Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | 3 |

начинать лечебную физкультуру со второго дня. Наш Особое внимание при лечении больных с гангреопыт ведения больных с ампутацией ниже коленного ной конечности следует уделить восстановительным сустава показывает, что отсутствие иммобилизации операциям на артериях конечности. Реконструктивчасто приводит к образованию гематом культи конеч- ная операция на сосудах у больных с гангренозными ности, является одной из причин постампутационных изменениями конечности, конечно, не может ликвиконтрактур на фоне болей в раннем послеопераци- дировать необратимые изменения тканей, но, бла Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

952 ХирУргиЯ годаря устранению ишемии жизнеспособных близ- читься лишь локальным вмешательством. Возникло лежащих тканей, создает условия для выполнения прогрессирование гнойного процесса, что явилось ампутации на более дистальном уровне. причиной несостоятельности проксимального анаПроведенные исследования показали, что рекон- стомоза и аррозионного кровотечения из брюшной структивные операции у больных с атеросклероти- аорты. В крайне тяжелых условиях, с большими ческой гангреной конечности оказывают существен- техническими трудностями трансплантат был полноное влияние на результаты ампутации. У 28 (12,5 %) стью удален лапаротомным доступом.

больных восстановительная операция на сосудах У 2 (0,9 %) больных остановить кровотечение из конечности была неудачной, что потребовало выпол- зоны деструкции аорты удалось только путем линение атипичной ампутации на бедре (см. табл. 2). гирования брюшного отдела аорты под почечными Существующее мнение о том, что у всех больных артериями. Выполнить какой-либо вариант экстрас критической ишемией конечности следует предпри- анатомического шунтирования не представлялось нимать попытку восстановительной сосудистой опе- возможным. Больные умерли на фоне некроза нижрации, на наш взгляд, является ошибкой, поскольку ней половины тела.

ампутации у больных после неудачных сосудистых Применение восстановительной операции на аропераций протекают крайне неблагоприятно! териях конечности у 33 (15,1 %) больных позволило К определению показаний для выполнения ре- снизить уровень, ограничиться малой ампутацией конструктивных операций на сосудах у больных с на стопе.

атеросклеротической гангреной конечности следу- Считаем чрезвычайно важным еще раз подет подходить с большой осторожностью, поскольку черкнуть, что необоснованный оптимизм в данной неудачная сосудистая реконструкция, как правило, ситуации недопустим! Ампутации у больных после приводит к обеднению коллатерального кровотока неудачных сосудистых операций протекают крайне конечности, усугублению ишемии, что является при- неблагоприятно! К определению показаний для вычиной многомесячного изнурительного лечения и ле- полнения реконструктивных операций на сосудах у тальных исходов. больных с атеросклеротической гангреной конечноЛечение больных с инфицированными сосуди- сти следует подходить с большой осторожностью.

стыми трансплантатами представляет чрезвычайно Ревизию сосудов для интраоперационного решебольшие трудности. Ампутации, выполненные после ния вопроса о возможности сосудистой реконструкнеудачной сосудистой реконструкции у больных в ции выполнять крайне нежелательно, поскольку раннем послеоперационном периоде, протекают зна- выделение магистральных сосудов приводит к начительно тяжелее, чем первичная ампутация или ам- рушению связей коллатерального кровообращения, путация у больных после сосудистой реконструкции прогрессированию ишемии культи. Вопрос о возв отдаленные сроки наблюдения. Острое нарушение можности прямой реваскуляризации конечности у кровообращения конечности на фоне хронической больных с атеросклеротической гангреной следует ишемии при перевязке трансплантата или тромбозе решать без интраоперационной ревизии магистральзоны реконструкции значительно ухудшает трофику ных артерий путем тщательного дооперационного тканей. Ишемия конечности, как правило, становит- ультразвукового дуплексного сканирования. Заверся более выраженной. Тромбоз реконструированного шать восстановительную операцию на сосудах коаортоподвздошного сегмента с восходящим тромбо- нечности следует только после интраоперационного зом аорты вызывает выраженную ишемию не только ультразвукового контроля объемного кровотока на культи бедра, но и таза, которая сопровождается раз- артериях дистальнее зоны реконструкции.

витием незаживающих пролежней в области крестца Обсуждение. Проведенный анализ результатов и ягодиц, трофических нарушений в области половых лечения больных с атеросклеротической гангреной органов. Необходимо отметить, что гнойные раны в конечности показал, что неблагоприятные исходы амусловиях сниженного кровоснабжения чрезвычайно путации обусловлены техническими погрешностями плохо поддаются консервативному лечению. хирургического вмешательства, неправильно выбранЧрезвычайно большие трудности встретились ным уровнем ампутации, неадекватным дренировапри лечении 5 (2,3 %) больных с инфицированными нием, неудачной операцией на артериях конечности, аортобедренными трансплантатами. Возбудителем неадекватной эмпирической антибактериальной тераневой инфекции у всех больных является золоти- рапией, возрастом больного, функциональными возстый стафилококк. Применяемые консервативные можностями миокарда, длительностью критической мероприятия у больных с инфицированными сосу- ишемии, а также недостаточной психологической дистыми трансплантатами были малоэффективны и адаптацией пациента накануне ампутации.

привели в конечном итоге к аррозионному кровоте- Анализ причин неблагоприятных исходов лечения чению из дистального анастомоза. Пришлось пред- больных с гангреной позволил предложить путь репринимать экстренное оперативное вмешательство шения такого важного вопроса проблемы ампутации на фоне кровопотери, выраженной интоксикации, конечности, как определение ее уровня. Мы не раззапредельного напряжения и без того истощенных деляем мнение ряда авторов о целесообразности резервов жизненно важных органов и систем. применения для этой цели какого-либо одного, пусть Крайне тяжелое состояние пациентов позволило даже самого современного метода диагностики [5].

выполнить лишь минимальное хирургическое вме- Адекватно выбрать уровень ампутации, на наш шательство. У всех больных первым этапом бранша взгляд, можно только путем проведения комплекссосудистого трансплантата была максимально высо- ного обследования больного с учетом ряда объекко усечена и лигирована в надежде на отсутствие ин- тивных данных. При определении уровня ампутафицирования всего трансплантата, сосуды на бедре ции следует учитывать общее состояние больного, лигированы. Через 2Ц3 дня выполнена ампутация со- степень эндогенной интоксикации, данные осмотра ответствующей конечности на уровне бедра. конечности. Однако решающее значение имеют данУ всех оперированных больных с аортобедрен- ные ультразвуковой допплерографии магистральных ным дифуркационным шунтом не удалось ограни- артерий конечности в условиях мноГБОУровневой Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 4.

SuRGeRY манометрии, а также контроль объемного кровообра- занов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 4. С. 329Ц330.

щения микроциркуляторного русла с использовани5. Царев О. А., Прокин Ф. Г. Ампутация конечности у больем лазерной допплеровской флоуметрии.

ных атеросклерозом. Саратов.: Изд-во СГМУ, 2006. 239 с.

Регионарный индекс давления на предполагае6. Российские рекомендации Диагностика и лечение мом уровне ампутации выше 0,5, прирост объемнобольных с заболеваниями периферических артерий. М., го микроциркуляторного кровотока кожи конечности 2007. 65 с.

7. Российский согласительный документ Национальные в условиях пробы с нитроглицерином более 75 % от рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериисходного уровня позволяют рассчитывать на перальной патологией. М., 2010. Ч. I. 76 с.

вичное заживление культи конечности [10].

8. Малые ампутации при критической ишемии нижних Заключение. Решать вопрос о необходимости конечностей / А. Н. Вачев, Д. А. Черновалов, М. С. Михайлов ампутации конечности у больных с атеросклероти[и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 4.

ческой гангреной следует только после оценки воз- С. 59Ц60.

9. Баумгартнер Р., Бота П. Ампутация и протезирование можности восстановительной сосудистой операции, нижних конечностей. М.: Медицина, 2002. 504 с.

успешное выполнение которой позволяет снизить 10. Царев О. А., Прокин Ф. Г. Атеросклеротическая гануровень ампутации. Вопрос о возможности прямой грена конечности. Саратов.: Изд-во СГМУ, 2005. 303 с.

реваскуляризации конечности следует решать до операции на основании данных детального дуплексTranslit ного сканирования артерий.

1. Dinamika pokazatelej chisla bolТshih amputacij i letalТnosti При определении уровня ампутации конечности pri zabolevanijah arterij konechnostej v period 1993Цтребуется объективно оценивать степень нарушения godov: rezulТtaty populjacionnogo issledovanija / L. S. Barbarash, регионарного кровообращения на основании данных G. K. zoloev, G. I. chechenin [i dr.] // Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2010. T. 16, № 3. S. 20Ц25.

многоуровневой манометрии, а также лазерной доп2. Klinicheskaja angiologija: ruk-vo dlja vrachej: v 2 t. / плеровской флоуметрии.

A. V. Pokrovskij [i dr.] / M.: Medicina, 2004. 808 s.

При подготовке к ампутации конечности важно 3. Amputacija nizhnej konechnosti v lechenii bolТnyh s уделять особое внимание коррекции реологических kriticheskoj ishemiej / V. V. Soroka, S. P. Nohrin, A. N. Rjazanov и коагуляционных свойств крови, нормализации [i dr.] // Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2010. T. 16, № 4.

функционального состояния миокарда, а также спе- S. 329Ц330.

5. Carev O. A., Prokin F. G. Amputacija konechnosti u bolТnyh циализированной психотерапевтической подготовке aterosklerozom. Saratov.: Izd-vo SGMu, 2006. 239 s.

для своевременной и адекватной психологической 6. Rossijskie rekomendacii Diagnostika i lechenie bolТnyh s адаптации больного.

zabolevanijami perifericheskih arterij. M., 2007. 65 s.

7. Rossijskij soglasitelТnyj dokument NacionalТnye Библиографический список rekomendacii po vedeniju pacientov s sosudistoj arterialТnoj 1. Динамика показателей числа больших ампутаций и ле- patologiej. M., 2010. ch. I. 76 s.

тальности при заболеваниях артерий конечностей в период 8. Malye amputacii pri kriticheskoj ishemii nizhnih 1993Ц2007 годов: результаты популяционного исследования konechnostej / A. N. Vachev, D. A. chernovalov, M. S. Mihajlov / Л. С. Барбараш, Г. К. Золоев, Г. И. Чеченин [и др.] // Ангиоло- [i dr.] // Angiologija i sosudistaja hirurgija. 2010. T. 16, № 4.

гия и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16, № 3. С. 20Ц25. S. 59Ц60.

2. Клиническая ангиология: рук-во для врачей: в 2 т. / 9. Baumgartner R., Bota P. Amputacija i protezirovanie А. В. Покровский [и др.] / М.: Медицина, 2004. 808 с. nizhnih konechnostej. M.: Medicina, 2002. 504 s.

3. Ампутация нижней конечности в лечении больных с 10. Carev O. A., Prokin F. G. Ateroskleroticheskaja gangrena критической ишемией / В. В. Сорока, С. П. Нохрин, А. Н. Ря- konechnosti. Saratov.: Izd-vo SGMu, 2005. 303 s.

УДК 616.33-089-06-002.44Ц053.9-036-071-084 (045) Оригинальная статья клиничеСкое течение, ПрогноЗирование и ПроФилактика оСтрыХ ПоСлеоПерационныХ ЭроЗивно-ЯЗвенныХ Поражений гаСтродУоденальной Зоны У БольныХ СтарШиХ воЗраСтныХ грУПП М.аА.аЕвсеев Ч ГБОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук; И.аМ.аКлишин Ч ГБОУ ВПО Первый Московский ГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии, аспирант; Р.аА.аГоловин Ч ГБОУ ВПО Первый Московский ГМУ им.

И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии, аспирант; И.аА.аФролов ЦГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ, кафедра общей хирургии, клинический ординатор; Ю.аГ.аШапкин Ч ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук; С.аВ.аКапралов Ч ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ, кафедра общей хирургии, доцент, доктор медицинских наук.

CLINICAL COuRSe, PROGNOSIS AND PReVeNtION OF ACute POStOPeRAtIVe eROSIVe AND uLCeRAtIVe LeSIONS OF GAStRODuODeNAL ZONe IN OLDeR PAtIeNtS M.аA.аEvseevаЧ First Moscow Sechenov State Medical University, Department of General Surgery, Professor, Doctor of Medical Science; I.аM.аKlishinаЧ First Moscow Sechenov State Medical University, Department of General Surgery, Post-graduate; R.аA.аGolovinаЧ First Moscow Sechenov State Medical University, Department of General Surgery, Post-graduate; I.аA.аFrolovаЧ Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of General Surgery, Attending Physician; Y.аG.аShapkinаЧ Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of General Surgery, Professor, Doctor of Medical Science;

S.аV.аKapralovаЧ Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of General Surgery, Assistant Professor, Doctor of Medical Science.

Дата поступления Ч 24.10.2011 г. Дата принятия в печать Ч 08.12.2011 г.

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 4.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги по разным темам