Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 7 |

Клинические Clinical случаи Cases в In анестезиологии Anesthesia А.П.Рид Allan P. Reed, MD Дж.А.Каплан Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology ...

-- [ Страница 4 ] --

новым и частичным Не спешить с введен тромбопластиновым нием тромбоцитов и временем, за фибрин свежезамороженной 9. Что относят к обычным осложнениям массивной гемо ногеном и обломкан плазмы трансфузии? Массивная гемотрансфузия означает быстрое введен ми фибрина ние большого количества прохладной жидкости, что приводит к Прекратить перелин Точность в подбон Гемолитическая гипотермии (табл. 22). Для предупреждения резкого снижения ре крови вание трансфузионйая температуры тела больного необходимо согревать вводимые растн Введение жидкости и реакция диуретиков, ощелачин воры, ингалируемые газы, а также воздух в помещении. Укрыван вание мочи ние больного или доступных участков тела позволяет уменьшить Продолжение табл. того свертывания крови и посттрансфузионные реакции были ран Физиологические зобраны в ответе на 3-й вопрос настоящей главы.

Осложнение Профилактика Лечение реакции Цитрат в настоящее время чаще всего используют в качестве Токсичность антикоагулянта при консервации крови. Его патофизиологичесн Снижение уровня Наблюдение за Хлорид кальция цитрата ионов кальция, гипо- уровнем кальция 1 мг/кг каждые кий эффект и токсичность опосредованы вызываемой им гипо тензия, остановка и ЭКГ (интервал 15 мин кальциемией. Резкое снижение уровня ионизированного кальн сердца Q-T) ция в крови может способствовать развитию гипотензии и остан Изменения Метаболический Контроль за рН Меры по повышен новке сердца. Мониторинг при опасности гипокальциемии осун рН алкалоз (лактат и в динамике нию Расо, ществляют с помощью серийного определения уровня кальция цитрат приводят к нан в крови и по данным ЭКГ (удлинение интервала Q Ч T). Корн коплению гидрокарн рекция гипокальциемии, вызванной введением цитрата, заклюн боната) j Метаболический чается во введении хлорида кальция в количестве 1 мг/кг. При ацидоз необходимости введение повторяют каждые 15 мин.

Снижение Внезапные изменения рН нередки после массивной гемон Снижение уровня То же Повышение перин кислородно- 2,3-дифосфоглицера ферической перфун трансфузии. Чаще всего развивается метаболический алкалоз в транспортной тов зии, введение гидрон результате разрушения печенью лактата и цитрата с продукн способности карбоната натрия цией гидрокарбоната. Помимо этого, консервированная кровь крови содержит цитрат и молочную кислоту, которые сами по себе Легочная Лейкоагтлютинино Поддержание серн способны изменять рН. При развитии ацидоза дело может недостаточн вые реакции дечной и легочной дойти до нарушений перфузии и шока. Повторное определение ность функций рН в динамике позволяет выявить изменения кислотно-основн ного равновесия и провести необходимое лечение.

Коагулопатия часто сопровождает массивную гемотрансфу- Способность консервированной крови транспортировать кисн зию. Раньше всего развивается тромбоцитопения, клиническими лород снижается из-за дефицита в ней 2,3-дифосфоглицеридов.

проявлениями которой бывает кровоточивость. Число тромбоцин Их концентрация нормализуется обычно спустя сутки после гемон тов становится менее 50-10 /л. Причиной кровоточивости могут трансфузии. Тем не менее в экстренной ситуации необходимо учин быть также нарушения функции тромбоцитов, даже если их число тывать, что эритроциты консервированной крови удерживают кин остается большим. Время кровотечения относится к более аден слород прочнее обычных. Следовательно, приходится иметь в вин кватным скрининговым тестам при выявлении дисфункции тромн ду возможность недостаточного поступления кислорода в ткани.

боцитов. Сочетание тромбоцитопении и клинических признаков Легочная недостаточность нередко развивается после масн кровоточивости служит прямым показанием для переливания сивного кровезамещения. Полагают, что в ее основе лежат лей тромбоцитной массы. Обычно бывает достаточно ввести ее в колин коагглютининовые реакции. Способы профилактики этого осн чество 5Ч 10 ед. В настоящее время уже не рекомендуют профин ложнения все еще находятся в стадии разработки. Даже микро лактическое переливание тромбоцитов при массивной гемотранс фИльтрация не привела к сколько-нибудь значительному снин фузии. Необычная кровоточивость после сопровождающейся увен жению частоты дыхательной недостаточности у взрослых. Лен личением и протромбинового или частичного тромбопластинового чение сводится к непрерывному проведению мероприятий по времени массивной гемотрансфузии заставляет предполагать ден поддержанию функции сердца и легких.

фицит факторов свертывания крови. Для предупреждения этого состояния рекомендуется переливание свежезамороженной плазн 10. Что такое тромбоэластограмма? Массивная гемотранс мы из расчета 2 ед. плазмы на 8 ед. перелитой консервированной фузия приобрела новое освещение в связи с развитием работ по крови. В настоящее время уже не рекомендуется вливать свежезан трансплантации печени. Вновь возрос интерес к тромбоэласто мороженную плазму с профилактической целью больным после графии, позволяющей подчеркнуть специфические особенности массивной гемотрансфузии. Показаниями для ее переливания с коагулопатий. Метод тромбоэластографии используют для изн лечебной целью служат клинические признаки кровоточивости на мерения свертывающей способности крови. При этом измеряетн фоне удлинения протромбинового и частичного тромбопластинон ся эластичность кровяного сгустка с момента начала его формин вого времени. Кроме того, свежезамороженную плазму в настоян рования и появления первых нитей фибрина до полного его обн щее время не используют для восстановления внутрисосудистого разования и фибринолиза. Встряхиваемую кювету, в центре кон объема жидкости. Синдром диссеминированного внутрисосудис торой находится вращающийся стержень, с 0,36 мл цельной крови помещают в аппарат с постоянной температурой 37 "С.

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ По мере свертывания крови сгусток прилипает как к стенкам кюветы, так и к стержню, затрудняя его дыхание. Эластичность Женщина в возрасте 19 лет из негроидной популяции была образующегося сгустка улавливается при вращении стержня и направлена на операцию резекции правого тазобедренного сусн регистрируется на движущейся ленте. Записанная тромбоэлас тава по поводу остеогенной саркомы. В анамнезе имеются укан тограмма отражает процесс свертывания крови в целом, вклюн зания на серповидно-клеточную анемию, протекавшую с перион чая функцию тромбоцитов, факторов свертывания и кальция.

дическими кризами. Перед операцией уровень гемоглобина у нее составлял 90 г/л, а гематокрита Ч 27 %.

11. Какие параметры отражает тромбоэластограмма и кан ково их соотношение с общепринятыми показателями сверн ВОПРОСЫ тываемости крови? Продолжительность процесса свертывания крови находится в прямой зависимости от частичного тромбо 1. Каковы патологические изменения при серповидно-клеточной анемии?

пластинового времени. В норме оно составляет 6 Ч 8 мин.

2. У лиц каких популяций встречается гемоглобин S?

Время более 15 мин служит прямым показанием для переливан 3. Какие типы гемоглобина определяют развитие серповидно-клеточной анемия и ее скрытой формы?

ния свежезамороженной плазмы. Максимальная амплитуда, опн 4. Каковы факторы, предрасполагающие к серповидно-клеточному измен ределяемая по данным тромбоэластограммы, отражает функцин нению эритроцитов?

ональную способность тромбоцитов и в норме составляет 50 Ч 5. Каковы патофизиологические процессы при серповидно-клеточном изн 70 мм. Максимальная амплитуда менее 40 мм служит основанин менении эритроцитов?

ем для переливания тромбоцитной массы. Время свертывания 6. Каковы клинические проявления при серповидно-клеточной анемии?

или скорость формирования сгустка (альфа) определяется 7. Каковы методы лечения при серповидно-клеточной анемии?

8. Как идентифицируют серповидно-клеточную анемию в предоперационн функцией фибриногена и в норме превышает 50. Величина ном периоде?

менее 45 служит показанием для введения криопреципитата.

9. Каковы методы подготовки к наркозу и операции больного с серповидн но-клеточной анемией?

RECOMMENDED REFERENCES 10. В чем состоит анестезиологическое обеспечение больных с серповидн но-клеточной анемией?

Miller RD: Complications of massive blood transfusion. Anesthesiology 11. Каковы осложнения в послеоперационном периоде у больных с серпон 39:82, видно-клеточной анемией?

Stehling LC, Berry A, Ellison N, et al: Questions and answers about transн 12. Каковы особенности анестезиологического обеспечения больных со fusion practices, (pamplet) American Society of Anesthesiologists, скрытой формой серповидно-клеточной анемии?

1. Каковы патологические изменения при серповидно FURTHER READINGS клеточной анемии? Гемоглобин, обычно содержащийся в эритн роцитах, представляет собой длинную цепочку аминокислот, Bove JR: Fresg frozen plasma: too few indications Ч too much use. Anesth Analg 64:849, свернутую спиралью. Основное его назначение состоит в обран Food and Drug Administration: Transfusion of red cells. FDA Drug Bulleн зовании быстро обратимых соединений с молекулами кислорон tin 18:(3)26, де, чтобы транспортировать их в ткани. Способность гемоглон Grindon AJ, Tomasulo PS, Bergin J J, et al: The hospital transfusion comн бина обеспечивать ткани кислородом нарушается при действии mittee Ч guidelines for improving practice. JAMA 253:540, Kang YG, Martin DJ, Marquez J, et al: Intraoperative chanes in blood факторов, изменяющих кислотно-основное равновесие, темпен coagulation and thromboelastrographic monitoring in liver transplantation.

ратуру тела и уровень 2,3-дифосфоглицериновой кислоты.

Anesth Analg 64:888, Изменение последовательности аминокислот в молекуле гемогн Myhre BA, Harris GE: Blood components for hemotherapy. Symp Blood Banking, Hemother, Clin Lab Med 2:13, лобина также нарушает динамику белково-кислородных свян National Institute of Health Consensus Conference: Platelet transfusion зей. Бета-б позиция в молекуле гемоглобина у взрослых обычн therapy. JAMA 257:1777, но занята глутаматом. Замена последнего вал ином приводит к Shoemaker WC: Evaluation of colloids, crystalloids, whole blood and red cell therapy in the critically ill patient. Symp Blood Banking Hemother, Clin образованию гемоглобина, типичного для серповидно-клеточн Lab Med 2(0:35, ной анемии (HbS). Недостаточно оксигенированный HbS стан Sohmer PR, Scott RL: Maasive transfusion. Symp Blood Banking новится нерастворимым и склеивается в виде нитей. Эритроцин Hemother, Clin Lab Med 2:21, ты в результате этих изменений становятся ригидными и не Surgenor DM: The patient's blood is the safest blood. N Engl J Med 316:542, способны проходить через просвет наиболее мелких сосудов, Toy PT, Strauss RG, Stehling LC, et al: Predeposited autologous blood for что в конечном счете приводит к окклюзии капилляров и гин elective surgery Ч a national muiticenter study. N Engl J Med 316:517, поксии.

на, обусловливает серповидно-клеточное изменение эритроцин 2. У лиц каких популяций встречается гемоглобин S? Серн тов. Кроме того, лихорадка и ацидоз, повышение уровня 2,3 повидно-клеточная анемия выявляется примерно у 10 % африн дифосфоглицериновой кислоты и другие факторы способствун канцев, проживающих в Северной Америке и Великобритании.

ют смещению кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, пон Среди аборигенов Африки носители HbS составляет 20 Ч 40 % вышая тем самым показатель Р.зд. Оксигемоглобин в этом слун от общей популяции. Серповидно-клеточная анемия обнаружин чае быстрее высвобождает кислород, и в крови соответственно вается также среди лиц европеоидной популяции, проживаюн повышается уровень неоксигенированного гемоглобина.

щих в странах Среднего Востока, в Индии и Южной Америке.

Та к и м о б р а з о м, к фа к т о р а м, п р е д р а с п о н л а г а ющи м к с е р п о в и д н о - к л е т о ч н о му измен 3. Какие типы гемоглобина определяют развитие серповидн не нию э р ит р о цит о в, о т но с я т с я у в е л и ч е ни е но-клеточной анемии и ее скрытой формы? Серповидно-клен пр о це нт а не на с ыще нно г о к ис л о р о д о м HbS, точная анемия представляет собой генетически детерминированн л и х о р а д о ч н о е с о с т о я ние боль ног о, а цидоз, ную патологию. Динамика генетических процессов, в том числе по в ыше ние у ров ня 2,3 - д и ф о с ф о г л и ц е р а т о в мутации, определяют тип гемоглобина, продуцируемый каждым и пр о це нт но е с о д е р жа ние Hb D или НЬО.

индивидуумом. Гены для нормального гемоглобина у взрослых продуцируют НЬА, а определяющие замену глутамата валином в бета-6 позиции молекулы гемоглобина опосредуют синтез HbS. 5. Каковы патофизиологические процессы при серповидн Идентифицированы и другие типы гемоглобина, в частности фе- но-клеточном изменении эритроцитов? У больных, гомозиготн тальный (HbF). Лица, обладающие двумя генами, кодирующин ных по HbS, продуцируется около 90 % этого гемоглобина и ми продукцию НЬА, имеют обычный для взрослых тип гемоглон только 10 % HbF. Кровь гетерозиготных лиц с характерными бина. Присутствие в генетическом наборе одного гена НЬА и признаками серповидно-клеточной анемии содержит примерно одного HbS приводит к развитию отдельных признаков серпон 40 % HbS и 60% НЬА. Серповидно-клеточная анемия сопровожн видно-клеточной анемии. Она развивается в присутствии двух дается характерными изменениями эритроцитов артериальной генов, кодирующих продукцию HbS. Клиника при серповидно- крови при 100 % насыщении кислородом. По мере снижения клеточной анемии зависит от количества последнего. Процентн уровня кислорода в ней обнаруживается все больше таких изн ное содержание других типов аномального гемоглобина оказын мененных форм эритроцитов. Напряжение кислорода в смен вает дополнительное неблагоприятное воздействие на течение шанной венозной крови в норме составляет 40 мм рт. ст., а нан болезни. Наиболее тяжелые ее формы определяют при гомози- сыщенность кислородом Ч 75 %, в связи с чем в ней чаще, чем готности в отношение HbS. Гетерозиготные формы заболевания, в артериальной крови, обнаруживаются измененные формы например HbSD (Лос-Анджелес) и HgbSO (Аравия), часто прон эритроцитов. В крови больных со скрытыми признаками патон текают так же тяжело, как и гомозиготные формы. Гетерозиготн логии их обнаруживают только при насыщении кислородом ные формы (HgbSA) обычно сопровождаются слабо выраженн менее 40 %. Следовательно, во время наркоза у больных с серн ными признаками и клинически могут не проявляться. повидно-клеточной анемией продолжают появляться измененн ные формы эритроцитов. В противоположность этому у больн ных со скрытой формой болезни вероятность появления измен 4. Каковы факторы, предрасполагающие к серповидно ненных эритроцитов невелика.

клеточному изменению эритроцитов? Серповидные изменения Эритроциты лиц, гомозиготных по HbS, становятся более эритроцитов представляют собой патологическую реакцию на ригидными по сравнению с нормой и утрачивают способность сниженное насыщение HbS кислородом. Два ведущих фактора проходить через мелкие капилляры. Ригидность эритроцитов определяют серповидное повреждение эритроцитов: процентное увеличивается по мере насыщения оксигемоглобином, соответн содержание HbS и степень снижения его насыщения кислорон дом. Другие формы гемоглобина, например HbF и НЬА, не ственно затрудняется и микроциркуляция. Ригидные эритроцин полимеризуются с образованием нитей в эритроцитах, поэтому ты закупоривают капилляры, создавая предпосылки к тканевой их присутствие задерживает серповидную деформацию красн гипоксии и локальному ацидозу, которые еще более усиливают ных кровяных телец. Чем большее содержание HbS (а также серповидно-клеточную деформацию эритроцитов. Предупрежн HbD и НЬО), тем больше предрасположенность к серповидно- дение этого состояния и лечение больного в идеале предполаган клеточным изменениям. Сам процесс полимеризации представн ют уменьшение количества HbS в крови и увеличение кислон ляет собой эндотермическую реакцию и, соответственно, ускон родной насыщенности оксигемоглобина.

ряется при повышении температуры тела. Следовательно, лин Процентное содержание HbS в крови больных с серповидно хорадочное состояние, способствуя полимеризации гемоглоби клеточной анемией можно уменьшить путем переливания эрит роцитов, содержащих НЬА. При этом не только усиливается увеличивается концентрация HbS, в связи с чем у многих детей доставка кислорода в ткани и повышается концентрация гемон развиваются обширные инфаркты селезенки, и к возрасту 5 лет глобина, но и предупреждается трансформация эритроцитов, она почти не функционирует. Дети, страдающие серповидно снижается вязкость крови и усиливается микроциркуляция.

клеточной анемией, подвержены частым кризам заболевания и Последние два фактора помогают предупредить развитие тканен весьма восприимчивы к инфекциям. У них нередко развивается вой гипоксии и ацидоза, создающих дополнительные предпон остеомиелит и менингит. Концентрационная способность почек сылки для серповидной деформации эритроцитов. Специалисн снижается, что приводит к компенсаторной полиурии. В подн ты расходятся в своих рекомендациях по вопросу о показаниях ростковом возрасте заболевание сопровождается отставанием в к обычному или обменному переливанию крови, но единодушн физическом развитии, пневмониями, язвенными процессами на ны в их конечной цели. Проведенная гемотрансфузия должна ногах, приапизмом, импотенцией.

обеспечить уровень гематокрита не более 35 %. Высказывались предположения, что более высокие его уровни свидетельствуют 7. Каковы методы лечения при серповидно-клеточной анен о повышенной вязкости крови и могут отражать опасность обон мии? Специфического лечения не существует. Профилактика с стрения заболевания. Считается, что концентрация гемоглобин помощью препаратов мочевины или цианидов несовершенна. Исн на после трансфузии должна превышать НО г/л, а содержание следования, планируемые на ближайшее время, предполагают HbS должно быть меньше 30 %. Согласно рекомендациям друн изучение возможности возобновления синтеза HbF, а также исн гих специалистов, следует обеспечить концентрацию гемоглобин пользование генной инженерии. В настоящее время лечение огн на на уровне 120 г/л при уровне НЬА 50 г/л или более. Естен раничивается проведением симптоматических мероприятий в пен ственно, что переливаемые эритроциты должны содержать норн риоды кризов. При апластических кризах переливают эритроцин мальный для взрослых гомозиготный гемоглобин.

ты, содержащие НЬА, что обеспечивает повышение поступления Измененные серповидные эритроциты могут функционировать кислорода в ткани и угнетение продукции эритроцитов, которые наряду со здоровыми, но они очень быстро подвергаются гемолин в противном случае содержали бы большое количество HbS.

зу. В результате у больных развивается анемия и нарушается пон Антибиотик, прежде всего пенициллин, используют для профин ступление кислорода в ткани. На этом фоне еще быстрее происхон лактики обострений хронических инфекций, а также при уже дят насыщение оксигемоглобином и дальнейшая трансформация развившемся инфекционном заболевании. В периоды кризов серн эритроцитов. Агрегация измененных эритроцитов приводит к об повидно-клеточной анемии больного необходимо госпитализирон турации микроциркуляторного русла, в результате чего может нан вать для проведения гидратации, дополнительной оксигенации, рушаться функция любого органа. Чаще всего происходит инн лечения анальгетиками, антибиотиками и фолиевой кислотой.

фаркт почек, селезенки, легких, костной ткани, мозга и печени.

8. Как идентифицируют серповидно-клеточную анемию в 6. Каковы клинические проявления при серповидно-клеточн предоперационном периоде? Подозрение о возможности забон ной анемии? Чаще всего болезнь встречается у лиц негроидной левания должно возникать, если обследуемый относится к популяции. Риск заболевания существует и для представителей группе высокого риска. Скрининговые методы исследования с европеоидной популяции, выходцев из стран Среднего Востока, елью выявления серповидной деформации эритроцитов (так Индии, Южной Америки. Состояние хронического гемолиза азываемый сикледекс) следует проводить у лиц негроидной и З может привести к анемии, когда уровень гемоглобина становится европеоидной популяций, выходцев из Индии, стран Среднего ниже 80 г/л. В анамнезе больного имеются указания на неоднон Востока и Южной Америки. Этот качественный тест позволяет кратно повторяющиеся кризы заболевания, сопровождающиеся определить HbS. Эритроциты больного смешивают с редуцирун болями в животе, спине, руках и ногах, иногда с почечной недон ющим раствором, наблюдая под микроскопом за их состоянин статочностью, инфарктом легкого, селезенки или мозга. Типичн ем. Их серповидная деформация расценивается как положин ны также нарушения функции других систем. Инфекции часто тельный результат теста. Правда, этот тест не позволяет отлин ускоряют и провоцируют гемолитические кризы. Результатом чить выраженную форму серповидно-клеточной болезни от ее хронического гемолиза могут стать желтуха и холелитиаз, следн скрытой формы. Соответствующая дифференциация достигаетн ствием апластических кризов Ч гипоплазия костного мозга.

ся с помощью метода электрофореза, позволяющего количестн Подобные кризы редко развиваются в раннем детском возн венно определять уровень HbS.

расте, так как в этом периоде количество HbF особенно велико (около 70 %), что служит определенной защитой от последствий 9. Каковы методы подготовки к наркозу и операции больн образования HbS. По мере роста и развития ребенка в крови ного с серповидно-клеточной анемией? Выявление больных с 171.

высоким риском серповидно-клеточной анемии представляет сон Т а б л и ц а 23. Анестезиологические проблемы, которые могут возникн нуть у больных с серповидно-клеточной анемией бой первый шаг в их подготовке к операции и наркозу. Все лин ца, выходцы из стран Среднего Востока, Индии, Средиземномон Физиологические Предварительн Манипуляция | рья и Южной Америки, относятся к группе повышенного риска в последствия ное условие отношении этого заболевания, поэтому должны подвергаться Криз сопровождается Диагноз скрининговому тесту на серповидную деформацию эритроцитов.

высоким уровнем смертн При положительных результатах теста необходимо провести ности во время операции электрофорез гемоглобина для точной диагностики гемоглобинон Вентиляция (денитрогенация) 100 % Гибель клеток Гипоксия патии. Электрофорез позволяет также установить точное количен кислородом перед вводным наркозом ство HbS, что может помочь в решении вопроса о проведении Предупреждение диффузионной гипокн трансфузии в предоперационном периоде. Переливание крови сии при экстренных ситуациях с помон щью вентиляции 100 % кислородом перед операцией больным с серповидно-клеточной анемией не Удержание Sa0i на уровне 100 % или влияло на прогноз, поэтому от него отказались в недавнем прон Pa0j на уровне 100 мм рт. ст.

шлом. Лишь в последние годы это мнение пересматривается и подчеркиваются положительные аспекты этого метода.

Избегать наложения жгутов () Локальная гипоксия Окклюзия Избегать положений тела, при которых тканей мелких сосун Трансфузия перед операцией эритроцитов, содержащих нарушается кровоток на периферии дов НЬА, обеспечивает повышенное насыщение тканей кислородом Уменьшить нагрузку в точках давлен и снижение вязкости крови. Тем не менее опасность посттран ния сфузионных реакций, переноса инфекций и даже кризов серпон Антитромботические чулки Поддержание сердечного выброса видно-клеточной анемии заставляет прибегать к ее специальным показаниям. К ним относятся тяжело протекающая анемия и Перед операцией перелить эритроцин Снижение поступления Анемия ты, содержащие НЬА высокая вероятность гипоксии во время операции и после нее.

кислорода Переливание коллоидов или кристалн Рекомендуется переливать эритроциты или же произвести обн лоидов при допустимой кровопотере менное переливание крови. В идеале не следует проводить гемо Переливание эритроцитной массы трансфузии как минимум в течение 3 дней до операции, что пон (НЬА) при избыточной кровопотере зволит восстановиться уровню 2,3-дифосфоглицератов в крови.

Поддержание водного равновесия Уменьшение сердечнон Дегидратация Уровень гематокрита после переливания не должен превышать го выброса 35 %, чтобы не допустить избыточной вязкости крови. Количен Создание слабого респираторного ство гемоглобина при этом должно быть не менее 100 г/л, а Сдвиг кривой диссон Ацидоз алкалоза (РаСо,) около 35 мм рт. ст.

циации оксигемоглобина HbS Ч не менее 30 % от общего его количества.

Интенсивная коррекция ацидоза вправо Скрытые формы серповидно-клеточной анемии обычно прон Согревание помещения, вводимых Повышение вязкости грессируют после наркоза и операции. В некоторых случаях гин Гипотермия растворов, ингалируемых газов крови поксия, дегидратация, лихорадочное состояние или гипотермия Избегать проводниковой анестезии вызывают серповидную деформацию эритроцитов у больных с Усиление внутрисосу Гипотензия.

Введение жидкостей и инотропных дистой агрегации эритн HbAS. Тяжелые патофизиологические стрессы могут спровоцин i средств роцитов ровать криз заболевания, поэтому некоторые специалисты рекон Избегать назначения сосудосуживаюн мендуют переливание крови больным со скрытыми формами бон щих средств лезни, если им предстоят манипуляции, связанные с опасностью гипоксии и окклюзии сосудов. Удаление аневризмы мозга слун жит примером подобного вмешательства. Если решено провон 10. В чем состоит анестезиологическое обеспечение больн дить гемотрансфузию, то следует использовать свежую кровь, ных с серповидно-клеточной анемией? Операции у больного, содержащую только НЬА. При необходимости можно накладын находящегося в состоянии криза серповидно-клеточной анемии, вать жгут, но перед этим соответствующая конечность должна сопровождаются высоким уровнем смертности. Основные диан быть обескровлена возможно полнее, а время наложения жгута гностические проблемы возникают каждый раз при кризах, сон и создания венозного застоя должно быть сведено к минимуму.

провождающихся болями в брюшной полости, по своей остроте и Признаки гиперсплении указывают на необходимость определен приступообразности напоминающими картину острого живота, ния свертываемости крови, а легочная патология требует конн когда требуется неотложная операция. Хирурги и анестезиологи троля за газовым составом артериальной крови.

часто имеют дело с больными с серповидно-клеточной анемией в ной коррекции соответствующими средствами. От системной ал периоды между кризами. Этим больным часто требуются холе калинизации, рекомендовавшейся ранее в подобных случаях, л.

цистэктомия, операция дренирования по поводу приаптизма, настоящее время отказались, так как алкалоз вызывает смещен пересадка при язвенных поражениях конечностей или прижиган ние кривой диссоциации оксигемоглобина влево и приводит к ния при носовых кровотечениях. Основные проблемы, которые более прочному соединению кислорода с молекулами "гемоглон приходиться решать анестезиологу в эти^с случаях,- это предупн бина. Из-за этого кислород остается в составе молекулы оксиген реждение гипоксии и обструкции микроциркуляторного русла моглобина и не поступает в достаточном количестве в периферин (табл. 23). Гипоксия во время вводной анестезии может быть ческие ткани. Гипотермия способствует увеличению вязкости предотвращена предварительной вентиляцией 100 % кислородом, крови и окклюзии микроциркуляторного русла. Обогревание что обеспечивает денитрогенацию. Точно так же вентиляция чисн помещения, согревание вводимых растворов и ингалируемых тым кислородом при экстренных ситуациях предупреждает дифн газов позволяют предотвратить гипотермию.

фузионную гипоксию. Кислородный мониторинг во время операн ции и после нее позволяет своевременно выявить гипоксемию и Особое внимание должно быть уделено предупреждению ги принять меры к ее устранению. Насыщение артериальной крови потензии, также способствующей агрегации эритроцитов в микн кислородом поддерживают на уровне около 100 %, что обеспечин рососудистом русле. В связи с этим многие специалисты не рен вает напряжение кислорода в крови примерно 100 мм рт.ст. комендуют проводниковую анестезию у этих больных, так как одним из обычных ее осложнений бывает гипотензия. Уже разн Микрососудистая окклюзия, вызывающая локальную гипокн вившуюся гипотензию купируют переливанием жидкости и ввен сию тканей, представляет собой вторую из ведущих проблем у дением инотропных препаратов. Сосудосуживающие средства больных с серповидно-клеточной анемией. Предупреждение следует применять только в случаях крайней необходимости.

этих осложнений требует особого внимания к укладке больнон Попытки предупреждения микрососудистой агрегации эритн го, уменьшения нагрузки в точках преимущественного давлен роцитов имели противоречивые результаты. Сульфат магнезии ния и проведения других мероприятий по профилактике нарун в настоящее время уже не рекомендуют использовать с этой шений микроциркуляции. Противотромботические эластичесн целью. Некоторые специалисты предлагают вводить декс кие чулки и поддержание сердечного выброса относятся к дон тран 70, который не только предупреждает микрососудистую полнительным факторам, помогающим предупредить микросон окклюзию, но и повышает внутрисосудистый объем жидкости.

судистую окклюзию. Некоторые специалисты настоятельно рен Целесообразность этого признается далеко не всеми. Разноглан комендуют использовать жгуты во всех случаях, в то время как сия существуют также в отношении спинальной анестезии, кон другие советуют избегать их.

торую некоторые практические врачи считают причиной микро Анемия относится к общеизвестным причинам уменьшения циркуляторных нарушений из-за развивающейся под ее влиян поступления кислорода в ткани. Разнообразные трансфузион нием гипотензии. Местная и регионарная анестезия обладает ные возможности позволяют корригировать ее в предоперационн рядом преимуществ перед другими методами обезболивания.

ном периоде. Решающее значение имеет нормальный уровень Микрососудистая окклюзия нередко связана с большими разн гемоглобина в эритроцитах донора (НЬА). Допустимая крово личиями в содержании кислорода в артериальной и венозной потеря во время операции замещается растворами кристаллоин крови. Этот фактор также способствует серповидной деформан дов или коллоидов. При более значительном кровотечении ции! эритроцитов. Молекулы неокисленного гемоглобина спон переливают свежую кровь, содержащую НЬА. Эритроциты, ввон собствуют серповидной деформации эритроцитов, которые димые больным с серповидно-клеточной анемией, не должны затем склеиваются, обтурируя мелкие сосуды. Развивающаяся содержать HbS или другие формы аномального гемоглобина.

в результате этого местная гипоксия тканей способствует дальн Проблемы, связанные с дегидратацией и снижением сердечного нейшей серповидной деформации эритроцитов.

выброса, разрешаются поддержанием адекватного жидкостного равновесия. Уменьшение сердечного выброса предрасполагает к агрегации эритроцитов в микроциркуляторном русле. Ацидоз 11. Каковы осложнения в послеоперационном периоде у нередко определяется у оперируемых больных. На его фоне больных с серповидно-клеточной анемией? Гипоксия представн происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо ляет собой наиболее частое и серьезное осложнение в послеопен и одновременно снижение поглощения кислорода гемоглобин рационном периоде у больных с серповидно-клеточной анемией.

ном. Преднамеренный респираторный алкалоз часто помогает В связи с этим многие специалисты рекомендуют проводить нен предупредить подобные изменения. Парциальное давление двун прерывное дополнительное дыхание кислородом на протяжении окиси углерода в артериальной крови должно составлять прин не менее 24 Ч 48 ч после операции. Embury и соавт. (1984) предн мерно 35 мм рт.ст. Метаболический ацидоз требует немедлен- ложили применять интермиттирующее введение кислорода. Вы Множественные инфаркты почек, обычные у больных с серн раженная предрасположенность к гипоксии в послеоперационн повидно-клеточной анемией, обусловливают необходимость ном периоде служит показанием для непрерывного дыхания кисн строгого контроля за выделением мочи. Внутривенное введение лородом по меньшей мере в течение нескольких часов, затем больного можно перевести на интермиттирующее вдыхание его. жидкости приобретает решающее значение в предупреждении дегидратации, пока больной не будет в состоянии принимать Ознобы относятся к частым осложнениям в послеоперационн достаточное ее количество через рот. Нарушение концентрацин ном периоде. Резкое увеличение потребности в кислороде в это время также предрасполагает к развитию гипоксии. Естественно, онной способности почек относится к частым осложнениям у что непрерывные ингаляции кислорода должны проводиться на больных с серповидно-клеточной анемией.

протяжении всего периода озноба. Такие мероприятия, как согрен вание больного и введение меперидина, помогают преодолеть 12. Каковы особенности анестезиологического обеспечен озноб. Седативные, наркотические средства, миорелаксанты и снон ния больных со скрытой формой серповидно-клеточной анен творные воздействия угнетают дыхание, способствуют развитию мии? Эритроциты при скрытой форме серповидно-клеточной гипоксии и поэтому к их помощи прибегают только по строгим пон анемии содержат НЬА. Серьезные клинические проблемы в казаниям. Лихорадящему больному требуется интенсивное лечен связи с операцией редко возникают у этих больных. Серповидн ние жаропонижающими средствами и антибиотиками (табл. 24). ная деформация эритроцитов у них происходит только в услон виях крайнего стресса, например при нахождении в негермети зированной кабине самолета, концентрационная способность Т а б л и ц а 24. Проблемы, возникающие в послеоперационном перион почек снижается по мере старения больного. Опасности, свян де у больных с серповидно-клеточной анемией занные с оперативными вмешательствами, у больных со скрын той формой серповидно-клеточной анемии те же, что и у Друн Предварительн Физиологические Лечение ное условие гих больных. Исключение составляют операции на органах последствия грудной клетки. Тем не менее этим больным не следует провон Гипоксия Гибель клеток Предупреждение озноба дить анестезию и даже небольшие операции вне стационара, Дополнительное назначение кисн лорода так как теоретически всегда существует риск развития выран Избегать угнетения дыхания нарн женной симптоматики серповидно-клеточной анемии. Правда, котиками, миорелаксантами, седа эта точка зрения не общепризнанна.

тивными и снотворными средствами Интенсивное лечение лихорадян щего больного RECOMMENDED REFERENCES Инфекция Повышение потребления Жаропонижающие Gibson JR: Anesthetic implications of sickle cell disease and other hemogloн кислорода Антибиотики binopathies. ASA Refresher Course 14:139, Повышение артериовенозной Охлаждающие процедуры Haiti WR: Deseases of blood, p. 498. In Katz J, Stewart D (eds): Anestheн разницы в содержании кислон sia and uncommon pediatric diseases. WB Saunders, Philadelphia, рода Усиление локального ацидоза FURTHER READINGS Увеличение неучитываемой потери жидкости | Embury SH, Garcia JF, Mogandos N, et al: Effects of oxygen inhalation of endogenous erythropoietin kinetics, erythropoiesis, and properties of blood cells Дегидратан Уменьшение сердечного вын Внутривенное введение жидн in sickle cell anemia. N Engl J Med 311:291, ция броса кости, пока больной не способен Searle JF: Anaesthesia in sickle cell states. Anaesthesia 28:48, Нарушения микроциркуляции пить ее в достаточном количестве ПАТОЛОГИЯ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ОБЩИНЫ Повышение потребности в кислороде, особенно при инфекн СВИДЕТЕЛЕЙ ИЕГОВЫ ционных осложнениях, увеличение различий в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, локальный ацидоз Женщина в возрасте 56 лет была направлена на операцию предрасполагают к серповидной деформации эритроцитов.

гистерэктомии. Общее ее состояние было удовлетворительным, Пневмония и гнойные инфекции относятся к наиболее частым если не считать ожирение и анемию. Уровни гемоглобина и гема осложнениям послеоперационного периода. Лечение при них токрита составляли соответственно 100 г/л и 31 %. Остальные заключается в назначении жаропонижающих средств, антибион лабораторные показатели оставались в пределах нормы. Больн тиков и охлаждающих процедур.

ная принадлежала к религиозной секте Свидетелей Иеговы.

176 12 Заказ № ВОПРОСЫ Если принять, что часто количество кислорода составляет 200 мл/л, а сердечный выброс Ч 5 л/мин, то поступление 1. Каковы признаки и симптомы анемии?

кислорода можно рассчитать по формуле:

2. Каким образом происходит транспорт кислорода кровью?

3. Какие факторы влияют на Pso?

Д_ 20 мл 5000 мл.....

4. Какие компенсаторные механизмы включаются при снижении транс транспорт кислорода = Са, Х СО = ЧЧ Х Ч;

= 1000 мл/мин, порга кислорода?, ч 100 мл 1 л 5. Каков минимальный безопасный уровень гемоглобина в периопераци оином периоде?

где Са02 Ч количество кислорода в артериальной крови, СО Ч 6. Какие побочные реакции возможны при гемотрансфузии? сердечный выброс.

7. Все ли члены секты Свидетелей Иеговы отказываются от переливания крови и ее компонентов?

В норме кислород в количестве 1000 мл/мин поступает в 8. Что может служить альтернативой переливанию крови?

ткани организма. Обычно же потребность в нем не превышает 250 мл/мин.

1. Каковы'признаки и симптомы анемии? К ним относятся 3. Какие факторы влияют на Pso? Показатель Pso отражает тахикардия, бледность кожных покровов и слизистых оболон парциальное давление кислорода, при котором насыщается им чек, одышка при нагрузке и в покое, слабость, застойная серн на 50 %. Этот показатель характеризует аффинитет гемоглобин дечная недостаточность.

на к кислороду. У здорового взрослого человека Р50 составляет Окись углерода, вдыхаемая курильщиками вместе с табачн 26 мм рт.ст. Смещение кривой диссоциации гемоглобина впран ным дымом, связывается с молекулами гемоглобина, в резульн во отражает увеличение Pso и снижение аффинитета гемоглобин тате чего становится невозможным перенос им кислорода. Слен на к кислороду. По мере увеличения Р50 оксигемоглобин бын довательно, курильщиков табака можно отнести к больным стрее высвобождает кислород в ткани. Повышение температун анемией, хотя при обычных методах определения изменений ры тела, уровня 2,3-дифосфоглицератов, ацидоз, повышение уровня гемоглобина и гематокрита может быть не обнаружено.

РаСо2 и анемия относятся к факторам, увеличивающим поступн В действительности же количество гемоглобина, способного ление кислорода в ткани. Смещение кривой диссоциации влево транспортировать кислород, у них уменьшено. В целом здорон означает более прочную фиксацию кислорода молекулами ген вые более толерантны к анемии, чем ослабленные, как и здорон моглобина.

вые дети по сравнению с детьми, страдающими тяжелыми лен гочными или сердечными заболеваниями.

4. Какие компенсаторные механизмы включаются при снижении транспорта кислорода? Снижение транспорта кисн 2. Каким образом происходит транспорт кислорода крон лорода приводит в действие четко отработанные механизмы:

вью? Кислород свободно проникает через стенки альвеол, что расширяются сосуды в тканях, в результате чего в них усилин обеспечивает насыщение им гемоглобина на 100 %. Шунтирован вается кровоток и повышается их обеспечение кислородом, орн ние в норме снижает насыщение кислородом артериальной ганы усиливают процесс его экстракции из крови до предела крови на 2 Ч 3 %, т.е. оно составляет примерно 97 %. Транспорт своих возможностей, по мере увеличения экстракции кислорон кислорода, его поступление и наличие определяется его содерн да тканями его количество в смешанной венозной крови станон жанием в артериальной крови и величиной сердечного выброса.

вится менее 150 мл/г, а уровень насыщения Ч менее 75 %.

Количество кислорода в артериальной крови представляет Сердечный выброс также увеличивается по мере снижения собой отношение насыщения им гемоглобина в процентах к транспорта кислорода.

концентрации последнего и незначительного количества кислон Вшорме миокард использует примерно 70 % кислорода, пон рода, растворенного в плазме. В норме количество кислорода в ступающего в него с кровью по коронарным артериям. Увелин артериальной крови составляет примерно 200 мл/л, т.е.:

чение потребности миокарда в кислороде требует усиления кон ронарного кровотока, что зависит от степени атеросклеротичес Са = (НЬ х 1,34 х Sao, + (Рао х 0,0031) = 0г ких изменений в этих сосудах. Сердечный выброс увеличиваетн = (15 х 1,34 х 0,97) + (100 х 0,0031) = = 20 мл кислорода в 100 мл крови = 200 мл/л, ся, по мере того как уровень гемоглобина становится ниже 70 г/л. Расширение периферических сосудов в результате снин жения транспорта кислорода сопровождается уменьшением обн где Са0г Ч количество кислорода (в мл) на 100 мл артериальн щего сосудистого сопротивления. При этом снижается постнагн ной крови, НЬ Ч концентрация гемоглобина, Sao2 Ч процент рузка, то способствует увеличению ударного объема, свиде насыщения гемоглобина кислородом, Ра0г Ч парциальное давн ление кислорода в артериальной крови.

178 12* Переливать кровь во время операции следует только по вполн тельствующему о повышении сердечного выброса, отражающен не определенным показаниям. Эритроцитную массу назначают го компенсационные процессы при анемии. Та к и м обран только для поддержания способности крови транспортировать з ом, к к о м п е н с а т о р н ы м ме х а н и з ма м, кислород. Уровень, до которого можно допустить снижение в к л юч а ющи мс я при с н и же н и и т р а нс по р н уровня гемоглобина, зависит от общего состояния больного. Здон т а к и с л о р о д а, о т н о с я т с я р а с ши р е н и е с о с у д о в в т к а ня х, у с и л е н и е ими экст н ровый человек может переносить снижение уровня гематокрита р а к ц и и к и с л о р о д а и з кр о в и, у в е л и ч е н и е до 20 %, если у него удерживается в пределах нормы внутрисо с е р д е ч н о г о в ыб р о с а. судистый объем жидкости. Анемия часто бывает обусловлена ген моррагией, гемодиализом, или нарушением продукции эритроцин тов. Переливание одной стандартной дозы эритроцитной массы 5. Каков минимальный безопасный уровень гемоглобина в способствует повышению уровня гематокрита у взрослых прин периоперационном периоде? Минимальный безопасный урон мерно на 3 %. Кровопотеря часто возмещается растворами крисн вень гемоглобина в периоперационном периоде не установлен.

таллоидов или коллоидов. Это вполне допустимо при отсутствии У лиц с хроническими ослабляющими заболеваниями часто опасных для жизни нарушений или при уровне гематокрита уровень гемоглобина при поступлении в больницу бывает очень ниже допустимого. Нарушения жизненно важных функций часто низким. Гиповолемия, свидетельствующая о снижении тканен свидетельствуют о необходимости переливания крови для подн вой перфузии, представляет собой большую проблему, чем анен держания внутрисосудистого объема жидкости. Переливание мия при нормальном объеме крови. Потребность в трансфузии цельной свежей крови или отдельных ее компонентов нередко зависит от давности анемии, ее этиологии и способности орган бывает необходимым при коагулопатиях.

низма больного к эффективной компенсации. Уровень гемогло, бина 70 г/л и ниже может оказаться вполне приемлемым, если Та к и м о б р а з о м, к п о к а з а н и я м д л я пе ре н сохраняются нормоволемия, достаточный сердечный выброс и л и в а н и я к р о в и ил и о т д е л ь н ых е е ко мпо н поддерживается высокая концентрация кислорода во вдыхаен н е н т о в о т н о с я т с я т р а н с п о р т к и с л о р о д а мой газовой смеси. Первостепенное значение для показания к ( п р и е мл е мый у р о в е нь г е ма т о к р и т а д о 20% переливанию эритроцитной массы в периоперационном периоде пр и н о р м а л ь н о м в н у т р и с о с у д и с т о м обън имеет необходимость обеспечить адекватный кислородный е ме жи д к о с т и у з д о р о в ых в д р у г и х от нон транспорт. Гиповолемию подобным образом не корригируют.

ше н и я х лиц, с е р д е ч н а я и л е г о ч н а я па т он л о г ия, пр и к о т о р о й т р е б у е т с я по д д е р жа н Больные, которым предстоит операция сердечно-легочного ние г е м а т о к р и т а на у р о в н е о к о л о 3 0 %), шунтирования, с успехом могут переносить ее при уровне геман токрита 20 %. При гемодилюции снижается вязкость крови и н а р у ше н и я ж и з н е н н о в а ж н ы х фу н к ц и й, уменьшается общее сосудистое сопротивление. У больных с к о а г у л о п а т и и.

адекватной вентиляционой способностью это состояние компенн 6. Какие побочные реакции возможны при гемотрансфу сируется путем увеличения сердечного выброса. Этому способн зии? Переливание крови или ее отдельных компонентов сопрян ствуют также снижение сосудистого сопротивления и уменьшен жено с опасностью многочисленных побочных реакций, котон ние поступления кислорода. Увеличенный сердечный выброс рые могут развиваться либо немедленно, либо спустя некоторое поддерживает поступление кислорода и среднее артериальное время. К наиболее распространенным из них относятся урти давление. Несмотря на то что LeVeen (1981) и независимо от карные изменения и зуд кожи. Если другие симптомы при этом него Mesmer и сотр. (1972) рассчитали, что оптимальный для отсутствуют, то переливание можно продолжить после внутрин поступления кислорода уровень гематокрита составляет прин венного введения 50 мг дифенгидрамина (димедрол) при тщан мерно 30%, в действительности оно мало изменяется при уровн тельном наблюдении за больным. В последующем гемотрансфу нях гематокрита 20 Ч 50 %.

зии этим больным проводят после лечения противогистаминны Все приведенные данные относятся к больным адекватной ми препаратами. При неэффективности последних повторные вентиляционной функцией легких. При нарушенной легочной переливания могут сопровождаться фебрильными негемолитин вентиляции и уровне гематокрита ниже 30 % следует избегать ческими реакциями с потенциально серьезными последствиями.

гемодилюции, так как в этом случае ткани минимально обеспен чиваются кислородом. Кроме того, эти больные с трудом перен Фебрильные негемолитические реакции обусловлены взаимог носят увеличение частоты и силы сердечных сокращений, вын действием антител реципиента с лейкоцитами донора или прин ступающих в качестве компенсаторной реакции на снижение сутствием в донорской крови пирогенных контаминантов. Пон уровня гемоглобина.

добные реакции сопровождаются уртикарной сыпью, ознобом, лихорадкой и тахикардией. Возбуждение, гипотензия и одышка кровообращения, отек гортани, уртикарные высыпания, пон обычно отсутствуют. Терапия в подобных случаях не ограничин краснение кожи, генерализованные отеки. Лечение заключается вается антипиретиками и дифенгидрамином (димедрол).

в немедленном прекращении гемотрансфузии;

интубации тран К более серьезным осложнениям, представляющим реальн хеи и вентиляции 100 % кислородом, массивном внутривенном ную опасность для жизни больного, относятся фебрильные ген введении жидкости для поддержания ее внутрисосудистого молитические реакции, обусловленные либо внутрисосудистым объема, а также введения адреналина и дифенгидрамина (дин гемолизом, либо бактериальным загрязнением переливаемой медрол). Эффективность метилпреднизолона в дозе 2 г вызын крови. Гемолитические реакции сопровождаются лихорадкой, вает сомнения. Гипотензия и бронхоспазм, не поддающиеся ознобом, тахикардией, гипотензией, нарушениями сознания, коррекции, могут быть следствием тяжелого ацидоза, который болями в груди, пояснице, головными болями, красным цветом удается устранить введением гидрокарбоната. Иногда анафин мочи и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием лаксию необходимо дифференцировать с гемолитическими феб крови. Идентификация гемолитических реакций у больного во рильными реакциями. Большую помощь при этом может окан время общего наркоза основывается на знании того, что подобн зать определение гемолиза. Отмытые или деглицеринизирован ные осложнения возможны, а также на появлении тахикардии, ные эритроциты в последующем при необходимости могут быть повышении температуры тела, гипотёнзии, красного цвета мочи вновь перелиты больному*.

и признаках коагулопатии. Дифференциация фебрильных ген В некоторых случаях после переливания крови может разн молитических и фебрильных негемолитических реакций предн виться отек легких. Чаще всего он бывает обусловлен передозин усматривает немедленное прекращение гемотрансфузии при ровкой жидкости. Его можно предупредить введением диуретин первых же признаках этих реакций. Возможность переливания ков и уменьшением скорости введения растворов. Необычная несовместимой крови исключается при повторной проверке ее форма отека легких развивается в тех случаях, когда реакции групповой принадлежности у донора и реципиента. Любое кон между антителами донора и лейкоцитами реципиента протекают личество оставшейся крови должно быть передано обратно в преимущественно в легочных артериолах. Их клиническим прон банк крови для повторного типирования. Свежеполученные обн явлением служат лихорадка, одышка и гипоксемия. Анафилакн разцы крови и мочи должны быть направлены в лабораторию тические реакции разрешаются в большинстве случаев спонтанно для определения в них гемоглобина, гаптоглобина и билирубин на протяжении ближайших суток, однако некоторым больным на. Свободный гемоглобин в крови иногда обнаруживается при могут потребоваться интубация и контролируемая вентиляция.

определении гематокрита в виде розового слоя плазмы над Гемотрансфузия может вызвать и другие осложнения.

эритроцитами. При развитии гемолитических реакций необхон К более отдаленным относятся аллоиммунизация^ формирован димо внутривенное введение жидкостей, сосудосуживающих ние антител к лейкоцитам и тромбоцитам, замедленный гемон препаратов, маннитола и/или фуросемида, а также гидрокарн лиз, гемосидероз, реакция отторжения, инфекционные заболен боната натрия для ощелачивания мочи. Диссеминированное вания (гепатит, СПИД, цитомегаловирусная инфекция).

внутрисосудистое свертывание относится к частым осложненин С переливаемой кровью могут также распространяться вирус ям гемолитических фебриальных реакций. Диагностика этого Эпстайна ЧБарр, возбудители сифилиса и малярии (табл. 25).

состояния основана на определении числа тромбоцитов, про тромбинового и частичного тромбопластинового времени, уровн Т а б л и ц а 25. Побочные реакции при гемотрансфузии ня фибриногена, фибрина и продуктов его превращения. Перен ливание крови можно продолжать только при крайней необхон Реакции немедленного типа димости и после тщательной проверки совместимости.

Медленное проведение трансфузии Уртикарные высыпан Анафилактические реакции, хотя и нечасто развивающиеся Дифенилгидрамин (димедрол) 50 мг внутривенно ния и зуд при гемотрансфузии, относятся к другой категории опасных Уртикарные высыпания, озноб, тахикардия, диспноэ Негемолитическая для жизни больного осложнений. Они проявляются тахикарн Воздействие антител донора на лейкоциты или тромн лихорадка дией, гипотензией, одышкой, хриплым дыханием, возбужденин боциты реципиента или контаминация пирогенами Прекращение гемотрансфузии, повторное определен ем или утратой сознания. Эти реакции обусловлены взаимодейн ние типовой принадлежности крови донора и реципин ствием антител донора (лейкоагглютинины) с лейкоцитами рен ента, определение в крови и моче свободного гемоглон ципиента или антителами антииммунного глобулина A (IgA).

бина и билирубина, введение дифенилгидрамина по Другими характерными признаками анафилаксии служат снин 50 мг внутривенно и жаропонижающих средств, опреден жение общего сосудистого сопротивления, некардиогенный ление розового окрашивания сыворотки, кровь донора повторно типировать и проверить на совместимость отек легких, повышение сопротивления в сосудах малого круга Продолжение табл. телей Иеговы отказываются от переливания крови и ее компон нентов по религиозным соображениям. Это относится не только Гемолитическая феб Нарушение сознания, боли в груди, спине и пояснин к цельной крови, но и к плазме, эритроцитам, лейкоцитам, рильная реакция це, головные боли, лихорадка, гипотензия, тахикарн тромбоцитам. Некоторые члены этой секты допускают применен дия, розовый цвет мочи, диссеминированное внутри сосудистое свертывание крови ние альбумина, иммуноглобулинов и препаратов, назначаемых Гемолиз или массивное загрязнение микроорганизн при гемофилии. В целом они не приемлют даже переливания мами собственной крови (аутогемотрансфузия), заготовленной заран Прекращение гемотрансфузии, поддержка функции нее. Некоторые из них соглашаются на проведение простого сердечно-сосудистой и дыхательной систем, определен диализа, а также на применение аппарата сердце Члегкие. Нен ние в крови и моче билирубина и гемоглобина, розовон го окрашивания центрифугированной сыворотки, пон которые больные соглашались на проведение экстракорпоральн вторное определение группы донорской крови и проба ной терапии, когда соответствующие манипуляции не сопрон на совместимость вождались выделением крови и ее компонентов из общей цирн Введение жидкости, сосудосуживающих средств, куляции. Врач должен ясно представлять себе, на какую манин маннитола, фуросемида, гидрокарбоната, определение пуляцию может дать или не дать согласие каждый больной.

прогромбинового и частичного тромбопластинового времени, числа тромбоцитов, количества фибриногена и продуктов его распада 8. Что может служить альтернативой переливанию крови?

Анафилактические реакн Донорские антитела (агглютинины) к лейкоцитам Нормоволемическая гемодилюция и аутотрансфузия проводятся ции реципиента чаще всего и относятся к наиболее эффективным методам, замен Гипотензия, тахикардия, хрипы, одышка, уртикар няющим переливание крови. Острая нормоволемическая гемодин ные высыпания, отеки, утрата сознания, снижение обн люция представляет собой метод удаления эритроцитов пациента щего сосудистого сопротивления, повышение давлен ния в правом желудочке, покраснение кожи, отеки;

с одновременным введением не содержащих эритроциты жидкосн гемолиз при этом слабо выражен или отсутствует тей. Этот метод обеспечивает запас готовой к употреблению и Прекращение гемотрансфузии, вентиляция 100 % вполне совместимой свежей крови, которую обычно вводят больн кислородом, массивное введение жидкости, адреналин ному в конце операции. К дополнительным преимуществам метон на, дифенилгидрамина да относятся снижение потребности в донорской крови, уменьшен Омытые или деглицеринизированные эритроциты пригодны для последующей гемотрансфузии ние снижения вязкости крови, что обеспечивает адекватную перн фузию тканей. Концентрация гемоглобина служит важным покан Отек легких Нагрузка жидкостью зателем кислородного обеспечения, а ее уменьшение приводит в Диуретики, инотропные средства, кровопускание Повышение давления в правом желудочке в резульн действие компенсаторные механизмы, одним из которых являетн тате взаимодействия антител крови донора и лейкоцин ся тахикардия. Метод острой гемодилюции весьма опасен у тов крови реципиента в легочных артериолах больных с пред су шествующими болезнями сердца и легких. Остн Лихорадка, одышка, гипоксемия рое удаление эритроцитов обычно производят после вводного Поддержание функции сердца и легких наркоза и перед началом операции. Кровь получают из артерин Отдаленные реакции ального или венозного катетера и хранят вместе с антикоагулянн Аллоиммунизация том. Вместо удаленной крови вводят не содержащий эритроциты Антитела к тромбоцитам кровезаменитель. Если в качестве последнего используют расн и лейкоцитам твор кристаллоидов, то его вводят в объеме, в 3 раза превышаюн Замедленный гемолиз Синдром отторжения щем объем удаленной крови. Это объясняется тем, что эти расн Инфекционные болезни творы быстро покидают просвет сосудов и поступают в интерсти Гепатит циальное пространство. Если же в качестве замещающей жидн СПИД кости вводят раствор коллоидов, то его объем должен быть тем Цитомегаловирусная же, что и объем удаленной крови. Концентрация гемоглобина в инфекция Вирус Эпстайна-Барр крови больного после завершения нормоволемической гемодилюн Сифилис ции должна составлять 100 г/л. Примерное количество крови, Малярия которое можно удалить, рассчитывают по формуле:

гемоглобинЧ удаленный _ определенный 7. Все ли члены секты Свидетелей Иеговы отказываются гемоглобин объем крови объем крови от переливания крови и ее компонентов? Члены секты Свиде RECOMMENDED REFERENCES Удаленная кровь может оставаться в операционной при ком^ натной температуре в течение 4 ч. Если же ожидается, что.ре Allen JB, Allen FB: The minimum acceptable level of hemoglobin. Int An ннфузию следует произвести позднее, кровь необходимо помесн esth CI 4:1, тить в холодильник. При хранении крови в помещении в ней не Estafanos FG: Management of emergency revascularization or cardiac re-opн изменяются состояние тромбоцитов и активность факторов erations, p. 846. In Kaplan JA (ed): Cardiac Anesthesia. 2nd Ed. Grune & свертывания. В результате свежая цельная аутологичная кровь Stratton, Orlando, FL, оказывается под рукой к концу операции. Кроме того, неизн Stealing LC, Berry AJ, Elison N, et al: Questions and Answers about Transfusion Practices, (pamplet) pp. 14, 16, 36. American Society of Anesthesiн бежная при операции кровопотеря происходит при более низн ologists, ком уровне гематокрита, поэтому теряется меньше эритроцин тов. Многие члены секты Свидетелей Иеговы не дают согласия FURTHER READINGS на реинфузию аутологичной крови.

Biro GP: Fluorocarbons in the resuscitation of hemorrhage. Int Anesth CI Использование излившейся крови, ее реинфузия после отсан 4:159, сывания и обработки служит одним из альтернативных методов Dixon JL, Smaller MG: Jehovah's Witnesses: the ethical challenge. JAMA аутогемотрансфузии. Почти всегда при переливании этой крови 246:2471, повреждаются эритроциты и тромбоциты, но все же этот метод Gibbs RF: Legal perspectives on anesthesia. July/August, позволяет разрешить большинство проблем, перечисленных в LeVeen HH: Normovolemic hemodilution and autotransfusion in surgery.

табл. 25. Правда, большинство членов секты Свидетелей Иегон p. 71. In Hauer JM (ed): Autotransfusion. Elsevier North Holland, New York, вы не приемлют и метода использования излившейся крови.

Тем не менее некоторых из них все же удается переубедить, Mesmer K, Lewis DH, Sunder-Plassman L, et al: Circulatory significance если они понимают, что эта кровь постоянно сохраняла контакт of hemodilution: rheologic changes and limitations. Adv Microcirc 4:1, с их телом.

Альтернативы переливанию крови, приемлемые для членов СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА секты Свидетелей Иеговы, с точки зрения анестезиолога, неопн тимальны. Предпочтительнее минимизировать кровопотерю с Женщина в возрасте 36 лет направлена на операцию торако помощью тщательного хирургического гемостаза, использован томии. В ее анамнезе есть указания на внутривенное злоупотн ния воска, ввести позднее (после завершения гемостаза) антин ребление наркотиками, перенесенную саркому Капоши, правон коагулянты. Эффективность этих мероприятий весьма различн сторонний экссудативный плеврит и синдром приобретенного на и зависит от мастерства хирурга и особенностей болезни.

иммуннодефицита (СПИД).

Другой возможностью, приемлемой для членов секты Свиден телей Иеговы, служит использование кровезаменителей с целью ВОПРОСЫ повысить транспорт кислорода. Растворы кристаллоидов и колн лоидов позволяют поддерживать внутрисосудистый объем жидн 1. Как идентифицировать СПИД?

2. Как развивается заболевание?

кости в пределах нормы, но они не могут повысить кислородно 3. Как выявляют антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)?

транспортную функцию крови. Флуозол-ДА, эмульсия перфлу 4. Какие группы населения наиболее подвержены риску заболевания рокарбона вполне пригодны для широкого употребления, хотя и СПИДом?

не служат адекватной заменой. Флуозол-ДА и одновременные 5. Какие существуют методы лечения больных СПИДом?

ингаляции 100 % кислорода увеличивают содержание последнего 6. Какова вероятность переноса ВИЧ при переливании крови и ее компон в крови и повышают оксигенацию смешанной венозной крови. К нентов?

сожалению, это вещество очень быстро разрушается в организме 7. Каковы наиболее вероятные пути передачи ВИЧ?

и должно использоваться на фоне ингаляций больших концентн 8. Какие предосторожности рекомендованы для предупреждения перенон раций кислорода. Флуозол-ДА в виде 20 % раствора назначают в са ВИЧ?

дозе 20 мг/кг. Его не следует вводить больному во врем| прин 9. Как защитить больных от перекрестного заражения?

10. Что должен предпринять медицинский работник после контакта с ступа выраженной анемии, он малоэффективен при спорадичесн больным СПИДом?

ких обострениях тяжелопротекающей анемии. Кроме того, он 11. Следует ли ограничивать деятельность медицинских работников, инн предрасполагает к развитию коагулопатии. Дальнейшие исследон фицированных ВИЧ?

вания кровезаменителей, вероятно, будут проводиться с помон 1. Как идентифицировать СПИД? Синдром приобретенного щью рекомбинантной ДНК, которая уже используется для прон иммунодефицита может быть заподозрен у лиц в возрасте до изводства инсулина и вакцин против гепатита.

лет, у которых выявлены злокачественные новообразования или чаще Ч угрожающие жизни инфекции, вызванные условно- зований лимфатической системы, плоскоклеточного рака ротон вой полости и прямой кишки. Саркома Капоши проявляется патогенной микрофлорой. Эти изменения появляются при отн сутствии признаков какого-либо другого заболевания, сопрон образованием сосудистых узелков на коже, в легких, печени, вождающегося подавлением иммунитета, или у леченного имму- лимфатических узлах и желудочно-кишечном тракте. Поражен нодепрессантами. Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, ние центральной нервной системы проявляется деменцией, энн относится к самой частой из условно-патогенных инфекций, а цефалопатией, миелопатией, абсцессами мозга, менингитом или саркома Капоши Ч к самому частому из онкологических забон даже лимфомами мозга.

леваний у больных СПИДом. Этиологическим фактором слун жит ретровирус, получивший название вируса иммунодефицита 3. Как выявляют антитела к ВИЧ? Антитела к ВИЧ удаетн человека (ВИЧ). Генетический материал этого ретровируса ся обнаружить не ранее чем через 3 нед после заражения, но представляет собой рибонуклеиновую кислоту (РНК), которая чаще всего они появляются лишь через 6Ч12 нед. Чувствительн под действием превращающей транскриптазы синтезирует дез ность доступных в настоящее время тестов [ферментное имму оксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). Эта вновь сформирон ноисследование (ELISA)] достигает 99 % при анализе сыворотн ванная ДНК встраивается в ДНК хозяина, в которой начинает ки больного, заразившегося не менее чем за 12 нед до его прон направлять синтез матричных РНК вируса в клетке хозяина, в ведения. При повторном исследовании специфичность теста свою очередь направляющей синтез вирусных протеинов. Антин также составляет 99 %. Повторные положительные результаты тела к ВИЧ появляются через 3 нед после заражения и достон ферментного иммуносорбентного теста подтверждаются также верно свидетельствуют об инфицировании этим вирусом. Обнан методом Western blot, по чувствительности и специфичности не ружение антител к ВИЧ означает не только заражение человен отличающимся от первого. Повторные положительные резульн ка, но и возможность передачи этой инфекции другим лицам.

таты, полученные при проведении того и другого теста, с высон Наиболее распространенными скрининговыми тестами на выявн кой степенью достоверности указывают на инфекцию ВИЧ.

ление антител к ВИЧ-инфекции служат ферментоподобный им При сомнительных результатах повторное тестирование провон муноферментный (ELISA) и иммунофлюоресцентный (Western дят спустя 3 Ч 6 мес.

blot) тесты. Продукция антител к ВИЧ, по-видимому, еще не означает сколько-нибудь эффективной защиты от этого ретро 4. Какие группы населения наиболее подвержены риску вируса.

развития СПИДа? Большинство лиц, заразившихся СПИДом, относятся к вполне определенным группам населения. Преимун щественно это мужчины-гомосексуалисты или бисексуалы. Пон 2. Как развивается заболевание? Через 6Ч13 дней после вышен риск ВИЧ-инфекции у больных гемофилией и у лиц, кон заражения ВИЧ пострадавший начинает жаловаться на общее торым переливают кровь или ее компоненты. Больные наркоман недомогание, головные боли, миалгии, тошноту. У него появн ляются также высыпания на коже, лимфаденопатия и диарея. нией, пользующиеся наркотиками для внутривенного введения, Этот симптомокомплекс может сохраняться на протяжении до 2 и дети, родившиеся от женщин Ч носителей ВИЧ, также относятн нед. Антитела обнаружить можно только через 3Ч12 нед после ся к группе повышенного риска в отношении развития СПИДа.

заражения. Состояние бессимптомного вирусоносительства может продолжаться до б лет. Прогрессирование инфекции 5. Каковы методы лечения больных СПИДом? Общеприн обычно проявляется лимфаденопатией, диареей, уменьшением знанного метода лечения при ВИЧ-инфекции не существует, массы тела, общей заторможенностью, лимфо- и лейкопенией, несмотря на большое число экспериментальных исследований, анемией, тромбоцитопенией, развитием кандидоза и иммуноден результаты которых опубликованы. Летальный исход наступан фицитом.

ет в 100 % случаев не позднее чем через 3 года. Поскольку пока Вирус иммунодефицита инвазирует преимущественно Тг отсутствуют эффективные методы лечения, первостепенное знан чение приобретает профилактика распространения инфекции.

лимфоциты, играющие решающую роль в деятельности.иммунн Обсуждение вопросов об ограничении числа сексуальных партн ной системы человека. Подавление в результате этого* защитн неров, использовании стерильных игл, предохранительных ных свойств макроорганизма в отношении микроорганизмов средств при половых контактах и других социальных аспектов предрасполагает к развитию инфекций, вызываемых пневмо предупреждения СПИДа не входит в задачу настоящей книги, цистами, туберкулезными и другими микобактериями, вирусом однако проблема сбора и хранения крови и ее компонентов трен герпеса, кандидами, грибами и простейшими. Кроме того, на бует серьезной переоценки в свете возможности катастрофичесн фоне сниженного иммунитета создаются благоприятные услон ких последствий.

вия для развития саркомы Капоши, злокачественных новообра 6. Какова вероятность переноса ВИЧ-инфекции при екай крови, прошедшей соответствующую проверку. Откладын переливании крови или ее компонентов? Первые случаи вание или отмена операции может лишить возможности испольн переливания крови, содержащей ВИЧ, были выявлены в зовать заранее заготовленную аутологичную кровь. Свежей 1982 г. В то время банки крови рекомендовали лицам из аутологичной кровью можно пользоваться только в обычных групп повышенного риска воздерживаться от донорства. До условиях и в течение весьма небольшого количества времени.

марта 1985 г. не было коммерчески доступного теста по опрен Вновь усилившееся негативное отношение к переливанию делению антител к ВИЧ. Вскоре после его внедрения в пракн крови побудило хирургов пересмотреть показания к нему. Опн тику американский Красный Крест обнаружил, что при исслен тимальное поступление кислорода в ткани, согласно произвен довании крови доноров положительные результаты получают денным расчетам, возможно при показателях гематокрита с частотой 38 на 100 000 исследований. Идентификация и около 30 %, однако обеспечение кислородом остается достаточн уничтожение донорской крови, содержащей антитела к ВИЧ, ным и при снижении его уровня до 20 %. В связи с этим гемо означали - существенный прогресс в повышении безопасности дилюция у больных с нормальной сократительной способносн гемотрансфузий. Высокая чувствительность и специфичность тью миокарда представляется рациональной, так как позволяет применяемых тестов лишь частично исключают опасность отказаться от переливания гомологичной донорской крови. Мен передачи ВИЧ-инфекции с донорской кровью. Она может тодология гемодилюции предусматривает замещение внутрисо произойти в результате лабораторных ошибок или при заборе судистого объема жидкости растворами кристаллоидов или крови, содержащей ВИЧ в гот период, когда антитела к нему коллоидов для того, чтобы добиться увеличения сердечного вын еще не начали вырабатываться. Дополнительная термическая броса. У больных с истощенными резервами миокарда величин обработка преимущественно коагуляционных факторов предн на гематокрита должна поддерживаться на уровне 30%. После ставляет собой еще один шаг к уменьшению опасности перенон вводного наркоза и перед разрезом тканей можно получать са ВИЧ больным гемофилией и другим реципиентам. Цельная кровь из артерии или вены с помощью катетера и собирать в кровь, ее клетки, плазма и факторы свертывания могут быть специальные емкости с консервантом. Одновременно растворы средой, переносящей ВИЧ. Иммуноглобулины, альбумин, кристаллоидов или коллоидов позволяют поддерживать оптин белковые фракции крови и вакцина, применяемая при гепатин мальными внутрисосудистый объем жидкости и сердечный вын те В, не относятся к средам, содержащим или передающим брос. Растворы коллоидов обычно вводят в объеме, равном кон ВИЧ. Если принять частоту ложноотрицательных результатов личеству удаленной крови, а растворы кристаллоидов прихон теста ELISA за 3 %, то опасность переноса ВИЧ с донорской дится вводить в количестве, в 3 раза превышающем объем удан кровью составит 0,001 Ч 0,0001 %. Вероятность появления пон ленной крови, так как им свойственно быстро покидать просвет ложительных реакций на ВИЧ после введения обработанных сосудов и переходить в ткани. Удаленный объем крови рассчин компонентов крови (факторы свертывания) от обследованных тывают по формуле:

на СПИД доноров не превышает 0,1 %.

НЬ- Опасность переноса ВИЧ с кровью донора относительно нен объем крови, который должен быть удален = (EBV) Х НЬ велика. Тем не менее как больные, так и медицинские работнин где EBV Ч определяемый объем крови, НЬ Ч концентрация ки в попытке еще более снизить риск развития этого фатальнон гемоглобина, 10 Ч желаемая концентрация гемоглобина после го заболевания пересмотрели тактику проведения гемотрансфун удаления крови и замещения внутрисосудистого объема.

зий. Продолжается разработка тестов по определению ВИЧ антигенов и разных видов этого вируса. Эти тесты должны Удаленную кровь маркируют, указывая фамилию больного, стать важным дополнением при скрининге донорской крови. его идентификационный номер, день и час забора крови. Если Использование аутологичной свежей или замороженной крови реинфузия планируется не ранее чем через 4 ч, то кровь помен предотвращает заражение при гемотрансфузий, но это сопрян щают в рефрижератор. При возможности реинфузии в более жено с рядом неожиданных осложнений. Возникающие при ранние сроки кровь можно хранить в операционной при комн этом проблемы включают ошибки в идентификации, хранении натной температуре. Это уменьшит вероятность спутать ее с и обработке заготовленной крови. Безопасность аутологичной другими порциями крови. Техника гемодилюции позволяет гемотрансфузий уменьшается, если заготовленного количества уменьшить вязкость крови,и общее сосудистое сопротивление.

крови оказывается недостаточно. Кровь родственников и друн Кроме того, при геморрагии во время операции теряется меньн зей часто бывает несовместимой с кровью больного. Кроме ше эритроцитов, а после завершения гемостаза имеется свежая того, опасность переноса инфекции с кровью родственников и цельная кровь для переливания. Кровезаменители, способные друзей ничуть не меньше, чем при переливании обычной донор- переносить кислород, типа флуозол-DA не оправдали ожида Некоторые медицинские работники настаивают на серологин ний. Проводятся исследования в направлении генной инжене ческом тестировании крови больных, поступающих в отделен рии с использованием рекомбинантной ДНК, успешно приме ние, в котором максимальна опасность инфицирования. К пон няемой при производстве инсулина и вакцины против гепатита.

добным отделениям относятся операционные и палаты интенн сивной терапии, персонал которых постоянно и непосредственн 7. Каковы наиболее вероятные пути передачи ВИЧ? Возн но контактирует с кровью и другими тканевыми жидкостями будитель СПИДа может быть изолирован практически из всех больных. Вопрос о рутинном тестировании крови больных, пон жидких сред организма, но распространяется ВИЧ только с ступающих в отделение высокого риска, решается в зависимосн кровью и спермой. Доказательств капельного распространения ти от индивидуальных установок как врача, так и больного.

инфекции нет, хотя вирус присутствует и в слюне. Чиханье, кашель, пользование общей столовой посудой, зубными щеткан Однако вряд ли было бы рационально вменять в обязанность ми, бритвами не угрожает распространением вируса. Медицинн сотрудников отделения, осуществляющего срочную медицинн ские работники, по-видимому, не относятся к группе повышенн скую помощь, проведение подобного тестирования.

ного риска, за исключением случаев, когда инфекция проникан Страх населения перед распространением СПИДа дал повод ет через кожу. Заражение вирусом СПИДа возможно как при для рекомендации проводить тестирование на ВИЧ персонала однократной массивной инокуляции инфекционного материала, лечебных учреждений. Сведения о передаче ВИЧ от здорового так и при многократном попадании малых количеств возбудитен медицинского работника больному отсутствуют, однако теорен ля в течение определенного времени.

тически она возможна. Перед началом работы по данной прон блеме необходимо решить вопрос о доверительности, согласии 8. Какие предосторожности рекомендованы для предупн и частоте исследований.

реждения переноса ВИЧ? При работе с кровью и другими ткан 9. Как защитить больных от перекрестного заражения?

невыми жидкостями рекомендуется соблюдать универсальные Обычная дезинфекция и стерилизация инструментария и обон меры предосторожности для предупреждения заражения ВИЧ рудования вполне достаточны для нейтрализации ВИЧ. Обычн и другими кровяными инфекциями. Такие средства защиты, ный, используемый в домашних условиях отбеливатель гипо как перчатки, маски, очки, халаты, предохраняют от попадан хлорид натрия относится к недорогим и эффективным средстн ния инфекционного материала на кожу и слизистые оболочки.

вам, губительно действующим на возбудитель СПИДа. Доступн Перчатки следует менять после работы с каждым больным.

ные вирусоцидные средства оказывают столь же выраженное Маски, очки и другие защитные приспособления используют во стерилизующее действие и не повреждают тонкие приборы.

время процедур, при которых в воздух могут попадать капли Пол, стены, поверхность стола не представляют собой источнин крови, слюны или других жидкостей. Халаты предохраняют от ка ВИЧ. Для их обеззараживания достаточно провести обычн разбрызгавшейся инфицированной жидкости. Руки необходимо ную уборку. Дезинфекция аэрозолями не только излишня, но и мыть сразу же после снятия перчаток, особенно если был конн неэффективна. Жидкости организма человека обеззараживают такт с инфицированной жидкостью. Важное значение имеет с помощью обычных антисептиков, действующих на возбудитен предупреждение повреждений в местах укола иглой. Для этого лей бактериальных инфекций и туберкулеза. Инфицированные сразу же после использования иглы помещают в специальный отходы сжигают или автоклавиру ют, после чего их можно вын контейнер. Перед выбрасыванием их не следует ломать или возить на свалку. Другие жидкости иногда спускают в каналин сгибать. Острый инструмент многократного использования зацию. Передача ВИЧ с анестезиологическим оборудованием также помещают в прочный контейнер и отправляют на обран теоретически возможна, но практически невероятна. Возбудин ботку. Вместо метода искусственного дыхания рот в рот при тель СПИДа обнаружен в слюне, но его не удавалось выделить проведении реанимационных мероприятий используют дыхан из смывов с анестезиологического оборудования. Тем не менее тельные мешки во всех случаях, когда возникает потребность в использование одноразового оборудования, в том числе дыхан них. Медицинские работники, у которых нарушена целостность тельных контуров, абсорбентов углекислоты, воздуховодов, эн кожи на открытых участках, не должны контактировать с больн дотрахеальных трубок, ларингоскопов и масок представляет ными и обрабатывать инфицированные жидкости. Выполнение собой наиболее совершенный путь предупреждения передачи этих рекомендаций исключает необходимость строгой изоляции инфекции от одного больного другому. В настоящее время больного. Медицинские работники, ухаживающие за новорожн нельзя признать оправданным одноразовое использование дон денными, должны находиться в перчатках в течение всего врен рогостоящей аппаратуры. Ее применение представляет собой мени, пока с кожи ребенка не будут удалены кровь и амниоти наиболее консервативный подход к проблеме, в которой остает ческая жидкость.

13 Заказ № 1863 ' ся много неизученного. Приборы многократного использования Мокнущие язвы. Если больной по той или иной причине ока каждый раз необходимо мыть и стерилизовать.

вался в контакте с инфицированной тканевой жидкостью, его следует информировать о случившемся и объяснить необходин 10. Что должен предпринять медицинский работник после мость серологического исследования на антитела к ВИЧ. Медин контакта с больным СПИДом? За медицинскими работникан цинские работники, инфицированные ВИЧ, могут заболеть, ми, которым "инфицированный материал попал на кожу или поэтому их следует относить к группе высокого риска разных слизистые оболочки, необходимо тщательно наблюдать. Больн инфекционных заболеваний, приобретенных при контакте с ному, с которым контактировал медицинский работник, следун больными.

ет объяснить ситуацию и получить у него согласие на проведен ние серологических тестов в отношении ВИЧ. В тех случаях, когда он не способен дать положительный ответ или некомпен RECOMMENDED REFERENCES тентен в этом отношении, разрешение получают, обращаясь в Centers for Disease Control: Recommendations for prevention of HIV transн административные или юридические органы. При категоричесн mission in health care settings. JAMA 258:1293, 1441, ком отказе больного от проведения серологического тестирован Friedland GH, Klein RS: Transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J med 317:1125, ния или при обнаружении в его крови антител к ВИЧ, подн Kunkel SE, Warner MA: Human T-cell lymphotropic virus type HI тверждающих СПИД, контактировавшего с ним медицинского (HTLV-III) infection: how it can affect you, your patients and your anesthesia работника следует считать предположительно зараженным practice. Anesthesiology 66:195, СПИДом. Любое повышение температуры тела в течение 11 Napier JAF: AIDS and blood transfusion. Br J Anaesth 59:669, нед после происшедшего несчастного случая может быть проявн лением продромального периода болезни. Серологическое тесн FURTHER READINGS тирование у него проводят немедленно после несчастного слун Berry AJ: Pracice advisory Ч prevention of blood borne infections (hepatiн чая и, если его результаты окажутся отрицательными, исследон tis В and AIDS), p. 5. ASA Newsletter, July вание повторяют через 6, 12 нед и 6 мес. При отрицательных Centers for Disease Control: Safety of therapeutic products used for hemoн результатах серологического исследования у больного, не отнон philia patients. JAMA 260:901, Department of Health: Informed Consent to HIV antibldy test. New York, сящегося к группе повышенного риска заболевания СПИДом, February наблюдение за медицинским работником можно прекратить.

Marcus R, Cooperative Needlestick Surveillance Group CDC: Surveillance Если же обследуемый относится к группе повышенного риска, of health care workers exposed to blood from patients infected with the human то повторные серологические исследования у контактировавшен immunodeficency virus. N Engl J Med 319:1118, го с ним медицинского работника должны быть проведены через 12 нед после несчастного случая.

Во многих регионах США врачи оказываются в трудной син туации при решении вопроса о законности обнародования рен зультатов серологического исследования или конфиденциальн ном сообщении их пациенту. Местные законы могут запрещать разглашение этих данных медицинским персоналом. По имеюн щимся сообщениям в печати, сенат штата Нью-Йорк принял билль, в соответствии с которым врач имеег право информин ровать лиц, контактирующих с больным, об опасности инфицин роваться ВИЧ. Этот закон призывает к анонимности, если сон ответствующие лица находятся под должным наблюдением.

11. Следует ли ограничивать деятельность медицинских работников, инфицированных ВИЧ? Риск переноса ВИЧ от инфицированного медицинского работника к больному предн ставляется весьма незначительным. Тем не менее при непосредн ственном контакте с кожей и слизистыми оболочками больного медицинский работник должен пользоваться перчатками. Слен дует отстранять от работы сотрудника, на коже которого есть ЧАСТЬ IV анестезии по поводу стоматологических операций. Новокаин исн ;

пользуют повсеместно чаще других анестетиков. Само название НЕРВНАЯ СИСТЕМА 'Х новокаин стало торговой маркой его эфирного производного, способного обеспечить местное обезболивание. Большинство стоматологов в настоящее время используют лидокаин, менива каин или бупивакаин с адреналином или без него. Анестетики местного действия редко вызывают аллергические реакции.

Если же они все-таки развиваются, то обычно связаны с эфирн ными производными. Стоматологи же чаще всего применяют местные анестетики из группы производных амида. Истинные аллергические реакции характеризуются уртикарными изменен СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ниями кожи, зудом, ангионевротическим отеком, гипертензией или бронхоспазмом. Нередко больные, сообщающие о побочных Мужчина в возрасте 79 лет был направлен на операцию реакциях на местные анестетики, в действительности перенесли трансуретральной резекции предстательной железы по поводу не аллергическую реакцию, а гипертензию, обусловленную либо ее гипертрофии. За 6 лет до операции он перенес инфаркт мион обезболивающим препаратом, либо адреналином. Гипертензия карда, после выздоровления не ощущал болей за грудиной и при введении местного анестетика часто сопровождается снижен сердцебиений. Принимает дигоксин в поддерживающих дозах нием чувствительности в области губ, головокружением, шумом (0,25 мг/сут). В анамнезе есть указание на аллергию к новон в ушах, пеленой перед глазами, затуманенным сознанием и нен каину. При физикальном обследовании было обнаружено сглан значительными судорогами. Побочные реакции могут также живание поясничного лордоза с ограничением сгибательных и проявляться тахикардией, гипер- или гипотензией. Дифференн разгибательных движений позвоночника.

циальный диагноз между аллергическими реакциями и гиперн тензией, вызванной местным анестетиком, имеет решающее знан ВОПРОСЫ чение. Кожные пробы на аллергию ненадежны и неточны, чтобы служить дифференциальными критериями. Перекрестная алн 1. Следует ли проводить регионарную анестезию у больных с указанием лергия между местными анестетиками, производными эфирного на аллергию к новокаину?

и амидного ряда, по-видимому, не существует. Метаболизм прон 2. Какое дополнительное оборудование должно быть наготове при провен дении спинальной анестезии?

изводных эфира происходит с образованием парааминобензой 3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набором?

ной кислоты, оказывающей аллергизирующее действие.

4. Каковы преимущества у больного в положении лежа на боку при прон ведении субарахноидальной блокады?

Местные анестетики из группы амида редко вызывают исн 5. Каковы преимущества у больного в положении сидя при проведении тинные аллергические реакции, однако присутствие в их состан субарахноидальной блокады?

ве добавок типа метилпарабена может оказать нежелательное 6. В чем заключается техника проведения спинальной анестезии?

действие на некоторых больных. Он представляет собой такой 7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидальному пространству?

8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в субарахноин же аллерген, что и парааминобензойная кислота, и вызывает те дальной пространстве?

же реакции, поэтому при возможности следует использовать 9. Какие средства обычно используют для субарахноидальной блокады?

местные анестетики без стабилизирующих добавок.

10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих средств к расн твору спинального анестетика?

11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложнений спинальной 2. Какое дополнительное оборудование должно быть нагон анестезии?

тове при проведении спинальной анестезии? Спинальная анесн 12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

тезия, подобно другим методам обезболивания, сопровождается 13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии перед общим нарн козом?

значительными физиологическими изменениями. Есть опасность 14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной?

выраженных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем вплоть до сердечно-легочной недостаточн 1. Следует ли проводить регионарную анестезию у больн ности. В связи с этим оборудование для реанимации и соответстн ных с указанием на аллергию к новокаину? Выяснение предн вующие медикаменты всегда должны быть наготове при проведен шествующей реакции больного на новокаин может иметь решаюн нии спинальной анестезии. Субарахноидальной блокаде должно щее значение при ответе на поставленный вопрос. В большинстн предшествовать постоянное наблюдение за изменениями на ЭКГ, ве случаев аллергию к новокаину регистрируют при местной артериальным давлением и венозным наполнением. В состоянии готовности должны находиться оборудование для вентиляции Хвонками. Гребни подвздошных костей находятся на уровне пон 100 % кислородом под положительным давлением и препараты, перечного отростка IV поясничного позвонка и служат отличн корригирующие артериальное давление.

ным ориентиром. На месте, выбранном для прокола, проводитн ся внутрикожная анестезия иглой 25-го калибра. Затем анесте 3. Где поместить антисептик в лотке со спинальным набон |ированный участок кожи прокалывают иглой 19-го калибра.

ром? Лоток со спинальным набором должен комплектоваться и Ее вводят в связку между остистыми отростками позвонков, а в при необходимости переукомплектовываться таким образом, ее просвет вводят другую иглу 25-го калибра (использование чтобы исключить попадание антисептика на иглы и медикаменн иглы 22-го калибра не дает преимуществ). Срез внутренней ты. Этого можно достичь двумя путями: во-первых, антисептик иглы должен располагаться вдоль продольных волокон твердой можно поместить отдельно в углу лотка, расположенного мозговой оболочки, чтобы раздвигать их, а не разрезать. Пон ближе всего к больному и на отдалении от других компонентов вреждение волокон мозговой оболочки, по общепринятому мнен набора, во-вторых, можно использовать двойной лоток, в верхн нию, замедляет заживление пункционного отверстия, вызывает нем отделении которого помещают приготовленные растворы и головные боли. Сопротивление, встречаемое концом иглы, тампоны. Цель состоит в том, чтобы предотвратить попадание обычно связано с ее попаданием в кость или кальцинированную капель антисептика на иглы и препараты, так как его попадан связку. Больной нередко помогает дифференцировать эти два ние в субарахноидальное пространство чревато нейролизом или препятствия. Прокалывание обызвествленной связки не вызын арахноидитом.

вает болевых ощущений. Столкновение конца иглы с поверхн ностью кости, напротив, болезненно из-за травмирования надн 4. Каковы преимущества у больного в положении лежа на костницы.

боку при проведении субарахноидальной блокады? В США Остистые отростки позвонков расположены таким образом, субарахноидальную блокаду больному проводят при его полон что наружные их концы ближе, чем основания, находятся к жении лежа на боку по нескольким причинам. Иногда состоян коже, поэтому, если при спинальной пункции игла наталкиван ние больного и другие факторы не позволяют придать ему пон ется на кость в наружных поверхностных слоях, то это скорее ложение сидя. Больной, находящийся под воздействием седа всего наружная часть остистого отростка вышележащего пон тивных средств, может упасть, если его оставляют в этом полон звонка. Если же костное препятствие встретилось в глубоких жении. Кроме того, в положении лежа меньше опасность пунк слоях, то это, вероятно, плотно примыкающая часть нижележан ционного синкопе, реже случаи утраты сознания в момент прон щего позвонка. После этого конец иглы встречает упругое сон калывания твердой мозговой оболочки.

противление, оказываемое желтой связкой. После его преодон ления конец иглы проникает в эпидуральное пространство.

5. Каковы преимущества у больного в положении сидя При прокалывании твердой мозговой оболочки врач ощущает при проведении субарахноидальной блокады? В положении характерный хлопок. Расстояние от поверхности кожи до сидя больному легче согнуть позвоночник, в связи с чем увелин желтой связки обычно составляет 3,5 Ч 5 см.

чивается пространство между задними отделами позвонков.

Мандрен из спинальной иглы вынимают, и спинномозговая В этом положении легче предотвратить ротацию и дисторсию жидкость начинает вытекать под силой тяжести или после легн тел позвонков. Кроме того, у больных с ожирением средняя кого подсасывания. При слишком глубоком введении иглы ее линия спины в положении на боку не прослеживается или смен конец может упереться в заднюю поверхность тела позвонка щается из-за жира над ней.

или в межпозвонковый диск. Вытекание спинномозговой жидн кости из иглы при этом прекращается. Следует слегка потянуть иглу на себя и проследить за появлением жидкости на ее ступин 6. В чем состоит техника проведения спинальной анестен це. Жидкость должна свободно вытекать из иглы независимо зии? После того как выбрано положение больного (лежа на от того, в какую сторону повернут срез ее отверстия. Это свин боку или сидя), кожу над местом прокола обрабатывают антин детельствует о правильном положении иглы в субарахноидаль септиком и отграничивают стерильным бельем. Спинальную ном пространстве.

пункцию можно проводить на любом уровне позвоночника, но опасность травмирования спинного мозга наименьшая при ввен Levi и сотр. (1985) и Machikantu и сотр. (1987) дискутирон дении иглы ниже места его окончания. У большинства взрослых вали по поводу значения свободного вытекания спинномозгон нижний конец спинного мозга находится на уровне II поясничн вой жидкости как прогностического фактора успешности субн ного позвонка, поэтому иглу при спинальной пункции вводят арахноидальной анестезии. Спинномозговая жидкость должна ниже этого уровня;

обычно между III и IV поясничными по быть прозрачной и бесцветной. Кровотечение, не поддающееся 198 Обойти наслаивающийся остистый отросток V поясничного по остановке, служит основанием для репозиции иглы. Точность Ввонка. Модифицированный метод Тейлора заключается в том, установки иглы обеспечиваегся рукой, фиксированной на спине Что иглу вводят на 1,5 см латеральнее срединной линии между больного. Шприц присоединяется к игле настолько плотно, V поясничным и I крестцовым позвонками под углом 25 в нан чтобы анестетик не вытекал во время инъекции. Шприцем при правлении срединной линии. Каудальный подход заключается визуальном контроле отсасывают около 0,2 мл спинномозговой во введении иглы длиной 10 см в каудальный канал и в дальн жидкости. Затем вводят анестетик и снова проводят контрольн нейшем ее продвижении кверху до уровня II крестцового пон ное отсасывание, чтобы еще раз убедиться в правильном полон звонка, где она прокалывает твердую мозговую оболочку.

жении иглы в субарахноидальном пространстве. После удален ния иглы больного укладывают в нужное для операции полон жение. Необходимо следить за артериальным давлением, чтобы 8. Какие факторы влияют на распространение анестетика в не прошла незамеченной гипотензия. субарахноидальном пространстве? Относительная удельная плотность анестетика определяет его распространение в субарахн ноидальном пространстве, плотность спинномозговой жидкости 7. Каковы альтернативные подходы к субарахноидальнон составляет 1003-1008. Местные анестетики меньшей удельной му пространству? В США наиболее распространен срединный плотности всплывают, концентрируясь выше зоны ожидаемого подход к субарахноидальному пространству. Поясничный эффекта (гипобарические растворы). Их используют, наприн отдел позвоночника фиксируют, иглу вводят примерно на серен мер, при переломах бедра, когда поврежденную ногу фиксирун дине расстояния между верхним и нижним остистыми отросткан ют выше тела больного, лежащего на боку. Гипобарические расн ми позвонков. В месте прокола кожи иглу направляют под творы получают при растворении анестетика в дистиллированн углом 90 к поверхности спины. Нередко приходится повторно ной воде. Растворы местных анестетиков с относительной удельн прокалывать кожу в точке, расположенной ближе к нижнему ной плотностью более 1008 называют гипербарическими. Они остистому отростку. Срединному подходу чаще всего обучают в обычно концентрируются в зоне ожидаемого эффекта. В США медицинских институтах, поэтому он более всего знаком врачу.

при проведении спинальной анестезии чаще всего используют Боковой или околосрединный подходы используют при последние. Они более всего соответствуют задачам спинальной обызвествлении над- и межостистых связок, препятствующих анестезии, в частности обезболиванию корешков крестцовых прохождению тонкой иглы. Этот метод применяют также у нервов (седловидный блок). Гипербарические растворы готовят, больных, которые не могут согнуть позвоночник из-за артрита смешивая местный анестетик с 10 % раствором декстрозы.

или анкилозирующего спондилита. Сгибание позвоночника в поясничном отделе облегчает задачу, но не является обязательн Место прокола при спинальной пункции и положение больн ным условием. При этом методе иглу вводят на 2 см латераль- ного также влияют на распространение анестетика. Позвоночн нее супраспинальной связки, лежащей по средней линии и на ник в норме характеризуется поясничным лордозом, грудным и уровне верхней УА части нижележащего остистого отростка. крестцовым кифозом. Пик лордоза приходится на IV поясничн Иглу направляют медиально и кверху, чтобы проколоть желн ный позвонок, а наиболее низкая точка грудного кифоза Ч тую связку в середине расстояния между позвонками. Если на V грудной (рис. 11). После введения местного анестетика на игла наталкивается на кость, то ее несколько подтягивают и изн меняют направление, пока не найдут межламинарный участок.

Схематическое изображение позвоночника Расстояние от поверхности кожи до субарахноидального прон странства составляет 3,5 Ч 5 см у разных больных.

Основное преимущество бокового или околосрединного подн хода заключается в том, что игла минует обызвествленную межостистую связку и проходит в наиболее широком участке межпозвонкового пространства.

Метод Тейлора предусматривает введение иглы на 1 см меди альнее и выше заднего верхнего гребешка, подвздошной кости.

В дальнейшем иглу продвигают в направлении внутрь и кверху, Крестцовый Поясничный Грудной Шейный чтобы она попала в субарахноидальное пространство между V кифоз лордоз кифоз лордоз поясничным и I крестцовым позвонками. Метод Тейлора наибон лее безопасен и позволяет использовать наиболее широкое межн Рис. 11. Накопление местнодействующего анестетика в области грудного и позвонковое пространство. Кроме того, при этом методе удается крестцового кифоза.

уровне IV поясничного позвонка в положении больного на спине Значительная частота неадекватной анестезии побудила Nor гипербарический раствор перемещается и накапливается преимун ris (1988) провести исследования, которые произвели революн щественно в области крестцового и грудного кифоза. Следован цию во взглядах на дозу анестетиков при спинальном обезболин тельно, из-за перемещения гипербарического раствора максимальн вании. Анализируя сроки родоразрешения при введении берен ная степень анестезии наступает в области корешков крестцовых и менной 12 мг гипербарического анестетика бупивакаина, он не грудных нервов. Спинальные корешки в средней части поясничн обнаружил никакой зависимости распространения анестезии от ного отдела в наименьшей степени подвергаются действию местнон роста, массы тела и ее индекса. Уровень выраженной анестезии го анестетика. В результате обезболивание определенных сегменн колебался от Т7 до Се, но у большинства больных отсутствован тов может оказаться недостаточным, что происходит при введении ло обезболивание на уровне Ti Ч T4. Экстраполируя эти данные неадекватной дозы анестетика. Сглаживание поясничного лордон на небеременных, многие авторы пересмотрели дозы, рекоменн за, например при подъеме и приведении ног (положение для лито дованные для спинальной анестезии. Взрослым больным в пон томии), помогают ликвидировать это неанестезированное окно.

ложении на спине можно вводить 15 мг гипербарического бупин Скопление гипербарического раствора в области IV грудного пон вакаина или гипербарического тетракаина. Эти растворы расн звонка предотвращает дальнейшее его распространение кверху, в пространяются в основном до уровня Ts, обеспечивая глубокую результате чего может развиться тотальная спинальная анестен и надежную анестезию нижележащих нервных корешков. Этот зия. Введение больших объемов анестетика позволяет раствору метод анестезии особенно удобен при операциях на органах, преодолеть преграду, создаваемую поясничным лордозом, но при иннервируемых от дерматома Ts и ниже. Недавно рекомендан этом анестезирующий раствор поднимается выше IV грудного пон ции предусматривали еще более значительное повышение доз, звонка. Были проведены многочисленные исследования по уточн что приводит к более интенсивной и длительной блокаде без зан нению доз анестетиков для субарахноидального введения. Одной метного расширения зоны анестезии.

из их основных целей было избежать как излишне высокого уровн Изобарические растворы дают исключительную возможн ня анестезии, так и недостаточного обезболивания. Рост, масса ность предотвратить распространение анестезии на грудные сегн тела, возраст, положение больного, внутрибрюшное давление, менты в тех случаях, когда необходимо обезболить только кон место инъекции, концентрация и объем анестезирующего вещестн решки поясничных и крестцовых нервов. В качестве изобарин ва, его относительная удельная плотность Ч это только некотон ческого раствора, остающегося в месте введения, можно исн рые факторы, которые рассматривали как имеющие важное значен пользовать 0,5 % бупивакаин без добавок. Этот местный анесн ние в распространении анестетика. Исходя из этих исследований, тетик не распространяется сколько-нибудь значительно и обесн за прошедшие годы было предложено бесчисленное количество печивает высокую концентрацию вокруг корешков поясничных рекомендаций по дозам анестетиков для спинальной анестезии.

и крестцовых нервов. К преимуществам метода относятся более В табл. 26 приведены данные по одной из многих возможных доз глубокое обезболивание и большая его продолжительность при тетракаина для спинальной анестезии. В целом было рекомендон меньшей опасности гипотензии и угнетения дыхания. К операн вано вводить его в дозе менее 2 мг при росте больного менее циям, которые рекомендуется проводить под прикрытием изон см и увеличить до 2 мг и более при росте 186 см и более. Несмотря барических спинальных анестетиков, относятся операции на тан на строгое соблюдение всех рекомендаций, спинальная анестезия зобедренном суставе, бедре, большой и малой берцовой костях, нередко оказывается неадекватной и не обеспечивает достаточнон предплюсне, на органах мочеполовой системы (предстательная го обезболивания во время операции.

железа, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, мошонн ка), промежности, заднем проходе и прямой кишке.

Скорость введения анестезирующего раствора должна быть Т а б л и ц а 26. Традиционные дозы тетракаина для субарахноидальнон го введения больным при росте 170Ч186 см примерно 0,5 мл/с. Более быстрое введение сопровождается выдавливанием раствора анестетика на уровень более высоко Область обезболивания Дерматом, требующий Гипербарический раствор расположенных дерматомов.

обезболивания тетракаина, мг Ректальная зона S, 5, 9. Какие средства обычно используют для субарахнои Бедро и 10, дальной блокады? Чаще всего для спинальной анестезии исн Паховая зона т 14, пользуют гипербарический тетракаин. Его обычно выпускают в Мочевой пузырь T R 14, виде 1 % раствора, а гипербарические свойства придают, смен Верхний отдел живота т л 14, шивая с равным объемом 10 % водного раствора декстрозы.

[ Нижний отдел живота _1 16, Обычная продолжительность анестезии составляет 1,5 Ч 2,5 ч.

Добавление 0,2Ч0,4 мг адреналина увеличивает продолжитель дополнительный эффект при спинальной анестезии. Альфа-аго ность действия до 2,5 Ч4 ч.

Нисты, например адреналин и фенилэфрин, проявляют аналге Лидокаин обычно используют в виде 5 % гипербарического |ирующие свойства. В настоящее время принято в качестве пон раствора, не требующего добавления 10 % декстрозы. Его прон стулата, что сужение сосудов спинного мозга само по себе в должительность действия составляет 0,5Ч1,5 ч. Добавление присутствии местного анестетика повышает интенсивность обезн 0,2 мг адреналина увеличивает продолжительность действия до боливания.

1-2ч.

Опасения в отношении того, что вызванные сосудосуживаюн В последнее время для спинальной анестезии все чаще стали щими препаратами нарушения кровотока в спинном мозге могут использовать бупивакаин. Его выпускают в виде 0,75 % раствон сопровождаться необратимыми изменениями, не подтвердин ра в смеси с декстрозой. Продолжительность действия та же, лись. Лидокаин и тетракаин усиливают кровоток в спинном что и у тетракаина. Добавление адреналина лишь очень незнан мозге, несколько компенсируя действие добавленного адреналин чительно увеличивает продолжительность обезболивающего на. Таким образом, не доказано неблагоприятное действие дон действия. Спинальное введение бупивакаина обеспечивает дон бавленных к местным анестетикам сосудосуживающих средств.

статочно надежное выключение чувствительности, но двиган тельная иннервация блокируется в меньшей степени, чем при 11. В чем состоят некоторые из распознаваемых осложнен введении тетракаина.

ний спинальной анестезии? К единственным и наиболее часн Бупивакаин в виде 0,5 % раствора чаще всего используют тым осложнениям спинальной анестезии относится гипотензия.

как изобарический анестетик. Он не содержит консервантов и Постганглионарные немиелиновые С-волокна автономной нервн антиоксидантов. Метилпарабен, бисульфат или метабисульфат ной системы исключительно восприимчивы к спинальной блон натрия могут оказывать нейротоксическое действие, поэтому их каде. Чем распространеннее область спинальной анестезии, тем нельзя вводить в субарахноидальное пространство. По имеюн в большей степени отключаются симпатические волокна. Прен щимся сведениям, 0,5 % раствор бупивакаина не утвержден кращение симпатической иннервации сосудов приводит к их Федеральным медицинским управлением в качестве средства расширению и накоплению в них крови. Соответственно сокран для субарахноидального введения. Тем не менее большинство щается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный наблюдений показали, что препарат безопасен и надежен для выброс. Обычной компенсаторной реакцией при подобных сон этого вида обезболивания.

стояниях служит увеличение частоты сердечных сокращений.

Гипобарический тетракаин готовят из стандартного 1 % расн Внезапная реактивная тахикардия возникает под воздействием твора, разбавляя его большим объемом дистиллированной усиливающего нерва сердца, который получает нервные волокн воды. Для приготовления еще более гипобарического раствора на из симпатических сегментов Ti Ч T4. Блокада верхнего грудн 5Ч10 мг тетракаина растворяют в 5Ч10 мл дистиллированной ного нерва не только предупреждает внезапное увеличение серн воды. Дибукаин в виде 0,066 % раствора служит альтернативой дечного ритма, но и активизирует блуждающий нерв, что прин гипобарическому тетракаину, но его перестали производить в водит к замедлению сердечного ритма. Известно два механизн США. Гипобарические и изобарические растворы почти не исн ма, объясняющих уменьшение сердечного выброса: депонирован пользуются в этой стране. Однако их применение по соответстн ние крови в периферических венах и брадикардия. Перед спин вующим показаниям обеспечивает высокий уровень анестезии. нальной анестезией больному переливают 500 мл изотоническон го солевого раствора с целью предотвратить относительную ги поволемию, вызванную расширением вен. Гипотензия, обусловн 10. Каковы преимущества добавления сосудосуживающих ленная спинальной анестезией, легко корригируется при измен средств к раствору спинального анестетика? Добавление сосун нении положения тела больного (положение Тренделенбурга под досуживающих средств к раствору спинального анестетика углом 10, положение для литотомии или положение для левон обычно имеет целью замедлить их рассасывание путем уменьшен стороннего бокового смещения матки). Иногда для нормализан ния кровотока, в результате чего анестетики более длительно ции артериального давления внутривенные инфузии значительн омывают нервные корешки и время обезболивания может увен ных количеств жидкости необходимы. При гипотензии, не корн личиваться. Однако удлинение времени обезболивающего эфн ригируемой введением жидкости, требуется немедленное внутн фекта при этом вызывает сомнения. Если добавление 0,2 Ч ривенное введение адреналина в дозе 5 Ч 10 мг. Он стимулирун 0,4 мг адреналина удлиняет сроки действия гипербарических и ет как альфа-, так и бета-рецепторы, в результате чего учащан изобарических растворов тетракаина, то в отношении гипербарин ются сердечные сокращения, повышаются сократимость мион ческого раствора бупивакаина этот эффект отсутствует. Тем не карда и сопротивление периферических сосудов. Все эти фак менее считают, что сосудосуживающие средства обеспечивают торы обычно позволяют корригировать гипотензию. Повышен Вдоль позвоночники. Головные боли после суоарахноидальной ние артериального давления, нарушения сердечного ритма и блокады обусловлены натяжением мозговых оболочек и сосун ишемия миокарда относятся к необычным побочным реакциям. дистых структур по! мере того, как спинномозговая жидкость Адреналин не влияет на кровоток в матке или очень незначин вытекает из пункционного отверстия. Лечение заключается в тельно изменяет его. В отличие от быстро и коротко действуюн назначении симптоматических средств, слабодействующих щего адреналина фенилэфрин при продолжительном введении анальгетиков, соблюдении постельного режима и во введении позволяет нормализовать сосудистый тонус.

жидкости. Сильные некупирующиеся головные боли или сохран няющиеся на протяжении нескольких дней болевые ощущения Для внутривенных вливаний используют 5 % водный раствор служат показанием для проведения эпидурального пломбирован декстрозы, в 250 Ч 500 мл которого содержится 10 мг фенилэф ния кровью. Эта манипуляция выполняется следующим спосон рина, действующего как стимулятор альфа-адренорецепторов.

бом: через иглу 22-го калибра с коротким срезом, введенную в Его побочное действие проявляется гипертезией, брадикардией эпидуральное пространство на уровне проводившейся ранее и сужением сосудов матки, поэтому его нежелательно назначать спинальной пункции, вводят 10 мл крови больного, полученной беременным. Брадикардия быстро купируется после внутривенн непосредственно перед процедурой с соблюдением всех требован ного введения 0,4 мг атропина или малых доз эфедрина.

ний асептики и антисептики. Метод весьма эффективен, однако Нарушения вентиляции нередко бывают обусловлены гипо существует опасность повторного прокола твердой мозговой тензией, вызывающей снижение кровоснабжения продолговатон оболочки. После эпидурального пломбирования кровью может го мозга и гипоксию дыхательного центра. Блокада диафраг на 1 Ч 2 дня незначительно повыситься температура тела, иногн мального нерва, приводящая к нарушению дыхательных двин да появляются незначительные боли в спине и ощущение дисн жений, наступает редко, поскольку он формируется на уровне комфорта в области шеи. Интенсивность головных болей иногда дерматомов СзЧ С5. При выключении двигательной иннервации уменьшается под влиянием кофеина и средств, суживающих межреберных и грудных мышц становится невозможным эфн мозговые сосуды. Постпункционные боли другой этиологии, нан фективное откашливание. Утрата проприорецептивной чувствин пример при инфекционном или асептическом менингите или тельности межреберий лишает больного возможности ощущать арахноидите, появляются крайне редко. Задержка мочеиспускан степень расширения грудной клетки, что субъективно восприн ния, связанная с продолжительной спинальной анестезией, нимается им как затруднение дыхания.

также представляет собой осложнение этого вида анестезии.

Тошнота и рвота, часто сопровождающие спинальную анестен зию, обусловливаются нарушением парасимпатической иннерн Та к и м о б р а з о м, к о т л и ч и т е л ь н ым приз н вации в результате гипотензии или гипоксемии. Введение атрон н а к а м и с и мп т о ма м п о с т п у н к ц и о н н ых гон пина, кислород и сосудосуживающие средства обычно облегчан л о в н ых б о л е й о т н о с я т с я их х а р а к т е р (пон ют состояние больного. Беспокойство, чувство страха, возбужн с т о я нные, т у пые, п у л ь с ир у ющие ), лока лин дение и одышка также могут быть проявлением гипотензии и з а ц и я ( о б л а с т ь з а т ыл к а, ба, в с я г ол ов а ), гипоксемии. Лечение заключается в мероприятиях, направленн у ме н ь ше н и е их и н т е н с и в н о с т и в по л о же н ных на повышение артериального давления, в назначении кисн н и и б о л ь н о г о н а с п и н е, п о с л е п р и е м а лорода и проведении вспомогательной или искусственной вентин а н а л ь г е т и к о в, их у с и л е н и е в п о л о же н и и ляции.

б о л ь н о г о с ид я или с т о я и с о п у т с т в у ющи е и з м е н е н и я ( н а р у ше н и е о р и е н т а ц и и в прон Головные боли относятся к наиболее частым побочным реакн с т р а н с т в е, шум в ушах, с в е т о б о я з н ь, скон циям спинальной анестезии. Обычно они связаны непосредстн т омы).

венно с люмбальной пункцией, реже появляются при использон вании тонкой иглы и у пожилых мужчин. Так, головные боли Боль в спине довольно часто появляется после проведения при пункции иглой 17-го калибра по Tuohy появлялись у 75 % спинальной анестезии, но обычно она непродолжительна и по больных. При использовании иглы 26-го калибра головные интенсивности варьирует от слабой до умеренной. Ее причиной боли появились всего у 2,5 % больных. Их частота значительно обычно бывают натяжение связок и спазмы поясничных мышц, снижалась, если при люмбальной пункции срез иглы располан а также формирование гематом в мышцах. При сильных болях гался параллельно ходу продольных волокон твердой мозговой в спине требуется немедленное неврологическое обследование.

оболочки. При этой методике, позволяющей скорее раздвигать, Тяжелые неврологические осложнения после спинальной а не разрезать волокна, в твердой мозговой оболочке оставалось анестезии были отм|чены в 0,05 % случаев. Число их окажется меньшее по размерам и быстрее заживающее отверстие. Классин еще меньше, если исключить случаи обострения пред существон ческим признаком болей, связанных с пункцией, являются боли вавших неврологических заболеваний. Специфическая этиоло 206 гия осложнений остается сомнительной,.несмотря на явную Недостаточное обезболивание Ч наиболее частый дефект неврологическую симптоматику. Гематомы /или абсцессы, вызын втого метода. Предварительные исследования показали, что вающие синдром конского хвоста, легка;

диагностируются и частота неудач спинальной анестезии колеблется в пределах 4 Ч поддаются терапии. У больных, получающих антикоагулянты, 16 %. Недавно Munfyall и сотр. (1988) установили, что всего часто возникают спонтанные субарахноиДальные и эпидураль- 25 % всех неудач спинальной анестезии обусловлены такими ные геморрагии. Естественно ожидать, чТо повреждение стенок факторами, как невозможность идентифицировать субарахноин сосудов при пункции усилит кровотечение, особенно у больных дальное пространство или невытекание спинномозговой жидн с коагулопатией. Следовательно, больным с коагулопатией, пон кости до введения местного анестетика и после него. Неадекватн лучающим антикоагулянты, спинальная анестезия противопон ная спинальная анестезия чаще всего обусловлена неверным вын казана. Им допустимы малые дозы гепарина (по соответствуюн бором анестетика, его плотности и дозы, а также места проведен щим показаниям) с целью предоперационной подготовки. ния пункции или применением сосудосуживающих средств. Сун щественное значение имеет неправильная укладка больного или Непосредственное нейротоксическое действие обычно исн однократная пункция без использования катетера. Примером пользуемых растворов местных анестетиков практически отсутн подобных ошибок, приобретающих роковое значение, служит ствует. Исключение составляет хлоропрокаин. Он не вызывает выбор 0,5 % раствора тетракаина вместо 0,5 % раствора бупива побочных реакций при эпидуральном введении, но оказывает каина для снятия боли от наложенного катетера.

неиролитическое действие при попадании в субарахноидальное пространство. Причинным фактором этого может стать бисульн Продолжительные катамнестические наблюдения за больнын фат натрия, часто используемый в качестве консерванта. Фарн ми, которым спинальная анестезия проводилась неоднократно, макологи изыскивают для его замены средства из разрабатыван подтвердили ее надежность и безопасность.

емых. Во всяком случае хлоропрокаин уже исключен из числа средств, разрешенных для субарахноидального введения. Слун 12. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?

чаи септического или асептического менингита могут быть свян Спинальная пункция больному с повышенным внутричерепным заны с загрязнением игл или вводимых препаратов бактериями, давлением сопряжена с опасностью ущемления стволовой части поверхностно активными веществами или порошками. Системы мозга. Это объясняется быстрыми вытеканием спинномозговой однократного использования позволяют устранить риск подобн жидкости и снижением в связи с этим ее давления. Патогенные ного осложнения. Непосредственная травма нервных структур, микроорганизмы могут попасть в субарахноидальное пространн например иглами или катетерами, теоретически возможна, но ство вместе с иглой, если ее проводили при пункции через инн практически представляется маловероятной. Ишемия спинного фицированные ткани. Септицемия как возможный путь занесен мозга может быть обусловлена общей гипотензией или пережан ния инфекции в субарахноидальное пространство в подобных тием аорты. Пред существующее неврологическое заболевание, ситуациях ставится под сомнение. Кровоток в области субарахн неправильная укладка больного, сдавление головы плода рет ноидального пространства весьма невелик, поэтому проникнон ракторами способствуют развитию неврологических дефектов вение в него инфекции из тока крови маловероятно. Несоглан после спинальной анестезии, но не должны рассматриваться сие больного на спинальную анестезию исключает всякую возн как ее осложнения.

можность ее проведения. Доказанная аллергия к местным анесн тетикам служит противопоказанием для их использования.

Т а к и м о б р а з о м, э т и о л о г и е й о с н о в н ы х Опасность гипотензии после выключения симпатической иннерн н е в р о л о г и ч е с к и х о с л о ж н е н и й с п и н а л ь н вации особенно повышается у больных с гиповолемией. Ее нен ной а н е с т е з и и с л у жа т г е ма т о ма, о б ыч н о обходимо корригировать до начала анестезии. Коагулопатия с в я з а н н а я с т я же л о й к о а г у л о п а т и е й ;

абсн повышает опасность формирования эпидуральных и даже суб цесс;

с е п т и ч е с к и й ме н и н г и т пр и ба кт е рин арахноидальных гематом, которые в последующем могут вын а л ь н о м з а г р я з н е н и и а н е с т е т и к а ил и игл;

звать сдавление нервных структур. Удлинение протромбиново а с е п т и ч е с к и й ме н и н г и т при з а г р я з н е н и и го времени на 50 % выше нормы, малые дозы гепарина или ацен а н е с т е т и к а или иг л а н т и с е п т и к о м, де т е рн тилсалициловая кислота также создают опасность возникновен г е нт ом, п о р о шк о м;

п р я мо е н е й р о т о к с и ч е н ния гематом и связанной с ним неврологической симптоматики.

с к о е в о з д е й с т в и е к о н с е р в а н т о в, с оде рн Спинальная анестезия в этих случаях может быть проведена и жа щи х с я в ме с т но м а не с т е т ик е ;

ме х а нич е н без осложнений, однако предварительно необходимо тщательно с к а я т р а в ма н е р в н ых с т р у к т у р иг л о й или взвесить потенциальный риск и возможные преимущества.

к а т е т е р о м ;

и ше м и я с п и н н о г о мо з г а пр и Предсуществующая неврологическая патология одно время с и с т е мно й г ипо т е нз ии, п е р е жа т и и а орт ы.

208 14 Заказ № считалась весьма строгим противопоказанием для спинальной норадреналина в крови. При спинальной блокаде на уровне анестезии, тем не менее накопленный опы? показал, что она не Нижних грудных сегментов содержание этих гормонов в приводит к обострению периферических нейропатий ли усилен Крови не изменяется. Операции, выполняемые под спинальн нию болей в пояснице. Правда, нарастание неврологической ной анестезией, чаще сопровождаются снижением уровня патологии, например множественного или амиотрофического кортизола, инсулина и свободных жирных кислот в крови.

склероза, иногда может происходить после субарахноидальной Содержание глюкозы в ней вначале может несколько повын блокады, однако эти обострения вполне могут быть результан ситься, а затем вновь снижается.

том естественного течения болезни, а не побочной реакцией Согласно общепринятому мнению, уменьшение концентран спинальной анестезии.

ции метаболических гормонов во время спинальной анестезии объясняется блокированием афферентных и эфферентных 13. В чем состоят преимущества спинальной анестезии путей. Угнетение высвобождения катехоламинов из мозгового перед общим наркозом? Общий наркоз обычно позволяет слоя надпочечников происходит скорее всего вторично в связи анестезиологу контролировать проходимость дыхательных с блокадой афферентных путей автономной нервной системы.

путей. Тем не менее метод спинальной анестезии обладает важн Угнетение высвобождения питуитрина вероятно в связи с вын ными преимуществами. Операции на сосудах, ортопедические ключением афферентных нервных путей. Отсутствие гипергли операции на ногах, проводимые под спинальной анестезией, сон кемических реакций, обычно наблюдающихся при общем нарн провождаются меньшей кровопотерей, чем те же операции, козе, возможно, опосредовано блокадой эфферентных симпатин проводимые под общим наркозом. Соответственно при спинальн ческих волокон, направляющихся к печени, а также угнетением ной анестезии снижается потребность в переливаемой крови, в выброса катехоламинов мозговым слоем надпочечников.

связи с чем уменьшается опасность переноса с кровью вируса Тромбозы глубоких вен после ортопедических операций, вын СПИДа и возбудителей других инфекций (табл. 27).

полняемых под спинальной анестезией, наступают реже, чем Метаболические нарушения при общем наркозе и во время после таких же операций под общим наркозом. Логично было бы операции хорошо известны. При этом происходит усиленный предположить, что и число легочных эмболии после операций, выброс гормонов, например адреналина, норадреналина, корти выполненных Под спинальной анестезией, также снизится, однан зола и гормона роста. Уровень глюкозы в крови больных также ко на практике пока не получено подтверждений этому предпон повышается. Спинальная анестезия на уровне верхних грудных ложению. Непосредственные результаты операций по поводу сегментов вызывает уменьшение концентрации адреналина и перелома шейки бедра у пожилых лиц, выполненных под спин нальной анестезией, также свидетельствуют о преимуществе этого вида обезболивания. Привлекает внимание тот факт, что Т а б л и ц а 27. Преимущества спинальной анестезии перед общим отдаленные результаты операций оказались одинаковыми незан наркозом висимо от метода обезболивания. Легочная эмболия также один Критерии Преимущества спинальной анестезии наково часто происходит у больных, оперированных как под Кровопотеря общим наркозом, так и под спинальной анестезией. Она была Меньшая кровопотеря при операциях на ногах одной из ведущих причин смерти больных, оперированных под Опасность переноса Снижение потребности в гемотрансфузии общим наркозом и проживших не менее 1 мес после операции.

вируса СПИДа уменьшает опасность переноса ВИЧ Нарушения метаболизма Снижение уровня глюкозы, инсулина, свободных 14. Как объяснить преимущества спинальной анестезии жирных кислот и кортизола в крови, уменьшение концентрации адреналина и норадреналина на уровне перед эпидуральной? Спинальный и эпидуральный методы верхних грудных сегментов анестезии во многом сходны, но имеют и существенные отлин Концентрация этих веществ на уровне нижних чия (табл. 28). Спинальную анестезию обычно выполняют игн грудных сегментов при блокаде остается в пределах нормы лами 22-го или 26-го калибра, так как ими удобнее манипулин ровать между костными выступами задних отделов позвонков.

Тромбоз глубоких вен Снижение частоты тромбоза вен Эпидуральную анестезию производят иглой 17-го калибра. Вын после операции (?) Снижение частоты легочной эмболии (?) текание спинномозговой жидкости через просвет иглы служит Смертность Повышение уровня выживаемости при краткон надежным критерием правильного ее расположения при провен временном наблюдении дении спинальной пункции. При эпидуральной анестезии столь Отдаленные результаты одинаковые при разных четкие критерии отсутствуют. При спинальной анестезии требуетн методах анестезии ся минимальное количество местных анестетиков, поэтому они, 14* Т а б л и ц а 28. Сопоставление спинальиого и эпидурального методов Кое обезболивание, чем эпидуральная. Частичное и неравно анестезии Мерное обезболивание, часто встречающееся при эпидуральной анестезии, очень редко наблюдается при спинальной. Распрон Спинальная анестезия Эпидуральная анестезия страненность зоны обезболивания значительно легче предвин Установка иглы Игла малого калибра Установка иглы большого!

деть при спинальной анестезии и соответствующим образом вын устанавливается легко диаметра затруднена Вытекание брать место пункции, уложить больного и определить плотн Менее четкие ориентиры:

спинномозговой спинномозговая жидкость ность вводимого раствора анестетика. Зону распространения жидкости из просвета не вытекает или вытекает обезболивания при эпидуральной анестезии предвидеть значин кглы служит четким редкими каплями, ощущен тельно труднее, она не зависит от укладки больного и относин критерием правильного ние преодоленного иглой | ее положения тельной удельной плотности анальгетика. Действие препаратов препятствия при спинальной анестезии наступает очень быстро в противопон Возможная токсич Незначительная Значительная ность анестетика ложность эпидуральной анестезии. Их продолжительность дейн ствия при том и другом методе удается варьировать в широких Вероятность головн Весьма высокая, но Весьма низкая, но боли ных болей пределах, а введение катетера позволяет поддерживать обезбон боли чаще бывают незнан очень сильные чительными ливание в течение неопределенно длительного времени. Нан рушения гемодинамики и снижение артериального давления Частота неврологи Очень низкая Очень низкая ческих осложнений достоверно чаще происходят при спинальном методе обезболин вания.

Интенсивность анесн Глубокая Менее глубокая тезии Частота неравномерн RECOMMENDED REFERENCES Очень редко Часто ной анестезии Lee J A, Atkinson RS, Watt MJ: Sir Roboter Macintosh's Lumbar Puncture Распространенность Точно предсказуема Менее предсказуема and Spinal Analgesia Intradural and Extradural. 5th ed. Churchill Livingstone, анестезии New York, Munhall RJ, Sukhani R, Winnie AP: Incidence and etiology of failed spiн Начало действия анен Быстрое Медленное nal anesthetics in a university hospital: a prospective study. Anesth Analg стетика 67:843, Продолжительность Ограничивается сроком Vandam LD, Dripps RD: Long-term followup of patients who received Ограничивается сроком нан анестезии нахождения катетера 10,098 spinal anesthetics. JAMA 172:1483, хождения катетера Нарушения гемодинан Весьма выражены Слабо выражены мики FURTHER READINGS Bonica J: The Management of Pain. Lea and Febiger, Philadelphia, даже попадая в вену, не вызывают неблагоприятных реакций Concepcion MA, Lambert DH, Welch KA: Tourniquet pain during spinal со стороны центральной нервной системы. Эпидуральная анесн anesthesia: a comparison of plain solutions of tetracaine and bupivicaine.

Anesth Analg 67:828, тезия, напротив, предусматривает использование больших кон Denny N, Masters R, Pearson D et al: Postdural puncture headache after личеств местных анестетиков, которые, всасываясь, вызывают continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 66:791, токсические реакции. Введение того же количества препаратов Levy JA, Islos J A, Ghia JN et al: A retrospective study of the incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital. Anesth Analg в просвет сосуда почти всегда приводит к сосудистому коллапн 64:705, су и нарушениям со стороны центральной нервной системы.

Machikanti L, Hadley C, Markwell SJ: A retrospective analysis of failed Головные боли относятся к наиболее частым осложнениям spinal anesthetic attempts in a community hospital. Anesth Analg 66:363, спинальной анестезии, однако они не столь выражены по сравн Mihic DN: Postspinal headache and relationship of needle bevel to longituн нению с головными болями после прокола твердой мозговой dinal dural fibers. Reg Anesth 10:76, Moore DC: Regional Block. Charles С Thomas, Springfield, IL, оболочки иглой 17-го калибра, используемой при эпидуральной Norris MC: Height, weight, and the spread of subarachnoid hyperbaric анестезии. Последний метод весьма редко осложняется головн bupivicaine in the term parturient. Anesth Analg 67:555, ными болями, но уж если они появились, то отличаются интенн сивностью и упорностью. Другие неврологические осложнения редко встречаются при том и другом методе обезболивания.

Спинальная анестезия обеспечивает значительно более глубо Хаскулярной подмышечной оболочкой. Превертебральная фасн АНЕСТЕЗИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ ция и периваскулярная подмышечная оболочка окутывают плен Мужчина в возрасте 73 лет был направлен на операцию по чевое сплетение и подмышечную артерию.

поводу опухоли правой руки. В прошлом он трижды перенес 3. Между какими структурами проходят плечевое сплетен инфаркт миокарда, последний из них Ч за 10 лет до операции.

Указания в анамнезе на состояния с утратой сознания, судорон ние и крупные сосуды шеи? Корешки шейных и грудных нерн гами и аритмией отсутствовали. Больной ежедневно принимал в вов, формирующих плечевое сплетение, проходят между передн малых дозах (0,25 мг) дигоксин, изосорбида динитрит (10 мг) и ней и средней лестничными мышцами в их шейном отделе.

пропранолол (анаприлин) по 10 мг. На ЭКГ у него были прин Подключичная артерия примыкает к этим нервным корешкам в знаки частичной левосторонней передней блокады, блокады месте их прохождения между лестничными мышцами. В послен правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и начальн дующем как сосуды, так нервы проходят между ключицей и I ная степень блокады сердца. За 3 мес до операции при проведен ребром в направлении к руке. Подмышечная артерия служит нии вводного наркоза у него развились тяжелая брадикардия и продолжением подключичной артерии.

гипотензия, грозившие остановкой сердца. Больного удалось спасти, но все перечисленные причины послужили основанием 4. Каковы анатомические соотношения лучевого, локтевон для отказа оперировать его под общим наркозом.

го, срединного нервов и подмышечной артерии? Взаимное расположение этих структур легче всего понять, если предстан вить себе больного в положении лежа на спине с отведенными ВОПРОСЫ руками. В этом положении лучевой нерв лежит позади подмын 1. Корешки каких спинальных нервов образуют плечевое сплетение?

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 7 |    Книги, научные публикации