Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 20 | РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Редакционныйсовет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков А.А. Бунятян Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. ...
-- [ Страница 11 ] --При обнаружении бессимптомных ди Хирургическое лечение вертикулов или при наличии в анамнезе указаний на осложненную форму забо Приблизительно в 20Ч30% случаев при левания необходима диета с высоким со дивертикулите необходимо хирургичес держанием пищевых волокон либо при кое лечение. Все пациенты с тяжелым ем препаратов, выполняющих ту же течением заболевания или при неэф функцию (отруби, метилцеллюлоза). Ре фективности консервативного лечения зультаты ретроспективных исследова в течение 72 ч должны быть проконсуль ний свидетельствуют, что эта терапия тированы хирургом. Показанием к экс уменьшает риск развития осложнений. тренному хирургическому вмешатель В большинстве случаев при диверти ству служат перфорация и большой аб кулите необходимы лишь консерватив сцесс. Хирургическое лечение необхо ные мероприятия. Пациенты со слабовы димо при наличии свищей и обструкции раженной клинической симптоматикой толстой кишки вследствие хронического могут находиться под амбулаторным на течения заболевания.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ При ограниченном абсцессе брюшной го эпизода дивертикулита следует реко полости в острую стадию требуется чрез мендовать оперативное лечение.
кожное дренирование под рентгенологи ческим контролем. Это позволяет преду предить распространение инфекции Прогноз и непосредственно устранить инфекци онный воспалительный процесс. Затем После консервативного лечения диверти возможна одностадийная хирургическая кулит рецидивирует примерно у 1/3 па операция, при которой удаляют пора циентов. Рецидивирование служит по женный участок кишки и формируют казанием к хирургическому вмеша первичный толстокишечный анастомоз. тельству, которое сопряжено с гораздо При невозможности, неэффективности меньшим риском смерти по сравнению дренирования или в случае проведения с экстренной операцией.
экстренного вмешательства операцию выполняют в два этапа. На первом этапе резецируют пораженную часть кишки Литература и из проксимального отдела формируют временную колостому. Дистальный отдел 1. Anderson D.N., Driver C.P., Davidson A., толстой кишки либо закрывают (с фор Keenan R.A. Diverticular disease in мированием анастомоза Хартманна), ли patients under 50 years of age. J. R. Coll.
бо выводят на брюшную стенку. Через Surg. Edinb. 1997;
42: 102Ч4.
несколько недель после полного купиро 2. Makela J., Vuolio S., Kiviviemi H., Laitnen вания инфекционного и воспалительного S. Natural history of diverticular disease:
процесса формируют анастомоз. When to operate? Dis Colon Rectum. 1998;
Лечение дивертикулярной болезни 41: 1523Ч8.
у молодых лиц остается спорным. На 3. Schauer P., Ramos P., Ghiatas A., Sirinek блюдение за этими пациентами показа K. Virulent diverticular disease in young ло, что у нихувеличен риск рецидивиро obese men. Am. J. Surg. 1992;
164: 443Ч8.
вания симптоматики и необходимости 4. Stollman N.H., Raskin J.B. Diverticular хирургического лечения, а также хуже disease of the colon. J. Clin. Gastroenterol.
прогноз при проведении экстренного 1999;
3: 241Ч52.
оперативного вмешательства. В связи 5. Young Fadok T.M., Roberts P.L., Spencer с этим молодым пациентам без сопутст M.P., Wolff B.G. Colonic diverticular dis вующих заболеваний после однократно ease. Curr. Probl. Surg. 2000;
37: 459Ч514.
Глава 36. Заболевания толстой кишки Псевдомембранозный колит Псевдомембранозный колит (колит, ассоцииро Указатель описаний ЛС ванный с приемом антибиотиков) Ч вызванное Антибактериальные ЛС:
Clostridium difficile Clostridium difficile Clostridium difficile острое воспалительное забо Clostridium difficile Ванкомицин 747 левание кишечника, ассоциированное с антибио Метронидазол 831 тикотерапией и варьирующее от кратковременной диареи до тяжелого колита с фибринозными Пробиотики:
бляшками на слизистой оболочке толстой кишки.
Bactillus штамм IP Бактисубтил Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Эпидемиология Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus Возможным осложнением антибиотикотерапии яв lactis subsp. cremoris, Lactococcus ляется диарея, которая наблюдается у 2Ч26% па lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, циентов. В большинстве случаев диарея, ассоции Streptococcus thermophilus рованная с приемом антибиотиков, легко протека Флайс ет, проходит самостоятельно после прекращения Lactobacillus acidophilus, курса антибактериальной терапии, при этом ника Bifidobacterinum, Streptococcus ких диагностических или лечебных мероприятий faecalis не требуется. C. difficile колонизирует толстую Линекс кишку 5% здоровых лиц, однако может вызывать Saccharomyces boulardii внутрибольничную инфекцию и у находящихся в Энтерол стационаре пациентов выявляется в 20% случаев и протекает в основном бессимптомно. Механизм пе редачи Ч фекально оральный. C. difficile считают причиной 10Ч30% случаев диареи, ассоциирован ной с приемом антибиотиков. Колит, вызванный C. difficile, признан наиболее частой причиной диа реи у находящихся в стационаре пациентов (его ча стота составляет 7 : 1000).
Этиология и патогенез C. difficile Ч грамположительный, спорообразую щий, анаэробный микроорганизм. Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А (энтеро токсин, который вызывает доказанные in vivo пато логические изменения толстой кишки) и токсин В (цитотоксин). Для реализации патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, спо собствующие его избыточному росту, которые воз никают при применении антибиотиков. Псевдомем РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ бранозный колит описан как следствие Из лабораторных показателей для применения антибиотиков различных псевдомембранозного колита характерен групп, однако наиболее Ускомпрометиро лейкоцитоз.
ваныФ ампициллин, клиндамицин, цефа Установить диагноз позволяют:
лоспорины III поколения. Известно раз получение культуры C. difficile из фе витие этого заболевания на фоне уремии, калий пациента;
неспецифического язвенного колита и обнаружение токсина в C. difficile (в болезни Крона, лечения цитостатиками, культуре ткани идентифицируется зондового энтерального питания. цитопатический токсин, нейтрализуе мый специфическим антитоксином);
получение положительного результа Клинические признаки та ферментного иммуноанализа на и симптомы токсиныАиВвпробахкала (разрабо таны соответствующие диагностичес Характерно появление симптомов во кие наборы).
время курса антибиотикотерапии или через 1Ч10 дней после прекращения ле При колоноскопии в выраженныхслу чения. Возможно более отсроченное раз чаях обнаруживаются характерные из витие колита через 6Ч8 нед после при менения, благодаря которым заболева ема антибактериальныхпрепаратов. ние получило свое название: на слизис У большинства пациентов заболевание той оболочке толстой кишки находят протекает относительно легко с водянис плотно связанные с подлежащими тка той диареей и схваткообразными болями нями фибринозные наложения диамет в животе. При тяжелом течении заболе ром 2Ч10 мм, изредка эти наложения вания частота стула достигает 20 раз в сливаются в пласты. Как правило, такие сутки, иногда в кале появляется примесь изменения обнаруживаются в дисталь крови;
характерны лихорадка до 40С, ных отделах толстой кишки, хотя изве обезвоживание, артериальная гипотен стны случаи изолированного поражения зия. В случаях преимущественного по правых отделов ободочной кишки. При ражения правых отделов ободочной легких формах колита эндоскопическая кишки диарея может быть незначитель картина неспецифична. При морфологи ной или отсутствовать. ческом исследовании биоптатов толстой Осложнения. Возможны токсический кишки в типичных случаях наблюдают мегаколон и перфорация толстой кишки. ся участки некроза эпителия, бляшки представлены фибрином, инфильтриро ванным полиморфно ядерными лейко Диагноз и рекомендуемые цитами, нижние отделы крипт сохранны.
клинические исследования Для псевдомембранозного колита харак Дифференциальный диагноз терна связь с предшествующей антибо тикотерапией, причем этот диагноз сле Необходим дифференциальный диагноз с дует иметь в виду при любом случае раз ассоциированной с приемом антибиотиков вития диареи не только сразу после кур диареей, вызванной не C. difficile. Как пра са антибиотикотерапии, но и через 6Ч вило, у пациентов, находящихся в стацио 8 недель после его окончания. наре, не требуется выявление инфекцион Глава 36. Заболевания толстой кишки ной причины диареи. В тяжелых случаях Ванкомицин внутрь 500 мг D необходимо исключить неспецифический 4 р/сут язвенный колит, болезнь Крона, иногда да же холеру. Однако именно при тяжелом Токсический мегаколон или невоз течении псевдомембранозного колита об можность перорального приема ЛС наружение в кале C. difficile или ее токси нов оказывается наиболее вероятным. Метронидазол в/в 500Ч750 мг D каждые 6 ч Общие принципы лечения Инъекционная форма ванкомицина не достигает толстой кишки и поэтому в та Необходимо отменить антибиотик, кото кихситуацияхне используется.
рый вызвал диарею, если это представ ляется возможным. При легких вариан Рецидивы псевдомембранозного тах колита этого может быть достаточно колита для прекращения поноса. В более тяже После прекращения лечения у 20% паци лых случаях применяют метронидазол ентов возможны рецидивы, которые ус или ванкомицин. пешно лечатся повторным назначением метронидазола или в особенно упорных Метронидазол внутрь 500 мг случаях ванкомицина.
C или или 3 р/сут, 10Ч14 дней или или Ванкомицин внутрь 125 мг Метронидазол внутрь 500 мг D или или 4 р/сут, 10Ч14 дней 3 р/сут, 10Ч14 дней или или Ванкомицин внутрь (6 недельный Эффективность этихдвухпрепаратов в курс) 125 мг 4 р/сут 7 дней, затем лечении инфекции C. difficile одинакова, 125 мг 2 р/сут 7 дней, 125 мг 1 р/сут однако ванкомицин дороже и может про 7 дней, 125 мг 1 раз через сут 7 дней и воцировать появление резистентныхвну 125 мг 1 раз через 2 сут 14 дней трибольничных инфекций. Поэтому ван комицин назначают больным с неперено Профилактика рецидивов Sac Sac симостью метронидазола, а также детям. Имеются данные об эффективности Sac Sac charomyces boulardii charomyces boulardii Если пациенту необходимо продол charomyces boulardii для профилактики charomyces boulardii жить прием антибиотика, метронидазол рецидивов псевдомембранозного колита назначают на все время антибиотикоте после прекращения приема метронида рапии. Если на фоне метронидазола не зола или ванкомицина.
наступает улучшения, пациента перево дят на ванкомицин, при этом в тяжелых Saccharomyces boulardii внутрь C случаях (сохраняются диарея и лейко 250 мг 2 р/сут цитоз) доза ванкомицина может быть увеличена.
Ошибки и необоснованные Тяжелые случаи заболевания назначения Если диарея и лейкоцитоз сохраняются на фоне приема ванкомицина в началь Необходимо четко дифференцировать ной дозе, ее увеличивают. псевдомембранозный колит от ассоции РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ рованной с приемом антибиотиков диа Прогноз реи, вызванной не C. difficile. Только при доказанной этиологии диареи Ч C. diffi cile Ч нужно назначать метронидазол и Прогноз зависит от тяжести псевдомем ванкомицин. бранозного колита и адекватной диагнос тики заболевания. При тяжелыхформах и развитии осложнений заболевание уг Оценка эффективности лечения рожает жизни пациента.
Как правило, уже через 72 ч адекват ного лечения псевдомембранозного ко Литература лита наступает улучшение: уменьша ется частота дефекаций, исчезают ли 1. Brandt L. et al. Clostridium difficile asso хорадка, лейкоцитоз. Повторные коло ciated diarrhea in the elderly. Am. J. Gast носкопия, исследование кала для вы roenterol. 1999;
94: 3263.
явления C. difficile и ее токсинов не 2. Gorbach S. Antibiotics and Clostridium требуются. difficile. N. Engl. J. Med. 1999;
341: 1690.
Глава 36. Заболевания толстой кишки Ишемический колит Ишемический колит Ч особая форма нарушения Указатель описаний ЛС кровотока в системе мезентериальных артерий на Антибактериальные ЛС:
ограниченных участках толстой кишки. Это наи Ко тримоксазол более частый вид ишемии желудочно кишечного Ципрофлоксацин 998 тракта (ЖКТ).
Цифран Этиология и патогенез Ишемический колит относится к распространен ным заболеваниям толстой кишки у пожилыхпаци ентов. Основными предрасполагающими фактора ми у нихслужат:
атеросклероз;
шок;
застойная сердечная недостаточность.
Ишемический колит нередко осложняет опера тивные вмешательства на аорте и подвздошных артериях Ч частота этой патологии при данных операциях колеблется от 3 до 6%. К факторам рис ка в этих случаях относят поражение нижней ме зентериальной артерии, предоперационное шоко вое состояние, потерю большого количества крови во время операции, лучевую терапию.
У более молодых пациентов ишемический колит может быть связан со следующими факторами:
приемом пероральныхконтрацептивов;
васкулитом;
гиперкоагуляцией.
Описаны единичные случаи ишемического колита на фоне аллергических реакций, артериальной ги пертензии, пролапса прямой кишки, острого пан креатита, криза при серповидно клеточной анемии, рака толстой кишки, системной красной волчанки, амилоидоза, болезни Бюргера, синдрома Кавасаки.
Кроме того, сообщалось о развитии ишемического колита на фоне приема прогестерона, производных эрготамина, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), даназола, внутривенного введения вазопрессина, после пересадки почки, при хрониче ском перитонеальном гемодиализе, кокаиновой нар РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ котической зависимости, у бегунов на ма При пальпации определяется незначи рафонскую дистанцию. тельная болезненность. Возможно появ Классически ишемический колит раз ление симптомов раздражения брюши вивается внезапно без признаков ок ны. Чаще всего в патологический процесс клюзии основныхартериальныхмагист вовлекаются селезеночный угол, нисхо ралей с сохранением функции непора дящая и сигмовидная кишка. Ишемия женных отделов кишки. Толстая кишка прямой кишки сопровождается острой особенно чувствительна к ишемии анальной болью и недержанием кала.
вследствие особенностей ее кровоснаб Тяжесть течения ишемического по жения: относительно низкий средний вреждения зависит от скорости развития уровень притока крови, снижение кро ишемии, бактериальных факторов, эф воснабжения при приеме пищи и чувст фективности коллатерального кровооб вительность к вегетативной стимуля ращения и устойчивости слизистой обо ции. Острая и хроническая недостаточ лочки кишки к бактериальной инвазии.
ность кровообращения приводит к зна Осложнения. Гангрена кишки сопро чительному поражению на ограничен вождается перфорацией и перитонитом.
ном участке в отличие от картины ише Стриктуры обычно возникают через 3Ч мии в бассейне верхней мезентериаль 4 нед после острого процесса. Реже раз ной артерии с распространенной ише виваются воспалительный полипоз, пи мией тонкой кишки. околон и токсический мегаколон. Воз Различают формы обратимой и не можно развитие хронического ишемиче обратимой колонопатии. ского колита.
Транзиторная колонопатия с подсли зистым отеком и кровоизлияниями (35%). Диагноз и рекомендуемые Хроническая язвенная форма (20%). клинические исследования Транзиторный колит (15%) в сочета нии со стриктурами (10%). В отличие от тонкой кишки толстая Гангренозный молниеносный (пан)ко кишка может быть легко осмотрена с лит (15%). помощью эндоскопии. В классических случаях в патологический процесс во Часто не удается определить этиоло влекается селезеночный угол, при пора гический фактор, что обусловлено пато жении сигмовидной кишки заметна чет физиологическими механизмами неок кая граница зоны сохраненного крово клюзионной мезентериальной ишемии, а обращения прямой кишки. Характерны также поражением мелких и мельчай сегментарно расположенные язвы отеч шихсосудов. ной слизистой оболочки. При рентгено логическом исследовании органов брюшной полости (обзорный снимок) Клинические признаки в случае острой ишемии можно обнару и симптомы жить утолщение стенки кишки, связан ное с геморрагиями и отеком подслизис Клиническая картина характеризуется той основы. При эндоскопии эти изме внезапно возникающей схваткообразной нения невозможно отличить от опухо болью. Через 24 ч нередко появляется лей (рака, лимфомы), хронических вос светло красный кровянистый стул. палительных заболеваний кишечника Глава 36. Заболевания толстой кишки и амилоидоза. Левые отделы толстой Общие принципы лечения кишки при острой ишемии поврежда ются в 90% случаев, поэтому достаточна даже частичная колоноскопия с низ Основную роль при нетрансмуральной ким риском перфорации. воспалительной реакции играют парен Так как при поражении толстой кишки теральное введение жидкостей и кон в отличие от ишемического повреждения сервативная терапия, устраняющая тонкой кишки участок ишемии ограни этиологический фактор (стабилизация чен, ангиография обладает меньшей ди гемодинамики). Эффективно также на агностической ценностью. Только при значение антибактериальных препа правостороннем поражении толстой ратов с широким спектром действия, кишки всегда требуется ангиография, что позволяет уменьшить тяжесть и так как архитектоника сосудов верхней распространение ишемического по мезентериальной артерии обусловлива вреждения.
ет в данном случае более распространен ное повреждение. Морфологическая и Триметоприм/сульфаметоксазол D ангиографическая картина поражения (ко тримоксазол) внутрь 960 мг или или не всегда взаимосвязана с клинической 2 р/сут 5Ч10 сут или или симптоматикой. Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 3 р/сут, 5Ч10 сут Дифференциальный диагноз При трансмуральной гангрене кишки единственным способом лечения остает В острую фазу ишемический колит не ся резекция пораженного участка. Хи обходимо дифференцировать от других рургическое лечение показано при хро воспалительных заболеваний толстой ническом сегментарном ишемическом кишки (например, болезни Крона, не колите с формированием стриктур;
в от специфического язвенного колита Ч сутствие клинических симптомов в этом НЯК), от повреждения толстой кишки случае возможно эндоскопическое рас при приеме НПВС, псевдомембранозно ширение суженного участка с помощью го колита, инфекционного колита. То баллона.
тальное повреждение кишки скорее свидетельствует о наличии НЯК, а на личие свищей Ч о болезни Крона. Био Ошибки и необоснованные псия позволяет дифференцировать назначения ишемический колит, НЯК и инфекцион ные колиты. Кроме того, четкая линия Помимо антибиотиков широкого спект демаркации зоны некроза слизистой ра действия следует избегать приема оболочки толстой кишки служит явным других ЛС, в особенности сосудосужи признаком ишемии. вающих средств и глюкокортикоидов.
Обусловленные хроническими ишеми Использование кортикостероидов про ческими повреждениями стриктуры тивопоказано ввиду того, что они маски приводят к развитию клинической кар руют картину перфорации толстой тины непроходимости толстой кишки, кишки. Нецелесообразны наложение сложно дифференцируемой от проявле первичного анастомоза и попытки рева ний опухоли кишки. скуляризации.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ водимые терапевтические мероприятия.
Прогноз Чаще всего ишемический колит заканчи вается выздоровлением в течение 24Ч Так как степень воспалительныхизмене 48 ч. В оставшейся группе проводят лапа ний и клинической симптоматики значи ротомию для уточнения диагноза и ре тельно различаются, крайне сложно зекции пораженного участка кишки.
предсказать течение ишемического ко лита, кроме ситуации, при которой име ются наличия перитонеальных симпто Литература мов и сепсиса, что в большинстве случаев ведет к летальному исходу. Поверхност 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт ные изменения слизистой оболочки, об С.И., ред. Краткое руководство по гас наруживаемые при колоноскопии, могут троэнтерологии. М.: М Вести, 2001.
исчезнуть в течение нескольких дней, в 2. Brandt L.J., Boley S.J. Colonic ischemia.
то время как более глубокие и тяжелые Surg. Clin. North. Am. 1992;
72: 203Ч29.
поражения обусловливают длительное, 3. Brandt L.J. Colitis in the elderly. Am J на протяжении нескольких месяцев, те Gastroenterol 1992;
87: 692Ч5.
чение заболевания. Приблизительно 4. Bower T.C. Ischemic colitis. Surg. Clin.
2/3 пациентов быстро реагируют на про North. Am. 1993;
73: 1037Ч53.
Глава 36. Заболевания толстой кишки Лимфацитарный и коллагеновый колит Лимфоцитарный и коллагеновый колит (микро Указатель описаний ЛС скопический колит) Ч заболевания толстой киш Антибактериальные ЛС:
,, ки, протекающие с хронической водной диареей,, Метронидазол 831 без характерных признаков при эндоскопическом Тетрациклин 935 и рентгенологическом исследованиях, диагноз ко Ципрофлоксацин 998 торых устанавливается морфологически.
Цифран Эритромицин Эпидемиология Глюкокортикоиды:
Будесонид Заболеваемость коллагеновым колитом составля Буденофальк ет 1,0Ч2,3 на 100 000 населения, лимфоцитарным Преднизолон колитом Ч 3,1. Микроскопический колит развива Ионообменные смолы:
ется, как правило, у пожилых людей (менее чем у Колестирамин 1/4 зарегистрированных пациентов диагноз был установлен в возрасте моложе 45 лет). Средний ЛС, угнетающие перистальтику кишечника:
возраст начала заболевания при коллагеновом ко Лоперамид лите составляет 55Ч65 лет, при лимфоцитарном Ч 51Ч63 года. Лимфоцитарный колит одинаково ча Препараты 5 АСК:
сто обнаруживают у мужчин и женщин, среди па Месалазин циентов с коллагеновым колитом преобладают Салофальк женщины (соотношение мужчин и женщин со Сульфасалазин ставляет от 1/3 до 1/20). Высказывается предпо Сульфасалазин ложение, что курение увеличивает риск развития Средства коллагенового колита.
с гастропротективным эффектом:
Висмута субсалицилат Этиология и патогенез Этиология этихзаболеваний неизвестна. В патоге незе предполагается участие иммунных механиз мов, так как собственная пластинка слизистой обо лочки инфильтрирована CD4 лимфоцитами, и об наруживаются межэпителиальные лимфоциты (МЭЛ), экспрессирующие CD8, TCR /. Антиген, стимулирующий Т лимфоциты, остается неизве стным. Возможно, что антигенное раздражение исходит из просвета кишечника, так как при уст ранении пассажа кала явления воспаления стиха ют. В качестве пусковых факторов предполагают токсин C. difficile, Campylobacter jejuni, нестеро идные противовоспалительные средства (НПВС), желчные кислоты.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ кишки. При лимфоцитарном колите на Клинические признаки блюдается увеличение числа МЭЛ и ин и симптомы фильтрация собственной пластинки слизистой оболочки мононуклеарными Для коллагенового и лимфоцитарного клетками. Для коллагенового колита ха колита характерны: рактерны такие же воспалительные из диарея (у 50% пациентов стул чаще менения, однако его отличает утолщение 5 раз в сутки);
коллагеновой базальной мембраны по стул без примеси крови, часто водяни верхностного эпителия: в норме она со стый;
ставляет 6Ч7 мкм, при увеличении тол снижение массы тела обычно незначи щины более 10 мкм диагноз не вызывает тельное (у 50% пациентов);
сомнения. Коллагеновая базальная мемб умеренные спастические боли в живо рана окрашивается по Ван Гизону и не те (у 30Ч50% больных). воспринимает окраску на амилоид.
Диагноз и рекомендуемые Дифференциальный диагноз клинические исследования Клинические, эндоскопические и морфо При рентгенологическом и эндоскопиче логические признаки коллагенового и лим ском исследованиях каких либо харак фоцитарного колита, которые позволяют терных признаков не обнаруживается. провести дифференциальный диагноз с Диагноз устанавливают при морфологи другими заболеваниями, сопровождаю ческом исследовании биоптатов толстой щимися диареей, приведены в табл. 36.1.
Таблица 36.1 Дифференциальный диагноз микроскопического колита Заболевание Признаки клинические эндоскопические морфологические Коллагеновый колит Диарея, стул без Без особенностей Мононуклеарная инфильтрация примеси крови собственной пластинки слизистой оболочки, МЭЛ, базальная мембрана > 10 мкм Лимфоцитарный Диарея, стул без Без особенностей Мононуклеарная инфильтрация колит примеси крови собственной пластинки слизистой оболочки, МЭЛ Синдром Диарея, которая Без особенностей Без особенностей раздраженного может чередоваться кишечника с запорами Неспецифический Диарея, стул Характерная Воспалительный инфильтрат язвенный с примесью крови эндоскопическая в слизистой оболочке колит и слизи картина и подслизистой основе, часто крипт абсцессы Болезнь Крона Потеря массы тела, Характерная Трансмуральная воспалительная боли в животе эндоскопическая инфильтрация, саркоидные картина гранулемы Целиакия Диарея и синдром В толстой кишке В толстой кишке мальабсорбции изменения изменения отсутствуют исчезают на фоне отсутствуют аглютеновой диеты Глава 36. Заболевания толстой кишки ющим постепенным снижением до Общие принципы лечения зы в течение 8 нед (на 5 мг/нед) или или или или Терапия, в том числе медикаментозная, Будесонид внутрь 9 мг/сут до до не разработана, лечение носит эмпири стижения ремиссии с последую ческий характер. Так как этиология и па щим постепенным снижением дозы тогенез коллагенового и лимфоцитарного в течение 8 нед (на 5 мг/нед) колита неясны, а течение заболевания доброкачественное, целесообразно под бирать ЛС, исходя из соображений безо Оценка эффективности лечения пасности их использования и минималь ного числа побочныхэффектов. Оценка эффективности лечения прово В сравнительном исследовании пока дится по исчезновению диареи, в то же зано, что преднизолон эффективнее пре время имеются данные литературы об паратов 5 аминосалициловой кислоты и уменьшении воспалительных явлений в антибиотиков, однако после прекраще биоптатахтолстой кишки.
ния приема преднизолона у большинства пациентов симптоматика возобновилась.
Хороший результат получен при назна Прогноз чении висмута субсалицилата, а также будесонида. Несмотря на длительное течение заболева В зависимости от выраженности симпто ний, симптоматика часто исчезает спон мов выбирают одно из перечисленныхЛС. танно. Прогноз благоприятный. У большин Курс продолжают до достижения кли ства пациентов терапия эффективна, хотя нического эффекта. коллагеновый колит по сравнению с лим фоцитарным более резистентен к ЛС. Со Лоперамид внутрь 2Ч4 мг, не пре гласно данным 7 летнего наблюдения, D или или вышая суточную дозу 16 мг или связь между микроскопическим колитом и или Висмута субсалицилат внутрь раком толстой кишки отсутствует. Повтор или или 0,35 г 3 р/сут или ные колоноскопии с исследованием био или Колестирамин внутрь от 4 г птатов для исключения диспластических или или 1 р/сут до4г 3р/сут или процессов признаны нецелесообразными.
или Месалазин внутрь 1,5Ч3,0 г/сут с или или постепенным снижением дозы или или Метронидазол внутрь 500 мг Литература или или 3 р/сут или или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 1. Шептулин А.А., Ивашкин В.Т., Склян или или 2 р/сут или ская О.А. Синдром диареи. М.: ГЭОТАР или Эритромицин внутрь 250 мг МЕД. 2002;
с. 113Ч7.
или или 4 р/сут или 2. Bohr J. A review of collagenous colitis.
или Тетрациклин внутрь 500 мг Scand. J. Gastroenterol. 1998;
33: 2Ч9.
или или 4 р/сут или 3. Tremain W. Collagenous colitis and lym или Преднизолон внутрь 30Ч40 мг/сут phocytic colitis. J. Clin. Gastroenterol.
до достижения ремиссии с последу 2000;
30: 245Ч9.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ Полипы толстой кишки Термин УполипФ используют для обо Особое значение в свете патогенеза значения любого новообразования, ко рака толстой кишки имеют аденомы.
торое происходит из кишечной стенки и Большинство случаев рака толстой выступает в его просвет. кишки развивается из аденом. При По данным вскрытий, полипы толстой этом в последовательности аденома Ч кишки обнаруживаются в 10% случаев. рак выделены четкие связи между ак С возрастом их частота возрастает, и у тивацией онкогенов и дезактивацией лиц старше 60 лет она достигает более генов опухолевой супрессии. Диспла 20%. Более половины полипов локализу зия эпителия рассматривается как ются в прямой кишке. ступень, предшествующая раку. До техпор пока дисплазированный эпите лий не инфильтрирует собственную Классификация пластинку слизистой оболочки, мета стазирования не происходит. При пре Различают четыре гистологических ти одолении этого барьера развивается па полипов. инвазивный рак. У пациентов с адено Аденома. мами повышен риск развития повтор Гамартрома. ныхаденом в другихучасткахкишки с Гиперпластический полип. возможным злокачественным пере Воспалительный полип. рождением (табл. 36.2).
Таблица 36.2 Риск злокачественной трансформации различных типов аденом, в зависимости от их размера Тип аденомы Доля от всех аденом, % Размер, см Риск развития рака, % Тубулярная на ножке 75 Менее 1 1Ч2 Более 2 Ворсинчатая 10 Ч 20Ч Тубулярно ворсинчатая 15 Более 1 Особые формы полипов толстой кишки Семейный аденоматозный Распространенность составляет при полипоз близительно 1 на 10 000 населения. При чиной данного синдрома служат мутации Семейный аденоматозный полипоз Ч гена опухолевой супрессии APC в 5 й заболевание, наследуемое по аутосомно хромосоме.
доминантному типу и характеризующе Семейный аденоматозный полипоз яв еся возникновением множественных ляется облигатным предраком с крайне колоректальных аденом. высоким риском озлокачествления, что Глава 36. Заболевания толстой кишки обусловливает необходимость в регуляр Диагностика ном наблюдении, начиная с десятого года жизни.
Внекишечные проявления семейного Пальцевое ректальное исследование.
аденоматозного полипоза. Ректороманоскопия.
2 Аденомы желудка и двенадцатипер Колоноскопия.
стной кишки (50%).
Эпидермоидные кисты (50%) и остео При обнаружении одной аденомы тре мы (80%) Ч синдром Гарднера. буется исследование всей толстой кишки Редко глио и медуллобластомы голо для исключения множественныхаденом.
вного мозга Ч синдром Турко.
Наследственная гипертрофия пиг ментного эпителия сетчатки (85%). Основные принципы лечения Воспалительные и гиперпластичес При обнаружении полипа проводят эн кие полипы представляют собой неболь доскопическую аденомэктомию с обяза шие, часто расположенные на высоте тельным гистологическим исследовани складки доброкачественные образова ем. В дальнейшем проводят регулярный ния слизистой оболочки. контроль с колоноскопией.
При семейном аденоматозном полипо зе показана профилактическая колэк Гамартомы томия после пубертатного периода с по следующим наблюдением за внекишеч Ювенильные полипы (семейная пред ными проявлениями, а также обследова расположенность). ние всехчленов семьи.
Синдром ПейтцаЧЕгерса: Для скрининга рака толстой кишки у наследственный полипоз тонкойивне всехлиц старше 50 лет ежегодно проводят которыхслучаяхтолстой кишки;
анализ кала на скрытую кровь, каждые меланиновые пятна на губахи слизис лет Ч сигмоскопию, каждые 10 лет Ч ко той оболочке рта;
лоноскопию. При обследовании пациен иногда перекрут полипа на ножке при тов необходимо проводить пальцевое водит к его ишемии и кровотечению;
ректальное исследование. Если пациент в 5Ч10% случаев у женщин с данным входит в группу высокого риска разви синдромом развивается рак яичников. тия рака толстой кишки, то для его об следования используют методы скри нинга, которые рассматриваются в соот Клиническая картина ветствующихглавах.
Как правило, полипы представляют со бой случайную находку при исследова Литература нии толстой кишки.
Осложнения. К основным относятся 1. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., ред.
следующие: Справочникпо онкологии. Выпуск4. М., кровотечения;
1996.
обструкция;
2. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., et al.
злокачественное перерождение. Reducing mortality from colorectal cancer РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ by screening for fecal occult blood. N. Engl. Prostate, Colorectal, and Endometrial J. Med. 1993;
328: 1365Ч71. Cancers CA Cancer. J. Clin. 2001;
51: 38Ч75.
3. Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H., et al. 6. Stryker S.J., Wolff B.G., Culp C.E., Libbe The effect of fecal occult blood screening S.D., Ilstrup D.M., MacCarty R.L. Natural on the incidence of colorectal cancer. N. history of untreated colonic polyps Engl. J. Med. 2000;
343: 1603Ч7. Gastroenterology. 1987;
93: 1009Ч13.
4. Winawer S. J., Zauber A.G., Ho M.N., 7. Winawer S.L., Fletcher R.H., Miller L., et O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S., al. Colorectal cancer screening: Clinical et al. and The National Polyp Study guidelines and rationale. Gastroenterology.
Workgroup. Prevention of Colorectal 1997;
1: 504Ч642.
Cancer by Colonoscopic Polypectomy. N. 8. Winawer S.L., Zauber A.G., Ho M.N., et al.
Engl. J. Med. 1993;
329: 1977Ч81. Prevention of colorectal cancer by colono 5. Smith R.A., et al. American Cancer Society scopic polypectomy. The National Polyp Guidelines for the Early Detection of Cancer: Study Workgroup N. Engl. J. Med. 1993;
Update of Early Detection Guidelines for 329: 1977Ч81.
Глава 36. Заболевания толстой кишки Рак толстой кишки Рак толстой кишки Ч злокачественная Эпидемиология опухоль, исходящая из эпителия тол стой кишки.
Заболеваемость раком толстой кишки составляет около 30 на 100 000 населения Классификация в год. Практически все случаи рака тол стой кишки (90%) регистрируются у лиц Представлена классификация в соот старше 50 лет.
ветствии с гистологическими стадия Риск развития рака толстой кишки по ми: сле достижения 40 летнего возраста Высокодифференцированная адено каждые 10 лет удваивается (табл. 3).
карцинома.
Низкодифференцированная адено карцинома. Этиология и патогенез Недифференцированная/анаплас тическая аденокарцинома (раннее Генетические факторы лимфогенное метастазирование и Семейный аденоматозный полипоз яв крайне неблагоприятный прогноз). ляется облигатным предраком.
Синдром Линча (синдром наследствен Прогноз при раке толстой кишки ного неполипозного рака толстой киш оценивают по Дюксу. Согласно этой ки) Ч заболевание, наследуемое по ау классификации, выделяют следующие тосомно доминантному типу, сопро стадии: вождающееся развитием рака толстой А Ч опухоль, расположенная в преде кишки в возрасте моложе 45 лет (пре лахслизистой оболочки. имущественная локализация в правых В Ч опухоль прорастает стенку кишки, отделах). Данный синдром лежит в ос но поражение лимфатических уз нове 5% всех случаев рака толстой лов отсутствует. кишки. Причиной служит мутация в С Ч опухоль прорастает стенку киш одном из четырехгенов, отвечающихза ки, вовлечены лимфатические репарацию ДНК. Для ранней диагнос узлы. тики синдрома требуются генетическое D Ч имеются отдаленные метастазы. консультирование и обследование.
Таблица 36.3 Риск развития рака толстой кишки Группы населения Риск, % Все население 2Ч Пациенты с колоректальными аденомами размером менее 10 мм 5Ч Пациенты с отягощенной по раку толстой кишки наследственностью Пациенты с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) при длительности заболевания более 15 лет Пациенты с колоректальными аденомами размером более 20 мм Пациенты с семейным аденоматозным полипозом РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ Факторы питания: к факторам риска от всего возникает при поражении пря носятся богатая жирами, мясными про мой кишки;
дуктами и обедненная балластными ве любое изменение характера стула у ществами пища, а также избыточная лиц старше 40 лет.
масса тела.
К другим симптомам относятся:
Другие факторы риска. слабость, утомляемость, потеря массы Возраст старше 40 лет. тела, лихорадка;
2 Длительное курение. симптомы непроходимости кишечника Отягощенная по раку толстой кишки (поздний симптом);
наследственность. хроническая геморрагическая анемия, Длительный анамнез воспалительных боли, пальпируемая опухоль, особенно заболеваний кишечника. при правосторонней локализации.
В настоящее время сформулирована модель опухолевой прогрессии адено Диагноз и рекомендуемые маЧрак. Рак толстой кишки возникает клинические исследования из мест дисплазии эпителия, а более 95% всех дисплазий представлены аденома Почти 60% опухолей толстой кишки рас ми. При длительном течении НЯК рак полагаются в прямой кишке, далее по ча возникает в местах тяжелой дисплазии стоте идет сигмовидная кишка (20%), за эпителия, не выступающих над слизис тем восходящая и слепая кишка (по 10%).
той оболочкой (Уплоская аденомаФ). Основой верификации диагноза слу Развитие опухоли от нормальной ткани жит гистологическое исследование: рак через стадию аденомы до стадии рака толстой кишки, как правило, представ длится от 3 до 5 лет и обусловлено накоп лен аденокарциномой, в 2Ч5% случаев Ч лением различных генетических дефек множественной аденокарциномой, что тов с активацией онкогенов и дезактива обусловливает необходимость исследо цией генов супрессоров опухолей. При вания всей поверхности слизистой обо достижении критического общего числа лочки толстой кишки.
генетических дефектов происходит ска Позволяют установить диагноз.
чок от контролируемого роста к неконтро Ректальное пальцевое исследование.
лируемому злокачественному росту. Колоноскопия.
Лимфогенное метастазирование про Рентгенологическое исследование исходит в региональные лимфатические толстой кишки с двойным контрасти узлы. Гематогенные метастазы поража рованием (только при невозможности ют в первую очередь печень и легкие. проведения полноценного эндоскопи ческого исследования).
Клинические признаки К дополнительным методам обследо и симптомы вания относятся трансректальное ульт развуковое исследование (УЗИ) и ком Клиническая картина рака толстой киш пьютерная томография (КТ) брюшной ки неспецифична. полости для уточнения распространен Основные Усимптомы тревогиФ: ности и операбельности опухоли. Следу примесь крови в кале, которая чаще ющий этап диагностики включает поиск Глава 36. Заболевания толстой кишки отдаленныхметастазов, для чего необхо Ч Региональная химиотерапия и хи димо проведение УЗИ и КТ брюшной по миоэмболизация не влияют на лости, рентгенологического исследова прогноз.
ния органов грудной клетки. Ведение пациентов после лечения.
В зависимости от стадии заболевания у части пациентов может быть повышена Местное рецидивирование опухоли концентрация карциноэмбрионального возникает после УрадикальнойФ резек антигена в сыворотке. Данный онкомар ции рака толстой кишки приблизительно кер не является специфичным для зло в 10Ч30% случаев независимо от ис качественного новообразования толстой пользованной хирургической методики и кишки, и его обнаружение не может быть стадии опухоли. Большинство рецидивов использовано в качестве теста ранней (70%) регистрируется в первые два года диагностики. Определение концентра после операции. В связи с этим после ции карциноэмбрионального антигена удаления опухоли требуется постоянное имеет значение для наблюдения за боль наблюдение за состоянием пациента.
ными после проведения радикальной операции: после успешного полного уда ления опухоли повышенный уровень Прогноз данного онкомаркера нормализуется и вновь повышается при рецидиве. Пятилетняя выживаемость при диагнос тировании опухоли на стадии А по Дю ксу составляет 100%, при стадии В Ч Общие принципы лечения 80%, при стадии С Ч 60%.
Хирургическое лечение Радикальное лечение. Литература При раке ободочной и сигмовидной кишки: 1. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В., ред.
Ч резекция кишки с одномоментным Справочникпо онкологии. Выпуск4. М., удалением региональных лимфа 1996.
тическихузлов;
2. Mandel J.S., Bond J.H., Church T.R., et al.
Ч резекция одиночных печеночных и Reducing mortality from colorectal cancer легочныхметастазов. by screening for fecal occult blood. N. Engl.
Предоперационная (неоадъювантная) J. Med. 1993;
328: 1365Ч71.
терапия. 3. Mandel J.S., Church T.R., Bond J.H., et al.
Адъювантная терапия. The effect of fecal occult blood screening При раке толстой кишки послеопераци on the incidence of colorectal cancer. N.
онное применение 5 фторурацила и ле Engl. J. Med. 2000;
343: 1603Ч7.
вамизола улучшает 5 летнюю выживае 4. Winawer S. J., Zauber A.G., Ho M.N., мость больных. На стадии клинических O'Brien M.J., Gottlieb L.S., Sternberg S.S., испытаний находятся моноклональные et al. and The National Polyp Study антитела. Workgroup. Prevention of Colorectal Паллиативная терапия. Cancer by Colonoscopic Polypectomy. N.
Ч При раке толстой кишки: наложе Engl. J. Med. 1993;
329: 1977Ч81.
ние обходных анастомозов или про 5. Smith R.A., et al. American Cancer Society тивоестественного заднего прохода. Guidelines for the Early Detection of РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯФАРМАКОТЕРАПИЯ Cancer: Update of Early Detection 7. Winawer S.L., Fletcher R.H., Miller L., et Guidelines for Prostate, Colorectal, and al. Colorectal cancer screening: Clinical Endometrial Cancers. CA Cancer J. Clin. guidelines and rationale. Gastroenterology.
2001;
51: 38Ч75. 1997;
1: 504Ч642.
6. Stryker S.J., Wolff B.G., Culp C.E., 8. Winawer S.L., Zauber A.G., Ho M.N., et al.
Libbe S.D., Ilstrup D.M., MacCarty R.L. Prevention of colorectal cancer by colono Natural history of untreated colonic scopic polypectomy. The National Polyp polyps. Gastroenterology. 1987;
93: Study Workgroup N. Engl. J. Med. 1993;
1009Ч13. 329: 1977Ч81.
Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала Разобраны наиболее частые заболевания прямой Геморрой кишки и анального канала, с которыми пациенты первично обращаются к терапевту, а лишь затем к Трещины заднего прохода 561 специалисту проктологу. Основной акцент делает ся на фармакотерапии этих состояний, с учетом Проктит специальных лекарственных форм (свечи, мази), Одиночная язва представлены показания к оперативному лечению.
прямой кишки Оговорены случаи нецелесообразных лекарст венных назначений.
В разделе УПроктитФ показано многообразие раз личных этиологических факторов развития заболе вания и неразрывная связь с этим обстоятельством дифференциированных лечебных подходов.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Геморрой Геморрой Ч заболевание, сопровождающееся рас Указатель описаний ЛС ширением сосудов прямокишечного венозного (ге Антисептические ЛС:
морроидального) сплетения и проявляющееся калия перманганат ректальными кровотечениями и болями.
Венотонизирующие и ангиопротективные ЛС:
микронизированная флавоноидная фракция диосмина и гесперидина Классификация Детралекс Комбинированные ЛС для местного применения:
Под наружным геморроем понимают расширение акулы печени масло/ бензокаин Релиф Адванс 911 вен наружного прямокишечного сплетения, лежа буфексамак/висмута субгаллат/ щего под кожей вокруг заднего прохода.
титана диоксид/лидокаина гидрохлорида моногидрат При внутреннем геморрое в процесс вовлекаются Проктозан вены внутреннего прямокишечного сплетения, ле гепарин натрий/гидрокортизон/ фрамицетинасульфат/эскулозид жащего под слизистой оболочкой самого дистально гепарин натрий/преднизолона го отдела прямой кишки выше заднепроходно кож ацетат/полидоканол Гепатромбин Г 755 ной линии.
преднизолона капронат/ Первыми признаками внутреннего геморроя слу лидокаина гидрохлорид/ D пантенола/триклозана жат расширенные вены геморроидального сплете трибенозид/лидокаина ния, которые находятся только в заднепроходном гидрохлорид (анальном) канале (I стадия заболевания), затем они Местные анестетики:
лидокаин постепенно увеличиваются, образуя геморроидаль Слабительные ЛС:
ные узлы, и начинают выпадать из анального канала.
plantaginis ovatae semen Мукофальк 842 В начале геморроидальные узлы выпадают лишь лактулоза при напряжении и вправляются самостоятельно (II Пробиотики:
Bactillus штамм IP стадия), однако со временем возникает необходи Бактисубтил мость их ручного вправления (III стадия), и, наконец, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, вправление их в анальный канал при помощи ручно Bifidobacterium infantis, Lactobacillus го пособия становится невозможным (IV стадия).
plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Streptococcus thermophilus Эпидемиология Флайс Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Геморрой занимает первое место среди заболева Streptococcus faecalis ний прямой кишки. Он значительно чаще встреча Линекс экстракт и компоненты клеточной ется у лиц пожилого возраста, причем одинаково стенки различных штаммов часто у мужчин и женщин (исключая период бере Escherichia coli Противовоспалительные менности).
и репаративные ЛС:
Escherichia coli клеточной оболочки экстракт/гидрокортизон/вазелин/ ланолин/фенол Этиология и патогенез * Plantaginis ovatae semen Ч гидро Развитие данного заболевания связано чаще всего с фильные волокна из оболочки семян избыточным напряжением при дефекации вследствие подорожника Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала запора. Более редкими причинами заболе исследовании прямой кишки. Прокто вания являются врожденные дефекты сигмоскопию следует проводить всем строения сосудов прямокишечного веноз пациентам с ректальными кровотечени ного сплетения, а также такие факторы, ями. При сочетании ректальных крово как сердечная недостаточность, порталь течений с анемией следует осматривать ная гипертензия, застой в нижней полой и проксимальные отделы толстой кишки вене и т.д. Артериальный характер крово (колоно или ирригоскопия).
течения объясняется наличием артериове нозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки. Наружные геморроидаль Дифференциальный диагноз ные узлы могут способствовать образова нию трудно заживающих трещин слизис Прежде всего необходимо исключить той оболочки кишки. Геморрой часто ос опухоли толстой кишки, а также воспа ложняется острым тромбофлебитомивбо лительные заболевания или дивертику лее редких случаях (особенно у пожилых лез толстой кишки. При этом следует об людей) тяжелым гнойным воспалением па ратить особое внимание на наличие у па раректальной клетчатки (парапроктит). циента Усимптомов тревогиФ: снижения массы тела, лихорадки, выраженной анемии.
Клинические признаки и симптомы Общие принципы лечения Основными клиническими симптомами В большинстве случаев у пациентов с геморроя являются: ранними (I и II) стадиями заболевания ректальные кровотечения (количество можно ограничиться консервативным крови, выделяемой при дефекации, лечением.
может различаться в широком диапа Необходимым условием является ус зоне: от нескольких капель до тяжело транение запоров, рекомендуются дие го кровотечения, требующего немед та с высоким содержанием пищевых ленного возмещения кровопотери);
волокон, увеличение потребления жид чувство выраженного дискомфорта кости до 1,5Ч2 л/сут, повышенная дви или зуда в анальной области (при вы гательная активность. Следует исклю падении геморроидальных узлов);
чить прием алкоголя, острые и соленые боли в заднем проходе (при развитии блюда.
тромбоза геморроидальных вен);
При I и II стадиях геморроя, а также анемия (может встречаться при дли при выраженном обострении заболева тельно текущем геморрое, однако во ния применяют ЛС, оказывающие вено все не является обязательным призна тонизирующее и ангиопротективное ком этого заболевания). действие.
Флавоноидная фракция диосмина и А Диагноз и рекомендуемые гесперидина в микрогранулах клинические исследования внутрь по 500 мг 6 р/сут в тече ние первых 4 дней, затем 500 мг Геморроидальные узлы можно выявить р/сут в течение последующих при осмотре анальной зоны и пальцевом дней РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Необходимо проведение тщательных При стихании симптомов эти же сред гигиенических мероприятий после ства применяют 2 р/сут 7 дней.
каждой дефекации, показаны ванноч После стихания острых симптомов на ки со слабым раствором калия перман значают ЛС, оказывающие противовос ганата. палительное и репаративное действие.
При необходимости усиления послаб ляющего действия диеты показаны лак Экстракт и компоненты кле тулоза или Plantaginis ovatae semen. точнойстенки различных штаммов Escherichia coli по 1 све Лактулоза внутрь 20 мл 2 р/сут че 1 р/сут А или или или или Plantaginis ovatae semen внутрь 10 г При неэффективности лечения паци 2Ч3 р/сут ентамс I и II стадиями заболевания по казана склеротерапия или лигирование Используются различные ректальные узлов. При III и IV стадиях заболевания свечи и кремы, содержащие кортикосте с рецидивирующими кровотечениями роиды, анестетики и антибиотики. показана геморроидэктомия.
Пациентам с острым тромбофлебитом Схема 1 геморроидальных вен при неэффектив ности консервативного лечения в тече Трибенозид ректально 400 мг по 1 ние 3 дней (местно лед, 1% гель лидока C свече 2 р/сут ина) показана тромбэктомия.
+ + + + Лидокаина гидрохлорид ректально 40 мг по 1 свече 2 р/сут Ошибки и необоснованные назначения Схема Необоснованным следует признать Трибенозид наружно 400 мг по 1 до чрезмерно длительное (в течение не C зе крема 2 р/сут скольких недель) использование кремов + или суппозиториев, содержащих корти + + + Лидокаина гидрохлорид 40 мг по 1 костероиды, из за опасности развития дозе крема 2 р/сут системных побочных эффектов. Нео правданным представляется и излишне При стихании симптомов эти же сред активный хирургический подход, когда ства применяют по 1 свече или по 1 дозе оперативным вмешательствам подвер крема 1 р/сут. гаются пациенты с IЧII стадией заболе вания даже в отсутствие предшествую Преднизолона капронат ректально щих попыток обоснованной терапии.
C или или 2 мг 2Ч4 раза или или Лидокаина гидрохлорид ректально или или 2 мг 2Ч4 раза или Прогноз или Пантенол ректально 20 мг 2Ч или или раза или Дифференцированная тактика ведения или Триклозан 1 мг ректально 2Ч4 раза пациентов с геморроем опытным коло Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала проктологом, применение современных гоии. М.: М Вести, 2001;
с. 302Ч7.
ЛС и оперативных подходов позволяет 2. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой.
добиться хороших результатов почти в Запоры. М., 2000.
100% случаев. 3. Mehigan B., Monson J., Hartley J. Stapling procedure for haemorrhoids versus MilliganЧMorgan haemorrhoidectomy.
Литература Lancet. 2000;
355: 9206Ч782.
4. Neiger A. Haemorrhoids Ч current thera 1. Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., Рапопорт С. И. peutic possibilities. Coloproctology. 1982;
Краткое руководство по гастроэнтероло 1: 42.
Применение Гепатромбина Г для лечения геморроя Геморрой относится к широко распрост Эффективность и безопасность Гепат раненным заболеваниям, поражающим ромбина Г была подтверждена в клиниче 25Ч42% взрослого трудоспособного на ском исследовании, включавшем 111 па селения. Поиск новых эффективных циентовс I иII стадией острого геморроя, средств лечения заболевания имеет обратившихся в колопроктологический большое научное, практическое и эконо центр Самарского государственного ме мическое значение. дицинского университета. В данном ис Перспективным средством для лече следовании проводилась сравнительная ния геморроя является флеботропный оценка суппозиториев и мази Гепатром препарат Гепатромбин Г, в состав кото бина Г с другими антигеморроидальными рого входят гепарин, преднизолон и по препаратами. Исследователи пришли к лидоканол. Гепарин предотвращает коа заключению, что Гепатромбин Г следует гуляцию крови в варикозных узлах и об считать препаратом выбора для местной разование фибринового тромба, оказы терапии острого геморроя, который мо вает противоотечный и противовоспали жет использоваться как для профилакти тельный эффект, способствует регене ки обострений у пациентов с хроническим рации соединительной ткани и ускоряет геморроем, так и в качестве вспомога заживление ран. Преднизолон обладает тельного средства в до и послеопераци противовоспалительным и противоал онном периоде. Вызывая быстрое купиро лергическим действием, уменьшает вание основных симптомов заболевания, боль, зуд и жжение. Полидоканол ока он практически не вызывал побочных эф зывает местное анестезирующее дейст фектов, прекрасно переносился пациен вие, а также вызывает склерозирование тами и был экономически выгоден.
варикозных узлов и тромбированных Влияние Гепатромбина Г на заживле вен. Таким образом, комбинация актив ние ран анального канала после прокто ных ингредиентов Гепатромбина Г поз логических операций было изучено и в воляет воздействовать практически на другом исследовании, включавшем все звенья патогенеза геморроя. больных, перенесших геморроидэкто РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ мию. Пациенты основной группы полу Вишневского. Гепатромбин Г по сравне чали мазь Гепатромбина Г, пациенты нию с традиционной терапией позволяет контрольной группы Ч мазь Вишнев сократить среднее время лечения в по ского. В основной группе болевой синд слеоперационном периоде на 2,1 дня.
ром был менее выражен уже в первые Кроме того, препарат снижает обсеме сутки после операции, к четвертому дню ненность раны микрофлорой и хорошо больные не нуждались в применении переносится больными.
анальгетиков, в то время как в контроль Другие исследования (Государствен ной группе у 24% пациентов сохраня ный научный центр проктологии МЗ РФ, лись болевые ощущения, требовавшие директор Ч академик РАМН Г.И. Воро введения болеутоляющих средств. За бьев;
Московский городской консульта живление раны первичным натяжением тивно диагностический центр проктоло отмечено у 56% пациентов в основной гии, директор Ч проф. В.Б. Александров) группе и у 40% Ч в контрольной группе. также свидетельствуют, что Гепатром В целом клинико цитологическое срав бин Г является перспективным флебот нение показало, что при применении Ге ропным средством для лечения заболе патромбина Г репаративные процессы в ваний различной локализации, сопро ране возникают раньше и у большей ча вождающихся тромбозами и тромбофле сти больных, чем при применении мази битами.
Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала Трещины заднего прохода Трещина заднего прохода представляет собой бо Указатель описаний ЛС лезненную продольную язву на границе слизистой Комбинированные ЛС для оболочки кишки и кожи.
местного применения:
Акулы печени масло/ бензокаин Релиф Адванс Этиология и патогенез Слабительные ЛС Plantaginis ovatae semen Точная причина образования трещин заднего про Мукофальк хода неясна. В их формировании, вероятно, суще Лактулоза ственная роль принадлежит запору, при котором слизистая оболочка заднепроходного (анального) Средства, канала постоянно травмируется плотными каловы восстанавливающие кишечную флору ми массами и инфицируется.
(пробиотики) Трещины могут возникать при поднятии чрез Bactillus штамм IP мерных тяжестей, во время родов, а также при ге Бактисубтил моррое. Трещины заднего прохода образуются при Bifidobacterium breve, болезни Крона, при анальном контакте у гомосексу Bifidobacterium longum, алистов.
Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei Lactococcus lactis subsp. cremoris, Lactococcus Клинические признаки и симптомы lactis subsp. diacetilactis, Leuconostoc cremoris, Типичными клиническими симптомами трещины Streptococcus thermophilus заднего прохода являются:
Флайс Боль, возникающая после актов дефекации.
Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterinum, Streptococcus Спазм сфинктера заднего прохода.
faecalis Ректальные кровотечения во время дефекации.
Линекс Экстракт и компоненты клеточной Вместе с тем у части пациентов боль, возникаю стенки различных штаммов щая при дефекации, и спазм сфинктера заднего Escherichia coli прохода выражены нерезко, что может затруднить Другие ЛС:
быструю постановку правильного диагноза.
Натрия альгинат Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Предположить правильный диагноз можно уже на основании характерной симптоматики. Диагноз под тверждается во время ректального исследования * Plantaginis ovatae semen Ч гидро при легком раздвижении ягодиц (если подробному фильные волокна из оболочки семян подорожника осмотру трещины не помешает спазм сфинктера).
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Для более полного осмотра трещины (для ким слоем наносится на поражен исключения опухоли, полипа толстой ную зону утром и вечером, а также кишки, болезни Крона) показано эндоско после каждого акта дефекации пическое исследование толстой кишки;
при необходимости оно проводится с обез При неэффективности данных меро боливанием для расслабления сфинктера приятий показано хирургическое лече заднего прохода. ние: частичная задняя сфинктеротомия или растяжение заднего прохода.
Дифференциальный диагноз Ошибки и необоснованные Необходимо исключить вторичный ха назначения рактер трещины заднего прохода, вслед ствие опухоли или сифилитического по Проведение с лечебной целью местных ражения толстой кишки, а также диф инъекций спирта с новокаином не обос ференцировать трещины заднего прохо новано из за опасности развития некро да от ссадин слизистой оболочки, возни за мягких тканей.
кающих при воспалительных заболева ниях толстой кишки.
Прогноз Общие принципы лечения Обоснованное консервативное лечение, а при необходимости и оперативные вме Чрезвычайно важны мероприятия, на шательства, проведенные после тща правленные на устранение запоров. тельного обследования пациентов, поз Для этого применяют пшеничные отру воляют добиться выздоровления почти в Plantaginis ovatae Plantaginis ovatae би, лактулозу или Plantaginis ovatae 100% случаев.
Plantaginis ovatae semen semen semen.
semen Лактулоза внутрь 40Ч60 мл/сут Литература А или или или или Plantaginis ovatae semen внутрь 10 г 1. Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., Рапо 2Ч3 р/сут порт С. И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологоии. М.: М Вести, Применяют также ЛС, оказывающие 2001;
с.302Ч7.
противовоспалительное, репаративное и 2. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн выраженное гемостатическое действие. С.Н. Руководство по колопроктологии.
М.: Медпрактика, 2001.
Натрия альгинат ректально 0,25 3. Makowiec F., Jehle E.S., Becker H.D., C или или мг 2 р/сут, 7Ч14 днейили Starling M. Long term follow up after или Экстракт и компоненты клеточ transanal advancement flap for perianal нойстенки различных штаммов fistula in CrohnТs disease. Gastroenterol.
Escherichia coli местно. Мазь тон 1997;
112: 1457.
Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала Проктит Проктит Ч клинический синдром, связанный с Указатель описаний ЛС развитием полиэтиологического воспалительного Глюкокортикоиды:
процесса в стенке прямой кишки.
Флуокортолон Другие ЛС:
Этиология и патогенез Натрия альгинат Возникновение проктита может быть обусловлено большим количеством заболеваний: язвенным ко литом, болезнью Крона, кишечными инфекциями, венерическими заболеваниями. Проктит может яв ляться составной частью клинической картины ко лита, ассоциированного с приемом антибиотиков, или лучевого колита, а также быть следствием тре щин прямой кишки, операций по поводу геморроя или парапроктита.
Клинические признаки и симптомы Основными клиническими проявлениями проктита являются:
тенезмы;
чувство инородного тела в заднем проходе;
анальный зуд;
частые позывы на дефекацию.
При лучевом колите, воспалительных заболева ниях кишки возможно появление кровянистых вы делений.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз проктита подтверждают при ректорома носкопии;
при необходимости проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки и бактерио логическое исследование мазка со стенки прямой кишки. Эндоскопическая картина проктита ха рактеризуется сглаженностью сосудистого ри сунка, диффузной гиперемией слизистой оболоч ки, ее контактной ранимостью. При язвенном про РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ктите слизистая оболочка может быть показаний применяют кортикосте покрыта множеством эрозий и язв. роиды.
Флуокортолон ректально по 1 све C Дифференциальный диагноз че 2 р/сут, до 7 дней В связи со схожестью клинической В случае выявления связи возникнове симптоматики необходимо проведение ния проктита с другими заболеваниями дифференциального диагноза между (язвенный колит, дизентерия, сифилис и проктитом и раком прямой кишки. Недо т.д.) проводят лечение основного заболе оценка этого обстоятельства, например, вания.
при язвенном колите, может способство вать развитию запущенных форм рака.
Ошибки и необоснованные Основные принципы лечения назначения Следует исключить из рациона острые и Ошибки в лечении связаны, прежде все соленые блюда, а также отказаться от го, с ошибочной диагностикой причин приема алкоголя. проктита и могут вызывать как усугуб Хороший эффект дает использование ление основного заболевания, так и раз лечебных клизм с отваром ромашки, витие лекарственной болезни.
раствором колларгола, теплым расти тельным маслом (36Ч37С).
Прогноз Колларгол ректально в виде лечеб C нойклизмы 50 мл 0,35Ч0,5% рас Прогноз обусловлен природой заболева твора 2 р/сут, 6Ч7 дней ния, вызвавшего поражение прямой кишки. Так, при кишечных инфекциях Используют антимикробные, противо прогноз заболевания намного благопри воспалительные и репаративные ЛС. ятнее, чем при болезни крона или НЯК.
Нитазол C мг Литература + + + + Метилурацил ректально по 14Ч28 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо мл пены в прямую кишку 2Ч3 порт С.И. Краткое руководство по га р/сут (после очистительнойклиз строэнтерологоии. М.: М Вести.
или или мы) в течение 2Ч6 нед или 2001;
с. 302Ч7.
или Натрия альгинат ректально 1 све 2. Тревис С.П.Л., Тэйлор Р.Х., Масевич ча 2 р/сут, 7Ч14 днейили Дж.Дж. Гастроэнтерология. С Пб.: Ме Метилурацил ректально 50 мг, 7Ч дицинская литература, 2002.
14 дней 3. Marts B.C., Longo W.E., Vernava A.M.
Patterns and prognosis of Clostridium dif При наличии сопутствующего ана ficile colitis. Dis.Colon. Rectum. 1994;
37:
льного зуда и в отсутствие противо 837Ч45.
Глава 37. Заболевания прямой кишки и заднепроходного канала Одиночная язва прямой кишки Одиночная язва прямой кишки Ч заболевание, Указатель описаний ЛС характеризующееся наличием единичных яз Слабительные ЛС:
венных дефектов слизистой оболочки прямой Лактулоза кишки, которое клинически проявляется ощу щением неполного опорожнения прямой кишки при дефекации и ректальными кровотечениями.
Заболевание чаще возникает у женщин (пример но в 2/3 случаев).
Этиология и патогенез Возникновение заболевания объясняют пролапсом слизистой оболочки прямой кишки и ее воспалени ем вследствие затрудненного опорожнения кишеч ника при запорах.
см. гл. 38 Ч УДиарея и запорФ.
Иногда язвы образуются из за того, что для об легчения акта дефекации пациент вводит пальцы в прямую кишку.
Клинические признаки и симптомы Одиночные язвы прямой кишки клинически прояв ляются:
чувством неполного опорожнения кишки при де фекации;
ректальными кровотечениями.
Чаще всего подобные симптомы возникают на фо не упорных запоров.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Ректороманоскопия позволяет обнаружить одну или несколько язв. При эндоскопическом исследовании для подтверждения диагноза необходимо проведе ние биопсии с последующим микроскопическим ис следованием биоптата. В биоптате из ректальной яз вы выявляют характерным образом смыкающиеся РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ мышечные волокна и умеренные явления При установленном диагнозе и неэф фиброза. фективности проводимых лечебных ме роприятий целесообразно направление пациентов на консультацию хирурга Дифференциальный диагноз проктолога.
Проведение ректороманоскопии с обяза тельной биопсией и последующее морфо Ошибки и необоснованные логическое изучение полученного материа назначения ла позволяет дифференцировать данное заболевание от язвенного колита и болезни Местное применение мазей или различ Крона, а также рака прямой кишки. В отли ных кортикостероидных свечей не оп чие от воспалительных заболеваний, при равдано, поскольку язвы прямой кишки одиночной язве прямой кишки неэффек не являются первично воспалительным тивны кортикостероиды, что также может заболеванием.
являться диагностическим критерием. Для окончательного исключения болезни Крона показаны исследования вышележащих от Литература делов кишки (колоно или ирригоскопия).
1. Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., Рапо порт С. И., ред. Краткое руководство Основные принципы лечения по гастроэнтерологоии. М: М Вести, 2001;
с. 325Ч6.
Лечение основывается на эффективном 2. Levine D.S. УSolitaryФ rectal ulcer устранении запора (введение в рацион syndrome. Gastroenterol 1987;
92:
продуктов, богатых пищевыми волокна 243Ч53.
ми, прием лактулозы). 3. Mackle E.J., Parks T.G. Solitary rectal ulcer syndrome: aetiology, investiga Лактулоза внутрь 20Ч60 tion and management. Dig Dis 1990;
8:
А мл/сут 294Ч304.
Глава 38. Диарея и запор Глава 38. Диарея и запор Диарея и запор относятся к числу наиболее частых Неинфекционная расстройств в клинике внутренних болезней. Так диарея предполагается, что только функциональными за Инфекционная порами страдает до 20% взрослого населения. Учи диарея тывая их высокую частоту, они становятся неред Запор 580 кой причиной обращения не только к специалисту гастроэнтерологу, но к терапевту. Без специального рассмотрения этой проблемы книга по заболевани ям органов пищеварения не могла бы стать полной.
В диагностике и лечении таких пациентов до сих пор допускается много ошибок, особенно на амбула торном этапе. Для назначения правильного лечения необходимо установить механизм диареи или запо ра, а также нозологическую форму, в рамках кото рой развились эти расстройства. Любой случай ди ареи или запора требует широкого дифференци ального диагноза. Антибактериальная терапия у пациентов с острой диареей часто оказывается не целесообразной. Симптоматические антидиарей ные средства благодаря различным механизмам действия могут давать хороший эффект при одном заболевании, и оказаться бесполезными или даже вредными при другом. Выбор ЛС для коррекции за пора также может оказаться непростой задачей, с учетом различного механизма их действия, воз можных побочных эффектов и формирования за висимости от слабительных средств, что часто не дооценивается практикующими врачами. В данной главе представлены наиболее правильные подходы к лекарственным назначениям при синдроме диа реи или при запоре и возможные ошибки в их меди каментозной терапии.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Неинфекционная диарея Диарея (понос) Ч учащенное, как правило, более 2Ч3 раз в сутки опорожнение ки шечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений.
В клинической практике можно встре Диагноз и рекомендуемые титься с исключениями из этого правила.
клинические исследования Так, иногда при поносах (например, у па циентов с синдромом мальабсорбции) ча стота стула не превышает 1Ч2 раз в сут Важную роль в диагностике заболева ки, по консистенции стул более жидкий, ний, протекающих с синдромом диареи, чем в норме. В то же время стул с часто играет расспрос пациента. Так, для вы той до 3Ч4 раз в сутки, при котором кал явления острой диареи (продолжитель остается оформленным, не считается по ностью до 3 нед) необходимо, в первую носом. Отличительным признаком диа очередь, исключить ее инфекционное реи является увеличение содержания происхождение, тогда как синдром хро воды в кале с 60Ч75% (в норме) до 85Ч ническойдиареи чаще всего имеет неин 95%. В зависимости от наличия или от фекционную природу.
сутствия инфекции как этиологического Для диагностики и дифференциальной фактора выделяют инфекционную и не диагностики заболеваний, протекающих с инфекционную формы диареи. синдромом неинфекционной диареи, при меняют многочисленные дополнительные лабораторные и инструментальные мето Этиология и патогенез ды исследования: клинический и биохи мический анализы крови, исследование Этиологические факторы, вызывающие кала (включая определение концентра диарею, весьма разнообразны. Механиз ции электролитов в кале и его осмолярно мы возникновения неинфекционной диа сти), рентгенологические (ирригоскопия) реи могут включать в себя различные и эндоскопические (ректороманоскопия, звенья: колоноскопия) методы исследования.
увеличение осмолярности кишечного содержимого (например, при приеме лактулозы и солевых слабительных);
Дифференциальный диагноз повышение секреции воды и электро литов энтероцитами (при карциноид Тщательная оценка жалоб пациента (в ном синдроме, випоме);
частности, особенностей болевого синд нарушение процессов пищеварения и рома, частоты актов дефекации и харак всасывания в кишечнике (синдром тера каловых масс) помогает в ряде слу мальабсорбции);
чаев установить уровень поражения и нарушения двигательной функции ки разграничить между собой энтеральные шечника с ускорением пассажа содер и колитические поносы (см. табл. 38.1) жимого (при тиреотоксикозе, синдро Заболевания, сопровождающиеся синд ме раздраженного кишечника Ч СРК);
ромом неинфекционной диареи, достаточ воспалительную экссудацию (при но многообразны. Так, нередко хроничес НЯК, болезни Крона) и др. кая диарея служит проявлением синдрома Глава 38. Диарея и запор Таблица 38.1 Дифференциальный диагноз энтеральных поносов и поносов, связанных с поражениями толстой кишки Признаки Энтеральные поносы Поносы, связанные с поражением толстой кишки Частота стула 1Ч3 раза в сутки от 3 до 10 раз в сутки и более Объем стула Увеличен Обычно небольшой Консистенция стула Водянистый, пенистый Кашицеобразный со слизью Примесь крови в кале Нет Часто Лейкоциты в кале Нет ++ (при колитах) Потеря массы тела Выражена Возможна Обезвоживание Возможно Редко Боли в животе В верхней половине В нижних отделах живота или около Ч живота пупочной области Тенезмы Нет Часто Императивные позывы Нет Возможны на дефекацию При органических поражениях мальабсорбции, связанного с нарушением ки) с неприятным запахом и сопровожда полостного и мембранного пищеварения, а ющимися болями в околопупочной облас также расстройствами всасывания ингре ти. Через некоторое время присоединя диентов пищи. Его развитию может способ ются гипопротеинемические отеки, ане ствовать широкий круг причин: операции мия, явления гиповитаминоза (выпадение резекции желудка, поджелудочной желе волос и ломкость ногтей, парестезии, кро зы, тонкой кишки;
заболевания печени, со воточивость десен, остеопороз), возможно провождающиеся нарушением выделения истощение больных. В анализах кала вы желчных кислот;
болезни поджелудочной являются нейтральный жир (стеаторея), железы (хронический панкреатит, опухо мышечные волокна (креаторея), крахмал ли, муковисцидоз), протекающие с выра (амилорея). Снижение процессов всасы женной недостаточностью внешнесекре вания подтверждается результатами тес торной функции поджелудочной железы;
та с D ксилозой (выделение в течение 5 ч лучевые поражения кишечника, целиакия менее 5 г D ксилозы после приема 25 г (глютеновая энтеропатия), лактазная не этого углевода), проб с нагрузкой альбу достаточность, болезнь Уиппла (кишечная мином, меченным I (плоская кривая ра липодистрофия), опухоли (лимфомы) тон диоактивности), метода еюноперфузии.
кой кишки, гигантский гипертрофический Обследование пациентов с синдромом гастрит (болезнь Менетрие), эозинофиль мальабсорбции предполагает и выявление ный гастроэнтерит, синдром вариабельно заболевания, послужившего причиной го иммунодефицита, амилоидоз, диверти развития синдрома. Так, диагностика хро кулез тонкой кишки и др. нического панкреатита строится на опре Синдром мальабсорбции характеризу делении увеличенной суточной потери ли ется типичными энтеральными поноса пидов с калом (более 7 г в сутки), оценке со ми, отличающимися незначительной час держания в кале эластазы и химотрипси тотой (2Ч3 раза в сутки), большим объе на, обнаружении характерной ультразву мом каловых масс (более 200Ч300г всут ковой картины (кисты и кальцинаты в под РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ желудочной железе) и типичных данных мальабсорбции, хорошо выявляются при ЭРХПГ (Уцепь озерФ или Унитка жемчугаФ). обычном рентгенологическом исследова Диагноз глютеновой энтеропатии под нии тонкой кишки с контрастной взвесью.
тверждается с помощью гистологического Ряд заболеваний (карциноид, випома, исследования биоптатов тощей кишки, а синдром ЗоллингераЧЭллисона, сис также определения повышенного уровня темный мастоцитоз и др.) может стать антител к глиадину. Лактазная недоста причиной секреторнойдиареи. Эта фор точность, являющаяся наиболее частой ма диареи характеризуется тем, что ос формой кишечных энзимопатий и встре молярность каловых масс соответствует чающаяся у 10Ч30% жителей европей осмолярности плазмы, а также тем, что ских стран, диагностируется на основа голодание (в течение 72 ч) не приводит к нии анамнестической непереносимости прекращению диареи. Распознавание за молока и молочных продуктов, а также болеваний, послуживших причиной раз результатов нагрузочной пробы с лакто вития секреторной диареи, основывает зой. Количественное определение уровня ся на выявлении характерных клиничес иммуноглобулинов в крови с последую ких особенностей (например, сочетания щим более детальным изучением функ диареи с бронхоспазмом и гиперемией ционального состояния В и Т лимфоци кожных покровов при карциноиде, на тов позволяет распознать различные ва личия множественных гастродуоденаль рианты синдрома вариабельного имму ных язв с упорным течением при синд нодефицита. роме ЗоллингераЧЭллисона, сочетания Рентгенологическое исследование тон диареи с крапивницей, тахикардией и кой кишки, УЗИ и КТ органов брюшной головными болями при системном мас полости, дополняемые при необходимости тоцитозе и др.), обнаружении повышен гистологическим и цитологическим иссле ного уровня гастрина в крови (синдром дованием пунктатов костного мозга, помо ЗоллингераЧЭллисона), увеличения гают верифицировать диагноз лимфомы экскреции серотонина и его метаболита тонкой кишки и установить ее стадию. (5 гидроксииндол уксусной кислоты) с Биопсия слизистой оболочки тощей мочой (карциноидный синдром), повы кишки или глубокая биопсия слизистой шенного уровня вазоинтестинального оболочки двенадцатиперстной кишки с пептида (випома) и др.
последующим гистологическим исследо Рецидивы частого жидкого стула с при ванием и обнаружением PAS положи месью крови, слизи и гноя (от 4Ч6 до тельных макрофагов позволяют распоз 10Ч20 раз в сутки), сопровождающегося нать болезнь Уиппла. Фовеолярная ги болями в животе, потерей массы тела, перплазия слизистой оболочки желудка лихорадкой и анемией, могут быть про (болезнь Менетрие), являющаяся одной явлением хронических воспалительных из основных причин синдрома экссуда заболеваний кишечника (НЯК и болез тивной энтеропатии, диагностируется на ни Крона). Для этих заболеваний харак основании характерной рентгенологичес терны различные внекишечные проявле кой и эндоскопической картины желудка ния: поражения суставов (в виде моно и обнаружения высокого содержания бел или олигоартритов, болезни Бехтерева), ка в желудочном соке. Дивертикулы тон глаз (иридоциклит, увеит), кожи (узлова койкишки, в большинстве своем протека тая эритема, гангренозная пиодермия), ющие бессимптомно, но способные в ряде полости рта (афтозный стоматит), печени случаев приводить к развитию синдрома (первичный склерозирующий холангит).
Глава 38. Диарея и запор Диагноз НЯК и болезни Крона ставят на ские поражения кишечника, обычно обус основании данных рентгенологического, ловленные тромбозом или эмболией вет эндоскопического и гистологического ис вей мезентериальных сосудов, характе следований. При оценке их результатов ризуются появлением внезапных (часто следует иметь в виду, что в случае НЯК схваткообразных) болей в животе, жид поражение начинается с прямой кишки и ким стулом с примесью темно алой крови.
распространяется в проксимальном на В последующем может развиться некроз правлении, причем изменения оказыва стенки кишки с картиной непроходимости ются наиболее выраженными в слизис кишечника, перитонита и системных рас той оболочке, тогда как при болезни Кро стройств кровообращения. Хронические на поражение кишечника носит сегмен ишемические поражения кишечника про тарный характер с наиболее частым во текают с классическими приступами влечением терминального отдела под брюшной жабы, продолжающимися в те вздошной кишки, а изменения стенки чение нескольких часов, а также хрониче кишки оказываются трансмуральными и ской диареей. Диагноз поражения сосудов в подслизистой основе бывают более вы кишечника подтверждают с помощью ан раженными, чем в слизистой оболочке. гиографии и допплерографии.
Патогномоничным гистологическим при Диарея не относится к числу наиболее знаком НЯК служат микроабсцессы частых симптомов рака прямой и тол крипт, а болезни Крона Ч эпителиоидно стой кишки. В то же время у некоторых клеточные гранулемы. пациентов с колоректальным раком ди Самостоятельными формами хрониче арея оказывается основным, а иногда и ских воспалительных заболеваний ки единственным симптомом заболевания.
шечника, протекающих с диареей как ве Диарея (в типичных случаях с примесью дущим клиническим симптомом, в насто крови) носит обычно парадоксальный ха ящее время признаны коллагеновыйко рактер, поскольку возникает при суже лит и лимфоцитарныйколит. Каких ли нии просвета кишечника, т.е. оказывает бо изменений при колоноскопии у таких ся вариантом ложных поносов. Диагноз пациентов выявить не удается, и диагноз опухоли подтверждают при ректальном ставят лишь на основании данных гисто пальцевом исследовании, а также ре логического исследования слизистой обо зультатами ирригоскопии или колоно лочки толстой кишки (поэтому раньше скопии с прицельной биопсией, опреде эти формы заболевания относили к Умик ления раково эмбрионального антигена.
роскопическим колитамФ). Для лимфоци Диарея может развиваться при приеме тарного колита характерно диффузное различных ЛС: антибиотиков, хеноде увеличение числа межэпителиальных зоксихолевой кислоты, антацидов, со лимфоцитов в слизистой оболочке, для держащих соли магния, препаратов же коллагенового колита Ч субэпителиаль леза и др. Наиболее тяжелым поражени ное отложение коллагеновых волокон. ем кишечника, обусловленным приемом Диарея может быть ведущим клиничес ЛС, протекающим с тяжелой диареей и ким симптомом ишемических поражений лихорадкой, служит псевдомембраноз кишечника. В клинической практике ный колит. Он является вариантом ин встречаются как острые, так и хроничес фекционной диареи и вызван микроорга кие ишемические поражения кишечника, низмами Clostridium difficile, усиленно отличающиеся друг от друга по своему размножающимися при лечении некото клиническому течению. Острые ишемиче рыми антибиотиками. При приеме НПВС РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ может отмечаться возникновение энте ми, болями в крестце, вазоспастически ропатии, ассоциированной с приемом ми реакциями, расстройствами мочеис НПВС, или колита, ассоциированного с пускания, жалобами на ощущение кома приемом НПВС. Применение ряда дру при глотании, невозможность спать на гих ЛС (хлорида калия, цитостатиков, левом боку, неудовлетворенность вдохом флуцитозина, D пеницилламина, препа и т.д.), четкая связь ухудшения самочув ратов золота, наперстянки, эрготамина и ствия с нервно психическими фактора т.д.) сопровождается в ряде случаев раз ми, несоответствие между обилием жа витием эрозивных или ишемических лоб и хорошим общим состоянием боль форм поражений кишечника, также про ных, отсутствие так называемых симп текающих с диареей. томов тревоги (примеси крови в кале, ли Часто в основе возникновения диарей хорадки, выраженной потери массы те ного синдрома лежат функциональные ла, анемии и увеличение СОЭ).
нарушения. Эту форму заболевания от Наконец, в клинической практике мо носят к функциональнойдиарее или же жет наблюдаться так называемая ис рассматривают в рамках СРК. Диагноз кусственно вызванная диарея, которая функциональной диареи ставят методом встречается чаще всего у женщин моло исключения, при этом необходимо про дого и среднего возраста и возникнове ведение тщательного обследования па ние которой бывает связано с самостоя циентов (по крайней мере первичного) с тельным скрытым приемом слабитель обязательным выполнением клиничес ных ЛС с целью снижения массы тела. В ких и биохимических анализов крови, диагностике этого вида диареи помога анализа кала (в том числе, бактериоло ют эндоскопическое исследование (на гического), колоноскопии. пример, обнаружение меланоза кишеч В то же время целый ряд клиничес ника Ч темной окраски слизистой обо ких признаков позволяет сделать пред лочки, обусловленной приемом слаби положение о функциональной природе тельных группы антрахинонов), опреде диареи уже при расспросе пациента. ление осмолярности кала, беседа с род Характерным для них является прежде ственниками пациента, иногда консуль всего отсутствие диареи в ночное вре тация психиатра.
мя. Стул (жидкий или кашицеобраз Таким образом, синдром неинфекци ный) с частотой 2Ч4 раза в сутки отме онной диареи может быть обусловлен чается у таких пациентов преимущест широким кругом заболеваний. Тщатель венно в утренние часы, как правило, по ный анализ предрасполагающих факто сле завтрака. Поскольку усиленная пе ров и конкретных ситуаций, в которых ристальтика кишечника, лежащая в ос появились кишечные расстройства, учет нове возникновения данной формы диа сопутствующих клинических симпто реи, обычно сочетается с повышенным мов, применение дополнительных, лабо газообразованием, позывы на дефека раторных и инструментальных методов цию у таких пациентов носят нередко исследования позволяют правильно ус императивный характер, что нашло от тановить природу заболевания, послу ражение в термине Усиндром утренней жившего причиной развития диареи, и буриФ. назначить адекватное лечение.
Обращают также на себя внимание Алгоритм диагностического поиска многообразие клинической картины (ча при синдроме хронической диареи пред стое сочетание диареи с головными боля ставлен на странице 573.
Глава 38. Диарея и запор АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА при хронической диарее Исключить: Причины острой диареи Лактазную недостаточность Предшествующие операции на органах ЖКТ Паразитарные инфекции Прием ЛС Лейкоциты в кале, анализ кала для выявления скрытой крови, сигмоскопия с биопсией, ирригоскопия Патология Норма Воспалительные Электролиты в кале, заболевания осмолярность, суточный кишечника, рак объем, определение жира Повышение осмолярности Нормальная или сниженная осмолярность Стеаторея Нет стеатореи Полифекалия Нормальная Более 1000 мл масса кала СРК Секреторная Синдром мальабсорбции, Лактазная диарея, прием недостаточность недостаточность, слабительных внешнесекреторной функции прием поджелудочной железы. слабительных ЛС Синдром избыточного роста бактерий РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ тормозящий перистальтику кишечника, Общие принципы лечения повышающий тонус сфинктера заднего Лечение диареи при синдроме мальаб прохода и тормозящий процессы секре сорбции определяется тем заболеванием, ции в кишечнике.
которое послужило причиной его разви При острой диарее различного генеза тия. Так, при хроническом панкреатите с можно применять препарат с адсорбирую недостаточностью внешнесекреторной щими свойствами Ч аттапульгит. Связы функции применяют ферментные препа вая бактерии и их токсины, он приводит к раты. При целиакии назначают аглюте уменьшению интоксикации и нормализа новую диету с исключением продуктов, ции кишечной флоры. Благодаря выра приготовленных из пшеничной и ржаной женному вяжущему эффекту, аттапуль муки, овсяной крупы и ячменя. При ди гит уменьшает воспаление слизистой обо вертикулите и болезни Уиппла проводят лочки кишечника. Он также способствует терапию антибиотиками, при вариабель уплотнению каловых масс, уменьшению ном иммунодефиците используются пре числа дефекаций при диарее и устранению параты иммуноглобулина и т.д. спазмов гладкой мускулатуры кишечника.
Симптоматическая коррекция метабо Схемы фармакотерапии, ошибки и не лических нарушений предполагает вну обоснованные назначения, прогноз кон тривенное введение белковых гидроли кретных заболеваний, сопровождаю затов, жировых эмульсий, растворов щихся диареей, представлены в соответ глюкозы и электролитов, прием витами ствующих главах.
нов и микроэлементов.
При невозможности оперативного ле чения карциноида, випомы, синдрома Литература ЗоллингераЧЭллисона консервативная терапия этих заболеваний сводится к на 1. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни ки значению аналогов соматостатина. шечника. М., 2000.
Основными ЛС, применяемыми для ле 2. Циммерман Я.С. Хронический запор.
чения болезни Крона и язвенного колита, Диарея. Пермь, 1999.
являются кортикостероиды и препараты 3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Склян 5 аминосалициловой кислоты. В случа ская О.А. Синдром диареи. М., 2002.
ях, резистентных к кортикостероидам, 4. Fine K.D. Diarrhea. In: Feldman M., et al., могут быть использованы азатиоприн, editors. Sleisenger & FordtranТs gastrointesti циклоспорин, метотрексат, инфликсимаб. nal and liver disease. 6th ed. PhiladelphiaЧ Лечение ишемических поражений тон LondonЧTorontoЧMontrealЧSydneyЧ кой и толстой кишки включает примене Tokyo. 1998;
v. 1, p. 128Ч52.
ние вазодилатирующих ЛС, проведение 5. McQuaid K.R. Diarrhea. In: Tierney L.M., реваскуляризирующих операций или McPhee S.J., Papadakis M.A., editors. Current (при возникновении осложнений) резек medical diagnosis & treatment. 38th ed.
ции пораженного участка кишечника и Stamford: Appleton & Lange. 1999;
p. 546Ч52.
проведение различных хирургических 6. Riley S.A. Maldigestion and malabsorb вмешательств (эндартерэктомии, шун tion. In: Feldman M., et al., editors.
тирования, баллонной ангиопластики). Sleisenger & FordtranТs gastrointestinal Наиболее эффективным препаратом and liver disease. 6th ed. PhiladelphiaЧ для лечения функциональной диареи яв LondonЧTorontoЧMontrealЧSydneyЧ ляется в настоящее время лоперамид, Tokyo. 1998;
v. 2, p. 1501Ч22.
Глава 38. Диарея и запор Инфекционная диарея Инфекционная диарея Ч диарея, обусловленная Указатель описаний ЛС бактериальной, вирусной или паразитарной ин Антибактериальные ЛС: фекцией.
Амоксициллин 718 Клиническая картина инфекционного заболе вания варьирует от легкой тошноты и незначи Доксициклин тельного послабления стула до тяжелого септи Кларитромицин ческого течения с высокой лихорадкой, ознобом и Фромилид тяжелейшей диареей. Наиболее тяжелые случаи Ко тримоксазол диареи наблюдаются у ослабленных и пожилых Ципрофлоксацин больных.
Цифран Эритромицин Классификация Инфекционная диарея может быть классифициро вана по этиологическому фактору, по механизму действия инфекционного агента и по степени тя жести. Степень тяжести заболевания может быть легкой (при этом активность пациента не изменяет ся), средней (с изменением повседневной активнос ти пациента, но с сохранением его дееспособности) и тяжелой. В данном случае пациент вынужден со блюдать палатный или постельный режим.
Эпидемиология Достоверных данных о частоте инфекционной диа реи и спектре возбудителей не существует, так как в большинстве случаев заболевания больные не об ращаются к врачу.
Этиология и патогенез Этиологическим фактором развития острой инфек ционной диареи могут быть бактерии (энтеротокси генные штаммы Escherichia coli Ч ETEC, Shigella spp., Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Staphy lococcus aureus, Clostridium perfringens и другие E.
coli), вирусы (Norwalk, Rotavirus) и простейшие (Lamblia intestinalis, или Cryptosporidium spp., Isospora belli).
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ пациентов с острой диареей Острая диарея Лихорадка Да Нет Кровь в кале Абдоминальная боль Да Недавно начатый прием антибиотиков Нет Регидратация Лейкоциты в кале Бактериологическое 2 Анализ кала для Регидратация исследование кала выявления Clostridium 2 Симптомати Анализ кала для выявления difficile ческое лечение яицглистов Сигмоскопия 2 диареи Анализ кала для выявления 2 Исключение Наблюдение Escherichia coli H7:O псевдомембранозного Анализ кала для выявления колита Clostridium difficile Улучшение Нет улучшения Наблюдение Анализ кала для выявления яицглистов Пробная Бактериологическое антибиотикотерапия исследование кала Сигмоскопия Отрицательный Положительный результат результат Лечение на Продолжение основании диагностического результатов поиска В желудочно кишечный тракт (ЖКТ) мами. Патогенность микроорганизма возбудитель попадает почти всегда с за обусловливается наличием факторов раженными продуктами питания или во вирулентности:
дой. Резервуаром возбудителей служат адгезинов Ч лектиноподобных моле домашние животные и человек. кул, обеспечивающих адгезию бакте ЖКТ человека постоянно контактиру рий к микроворсинкам кишечника;
ет как с непатогенными (составляющими инвазинов Ч белков бактериального нормальную микрофлору кишечника), происхождения, способствующих ин так и с патогенными (представляющими вазии путем изменения функций ци опасность для человека) микроорганиз тоскелета эпителиальных клеток;
Глава 38. Диарея и запор цитотоксинов, вызывающих гибель этого причиной развития диареи во вре клеток хозяина;
мя или после путешествий могут послу энтеротоксинов, действующих на ме жить экзотические возбудители.
ханизмы ионного обмена в энтероцитах. Фактами, которые должны насторо жить врача, являются употребление нео Преобладание одного из факторов ви бычных продуктов, в особенности мор рулентности определяет патогенез забо ской рыбы (которая часто не подвергает левания. Острые бактериальные инфек ся горячей обработке), посещение мест ции можно условно разделить на две общественного питания, банкетов и пик большие группы: токсигенного типа, при ников. Следует иметь в виду, что гомо котором основную роль в патогенезе иг сексуалисты также подвержены более рает энтеротоксин, и инвазивного типа, частому развитию кишечных инфекций, при котором главным является проник причем вызванных нестандартным воз новение бактерии внутрь клетки. будителем (Treponema pallidum и Neis seria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Herpes zoster). У пациентов данного контингента Клинические признаки часто развивается характерный проктит, и симптомы получивший название Усиндром кишки гомосексуалистаФ. При развитии диареи Клиническая картина в значительной у пациентов этой же группы, наряду с степени зависит от типа возбудителя, наркоманами, всегда нужно помнить о локализации инфекционного процесса, а возможности развития оппортунистиче также общего состояния пациента. Наря ской инфекции в рамках СПИДа на фоне ду с неспецифическими симптомами, та ВИЧ инфекции.
кими как тошнота, рвота, повышение Пребывание в стационаре и использо температуры тела при поражении тон вание антибиотиков являются предо кой кишки развивается диарея, как пра пределяющими факторами для разви вило, большого объема зловонным сту тия ассоциированной с приемом анти лом зеленоватого цвета. Примесь крови биотиков диареи, вызванной Clostridi возможна при инвазивном характере ин um difficile.
фекции, как правило, с поражением тол Наличие диареи, лихорадки и крови в стой кишки. кале должно всегда настораживать вра ча. Такие кишечные инфекции чаще все го вызываются инвазивными микроор Диагноз и рекомендуемые ганизмами, локализуются преимущест клинические исследования венно в толстой и прямой кишке, что обусловливает не столько увеличение Сделать предположение об инфекцион объема каловых масс, сколько измене ной природе развившейся у пациента ние частоты и характера дефекации.
диареи позволяет подробный сбор анам В данном случае логично предположить неза, в частности эпидемиологического. у пациента инфекцию, вызванную штам К факторам риска заражения кишечной мами Shigella spp., Campylobacter jejuni, инфекцией относится недавнее путеше Yersinia spp. и определенными штамма ствие (так называемая диарея путешест ми Salmonella spp.
венников), причиной которой в большин Диарея без повышения температуры стве случаев становится ETEC. Помимо тела и появления крови в каловых массах РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ вызывается неинвазивными микроорга лять продукты, усиливающие перисталь низмами, выделяющими токсины. Так тику, в частности молоко и кофе. В каче как в этом случае поражаются преиму стве симптоматического средства воз щественно верхние отделы ЖКТ, то для можно применение препаратов, замедля клинической картины характерны значи ющих двигательную активность ЖКТ, Ч тельная потеря жидкости, водянистый лоперамида. Однако прием лоперамида стул большого объема. Возможны также противопоказан при высокой температу гастроэнтеритические варианты, сопро ре тела, наличии крови и лейкоцитов в ка вождающиеся тошнотой и рвотой. Наибо ле, т.е. при подозрении на инвазивный ха лее частыми возбудителями подобного рактер инфекционного агента. Показания рода инфекций становится ETEC, Staphy к применению антибиотиков при кишеч lococcus spp., а также один из самых опас ных инфекциях ограничиваются приме ных Ч Vibrio cholerae. Возможности для нением лишь у пациентов следующих ка подтверждения диагноза в данном случае тегорий: кишечная инфекция, вызванная крайне ограничены, общий анализ кала инвазивными бактериями, в особенности подтверждает отсутствие воспалитель у пациентов с ослабленным иммунитетом, ного и инвазивного процесса. у лиц пожилого возраста, при тяжелом соматическом состоянии, а также у паци ентов с искусственными клапанами серд Дифференциальный диагноз ца и при персистирующей паразитарной инфекции. Больным с нормальным, не из Крайне сложно отличить возникновение мененным иммунитетом антибиотики на или обострение хронических воспали значают лишь в случае тяжелой или за тельных заболеванийкишечника от ин тяжной диареи.
фекционного поражения кишки, поэтому Препаратами выбора для эмпиричес некоторые клиницисты советуют прак кого лечения являются фторхинолоны тически при любом обострении НЯК или (ципрофлоксацин, норфлоксацин), кото болезни Крона проводить дифференци рые применяют на протяжении одного альную диагностику с кишечными ин или трех дней. Однако если бактериоло фекциями. гические или эпидемиологические дан ные позволяют врачу сделать предполо жение о конкретном возбудителе, реко Общие принципы лечения мендованы следующие схемы лечения.
При шигеллезе Главным принципом лечения диареи яв ляется регидратация Ч возмещение по Ципрофлоксацин внутрь 500 мг C терянного объема жидкости. При недо р/сут, курс 3 дня ступности промышленно приготовленных растворов можно рекомендовать больным ПРИ паратифознойинфекции использование растворов собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 Ципрофлоксацин внутрь 500 мг C или или чайная ложка столовой соли, сок 2 апель 2 р/сут, курс 3 дня или или синов или грейпфрутов и вода до 1 л, при Амоксициллин внутрь 750 мг или или нимать по стакану каждый час). Кроме 4 р/сут, курс 14 дней или или того, пациенту рекомендуют воздержать Ко тримоксазол внутрь 960 мг ся от обильного приема пищи, не употреб 2 р/сут, курс 14 дней Глава 38. Диарея и запор При других сальмонеллезах (возбудитель S.(para)typhi) и в случаях диареи с половым путем заражения (го Ципрофлоксацин внутрь 500 мг норея, сифилис, хламидиоз, простой C или или 2 р/сут, курс 3 дня или герпес). Даже если диарея вызвана или Амоксициллин внутрь 750 мг Salmonella spp. (не S.(para)typhi), Cam или или 4 р/сут, курс 14 дней или pylobacter jejuni, Yersinia spp., E. coli или Ко тримоксазол O157:H7, антибиотики назначают лишь внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 14 при тяжелом ее течении. При диарее дней легкой и средней степени тяжести не требуются антибактериальные препа При камбилобактериозе раты, которые не сокращают ни сроки диареи, ни сроки выделения возбудите Эритромицин внутрь 250 мг ля в кале.
C или или 4 р/сут, курс 5 дней или или Кларитромицин внутрь 250 мг 4 р/сут, курс 5 дней Прогноз При иерсиниозе Прогноз зависит от общего состояния па циента и возбудителя диареи.
Доксициклин внутрь 200 мг C 1 р/сут 1 й день, затем 100 мг или или 1 р/сут 4 дня или или Ко тримоксазол Литература внутрь 960 мг 2 р/сут, курс 5 дней или 1. Aranda Michel J., Giannella R.A. Acute или или или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг diarrhea: a practical review. Am. J. Med.
2 р/сут, курс 3 дня 1999;
106:670Ч6.
2. DuPont H.L., et al. Guidelines on acute Длительность антибактериальной те infectious diarrhea in adults. Am. J.
рапии зависит в большой степени от кли Gastro. 1997;
92: 1962Ч75.
нической картины заболевания. 3. McFarland L.V., Surawicz C.M., Stamm W.E. Risk factors for C. difficile carriage and C. difficile associated diarrhea in a Ошибки и необоснованные cohort of hospitalized patients. J. Infect.
назначения Dis. 1990;
162: 678Ч4.
4. Kelly C.P., LaMont J.T. Clostridium dif Антибактериальная терапия показана ficile infection. An. Rev. Med. 1998;
49:
при холере, шигеллезе, сальмонеллезе 375Ч90.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Запор Запор Ч состояние, проявляющееся урежением ак Указатель описаний ЛС тов дефекации до двух раз в неделю или менее и Слабительные ЛС:
(или) выделением твердых каловых масс, сопровож Plantaginis ovatae semen дающееся ощущением напряжения при дефекации.
Мукофальк Запор также характеризуется уменьшением су Глицерол точной массы кала, хотя этот показатель весьма Касторовое масло 784 различается в зависимости от социально экономи Лактулоза ческих и региональных условий. В разных популя циях населения существенно различается и нор Магния сульфат мальный ритм дефекации. Согласно данным эпиде Морская капуста миологических исследований, в развитых странах Сенны листья хроническими запорами страдают до 40% населе Спазмолитики:
ния, причем их частота существенно возрастает в Тримебутин старших возрастных группах.
Прокинетики:
Метоклопрамид Тегасерод Этиология и патогенез Препараты, содержащие желчь:
Важнейшее значение для правильного понимания Лиофилизированная желчь характера запора у конкретного пациента имеет выяснение его причины. Условно причины запора можно разделить на три группы.
Частые причины запора.
Диета с низким содержанием растительных во локон.
Пожилой возраст.
Низкая двигательная активность.
Беременность.
Менее частые причины запора.
Заболевания аноректальной зоны (стриктуры, выпадение слизистой оболочки, трещины и т.д.).
Прием определенных ЛС (алюмосодержащие ан тациды, препараты железа, антихолинергичес кие препараты, опиаты и т. д.).
Непроходимость кишечника (опухоль, псевдооб струкция).
Нейрогенная анорексия.
Редко встречающиеся причины запора.
Метаболические и эндокринные нарушения (ги потиреоз, гипокалиемия, гиперкальциемия, пор фирия, отравление свинцом и т. д.).
Глава 38. Диарея и запор АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ больных с запорами Запор Ч затрудненная, редкая (2 раза в неделю или реже) дефекация с ощущением неполного опорожнения кишечника Особенности питания Х Низкое содержание в рационе не перевариваемой клетчатки Х Малое количество жидкости Х Употребление термически обработанной пищи Нет Да Коррекция диеты Сопутствующие заболевания (СД, Прием медикаментов гипотиреоз, гиперкальциемия, (опиаты, психотропные неврологические нарушения, средства, блокаторы Са++ психические расстройства) каналов, противосудорожные препараты) Да Нет Да По возможности, Лечение основного Проведение отмена препарата или заболевания ирригоскопии замена его препаратом другой группы Наличие патологических изменений Нет Да Функциональный запор Болезнь Опухоли, Дивертикулы Гиршпрунга суживающие просвет Проведение массажа по кишке с радиоактивной меткой в течение пяти дней Х Коррекция диеты Х Слабительные Хирургическое увеличивающие Замедление эвакуации менее лечение объем каловых масс 80% радионуклида за этот Х Осмотические слабительные период Х Слабо абсорбируемые диолигосахара Да Нет Х Прокинетики Нарушение пропульсивной Изменения аноректальной активности толстой кишки области Подбор терапии Х Коррекция диеты Х Слабительные, увеличивающие осуществляется объем каловых масс в специализированных Х Осмотические слабительные учреждениях Х Слабо абсорбируемые (формирование диолигосахара биологической обратной Х Прокинетики связи, аноректальная Х Субтотальная колэктомия с миотомия) илеоректальным анастомозам РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Неврологические нарушения (цереб Диагноз и рекомендуемые ральные заболевания, поражение клинические исследования спинного мозга, вегетативная нейропа тия, миопатия и т. д.) Склеродермия. Первичный сбор анамнеза.
Исключение наиболее частой причи Важнейшее значение в природе запо ны: недостаточного количества пище ров имеют нарушения нормальной пе вых волокон в рационе.
ристальтики кишки. К запору приводят Исключение влияния приема ЛС (ан как снижение активности пропульсив тагонисты кальция, опиаты и т. д.).
ных сокращений гладких мышц кишки, Выявление Усимптомов тревогиФ(поте так и неупорядоченная избыточная ак ря массы тела, наличие крови в кале).
тивность ее локальных сегментов. Опре деленное значение имеет и снижение Клиническое обследование включает.
чувствительности рецепторного аппа Пальпацию брюшной полости (опухо рата кишки, приводящее к ее растяже ли кишки).
нию и нарушению нормального прохож Ректальное исследование (геморрой, дения каловых масс. Вследствие нару выпадение слизистой оболочки пря шенного пассажа длительный контакт мой кишки, трещины прямой кишки, кала и слизистой оболочки толстой анальная опухоль).
кишки сопровождается дегидратацией и уплотнением кишечного содержимого, Лабораторно инструментальные ис что также ухудшает возможности его следования.
транзита. Развернутый клинический анализ крови, анализ кала для выявления скрытой крови (выявление Усимпто Клинические признаки мов тревогиУ: анемия, увеличение и симптомы СОЭ, положительная реакция Вебера).
При необходимости Ч биохимические Основными клиническими проявления анализы крови и определение уровня ми хронического функционального за гормонов в крови (исключение гипер пора являются следующие симптомы кальциемии, гипокалиемии, гипотире (либо их сочетание), проявляющиеся в озаит. д.).
течение по крайней мере 12 недель, не прерывно или дискретно (Римские кри При недавно возникшем запоре (менее терии II): 6 мес), при возрасте пациента старше Затруднение при более 1/4 дефека лет, наличии Усимптомов тревогиФ про ций. водят следующие инструментальные ис Вздутие живота или твердый кал при следования.
более 1/4 дефекаций. Ректороманоскопия (внутренний ге Чувство незавершенности эвакуации моррой, трещина заднего прохода, при более 1/4 дефекаций. свищи, опухоль прямой кишки и т. д.).
2 Мануальная помощь при осуществле Колоно или ирригоскопия (исключе нии более 1/4 дефекаций (УпальцеваяФ ние дивертикулов, опухолей и других эвакуация). изменений более проксимальных от Менее 3 дефекаций в неделю. делов толстой кишки).
Глава 38. Диарея и запор В отсутствие изменений толстой киш является изменение их привычек пита ки Ч рентгеновское исследование тон ния Ч увеличение приема пищевых во кой кишки (болезнь Крона, дивертику локон и потребления жидкости до 1,5Ч лы, опухоли и т. д.). л в сутки. Необходимо учитывать, что При показаниях для оценки состояния увеличение содержания пищевых воло других органов брюшной полости: кон в рационе (особенно у пожилых лю проведение УЗИ, КТ, ЭГДС. дей) во избежании развития метеоризма следует проводить постепенно.
Редко назначаемые (при затруднении В качестве источника пищевых воло в диагностике) исследования. кон наиболее целесообразно использова Исследование двигательной функции ние пшеничных отрубей, которые жела толстой кишки (при инертной толстой тельно добавлять в кашу или суп. Отру кишке). би предпочтительно должны быть грубо Ректальная манометрия (при наруше го помола. Употребление хлеба из муки ниях дефекации). грубого помола, фруктов и овощей, со держащих большое количество клетчат ки, также необходимо.
Дифференциальный диагноз Кроме изменения характера питания пациенты, страдающие запором, должны Важнейшей задачей является своевре избегать малоподвижного образа жизни, менное исключение органической при длительного сидения. Пациенту следует чины заболевания, прежде всего опухо объяснить, что для дефекации желатель ли кишки. Клинические проявления, ха но установить определенное время и из рактерные для функциональных запо бегать чрезмерного растяжения кишки, ров, могут маскировать течение воспали не игнорируя позывы на дефекацию;
тельных заболеваний кишки, диверти вредно и длительно тужиться, находясь кулеза. долгое время в туалете. Очень важно убе Требуется исключение патологичес дить пациента отказаться от бессистем ких изменений других органов и систем ного приема слабительных ЛС и частой (почечная недостаточность, гипотиреоз и постановки очистительных клизм.
т.д.). При Усимптомах тревогиФ (ректаль При плохой переносимости отрубей и ные кровотечения, анемия, лихорадка, других растительных волокон, при потеря массы тела) необходимо немед функциональных запорах возможно ленное и подробное клиническое обсле длительное применение слабительных дование пациента. ЛС, вызывающих увеличение объема ка ловых масс.
Общие принципы лечения Plantaginis ovatae semen внутрь10 г C или или 2Ч3 р/сут или или Лечение запора основывается на устра Морская капуста внутрь Ч нении вызывающей его причины. При 1 чайная ложка 1 р/сут запоре, возникающем вследствие забо леваний кишки и системных заболевани Длительное время можно принимать ях, назначают соответствующее лече лактулозу Ч слабительное ЛС с осмоти ние. При функциональном запоре важ ческим действием. Синтетический диса нейшем принципом лечения пациентов харид, не гидролизующийся в тонкой РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ кишке, поступает в толстую кишку, где козиды (производные сенны, ревеня, под воздействием микробной флоры рас крушины). Вещества, образующиеся щепляется с образованием низкомолеку из их главного действующего компо лярных органических кислот, что приво нента эмодина, воздействуют на окон дит к снижению pH кишечной среды. По чания нервных волокон, контролирую мимо увеличения осмотического давле щих тоническую и сократительную ния ЛС способствует увеличению объема функции кишки. При длительном при каловых масс. менении эти ЛС способны вызывать крайне нежелательные последствия Ч Лактулоза внутрь 20 мл 2Ч3 от формирования инертной толстой А р/сут кишки и более частого развития аллер гических реакций до повышенного рис Хорошо зарекомендовал себя при ле ка развития рака толстой кишки. Одна чении функциональных запоров пре ко кратковременное применение этих парат макроголь. Попадая в кишку, ма препаратов (например, в послеопера кроголь 4000 за счет образования водо ционный период) может быть оправ родных связей с молекулами воды вы данным.
зывает увеличение объема каловых масс, а также их разжижение. При Масло касторовое внутрь 25 мл на C или или этом ЛС, обладая большой молекуляр прием или или ной массой, не всасывается и не мета Сенны листья внутрь 30Ч60 мг болизируется. К достоинствам препа 1 р/сут на ночь рата относятся отсутствие привыкания к его действию и способность восста Слабительные ЛС, размягчающие ка новления естественных позывов к де ловые массы, можно принимать лишь ог фекации. раниченное время (с учетом их отрица тельного воздействия на всасывание и Макроголь внутрь 10Ч20 г/сут, метаболизм витаминов, а также возмож А растворив в воде ное развитие нарушений водно электро литного баланса).
Солевые осмотические слабительные (магния сульфат, натрия сульфат) Глицерол C должны применяться лишь кратковре 1 свеча 1 р/сут менно для подготовки к исследованию толстой кишки, в противном случае они Поскольку энкефалины естественно могут вызвать выраженные электролит го происхождения играют важную роль ные нарушения, тяжелые диспепсичес в нормальном регулировании двига кие проявления. тельной функции пищеварительного тракта, использование синтетического Магния сульфат внутрь 30 г, рас энкефалинергического агониста три C творив в теплой воде ( для подго мебутина у пациентов с функциональ товки к ирригоскопии) ным запором может оказаться эффек тивным.
Не следует так же длительно приме нять растительные слабительные ЛС Тримебутин внутрь 100 мг А раздражающего действия Ч антрагли 3 р/сут, 3Ч4 нед Глава 38. Диарея и запор При гипомоторной дискинезии толстой Литература кишки хороший эффект могут оказать прокинетики Ч метоклопрамид. 1. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапо порт С.И., ред. Краткое руководство Метоклопрамид внутрь 10 мг 3 по гастроэнтерологоии. М.: М Вести, А р/сут, 2 нед 2001.
2. Ивашкин В.Т., Рапопорт С.И. Гастро Агонист 5HT4 рецепторов серотонина энтерология (справочник). М.: Русский тегасерод приводит к усилению секре врач, 1998.
ции и двигательной функции кишки. 3. Camilleri M. Clinical subgroups of chronic constipation. Ital J Gastroenterol Hepatol.
Тегасерод внутрь 6 мг 2 р/сут, 3Ч 1999;
31 Suppl 3: 253Ч4.
А 4 нед 4. Read N.W. The relationships between colonic motility and transport. Scand. J.
При функциональных запорах эффек Gastroenterol. 1984;
19: 35Ч42.
тивными могут оказаться ЛС, дающие 5. Sounders D.R., Sillery J., Rachmilewitz D.
желчегонный эффект и содержащие Effect of bisacodyl on the structure and желчные кислоты (за счет усиления секре function of rodent and human intestine.
торной и двигательной активности ЖКТ). Gastroenterology. 1977;
72: 849Ч56.
6. Shiller L.R. Review article: the therapy of Лиофилизированная желчь внутрь constipation. Aliment Pharmacol Ther.
C 20 мг 3 р/сут (после еды) 2001;
6: 749Ч63.
РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения Острые желудочно кишечные кровотечения (ЖКК) Указатель описанийЛС могут быть осложнением многих заболеваний. По Антибактериальные ЛС:
разным данным, их частота составляет 50Ч150 на Неомицин 100 000 населения в год. Ежегодно в США они явля ются причиной более 300 000 случаев госпитализа Антисекреторные ЛС ции. У мужчин ЖКК встречаются вдвое чаще, чем у Омепразол женщин. В зависимости от выраженности клиничес Гастрозол ких проявленийЖКК могут быть явными или скры Омез тыми. С учетом некоторых различий, касающихся Ромесек диагностическойи лечебнойтактики, принято выде Ультоп лять кровотечения из верхних отделов желудочно Ранитидин кишечного такта (ЖКТ), не связанные с варикозно Фамотидин расширенными венами пищевода, кровотечения из Гормоны и их аналоги:
варикозно расширенных вен пищевода, а также кро Вазопрессин* вотечения из тонкойи толстойкишки.
Триглицил вазопрессин* ЛС с осмотическими:
свойствами Лактулоза Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения Кровотечения из верхних отделов желудочно кишечного тракта, не обусловленные варикозным расширением вен пищевода туберкулезные и сифилитические язвы Эпидемиология желудка, болезнь Менетрие, инородные тела желудка, опухоли поджелудочной На долю кровотечений из верхних отде железы (вирсунгоррагия), повреждения лов ЖКТ приходится до 90% всех ЖКК. желчных протоков или разрыв сосудис Их клиническая значимость обусловли тых образованийпечени (гемобилия), на вается еще и тем, что смертность при рушения свертывающей системы крови этих кровотечениях на протяжении по (например, при фульминантной пече следних лет устойчиво сохраняется на ночной недостаточности, тромбоцитопе уровне 10%. нические состояния при остром лейкозе или цитостатическойтерапии) и др.
Этиология Клинические признаки Наиболее частыми причинами кровоте и симптомы ченийиз верхних отделов ЖКТ являют ся язвенная болезнь (в 37Ч53% случаев), Ведущими клиническими проявления эрозии желудка и двенадцатиперстной ми, или прямыми симптомами, кровоте кишки (7Ч22%), эзофагит и пептические чений из верхних отделов ЖКТ служат язвы пищевода (4Ч15%). У 70% пациен кровавая рвота Ч рвота кровью или рво тов пожилого возраста, поступающих с та с примесью крови к рвотным массам острыми эрозивно язвенными ЖКК, по (гематемезис) и/или черныйдегтеобраз следние бывают обусловлены приемом ныйстул (мелена).
нестероидных противовоспалительных Кровавая рвота наблюдается, как пра средств (НПВС). В 3Ч4% случаев крово вило, в тех случаях, когда объем крово течения бывают вызваны доброкачест потери превышает 500 мл, и обычно все венными и злокачественными опухоля гда сопровождается меленой. При высо ми желудка и двенадцатиперстнойкиш ко расположенных источниках кровоте ки, а примерно у 3% пациентов они ока чения (например, пептическая язва пи зываются проявлением синдрома Мал щевода) кровавая рвота может развить лориЧВейсса Ч узких линейных над ся и при относительно небольшом по рывов слизистой оболочки кардиальной объему кровотечении. Сочетание крова части, возникающих при тяжелой рвоте вой рвоты и мелены свидетельствует о (например, у алкоголиков или при токси большем объеме кровопотери, чем при козе беременных). изолированной мелене или только кро Редкими причинами кровотечений из вавойрвоте.
верхних отделов ЖКТ служат диспла Цвет рвотных масс определяется лока зия сосудов желудка и двенадцатипер лизацией источника кровотечения и стной кишки, разрыв аневризмы аорты темпами его развития. Для артериально (чаще в двенадцатиперстную кишку), го пищеводного кровотечения характер РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ на рвота с примесью неизмененнойкрови О тяжести ЖКК в первые часы его к рвотным массам. При желудочном кро развития судят по степени падения ар вотечении за счет образования хлорида териального давления (АД), выраженно гематина (продукта взаимодействия ге сти тахикардии и дефициту общего объ моглобина с соляной кислотой) рвотные ема крови (ОЦК). Следует иметь в виду, массы приобретают вид кофейной гущи. что уровень гемоглобина и гематокрита У больных с гипо и ахлоргидрией (на при остром ЖКК начинает значительно пример, при раке желудка), а также про снижаться лишь через несколько часов фузном желудочном кровотечении в после его возникновения. Для приблизи рвотных массах возможна примесь алой тельной оценки дефицита ОЦК исполь крови. зуют показатели шокового индекса, ко Мелена часто сопутствует кровавой торыйвычисляют по методу Альговера с рвоте, но может возникать и без нее. Ме помощью деления пульса на величину лена характерна для кровотечения из систолического АД. При индексе, равном двенадцатиперстной кишки, однако мо 0,5, дефицит ОЦК составляет 15%, при жет наблюдаться и при высоко располо 1,0 Ч 30%, при 2,0 Ч 70%.
женных источниках кровотечения (на Выделяют 3 степени тяжести острого пример, язве желудка), если оно разви ЖКК: I степень Ч с кровопотерей1Ч1, вается медленно. Как правило, мелена л и дефицитом ОЦК до 20%, II степень Ч возникает через 8Ч12 ч после начала с кровопотерей 1,5Ч2,5 л и дефицитом кровотечения, причем кровопотеря объ ОЦК 20Ч40% и III степень Ч с кровопо емом 50Ч80 мл может оказаться доста терейболее 2,5 л и дефицитом ОЦК 40Ч точной для появления мелены. При нео 70%.
бильном кровотечении, а также при на клонности к задержке стула кал приоб ретает черную окраску, но остается Диагноз и рекомендуемые оформленным. клинические исследования К непрямым признакам, или общим симптомам, ЖКК относятся: В диагностике кровотечений из верхних общая слабость;
отделов ЖКТ помимо оценки клиничес головокружение;
ких симптомов помогает анамнез заболе ощущение шума в ушах;
вания (наличие в прошлом язвенной бо мелькания УмушекФ перед глазами;
лезни, прием НПВС и др.). Наряду с кон одышка;
тролем лабораторных показателей (уро сердцебиение;
вень гемоглобина, гематокрита, содер тошнота;
жания эритроцитов, тромбоцитов), опре жажда. делением необходимых параметров свертываемости крови (уровень про Общие симптомы становятся более вы тромбина, фибриногена, время кровоте раженными при вертикальном положе чения и др.), а также группы крови, при нии (вставании, присаживании). Важно, меняют комплекс инструментальных что непрямые признаки ЖКК могут методов для определения источника предшествовать появлению прямых кровотечения.
симптомов или же выступать на перед При наличии у пациента кровавой нийплан в клиническойкартине заболе рвоты и мелены прежде всего проводят вания. эзофагогастродуоденоскопию, которая Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения должна быть по возможности неотлож Если при проведении эндоскопии ис ной, поскольку прогноз при остром ЖКК точник кровотечения выявить не удает во многом зависит от быстроты выявле ся, применяют ангиографию и сцинти ния его источника. При предваритель графию, которые позволяют, например, ном введении назогастрального зонда обнаружить, ангиодисплазию.
подтверждается наличие крови в про свете желудка, а проведенное затем промывание желудка через зонд облег Дифференциальныйдиагноз чает последующее выполнение гастро скопии. В ряде случаев приходится проводить Эндоскопическое исследование поз дифференциальную диагностику ЖКК и воляет верифицировать источник кро кровотечений, связанных с поражением вотечения из верхних отделов ЖКТ в легких (гемофтиз), носоглотки и полости 90% случаев. В зависимости от эндоско рта, а также кровотечений в брюшную пическойкартины у пациентов с язвен полость. Такая необходимость может ной болезнью выделяют активное и со возникнуть в тех ситуациях, когда кровь, стоявшееся ЖКК. В свою очередь, ак поступившая при легочных и носовых тивное кровотечение может эндоскопи кровотечениях в полость рта, в дальней чески выявляться как струйное арте шем заглатывается. Помимо известных риальное кровотечение (так называе клинических отличийсущественную по мый тип Forrest Ia), кровотечение с мощь в таких случаях оказывает специ медленным выделением крови (тип альное бронхологическое исследование.
Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из под прилегающе го тромба. Состоявшееся кровотечение Общие принципы лечения эндоскопически выявляется в виде тромба или поверхностно расположен Общие принципы лечения ЖКК вклю ных сгустков крови в области дна язвы чают экстренную госпитализацию па с видимым участком некровоточащего циента в хирургическое отделение, кровеносного сосуда (тип Forrest II). В максимально быстрое восстановление ряде случаев при эндоскопическом ис ОЦК с помощью постановки внутривен следовании выявляются эрозивно яз ного катетера и последующего проведе венные поражения без каких либо при ния инфузионной терапии с использо знаков состоявшегося кровотечения ванием большого количества растворов (тип Forrest III). (изотонический раствор натрия хлори Те или иные изменения, выявляемые да), а также переливания эритроцитной при эндоскопии, позволяют судить о ри массы, дополняемого при наличии на ске возникновения ранних рецидивов рушений свертываемости крови транс кровотечения. Так, при обнаружении ак фузией свежезамороженной плазмы и тивного язвенного кровотечения риск тромбоцитной массы, гемостатическую развития повторных кровотечений со терапию.
ставляет 90%, при выявлении в дне язвы Переливание крови (гемотрансфу видимого кровеносного сосуда Ч 50%, зии) применяют при шоке, а также при при обнаружении свежего тромба Ч снижении уровня гемоглобина менее 35%, в отсутствие каких либо изменений 100 г/л (10 г%). При этом необходимое в дне язвы Ч 3%. количество доз переливаемой крови (n) РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ по 500 мл в каждой рассчитывают по Ошибки и необоснованные формуле: n = 10 Ч Х (где Х Ч количе назначения ство гемоглобина в г%). При наличии симптомов шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотече Ошибки чаще всего бывают связаны с ния после его первоначальной останов несвоевременной диагностикой ЖКК.
ки Ч еще 2 дозы. Это бывает в тех случаях, когда пря В тех случаях, когда источником ЖКК мые симптомы ЖКК (гематемезис, ме служит язвенная болезнь, диагностичес лена) какое то время отсутствуют, а на кую гастродуоденоскопию дополняют передний план в клинической картине гемостатическими мероприятиями: эле выходят общие симптомы (резкое сни ктрокоагуляцией, термокоагуляцией жение артериального давления, тахи или лазерной коагуляцией, наложением кардия, головокружение, потеря со скобок, эндоскопическим прошиванием, знания). Таким больным иногда оши инъекциями адреналина, склерозирую бочно ставится диагноз острого ин щих ЛС, алкоголя. Дополнительно внут фаркта миокарда, кардиогенного шока ривенно вводят блокаторы Н2 рецепто и др., соответственно назначается не ров или ИПП. адекватное лечение.
или или Ранитидин в/в капельно или или А или или струйно 50 мг каждые 6Ч8 ч или Оценка эффективности лечения или Омепразол в/в капельно 40 мг Одним из самых значительных изме Отсутствие эффекта от консерватив ненийв подходах к лечению пациентов ной терапии служит показанием к хи с ЖКК явилось в последние годы огра рургическому лечению. В качестве аль ничение показаний к хирургическому тернативных способов лечения возмож лечению. Более 90% пациентов с язвен но применение методов эндоваскуляр ными кровотечениями (в том числе ной хирургии (эмболизация артерий, 75% с рецидивами кровотечений) ус внутриартериальное введение вазо пешно лечатся консервативно (эндо прессина). скопически).
Профилактика кровотечений из верх них отделов ЖКТ предполагает своевре менное выявление и лечение заболева Прогноз ний, которые могут осложняться ЖКК (проведение антигеликобактерной тера Несмотря на совершенствование мето пии у больных язвеннойболезнью), стро дов лечения пациентов с ЖКК, смерт гий учет показаний к применению ЛС, ность от ЖКК в последние десятилетия оказывающих неблагоприятное дейст не снижается, что, главным образом, вие на слизистую оболочку желудка, на связано с увеличением возраста таких значение мизопростола или блокаторов пациентов. Высокой(более 30% в течение Н2 рецепторов пациентам, получающим первого года) остается частота повтор НПВС, использование антацидных ЛС ных язвенных кровотечений. Правильно при высоком риске развития стрессовых проведенная эрадикационная терапия по язв (например, после нейрохирургичес поводу инфекции Helicobacter pylori сни ких операций). жает этот риск до 0Ч2%.
Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода Кровотечение из варикозно расширен Клинические признаки ных вен пищевода и желудка является се и симптомы рьезным осложнением, наблюдающимся при развитии синдрома портальной ги пертензии. Кровотечение из варикозно расширен ных вен пищевода, проявляющееся обычно кровавойрвотойтемно вишнево Эпидемиология го цвета, может быть профузным и быст ро приводить к развитию шока и смерти.
Кровотечения возникают у 30% боль В других случаях кровотечение в виде ных циррозом печени с варикозно рас повторных эпизодов небольшойпо объе ширенными венами пищевода и могут му кровопотери продолжается в течение в ряде случаев служить первым про нескольких дней или даже недель. Кро явлением основного заболевания. Ре вотечение способствует ухудшению цидивы кровотечений в течение 1 года функции печени, нарастанию асцита, возникают у 70% пациентов. Леталь желтухи, увеличению выраженности ность при каждом эпизоде кровотече симптомов печеночной энцефалопатии с ний из варикозно расширенных вен исходом в печеночную кому, прогресси пищевода составляет 25Ч40%;
при ре рованию почечнойнедостаточности.
цидивах кровотечений она увеличива ется до 50%.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Этиология и патогенез Диагноз кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода ставится Причинами кровотечений из варикоз при эндоскопическом исследовании, ко но расширенных вен пищевода поми торое следует проводить как можно мо цирроза печени могут быть и другие раньше, при стабильных показателях ге заболевания, сопровождающиеся син модинамики.
дромом портальной гипертензии (на пример, тромбоз воротной или селезе ночной вен). Развитию кровотечений Общие принципы лечения из варикозно расширенных вен пище вода способствуют высокое давление в Лечение пациентов включает комплекс ме системе воротной вены, большие раз роприятий, направленных на остановку са меры узлов, их эрозирование (в част мого кровотечения, борьбу с шоком, про ности, при сопутствующем рефлюкс филактику печеночной энцефалопатии и эзофагите), выраженное снижение почечной недостаточности и проводится функциональной способности печени, под контролем содержания гемоглобина, продолжающееся злоупотребление гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, алкоголем. протромбина, глюкозы, мочевины, креати РАЗДЕЛ II. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ нина, электролитов, биохимических функ Вазопрессин* в/в 20 ЕД на 100 мл А циональных печеночных проб, а в необхо 5% раствора глюкозы, после чего димых случаях и газового состава крови. переходят на медленное вливание При введении консервированной крови, препарата, вводя его в течение 4Ч плазмы и 5% раствора глюкозы следует 24ч со скоростью 20 ЕД/ч до пол стремиться к поддержанию уровня гемогло ной остановки кровотечения бина крови 100 г/л и показателейсистоли ческого АД 90Ч100 мм рт. ст., избегая Комбинация вазопрессина с глицерил трансфузий слишком больших объемов тринитратом позволяет уменьшить вы жидкости, что может усилить кровотечение. раженность системных побочных эф Для профилактики возникновения или фектов вазопрессина (триглицил вазо утяжеления печеночной энцефалопатии прессин).
ограничивают прием белка до 40 г/сут, назначают лактулозу, неомицин. Триглицил вазопрессин* болюсная А инъекция 2 мг, затем по 1 мг каж Лактулоза внутрь 30Ч50 мл сиро дые 6ч А или или па 2Ч3 р/сут или или Лактулоза ректально 300 мл сиро При небольшом кровотечении и ста па в виде клизм (разведя в 700 мл во бильных показателях гемодинамики по или или ды) или казана эндоскопическая склерозирую или Неомицин1г 4р/сут щая терапия. Пара или интравазальное введение склерозирующих ЛС (полидо Для предупреждения стрессовых яз канол или этоксисклерол) способствует венных кровотечений внутривенно вво остановке кровотечения из варикозно дят ранитидин или фамотидин. расширенных вен более чем у 90% паци ентов. Склеротерапия не превосходит по Ранитидин в/в 50 мг каждые 8 ч своей эффективности сосудосуживаю А или щие препараты в отношении профилак или или или Фамотидин в/в 20 мг каждые 8 ч тики повторных кровотечений, необходи мости гемотрансфузии и предотвраще Для остановки кровотечения применя ния летального исхода. Кроме того, она ют сосудосуживающие препараты (вазо чаще вызывает побочные явления, чем прессин, соматостатин, октреотид). сомастатин и его аналоги (октреотид и Октреотид более эффективен в оста другие). Поэтому применение склероте новке кровотечения из варикозно рас рапии рекомендуется только в случае не ширенных вен пищевода по сравнению с удачи лекарственной терапии ( D'Amico вазопрессином и терлипрессином (Corley G, et al 2003). В тяжелых случаях воз DA, et al, 2001). При применении сомас можно также применение октреотида в татина и его синтетических аналогов комбинации со склеротерапией. Для кон уменьшается необходимость в гемотран троля полноты гемостаза целесообразна сфузиях и сокращается количество па установка желудочного зонда. Эффек циентов с неэффективным первичным тивным методом остановки кровотече гемостазом (G tzsche PC. 2003автор, год). ния является также эндоскопическое лигирование варикозных узлов.
Октреотид в/в непрерывная инфу При тяжелом кровотечении, когда про А зия 25мкг/ч ведение склерозирующей терапии ока Глава 39. Желудочно кишечные кровотечения зывается невозможным из за плохойви димости, применяют баллонную тампо сином и терлипрессином октреотид наду узлов с использованием зонда Сенг способствует значительно лучшему стейкенаЧБлейкмора или (при локали контролю кровотечения из варьи зации варикозно расширенных вен в козно расширенных вен пищевода, фундальном отделе желудка) зонда не уступает по эффективности ЛинтонаЧНахласса. Зонд вводят на срок склеротерапии, при этом значи не более 12Ч24 ч. Его применение позво тельно превосходя ее по безопасно ляет достичь желаемого эффекта у боль сти (Gastroenterology. 2001 Mar;
шинства пациентов, хотя у некоторых из 120(4):946Ч54;
Cochrane Database них после удаления зонда возможно во Syst Rev. 2002;
(1):CD000193). У па зобновление кровотечения. циентов с сильным кровотечением Невозможность остановки кровотече или шоком октреотид можно комби ния, его быстрые рецидивы после перво нировать со склеротерапией. Еще в начального гемостаза, а также необходи одном мета анализе (Ann Intern мость применения больших доз консер Med. 1997 Dec 15;
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ... | 20 | Книги, научные публикации