Книги по разным темам Pages:     | 1 | 2 | УДК 616.438Ц089.87 Клинический случай ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ Е.аД.аКуприянова Ч ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Клиническая больница им. С. Р. Миротворцева, отделение анестезиологии-реанимации № 1, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории.

PECULIARITIES OF ANESTHETIC AID IN MYASTHENIA E.аD.аKupriyanova Ч Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Clinical Hospital n.a. S. R. Mirotvortsev, Department of Anesthesiology and Reanimation, Anaesthetist.

Дата поступления Ч 18.04.2011 г. Дата принятия в печать Ч 07.09.2011 г.

КуприяновааЕ.аД.аОсобенности анестезиологического пособия при миастении // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 3. С. 599Ц601.

Проведен сравнительный анализ двух клинических случаев у больных с миастенией, анализ течения общего обезболивания и послеоперационного периода. Отмечено влияние на них предшествующей терапии, общего состояния, сопутствующей патологии.

Ключевые слова: миастения, тимэктомия, наркоз.

KupriyanovaаE.аD.аPeculiarities of anesthetic aid in myasthenia // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011.

Vol. 7, № 3. P. 599Ц601.

The article presents the data on coparative analysis of two edical cases of yasthenia patients, analysis of general anesthetization and post-surgical process. The influence of previous therapy, overall condition and accopanied pathology is stated.

Key words: yasthenia, thyectoy, narcosis, anesthesia.

Проблема миастении в практике врача-реани- электролитов, тщательный мониторинг дыхания, кроматолога является интересной и актуальной, потому вообращения, обмена, ИВЛ во время операции и почто встречается достаточно редко и требует от врача сле нее до полного восстановления мышечного тонуса.

особого подхода к лечению и ведению таких боль- В послеоперационном периоде антихолинэстеразных. Миастения характеризуется слабостью и бы- ные препараты назначаются парентерально, до достистрой утомляемостью скелетных мышц. Характерно, жения дозы не меньше предоперационной. Экстубацию что мышечная сила восстанавливается в покое, но проводят не ранее чем после 2Ц3 часов адекватного быстро угасает при повторяющихся нагрузках. Забо- самостоятельного дыхания, стабильных показателей леваемость составляет 1:10000. Миастения обычно газообмена, стабильной гемодинамики. Учитывая траввозникает в возрасте 20Ц30 лет у женщин и в возрас- матичность операции, необходимо тщательное обезботе 50Ц70 лет у мужчин [1]. Заболевание протекает с ливание, для которого используют ненаркотические обострениями и ремиссиями (полными или частич- анальгетики. Желательно максимально раннее начало ными). Слабость может ограничиваться одной груп- нутриционной поддержки, в том числе зондовое питапой мышц или быть генерализованной. Инфекции, ние. Учитывая снижение иммунитета и высокий риск стресс, операции и беременность оказывают непред- развития воспалительных поражений органов грудной сказуемое влияние на течение заболевания, но чаще клетки, в том числе средостения, обязательно назначевсего вызывают обострение. ние антибактериальных препаратов. Необходимо помВ ходе предоперационного обследования выясня- нить, что развитие миастенического криза возможно и ют степень и распространенность поражения мышц, через некоторое время после операции, в связи с чем лекарственный анамнез, сопутствующую патологию. необходимо постоянно проводить оценку адекватности Дисфагия и дыхательные расстройства сопряжены с дыхания и мышечного тонуса. [3].

высоким риском аспирации. Предоперационная под- С точки зрения анестезиолога, пациентов с паготовка включает назначение антихолинэстеразных тологией вилочковой железы можно разделить на препаратов в дозе, позволяющей купировать мы- группы:

шечную слабость (калимин, неостигмин, убретит), 1) больные, которым предстоит удаление вилочкомпенсацию расстройств глотания, в тяжелых слу- ковой железы;

чаях Ч зондовое питание; санацию трахеобронхи- 2) больные, у которых миастения является сопутального дерева, в том числе и с помощью антибак- ствующим заболеванием.

териальной терапии; стабилизацию гемодинамики, У больных первой группы мышечная сила обычно устранение дефицита кальция, калия [2]. значительно снижена. Напротив, больные, которым При проведении анестезиологического пособия проводятся другие плановые вмешательства, чаще стремятся использовать препараты, минимально уг- всего находятся в ремиссии или, по крайней мере, нетающие ЦНС, мышечный тонус; проводят антибак- в удовлетворительном состоянии. С другой стороны, териальную профилактику, коррекцию гиповолемии, для проведения тимэктомии пациенты поступают только в специализированные отделения (торакальное или хирургической эндокринологии), а больным, Ответственный автор - Куприянова Елена Давыдовна.

у которых миастения является сопутствующей паАдрес: 410017, г. Саратов, Весенний проезд, 2, кв. 67.

Тел: 8 917 981 38 20.

тологией, может потребоваться хирургическое вмеE-ail: kupriyanovaed@ ail.ru Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 3.

600 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ шательство любой категории сложности, любого валось), затем 4 часа Ч во вспомогательном режихарактера и различной степени экстренности. Таким ме, еще 3 часа Ч самостоятельное дыхание через образом, с проблемой миастении может столкнуться интубационную трубку. Затем с учетом адекватного любой анестезиолог-реаниматолог. сознания, дыхания, мышечного тонуса и газового соВ 2010 г. в клинике факультетской хирургии СГМУ става крови пациентка была экстубирована. Больв хирургическом лечении нуждались две пациентки ная наблюдалась в отделении реанимации до трех с диагнозом миастения. Истории их заболеваний суток послеоперационного периода, затем была различны и являются яркими примерами двух озна- переведена в хирургическое отделение. В течение ченных групп. всего послеоперационного периода на фоне приема 1. Пациентка П. 61 года поступила на плановую АХЭ-препаратов сохранялся удовлетворительный тимэктомию. Клинические проявления заболевания мышечный тонус; расстройств дыхания, кровообравпервые были отмечены за 2 года до поступления щения не отмечалось. В дальнейшем, клиника мив стационар. Сначала у больной отмечалась общая астении сохранялась, однако проявления ее значислабость, утомляемость, позже присоединились рас- тельно уменьшились. Через полгода после операции стройства глотания и глазодвигательные нарушения. доза калимина составляет 120 мг / сут., субъективно Пациентка проходила обследование и лечение в не- отмечается улучшение самочувствия.

врологическом стационаре. Относительная стабили- 2. Пациентка В. 44 лет поступила в экстренном позация состояния была достигнута на фоне приема рядке с клиникой разлитого перитонита. Из анамнеза калимина в дозе 240 мг / сут. За время лечения дваж- известно, что в возрасте 20 лет она перенесла тимэкды отмечалось значительное ухудшение состояния, томию, после чего постоянно принимала АХЭ-препачто больная связывала с простудными заболевани- раты, периодически ГК-гормоны. В последнее время ями. В последнем случае потребовалось назначение принимала калимин 120Ц180 мг / сут., что позволяло глюкокортикоидов на срок около одного месяца. достичь удовлетворительного состояния. На момент При компьютерной томографии органов грудной поступления состояние было тяжелым за счет выраклетки обнаружено наличие новообразования в про- женной интоксикации. Операция проводилась в эксекции тимуса. Выставлен диагноз тимома и пока- тренном порядке, с применением бензодиазепинов, зания для плановой операции. тиопентала, фентанила. Миорелаксанты вводились При поступлении состояние больной расценено в обычных дозах. На операции выяснилось, что прикак среднетяжелое по роду основной патологии. Со- чиной перитонита послужил воспалившийся диверпутствующей патологии не выявлено. К этому вре- тикул Меккеля. Была выполнена лапаротомия, резекмени пациентка принимала калимин Ч 180 мг / день, ция сигмовидной кишки, сигмостомия, дренирование снижение мышечного тонуса было незначительным, брюшной полости. В послеоперационном периоде нарушения витальных функций не отмечалось. Риск длительное время сохранялись признаки перитоанестезии был оценен как III (ASA), за счет характе- нита, интоксикации. Даже на фоне введения антиIII (ASA), за счет характе(ASA), за счет характеASA), за счет характе), за счет характера основной патологии и предстоящего оперативно- холинэстеразных препаратов не удавалось достичь го вмешательства. Обращал на себя внимание тот нормализации мышечного тонуса. Проводилась масфакт, что пациентка была морально подготовлена к сивная антибактериальная, дезинтоксикационная, операции: она владела полной информацией о своем иммуностимулирующая терапия, парентеральное, а заболевании, знала о необходимости оперативного позже зондовое питание. Эфферентные методы привмешательства, легко шла на контакт с медицинским менить не удалось по техническим причинам. В обперсоналом, не выказывая недоверия или излишне- щей сложности продолжительность ИВЛ составила го беспокойства. Это позволило избежать включения 38 сут., с 10-х Ч через трахеостому. И только после седативных препаратов в премедикацию. Последний окончательного купирования симптомов перитонита прием калимина состоялся за 12 часов до операции; удалось добиться стабилизации состояния со сторотаким образом, к началу вмешательства был достиг- ны миастении. Через 52 сут. пациентка была выпинут максимум мышечной слабости. Премедикация на сана из стационара. В послеоперационном периоде столе включала атропин 0,1 мг и преднизолон 30 мг. для лечения миастении применялся калимин в дозе Введение в наркоз и поддержание анестезии прово- до 300 мг / сут., преднизолон до 20 мг / сут. Постепенно дилось с помощью сочетания пропофола и фентани- от приема глюкокортикоидов удалось отойти, дозы ла в обычных дозах. Листенон вводился однократно, калимина уменьшить до исходных. Через 8 мес. пона интубацию, в дозе 100 мг. В дальнейшем введе- сле случившегося пациентка поступила для реконние миорелаксантов не потребовалось. струкции кишечника. Несмотря на риск анестезии, Была выполнена стернотомия, тимомэктомия; особенности, сопровождавшие предыдущее вмешапродолжалась операция 1 час 40 мин. Проводился тельство, она настаивала на проведении операции.

интраоперационный мониторинг гемодинамики и са- Больная была взята на операцию с риском анестезии турации, контроль газов крови. Течение анестезии III (ASA); премедикация на столе Ч атропин, предни(ASA); премедикация на столе Ч атропин, предниASA); премедикация на столе Ч атропин, предни); премедикация на столе Ч атропин, преднигладкое, гемодинамика устойчивая, АД составило золон. Выполнялась ингаляционная анестезия сево120Ц130 / 80 мм рт. ст., пульс 72Ц80 в 1 мин., сатура- раном в дозах от 2,5 до 0,7 об% на фоне элементов ция 98Ц99 %. После операции пациентка была пере- сохраненного спонтанного дыхания. Перед интубаведена в ОАР на продленную ИВЛ. Назначена инфу- цией трахеи было выполнено местное орошение зия водно-солевых растворов, антибактериальная раствором лидокаина. Миорелаксанты не использотерапия, АХЭ-препараты: прозерин 1,0 в / м * 4 раза вались. Вспомогательная вентиляция в послеопев сутки, позже калимин под язык до 240 мг / сут. Для рационном периоде проводилась в течение 4 часов, обезболивания применялась инфузия перфолгана еще через 2 часа по абсолютным показаниям пацичерез 6 часов. В раннем послеоперационном пери- ентка была экстубирована. В дальнейшем послеопеоде использовался преднизолон. Проводилась пери- рационный период протекал без особенностей.

одическая санация трахеобронхиального дерева. В Заключение. Течение общей анестезии и послетечение 12 часов проводилась ИВЛ в принудитель- операционного периода у пациентов с миастенией ном режиме (дополнительной седатации не требо- зависит от качества предоперационной коррекции, Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 3.

ANAESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION вида проводимой анестезии, наличия отягощающих дно-солевыми расстройствами значительно усугуфакторов. бляют течение миастении, коррекция ее практически Применение для общего обезболивания препа- невозможна до полного устранения интоксикации и ратов короткого и ультракороткого действия, отказ от перечисленных нарушений.

использования миорелаксантов и максимально ран- Тимэктомия не является гарантией излечения от нее применение антихолинэстеразных препаратов миастении, но может улучшить состояние и позвосокращают период восстановления самостоятельно- лить снизить дозы принимаемых препаратов.

го дыхания и нормализацию мышечного тонуса.

Библиографический список В плане предоперационной подготовки показаны применение антихолинэстеразных препаратов, кор- 1. Хирургическая эндокринология: руководство / под ред.

А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. СПб.: Пирекция имеющихся расстройств, возможна, санация тер, 2004. С. 771Ц838.

трахеобронхиального дерева.

2. Руководство по анестезиологии / под ред. А. Р. ЭйткенДля премедикации используют атропин 0,5Ц1,0 мг хеда, Г. Смита; пер. с англ. под ред. д.м.н. Е. А. Дамир. М.:

и глюкокортикоидные гормоны. Препаратами выбора Медицина, 1999. С. 308Ц325.

при общей внутривенной анестезии являются пропо3. Олман К., Уилсон А. Оксфордский справочник по анефол и фентанил, для ингаляционной анестезии Ч стезии / пер. с англ. под ред. д.м.н. Е. А. Евдокимова. М.: Бисеворан. Обязательно проведение ИВЛ во время и ном, 2009. С. 142Ц147.

после общей анестезии. С целью снижения доз миReferences орелаксантов или полного отказа от них, применяют методику так называемой ауторелаксации: отмена 1. Hirurgicheskaja jendokrinologija: rukovodstvo / pod red.

A. P. Kalinina, N. A. Majstrenko, P. S. Vetsheva. SPb.: Piter, 2004.

АХЭП за 8Ц12 часов до операции с таким расчетом, S. 771Ц838.

чтобы к началу анестезии мышечная слабость дости2. Rukovodstvo po anesteziologii / pod red. A. R. Jejtkenheda, гала своего максимума. Во время и после операции G. Sita; per. s angl. pod red. d..n. E. A. Dair. M.: Medicina, необходим тщательный мониторинг дыхания, крово1999. S. 308Ц325.

обращения, обмена.

3. Olan K., Uilson A. Oksfordskij spravochnik po Все состояния, связанные с инфекционными по- anestezii / per. s angl. pod red. d..n. E. A. Evdokiova. M.:

ражениями, интоксикацией, метаболическими и во- Bino, 2009. S. 142Ц147.

Pages:     | 1 | 2 |    Книги по разным темам