Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 |

клетки, аутоантигены и аутоантитела) принимают Многие авторы свидетельствуют о выявленной коручастие в развитии заболевания [17]. В настоящее реляции тяжести клинических проявлений псориавремя не вызывает сомнений, что воспаление игра- за с повышением уровней холестерина (ХС) липоет ведущую роль на всех этапах патологического протеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицепроцесса: инициирует начальные изменения, спо- ридов, а также снижением уровней ХС липопротеисобствует прогрессированию и развитию осложне- нов высокой плотности (ЛПВП) в крови [28, 29]. В ний [18, 19]. Активация воспаления может быть важ- нескольких крупных исследованиях показано, что у ным механизмом, объясняющим связь хронических больных буллезным пемфигоидом повышены уровкожных и ССЗ. При псориазе, экземе, красном плос- ни ХС липопротеинов очень низкой плотности и ком лишае и буллезном пемфигоиде отмечается по- триглицеридов по сравнению со здоровыми лицастоянно повышенная активность клеток воспале- ми; в одном из исследований частота выявления ния, в которых усилены экспрессия мРНК и выброс дислипидемий при пемфигоиде была выше в 2 раза, провоспалительных цитокинов. Даже на фоне пол- чем в популяции [30, 31]. Предполагается, что дислиной ремиссии кожных заболеваний уровни марке- пидемия у больных буллезным пемфигоидом обуров воспаления не снижаются до нормальных зна- словлена сочетанием иммунологических нарушечений [20]. Доказано, что хроническое воспаление и ний и использованием глюкокортикоидов [32].

выброс активных медиаторов у больных разными Абдоминальное ожирение является компонентом хроническими воспалительными заболеваниями, метаболического синдрома и связано с повышентакими как ревматоидный артрит, неспецифиче- ным риском развития СД, ИМ и мозгового инсульта ский язвенный колит, системная красная волчанка и [33, 34]. У больных псориазом ожирение встречаетдр., способствуют прогрессированию атеросклеро- ся в 2 раза чаще, чем в общей популяции [35]. Расза, появлению легкоранимых атеросклеротиче- пространенность артериальной гипертонии у больских бляшек и повышенному риску развития острых ных с хроническими кожными заболеваниями такатеротромботических событий. же выше в 2 раза, при этом эффективность контроля Выявленная в клинических и популяционных ис- уровня артериального давления у этих больных хуследованиях связь хронических воспалительных же [36].

неинфекционных заболеваний кожи и ССЗ носит У больных с кожными заболеваниями, особенно сложный двусторонний и многофакторный харак- сопровождающимися развитием косметических детер и может быть обусловлена тем, что эти заболева- фектов, часто выявляется хроническая депрессия.

ния могут иметь общую генетическую предрасполо- При этом, как показали результаты исследования женность, общие факторы риска и общие звенья па- INTERHEART, депрессия и психосоциальный стресс тогенеза. Более того, лекарственные средства, ис- повышают риск развития ИМ, мозгового инсульта и пользуемые для лечения одного заболевания, могут преждевременной смерти в 2,5 раза у лиц мужского оказывать негативное влияние на течение другого. и в 3,5 раза у лиц женского пола [37].

Сто лет назад российские и зарубежные ученые- Вероятно, стрессом и депрессией можно отчасти генетики отмечали, что риск развития многих забо- объяснить тот факт, что больные кожными заболелеваний может быть обусловлен наследственной ваниями уделяют меньше внимания факторам риспредрасположенностью, которая проявляется на ка, профилактике и своевременному лечению ранфоне воздействия неблагоприятных экзогенных и них проявлений ССЗ [38].

эндогенных факторов [21Ц23]. Атеросклероз, преж- Повышенный риск развития нежелательных сердевременное развитие ССЗ, так же как и хрониче- дечно-сосудистых событий у больных кожными заские воспалительные неинфекционные заболева- болеваниями может быть отчасти обусловлен еще и ния кожи, имеют комплексную наследственную тем, что многие лекарственные средства, используепредрасположенность с полигенным наследовани- мые у этих больных, могут способствовать развием. Предполагается, что мутантные аллели некото- тию и прогрессированию атеросклероза и его осрых генов могут являться причиной предрасполо- ложнений. Так, глюкокортикоидные гормоны, преженности сразу к нескольким видам заболеваний. параты с цитостатическим действием и противовосНапример, результаты крупного исследования палительные средства оказывают негативное влия136 | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № 5 | www.consilium-medicum.com | Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page ние на липидный и углеводный обмен, при длительном применении приводят к развитию гипер-, дислипидемии и нарушению толерантности к глюкозе и СД.

В свою очередь некоторые лекарственные средства, применяемые для лечения ССЗ, могут способствовать развитию рецидивов или отягощать течение многих кожных заболеваний. Так, амиодарон может повышать фоточувствительность кожи. -Адреноблокатор пропранолол, снижая внутриклеточные уровни цАМФ и кальция, может стимулировать пролиферативную активность кератиноцитов и повышать активность нейтрофилов в эпидермисе, способствуя развитию рецидивов и торпидному течению псориаза [39].

Гиполипидемическая терапия занимает важное место в лечении и профилактике ССЗ. Имеются данные о том, что некоторые гиполипидемические средства могут влиять на сложные процессы пролиферации и дифференциации клеток эпидермиса, приводить к нарушениям барьерной функции кожи и даже индуцировать экзему, ихтиоз и псориаз как побочное действие. Безусловно, не все гиполипидемические средства могут вызывать подобные нарушения и не у всех больных. Имеются данные о том, что ухудшению течения псориаза может способствовать гемфиброзил [40]. Описан случай, когда на фоне приема гидрофильного правастатина у больного появились псориазоподобные изменения на коже, которые регрессировали после отмены препарата, но позже на месте этих очагов развился псориаз, который был подтвержден иммуногистохимическими и микроскопическими методами исследования [41].

С другой стороны, существует мнение, согласно которому статины, относящиеся к гиполипидемическим средствам, но при этом обладающие рядом дополнительных благоприятных эффектов, могут не только эффективно использоваться для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи, но даже улучшать течение кожных заболеваний [42]. Это предположение подтверждают результаты экспериментальных, клинических и популяционных исследований, проведенных в последние 10 лет.

Внедрение в клиническую практику и широкое применение статинов оказало существенное влияние на профилактику, лечение и предупреждение острых атеротромботических событий. Этому способствовали крупные многоцентровые клинические исследования, которые проводились практически во всех странах мира, и результаты которых доказали безопасность применения и высокую эффективность этой группы лекарственных средств, и, самое главное, способность статинов продлевать как жизнь человека, так и период его активной трудоспособности [43]. Во всех этих исследованиях выявлена связь между снижением содержания ХС ЛПНП и улучшением прогноза как у больных ССЗ, так и у лиц с повышенным риском развития ССЗ. Однако эта зависимость не носила прямой характер, и это лишний раз свидетельствовало о том, что снижение риска нежелательных сердечно-сосудистых событий происходит не только вследствие снижения содержания ХС в крови.

Первым крупным многоцентровым плацебо-контролируемым исследованием, показавшим, что статины позволяют улучшить прогноз у больных ИБС, было исследование с симвастатином 4S (The Scandinavian Simvastatin Survival Study) [44]. Оно продолжалось более 5 лет, его целью была оценка эффективности применения симвастатина в дозе 40 мг/сут у | www.consilium-medicum.com | CONSILIUM MEDICUM | ТОМ 12 | № Con5(2010).qxd 6/11/10 15:26 Page с оч е т а нна я па т ол ог ия 4444 больных ИБС в возрасте от 35 до 70 лет с уме- широко используемым является симвастатин. Учиренной гиперхолестеринемией. Помимо снижения тывая обширную доказательную базу, безопасность уровней общего ХС, ХС ЛПНП и триглицеридов, а и низкую стоимость, в нашей стране для изучения также повышения уровней ХС ЛПВП, прием симва- эффективности и безопасности использования стастатина сопровождался снижением риска смерти от тинов у больных хроническими воспалительными любой причины на 30%, риска смерти от ИМ - на неинфекционными заболеваниями кожи предпоч42%, а также значительным уменьшением приступов тения исследователей отдавались симвастатину.

стенокардии, эпизодов перемежающейся хромоты, А.П.Баранов, Л.В.Егоренкова и соавт. изучали влияишемических мозговых инсультов и замедлением ние симвастатина в дозе 20 мг/сут, назначаемого в прогрессирования атеросклероза коронарных и течение 6 мес 45 больным ИБС и псориазом [49, 50].

сонных артерий. При этом симвастатин был одина- На фоне приема симвастатина отмечалось достоково эффективен у лиц мужского и женского пола, верное снижение уровней маркеров воспаления:

старшего возраста и молодых, а также у курящих и у фактора некроза опухоли-, интерлейкина-2, интебольных СД и артериальной гипертонией. рейкина-6 и -интерферона. Более того, впервые Самым крупным исследованием в истории меди- было показано, что прием симвастатина сопровожцины, в котором изучалась клиническая эффектив- дается достоверным уменьшением выраженности и ность статинов, является исследование HPS (Heart распространенности псориатического поражения Protection Study) [45]. В нем участвовали более кожи, что отразилось в снижении среднего значе20 тыс. добровольцев в возрасте от 40 до 80 лет, у ко- ния индекса PASI (индекс, отражающий площадь и торых был повышен риск развития ССЗ при незна- тяжесть кожного поражения при псориазе) с чительном увеличении содержания ХС в крови. Исс- 22,31,6 до 14,21,2, в то время как в контрольной ледование проведено с включением пациентов раз- группе этот показатель существенно не изменился и ных категорий, в том числе женщин, лиц старше к концу исследования составил 20,81,7.

70 лет, больных СД и пациентов с заболеваниями пе- Двумя годами позже другие российские исследориферических артерий, а также лиц, у которых со- ватели из Новосибирска И.В.Ширинский и В.С.Шидержание ХС было средним или ниже среднего. ринский в Письме редактору Журнала АмериканВсем участникам назначали симвастатин в дозе 40 ской академии дерматологии (лJournal of the Amerмг/сут или плацебо. Кроме симвастатина, в исследо- ican Academy of Dermatology) описали результаты вании изучалось действие антиоксидантных вита- наблюдения за 7 больными псориазом, которым минов (витамина Е - 600 мг, витамина С - 250 мг и был назначен симвастатин в дозе 40 мг/сут на про-каротина - 20 мг ежедневно). Наблюдение про- тяжении 8 нед, большинство из которых (n=4) не должалось 5,5 года. получали никаких дополнительных средств для леКак показали результаты исследования HPS, прием чения псориаза [51]. На фоне приема симвастатина у симвастатина, но не витаминов-антиоксидантов, 5 больных отмечено значительное снижение индекснижает риск развития острого ИМ и мозгового ин- са PASI (более чем на 50%). В дальнейшем авторы сульта, а также необходимость в проведении опера- расширили группу наблюдения до 25 больных [52] и ций на сердце и сосудах, а также ампутаций конеч- подали заявку на патент Способ лечения псориаза ностей не менее чем на 1/3. Снижение риска неже- [53].

ательных сердечно-сосудистых событий было вы- В нашем проспективном контролируемом исслеявлено среди широкого круга лиц, в том числе у лиц довании (Е.В.Дворянкова, А.О.Шевченко и соавт. - в старше 70 лет, больных СД и лиц с низким содержа- печати) из 82 последовательно включаемых больнием ХС в крови, и не зависело ни от исходных ных тяжелым распространенным псориазом 23 был уровней липидов в крови, ни от чувствительности назначен симвастатин в дозе 20 мг/сут (Симвастол, пациентов к терапии статинами (характеризовав- Гедеон Рихтер, Венгрия). Все больные находились шейся по степени выраженности снижения уровня под наблюдением дерматолога и кардиолога в стаХС на фоне терапии). В исследовании подтверждена ционаре и получали адекватную медикаментозную безопасность симвастатина в дозе 40 мг/сут, прием терапию для лечения псориаза в соответствии с совкоторого не повышал риск таких нежелательных со- ременными рекомендациями, включающую иммунобытий, как смерть от других заболеваний, злокаче- супрессивные, противовоспалительные, дезинтокственные новообразования или кровотечения. сикационные лекарственные средства и наружную Результаты исследования HPS подтвердили дан- терапию. Больные находились под наблюдением ные, полученные в других экспериментальных и 17,24,3 дня, у всех на фоне лечения была достигнуклинических исследованиях, свидетельствующие о та ремиссия псориаза (PASI снизился с 242,3 до том, что снижение риска смерти и других нежела- 31,1). Симвастатин, назначаемый на фоне лекарсттельных сердечно-сосудистых событий на фоне венных средств для лечения псориаза, хорошо переприема симвастатина отмечается у лиц как с исход- носился, у больных не отмечено нежелательного но высокими, так и с низким уровнем ХС в крови и повышения уровней печеночных ферментов и не что эффективность статинов лишь отчасти обуслов- возникало необходимости в отмене препарата. У лена гиполипидемическим действием. больных с обострением псориаза до лечения были В настоящее время не вызывает сомнений нали- повышены уровни неоптерина, которые достоверно чие у статинов нелипидных, плейотропных эффек- корреллировали с распространенностью и тяжетов. Органопротективные эффекты статинов - стью псориатического поражения кожи. Неоптерин улучшение эндотелиальной функции, снижение ри- - производное птеридина и прекурсор для синтеза ска осложнений при остром коронарном синдроме, биоптерина, вырабатывается макрофагами в ответ снижение уровней маркеров воспаления, деструк- на стимуляцию -интерфероном, который в свою ции тканей и тромбообразования, - развиваются очередь выделяют активированные Т-лимфоциты.

Pages:     | 1 |   ...   | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 |    Книги по разным темам