Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | 738 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ УДК 616.24-002-008.9 - 022: 578.81 - 036.17 - 036.2 (048.8) Обзор негаЗооБменные ФУнкции легкиХ в генеЗе тЯжелой раСПроСтраненной вирУСно-Бактериальной Пневмонии (оБЗор) Е.аЕ.аЗеулина Ч ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, ассистент; Д.аВ.аСадчиков Ч ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, профессор, доктор медицинских наук; Е.аО.аБлохина Ч ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра скорой неотложной и анестезиологореанимационной помощи, ассистент.

NONGASeOuS eXCHANGe FuNCtIONS OF LuNGS IN COMMON SeveRe vIRAL-bACteRIAL PNeuMONIA GeNeSIS (RevIew) E.аE.аZeulina Ч Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anaesthesiology and Resuscitation, Assistant; D.аV.аSadchikov Ч Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anesthesiology and Resuscitation, Professor, Doctor of Medical Science; E.аO.аBlokhina Ч Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Emergency, Anesthesiology and Resuscitation, Assistant.

Дата поступления Ч 21.05.2012 г. Дата принятия в печать Ч 12.09.2012 г.

ЗеулинааЕ.аЕ.,аСадчиковаД.аВ.,аБлохинааЕ.аО. Негазообменные функции легких в генезе тяжелой распространенной вирусно-бактериальной пневмонии (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3. С. 738Ц744.

В обзоре представлены современные определения, классификации, критерии тяжести распространенной вирусно-бактериальной пневмонии. Изучение литературы о роли метаболических функций легких в генезе тяжелой распространенной вирусно-бактериальной пневмонии позволило сформулировать новое направление в интенсивной терапии на основе изучения норадреналининактивирующей функции легких.

Ключевые слова: тяжелая пневмония, воспаление, метаболические функции легких, гемодинамика, катехоламины.

ZeulinaаE.аE.,аSadchikovаD.аV.,аBlokhinaаE.аO. Nongaseous exchange functions of lungs in common severe viral-bacterial pneumonia genesis (review) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3. P. 738Ц744.

The review presents modern definitions,>

Key words: severe pneumonia, inflammation, metabolic function of the lungs, hemodynamics, catecholamine.

Острая пневмония Ч одно из самых распро- тальных осложнений [5]. Летальность при пневмонии страненных и потенциально опасных острых инфек- оказывается наименьшей (1 - 3 %) у лиц среднего возционных заболеваний человека. Возникая в любом раста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у возрасте, она имеет особенности течения и представ- пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологиляет собой комплекс патологических процессов, раз- ей, а также в случаях тяжелого течения внебольничвивающихся в дистальных отделах легочной ткани [1].

ной пневмонии (ВП) летальность достигает 15 - 30 %.

Существует множество определений пневмонии, и с Пневмония сказывается и на последующем периоде клинических позиций понятие пневмония определя- жизни. Исследования, проведенные B. Roson et al., ется как группа различных по этиологии, патогенезу, показали, что среди лиц старше 65 лет, госпиталиморфологической характеристике острых инфекционзированных с диагнозом пневмония, в течение ных (преимущественно бактериальных) заболеваний, первого года после выписки умирают 33 %, что значихарактеризующихся очаговым поражением респительно больше, чем в контрольной группе больных, раторных отделов легких с обязательным наличием находившихся в стационаре по другим причинам [6].

внутриальвеолярной экссудации [2, 3]. Независимо от Таким образом, во всем мире, несмотря на активстилистических привязанностей авторов определение но развивающиеся новые технологии в диагностике, пневмонии в большинстве случаев включает следуюинтенсивной терапии, и в частности разнообразие щие ключевые слова: инфекция, воспаление, альвеоантибактериальных препаратов, проблема пневлы, экссудат. Однако газообменные нарушения, а тем моний, в особенности тяжелого течения, сохраняет более нарушение негазообменных функций легких свою высокую актуальность.

(НФЛ) в качестве причин смерти больных отсутствуВ проведении интенсивной терапии тяжелой ют в содержании понятия пневмонии, при этом суть острой распространенной пневмонии (ОРП) нередтотальной распространенной пневмонии Ч именно ки ситуации, когда всю тяжесть патологии органов тяжелые нарушения газообмена, составляющие седыхания невозможно объяснить только нарушенирьезную проблему для анестезиолога-реаниматолога.

ем газообмена или гемодинамики в легких. В таких В структуре бронхолегочных заболеваний РФ случаях отмечается несоответствие между тяжестью острая пневмония занимает третье место, вызывая состояния больных и нарушением параметров внешбольшие экономические потери, связанные с длинего дыхания. И признание в последние годы сущетельной утратой трудоспособности работающих [4].

ствования НФЛ послужило поводом к расширению Острая пневмония характеризуется устойчиво высоисследований отдельных сторон обмена веществ, кой заболеваемостью с тенденцией к дальнейшему протекающих в них [7]. Однако в исследуемой лиросту, в том числе и среди лиц молодого возраста, тературе не отражено участие НФЛ в генезе ОРП, а увеличением числа тяжелых форм и развитием фазначит, они не учтены в диагностике, критериях тяжеОтветственный автор Ч Зеулина Екатерина Евгеньевна.

сти и интенсивной терапии.

Адрес: 410008, Саратов, ул. 1-й Детский проезд, 16.

В результате воспаления легочной ткани происТел.: +79063062872.

e-mail: blochina-eo@mail.ru ходит образование обильного количества промежу Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3.

ANAeStHeSIOLOGY AND ReSuSCItAtION точных и конечных эндотоксинов, вызывающих глу- Ч тяжелая ОДН, требующая респираторной подбокие нарушения гомеокинеза и функциональные держки;

расстройства важнейших систем организма. Вы- Ч острая сердечно-сосудистая недостаточность;

сокая летальность при тяжелой ОРП обусловлена Ч лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,01000/мкл с количеством незрелых нейпрогрессирующей и труднокоррегируемой острой трофилов более 10 %;

дыхательной недостаточностью (ОДН), что связано с Ч СМОД [15].

перегрузкой негазообменных и несостоятельностью газообменных функций легких. Несмотря на совре- Недостаточная информативность и значительменные методы интенсивной терапии процент ле- ная продолжительность традиционных микробиологических исследований ввиду отсутствия у 20 - 30 % тальных исходов от тяжелой пневмонии высок, что больных продуктивного кашля, невозможности выдеделает планируемое исследование, направленное ления культуры внутриклеточных возбудителей при на изучение НФЛ в генезе тяжелой ОРП, актуальным использовании стандартных диагностических подхои фактически значимым для здравоохранения.

дов, выделение культуры возбудителя лишь спустя Острую пневмонию традиционно подразделяли 48 - 72 часа от момента взятия материала, трудности по этиологии, в силу значимости микробного фактов разграничении микроба-свидетеля и микробара в генезе пневмоний, по морфологии и течению. Не возбудителя, распространенной практики приема вызывает сомнений, что классификация, наиболее антибактериальных препаратов до госпитализации полно отражающая особенности течения пневмонии в отделение реанимации и интенсивной терапии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, (ОРИТ) объясняют отсутствие этиологического диадолжна быть построена по этиологическому принцигноза у 50 - 70 % больных, что снижает значимость пу. Этот принцип положен в основу классификации практического использования этиологической класпневмонии, представленной в МКБ Х пересмотра сификации пневмонии, особенно при тяжелом тече(1992 г.) В зависимости от возбудителя выделяют:

нии заболевания и в условиях ОРИТ.

первичную Ч гриппозную пневмонию; вторичную Ч Таким образом, ОРВБП отличается тяжелым покак правило, бактериальную; смешанную Ч вирусновреждением легких с нарушением газообмена и тябактериальную.

желым характером гнойных осложнений, а также в Под первичной пневмонией понимается прямое крайне тяжелых случаях формированием СМОД, с вовлечение легких в патологический процесс, вывысоким риском летального исхода.

званный высоковирулентным вирусом гриппа, разВ настоящее время наибольшее распространевивающийся в течение первых трех дней, харакние получила классификация пневмонии, учитываютеризующийся тяжелой интоксикацией и высокой щая условия, в которых развилось заболевание, ососмертностью больных [8]. Подавляющее большинбенности инфицирования легочной ткани, состояние ство исследователей [8, 9] утверждают, что вирус иммунологической реактивности больного, а также гриппа отличается тропностью к эндотелию легочных характера предшествующей терапии:

капилляров. Эндотелиальная дисфункция проявляЧ внебольничная (приобретенная вне лечебного ется в увеличении продукции эндотелием эндотелеучреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амина и ростом экспрессии тромбогенного потенциала булаторная);

эндотелиоцитов. Следствием последнего обстояЧ нозокомиальная (приобретенная в лечебном тельства является гиперкоагуляция с повышенным учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, тромбообразованием, что в совокупности приводит внутрибольничная);

к развитию ОДН паренхиматозного типа и стремиЧ аспирационная пневмония;

тельному формированию синдрома множественной Ч пневмония у лиц с тяжелыми дефектами органной дисфункции (СМОД).

иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧВторичная бактериальная пневмония Ч одно из инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

наиболее частых осложнений гриппа. Она развиНаиболее диагностически значимым для реанивается на пятые-шестые дни заболевания, смертматологии является деление пневмоний на внебольность от нее составляет около 25 % из всех гриппничные и нозокомиальные. Такое разграничение ассоциированных смертей.

связано не только с тяжестью течения заболевания, Микст-инфекция приводит к более тяжелому тено и со средой, в которой развилась пневмония, а чению пневмонии и изменению клинической картитакже характером и временем проведения терапии ны заболевания [10]. Занимая ведущее положение, на догоспитальном этапе. Кроме того, в клинической острая вирусно-бактериальная пневмония (ОВБП) практике у больных с пневмонией, требующих госпивыявляется примерно у половины госпитализировантализации в ОРИТ, часто возникают сочетанные и ных больных, преимущественно с тяжелыми и крайне взаимоотягощающие механизмы острого повреждетяжелыми формами гриппа. По мнению ряда авторов ния легких [16].

[11, 12], смешанная пневмония может развиться в В основу классификации острой пневмонии залолюбом периоде заболевания. Однако у лиц молодожены клинико-морфологические признаки, без учета го возраста в 60 % случаев преобладают первичные топографо-анатомического деления легких, при котопневмонии, возникающие в первые дни заболевания, ром единичным элементом может быть объем органа, что значительно затрудняет своевременную диагно- выполняющий функции, аналогичные целому легкому.

стику тяжелых осложнений [13, 14]. Выделяют также Можно обратить внимание на опыт классификаций пневмонии тяжелого течения, к которым относятся распространения перитонита в брюшной хирургии, соследующие клинические ситуации:

гласно которому форма распространения перитонита Ч двусторонняя, многодолевая и/или абсцедиру- согласуется с топографо-анатомическим делением ющая пневмония; брюшной полости. Именно этот подход и положен в Ч быстрое прогрессирование процесса (увели- основу классификации степени ОРП с учетом топочение зоны инфильтрации на 50 % в течение двух- графо-анатомического деления легких. Согласно этотрех суток); му подходу, к ОРП относятся три формы:

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 3.

740 анеСтеЗиологиЯ и реаниматологиЯ Ч диффузная острая пневмония (воспалитель- сти пневмонии, восемь-девять Ч тяжелой, десять и ный процесс выходит за пределы одной доли, но более Ч крайней степени тяжести. Причем во всех не охватывает легкое в целом); прогностических шкалах отсутствуют сопряженные Ч односторонняя острая пневмония (воспали- клинико-биохимические показатели гомеокинеза и тельный процесс охватывает целое легкое); НФЛ, что противоречит взаимосвязи вентиляционноЧ тотальная острая пневмония (воспалительный перфузионных и перфузионно-метаболических отнопроцесс охватывает оба легких) [17]. шений.

Большое значение имеет группировка пневмоний К особенностям клинического течения ОРВБП по степени тяжести, которая позволяет выделить относится сопровождающая ее тяжелая ОДН. Как больных, нуждающихся в интенсивной терапии, на- считают большинство авторов [21, 22], ОДН завиметить наиболее рациональную терапию, оценить сит от степени распространения пневмонии, что прогноз. Традиционно к случаям тяжелых пневмоний также должно быть отражено в классификации. В относят те формы течения заболевания, которые нашей стране используется определение тяжелой требуют госпитализации в ОРИТ. Основными клини- ОРП, данное С. В. Яковлевым (2002 г.), как формы ческими критериями тяжести пневмонии являются заболевания, проявляющейся ОДН и признаками степень ОДН, выраженность интоксикации, наличие тяжелого сепсиса и/или септического шока (СШ), осложнений и декомпенсации сопутствующих за- характеризующейся неблагоприятным прогнозом и болеваний. Критерии тяжести пневмонии, разрабо- требующей проведения интенсивной терапии. Потанные профильными медицинскими обществами, добное определение требует уточнения, поскольку значительно отличаются в разных странах. В настоя- в терапевтической среде современные критерии щее время в международной практике используются ОДН недостаточно известны, а критерии сепсиса и преимущественно критерии тяжести пневмонии по СШ не являются устоявшимися и общепризнанными.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги по разным темам