Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 20 | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...
-- [ Страница 8 ] --щий характер, что сопровождается бо предотвращение рецидива желчной лее тяжелым общим состоянием, повы колики после первого приступа;
шением активности амилазы и липазы предотвращение развития симптомов крови, амилазы мочи. ЖКБ при бессимптомном камненоси Кишечная псевдообструкция отлича тельстве.
ется разлитыми болями по всему животу, предшествующим длительным отсутст Профилактика развития желчных ко вием стула, нарастающим метеоризмом, лик при камненосительстве складывает видимым вздутием живота, отсутствием ся из следующих мероприятий:
кишечных шумов при аускультации жи нормализация массы тела;
вота. Характерными признаками служат занятия физкультурой и спортом;
скопление газа в просвете кишки и зна исключение жирной пищи и сладо чительное ее расширение, что хорошо стей;
определяется на обзорных рентгенограм регулярный прием пищи каждые 3Ч4 ч;
мах органов брюшной полости. исключение длительных периодов го Острый аппендицит в случае высокого лодания;
расположения червеобразного отростка со прием достаточного количества жид провождается нарастающей по интенсивно кости (не менее 1,5 л в день).
сти париетальной болью в животе. Боль но сит не коликообразный, а постоянный ха Таких рекомендаций должны придер рактер, строго локализована в правой под живаться пациенты и после первой вздошной области. Пациент неподвижно ле желчной колики. Перечисленные меры РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ трудно выполнимы для большинства применяют препараты желчных кислот лиц и по этой причине оказались мало (производные деоксихолевой кислоты):
эффективными. Действенных профи урсодеоксихолевая кислота (УДХК);
лактических мер развития конкремен хенодеоксихолевая кислота (ХДХК).
тов желчного пузыря в группах риска не существует. УДХК тормозит всасывание холесте Выбор лечения пациентов с ЖКБ оп рина в кишечнике и способствует пере ределяется клиническим течением забо ходу холестерина из конкрементов в левания. Методы лечения заболевания желчь. ХДХК тормозит синтез холесте можно разделить на 3 группы: рина в печени и также способствует рас неинвазивные методы с применением творению холестериновых конкрементов.
медикаментозного перорального ли толиза препаратами желчных кислот ХДХК внутрь 15 мг/кг/сут одно А холестериновых некальцифициро кратно всю дозу вечером перед ванных единичных конкрементов сном, запивая жидкостями или на размерами не более 15 мм при сохра питками (вода, чай, соки, молоко и или или ненной сократительной функции др.) или или желчного пузыря. Критерии отбора УДХК внутрь 10 мг/кг/сут одно пациентов для консервативной тера кратно всю дозу вечером перед сном, пии делают метод доступным для запивая жидкостями (вода, чай, со оченьнебольшой группы пациентов с ки, молоко и др.) неосложненным течением заболева ния (не более 20%);
Как показали исследования, отвечаю малоинвазивные методы с использо щие требованиям медицины, основан ванием экстракорпоральной ударно ной на доказательствах, при массе тела волновой литотрипсии и прямого пациента менее 80 кг эффективной ока контактного литолиза конкрементов зывается ежедневная доза, составляю сложными эфирами. В России эти ме щая 2 капсулы или 500 мг УДХК, при тоды не нашли широкого применения массе тела более 80 кг Ч 3 капсулы или в медицинской практике;
750 мг. Ввиду того, что точки приложе хирургические методы, среди которых ния действия этих кислот различны, на Узолотым стандартомФ лечения при иболее эффективен сочетанный прием ЖКБ признана лапароскопическая этих ЛС. Длительность лечения колеб холецистэктомия. Продолжает широ лется от 6 до 24 месяцев при непрерыв ко применяться классическая откры ном приеме ЛС.
тая холецистэктомия, особенно при осложненном течении заболевания, ХДХК внутрь 7Ч8 мг/кг/сут од А остром холецистите, синдроме Мириц нократно вечером, запивая жидкос ци. Реже используется открытая холе тями или напитками (вода, чай, цистэктомия из малого хирургическо соки, молоко и др.) + го доступа. + + + УДХК внутрь 7Ч8 мг/кг/сут од А Пероральная литолитическая терапия нократно вечером, запивая жидкос или или является единственным эффективным тями или или консервативным методом лечения напитками (вода, чай, соки, молоко ЖКБ. Для растворения конкрементов и др.) Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Отбор больных для медикаментозного Объем предварительного обследова литолиза определяет успех лечения. ния пациентов для решения вопроса о Наиболее благоприятные условия для целесообразности перорального литоли успешного исхода пероральной литот за желчными кислотами должен вклю рипсии складываются: чать методы, позволяющие оценить все на ранних стадиях заболевания;
перечисленные характеристики состоя при наличии чистых холестериновых ния пациента, конкрементов и желчного конкрементов;
пузыря (общеклиническое обследование, при неосложненном течении ЖКБ, клинический и биохимический анализ редких коликах, умеренных болях;
крови, УЗИ с желчегонным завтраком, при наличии в пузыре некальцифици эзофагогастродуоденоскопия, КТ с опре рованных конкрементов (коэффици делением коэффициента ослабления).
ент ослабления при КТ менее 70 еди При тяжелом течении ЖКБ показана ниц по Хаунсфилду);
медикаментозная литолитическая тера при размерах конкрементов не более пия в тех случаях, когда вероятность не 15 мм;
благоприятного исхода оперативного при единичных конкрементах;
вмешательства выше риска смертельно при сохраненной сократительной функ го исхода ЖКБ, например, у лиц с тяже ции желчного пузыря. лыми сопутствующими заболеваниями, в старческом возрасте.
Противопоказания к применению кон Перед началом терапии пациент дол сервативной терапии ЖКБ: жен быть информирован о длительности осложненная ЖКБ, в том числе ост лечения, которая составляет от 1 года до рый и хронический холецистит (при 2 лет ио частоте рецидивов камнеобра этом пациенту показаны быстрая са зования после окончания лечения, кото нация желчных путей и проведение рая составляет 50%.
холецистэктомии);
отключенный желчный пузырь;
частые желчные колики;
Оценка эффективности лечения беременность;
выраженное ожирение;
Лечение проводят под контролем состоя открытое обострение язвенной болез ния конкрементов по данным УЗИ каж ни желудка или двенадцатиперстной дые 3Ч6 мес. В отсутствие признаков кишки;
уменьшения количества и размеров кон сопутствующие заболевания печени Ч крементов через 1 год лечение следует острый и хронический гепатит, цирроз прекратить.
печени;
Эффективность лечения оказывается хроническая диарея;
довольно высокой, и при правильном отбо карцинома желчного пузыря;
ре пациентов у 60Ч70% из них полное рас наличие в желчном пузыре пигмент творение конкрементов наблюдается через ных и обызвествленных холестерино 18Ч24 мес. После окончания лечения кон вых конкрементов;
трольные УЗИ продолжают проводить конкременты диаметром более 15 мм;
каждые 6 мес для своевременной диагнос множественные конкременты, зани тики рецидивов камнеобразования.
мающие более 50% просвета желчного Лечение обычно хорошо переносится, пузыря. за исключением случаев появления диа РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ реи. При этом дозу препаратов уменьша вания в определенной степени зависит от ют и после нормализации стула вновь количества конкрементов перед началом постепенно повышают. При использова терапии. У пациентов с первично одиноч нии ХДХК диарея развивается у 30% па ными конкрементами частота рецидивов за циентов, при приеме УДХКЧу2%, при 5 лет составляет 30Ч35%, с первично мно сочетании двух ЛСЧу5%. жественными конкрементами Ч 50Ч55%.
Во время лечения у 2Ч5% пациентов В 90% случаев повторно образующиеся отмечается повышение активности пече конкременты бывают холестериновыми.
ночных ферментов (АсАТ, ААТ, ГГТ), Профилактика рецидивов включает поэтому на протяжении первых 3 мес ле следующие меры:
чения необходимо контролировать уро контрольные УЗИ каждые 6 мес после вень ферментов каждые 4 нед. окончания лечения;
Лечение желчными кислотами не слу продолжение приема желчных кислот жит профилактикой желчных колик и в течение 3 мес после растворения осложнений ЖКБ. Поскольку растворе конкрементов по данным УЗИ;
ние конкрементов происходит в среднем снижение массы тела;
за 18 мес, в период лечения возможно отказ от приема эстрогенов и фибра развитие колик и их осложнений, часто тов;
та которых не превышает таковую у па исключение длительных периодов го циентов, не получающих ЛС. К таким ос лодания;
ложнениям относятся закупорка пузыр прием пищи каждые 3Ч4 ч;
ного протока (3Ч5% случаев);
рецидиви прием жидкостей не менее 1,5 л в день.
рующие колики, обтурационная желту ха, острый холецистит, холангит, пан Указанные меры не способны полно креатит (5Ч8% случаев);
обызвествле стью предотвратить рецидивы камнеоб ние конкрементов (5Ч10% случаев). разования.
Пероральная литолитическая терапия Лечение рецидива начинают сразу по не увеличивает вероятность применения сле выявления конкрементов по схеме, хирургического лечения, поскольку пока указанной выше. Это позволяет добиться зания к операции возникают на протяже их растворения у 70Ч90% больных. В по нии 1 года Ч 2лет после первого присту следующем контролируют развитие ре па желчной колики и у 10% пациентов, не цидивов каждые 6 мес. В отсутствие ре леченных с помощью желчных кислот. цидивов в течение 3Ч5 лет наблюдение Риск неблагоприятного исхода операции прекращают. При соблюдении такого ал при применении литолитического лече горитма лечения рецидивов 80% пациен ния в тех случаях, когда больного прихо тов избавляется от ЖКБ.
дится оперировать, не возрастает. Таким образом, в целом преимущест вом пероральной литолитической тера Рецидивы образования пии ЖКБ является отсутствие летальных конкрементов, их профилактика исходов при лечении, отсутствие клини и лечение чески значимых побочных эффектов, воз В течение 5 лет после успешного растворе можность амбулаторного лечения, легко ния конкрементов рецидивы камнеобразо выполнимые пациентами схемы лечения, вания отмечаются ежегодно у 10% пациен умеренная стоимость терапии.
тов, затем частота рецидивов начинает по С другой стороны, серьезным недо степенно снижаться. Частота рецидивиро статком является множество ограниче Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря ний применения метода у пациентов с Литература ЖКБ и, в итоге, крайне узкий круг па циентов, у которых возможно достиже 1. Баранская Е.К. Болезни желчных пу ние эффективности лечения. Продол тей. В кн.: Ивашкин В.Т., Рапопорт жительность лечения, необходимость С.И., ред. Справочник практического частых визитов к врачу и высокая час врача по гастроэнтерологии. М: Совет тота развития рецидивов также ограни ский спорт. 1999;
с. 191Ч209.
чивают выбор этого метода лечения па 2. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г.
циентами. Желчнокаменная болезнь. М.: Медицин ская газета. 1998.
3. Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной Ошибки и необоснованные болезни. Рос. журн. гастроэнтерол., ге назначения патол., колопроктол. 1997;
1:62Ч8.
4. Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Надинская Недооценка повторных желчных ко М.Ю., Бурков С.Г. Болезни желчных пу лик как серьезного показания к прове тей и желчного пузыря. В кн.: Ивашкин дению хирургического лечения забо В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред.
левания, что является причиной час Краткое руководство по гастроэнтеро того развития острых и хронических логии. М.: М Вести, 2001;
с. 215Ч30.
осложнений ЖКБ, причиной повыше 5. Шифрин О.С. Болезни желчных путей.
ния заболеваемости населения, высо В кн.: Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И., кой смертности от ЖКБ. ред. Гастроэнтерология (справочник).
Неправильная оценка неспецифичес М.: Русский врач. 1998;
с. 74Ч8.
ких симптомов поражения желудочно 6. Лейшнер У. Практическое руководство кишечного тракта как безусловно свя по заболеваниям желчных путей. Пер. с занных с наличием конкрементов в нем. М.: Гэотар мед, 2001.
желчном пузыре и неоправданно частое 7. Фром Г. Камни желчного пузыря и би оперативное лечение камненосителей. лиарная боль: оперировать или не опе Проведение профилактических холе рировать. Рос. журн. гастроэнтерол., цистэктомий. гепатол., колопроктол. 1998;
4: 82Ч5.
Недостаточно последовательный от 8. Yamada N., editor. Biliary Tract Stones.
бор пациентов для перорального меди Handbook of Gastroenterology. Phila каментозного литолиза с помощью delphiaЧNew York: LippincottЧRaven.
желчных кислот. 1998;
р. 529Ч38.
Недостаточная работа по разъясне 9. Aspinall R.J., Taylor Robinson S.D., edi нию пациентам особенностей течения, tors. The Liver and Biliary Tree. Gastroen прогноза, профилактики и лечения terology and Liver Disease. London: Mosby.
ЖКБ. 2002;
р. 159Ч95.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Холангит Холангит Ч воспалительное заболевание вне Указательописаний ЛС и внутрипеченочных желчных протоков, име Антибактериальные ЛС:
ющее острое или хронически рецидивирующее Азлоциллин 705 течение.
Мезлоциллин** Метронидазол Классификация Пиперациллин Тобрамицин Четкой классификации холангитов в настоящее Цефотаксим время не существует. Разделение форм заболева Цефтриаксон ния по этиологическому признаку на бактериаль М холиноблокаторы:
ные и паразитарные не вполне корректно, по Скополамин скольку паразитарная инвазия, приводящая к НПВС:
расширению желчных ходов и нарушению оттока Метамизол желчи, выступает в роли разрешающего фактора, способствующего развитию бактериальной мик Опиоиды рофлоры.
Пентазоцин Противопаразитарные ЛС:
Бальтрицид Этиология и патогенез Битионал Левамизол Спектр возбудителей бактериальной инфекции Мебендазол при холангите соответствует спектру кишечной Другие ЛС:
микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Фитопрепараты Enterococcus spp.). При гнойном холангите более Гепатофальк планта чем у 90% пациентов в желчи выявляются одно Лив 52 временно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологиче ского исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нару шения функции большого сосочка двенадцатипер стной кишки (состояние после эндоскопической ре троградной холангиопанкреатографии Ч ЭРХПГ), либо заносится в них гематогенным или лимфоген ным путем. Факторами, приводящими к наруше нию оттока желчи и способствующими развитию заболевания, являются:
врожденные аномалии желчных протоков (синд ром Кароли Ч врожденные кисты желчных про токов);
стриктуры и деформации, возникающие в ре зультате хирургических и эндоскопических вме шательств;
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря холедохолитиаз;
позволяют выявить расширение внутри опухолевые поражения желчных про и внепеченочных желчных протоков.
токов, головки ПЖ, большого сосочка При подозрении на обструкцию билиар двенадцатиперстной кишки;
ного тракта выполняют ЭРХПГ и при об паразитарные инвазии. наружении конкрементов Ч папиллос финктеротомию.
Холангит развивается лишь при соче Осложнения. Проникновение микроб тании холестаза, бактериальной инфек ных тел из желчи в системное кровооб ции и повышенного давления в желчных ращение приводит к развитию гемодина протоках. мических нарушений, что в клинической практике обозначается септическим, или острым билиарным септическим шоком.
Клинические признаки Он встречается у 10Ч30% пациентов с и симптомы инфекцией желчевыводящих путей.
Развитие шока сопровождается высокой Классическими симптомами холангита летальностью.
являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (триада Шарко).
Боль обычно локализуется в эпигаст Общие принципы лечения ральной области, носит интенсивный и коликообразный характер. Лихорадка, Лечение пациентов с острым гнойным как правило, имеет интермиттирующий холангитом необходимо начинать сразу характер, но у пожилых и лиц со сни после поступления их в стационар.
женным иммунитетом может быть суб Нужно иметь в виду, что в условиях фебрильной. Если к описанным симпто желчной гипертензии при холангите мам присоединяются признаки нару самостоятельное значение лекарствен шения сознания или шока, то данный ной терапии относительно невелико. Ее симптомокомплекс именуется пентадой целесообразно рассматривать лишь как Рейнолдса. интенсивную кратковременную подго товку пациента к срочной декомпрес сии желчных протоков. При угрожае Диагноз и рекомендуемые мом состоянии интенсивную терапию клинические исследования следует сочетать с немедленной деком прессией.
Основу диагностики холангита составля Методы декомпрессии желчных путей:
ет изучение клинических симптомов за эндоскопическая папиллосфинктеро болевания. томия;
По данным лабораторных тестов выяв введение эндопротеза в общий желч ляют признаки воспаления (лейкоцитоз ный проток;
со сдвигом лейкоцитарной формулы вле чрескожно чреспеченочная холангио во, увеличение СОЭ), холестаза (повы стомия.
шение уровня щелочной фосфатазы, г глутамилтрансферазы, билирубина), ре Принципами консервативной терапии же повышение активности сывороточ являются:
ных трансаминаз. Ультразвуковое ис создание функционального покоя (по следование и компьютерная томография стельный режим, голод);
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ назначение препаратов с целью дезин Клонорхоз токсикации: инфузия жидкости и эле Бальтрицид внутрь 25 мг/кг А ктролитов, плазмаферез;
р/сут, 3дня назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное дей Описторхоз ствие: анальгетики, антибиотики. Бальтрицид внутрь 25 мг/кг А р/сут, 3дня Купирование болевого синдрома Фасциолез Скополамин в/в или в/м 20 мг 4 Битионал внутрь 1 г 3р/сут, А А или или р/сут или дней или Метамизол в/в или в/м 2,5 г или или р/сут или или Пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 Прогноз или или р/сут или или Петидин в/в 25Ч150 мг/сут При определении тяжести и прогноза за болевания необходимо учитывать нали Этиологическая терапия включает в себя чие следующих клинико лабораторных цефалоспорины, а также уреидопеницил показателей:
лины, которые при необходимости назнача возраст старше 70 лет;
ют в комбинации с аминогликозидами. лихорадка выше 38С в течение 14 дней;
наличие симптомов нарушения созна или или Цефотаксим в/м2г 2р/сут или или ния;
А Цефтриаксон в/м2г 2р/сут лейкоцитоз более 10Х109/л;
+ анемия (Нв более 70 г/л);
+ + + Мезлоциллин внутрь или в/м 0,6Ч наличие признаков печеночной недо или или 15 г/сут или статочности;
или Пиперациллин внутрь или в/м наличие признаков почечной недоста или или 100Ч300 мг/кг/сут или точности.
или Азлоциллин внутрь или в/м 12Ч г/сут _ _ _ _ + Литература + + + Тобрамицин в/м 3Ч5 мг/кг/сут Метронидазол внутрь 1,5 г/сут 1. Ахалдзе Г.Г. Гнойный холангит (Вопро (при наличии анаэробной микро сы патофизиологии и лечения). В кн:
флоры) Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. М.:
Медиа Медика. 2003;
с. 217Ч22.
Специфическое лечение паразитар 2. Широкова Е.Н., Буеверов А.О., Надин ного холангита противопаразитарны ская М.Ю. Холангит. В кн: Ивашкин ми ЛС В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И.
Краткое руководство по гастроэнте Аскаридоз рологии. М.: М Вести. 2001;
с. 225Ч7.
Мебендазол внутрь 100 мг 2 р/сут, 3. Лейшнер У. Холангит. Практическое А или или 3дня или руководство по заболеваниям желчных или Левамизол внутрь 150 мг одно путей. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕД.
кратно 2001;
с. 162Ч70.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Дисфункция сфинктера Одди Дисфункция сфинктера Одди (ДСО, дисфункция Указательописаний ЛС сфинкрета печеночно поджелудочной ампулы) Миотропные спазмолитики представляет собой нарушение нормальной со кратительной активности сфинктера Одди, след Блокаторы кальциевых каналов: ствием которого является нарушение оттока Нифедипин желчи и сока поджелудочной железы в двенад цатиперстную кишку. Для описания этого функ Отилония бромид ционального расстройства было использовано Пинаверия бромид множество других терминов: Удискинезия желче Блокаторы выводящих путейФ, Угипертоническая дискинезия натриевых каналов:
сфинктера ОддиФ, Успазм сфинктера ОддиФ, Усо Мебеверин сочковая дисфункцияФ, Упостхолецистэктомичес Дюспаталин кий синдромФ.
Ингибиторы Сфинктер Одди Ч это фиброзно мышечный фосфодиэстеразы:
футляр, окружающий конечные участки общего Аминофиллин желчного протока и протока ПЖ и общий канал в Дротаверин месте их прохождения через стенку двенадцати Спазмол перстной кишки.
Папаверин Сфинктер Одди состоит из трех сегментов:
Нитраты:
сфинктерного сегмента общего желчного протока, Нитроглицерин окружающего его дистальную часть;
сфинктерного сегмента протока ПЖ, окружаю Желчегонные ЛС:
щего проток ПЖ;
Гимекромон сфинктера ампулы, окружающего общий канал, М холиноблокаторы:
который образуется при слиянии общего желчно Гиосцина бутилбромид го протока и протока ПЖ.
Метоциния йодид Платифиллин Другие ЛС:
Этиология и патогенез Фитопрепараты Гепатофальк планта Нормальную сократительную активность гладко Лив 52 мышечных волокон сфинктера Одди можно оха рактеризовать следующим образом: базальное то ническое напряжение в покое (10Ч15 мм рт. ст.), ко торое уменьшается после приема пищи, и редкие фазические сокращения.
Сфинктер Одди выполняет следующие основные функции:
регуляция оттока желчи и сока ПЖ в двенадца типерстную кишку;
предотвращение рефлюкса содержимого двенад цатиперстной кишки в общий желчный проток и проток ПЖ;
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ создание условий для накопления рода буфером, и заметного повышения желчи в желчном пузыре. давления в желчевыводящих протоках не наблюдается. Однако желчный пу Двигательная активность сфинктера зырь способен проявлять свойства бу Одди и других отделов желудочно ки ферного резервуара только при усло шечного тракта взаимосвязана. Благо вии, если стенки желчного пузыря со даря координации сократительной ак хранили эластичность.
тивности желчного пузыря, мигрирую Нарушения функции сфинктера Одди щего моторного комплекса и сфинктера и механизм развития боли при ДСО за Одди обеспечивается наполнение ключаются в развитии спазма сфинк желчного пузыря в промежутке между терных мышечных волокон и повыше приемами пищи. В регуляции сократи нии давления в системе желчных про тельной активности сфинктера Одди токов и/или протока ПЖ.
принимают участие как центральные Конкретные факторы, вызывающие (цефалические), так и локальные (гаст длительные спазмы сфинктера Одди, не родуоденальные) рефлексы, вызывае известны. Вероятно, к ним относятся ду мые растяжением полых органов в про оденит, воспаление вокруг или в самом цессе пищеварения и воздействием большом сосочке двенадцатиперстной компонентов пищи, а также гумораль кишки (например, папиллит или фиб ные влияния (холецистокинины, гаст роз). В эксперименте получены данные, рин и секретин). К нейромедиаторам, указывающие на особенные поврежде вызывающим расслабление гладких ния неадренергических нехолинергичес мышечных клеток желчевыводящих ких ингибирующих нейронов.
путей, относятся вазоинтестинальный Отмечено, что нередко ДСО наблюда полипептид и оксид азота. Ацетилхо ется при калькулезном холецистите.
лин и тахикинины вызывают сокраще Это можно объяснить тем, что способ ние гладких мышечных клеток. Ами ность стенки желчного пузыря к рас номасляная кислота и соматостатин ширению (буферная функция) часто стимулируют, а опиоидные пептиды утрачивается вследствие склерозиро подавляют выделение релаксирующих вания и ригидности его стенок, а в ряде медиаторов. Эндогенные опиаты играют случаев и блокады пузырного протока.
двоякую роль в регуляции сократи ДСО весьма часто проявляется у лиц, тельной активности сфинктера Одди. перенесших холецистэктомию, и это При связывании опиатов с и опио служит косвенным подтверждением идными рецепторами миоцитов проис того, что желчный пузырь является ре ходит стимуляция двигательной актив зервуаром, УгасящимФ чрезмерные ности, а при связывании с рецептора подъемы давления во всем желчном ми Ч ее замедление. тракте. После удаления желчного пу Сфинктер Одди регулирует гради зыря даже умеренное сокращение ент давления между системой прото сфинктера Одди может привести к су ков и двенадцатиперстной кишкой. В щественному повышению давления во норме эпизоды повышения тонуса всем желчном тракте. В результате мо (Узапирающая активностьФ) сфинкте жет появиться боль, что подтверждает ра Одди сопровождаются пассивным ся в экспериментах с введением морфи расширением желчного пузыря. Дила на, повышающего давление в желчных тация желчного пузыря служит своего путях. Большинство случаев так назы Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря ваемого постхолецистэктомического 1. Определенное наличие дисфункции синдрома обусловлены именно разви желчного сегмента сфинктера Одди (ве тием ДСО. роятность65Ч95%):
наличие типичных приступов желч ной колики;
Клинические признаки расширение общего желчного протока и симптомы (более 12 мм) или задержка оттока желчи (более 45 мин);
В большинстве случаев пациентов, стра отклонения функциональных проб пе дающих ДСО, беспокоят ощущение тя чени (повышение уровня щелочной жести в эпигастральной области, усили фосфатазы или трансаминаз более чем вающееся после приема жирной пищи, в 2раза при двух или более замерах).
тошнота, метеоризм. 2. Предположительное наличие дис Острое повышение давления в функции желчного сегмента сфинктера сфинктере (обычно до 40 мм рт. ст. и бо Одди (вероятность50Ч63%):
лее) сопровождается болью по типу наличие типичных приступов желч желчной колики. Боль возникает в от ной колики;
вет на быстрое нарастание внутрипро один или два критерия из 1 го варианта.
токового давления и растяжение стен 3. Возможное наличие дисфункции ки желчного пузыря и желчевыводя желчного сегмента сфинктера Одди (ве щих путей. При этом скорость увеличе роятность12Ч28%):
ния внутрипротокового давления в ор наличие типичных приступов желч гане пропорциональна интенсивности ной колики;
боли. Как правило, эпицентр боли охва отсутствие каких либо перечислен тывает эпигастральную область, она ных выше объективных нарушений.
иррадиирует в мезогастральную об ласть, правое плечо, правую лопатку. О возможном нарушении функции Продолжительность приступа обычно панкреатической порции сфинктера Од составляет более 30 мин. Повышение ди условно свидетельствуют следующие внутрипротокового давления может со симптомы: эпизоды интенсивной посто провождаться рефлекторной тошно янной боли в эпигастральной области и той, рвотой, не приносящей облегче правом верхнем квадранте живота дли ния. Между приступами болевые ощу тельностью 30 мин и более;
развитие од щения полностью отсутствуют. Разви ного или более подобных приступов в те тие колики нередко провоцируется чение предшествующих 12мес.
внешними воздействиями (нарушение У пациентов, страдающих хроничес диеты, эмоциональные факторы, тряс ким идиопатическим панкреатитом, ДСО кая езда). обнаруживается в 39Ч90% случаев.
Первым этапом диагностики ДСО должно быть исключение структурных Диагноз и рекомендуемые изменений в зоне сфинктера, которые клинические исследования. могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока ПЖ.
Нарушение функции желчной порции УЗолотым стандартомФ в распознава сфинктера Одди условно подразделяют нии ДСО служит манометрия сфинктера на 3 варианта: Одди (с раздельным канюлированием РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ желчного и панкреатического сегмен Достаточно упрощенным подходом тов). Диагностически значимым считает является измерение диаметра общего ся постоянное или эпизодическое повы желчного протока при ультразвуковом шение уровня базального давления в исследовании. Увеличение диаметра сфинктере более 35 (40) мм рт. ст. Кроме общего желчного протока после приема того, фиксируются другие нарушения жирной пищи, введения холецистоки двигательной функции: высокочастот нина отражает нарушения оттока жел ные фазические сокращения (тахиод чи, что может свидетельствовать о на дия), обширные ретроградные сокраще личии ДСО.
ния, парадоксальный ответ на холецис В настоящее время наиболее приемле токинин. Однако это исследование явля мой для практического использования, ется инвазивным и нередко влечет за со особенно при недоступности эндоскопи бой различные осложнения. ческой манометрии или в качестве скри В отсутствие возможности примене нингового обследования перед проведе ния этой сложной инвазивной методики нием манометрии является проведение способы объективного подтверждения гепатобилиарной сцинтиграфии, при дисфункции сфинктера Одди весьма ог необходимости дополняемой фармако раничены. У пациентов с доказанной логическими тестами: неостигминмор ДСО манометрия необязательна. финовой стимуляцией спазмов и введе Для подтверждения диагноза ДСО у нием релаксанта нитроглицерина. Паци пациентов, перенесших холецистэкто енту парентерально вводят препараты мию и страдающих приступами желч имидодиацетиловой кислоты, меченной ной колики без выявления конкремен технецием 99. После инъекции препара тов в протоках, предложены провока та начинают сканирование. Каждое от ционные тесты: морфинхолеретико дельное сканирование продолжается вый (тест Дебрея) или морфиннеостиг 1 мин, а общая продолжительность ис миновый (тест Нарди). При появлении следования составляет 60 мин или не характерного приступа желчной коли много больше. Через 1 ч максимальная ки тест считается положительным. Эти активность препарата фиксируется в тесты субъективны и характеризуются желчных протоках, желчном пузыре и недостаточно высокой чувствительнос кишке, а минимальная Ч в печени.
тью и специфичностью. Для того чтобы Обычно используют эмпирическую сделать эти тесты более объективными сцинтиграфическую шкалу, которая (т.е. найти методы, позволяющие дока позволяет количественно оценивать дви зать, что спазм сфинктера Одди дейст жение желчи и функцию печени. Пока вительно является причиной появле зано, что существует тесная корреляция ния приступообразных болей по типу между результатами холесцинтиграфии желчной колики), морфинхолеретико и результатами манометрического ис вый тест комбинировали с измерением следования сфинктера Одди.
уровня сывороточных трансаминаз и/или амилазы. Результат такого теста считается положительным, если зна Общие принципы лечения чительное повышение уровня транс аминазы и/или амилазы появляется Пациентам с 1 м вариантом ДСО (как и несколько часов спустя после начала пациентам, страдающим стенозом сфинк теста. тера Одди) целесообразно проводить ми Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря крохирургическую (эндоскопическую) иболее эффективные ЛС для купирова сфинктеротомию или трансдуоденаль ния тяжелых приступов боли, связанных ную сфинктеротомию или сфинктеро с ДСО. Они также применяются для про пластику. Эти процедуры приносят об филактики панкреатита как осложнения легчение также пациентам с базальным ЭРХПГ. Молекулы нитратов, взаимо давлением в сфинктере Одди более 40 мм действуя со специфическими рецептора рт. ст. Ч при 2 м варианте ДСО. Пациен ми (тиольными SH группами) образуют ты с 3 м вариантом ДСО не получают об нитрозотиолы, стимулирующие синтез легчения от этих процедур, поэтому им циклического гуанозинмонофосфата необходимо подбирать терапевтические (цГМФ) внутри клетки. Эффект цГМФ методы лечения. обусловливает снижение концентрации Целесообразно соблюдение режима цитозольного кальция и расслабление питания с ограничением жирной, жаре гладких мышечных клеток.
ной пищи (стимулирующей выделение желчи);
рекомендуется частое дробное Нитроглицерин п/язык 5Ч10 мг C питание. 1р/сут При развитии приступа колики спаз молитический эффект оказывает мест В настоящее время изучается возмож ное применение тепла, однако необходи ность применения ЛС, используемых при мо с осторожностью использовать эту бронхиальной астме, в купировании при меру, поскольку существует опасность ступов ДСО. Тербуталин (агонист 2 ад стимуляции воспалительного процесса в ренорецепторов), как и аминофиллин желчевыводящих путях или ПЖ. (эуфиллин), увеличивает уровень цикли Пациенты с приступами желчной ко ческого аденозинмонофосфата (цАМФ) в лики должны избегать употребления та гладких мышечных клетках сфинктера ких ЛС, как кодеин и морфиноподобные Одди и вызывает его расслабление. Аго препараты. нисты 2 адренорецепторов повышают Основными ЛС купирования и преду выработку цАМФ, а аминофиллин угне преждения приступов желчной колики тает процесс его разрушения. Представ при ДСО являются спазмолитики. Ле ляется, что агонисты 2 адренорецепто чебные подходы в настоящее время не ров и аминофиллин откроют новые воз достаточно разработаны и носят харак можности терапии при ДСО, главным об тер эмпирических. Возможно назначе разом в комбинации с нитратами.
ние спазмолитиков любых фармаколо Имеются сообщения об эффективном гических групп. 3 месячном применении синтетического Для купирования острых приступов препарата холецистокинина для купи боли, связанных с ДСО, наиболее целе рования болей при ДСО. Поскольку инъ сообразно применение спазмолитиков с екция больших доз этого пептида может коротким периодом достижения макси вызвать парадоксальную реакцию мальной действующей концентрации в сфинктера Одди, при его использовании сыворотке: быстродействующих нитра необходима осторожность: предложено тов (сублингвально), холиноблокаторов и назначение в форме носовых капель (по ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа капли перед приемом пищи из раствора, для парентерального введения. содержащего 1 мг холецистокинина в Быстродействующие нитраты (нитро 1 мл растворителя). Это средство ждет глицерин) зарекомендовали себя как на клинической апробации.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Для купирования острых приступов сфинктер Одди и сфинктер желчного боли применяют также холиноблока пузыря, обеспечивает отток желчи в торы. двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе. Препа Платифиллин п/к 2Ч4 мг или рат практически не влияет на гладкие C Гиосцина бутилбромид в/м или миоциты другой локализации, в частно или или в/в 20 мг или сти кровеносной системы и кишечной или Метацина йодид п/к или в/м или мускулатуры.
в/в 5Ч20 мг Гимекромон внутрь 200Ч400 мг C Для предупреждения развития при р/сут, 1Ч2 мес ступов наиболее целесообразно перо ральное применение миотропных спаз Существует предположение, что дли молитиков следующих групп: ингибито тельный прием препаратов, снижающих ров фосфодиэстеразы IV типа, блокато тонус сфинктера Одди, может в даль ров Na+, Ca2+ каналов. Препараты на нейшем предотвращать развитие его значают курсами в течение 1Ч2мес. Эф стеноза.
фективность длительного (2 месячного) На стадии клинического изучения на применения дротаверина при ДСО под ходится метод инъекции ботулиническо тверждена в плацебо контролируемых го токсина в большой сосочек двенадца исследованиях. типерстной кишки, что ведет к обрати мому угнетению выделения ацетилхоли Дротаверина гидрохлорид внутрь на в холинергических мотонейронах C или или 40Ч80 мг 4 р/сут, 1Ч2 мес или сфинктера Одди.
или Папаверина гидрохлорид внутрь или или 40Ч60 мг 3Ч5 р/сут, 1Ч2 мес или или Папаверина гидрохлорид внутрь Прогноз или или или ректально в свечах 20Ч40 мг или или или 2Ч3р/сут, 1Ч2 мес или Прогноз для жизни благоприятный, од или Пинаверия бромид внутрь 50 мг 3Ч нако оптимальные схемы лечения не раз или или 4 р/сут, 1Ч2 мес или работаны, что может потребовать по или Отилония бромид внутрь 40 мг 2Ч вторных курсов лечения по поводу реци или или 3р/сут, 1Ч2 мес или дивов симптоматики дисфункции сфинк или Нифедипин внутрь 10Ч20 мг 3Ч4 тера Одди.
р/сут, 1Ч2 мес под контролем или или уровня артериального давления или или Мебеверин внутрь 200Ч400 мг 2 Литература р/сут, 1Ч2 мес 1. Кукес В.Г. Клиническая фармакология.
Применение нейротропных спазмоли М.: Изд во ММА им. И.М. Сеченова. 1991;
тиков сопровождается большей частотой с. 225Ч7.
побочных эффектов. 2. Лейшнер У. Практическое руководство Действие гимекромона напоминает по заболеваниям желчных путей. М.:
биологические эффекты холецистоки ГЭОТАР МЕД. 2001;
с. 240Ч2.
нина. Гимекромон оказывает избира 3. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой тельное спазмолитическое действие на синдром: этиология, патогенез и вопро Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря сы терапии. Клин. фармакол. и тер. 5. Kasper D.L. Harrisons principles of inter 2002;
1: 1Ч4. nal medicine. 14th ed. The MacGraw Hill 4. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et Companies, Inc., USA. 1998;
p. 94Ч100.
al. Functional disorders of the biliary tract 6. Stendal Ch. Practical guide to gastroin and pancreas. Gut 1999;
45 Suppl. II: testinal function testing. Medtronic 1148Ч54. Synectics. 1997;
p. 240Ч7.
Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) в терапии абдоминальной боли при патологии билиарного тракта Нарушения двигательной функции же нус сфинктера Одди и гиперкинетичес лудочно кишечного тракта и билиарной кую дискинезию желчного пузыря.
системы играют значительную роль в Группа авторов под руководством формировании не только болевого синд А.А. Ильченко (2002) применяла Дюспа рома, но и большинства диспепсических талин у 40 пациентов с желчнокаменной расстройств. болезнью и после холецистэктомии в Задача фармакотерапии боли в правом стандартной дозе. Через 7 дней в группе подреберье состоит в выборе фармаколо больных ЖКБ боли в правом подреберье гического средства, избирательно воздей уменьшились у 70%, через 14 дней пол ствующего на билиарную систему и вы ностью исчезли у 85%. В группе больных зывающего минимум побочных эффектов. ПХЭС в течение первой недели кли Препаратом выбора в данном случае нический эффект был достигнут у 90% может быть Дюспаталин (мебеверин), больных. По данным ЭГДС и компьютер действующий только на гладкомы ной внутрижелудочной рН метрии, в шечную клетку ЖКТ. Кроме того, пока 70% случаев исчезал выявленный до зано, что мебеверин в 20Ч40 раз эффек начала исследования дуоденогастраль тивнее папаверина по способности ре ный рефлюкс, что явилось причиной лаксировать сфинктер Одди [Lindner исчезновения диспепсических расст et al., 1963]. ройств у этой группы больных.
Ряд Российских постмаркетинговых ис Исследование В.А. Максимова и соавт.
следований подтвердили эффективность (2003) показал, что мебеверин в короткие Дюспаталина при билиарной патологии. сроки нормализует моторную функцию КлиническиеисследованияО.Н.Минушкина билиарного тракта, моторику сфинкте и соавт. (2002) показали, что через 14 дней ров и сократительную способность терапии Дюспаталином в дозе 200 мг 2 ра желчного пузыря, что приводит к купи за в сутки боли в животе полностью рованию болей в животе, метеоризма, за исчезли или значительно уменьшились у поров и диареи. Кроме того, мебеверин 86,6% больных, а метеоризм Ч у 91%. По положительно влияет на основные пока данным ультразвукового исследования, затели и соотношение компонентов мебеверин не оказывал влияния на со желчи и может эффективно использо хранную сократительную функцию ваться в комплексе мер, направленных желчного пузыря, но уменьшал гиперто на снижение литогенности желчи.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Преимуществами Дюспаталина явля железы, больным с нарушениями в ются: сердечно сосудистой системе);
2 избирательное действие на гладкую быстрое наступление эффекта (20 Ч мускулатуру ЖКТ;
30 мин) при пероральном приеме;
2 двойной механизм действия (устраня эффективность при двукратном при ет спазм, блокируя натриевые каналы, еме в сутки.
и препятствует развитию атонии пу тем блокады кальциевых депо и огра В мире Дюспаталин является базовым ничения выхода калия из клетки);
миотропным спазмолитиком, благодаря современная галеническая форма (мик своей селективности действия на глад росферы, покрытые кислотоустойчивой кие мышечные клетки ЖКТ и сфинктера оболочкой, с постепенным высвобожде Одди, и назначается 6,5 миллионам па нием действующего вещества);
циентов ежегодно.
высокая безопасность (показан самому Препарат Дюспаталин (мебеверина ги широкому кругу пациентов Ч лицам с дрохлорид) является оригинальным пре глаукомой, аденомой предстательной паратом компании УСолвей ФармаФ.
Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря Рак поджелудочной железы Рак поджелудочной железы (ПЖ) Ч злокачест Указательописаний ЛС венная опухоль, развивающаяся из эпителиаль Антациды ной ткани ПЖ.
Антигистаминные Блокаторы Н2 рецепторов Эпидемиология гистамина Глюкокортикоиды Рак ПЖ является одной из наиболее частых причин Ионообменные смолы:
смерти после рака легких, толстой кишки и молоч Колестирамин ной железы. В последние десятилетия наблюдается НПВС:
рост заболеваемости раком ПЖ.
Ацетилсалициловая кислота Заболеваемость раком ПЖ составляет около 9,5Ч Парацетамол 11 на 100 000 населения в год и зависит от возраста, (ацетаминофен) пола и расовой принадлежности. Заболевание воз Опиоиды: никает в среднем в возрасте 55 лет, у мужчин в 1,5Ч 2раза чаще, чем у женщин. Наиболее высокая забо Кодеин леваемость отмечена среди коренного населения Га Морфин вай, маори из Новой Зеландии, наиболее низкая Ч Препараты среди населения Нигерии и Индии. Рак ПЖ встре панкреатических ферментов: чается чаще у городских, чем у сельских жителей, Панкреатин 873 независимо от их социального положения.
Мезим форте Мезим форте 10000 Этиология и патогенез Психотропные ЛС:
Фенобарбитал Курение повышает риск заболевания в 2Ч10 раз, в Цитостатики:
зависимости от количества выкуриваемых сигарет.
Доксорубицин Риск повышается при употреблении большого ко Митомицин личества животного жира и мяса, особенно в соче Семустин* тании с чрезмерным приемом алкоголя. Это связы Стрептозоцин вают с усиленным освобождением холецистокини Фторурацил на, который вызывает гиперплазию ПЖ. Возмож но, риск развития рака ПЖ повышается при при еме алкоголя per se и длительном приеме больших количеств кофе. Не доказана связь рака ПЖ и хро нического панкреатита, за исключением наследст венного панкреатита. Заболеваемость отчетливо связана с развитием сахарного диабета за 2 года и более до появления опухоли. Имеются данные о хромосомных нарушениях при раке ПЖ Ч появле ние онкогена C Ki ras.
Первичный рак ПЖ в 75% случаев представлен аденокарциномой из клеток протоков. Опухоль ис РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ при подозрении на опухоль поджелудочной железы Подозрение на РПЖ КТ сканирование Образование<2см, Нормальная Объемное образование ПЖ диффузное увеличение железа,нормальные ( >2см) с кальцификацией, панкреатические и неопределенные желчные протоки данные Обследование для Цитология ЭРХПГ установления других причин жалоб Ч + ЭндоУЗИ, ЭРХПГ лапароскопия повторная ЭРХПГ с цитологическим тонкоигольная исследованием аспирация и нормальный измененный лапароскопия проток протокпроток ходит из головки ПЖ в 60% случаев, из легкие и плевру (в порядке снижения тела Ч в 13%, из хвоста Ч в 5%, в 21% частоты).
наблюдается множественная опухоль. К В ПЖ, помимо самой опухоли, на моменту установления диагноза в 14% блюдаются очаги кровоизлияний и случаев опухоль находится в пределах жирового некроза, при обструкции ПЖ, в 12% случаев возникает метаста протоков Ч атрофия долек и расши зирование в регионарные лимфатичес рение протоков.
кие узлы (ЛУ) и примерно у 2/3 пациен Кроме аденокарциномы протоков мо тов наблюдаются отдаленные метаста жет наблюдаться гигантоклеточная зы. Метастазирование происходит в пе карцинома (карциносаркома: гигант чень, регионарные ЛУ (верхние и задние ские клетки причудливой формы, сар панкреатикодуоденальные), брюшину, коматозные клетки, наблюдаются эпи Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря телиальные железы и муцин;
продол нако у 10% пациентов на ранней стадии жительность жизни пациентов состав заболевания наблюдаются спонтанные ляет в среднем около 2мес), аденосква колебания интенсивности желтухи. Наи мозный рак (равное соотношение желе более часто она наблюдается при опухо зистых и плоских клеток;
дает среднюю лях головки ПЖ, однако ее развитие от продолжительность жизни для рака мечается в 20Ч50% случаев рака тела ПЖ), микроаденокарцинома (прослой или хвоста ПЖ вследствие метастазов в ки клеток с одинаковыми овальными печень или обструкции желчных прото ядрами и бледной цитоплазмой, напо ков увеличенными ЛУ. К моменту поста минающие карциноидную опухоль;
новки диагноза у 90% пациентов отмеча продолжительность жизни низкая), ется потеря массы тела (более 10%), кро слизистая цистаденокарцинома (высо ме того, возможны анорексия, тошнота, кодифференцированные клетки, содер вздутие живота, необъяснимые тромбо жащие избыточное количество муцина;
флебиты, депрессия.
прогноз обычно хороший). Цистадено При физикальном исследовании обыч карцинома возникает вследствие зло но не обнаруживают никаких изменений.
качественной дегенерации слизистой Чаще всего могут наблюдаться желтуха, цистаденомы, чаще наблюдается у гепатомегалия, пальпирующийся желч женщин, может достигать больших ный пузырь, резистентность в эпигаст размеров. Продолжительность жизни ральной области. Опухоли тела и хвоста обычно большая, даже без проведения ПЖ обычно проявляются отдаленными резекции. метастазами: гепатомегалия, увеличе ние надключичных ЛУ, асцит.
Клинические признаки и симптомы Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Симптомы заболевания возникают позд но: к этому времени у 90% пациентов Предварительный диагноз можно поста опухоль распространяется за пределы вить в следующих случаях: при недавнем органа, имеются метастазы в регионар появлении необъяснимого происхожде ные ЛУ, или отдаленные метастазы. Ин ния боли в верхней половине живота или тенсивные боли в животе, обычно в эпи верхней части поясницы отсутствие объ гастральной области, иррадиирующие в ективных изменений желудочно кишеч спину, которые облегчаются при наклоне ного тракта, при подпеченочной желтухе;
вперед (поза плода), при первичном об необъяснимой потере более 10% массы следовании наблюдаются в 50Ч80% слу тела, возникновении острого панкреати чаев. Боль усиливается при приеме пи та неясного происхождения в возрасте щи и иногда напоминает боль при язвен старше 50 лет;
необъяснимом (отсутствие ной болезни. Среди впервые обратив отягощенной наследственности, избы шихся за медицинской помощью пациен точной массы тела, приема стероидных тов желтуха выявляется у 30Ч65%, у препаратов в анамнезе) быстром разви 10Ч30% она служит единственным тии сахарного диабета у пациента в воз симптомом. Желтуха возникает обычно расте старше 50 лет.
через несколько месяцев после появле Типичные лабораторные показатели ния боли и прогрессивно нарастает, од обычно не изменены. В 10% случаев воз РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ можно повышение уровня амилазы, ли вать все отделы ПЖ. Этот метод облада пазы, панкреатической рибонуклеазы, ет высокой чувствительностью при диа ингибитора трипсина и эластазы 1. При гностике опухолей небольшого размера обтурации желчных протоков или мета (менее 20 мм). Применение цветного стазах в печень повышаются уровень допплеровского режима значительно по ЩФ и билирубина. вышает возможности обнаружения ин В 25Ч50% случаев отмечается гипер вазии сосудов: чувствительность выяв гликемия. Опухолевые маркеры ления инвазии артерий достигает 87%, (CA 19 9, CA 242, CA 50, DU PAN 2, что приближается к чувствительности SPAN 1, PCAA, карциноэмбриональный ангиографии. Диагноз может быть под антиген, панкреатический онкофеталь твержден с помощью чрескожной тонко ный антиген) не позволяют выявлять ло игольной биопсии опухоли под контро кальный рак ПЖ без метастазов, их уро лем УЗИ или КТ или биопсии метаста вень повышается при опухолях другой зов в печени. Если есть серьезные подо локализации. Тем не менее эти маркеры зрения на наличие рака ПЖ, но прочие можно использовать для дифференци методики дали отрицательный резуль альной диагностики между доброкачест тат, может быть проведена диагностиче венным и злокачественным поражением ская лапаротомия (см. рисунок). Функ ПЖ, а также для оценки прогрессии опу циональные тесты определяют сниже холи. Наиболее часто для установления ние объема секреции ПЖ при нормаль диагноза используют трансабдоминаль ной концентрации бикарбонатов и фер ное ультразвуковое исследование (УЗИ) ментов. Проведение цитологического и компьютерную томографию (КТ). Эти исследования или биопсии иглой Tru исследования позволяют поставить точ cut обязательно, если встает вопрос о не ный диагноз в 85Ч95% случаев, в част оперативном лечении.
ности подтвердить неоперабельность Осложнения. Опухоли головки ПЖ опухоли. При УЗИ можно обнаружить вызывают обтурационную желтуху, при плотное гомогенное образование с неров этом может пальпироваться желчный ным контуром и небольшим количеством пузырь (симптом Курвуазье). Опухоли внутренних эхосигналов и расширение тела и хвоста обтурируют селезеночную протока ПЖ. Эндоскопическая ретро вену, приводя к спленомегалии, вари градная холангиопанкреатография козному расширению вен пищевода и (ЭРХПГ) позволяет установить локали желудка, желудочно кишечным крово зацию обструкции желчных протоков течениям.
или протоков ПЖ, однако рак не дает па тогномоничных изменений на ЭРХПГ, а у 2,5Ч12% пациентов наблюдается нор Общие принципы лечения мальное строение протоков. Ангиогра фия позволяет оценить операбельность При локализации опухоли в головке ПЖ опухоли. Эндоскопическое УЗИ оказы проводят панкреатодуоденэктомию. То вает большую помощью в диагностике тальная панкреатэктомия не дает каких рака, обладая более высокой разрешаю либо преимуществ. Радикальное лечение щей способностью, чем трансабдоми показано в первую очередь пациентам в нальное исследование, а также позволя возрасте до 70 лет, при небольших разме ет провести прицельную биопсию ПЖ. В рах опухоли (до 3 см), в отсутствие при 90% случаев удается четко визуализиро знаков локального распространения и Глава 31. Заболевания поджелудочной железы и желчного пузыря инвазии сосудов, отдаленных метастазов. хотя эффективность последующих про Продолжительность жизни повышает цедур более низкая. Для купирования адъювантная терапия 5 фторурацилом боли применяют также подкожное, внут в сочетании с лучевой терапией. В каче ривенное, эпидуральное или интрате стве монотерапии также эффективны кальное введение наркотических аналь митомицин, стрептозоцин, доксоруби гетиков. В качестве симптоматического цин и семустин*, с помощью которых лечения можно использовать антацид удается достичь положительной реак ные препараты, блокаторы Н2 рецепто ции у 15Ч28% пациентов. При неопера ров, препараты ферментов ПЖ, иногда бельной опухоли, наличии или угрозе Ч небольшие дозы кортикостероидов.
желтухи, гастродуоденальной непрохо Для купирования зуда, связанного с димости, а также если предполагаемая желтухой, может быть назначен колес продолжительность жизни составляет тирамин или фенобарбитал.
более 7 мес, выполняют наложение желчного и/или желудочного шунта. Ес ли предполагаемая продолжительность Прогноз жизни составляет 1Ч2мес, показано эн доскопическое введение протеза (стен При нелеченом раке ПЖ продолжитель та) в желчные протоки. Установка эндо ность жизни составляет 9Ч18 мес. После протеза вместо хирургического шунти резекции опухоли годичная выживае рования также показана пациентам с мость составляет от 40 до 78%, 5 летняя тяжелыми сопутствующими заболева выживаемость Ч 0Ч30%, в среднем Ч ниями, лицам старческого возраста. Это 8%. Оперативное вмешательство при ци позволяет уменьшить число осложне стаденокарциноме обеспечивает 5 лет ний и снизить смертность. Использова нюю 65% выживаемость. После панкреа ние новых расширяемых стентов из ме тодуоденэктомии по поводу опухоли го таллической сетки позволяет увеличить ловки ПЖ 5 летняя выживаемость со сроки нахождения стента, снижает час ставляет 10%.
тоту возникновения холангита. Предо перационное дренирование желчных протоков для уменьшения холестаза не Литература увеличивает продолжительность жизни.
Рост первичной опухоли можно ограни 1. Russell R.C.G. Carcinoma of the pancreas чить с помощью интраоперационной and ampulla of Vater. In: Misiewicz J.J., электронно лучевой терапии, имплан Pounder R.E., Venables C.W., editors 125 тации I или Ir..Diseases of the gut and pancreas. London, Боли низкой интенсивности можно ку Edinburgh, Boston, Melbourne, Paris, пировать приемом аспирина или параце Berlin, Vienna: Blackwell scientific publi тамола. Боли средней интенсивности cation. 1994;
v. 1, p. 465Ч76.
можно облегчить назначением перораль 2. American Gastroenterological Association ных наркотических анальгетиков (коде Medical Position Statement: Treatment of ин, морфин), к которым можно добавить Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroen антигистаминные препараты. Чрескож terology. 1998;
115: 763Ч4.
ная или открытая блокада чревного 3. AGA Technical Review: Treatment of Pain сплетения позволяет купировать боль на in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology.
4Ч6 мес, ее можно выполнять повторно, 1998;
115:765Ч76.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ 4. Cello J.P. Pancreatic cancer. In: Feldman company A division of Harcourt Brace & M., Scharschmidt B.F., Sleisenger M.H., Company. 1998;
p. 863Ч870.
editors. Sleisenger and FordtranТs gas 5. Neoptolemos J.P., Lemoine N.R., editors.
trointestinal and liver disease: patho Pancreatic cancer: molecular and clinical physiology /diagnosis/management 6th advances. Oxford, London, Edinburgh, ed. Philadelphia, London, Toronto, Cambridge, Carlton: Blackwell science ltd.
Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders 1996;
p. 863Ч70.
Глава 32. Заболевания печени Глава 32. Заболевания печени История изучения заболеваний печени насчитыва Острые вирусные ет несколько веков, но как самостоятельная отрасль гепатиты медицины гепатология сформировалась лишь в по Острый вирусный следние три десятилетия. 90 е гг. минувшего столе гепатит А тия и первые годы нынешнего ознаменовались зна Острый вирусный чительными успехами этиотропной терапии болез гепатит В ней печени. Это в первую очередь относится к ви Острый вирусный русным гепатитам, лечение которых сегодня не гепатит С только позволяет предотвратить развитие таких Острый вирусный гепатит В+D 397 грозных осложнений, как цирроз и рак печени, но и Острый вирусный у многих пациентов полностью элиминировать воз гепатит Е будитель, приводя к выздоровлению. Внедрение в клиническую практику пегилированных интерфе Хронические вирусные гепатиты ронов и ингибиторов репликации вирусов гепатитов Хронический В и С в несколько раз повысило шансы на успех гепатит В противовирусной терапии. Нельзя сбрасывать со Хронический счетов и препараты патогенетического действия, гепатит С занимающие особое место при лечении заболева Хронический ний печени с неизвестной этиологией, в первую гепатит D очередь аутоиммунного гепатита.
Алкогольная болезнь Важно отметить смену направленности совре печени менной фармакотерапии от эмпирической к дока Стеатоз печени зательной. С этим связано описание в главе, посвя Алкогольный гепатит щенной заболеваниям печени, относительно не Алкогольный цирроз большого числа лекарственных средств, каждое из печени которых, однако, подтвердило свою эффективность Неалкогольный в клинических исследованиях. Естественно, наука и стеатогепатит клиническая практика не стоят на месте Ч созда Лекарственные ются и регистрируются новые препараты, остаются поражения печени в истории малоэффективные методы лечения. Об Аутоиммунный гепатит новлению наших знаний, в том числе и в такой ди Первичный намично развивающейся области знаний, как гепа билиарный цирроз тология, будут способствовать следующие издания Дефицит 1 антитрипсина руководства.
Гемохроматоз Болезнь Вильсона Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния Гепатоцеллюлярная карцинома РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Острые вирусные гепатиты Острый вирусный гепатит (ОВГ) Ч острое заболе Указатель описаний ЛС вание печени вирусной этиологии, характеризую Аналоги нуклеотидов:
щееся воспалительно некротическими изменени Рибавирин 912 ями портальных трактов и внутридольковой па ренхимы.
Вакцины:
Вакцина для профилактики гепатита А Классификация Вакцина для профилактики гепатита В ОВГ может являться как самостоятельной нозоло Иммуноглобулины:
гической формой (гепатиты А, B, C, D, E), так и син Иммуноглобулин против гепатита B человека 773 дромом при генерализованных вирусных инфекци ях (герпетической, аденовирусной, инфекционном Интерфероны:
мононуклеозе и др.).
интерферон По механизму заражения и характеру течения Рекомбинантный ОВГ могут быть разделены на две группы: 1) с фе интерферон 2а кально оральным механизмом передачи (гепатиты Роферон А А, Е, возможно F), протекающие без формирования Пегинтерферон 2а вирусоносительства и 2) передающиеся паренте Пегасис ральным путем (гепатиты B, D, C);
последние обла Другие ЛС:
дают склонностью к развитию хронической формы.
Фитопрепараты По клиническому течению выделяют самоогра Гепатофальк планта ничивающийся (циклический) и молниеносный Лив 52 (фульминантный) гепатиты.
Самоограничивающийся (циклический) гепатит Клиническая картина варьирует от субклиничес ких до тяжелых форм.
Независимо от этиологии заболевания характер но его начало с продромальных симптомов: асте ния, снижение аппетита, тошнота, рвота, тя жесть в правом подреберье, изменения стула.
Гриппоподобный синдром, кожная сыпь, артрал гии, миалгии наблюдаются преимущественно у больных ОВГ В. Длительность этого периода со ставляет 7Ч10 дней.
Выраженность указанных симптомов уменьша ется с появлением желтухи, которой предшест вует потемнение мочи. В крови повышается кон центрация аланинаминотрансферазы (ААТ) Глава 32. Заболевания печени 2 и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) Характеризуется быстрым нараста в 10Ч100 раз, билирубина в 2Ч10 раз, нием печеночной (желтуха, энцефало наблюдается лейкопения с относи патия, коагулопатия, асцит) и полиор тельным лимфоцитозом или без него. ганной (респираторный дистресс син Показатели синтетической функции дром взрослых, артериальная гипо печени (уровень альбумина, протром тензия, нарушения ритма сердца, ге биновое время), а также уровень ще паторенальный синдром) недостаточ лочной фосфатазы (ЩФ) остаются в ности, септических осложнений.
пределах нормы. При лабораторном исследовании вы Фаза реконвалесценции длится от 1 до являют тяжелую коагулопатию, лей 6 (иногда до 12) мес и сопровождается коцитоз, гипонатриемию, гипокалие резидуальными астеновегетативными мию, гипогликемию. Уровни билиру и диспепсическими симптомами. В от бина и трансаминаз значительно по сутствие нормализации клинико ла вышены, однако при нарастании пече бораторных показателей в течение 3 ночной недостаточности уровень мес заболевание рассматривают как трансаминаз может снижаться.
ОВГ затяжного течения. Летальность при фульминантных Лечение заключается в ограничении фи (молниеносных) формах ОВГ состав зической нагрузки, исключении алкого ляет около 60%. К наиболее частым ля, ограничении употребления жиров в причинам смерти относятся отек моз пищу. Специфической терапии обычно га, инфекционные осложнения, желу не требуется (кроме случаев ОВГ С). дочно кишечные кровотечения.
Требуется проведение интенсивных лечебных мероприятий:
Фульминантный (молниеносный) Ч при печеночной энцефалопатии Ч гепатит применение лактулозы;
Ч при отеке мозга (требуется монито Отражает острый массивный лизис инфи ринг внутричерепного давления) Ч цированных клеток с ускоренной элимина полный покой, введение маннитола, цией вируса на фоне чрезмерно выражен принудительная гипервентиляция;
ного иммунного ответа. Развивается в тече Ч при метаболических расстройствах ние 2Ч8 нед от начала ОВГ. Данные о час (гиповолемия, ацидоз, алкалоз, ги тоте развития фульминантного (молние поксемия) Ч введение соответству носного) гепатита в зависимости от этиоло ющих электролитных растворов, гии представлены ниже (См. табл. 32.1). оксигенотерапия;
Таблица 32.1 Частота развития фульминантного (молниеносного) острого вирусного гепатита Вирус Частота развития, % Гепатита А (ВГА) 0, Гепатита В (ВГВ) 1Ч Гепатита С (ВГС) 0. Гепатита В в сочетании с вирусом гепатита D (ВГВ + коинфекция ВГD) Гепатита В при вторичном присоединении вируса гепатита D (ВГВ + суперинфекция ВГD) РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Ч при коагулопатии Ч инфузии зудом, а у многих пациентов также лихо плазмы, тромбоцитной массы, радкой, анорексией и диареей.
применение ингибиторов протон В крови значительно повышены кон ной помпы;
центрации билирубина и ЩФ, в то время Ч при почечной недостаточности Ч как активность трансаминаз умеренная введение допамина, гемодиализ, ге и обычно нормализуется до разрешения мофильтрация;
холестаза. Прогноз при этой форме забо Ч при септических осложнениях Ч левания, как правило, благоприятный.
антибиотики широкого спектра Для уменьшения зуда и ускорения действия;
разрешения холестаза применяют урсо Ч в отсутствие эффективности тера дезоксихолевую кислоту и холестира певтических мероприятий Ч мин.
трансплантация печени.
Рецидивирующий гепатит Холестатический гепатит Основной этиологический фактор Ч Наиболее часто развивается при инфек ВГА. На фоне заболевания или после вы ции, вызванной ВГА (ВГА инфекции). здоровления повторно появляются кли Характерный клинический синдром Ч нико лабораторные признаки, наблюда выраженная желтуха, сохраняющаяся в ющиеся в остром периоде. Заканчивает течение 2Ч5 мес и сопровождающаяся ся выздоровлением.
Острый вирусный гепатит А или эпидемий, возникающих в развива Эпидемиология ющихся странах с периодичностью от до 5 лет. Инкубационный период в сред Источником заражения служит больной нем составляет 30 дней (от 5 до 15 дней).
ОВГ А. ВГА выделяется в течение 1Ч нед преджелтушного периода и по мень шей мере 1 нед желтушного периода. Этиология и патогенез Механизм передачи преимущественно фекально оральный, хотя описаны слу Возбудитель Ч безоболочечный РНК чаи заражения парентеральным и поло содержащий вирус из группы Picorna вым путем. Вертикальная передача не viridae диаметром 27Ч30 нм.
установлена. Из пищеварительного тракта вирус Восприимчивость к инфекции высокая. попадает в гепатоциты, где реплици В странах Восточной Европы заболевае руется и выделяется с желчью. По мость составляет в среднем 250 случаев видимому, ВГА не оказывает выра на 100 000 населения в год, повышаясь в женное цитотоксическое действие, и осенне зимний период. ОВГ А регистри патогенез заболевания обусловлен Т руется спорадически, в виде вспышек клеточным иммунным ответом и реак Глава 32. Заболевания печени циями антителозависимой клеточной тактировавших с ними на протяжении цитотоксичности. 2 нед преджелтушного и 1 нед жел тушного периода, мытье рук, дезин фекцию предметов, которыми пользу Клинические признаки ется пациент, кулинарную обработку и симптомы пищи.
Проводят тотальную вакцинацию У детей в 90% случаев ОВГ А протекает инактивированной вакциной против субклинически, часто под маской гастро ВГА в областях с высоким уровнем за энтерита, в то время как у взрослых Ч болеваемости и в группах риска в обла преимущественно в манифестной форме. стях с низким уровнем заболеваемости.
В продромальном периоде возможно по У взрослых обычно применяют двухэ явление лихорадки, кореподобной или тапную вакцинацию по 1440 ELISA уртикарной сыпи, хотя частота внепече Units (EU) с перерывом 6Ч12 мес. Де ночных проявлений относительно низка. тям старше 2 лет вакцинацию проводят Появление желтухи сопровождается в три этапа Ч 360 EU с перерывом 1 и улучшением самочувствия. Для ОВГ А 6Ч12 мес или в два этапа Ч 720 EU с типичны холестатические и рецидиви перерывом 6Ч12 мес. Профилактичес рующие формы. кая эффективность составляет 95Ч 100%, иммунитет сохраняется в течение 5Ч10 лет.
Диагноз и рекомендуемые Пассивная иммунизация сывороточ клинические исследования ным иммуноглобулином показана ли цам, контактировавшим с больным Основой лабораторной диагностики яв ОВГ А. Режим дозирования: 0,02 мл/кг ляются серологические методы. В крови иммуноглобулина вводят в дельтовид и кале в остром периоде методом может ную мышцу не позднее 14 го дня после быть обнаружен антиген ВГA (HAAg), контакта с больным. Эффективность однако для клинической практики суще составляет 100% при введении до кон ственно большее значение имеет опреде такта и 80Ч90% при введении в тече ление анти HАV класса IgM, которые ние 6 дней после контакта. Возможна появляются в начале продромального пе комбинация активной и пассивной им риода и сохраняются на протяжении 3Ч мунизации.
6 мес (иногда до 12 мес) после исчезнове ния желтухи. Анти HAV класса IgG обеспечивают стойкий иммунитет и со Прогноз храняются пожизненно.
Длительность заболевания составляет в среднем 6 нед. Как правило, больные Основные принципы лечения выздоравливают без специального ле и профилактики чения. Возможность перехода инфек ции в хроническую форму не доказана.
Лечения обычно не требуется. Неспе Имеются отдельные сообщения о пуско цифические меры профилактики вой роли ВГА в развитии аутоиммунно включают изоляцию больных и кон го гепатита.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Острый вирусный гепатит В периартериит и др.) представляют собой Эпидемиология иммунокомплексные синдромы.
Инфицированность населения наиболее высока в странах Южной и Западной Клинические признаки Африки и Юго Восточной Азии (дости и симптомы гает 15Ч30%). Для заражения достаточ но минимальных количеств крови или В продромальной фазе нередко наблю других биологических жидкостей, со дается синдром, подобный сывороточной держащих ВГВ. Пути передачи: парен болезни. В целом ОВГ В протекает более теральный Ч переливание крови, инва тяжело и длительно по сравнению с ге зивные исследования, гемодиализ;
нару патитом А. Желтуха при самоограничи шение целости кожи и слизистых оболо вающейся форме сохраняется около чек (татуировки, акупунктура, пользо нед. Рецидивирующие и холестатичес вание общими зубными щетками);
поло кие варианты встречаются редко.
вой, вертикальный, перинатальный. Ин Риск развития фульминантного (мол фицирование плода в III триместре бере ниеносного) гепатита при острой ВГВ менности почти закономерно, особенно инфекции составляет около 1%, при ин при наличии у матери e антигена ВГВ фицировании мутантным по precore об (HВeAg). Инкубационный период состав ласти вирусом, а также ко или суперин ляет в среднем 60Ч90 дней (иногда от 15 фекции ВГА, ВГD, ВГC он повышается.
до 180 дней).
Диагноз и рекомендуемые Этиология и патогенез клинические исследования Возбудитель Ч ДНК содержащий вирус Основой лабораторной диагностики яв диаметром 42 нм из семейства Hepadna ляются серологические методы.
viridae. Липопротеидная оболочка со HВsAg определяется в крови в период держит поверхностный антиген (HВsAg), от 2 нед до 2 мес до появления симптома в структуру нуклеокапсида входят ДНК, тики и сохраняется от нескольких дней ДНК полимераза, протеинкиназа, ядер до 2Ч3 мес (если происходит элимина ный антиген (HВcAg) и его секретируе ция вируса). Вместо HВsAg появляются мая субъединица HВeAg. антитела к HВsAg (анти HBs), свиде ВГВ не оказывает прямого цитопати тельствующие о формировании иммуни ческого действия на гепатоциты;
веду тета.
щая роль в патогенезе повреждения пе HВeAg Ч маркер репликации Ч появ чени принадлежит Т клеточным им ляется до развития синдрома цитолиза.
мунным реакциям. ВГВ обладает способ В фазе реконвалесценции его исчезнове ностью к репликации в мононуклеарных нию сопутствует появление антител к фагоцитах. Внепеченочные проявления HВeAg (анти HВe). При инфицировании инфекции (кожная сыпь, артралгии, гло precore мутантным HВeAg не секрети мерулонефрит, миокардит, узелковый руется.
Глава 32. Заболевания печени HВcAg выявляется только в ткани пе инфицирования ревакцинацию осуще чени методом иммунофлюоресценции. ствляют каждые 5Ч7 лет.
Антитела к HВcAg (анти НВс) класса У лиц, контактировавших с больным, и IgM служат показателем острой инфек у новорожденных от матерей носитель ции, появляются одновременно с мани ниц применяют сочетанное введение вак фестацией болезни и сохраняются до 1 цины и анти HBV иммуноглобулина года. После элиминации вируса еще в те (препарат сывороточного иммуноглобу чение нескольких лет определяются ан лина с повышенным титром анти HBs).
ти НВс класса IgG (у носителей они вы Профилактический эффект комбинации являются постоянно). превышает 95%. Режим дозирования: для HBV ДНК Ч наиболее чувствитель взрослых Ч 0,04Ч0,07 мг/кг иммуногло ный показатель репликации;
выявляет булина в дельтовидную мышцу, одномо ся с помощью полимеразной цепной ре ментно вакцинация по стандартной схе акции (ПЦР) в сыворотке крови и ткани ме;
для новорожденных Ч 0,5 мл имму печени. ноглобулина в переднебоковую часть бе дра, вакцину вводят контралатерально.
Основные принципы лечения Прогноз и профилактики По показаниям проводят иммунопро Наличие HВsAg в крови в течение более филактику с помощью рекомбинант 6 мес после дебюта ОВГ В, как правило, ной дрожжевой вакцины, которая со свидетельствует о формировании перси держит HВsAg;
эффективность вакци стенции вируса, которая наблюдается у нации составляет 85Ч95%. Перед вак 90Ч98% новорожденных, 50% детей цинацией необходимо провести иссле младшего возраста и 5Ч8% взрослых.
дование для выявления маркеров ВГВ. Персистенция ВГВ может протекать в Вакцину вводят в дельтовидную мыш виде бессимптомного носительства (ла цу в дозе 10Ч20 мкг для взрослых и тентная ВГВ инфекция), хронического 2,5Ч10 мкг для детей. Вакцинацию гепатита, циррозаигепатоцеллюлярной проводят в три этапа с интервалом 1 и карциномы, а также проявляться сис 6 мес. При сохранении высокого риска темной иммунокомплексной патологией.
Острый вирусный гепатит С ставляет в среднем 1,9%. Наиболее зна Эпидемиология чимые пути заражения Ч переливание крови и ее компонентов, инъекции (осо Инфекция, вызванная вирусом гепатита бенно использование общих шприцев и С (ВГС инфекция), широко распростра игл при внутривенном введении нарко нена по всему миру: распространен тиков), гемодиализ, трансплантация ор ность ВГС инфекции среди населения ганов. Роль полового, вертикального и Земли, оцененная на основании резуль перинатального путей заражения несу татов серологических исследований, со щественна. Инкубационный период со РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ставляет в среднем 50 дней от 15 до 160 HCV РНК Ч самый ранний маркер дней). репликации вируса, определяемый с помощью ПЦР спустя несколько не дель после заражения (в качестве ме Этиология и патогенез тода стандартной диагностики не при меняется). Антитела к ВГС (анти HCV) Возбудитель Ч покрытый оболочкой определяют иммуноферментным мето РНК содержащий вирус диаметром 55 дом (в настоящее время используют нм, относящийся к семейству Flavivi диагностикумы III поколения), для ridae. Вирус характеризуется высокой подтверждения применяют рекомби частотой мутаций участков генома, нантный иммуноблоттинг. У 35% боль кодирующих белки Е1 и Е2/NS1, что ных анти HCV появляются спустя 3Ч обусловливает значительную измен мес после инфицирования, в острую чивость ВГС и возможность одновре фазу болезни наблюдается феномен менного инфицирования вирусами Усерологического окнаФ. При выздоров разных типов. лении анти HCV сохраняются дли В качестве основных механизмов по тельно. Антитела могут отсутствовать вреждения печени при ВГС инфекции у пациентов с врожденным или приоб рассматривается прямое цитотоксиче ретенным иммунодефицитом.
ское действие и иммуноопосредован ное повреждение гепатоцитов;
послед нее, по видимому, преобладает. Вирус Основные принципы лечения реплицируется также в мононуклеар и профилактики ных фагоцитах.
Вакцина против ВГС находится в стадии разработки. При ОВГ С ввиду высокой Клинические признаки частоты перехода в хроническую форму и симптомы показан интерферон.
Большинство случаев ОВГ С протека Интерферон 3Ч6 МЕ 3 раза в неде А или или ет бессимптомно. Развитие желтухи лю или ежедневно, 3Ч6 мес или наблюдается только в 25% случаев.
Повышение активности трансаминаз Имеются также данные об эффектив обычно умеренное (менее чем в 15 раз ности комбинированной терапии ин по сравнению с нормальным уров терфероном и рибавирином.
нем). Фульминантные формы крайне редки.
Прогноз Диагноз и рекомендуемые В 75Ч85% случаев инфекция приобре клинические исследования тает хроническое течение. Отрица тельный результат теста на HCV РНК Основой лабораторной диагностики яв нельзя рассматривать в качестве дока ляются серологические методы. зательства полной элиминации вируса.
Глава 32. Заболевания печени Острый вирусный гепатит B+D аминаз на 15Ч32 й день болезни (актив Эпидемиология ность АсАТ превышает активность ААТ). Суперинфекция часто проявля Распространенность вирусоносительст ется признаками декомпенсации хрони ва, пути передачи инфекции, вызванной ческого заболевания печени, отечно ас сочетанием ВГВ и вируса гепатита D цитическим синдромом.
(ВГD), а также группы риска сходны.
Перинатальное заражение ВГD наблю дается нечасто. Эндемичными по ВГD Диагноз и рекомендуемые районами являются средиземноморские клинические исследования страны, Тайвань, юг Индии, некоторые районы Африки, Ближнего Востока, Основой лабораторной диагностики яв Южной Америки. Одновременное зара ляются серологические методы. С целью жение ВГВ и ВГD (коинфекция) или су диагностики ВГD инфекции у HВsAg перинфекция ВГD на фоне ВГВ приво позитивных лиц наиболее широко ис дит к развитию ОВГ B+D. Инкубацион пользуют антитела к ВГD класса IgM.
ный период при коинфекции такой же, HDAg и HDV РНК в клинической прак как при ОВГ В, при суперинфекции Ч тике исследуют реже. ВГD подавляет 4Ч7 нед. репликацию ВГВ, поэтому в крови у та ких пациентов обычно не обнаруживают HВeAg и HBV ДНК, а титр HВsAg может Этиология и патогенез существенно снижаться.
Возбудитель Ч ВГD Ч неполный РНК содержащий вирус, для прояв Основные принципы лечения ления патогенности которому требу и профилактики ется хелперная функция ВГВ. Гепато тропность вируса создается при помо Иммунопрофилактика сводится к пре щи оболочки, состоящей из HВsAg. дупреждению инфицирования ВГВ.
Репликация ВГD происходит только в гепатоцитах.
Прогноз Клинические признаки При сочетанной инфекции вероятность и симптомы перехода заболевания в хроническую форму аналогична таковой при изолиро Течение коинфекции обычно самоогра ванной ВГВ инфекции. У 2/3 пациентов ничивающееся. Для продромального пе с суперинфекцией наблюдается персис риода характерны боли в правом подре тенция обоих вирусов с развитием или берье, артралгии, лихорадка. Типичен ускорением прогрессирования хрониче второй пик подъема активности транс ского заболевания печени.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Острый вирусный гепатит Е ком ОВГ Е является наличие анти HEV Эпидемиология класса IgM и/или HEV РНК в крови. Ан ти HEV класса IgM выявляются в тече Преобладает водный путь передачи, хотя ние 6Ч24 нед после начала болезни, а возможно и парентеральное заражение. анти HEV класса IgG обнаруживаются Районы, эндемичные по ОВГ Е: Дальний через 2 нед от начала болезни и сохраня Восток, Юго Восточная Азия, Центральная ются до 20 мес.
Америка. Постинфекционный иммунитет недостаточно напряженный, возможна ре инфекция. Инкубационный период состав Основные принципы лечения ляет в среднем 40 дней (от 17 до 75 дней). и профилактики Профилактика заключается в основном Этиология и патогенез в предотвращении загрязнения питье вых источников. Иммунопрофилактика Возбудитель Ч РНК содержащий вирус. не разработана.
В состав вирусной частицы входят струк турные белки, РНК полимераза, геликаза, цистеинпротеаза, метилтрансфераза. Реп Прогноз ликация происходит только в гепатоцитах.
Патогенез сходен с таковым при ОВГ А. Симптомы заболевания разрешаются в течение 2 нед и более;
длительное тече ние характерно для холестатических Клинические признаки форм. Хроническое вирусоносительство и симптомы не доказано. Общая летальность при ОВГ Е составляет 1Ч2%, у беременных в ОВГ Е развивается преимущественно в III триместре Ч 25%.
возрасте 20Ч40 лет. Частота желтушных форм приближается к 100%, однако описа ны и субклинические формы. Активность Литература трансаминаз достигает максимума уже в первые часы болезни. У беременных в III 1. Ивашкин В.Т., ред. Болезни печени и триместре наблюдается высокая (20Ч25%) желчевыводящих путей. Руководство частота развития фульминантного гепати для врачей. М.: М Вести, 2002;
с. 29Ч58.
та. Внепеченочные проявления редки. 2. Буеверов А.О. Острый вирусный гепатит В. Consilium medicum, 2002;
6: 282Ч5.
3. Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology.
Principles and practice. Springer Verlag.
Диагноз и рекомендуемые 2002;
p. 367Ч415.
клинические исследования 4. Garsia G., Keefe E.B. Acute liver failure.
In: Friedman L.S., Keeffe E.B., editors.
Основой лабораторной диагностики яв Handbook of Liver Disease. Churchill ляются серологические методы. Призна Livingstone. 1998;
р. 15Ч26.
Глава 32. Заболевания печени Хронические вирусные гепатиты Хронический гепатит (ХГ) Ч воспаление печени, Указатель описаний ЛС продолжающееся более 6 мес без тенденции к Аналоги нуклеотидов:
улучшению. Хронический вирусный гепатит (ХВГ) Ламивудин 796 вызывается вирусами В, СиD, передающимися па Рибовирин рентеральным путем.
Интерфероны:
интерферон Рекомбинантный Хронический гепатит В интерферон 2а Роферон А Эпидемиология Пег интерферон 2а Пегасис Носителями вируса гепатита В (ВГВ) в мире явля Производные амантана:
ются 300 000 000Ч370 000 000 человек. Распростра Амантадин ненность носительства вируса составляет от 0,2Ч Римантадин 1% в Западной Европе и США до 8Ч15% на Дальнем Другие ЛС:
и Среднем Востоке и в Африке. В России распрост Фитопрепараты раненность ВГВ инфекции составляет примерно Гепатофальк планта 754 7%, при этом отмечается тенденция к ее росту.
Лив 52 Этиология и патогенез См. соответствующий раздел ст. УОстрые вирусные гепатитыФ.
Клинические признаки и симптомы Специфические симптомы хронической ВГВ ин фекции отсутствуют. У большинства пациентов во обще не наблюдается клинических признаков забо левания.
У остальных отмечаются повышенная утомляе мость, мышечные и суставные боли, проявления цирроза печени.
В 10Ч20% случаев наблюдаются внепеченочные проявления: узелковый полиартериит, гломеруло нефрит, криоглобулинемия, папулезный акродер матит, апластическая анемия и др.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Диагноз и рекомендуемые Общие принципы лечения клинические исследования Цели лечения:
2 Диагноз хронической ВГВ инфекции снижение смертности;
устанавливают по наличию поверхно предотвращение осложнений (цирроз, стного антигена ВГВ (HВsAg) в крови. рак печени);
В фазе репликации выявляют e анти улучшение гистологической картины ген ВГВ (HВeAg) и HBV ДНК;
при ин печени;
фицировании мутантным по precore сероконверсия HВeAg анти HBe;
области генома вирусом HВeAg не оп элиминация сывороточной HBV ДНК;
ределяется. нормализация уровня трансаминаз Из биохимических показателей актив сыворотки крови.
ность патологического процесса отра жают трансаминазы (ААТ и АсАТ), При HВeAg позитивном гепатите:
хотя их нормальная концентрация не может служить доказательством от Интерферон п/к 5Ч6 МЕ/сут, А или или сутствия гистологической активности 4Ч6 мес или или гепатита. Интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед, В биоптатах печени обнаруживают 4Ч6 мес дистрофию (преимущественно гидро пическую) и некроз гепатоцитов, воспа В отсутствие HВeAg антигена:
лительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках и Интерферон 10 МЕ 3 р/нед, А портальных трактах. О наличии ВГВ мес инфекции могут свидетельствовать матово стекловидные гепатоциты Используют также антивирусные ЛС.
(содержат HВsAg) при окрашивании по Шиката. HВsAg, HВcAg и HBV ДНК Ламивудин внутрь 100 мг/сут, не А могут быть определены в ткани печени менее 12 мес (исследования не применяются в обыч ной клинической практике). Для полу Возможна комбинация указанных пре количественной оценки степени актив паратов, хотя имеющихся данных недо ности воспаления и выраженности фи статочно для суждения о реальном по броза определяют индекс гистологиче вышении эффективности лечения при ской активности (см. табл. 32.2). этом.
Таблица 32.2 Индекс гистологической активности (по R.J. Knodell et al., 1981) Гистологический признак Баллы Перипортальные и мостовидные некрозы 0Ч Внутридольковая дистрофия и очаговые некрозы 0Ч Портальное воспаление 0Ч Фиброз 0Ч Примечание. 1Ч3 балла Ч минимальная активность, 4Ч8 Ч низкая активность, 9Ч12 Ч умеренная, 13Ч18 Ч высокая Глава 32. Заболевания печени Оценка эффективности Прогноз лечения В целом из числа всех хронически инфи К прогностическим факторам хороше цированных лиц 70Ч80% становятся ла го ответа на интерферонотерапию от тентными носителями, у 10Ч30% форми носятся: высокий уровень ААТ, низ руется хронический гепатит. В редких кая вирусная нагрузка (менее 106 ко случаях возможно самостоятельное раз пий вирусной ДНКв 1 мл крови), гис решение хронической ВГВ инфекции.
тологическая картина активного гепа Среди нелеченых пациентов с ХГВу20Ч тита, женский пол, инфицирование в 30% развивается цирроз;
вероятность цир зрелом возрасте, отсутствие сопутст роза значительно повышается при злоупо вующей инфекции, вызванной ВГС, треблении алкоголем. Риск развития гепа ВГD или вирусом иммунодефицита тоцеллюлярной карциномы на фоне цир человека. роза составляет в среднем 4% в год.
Хронический гепатит С Из внепеченочных проявлений наибо Эпидемиология лее часто выявляются смешанная крио глобулинемия (проявляется пурпурой, Распространенность хронической артралгиями, поражением почек, реже Ч ВГС инфекции в мире составляет от нервной системы), мембранозный гломе 0,5 до 2%. Существуют области с высо рулонефрит, синдром Шегрена, красный кой распространенностью: более 6% в плоский лишай, аутоиммунная тромбо Заире и Саудовской Аравии, 16% в цитопения, поздняя кожная порфирия.
изолированных поселениях в Японии.
В России заболеваемость ВГС инфек цией в 1999 г. составила 19,3 на 100 000 Диагноз и рекомендуемые населения. клинические исследования Анти HCV могут не выявляться у лиц с Клинические признаки врожденным или приобретенным имму и симптомы нодефицитом или при использовании недостаточно чувствительных методов У большинства пациентов заболевание диагностики. Основной маркер вируса в протекает бессимптомно. организме Ч HCV РНК. Желательно В 6% случаев отмечается астенический также определение генотипа вируса:
синдром. при генотипе 1 заболевание имеет менее Достаточно часто наблюдается тупая благоприятный прогноз и хуже подда непостоянная боль или тяжесть в пра ется интерферонотерапии. Значение вом подреберье, реже Ч тошнота, сни определения вирусной нагрузки (коли жение аппетита, кожный зуд, артрал чественным или полуколичественным гии и миалгии. методом) до сих пор дискутируется.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Уровень ААТ редко достигает высо Пег (40кDa) 2а интерферон п/к или или ких значений, подвержен спонтанным 180 мкг 1 р/нед, 12 мес или или колебаниям и слабо коррелирует с вы Пег (12кDa) 2b интерферон 0,5Ч раженностью гистологических изме 1,5 мкг/кг 1 р/нед, 12 мес нений. Только при его повышении в и более раз можно с высокой степенью При инфицировании ВГС с другим гено вероятности предполагать наличие типом:
мостовидных некрозов.
Гистологическая картина не имеет па Интерферон п/к 3 МЕ 3 р/нед, А или или тогномоничных признаков, однако для мес или или ХГ С характерно, помимо неспецифи Пег (40кDa) 2а интерферон п/к или или ческих воспалительно некротических 180 мкг 1 р/нед, 6 мес или или изменений, сочетание жировой и гидро Пег (12кDa) 2b интерферон п/к пической дистрофии, а также образова 0,5Ч1,5 мкг/кг (в зависимости от ние лимфоидных фолликулов. В ряде массы тела) 1 р/нед работ установлена четкая корреляция выраженности воспаления и фиброза с При назначении комбинированной те вероятностью формирования цирроза. рапии:
Пег (12кDa) 2b интерферон п/к А Общие принципы лечения 1,5 мкг/кг + + + + Цели лечения: Рибавирин 2 р/сут во время еды в за предотвращение осложнений (цирроз, висимости от массы тела (при < рак печени);
кг Ч 800 мг/сут, при 65Ч85 кг Ч снижение смертности;
мг/сут, при >85 кг Ч 1200 мг/сут) элиминация HCV РНК;
нормализация уровня трансаминаз;
Продолжительность комбинированного улучшение гистологической картины лечения составляет 12 мес при инфициро печени. вании ВГС с генотипом 1b и 6 мес Ч при инфицировании ВГС с генотипом 2 или 3.
В настоящее время общепринятой схе Примечание. Если через 12 нед после мой лечения ХГ С считается комбинация начала лечения исходная вирусная на интерферона и рибавирина. Доза пре грузка уменьшается менее чем в 100 раз паратов зависит от генотипа ВГС и мас (или на 2 log), то достижение устойчивого сы тела пациента. Возможно подключе вирусологического ответа маловероятно, ние третьего противовирусного препара однако продолжение противовирусной те та (амантадин, ремантадин). рапии может быть целесообразным с це В последние годы используют также лью уменьшения воспаления и замедле пролонгированные формы интерферо ния прогрессирования фиброза печени.
на (пегинтерфероны), обычно в комбина ции с рибавирином.
При инфицировании ВГС с генотипом 1b: Прогноз Интерферон п/к или в/м 3 МЕ 3 Цирроз у больных ХГ С развивается в А или или р/нед, 12 мес или среднем через 30 (10Ч50) лет после ос или Глава 32. Заболевания печени трого заболевания. Частота развития (особенно алкоголя). Прогрессирование составляет 20Ч25%, однако этот пока заболевания значительно ускоряется затель значительно колеблется в зави при инфицировании в возрасте старше симости от генотипа вируса, гистоло 50 лет. Ежегодный риск развития гепа гической активности и наличия допол тоцеллюлярной карциномы у больных нительных повреждающих факторов циррозом составляет от 1,4 до 6,9%.
Хронический гепатит D Клинические признаки Общие принципы лечения и симптомы Единственный эффективный препарат Коинфекция ВГВ+ВГD переходит в хро при ХГ D Ч интерферон, назначаемый ническую форму только в 2% случаев, в высокой дозе длительными курсами.
тогда как при суперинфекции ВГD риск развития ХГ D достигает 90%. В 15% слу Интерферон п/к 10 МЕ 3 р/нед, А чаев ХГ D протекает доброкачественно, 12 мес однако у большинства пациентов наблю дается быстрое прогрессирование забо левания с формированием цирроза. При Прогноз особо неблагоприятном течении (пре имущественно у наркоманов) печеноч Частота рецидивов может превышать ная недостаточность развивается в сро 90%, однако у большинства пациентов ки от нескольких месяцев до 2 лет. В то удается существенно улучшить биохи же время у некоторых пациентов функ мические и гистологические показатели.
ция печени может оставаться стабиль ной в течение десятилетий, несмотря на наличие цирроза. Частота развития ге Литература патоцеллюлярной карциномы сходна с таковой при ХГ В. 1. Галимова С.Ф., Надинская М.Ю., Маев ская М.В. Хронический гепатит В: фак торы риска и лечение. Клин перспект га Диагноз и рекомендуемые строэнтерол, гепатол. 2001;
2Ч6: 21Ч4.
клинические исследования 2. Никитин И.Г. Лечение хронического ге патита С: вчера, сегодня, завтра. Росс При хронической ВГD инфекции в крови журн гастроэнтерол, гепатол, коло определяется высокий титр анти HDV проктол. 2002;
6: 11Ч6.
класса IgG, в то время как состояние по 3. Kuntz E., Kuntz H. D. Hepatology. Principles сле перенесенного ОВГ В+D характери and practice. Springer. 2002;
p. 625Ч48.
зуется низким их титром. Репликация 4. Farci P., Mandas A., Coiana A. et al. Treatment ВГD определяется по выявлению сыво of chronic hepatitis D with interferon alpha роточной HDV РНК. 2a. New Engl. J. Med. 1994;
330: 88Ч94.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Пегасис Ч новое поколение пегилированных интерферонов Стандартный интерферон альфа ис дозирования (1,5Ч2,0 : 1,0) приводит к пользуют для лечения вирусных гепа уменьшению частоты и выраженности титов в течение последних десяти лет, побочных эффектов по сравнению со однако его эффективность ограничива стандартным интерфероном.
ется коротким периодом полувыведе Объем распределения Пегасиса в 4Ч ния (4Ч16 ч), необходимостью частого раз ниже, чем у стандартного интерфе введения (3 раза в неделю), значитель рона альфа и пегинтерферона 2b ( ными колебаниями концентрации в сы кДа), что в сочетании с улучшенными воротке. Преодолеть недостатки стан фармакокинетическими свойствами поз дартного интерферона позволяет техно воляет вводить препарат 1 раз в неделю логия пегилирования Ч присоединения в фиксированной дозе (180 мкг), незави нетоксичного инертного полимера поли симо от массы тела.
этиленгликоля (ПЭГ) с целью увеличе Пегасис в лечении гепатита С. Клини ния периода полувыведения белка за ческие исследования у больных гепати счет снижения почечного клиренса и за том С продемонстрировали высокую эф щиты от протеолиза. До последнего вре фективность и хорошую переносимость мени для пегилирования интерферона препарата.
применяли линейные структуры ПЭГ с Монотерапия Пегасисом обеспечивает молекулярной массой 12 кДа и менее. более высокую частоту устойчивого виру Прогресс технологии пегилирования сологического ответа (УВО) по сравнению привел к созданию принципиально но со стандартным интерфероном альфа в вого препарата интерферона альфа Ч общей популяции больных (39и 19% соот Пегасиса (пегинтерферон 2а, 40 кДа) ветственно), у больных, плохо поддаю [УФ. Хоффманн Ля РошФ, Швейцария]. щихся лечению: с генотипом 1 вируса ( В состав Пегасиса входит ПЭГ с высо и 7%) [Zeuzem et al., 2000], с наличием кой молекулярной массой 40 кДа и раз цирроза печени (30 и 8%) [Heathcote et al., ветвленной структурой, присоединен 2000]. Частота гистологического ответа ный к молекуле интерферона 2а при монотерапии Пегасисом также выше, прочной амидной связью. чем при лечении стандартным интерфе Фармакокинетика Пегасиса. Факто роном альфа (57 и 41% соответственно), в ры, определяющие улучшение фармако том числе у больных без УВО (47 и 30%) кинетических свойств Пегасиса, отраже [Heathcote et al., 2000].
ны в таблице. Пегасис метаболизируется Комбинированная терапия Пегасиса с медленнее, чем стандартный интерфе рибавирином значительно превосходит рон альфа. Терапевтические концентра по эффективности комбинацию обычно ции в сыворотке поддерживаются в те го интерферона альфа и рибавирина в чение всего 7 дневного интервала дози общей популяции больных (частота УВО рования, что сопровождается стойким Ч 56 и 44% соответственно), у больных, подавлением репликации вируса. Сни плохо поддающихся лечению: с геноти жение отношений концентраций Пегаси пом 1 вируса (46 и 36% соответственно), с са на пике действия и в конце интервала наличием цирроза печени (43 и 33% со Глава 32. Заболевания печени Таблица. Факторы, определяющие улучшение фармакокинетических свойств Пегасиса Стандартный Пегинтерферон ПЕГАСИС интерферон альфа альфа 2b (12 кДа) (Пегинтерферон альфа 2а (40 кДа) 2а 2b Период 2,3 ч 2,3 ч 4,6 ч 50 ч полувсасывания Объем 31Ч73 л 1,4 л/кг 0,99 л/кг (70Ч80 л) Ч 6Ч14 л Ч распределения требуется подбор не требуется подбор в организме дозы в зависимости дозы в зависимости от массы тела от массы тела Время достижения 3Ч8 ч 3Ч8 ч 15Ч44 ч 72Ч96 ч максимальной концентрации в сыворотке (Tmax) Время удержания <24 ч <24 ч 80 ч 168 ч (7 дней) терапевтических концентраций Отношение Бесконеч Бесконеч 100 : 1 1,5Ч2,0 : 1, концентраций на ность ность пике и в конце интервала дозирования Период 5,1 ч 2Ч3 ч 40 ч 77 ч полувыведения Клиренс 1800 мл/ч 231 мл/ч/кг 22 мл/ч/кг 80 мл/ч Молекулярная Низкая (12 кДа) Высокая (40 кДа) масса ПЭГ Структура ПЭГ Линейная Разветвленная Связь ПЭГ Непрочная, разрушается Прочная (амидная), с интерфероном в организме, не разрушается высвобождая интерферон в организме (препарат (пролекарство интерферона) не является пролекарством интерферона) ответственно) [Fried et al., 2002]. Ранний вирин 1000Ч12 000 мг/сут в течение вирусологический ответ на лечение (на недель (УВО Ч у 51% больных);
при дру 12 й неделе) наблюдается у 86% боль гих генотипах: Пегасис 180 мкг/нед + ных, при этом УВО достигается у 75% рибавирин 800 мг/сут в течение 24 не больных с РВО, получивших полную до дель (УВО Ч у 78% больных) (Hadziyan зу препарата. Возможность раннего (на nis et al., 2002).
12 й неделе лечения) прогнозирования Комбинированная терапия Пегасисом УВО при лечении Пегасисом позволяет и рибавирином имеет значительные пре повысить приверженность больных к имущества перед комбинацией стан лечению. дартного интерферона и рибавирина у Оптимальный режим комбинирован всех больных, независимо от наличия ной терапии Пегасисом и рибавирином цирроза печени, генотипа HCV и вирус определяется генотипом вируса: при ге ной нагрузки, является в настоящее вре нотипе 1 Ч Пегасис 180 мкг/нед + риба мя стандартом лечения гепатита С.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Пегасис в лечении гепатита В. Резуль соответственно), ознобы (24 и 35%), ми таты завершенного исследования II фазы алгии (42 и 50%), головная боль (47 и у HВeAg позитивных больных проде 52%), депрессия (22 и 30%) [Zeuzem et al., монстрировали более высокую эффек 2000]. Пегасис удобен в применении Ч тивность Пегасиса по сравнению со стан одна стандартная доза готового раствора дартным интерфероном альфа, которая для инъекций в неделю для всех боль подтверждалась сероконверсией HВeAg, ных, независимо от массы тела, в том снижением уровня HBV DNA, нормали числе у пожилых больных и больных с зацией АЛТ, в том числе у больных, пло нарушением функции почек.
хо поддающихся лечению (Cooksley, Заключение. Пегасис Ч препарат но 2003). Ожидаются результаты 2 х иссле вого поколения пегилированных интер дований III фазы у HВeAg позитивных и феронов (с разветвленным ПЭГ массой HВeAg негативных больных. 40 кДа), обеспечивающий длительную и Переносимость. При лечении Пегаси стойкую вирусную супрессию, характе сом отмечается меньшая частота разви ризующийся высокой и прогнозируемой тия таких побочных эффектов интерфе эффективностью, улучшенной перено ронотерапии, как лихорадка (43 и 56% симостью и простотой использования.
Глава 32. Заболевания печени Алкогольная болезнь печени Алкогольная болезнь печени (АБП) Ч совокуп Указатель описаний ЛС ность нозологических форм, обусловленных по Алифатические аминокислоты:
вреждающим действием этанола на клетки пече Орнитин аспартат ни;
по клиническим и морфологическим критери ям выделяют три ее основные формы: жировой ге Антибактериальные ЛС:
патоз, или жировая дистрофия печени (стеатоз), Амоксициллин/клавуланат гепатит и цирроз.
Ко тримоксазол Метронидазол Неомицин Этиология и патогенез Норфлоксацин Норбактин Употребление более 40 г чистого этанола (син.: ал Цефотаксим коголь, винный спирт) в день является фактором Цефтриаксон риска развития АБП, употребление более 80 г чис Ципрофлоксацин того этанола на протяжении 10 лет и более повыша Цифран ет вероятность формирования цирроза печени. Од нако прямой корреляции между степенью пораже Гепатопротекторы ния печени и количеством принимаемого алкоголя УЭссенциальные нет: менее 50% лиц, употребляющих его в опасных фосфолипиды и их препараты: дозах, страдают от тяжелых форм повреждения Фосфоглив 960 печени Ч гепатита и цирроза. В развитии тяжелых форм АБП играют роль такие сопутствующие фак Эссенциале Н торы, как генетическая предрасположенность, Аминокислоты женский пол, инфицирование вирусами гепатита В и их производные:
и С. Роль недостаточного питания (дефицитэнерге Адеметионин тической ценности рациона и витаминов) оконча Производные деоксихолевой тельно не выяснена, хотя вклад этих факторов в кислоты:
прогрессирование поражения печени представля Урсодеоксихолевая ется существенным.
кислота Окисление этанола происходит при участии Урсофальк алькогольдегидрогеназы (АДГ) и микросомальной Глюкокортикоиды:
системы окисления этанола (МЭОС) с вовлечени Метилпреднизолон ем изофермента цитохрома Р450 CYP IIE1, синте Диуретики:
зируемого в присутствии этанола. Оба фермента Спиронолактон тивных путиЧ с участием АДГ и МЭОС, генери Фуросемид руют токсический метаболит этанола ацетальде ЛС с осмотическими гид, который способен образовывать белковые свойствами:
комплексы, что сопровождается большим количе Лактулоза ством метаболических дефектов. К ним относится активация ферментов, уменьшение репарации Другие ЛС:
ДНК, продукция антител, истощение запасов глу Фитопрепараты татиона, разобщение окисления и фосфорилиро Гепатофальк планта вания, нарушение утилизации кислорода и повы Лив 52 РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ шенный синтез коллагена. Развитие ал холи (ФНО ). Возможно, это происхо когольного гепатита сопровождается дит в ответ на стимуляцию купферов секрецией цитокинов с признаками ост ских клеток липополисахаридами ки рофазового ответа, что проявляется по шечного происхождения и/или их же вышением уровней интерлейкинов стимуляцию изофермента цитохромо (ИЛ) 1, ИЛ 6, фактора некроза опу ма Р450 IIЕ1.
Стеатоз печени Наиболее частая форма повреждения выявить увеличенную в размерах печень печени Ч стеатоз, который развивается повышенной эхогенности, оценить состо практически у всех злоупотребляющих яние билиарной системы и диаметр сосу алкоголем лиц. В основе стеатоза печени дов печени. Компьютерную томографию лежит дисбаланс между потреблением и (КТ) и магнитно резонансную томогра метаболизмом липидов. фию (МРТ) используют по индивидуаль ным показаниям.
Биопсия печени позволяет выявить Клинические признаки жировые включения, которые локали и симптомы зуются преимущественно в гепатоци тах 2 й и 3 й зон печеночного ацинуса, У многих больных алкогольный стеатоз в более тяжелых случаях капли жира печени протекает бессимптомно и обнару распределяются диффузно. Чаще все живается случайно при обследовании. го жировые включения имеют боль Иногда пациенты предъявляют жалобы на шие размеры Ч крупнокапельное дискомфорт и тупую ноющую боль в пра ожирение, или макровезикулярный вом верхнем квадранте живота, тошноту. стеатоз. Мелкокапельное ожирение При пальпации выявляют увеличенную, (микровезикулярный стеатоз) ассоци гладкую с закругленным краем печень. ирован с повреждением митохондрий;
Изменения перечисленных ниже лабо прогноз для жизни при этом состоя раторных показателей соответствуют нии хуже, чем при крупнокапельном признакам хронического употребления ожирении.
алкоголя.
Лабораторные показатели крови, из меняющиеся при хроническом употреб Дифференциальный диагноз лении алкоголя.
ГГТ. Его необходимо проводить с неалко Средний объем эритроцитов. гольным стеатозом, или стеатогепати Углеводнодефицитный трансферрин. том, который развивается на фоне из Отношение АсАТ/ААТ (примерно быточной массы тела, сахарного диабе 1,5Ч2). та и т.д. Основная задача состоит в уста Иммуноглобулин A. новлении этиологического фактора за болевания, так как лабораторные и гис Инструментальные данные: ультра тологические признаки алкогольного и звуковое исследование (УЗИ) позволяет неалкогольного стеатоза очень схожи.
Глава 32. Заболевания печени Адеметионин в/в, в/м или Общие принципы лечения B внутрь 400 мг 2 р/сут не позднее или или 18 ч, 1Ч3 мес или или Основное условие эффективного лече C Урсодеоксихолевая кислота внутрь ния Ч полное воздержание от приема 15 мг/кг/сут, принимая всю дозу алкоголя. вечером, 1Ч6 мес Необходимо полноценное питание с до бавлением поливитаминов (особенно, фолиевой кислоты и тиамина). При вы Оценка эффективности лечения полнении всех врачебных рекомендаций стеатоз печени может полностью регрес Проводится по нормализации самочув сировать с восстановлением нормальной ствия, размеров печени и биохимических функции органа. тестов больного.
ЛС выбора являются метаболические ЛС и производные деоксихолевой кис лоты. Прогноз УЭссенциальныеФ фосфолипиды Прогноз для жизни благоприятный B внутрь во время еды 600 мг 3 при условии прекращения приема ал или или р/сут, 3Ч6 мес или коголя.
или Алкогольный гепатит Алкогольный гепатит и цирроз форми ражения печени с симптомами пече руются приблизительно у 15Ч20% паци ночной недостаточности и портальной ентов с хроническим алкоголизмом. гипертензии.
Острый алкогольный гепатит может Пациенты часто предъявляют жалобы протекать в латентной, желтушной, на слабость, отсутствие аппетита, тош холестатической и фульминантной ноту и рвоту, нарушение ритма сна и (молниеносной) форме. Необходимо бодрствования, снижение либидо, повы помнить, что острый алкогольный ге шение температуры тела и т.д. Патогно патит может развиться у больного по моничных для алкогольного гепатита и сле запоя на фоне цирроза печени, что других форм АБП физикальных при резко ухудшает прогноз для жизни знаков нет. Наиболее часто при осмотре пациента. пациента можно выявить гинекомастию, яркие телеангиэктазии, контрактуру Дюпюитрена, белые ногти, перифериче Клинические признаки скую полинейропатию. Для тяжелых и симптомы форм алкогольного гепатита характер ны увеличение печени и желтуха. В не Клинические признаки алкогольного которых случаях пациенты жалуются гепатита варьируют от полного отсут на боль в животе, у них выявляется ас ствия каких либо симптомов до клас цит, спленомегалия, энцефалопатия сической картины тяжелых форм по разной степени выраженности.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ времени (снижением протромбинового Осложнения индекса) свидетельствует о тяжелом алкогольном гепатите с риском смерти Печеночная недостаточность может более чем в 50% случаев. Даже в отсут быть острой и хронической. Ее крайнее ствие цирроза печени у 50Ч75% паци клиническое проявление Ч кома (угро ентов с алкогольным гепатитом отмеча жающее жизни состояние). Острая пече ются снижение уровня альбумина и по ночная недостаточность может стать вышение уровня глобулинов сыворот причиной смерти пациентов с массивным ки крови.
прогрессирующим некрозом печени или При развернутой картине острого ал острым алкогольным гепатитом. Хрони когольного гепатита гистологигическое ческая печеночная недостаточность раз исследование позволяет выявить, что вивается постепенно, как правило, на гепатоциты находятся в состоянии бал фоне цирроза печени. лонной и жировой дистрофии;
практи Отечно асцитический синдром может чески обязательное присутствие по служить клиническим проявлением на следней послужило поводом для введе рушения синтетической функции пече ния термина Уалкогольный стеатогепа ни (гипоальбуминемия) и/или порталь титФ. В цитоплазме гепатоцитов выявля ной гипертензии. ют алкогольный гиалин (тельца Мэлло ри), который представляет собой эози нофильные включения, состоящие из Диагноз и рекомендуемые конденсированных промежуточных ми клинические исследования крофиламентов цитоскелета. Тельца Мэллори характерны для алкогольного Лабораторные показатели. Для алко повреждения печени, но могут встре гольного гепатита характерны макроци чаться и при других формах ее пораже тарная анемия, лейкоцитоз со сдвигом ния. У пациентов с алкогольным гепати лейкоцитарной формулы влево. Изред том имеются в той или иной степени вы ка отмечается лейкопения, которая ис раженный перивенулярный и перисину чезает при прекращении приема алко соидальный фиброз, локализованный голя. Приблизительно у 10% пациентов преимущественно вокруг центральных развивается тромбоцитопения, причи вен, очаговая инфильтрация нейтрофи ной которой служит либо прямое токси лами с некрозом гепатоцитов в зоне ин ческое действие алкоголя на продукцию фильтрации. Фиброзные изменения и мегакариоцитов, либо гиперспленизм. воспалительная инфильтрация разной Обычно повышен уровень АсАТ, однако степени выраженности наблюдаются более чем десятикратное увеличение также в портальных трактах.
встречается редко. Изменяется соотно Использование УЗИ позволяет диффе шение АсАТ и ААТ в пользу первого ренцировать алкогольный гепатит от би показателя. К характерным признакам лиарной обструкции (важно для пациен алкогольного повреждения печени от тов с желтухой), выявить субклиничес носится повышение уровня ГГТ. У 60Ч кую форму асцита. КТ с внутривенным 90% пациентов повышен уровень били контрастированием и МРТ позволяют вы рубина сыворотки крови, увеличение явить степень развития коллатерального этого показателя в 10 раз и более в ком печеночного кровотока и сопутствующую бинации с удлинением протромбинового патологию поджелудочной железы.
Глава 32. Заболевания печени Метилпреднизолон внутрь B Дифференциальный диагноз мг/сут (или эквивалентные дозы преднизолона), 4Ч6 нед с постепен Необходимо проводить с различными ным снижением дозы до полной от формами холестаза другой этиологии, мены лекарственным гепатитом, вирусным ге патитом. С этой целью необходимы тща Применяют также метаболические ЛС.
тельный сбор анамнеза заболевания и использование специфических сероло Адеметионин в/м или в/в 400Ч B гических маркеров. Характерная гисто мг/сут, 2Ч3 нед с последующим или или логическая картина алкогольного гепа назначением внутрь или или тита, однако, затрудняет дифференци Адеметионин внутрь 800Ч альную диагностику его с неалкоголь мг/сут, 1Ч3 мес ным стеатогепатитом.
РФТ холестатической формы Общие принципы лечения алкогольного гепатита Полное воздержание от приема алкого При этой форме используют производ ля в течение всей жизни Ч непременное ные деоксихолевой кислоты.
условие лечения при любой форме и в любой стадии АБП. В период анорексии Урсодеоксихолевая кислота С необходимо обеспечить пациенту полно мг/кг/сут, принимая всю дозу ве ценное питание с достаточным количе чером, 1Ч6 мес ством углеводов, белков и жиров, чтобы предупредить эндогенный катаболизм белков и обеспечить полноценный глю РФТ печеночной недостаточности конеогенез для предотвращения гипо гликемии. Энергетическая ценность су Инфузионная терапия (глюкозовита точного рациона должна рассчитывать минная смесь, гемодез и т.п.) ся исходя из 40 ккал на 1 кг массы тела и Ограничение потребления белка до 1,5Ч2 г белка на 1 кг массы тела (по 0Ч30 г/сут с постепенным повыше следнее Ч в отсутствие печеночной эн нием его количества в рационе до цефалопатии). Показано назначение по 1,5Ч2 г на 1 кг массы тела (под кон ливитаминов, особенно фолиевой кисло тролем симптомов печеночной энце ты и витаминов группы В, микроэлемен фалопатии).
тов (цинк, селен). Метаболические ЛС Кортикостероиды (КС) назначают пациентам с тяжелым алкогольным Орнитин аспартат в/в медленно B гепатитом и нарушением функции пе 20Ч40 г/сут чени, т.е. при индексе Мадрея (см.
Прогноз) более 32. В этой ситуации Максимальная скорость введения со применение КС позволяет улучшить ставляет 5 г/ч в зависимости от степени краткосрочный прогноз для жизни. нарушения сознания;
при уменьшении Длительные курсы лечения КС неце степени энцефалопатии переходят на лесообразны. пероральный прием.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Орнитин аспартат внутрь 5 г 2Ч и уровня альбумина сыворотки крови.
B 3 р/сут, растворив предваритель Средняя разовая доза составляет 200 мл но в 200 мл жидкости 10% раствора.
Мочегонные ЛС в индивидуально по Слабительные ЛС добранной дозе до достижения поло Лактулоза внутрь 20Ч30 г порош жительного диуреза (в среднем 200Ч А ка или 30Ч50 мл сиропа 3 р/сут 300 мл/сут).
или или Спироналоктон внутрь, в/м или или РФТ прекомы или комы А в/в 100Ч400 мг/сут + или или Для лечения энцефалопатии используют Фуросемид внутрь, в/м или в/в или А лактулозу. 40Ч160 мг/сут и/или Лактулоза внутрь и/или в высо и/или и/или А ких клизмах 60Ч120 мл сиропа 2Ч3 Оценка эффективности лечения р/сут Проводится по исчезновению клиничес Затем Ч в индивидуальной поддержи ких симптомов заболевания, нормализа вающей дозе для достижения полу ции размеров печени, показателей крови оформленного стула (в среднем 2 дефе и восстановлению функции печени.
кации в день).
Лактулоза внутрь 20Ч30 г порош Прогноз А или или ка или 30Ч50 мл сиропа 3 р/сут или Для определения краткосрочного про Применяют также антибактериаль гноза предложено определение индекса ные ЛС. Мадрея (дискриминантная функция) = 4,6 (протромбиновое время пациента в секундах Ч нормальное значение про РФТ отечно асцитического тромбинового времени в секундах) + синдрома уровень общего билирубина в милли грамм/децилитр. При индексе Мадрея Заместительная терапия внутривен менее 32 прогноз относительно благо ными инфузиями 10% или 20% раство приятный. Если индекс Мадрея более 32, ра альбумина. то вероятность летального исхода в пе риод текущей госпитализации составля Альбумин в/в капельно 200 мл 10% ет более 50%.
А или Продолжение приема алкоголя приво или или 20% р ра или дит к формированию цирроза печени с Дозу и длительность введения препа его осложнениями и делает прогноз не рата устанавливают индивидуально в благоприятным. В отсутствие приема ал зависимости от клинического состояния коголя прогноз благоприятный.
Глава 32. Заболевания печени Алкогольный цирроз печени Цирроз печени Ч конечная стадия АБП Ч либо других причин у пациентов с тер обычно бывает микронодулярным. В по минальной стадией цирроза печени.
здних стадиях цирроз нередко приобре Смертность от этого осложнения без вы тает черты макронодулярного, что повы полнения трансплантации печени очень шает риск развития гепатоцеллюлярной высока.
карциномы. Печеночная энцефалопатия, как пра вило, развивается постепенно и бывает хронической. Клинически проявляется Клинические признаки различными изменениями поведения и и симптомы психической деятельности от наруше ния ритма сна до комы.
Алкогольный цирроз печени характери Спонтанный бактериальный перито зуется широким спектром клинических нит клинически проявляется увеличени признаков от практически бессимптом ем асцита, абдоминальной болью, лихо ных до тяжелых форм с высокой смерт радкой и прогрессирующей энцефалопа ностью. В ряде случаев выраженного тией у пациентов с циррозом печени и ас воспаления не наблюдается и диагноз цитом, однако симптомы могут быть устанавливают только при появлении стертыми. Основной диагностический симптомов декомпенсации заболевания. критерий Ч количество лейкоцитов в ас Выраженность диспепсии, появляющей цитической жидкости более 5Х102 в 1 мкл ся на более ранних стадиях заболевания, или 5Х106 в 1 мл, при этом количество увеличивается. Асцит появляется рань нейтрофилов превышает 2,5Х102/в1мкл ше, чем при вирусных циррозах печени. или 2,5Х106 в 1 мл. При исследовании При объективном осмотре обращают культуры асцитической жидкости, как внимание на алкогольные стигмы и вне правило, выявляется рост Escherichia coli печеночные проявления цирроза (сосу и Streptococcus pneumoniae, анаэробная дистые звездочки, пальмарная эритема), микрофлора встречается крайне редко.
характерны увеличение печени и селе Гепатопульмональный синдром пред зенки, часто развивается желтуха. Ос ставляет собой триаду, включающую ложнения цирроза дополняют клиничес хроническое заболевание печени, повы кую картину заболевания. К ним отно шение альвеолярно артериального гра сятся портальная гипертензия с отека диента О2 (в то время как пациент нахо ми, асцитом, варикозным расширением дится в обычных условиях) и дилатацию вен пищевода и желудка (последние час внутрилегочных сосудов или артериове то являются источником кровотечений);
нозное сообщение в результате форми печеночная недостаточность с коагуло рования внутрилегочного шунта справа патией и энцефалопатией, спонтанный налево. Пациенты предъявляют жалобы бактериальный перитонит и гепаторе на одышку в покое. К наиболее информа нальный синдром. Гепаторенальный син тивным методам диагностики относится дром характеризуется азотемией, олигу эхокардиография с контрастированием, рией, гипонатриемией, низкой экскреци что позволяет выявить расширенные ле ей натрия с мочой и артериальной гипо гочные сосуды. Медикаментозная тера тензией в отсутствие шока или каких пия четко не разработана. Транспланта РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ция печени может привести к разреше дования проводятся только в отсутствие нию этого синдрома. противопоказаний к ним. Чрескожная пункционная биопсия печени нежела тельна, так как приводит к большому ко Диагноз и рекомендуемые личеству диагностических ошибок.
клинические исследования Лабораторные признаки аналогичны опи Дифференциальный диагноз санным при алкогольном гепатите. Уро вень активности ферментов зависит от Проводят с циррозом печени другой степени текущего воспаления и оставшей этиологии (для этого тщательно выяс ся функционирующей печеночной ткани, няют этиологический фактор заболева повышается уровень глобулинов и им ния) и фокальной нодулярной гипер муноглобулинов (преимущественно клас плазией. Необходимо исключить пер са А). Нарушение синтетической функции вичный гепатоцеллюлярный рак (обяза печени выражается в снижении альбуми тельно определяют уровень фетопро на сыворотки крови, холинэстеразы и уд теина) или метастатическое поражение линении протромбинового времени (сни печени.
жении протромбинового индекса).
УЗИ и другие методы визуальной диа гностики (КТ, МРТ) позволяют подтвер Общие принципы лечения дить диагноз цирроза, уточнить харак тер структуры печени и степень пор Необходимы воздержание от приема ал тальной гипертензии, выявить субкли коголя в течение всей жизни, коррекция нический асцит и дифференцировать ал статуса питания и лечение осложнений когольный цирроз печени от других цирроза печени.
форм ее повреждения, в частности гепа См. ст. УАлкогольный гепатитУ.
тоцеллюлярной карциномы. Трансплантация печени показана па Дуплексное УЗИ позволяет выявить циентам с терминальной стадией алко направление печеночного кровотока, гольного цирроза печени не ранее чем степень развития коллатерального кро через 6 мес полного воздержания от при вообращения, наличие тромбов в сосудах ема алкоголя.
печени.
Эзофагогастродуоденоскопию прово дят для выявления варикозного расши РФТ печеночной энцефалопатии рения вен пищевода и желудка и опреде ления его степени, портальной гастропа Ограничение потребления белка до тии (эрозивно геморрагический гастрит) 0Ч30 г/сут с постепенным повышени и дает возможность оценить риск разви ем его количества в рационе до 1,5Ч2 г тия кровотечения. Ректоскопию приме на 1 кг массы тела.
няют для выявления аноректальных ва Инфузионная терапия (глюкозовита рикозных узлов. минная смесь, гемодез и т.п.).
Лапароскопия с биопсией печени поз Метаболические ЛС.
воляют описать поверхность печени, размеры узлов регенерации и морфоло Орнитин аспартат в/в медленно B гически подтвердить диагноз. Эти иссле 20Ч40 г/сут Глава 32. Заболевания печени Максимальная скорость введения со РФТ асцита ставляет 5 г/ч в зависимости от степени нарушения сознания;
при уменьшении Консервативная терапия асцита вклю степени энцефалопатии переходят на чает следующие мероприятия.
пероральный прием. Ограничение потребления натрия с пищей (не более 5 г/сут), ограничение Орнитин аспартат внутрь 5 г 2Ч приема жидкости (менее 1500 мл/сут), B 3 р/сут, растворив предваритель поддержание нормального электро но в 200 мл жидкости литного состава, устранение дефицита альбумина.
2 Слабительные ЛС Диуретическая терапия. Цель: у паци ентов без периферических отеков Лактулоза внутрь 20Ч30 г порошка уменьшить массу тела приблизительно А или на 1,5 кг за 3 дня (максимальный диурез или или 30Ч50 мл сиропа 3 р/сут или + 500 мл/сут);
у пациентов с перифери ческими отеками уменьшить массу тела РФТ прекомы или комы приблизительно на 3 кг в течение 3 дней (максимально + 700Ч1000 мл/сут). Оп Для лечения энцефалопатии исполь тимальна комбинация спиронолактона зуют лактулозу. с петлевыми диуретиками.
Лактулоза внутрь 20Ч30 г порошка Спироналоктон внутрь 50Ч А А или 400 мг/сут или или 30Ч50 мл сиропа 3 р/сут или + + + + Затем лактулозу назначают в индиви Фуросемид внутрь 20Ч А дуальной поддерживающей дозе для до 160 мг/сут стижения полуоформленного стула (в среднем 2 дефекации в день). Возможно Дозы диуретиков подбирают индиви использование лактулозы в виде ректаль дуально во избежание их побочных дей ных клизм. ствий, к которым относятся энцефалопа тия, гипонатриемия, гипокалиемия с по Лактулоза ректально в клизме следующей азотемией.
А 300 мл сиропа на 700 мл воды Осмотическая терапия. В случае не адекватного ответа на лечение (отсут Антибактериальные ЛС ствие положительного диуреза) для коррекции гипоальбуминемии и гипо Неомицин внутрь 0,51 г каждые волемии применяют осмотические ди B или или 6 или 12 ч, 7 дней или уретики и инфузии альбумина. Стиму или Ванкомицин внутрь 1г 2р/сут, ляция осмотического диуреза возмож или или 7 дней или на с использованием маннитола (10Ч или Метронидазол внутрь 250 мг 20% раствор).
3 р/сут, 7 дней Парацентез. Показания к проведению:
неадекватный ответ или отсутствие эф Helicobacter pylori Helicobacter pylori Эрадикация инфекции Helicobacter pylori фекта от пошагового лечения асцита;
Helicobacter pylori (для уменьшения гипераммониемии). массивный асцит с осложнениями, экс См. ст. УХронический гастритФ. креция натрия более 10 ммоль/сут, гра РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ диент сывороточного и асцитического Альбумин в/в 100Ч200 мл/сут 10% А или или альбумина менее 1,1 г/дл (концентрация или 20% р ра или альбумина сыворотки крови минус кон центрация асцитического альбумина). Риск рецидива перитонита может быть уменьшен профилактическим назначе Жидкость эвакуируют в количестве нием норфлоксацина на длительный пе 1000Ч4000 мл в течение 1Ч2 ч, при необхо риод времени.
димости процедуру повторяют. Для возме щения потерь альбумина проводят его вну Норфлоксацин внутрь B тривенные инфузии из расчета 6Ч8 г на 1 л мг/сут асцитической жидкости;
половину дозы вводят перед проведением парацентеза. Больным с высоким риском разви Термин Урефрактерный асцитФ озна тия спонтанного бактериального пе чает отсутствие эффекта от диуретичес ритонита (например, при концентра кой терапии. В этом случае используют ции альбумина в асцитической жид хирургические методы лечения: пери кости менее 1 г/дл) профилактически тонеовенозный шунт, трансъюгулярный можно назначать норфлоксацин или чреспеченочный шунт с одновременным длительными курсами по 5 из 7 дней в включением пациента в лист ожидания неделю.
трансплантации печени.
Норфлоксацин внутрь 400 мг/сут B или или или или РФТ спонтанного бактериального Триметоприм/сульфаметоксазол перитонита внутрь 960 мг/сут В данном случае назначают антибак териальные ЛС. РФТ гепаторенального синдрома Цефотаксим в/в 2 г каждые 8Ч12 ч B или или не менее 5 дней или Препаратами выбора являются альбу или Цефтриаксон в/в 3Ч8 г/сут (в 3Ч мин и вазоконстриктор терлипрессин.
или или 4 введения) или или АмоксициллинЧклавуланат в/в Альбумин в/в в виде инфузии 10Ч А или или 1,2 г 3Ч4 р/сут или 20% р ра 100Ч200 мл/сут или Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут в течение 2 дней Возможны другие комбинации: орни прессин в сочетании с допамином или окт После чего переходят на пероральный реотид (аналог соматостатина) в сочета прием ципрофлоксацина. нии с мидадрином либо адренергичес кие средства.
Ципрофлоксацин внутрь 500 мг B 2 р/сут не менее 5 дней Прогноз Параллельно необходимо вводить рас твор альбумина для нормализации онко Прогноз для жизни определяется спо тического давления. собностью пациента прекратить при Глава 32. Заболевания печени ем алкоголя и принадлежностью цир Литература роза к тому или иному классу по шка ле Child Pugh (включает такие кли 1. Алкогольная болезнь печени (по мате нические и лабораторные параметры, риалам круглого стола). Рос журн гаст как печеночная энцефалопатия, ас роэнтерол гепатол. 1993;
2: 6Ч11.
цит, уровень альбумина сыворотки 2. Ивашкин В.Т., ред. Болезни печени и крови, уровень билирубина сыворот желчевыводящих путей. М.: М Вести.
ки крови и протромбиновое время или 2002;
с. 102Ч13.
индекс). У 50% пациентов с циррозом 3. Маевская М.В. Алкогольная болезнь пе печени класса С по шкале Child Pugh чени. Клин перспективы гастроэнте продолжительность жизни составля рол и гепатол. 2001;
1: 4Ч10.
ет менее 6 мес. К факторам риска ле 4. Хазанов А.И. Важная проблема совре тального исхода относятся почечная менности Ч алкогольная болезнь пече недостаточность, возраст старше 65 ни. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол.
лет, удлинение протромбинового вре 2003;
2: 13Ч20.
мени более 16 с, энцефалопатия, на 5. Friedman L., Keefee E., editors. Handbook рушение вентиляционной функции of Liver Disease. Churchill Livingstone.
легких. Единственный метод лечения, 1998;
p. 85Ч95.
который может улучшить прогноз у 6. Schiff E., Sorrell M., Maddrey W., editors.
этих пациентов, Ч трансплантация Diseases of the Liver. 8ht edition.
печени. Lippincott Raven. 1999;
v. 1, p. 943Ч77.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Неалкогольный стеатогепатит Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) Ч самосто Указатель описаний ЛС ятельная нозологическая единица, для которой Антибактериальные ЛС:
характерны повышение активности ферментов Метронидазол 831 печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при ал Производные деоксихолевой кислоты: когольном гепатите;
однако пациенты с НАСГ не употребляют алкоголь в количествах, способных Урсодеоксихолевая кислота вызвать повреждение печени.
Урсофальк Другие ЛС:
Фитопрепараты Эпидемиология Гепатофальк планта Лив 52 Распространенность НАСГ в общей популяции неиз вестна. Среди пациентов, которым проводилась био псия печени, она составляет приблизительно 7Ч9% в западных странах и 1,2% в Японии, при этом алкоголь ный гепатит встречается в 10Ч15 раз чаще, чем НАСГ. Однако эти показатели не отражают распрост раненность НАСГ в популяции в целом. Чаще болеют женщины. Заболевание развивается в возрасте 40Ч лет, однако имеются сообщения о случаях НАСГ у мо лодых. Считается, что определенную роль в развитии НАСГ играют ожирение, сахарный диабет, а также гипергликемия, гиперлипидемия. Чаще всего НАСГ сочетается с ожирением (в 39Ч100% случаев). Опре деленную роль играет резкое похудание. УЖирная пе ченьФ по результатам радиографических методов ис следования обнаруживается более чем у 75% пациен тов с ожирением, примерно у 50% из них имеются гис тологические изменения, представленные воспалени ем или фиброзом. Инсулиннезависимый сахарный ди абет (СД), или СД типа 2, и увеличение содержания глюкозы в крови отмечены у 34Ч75% пациентов с НАСГ. Сочетание ожирения и СД типа 2 резко увели чивает возможность развития НАСГ. Гиперлипиде мия (гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия или их сочетание) тоже часто наблюдается при НАСГ Ч в 20Ч81% случаев. В то же время в ряде исследова ний показано, что примерно у 50% пациентов с НАСГ масса тела (МТ), уровень глюкозы и липидов в крови были в пределах нормы. Гораздо реже наблюдается взаимосвязь НАСГ с обширной резекцией тонкой кишки, полным парентеральном питанием, диверти Глава 32. Заболевания печени кулезом тощей кишки, сопровождающим Этиология и патогенез ся избыточным ростом бактерий, гастро пластикой, проводимой по поводу патоло гического ожирения, билиарно панкреати Патогенез НАСГ остается неясным. Стеа ческой стомой, болезнью ВебераЧКрисче тоз печени обычно наблюдается при недо на, регионарной липодистрофией, не пора статке в пище белков, ожирении, остром жающей лицо, абеталипопротеинемией, с голодании, чрезмерном потреблении уг лечением амиодароном, тамоксифеном, леводов и кортикостероидной терапии.
пергексилина малеатом, глюкокортикосте Накопление жиров в печени может быть роидами и синтетическими эстрогенами. следствием избыточного поступления в нее свободных жирных кислот, усиления синтеза свободных жирных кислот в пе Факторы риска развития чени, пониженного уровня окисления неалкогольного стеатогепатита свободных жирных кислот, снижения синтеза или секреции липопротеинов См. табл. 32.3. очень низкой плотности. В ткани печени у пациентов с ожирением отмечено повы шенное содержание свободных жирных Таблица 32.3 Факторы риска развития неалкогольного стеатогепатита кислот, что может быть причиной нару шения ее функции, поскольку жирные Метаболические факторы кислоты химически очень активны и мо Ожирение гут повреждать биологические мембраны.
Сахарный диабет и гипергликемия Связь между стеатозом, стеатогепати Гиперлипидемия том и развитием фиброза до сих пор не Быстрое снижение массы тела изучена. Перекисное окисление липидов Острое голодание в печени может приводить к образова В/в введение глюкозы нию потенциально токсичных промежу Полное парентеральное питание точных продуктов, которые могут вы Хирургические вмешательства звать воспалительные процессы в пече Наложение еюноилеального анастомоза ни. Однако жировая дистрофия печени Гастропластика по поводу патологического без воспаления наблюдается чаще, чем ожирения стеатогепатит. Таким образом, остается Наложение билиарно панкреатической стомы неясным, то ли накопление жиров в пе Обширная резекция тощей кишки чени приводит к воспалению, то ли вос Лекарственные средства паление, обусловленное какими то при Амиодарон чинами, вызывает нарушение функции Пергексилена малеат гепатоцитов, приводящее к стеатозу. По Глюкокортикоиды видимому, самый ранний признак разви Синтетические эстрогены тия фиброза Ч активация липоцитов пе Тамоксифен чени (известных также как жирозапаса Другие факторы ющие клетки, или клетки Ито) в субэн Дивертикулез тощей кишки с избыточным дотелиальном пространстве Диссе, вы бактериальным ростом зываемая рядом факторов, в том числе Региональная липодистрофия влиянием продуктов перекисного окис Абеталипопротеинемия ления липидов. Это приводит к пролифе Болезнь ВебераЧКрисчена рации липоцитов и запуску каскада про РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ цессов образования фиброзной ткани в При исследовании биоптата печени печени. выявляются умеренная или выражен ная крупнокапельная жировая дис трофия и воспаление (лобулярное или Клинические признаки портальное) при наличии или в отсут и симптомы ствие гиалиновых телец Маллори, признаков фиброза или цирроза, деге Симптомы, свойственные заболеваниям нерации и баллонной дистрофии гепа печени, у 48Ч100% пациентов с НАСГ от тоцитов.
сутствуют. Только некоторые из них (осо При подробном сборе анамнеза тремя бенно дети) отмечают незначительный независимыми врачами, опросе членов дискомфорт в животе, боль в его правом семьи и участкового врача должно верхнем квадранте, а также слабость и быть подтверждено отсутствие зло недомогание. Чаще больные обращаются употребления алкоголем (потребление к врачам по другим причинам (например, менее 40 г этанола в неделю). Резуль по поводу артериальной гипертензии, таты нескольких случайных анализов желчнокаменной болезни, ишемической крови для определения уровня алкого болезни сердца, застойной сердечной не ля в крови должны быть отрицатель достаточности, опухолей, заболеваний ными. Результаты определения в сы периферических сосудов, гипотиреоза, воротке крови маркера употребления гинекологических или психических забо алкоголя Ч трансферрина, не содер леваний), и нарушение функции печени жащего сиаловых кислот (если такое обнаруживается у них случайно. Во всех исследование проводилось), также случаях необходимо исключить злоупо должны быть отрицательными.
требление алкоголем. Чаще всего при При серологическом исследовании от первом обследовании отмечается увели сутствуют признаки инфицирования чение печени без симптомов, характер вирусами гепатитов В, С, G. Исключе ных для хронических заболеваний органа. но наличие обменных, аутоимунных Наиболее часто обнаруживается повыше заболеваний.
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 20 | Книги, научные публикации