других высших мозговых функций. При этом виде патологии наблюдается сохранность первичных предпосылок речевой деятельности (фонематический слух, слухоречевая память, способность к свободному артикулированию, и т. п.)

2. При проведении дифференциального диагноза корковых и нейродинамических нарушений речи значимым для диагностики нейродинамических нарушений является обнаружение высокой вариабельности параметров компьютерного преобразования временных параметров речи при повторных (трехкратных) исследованиях ее временной структуры.

3. Лечение нейродинамических нарушений речи проводится с использованием классических логопедических приемов, при этом эффект терапии развивается в более короткие сроки.

4. При выявлении нейродинамических нарушений по типу эфферентной и динамической афазии целесообразно использование сочетаний методов традиционной речевой терапии и коррекции временной структуры речи на основе компьютерного анализа ее темпо-ритмовых характеристик. При этом оптимальной частотой стимуляции является частота, в которой различия реальной ИКГ и нормативной кривой в промежутке 0,8 - 1,5 сек. являются максимальными.

5. При наличии в речевом синдроме нейродинамических нарушений речи ведущих явлений инертности, нарушений переключения, торможения во всех видах речемыслительной деятельности (как правило, данные нарушения проявляются при нейродинамических афазиях по эфферентному, эфферентно-динамическому типу вследствие подкорково-лобной локализации очага) назначение малых доз противопаркинсонических препаратов (перибедил 50 мг в сутки) приводит к получению дополнительного терапевтического эффекта. Назначение пронорана обосновано при положительном результате предварительно проведенной фармакологической пробы с быстрорастворимым мадопаром 125 мг, проявляющемся через 30 – 50 минут после перорального приема в снижении тонуса орально-артикуляционной мускулатуры, улучшении динамического мануального и артикуляторного праксиса.


Список работ по теме диссертации

1. Можейко, Е. Ю. Восстановление речевых нарушений у постинсультных больных: актуальность, проблемы и перспективы / Е. Ю. Можейко // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – №2. – С. 16-20.
   
2. Можейко, Е. Ю. Диагностика нейродинамических нарушений речи у постинсультных больных / Е. Ю. Можейко // Неврологический вестник. – 2008. – № 2. – С. 28-32.
   
3. Прокопенко, С. В. Возможности метода темпо-ритмовой коррекции в реабилитации нейродинамических нарушений речи / С. В. Прокопенко, Т. Г. Визель, Е. Ю. Можейко // Вестник восстановительной медицины. –
   

2008. – №2. – С. 69-74.

4. Прокопенко, С. В. Медикаментозная коррекция речевых нарушений при афазиях / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, О. Н. Никольская // Неврологический журнал. – 2008. – №4. – С. 48 – 50.
   
5. Руднев, В. А. К методологии отбора психофизиологических референтов в целях восстановления речемыслительной деятельности у больных с афазиями / В. А. Руднев, Е. Ю. Можейко // Современные аспекты терапии заболеваний нервной системы: Материалы первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство». – Красноярск, 2003. – Том II. – С. 236-239.
   
6. Прокопенко, С. В. Нейродинамические нарушения речи у больных, перенесших инсульт / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, О. Н. Никольская // Сб. науч. тр. XII симпозиума русско-японского медицинского обмена. – Красноярск, 2005. – С. 150-152.
   
7. Прокопенко, С. В. Возможности комплексного лечения и нейрореабилитации при нейродинамических нарушениях речи / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко // Краевая конференция «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ»: сборник материалов конференции. – Красноярск, 2006. – С. 142-147.
   
8. Возможность применения пептидных регуляторов в коррекции нейродинамических нарушений речи при цереброваскулярной патологии / Е. Ю. Можейко, Т. А. Мерзликина, Е. В. Афанасьева, и др. // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации: Материалы межрегиональной конференции. – Красноярск, 2006. – С. 200-205.
   
9. Прокопенко, С. В. Медикаментозная коррекция речевых нарушений при корковой и подкорковой локализации инсульта / С. В. Прокопенко, Е. Ю. Можейко, О. Н. Никольская // Нейропластичность. Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации: Материалы межрегиональной конференции. – Красноярск, 2006. – С. 234-241.
   
10. Можейко Е.Ю. Восстановление речи при нейродинамических афазиях методом темпо-ритмовой коррекции / Е. Ю. Можейко // Современные аспекты нейрореабилитации – 2007: сборник тезисов научно-практической конференции. – Москва, 2007. – С. 37-38.
    
11. Mozheyko, E. Y. Clinical-diagnostic aspects of neurodynamic impairments of speech in poststroke patients / E. Y. Mozheyko, S. V. Prokopenko, T. A. Merzlikina // 4^th World Congress of the International Society of the Physical and Rehabilitation medicine: The proceedings of the Congress, Seoul, 2007. – P. 49-54.
    
12. Mozheyko, E. Y. Neurorehabilitation of neurodynamic speech disorders using the method of tempo-rhythmic correction of speech / E. Y. Mozheyko, S. V. Prokopenko // 27^th World Congress of the International Society of Logopedics and Phoniatrics: Materials of the Congress. – Copenhagen, 2007. – P. 136.
    
13. Коррекция интегративных функций мозга с использованием пептидных регуляторов / Е. Ю. Можейко, Е. В. Афанасьева, В. Г.Абрамов, и др. // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - 2007: сборник материалов конгресса. – Москва, 2007. – С. 770-771.
    
14. Нейропротекция интегративных функций у больных с хронической цереброваскулярной патологией / Е. В.Афанасьева, Е. Ю. Можейко, В. Г. Абрамов // Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения: Сборник научных статей. – Спб.: Наука, 2007. – С. 120-131.
    
15. Прокопенко, С. В. Лечение нарушений речи при дисциркуляторной энцефалопатии / Е. Ю. Можейко, С. В. Прокопенко // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - 2008: сборник материалов конгресса. – Москва, 2008. – С. 278.
    
16. Mozheyko, E. Y. Diagnostic opportunities of method of computer transformation of temporal parameters of speech in subcortical aphasias / E. Y. Mozheyko // International Journal of Stroke. – 2008. – Vol. 6. – Suppl. 1. – P. 257.
    

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ВСА – внутренняя сонная артерия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКГ – индивидуальная компьютерная гистограмма

КрасГМА – красноярская государственная медицинская академия

КТ – компьютерная томография

МАГ – магистральные артерии головы

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НДНР – нейродинамические нарушения речи

НМК – нарушение мозгового кровообращения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ТИА – транзиторные ишемические атаки

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭМГ – электромиография

ЭхоЭГ – эхоэнцефалография

ЭЭГ – электроэнцефалография