Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | info ICQ: 359 787 262 Н. М. МИХЕЛЬСОН Г. В. КРУЧИНСКИЙ, Л. А. КРИКУН, Г. И. ПАКОВИЧ, К. Ф. СИБИЛЕВА Под редакцией проф. Н. М. МИХЕЛЬСОНА Издательство Медицина М о с к в а Ч 1 9 6 5 info ICQ: 359 ...
-- [ Страница 3 ] --стка кожи и хряща вдоль всей задней поверхности ушной раковины Операций для создания противозавитка и его ножек предложено у ее основания. Операцию начинают с иссечения участка кожи на зад- много. Мы приведем наиболее распространенные.
138 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 очень упругий, то его следует истончить зубным Еще в 1919 г. Люкетт (Luckett) бором. При увеличении углубления ушного предложил иссекать кусочки хряща хряща необходимо произвести незначительную и кожи на задней поверхности ушной резекцию хряща у основания ушной раковины.
раковины по ходу предполагаемого Операция Л. Дюфурмантеля проста в исполне противозавитка. После наложения нии, но имеет и отрицательные стороны. После швов на кожу хрящ заворачивался этой операции значительно уменьшается зауш кзади, при этом возникала складка, ная борозда;
кроме того, по ходу ножек нового имитирующая противозавиток. Даль противозавитка часто образуются острые грани.
нейшие операции являлись модифика Нередко хрящевая полоска в области противо цией этого метода. Авторы стремились завитка, вначале имеющая вид округлой склад к созданию противозавитка округлой ки, в силу упругости хряща со временем рас формы, так как при методе Люкетта правляется и противозавиток теряет свой есте образовывалась острая грань по ходу ственный вид.
вновь образованного противозавитка.
Барский (A. Barsky, 1943) модифицировал Применяли ряд параллельных операцию Люкетта. Он производил два парал разрезов хряща на расстоянии 1 мм лельных разреза по ходу противозавитка, над друг от друга по ходу противозавитка, секая промежуточную полоску, но не удаляя ее. Края хрящей сшива не рассекая надхрящницу передней лись под полоской так, чтобы последняя находилась над линией шва.
поверхности. Иногда удаляли 2Ч3 по Барский рекомендовал также иссекать эллипсовидный участок ушного лоски хряща между этими разрезами.
хряща (рис. 122).
Истонченный, потерявший упругость Браун достигает коррекции торчащей ушной раковины рассечением хрящ сшивали швами в складку. Из ушного хряща по линии противозавитка, иссечением эллипсовидного быток кожи на задней поверхности участка хряща по линии вновь образуемого противозавитка и созданием ушной раковины иссекали.
складки последнего двумя способами: а) складывание обеих тыльных Нужно отметить, что этот способ поверхностей и закрепление их матрацными швами;
б) образование может быть применен лишь при складки с задвиганием боковой части хряща за проксимальную и сши тонком и податливом хряще ушной раковины и в тех случаях, когда вание их так, чтобы передняя поверхность дистальной части стала па имеется лишь умеренная сглаженность противозавитка и его ножек.
раллельной задней поверхности прокси В тех случаях, когда имеется резкая сглаженность противо мальной части. Избыток кожи на задней завитка и его ножек, чаще верхней, нужно отдать предпочтение мето поверхности иссекается в виде эллипса дам, при которых производится рассечение и иссечение хряща по ходу (рис. 123). Передняя поверхность ушной противозавитка и его ножек.
раковины со всеми углублениями там Л. Дюфурмантель намечает краской на понируется ватой или марлевыми поду передней поверхности ушной раковины шечками, накладывается повязка на двумя параллельными линиями противо 7Ч10 дней.
завиток и его ножки (верхнюю и нижнюю), К отрицательным сторонам описан иссекает веретенообразный кусок кожи на ного метода следует отнести то, что он задней поверхности ушной раковины от кон не создает сглаженную ножку противо тура противозавитка до заушной борозды.
завитка. А так как у большинства отто Хрящ он рассекает по контурам, намечен пыренных ушей сглажена либо верхняя, ным ранее, не нарушая передней поверхно либо нижняя ножка противозавитка, то сти надхрящницы.
создание одного только противозавитка Разрезы хряща делаются на таком рас не устраняет отстояния верхней части стоянии друг от друга, чтобы при сшивании _ рис ш о Дю ушной раковины, особенно в тех слу кожи полоска противозавитка могла сама Х фурмантеля при лопо Рис. 123. Операция Брауна. чаях, когда она увеличена. Нужно при свернуться в складку (рис. 121). Если хрящ ухости.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 складка противозавитка (рис. 124, е). В изви знать лучшими те методы, лины уха закладывают тампоны, накладывают при которых одновременно давящую повязку.
создаются и противозавиток Метод Стрейта (Streith). Красящим и сглаженная ножка противо раствором намечают положение противоза завитка (чаще верхняя).
витка и отсутствующей ножки. Противозавиток Метод Беккера. На и ножку прокалывают иглами. На задней по мечают место расположения верхности ушной раковины иссекают эллипсо противозавитка и его верхней видный участок кожи и полоску хряща ножки краской. Делают раз в 2Ч3 мм по контурам, намеченным иглами.
рез через кожу и надхрящ Место соединения противозавитка и ножки не ницу задней поверхности ра разрезают на участке 2Ч3 мм. После удаления ковины по борозде, соответ хрящевой полоски край срезают и наклады ствующей противозавитку, и вают непрерывный матрацный шов, который иссекают полоску кожи. Кожу дает одинаковое натяжение на всем протяжении линии разреза (рис. 125).
и надхрящницу отпрепаровы При создании передней (нижней) ножки матрацные швы на нее вают с обнажением почти наложить не удается, поэтому здесь ограничиваются наложением узло всей задней поверхности уш вых швов.
ной раковины (рис. 124, а).
Оценивая описанные методы, надо сказать, что операция Беккера Контуры противозавитка и позволяет не только устранить чрезмерное отстояние ушной раковины верхней ножки проколами от головы, но и создать противозавиток и верхнюю ножку естественной игл переносят на заднюю по формы. Но этот метод отличается травматичностью: обнажается хрящ верхность, для чего кончики почти на всей задней поверхности ушной раковины, иссекаются значи игл смазывают синькой. Пос тельные участки хряща, что может привести к возникновению гематом ле извлечения их на задней после операции. Операция сопровождается иссечением поперечного уча поверхности хряща ушной ра стка хряща из верхней и нижней ножки под завитком, что усложняет ковины остаются окрашенные ее, так как иссечение хряща у нижней ножки представляет значитель точки (рис. 124, б). Через эти ные трудности. На наш взгляд, метод Беккера незаменим только в слу точки делают два надреза чаях резкой деформации ушной раковины.
хряща. Из противозавитка, При методе Стрейта получается острый выступ в области верхней начиная от козелка и до нача ножки, но он привлекает своей простотой и тем ценным качеством, что ла нижней ножки, хрящ уда место перехода противозавитка в ножку не рассекается. Это создает на ляют (рис. 124, в, г). В области месте перехода более широкую складку, что соответствует естественной нижней ножки его пересе форме противозавитка и его ножек в нормальном ухе.
кают. В области верхней Мы (К. Ф. Сибилева) использовали методику Стрейта, внеся в нее ножки пружинистость хряща нарушается нанесением продольных и ряд дополнений. После прижатия ушной раковины к голове намечаем поперечных надрезов (рис. 124, д). Из верхней и нижней ножек (под зеленой краской контуры противозавитка и той ножки, которая сгла завитком) удаляют небольшой поперечный участок хряща в месте его жена. На задней поверхности ушной раковины иссекаем эллипсовидный соединения с завитком. Этим уменьшается пружинистость противоза участок кожи шириной 1Ч1,5 см (в зависимости от размеров уха), на витка и верхней ножки в месте соединения с хрящом завитка.
чиная от места соединения ушной раковины с виском и до задней по Когда ушная раковина большая и выпячивание мочки и нижней час верхности мочки. Нижний разрез проходит по заушной борозде ти уха не исправляется иссечением хвостового отдела завитка, дополни (рис. 126). Кожу задней поверхности ушной раковины латерально от тельно иссекают противокозелок или удаляют полоску хряща из-под слаиваем до обнажения борозды между завитком и противозавитком.
нижней поверхности его. Удаление противокозелка не вызывает дефор Проколами игл переносим контуры противозавитка и ножки на заднюю мации уха.
поверхность ушной раковины, где кончики игл смазываем краской.
Через надхрящницу вдоль краев первоначальных разрезов на хряще После извлечения игл по намеченным линиям производим иссечение накладывают 3Ч4 шва, после завязывания которых образуется новая info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 создания четкой и округлой складки по ходу противозавитка одного этого шва бывает недостаточно. Поэтому после закрепления непрерыв ного шва мы накладываем еще ряд отдельных матрацных швов, от ступя от первой линии шва на 3Ч4 мм. Участок с насечками вклю чается в шов. Первый шов делается в области верхней ножки, второй Ч в месте перехода противозавитка ножки, третий Ч на границе среднего и нижнего отдела противозавитка. Этот ряд швов прочно фиксирует соз данную складку по линии противозавитка и его ножки, приближая боко вые участки ушной раковины к задней поверхности ее углубления.
Если ушная раковина значительно деформирована, отсутствуют про тивозавиток и его ножки и ухо имеет вид створки, направленной впе ред, то не лишним является наложение одного шва толстым кетгутом, проведенным через надкостницу сосцевидного отростка и через над хрящницу и хрящ в верхней части ушной раковины. Описанная мето дика дает стойкие хорошие результаты.
3. При сочетании сглаженности противозавитка и его ножек с увели чением углубления ушного хряща мы пользовались методикой создания противозавитка и его ножек, присоединяя к ней резекцию эллипсовид ного участка хряща шириной до 1 см у основания ушной раковины.
Кожу углубления на передней поверхности широко отслаивают. Прежде чем накладывать швы на края раны противозавитка, нужно наложить отдельные узловатые швы в области иссечения полоски хряща у осно вания через надхрящницу задней поверхности ушной раковины. Перед наложением этих швов выстоящие участки хряща, чаще в месте прохождения ножки завитка через углубление ушного хряща, надо срезать.
Существенное значение имеет хорошая тампонада углубления уш ной раковины с целью профилактики гематомы и для лучшего распре деления отслоенной кожи. Для этой цели лучше использовать ватный тампон и первые 3Ч4 дня во время перевязок не менять его. После операции накладывают тугую повязку, поэтому первую перевязку производят на другой день. Тампон в углублении удерживают до недели.
полосок хряща шириной 1Ч2 мм, не рассекая места соединения про В последние годы опубликовано значительное число работ, посвя тивозавитка и его ножки на протяжении 3Ч4 мм. Разрезы хряща про щенных коррекции торчащих ушей. Коротко остановимся на наиболее должаем вверх до места соедиения ножки с завитком и вниз до уровня оригинальных из них.
Конверс с соавторами (J. Converse, A. Nicro, P. Wilson, N. Johnson, противозавитка.
После иссечения полосок хряща мы считаем необходимым для 1955) для формирования противозавитка рассекает ушной хрящ по пе устранения упругости хряща нанести насечки рядом с линией разреза реднему и заднему краю будущей складки;
разрезы внизу почти схо в области верхней ножки на всем участке уплощения ее, в месте соеди дятся, напоминая по форме слегка изогнутую кпереди латинскую букву нения противозавитка и ножек, и 3Ч4 ряда насечек параллельно раз Y. Расстояние между нижними концами разрезов соответствует толщине резу на месте предполагаемого противозавитка. Если хрящ тонкий, то складки противозавитка, расширяясь кверху. Края хряща, окаймленного в области верхней ножки можно ограничиться только насечками.
разрезами, несколько мобилизуют и сшивают между собой с таким рас Если при торчащих ушных раковинах имеется отстоящая мочка, то четом, чтобы на месте противозавитка образовалась трубка, напоми иссекаем часть противокозелка и участок хряща под противокозелком.
нающая рог изобилия. Для преодоления упругости хряща его пред На края разрезов накладываем непрерывный матрацный шов. Но для варительно истончают при помощи металлической щетки или фрезы.
10 Ч Косметические операции лица 244 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Холмс (Е. Holmes, 1959) для преодоления упругости ушного хряща узкой полоски хряща, как предлагают некоторые авторы, приводят при формировании противозавитка предложил делать несквозные кону к образованию противозавитка с неестественно острыми контурами. По сообразные насечки под острым углом с помощью специального ножа.
этому поиски эффективного способа формирования противозавитка при Насечки располагают в шахматном порядке значительно шире границ коррекции торчащих ушей продолжаются.
участка, где должен располагаться противозавиток.
Весьма интересные для практики хирурга статистические данные Маклеод-Клутье (A. Mac Leod-Cloutier, 1961), формируя противоза о вариантности размеров и положения ушных раковин у человека при виток, рассекает ушной хрящ вдоль будущей складки и, освободив вел Рубин с соавторами (1962). Эти данные основаны на многочислен хрящи с обеих сторон, истончает края их при помощи бритвы. Хрящи ных измерениях у взрослых и детей. Авторы учитывали пол, возраст, истончают со стороны наружной поверхности уха. Будучи истончен высоту и ширину уха, размеры мочки, угол между поверхностью го ными, края хрящей становятся более мягкими, частично подгибаются ловы и ушной раковиной, расстояние ушной раковины от сосцевидного и, укладываясь друг на друга, образуют, по мнению автора, складку отростка до завитка уха, углубление ушной раковины и др. Обращалось противозавитка с гладкой и выпуклой поверхностью.
также внимание на наличие или отсутствие складки противозавитка, Рубин с соавторами (L.Rubin, В. Bromberg, R. Walden, A.Adams, наличие или отсутствие верхней ножки, характер прикрепления мочки 1962) для формирования противозавитка иссекает по ходу предполагае к голове и др.
мой складки удлиненные полулунные участки хряща, напоминающие Авторы подтвердили, что стандартной формы ушной раковины нет, по форме латинскую букву V. При этом наиболее узкое место соответ однако имеющиеся средние данные могут помочь хирургу определить ствует ответвлению ножек противозавитка, разрезы в области передней соответствие размеров и формы уха в отдельных конкретных случаях.
(нижней) ножки не производят. Края хряща сгибают в складку и сши Установлено, что средняя длина уха (от верхнего края завитка до конца вают матрацными швами из медленно рассасывающегося хромирован мочки) равна 6,5 см, ширина (от края козелка до бугорка Дарвина) Ч ного кетгута.
3,5 см, среднее расстояние от завитка до сосцевидного отростка Ч 1,8 см, Питанджи и Робело (J. Pitanguy, С. Rebello, 1962) опубликовали спо средний угол между поверхностью головы и плоскостью уха, открытый соб коррекции торчащих ушей, назвав его лостровковым. Способ со кзади, Ч 30, длина мочки (от верхнего края козелка до края мочки) Ч стоит в том, что по краям предполагаемой складки противозавитка дуго 1,5Ч2 см, средняя глубина впадины раковины Ч 1,5 см.
образно производят два параллельных разреза, края хрящей по обеим Особой разницы в форме и положении ушной раковины в зависимо сторонам полоски хряща стягивают непрерывным швом с таким расче сти от пола не отмечено.
том, чтобы полоска хряща, располагавшаяся в центре, оказалась вы В возрасте до 5 лет уши несколько меньше среднего размера, мочки толкнутой под кожу наружной поверхности ушной раковины и создала ушей в это время уже нормальных размеров. У пожилых людей ушные выпуклость на месте противозавитка.
раковины, в том числе и мочка, несколько больше средней длины.
Старк и Сандерс (R. Stark and D. Saunders, 1962) весьма оригиналь Выпуклость складки противозавитка у разных людей различна и но фиксируют хрящ при образовании складки противозавитка. Для в среднем по высоте равна 0,5 см. Возможны различия между формой преодоления упругости хряща авторы вначале истончают его при по противозавитка левого и правого уха даже у одного и того же человека.
мощи металлической щеточки, вращающейся от бормашины. Истончен Ушные раковины обычно располагаются между горизонтальными ный таким способом хрящ легко собирается в складку. Для удержания линиями на уровне бровей и основания носа. Если завиток уха выше его в согнутом состоянии завиток при помощи матрацных швов фикси линии бровей, то ухо можно считать увеличенным, если мочка ниже руют к надкостнице и тканям заушной области. Для этого на наружной основания носа, то ее можно считать больше средней величины. Воз поверхности ушной раковины в желобке между завитком и противоза можно равномерное увеличение всех отделов ушной раковины, тогда витком делают небольшой (3Ч4 мм) разрез кожи до хряща, где накла необходимо хорошо взвесить, какие отделы в косметическом отношении дывают П-образный шов, концы которого выводят со стороны раны на выгодно уменьшить. У детей с такими операциями спешить не следует.
внутренней поверхности уха и, захватив ткани заушной области, швы Средняя ширина от козелка до бугорка Дарвина Ч 3,5 см, ширина завязывают с таким расчетом, чтобы образовалась складка хряща на уха редко кого смущает и практически не требует изменений.
месте противозавитка. Всего накладывают 3Ч4 шва.
Средний угол между поверхностью головы и раковиной, как уже К недостаткам перечисленных способов следует отнести сложность указывалось, равен 30, поэтому ухо, отступающее больше чем на 30, истончения хряща щеткой;
кроме того, противозавиток получается тол можно считать оттопыренным или торчащим. Следует при этом также стый, без рельефных ножек, нанесение несквозных насечек, как, напри учитывать расстояние между сосцевидным отростком: если оно пре мер, предлагает Холмс, не обеспечивает достаточной гибкости хряща.
вышает 2Ч2,5 см, то имеются показания для оперативного вмеша В то же время рассечение хряща по ходу противозавитка или удаление тельства.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Приведенные сведения, как мы имели возможность убедиться, в зна- важно, чтобы иглы располага чительной степени помогают ориентироваться при определении показа лись перпендикулярно по от ний и составлении плана операции исправления торчащих ушей. ношению к поверхности кожи.
В нашей практике были использованы отдельные технические при Две иглы располагают в ме емы из приведенных работ и внесены некоторые собственные допол- стах проекции ножек, а осталь нения. ные Ч по ходу самой складки На основании наблюдения мы пришли к заключению, что наиболее противозавитка. Концы игл, просто и надежно коррекцию торчащих ушей можно осуществить при торчащие со стороны раны, помощи серии частых сквозных разрезов ушного хряща по ходу проти смазывают бриллиантовой зе возавитка с последующей фиксацией созданной складки хряща матрац ленью и иглы извлекают.
ными швами на марлевых валиках. Эту методику в нашей модифика В момент удаления игла долж ции (Г. В. Кручинский) приводим ниже. на располагаться перпендику Подготовка к операции. Тщательное мытье головы с мылом лярно к поверхности раны, в та и общегигиенические мероприятия проводятся накануне операции. Во ком случае точки, остающиеся лосы перед операцией фиксируют при помощи повязки из бинта.
от краски, оказываются ограни Обезболивание. При операциях у детей следует пользоваться ченными и четкими (рис. 127, б).
общим эндотрахеальным наркозом, а у взрослых Ч местной анестезией.
Обозначив основное на Для этого на задней поверхности почти в центре раковины произво правление противозавитка, при дят вкол через кожу. Из этой точки во всех направлениях инфильт ступают к рассечению ушного рируют подкожную клетчатку всего уха. Затем ушной хрящ прока хряща. Для этого ушную рако лывают насквозь, проникая под кожу передней поверхности уха. В этом вину фиксируют между паль месте при нагнетании обезболивающего раствора вначале появляется бу цами левой руки и, руковод горок кожи. В этот момент иглу обычно следует еще несколько продви ствуясь чувством осязания и нуть с тем, чтобы весь срез ее прошел границу хряща. Следует иметь наблюдая за глубиной разреза, в виду, что в некоторых случаях прохождение раствора через иглу хрящ рассекают по обе сто может быть затруднено вследствие закупорки пробкой, образующейся роны от линии, намеченной в игле при прокалывании хряща. Обезболивающий раствор вводят точками. Рассекать хрящ не медленно до тех пор, пока он не распространится под кожей всей перед обходимо насквозь по всему ней поверхности ушной раковины. После такой анестезии хрящ раковины ходу противозавитка, начиная оказывается как бы окруженным с обеих сторон своеобразной подушкой от верхнепереднего края за из инфильтрированной клетчатки. Обстоятельство это в значительной витка и до противокозелка.
степени обеспечивает сохранность кожи в процессе рассечения ушного Ширина полоски хряща долж хряща. Поэтому такую гидравлическую препаровку тканей необходимо на быть не больше 1,0Ч1,5 мм производить даже в случаях операции под общим наркозом. (рис. 127, в).
Методика операции. На задней поверхности ушной раковины, В верхнем отделе уха на отступя от края завитка на 1Ч1,5 см (в.зависимости от величины уха), месте ответвления верхней ножки линии разрезов должны загибаться иссекают полоску кожи шириной примерно 1Ч1,5 см, по форме не кпереди, плавно повторяя изгиб завитка. Соблюдение этого условия сколько напоминающую латинскую букву S (рис. 127, а). Небольшими очень важно, так как обеспечивает создание более естественной формы изогнутыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу в обе стороны, противозавитка. Кнаружи от первых двух разрезов на таком же рас не доходя до края завитка и до основания ушной раковины. Затем при стоянии и параллельно им производят еще два разреза, а медиаль помощи краски и иголок отдельными точками намечают со стороны нее Ч один разрез.
раны направление будущего противозавитка. Для этого при помощи После насечек ухо складывают, добиваясь образования складки про пальцев ухо складывают так, чтобы образовалась складка противоза тивозавитка без особого сопротивления со стороны хрящей уха. В случае, витка и ухо приняло правильное положение. По гребню этой складки со если ухо пружинит, необходимо искать место, где хрящ не полностью стороны передней поверхности ухо прокалывают иглами в 5 точках так, рассечен. Чаще это бывает по краю углубления ушной раковины и осо чтобы концы их вышли со стороны раны. Для сохранения точности бенно в области противокозелка, где хрящ наиболее толстый и упругий.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 По краю углубления ушной раковины обычно приходится допол нительно иссекать полоску хряща. Ширина такой полоски зависит от глубины самой ямки и в среднем равна 2Ч3 мм. Помимо этого, часто оказывается необходимым удалить выступающую часть хвоста завитка.
Почти во всех случаях для окончательного преодоления чрезмер ного отстояния нижней части ушной раковины необходимо также иссечь узкую полоску хряща у основания противокозелка, чтобы лосадить его, однако это обстоятельство не всегда учитывается хирургами.
На рис. 127, г дана схема передней поверхности ушного хряща без кожного покрова и отмечено расположение насечек и участков хряща, подлежащих удалению.
Достигнув свободного складывания ушной раковины в правильном положении, рану позади ушной раковины зашивают кетгутом. Переме щая при помощи пальцев хрящи под кожей, окончательно формируют противозавиток и укрепляют его 2Ч3 сквозными матрацными швами из шелка на марлевых валиках. Швы проводят у самого основания вос становленного противозавитка, причем нити должны проходить ниже полосок хряща, из которых образован сам противозавиток (рис. 127, 9).
Выраженной складки в области передней ножки противозавитка доби ваться не следует, так как существенной роли она не играет.
Деформация торчащих ушей иногда сопровождается одновременным Сшивать хрящи, как рекомендуют некоторые хирурги, обычно нет увеличением самой раковины или мочки уха.
необходимости. Если упругость хряща насечками преодолена в доста В этих случаях, особенно у детей, целесообразно ограничиться фор точной степени, то фиксация при помощи валиков вполне достаточна и мированием противозавитка, откладывая уменьшение уха на второй восстановленная форма противозавитка сохраняется.
этап, тем более что по мере роста ребенка увеличение ушной раковины Предполагаемое расположение полосок хряща в противозавитке постепенно становится менее заметным и необходимость в операции после наложения матрацных швов представлено на рис. 127, 3 в вообще может отпасть.
рамке.
В случаях, когда такая операция оказывается желательной, мы Помимо валиков, места углублений сформированного уха выклады пользовались способом клиновидного иссечения верхней части ушной вают влажной или пропитанной вазелиновым маслом ватой. Особенно раковины в модификации К. Ф. Сибилевой.
плотно заполняют углубление ушной раковины. В заушной области Осложнения после коррекции ушных раковин наблюдались редко.
оставляют прокладку из нескольких слоев марли для изоляции кожных Из них необходимо обратить внимание на следующее:
покровов. Уши фиксируют тугой повязкой из бинта. У детей с целью 1) кровоизлияния под кожей в области углубления ушной ямки, сохранения созданной формы уха и обеспечения покоя ране ватно-мар возникающие в результате недостаточной тампонады после опе левую повязку лучше фиксировать к коже несколькими швами (впе- рации;
реди уха, у мочки и к коже головы). Дети хорошо переносят такую 2) чрезмерное прижатие или неодинаковое положение ушных рако повязку, в то время как другие виды повязок ввиду большой подвиж вин. В этих случаях не следует спешить с повторным вмешательством.
ности ребят себя не оправдывают, так как повязки плохо удерживаются Мы с успехом применяем массаж в виде легкого надавливания согнутым на голове и их приходится часто поправлять.
указательным пальцем по ходу заушной борозды. Постепенно в резуль Снимают повязку и швы вместе с валиками на 10-й день после опе тате податливости и растяжения тканей асимметрия ушных раковин рации. К этому времени форма уха в достаточной степени стабилизи- исчезает;
руется. Однако чтобы больше закрепить полученный результат, боль 3) острый край сформированного противозавитка мы наблюдали ным рекомендуют еще в течение 2 недель на ночь накладывать повязку у нескольких больных, оперированных в начале работы, когда иссекали из бинта.
полоску хряща по ходу противозавитка;
впоследствии и мы от этого В качестве иллюстрации приводим фотографии больного, опериро- отказались.
ванного описанным способом (рис. 128).
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Уплощенные уши При уплощенной ушной раковине завиток как бы развернут. Резко выраженное уплощение производит неприятное впечатление. Если за виток развернут, а в верхней части на нем имеется сво бодно выстоящий бугорок Дарвина, то такое ухо при нято называть лухом макаки.
Для устранения уплощения Иозеф предлагает ис секать узкие полоски из ушного хряща со стороны пе редней поверхности ушной раковины. Один участок шириной 2Ч3 мм иссекают, отступя 2 мм от завитка параллельно ему, вторую полоску, более длинную, ис секают, отступя 2 мм от первой. Тогда оставшаяся по краю часть хряща западает вперед и таким образом возникает искусственный завиток. Кожу сшивают обыч ным путем (рис. 129).
Остроконечные ушные раковины в верх Гипертрофированный завиток можно уменьшить иссечением поло ней части имеют чаще всего треугольную форму с одно ски хряща с задней поверхности ушной раковины с последующим нало временным уплощением завитка (лухо сатира) или жением швов на надхрящницу и кожу. Ухо Шталя исправляют, как и резко выраженным бугорком на верхушке (бугорок остроконечное ухо, клиновидным иссечением валика.
Дарвина). При остроконечных ушных раковинах хоро ший результат можно получить путем иссечения клиновидного участка в об Складывающиеся уши ласти верхушки вместе с бугорком (рис. 130).
Если имеется только бугорок Дар- Наиболее резкая деформация ушных раковин наблюдается при складывающихся ушах, когда верхняя часть раковины перегибается вина, обычно расположенный на вос вперед и книзу. Это обусловлено неправильной формой или ненормаль ходящей части завитка, то его иссе ной мягкостью хряща. Складывающиеся уши иногда называют ко кают окаймляющими разрезами вме шачьими ушами, хотя это название устарело и не соответствует форме сте с эллипсовидным участком кожи ушей у кошки.
_ и хряща. Разрезы производят со сто Встречаются различные степени складывающихся ушей Ч от сла ИИИ^***"х'Ш роны ввернутой части противозавитка, бого закручивания верхнего края завитка до высокой степени уродства, \ \ Ч рубец остается незаметным (рис. 131).
вплоть до сращения завитка с козелком. Обычно складывающиеся | К врожденным деформациям про ушные раковины в верхней части увеличены и сглажены. Если склады 7 щ j тивозавитка относятся так называе вающееся ухо не уплощено, то бывает достаточно иссечения эллипсо J мое ухо Вильдермута и ухо Шталя видного участка кожи и хряща на задней поверхности ушной раковины х^г (рис. 132). Первое характеризуется в месте перегиба хряща, причем участок кожи иссекают больших раз тем, что противозавиток значительно Ш меров, чем участок хряща. После иссечения хряща накладывают швы х- выдается над поверхностью завитка, кетгутом через надхрящницу и хрящ задней поверхности ушной рако при втором необычный валик прохо вины. Мы (К. Ф. Сибилева) в этих случаях на переднюю поверхность уха Рис. 130. Больной до (а) и после Дит по ходу верхней ножки к завитку, в области верхнего полюса накладывали коллодийную повязку, а в за (б) операции при лухе сатира. точнее к бугорку Дарвина.
ушную борозду закладывали марлевый валик на 10Ч12 дней. При нало жении повязки верхняя часть ушной раковины перегибается на валике, прижимаясь краем уха к коже сосцэвидного отростка. Такое положение Новая методика исправления уплощенного уха описана на стр. 154.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ушной раковины способствует удержанию хряща в правильном положении.
При одновременном уплощении ушной раковины Штеттер (Stetter;
цит. по Эйтнеру) рекомендовал свой способ, при котором на задней поверхности уш ной раковины двумя параллельными разрезами вы краивается кожный лоскут. Лоскут начинается на сосцевидном отростке, а кончается на задней поверх ности раковины. Кожу лоскута отпрепаровывают, складывают вдвое обнаженной поверхностью внутрь и накладывают матрацный шов, в результате чего лоскут имеет вид бугра. Через 12Ч14 дней кожный выступ срезают. Уплощение устраняют по Иозефу Ч иссечением полосок хряща на передней поверхности.
Некоторые хирурги делают разрез по верхнему краю свисающей вниз части ушной раковины, отсе паровывают кожу, оставляя надхрящницу, затем иссекают полулун ный кусок хряща, слегка уменьшают его и пришивают узловатыми швами, перевернув его верхним концом книзу и нижним кверху. Кожу на месте разреза сшивают. При этом методе достигается увеличение ренности ушной раковины, обус размеров ушной раковины и устранение свисающей части (рис. 134).
ловленной сглаженностью проти При сглаженных ушных складках правильное положение ушной ра возавитка и его ножек, с наложе ковине придается образованием противозавитка.
нием матрацного шва в верхней Э и т н е р для образования противозавитка при складывающемся части ушной раковины к надкост ухе применял следующий метод. Ушную раковину приводят в желае нице сосцевидного отростка.
мое положение. На задней поверхности края уха отмечают направление В последнее время методика образующейся при этом складки, а также точки соприкосновения ее коррекции уплощенных ушей краев. Кожу на протяжении ширины складки иссекают в форме эл описана Стефенсон (К. L. Stephen липса. В средней части образуемой складки поперечно рассекают над son, 1960). Преимущество этого хрящницу, отслаивают хрящ и рассекают его по направлению длины метода в том, что автор стремится складки на всем ее протяжении. По линии рассечения хряща, соответ исправить форму самого ушного ствующей противозавитку, образуют складку, сшивают надхрящницу хряща с помощью радиальных и кожу (рис. 133).
разрезов, рассчитывая при этом на Устраняя складывающееся ухо при наличии сглаженности противо расправление и некоторое расши завитка, мы пользуемся тем же методом, как и при устранении оттопы рение верхнего полюса раковины.
Однако на практике одних ра диальных разрезов оказалось не достаточно, так как ушной хрящ, будучи рассеченным на отдельные полосы, все же остается резко согнутым книзу. Поэтому у нас эта операция была усовершенство вана. Помимо радиальных разре зов для создания устойчивого кар каса из деформированных полосок info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 хряща на передней (вогнутой) стороне хрящей, он производит попереч дель для закрепления уха в нормальном положе ные насечки, начиная от места перегиба хряща.
нии. У взрослых такое ухо приобретает форму Концы хрящевых полосок, освобожденные таким образом, подни складывающегося уха и для его исправления, по мают, изгибают дугой и сшивают наружными поверхностями друг мимо рассечения участка сращения, необходимо к другу, одновременно фиксируя к клетчатке кожи задней поверхности устранить и складывание уха.
уха. Хрящевые полоски при этом подтягиваются и принимают почти вер Полное сращение мочки со щекой следует рас тикальное положение. Так создается хрящевой каркас для верхнего сматривать как отсутствие мочки и для ее созда отдела уха с утолщением для завитка (рис. 135).
ния следует использовать методы, приведенные Кожу возвращают на место и после иссечения избытков рану заши ниже в разделе Частичные дефекты ушной ра вают. Под вновь созданным завитком укладывают тонкий марлевый ковины.
валик, который фиксируют несколькими матрацными швами к коже Мы наблюдали случай приращения всего верх волосистой части головы выше уха. На рис. 136 представлен больной со него полюса обеих ушных раковин к коже височ складывающимся ухом до и после операции.
ных областей (рис. 138). Для устранения прираще ния был произведен разрез кожи на границе с воло систой частью головы в области верхней части Привески уха ушной раковины. Верхняя часть ушной раковины полностью отпрепарована. Так как передний отдел верхнего полюса имел тенденцию погружаться под кожу впереди ушной Привески уха (придатки ушной раковины) раковины, были наложены фиксирующие швы через надхрящницу и образуются при неправильном заращении первой хрящ ушной раковины к надкостнице сосцевидного отростка. Раневая жаберной щели и могут находиться в области поверхность, образовавшаяся на задней поверхности ушной раковины и околоушной железы, на щеке или даже на шее сосцевидном отростке, была закрыта свободным кожным транспланта (рис. 137). Чаще они встречаются впереди ушной том. По ходу заушной борозды трансплантат укреплен рядом швов.
раковины и обычно сопутствуют другим уродствам Асептическая повязка с валиком из марли в заушную борозду. Резуль лица. В придатках часто находят хрящевую ткань, тат вполне успешный.
поэтому их надо удалять вместе с хрящом. Если хрящ идет далеко в глубину тканей, то можно его срезать.
Расщепления ушной раковины Некоторые авторы рекомендуют удалять его без остатка. Иногда привески имеют большую вели Расщепление ушной раковины встречается редко, чаще оно ограни чину и производят впечатление добавочных ушей.
чивается расщеплением мочки и ее основания или места перехода мочки Они встречаются также в виде удвоенной мочки.
в край завитка. Описаны продольные и поперечные расщелины. Расще лины могут быть и частичными, в этих случаях они имеют вид вдавлений края уха или сквозных отвер стий в различных отделах уха.
Сращения и расщепления Устранение расщепления простым сшиванием ушной раковины после освежения краев дает рубец с небольшим втяже нием по нижнему краю мочки, поэтому лучше поль Чаще всего наблюдается сращение мочки с козелком или мочки зоваться методом Пассова, который приведен на уха со щекой.
рис. 139.
Сращение козелка с мочкой может быть устранено простым рассе- Расщепление мочки может быть в результате чением, после чего края ран на козелке и на мочке зашивают отдельно. прорезания ее серьгой. Оно устраняется, так же как При сращении завитка ушной раковины с козелком уродство также и врожденное, по Пассову. При резком отстоянии щеки производят разрез кожи может быть ликвидировано рассечением участка сращения. Рис. 139. Рас- мочки от поверхности ^Г Д щепление моч- и Надо отметить, что если операцию производят детям до 3Ч5 лет, то ки. Операция по подкожной клетки на боковой поверхности щеки под достаточно после операции ношение повязки в течение нескольких не- Пассову. козелком. Длина разреза на щеке соответствует длине 156 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 По методу Герзуни иссекается участок раковины под самым завит основания мочки. По краю основания мочки иссе ком. При комбинации же увеличения раковины с ее отстоянием, обу кают узкую полоску кожи (во избежание подвора словленным отсутствием противозавитка, целесообразнее произвести чивания краев), ткани мочки расслаивают и мочку разрез, отступя от края завитка, что дает возможность одномоментно подшивают к разрезу под козелком швами на пе уменьшить размеры ушной раковины и устранить лопоухость, создав реднюю и заднюю поверхность (рис. 140).
противозавиток, как было сделано в описанном случае.
Более сложно устранение сочетания врожден ной деформации уха с расщеплением какого-либо отдела ушной раковины. Примером может служить Приобретенные десрормации больной, описанный Л. А. Крикун.
У больного имелось увеличение верхних отде ушной раковины лов ушных раковин со сглаженностью их поверх ностей и выраженная лопоухость, которые сочета К приобретенным деформациям относятся: 1) сморщивание ушной лись с наличием неполной расщелины в виде раковины;
2) сращения ушной раковины;
3) утолщение ушной раковины.
выемки у места перехода мочки в край завитка.
Сморщивание ушной раковины вызывается каким-либо Для устранения такой деформации был произве воспалительным процессом, в результате которого возникает перихонд ден сквозной разрез ушной раковины в верхнем рит, сопровождающийся гибелью хряща и, реже, кожи.
отделе параллельно завитку и отступя от него 1 см. У перехода в ниж Перихондрит может возникнуть в результате общего заболевания ний отдел (на уровне козелка) линия разреза продолжена под прямым (тиф, скарлатина, туберкулез) и таких местных причин, как травма, углом к краю уха;
второй сквозной разрез, начинающийся от верхней укусы насекомых и др. Деформация раковины бывает выражена силь точки первого, произведен параллельно ему на расстоянии 1,5 см. Уча нее, когда вследствие отслойки надхрящницы и нарушения питания сток раковины, расположенный между двумя разрезами, резецирован.
хрящ полностью расплавляется и ушная раковина превращается в бес На края хряща наложены швы таким образом, чтобы образовалась вы форменное образование.
пуклость на передней поверхности ушной раковины, соответствующая После отморожения или ожога противозавитку. В результате операции, помимо образования отсутст наблюдается сморщивание отдель вующего противозавитка, край уха был завернут кзади, чем была лик ных участков кожи ушной раковины видирована его лопоухость.
в результате ее рубцового перерож Для устранения выемки в области перехода мочки в край завитка дения или истончение всей ушной по заднему краю завитка в области выемки произведен линейный раз раковины, деформирование хряще рез кожи. В области мочки этот разрез переходил в сквозной, отступя вого остова, который покрыт тонкой 0,5 см от ее заднего и нижнего края с тем, чтобы образовать лоскут на атрофичной кожей. Истонченная ножке. Лоскут вшили в линейный разрез, произведенный в области вы кожная пленка легко трескается емки (рис. 141).
и изъязвляется.
При сморщенной ушной рако вине хирургическое лечение состоит в расправлении ее расслойкой кожи и введении тонкого хрящевого транс плантата. Не поддающиеся расправ лению сморщенные участки кожи и выступы деформированного хря ща следует иссекать частично или полностью.
Иссечению подлежат также от дельные участки обызвествленного хряща, встречающиеся после пере несенного перихондрита (рис. 142).
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Рис. 145. Схема операции при замещении частичного дефекта уха.
Для создания завитка используют лоскуты, выкроенные на широ ком основании в волосистой части головы против дефекта завитка. Лос кут образуется двумя параллельными разрезами, идущими от волоси стой части головы до основания ушной раковины, где его отрезают и подшивают к слегка отвернутой коже края дефекта. Через 2 недели питающую ножку отсекают и подшивают к заднему краю дефекта. Рана в заушной области после мобилизации ее краев может быть ушита.
Если это не удается, то раневую поверхность закрывают свободным кожным трансплантатом (рис. 145).
Для восстановления формы завитка можно по его краю во второй этап операции наложить матрацные швы на валике, которые, надавли вая, придадут лоскуту форму завитка.
При подшивании лоскута, выкроенного в заушной области, к осве женным краям дефекта завиток получается округлой формы, но без естественной выпуклости.
Для формирования приподнятого завитка Левин (Lewin) предложил способ, основанный на подворачивании рубцующейся поверхности. Ис секают рубец по краю дефекта завитка. В заушной области двумя па Через 3 недели с момента операции лоскут отсекают от сосцевид раллельными разрезами выкраивают лоскут, который у основания рако ного отростка и подшивают к задней поверхности ушной раковины.
вины отсекают и отпрепаровывают на 3 см. При этом верхний край лос Раневую поверхность сосцевидного отростка закрывают свободной ко кута делают длиннее, а нижний короче. На кожу передней поверхности по краю разреза накладывают редкие матрацные швы. Отпрепарован жей.
При более широких дефектах края раковины в заушный лоскут ный лоскут заушной области подводят к краю дефекта завитка и обна включается и часть прилежащей кожи задней поверхности уха. Пирер женную нижнюю поверхность заушного лоскута накладывают на непо при дефектах завитка после ожога производит разрез на задней поверх врежденную кожу передней поверхности ушной раковины, покрывая ее ности ушной раковины параллельно краю уха на расстоянии ^не менее на 3Ч6 мм. В верхнем отделе накрывается более широкий участок, чем 1,5 см, соответственно отсутствующему завитку. После отслойки кожи в нижнем (рис. 146).
задней поверхности отслаивают кожу и передней поверхности, чтобы Переднюю поверхность ушной раковины матрацными швами погру можно было сдвинуть кожу кпереди и создать кожную складку по ходу жают под отпрепарованный заушный лоскут. Матрацные швы, прове денные через лоскут, укрепляют на валиках. Под лоскут на неделю завитка.
Кожная складка закрепляется сквозными швами. В эту складку вводят тампон. Через 3 недели нижняя поверхность заушного лоскута, можно вложить хрящевую полоску, взятую из противоположного уха наложенная на кожу передней поверхности, эпителизируется и перед ний край лоскута заворачивается, образуя завиток. (рис. 147).
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Не всегда для восстановления отсутствующей части ушной рако вины можно воспользоваться зауш ными лоскутами на широком осно вании, так как безволосистая полоса за основанием уха часто бывает уз кой. Поэтому при дефектах края ушной раковины используются предложенные Тальякоцци (Taglia cocci) сдвоенные по длине лоскуты на ножке. Лоскут выкраивают по зади уха с основанием у края де фекта. Выкроенный лоскут склады вают пополам (сдваивают) и вши вают в освеженные края дефекта.
Так как лоскут складывают пополам, то его ширина должна быть вдвое При значительном размере здоровой ушной раковины можно произ больше ширины дефекта (рис. 148).
вести свободную пересадку ее части, вырезав клиновидный кусок из на Для устранения ограниченных дефектов завитка и противозавитка, ружного края и перенеся его на дефект больного уха. Таким образом, а также части уха, образующей углубление ушной раковины, можно увеличивая больную ушную раковину, мы уменьшаем здоровую. При использовать кожу, лежащую книзу от уха, выкроив лоскут на ножке свободной пересадке участков ушной раковины нужно бережно отно за ухом у основания дефекта по направлению вниз. Для опоры во вновь ситься к трансплантату, для чего следует взять пересаживаемый транс созданный участок ушной раковины вводят в область завитка хрящевую плантат на волосяные швы, на которых и удерживать трансплантат во полоску.
время операции.
Казаньян (Kazanjian) для этой цели предложил использовать уча Прежде чем брать трансплантат, необходимо подготовить ложе, рас сток хряща, взятый из противоположного уха в области углубления слоив края дефекта, чтобы края хряща трансплантата хорошо вошли ушной раковины под противозавитком. После введения полоски хряща между ними встык с хрящом ушной раковины. На края трансплантата в область завитка на последний накладывают матрацные швы.
и уха накладывают волосяные швы.
Небольшие дефекты завитка и противозавитка можно устранить, сшивая края дефекта после их освежения или после клиновидного ис сечения части ушной раковины. Небольшое уменьшение ушной ракови ны практически мало заметно.
Подобные дефекты могут быть устранены перемещением двух пря моугольных лоскутов на ножке. Один из лоскутов выкраивают на перед ней поверхности участка, прилежащего к краю дефекта с одной стороны (рис. 149, А), другой Ч на задней поверхности участка на противопо ложной стороне (рис. 149, Б).
Основание лоскутов расположено по краю дефектов. Ширина их соответствует ширине дефекта. Лоскуты отпрепаровывают и по краю дефекта, в результате чего лоскут, выкроенный на передней поверхно сти, становится продолжением задней поверхности ушной раковины в области дефекта, а лоскут, выкроенный на задней поверхности, Ч продолжением передней поверхности. Свободный край лоскута передней поверхности подшивают к краям дефекта на задней поверхности, а край лоскута, выкроенного на задней поверхности, Ч к краям дефекта перед ней поверхности ушной раковины. После этого лоскуты сшивают между собой. Эта операция не уменьшает величины ушной раковины, что яв info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ляется особенно ценным при не больших размерах уха.
Когда отсутствует нижняя по ловина раковины (мочка и ее осно вание), то для ее образования лучше всего использовать окру жающие ткани. Можно также (В. М. Мессина) выкроить на боко вой поверхности шеи лоскут на ножке у основания предполагае мой мочки, подшить его верхуш кой к освеженному краю дефекта на передней поверхности, через 2 недели отсечь питающую ножку оба лоскута сшивают. Если мочка получилась очень толстой, приходится и подшить к задней поверхности производить коррекцию мочки с наложением матрацных швов.
уха. В этот этап операции произ Мы производили эту операцию, выкраивая второй лоскут после от водят небольшую коррекцию моч слаивания лоскута с задней поверхности ушной раковины не на шее, ки, придав ей овальную форму а в заушной области. Ножка лоскута располагается при этом у основа (рис. 150). Края кожного дефекта ния образуемой мочки;
верхушка лоскута направлена вверх и нахо на шее мобилизуют и стягивают дится на 3Ч5 мм выше края дефекта, образовавшегося на задней по швами.
верхности уха после выкраивания лоскута. Внутренняя сторона лоскута Пирер предлагает для восста проходит по заушной борозде (у основания ушной раковины). Лоскут новления мочки образовывать ло подшивают к краям дефекта задней поверхности и по свободному перед скут в переднезаднем направлении нему краю откинутого вниз лоскута задней поверхности уха. Через с основанием в области создавае 2 недели ножку второго лоскута отсекают, производят небольшую кор мой мочки длиной вдвое больше рекцию мочки и оба лоскута сшивают.
ширины мочки. После отпрепа При этой операции весь рубец расположен за ушной раковиной, ровки лоскута его складывают пополам, образуя дистальной половиной а рубец у основания лоскута закрывается вновь образованной мочкой заднюю поверхность мочки. Углы сгиба закругляют, чтобы придать (рис. 153).
мочке овальную форму (рис. 151).
Формируя мочку, нужно всегда помнить о значительном сокраще Хороший способ предложил Карверс (рис. 152). Мочку восстанавли нии ее в последующем, поэтому ее следует делать несколько больших вают за счет кожи задней поверхности уха и лоскута, взятого на шее, размеров и не спешить с окончательными коррекциями.
для чего из металлической фольги выкраивают форму нормальной мочки. На задней поверхности ушной ра ковины на 2Ч3 мм больше вырезанной фольги (учитывая сокращение кожи) выкраивают лоскут. Лоскут вместе с под кожной клетчаткой отпрепаровывают От ушного хряща и отворачивают вниз.
Второй лоскут на шее с основанием вверху отслаивают косо и им закрывают дефект на задней поверхности ушной раковины. Лоскуты сшивают. Рану на шее зашивают. Через 3 недели с момента операции ножку лоскута на шее отсе кают, производят коррекцию мочки и info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 нана удовлетворительной, так как оставляет за ДЕФОРМАЦИИ ВЕК метный рубец на спинке носа.
Эпикантус может быть устранен и путем Деформации век бывают врожденными и приобретенными. Приоб- перемещения встречных треугольных лоскутов, ретенные в большинстве своем являются последствием ожога, травмы и для чего делают вертикальный разрез кожи по различных воспалительных процессов. гребню складки и два других разреза такой же Из врожденных деформаций век, требующих косметических опера- длины под углами 45Ч60 к первому. Обра ций, встречается почти исключительно опущение верхнего века (птоз) и зуются два треугольных лоскута, переставив эпикантус. Птоз может наблюдаться и после травмы (повреждение нерв- которые один на место другого можно добиться ной ветки). Эпикантус также образуется иногда после ожога, когда рубцы устранения складки (рис. 155). Иногда прихо расположены параллельно спинке носа у внутренних углов глаз. дится прибегать к встречным треугольным Выворот века почти всегда является результатом рубцевания (ожог, лоскутам с углами 60Ч90, сочетанным фигурам травма). или к фигуре в виде кочерги.
Хирургическое лечение птоза возможно очень многими способами, Подробное описание такого вида операций которые подробно описаны в руководствах. Учитывая, что больные, яв- можно найти в работах проф. А. А. Лимберга.
ляющиеся к нам, часто не соглашаются на сложные операции, мы опи- Выворот век, особенно нижних, встре шем только тот способ, который наиболее прост и достигает намеченной чается очень часто. Причиной его обычно бывает натяжение рубцов, цели, хотя, по мнению некоторых авторов, и не является лучшим. расположенных ниже века. Рубцы эти являются последствием ожога, Для устранения птоза производят разрез кожи сейчас же над бровью кожных заболеваний, травмы.
по всей ее длине и отпрепаровывают кожу всего века. Отпрепаровка Незначительный выворот века, выражающийся в том, что стано должна быть сделана между мышцей и хрящом. После отпрепаровки вится слегка заметной красная кайма слизистой, может быть устранен через надбровный разрез одним швом сшивают лобную мышцу и мышцу операцией Диффенбаха. Операция состоит в том, что под веком выкраи века. Затем иглу с шелковой нитью вкалывают выше надбровного раз- вают треугольный лоскут кожи, основанием которого служит ресничный реза и накладывают петлевидный шов, петля которого проходит через край века. Лоскут этот отпрепаровывают до слизистой и поднимают его нижний край расслоенного века. Шов затягивают, но не очень туго, несколько вверх. Образовавшийся треугольный дефект кожи закрывают чтобы глаз оставался слегка при- поперечно наложенными швами (рис. 156).
открытым, что косметически зна- При более значительных выворотах прибегают к свободной пере чительно лучше. Снимают шов садке кожи, для чего после разреза кожи под веком параллельно его не ранее чем через 3 недели, краю кожу отпрепаровывают вверх и вниз возможно шире с тем, чтобы чтобы по его ходу успели образо- отпрепарованное веко совершенно свободно переместилось в нормальное ваться прочные рубцы (рис. 154). положение.
Лечение эпикантуса (по- Чтобы веко не возвращалось в прежнее положение, рекомендуется лулунная складка кожи, закры- временно сшить оба века между собой. После этого берут на плече вающая внутренний угол глаза) или за ухом свободный кожный лоскут, по величине соответствую возможно несколькими способа ми. Если эпикантус сопровож дается западением спинки носа, его можно устранить подсадкой хряща или пластмассы под кожу спинки носа. Подсаженный хрящ приподнимает кожу и этим устра няется эпикантус. Подкладывание хряща может быть заменено ис сечением кожного лоскута оваль Рис. 154. Операция при опущении верх- ной формы, но косметически эта него века. операция не может быть приз 168 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ДЕФЕКТЫ РЕСНИ - Восстанавливать ресницы приходится после ожога, травмы и различных заболеваний. Рес ницы также отсутствуют, если веки образо ваны из окружающих тканей или филатов ского стебля.
Восстановление ресниц Ч операция до вольно кропотливая и не всегда ведущая к же щий дефекту кожи, образовавшемуся после отпрепаровки и перемеще- лательному успеху. Можно восстановить рес ния века. Желательно брать лоскут несколько больше дефекта, чтобы ницы, наклеивая, например, отдельные волосы он лежал без всякого натяжения. Лоскут пришивают к краям дефекта. по краю века, но способ этот не хирургический Чтобы он лежал прочно и не сморщивался, можно, покрыв 2Ч3 слоями и мы касаться его не будем.
марли, придавить его размягченным стенсом или быстротвердеющей Из хирургических методов следует упомя пластмассой, сформированной в виде лепешки по форме дефекта. Стене нуть метод Крузиуса (Krusius), который пред укрепляют липким пластырем. Швы следует снимать не раньше 11Ч лагает особым аппаратом брать отдельно каж дней, чтобы пересаженный лоскут прочно спаялся с подлежащими дый волос с его луковицей и пересаживать тканями.
в край века. Для каждого века требуется около Можно прибегнуть к пластике лоскутом на ножке, взятым по со 50 волос.
седству. Основание лоскута всегда должно находиться на уровне дефекта. Способ этот надо считать устаревшим, Лоскут можно взять со ба, щеки или здорового века (рис. 157). так как в настоящее время возможно переса Рубцы остаются малозаметными, эффект операции обычно бывает хо живать волосы сразу путем выкраивания ло рошим, так как лоскут по своей фактуре и цвету соответствует фактуре скута на ножке или свободной пересадки и цвету века (рис. 158). Желательно, чтобы угол между линией века и кожи.
лоскутом был не более 90, в противном случае повернуть лоскут труд- Более верным, но более сложным является но и он будет перегибаться у основания. Чем меньше угол, тем лучше способ переноса кожи с волосами при помощи будет его питание и тем меньше у места перегиба будет складка кожи лоскута на ножке. Так, Гиршберг (1883) вы (стоячий конус по А. А. Лимбергу). Если такой конус все же образуется, кроил на бу соответствующую полоску кожи его необходимо иссечь после приживления лоскута. Наконец, при не с волосами с питающей ножкой у спинки носа, большом вывороте нижнего века можно использовать кожу, выкроен- отпрепаровал ее и периферический конец ную в виде лоскута на двух ножках с верхнего века, если на последнем лоскута вшил в разрез края века, где отсут имеются излишки кожи в виде складок.
ствовали ресницы. Ножку он отсек через 3 недели.
С этой же целью при отсутствии ресниц на нижнем веке можно сшить на 2Ч3 недели бровь с краем века;
когда край века прочно срастается с бровью, веко отсекают, оставляя на нем полоску кожи, покрытую волосами (рис. 159).
Можно пересадить свободный кожный лоскут в виде узкой полоски, взятый с нижнего края брови.
Многие авторы предлагают делать свободную пересадку кожи с во лосистой части головы в разрез, сделанный по краю век.
170 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 брать вдвое шире брови, чтобы улучшить его ДЕФЕКТЫ БРОВЕЙ питание. Когда он приживет, излишек можно иссечь (рис. 161).
После приживления лоскута ножку его Отсутствие бровей наблюдается довольно часто. Это бывает резуль отсекают и укладывают на прежнее место.
татом ожога, лучевой терапии, травмы или различных кожных забо При отсутствии бровей на обеих сторонах леваний.
можно выкроить на голове лоскут на двух В настоящее время для восстановления бровей пользуются в основ ножках основанием перед ушными ракови ном двумя способами: перенос волос при помощи лоскута на ножке и нами, включающий височные артерии, и свободная пересадка волосистой части кожи. Перенос волосистой части опустить его в виде забрала на область бро кожи на ножке, несомненно, является наиболее надежным способом.
вей, где для них заранее приготовлено ложе.
После приживления лоскута в области бровей часть его, лежащую на бу между бровями, иссекают, а наружные ножки лоскута отсе кают и укладывают на место. При этом необ ходимо обращать внимание на следующие детали: а) ножки лоскута у его основания должны быть значительно шире самого ло скута, чтобы обеспечить лучшее питание;
б) несмотря на хорошее приживление, отсекать ножку раньше 15 дней не следует;
в) рана на голове после выкраивания лоскута, если не удается стянуть кожу, эпителизируется без пересадки кожи.
Учитывая, что, несмотря на хорошее приживление лоскутов, волосы все же часто выпадают, рекомендуется для создания брови брать арте риализированный лоскут, содержащий в себе основную питающую арте рию (a. temporalis superficialis), для чего нащупывают ее перед ухом, делают разрез кожи вверх, идя все время вдоль артерии. На конце вы деленной артерии в височной области выкраивают необходимой длины лоскут для брови. Затем на уровне глазной щели проделывают узким распатором тоннель по направлению к брови и протаскивают через тоннель лоскут на артерии и пришивают его (рис. 162).
Самым простым и достаточно верным является способ свободной пересадки волосистого кожного ло скута, взятого позади уха. Лоскут этот имеет то преимущество, что волосы здесь растут в одну сто рону, соответственно направлению Можно выкроить лоскут на ножке с другой брови, если она достаточно волос на брови, т. е. наклонно. По широка. Лоскут в этих случаях выкраивают основанием, обращенным следнее обстоятельство заставляет к отсутствующей брови, и берут его во всю длину здоровой брови. Вы хирурга вырезать лоскут, накло краивать лоскут надо с верхней половины здоровой брови. Лоскут нив лезвие ножа параллельно ходу отпрепаровывают и повертывают на 180 к отсутствующей брови, волос. Взятый лоскут переносят где заранее сделан соответствующий разрез на надбровной дугой на заранее подготовленное ложе, (рис. 160).
где его не пришивают, чтобы не Другой способ состоит в том, что выкраивают лоскут на ножке из Рис. 162. Артериализированный лос- наносить травму, а над ним накла височной области на волосистой части кожного покрова головы. Осно кут для брови. дывают перекидные швы.
вание лоскута должно быть на уровне брови. Лоскут рекомендуется info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ПАРАЛИЧ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Явление паралича лицевого нерва наблюдается довольно часто как последствие травмы, оперативных вмешательств, воспалительных про цессов и др.
При параличе лицевого нерва на первый план выступает нарушение функций мимических мышц, что вызывает резкую асимметрию лица вследствие опущения щеки, перекашивания лица в здоровую сторону и т.д.
Существуют три основных вида вмешательств по поводу паралича лицевого нерва. Первый состоит в восстановлении непрерывности нерва путем наложения швов на освеженные края поврежденного нерва, вто рой Ч в том, что поврежденный нерв сшивают с каким-либо другим двигательным нервом (подъязычным, диафрагмальным, подмышечным), третий вид операции основан на восстановлении движений путем сши вания здоровых окружающих мышц с мышцами угла рта и век. Эти операции довольно сложны и не носят чисто косметического характера, гой Ч в области угла рта. Затем эти два разреза при помощи тупого уз так как к ним прибегают с целью восстановить функцию, а не форму, кого инструмента (распатора) соединяют тоннелем, после чего берут с почему этих операций здесь мы касаться не будем.
бедра узкую полоску фасции длиной 10Ч12 см, складывают ее вдвое по Косметические операции по поводу паралича лицевого нерва, т. е.
всей длине, захватывают оба конца зажимами и вводят фасцию в тон операции, преследующие цель только улучшить вид больного, можно нель из нижнего разреза в верхний, после чего нижний конец фасции разделить на три группы: 1) операции, поднимающие опущенный угол пришивают к мышце в области угла рта и подтягивают вверх фасцию рта и щек;
2) операции, уменьшающие зияние глазной щели;
3) операции настолько, чтобы угол рта поднялся вверх до нормального уровня. Под пересечения мышц на здоровой стороне.
шить конец фасции можно и к здоровой половине круговой мышцы рта, Операция с целью поднять опущенный угол рта основана на том, сделав на губе небольшие разрезы. Такое подшивание рассчитано на то, что делают небольшой разрез в области середины скуловой дуги и дру что движения мышц здоровой стороны будут вызывать движения на по раженной стороне. Угол рта лучше подтянуть с некоторым излишком, учитывая, что фасция впоследствии несколько растянется. Когда угол рта подтянут, верхний конец фасции укрепляют капроновой нитью за надкостницу скуловой дуги (рис. 163, а). Зашивают оба разреза и накла дывают повязку, ограничивающую открывание рта (подбородочная пра ща, повязка из липкого пластыря). Больному назначают полужидкую пищу.
Непосредственный результат такой операции обычно вполне удов летворительный, но, к сожалению, непродолжительный, так как фас ция постепенно вытягивается (рис. 163, б, в). Подтянуть угол рта и опу щенную щеку можно путем иссечения полосы кожи перед ухом так, как это делается при морщинах. Хороший эффект получается, если иссечь кожу с более глубокими тканями на щеке в направлении носо-щечной складки (по Лексеру, рис. 164). Наконец, опущенный угол рта можно подтянуть путем перемещения встречных треугольных лоскутов кожи (рис. 165).
Ушивание зияющей глазной щели делают так: под местной анестезией берут оба века на держалки из шелка, отступя на 3Ч4 мм info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Чтобы перерезать скуловую мышцу, де лают разрез кожи по складке над углом рта до клетчатки;
длина разреза 1Ч2 см.
Кожу слегка отпрепаровывают, в глуби не захватывают тупым крючком скуло вую мышцу и перерезают ее. Лучше иссечь часть этой мышцы. На кожу накладывают швы.
Можно перерезать и другие ветви лицевого нерва на здоровой стороне (рис. 167).
При параличе верхней ветви лицевого нерва на больной стороне кожа ба стано вится совершенно гладкой, а на здоровой, наоборот, вся кожа в складках. Чтобы сгла дить эту разницу, достаточно перерезать нервную веточку, идущую к лобной мышце.
Для этого делают разрез кожи длиной 1Ч2 см на границе волосистой части кожи в области виска, вводят в разрез скальпель и продвигают его до наружной трети брови, от ресничного края. Затем острым ножом разрезают ресничные где разрезом до кости параллельно брови пересекают лобную нервную края обоих век, начиная от наружного угла глаза, настолько, насколько ветку. Обе половины ба становятся одинаково гладкими и неподвиж желательно уменьшить глазную щель. Обнаженные края разрезов на. ными (рис. 168).
верхнем и нижнем веках сшивают в два слоя: внутренний слой верхнего века с внутренним слоем нижнего, не прокалывая слизистую, и наруж ный слой одного века с наружным слоем другого. На 2 недели связы вают швами-держалками оба века, чтобы дать покой зашитой ране. По вязка не нужна. Ежедневно в глазную щель закапывают раствор альбу ГЕМИАТРОФИЯ ЛИЦА цида. Через 2 недели шов-держалку снимают.
Имеется еще вид операции косметиче Гемиатрофия лица (прогрессирующая атрофия половины лица) ского характера при параличе лицевого нерва, встречается у женщин чаще, чем у мужчин. Причина заболевания неиз который состоит в том, что с целью ослабить вестна. Наблюдается оно в молодом возрасте (10Ч20 лет).
действие мимических мышц на здоровой сто Атрофии подвергаются: кожа, жировая клетчатка, мышцы, кость, роне перерезают мышцы или нервы, стре иногда поражается язык и мягкое небо. Функция мышц сохранена. Осо мясь таким образом сгладить разницу между бенно бросается в глаза атрофия в местах, где имелась богатая жировая здоровой и больной сторонами. Так, при рез клетчатка. Поражается всегда одна половина лица. Хирургическое лече ком отвисаний больной стороны лица удовле ние возможно посредством симпатэктомии, но успех далеко не по творительный результат получается от пере стоянный.
резки на здоровой стороне скуловой мышцы, Из косметических операций возможна только свободная пересадка которая вплетается одним концом в круго жира, которую делают иногда в несколько приемов, проводя разрезы по вую мышцу рта, подтягивая угол последнего носогубной складке, по нижнему глазничному краю, перед ухом и по вверх. Разница между здоровой и больной другим естественным складкам кожи, чтобы рубцы были малозаметны.
стороной обычно бывает очень резкой, на Пересадку жира в область щек можно сделать и через разрез со стороны пример во время смеха. После перерезки слизистой оболочки полости рта, но метод этот таит в себе риск внесе Рис. 167. Перерезка мими- скуловой мышцы на здоровой стороне эта ния инфекции и, главное, при этом трансплантат трудно укрепить швами ческих мышц. разница заметно уменьшается (рис. 166).
12 Ч Косметические операции лица info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 В процессе старения организма объем подкожной клетчатки мышц подкожных мышц собирается в складки. Там, где складки образуются и костей лицевого скелета постепенно уменьшается. В то же время кожа, наиболее часто (лоб, щеки, веки), по мере ослабления эластичности кожи теряя эластичность, становится дряблой и утрачивает способность со появляются малозаметные, затем и более глубокие борозды или мор кращаться по мере уменьшения объема подлежащих тканей. В силу щины.
этого возникают складки избыточной кожи в области щек, нависающие Некоторые авторы [Шорхер (Schorcher)] считают, что на месте борозд над краем челюсти, а также складки шеи. Здесь постепенно образуются между кожей лица и мимическими мышцами возникает фиброзная поперечные, а у пожилых людей и продольные складки кожи, идущие пленка, которая как бы фиксирует кожу по ходу морщин. Для уточне от подбородка вниз до грудины и ключицы. У лиц с избыточным отло ния этого вопроса мы воспользовались случаем, когда пришлось иссечь жением подкожного жира образуется так называемый двойной подборо участки кожи в области щек, содержащие очень глубокие борозды, док, дополняющий картину стареющего лица.
смущавшие пациента. Кожа вместе с подлежащими тканями была под Появление морщин на лице, особенно у женщин, вызывает чувство вергнута гистологическому исследованию. Срезы произведены в несколь угнетения, а в ряде случаев вынуждает изменить профессию и даже ких местах поперек борозды. Каких-либо спаек между кожей и подле оставить любимую работу. Поэтому стремление выглядеть моложе, жащими тканями не обнаружено. На месте борозды отмечается более скрыть преждевременные признаки старости вполне естественно и или менее выраженное утолщение собственно дермы.
понятно.
Наглядным клиническим примером, подтверждающим роль мимиче Оставляя в стороне вопросы предупреждения и консервативного ле ской мускулатуры в образовании морщин на лице, служат наблюдения чения увядающей кожи, мы будем касаться только методов оперативно над пожилыми людьми, страдающими приобретенным односторонним го устранения морщин лица. Ставя перед собой эту задачу, необходимо параличом лицевого нерва. У таких больных морщины на здоровой хотя бы вкратце остановиться на некоторых особенностях возрастной стороне ба и щек обычно выражены отчетливо, в то время как на анатомии лица, т. е. изменениях на лице, характерных для людей моло больной стороне, где способность мышц к сокращению утрачена, мор дого и пожилого возраста.
щины обычно отсутствуют. Даже если они раньше были, то спустя не Изучение определенных пропорций лица, начавшееся еще в древнем которое время после заболевания лицевого нерва постепенно исчезают.
Египте, продолжается до сих пор артистами, художниками, скульптора Морщины, возникающие под влиянием функции мимических мышц, рас ми, а также хирургами, занимающимися пластическими операциями на полагаются обычно перпендикулярно к основному направлению силы лице.
действия мышц (рис. 170). Например, Однако более или менее точные данные о соотношениях лица и те в области ба под действием лобных ла, характерных, в частности, для людей различного возраста, до настоя мышц, поднимающих кожу бровей и ба, щего времени не установлены. Эстетические познания хирургов, о кото возникают две или несколько горизон рых пишут многие авторы, во многом еще зависят от вкуса хирурга и его тальных борозд. Наоборот, под действием представления о красоте, пропорциях лица и тела. Тем не менее обще надбровных мышц, сморщивающих бро принято различать на лице три области: 1) область ба;
2) область носа;
ви, образуются вертикальные борозды 3) область рта и подбородка.
над носом. Борозды эти часто выражены Вертикальные размеры указанных областей в молодом возрасте неодинаково. Таким же образом возни обычно примерно одинаковы. С эстетической стороны лицо с такими со кают морщины в области щек, мелкие отношениями оказывается наиболее приятным и привлекательным. Наи борозды вокруг рта или веерообразно более заметным возрастным изменениям подвергается область рта, подбо расходящиеся морщины у наружных уг родка, а также носа.
лов глаз.
По мере стирания и потери зубов понижается прикус, подбородок Кожа век с возрастом начинает отви при этом как бы вытягивается кпереди и приподнимается, высота ниж сать, веко кажется расслабленным. Ис ней трети лица уменьшается, в результате чего появляются избытки ко тонченная, легко растяжимая кожа века жи в области щек и вокруг рта. Лицо приобретает типичное старческое свисает иногда ниже ресничного края, выражение. Помимо этого, у некоторых людей с возрастом происходит образуя уродливую складку. На ниж удлинение носа, главным образом за счет гипертрофии сальных желез них веках избытки кожи нередко обра кожи.
зуют под глазами своеобразные мешки, Рис. 170. Схема наиболее ти- - Д' Поэтому при обследовании пациента, помимо осмотра кожи, опреде пичного расположения морщин придающие лицу особенно старческий ления степени ее подвижности, глубины борозд, величины складок, необ на лице. вид.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 зительно до операции. Ноэль (Noel) для этой цели предложила специаль ные алюминиевые шаблоны.
Раны зашивали без отслойки кожи лица. Однако со временем хи рурги начали убеждаться в необходимости широкой мобилизации кожи лица, после которой лучше расправляются морщины и складки кожи. Та кие операции оказались более эффективными. Поэтому вопрос о целесо образности отслойки кожи при удалении морщин лица в настоящее время решен положительно. Помимо этого, стало ясно, что более точно опреде лить избытки дряблой кожи можно только после ее отслойки.
В течение последних 2Ч3 десятилетий операция удаления морщин лица была значительно усовершенствована. Общий принцип операции состоит в том, что кожу лица разрезают в малозаметных местах, широко отслаивают ее, натягивают до исчезновения морщин, иссекают избытки и раны зашивают.
В процессе подготовки к операции большинство хирургов выбривает операционное поле на висках и шее. Отдельные врачи (Шорхер и др.), стараясь скрыть послеоперационный рубец, сохраняют волосы. Однако это в значительной мере затрудняет операцию и увеличивает опасность ходимо обратить внимание на состояние зубов. В случаях пониженного загрязнения раны. В то же время, если выбрить только необходимые прикуса и потери зубов пациента следует до операции направить к орто места, которые во время операции будут удалены, то требования асепти педу-стоматологу.
ки будут выдержаны, и рубец окажется надежно скрытым в волосах, После протезирования лицо обычно преображается, расправляются оставшихся вокруг него.
складки щек и морщины вокруг рта.
Для изоляции операционного поля и укрепления волос на голове не После протезирования лицо обычно преображается, так как частич которые хирурги пользуются полосами липкого пластыря (Иозеф), ре но расправляются складки и морщины вокруг рта. Следует также об зиновыми шапочками по типу купальной, стерильным адгезивным бан ращать внимание на форму носа, и при наличии заметного удлинения дажом (Браун), мастизолом или голову бинтуют. Последний способ в некоторых случаях целесообразно предложить пациенту соответст наиболее прост и удобен.
вующую операцию.
Удаление морщин на лице почти все хирурги производят под мест Конечно, не все возрастные изменения лица могут быть устранены.
ным обезболиванием.
Вопрос о плане и последовательности лечения должен решаться в каж В отношении формы и расположения разрезов на лице при соблю дом отдельном случае, учитывая индивидуальные особенности пациента.
дении в общем единого принципа операции существует много вариантов.
Основным во всем комплексе мероприятий является хирургическое Приводим некоторые из них, опубликованные в работах последних лет.
вмешательство, состоящее в натягивании кожи всего лица или отдель А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон производят разрезы, напоминающие ных его областей.
по форме разрезы Иозефа, однако большей протяженностью и сопро Первые сообщения о попытках устранения морщин лица хирургичес вождают операцию широкой мобилизацией кожи лица и шеи (рис. 172, а).
ким путем относятся к началу XX века. Герзуни для расправления бо Дюфурмантель (1950) в своей монографии описывает способ опера розд вводил под кожу щек вазелиновое масло. Пассо (Passot) в 1919 г.
ции по поводу морщин лица и шеи. По сравнению с методами, приведен описал методику расправления морщин лица путем натягивания и ис ными другими авторами, Дюфурмантель ограничивается сравнительно сечения небольших участков кожи в области ба, щек и шеи (рис. 171, а).
небольшими разрезами, располагающимися главным образом по перед В 1921 г. Иозеф описал способ удаления морщин лица, который заклю ней и задней границе ушных раковин с небольшим распространением чался в иссечении зигзагоподобных полос кожи височных областей, в сторону шеи и виска. В процессе операции производится умеренная по а также впереди и позади ушных раковин (рис. 171, б).
протяженности отслойка кожи. После удаления избытков, во избежание Позже Лексер, Эйтнер и др. описали свои способы операций, заклю подвертывания краев, накладывают несколько матрацных швов и затем чавшиеся в иссечении участков кожи различной формы (овал, ши рану зашивают частыми швами из волоса.
рокий клин, серп и т. п.) в области виска, щек и на шее. Участки Фомон (1951) наряду с дугообразными разрезами в области висков, избыточной кожи, предназначенные для удаления, намечали прибли впереди уха и на шее делает дополнительные разрезы выше ушной info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 достаток можно отметить в операции Шорхера, при которой разрез рас полагается в височной области по дуге, идущей далеко кзади (рис. 172, г).
Ленц (1954), избегая рубцов на открытых частях лица, рекомендует производить разрезы в височной области и на шее, оставляя нетронутой кожу впереди ушной раковины. Однако этот способ, заманчивый на первый взгляд, на практике себя не оправдал, поскольку складки кожи, образующиеся после натяжения ее впереди ушной раковины, обычно так велики, что рассчитывать на их исчезновение не приходится.
Буткевич (Buttkewitz, 1956) рекомендует оригинальный способ устра нять складки кожи лица при помощи перлоновых нитей, проводимых в виде петли под кожей с помощью специально сконструированных иго лок, избегая разрезов кожи. Способ подкупает своей простотой, однако складка кожи, захваченная нитью только в одной точке, не расправ ляется.
Некоторые хирурги, стараясь облегчить натяжение кожи, стягивают швами клетчатку, располагая их параллельно основным ветвям лице вого нерва [Майер и Суонкер (Mayer, Swanker), Браун и др.], или под тягивают клетчатку к головному апоневрозу при помощи нитей из ней лона, проведенных под кожей. Другие пользуются временными швами, концы которых выводят выше раны и завязывают над валиками (Фомон).
Некоторые авторы, помимо стягивания клетчатки отдельными шва ми, рекомендуют рассекать поверхностную фасцию выше скуловой дуги и подтягивать таким образом все ткани лица. Так, Пангман и Уоллес (W. Pangman, R. Wallace, 1961) при удалении морщин лица и шеи производят широкие разрезы в виде плавной изогнутой линии, идущей почти от середины ба по передней и задней границе ушной раковины и почти до средней линии затылка. Разрез наносится с таким расчетом, чтобы рубец проходил преимущественно на участках, где растут во лосы. Разрез в височной области авторы в противоположность обще признанной методике производят глубоко, включая поверхностную фас цию. Это, по мнению авторов, дает возможность натянуть ткани височ ной области при меньшем удалении кожи и без риска растяжения рубца в будущем.
Избытки подкожножировой клетчатки удаляют ножницами или вы скабливают кюреткой.
Кроме того, с целью подтягивания тканей лица авторы рассекают и раковины;
кроме того, подтянутую кожу он предварительно фиксирует подтягивают поверхностную фасцию в области скуловой кости, а также несколькими швами, проведенными через специальные разрезы, как по стягивают жировую клетчатку щеки при помощи ряда неглубоких пре казано на рис. 172, б. Это дает автору возможность более точно опре рывистых швов. При этом образуется складка тканей, которая проходит делить избытки кожи.
ниже скуловой кости и тянется в направлении ушной раковины, Льюис (Lewis, 1954) значительно увеличил объем операции, начиная а иногда, в случаях большой отвислости тканей, распространяется на разрезы от теменной области и далее проводя их впереди ушной рако шею.
вины и на шею, что позволяет одновременно с морщинами лица распра Подчеркивается необходимость одинакового расположения швов с вить борозды ба. Однако большое расстояние от места, где нужно рас обеих сторон, а также возможность устранения с помощью таких швов править морщины, до места локализации разрезов является слабым асимметрии лица или изменения его формы.
местом методики, снижает результат операции (рис. 172, в). Этот же не info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ных осложнениях, а также о локализации Методика образования складки височной фасции и сшивания тканей послеоперационных рубцов. Следует избе лица улучшает, по мнению авторов, результаты операции, а также дает гать операций у лиц с неполноценной пси возможность изменить контуры лица.
хикой, неадекватно реагирующих на имею Ганзалес-Улоа и Стивене (М. Ganzalez-Ulloa, E. Stevens, 1961) щиеся у них изменения.
1961) приводят в своей работе схему операции удаления морщин лица, Операция удаления морщин является где предлагают очень обширные разрезы на боковых поверхностях, схо серьезным вмешательством, сопровождаю дящиеся по средней линии в области ба и на затылке. Помимо этого, щимся обширной отслойкой кожи, и долж авторы рекомендуют иссекать клиновидные участки кожи в пределах на производиться в условиях стационара.
волос по средней линии ба и на затылке, где обычно при операции Методика операции. Перед опе в момент перемещения кожи кпереди и кзади наблюдаются складки рацией, помимо общегигиенических меро избыточной кожи.
приятий, необходимо подготовить опера В нашей практике не возникала необходимость в столь обширных ционное поле. Для этого в височных обла оперативных вмешательствах, тем более что их с полным успехом стях, начиная от верхнего края ба, метал можно выполнить в два приема. Мы не прибегаем также к рассечению лическим гребнем расчесывают волосы, фасций в связи с опасностью повреждения ветвей лицевого нерва.
образуя пробор, идущий над основанием Сшивание клетчатки при помощи швов не всегда целесообразно, так ушной раковины косо книзу на шею. В височной области волосы, как это ведет к утолщению жировой подкладки в области щек и может расположенные ниже пробора, выбривают в виде полосы, ширина кото изменить форму лица, тем более что очень многие пациентки этого не рой зависит от степени подвижности кожи и в среднем равна 2Ч2,5 см, желают. Вопрос о том, чтобы форма лица после операции резко не как представлено на рис. 173. Только в нижнем отделе височных обла изменилась, беспокоит большинство оперируемых. Вероятно, в некото стей оставляют пучки волос, заплетая их в косички. В дальнейшем этими рых случаях может возникнуть необходимость изменения овала лица, и волосами можно прикрыть послеоперационные рубцы. На шее волосы, тогда сшивание подкожной клетчатки будет действительно оправданным.
расположенные ниже пробора, сбривают полностью.
Ниже мы приводим методику оперативного устранения морщин С целью изоляции операционного поля применяется повязка из лица и отдельных его областей, принятую в нашем учреждении.
бинта по типу шапки Гиппократа. Для этого после выбривания волосы Оперативные вмешательства в связи с морщинами лица и шеи на голове собирают и связывают в пучок. Затем волосы фиксируют можно разделить на две группы:
несколькими турами бинта вокруг головы и, перегибая бинт в области а) общая операция, в процессе которой одномоментно устраняются ба и на затылке, закрывают все волосы на голове. Места перегиба морщины височных областей и щек, а также складки подбородка и шеи;
бинта сверху фиксируют несколькими турами бинта и дополнительно б) частичные операции, при которых устраняются морщины отдель пропитывают коллодием. Такая шапочка проста и вместе с тем доста ных областей: век или ба, лица или шеи. Эти сравнительно небольшие точно надежно ограничивает операционное поле.
вмешательства могут производиться самостоятельно или дополнять Лицо, верхнюю часть груди и спины обрабатывают 1 % настойкой общую операцию.
йода. Больную укладывают на операционный стол на спину и накры вают стерильной простыней так, чтобы остались открытыми только лицо и шея. Стерильным полотенцем прикрывают край шапочки и, припод Морщины всего лица и шеи няв голову больной, концы полотенца перекрещивают на затылке. Чтобы предупредить сдвигание полотенца, шапочку дополнительно изолируют стерильной марлевой салфеткой, заталкивая ее с помощью шпателя Показаниями для общей операции является наличие заметных из под край шапочки.
бытков кожи щек, а также складок в области подбородка и шеи. Следует Обезболивание применяют местное 0,5% раствором новокаина в ко учитывать, что при наличии у пациентов многочисленных и особенно личестве 150Ч200 мл, добавляя 300 000 ЕД пенициллина и 5 капель глубоких борозд результат операции бывает не всегда удовлетворитель адреналина (1:1000). Первый вкол делают тонкой иглой до надкостницы ным, так как борозды вскоре появляются вновь.
у верхнего края ушной раковины, затем из этой точки длинной иглой Принимая во внимание, что операции, преследующие исключительно инфильтрируют височную область и часть щеки впереди ушной рако косметическую цель, обычно производят людям среднего или пожилого вины до козелка и мочки уха. Последующие вколы производят у осно возраста, необходимо тщательно обследовать их. Они должны быть вания мочки уха в заушной области, откуда анестезируют широкую в достаточной степени информированы о характере операции и возмож info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Начинают отслойку кожи со стороны затылка по направлению к углу челюсти;
при таком подходе меньше опасности повредить крае вую и другие ветви лицевого нерва.
При наличии глубоких борозд на щеках отслойка кожи должна распространяться несколько дальше борозды. Обычно же граница от слойки кожи проходит у наружного края глазницы, по средней части щеки и через край нижней челюсти, откуда в виде полукруга распро страняется на шею. Кожу отворачивают и останавливают кровотечение путем перевязки или электрокоагуляции сосудов. Тщательность гемо стаза имеет существенное значение, так как скопление крови под кожей (гематомы) отрицательно сказывается на результатах операции и затя гивает лечение.
Отслоенную кожу лица подтягивают и фиксируют вначале при по мощи прочных направляющих швов, после чего определяют место рас положения основания мочки и козелка уха. Практически поступают следующим образом: с помощью зажимов, расположенных у основания мочки и на конце лоскута позади ушной раковины (четвертая и пятая точки), кожу подтягивают кзади и кверху, фиксируют ее шелковым швом к самой высокой точке раны в заушной области. Шов проводят область кожи щеки и шеи. Обезболивающий раствор вводят только под большой иглой, захватывая глубоколежащие ткани вплоть до надкост кожу, медленно нагнетая его. При этом оттесняются подлежащие ткани, ницы сосцевидного отростка. Если избытки кожи очень велики, то край чем облегчается последующая отслойка кожи. Закончив обезболивание, натянутой кожи перекрывает указанную точку. В этих случаях кожу операционное поле вторично обрабатывают слабой настойкой йода. предварительно рассекают до появления указанной точки и только тогда Разрез, начиная от границы лобной и височной областей, ведут проводят шов.
в виде дуги по верхнему краю выбритого участка до основания завитка Далее при помощи зажима, расположенного в височной области ушной раковины и далее, заходя на ножку завитка, продолжают его (первая точка), кожу подтягивают кверху и кзади. При этом перемещае вниз, впереди козелка до основания мочки уха. Отвернув ушную рако мая кожа закрывает собой верхний край раны. Начиная от зажима, вину кпереди, разрез проводят по заушной борозде до точки, располо расположенного в первой точке, косо по направлению к наружному углу женной на мысленном продолжении трагоорбитальной линии. Эту точку глаза кожу рассекают ножницами до появления верхнего, неподвижного целесообразно наметить краской до операции.
края раны у основания завитка ушной раковины. Здесь проводят вто Затем направление разреза меняют, продолжая его несколько выше рой шов. Накладывая эти швы, следует избегать чрезмерного натяже границы волос, т. е. по верхнему краю выбритой полосы кзади и книзу ния кожи, проявляющегося в образовании заметной втянутости кожи на шею до уровня мочки уха. Плоскость, в которой производится раз по ходу основного направления тяги (рис. 174, б).
рез, должна располагаться перпендикулярно к поверхности кожи, а глу Перемещенная и фиксированная направляющими швами кожа при бина разреза не должна превышать толщину кожи.
крывает собой нижнюю часть ушной раковины и мочку уха. Следую Далее приступают к мобилизации кожи лица и шеи путем ее от щий этап операции заключается в том, чтобы определить новое место слойки. Для удобства кожу предварительно захватывают крепкими расположения основания мочки, а также козелка ушной раковины. Для зажимами в пяти строго определенных точках: на конце лоскута, обра этого, начиная от зажима, расположенного в пятой точке, край натя зовавшегося в заушной области (пятая точка), у основания мочки уха нутой кожи рассекают ножницами косо кпереди по направлению к углу (четвертая точка), ниже и выше края козелка уха (третья и вторая рта на протяжении 1,5Ч2 см. Ушную раковину освобождают и основа точки) и, наконец, на уровне основания завитка уха (первая точка) ние мочки уха подшивают в конце раны волосяным швом. Мочку сле (рис. 174, а).
дует располагать несколько выше кажущегося нормального ее положе Подтягивая зажимы, кожу отделяют при помощи тупоконечных ния. Это обеспечивает сохранение правильной формы мочки уха. В про ножниц, подсекая и раздвигая клетчатку в одном слое. При наличии тивном случае в последующем при отвисании кожи лица мочка может рыхлой клетчатки мобилизацию кожи можно производить при помощи оттягиваться настолько, что принимает уродливую форму, требующую специального распатора.
дополнительной корригирующей операции.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Далее, подтягивая за зажимы, наложенные в третьей и четвертой точках, кожу между ними рассекают до появления края раны в средней части козелка и в этом месте накладывают шов из тонкого шелка.
Таким образом, кожа, подтянутая до необходимых пределов, ока зывается фиксированной в основных точках, а также определено поло жение козелка и мочки уха. Последнее обстоятельство имеет важное значение для сохранения симметрии лица. Помимо этого, описанный способ позволяет просто и более точно определить избытки кожи лица и шеи.
После незначительного натяжения избытки кожи, расположенные между основными швами впереди ушной раковины, иссекают и рану зашивают волосом. Кожу в височной области подтягивают главным обра зом кверху и кзади, добиваясь расправления морщин в области наруж ных углов глаз (гусиные лапки), и рану зашивают шелком. На шее кожу также подтягивают кверху и кзади и избытки иссекают по пря мой линии. Швы шелком накладывают, начиная от верхней точки раны в заушной области.
Ввиду большей длины нижнего края раны, образовавшейся в ре зультате перемещения кожи кзади, в процессе подшивания в конце раны на шее может образоваться складка кожи. Ее следует подтянуть пинце том и иссечь двумя сходящимися разрезами. Зашивая рану, швы про водят близко от края, что позволяет в значительной степени избежать избежных после любой операции, больные выглядят уставшими. Кожа поперечных рубцов, возникающих на местах швов при натяжении кожи.
лица находится в состоянии отека, под ней может быть кровоизлияние В дренировании раны обычно нет необходимости (рис. 174, в).
и т. п. Поэтому хороший вид больные приобретают примерно через После дополнительного мытья рук или смены перчаток голову боль 2Ч3 недели после операции (рис. 175).
ной поворачивают на другую сторону и, изолировав край шапочки сте В дальнейшем целесообразно рекомендовать больным курс пита рильной салфеткой, производят операцию, аналогичную первой.
тельных витаминизированных масок без массажа, а в некоторых слу В процессе операции важно соблюдать симметрию, т. е. одинаково чаях, при наличии показаний, провести отшелушивание кожи.
располагать разрезы, отслаивать и подтягивать кожу, накладывать ос новные швы в одних и тех же точках, что и на первой стороне. Наложив основные швы на второй стороне, целесообразно сравнить обе половины лица, обращая особое внимание на одинаковое расположение углов глаз Морщины лица и рта.
После окончания операции с обеих сторон накладывают давящую Помимо общей операции, у сравнительно молодых лиц нередко повязку с марлевыми валиками в околоушной области, что в извест с успехом можно ограничиться натяжением кожи отдельных участков ной степени предотвращает скопление крови в этих местах.
лица, век, ба или шеи. Описано значительное число методов операций В послеоперационном' периоде в течение первых 2Ч3 дней больным удаления морщин только на лице. Пир, Гумперт (Pires, Gumpert) и др.
показан постельный режим, холод на область швов, а также болеуто с этой целью иссекали в височной области участки кожи в виде овала ляющие средства. Во избежание активных жевательных движений и или другой формы. Легар (Lagarde) пользовался разрезами в височных для обеспечения покоя ране пища в течение 3Ч4 дней должна быть про областях, располагая их под прямым углом один к другому, однако тертой, жидкой. Швы из волоса на открытых частях лица снимают на длина их очень мала и степень подтягивания кожи ограничена. Надо 6Ч7-й день, а на остальных участках Ч на 9Ч10-й день. В последнюю сказать, что разрезы при упомянутых способах располагались на гра очередь удаляют швы, проникающие в глубину тканей до надкостницы нице участков роста волос.
в области виска и за ухом.
Рубцы после таких разрезов, приобретая постепенно белесоватый Обычно после операции вследствие неудобств, связанных с лече цвет (атрофические рубцы), становились заметными. В настоящее время нием, болезненности в области свежих ран и других обстоятельств, не info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Очень глубокие борозды щек с нависающей складкой кожи можно иссечь наружным разрезом. Недостатком этого способа является неиз бежность послеоперационного рубца, хотя он обычно менее заметен, чем борозда (рис. 177).
Морщины шеи Для сглаживания складок шеи и подбородка хирурги пытались ис секать веретенообразные участки кожи в заушной области или на за тылке. Крамаер первый с этой целью рекомендовал удалять в затылоч ной области прямоугольные или овальные участки кожи. Однако ввиду малой подвижности кожи шеи этот способ себя не оправдал.
Вообще самостоятельная операция удаления морщин шеи эффек тивна только у худощавых лиц с подвижной кожей, без отложений подкожного жира. Во всех других случаях предпочтение следует отдать более обширному вмешательству, т. е. общей операции.
большинство хирургов оперирует в таких случаях выше границы волос.
Для подтягивания складок кожи на шее обезболивание производят Рубцы после таких вмешательств совершенно не видны.
из одной точки в заушной области. Разрез ведут, начиная от верхнего Показаниями к этой операции является наличие морщин в области края козелка и, обойдя мочку, продолжают его по заушной борозде до наружных углов глаз (гусиные лапки) и заметных складок кожи в обла уровня козелка. Далее направление разреза меняют, продолжая его по сти щек.
границе волос на шею (рис. 178). Вершину лоскута в заушной области, Методика операции. Подготовку, выбривание волос, обезбо очерченного разрезом, захватывают зажимом. Кожу широко мобилизуют ливание производят по такому же принципу, как и при общей операции, и подтягивают кверху и кзади до исчезновения складок, а край кожи но соответственно в меньшем объеме. Разрез в виде дуги располагают рассекают по направлению к верхней точке раны в заушной области.
в височной области, продолжая его впереди ушной раковины вниз до Здесь накладывают первый шов, включая ткани вплоть до надкостницы верхней границы козелка, как представлено на рис. 176. Для отслойки кожи обычно удобно пользоваться специальным распатором, так как кожа височных областей даже у молодых пациентов довольно рыхло спаяна с подлежащими тканями.
Остальные детали операции, составляющие по объему половину общей операции, производят, как описано выше.
Нередко, главным образом у мужчин, в области щек наблюдаются глубокие борозды, которые после натяжения кожи исчезают не полностью. В этих случаях для сглаживания борозды некоторые авто ры рекомендуют вводить под кожу полоски соб ственно кожи (без эпидермиса), выкроенной в дру гом месте тела. Мы производили эту операцию через внутриротовой разрез на слизистой оболочке щеки.
Надо отметить, что непосредственно после опе рации эффект обычно хороший, однако через не большой промежуток времени подсаженный лос кут кожи сокращается и борозда появляется вновь.
13 Ч Косметические операции лица 192 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 кожи, включая складку в области переносицы. Однако необходимо иметь в виду, что эффект такой операции кратковременный;
постепенно, в ре зультате постоянных сокращений кожи на месте рубца, складка возни кает вновь.
Для сглаживания горизонтальных борозд ба давно применяется операция, состоящая в иссечении полоски кожи веретенообразной фор мы выше границы волос ба.
Опыт показал, что через некоторое время в большинстве случаев складки ба образуются вновь. Поэтому предпринимались попытки вы ключения функции мимических мышц ба. Для этой цели пресекали ветви лицевого нерва или производили алкоголизацию нерва. Однако эти операции не получили распространения, так как имеется риск по вреждения важных в функциональном отношении ветвей или потеря подвижности части лица. Поэтому преобладающее большинство хирур гов и в настоящее время при устранении морщин ба прибегает к иссе чению избытков кожи на границе или в пределах волосистой части головы.
Впервые такую операцию описал Пассо, затем Эйтнер, Иозеф и дру гие хирурги. Следует отметить, что простое иссечение участка кожи, как это делали хирурги в прошлом, не дает хороших результатов. Поэтому сосцевидного отростка. Определяют положение мочки уха, иссекают из- только при условии мобилизации кожи ба до бровей удается пол ностью расправить морщины ба, а также приподнять брови, что в кос бытки кожи таким же образом, как и при общей операции.
В качестве иллюстрации приводим фотографии больной до и после метическом отношении весьма выгодно.
Ниже приводим методику удаления морщин ба, принятую в нашем операции, приведенной выше (рис. 179).
институте. Существуют два варианта операции: с разрезом выше грани цы волос и на границе волос.
Наиболее часто применяется разрез в пределах волосистой части Морщины ба головы.
Методика операции. Перед операцией в волосистой части го На бу обыкновенно наблюдается неколько почти параллельных ловы, отступя 1,5Ч2 см вдоль границы волос ба, выбривают полосу горизонтальных складок, возникающих в результате функции лобных кожи, соединяющую обе височные области. Выбритый участок должен мышц. иметь форму вытянутого овала, ширина которого зависит от степени На переносице с возрастом появляются короткие вертикальные или подвижности кожи ба и колеблется в среднем от 2 до 4 см, длина Ч косо сходящиеся морщины, образующиеся на месте, где кожа соби от 20 до 25 см. Волосы, остающиеся впереди выбритого участка, запле рается в складки при сморщивании бровей.
тают в косички. В дальнейшем после операции и зачесывания назад эти На бу морщины появляются нередко даже у совсем молодых лю волосы позволяют скрыть послеоперационные рубцы.
дей, особенно у мужчин, и являются результатом вредной привычки Волосы на голове фиксируют повязкой из бинта. На операционном без нужды морщить лоб. Складки ба от едва заметных постепенно столе под голову больного подкладывают подушку с таким расчетом, углубляются и становятся настолько выраженными, что оставляют не чтобы подбородок был приведен к груди. В процессе операции хирург приятное впечатление. Кроме складок на бу, постепенно кожа ба располагается у изголовья больного. Анестезию производят из трех и бровей становится дряблой и начинает чрезмерно нависать над гла точек, инфильтрируя кожу до надбровных дуг при помощи длинной зами. слегка изогнутой иглы, позволяющей обойти выпуклость ба.
Наличие борозд в области ба, а также низкое расположение бровей Разрез производят по верхнему краю выбритого участка от виска до над глазами могут послужить поводом для косметической операции.
виска через всю толщу кожи (рис. 180, а). Кровотечение из кожных со Попытки устранения морщин и складок ба. хирургами предприни судов обычно не останавливают, а ограничиваются тем, что ассистент мались давно. Наиболее простая операция состоит в иссечении полоски придавливает кожу ба в надбровных областях. Нижний край раны за 194 info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 хватывают шестью симметрично располагаемыми зажимами;
два зажи ма располагают по средней линии над переносицей и по два зажима с каждой стороны соответственно наружным изгибам бровей (рис. 180, б).
Тупоконечными изогнутыми ножницами или специальным изогнутым распатором кожу ба отслаивают от сухожильного шлема и лобных мышц до бровей и переносицы. В области сосудисто-нервных пучков, вы ходящих из надглазничных отверстий, следует отслаивать кожу осто рожно, строго придерживаясь слоя подкожной клетчатки. Мобилизован ную кожу ба натягивают кверху и рассекают между зажимами по сред ней линии до появления неподвижного края раны. Здесь накладывают первый шов шелком, затем аналогичным образом фиксируют кожу по обеим сторонам соответственно наружным изгибам бровей. Закрепив кожу ба в основных точках, необходимо убедиться, что брови распола гаются на одинаковом уровне. Избытки кожи между основными швами иссекают и рану зашивают шелком (рис. 180, в).
После операции накладывают давящую повязку. Вначале два куска бинта кладут параллельно через голову так, чтобы концы их свисали Рис. 181. Наша методика операции удаления морщин ба волнооб разным разрезом.
перед лицом и на спине. Вторым бинтом туго стягивают лоб, проводя а Ч волнообразный разрез на границе волос;
б Ч кожа натянута;
наложены бинт выше ушей на затылок. Спущенные концы бинтов связывают основные швы;
в Ч после операции.
вверху крест-на-крест. Такая повязка хорошо удерживается на голове и, придавливая кожу к подлежащим тканям, разглаживает морщины Помимо этого, в отличие от приведенных ранее способов описанная на коже ба, а также предотвращает образование гематомы.
методика операции позволяет точно определить размер избыточных уча Описанная методика операции позволяет не только расправить по стков кожи, подлежащих иссечению.
перечные борозды, но также благодаря натяжению кожи в сторону Следует отметить, что эта операция ведет к увеличению кожной висков сгладить вертикальные складки на переносице и уменьшить части ба. У большинства пациентов небольшое увеличение ба не ска складки век и углов глаз.
зывается на пропорциях лица.
Встречаются, однако, люди, обладающие открытым высоким бом, увеличение которого в косметическом отношении нежелательно. В этих случаях лучше воспользоваться вторым вариантом операции с разрезом кожи на границе волос ба. Эта операция дает возможность удалить из бытки кожи и расправить складки, сохраняя прежние размеры ба.
Иозеф и Эйтнер для этой цели иссекали трапециевидные участки ко жи ба.
У многих пациентов, особенно у мужчин, волосы на границе ба располагаются в виде волнообразной линии. Иссечение трапециевидного участка кожи в таких случаях невозможно. Кроме того, трудно опреде лить заранее количество избыточной кожи, а это весьма важно. Поэтому, следуя по границе волос, мы проводим волнообразный разрез, концы ко торого располагаем в волосистой части височных областей. Такой разрез особенно показан при наличии залысин, которые во время операции, мобилизуя кожу с волосами, можно сузить или полностью скрыть.
Эта операция показана также в случаях заметного разрежения во лос, когда иссечение кожи, покрытой волосами, не желательно.
После волнообразного разреза кожи края раны захватывают зажи мами по средней линии и по бокам, а также отслаивают кожу ба до надбровных дуг, аналогично тому, как при первом варианте. При наличии info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 Морщины век Наличие складок кожи в области верхних и особенно нижних век зна чительно старит лицо. Если не учитывать случаев появления мешков под глазами, связанных с заболеванием почек или сердца, все же встречается много практически здоровых людей, страдающих этим недостатком.
Складки в области век, учитывая их характер, принято делить на два основных вида: 1) складки только кожи век;
2) выбухание век, обусловленное выпадением глазничного жира в толщу века.
Для того чтобы отчетливо себе представить пути проникновения и локализацию жира при его выпадении в толщу век, приведем краткие сведения по анатомии.
Веки представляют собой кожно-слизистые складки, защищающие залысин участки кожи височных областей, покрытых волосами, подтя глаз от внешних воздействий. Начиная снаружи, в глубину различают гивают при подшивании кверху, в результате чего залысины суживаются несколько слоев века.
или исчезают вовсе.
Кожа век тонкая (750Ч800 /и), содержит большое количество саль Отдельные этапы этой операции представлены на рис. 181.
ных и потовых желез и несет на своем свободном крае ресницы. Под В некоторых случаях, особенно у лиц со значительной степенью об кожей, после слоя рыхлой соединительной ткани, располагается круго лысения при наличии достаточно густых бровей, устранение морщин ба вая мышца глаза. Позади указанной мышцы в верхнем отделе проходит можно произвести путем надбровных разрезов. В отличие от способа сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Оно начинается от над Фомона, рекомендующего изолированные разрезы над каждой бровью, костницы верхней стенки глазницы впереди зрительного отверстия, идет иногда целесообразно соединять их, огибая переносицу, что дает возмож вперед и вблизи переднего края глазницы переходит в плоское сухожи ность иссечь большие избытки кожи (рис. 182). Особенность такой опе лие. Передняя часть волокон этого сухожилия, проникнув через круго рации, впервые примененной у нас Г. И. Паковичем, состоит в том, что вую мышцу глаза, направляется к коже века, а задняя часть волокон кожу натягивают не кверху, как обычно, а книзу. Этой методикой можно прикрепляется к верхнему краю хряща века. Хрящ века, или тарзус, также воспользоваться при необходимости поднять брови;
в этом слу располагается непосредственно под мышцей, ближе к свободному краю чае разрез на переносице не обязателен.
века и придает веку известную плотность. Тарзус интимно спаян с конъ Рубцы после разрезов на границе волос или бровей через некоторое юнктивальной оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность века.
время после операции становятся малозаметными.
Верхний, или глазничный, край хряща века фиксирован к краю глаз ницы посредством тонкой тарзоорбитальной фасции, которая образует своего рода перегородку между пространством, окружающим глазное Морщины губ яблоко, выполненным жировой клетчаткой, и периферической частью века, включая мышцу и кожу. В верхнем отделе тарзоорбитальная фас Морщины в виде мелких вертикальных складок чаще наблюдаются ция прободается волокнами сухожилия мышцы, поднимающей верхнее на верхней губе. Устранять морщины губ можно двумя способами веко. Место это, вероятно, является наиболее слабым и при условии (Н. М. Михельсон). Один из них заключается в иссечении участков кожи увеличения давления со стороны глазничной клетчатки может служить в виде вытянутых овалов в области обеих носогубных складок с после- воротами для выхождения жира в толщу века. Жировые дольки в таких дующим зашиванием ран. случаях обычно залегают под слоем мышц или между мышечными По другому способу производят разрез на границе кожи и красной волокнами.
каймы;
кожу губы отпрепаровывают и избытки ее иссекают в виде В области нижних век жировая клетчатка под мышцу не проникает, клина по средней линии в области фильтрума. Следует отметить, что а скапливается под чрезмерно растянутой фасцией. Такие выбухания на практике удалять морщины губ оперативным путем приходится век нередко наблюдаются даже у молодых пациентов, обладающих, оче редко, так как после таких операций остаются заметные рубцы. В по- видно, слабым связочно-мышечным аппаратом век. Указанные выбуха следнее время для удаления морщин губ, ба с успехом применяется ния век обычно отчетливо выражены и не исчезают при натягивании кожи пальцем, отличаясь этим от обычных складок кожи век.
дермабразия.
J9S info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 вают, избегая повреж Методика операции кор рекции складок верхних век дения волокон круго вой мышцы глаза, и заключается в иссечении веретено отворачивают. При на подобных участков избыточной ко личии выпадения око жи века. Количество кожи, подле жащей удалению, рекомендуется логлазничного жира от определять до введения обезболи- слойка должна распро страняться дальше ни вающего раствора. С этой целью жеглазничного края. В складку кожи в месте наибольшего провисания приподнимают пинце- средней части века, на щупав пальцем нижне том и у основания ее сверху и снизу глазничный край, мыш наносят точки краской (раствор цу и фасцию тупоконечными ножницами расслаивают и обнаруживают бриллиантовой зелени). Так определяют ширину избыточного участка дольки жировой клетчатки. После легкого дополнительного надавли кожи. Наиболее широкий участок растянутой кожи располагается вания на глазное яблоко сверху выступающую клетчатку удаляют, ближе к наружному углу глаза.
а мышцу и фасцию сшивают кетгутом. Если мышца дряблая и тонкая, Обезболивание производят 1Ч2 % раствором новокаина в количестве ее следует ушить несколькими П-образными кетгутовыми швами с та не более 3 мл на каждое веко. Острым инструментом проводят разрезы ким расчетом, чтобы часть мышцы инвагинировать на место удален по нижнему и верхнему краям складки от внутреннего до наружного ного жира, укрепив таким образом мышечную стенку века.
угла глаза (рис. 183). Иссекают только избыток кожи. Кровотечение оста Закончив пластику мышц, отслоенную кожу века перемещают без навливают давлением. Лигатуры обычно не следует накладывать, так натяжения кнаружи и кверху. Избытки кожи рассекают по направлению как впоследствии, медленно рассасываясь, они нередко остаются в виде к вершине раны, расположенной около наружного угла глаза. Здесь на небольших узелков под тонкой кожей века. Края раны слегка мобили зуют и рану зашивают очень тонким шелком. кладывают первый шов. Избытки кожи удаляют, как показано пункти ром, и рану зашивают тонким шелком. Кожа должна распределяться на При выпадении жира кожу мобилизуют кверху. Мышцу века под подлежащих тканях без натяжения. Это одно из главных условий пред верхнеглазничным краем и истонченную фасцию расслаивают и обнару живают дольки жира. Удаляют только ту часть жира, которая свободно отвращения выворота века.
В некоторых случаях возможно одномомент выделяется после легкого надавли ное удаление морщин верхних и нижних век.
вания под глазным яблоком. Во из бежание рецидива края мышцы и Такая операция в последнее время описана Ган залес-Улоа (М. Ganzalez-Ulloa) и др. (рис. 186).
фасции сшивают кетгутом. Кожу Наш, хотя и небольшой, опыт в производстве века укладывают на место без натя такой операции подтверждает ее эффективность.
жения и зашивают тонким шелком (рис. 184). После операции удаления морщин век накла дывают легкую асептическую повязку, фиксиру Методика удаления мор ющуюся узкими полосками липкого пластыря.
щин нижних век. Для удаления складок кожи в области нижнего В первые часы после операции, а также в после дующие 2Ч3 дня больным назначают холод на века разрез ведут на 2Ч3 мм ниже область век. Швы снимают на 4-й день.
ресничного края, поднимаясь до на В процессе лечения больным рекомендуют ружного угла глаза, и далее под углом пользоваться защитными очками.
130Ч145 продолжают по ходу одной Заканчивая описание операции по поводу из естественных борозд, как ука морщин лица, шеи, ба и век, необходимо под зано на рис. 185. Конец отпрепарован черкнуть важность соблюдения определенной ного лоскута кожи в области наруж последовательности при их производстве, так как ного угла глаза прошивают двумя эти операции дополняют одна другую. Скажем, шелковыми держалками. Кожу века удаление морщин лица должно предшествовать тупоконечными ножницами отслаи info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 ферии рубец бывает почти совсем лишен пигментации. Плоские рубцы операции на шее и особенно в области век, необходимость которой при мягкие, но малоподвижные, так как клетчатка под ними атрофирована.
успешном подтягивании кожи лица может отпасть или, во всяком слу Местами рубец может иметь звездчатую форму, причем в этих участках чае, может быть отсрочена.
он переходит в более грубый гипертрофический рубец.
Морщины ба обычно удаляют вскоре после общей операции. Если Лечение таких рубцов может заключаться в удалении поверхност предполагается удаление морщин век и ба, то операцию в области век ных пигментированных участков рубца путем снятия их бритвой по необходимо делать в последнюю очередь, так как в процессе подтягива типу деэпителизации кожи с целью получить окраску, более близкую ния кожи ба одновременно до некоторой степени расправляется кожа к окружающим участкам кожи.
век и при последующем вмешательстве на веках придется убрать только Не исключена возможность иссечения рубца во всю его толщу с за то, что не было устранено при первой операции.
меной свободным кожным лоскутом.
Следует отметить, что после косметических операций в области При узких плоских рубцах их можно иссечь и края раны сшить.
послеоперационных рубцов в ряде случаев может возникнуть келоид.
Плоские рубцы нередко имеют по периферии довольно резко выражен С целью профилактики келоида свежие рубцы, непосредственно после ную пигментацию, бороться с которой можно также иссечением путем снятия швов, облучают мягкими рентгеновыми лучами (Букки) в дозе применения деэпителизации и при помощи эритемных доз кварцевой 1000Ч1500 г. Принимая во внимание, что однократное облучение вряд лампы.
ли можно считать вредным для здоровья, ему подвергаются почти все Иногда плоские атрофические рубцы имеют совершенно белый, больные, особенно после разрезов в области шеи, лица, а также век.
как бумага, цвет. Такие рубцы можно попытаться подвергнуть В заключение необходимо коснуться вопроса о продолжительности окраске, которую проводят путем смазывания белого рубца 10% рас эффекта после операции, постоянно интересующего как пациентов, так твором азотнокислого серебра или 3Ч5% раствором марганцовокислого и хирургов.
калия.
Коротко и точно ответить на этот вопрос не представляется воз Иногда удовлетворительный результат при белых рубцах можно по можным. Продолжительность результата операции зависит от многих лучить от применения ультрафиолетовых лучей.
условий и прежде всего от состояния здоровья пациента, эластичности его кожи, возраста, постоянства веса и многих других причин. Встреча ются пациенты, которые выглядят хорошо спустя 5Ч8 лет и больше после операции, в то время как другим повторная операция нужна уже Гипертрофические рубцы через 2Ч3 года. Последнее обычно относится к более молодым лицам.
Наблюдения подтверждают, что чем более дряблая и подвижная кожа Гипертрофические рубцы наблюдаются почти на лице, тем лучше и продолжительнее результат операции. Эффект исключительно после ожогов. Они очень часто после операции всегда более устойчив у пожилых, чем у молодых, у ко имеют вид Рубцовых тяжей, выступающих над торых потеря эластичности кожи после операции продолжается.
уровнем кожи в виде тонких валиков, покры Что касается возможности повторных операций, то это зависит от тых складчатой кожей. Сами рубцы мягкие, под потребности в такой операции в каждом конкретном случае. Больше вижные, безболезненные. На лице они распола двухЧтрех операций обычно требуется редко.
гаются чаще всего в области щек, вблизи носо губных складок или вокруг рта (рис. 187). Нару шения функций или изменения положения окружающих органов при таких рубцах, как РУБЦЫ ЛИЦА правило, не наблюдаются. Иногда гипертрофи ческие рубцы образуются после перенесенной оспы, при этом следы отдельных поражений Плоские рубцы сливаются между собой.
Некоторые авторы относят гипертрофиче ские рубцы к группе келоидных рубцов, с чем Плоские рубцы наиболее часто наблюдаются после ожогов. Клини мы согласиться не можем по той причине, что ческая картина: истонченная кожа рубца с атрофической поверхностью морфологически они резко отличаются друг от не выделяется над уровнем окружающей кожи;
-обычно она сильно пиг ментирована, хотя иногда в центре или в отдельных участках на пери- друга.
info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 и нижней губы, у внутреннего угла глаза, впе Устранение таких рубцов, если они легко реди мочки уха.
подвижны, достигается простым иссечением их Существенную роль в возникновении ке во всю длину. Если же они вызывают, напри лоидов, несомненно, играют вегетативно-эндо мер, смещение угла рта, века и др., то пред кринные нарушения в организме и, в частности, почтительно воспользоваться методом переме гиперфункция щитовидной железы.
щения встречных треугольных лоскутов. При Гистологическая картина келоида такова.
этом по всей длине таких рубцов приходится Эпидермис в области рубца имеет нормальный иногда выкраивать двеЧтри пары лоскутов, вид, сосочки иногда уплощены, иногда совсем чтобы рассредоточить такой рубец (рис. 188).
отсутствуют;
подсосочковый слой представляет Такого же характера рубцы мы называем сеть соединительнотканных волокон, имеющих скрытыми, когда они не видны при спокой нормальный вид, но плотно прижатых одно ном состоянии рта, если же больной открывает к другому. Рубец состоит из длинных тяжей рот, то вокруг него ясно обнаруживаются рубцы соединительной ткани, расположенных парал в виде тонких складок, что при разговоре и лельно или перпендикулярно к поверхности особенно при улыбке и смехе производит не кожи, что придает ему ячеистое строение. Кле приятное впечатление (рис. 189).
точные элементы расположены главным обра Чтобы избавиться от таких рубцов, необхо зом вокруг сосудов. Молодые келоиды со димо прибегнуть к их рассредоточению путем перемещения встречных стоят из плотных коллагеновых волокон, врастающих в нормальную треугольных лоскутов.
ткань, большого количества тучных клеток и фибробластов на фоне Следует указать, что при оперативных вмешательствах на рубцах основного вещества. В старых келоидах основного вещества и клеток мы никогда не гарантированы от возможности образования впоследствии меньше, но больше коллагеновых волокон.
келоидных рубцов, почему настойчиво рекомендуем через 6Ч7 дней Данные последних лет говорят о том, что морфологическая картина после операции проводить облучение лампой Букки, что в большинстве форменных элементов келоида зависит не столько от давности образова случаев предупреждает образование келоидных рубцов.
ния келоида, сколько от индивидуальных особенностей организма и характера фибро пластических процессов (К. Г. Сысолин).
Лечение келоидов в большин Келоидные рубцы стве случаев заключается в иссечении в со четании с теми или иными дополнитель Каждая операция заканчивается образованием рубца. Каким будет ными мероприятиями, направленными на этот рубец Ч атрофическим или келоидным, можно только до извест предупреждение рецидивов.
ной степени предполагать, исходя из характера уже имеющихся рубцов, Техника иссечения келоида имеет неко их локализации и пр. К сожалению, еще сравнительно большой процент торые особенности и состоит в следующем.
приходится на образование послеоперационных келоидов, которые часто В тех случаях, когда размеры рубца срав не только сводят к минимуму косметический эффект операции, но и нительно невелики и для устранения обра нарушают функцию тех или иных органов, выворачивая веки, губы, на зующегося дефекта можно ограничиться рушая движения отдельных участков лица.
местными тканями, производят иссечение Этиология данного заболевания до сих пор остается невыясненной, келоида обязательно в пределах здоровой нет и радикальных средств лечения.
ткани. Кожные края раны отслаивают и для Келоиды наблюдаются после различных видов воспалительных про уменьшения натяжения, которое, вероятно, цессов кожи (угри, фурункулы и пр.), после травмы (в том числе и такой играет не последнюю роль в этиологии небольшой, как укус пиявки, прокол мочек уха, расчес). Наиболее часто образования келоида, накладывают несколь келоиды образуются после ожога и операций, связанных с большим на ко кетгутовых швов на подкожную клет тяжением кожи (удаление татуировок, морщин, пигментных пятен и чатку. На края кожи накладывают швы из обширных рубцов) (рис. 189, 190). Особенно часто келоиды лица локали шелка или конского волоса. В тех случаях, зуются в области носогубных складок, подбородка, у углов рта, верхней info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 тирует от рецидива келоида. В связи с этим лечение келоида представ когда после иссечения келоида закрыть образовавшуюся рану мест ляет собой до сих пор, к сожалению, малоблагодарную задачу.
ными тканями не представляется возможным, производят замещение Профилактика келоидов. Опыт показывает, что легче пред кожного дефекта свободным лоскутом кожи.
отвратить образование келоидов, чем лечить их. В связи с этим вопросы В литературе имеются сообщения о хорошем эффекте после под профилактики келоидов, особенно послеоперационных, приобретают эпидермального иссечения келоида (Л. М. Обухова). При этом методе исключительно важное значение.
отслаивается в виде лоскута на ножке покрывающий келоид эпидермис.
Наши длительные наблюдения над большим числом больных (более Вся остальная ткань рубца, расположенная под эпидермисом, иссекается, 700) показали, что послеоперационное облучение рубцов лучами Букки а рана закрывается ранее отслоенным эпидермальным лоскутом. В то (через 8Ч10 дней после операции) резко снижает число келоидных время как после обычного иссечения келоида (без применения дополни рубцов.
тельной терапии) часто возникает рецидив, иссечение келоидной ткани Доза одного профилактического облучения послеоперационного по данному методу (по словам автора) гарантирует от такого ослож рубца лучами Букки такая же, как и лечебная, и варьирует в зависимо нения.
сти от локализации рубца от 1000 до 2000 г.
Для лечения келоидов предложено много медикаментозных средств:
Особенно показано профилактическое облучение послеоперационного подкожные инъекции стекловидного тела (Р. Л. Ландо), прижигание уг рубца лучами Букки, если имеются келоиды на других участках тела, лекислым снегом [Штейн (Stein)], оксигенотерапия (Я. В. Панкова), ионто при резком натяжении кожи и в тех случаях, когда имеются эндокрин форез с солями йода (В. А. Гремилов) и др.
ные нарушения (например, тиреотоксикоз).
К современным, наиболее эффективным методам лечения относятся Практика показала, что после однократного профилактического об рентгене- и радиотерапия (Е. К. Васильева, Крюгер), лечение гиалурони лучения послеоперационного рубца лучами Букки келоид, как правило, дазой и адренокортикотропным гормоном. Следует отметить, что значи не возникает.
тельно легче поддаются лечению этими средствами (и то не во всех слу Часто через 5Ч10 дней после облучения появляется ответная реак чаях) молодые келоиды с давностью образования до 1 года.
ция (гиперемия кожи, зуд), которая через несколько дней стихает, не Наиболее эффективным лечением старых келоидов следует счи оставляя после себя никакого следа.
тать в настоящее время комбинацию иссечения рубца (т. е. превращение В тех редких случаях, когда появляются признаки келоида, не его в молодой) с одним из указанных видов терапии (рентгеновское смотря на профилактическое облучение послеоперационного рубца (зуд, облучение, лучи Букки, гиалуронидаза и др.).
покалывание, лутолщение рубца), облучение следует повторить через По нашим наблюдениям, лучшие результаты дает иссечение старого 1Ч1'/2 месяца.
келоида с последующим облучением послеоперационного рубца лучами Следует подчеркнуть значение оперативного вмешательства у жен Букки. Облучение послеоперационного (после удаления келоида) рубца щин в межменструальный период. Наши наблюдения показывают, что лучами Букки мы производим в день снятия швов (или на следующий в тех случаях, когда это обстоятельство не учитывают и оперативное день).
вмешательство производят в период менструации или в ближайшие дни Действие лучей Букки основано на бионегативном влиянии их на до или после нее, т. е. в период повышенной вегетативной возбудимо форменные элементы молодой ткани. Лучистая энергия, поглощенная сти, келоидные рубцы возникают значительно чаще.
клетками, изменяя соотношение водородных ионов, приостанавливает рост молодых клеток, очень чувствительных в стадии деления ко всяким изменениям среды в сторону как щелочности, так и кислот ности.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ Доза одного облучения келоида или послеоперационного рубца (после иссечения келоида) лучами Букки равна в среднем 1000Ч1500 г НОВООБРАЗОВАНИЯ и варьирует в зависимости от локализации рубца и толщины его эпи дермального слоя.
Больные с доброкачественными опухолями челюстно-лицевой обла Следует отметить, что однократного облучения келоида или после сти составляют значительный процент лиц, обращающихся за помощью операционного рубца после иссечения келоида бывает, как правило, к хирургам-косметологам.
недостаточно и его следует повторять иногда до 8 раз с интервалами В большинстве случаев эти опухоли могут быть без ущерба для в 1 '/2Ч2 месяца.
больного удалены общими хирургами и притом в поликлинических усло Однако даже применение таких мощных средств, как лучевая тера виях. Однако, как показывает практика, общие хирурги, учитывая не пия в сочетании с предварительным иссечением рубца, не всегда гаран info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 обходимость получения хорошего косметического успеха, редко произ на щеке или губе, можно удалить через разрез водят вмешательства на лице (особенно в больших городах), направляя слизистой оболочки полости рта, так как такая больных к хирургам-косметологам.
операция не оставляет наружных рубцов. Чтобы Технически удаление доброкачественных опухолей на лице, где они не поранить ветви лицевого нерва и мимические бывают небольших размеров, не представляет трудностей. Все же мно мышцы, скальпелем рассекают слизистую обо гие из них следует удалять разными способами, учитывая их локализа лочку, а более глубокие ткани раздвигают ту цию, строение и величину.
пым путем небольшими ножницами до появле По своему строению доброкачественные опухоли лица чрезвычайно ния ткани жировика.
разнообразны, а потому здесь мы коснемся только таких, с которыми Фиброма Ч опухоль, состоящая из соедини приходится встречаться наиболее часто.
тельной ткани и сосудов. Фибромы бывают раз Атерома. По существу атеромы являются не истинными опухолями, личной величины Ч от горошины до грецкого а ретенционными кистами. Больные с этими образованиями на лице не ореха, более крупных размеров достигают редко.
редко направляются к нам. Несмотря на простоту иссечения атеромы, На лице фибромы располагаются на щеках, мы часто видим, что разрезы при этом делаются в нежелательном на подбородке и носу. Обычно опухоли плотно правлении, что края разреза не всегда точно адаптируют, что кожа спаяны с окружающей кожей, поэтому их при в области бывшей атеромы имеет цианотичный оттенок.
ходится выделять ножом. Если фиброма распо Обычно атером у больных бывает несколько, и естественно, что они ложена в области щеки, ее можно удалить, как ищут врачей, которые могли бы удалить опухоли с наилучшим косме липому, через рот.
тическим результатом. Большое число больных, имеющих некрасивые На носу фибромы располагаются чаще рубцы, объясняется тем, что удаление атеромы производилось после на в хрящевом отделе в виде резко выступающего образования (рис. 191).
гноения и кожа над ней изменена. Поэтому чем раньше атерома будет Если фиброма располагается в верхнем отделе кончика носа, то ее удалена, тем лучше будет послеоперационный рубец.
следует удалить вертикальным разрезом кожи, убрав излишек послед Чтобы атерома не рецидивировала, необходимо целиком удалить ее ней. Если же фиброма расположена ближе к перегородке носа, то ее оболочку.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации