Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | ... | 23 | В.Г.Майданник ПЕДИАТРИЯ Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IIIЧIV уровней аккредитации Утверждено Министерством здравоохранения Украины 2-е издание, исправленное и дополненное ...
-- [ Страница 19 ] --Наличие клинических признаков полиорганной недостаточности (ды хательная, печеночно-почечная недостаточность, недостаточность кро вообращения и другие микроциркуляторные расстройства, связанные с прогрессированием ДВС) или клинических проявлений геморагичееко го синдрома и лабораторных признаков ПЧШ стадиях ДВС является показанием к назначению гепарина, В данной ситуации использование гепарина определяется необходимостью соблюдения адекватных усло вий проведения заместительной терапии для гепаринизации криоплаз мы (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр вводимой плазмы). Вслед ствие потребления антитромбина III наращивание дозы гепарина не препятствует прогрессированию ДВС, а лишь усиливает кровоточивость на поздних этапах. Наличие лабораторных и клинических признаков I стадии ДВС у больных с септическим шоком является показанием к применению гепарина в дозах, обеспечивающих достижение гипокоагу ляционного эффекта. Это связано с тем, что при генерализованных фор мах гнойно-воспалительных заболеваний, осложненных септическим шоком, хирургическая санация пиогенного очага не всегда устраняет причину ДВС (бактериемию, экзо- и эндотоксинемию, обусловленные наличием клинически бессимптомных недренированных очагов, яв ляющихся одной из причин поступления в кровоток чрезмерного коли чества медиаторов воспаления). Независимо от нарушений гемостаза, в дозах, обеспечивающих достижение выраженного гипокоагуляционного эффекта, гепарин показан при наличии признаков тромбоза магистраль ного сосуда с нарушением периферического кровотока, внутрисосудистом гемолизе, а также при необходимости использовании экстракорпораль ных методов детоксикации и оксигенации крови. Длительность гепари нотерапии ДВС у детей, страдающих сепсисом, определяется временем, необходимым для полноценной санации пиогенного очага и детоксика ции организма, восстановления адекватного периферического кровото ка. Кровотечение, связанное с отсутствием тщательного хирургического гемостаза, является абсолютным противопоказанием к гепаринотерапии, независимо от характера нарушений гемостаза, до устранения источни ка кровотечения. Если санация очага гнойной инфекции заключается в хирургическом вмешательстве, применение гепарина возможно не ра нее чем через 6Ч8 часов после операции при условии тщательного хи рургического гемостаза. Большой осторожности требует применение ге парина у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, а также при кровотечениях в анамнезе. Использова ние гепарина у детей раннего возраста сопряжено с высокой степенью риска развития геморрагических осложнений, представляющих угрозу для жизни. Поэтому у детей до года проведение антикоагулянтной тера пии требует особой осторожности. Применение гепарина в дозах, обес печивающих достижение гипокоагуляционного эффекта, у новорожден ных при сепсисе допустимо только при экстремальных ситуациях, требующих проведения экстракорпоральных методов детоксикации или оксигенации крови, а также при наличии признаков тромбоза магист ральных сосудов с нарушением периферического кровотока, Выбор суточной дозы гепарина, необходимой для достижения ги покоагуляционного эффекта, Предугадать лечебный эффект гепарина у конкретного больного, применяя для всех больных одинаковую реко мендуемую дозу антикоагулянта, практически невозможно. Поэтому ис пользование гепарина предусматривает индивидуальный подбор суточ ной дозы препарата для проведения антикоагулянтной терапии в режиме управляемой гипокоагуляции на заданном терапевтическом уровне, Для гиперкоагуляциенных ситуаций оптимальный терапевтический уровень гипокоагуляции равен величине удвоенного АПТВ с учетом возрастной нормы, При выраженных гипокоагуляционных состояниях исходное АПТВ нередко превышает величину данного показателя в норме, По этому в тяких случаях (при особой необходимости достижения гипокоа гуляционного эффекта) следует ориентироваться на терапевтический уровень гипокоагуляции, превышающий исходную величину показате ля АПТВ на 25=30%.
При методе индивидуального подбора суточной дозы гепарина:
Ч определяется исходная величина показателя АПТВ в секундах;
Ч однократно внутривенно вводится пробная доза гепарина, равная 50 ЕД/кг массы тела больного;
Ч через 3 мин вновь определяется АПТВ Ч показатель Т, характе о ризующий индивидуальную чувствительность больного к антикоагулянту;
Ч через 15 мин после введения пробной дозы повторно определяет ся АПТВЧпоказатель Т1, отражающий способность больного к метабо лизации гепарина;
определяется суточная доза гепарина Дс по формуле где Д0 Ч величина пробной дозы гепарина в ЕД;
ТТЧ заданная величина коагуляционного показателя АПТВ, опре деляющая терапевтический уровень гипокоагуляции.
При нарушении выделительной функции почек и детоксикацион ной функции печени, выраженных проявлениях геморрагического диа теза величина пробной дозы гепарина должна быть снижена до 25 ЕД/кг.
Это позволяет избежать геморрагических проявлений, обусловленных передозировкой гепарина при введении пробной дозы. Величина суточ ной дозы гепарина окажется при этом сниженной в 2 раза. При индиви дуальном подборе суточной дозы гепарина величина терапевтической дозы препарата может колебаться от 100 до 1200 ЕД/кг в сутки у различ ных больных. При гиперкоагуляционных состояниях величина суточ ной дозы гепарина обычно варьируется от 300 ЕД/кг до 500 ЕД/кг и более, при гипокоагуляционных ситуациях суточная доза гепарина из меняется от 150 ЕД/кг до 100 ЕД/кг и менее у отдельных пациентов.
Наиболее целесообразен внутривенный способ введения гепарина пу тем длительной непрерывной инфузии с постоянной скоростью. Такой способ введения препарата обеспечивает поддержание постоянного те рапевтического уровня гиперкоагуляции в течение длительного времени без резких колебаний системы гемостаза. Если предполагается внутри венное введение гепарина путем длительной непрерывной инфузии, то предварительно внутривенно однократно вводят нагрузочную дозу гепа рина Дн. Расчет нагрузочной дозы гепарина:
Введение нагрузочной дозы гепарина необходимо для одномомент ного достижения заданного терапевтического уровня гипокоагуляции.
Если больному не проводится длительная инфузионная терапия (как правило, путем катетеризации центральных или периферических вен), то введение антикоагулянта может осуществляться подкожно. Суточная доза препарата вводится через равные промежутки времени 4 раза. Ко личество гепарина на одну инъекцию равно 25% суточной дозы. Конт роль гепаринотерапии осуществляетря 2Ч3 раза в сутки путем опреде ления АПТВ. В крайнем случае для этих целей могут использоваться аутокоагуляционный тест (АКТ) или время свертывания крови по ЛиЧ Уайту. При несоответствии между фактической величиной коагуляци онного показателя и значением терапевтического уровня гипокоагуля ции необходима коррекция режима проводимой гепаринотерапии пу тем повторного определения суточной дозы антикоагулянта. Причиной несоответствия между фактической величиной показателя АПТВ и задан ным значением терапевтического уровня гипокоагуляции, как правило, является изменение гемокоагуляционкого статуса, обусловленное дефи цитом антитромбина III, перенесенной гипоксемией, гипертермией, гипергликемией или чрезмерным введением инсулина, прогрессирова нием септического процесса, наличием несанированного гнойного оча га, а также нарушением скоростного режима введения гепарина.
Такой способ подбора и введения антикоагулянта позволяет избе жать осложнений, связанных с передозировкой препарата, проводить адекватный контроль и коррекцию гепаринотерапии.
Эффективным методом экстракорпоральной детоксикации в лече нии ДВС-синдрома является плазмаферез. Проведение плазмафереза в I и II стадиях ДВС (в объеме 0,5Ч0,8 объема циркулирующей плазмы) способствует выраженному снижению среднемолекулярных олигопеп тидов и индекса токсемии плазмы. Снижение уровня малонового диаль дегида на фоне повышения общей антиоксидантной активности в соче тании с повышением 0,1-ингибитора протеиназ и БАЭЭ-эстеразной активности косвенно подтверждало положительное влияние процедуры на состояние гомеостаза. У большинства больных с компенсаторной гипердинамией плазмаферез способствовал умеренному повышению ПК и выраженному снижению ИПС. У больных с нормальным состоянием микроциркуляции плазмаферез умеренно повышал эффективность тка невой перфузии, а при наличии исходного интерстициального отека Ч ликвидировал его, что можно расценивать как положительный эффект.
У отдельных больных при избытке периферического сопротивления про ведение плазмафереза сопровождалось резким снижением ИПС с тен денцией к повышению АД. При нормальной тканевой перфузии плаз маферез способствовал снижению периферического кровотока, особенно через сутки после процедуры, что расценивалось как негативный ре зультат. Проведение плазмафереза в I ЧII стадиях ДВС оказывает существенное влияние на систему гемостаза. В связи с присутствием стабилизатора в реинфузируемой эритроцитарной массе больного, вос полнением эксфузируемого объема циркулирующей плазмы пациента стаблизированной донорской криоплазмой возможно повышение обще коагуляционных показателей. Нивелирование гипокоагуляционных про цессов достигается адекватной коррекцией уровня плазменного кальция в крови. В связи с гемо- и плазмадилюцией отмечается снижение до уровня нормы содержания фибриногена. После процедуры достоверно повышается антитромбиновая активность, значительно возрастает уро вень плазминогена в сочетании с увеличением быстродействующих ан типлазминов. Это свидетельствует о стабилизирующем влиянии плаз мафереза на систему гемостаза. У ряда пациентов содержание РФМК и ПДФ после процедуры существенно не отличается от исходного фона, что свидетельствует о продолжающейся активации тромбиновой и плаз миновой систем. Это может быть обусловлено тем, что проведение плаз мафереза, способствуя снижению токсемии плазмы больного, далеко не всегда сопровождается устранением причинного фактора.
Наиболее выраженный эффект оказывает проведение плазмафереза в III стадии ДВС. При благоприятном течении заболевания отмечается резкое снижение токсемии плазмы, что регистрируется по снижению среднемолекулярных олигопептидов, индекса токсемии плазмы эритро цитов, малонового диальдегида и повышению антиоксидантной активно сти. При неблагоприятном течении заболевания показатели, отражающие степень токсемии, снижаются в первые 5Ч10 минут после начала реин фузии донорской плазмы. Через сутки после проведения плазмафереза от мечается нарастание интоксикации, что клинически может проявляться ухудшением состояния пациентов. У больных с патологическими режи мами кровообращения проведение плазмафереза оказывает стабилизиру ющее влияние, трансформируя сердечную недостаточность в умеренную гипердинамию с избытком периферического сопротивления. У больных с резко сниженным периферическим кровотоком и сниженной его эффек тивностью после плазмафереза выявлено повышение тканевой перфузии и ее эффективности с тенденцией к нормализации артериолярного тонуса.
При исходно повышенной тканевой перфузии или наличии интерстици ального отека отмечены его исчезновение и нормализация перифериче ского кровотока. Положительный эффект со стороны кровообращения имел место в первое время после плазмафереза. Через сутки показатели возвращались к исходным значениям, что указывало на необходимость повторения процедуры. Благоприятное воздействие плазмафереза на свер тывание крови обусловлено замещением плазмы реципиента донорской криоплазмой и восполнением дефицита прокоагулянтов. Отмечалось укорочение общекоагуляционных показателей, АПТВ, протромбинового времени и повышение фибриногена, коагулируемого тромбином, а так же антитромбина 111. Повышение у ряда больных уровня РФМК указы вало на сохранившиеся признаки активации тромбиновой системы, а следовательно и ДВС. Повышение суммарной фибринолитической актив ности было обусловлено повышением уровня плазминогена на фоне сни жения плазминовой активности и содержания ПДФ, что подтверждало стабилизирующее влияние плазмафереза на систему гемостаза. Восста новление истощенного коагуляционного потенциала способствовало пре дотвращению геморрагических эпизодов, оптимизируя состояние гемо стаза, но далеко не во всех случаях ликвидируя признаки подострого ДВС.
Являясь эффективным методом детоксикации организма, плазмаферез оказывает неоднозначное действие на больного и в целом на исход гной но-воспалительного заболевания у ребенка. В 1 и II стадиях ДВС у боль ных с гиподинамическим режимом кровообращения или избытком пери ферического сопротивления предпочтительнее проведение гемосорбции.
При исходных гипердинамических режимах проведение гемосорбции способствует формированию патологических ситуаций со снижением эффективности периферического кровотока. Посторбционная активация ДВС, обусловленная контактом крови с чужеродной поверхностью в усло виях тотальной гепаринизации, и потребление тромбоцитов способствуют переводу больного из более благоприятной в менее благоприятную ситу ацию. Bill гипокоагуляционной стадии ДВС проведение гемосорбции детям противопоказано. Предпочтение должно быть отдано плазмаферезу, оказывающему стабилизирующее воздействие на большинство пациен тов.
Глава ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Сахарный диабет характеризуется гипергликемией и нарушениями углеводного, жирового и белкового обмена, которые сопровождаются абсолютной или относительной недостаточностью действия и/или сек реции инсулина. Поэтому, хотя диабет по своему происхождению явля ется эндокринным заболеванием, главные его проявления отражают па тологию обмена веществ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Сахарный диабет встречается среди населе ния почти всех стран мира. Поэтому сахарный диабет пока остается ак туальной медико-социальной проблемой для большинства стран. Его частота в популяции достигает 2Ч5% и в последние десятилетия увели чивается.
По данным Национального комитета по сахарному диабету, заболе ваемость в США ежегодно увеличивается на 6%, а число больных к 1976 году достигло 10 млн. К 1978 году, поданным ВОЗ, в мире зареги стрировано около 60 млн больных сахарным диабетом. Предполагалось, что их число в мире к 2000 году должно существенно возрасти и превы сить 100 млн человек. Основная доля этого прироста придется на разви вающиеся страны. Дети и подростки до 16 лет составляют 5Ч10% всех больных сахарным диабетом.
Сахарный диабет чаще выявляется у детей от 4 до 10 лет, преимуще ственно в осенне-зимний период.
Различают два основных типа сахарного диабета Ч инсулинозависи мый (ИЗСД, тип I) и инсулинонезависимый (ИНЗСД, тип II). Больные ИЗСД составляют около 12Ч15% всех больных сахарным диабетом и почти 100% Ч заболевших в детстве.
Распространенность инсулинозависимого сахарного диабета в общей популяции на 1000 детей от 0 до 17 лет составляет в Великобритании 3,4%;
в США Ч 1,9%, в Индии Ч 1,3%;
в Японии Ч 0,07%;
в Китае Ч 0,09%. В России распространенность инсулинозависимого сахарного диабета в общей популяции среди детей от 0 до 4 лет составляет 0,001 Ч 0,003%, от 5 до 9 лет - 0,02%, от 10 до 14 лет - 0,06%.
Смертность, обусловленная сахарным диабетом, колеблется в раз ных странах в количестве от 9 до 24 случаев на 100 000 населения. Наи более высока она в Бельгии, США и Франции, а также среди больных старше 55Ч60 лет. У детей при современных методах лечения она со ставляет 0,3Ч0,4 случая на 1 000 000 населения.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Примерно до 1950 года сахарный диабет счи тался единым заболеванием, более тяжело протекающим у детей и мо лодых людей, чем у лиц среднего возраста. Полагали, что во всех этих случаях имеет место одно и то же заболевание, наследуемое одинаковым образом. Хотя делались определенные оговорки в отношении гипотезы одного гена (например неполная пенетрантность), лишь немногие ис следователи выдвигали против нее серьезные возражения.
Представление о том, что диабет Ч это группа заболеваний, разли чающихся этиологией, биохимическими проявлениями и характером те чения, начало развиваться около 1950 года. Было принято деление диа бета на начинающийся в ювенильном возрасте, характеризующийся склонностью к кетозу, инсулинозависимый (тип I) и начинающийся в зрелом возрасте, не сопровождающийся кетозом, инсулинонезависимый (тип II). Эту классификацию формально утвердили в 1979 году. Поскольку многих больных диабетом нельзя полностью отнести к какой-либо из этих групп (например, больных MODY-диабетом, от англ. maturity oncet diabetes of Youth Ч диабет взрослого типа у детей), классификация 1979 года была пересмотрена.
В настоящее время общепринята классификация сахарного диабета, рекомендованная Исследовательской группой ВОЗ в 1985 году, которая основана преимущественно на описательных клинических признаках и пока сохраняет свое значение. Однако не исключено, что с ростом объе ма знаний о причинах диабета появится возможность уточнения или пересмотра этой классификации.
Классификация включает ряд клинических классов и две категории повышенного риска (обозначаемые как классы статистического риска) (рис. 107). Последнее позволяет различать лиц, ранее имевших нарушен ную толерантность к глюкозе, но восстановивших нормальную толерант ность (лпредшествующее нарушение глюкозотолерантности), а также тех, которых можно отнести в группу с повышенной вероятностью на рушения глюкозотолерантности в будущем (лпотенциальное нарушение глюкозотолерантности).
Выделение трех основных клинических форм Ч инсулинозависи мого сахарного диабета (ИЗСД), инсулинонезависимого (ИНЗСД) и са харного диабета, связанного с нарушением питания, Ч базируется на фундаментальных различиях в этиологии, естественном течении и кли нической картине этих форм, а также в таких важнейших их особенно стях, как жизненная необходимость инсулина для больного.
Инсулинозависимый сахарный диабет характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, острым возникновением тяжелых симп томов, склонностью к кетозу и необходимостью вводить экзогенный инсулин для поддержания жизни больного. Обычно заболевание начи нается, или устанавливается диагноз, в детском возрасте, хотя данная форма может встречаться в любом возрасте. Это наиболее распростра А. Клинические классы Сахарный диабет Инсулинозависимый сахарный диабет Инсулинонезависимый сахарный диабет:
а) у лиц, не страдающих ожирением;
б) у лиц, страдающих ожирением Сахарный диабет, связанный с нарушением питания Другие типы диабета, связанные с некоторыми состояниями или синдромами: 1) заболеваниями поджелудочной железы;
2) болезнями гормональной этиологии;
3) состояниями, вызванными лекарственными средствами или химическими соединениями;
4) изменениями инсулина или его рецепторов;
5) некоторыми генетическими синдромами;
6) прочими состояниями Нарушенная толерантность к глюкозе:
а) у лиц, не страдающих ожирением;
б) у лиц, страдающих ожирением;
в) связанная с определенными состояниями и синдромами Диабет беременных Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития диабета) Предшествующее нарушение глюкозотолерантности Потенциальное нарушение глюкозотолерантности Рис. 107. Классификация сахарного диабета и близких категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985) ненная форма диабета среди детей и молодых лиц в популяциях евро пейского происхождения.
Понятие линсулинозависимый сахарный диабет объединяет забо левания, которые раньше называли ювенильным диабетом, диабетом со склонностью к кетозу, а позднее Ч диабетом I типа. Однако термин л1 тип применяется также для обозначения конкретного патологиче ского процесса. Поэтому использование этого термина в качестве сино нима инсулинозависимого сахарного диабета больше не рекомендуется.
Инсулинонезависимый сахарный диабет часто остается бессимптом ным в течение многих лет, и больные обращаются к врачу уже по поводу осложнений диабета, или после случайного обнаружения сахара в моче либо повышенного уровня глюкозы в крови. У больных инсулинонеза висимым сахарным диабетом диабетический кетоацидоз спонтанно не развивается, но иногда кома может быть обусловлена крайне высокой гипергликемией и гиперосмолярностью. Однако при тяжелых инфекци онных и других заболеваниях или при голодании возможность развития ацидоза и кетоза у больных ИНЗСД сохраняется.
На долю ИНЗСД приходится около 85% всех случаев диабета в раз витых странах, а также множество его случаев в развивающихся странах, особенно тех, в которых распространенность этого заболевания высока.
ИНЗСД чаще возникает в определенных семьях и с исключительно вы сокой частотой (до 35% среди всего взрослого населения) встречается в популяциях, изменивших традиционный образ жизни на современный, т.е. среди некоторых групп американских индейцев, жителей островов Тихого океана, австралийских аборигенов и выходцев из Индии. Эта форма диабета у лиц европейского происхождения диагностируется обыч но в возрасте старше 40 лет. Однако в популяциях высокого риска, упо мянутых выше, ИНЗСД наблюдается и у лиц более молодого возраста.
Частота ИНЗСД в детском возрасте неизвестна. В основе патогенеза ИНЗСД выделяются три главных звена: 1) периферическая инсулиноре зистентность;
2)нарушение функции бета-клеток;
3) повышенная выра ботка глюкозы печенью. Исходя из этого причины ИНЗСД Ч генети чески обусловленные дефекты синтеза инсулина, рецепторов к инсулину, пострецепторных механизмов. В результате синтезируется аномальный инсулин или снижается чувствительность тканей к нему. Бета-клетки поджелудочной железы гиперплазированы, имеется относительная ин сулиновая недостаточность. Течение ИНЗСД Ч длительное, латентное;
при манифестации Ч более легкое, без склонности к кетоацидозу. У де тей в связи с более высокой потребностью в инсулине может протекать как ИЗСД, иногда дает длительные ремиссии.
Категория нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) включает тех лиц, у которых результаты глюкозотолерантного теста выходят за рамки нормы, определенной Исследовательской группой ВОЗ в 1985 году.
В целом по группе у таких лиц вероятность прогрессирования наруше ний повышена, и у многих из них эти нарушения достигают степени, удовлетворяющей критериям сахарного диабета.
ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. Возникает у ге нетически предрасположенных лиц в результате разрушения бета-кле ток поджелудочной железы на фоне определенных иммунологических явлений. Это Ч исподволь развивающийся процесс, способный длиться несколько лет. На преддиабетической стадии развития болезни таких лиц часто, но не всегда, можно выявить по присутствию иммунологи ческих маркеров и по снижению функции бета-клеток поджелудочной железы.
ЭТИОЛОГИЯ. До настоящего времени полностью не выяснена. Боль шинство авторов указывают, что в развитии ИЗСД ведущее значение имеет сочетание генетических и внешних факторов. Это подтверждает ся, прежде всего, значительными этническими и географическими раз личиями в распространенности и частоте ИЗСД. Самые высокие пока затели обнаруживаются в северных странах, особенно в Финляндии, в возрастной группе 0Ч14 лет (35 случаев в год на 100 000 населения), а самые низкие Ч в Азии (0,5Ч1,3 случая в год на 100 000 населения);
низкие показатели регистрируют обычно и в странах Африки, Северной и Латинской Америки. Следовательно, у негров, индейцев, эскимосов инсулинозависимый сахарный диабет практически не встречается, что подтверждает его генетическую природу. Считают, что различия средо вых и генетических детерминант могут определять разницу в частоте ИЗСД в 20-60 раз.
Наследование возможно как по доминантному, так и по рецессив ному типу. В последние годы выдвинута гипотеза о полигенном насле довании инсулинозависимого сахарного диабета.
Данные о существовании генетической предрасположенности были получены в исследованиях на близнецах: обнаружен более высокий по казатель конкордантности инсулинозависимого сахарного диабета сре ди монозиготных близнецов (25Ч30%), чем среди дизиготных (5Ч10%).
Кроме того, реальный риск инсулинозависимого сахарного диабета повышен у ближайших родственников больных. Среди белого населе ния Соединенных Штатов Америки общий показатель риска составляет 0,2Ч0,4%, тогда как у сибсов пробандов с инсулинозависимым сахарным диабетом он равен 5%.
Известно, что инсулинозависимый сахарный диабет довольно часто бывает у членов одной семьи. На основании обобщенных данных уста новлено, что инсулинозависимый сахарный диабет развивается как на следственное заболевание у 10Ч47% больных. Число диагностированных случаев сахарного диабета в семьях, где есть больной диабетом, зависит от длительности наблюдения. За 40 лет от начала наблюдения число вы явленных больных диабетом возрастает с 20 до 75%. Если сахарным диа бетом больны оба родителя, то риск заболевания у ребенка нередко до ходит до 20%. Американские исследователи рассчитали вероятность развития сахарного диабета при наличии больного в семье (табл. 141).
Генетическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету определяется в основном генами, локализованными на корот ком плече 6-й хромосомы Ч в тесной близости к главному комплексу гистосовместимости или в его составе, т.е. области расположения генов HLA. Среди лиц европейского происхождения, больных инсулинозави симым сахарным диабетом, легко выявляемые DR3 и DR4 аллели локу са HLA встречаются с повышенной частотой, причем непропорционально Таблица Эмпирический риск развития инсулинозависимого сахарного диабета Родственники с ИЗСД Риск развития ИЗСД, % Отец 2, Мать 1, Оба родителя 15Ч Мать и сестра (брат) Родной брат или сестра Монозиготный близнец чаще наблюдается гетерозиготное носительство DR3/DR4 (у 30% боль ных инсулинозависимым сахарным диабетом по сравнению всего лишь с 3% в общей популяции). Приблизительно у 95% лиц европейского происхождения, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, об наруживаются DR3, DR4 или DR3/DR4, тогда как в популяции они встречаются у 40% наблюдавшихся.
Предрасположенность к данному заболеванию связана также с алле лями HLA-DQ, причем такая связь прослеживается среди всех этниче ских групп. Таким образом, у лиц европейского происхождения специ фическая предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету ассоциируется с HLA-DR3, DQW2 и с HLA-DR4, DQWS.
Имеются данные, что ИЗСД развивается в 3 раза чаще у лиц, имею щих лейкоцитарные антигены В8, В15, В18, DR3, DR4, DRw3, DRw4.
Наследование HLA-DR3 увеличивает возможность заболевания ИЗСД в 7 раз, HLA-DR4 Ч в 9 раз, а при сочетани HLA-DR3 и DR4 риск воз никновения сахарного диабета повышается в 14 раз (табл. 142).
Таблица Относительный риск развития инсулинозависимого сахарного диабета вследствие действия HLA-DR антигенов Относительный риск HLA-DR DR2 0, 7, DR 9, DR 0, DR 14, DR3, DR Антиген DR3 более часто встречается у мальчиков, a DR4 Ч у дево чек. У HLA-позитивных больных клиническая картина более выражена, у DR3-no3HTHBHbix пациентов наблюдаются более частые и длительные ремиссии, они менее склонны к кетоацидозу.
Однако необходимо подчеркнуть, что с некоторыми аллелями глав ного комплекса гистосовместимости ассоциируется защита от развития инсулинозависимого сахарного диабета. К таким аллелям относятся HLA-DR2 и HLA-DQB1. Эффект защитных аллелей, по-видимому, пре обладает над эффектом аллелей предрасположенности.
Предполагают, что наследственный компонент ИЗСД обусловливает либо дефект определенных локусов на коротком плече 6-й хромосомы, приводящий к изменению белков мембран бета-клеток поджелудочной железы, которые становятся менее устойчивыми к повреждающим фак торам, либо в происхождении ИЗСД имеет также значение наследствен но обусловленный дефект генов, контролирующих иммунный ответ, что обусловливает склонность к аутоиммунным реакциям.
Генетическая предрасположенность реализуется при наличии пус кового механизма. Роль провоцирующего фактора могут играть вирусы.
Показано, что бета-клетки поджелудочной железы могут избирательно поражаться бета-тропными вирусами. Например, к таковым относятся вирус Коксаки В4, цитомегаловирус, вирус кори, вирус ЭпштейнаЧБарра, вирусы эпидемического паротита, ветряной оспы, гриппа, гепатита. Но in vitro проникновение в бета-клетки поджелудочной железы показано только для вируса эпидемического паротита.
Развитие инсулинозависимого сахарного диабета возможно при внут риутробном заражении различными вирусами. В частности, заболева ние развивается почти у 20% детей с врожденной краснухой. В данном случае вирусная инфекция, возникающая in utero, отделена во времени от первых клинических проявлений диабета.
Способностью инициировать повреждение бета-клеток поджелудоч ной железы обладают некоторые химические яды. Уже много десятиле тий для моделирования деструкции панкреатических бета-клеток исполь зуется ряд химических агентов. При этом в опытах с экспериментальными животными наиболее широко применяются аллоксан и стрептозотоцин.
Патология, которую они вызывают, очень похожа на инсулинозависи мый диабет у детей.
Известная роль в развитии сахарного диабета принадлежит психи ческим и физическим травмам. По-видимому, психическая травма лишь способствует манифестации скрытого сахарного диабета, т.е. неполно ценность инсулярного аппарата проявляется в период повышенных тре бований к нему, особенно при повторных травмах или стрессовых со стояниях.
Сравнительно редкой причиной ИЗСД у детей раннего возраста яв ляется врожденная гипоплазия поджелудочной железы со снижением не только инкреторной, но и внешнесекреторной функции.
Возможно, среди факторов окружающей среды играет роль также питание в грудном возрасте и раннем детстве. Потребление белков ко ровьего молока, особенно в раннем периоде жизни, может повышать предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету.
Несомненно, отражается на состоянии инсулярного аппарата избы точное питание. Пробы с нагрузкой у лиц, систематически переедаю щих, как правило, выявляют гиперинсулинемическую гликемическую кривую. Мнение, что сахарный диабет чаще встречается у питающихся преимущественно жирами, подтверждают и статистические, и экспери ментальные данные: не углеводы, а жиры в избыточном количестве спо собствуют истощению бета-клеток. Однако избыточное употребление детьми сладостей не может не вести к усилению функции инсулярного аппарата. Для повышенной секреции инсулина при избыточном пита нии имеет значение и объем принимаемой пищи.
У больных сахарным диабетом матерей нередко рождаются вполне здоровые дети, часто более крупные, чем в норме. Такие дети нормаль но прибавляют массу тела на 1Ч2-м году жизни, но затем у них развива ется сахарный диабет. Некоторые из таких матерей на 5Ч6-м месяцах беременности чувствовали себя хорошо и не только сокращали дозу ин сулина, но часто совсем отказывались от него. Это создавало большую нагрузку на развивающийся инсулярный аппарат плода и обусловлива ло его раннее истощение. Следовательно, в особом внимании педиатров нуждаются новорожденные, матери которых страдают сахарным диабе том. Как правило, эти новорожденные отличаются от здоровых детей:
масса тела увеличена, щеки круглые, шея короткая, ткани пастозны, на голове Ч густые волосы. Вместе с тем физическое развитие недостаточ но. Масса тела увеличивается главным образом за счет нарастания мас сы жировой ткани.
Провоцирующими факторами в развитии ИЗСД являются ожире ние, гиподинамия, прием препаратов с контринсулярным эффектом, за болевания, сопровождающиеся повышением уровня контринсулярных гормонов: гормона роста (при акромегалии), кортизола (при болезни или синдроме ИценкоЧКушинга), тироксина и трийодтиронина (при тиротоксикозе), адреналина и норадреналина (при феохромоцитоме).
ПАТОГЕНЕЗ. В настоящее время общепризнано, что патогенез ин сулинозависимого сахарного диабета складывается из генетической пред расположенности к заболеванию и действия нескольких триггерных факторов окружающей среды, способных активировать механизмы, обус ловливающих прогрессирующую убыль бета-клеток поджелудочной же лезы.
Большинство исследователей считают, что ИЗСД развивается в ре зультате аутоиммунного инсулита, приводящего к деструкции бета-кле ток и хронической гипергликемии.
В настоящее время в патогенезе инсулинозависимого сахарного ди абета можно выделить шесть стадий.
I стадия Ч воздействие пусковых факторов (бета-цитотропные виру сы, химические агенты и др.) на детей с генетической предрасположен ностью, ассоциированной с HLA-потенциальным ИЗСД. В этой стадии под влиянием пусковых факторов происходит интенсивный синтез HLA антигенов на бета-клетках и на сосудистом эндотелии, клеточная ин фильтрация ткани поджелудочной железы активированными макрофа гами, Т-лимфоцитами и В-лимфоцитами.
В этой стадии нет ни аутоиммунных, ни биохимических нарушений, характерных для сахарного диабета.
II стадия Ч избирательное повреждение бета-клеток поджелудочной железы. Это происходит частично в результате непосредственного воздей ствия пусковых факторов. Возникает неспецифическая воспалительная реакция в результате продукции активированными макрофагами цитоки нов, индуцирующих высвобождение свободных радикалов кислорода и окиси азота, которые особенно сильно повреждают бета-клетки.
В III стадии Ч в результате нарушенного иммунного ответа возника ет активный аутоиммунный инсулит, увеличивается количество активи рованных Т-лимфоцитов и повышается активность В-лимфоцитов, ко торые активно синтезируют антитела. При этом у 80Ч90% больных определяются антитела к поверхностному антигену бета-клеток, цито плазматическим компонентам бета-клеток, белку 64К;
наблюдаются также антиинсулиновые антитела.
Исследования антител к цитоплазматическим антигенам островко вых клеток, аутоантител к инсулину позволили обнаружить ряд ауто антигенов, против которых направлена реакция. Такие антигены часто, но не всегда, выявляются на ранних этапах развития болезни, еще до постановки клинического диагноза.
Специфическими маркерами разрушения инсулярного аппарата яв ляется гетерогенная группа аутоантител к островкам поджелудочной же лезы. В настоящее время известны цитоплазматические антитела к ост ровкам, неспецифические для бета-клеток;
антитела, фиксирующие антитела, которые реагируют с антигеном поверхности островковых кле ток;
антитела, реагирующие с белком 64К, присутствующим в островках.
Обнаруживается также Т-клеточная реактивность по отношению к глютаматдекарбоксилазе и антитела Ч к глютаматдекарбоксилазе.
Определенную роль может играть и белок поверхности бета-клеток поджелудочной железы Ч р69, антитела к которому можно найти в мо мент диагноза инсулинозависимого сахарного диабета. Вначале эти антитела были обнаружены по их способности взаимодействовать с 17-аминокислотной последовательностью бычьего сывороточного аль бумина, что позволило предположить роль белков коровьего молока в качестве средового триггера, инициирующего иммунную атаку на бета клетки.
В этой стадии первоначально секреция инсулина не нарушена, со храняется нормогликемия.
В IV стадии в результате деструкции части бета-клеток отмечается снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы при сохране нии нормогликемии натощак (латентный сахарный диабет, нарушенная толерантность к углеводам);
диагностируется редко.
V стадия Ч явный ИЗСД. Клиническая манифестация заболевания развивается остро после гибели 90% бета-клеток;
при этом еще сохраня ется секреция инсулина.
VI стадия характеризуется полной деструкцией бета-клеток и абсо лютной инсулиновой недостаточностью.
В дальнейшем патогенетические механизмы инсулинозависимого сахарного диабета обусловлены дефицитом инсулина. В результате сни жаются анаболические и повышаются катаболические процессы, а так же увеличивается секреция контринсулярных гормонов (глюкагона, кор тизола, гормона роста, катехоламинов).
Дефицит инсулина затрагивает не только углеводный, но и жировой, белковый, электролитный и водный обмены. Дефицит инсулина сказы вается на функционировании дыхательной системы, ЦНС, сердечно сосудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта.
Недостаток инсулина приводит прежде всего к нарушению обмена глюкозы. Уменьшается активность гексокиназы, и снижается транспорт глюкозы в клетки печени, жировой, мышечной ткани, т.е. снижается утилизация глюкозы периферическими тканями Ч в основном мышеч ной и жировой. Это в какой-то степени обусловливает развитие гипер гликемии, которая дополнительно возрастает также в результате увели чения активности глюкозо-6-фосфатазы и повышения гликогенолиза в. л печени и мышцах. В повышении концентрации сахара в крови играет роль и глюконеогенез.
Когда концентрация глюкозы в крови превысит почечный порог, который составляет более 10,2 ммоль/л, начинается глюкозурия и воз никает осмотический диурез. Это лежит в основе полиурии Ч первого симптома диабета. Часто присоединяется тошнота и рвота, которые усу губляют дегидратацию и препятствуют приему пищи и воды.
Потеря воды и электролитов с мочой, не компенсируемая их поступ лением в организм, приводит к дегидратации и гемоконцентрации. Это, в свою очередь, вызывает недостаточность периферического кровообра щения из-за резкого падения объема циркулирующей крови. Развивает ся гипотензия, приводящая к снижению почечного кровотока (иногда вплоть до полной анурии). Генерализованная аноксия тканей, способ ствующая смещению метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, обус лавливает повышение концентрации молочной кислоты в крови. Спустя некоторое время после возникновения недостаточности периферического кровообращения развивается кома. В отсутствие лечения неизбежно наступает смерть. Описанная последовательность процессов представ лена на рисунке 108.
Относительная недостаточность инсулина и снижение уровня ути лизации глюкозы жировой тканью организма приводят к значительному лопустошению жировых депо. В результате может возникать вторичная гипертриглицеридемия, так как в печени из свободных жирных кислот синтезируются липопротеины очень низкой плотности. В печени увели чивается содержание жиров, большую часть которых она, по описанным выше причинам, способна окислять только до стадии ацетил-КоА.
В результате усиленного липолиза (рис. 109) накапливаются органи ческие умеренно сильные кислоты (бета-оксимасляная, ацетоуксусная) и ацетон (так называемые кетоновые тела). Развивающаяся кетонемия имеет два основных следствия: 1) она усугубляет метаболический аци доз Ч сначала компенсированный, затем декомпенсированный, приво дя тем самым к характерному глубокому и быстрому дыханию Куссмау ля, которое служит одним из диагностических признаков диабетического ацидоза;
2) когда кетонемия превысит почечный порог реабсорбции ке тоновых тел, последние появляются в моче. Их экскреция почками умень шает содержание в организме связанных оснований, что дополнительно ведет к потере натрия. Это означает ослабление ионного скелета вне клеточной жидкости и тем самым Ч прогрессирующее уменьшение спо собности организма лудерживать воду.
Декомпенсированный метаболический ацидоз, дегидратация, поте ря электролитов являются причинами расстройства функции ЦНС, сер дечно-сосудистой системы и летального исхода при отсутствии лечения.
Дефицит инсулина и нарушение утилизации глюкозы приводит к снижению синтеза белка (рис. ПО) и поэтому Ч к преобладанию его рас пада, прежде всего Ч в инсулиночувствительных тканях, особенно мыш цах. Этот процесс сопровождается потерей организмом азота, а также выходом К+ и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экскрецией К+ с мочой.
ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА Повышение активности Снижение активности глюкозо-6-фосфатазы гексокиназы Снижение утилизации Уменьшение глюкозы синтеза АТФ Повышение Повышение Гипергликемия гликогенолиза глюконеогенеза в печени и мышцах Глюкозурия Осмотическиий диурез Тошнота, рвота Потеря воды и электролитов Дегидратация Гемоконцентрация Недостаточность периферического кровообращения Гипотензия Снижение почечного кровотока Анурия КОМА И СМЕРТЬ Рис. 108. Влияние дефицита инсулина на углеводный обмен ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА Снижение утилизации глюкозы Снижение липогенеза в жировых депо Мобилизация жира из депо Липемия Повышение кетогенеза в печени Метаболический Кетонемия ацидоз Кетонурия Потеря натрия Рис. 109. Влияние дефицита инсулина на жировой обмен Дефицит инсулина сказывается на функциях клеток не только из-за нарушения обмена белков, но и из-за других эффектов. Например, про грессирующая потеря воды приводит, в конце концов, к внутриклеточ ной дегидратации, которая способствует катаболическим процессам и диффузии электролитов во внеклеточную жидкость. Пока продолжается выделение мочи, существует опасность потери организмом К+ во все более угрожающих количествах.
При сочетании ацидоза и дегидратации содержание 2,3-бисфосфо глицероловой кислоты (2,3-БФГ), которая является аллостерическим мо дулятором гемоглобина, в эритроцитах падает. Это приводит к повыше нию сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению поступления его в ткани через капиллярные стенки. Таким образом, кислородное снаб жение тканей, нарушенное из-за недостаточности периферического кро вообращения, еще больше ухудшается. К факторам, регулирующим об разование 2,3-БФГ в эритроцитах, относится доступность фосфата. При его дефиците уровень 2,3-БФГ снижается, при избытке Ч может возра стать.
При объединении всех перечисленных изменений на одной схеме выясняются некоторые существенные моменты (рис. 111). Прежде всего, ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА Снижение утилизации глюкозы Повышение распада белка Аминоацидемия Усиление глюконеогенеза Повышение концентрации азота в моче Дегидратация клеток Потеря К+ и других ионов клетками Потеря К+ организмом Рис. НО. Влияние дефицита инсулина на белковый обмен отчетливо видна общая отправная точка возникающих нарушений, ко торая заключается в снижении утилизации глюкозы периферическими тканями. Во-вторых, наглядно выступают сложные взаимосвязи между углеводным, жировым, белковым, электролитным и водным обменами.
Наконец, схема иллюстрирует рассмотренные выше причинно-следствен ные отношения;
она дает некоторые представления о сложности патоге неза данного состояния и показывает, что многие взаимосвязанные на рушения возникают одновременно.
КЛИНИКА. Характеризуется у детей быстрым развитием, обычно в течение нескольких недель. Наиболее ранними признаками манифест ного (явного, клинического) процесса являются жажда и полидипсия.
Больные за сутки выпивают от 1,5Ч2 до 5Ч6 л и более воды. При этом отмечается сухость во рту. Дети несколько раз за ночь встают, чтобы выпить воды.
Характерными также являются частое (поллакиурия) и обильное (по лиурия) мочеиспускание. Количество выделенной за сутки мочи дости гает 3Ч6 л и более. У детей младшего возраста появляется дневной и ночной энурез. Моча бесцветная, с высокой относительной плотностью за счет глюкозурии, оставляет на белье крахмальные пятна.
ДЕФИЦИТ ИНСУЛИНА Повышение секреции глюкагона, Снижение анаболизма Повышение катаболизма кортизола, ГР, КА Утомляемость Гипергликемия Гликогенолиза Глюконеогенеза Истощение Вульвит Глюкозурия Липолиза Похудание Баланит Гиперкетонемия Полиурия Осмотический Гипотензия Гипотермия Жажда диурез Полидипсия Периферическая Ацидоз вазодилятация Дегидратация Тахикардия и истощение Диабетический Гипервентиляция запасов соли Гипотензия кетоацидоз КОМА, СМЕРТЬ Рис. 111. Патофизиологическая основа симптомов и признаков инсулинозависимого сахарного диабета у детей У большинства детей отмечается повышенная утомляемость, нара стающая слабость, снижение физической и умственной работоспособ ности.
В клинической картине сахарного диабета весьма часто встречаются изменения вкусового анализатора, ощущение сухости во рту, снижение и извращение вкусовой чувствительности. Эти изменения часто бывают первыми симптомами заболевания.
На начальном этапе сахарного диабета у детей нередко выражена по лифагия. Она проявляется как в значительном повышении аппетита, так и в увеличении объема принимаемой пищи. Заболевшие дети проявля ют большое нетерпение перед едой. Аппетит снижается лишь при значи тельной декомпенсации сахарного диабета и быстро развивающемся кето ацидозе: в прекоматозном состоянии больные отказываются от пищи.
Очень характерным симптомом является похудение со снижением массы тела за короткий срок на 5Ч10 кг. Подкожный жировой слой истончается, наступают атрофические изменения в скелетных мышцах.
Снижение иммунитета и нарастающая дегидрация вызывают сухость кожи и слизистых оболочек, присоединение грибковых и гнойничковых поражений. Для детей младшего возраста типичны опрелости в области промежности, внутренней поверхности бедер, ягодиц. У девочек всегда отмечаются более или менее выраженные симптомы вульвита.
Часто увеличена и умеренно болезненна печень, поскольку проис ходит ее жировая инфильтрация.
Иногда могут появляться ксантомы (небольшие уплотненные узелки желтого цвета) в области ладоней и стоп.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) в 90% случаев (гораздо реже Ч ги перосмолярная или лактатацидотическая комы) является финалом обмен ных нарушений при ИЗСД. Не менее чем у 1/3 больных ИЗСД диагнос тируется в состоянии ДКА, но любой вариант комы может развиться в последующем при нарушении режима инсулинотерапии и диеты.
От появления первых симптомов манифестного сахарного диабета до развития кетоацидоза у детей школьного возраста проходит обычно 2Ч4 недели, у детей раннего возраста Ч от нескольких часов до не скольких дней.
Клиника I стадии ДКА (кетоза) проявляется симптомами токсиче ского глоссита, гастрита, энтерита. На фоне усиливающегося эксикоза, полиурии, жажды появляются схваткообразные боли в животе, локали зующиеся вокруг пупка, реже Ч в правом подреберье, тошнота, снижа ется аппетит, рвота 1Ч2 раза в день, может быть жидкий стул. Слизис тая рта яркая, язык сухой, с участками белого налета, трещины в углах рта. Выдыхаемый воздух имеет запах прелых фруктов. На щеках в обла сти скуловых дуг Ч румянец (диабетический рубеоз). Больные жалуются на слабость, головокружение, головную боль, нарушение зрения.
Переход ДКА во II стадию Ч прекома Ч связан с истощением ще лочного резерва крови, декомпенсацией метаболического ацидоза, на растанием дегидратации. Появляется шумное токсическое дыхание (ды хание Куссмауля) вследствие раздражения дыхательного центра избыт ком ионов водорода. Нарастает абдоминальный синдром (псевдопери тонит), обусловленный развитием эрозивного гастроэнтерита. Боли в животе становятся постоянными, живот запавший, мышцы передней брюшной стенки напряжены, отмечаются положительные симптомы раз дражения брюшины. Рвота становится неукротимой, рвотные массы име ют кислый запах, наблюдается примесь крови (рвота кофейной гущей).
Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная, с сероватым оттенком, акро цианоз, периоральный цианоз. Слизистая рта, губ, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца ослабле ны, АД снижено. В межлопаточных областях могут выслушиваться су хие хрипы. Сознание сопорозное.
III стадия ДКА Ч диабетическая кетоацидотическая кома, характе ризуется отсутствием сознания, постепенным угнетением рефлексов, снижением диуреза вплоть до анурии, прекращением рвоты, нарастани ем гемодинамических расстройств.
Лабораторные показатели при диабетическом кетоацидозе представ-!
лены в таблице 143...j ] ОСЛОЖНЕНИЯ. У детей могут быть ранние (диабетическая кома, гипогликемия и др.) и поздние, связанные с длительным течением забо левания.
Диабетическая кома. Развивается в результате глубоких нарушений обмена углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина;
воз никает у больных сахарным диабетом при отсутствии терапии инсули ном, при недостаточном его введении или нарушении режима питания.
Коме предшествует прекоматозное состояние с развитием предвестни ков: потеря аппетита, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, рвота, полиурия, жажда.
Клинические проявления. Резкая заторможенность или отсутствие со знания, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, понижение су хожильных рефлексов, нарушение дыхания по типу Куссмауля, частый слабый пульс, низкое АД, клонические судороги, запах ацетона изо рта.
В крови определяют повышенное содержание глюкозы (16Ч35 ммоль/л), повышен удельный вес мочи, в моче Ч сахар, ацетон.
Неотложные мероприятия 1. Замещение потери жидкости и электролитов, а также восстанов ление объема циркулирующей крови. Внутривенно вводят физиологи ческий раствор (10Ч20 мл на 1 кг за 2 часа) или раствора Рингера (150Ч 300 мл) в зависимости от возраста, затем переходят на капельное внутривенное введение растворов в соответствии с суточной потребнос тью в жидкости. Суточный объем жидкости для инфузии на 2/3 состоит из 5%-го раствора глюкозы, а также 100Ч150 мл плазмы.
2. Заместительная терапия инсулином. При легкой форме кетоаци доза показано подкожное введение инсулина короткого действия. Инсу лин дозируют с учетом гипергликемии: для детей раннего возраста Ч 5Ч10 ЕД, дошкольного Ч 15Ч20 ЕД, школьного Ч 25Ч30 ЕД.
Таблица Лабораторные показатели при диабетическом кетоацидозе Стадия диабетического кетоацидоза Здоровые дети Показатели 1Ч14 лет I II III Глюкоза крови (ммоль/л):
натощак 3,3-5, 5 11-20 20^ 0 20-40* через 1 час До 8, после еды Глюкоза мочи (ммоль/л) До 1,1 Более 110 Более 110 Более 110* (%) До 0,02 Более 2 Более 2 Более Кетоновые тела До 1,75 1,7Ч5,2 5,2-17 5,2-17* в сыворотке (ммоль/л) Кетоновые тела Нет +++ ++++ в моче Гемоглобин Нормальный Повышен Повышен 110Ч или повышен Гематокрит 0,31Ч0,47 Умеренно Повышен Повышен повышен Калий сыворотки Нормальный Снижен или Снижен 4,0-5, (ммоль/л) или повышен нормальный Калий эритроци- 80Ч100 Снижен Снижен Снижен тов (ммоль/л) Натрий сыворотки Нормальный Нормальный Чаще 135Ч или повышен или снижен снижен Натрий эритро- 12-25 Нормальный Снижен Снижен цитов (ммоль/л) или снижен Мочевина в кро- 4,2-7,5 Нормальный Умеренно Повышен ви (ммоль/л) повышен Осмолярность 310 310-320 310Ч320 310Ч сыворотки (мосм/л) рН 7,38Ч7,45 Не ниже 7,3 7,3Ч7,1 Ниже 7, BE (ммоль/л) 0 2 До-10 Более -10 Более - * Может снизиться до нормы в терминальном состоянии ' При отсутствии эффекта, а также при более тяжелом течении кетоа цидоза самое надежное Ч постоянное внутривенное введение инсулина короткого действия. Стартовая доза составляет 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела, а затем вводят инсулин капельно Ч по 0,1 ЕД на 1 кг в час до снижения уровня сахара в крови и моче, исчезновения ацетона в моче и восстановления сознания. Перед каждым введением инсулина необходим контроль сахара в крови и ацетона в моче.
3. После двухчасового вливания физиологического раствора в после дующем достаточно назначение 0,5Н натрия хлорида с добавлением 5Ч10% декстрозы для поддержания уровня глюкозы в пределах 11 Ч 12 ммоль/л.
4. После восстановления диуреза при уровне сывороточного калия ниже 5 мэкв/л следует начать осторожное замещение калия с использо ванием 40 мэкв/л раствора калия хлорида.
5. Коррекция ацидоза применением гидрокарбоната натрия спорна.
Быстрое введение гидрокарбоната противопоказано, поскольку оно мо жет вызвать ухудшение неврологического статуса и снижение рН спин номозговой жидкости.
При тяжелом диабетическом кетоацидозе (рН<7,1) для частичной коррекции ацидоза можно назначить на 4 часа вливание 4%-го раствора натрия гидрокарбоната (3Ч4 мл/кг), дополнительно Ч промывание же лудка и очистительную клизму с введением 50Ч100 мл 1%-го раствора гидрокарбоната натрия.
6. Для улучшения окислительных процессов в инфузионную среду добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту в возрастных дозах, а также сосудистые аналептики и сердечные гликозиды (коргликон, стро фантин).
Гипогликемическая кома. Возникает в результате резкого снижения сахара в крови (ниже 3 ммоль/л) при передозировке инсулина или недо статочном введении углеводов при лечении инсулином.
Клинические проявления. Постоянной зависимости между уровнем глюкозы в крови и развитием или выраженностью гипогликемии нет.
К предвестникам гипогликемической комы относят слабость, беспокой ство, дрожание рук и ног, усиленную потливость, появление чувства голода. Однако иногда она может развиться внезапно. Ребенок бледнеет и довольно быстро теряет сознание, нередки тонические и клонические судороги, одно- или двусторонний симптом Бабинского, тризм челюс тей. Сухожильные рефлексы живые, мышечный тонус высокий. Лицо маскообразное, движения медленные, вялые. Дыхание поверхностное, учащенное. АД лабильно. Пульс аритмичен, учащен. Запах ацетона изо рта отсутствует. Решающим в дифференциальной диагностике является определение сахара в крови, так как иногда в первые минуты очень трудно различить диабетическую и гипогликемическую кому. Сахар и ацетон в моче не определяются.
Неотложные мероприятия. Должны быть направлены на поддержа ние гликемии выше 5,6 ммоль/л.
В прекоматозном состоянии (если глотательный рефлекс не нару шен) дают внутрь 100 мл сладкого чая или 2Ч3 куска сахара.
При коме или появлении судорог показано внутримышечное введе ние 1 мг глюкагона и внутривенное введение 20Ч40 мл 20% или 40%-го раствора глюкозы.
При затянувшейся коме после струйного введения раствора глюко зы рекомендуется капельное введение 10%-го раствора по 20 капель в 1 мин.
Показано внутривенное введение гидрокортизона по 10Ч15 мг на 1 кг.
При судорогах назначают 20%-й оксибутират натрия внутривенно по 100 м г на 1 кг массы тела.
Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической комы представлена в таблице 144.
Гипергликемическая гиперосмолярная кома. Возникает у больных са харным диабетом в результате значительного повышения осмолярности крови (внеклеточная гиперосмолярность);
обусловлена гилергликеми ей, гипернатриемией и дегидратацией тканей, при нормальном содер жании в крови ацетона. Гиперосмолярная кома развивается в течение 5Ч10 дней. Основная причина Ч инсулиновая недостаточность. Ее по явлению способствуют недостаточная компенсация сахарного диабета, нарушение диеты (избыточное употребление углеводов), присоедине ние интеркуррентных заболеваний (пневмония, пиелонефрит), диспеп тические расстройства (рвота, понос), хирургические вмешательства, трав мы, прием лекарств (диуретиков, глюкокортикоидов).
Гиперосмолярная кома встречается значительно реже гиперкетоне мической;
в детском возрасте она бывает очень редко.
Клинические проявления. Выраженная гипергликемия (от 44 до 133 ммоль/л), жажда, полидипсия, полиурия, дегидратация, заторможен ность сознания, различные неврологические нарушения. Наблюдаются генерализованные клонико-тонические судороги, центральная гипертер мия, положительный синдром Бабинского, нистагм, афазия, гемипарез.
Признаками дегидратации при гиперосмолярной коме являются сни жение тургора кожи и тонуса глазных яблок, тахикардия, артериальная гипотензия. Нередко развиваются олигурия и азотемия. Повышена склон ность к гемокоагуляционным нарушениям, особенно к ДВС-синдрому.
Неотложные мероприятия. На догоспитальном этапе вводят внутри венно капельно изотонический раствор натрия хлорида, при этом вос полняют 50% дефицита жидкости в течение первых 12 ч, а оставшийся объем Ч за следующие 24 ч. Для предотвращения гипокалиемии добав ляют раствор калия хлорида (2Ч3 ммоль/кг, т.е. 2Ч3 мл на 1 кг массы тела 7,5%-го раствора смешивают с инфузионным).
Введение инсулина начинают после того, как началась дегидратация, во избежание гиповолемии и коллапса. Обычно инсулин назначают внут ривенно через 2 ч после начала лечения растворами. Поскольку имеют ся указания на то, что при гиперосмолярной коме больные высокочув ствительны к инсулину, то целесообразно сначала вводить малые дозы инсулина. Как правило, доза инсулина составляет 0,05 ЕД на 1 кг в час.
Не следует вводить раствор натрия гидрокарбоната.
Таблица Дифференциальная диагностика диабетической и гипогликемической комы Кома Показатели диабетическая гипогликемическая Причины Доза инсулина Недостаточная Избыточная Питание Нарушение режима пита- Недостаточное (после ния (злоупотребление введения инсулина) жирами) Прочие Интеркуррентное забо- Лабильное течение диа левание бета:
рвота, понос, улучшение состояния (компенсация) Развитие Продромальное Быстрое и внезапное Угасание сознания Постепенное Быстрое и полное Симптомы Сухость кожи, обезвожи- Бледность и потливость вание, цианоз кожи и слизистых оболочек Язык Сухой Влажный Мышцы Гипотония Ригидность, тризм жева тельных мышц Судороги Нет Есть, симптом Бабинского Тонус глазных яблок Понижен Нормальный Дыхание Куссмауля Нормальное Пульс Частый, плохого напол- Тахикардия, иногда бради нения кардия Отсутствие аппетита, В начале развития гипо Аппетит тошнота, рвота гликемии Абдоминальный Иногда Не бывает синдром Чаще нормальная Температура тела Ниже нормы Нормальная Периферическая Часто гематоренальный кровь синдром Запах ацетона в вы- Имеется Нет дыхаемом воздухе Ацетонурия и гли- Имеется Нет козурия Гипергликемия Имеется Сахар крови понижен или нормален (но может быть повышенный) Резервная щелоч- Падение Нормальная ность крови Гиперкетонемия Имеется Нет Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома Ч тяжелое осложне ние сахарного диабета, развивающееся вследствие метаболического аци доза, обусловленного накоплением в организме молочной кислоты. Ее развитие связывают с гипоксией и усилением анаэробного гликолиза, ведущего к накоплению молочной кислоты. Течение тяжелое, леталь ность превышает 50%. У детей встречается очень редко.
Клинические проявления. Все клинические симптомы обусловлены нарушением кислотно-основного равновесия. Коматозное состояние развивается остро, в течение нескольких часов. Рано возникают ацидо тическое дыхание (типа Куссмауля), тошнота, рвота;
нарастают симпто мы дегидратации, больной теряет сознание. Отмечается олигурия. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе не ощущается. Выраженной гиперглике мии, гиперкетонемии и кетонурии, как правило, не бывает. Содержание бикарбонатов, резервная щелочность и рН крови понижены. Значитель но повышена концентрация молочной кислоты в крови (в норме Ч 0,62Ч 1,3 ммоль/л) и коэффициент лактат/пируват (норма Ч 12/1).
Неотложные мероприятия. Лечебные мероприятия должны быть на правлены на устранение резко выраженного ацидоза. Необходимо внут ривенное капельное введение щелочных растворов под контролем рН крови (4%-Й раствор гидрокарбоната натрия) наряду с инсулинотерапи ей и регидратацией. С целью ликвидации гипоксии показана оксигено терапия, для стимуляции превращения лактата в пируват внутривенно вводят 1%-й раствор метиленового синего (2,5 мг/кг).
Дифференцированный подход к терапии коматозных состояний пред ставлен в таблице 145.
Среди поздних осложнений течения инсулинозависимого сахарного диабета у детей встречается жировая инфильтрация печени, диабетиче ская микроангиопатия и ретинопатия.
Жировая инфильтрация печени (жировой гепатоз). Развивается вслед ствие истощения запасов гликогена и избыточного поступления свобод ных жирных кислот, нейтрального жира в гепатоциты. Печень увеличе на, плотная, может быть болезненной из-за растяжения капсулы и нарушения оттока желчи. В крови повышен уровень холестерина, липи дов, СЖК. В лечении ведущее значение имеет рациональная инсулино терапия, приводящая к нормализации жирового и углеводного обмена.
В диете содержание жира снижается на 30Ч50% за счет тугоплавких животных жиров;
повышается количество углеводов. Дополнительно назначают гепатотрофические препараты в возрастных дозах (легалон, ЛИВ-52, карсил, эссенциале форте и др.), витамины В,, В6, В| 2, липое вую кислоту, желчегонные, ФТЛ. Лечение проводят длительно, курсами по 1 Ч 1,5 месяца.
Диабетическая микроангиопатия (ДМА). Наиболее тяжелое осложне ние сахарного диабета. Это Ч генерализованное поражение мелких со судов, выражающееся в утолщении базальной мембраны капилляров, затем в гиалинозе сосудистой стенки с нарушением кровоснабжения и функций органов.
ДМА развивается вследствие: 1) нарушения реологических свойств крови (гиперлипидемия;
изменение белкового спектра плазмы, появле ние аномальных белков, например, гликозилированных белков;
повыше ние адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов);
2) повреждения сосудистой стенки (гипергликемия, избыток катехоламинов и глюкокор тикоидов, гипоксия, циркулирующие иммунные комплексы). Наслед Таблица Принципы неотложной терапии коматозного состояния при сахарном диабете у детей Гиперлактаци Жидкости Гиперкетонеми- Гиперосмоляр- Гипогликеми пемичбскэя ^Х^w IVI f> Т \ > 4 П О Л и препараты ческая кома ная кома ческая кома кома Объем жидкос- 10% массы 20% массы 10% массы Вводить только ти в сутки тела тела тела при наличии внутривенно кетоацидоза капельно Состав жид- Изотонический Гипотонические Изотонический Внутривенно кости раствор хло- растворы хло- раствор хлори- струйно 20% рида натрия, рида натрия да натрия и или 40%-й раствор Рин- 0,45%-го, 5%-й раствору раствор глюко гера, 5%-й 2-3%-е глюкозы Ч 1:i\ч зы 20Ч30 мл;
раствор глюко- растворы глю- при необходи зы Ч1:1:1 в козы на дистил- мости повторно первые 6 ч, лированной или капельно раствор Ринге- воде Ч 2:1 10Ч15%-е ра, 5%-й растворы глю раствор глюко- козы зы Ч 1:1 в сле дующие 6 ч, раствор Ринге ра, 5%-й раствор глюко зы Ч1:2 (1:3) в следующие 12 ч Инсулин Внутривенно Внутривенно Внутривенно Не вводить 0,3Ч0,7 ЕД на до 1 ЕД на до 0,5 ЕД на 1 кг в первые 1 кг в первые 1 кг в первые 6 ч, затем 6 ч лечения 6 ч лечения 0,4-0,5 ЕД на 1 кг в после дующие 18 ч лечения Бикарбонат Внутривенно Не вводить Внутривенно Не вводить натрия капельно, капельно 0,2 г на 1 кг 0,4 г на 1 кг или 5 мл или 10 мл на 1 кг на 1 кг 4%-го раст- 4%-го рас вора твора Раствор хло- Через 4Ч6 ч от Не вводить рида калия, начала лече панангин ния Ч 2 ммоль на 1 кг Плазма, дру- 10 мл на 1 кг Не вводить 10 мл на 1 кг Не вводить гие солевые через 6Ч8 ч через 6Ч8 ч растворы лечения лечения (гемодез) Окончание таблицы Гиперлактаци Жидкости Гиперкетонеми- Гиперосмоляр- Гипогликеми демическая и препараты ческая кома ная кома ческая кома кома Кислород Показан Показан Показан Не показан Унитиол 5 мг на 1 кг Через 4Ч6 ч Через 4Ч6 ч Не вводить через 4Ч6 ч от начала ле- от начала ле от начала чения чения лечения Сердечные Показаны Показаны Показаны Не вводить гликозиды АТФ (1%-я Показан Показан Показан Не вводить натриевая соль) Гепарин (100Ч Показан Показан Показан Не вводить 150 ЕД на 1 кг) 1%-й рас- Не показан Не показан 5 мг на 1 кг Не показан твор метиле нового синего внутривенно Адреналин Не показан Не показан Не показан По показаниям ственная предрасположенность сказывается преимущественным пораже нием того или иного органа и скоростью прогрессирования ДМА. ДМА имеются уже в момент манифестации сахарного диабета или раньше;
могут быть обнаружены при биопсии (латентная стадия). Функциональ ная стадия клинически не проявляется, определяется при инструменталь ном обследовании: капилляроскопии, термоскопии, офтальмоскопии.
Органическая фаза ДМА характеризуется поражением соответствующих органов. Диабетическая нефропатия приводит к хронической почечной недостаточности, ретинопатия заканчивается отслойкой сетчатки и сле потой. Для ангиопатии нижних конечностей характерны трофические язвы, поражения суставов и связок стопы (лдиабетическая стопа). Диа бетическая артропатия, энтеропатия, полинейропатия, энцефалопатия и другие нарушения становятся причиной инвалидизации больных сахар ным диабетом.
Диабетическая макроангиопатия при ИЗСД выражается в уплотне нии стенок крупных сосудов, избыточном отложении солей кальция в них. Клинически у детей и подростков не выявляется.
Начальные стадии ДМА обратимы. При хорошем контроле сахарно го диабета, максимально возможной компенсации метаболических нару шений функциональные изменения могут определяться лишь через 15Ч 20 лет от начала диабета. При плохой компенсации они обнаруживаются уже через 2Ч5 лет. Поэтому в лечении и профилактике микроангиопатий важное значение имеет постоянный контроль сахарного диабета, приме нение высокоочищенных или человеческих инсулинов, вводимых преиму щественно методом физиологической инсулинотерапии.
Дополнительное значение имеет использование ангиопротекторов (трентал, ангинин, продектин), ингибиторов альдозоредуктазы (НИУК), липотропных, антиоксидантов (витамин Е), витаминов В, РР и др. Все указанные препараты применяют курсами от 1,5Ч3 до 6Ч12 месяцев, только у больных с компенсированным сахарным диабетом.
ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время в комплексном лечении детей, боль ных инсулинозависимым сахарным диабетом, важнейшими факторами являются правильное питание, инсулинотерапия и соблюдение опреде ленного гигиенического режима, физическая нагрузка, правильное по нимание родителями своих задач.
Родители ребенка, больного сахарным диабетом, должны быть хоро шо знакомы с клинической картиной заболевания, возможными ослож нениями, методами лечения и обследования. Об этом им сообщает врач стационара, куда госпитализируют ребенка, а дальнейшие инструкции они получают при диспансерном наблюдении в поликлинике. Родители должны быть также хорошо знакомы с режимом питания, принципом составления меню, уметь вносить в диету изменения в период кетоаци доза и гипогликемических состояний. Необходимо научить их рассчи тывать сахарную ценность пищи и допустимую потерю сахара с мочой.
Родители должны уметь ориентировочно определять содержание глю козы в крови диагностическими полосками Декстронал (Германия), Декстростикс (Великобритания), а также в моче диагностическими по лосками Глюкотест, Клинистикс, Лобстикс и др. Для быстрого опре деления кетоновых тел в моче применяют диагностические бумажки Ке тостикс и Лобстикс.
Диетотерапия. Данные литературы позволяют признать бесспорным принцип полноценного питания детей, больных сахарным диабетом.
Диета является основным и обязательным видом терапии для всех кли нических форм сахарного диабета.
При нарушенной толерантности к глюкозе можно компенсировать состояние больного только одной диетотерапией: ребенок должен полу чать физиологическое питание, соответствующее возрасту, но с полным исключением легкоусвояемых углеводов (сахар, сладости, сладкие фрук ты). Общее количество углеводов и жиров умеренно ограничивают, но для сохранения энергетической ценности рациона соответственно уве личивают количество белков.
У детей с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе не обходимо нормализовать массу тела. Им назначают диету пониженной энергетической ценности, ограничивая жиры и углеводы путем полного исключения из меню сахара, сладостей, кондитерских изделий, пше ничного хлеба, манной крупы, макарон. Такая диета приводит к ком пенсации углеводного обмена без применения инсулина.
В диете для больных сахарным диабетом детей необходимо преду смотреть такое количество белков, жиров и углеводов, которое обеспе чит правильное физическое развитие. Диета должна обеспечивать и под держивать свойственный растущему организму положительный азотистый баланс, иммунную реактивность организма, обеспечивать его витами нами. Необходимо максимально приблизить количество основных пи щевых ингредиентов к физиологическим нормам при строгом учете воз раста, длины и массы тела ребенка и клинической формы заболевания.
Диета при сахарном диабете должна быть физиологической по кало рийности, содержанию белков, жира, углеводов, витаминов, минераль ных веществ (табл. 146).
Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых углево дов (сахар, мед, конфеты, пшеничная мука, манная и рисовая крупы, крахмал, виноград, бананы, хурма). Указанные продукты заменяют угле водами, содержащими большое количество клетчатки, которая замедля ет всасывание глюкозы (ржаная мука, пшеничная мука с добавлением отрубей, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, картофель, ово щи, фрукты, ягоды).
Необходимым условием диетотерапии является фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зави симости от получаемого инсулина. По возможности учитываются инди видуальные привычки и особенности питания в семье. Так, при прове дении традиционной и интенсивной инсулинотерапии при 1Ч2-кратном введении инсулина пролонгированного действия больной получает уг Таблица Суточная потребность детей, больных сахарным диабетом, в основных пищевых веществах (г), сахарная и энергетическая ценность пищи (ккал) Белки Жиры Из них Энерге Из них Возраст, Сахарная расти Углеводы тическая животного годы ценность тельного Всего Всего ценность проис происхож хождения дения 1Ч3 53 37 37 9 159 185,9 4Ч6 68 44 47,6 12 204 238 7-10 79 47 55 14 237 276,5 11Ч мальчики 93 65 65 16 279 325,5 11Ч девочки 85 51 59,5 15 255 297,5 14- юноши 100 60 70 17,5 300 350 14- девушки 90 54 63 16 270 315 леводы в определенных количествах через 1 час после инъекции, каж дые 2Ч3 ч в течение 12 ч (периода максимального действия инсулина).
Использование инсулина короткого действия предполагает назначение углеводов через 20Ч30 мин после введения инсулина.
Физиологическая инсулинотерапия позволяет менять часы при ема пищи и количество углеводов, меняя дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии, аппетита, условий и пр. 1,3 ЕД инсулина вво дят на 12,0 г углеводов (I хлебная единица). 12,0 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Для упрощения расчетов мож но пользоваться условным понятием хлебная единица и таблицей за мены углеводов (табл. 147).
При отсутствии осложнений больной получает диету с физиологи ческим содержанием белка и жиров.
Количество белка в питании обычно должно соответствовать возраст ной норме. В связи со значительной ролью белка как основного факто ра, обеспечивающего пластические процессы, а также с учетом его ли потропных свойств допустимо несколько увеличить его количество, особенно для детей старшего школьного возраста (в пределах 10% воз растной нормы путем дополнительного введения белковых продуктов животного происхождения, содержащих незаменимые аминокислоты).
Белки животного происхождения в питании ребенка раннего возраста могут составлять 90% общего количества белка и более, а в последую Таблица Эквивалентная замена продуктов по углеводам (г) Продукт Количество углеводов 25 г ржаного хлеба (1 хлебная единица) содержит углеводов и соответствует: 12, Крупы гречневая, пшенная, овсяная, перловая 20, Крупы рисовая, пшеничная 15, Картофель 60, Пшеничный хлеб с 10% отрубей 25, Макаронные изделия 15, Морковь 175, Свекла 120, Зеленый горошек 170, Яблоки, крыжовник 100, Клубника, смородина, земляника 150, Апельсины, брусника, черника, малина 130, Абрикосы, персики, груши, дыни, сливы 80, Арбуз, вишня, черешня, мандарины 50, Молоко 250, щем их количество может быть уменьшено до 50Ч60%. В рацион реко мендуют включать молоко, творог, нежирное мясо, рыбу, яйца.
У детей при сахарном диабете рано появляются изменения печени (жировая инфильтрация) и выражена наклонность к кетозу. Все это тре бует ограничить количество жира на 25% относительно возрастной фи зиологической норме. Его будет совершенно достаточно для поддержа ния иммунитета и сохранения необходимого уровня жирных кислот, витаминов и фосфолипидов. Особенно большое значение имеет каче ство жира. Очень важно правильно сочетать животные и растительные жиры;
последние в зависимости от возраста ребенка должны составлять от 5 до 25% общего количества жиров.
Как известно, в общепринятом рационе питания здоровых детей со отношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4, а в диете детей, больных сахарным диабетом, оно должно быть 1:0,8:3.
Необходимо подчеркнуть, что больной сахарным диабетом ребенок должен получать питание строго в рамках рекомендованной ему диеты с определенным количеством белков, жиров и углеводов (отклонения не должны превышать 5Ч10 г), с постоянной сахарной ценностью пиши.
Лечащие врачи должны учитывать это положение и добиваться выпол нения указанных правил родителями.
При тяжелых формах сахарного диабета, протекающих лабильно, с частыми гиперкетонемией и ацетонурией, увеличением печени, необхо димо корректировать рацион: общее количество жиров ограничивают и отдают предпочтение наиболее легкоусвояемым Ч сливочному и расти тельному маслу.
Для профилактики и лечения ранних изменений по типу жировой инфильтрации печени рекомендуют продукты, содержащие липотроп ные вещества. Липотропные факторы способствуют образованию фос фолипидов и обеспечивают тем самым удаление жиров из печени. Ли потропное действие оказывают творог, овсяные крупы и мука, треска, нежирные сорта баранины. Все эти продукты должны занять прочное место в диете ребенка, больного сахарным диабетом, Усиленный распад высших жирных кислот в печени при ее жировой инфильтрации, избы точное образование и накопление в крови кетоновых тел приводят к кетоацидозу, и в конечном счете Ч к диабетической коме. Таким детям приходится значительно ограничивать количество жиров и вводить в рацион липотропные пищевые факторы. При выраженном кетозе реко< мендуют почти полностью исключить из пищи жиры. Больной получает лишь жиры, входящие в состав пищевых продуктов (молоко, мясо и т.д.). Масло употребляют только для кулинарной обработки продуктов.
Энергетическую ценность питания обеспечивают углеводами. Для лик видации кетоацидоза обычно назначают мед (по одной чайной ложке 3Ч4 раза в день) на весь период лечения до полного устранения кетоа цидоза. Его основной углевод Ч фруктоза Ч хорошо усваивается пе ченочными клетками. Мед вообще заслуживает большего внимания врачей, и его назначение детям, особенно в период кетоацидоза, пред ставляется вполне оправданным и полезным. У Необходимо учитывать, что резкое ограничение количества жиров может вызвать дефицит жирорастворимых витаминов, которые следует вводить дополнительно в достаточных количествах. Иными словами, при выраженном кетоацидозе больному назначают широкую углеводную диету, включают в нее мед, резко ограничивают жиры и дополнительно назначают витамины.
При передозировке инсулина, чрезмерной физической нагрузке или снижении сахарной ценности пищи может развиться гипогликемия. Это состояние особенно вредно для растущего организма и может вызвать тяжелейшие дефекты ЦНС и сердечно-сосудистой системы ребенка.
К сожалению, многие заболевшие сахарным диабетом дети даже при совершенно правильной инсулинотерапии и диетотерапии склонны к гипогликемии.
При развитии гипогликемии назначают легко всасываемые углево ды Ч 1Ч2 куска сахара, 1Ч2 чайные ложки варенья или меда, сладкий чай, сладкий кисель, 20Ч25 г белого хлеба, 5Ч6 штук печенья. В тяжелых случаях с потерей сознания и судорогами необходимо срочно ввести внут римышечно 20Ч40 мл 40%-го раствора глюкозы. Быстрый эффект дает также внутримышечное или подкожное введение глюкагона (от 0,5 до 1 мг). Воздействуя на печеночный гликоген, глюкагон активизирует об разование глюкозы в печени. Интенсивность гипергликемического ответа на введение глюкагона зависит от запасов гликогена в печени. Глюкагон, как правило, не дает побочных явлений, но возможны рвота и тошнота, а также аллергические реакции. После улучшения состояния больному дают жидкую манную кашу, картофельное пюре. Дети школьного возра ста, больные сахарным диабетом, обычно сами хорошо распознают даже самые начальные явления гипогликемии. Им рекомендуется носить с со бой несколько кусков сахара не случаи появления гипогликемии, К составлению меню нужно подходить дифференцированно, учиты вая возможности семьи, привычки и склонности ребенка, а также, в ряде случаев, острую необходимость введения быстро всасывающихся углево дов. Заменить сахар ксилитом удается не всегда, так как дети нередко от него отказываются. Кроме того, в последнее время ксилит и сорбит во обще не рекомендуются при лечении сахарного диабета у детей. Антике тогенный эффект ксилита позволяет применять его лишь улётей старшего возраста в дозе не более 10Ч20 г/сут.
Один из наиболее перспективных и физиологичных заменителей са хара Ч фруктоза (фруктовый или плодовый сахар, левулоза), которая яв ляется одним из наиболее часто встречающихся видов натурального са хара. Она присутствует в свободном виде почти во всех сладких ягодах и плодах. Фруктоза составляет половину сухой субстанции пчелиного меда.
Введение таких заменителей сахара, обладающих сладким вкусом, как сорбит и ксилит, у детей ограничено из-за неблагоприятного дей ствия их на желудочно-кишечный тракт и специфичности вкусовых свойств. Сахарин детям абсолютно противопоказан. Фруктоза же соот ветствует всем требованиям идеального заменителя сахара. Она являет ся природным веществом, обладает сахароподобными вкусовыми свой ствами, меньше, чем сахароза и глюкоза, влияет на уровень гликемии, ее метаболизм происходит быстро и не зависит от инсулина;
она не дает токсического эффекта.
Медикаментозная терапия. Можно проводить только на фоне дието терапии. Как правило, детям, заболевшим сахарным диабетом, одной диетотерапии недостаточно и нельзя обойтись без инсулина. Он абсо лютно необходим для компенсации нарушенного обмена веществ, обес печения правильного роста и полноценного развития организма. Одна ко инсулин необходимо назначать строго индивидуально, с учетом особенностей течения сахарного диабета, режима жизни и возраста за болевшего и т.д.
В комплексном лечении сахарного диабета у детей основная роль при надлежит ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Инсулинотерапия носит заместитель ный характер. Практически все дети, заболевшие диабетом, нуждаются в экзогенном инсулине. Исключение составляют лишь дети с нарушенной толерантностью к глюкозе (классификация ВОЗ, 1985) и с инсулиноне зависимым диабетом.
Препараты инсулина. Препараты инсулина получают путем кислот но-этаноловой экстракции из поджелудочных желез крупного рогатого скота, свиней, овец, китов. По химической структуре эти инсулины от личаются от человеческого. Различия в аминокислотном составе инсу лина человека и некоторых млекопитающих представлены в таблице 148.
Наиболее близок к инсулину человека инсулину свиной.
Существует множество видов инсулина;
их правильное применение дает возможность компенсировать сахарный диабет у детей.
За последние годы, благодаря совершенствованию промышленного производства инсулина, появилось много новых препаратов, различаю щихся степенью очистки. По способу и степени очистки препараты ин сулина разделяют на 3 группы:
1) кристаллизованные, но не хроматографированные Ч большин ство традиционных инсулинов;
2) кристаллизованные и фильтрованные гелями Ч однопиковые и монопиковые инсулины;
Таблица Различия в аминокислотном составе инсулина человека и некоторых млекопитающих Цепь А Цепь В 8 9 10 Человека Треонин Серии Изолейцин Треонин -- -- -- Алании Свиньи...
Крупного рогатого Алании Валин скота 3) кристаллизованные и очищенные посредством молекулярного сита и ионообменной хроматографии Ч монокомпонентные инсулины с ис ключительными радиоиммунохимическими свойствами.
В 1978 году для лечения больных сахарным диабетом впервые ис пользован биосинтетический инсулин человека, выпущенный в Дании фирмой Nova. В 1980 году в США и Европе опробован инсулин чело века, полученный по технологии рекомбинированной ДНК (генная ин женерия) фирмой Eli Lilly. Конечно, инсулин человека менее имму ногенен, чем инсулин животных.
В зависимости от длительности действия все препараты инсулина так же делят на 3 группы: инсулин быстрого (короткого) действия (до 8 ч);
промежуточного (от 12 до 22 ч);
длительного (более 24 ч) (табл. 149).
Препараты инсулина различаются по длительности гипогликемиче ского эффекта на препараты короткого действия Ч до 4Ч6 ч (Суинсу лин, Актрапид и др.), полупродленного действия Ч до 12Ч16 ч (В-инсу лин, Семиленте и др.), пролонгированного Ч до 20Ч24 ч (Ленте, Хумулин и др.), сверхпролонгированного действия Ч до 36 ч (Ультраленте, Ульт ратард и др.). При подкожном введении эффект инсулинов короткого действия наступает через 30 мин (максимум действия Ч через 2Ч4 ч), полупродленного Ч через 30Ч60 мин (максимум действия Ч 2Ч6 ч), пролонгированного Ч через 60Ч120 мин (максимум действия Ч 6Ч12 ч), сверхпродленного действия Ч через 3 ч (максимум действия Ч 12Ч24 ч).
Препараты инсулина короткого действия. Инсулин для инъекций.
Инсулин кристаллический, или простой, получают из поджелудочных желез крупного рогатого скота. Это бесцветная прозрачная жидкость, рН 3,0Ч3,5. Препарат оказывает быстрое и относительно непродолжи тельное сахароснижающее действие. Начальный эффект обычно насту пает через 15Ч20 мин после инъекции, максимальный Ч через 2Ч4 ч, общая продолжительность действия Ч до 6 ч. Инъекции инсулина могут быть болезненными из-за низкого рН раствора. Детям, больным сахар ным диабетом, инсулин короткого действия вводят подкожно. При ке тоацидозе, кетоацидотической коме возможно и внутривенное введе ние. Внутрь не применяют из-за быстрого разрушения протеазами желудочно-кишечного тракта. В связи с непродолжительным сахаро снижающим действием в течение суток делают 2Ч3 инъекции и более за 20Ч30 мин до еды. Препарат назначают в начальный период заболева ния при подборе необходимой дозы при кетоацидозе, диабетической коме, а также перед оперативными вмешательствами и при сопутствую щих заболеваниях.
Суинсулин получают из поджелудочных желез свиней. Это бесцвет ная прозрачная жидкость, рН 7,0Ч7,5. По аминокислотному составу бо лее близок к инсулину человека, чем инсулин, получаемый из поджелу дочных желез крупного рогатого скота и других животных. Начальный эффект наступает через 15Ч20 мин, максимальный Ч через 2 ч, продол жительность действияЧ до 6 ч. Суинсулин вводят подкожно и внутри венно. Особенно он показан больным с липоатрофиями, при аллергии к инсулину, получаемому из поджелудочных желез крупного рогатого скота, и инсулинорезистентности.
Таблица Характеристика наиболее распространенных препаратов инсулина Время действия, ч Группа Название препаратов препаратов общ. прод.
начало макс.
Короткого Инсулин простой, суинсулин, 0,3-1,0 2Ч3 6Ч действия моносуинсулин, актрапид, актра пид МС, актрапид ИМ, инсулрап, инутрал ИМ, альт-инсулин, Н-инсу лин, илетин-регуляр, хумулин-ре гуляр, ПУР-инсулин и др.
Средней Инсулин семилонг, инсулин-Б, 1,0Ч2,0 8Ч16 8Ч продолжи- С-инсулин, депот-Н-инсулин, тельности семиленте, семиленте МС, ленте, актрафан, актрафан ИМ, монотард, протофан, инсулонг, изофан, ленте-илетин, НПХ-илетин, хуму лин Л, ПУР-инсулин Д и др.
Для шприцев-ручек:
акграфан НМ-100, протафан НМ-10О, хомофен-100, лепот-Н-инсулин, базал-Н-инсулин и др.
Длитель- Ультраленте, ультратард, ультра- 1,5Ч3,0 12Ч18 24Ч ного тард НМ, ультраленте-илетин, действия хумулин-ультраленте, ПУР-инсу лин 1-С и др, Комбини- Микстард НМ 10, 20, 30, 40 и 60, 0,5-1,0 6-16 24- рованные хумулин М1.М2, МЗ, М4 Ч содер жат соответственно смесь из 10, 20, 30, 40 и 50%-го инсулина короткого действия и 90, 80, 70, 60 и 50%-го инсулина средней или длительной продол жительности действия Моносуинсулин (монопиковый). Продолжительность действия, спо соб введения и показания к назначению такие же, как у суинсулина.
Фирма Novo Nordisk (Дания) выпускает ряд инсулинов короткого действия:
Актрапид (Actrapid) Ч по характеру действия близок к суинсулину.
Актрапид МС (Actrapid МС) Ч монокомпонентный.
Актрапид ИМ (Actrapid IM) Ч биосинтетический монокомпонент ный инсулин человека. Прозрачная жидкость нейтральной реакции.
Вводят за 15 мин до еды. Начало действия через 30 мин после инъекции, максимальное Ч через 2Ч5 ч, продолжительность действия Ч до 8 ч.
Вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно путем инъекций и ин фузий. Выпускают во флаконах по 10 мл (в 1 мл Ч 40 ЕД).
Актрапид ИМ (Penfil) для шприца Novo-pen выпускают в баллонах по 1,5 мл (в I мл Ч 100 ЕД). В упаковке 5 баллонов. Хранятся при температуре 2Ч8 С, не должны подвергаться замораживанию. Баллон с инсулином, которым пользуется больной, не должен храниться в холо дильнике.
Фирма Eli Lilly (США) выпускает инсулин короткого действия сле дующих видов:
Регулярный инсулин R.Uetin I (смесь бычьего и свиного инсулинов) и R.Iletin J1 (бычий или свиной инсулин). Прозрачные нейтральные ра створы. Начало действия препарата Ч через 30 мин, максимальный эф фект Ч через 2Ч4 ч, общая продолжительность действия Ч 6Ч8 ч. Вы пускают во флаконах по 10 мл, в 1 мл Ч 40, 100, 500 ЕД.
Humulin R Ч человеческий регулярный инсулин, полученный по тех нологии рекомбинированной ДНК. Сроки действия и способ введения соответствуют таковым регулярного инсулина.
Препараты инсулина средней продолжительности действия. Суспен зия цинк-инсулина аморфного (ИЦСА) представляет собой взвесь мел ких кристаллов инсулина в ацетатном буфере;
рН раствора 7,1Ч7,3. На чало действия Ч через 1Ч1,5 ч после инъекции, максимум Ч через 5Ч8 ч, длительность действия Ч 10Ч12 ч. Препарат вводят только подкожно, внутривенно Ч нельзя. Перед употреблением флакон с инсулином не обходимо встряхнуть до образования равномерной смеси. Можно вво дить один или два раза в сутки. Показан больным с дневной гипергли кемией и глюкозурией. Нельзя смешивать в одном шприце с инсулином короткого действия. Упакован в коробки красного цвета. Выпускают во флаконах по 5 мл (в 1 мл Ч 40 ЕД).
Семилонг (Semilong) Ч монопиковый инсулин. По продолжитель ности действия соответствует ИЦСА.
Суспензия цинк-инсулина (ИЦС). Представляет собой смесь 30% ИЦСА и 70% ИЦС кристаллического, рН 7,1Ч7,4. Начало дей ствия Ч через 1 Ч1,5 ч после инъекции, усиливается через 5Ч7 ч, макси мум наступает через 12Ч16 ч, продолжительность действия Ч 24 ч. Дей ствие в дневные часы обусловлено ИЦСА, а вечером и ночью Ч ИЦСК.
Вводят только подкожно.
Фирма Novo Nordisk в Дании выпускает следующие препараты инсулина средней продолжительности действия:
Семиленте (Semilente) Ч по характеру действия близок к ИЦСА и Семилонгу.
Семиленте МС (Semilente MC). Нейтральная суспензия аморфного свиного монокомпонентного инсулина: рН 7,0. Начало действия Ч че рез 45Ч60 мин после инъекции, максимальное Ч через 3Ч4 ч, продол жительность действия Ч 9Ч14 ч.
Ленте (Lente) по характеру действия близок к ИЦС. Вводят подкож но один, иногда Ч два раза в сутки. Инсулин Ленте выпускают также фирмы Бутс в Индии и Галеника в Югославии.
Ленте С (Lente МС) Ч монокомпонентный инсулин. По продол жительности действия соответствует инсулину Ленте.
Монотард МС (Monotard MC) Ч нейтральная суспензия аморфного (30%) и кристаллического (70%) свиного монокомпонентного инсули на. Начало действия Ч через 2,5 ч после инъекции, максимум действия Ч через 8Ч18 ч, продолжительность действия Ч 22 ч. Вводят дважды в сутки изолированно или в сочетании с Актрапидом МС.
Рапитард МС (Rapitard MC) Ч нейтральная суспензия свиного изо фазного монокомпонентного инсулина. Начало действия Ч через 30Ч 60 мин после инъекции, максимум действия Ч через 2 и 8Ч10 ч, про должительность действия Ч 14Ч18 ч. Вводят дважды в сутки.
Инсулины длительного действия. Суспензия цинк-инсулина кристал лического (ИЦСК) Ч взвесь крупных кристаллов инсулина в ацетатном буфере;
рН 7,1Ч7,5. Начало действия Ч через 8Ч10 ч после инъекции, максимум Ч 12Ч18 ч, продолжительность действия Ч 30Ч36 ч. Вводят подкожно, сочетается с препаратом ИЦСА.
Суспензия инсулина Ультралонг (Ultralong) Ч монопиковый инсу лин. Начальный эффект наступает через 6Ч8 ч, максимальный Ч через 16Ч20 ч, продолжительность действия Ч 30Ч36 ч.
Фирма Novo Nordisk в Дании выпускает следующие инсулины дли тельного действия:
Инсулин Ультраленте (Ultralente). По характеру действия близок к инсулину ИЦСК. Сочетается с инсулином Семиленте, Актрапидом.
Инсулин Ультраленте МС (UltralenteMC) Ч монокомпонентный ин сулин. По длительности действия соответствует инсулину Ультраленте.
Инсулин Ультратард ИМ (Ultratard ИМ) Ч нейтральная суспензия кристаллического человеческого монокомпонентного инсулина. Началь ный эффект Ч через 4 ч после инъекции, максимальный Ч через 8Ч24 ч, продолжительность действия Ч 28 ч. Вводят подкожно, один раз в день, обычно вечером. Можно смешивать в одном шприце с Актрапидом ИМ.
Американская фирма Eli Lilly выпускает препарат инсулина дли тельного действия.
Инсулин Ультраленте (Ultralente Iletin I) по характеру действия со ответствует инсулину ИЦСК. Флаконы по 10 мл, в 1 мл Ч 40 и 100 ЕД.
Недавно Фармакологическим комитетом Минздрава Украины заре гистрированы 9 препаратов инсулина фирмы Хёхст:
а) препараты инсулина человека: инсуман-рапид, инсуман-базаль и инсуман-комб 25/75 для введения в шприцах и полуавтоматическом до заторе Opti-Pen.
б) препараты высокоочишенных свиных инсулинов: инсулин С, депо инсулин С и комб-инсулин С.
Активность инсулина определяют биологическим путем (по способ ности понижать содержание сахара в крови здоровых кроликов массой 2 кг до 2,5 ммоль/л). За единицу действия (1 ЕД) принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина (стандарт).
Все препараты инсулина готовят в виде стерильных растворов и сус пензий и выпускают в специальных инсулиновых флаконах по 5 или 10 мл, 1 мл соответствует 40 ЕД, следовательно, флакон содержит или 400 ЕД препарата инсулина. За рубежом выпускают флаконы, со держащие 5 или 10 мл по 40 (чаше всего), 80, 100, 500 ЕД инсулина в 1 мл. Флаконы по 100 ЕД и более инсулина в 1 мл особенно удобны для больных, нуждающихся в большой дозе.
На каждом флаконе указаны номер серии и срок годности препара та. Превышение срока годности или неправильное хранение значитель но снижают активность инсулина. Хранить его необходимо в темном прохладном месте при температуре от 1 до 10 С, чему соответствуют условия бытового холодильника.
Препараты инсулина длительного действия вводят подкожно и внут римышечно;
короткого действия Ч только внутривенно. Пролонгиро ванные препараты инсулина вводить внутривенно нельзя. Не рекомен дуется смешивать в одном шприце препараты инсулина короткого и продленного действия, так как при этом изменяется концентрация со лей цинка, и срок действия препарата меняется. Нельзя вводить охлаж денный инсулин (непосредственно из холодильника) из-за угрозы пост инъекционных липодистрофий. Чередование мест введения позволяет предупреждать липодистрофий.
Дозировка инсулина. При обычной традиционной инсулинотерапии подбор дозы производится только врачом. Дома больной находится на постоянной дозе инсулина при фиксированной диете. Такое лечение может лишь стабилизировать средние показатели гликемии, предотвра тить развитие комы, но не дает возможности компенсировать метаболи ческие нарушения.
В настоящее время в нашей стране используют два основных метода введения инсулина: физиологический и интенсивный.
Физиологическая инсулинотерапия имитирует нормальную секре цию инсулина и позволяет добиться нормогликемии при более свобод ном режиме питания. Это так называемый базисно-болюсный метод терапии. Он заключается в использовании препаратов пролонгирован ного или полупродленного действия для поддержания нормальной гли кемии без еды (базальный инсулин) и препаратов короткого действия для коррекции посталиментарной гликемии. Начальная доза базального инсулина 0,5 ЕД на 1 кг массы тела вводится подкожно утром или вече ром, независимо от приема пищи. Коррекция по уровню гликемии на тощак (оптимально 3,5Ч5,6 ммоль/л).
За 40Ч50 мин до каждого приема пищи вводят инсулин короткого действия в соотношении, зависящем от калоража: 1:2:1 или 3:2:1 или 2:3:1. Инсулин продолжительного действия вводится в равных количе ствах утром и вечером. Например, утром Ч хоморап (2 ЕД), хомофан (4 ЕД), перед обедом Ч хоморап (4 ЕД), вечером перед ужином Ч хомо рап (2 ЕД) и хомофан (4 ЕД).
Интенсивные режимы введения инсулина состоят из множествен ных (3Ч4) инъекций инсулина короткого действия перед едой с одно или двукратным ежедневным введением поддерживающей дозы инсу лина среднего действия.
Более оптимальной является интенсивная инсулинотерапия, при ко торой обученные родители или больной самостоятельно меняют дозы вводимого инсулина при условии строгого контроля гликемии и глюко зурии неоднократно в течение суток в домашних условиях. Самоконт роль сахарного диабета позволяет уменьшить влияние стрессов, физи ческой нагрузки и других непрогнозируемых факторов на уровень гликемии, добиться компенсации у 30% больных.
Интенсивная, особенно физиологическая, инсулинотерапия требу ют постоянного самоконтроля в домашних условиях, хорошей информи рованности родителей больного ребенка. В противном случае, чтобы со хранить жизнь больному, используют традиционную инсулинотерапию.
При рациональной терапии у части детей через 2Ч3 недели потреб ность в экзогенном инсулине снижается иногда до 2Ч4 ЕД в сутки. Таким больным либо сохраняют минимальные дозы инсулина при расширен ной диете, либо отменяют инсулин на фоне диеты с резким ограничени ем углеводов и при постоянном ежедневном контроле гликемии и глю козурии.
Корректировка уровня глюкозы в крови осуществляется из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.
Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией. Ориентировочно счита ют, что на каждые 3Ч5 г глюкозы, выделяемой с мочой, требуется 1 ЕД инсулина. При аглюкозурии доза снижается на 2Ч4 ЕД, при глюкозу рии до 0,5% Ч не меняется, при глюкозурии 1% и более Ч повышается на 2-4 ЕД.
Пероральные сахароснижающие препараты не нашли широкого при менения при сахарном диабете в детском возрасте, хотя и были опубли кованы данные о благоприятных результатах их использования у детей и подростков на ранних стадиях диабета.
Пероральные гипогликемизирующие препараты делят на две груп пы: бигуаниды и сульфаниламиды.
Бигуаниды являются производными гуанидина. В 50-х годах был син тезирован ряд новых препаратов, которые стали применять в клинике:
фенилэтилбигуанид (фенформин, диботин), бутилбигуанид (буформин, силубин, адебит), диметилбигуанид (метформин, глюкафаг). В настоя щее время бигуаниды выпускаются в виде препаратов обычного (4Ч 6-часового) и пролонгированного (10Ч16-часового) действия. С целью пролонгации их помещают в специальные капсулы, или в оболочку таб летки включают вещества, продлевающие их действие. Характеристика некоторых препаратов бигуанидинового ряда представлена в таблице 150.
Большинство исследователей считают, что бигуаниды влияют на вне панкреатические механизмы, а не стимулируют секрецию инсулина.
Бигуаниды действуют на транспорт глюкозы на уровне клеточных мем бран и так же, как инсулин, способствуют повышению проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Фиксируясь в стенках желудка и ки шечника, они уменьшают всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а в печени способствуют увеличению образования гликогена и ослаблению гликонеогенеза, препятствуют ее жировой инфильтрации.
Общепризнано влияние бигуанидов на жировой обмен. Они сни жают повышенные уровни холестерина, триглицеридов и свободных Таблица Характеристика некоторых препаратов биг> анилинового ряда Продолжительность Препараты Масса таблетки, г действия, ч Препараты обычного действия Фенформин 4-6 0, 4Ч6 0, Диботин 4Ч6 0, Буформин 4Ч6 0, Силубин 4Ч6 0, Адебит 4-6 0, Метформин 4Ч6 0, Глюкофаг Препараты пролонгированного действия Фенформин-ретард 10Ч16 0, 10Ч16 Капсулы 0, Деботин 14 0, Силубин-ретард 14 0, Глюкофаг-ретард жирных кислот в сыворотке крови у больных диабетом. Таким обра зом, нормализующее влияние бигуанидов на липидный обмен следует рассматривать как профилактику сосудистых осложнений.
Воздействуя на белковый обмен, эти вещества способствуют про никновению аминокислот через клеточные мембраны и, таким образом, дают анаболический эффект. В отличие от инсулина бигуаниды не уси ливают аппетит, способствуют катаболизму жиров, подавляют их синтез и в результате обусловливают уменьшение массы тела больных сахар ным диабетом и ожирением. Бигуаниды снижают резистентность к ин сулину, но механизм этого действия остается неясным.
Бигуаниды можно применять в виде монотерапии, а также сочетать с инсулином и сульфаниламидными препаратами. Основным показани ем к назначению бигуанидов является сахарный диабет средней тяжести в сочетании с ожирением. Противопоказания к монотерапии бигуани дами или применению их в сочетании с сульфаниламидными препа ратами: тяжелые формы сахарного диабета, кетоацидоз, предстоящие хирургические вмешательства, инфекции, диабетические ангиопатии.
Комбинированное лечение инсулином и бигуанидами возможно при ин сулинорезистентности и латентном течении диабета.
Побочные явления при лечении бигуанидами в основном касаются пищеварительного тракта Ч это металлический вкус во рту и желудоч но-кишечный дискомфорт. Если препарат не отменить, то возможны тяжелые расстройства (рвота, понос). Изредка отмечают токсическое влияние на печень, желтуху. Бигуаниды могут вызвать аллергические реакции в виде кожных высыпаний.
Вопрос о применении бигуанидов при сахарном диабете у детей ос тается спорным. Сначала полагали, что у детей бигуаниды могут заме нить ежедневные инъекции инсулина, но эти надежды не оправдались.
Лабильное течение сахарного диабета у части больных оправдывает их применение. Влияя на адренергическую систему, бигуаниды способствуют стабилизации углеводного обмена за счет торможения секреции адрена лина мозговым слоем надпочечников. Энергетический голод и кетоаци доз в результате анаэробного сгорания углеводов ограничивают приме нение этих препаратов в детском возрасте. Кроме того, у детей нередко отмечаются побочные действия и явления непереносимости.
При инсулинорезистентных формах и лабильном течении заболева ния бигуаниды назначают на фоне введения препаратов инсулина про лонгированного действия в период относительной компенсации забо левания. Первоначальная суточная доза адебита составляла 50 мг, силубина-ретарда Ч 100 мг, через 3 дня ее увеличивали на 50Ч100 мг и оставляли неизменной в течение 7Ч10 дней для оценки эффективности лечения. В дальнейшем дозу изменяли индивидуально. Максимальная суточная доза адебита не превышала 300 мг, силубина-ретарда Ч 200 мг.
Это количество равномерно распределяли на 2Ч3 приема. Препараты рекомендуют принимать в конце еды, не раскусывая таблетки и не ра створяя их в воде, запивая небольшим количеством жидкости. Комби нированная терапия бигуанидами и инсулином в течение 3Ч4 недель способствовала хорошей компенсации углеводного обмена, уменьше нию суточной дозы инсулина при тяжелой форме сахарного диабета на 20%, при среднетяжелой Ч на 30Ч35%. Общая длительность лечения бигуанидами составляла от 8 месяцев до 2 лет.
Сульфаниламидные препараты включают сульфанилмочевинные препараты и дериват сульфаниламидопиримидина (гликодиазин). Ги погликемизирующее действие связано со стимуляцией бета-клеток пан креатических островков поджелудочной железы. Как показали элект ронно-микроскопические исследования, под влиянием сульфаниламидов гранулы, содержащие инсулин, приближаются к мембране клеток, и их содержимое выделяется во внеклеточное пространство. Усиливается син тез инсулина. Кроме того, сульфаниламиды потенцируют действие эк зогенного инсулина, тормозя активность инсулиназы, препятствуют свя зыванию инсулина с антителами и задерживают его компенсирование с белком.
В нашей стране применяют бутамид, цикламид, хлорпропамид, хлор цикламид и зарубежные сульфаниламидные препараты: букарбан, толи наз, димелор, гликодиазин, глибенкламид, глиборнурид, глидиазинамид и т.д. (табл. 151).
По мнению многих авторов, сульфаниламидные гипогликемизиру ющие препараты не следует применять у детей, больных сахарным диа бетом.
В комплексной терапии сахарного диабета у детей широко исполь зуются ферментные препараты.
Панкреатин Ч ферментный препарат из поджелудочных желез убой ного скота Ч содержит основные ферменты поджелудочной железы, три Таблица Виды и дозы сульфаниламидных препаратов Общая Препарат продолжительность Суточная доза, г Масса таблетки, г действия, ч Бутамид 12 0, 5-2, 0 0, Цикламид 12 0,5Ч2,0 0,25Ч0, Хлорпропамид 24 0,25Ч0,5 0, Хлорцикламид 10 0,25Ч0,75 0, Букарбан 10 0,5Ч1,0 0, Толипаз 6Ч12 0,125Ч0,5 0,25;
0, Димелор 12Ч24 0,25Ч1,0 0, Глибенкламид 24 0,005Ч0,015 0, Глибориурид 24 0,025Ч0,05 0, Глидиазинамид 24 0,0025Ч0,005 0, псин и амилазу. Выпускается в порошках и таблетках по 0,5 г. Назнача ют 3Ч4 раза в день перед приемом пищи;
запивают боржомом или ра створом питьевой соды. Детям в возрасте до 1 года назначают по О,, 15 г, 2 лет - 0,2 г, 3-4 лет - 0,25 г, 5-6 лет - 0,3 г, 7-9 лет - 0,5 г, 10Ч14 лет Ч 0,5 г на прием.
Фестал (Festal) Ч комплексный препарат, содержащий основные ком поненты поджелудочной железы и желчи. Применяют по 1Ч3 драже во время или сразу после еды. Производится в Индии.
Панзинорм (Pansinorm) Ч комплексный ферментный препарат, содер жащий экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреа тин, аминокислоты. Принимают по 1 драже во время еды 3 раза в день.
Антиацидотическая терапия включает глутаминовую кислоту и ко карбоксилазу. Кокарбоксилаза Ч кофермент, принимающий участие в регуляции углеводного обмена и осуществляющий ряд превращений кетокислот. Назначают парентерально по 50Ч100 мг ежедневно или че рез день, на курс лечения Ч 10Ч15 инъекций.
Витаминотерапия. Выраженные нарушения всех видов обмена при сахарном диабете у детей приводят к эндогенной витаминной недостаточ ности. С целью поддержки витаминного баланса необходимо 3Ч4 раза в год проводить месячные курсы витаминотерапии. Рекомендуется назна чать аскорбиновую кислоту, а также витамины группы В, особенно В,, В6, В12. В связи с возможностью сахароснижающего действия никотиновой кислоты ее назначают детям по 0,005Ч0,05 г 2Ч3 раза в день.
Фитотерапия. Лекарственные растения всегда привлекали внимание человека. Терапевтическая активность растений обусловлена комплек сом веществ, разнообразных и сложных по химическому составу и воз действию. Действие инсулина усиливают черника обыкновенная, куку руза, фасоль, заманиха, женьшень, земляника, элеутерококк, лук, чеснок, крапива, одуванчик, грибы, капуста, овес, листья брусники, лопух боль шой, эстрагон, шпинат и др.
Все перечисленные выше лекарственные растения можно использо вать в комплексной терапии сахарного диабета у детей, но их примене ние не исключает инсулинотерапию.
Лечение минеральными водами. Применение минеральных вод имеет большое значение в комплексном лечении детей, больных сахарным ди абетом. Рекомендуют углекислые и гидрокарбонатно-сульфатно-натрие вокалыдиевые минеральные воды курортов Боржоми, Джава, Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Миргород, Пятигорск, Трускавец и др. Ми неральные воды положительно влияют на углеводный обмен, увеличи вают щелочные резервы крови, устраняя накопление недоокисленных продуктов межуточного обмена. Положительные изменения наступают в обмене липидов и микроэлементов.
Минеральную воду назначают из расчета 3Ч5 мл на 1 кг массы тела 2Ч3 раза в день. Если секреция и кислотность желудочного сока пони жены, то воду пьют за 10Ч30 мин до еды, при нормальной секреторной функции Ч за 45 мин, а при повышенной Ч за 1,5 ч до приема пищи.
Курс питьевого лечения начинают со 2Ч3-го дня пребывания в санато рии. В первые дни назначают 1/2Ч3/4 разовой дозы, в последующие 3Ч 4 дня дозу доводят до оптимальной. Дети выпивают от 100 до 150Ч180 мл минеральной воды на прием. Курс лечения составляет 3 недели.
Физическая нагрузка при условии достаточной дозы базального ин сулина способствует снижению гликемии после еды, поэтому занятия физкультурой (ЛФК, индивидуальные тренировки) включаются в ле чебные мероприятия при сахарном диабете и проводятся в период мак симального повышения глюкозы в крови (через 1 Ч 1,5 ч после еды).
Непланируемые физические нагрузки допустимы после приема допол нительных углеводов.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ. Хроническая недостаточ ность инсулина с сохранением умеренной гипергликемии не приводит к значительным водно-электролитным нарушениям, но вызывает задерж ку роста, полового развития, гепатомегалию, ранние сосудистые ослож нения (синдром Мориака).
Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи). Характе ризуется повышенным аппетитом, ускорением роста, ожирением (часто по кушингоидному типу), гепатомегалией, склонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, преимущественно ночью и утром, ги пергликемией, ранним развитием микроангиопатий.
Гипогликемия Ч снижение глюкозы крови ниже 3,0 ммоль/л, разви вается у больного сахарным диабетом при введении избыточной дозы инсулина, сниженном поступлении или повышенном расходе глюкозы (нарушение диеты, физическая нагрузка). Первые симптомы обусловле ны активацией симпатико-адреналовой системы: тремор, тахикардия, потливость, слабость, диплопия, повышенный аппетит, боли в животе. За тем появляются признаки поражения ЦНС: немотивированный плач, аг рессивность, возбуждение, сменяющееся сонливостью, афазия, парезы, локальные или общие клонико-тонические судороги, потеря сознания.
Купировать гипогликемический кризТ пока еще нет потери созна ния, можно, напоив ребенка сладким чаем, раствором глюкозы, дав са хар или мягкую конфету. Чтобы предупредить рецидив гипогликемии, его необходимо накормить. Выяснив причину каждого случая гипогли кемии, провести коррекцию дозы инсулина и/или диеты. При ги погликемической коме вводят внутривенно 20Ч60 мл 40%-го раствора глюкозы, затем капельно 10% и 5%-ные растворы в снижающихся кон центрациях до улучшения состояния. Поскольку гипогликемия, особен но длительная, приводит к повреждению нейронов мозга, после гипо гликемического криза назначают нейротрофические препараты (лучше пирацетам на 2Ч3 недели).
Повторные гипогликемии требуют неврологического обследования, дифференциальной диагностики с эпилепсией.
Инсулиновые отеки. Возможны при передозировке инсулина, осо бенно в сочетании с избыточной инфузионной терапией в ходе лечения ДКА. Особенно опасен отек мозга, появляющийся через несколько часов после начала лечения, обусловленный быстрым снижением уровня вне клеточной глюкозы при сохранении повышенной концентрации глюко зы в клетке и, следовательно, гипергидратации клеток мозга. Клиниче ски проявляется ухудшением состояния, появлением неврологической симптоматики, углублением комы у ребенка, получающего интенсивную терапию ДКА. При раннем распознавании эффективны внутривенное введение 10%-го раствора маннитола, 1 Ч 1,5 г на 1 кг, фуросемид. Отек может развиваться в легких, подкожной клетчатке, внутренних органах.
Быстрая, в течение нескольких часов, прибавка массы тела у больного са харным диабетом требует немедленного снижения доз инсулина и кор рекции инфузионной терапии.
Липодистрофии. Появляются в местах инъекций инсулина. Для их профилактики требуется часто менять места введения инсулина, пользо ваться атравматическими иглами, очищенными препаратами.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Заболевания щитовидной железы у детей встречаются довольно час то и поэтому изучены достаточно полно. Среди заболеваний щитовидной железы у детей встречаются заболевания, сопровождающиеся повыше нием активности или ослаблением функции железы, воспалительные процессы, открытые и закрытые повреждения, а также злокачественные и доброкачественные опухоли. Патология щитовидной железы харак теризуется не только определенной клинической картиной, но и осо бенностями распространения, зависящими от специфических условий окружающей среды. Последнее особенно явным стало после аварии на Чернобыльской АЭС.
ГИПОТИРОЗ. Гипотироз Ч синдром, развитие которого обусловле но гипофункцией щитовидной железы и который характеризуется сни женным содержанием тироидных гормонов в сыворотке крови.
В последние десятилетия гипотироз привлекает внимание педиатров в связи с внедрением заместительной терапии тироидными препарата ми и расширением диагностических возможностей. Тяжелая форма ги потироза (старое название микседема) встречается исключительно редко и вызвана поздним началом лечения.
Микседема у детей раннего детского возраста была впервые опи сана Fagge в 1870 г. В 1878 г. Ord наблюдал 2 больных с микседемой, у которых на вскрытии были обнаружены агрофия щитовидной железы и слизисто-студенистые изменения кожи и подкожной клетчатки. Заболе- / вание было названо микседемой, т.е. слизистым отеком.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. По происхождению гипотироз мо жет быть первичным и вторичным. Первичный гипотироз обусловлен непосредственным первичным поражением щитовидной железы, тогда как вторичный обусловлен нарушением регуляции функции щитовид ной железы гипоталамо-гипофизарной системой. Кроме того, в рамках вторичного гипотироза выделяют собственно вторичный гипотироз, свя занный с нарушением образования или секреции тиротропного гормона (ТТГ) аденогипофизом, и третичный гипотироз, при котором первично поражаются гипоталамические центры, секретирующие тиролиберин.
Если при вторичном гипотирозе, как правило, имеются анатомические и структурные изменения передней доли гипофиза, то при вторичном гипотирозе она интактна.
Первичный гипотироз наблюдается у 95% больных и лишь у 5% Ч вторичный и третичный.
В зависимости от причин и времени возникновения гипотироза раз личают врожденный и приобретенный гипотироз, а в зависимости от степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый (микседе ма) гипотироз.
Врожденный гипотироз встречается у детей в разных странах мира довольно часто (табл. 152). Средняя частота его выявления по данным неонатального скрининга составляет 1:3500Ч1:6000. При этом соотно шение девочки:мальчики равно 2:1.
Таблица 152:
Эпидемиология врожденного гипотироза ] (по данным неонатального скрининга) Страна Год Частота Источник Франция 1975 1:5000 Dussault et al., 1985 1:3858 Klein, Швейцария 1985 1:4400 Griffiths et al., США 1981 1:4911 Larsen et al., 1985 1:4461. Illig, Largo, j Х Врожденный первичный гипотироз может быть обусловлен эмбрио нальными аномалиями развития щитовидной железы. В частности, в 40Ч60% случаев заболевание может быть обусловлено эктопией щито видной железы, а в 20Ч30% случаев Ч ее аплазией.
У 10Ч25% больных врожденный гипотироз может быть обусловлен генетическими дефектами ферментных систем на различных этапах био синтеза тироидных гормонов. В частности, эти нарушения классифи цируют следующим образом (рис. 112):
I II Йод ЗАХВАТ ОКСИДАЗА пища Тирозин Тирозин йодиназа IV ДЕГАЛОГЕНАЗА Свободный МИТ Моиойодтирозин Свободный ЛИТ Дийодтирозин III КОНДЕНСИРУЮЩИЙ ФЕРМЕНТ Свободный Протеаза Трийодтирозин Протеаза Свободный Тироксин Рис. 112. Дефекты биосинтеза тироидных гормонов 1) дефект накопления йода. Щитовидная железа мало способна на капливать радиоактивный йод. Заболевание носит семейный характер;
2) дефект превращения неорганического йода в органическую форму.
Клиническая картина гипотироза сочетается со значительным накопле- / нием радиоактивного йода в щитовидной железе. Проба с перхлоратом / калия ведет к быстрому выделению накопившегося неорганического йода/ из щитовидной железы;
\ 3) дефект на уровне превращения МИТ и ДИТ в Т3 и Т4. Диагно^ ставят на основании данных биопсии: высокое соотношение йодтиро/ зинов и йодтиронинов в ткани щитовидной железы;
4) дефект общетканевой дейодиназы;
5) появление в крови ненормальных йодированных белков. Органи ческая форма йода в крови не является ни Т4, ни Т3. Бутанол не спосо бен экстрагировать органически связанный йод.
В результате всех перечисленных нарушений биосинтеза продукция тироидных гормонов недостаточна, что вызывает усиленное выделение ТТГ гипофизом с последующим развитием гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы, которая, однако, не способна компенсировать ти роидную недостаточность.
Одной из причин гипотироза бывает недостаточное поступление йода в организм;
реже он обусловлен врожденным зобом неизвестной этио логии.
Некоторые дети с врожденным гипотирозом рождаются от матерей, получавших во время беременности антитироидные препараты по пово ду диффузного токсического зоба или большие дозы йода по поводу других заболеваний.
Значительную роль в развитии врожденного гипотироза отводят вред ным факторам, влияющим на женщину во время беременности: неудов летворительное питание, инфекции и токсические воздействия.
Приобретенный гипотироз у детей возможен после операции на щитовидной железе (полное или частичное удаление) вследствие пере несенных воспалительных заболеваний (тироидиты). К приобретенному гипотирозу может привести бесконтрольный прием препаратов тиро статического ряда. Обычно такое заболевание нестойко, преходяще, и после отмены лечения или уменьшения дозировки полностью проходит.
Гипотироз возможен также при лечебном использовании радиоактивного йода, длительном приеме препаратов неорганического йода. Имеются указания на значение аутоиммунных процессов в развитии гипотироза.
Частой причиной так называемого спонтанного гипотироза, обычно выявляемого у детей пубертатного возраста, является аутоиммунный тироидит.
Вторичный гипотироз связан с уменьшением или полным прекра щением выработки передней долей гипофиза ТТГ, стимулирующего нормальную деятельность щитовидной железы. Вторичный гипотироз может быть у детей, перенесших родовую травму, менингоэнцефалит, травму головного мозга, является следствием опухолевых процессов (кра ниофарингиома), инфаркта гипофиза, гемохроматоза и метастазов в ги пофиз и др.
Третичный гипотироз обычно связан с первичным поражением гипоталамических центров, секретирующих тиролиберин.
В отдельную группу выделяют синдром резистентности к тироид ным гормонам, которая подразделяется на генерализованную и гипофи зарную резистентность к тироидным гормонам. Этот синдром был опи сан S. Refetoff u соавт. в 1967 г., но только в последние годы удалось доказать патогенетические механизмы его развития. Причина синдрома резистентности к тироидным гормонам лежит в мутации гена, ответ ственного за синтез рецептора к тироидным гормонам. В настоящее время идентифицировано 3 изоформы рецептора к тироидным гормонам:
(-рецептор,,- и Р2-рецепторы). Все они локализуются в ядре и осу ществляют комплексирование с Т3, после чего происходит передача сиг нала, стимулирующего или ингибирующего транскрипцию определен ных генов. Описано более 200 семей с синдромом резистентности к тироидным гормонам и мутации подвержены гены,- и 2- к тироидным гормонам. Мутация гена ct-рецептора к тироидным гормо нам пока не описана,,-рецептор к тироидным гормонам представлен почти во всех тканях организма, тогда как 2-4 локализуется в гипофизе и менее интенсивно в некоторых областях головного мозга.
Клинически синдром резистентности к тироидным гормонам представ лен широким спектром симптомов Ч от компенсированного или кли нически явного гипотироза (обычно при генерализованной резистент ности к тироидным гормонам) до гипертироидного состояния (при синдроме гипофизарной резистентности к тироидным гормонам).
При изучении гена -рецептора к тироидным гормонам была иден тифицирована точечная мутация в 10-м экзоне, которая вызывала де лецию 28-го аминокислотного остатка, что привело к полной блокаде связывания Т3 с рецептором. Имеется сообщение, что мутация гена -рецептора к тироидным гормонам с замещением в локусе R243 явля ется причиной резистентности к тироидным гормонам посредством уси ления связывания с гомодимером или снижения рецепторной аффин ности к Т3, изменяя его связывание с ДНК. Для синдрома резистентности к тироидным гормонам, помимо наличия клинической картины, харак терно повышение ТТГ, Т4 и Т3 в сыворотке крови. Резистентность к тироидным гормонам может быть вызвана не только мутациями гена рецептора к тироидным гормонам, но пострецепторными дефектами в действии тироидных гормонов.
В отдельных случаях развивается синдром низкого содержания три йодтиронина в крови, обусловленный нарушением конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях, что сопровождается значительным повышени ем в крови уровня Т4, но низким уровнем Т3.
Помимо функциональных нарушений, у больных резко задержива ются рост и развитие, наблюдаются определенные изменения ряда орга нов и систем. Врожденный гипотироз наиболее сильно влияет на разви тие мозга ребенка в первые месяцы жизни.
В основе патогенеза гипотироза лежат метаболические нарушения и изменения функционального состояния органов и систем, обусловлен ные недостаточностью тироидных гормонов (рис. 113).
Тироидные гормоны влияют на процессы окостенения, стимулируя пролиферацию, развитие и сближение эпифизов и появление центров окостенения. При их недостаточности не только нарушены процессы окостенения, но и отмечается специфическая дегенерация эпифизар ных хрящей Ч ограничение нормальной клеточной пролиферации, на бухание и образование щелей в основном веществе с везикулярным набу- / ханием хрящевых полостей, атрофия и частичная потеря клеток. / Паренхиматозные органы, слизистые оболочки, кожа поражены таю называемой микседематозной инфильтрацией. Гистологические иссле-| дования определяют гиперкератоз, дегенеративные изменения эпидер!
мальных клеток, отек соединительно-тканного слоя, связанный с чрез^ мерным отложением гиалуроновых кислот и скоплением муцинозногр вещества. ( Тироидная недостаточность характеризуется также замедлением всех процессов обмена. Окислительные процессы понижены, что объясняет ся угнетением активности соответствующих ферментов (цитохромокси даза и сукцинатдегидрогеназа). Синтез и распад белка также резко нару шены, что приводит к появлению недоокисленных продуктов (увеличение содержания креатинина и креатинфосфата в моче, низкое содержание мочевой кислоты и т.д.). Расстройство углеводного обмена выражается ослабленным всасыванием глюкозы в кишечнике, сниженной интен сивностью аэробного и анаэробного обмена веществ, сниженной актив ностью кофермента А (КоА), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, т.е. на рушено фосфорилирование. Вследствие замедления процессов окисления в тканях развивается гиперкетонемия. В крови часто повышено содер жание ое- и -липопротеидов. Расщепление жиров понижено. Наруше ния обмена веществ ведут к изменению водного и электролитного обме на. Фильтрация воды через капиллярные стенки уменьшена, снижена потеря воды через легкие и кожу, происходит задержка в костях ионов кальция и фосфора, уменьшается выведение хлоридов.
Снижение интенсивности окислительных процессов и обмена ве ществ при недостаточном поступлении тироксина в кровь ведет к нару шению питания нервных клеток, ослаблению регулирующего влияния коры головного мозга и сосудодвигательных центров. Это отражается в клинических проявлениях гипофункции щитовидной железы. Результа том этих нарушений служит снижение электрической активности го ловного мозга, особенно при врожденной микседеме у маленьких детей, а также замедление психической деятельности, связанное с резкой ис тощаемостью и колебанием ритма работоспособности.
Дефекты сердечно-сосудистой системы проявляются недостаточно стью миокарда (нарушение процесса возбудимости, проводимости и сни жение сократительной способности, уменьшение ударного объема), а морфологически характеризуются атрофическими и дистрофическими изменениями в сердечной мышце. При гипотирозе отмечают своеобраз ный отек, разрыхление соединительной ткани, утолщение сосудистых стенок, увеличение содержания в подкожной клетчатке воды и ионов натрия и уменьшение концентрации ионов калия. Х Дефицит Т3, Т Депонирование Снижение Угнетение Избыточное кислых ГАГ термогенеза активности образование в коже, сердце, цитохром вазопрессина легких оксидазы, и снижение и др. органах СДГ и снижение предсердного окислительных натрийурети процессов ческого фактора Торможение Повышение Усиление гидрофильности тканевого катаболизма соединительной дыхания белков ткани и снижение обеспечения тканей О Накопление Избыточное недоокисленных связывание Na Тяжелые продуктов обмена функциональные нарушения ЦНС, ССС, эндокринной систем, почек, Формирование Повышение печени и др.
микседематозных проницаемости отеков Задержка роста и развития, особенно развития мозга Рис. 113. Схема патогенеза гипотироза у детей Условные обозначения:
ГАГ Ч гликозаминогликоны;
СДГ Ч сукцинатдегидрогеназа КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Длительный и выраженный дефи цит тироидных гормонов в организме ведет к тяжелым функциональным нарушениям ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, а также к дистрофии и своеобразному слизистому оте ку различных тканей и органов.
Диагностика врожденного гипотироза представляет определенные трудности. У новорожденных с различной степенью гипотироза, как правило, отсутствуют отклонения от нормы, т.е. масса и длина тела та ких новорожденных не отличаются от этих показателей у здоровых де тей. Уровень трийодтиронина в сыворотке крови, взятой из пупочных сосудов новорожденного, значительно ниже вследствие уменьшенной конверсии Т4 в Т3 и, вероятно, отражает меньшую потребность организ ма плода в биологически активных тироидных гормонах. Установлено, что имеет место трансплацентарный переход тироидных гормонов, хотя Хи минимальный. Однако тироидные гормоны матери могут достигать / плода в том случае, когда соотношение тироидных гормонов в сыворот- I ке крови матери и плода изменяется. ;
Как правило, клинический диагноз врожденного гипотироза обычно можно поставить в течение 1Ч3 мес после рождения, и чем раньше это произойдет, тем более благоприятный будет прогноз.
Врожденный гипотироз можно заподозрить при наличии у новорож денных ранних симптомов заболевания. Больной гипотирозом после рождения в целом выглядит нормальным, но обычно имеет большую массу тела, что обусловлено отеком тканей. Определенную ценность имеет симптом затянувшейся желтухи и гипербилирубинемии новорожденных.
Для новорожденных с гипотирозом весьма характерно позднее отпаде ние пупочного остатка. К ранним симптомам следует отнести трудности при вскармливании (сниженный аппетит, затруднения глотания), недо статочную прибавку массы тела, склонность к запорам, большой живот, сонливость и вялость, низкий тембр голоса. Наличие пупочной грыжи выявляется более чем у 50% новорожденных с гипотирозом. Нельзя оста вить без внимания комплекс респираторных симптомов: затрудненное носовое дыхание;
шумное дыхание, напоминающее стридор;
нередки приступы цианоза, склонность к респираторным заболеваниям. У детей с врожденным гипотирозом выражена гипорефлексия, конечности по отношению к туловищу Ч короткие;
иногда имеется периорбитальный отек;
нос седлообразный, глаза широко расставлены.
Если гипотироз остается нераспознанным, то к 5Ч6-му месяцу жиз ни выявляется классическая картина с тремя основными группами симп томов: задержка психофизического развития, функциональные измене ния почти всех внутренних органов, трофические нарушения кожи и ее придатков. Характерно состояние кожных покровов, подкожной клет чатки, а также волос и ногтей. Кожа чаще сухая, желтоватая, шелуша щаяся из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, бледная, с мраморным рисунком и холодная на ощупь. Считают, что желтушность кожи обусловлена каротинемией вследствие нарушения способности печени образовывать витамин А из каротина, а также недостаточной выделительной функцией печени в отношении билирубина.
Постоянным симптомом тяжелой формы гипотироза является свое образный слизистый отек кожи, наиболее часто локализованный в об ласти ба, век, губ, щек. Из-за отека век глазная щель становится узкой, черты лица сглаживаются, мимика стушевывается. В надключичной об ласти, на тыльной стороне стоп и кистей образуются возвышения в виде подушечек. Отек может захватывать и подкожную клетчатку;
при надав ливании в ней остаются ямки, чего не бывает при отечности только кожи.
Грубые трофические расстройства поражают придатки кожи: волосы ломкие, сухие, без блеска, усиленно выпадают. Характерна себорея кожи волосистой части головы, ба, век. Ногти ломкие, с трещинами, растут медленно.
При наличии у новорожденного признаков, указывающих на воз можность врожденного гипотироза, необходимо провести рентгеноло гическое исследование скелета. Отсутствие окостенения в области дис тального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на наличие у новорожденного гипотироза. При нор мально протекающей беременности окостенение дистального эпифиза бедра появляется на 35Ч40-й неделе, в области проксимального эпифи за большеберцовой кости Ч на 40-й неделе беременности. Кроме того, при врожденном гипотирозе часто выявляются нарушения развития ске лета (дефекты развития других костей).
Для подтверждения диагноза проводятся вспомогательные лабора торные исследования. В частности, необходимо определить уровень гор монов (Т4, Т3) в сыворотке крови и уровень белков, связывающих тиро идные гормоны (ТСГ), уровня ТТГ в цельной крови, а также определение уровня холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
У новорожденных, страдающих врожденным гипотирозом, в отли чие от здоровых уровень Т4 менее 60 нмоль/л, а Т3 менее 0,5 нмоль/л.
Концентрация ТТГ предопределяет гипотироз первичный или вторич ный. При первичном гипотирозе уровень ТТГ выше 10 мМЕ/л, а при вторичном Ч ниже 0,1 мМЕ/л. При гипотирозе концентрация холесте рина повышена, а щелочной фосфатазы понижена.
Критерии диагностики врожденного гипотироза представлены в таб лице 153.
Клинические признаки приобретенного гипотироза зависят от воз раста, в котором возникает недостаточность функции щитовидной же лезы, ее степени и длительности. В отличие от патологии у взрослых, на первый план выступает задержка в физическом, умственном и половом развитии ребенка;
она тем резче, чем раньше возникает заболевание.
При приобретенном гипотирозе в большинстве случаев внешний вид и жалобы больных достаточно характерны. Больные указывают на сла бость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость десен, снижение аппетита и разруше ние зубов. Внешне это медлительные, заторможенные, сонливые и апа тичные дети с низким хриплым голосом, избыточной массой тела, одут ловатым лицом и отечными подушечками вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными ко нечностями, сухой, утолщенной, желтого цвета кожей с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов.
Физикальное исследование выявляет: волосы тусклые, ломкие, вы падают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью. Мышцы увеличены в объеме. Сухожильные рефлексы снижены. Кисти и стопы холодные.
Таблица Критерии диагностики врожденного гипотироза 1. Типичные клинические признаки 2. Уровень гормонов:
Т4 < 60 нмоль/л Т3 < 0,5 нмоль/л ТТГ >10 мМЕ/л (при первичном гипотирозе) ТТГ <0,1 мМЕ/л (при вторичном гипотирозе) 3. Сонография щитовидной железы: эктопия, аплазия и др. структурные на рушения 4. Сцинтиграфия ЩЖ с помощью 131 1:
снижение поглощения 1311 ЩЖ через 24Ч72 ч (в норме 25Ч50% от введенной дозы) 5. Рентгенография костей таза и конечностей: отсутствие окостенения в об ласти дистального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большебер цовой кости 6. Биохимические исследования:
гиперхолестеринемия снижение активности щелочной фосфатазы 7. Проба с ТТГ:
в/м введение рекомбинантного ТТГ в дозе 5Ч10 ЕД (однократно или троекратно) 8. Проба с тиролиберином:
в/в введение 3Ч5 мкг/кг тиролиберина с последующей оценкой уровня ТТГ и Т3 в течение 4 ч 9. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов QRS синусовая брадикардия замедление проводимости 10. Общий анализ крови:
нормо-(гипо-) хромная анемия повышение СОЭ Гипотироз сопровождается выраженным отеком тканей и накопле нием муцинозной жидкости в полостях тела (микседема). Иногда отек или выпот может носить локальный характер. Микседематозный отек представляет собой экстрацеллюлярное отложение мукополисахаридов, резко увеличивающих гидрофильность тканей.
Обычно гипотироз развивается медленно;
иногда первым симпто мом заболевания является нарушение слуха, что заставляет больного прежде всего обратиться к отоларингологу Снижение слуха обуслов лено отеком слуховой (евстахиевой) трубы и образований среднего уха.
Затрудненное носовое дыхание связано с набуханием слизистой оболоч ки носа, низкий охрипший голос Ч с отеком и утолщением голосовых связок. Одним из ранних симптомов гипотироза является увеличение и своеобразная пастозность языка с вдавлениями от зубов по его краям.
Pages: | 1 | ... | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | ... | 23 | Книги, научные публикации