Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | СТАНДАРТЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ АТМОСФЕРА Atmosphere American Thoracic Society E U R O P E A N R E S P I R A T O R Y S O C I E T Y Disease Management ...
-- [ Страница 3 ] --11.5.1.2. Отбор пациентов Основываясь на предположении о том, что эффект 11.5. Хирургические вмешательства буллэктомии зависит от уменьшения компрессии нор по поводу ХОБЛ мальной легочной ткани, большинство исследователей отбирают пациентов на операцию по показателям ле В последние несколько десятилетий был предложен гочной функции и рентгенологическим признакам ряд хирургических вмешательств, призванных облегчить (табл. 2) [34].
симптомы у пациентов с ХОБЛ [32]. Это буллэктомия, оперативное уменьшение объема легких и транспланта 11.5.2. Оперативное уменьшение объема легких ция легких (см. Раздел для пациентов*).
11.5.2.1. Исходы ОУОЛ приводит к краткосрочному улучшению пока * В настоящем издании, предназначенном для специалистов, дан ный раздел не публикуется. зателей спирометрии и легочных объемов, толерантнос 11. Лечение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешательства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ Таблица 3. Факторы, ассоциированные с благоприятным и неблагоприятным исходом ОУОЛ (по [34], с изменениями) Факторы Благоприятные Неблагоприятные Клинические Возраст <75 лет Возраст >75Ц80 лет Клиническая картина, соответствующая эмфиземе* Сопутствующие заболевания, которые могут Не курит в настоящее время (>3Ц6 мес)* увеличить хирургическую летальность Тяжелая одышка, несмотря на максимальную Клинически значимая ишемическая болезнь сердца медикаментозную терапию и легочную Легочная гипертензия (систолическое давление в реабилитацию* легочной артерии >45 мм рт. ст., среднее давление Суточная доза преднизолона <20 мг >35 мм рт. ст.) Тяжелое ожирение или кахексия Функциональ ОФВ1 после бронхолитика <45% от должного Хирургические ограничения ные Гиперинфляция Х Торакальные операции в анамнезе* Х Остаточный объем >150% Х Плевродез* Х Общая емкость легких >100% от должной Х Деформации грудной клетки* PaO2 >6 кПа (45 мм рт. ст.) PaCO2 <8 кПа (60 мм рт. ст.) ОФВ1 <20% от должного и DLCO <20% от должной* После реабилитации при тесте с 6 минутной Сниженная инспираторная проводимость ходьбой расстояние >140 м После реабилитации низкая максимальная мощность при велоэргометрии* Рентгенологи Тяжелая эмфизема легких по данным компьютерной Гомогенная эмфизема при ОФВ1 <20% от должного* ческие томографии высокого разрешения, особенно в Преобладание эмфиземы не в верхних долях легких случае преобладания эмфиземы в верхних долях в сочетании с высокой максимальной мощностью легких* при велоэргометрии после реабилитации* * Рекомендации подтверждены данными исследования NETT [35, 39] или мнением экспертов [40].
ти к физической нагрузке, снижению одышки и улучше 11.5.2.2. Отбор пациентов нию качества жизни;
среди отдаленных результатов - Критерии отбора пациентов для ОУОЛ остаются потенциальное улучшение выживаемости [35].
спорными [27].
ОУОЛ путем резекции легочной ткани дает достовер В систематическом обзоре [38] на основе мнений но лучшие результаты по сравнению с использованием экспертов предложены следующие факторы, определя лазерного воздействия [36].
ющие лучшие результаты ОУОЛ: связь эмфиземы с ку Среди сопоставимых групп пациентов двустороннее рением, гетерогенная эмфизема с доступными для опе ОУОЛ продемонстрировало большее улучшение, чем рации областями поражения, двусторонняя операция, одностороннее [37].
хорошее общее состояние, гиперинфляция грудной Спирометрия, определение DLCO ОФВ1 >60% от должного ОФВ1 <60% от должного и DLCO >60% от должной или DLCO <60% от должной Необычное Количественное сканирование снижение Рассмотреть ППОЗ ОФВ1 >40% от должного легких для прогнозирования толерантности возможность и ППОЗ DLCO >40% от должной послеоперационной легочной к физической операции функции нагрузке ППОЗ ОФВ1 <40% от должного VO2 max >15 мл/кг/мин, или ППОЗ DLCO <40% от должной или ППОЗ VO2 max >10 мл/кг/мин, или подъем по лестнице >3 пролетов (54 ступеньки) Измерение аэробной способ ности (подъем по лестнице в качестве альтернативы) Рис. 2. Упрощенный алгоритм предоперационного обследования перед резекцией легкого.
Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Таблица 4. Результаты двустороннего ОУОЛ по сравнению с медикаментозной терапией (МТ) у пациентов с тяжелой эмфиземой легких1 (по [35], с изменениями) Летальность в первые 90 дней Общая летальность Пациенты ОУОЛ МТ p ОУОЛ МТ отношение рисков2 p Группа A 48/608 (7,9) 8/610 (1,3) <0,001 42/70* 30/70* 1,82* 0,06* Группа B 4/139 (2,9) 5/151 (3,3) 1,00 26/139 51/151 0,47 0, Группа C 6/206 (2,9) 2/213 (0,9) 0,17 34/206 39/213 0,98 0, Группа D 7/84 (8,3) 0/65 (0) 0,02 28/84 26/65 0,81 0, Группа E 11/109 (10,1) 1/111 (0,9) 0,003 27/109 14/111 2,06 0, Улучшение толерантности к физической нагрузке3 Улучшение качества жизни Пациенты ОУОЛ МТ отношение p ОУОЛ МТ отношение p шансов шансов Группа A 4/58 (7) 1/48 (2) 3,48 0,37 6/58 (10) 0/48 (0) 0, Группа B 25/84 (30) 0/92 (0) <0,001 40/84 (48) 9/92 (10) 8,38 <0, Группа C 17/115 (15) 4/138 (3) 5,81 0,001 47/115 (41) 15/138 (11) 5,67 <0, Группа D 6/49 (12) 3/41 (7) 1,77 0,50 18/49 (37) 3/41 (7) 7,35 0, Группа E 2/65 (3) 2/59 (3) 0,90 1,00 10/65 (15) 7/59 (12) 1,35 0, Данные представлены как отношение числа случаев к числу пациентов в группе (критерии отбора представлены на рис. 3);
в скобках это отношение выражено в %.
Отношение риска смерти у пациентов, подвергшихся ОУОЛ, к риску смерти у больных, леченных консервативно;
средний срок наблю дения 29,2 мес.
Увеличение через 24 мес после рандомизации максимальной мощности более чем на 10 Вт по сравнению с исходным (после реабили тации) уровнем.
Качество жизни, связанное со здоровьем: изменение суммы более чем на 8 баллов по 100 балльной шкале вопросника SGRQ (St. GeorgeТs Respiratory Questionnaire) по сравнению с исходным (после реабилитации) уровнем (через 24 мес после рандомизации).
* Цитируемые в соответствии с оригиналом значения не следуют из значений, приводимых в этой же строке таблицы. - Прим. пер.
клетки. В Национальном исследовании по лечению эм [27], максимальной мощности [35], потребления кисло физемы (National Emphysema Treatment Trial - NETT) по рода и минутной вентиляции [27].
казано, что предикторами наиболее вероятного улучше 11.5.2.6. Одышка и качество жизни, ния после операции служат преобладание эмфиземы в связанное со здоровьем верхних долях легких (по данным компьютерной томо В ряде исследований после ОУОЛ продемонстриро графии высокого разрешения) и послереабилитацион вано уменьшение одышки и улучшение качества жизни, ная низкая толерантность к физической нагрузке (при связанного со здоровьем (табл. 5).
велоэргометрии во время дыхания смесью с 30% со держанием кислорода) [35].
11.5.2.7. Смертность В табл. 3 перечислены возможные критерии для про Смертность после ОУОЛ сильно различается между гнозирования положительного эффекта ОУОЛ. На рис. разными центрами. В исследовании NETT летальность в представлен основанный на данных исследования NETT течение первых 90 дней составила 7,9% от всех рандо алгоритм, описывающий ожидаемое улучшение в ре мизированных в группу ОУОЛ пациентов по сравнению с зультате двустороннего ОУОЛ по сравнению с медика 1,3% в сопоставимой группе, получавшей консерватив ментозной терапией [35]. Результаты использования ное лечение [35]. Большинство летальных исходов про этого алгоритма отражены в табл. 4.
исходило у пациентов с высоким риском [39], у которых 90 дневная летальность достигла 28,6% (в группе меди 11.5.2.3. Спирометрия каментозной терапии - 0%) [35]. У пациентов, не отно Среднее увеличение ОФВ1 после ОУОЛ составляет сящихся к группе высокого риска, 90 дневная леталь 5Ц96% по сравнению с исходным, хотя у 20Ц50% пациен ность после ОУОЛ равнялась 5,2%, а при консерватив тов оно мало [27, 35].
ном лечении - 1,5% [35].
11.5.2.4. Легочные объемы В исследовании NETT были определены исходные характеристики пациентов, позволяющие прогнозиро Изменения легочных объемов заключаются в умень вать риск смерти при долгосрочном наблюдении. У па шении общей емкости легких в среднем на 1Ц23% по циентов с преобладанием эмфиземы в верхних долях сравнению с исходным уровнем и остаточного объема - легких по данным компьютерной томографии высокого на 3Ц46% [27].
разрешения и послереабилитационной низкой макси 11.5.2.5. Толерантность к физической нагрузке мальной мощностью при велоэргометрии наблюдается После ОУОЛ отмечалось увеличение расстояния, улучшение долгосрочной выживаемости (средний срок пройденного в тесте с 6 минутной ходьбой, на 7Ц103% наблюдения 29 мес) после двустороннего ОУОЛ по Таблица 5. Качество жизни, связанное со здоровьем, и выживаемость после двустороннего ОУОЛ (по [48], с изменениями) Предопе Длитель Дос рационная Оценка ность тупно Умер Исследование Доступ n Выбыло Результаты реаби КЖСЗ1 наблю для ло литация дения оценки Когортные исследования (n 50) с последовательным включением и учетом данных всех пациентов на протяжении всего периода наблюдения Yusen [41] Стернотомия 200 Да МП 6 мес 184 12 4 Хороший или отличный результат по мнению большинства пациентов Yusen [41] Стернотомия 193 Да МП 3 года 1592 25 8 Хороший или отличный результат по мнению большинства пациентов Yusen [41] Стернотомия 144 Да МП 5 лет 823 41 13 Хороший или отличный результат по мнению большинства пациентов Yusen [41] Стернотомия 119 Да MRC 6 мес 109 7 3 Уменьшилась одышка Yusen [41] Стернотомия 112 Да MRC 3 года 92 15 5 Уменьшилась одышка Yusen [41] Стернотомия 66 Да MRC 5 лет 35 23 7 Уменьшилась одышка Yusen [41] Стернотомия 159 Да SF 36 6 мес 150 6 3 Улучшилось физическое функционирование и данный компонент общей шкалы Yusen [41] Стернотомия 152 Да SF 36 3 года 122 21 8 Улучшилось физическое функционирование и данный компонент общей шкалы Yusen [41] Стернотомия 111 Да SF 36 5 лет 67 314 7 Улучшилось физическое функционирование и данный компонент общей шкалы Cooper [42] Стернотомия 150 Да NHP 6 мес 108 7 35 Улучшились показатели мобильности, энергии, эмоциональных реакций и сна Brenner [43] ВАТС5 145 НТ MRC 3 мес 130 6 9 Уменьшилась одышка Brenner [43] ВАТС 145 НТ MRC 6 мес 84 6 55 Уменьшилась одышка Leyenson [44] Стернотомия 50 Да SIP 3 мес 42 0 8 Улучшились показатели психосоциальной, физической и общей шкал Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивавшие двустороннее ОУОЛ с медикаментозной терапией (МТ) Geddes [45] Стернотомия, 24/24 Да SF 36 12 мес 13/19 5/3 6/2 Улучшение суммарной оценки в группе ВАТС ОУОЛ;
ухудшение в группе МТ Criner [46] Стернотомия 186/18 Да SIP 3 мес 11/15 3/0 4/3 Улучшились показатели психосоциальной, физической и общей шкал в группе ОУОЛ;
без динамики в группе МТ Goldstein [47] ВАТС, 28/27 Да CRQ 12 мес 28/27 4/1 1/1 Улучшение по показателям: одышка, стернотомия усталость, эмоции, восприятие информации NETT [35] Стернотомия, 6087/610 Да SF 36 29,2 мес 608/610 157/160 0/08 Улучшение по шкалам SGRQ, UCSD SOBQ, ВАТС SGRQ QWB QWB UCSD SOBQ Примечания Качество жизни, связанное со здоровьем. Использовались шкалы: SF 36 (medical outcomes survey short form 36);
NHP (Nottingham health profile);
SIP (symptom impact profile);
MRC (modified Medical Research Council dyspnoea scale);
CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire);
SGRQ (St. GeorgeТs Respiratory Questionnaire);
QWB (Quality of Well Being);
UCSD SOBQ (University of California, San Diego Shortness of Breath Questionnaire).
Один пациент исключен вследствие проведенной трансплантации легких.
Шесть пациентов исключены вследствие проведенной трансплантации легких.
Восемь пациентов исключены вследствие проведенной трансплантации легких.
Видео ассистированная торакоскопия.
Один из 19 пациентов, рандомизированных в группу ОУОЛ, умер в течение периода предоперационной реабилитации и был исключен из анализа.
Стернотомия у 406 пациентов, ВАТС у 174;
28 пациентов отказались от операции.
Данные выбывших пациентов были включены в анализ.
Обозначения: MRC - шкала диспноэ MRC. МП - мнение пациента, НТ - не требовалась.
11. Лечение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешательства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Кандидат на оперативное уменьшение объема легких Да DLCO 20% ОФВ1 20% от должной? от должного?
Нет Нет Да Преобладание Нет Гомогенная эмфиземы в верхних эмфизема?
долях легких?
Да Нет Да Группа A Низкая Низкая толерантность к физической толерантность к физической нагрузке после нагрузке после реабилитации? реабилитации?
Да Нет Да Нет Группа B Группа C Группа D Группа E Рис. 3. Диагностический алгоритм, основанный на данных исследования NETT [35, 39]. Исходы лечения в группах АЦЕ отражены в табл. 4.
сравнению с медикаментозной терапией (отношение ХОБЛ. ХОБЛ служит самым частым показанием к транс рисков смерти 0,47, p = 0,005). При этом более высокая плантации легких (он лайн база данных UNOS - смертность в ближайшем послеоперационном периоде Вопрос выбора между трансплан после ОУОЛ компенсируется меньшим риском смерти в тацией одного легкого или двусторонней транспланта отдаленном периоде [35]. У пациентов с преобладанием цией легких при ХОБЛ остается спорным [50, 51].
эмфиземы не в верхних долях и более высокой макси 11.5.3.1. Исходы мальной мощностью при велоэргометрии ОУОЛ сопро Трансплантация легких приводит к улучшению легоч вождалось большей летальностью, чем консервативное ной функции, толерантности к физической нагрузке и ка лечение (отношение рисков 2,06, p = 0,02) (см. табл. 4).
чества жизни. Однако данные о ее влиянии на выживае В двух других подгруппах (см. табл. 4) различий по ле мость остаются противоречивыми.
тальности в зависимости от применявшегося хирурги ческого или медикаментозного лечения не было [35].
11.5.3.2. Отбор пациентов 11.5.2.8. Отдаленные результаты При отборе кандидатов должны учитываться не сколько аспектов, включающих инвалидизацию из за ле В нескольких работах сообщается об отдаленных ре гочного заболевания, прогнозируемую продолжитель зультатах ОУОЛ, однако данные относительно долго ность жизни без трансплантации, сопутствующие забо срочной заболеваемости и выживаемости широко варь левания и отношение пациента к этой операции. Для оп ируют между разными центрами, как и возвращение к тимизации результатов трансплантации должно быть исходным значениям скоростных и объемных показате тщательно рассчитано время вмешательства, чтобы вы лей легочной функции и утяжеление одышки с течением полнить его, когда пациент и не лслишком здоров, и не времени [49]. Оказалось, что дистанция, пройденная в лчересчур болен [52]. Критерии отбора больных ХОБЛ тесте с 6 минутной ходьбой, уменьшается медленнее, для трансплантации легких показаны в табл. 6 и 7 [52].
чем другие функциональные показатели [40].
11.5.3.3. Легочная функция 11.5.3. Трансплантация легких После трансплантации одного легкого при ХОБЛ Трансплантация легких применяется по специаль можно ожидать повышения ОФВ1 примерно до 50% от ным показаниям у пациентов с тяжелыми стадиями 11. Лечение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешательства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ Таблица 6. Общие критерии отбора больных ХОБЛ для трансплантации легких Относительные противопоказания Возрастные пределы:
Х трансплантация комплекса сердцеЦлегкие - ~55 лет Х двусторонняя трансплантация легких - ~60 лет Х трансплантация одного легкого - ~65 лет Клинически выраженный остеопороз Прием ГКС в дозе >20 мг/сут преднизолона Психосоциальные проблемы Потребность в искусственной (инвазивной) вентиляции легких Колонизация грибами или атипичными микобактериями Абсолютные противопоказания Тяжелая болезнь скелетных мышц, затрагивающая грудную клетку Наркотическая зависимость в течение предыдущих 6 мес Нарушение функции других органов, кроме легких и сердца (особенно почек) Инфекция вирусом иммунодефицита человека Злокачественная опухоль в течение последних 2 лет, исключая базалиому или сквамозно клеточный рак кожи Носительство антигенов вируса гепатита B Гепатит C, подтвержденный биопсией Таблица 7. Специфические для ХОБЛ критерии отбора больных для трансплантации легких (по [52], с изменениями) Х ОФВ1 25% от должного (без обратимости) и/или Х PaCO2 >7,3 кПа (55 мм рт. ст.) в покое при дыхании атмосферным воздухом и/или Х Прогрессирующая гиперкапния, требующая длительной кислородотерапии Х Повышенное давление в легочной артерии с прогрессирующим ухудшением должного нормального значения, а ФЖЕЛ - примерно до щей причины отдаленной заболеваемости и смертнос 70% от должного нормального значения [50, 51, 53]. ти - через 5 лет после трансплантации легких достигает После двусторонней трансплантации легких ОФВ1 среди выживших больных 50Ц70% [62].
повышается до 78Ц85%, а ФЖЕЛ - до 66Ц92% от долж ных нормальных величин [53, 54].
11.6. Ведение периоперационного периода 11.5.3.4. Толерантность к физической нагрузке 11.6.1. До операции Несмотря на различное улучшение показателей спи Общие аспекты подготовки к операции включают рометрии, прирост толерантности к физической нагруз следующее.
ке практически одинаков после трансплантации одного Х Все усилия должны быть приложены, чтобы помочь или двух легких [55].
пациенту прекратить курение (см. раздел Лечение 11.5.3.5. Качество жизни стабильной ХОБЛ: отказ от курения). Оптимальным считается отказ от курения по крайней мере за Качество жизни после трансплантации легких резко 4Ц8 нед до операции [6, 63].
улучшается, в особенности у тех пациентов, у которых Х Улучшение легочной функции с помощью ингаляци не развивается хроническое отторжение транспланта онных бронхолитиков (см. раздел Лечение стабиль та [56].
ной ХОБЛ: фармакологическая терапия) у пациен К полноценному труду возвращается только мень тов с тяжелой ХОБЛ может уменьшить послеопера шинство пациентов [57].
ционные осложнения [64]. Хотя пероральные ГКС не 11.5.3.6. Выживаемость рекомендуются для постоянного лечения ХОБЛ, Средняя выживаемость больных ХОБЛ после транс больные, постоянно принимающие эти препараты, плантации легких составляет через 1 год, 3 и 5 лет 81,7;
должны получать лечение системными ГКС в пери 61,9% и 43,4% соответственно (он лайн база данных операционный период, чтобы минимизировать риск UNOS - недостаточности надпочечников. Хотя существует Выживаемость после трансплантации легких у боль риск развития недостаточности надпочечников у па ных с эмфиземой лучше, чем при всех остальных сердеч циентов, использующих ингаляционные ГКС в высо но легочных заболеваниях [57Ц59]. ких дозах, но он, по видимому, мал [65].
Данные о том, увеличивает ли трансплантация факти Х Следует рассматривать показания к легочной реаби ческую продолжительность жизни по сравнению с есте литации у пациентов с высоким риском при опреде ственным течением болезни, противоречивы [50, 60, 61]. ленных вмешательствах. До и послеоперационная Распространенность хронического отторжения легочная реабилитация (см. раздел Лечение ста трансплантата (облитерирующего бронхиолита) - веду бильной ХОБЛ: легочная реабилитация) оказалась Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ способной уменьшать послеоперационные осложне Необходимым компонентом лечения в послеопера ния после абдоминальных хирургических вмеша ционном периоде служит эффективная аналгезия. Эпи тельств [66]. дуральное введение препаратов позволяет обеспечить лучшее обезболивание с меньшим седативным эффек 11.6.2. Во время операции том, причем сопровождается лучшей подвижностью па Больные ХОБЛ могут быть более чувствительными к циента и возможностью глубокого дыхания [76, 77].
угнетающему влиянию на дыхание анальгетиков, мест Показаниями для искусственной вентиляции легких ных и общих анестезирующих препаратов [67].
после операции служит дыхательная недостаточность с Ингаляционные и внутривенные средства для нарко задержкой бронхиального секрета, ателектаз и пневмо за, а также препараты, блокирующие нервномышечную ния [9].
проводимость, различаются по своей способности вы Стандартным подходом является продолжение тера зывать нежелательные эффекты со стороны вегетатив пии респираторными препаратами, назначенными до ной нервной системы и изменять реактивность дыха операции (см. раздел Лечение стабильной ХОБЛ: фар тельных путей [68]. Риск легочных осложнений может макологическая терапия).
быть выше при использовании длительнодействующего Отлучение от вентилятора пациентов с ХОБЛ, кото миорелаксанта панкурония, чем более короткодейству рым проведена операция на сердце, может продолжать ющих препаратов атракурия или векурония [69].
ся дольше обычного [16]. Вентиляцию надо проводить Спорным остается вопрос о применении общей или таким образом, чтобы поддерживать напряжение угле региональной анестезии. При метаанализе рандомизи кислого газа в артериальной крови на предоперацион рованных исследований показано, что эпидуральная или ном уровне при нормальном pH. У тех больных ХОБЛ, у спинальная анестезия уменьшает послеоперационную которых наблюдаются трудности с экстубацией, посте смертность, частоту глубоких венозных тромбозов, пенное отлучение от вентилятора позволяет достичь ста тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии и угнете бильного состояния сердечно сосудистой системы, не ния дыхания, а также потребность в трансфузиях [70].
обходимого для обеспечения полной работы дыхания.
Однако затем в рандомизированном исследовании ока У этой группы пациентов облегчить процесс отлучения залось, что у пациентов с высоким риском (из них у 7Ц8% от вентилятора может консультация пульмонолога или имелась тяжелая ХОБЛ) при операциях на органах верх врача интенсивной терапии уже на ранних этапах (см.
него этажа брюшной полости интра и послеоперацион раздел Обострение: вспомогательная вентиляция).
ная эпидуральная анестезия снижает только риск после операционной дыхательной недостаточности по сравне 11.7. Список литературы нию с общей анестезией [71]. При этом число пациен 1. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Development and тов, пролеченных для предотвращения одного случая validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative дыхательной недостаточности, равнялось 15.
pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;
При ХОБЛ комбинация грудной эпидуральной и об 135: 847Ц857.
щей анестезии может приводить к меньшему шунтиро 2. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;
340: 937Ц944.
ванию и лучшей оксигенации крови во время торакаль 3. Trayner E Jr, Celli BR. Postoperative pulmonary complications. Med ных операций [72].
Clin North Am 2001;
85: 1129Ц1139.
Грудная эпидуральная анестезия оказывает лишь не 4. Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary prepa большое отрицательное влияние на легочную функцию у ration of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a больных с тяжелой ХОБЛ [73] и использовалась в качест prospective study. Chest 1979;
76: 123Ц129.
5. Celli BR, Rodriguez KS, Snider GLA controlled trial of intermittent ве метода выбора у пациентов с ХОБЛ при операциях на positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breath грудной клетке [74].
ing exercises in preventing pulmonary complications after abdomi Непосредственный послеоперационный период яв nal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;
130: 12Ц15.
ляется периодом высокого риска из за возможности 6. Warner MA, Offord KP, Warner ME, Lennon RL, Conover MA, дисфункции дыхательных мышц, ацидоза, гипоксемии и Jansson Schumacher U. Role of preoperative cessation of smoking гиповентиляции. В это время чрезвычайно важен тща and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo тельный мониторинг состояния и готовность, в случае Clin Proc 1989;
64: 609Ц616.
необходимости, к проведению вентиляционной под 7. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous throm держки (см. раздел Обострение: вспомогательная вен boembolism. Chest 2001;
119: 132SЦ175S.
тиляция) [9].
8. American College of Chest Physicians. Diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990;
97: 1SЦ33S.
11.6.3. После операции 9. Celli BR. Perioperative respiratory care of the patient undergoing Ранняя мобилизация, техники глубокого дыхания и upper abdominal surgery. Clin Chest Med 1993;
14: 253Ц261.
10. Gozum M, Turner B, Tipperman R. Perioperative management of дыхания с положительным давлением на выдохе, стиму the ophthalmology patient. Medical management of the surgical лирующая спирометрия способны снижать риск после patient. WB Saunders Co, Philadelphia, PA, 1992.
операционных осложнений при операциях на органах 11. Stewart WC, Garrison PM. Beta blocker induced complications верхнего этажа брюшной полости [5]. Однако это ут and the patient with glaucoma. Newer treatments to help reduce верждение оспаривается [75]. systemic adverse events. Arch Intern Med 1998;
158: 221Ц226.
11. Лечение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешательства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ 12. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pul 33. Snider GL. Reduction pneumoplasty for giant bullous emphysema.
monary embolism and venous thrombosis by perioperative admin Implications for surgical treatment of nonbullous emphysema.
istration of subcutaneous heparin. Overview of results of random Chest 1996;
109: 540Ц548.
ized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J 34. Martinez FJ. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary Med 1988;
318: 1162Ц1173. disease: conventional bullectomy and lung volume reduction sur 13. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: gery in the absence of giant bullae. Semin Respir Crit Care Med clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary 1999;
20: 351Ц364.
Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;
353: 1386Ц1389. 35. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A random 14. Mimica Z, Biocic M, Bacic A, et al. Laparoscopic and laparotomic ized trial comparing lung volume reduction surgery with medical cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative res therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;
348:
piratory function. Respiration 2000;
67: 153Ц158. 2059Ц2073.
15. Samuels LE, Kaufman MS, Morris RJ, Promisloff R, Brockman SK. 36. McKenna RJ Jr, Brenner M, Gelb AF, et al. A randomized, prospec Coronary artery bypass grafting in patients with COPD. Chest 1998;
tive trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for dif 113: 878Ц882. fuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;
111: 317Ц321;
16. Rady MY, Ryan T. Perioperative predictors of extubation failure and discussion 322.
the effect on clinical outcome after cardiac surgery. Crit Care Med 37. McKenna RJ Jr, Brenner M, Fischel RJ, Gelb AF. Should lung volume 1999;
27: 340Ц347. reduction for emphysema be unilateral or bilateral? J Thorac 17. Jayr C, Matthay MA, Goldstone J, Gold WM, Wiener Kronish JP. Cardiovasc Surg 1996;
112: 1331Ц1138;
discussion 1338Ц1339.
Preoperative and intraoperative factors associated with prolonged 38. Stirling GR, Babidge WJ, Peacock MJ, et al. Lung volume reduction mechanical ventilation. A study in patients following major abdomi surgery in emphysema: a systematic review. Ann Thorac Surg 2001;
nal vascular surgery. Chest 1993;
103: 1231Ц1236. 72: 641Ц648.
18. Reilly JJ Jr. Evidence based preoperative evaluation of candidates 39. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at for thoracotomy. Chest 1999;
116: 474SЦ476S. high risk of death after lung volume reduction surgery. N Engl J 19. Weisman IM. Cardiopulmonary exercise testing in the preoperative Med 2001;
345: 1075Ц1083.
assessment for lung resection surgery. Semin Thorac Cardiovasc 40. Flaherty KR, Kazerooni EA, Curtis JL, et al. Short term and long Surg 2001;
13: 116Ц125. term outcomes after bilateral lung volume reduction surgery: pre 20. Martinez FJ, Iannettoni M, Paine III R. Medical evaluation and man diction by quantitative CT. Chest 2001;
119: 1337Ц1346.
agement of the lung cancer patient prior to surgery, radiation or 41. Yusen RD, Lefrak SS, Gierada DS, et al. A prospective evaluation of chemotherapy. In: Pass H, Mitchell J, Johnson D, Turrisi A, eds. lung volume reduction surgery in 200 consecutive patients. Chest Lung cancer: principles and practice. Philadelphia, PA, Lippincott 2003;
123: 1026Ц1037.
Williams & Williams, 2000;
pp. 649 681. 42. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, et al. Results of 150 con 21. Yim AP. VATS major pulmonary resection revisited - controversies, secutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with techniques, and results. Ann Thorac Surg 2002;
74: 615Ц623. severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;
112:
22. Bolliger CT, Jordan P, Soler M, et al. Pulmonary function and exer 1319Ц1329;
discussion 1329Ц1330.
cise capacity after lung resection. Eur Respir J 1996;
9: 415Ц421. 43. Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, et al. Dyspnea response follow 23. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resec ing bilateral thoracoscopic staple lung volume reduction surgery.
tion candidate. Eur Respir J 1998;
11: 198Ц212. Chest 1997;
112: 916Ц923.
24. Schuurmans MM, Diacon AH, Bolliger CT. Functional evaluation 44. Leyenson V, Furukawa S, Kuzma AM, Cordova F, Travaline J, Cri before lung resection. Clin Chest Med 2002;
23: 159Ц172. ner GJ. Correlation of changes in quality of life after lung volume 25. British Thoracic Society, Cardiothoracic Surgeons of Great Britain, reduction surgery with changes in lung function, exercise, and gas Ireland Working Party. Guidelines on the selection of patients with exchange. Chest 2000;
118: 728Ц735.
lung cancer for surgery. Thorax 2001;
56: 89Ц108. 45. Geddes D, Davies M, Koyama H, et al. Effect of lung volume reduc 26. Brutsche MH, Spiliopoulos A, Bolliger CT, Licker M, Frey JG, tion surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med Tschopp JM. Exercise capacity and extent of resection as predic 2000;
343: 239Ц245.
tors of surgical risk in lung cancer. Eur Respir J 2000;
15: 828Ц832. 46. Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S, et al. Prospective randomized 27. Flaherty KR, Martinez FJ. Lung volume reduction surgery for trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pul emphysema. Clin Chest Med 2000;
21: 819Ц848. monary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary dis 28. Edwards JG, Duthie DJ, Waller DA. Lobar volume reduction surgery: ease. Am J Respir Crit Care Med 1999;
160: 2018Ц2027.
a method of increasing the lung cancer resection rate in patients 47. Goldstein RS, Todd TR, Guyatt G, et al. Influence of lung volume with emphysema. Thorax 2001;
56: 791Ц795. reduction surgery (LVRS) on health related quality of life in patients 29. DeMeester SR, Patterson GA, Sundaresan RS, Cooper JD. with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;
58:
Lobectomy combined with volume reduction for patients with lung 405Ц410.
cancer and advanced emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 48. Yusen RD, Morrow LE, Brown KL. Health related quality of life after 1998;
115: 681Ц688. lung volume reduction surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 30. Heffernan J, Witzburg R, Smetana G. Medical Evaluation of the 2002;
14: 403Ц412.
Patient Undergoing Surgery. Textbook of Primary Care Medicine, 49. Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ Jr, Fischel R, Zamel N, Schein MJ.
3rd ed. Mosby Inc., St. Louis, MO, 2001. Serial lung function and elastic recoil 2 years after lung volume 31. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update reduction surgery for emphysema. Chest 1998;
113: 1497Ц1506.
for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery - 50. Mal H, Sleiman C, Jebrak G, et al. Functional results of single lung executive summary. A report of the American College of transplantation for chronic obstructive lung disease. Am J Respir Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Crit Care Med 1994;
149: 1476Ц1481.
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on 51. Patterson GA, Maurer JR, Williams TJ, Cardoso PG, Scavuzzo M, Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Todd TR. Comparison of outcomes of double and single lung trans Anesth Analg 2002;
94: 1052Ц1064. plantation for obstructive lung disease. The Toronto Lung 32. Deslauriers J. History of surgery for emphysema. Semin Thorac Transplant Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;
101: 623Ц631;
Cardiovasc Surg 1996;
8: 43Ц51. discussion 631Ц632.
Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 52. American Thoracic Society. International guidelines for the selec 66. Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, Viciano V, Mateu M. Prevention tion of lung transplant candidates. Am J Respir Crit Care Med 1998;
of postoperative pulmonary complications through respiratory 158: 335Ц339.
rehabilitation: a controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil 53. Bando K, Paradis IL, Keenan RJ, et al. Comparison of outcomes 1998;
79: 5Ц9.
after single and bilateral lung transplantation for obstructive lung 67. Sykes LA, Bowe EA. Cardiorespiratory effects of anesthesia. Clin disease. J Heart Lung Transplant 1995;
14: 692Ц698.
Chest Med 1993;
14: 211Ц226.
54. Williams TJ, Grossman RF, Maurer JR. Long term functional follow 68. Gruber EM, Tschernko EM. Anaesthesia and postoperative analge up of lung transplant recipients. Clin Chest Med 1990;
11: 347Ц358.
sia in older patients with chronic obstructive pulmonary disease.
55. Orens JB, Becker FS, Lynch JP 3rd, Christensen PJ, Deeb GM, Special considerations. Drugs Aging 2003;
20: 347Ц360.
Martinez FJ. Cardiopulmonary exercise testing following allogeneic 69. Berg H, Roed J, Viby Mogensen J, et al. Residual neuromuscular lung transplantation for different underlying disease states. Chest block is a risk factor for postoperative pulmonary complications.
1995;
107: 144Ц149.
A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pul 56. Gross CR, Savik K, Bolman RM 3rd, Hertz MI. Long term health sta monary complications after atracurium, vecuronium and pancuro tus and quality of life outcomes of lung transplant recipients. Chest nium. Acta Anaesthesiol Scand 1997;
41: 1095Ц1103.
1995;
108: 1587Ц1593.
57. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ. The 70. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative Registry of the International Society for Heart and Lung mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results Transplantation: eighteenth Official Report 2001. J Heart Lung from overview of randomised trials. BMJ 2000;
321: 1493Ц1497.
Transplant 2001;
20: 805Ц815.
71. Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anasesthesia and 58. De Meester J, Smits JM, Persijn GG, Haverich A. Listing for lung analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet transplantation: life expectancy and transplant effect, stratified by 2002;
359: 1276Ц1282.
type of end stage lung disease, the Eurotransplant experience.
72. von Dossow V, Welte M, Zaune U, et al. Thoracic epidural anesthe J Heart Lung Transplant 2001;
20: 518Ц524.
sia combined with general anesthesia: The preferred anesthetic 59. De Meester J, Smits JM, Persijn GG, Haverich A. Lung transplant technique for thoracic surgery. Anesth Analg 2001;
92: 848Ц854.
waiting list: differential outcome of type of end stage lung disease, 73. Gruber EM, Tschernko EM, Kritzinger M, et al. The effects of tho one year after registration. J Heart Lung Transplant 1999;
18:
racic epidural analgesia with bupivicaine 0.25% on ventilatory 563Ц571.
mechanics in patients with severe chronic obstructive pulmonary 60. Charman SC, Sharples LD, McNeil KD, Wallwork J. Assessment of disease. Anesth Analg 2001;
92: 1015Ц1019.
survival benefit after lung transplantation by patient diagnosis.
74. Groeben H, Schafer B, Pavlakovic G, Silvanus MT, Peters J. Lung J Heart Lung Transplant 2002;
21: 226Ц232.
function under high thoracic segmental epidural anesthesia with 61. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB, Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung transplantation for end ropivacaine or bupivacaine in patients with severe obstructive pul stage lung disease. Lancet 1998;
351: 24Ц27.
monary disease undergoing breast surgery. Anesthesiology 2002;
62. Heng D, Sharples LD, McNeil K, Stewart S, Wreghitt T, Wallwork J.
96: 536Ц541.
Bronchiolitis obliterans syndrome: incidence, natural history, prog 75. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, nosis, and risk factors. J Heart Lung Transplant 1998;
17:
Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative 1255Ц1263.
pulmonary complications: a systematic review. Chest 2001;
120:
63. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between 971Ц978.
the duration of the preoperative smoke free period and the inci 76. Logas WG, el Baz N, el Ganzouri A, et al. Continuous thoracic dence of postoperative pulmonary complications after pulmonary epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracoto surgery. Chest 2001;
120: 705Ц710.
my: a randomized prospective study. Anesthesiology 1987;
67:
64. Tarhan S, Moffitt EA, Sessler AD, Douglas WW, Taylor WF. Risk of 787Ц791.
anesthesia and surgery in patients with chronic bronchitis and 77. Sandler AN, Stringer D, Panos L, Badner N, et al. A randomized, chronic obstructive pulmonary disease. Surgery 1973;
74:
double blind comparison of lumbar epidural and intravenous fen 720Ц726.
tanyl infusions for postthoracotomy pain relief. Analgesic, pharma 65. Pien LC, Grammer LC, Patterson R. Minimal complications in a sur cokinetic, and respiratory effects. Anesthesiology 1992;
77:
gical population with severe asthma receiving prophylactic corti costeroids. J Allergy Clin Immunol 1988;
82: 696Ц700. 626Ц634.
12. Лечение стабильной ХОБЛ:
сон 12.1. Ключевые положения 12.3. Проблемы сна при ХОБЛ 12.3.1. Качество сна при ХОБЛ Х При ХОБЛ сон ассоциирован со снижением насыще ния артериальной крови кислородом (десатураци У пациентов с ХОБЛ распространенность бессонни ей), которое в основном обусловлено самой ХОБЛ, а цы, ночных кошмаров и дневной сонливости выше, чем в общей популяции [6], при этом почти 50% пациентов от не синдромом апноэ сна. Десатурация во время сна мечают существенные нарушения качества сна.
более выражена, чем при максимальной нагрузке.
При полисомнографии наблюдается фрагментация Х Качество сна при ХОБЛ заметно нарушается - и структуры сна с частыми пробуждениями и уменьшени субъективно, и по объективным данным.
ем фаз медленного сна и REM сна [7].
Х Распространенность синдрома апноэ сна у больных Нарушения сна, вероятно, являются следствиями ХОБЛ примерно такая же, как в общей популяции то основного легочного заболевания, хотя им могут спо го же возраста, но десатурация во время сна выра собствовать и побочные эффекты медикаментозной те жена сильнее, если эти два состояния сосуществуют рапии.
у больного.
По видимому, нарушения сна вносят свой вклад в Х У всех пациентов с ХОБЛ клиническая оценка должна появление неспецифических дневных симптомов - хро включать вопросы о качестве сна и возможном со нической усталости, сонливости и общего ухудшения путствующем синдроме апноэ сна. качества жизни, о которых сообщают данные пациенты [7, 8].
Х Сомнологические исследования не показаны при Потенциальные воздействия, которые могут оказы ХОБЛ, за исключением особых обстоятельств, таких вать хронические нарушения сна на легочную функцию как клинически подозреваемый синдром апноэ сна при ХОБЛ, неизвестны, но лишение сна в течение одной или гипоксемические осложнения, которые не соот ночи приводит к небольшому преходящему снижению ветствуют уровню кислорода в артериальной крови форсированной жизненной емкости легких и объема во время бодрствования.
форсированного выдоха за 1 ю секунду [9].
Х Вмешательства в проблемы сна при ХОБЛ должны 12.3.2. Механизмы десатурации во время сна при ХОБЛ быть сфокусированы на том, чтобы минимизировать 12.3.2.1. Гиповентиляция расстройства сна путем уменьшения кашля и одыш ки;
при изолированной ночной гипоксемии изредка У больных ХОБЛ наблюдается гиповентиляция во применяется ночная кислородотерапия. время сна, особенно в фазу REM сна, приводящая к сни жению насыщения артериальной крови кислородом Х У пациентов с тяжелой ХОБЛ по возможности надо (SaO2) [10]. Между напряжением кислорода в артери избегать назначения снотворных препаратов.
альной крови (PaO2) во время бодрствования и ночным уровнем SaO2 существует тесная взаимосвязь [2, 11].
12.2. Введение В некоторых исследованиях [11, 12] показано, что днев Сон воздействует на дыхание, изменяя центральный ная гиперкапния связана с выраженной ночной десату контроль дыхания, сопротивление дыхательных путей и рацией, хотя при таком же дневном уровне SaO2 наблю мышечную сократимость. Эти эффекты не приводят к дается нормокапния, однако эти данные не подтвержде неблагоприятным последствиям у здоровых людей, но ны в других работах [2].
Ночная десатурация при ХОБЛ, вероятно, является могут вызывать проблемы у пациентов с ХОБЛ.
следствием сочетанного воздействия физиологической Связанные со сном нарушения газообмена при гиповентиляции во время сна и того факта, что у пациен ХОБЛ являются следствием самой болезни, и их следует тов с гипоксемией при гиповентиляции SaO2 падает отличать от синдрома апноэ сна. Связанные со сном ги сильнее, поскольку у них показатели кислородного поксемия и гиперкапния при ХОБЛ наиболее выражены транспорта находятся на крутой части кривой диссоциа во время REM сна (фаза сна с быстрыми движениями ции оксигемоглобина (или близки к ней). Однако и при глазных яблок - rapid eye movement) [1].
легкой гипоксемии во время бодрствования у некоторых При ХОБЛ десатурация во время сна более выраже больных также может развиваться клинически значимая на, чем при максимальной нагрузке [2], что предраспо ночная десатурация, предрасполагающая к легочной ги лагает к ночным нарушениям ритма сердца [3], легочной пертензии [13].
гипертензии [4] и, возможно, смерти во время обостре Механизмы гиповентиляции во время сна включают ний [5]. также уменьшение ответа дыхательного центра на хими Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ ческие, механические и кортикальные стимулы, особен эпизода апноэ, тогда как у больных с изолированным но в течение REM фазы сна. Кроме того, существуют синдромом апноэ сна имеется тенденция к нормализа нормальные циркадные изменения проходимости дыха ции SaO2 в промежутках между эпизодами апноэ. Поэто тельных путей, что приводит к легкой ночной бронхокон му больные с сочетанием ХОБЛ и синдрома апноэ сна стрикции. особенно склонны к развитию осложнений хронической гипоксемии, таких как легочное сердце и полицитемия.
12.3.2.2. Нарушения вентиляционно перфузионного отношения Вклад вспомогательных дыхательных мышц в работу 12.4. Диагностика дыхания уменьшается во время сна, особенно в REM 12.4.1. Клиническая оценка нарушений сна фазу, приводя к снижению функциональной остаточной Всех пациентов с ХОБЛ следует расспрашивать о на емкости. Это способствует ухудшению вентиляционно рушениях сна и возможных признаках синдрома апноэ перфузионного отношения и усилению гипоксемии.
сна (храп, документированные эпизоды апноэ во время Снижение активности межреберных мышц особенно сна и чрезмерная дневная сонливость).
значимо для пациентов, у которых вентиляция зависит от работы вспомогательных дыхательных мышц, например 12.4.2. Исследования сна при ХОБЛ больных ХОБЛ со сниженной из за гиперинфляции лег Поскольку лучшим предиктором ночной десатурации ких эффективностью сокращений диафрагмы.
служат показатели газового состава артериальной крови 12.3.3. Влияние десатурации во время сна на гемодинамику, во время бодрствования, то ночные исследования сна не заболеваемость и смертность показаны при ХОБЛ, за исключением особых обстоя У больных ХОБЛ с легкой дневной гипоксемией и тельств. К таким обстоятельствам относят клиническое ночной десатурацией наблюдается более высокое днев подозрение на сопутствующий синдром апноэ сна или ное давление в легочной артерии, чем в аналогичной наличие гипоксемических осложнений (легочное сердце группе пациентов без ночной десатурации [14]. или полицитемия), которые нельзя объяснить уровнем Падение SaO2 в REM фазу сна приводит к росту дав PaO2 во время бодрствования.
ления в легочной артерии во время сна, что может быть нивелировано кислородотерапией, хотя у большинства 12.5. Лечение пациентов с ХОБЛ с устойчивой легочной гипертензией 12.5.1. Лечение нарушений, связанных со сном имеется также и дневная гипоксемия. Однако нет убеди Вмешательства в проблемы сна при ХОБЛ должны, в тельных доказательств, что изолированная ночная ле первую очередь, быть сфокусированы на улучшении об гочная гипертензия при ХОБЛ служит достоверным не щего состояния системы дыхания у пациента. Меры по зависимым предиктором выживаемости.
улучшению качества сна направлены прежде всего на Сообщалось также, что у больных ХОБЛ частота же минимизацию симптомов - кашля и одышки, которые лудочковых экстрасистол увеличивается во время сна и приводят к пробуждениям и нарушают структуру сна.
уменьшается при назначении кислородотерапии [3].
Ночная кислородотерапия не рекомендуется при Кроме того, гипоксемия в REM фазу сна может оказы изолированной ночной гипоксемии, если только нет ги вать влияние на миокард, подобное влиянию максималь поксемических осложнений (легочного сердца или поли ной физической нагрузки [15].
цитемии), не соответствующих уровню PaO2 во время Есть свидетельства, что ночная десатурация способ бодрствования.
ствует росту смертности, особенно во время обостре Некоторые лекарственные средства, включающие ний. В двух исследованиях продемонстрирована досто теофиллин [18] и холинолитики [19, 20], способны улуч верная связь между ночной десатурацией и долгосроч шать ночные показатели SaO2;
показано, что ипратропий ной выживаемостью, хотя не совсем ясно, является ли улучшает качество сна [19].
эта корреляция независимой от других факторов, таких Нет доказательств в пользу применения легочных ва как функция внешнего дыхания или газовый состав арте зодилататоров.
риальной крови во время бодрствования [11, 16]. Кроме того, нет четких доказательств, что коррекция ночной 12.5.2. Поддержка давлением при ночной десатурации улучшает выживаемость [16]. Тем не менее дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ доказано, что пациенты с обострениями чаще умирают Больным ХОБЛ с ночной дыхательной недостаточно ночью, особенно при наличии гиперкапнии [5].
стью, которая не поддается адекватной коррекции с по 12.3.4. Сочетание ХОБЛ и синдрома апноэ сна мощью кислорода и фармакологической терапии, может Распространенность синдрома апноэ сна у больных быть показана респираторная поддержка давлением во ХОБЛ примерно такая же, как в общей популяции того же время сна. Применение двухуровневого положительного возраста [17]. Однако у пациентов с сочетанием ХОБЛ и давления в дыхательных путях (BiPAP - bi level positive синдрома апноэ сна обычно наблюдается более тяжелое airway pressure) вообще более эффективно, чем исполь падение сатурации во время сна, поскольку у них гипо зование постоянного положительного давления в дыха ксемия может присутствовать еще до начала каждого тельных путях (CPAP - continuous positive airway pres 12. Лечение стабильной ХОБЛ: сон 9. Phillips B, Cooper K, Burke T. The effect of sleep loss of breathing sure), поскольку главным механизмом ночной гипоксе in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1987;
91: 29Ц32.
мии служит гиповентиляция. Однако если у больного 10. Hudgel DW, Martin RJ, Capehart M, Johnson B, Hill P. Contribution ХОБЛ имеется также синдром апноэ сна, причем он пре of hypoventilation to sleep oxygen desaturation in chronic obstruc обладает в клинической картине, то может быть показа tive pulmonary disease. J Appl Physiol 1983;
55: 669Ц677.
на поддержка давлением в режиме CPAP.
11. Connaughton JJ, Caterall JR, Elton RA, Stradling JR, Douglas NJ.
Do sleep studies contribute to the management of patients with 12.5.3. Снотворные препараты при ХОБЛ severe chronic obstructive pulmonary disease? Am Rev Resp Dis У больных ХОБЛ надо по возможности избегать на 1988;
138: 341Ц344.
значения снотворных препаратов (особенно бензодиа 12. Bradley TD, Mateika J, Li D, Avenado M, Goldstein RS. Daytime hypercapnia in the development of nocturnal hypoxemia in COPD.
зепинового ряда) из за их потенциального неблагопри Chest 1990: 97;
308Ц312.
ятного влияния на дыхание. С другой стороны, есть сви 13. Fletcher E, Miller J, Divine G, Fletcher J, Miller T. Nocturnal oxyhe детельства, что некоторые снотворные средства (золпи moglobin desaturation in COPD patients with arterial oxygen ten дем) могут использоваться при нетяжелой ХОБЛ, не sions above 60 mmHg. Chest 1987;
92: 604Ц608.
оказывая значительных неблагоприятных эффектов на 14. Levi Valensi P, Weitzenblum E, Rida A, et al. Sleep related oxygen газообмен [21].
desaturation and daytime pulmonary hemodynamics in COPD patients. Eur Resp J 1992;
5: 301Ц307.
15. Shepard JW, Schweitzer PK, Kellar CA, Chun DS, Dolan GF.
12.6. Список литературы Myocardial stress. Exercise versus sleep in patients with COPD.
1. Douglas NJ, Calverley PMA, Leggett RJE, Brash HM, Flenley DC, Chest 1984;
86: 366Ц374.
Brezinova V. Transient hypoxaemia during sleep in chronic bronchi 16. Fletcher E, Donner C, Midgren B, et al. Survival in COPD patients tis and emphysema. Lancet 1979;
1: 1Ц4.
with a daytime PaO2 >60 mmHg with and without nocturnal oxyhe 2. Mulloy E, McNicholas WT. Ventilation and gas exchange during moglobin desaturation. Chest 1992;
101: 649Ц655.
sleep and exercise in patients with severe COPD. Chest 1996;
109:
17. Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL, et al. Sleep and Sleep dis 387Ц394.
ordered Breathing in Adults with Predominantly Mild Obstructive 3. Tirlapur VG, Mir MA. Nocturnal hypoxemia and associated electro Airway Disease. Am J Respir Crit Care Med 2003 167: 7Ц14.
cardiographic changes in patients with chronic obstructive airways 18. Mulloy E, McNicholas WT. Theophylline improves gas exchange disease. N Engl J Med 1982;
306: 125Ц130.
during rest, exercise and sleep in severe chronic obstructive pul 4. Fletcher EC, Luckett RA, Miller T, et al. Pulmonary vascular hemo monary disease. Am Rev Respir Dis 1993;
148: 1030Ц1036.
dynamics in chronic lung disease patients with and without oxyhe 19. Martin RJ, Bucher BL, Smith P, et al. Effect of ipratropium bromide moglobin desaturation during sleep. Chest 1989;
95: 757Ц766.
treatment on oxygen saturation and sleep quality in COPD. Chest 5. McNicholas WT, FitzGerald MX. Nocturnal death among patients 1999;
115: 1338Ц1345.
with chronic bronchitis and emphysema. BMJ 1984;
289: 878.
20. McNicholas WT, Calverley PMA, Edwards C, Lee A. Effects of anti 6. Klink M, Quan S. Prevalence of reported sleep disturbances in a cholinergic therapy (Tiotropium) on REM related desaturation and general population and their relationship to obstructive airways dis sleep quality in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med eases. Chest 1987;
91: 540Ц546.
2001;
163: Suppl, A281.
7. Cormick W, Olson LG, Hensley MJ, Saunders NA. Nocturnal hypox 21. Steens R, Pouliot Z, Millar T, Kryger M, George C. Effects of aemia and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung Zolpidem and Triazolam on sleep and respiration in mild to moder disease. Thorax 1986;
41: 846Ц854.
8. Breslin E, Van der Schans C, Breubink S, et al. Perception of fatigue ate chronic obstructive pulmonary disease. Sleep 1993;
16:
and quality of life in patients with COPD. Chest 1998;
114: 958Ц964. 318Ц326.
13. Лечение стабильной ХОБЛ:
авиаперелеты числе ухудшения симптомов уже после выхода из само 13.1. Ключевые положения лета, потенциально недооценивается.
Х Пассажирские авиалайнеры могут совершать поле ты на высоте более 12 192 м, при этом в салоне под 13.3. Условия в салоне самолета держивается давление, соответствующее высоте Клиницистам следует ориентироваться на то, что ус 1829Ц2438 м. Это эквивалентно снижению содержа ловия в салоне самолета при большинстве коммерчес ния кислорода во вдыхаемом воздухе по сравнению ких полетов (в США) соответствуют высоте 2438 м с уровнем моря на ~15%.
(8000 футов) [4]. Полеты в небольших самолетах (с по Х При авиаперелетах у пациентов с ХОБЛ парциальное вышаемым давлением в салоне или без такового), вклю напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) чая авиатакси, также могут приводить к значительной может снижаться в среднем на 25 мм рт. ст. (3,3 кПа).
гипобарической гипоксии. Если доступна конкретная ин Х Предполетная оценка может выявить наличие сопут формация о лвысоте в салоне самолета, ее нужно учи ствующих заболеваний и потребность в кислороде.
тывать при принятии решения о возможности авиапере Х Потребность в O2 оценивается с помощью гипокси лета для конкретного пациента.
ческого дыхательного теста или уравнений регрес сии.
13.4. Другие заболевания Х Большинство авиакомпаний при необходимости предоставляют пассажиру дополнительный источ Недавние публикации заставляют предполагать, что ник О2.
авиапутешествия служат фактором риска для тромбо Х Накапливаются доказательства того, что при дли эмболии легочной артерии. Этот риск зависит от дли тельных перелетах может возрастать риск тромбоза тельности полета и наличия других предрасполагающих глубоких вен.
факторов [5]. Риск тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с ХОБЛ, по видимому, такой же, как в общей 13.2. Введение популяции, или более высокий. У больных ХОБЛ с обус ловленной полетом гипоксемией неизвестна частота Пассажирские авиалайнеры могут совершать поле возникновения в самолете таких состояний, как оста ты на высоте более 12 192 м (40 000 футов), при этом в новка сердца, инсульт, судорожный припадок или тром салоне поддерживается давление, соответствующее боэмболия легочной артерии.
высоте 1829Ц2438 м (6000Ц8000 футов). Это эквива лентно снижению содержания O2 во вдыхаемом воздухе 13.5. Предполетная оценка по сравнению с уровнем моря на ~15% [1]. У пациентов с тяжелой ХОБЛ вследствие гипобарической гипоксии Предполетная оценка в большинстве случаев долж (вызванной уменьшением атмосферного давления на на включать следующие шаги: 1) оценить ожидаемую высоте) PaO2 снижается в среднем на 25 мм рт. ст.
степень гипоксемии на высоте;
2) выявить наличие со (3,3 кПа), однако может падать и более чем на 30 мм рт. ст.
путствующих заболеваний;
3) рекомендовать использо (4 кПа) при давлении, соответствующем высоте 2438 м вание O2 в случае необходимости. В рамках подготовки к (8000 футов) [1]. Поскольку на уровне моря эти значения полету желательно дать пациенту рекомендации и меди PaO2 располагаются на крутой части кривой диссоциа цинские документы, отражающие его клинический ста ции оксигемоглобина, то соответствующее падение на тус и результаты лабораторных тестов, особенно если сыщения гемоглобина кислородом (SaO2) может быть пациент выезжает за рубеж.
весьма тяжелым.
В настоящее время наиболее широко распростра Ожидаемое снижение парциального давления кис нены два метода, позволяющие прогнозировать сте лорода в салоне пассажирского самолета обычно при пень гипоксемии на высоте: гипоксический дыхатель водит к гипоксемии у пациентов, у которых на уровне мо ный тест (ГДТ) [6, 7] и применение уравнений регрессии ря ХОБЛ является стабильной и компенсированной [1].
[1]. Не рекомендуется использовать в качестве крите Во время полета у больных могут возникать одышка, рия безопасности пороговое значение PaO2 (на уровне удушье, боль в груди, цианоз и правожелудочковая не моря), равное 68Ц72 мм рт. ст. (9Ц9,6 кПа), поскольку достаточность, требующие экстренного назначения кис многие пациенты при таком подходе могут быть ошибоч лорода [2]. Даже легкое физическое усилие во время но классифицированы по уровню риска [1].
полета может увеличить риск обострения этих симпто 13.5.1. Гипоксический дыхательный тест мов [3]. Хотя летальный исход во время полета вследст вие исключительно респираторных причин наблюдается ГДТ дает возможность оценить влияние нормобари редко, однако частота менее серьезных событий, в том ческой гипоксии на конкретного больного ХОБЛ [6, 7].
13. Лечение стабильной ХОБЛ: авиаперелеты Однако клинические симптомы и отклонения на электро Предполетное обследование следует проводить за кардиограмме (ЭКГ) редко возникают во время коротко 2Ц14 дней до путешествия, если это возможно. В иссле го периода воздействия гипоксии у пациентов с неос довании, сравнивавшем у 13 больных ХОБЛ результаты ложненной ХОБЛ [8]. ГДТ (дыхание смесью с 17,2% содержанием O2 на уровне ГДТ проводят на уровне моря, имитируя подъем на моря) с реальным полетом на высоте 1650 м спустя высоту 2438 м (8000 футов) путем дыхания смесью с 3Ц18 нед, выявлена значительная вариабельность зна 15,1% содержанием O2. Пациент с зажимом на носу ды чений PaO2 - до 1,5 кПа (11 мм рт. ст.) [6]. Обследова шит через мундштук из резервуара в течение 15Ц20 мин, ние, проведенное в пределах 2 ч перед полетом, обес при этом проводится мониторинг ЭКГ в 12 отведениях печивает более точные результаты, но малоприменимо для выявления признаков ишемии и нарушений ритма на практике [11].
[9]. Главной конечной точкой ГДТ служит анализ газов ар териальной крови (ГАК), который берут в большинстве 13.6. Дополнительное случаев в вертикальном положении. При пульсоксимет обеспечение кислородом рии имеется тенденция к недооценке степени острой ги В настоящее время рекомендуется, чтобы PaO2 во побарической гипоксии, поэтому этот метод не должен время полета на самолете поддерживалось на уровне использоваться изолированно для решения вопроса о выше 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) [12]. Назначение кислорода выраженности возникающей гипоксемии [10]. Пульсок через носовые канюли с потоком 2Ц3 л/мин позволяет симетрия может применяться с целью титрования дозы полностью компенсировать снижение парциального O2, позволяя избежать многократных пункций для анали давления O2, наблюдающееся при подъеме от уровня за ГАК.
моря до высоты 2438 м (8000 футов) [13]. У пациентов ГДТ может проводиться у следующих категорий па группы высокого риска необходимо поддерживать пар циентов:
циальное давление O2 во время полета на том же уровне, 1) больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями, на при котором клиническое состояние пациента исходно которые может оказать влияние гипоксемия (ишеми (на уровне моря) было стабильным.
ческая болезнь сердца, застойная сердечная недо Дополнительное обеспечение кислородом также мо статочность, аритмии и другие сердечные заболева жет потребоваться пациентам, если пункт назначения ния;
цереброваскулярная болезнь;
анемия;
судорож находится существенно выше над уровнем моря, чем ные состояния и другая неврологическая патология;
пункт отправления. Кислородосберегающие устройства заболевания сосудов легких, включая тромбоэмбо продемонстрировали свою эффективность в условиях лию);
высоты и могут оказаться практичными для длительных 2) больных ХОБЛ, у которых ранее при авиаперелетах перелетов.
уже возникали симптомы;
Использование O2 может потребоваться на любом 3) больных ХОБЛ, недавно перенесших обострение;
отрезке маршрута путешествия. В недавнем обзоре [14] 4) больных ХОБЛ, у которых при назначении O2 возни указывается, что дополнительное обеспечение кислоро кает гиповентиляция;
дом предоставляют 7 из 11 авиакомпаний США и 18 из 5) больных ХОБЛ, у которых при прогнозировании вы 22 международных авиаперевозчиков. Все эти авиаком сотной гипоксемии по уравнениям регрессии были пании предлагают носовые канюли и широкий диапазон получены пограничные результаты;
других устройств с различными потоками O2 и ценами.
6) больных ХОБЛ, которым требуются дополнительные Больные со стабильной ХОБЛ, не требующие кисло заверения перед авиапутешествием.
родотерапии на дому и не имеющие обсуждавшихся со 13.5.2. Уравнения регрессии путствующих заболеваний, которые недавно благопо Уравнения регрессии позволяют сравнить пациента с лучно летали на самолете без дополнительного обеспе группой людей с аналогичными клиническими характери чения кислородом и сохранили после этого стабильное стиками, у которых исследовалась реакция на гипобари состояние, могут принять информированное решение о ческую гипоксию [1]. Регрессионный подход не учитыва полете без дополнительного обеспечения кислородом.
ет индивидуальную чувствительность пациента к гипо ксии и склонность к возникновению симптомов или изме 13.7. Список литературы нений на ЭКГ. Уравнения регрессии можно использовать 1. Dillard TA, Berg BW, Rajagopal KR, Dooley JW, Mehm WJ.
в качестве скрининга, чтобы у пациентов с пограничными Hypoxemia during air travel in patients with chronic obstructive pul значениями ожидаемого в условиях высотной гипоксии monary disease. Ann Intern Med 1989;
111: 362Ц367.
PaO2 провести ГДТ. Альвеолярно артериальный градиент 2. Dillard TA, Beninati WA, Berg BW. Air travel in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1991;
151:
кислорода и альвеолярно артериальное отношение O 1793Ц1795.
не имеют преимуществ перед уравнениями регрессии 3. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, et al. Development of severe для прогноза высотной гипоксемии. Кроме того, нельзя hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients at считать, что альвеолярно артериальный градиент O2, из 2438 m (8000 ft) altitude. Eur Respir J 2000;
15: 635Ц639.
меренный на уровне моря, сохранит свое значение в 4. Cottrell JJ. Altitude exposures during aircraft flight: flying higher.
процессе набора высоты. Chest 1988;
92: 81Ц84.
Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 5. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, et al. Severe pulmonary chronic obstructive pulmonary disease. Aviat Space Environ Med embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001;
345:
1991;
62: 418Ц421.
779Ц783.
11. Naughton MT, Rochford PD, Pretto JJ, et al. Is normobaric simula 6. Schwartz JS, Bencowitz HZ, Moser KM. Air travel hypoxemia with tion of hypobaric hypoxia accurate in chronic airflow limitation? Am chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1984;
100:
J Respir Crit Care Med 1960;
152: 1956Ц1960.
473Ц477.
12. AMA Commission on Emergency Medical Services. Medical 7. Gong H, Tashkin DP, Lee EY, Simmons MS. Hypoxia altitude simula aspects of transportation aboard commercial aircraft. JAMA 1982;
tion test. Am Rev Respir Dis 1984;
130: 980Ц986.
8. Berg BW, Dillard TA, Derderian SS, Rajagopal KR. Hemodynamic 247: 1007Ц1011.
effects of altitude exposure and oxygen administration in chronic 13. Berg BW, Dillard TA, Rajagopal KR, Mehm WJ. Oxygen supplemen obstructive pulmonary disease. Am J Med 1993;
94: 407 - tation during air travel in patients with chronic obstructive pul 9. Dillard TA, Moores LK, Bilello KL, et al. The preflight evaluation: a monary disease. Chest 1992;
101: 638Ц641.
comparison of the hypoxia inhalation test with hypobaric exposure.
14. Stoller JK, Hoisington E, Auger G. A comparative analysis of arrang Chest 1995;
107: 352Ц357.
ing in flight oxygen aboard commercial air carriers. Chest 1999;
10. Mehm WJ, Dillard TA, Berg BW, et al. Accuracy of oxyhemoglobin saturation monitors during simulated altitude exposure of men with 115: 991Ц995.
14. Обострение:
определение, оценка и лечение зование медикаментов, дни пропущенной работы или 14.1. Ключевые положения учебы и т.д.), а также улучшение показателей качества Х Обострение ХОБЛ - это острое изменение одышки, жизни могут быть более применимы в популяции боль кашля и/или отделения мокроты пациента по срав ных ХОБЛ [15Ц18].
нению с обычным уровнем, выходящее за рамки ежедневных колебаний, что требует изменений в 14.3. Определение лечении.
Обострение ХОБЛ - это событие в течении заболева Х В клинической практике применяется следующая ния, которое характеризуется острым изменением одыш классификация тяжести: амбулаторное обострение ки, кашля и/или отделения мокроты пациента по сравне (уровень I), обострение, требующее госпитализации нию с обычным уровнем, выходящим за рамки ежеднев (уровень II), и острая дыхательная недостаточность ных колебаний, что требует изменений в лечении.
(уровень III).
Х Причинами обострений могут быть как инфекцион 14.4. Классификация ные, так и неинфекционные факторы.
Х Лечение обострения состоит из бронхолитиков, глю Общепринятой классификации обострения нет. Ни кокортикостероидов (ГКС), антибиотиков и кислоро жеприведенная рабочая классификация может помочь дотерапии.
ранжировать клиническую значимость эпизодов обост Х Респираторная поддержка (см. раздел Обострение:
рения и его исход.
вспомогательная вентиляция).
Х Уровень I - лечение на дому.
Х Вопросы, связанные с окончанием жизненного пути Х Уровень II - требует госпитализации.
(см. раздел Вопросы этики и паллиативной по Х Уровень III - ведет к дыхательной недостаточности.
мощи).
14.4.1. Факторы риска 14.2. Введение Х Инфекционная патология [7, 8]: вирусы (Rhinovirus spp., вирус гриппа);
бактерии (Haemophilus influen Обострения являются частой причиной болезненно zae, Streptococcus pneumoniae, Moraхella catarrhalis, сти [1Ц3] и смертности при ХОБЛ [4Ц6] (см. раздел Enterobacteriaceae spp., Pseudomonas spp.).
Эпидемиология, факторы риска и течение заболева Х Состояние окружающей среды.
ния). В США ежегодно ХОБЛ обусловливает 16 000 Х Воздействие аэрополлютантов.
обращений за амбулаторной помощью, 500 000 госпи Х Недостаточное соблюдение длительной кислородо тализаций и 18 млрд. долларов США стоимости прямых терапии.
медицинских расходов [6Ц9]. В Европе общее количест Х Неудача в попытке проведения легочной реабилита во консультаций по поводу ХОБЛ составляет 17 300 слу ции.
чаев на 100 000 населения и стоит 10,3 млрд. евро пря мых медицинских расходов. Несмотря на проведение 14.4.2. Рецидив обострений мощного лечения, примерно треть пациентов, выписы Х Встречается в 21Ц40% [11, 14, 19Ц21].
вавшихся из отделения неотложной помощи, где нахо Х Факторами риска рецидивов являются [11Ц14, дились по поводу обострения ХОБЛ, жаловались на по 19Ц21]: низкий исходный ОФВ1;
необходимость уве вторные симптомы болезни в течение 14 дней после вы личения дозы бронхолитиков или ГКС;
предыдущие писки [10], а у 17% наблюдался рецидив, требовавший обострения (более трех за 2 последних года);
преды госпитализации [11]. Определение пациентов с риском дущее лечение антибиотиками (в основном ампи обострения улучшает процесс принятия решения о гос циллин);
наличие сопутствующих заболеваний (за питализации и наблюдении [12Ц14].
стойная сердечная недостаточность, ишемическая Общепринятые признаки эффективности лечения болезнь сердца (ИБС), хроническая почечная или пе обострения (при применении бронхолитиков, ГКС и ан ченочная недостаточность).
тибиотиков) включают разрешение симптомов и бакте риологическое излечение через 2Ц4 нед. Эти признаки 14.5. Диагностика применялись для оценки эффективности новых препа ратов, однако недостаточны в клинической оценке забо При оценке состояния больного в обострении необ левания. Другие критерии, такие как периоды, свобод ходимо провести несколько клинических тестов. Они ные от обострений, использование ресурсов здраво включают в себя оценку исходной тяжести ХОБЛ, нали охранения (госпитализации, посещения врача, исполь чия сопутствующих заболеваний и анамнестические Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Таблица 1. Анамнез, обследование и диагностические процедуры Уровень I Уровень II Уровень III Анамнез Сопутствующие заболевания + +++ +++ Частые обострения + +++ +++ Тяжесть ХОБЛ Легкая/средне Среднетяжелая/ Тяжелая тяжелая тяжелая Обследование Гемодинамика Cтабильная Стабильная Стабильная/ нестабильная Вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры, тахипноэ Отсутствует ++ +++ Продолжение симптомов после начальной терапии Нет ++ +++ Диагностические процедуры Насыщение крови кислородом Да Да Да Газы артериальной крови Нет Да Да Рентгенография грудной клетки Нет Да Да Анализы крови2 Нет Да Да Исследование концентрации лекарств в сыворотке крови3 Если возможно Если возможно Если возможно Окраска мокроты по Граму и посев на флору Нет4 Да Да Электрокардиограмма Нет Да Да Обозначения: + - вряд ли будет присутствовать;
++ - возможно, будет присутствовать;
+++ - вероятнее всего будет присутствовать.
Наиболее часто с плохим прогнозом ассоциируются такие сопутствующие заболевания, как застойная сердечная недостаточность, ИБС, сахарный диабет.
Анализы крови включают подсчет клеточного состава, электролиты, показатели функции печени и почек.
Концентрация лекарств в сыворотке определяется при приеме теофиллина, варфарина, карбамазепина, дигоксина.
Проводится, если больной недавно принимал антибиотики.
Таблица 2. Уровень I: лечение в амбулаторных условиях Обучение пациента Х Проверьте технику ингаляции Х Назначьте спейсер Бронхолитики Х Короткодействующие 2 агонисты1 и/или ипратропий в форме ДАИ со спейсером или через небулайзер по потребнос ти [24Ц26] Х Возможно добавление длительнодействующих бронхолитиков, если пациент не принимал их ранее ГКС (доза может варьировать) Х Преднизолон 30Ц40 мг перорально 1 раз в день в течение 10 дней [27Ц29] Х Возможно применение ИГКС [30] Антибиотики [7, 11, 18, 31Ц34] Х Могут быть показаны у больных с изменением характеристик мокроты Х Выбор должен основываться на местных характеристиках резистентности возбудителя Х Амоксициллин/ампициллин3, цефалоспорины Х Доксициклин Х Макролиды5 [35Ц37] Х Если улучшения от вышеуказанной антибактериальной терапии нет, назначьте амоксициллин/клавуланат [36], респи раторные фторхинолоны6 [18, 38, 39] Обозначения: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.
Альбутерол, сальбутамол, тербуталин.
Гнойность или увеличение объема.
В зависимости от местной распространенности бактериальных лактамаз.
Цефдинир, цефпрозил, цефуроксим, цефподоксим.
Азитромицин, кларитромицин, рокситромицин.
Гатифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин.
сведения о предыдущих обострениях. Обследование В табл. 1 представлены элементы клинического об должно включать оценку нарушений гемодинамики и следования и диагностические процедуры, которые газообмена. Набор диагностических процедур выпол обычно дают достаточно информации в соответствии с няется в зависимости от места обследования [22, 23]. тяжестью обострения.
14. Обострение: определение, оценка и лечение Таблица 3. Показания для госпитализации больных с 14.6. Обострение обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях Х Наличие опасных сопутствующих заболеваний, вклю 14.6.1. Лечение чая пневмонию, нарушения ритма сердца, застойную Лечение обострения должно проводиться исходя из сердечную недостаточность, сахарный диабет, почеч клинического состояния больного, как показано в табл. ную или печеночную недостаточность для уровня I. Х Плохой ответ на амбулаторную терапию Х Значительное нарастание одышки 14.7. Обострение в условиях стационара Х Невозможность есть или спать из за одышки Х Нарастающая гипоксемия 14.7.1. Госпитализация Х Нарастающая гиперкапния Обычно решение о госпитализации принимается на Х Изменения в ментальном статусе основе субъективной интерпретации клинической кар Х Невозможность обслуживать себя в домашних усло тины, в том числе тяжести одышки, наличии дыхательной виях Х Неясный диагноз недостаточности, уровня немедленного ответа на неот ложную помощь, степени выраженности легочного серд ца и наличия отягощающих обстоятельств, таких как тя Таблица 4. Уровень II: лечение в условиях стационара желый бронхит, пневмония или другая сопутствующая патология.
Бронхолитики В немногочисленных клинических исследованиях Х Короткодействующие 2 агонисты (альбутерол, саль проводилось изучение объективных клинических и лабо бутамол)1 и/или раторных показателей, которые идентифицировали Х Ипратропий в виде ДАИ через спейсер или небулайзер больных ХОБЛ с необходимостью госпитализации. Об по потребности [24Ц26] щим мнением является необходимость госпитализации Кислородотерапия (если насыщение крови кислородом при тяжелой острой гипоксемии или острой гиперкап <90%) (см. раздел Обострение: кислородотерапия в ус нии. Однако менее выраженные изменения в газах крови ловиях стационара) еще не говорят о необходимости госпитализации. Дру ГКС гими факторами, которые определяют больных с высо Х При переносимости - преднизолон 30Ц40 мг перо кой вероятностью госпитализации, являются обращения рально 1 раз в день в течение 10 дней [27Ц29] за неотложной помощью в течение предыдущих 7 дней, Х Если пероральное назначение невозможно, вводятся количество доз бронхолитиков, введенных через небу эквивалентные дозы внутривенно (до 14 дней) [40, 41] лайзер, использование кислорода в домашних условиях, Х Возможно применение ИГКС с помощью ДАИ или не уровень рецидивов обострений на предыдущих этапах, булайзера [30] использование аминофиллина и применение ГКС и ан Антибиотики (с учетом местной резистентности микроор тибиотиков во время предыдущей госпитализации [10, ганизмов) [7Ц11, 18, 28Ц36] 40Ц42].
Х Могут назначаться у больных с изменением характери 14.7.1.1. Показания к госпитализации стик мокроты (гнойность и/или объем) В табл. 3 приведены критерии госпитализации. Они Х Выбор должен основываться на местной резистентно сти микроорганизмов основаны на консенсусе экспертов и учитывают тяжесть Х Амоксициллин/клавуланат [36] исходной патологии, прогрессирование симптомов, от Х Респираторные фторхинолоны (гатифлоксацин, лево вет на амбулаторное лечение, присутствие сопутствую флоксацин, моксифлоксацин) [18, 38, 39] щих заболеваний, необходимость хирургического вме Х Если подозреваются Pseudomonas spp. и/или другие шательства, которое может воздействовать на функцию Enterobacteriaceae spp., назначается комбинированная легких, возможность адекватного лечения на дому.
терапия 14.7.1.2. Лечение Примечание.
В РФ также широкое распространение имеют беродуал и фено Лечение обострения основывается на клинической терол (беротек) как в виде ДАИ, так и в форме растворов для картине состояния больного, как показано в табл. 4 для небулайзерной терапии. - Прим. пер.
уровня II.
14.7.2. Критерии для проведения особых Таблица 5. Показания для направления в общее ОИТ видов лечения и/или госпитализации или специализированное респираторное ОИТ в отделение интенсивной терапии Х Дыхательная недостаточность или ее угроза 14.7.2.1. Показания Х Наличие дисфункции других жизненно важных органов, в частности шок, почечная или печеночная недостаточ Тяжесть дыхательных нарушений обусловливает не ность, неврологические нарушения обходимость госпитализации пациента в отделение ин Х Гемодинамическая нестабильность тенсивной терапии (ОИТ) (табл. 5). В зависимости от Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Таблица 6. Уровень III: лечение больных, требующих возможностей лечебного учреждения направление па специальных методов лечения или госпитализации в от циентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ в общее ОИТ деление интенсивной терапии или специализированное респираторное ОИТ может быть целесообразно, если имеются необходимое обору Кислородотерапия (см. раздел Обострение: кислородо дование и обученный персонал, способный успешно оп терапия в условиях стационара) ределять и вести больных с острой дыхательной недо статочностью.
Вентиляционная поддержка (см. раздел Обострение:
вспомогательная вентиляция) 14.7.2.2. Лечение Бронхолитики Лечение обострения в таких случаях базируется на Х Короткодействующие 2 агонисты (альбутерол, саль клинической картине заболевания, как показано в табл. бутамол)1 и ипратропий в форме ДАИ через спейсер - для уровня III.
две дозы каждые 2Ц4 ч [24Ц26]. Если пациент находит 14.7.2.3. Вентиляционная поддержка ся на вентиляции, назначаются также ДАИ [43, 44] Х Возможно назначение пролонгированных 2 агонистов Во многих исследованиях оценивалось влияние не инвазивной вентиляции на различные исходы, включая ГКС частоту интубации, длительность пребывания в ОИТ и в Х Если больной переносит пероральную терапию - пред больнице, а также одышку и смертность. Хотя не все ис низолон перорально 30Ц40 мг 1 раз в день в течение следования показали сходные результаты в отношении 10 дней [27Ц29] самых важных исходов, таких как смертность, имеется Х Если пероральное назначение невозможно, вводятся однозначное мнение, что неинвазивная вентиляция с по эквивалентные дозы внутривенно (до 14 дней) [45, 46] ложительным давлением эффективна при лечении ост Х Возможно применение ИГКС с помощью ДАИ или не рой дыхательной недостаточности. Достижение эффек булайзера [30] та наиболее вероятно в случае неинвазивной вентиля Антибиотики (с учетом местной резистентности микроор ции пациентов с повышенным содержанием углекислого ганизмов) [7Ц11, 18, 28Ц36] газа в артериальной крови, способных сотрудничать с Х Выбор должен основываться на местной резистентно медицинским персоналом и не имеющих серьезных со сти микроорганизмов путствующих заболеваний (сепсис, тяжелая пневмония, Х Амоксициллин/клавуланат коллапс, аритмии) (см. раздел Обострение: вспомога Х Респираторные фторхинолоны (гатифлоксацин, лево тельная вентиляция).
флоксацин, моксифлоксацин Х Если подозреваются Pseudomonas spp. и/или другие 14.7.3. Критерии выписки из стационара Enterobacteriaceae spp., назначается комбинированная Главным правилом является то, что пациент, госпита терапия [7] лизированный по поводу обострения, может быть выпи Примечание.
1 сан, как только причина госпитализации контролируется В РФ также широкое распространение имеют беродуал и фено или снята. Ниже в табл. 7 приведены рекомендации, ко терол (беротек) как в виде ДАИ, так и в форме растворов для небулайзерной терапии. - Прим. пер.
торые показали свою практическую ценность.
14.7.4. Дальнейшее наблюдение После выписки больного следует наблюдать. Специ Таблица 7. Условия выписки из стационара альных исследований по влиянию различных схем на Х Симптомы возвратились к исходному уровню, включая блюдения на результаты лечения нет, однако чем чаще возможность приема пищи и т.д.
возникают обострения, тем возможнее рецидив после Х Гемодинамическая стабильность Х Оксигенация возвратилась к исходному уровню (см.
раздел Обострение: кислородотерапия в условиях Таблица 8. Рекомендации по наблюдению за пациента стационара) ми, перенесшими госпитализацию по поводу обостре Х Снизилась частота применения ингаляционных 2 аго ния ХОБЛ нистов Х Больных необходимо наблюдать в течение 4 нед Х Пациент в состоянии продолжать лечение в амбула Х Необходимо оценить улучшение симптомов и положи торных условиях тельные изменения при осмотре Х Возможность есть и спать без частых пробуждений из Х Следует оценить необходимость кислородотерапии за одышки (см. раздел Обострение: кислородотерапия в услови Х Отсутствие парентеральной терапии в течение 12Ц24 ч ях стационара) Х Пациент (или его близкие) понимает правила примене Х Необходимо повторять дополнительное обследование ния лекарств при выявлении изменений на предыдущих этапах Х Организовано амбулаторное наблюдение (например, Х Следует оценить возможность пациента справляться с возможно посещение медицинской сестры, кислоро повседневными делами дотерапия в домашних условиях, обеспечение пищей Х Следует проверять и изменять режим лечения и т.д.) 14. Обострение: определение, оценка и лечение 17. Chodosh S, Schreurs JM, Siami G, et al. Efficacy of oral выписки. Более того, пациенты, у которых развилась ды ciprofloxacin vs clarithromycin for treatment of acute exacerbations хательная недостаточность, требующая госпитализации of chronic bronchitis. Clin Inf Dis 1998;
27: 730Ц738.
в отделение интенсивной терапии, имеют очень высокий 18. Wilson R, Schentag JJ, Ball P, Mandell. A comparison of gemi риск смертности. На этом основании разработаны реко floxacin and clarithromycin in acute exacerbations of chronic bron мендации, представленные в табл. 8.
chitis and long term clinical outcomes. Clin Ther 2002;
24:
639Ц652.
19. Miravitles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R for the DAFNE Study 14.8. Вопросы, связанные Group. Pharmacoeconimic evaluation of acute exacerbations of с окончанием жизненного пути chronic bronchitis and COPD. Chest 2002;
121: 1449Ц1455.
20. Aaron SD, Vandermheen KL, Clinch JJ, et al. Measurement of Вопросы, связанные с окончанием жизненного пути, short term changes in dyspnea and disease specific quality of life рассмотрены в разделе Вопросы этики и паллиативной following an acute COPD exacerbation. Chest 2002;
121: 688Ц696.
помощи.
21. Janson DI. Anxiety and depression are related to the outcome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary dis 14.9. Список литературы ease. Chest 2002;
122: 1633Ц1637.
22. Emerman CL, Cydulka RAK. Evaluation of high yield criteria for 1. Peters DK, Kochanek DK, Murphy SL. Deaths: final data for 1996.
chest radiography in acute exacerbation of chronic obstructive pul Natl Vital Stat Rep 1998;
47: 1Ц100.
monary disease. Ann Emerg Med 1993;
22;
680Ц684.
2. Higgins MW, Thom T. Incidence, prevalence and mortality: intra and 23. OТBrien C, Guest PF. Physiological and radiological characterization inter country difference. In: Hensley MJ, Saunders NA, eds. Clinical of patients diagnosed with chronic obstructive pulmonary disease Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New in primary care. Thorax 2000;
55: 631Ц632.
York, Marcel Dekker, 1990;
pp. 23Ц43.
24. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, et al. A comparison of the effects 3. Mannino D, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Red SC. Chronic of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacer obstructive pulmonary disease surveillance, United States bation of COPD. Chest 1990;
98: 835Ц839.
1971Ц2000. MMWR 2002;
51: 1Ц16.
25. Emerman CL, Cydulk RK. Effect of difficult albuterol dosing regi 4. Connors AF Jr, Dawson NV, Tomas C, et al. Outcomes following mens in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The disease. Ann Emerg Med 1997;
29: 474Ц478.
SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and 26. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, et al. Bronchodilator delivery in Preferences for Outcomes and Risks of Treatment). Am J Respir acute airflow obstruction. A meta analysis. Arch Intern Med 1997;
Crit Care Med 1996;
154: 959Ц967.
157: 1736Ц1744.
5. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP, et al. Hospital and 1 year sur 27. Hudson LD, Monti M. Rationale and use of corticosteroids in chron vival of patients admitted to intensive care units with acute exacer ic obstructive pulmonary disease. Med Clin N Am 1990;
74:
bation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995;
274:
661Ц690.
1852Ц1857.
28. Davies L. Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients 6. Fuso L, Incalzi RA, Pistrelli R, et al. Predicting mortality of patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pul hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary monary disease: a prospective randomized controlled trial. Lancet disease. Am J Med 1995;
98: 272Ц277.
1999;
345: 456Ц460.
7. Adams SG, Anzueto A. Treatment of acute exacerbations of chron 29. Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, et al. Controlled trial of oral ic bronchitis. In: Antibiotics in Respiratory Infections. A. Anzueto, prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. Am J ed. Seminar Respir Infect 2000;
15: 234Ц247.
Respir Crit Care Med 1996;
154: 407Ц412.
8. Fagon JY, Chastre J. Severe exacerbations of COPD patients;
the 30. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel A, Jacquemet N, Haddon role of pulmonary infections. Semin Respir Infect 1996;
11:
J. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with 109Ц118.
placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstruc 9. Wedzicha JA. The heterogeneity of chronic obstructive pulmonary tive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir disease. Thorax 2000;
55: 631Ц632.
Crit Care Med 2002;
1654: 698Ц703.
10. Emerman CL, Effron D, Lukens TW. Spirometric criteria for hospital 31. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in admission of patients with acute exacerbations of COPD. Chest exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern 1991;
99: 595Ц599.
Med 1987;
106: 196Ц204.
11. Miravitlles M, Guerrero T, Mayordomo C, Sanchez Agudo L, 32. Saint SK, Bent S. Vittinghoff E, et al. Antibiotics in chronic obstruc Nicolu J, EOLO study group. Factors associated with increased risk tive pulmonary disease exacerbations: a meta analysis. JAMA of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory 1995;
273: 957Ц960.
COPD patients: a multiple logistics regression analysis. Respiration 33. Wilson R, Tillotson G, Ball P. Clinical studies in chronic bronchitis: a 2000;
67: 495Ц501.
need for better definition and>
37: 205Ц208.
ease exacerbations. Clin Pulm Med 2002;
9: 191Ц197.
34. Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F.
13. Ball P, Harris JM, Lowson D, et al. Acute infective exacerbations of Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease chronic bronchitis. QJM 1995;
88: 61Ц68. exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomized place 14. Adams SG, Melo J, Luther M, Anzueto A. Antibiotics are associated bo controlled trial. Lancet 2001;
358: 2020Ц2035.
with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of 35. Swanson RN, Lainez Ventosilla A, De Salvo MC, et al. Three day COPD. Chest 2000;
117: 1345Ц1352. azithromycin 500 mg q.i.d. vs 10 day clarithromycin 500 mg b.i.d.
15. Anzueto A, Rizzo JA, Grossman RF. The infection free interval: its for acute exacerbation of chronic bronchitis in adults. Am J Respir use in evaluating antimicrobial treatment in acute exacerbations of Crit Care Med 2002;
I65: A269.
chronic bronchitis. Clin Infect Dis 1999;
28:1344Ц1345. 36. Anzueto A, Fisher CL, Busman T, et al. Comparison of the efficacy of 16. Chodosh S, McCarthy J, Farkas S, et al. Randomized, double blind extended release clarithromycin tablets and amoxicillin/clavu study of ciprofloxacin and cefuroxime axetil for treatment of acute lanate tablets in the treatment of acute exacerbations of chronic exacerbations of chronic bronchitis. Clin Inf Dis 1998;
27: 722Ц729. bronchitis. Clin Ther 2001;
23: 72Ц86.
Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ 37. Cazzola M, Vinciguerra A, Di Perna F, et al. Comparative study of series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease.
dirithromycin and azithromycin in the treatment of acute bacterial Am J Crit Care Med 1999;
159: 158Ц164.
exacerbation of chronic bronchitis. J Chemother 1999;
11: 42. Garcia Aymerich J, Monso E, Marrales R, et al. Risk factors for a 119Ц125. chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. Am J Respir 38. Gotfried MH, De Abate A, Fogarty C, et al. Comparison of 5 day, Crit Care Med 2001;
164: 1002Ц1007.
short course gatifloxacin therapy with 7 day gatifloxacin therapy 43. Dhand R, Jubran A, Tobin MJ. Bronchodilator delivery by metered and 10 day clarithromycin therapy for acute exacerbation of chron dose inhaler in ventilator supported patients. Am J Respir Crit Care ic bronchitis. Clin Ther 2001;
23: 97Ц107. Med 1995;
151: 1827Ц1833.
39. Wilson R, Kubin R, Ballin I, et al. Five day moxifloxacin therapy com 44. Duarte AG, Dhand R, Reid R, et al. Serum albuterol levels in pared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute mechanically ventilated patients and healthy subjects after exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrobial Chemother metered dose inhaler administration. Am J Respir Crit Care Med 1999;
44: 501Ц513. 1996;
154: 1658 - 40. Grossman R, Mukherjee J, Vaughan D, et al. The Canadian 45. Albert RK, Martin TR, Lewis SW. Controlled clinical trial of methyl Ciprofloxacin health economic study group. A 1 year community prednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respira based health economic study of ciprofloxacin vs usual antibiotic tory insufficiency. Ann Intern Med 1980;
92: 753Ц758.
treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1998;
46. Niewhoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic 113: 131Ц141. glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary 41. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Nennevier B, Weitsenblum E. disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group.
Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a N Engl J Med 1999;
340;
1941Ц1947.
15. Обострение:
кислородотерапия в условиях стационара вается по формуле 20% + (4 скорость потока кислоро 15.1. Ключевые положения да в литрах). FiO2 зависит от частоты дыхания, дыхатель Х Целью кислородотерапии в стационарных условиях ного объема и патофизиологических изменений в лег является предупреждение тканевой гипоксии путем ких. Чем ниже инспираторный поток, тем выше FiO2 [6].
поддержания насыщения кислородом гемоглобина 15.3.1.2. Маска Вентури артериальной крови (сатурация, SaO2) выше 90%.
Х Основными средствами доставки кислорода явля Маска Вентури смешивает кислород с комнатным ются назальные канюли и маска Вентури.
воздухом, создавая высокий поток смеси заданной кон Х Другими способами могут быть маска с невозврат центрации. Маска обеспечивает точную и постоянную ным дыханием, резервуарные канюли или транстра FiO2. Типичными установочными значениями FiO2 явля хеальный катетер.
ются 24, 28, 31, 35 и 40% кислорода. Маска Вентури ча Х Газы артериальной крови (ГАК) должны мониториро сто применяется в случаях, когда есть опасение относи ваться по напряжению кислорода (PaO2), напряже тельно возникновения задержки CO2 [2].
нию углекислого газа (PaCO2) и pH.
15.3.2. Устройства второй линии Х Для проведения и коррекции кислородотерапии должна мониторироваться сатурация, измеряемая с 15.3.2.1. Простая лицевая маска помощью пульсоксиметрии.
Объем лицевой маски составляет 100Ц300 мл. Она Х Предупреждение тканевой гипоксии важнее опасно обеспечивает FiO2 на уровне 40Ц60% при скорости пото сти накопления СО2.
ка 5Ц10 л/мин. FiO2 зависит от частоты дыхания, дыха Х Если возникает задержка СО2, необходимо наблюде тельного объема и имеющейся патологии. Лицевая мас ние за развитием ацидоза.
ка показана при раздражении слизистой носа или носо Х Если ацидоз возникает, требуется механическая вен вом кровотечении. Она также применяется у пациентов тиляция легких.
с дыханием исключительно через рот. Однако маска - стягивающее, неудобное и ограничивающее приспособ 15.2. Цель кислородотерапии ление. Она затрудняет общение, мешает кашлю и ос Целью кислородотерапии в стационарных условиях ложняет прием пищи [2].
является поддержание РаО2 >8 кПа (60 мм рт. ст.) или 15.3.2.2. Лицевая маска с невозвратным дыханием, SaO2 >90% для предупреждения тканевой гипоксии и со резервуаром и однонаправленным клапаном хранения клеточной оксигенации. Из за особенностей Маска с невозвратным дыханием показана, когда формы кривой диссоциации оксигемоглобина увеличе требуется FiO2 более 40%. С ее помощью можно довес ние РаО2 до величин, значительно превышающих 8 кПа ти FiO2 до 90% при высокой скорости подачи кисло (60 мм рт. ст.), не приносит значимого дополнительного рода. Кислород попадает в резервуар со скоростью эффекта (1Ц2 об. %) и увеличивает риск задержки СО2, 8Ц10 л/мин, насыщая пациента высокой концентрацией что может приводить к респираторному ацидозу [1].
кислорода. Основным недостатком при этом является 15.3. Методы доставки кислорода то, что маска должна быть плотно прижата к лицу, что вызывает неудобства. Имеется также риск задержки Выбор устройств доставки зависит от необходимого СO2 [2].
режима кислородотерапии, эффективности устройства, надежности, простоты в применении и восприятия паци 15.3.2.3. Резервуарные канюли ентом. Для оценки устройств рекомендуется использо Резервуарные канюли улучшают эффективность до вание анализа ГАК и пульсоксиметрии. У больных в не ставки кислорода. Таким образом, возможно улучшение стабильном состоянии настоятельно рекомендуется ча оксигенации при меньшей скорости потока. Показано, стое измерение этих параметров [2Ц5].
что поток кислорода 8 л/мин обеспечивает адекватную Для доставки кислорода имеются устройства первой оксигенацию пациентов, нуждающихся в высоких объе и второй линии.
мах кислородотерапии [7, 8].
15.3.1. Устройства первой линии 15.3.2.4. Высокопоточный транстрахеальный катетер 15.3.1.1. Стандартные назальные канюли Транстрахеальные катетеры доставляют кислород Стандартные назальные канюли обеспечивают фрак непосредственно в трахею. Они улучшают газообмен, а цию кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2) в объеме также обеспечивают высокий поток кислорода. Высоко 24Ц40% при скорости потока 1Ц5 л/мин. FiO2 рассчиты поточные транстрахеальные катетеры могут уменьшать Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ работу дыхания и усиливать выведение СO2. У пациентов 15.4. Установка и коррекция после экстубации применение таких приспособлений потока кислорода может улучшить процесс отлучения от инвазивной вен На рисунке представлен алгоритм коррекции гипо тиляции легких [9, 10].
ксемии у больных в обострении ХОБЛ.
15.3.2.5. Подача через нос большого потока 15.4.1. Установка начального режима подогретого и увлажненного кислорода Быстрое увеличение FiO2 может вызвать нарушение Если кислород через нос подается со скоростью по вентиляционно перфузионного отношения и вести к ги тока 10Ц40 л/мин и при этом подогрет до температуры перкапнии. В связи с этим рекомендуется, чтобы началь тела, а также увлажнен, то он хорошо переносится. Пер ная установка режима кислородотерапии обеспечивала вые клинические и лабораторные исследования показа уровень РаО2 чуть выше 8 кПа (60 мм рт. ст.) [12, 13].
ли, что при этом достигается SaO2 такая же или превос ходящая маску с невозвратным дыханием при одинако 15.4.2. Коррекция кислородотерапии вых установках потока. Для выработки точных рекомен После начальной установки параметров кислородо даций по применению подаваемых через нос больших терапии необходима ее дальнейшая коррекция, осно потоков кислорода требуется больше доказательных ванная на определении ГАК с целью достичь напряжения исследований [11].
Оценка пациента Получение результатов анализа ГАК Начало кислородотерапии Достижение PaO2 >60 мм рт. ст.
Коррекция кислородотерапии до достижения SaO2 >90% Нет Да Имеется ли гиперкапния?
(PaCO2 >50 мм рт. ст.) Изменений в режиме кислородотерапии рН менее 7,35? Да не требуется (при PaO2 >60 мм рт. ст.) Повторное определение Нет ГАК через 1Ц2 ч Поддержка SaO2 >90% Имеется ли Да гиперкапния?
Повторное определение (PaCO2 >50 мм рт. ст.) ГАК через 2 ч Нет Рассмотреть Да рН менее 7,35?
вопрос о НВЛ или Поддержка SaO2 >90% (при PaO2 >60 мм рт. ст.) интубации Да Изменений в режиме кислородотерапии не требуется Алгоритм коррекции гипоксемии у больных в обострении ХОБЛ. НВЛ - неинвазивная вентиляция легких с положи тельным давлением на выдохе.
15. Обострение: кислородотерапия в условиях стационара кислорода выше 8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaО2 >90% родотерапию без перерыва, поскольку ее отменой мож (92Ц96%). Если наблюдается задержка СО2, необходимо но нанести вред больному [20, 21].
оценивать рН. Если нет ацидоза, высокий уровень СО 15.5. Список литературы следует рассматривать как хроническое состояние. Если имеется ацидоз, следует применить маску Вентури с це 1. Carter R. Oxygen and acid base status: measurement, interpreta лью строгого контроля за FiO2, или инвазивную, или не tion, and rationale for oxygen therapy. Chapter 5. In: Tiep BL, ed.
Portable oxygen therapy: including oxygen conserving methodolo инвазивную вентиляцию легких. В это же время необхо gy. Mt. Kisco, NY, Futura Publishing Co.;
pp. 136Ц138.
дима коррекция другого медикаментозного лечения, 2. Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ. Respiratory Care - a guide to clin включая бронхолитики, препараты, воздействующие на ical practice. 4th ed. Philidelphia, Lippincott Raven Pub co, 1997;
бронхиальный секрет, стероиды и антибактериальные pp. 381Ц395.
препараты. Как только пациент начинает передвигаться, 3. Kory RC, Bergmann JC, Sweet RD, et al. Comparative evaluation of oxygen therapy techniques. JAMA 1962;
179: 123Ц128.
для оценки необходимого потока кислорода во время 4. Gibson RL, Comer PB, Beckman RW, et al. Actual tracheal oxygen передвижения по коридору необходима оценка пульсок concentration with commonly used therapy. Anesthesiology 1976;
симетрии (см. рисунок) [1].
44: 71Ц73.
5. Leigh JM. Variation in performance of oxygen therapy devices.
15.4.3. Опасность гиперкапнии Anaesthesia 1970;
25: 210Ц222.
У больных с РаО2 менее 6 кПа (45 мм рт. ст.), получа 6. Tiep BL. Continuous flow oxygen therapy. In: Tiep BL, ed. Portable oxygen therapy: including oxygen conserving methodology. Mt.
ющих кислород в количестве, достаточном для подъема Kisco, NY, Futura Publishing Co.;
pp. 205Ц220.
РаО2 до 8 кПа (60 мм рт. ст.), вряд ли будет наблюдаться 7. Dumont CP, Tiep BL. Using a reservoir nasal cannula in acute care.
задержка СО2 [14]. Если задержка и возникает, то она не Critical Care Nurse 2002;
22: 41Ц46.
значительна и не сопровождается обычно значимым 8. Sheehan JC, OТDonohue WJ. Use of a reservoir nasal cannula in ацидозом. При этом рациональным считается измене hospitalized patients with refractory hypoxemia. Chest 1996: 110.
9. Christopher K, Van Hooser DT, Jorgenson S, et al. Preliminary ние режима кислородотерапии для достижения уровня observations of transtracheal augmented ventilation for chronic РаО2 немного выше 8 кПа (60 мм рт. ст.), для достижения severe respiratory distress. Respir Care 2001;
46: 15Ц25.
чего требуется 20Ц30 мин. Для наблюдения за состояни 10. Schaten MA, Christopher KL, Goodman S, et al. High flow transtra ем кислотно основного состояния требуется монитори cheal oxygen: a promising technique for the management of hyper рование рН. Если адекватной оксигенации не удается carbic respiratory failure. Chest 1990;
98: 22S.
11. Tiep BL, Barnett M. High flow nasal versus high flow mask ox deliv достичь без прогрессирующего респираторного ацидо ery: tracheal gas concentrations through a head extension airway за, необходимо подключать неинвазивную или инвазив model. Respir Care 2002;
47: A9.
ную искусственную вентиляцию (см. раздел Обостре 12. Mithoefer JC, Keighley JF, Karetzky MS. Response of the arterial ние: вспомогательная вентиляция) [15Ц18].
PO2 to oxygen administration in COPD: interpretation of findings in a study of 46 patients and 14 normal subjects. Ann Intern Med 15.4.4. Наблюдение за больным после выписки 1971;
74: 328Ц335.
Кислородотерапия может быть начата впервые во 13. Oxygen therapy for adults in the acute care facility - 2002 revision & update. Respir Care 2002;
47: 717Ц720.
время госпитализации больного по поводу обострения 14. Lopez Majano V, Dutton RE. Regulation of respiratory drive during ХОБЛ, причем пациент может быть выписан до наступле oxygen breathing in chronic obstructive lung disease. Am Rev ния полного разрешения обострения. У пациентов с ги Respir Dis 1973;
108: 232Ц240.
поксемией при выписке может потребоваться кратко 15. Dunn WF, Nelson SB, Hubmayr RD. Oxygen induced hypercarbia in obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;
144:
временная кислородотерапия для полного снятия симп 526Ц530.
томов обострения. Дольше 30Ц90 дней кислородотера 16. Aubier M, Murciano D, Milie Emili M, et al. Effects of the adminis пии может не потребоваться. Для этого необходима tration of oxygen therapy on ventilation and blood gases in patients повторная оценка процесса кислородотерапии и состоя with chronic obstructive pulmonary disease during acute respirato ния пациента. Если нет показания для проведения дли ry failure. Am Rev Respir Dis 1980;
122: 747Ц754.
17. Aubier M, Murciano D, Fournier M, et al. Central respiratory drive in тельной кислородотерапии, кислород следует отменять, acute respiratory failure of patients with chronic obstructive pul так как доказанного влияния кислородотерапии на вы monary disease. Am Rev Respir Dis 1980;
122: 191Ц199.
живаемость у больных с небольшой гипоксемией нет 18. Sassoon CS, Hassell KT, Mahutte CK. Hyperoxic induced hyper [19] (см. Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кисло capnia in stable chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev родотерапия). Respir Dis 1987;
135: 907Ц911.
19. G nski P, Tobiasz M, Zieli orecka D, Gorzelak K, Sliwi nski J. Effect of У некоторых больных, получавших кислородотера long term oxygen therapy on survival in patients with chronic пию до госпитализации, РаО2 может подняться до уров obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax ня, не требующего кислорода. Полагают, что этот фено 1997;
52: 674Ц679.
мен объясняется репаративным действием длительной 20. OТDonohue WJ. Effect of arterial oxygen therapy on increasing arte rial oxygen tension in hypoxemia patients with stable chronic кислородотерапии. Отмена длительной терапии кисло obstructive pulmonary disease while breathing ambient air. Chest родом у этих больных может привести к исчезновению 1991;
100: 968Ц972.
этого феномена и ухудшению состояния больного до 21. Oba Y, Salzman GA, Willsie SK. Re evaluation of continuous oxygen уровня, требующего назначения кислорода. Следова therapy after initial prescription in patients with chronic obstructive тельно, у этих пациентов необходимо продолжать кисло pulmonary disease. Respir Care 2000;
45: 401Ц406.
16. Обострение:
вспомогательная вентиляция Х Без применения эндотрахеальной трубки, т.е. неин 16.1. Ключевые положения вазивная механическая вентиляция, или НВЛ, кото Х Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) с положи рая назначается в двух видах:
тельным давлением должна применяться у больных - НВЛ с положительным давлением (с назальной или с обострением, когда после оптимального лечения и лицевой маской);
кислородотерапии сохраняется респираторный аци - НВЛ с отрицательным давлением (например, лже доз (рН <7,36) и/или тяжелая одышка. У всех канди лезное легкое).
датов на НВЛ необходимо измерять газы артериаль ной крови.
16.5. Неинвазивная вентиляция легких Х Если рН <7,30, НВЛ должна проводиться в специаль с положительным давлением ных условиях, например, в палатах интенсивного на НВЛ с положительным давлением на сегодняшний блюдения или отделениях интенсивной терапии день является наиболее популярным способом прове (ОИТ).
дения неинвазивной вентиляции [3, 4], чаще всего ис Х Если рН <7,25, НВЛ должна проводиться в ОИТ при пользуется комбинация поддержки давлением (ПД) и готовности к проведению интубации.
положительного давления в фазу выдоха (РЕЕР) [1, 5].
Х Наиболее эффективным видом НВЛ является ком Газообмен: улучшаются газы артериальной крови бинация поддержки давлением (ПД) (например, благодаря повышению альвеолярной вентиляции без 10Ц15 см водн. ст.) и положительного давления в значительных изменений альвеолярного вентиляцион фазу выдоха (РЕЕР) (например, 4Ц8 см водн. ст.).
но перфузионного баланса [6].
Х В случаях невозможности проведения НВЛ следует Легочная механика: комбинация РЕЕР и ПД обес немедленно проводить интубацию и помещать боль печивает более значимое уменьшение работы дыхания, ных в ОИТ.
чем каждый из режимов в отдельности, так как РЕЕР Х В первые часы вспомогательной вентиляции НВЛ луравновешивает внутреннее положительное давление требует такого же уровня сопровождения, что и тра в фазу выдоха [7].
диционная инвазивная механическая вентиляция.
Патофизиологическое обоснование для комбинации (В отечественной литературе принят термин лискус РЕЕР и ПД иллюстрируется на рис. 1 [1].
ственная вентиляция легких (ИВЛ). - Прим. пер.) В немногочисленных физиологических [8, 9] и неран домизированных клинических [10] исследованиях пока 16.2. Введение зано, что НВЛ с отрицательным давлением также может быть успешной при лечении обострения ХОБЛ, сопровож Механическая вентиляция - как инвазивная, так и дающегося дыхательной недостаточностью. Однако НВЛ неинвазивная - не является лечением;
это форма под с отрицательным давлением не может быть рекомендова держки жизни до тех пор, пока причина острой дыха на до тех пор, пока не будут получены документированные тельной недостаточности не будет устранена путем ле подтверждения эффективности и безопасности этого ме карственного лечения [1Ц3].
тода в рандомизированных клинических исследованиях.
Помимо рандомизированных клинических исследо 16.3. Показания ваний, подтверждение высокой эффективности и безо для механической вентиляции пасности НВЛ с положительным давлением при обост рении ХОБЛ и респираторным ацидозом было получено Возможность применения механической вентиля в высококачественном метаанализе [11, 12].
ции следует рассматривать, когда, несмотря на про В этом разделе обсуждаются вопросы условий про ведение оптимальной лекарственной терапии, сохра ведения, противопоказаний, осложнений и результатов няется умеренный или выраженный респираторный НВЛ, а также необходимость инвазивной вентиляции и ацидоз (рН <7,36) и гиперкапния (РаСО2 более 6Ц8 кПа длительной НВЛ в домашних условиях.
(45Ц60 мм рт. ст.) при частоте дыхания более 24/мин.
16.5.1. Условия проведения НВЛ 16.4. Виды механической вентиляции НВЛ может проводиться в различных клинических Механическая вентиляция может осуществляться условиях.
следующим образом.
Х Палата [13, 14]: для больных с умеренным ацидозом Х Через эндотрахеальную трубку, введенную через (рН 7,30Ц7,35) и гиперкапнией (РаСО2 6Ц8 кПа или верхние дыхательные пути, т.е. традиционная ИВЛ. 45Ц60 мм рт. ст.).
16. Обострение: вспомогательная вентиляция Бронхоспазм Повышенная выработка секрета Воспаление в дыхательных путях Воздушная Увеличение ловушка сопротивления дыхательных путей Уплощение Увеличенное внутреннее положительное Увеличенная диафрагмы давление в фазу выдоха эластическая тяга Мышечная Усиление Увеличение слабость одышки работы дыхания Дисфункция Повышение Снижение дыхательной РаСО вентиляции мускулатуры Рис. 1. Патофизиологическое обоснование применения НВЛ с комбинацией PEEP и ПД. ИВПД - интермиттирующая вентиляция с положительным давлением.
Х Палата интенсивного наблюдения или ОИТ [15, 16]: Х заложенность носа;
для больных с умеренным или тяжелым ацидозом Х изъязвление переносицы;
(рН <7,30);
необходимо наличие возможности быс Х боль в синусах и ушах;
Х сухость носа и рта;
трой эндотрахеальной интубации и проведения Х раздражение глаз;
ИВЛ.
Х раздражение желудка;
Х ОИТ [17]: для больных с тяжелым ацидозом Х аспирационная пневмония;
(рН <7,25). В данных условиях НВЛ может быть так Х плохой контроль выделений.
же эффективна в борьбе с острой дыхательной недо статочностью при ХОБЛ, как ИВЛ [18].
16.5.4. Результаты 16.5.2. Противопоказания НВЛ считается удачной, если:
Х наблюдается улучшение газового состава и рН арте Противопоказаниями к НВЛ являются:
риальной крови;
Х остановка дыхания;
Х уменьшается одышка;
Х нестабильное состояние сердечно сосудистой сис Х острый эпизод разрешен без необходимости эндо темы (гипотензия, аритмии, инфаркт миокарда);
трахеальной интубации;
Х нарушение ментального статуса, сонливость, неспо Х механическую вентиляцию можно прекратить;
собность пациента к сотрудничеству с медицинским Х пациент выписан из больницы.
персоналом;
Показано, что годичная смертность у больных, полу Х обильный и/или вязкий секрет с опасностью аспира чавших НВЛ по поводу обострения ХОБЛ, ниже по срав ции;
нению с теми, кто получал только адекватное лекарст Х предыдущие операции на лице, желудке или пище венное лечение [19] и традиционную ИВЛ [18].
воде;
Факторами, улучшающими результаты НВЛ, являются:
Х черепно мозговая травма, травма лица и/или назо Х более молодой возраст;
фарингеальная некорригируемая патология;
Х способность к сотрудничеству с медицинским пер Х ожоги;
соналом;
Х чрезмерное ожирение.
Х менее выраженная острота заболевания;
16.5.3. Осложнения Х опытность медицинского персонала;
Х наличие необходимого оборудования и возможность Осложнения при НВЛ включают следующее:
наблюдения.
Х покраснение кожи лица;
ИВПД PEEP ПД Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ Обострение ХОБЛ, требующее вентиляционной поддержки Противопоказания для НВЛ?
Да Нет НВЛ Интубация с постоянным ИВЛ наблюдением Отлучение Улучшение рН, РаСО2, клинического состояния Да Нет Продолжить Интубация НВЛ ИВЛ 48 ч 2 часовая проба с Т образной трубкой Успех Неудача Отлучение до полного прекращения Прекращение ИВЛ НВЛ Рис. 2. Алгоритм применения НВЛ с положительным давлением во время обострения ХОБЛ, осложненного острой дыхательной недостаточностью.
НВЛ считается неуспешной, если пациенту требует Х Другие осложнения: метаболические расстройства, ся интубация либо он умирает из за того, что не была сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочной арте проведена интубация - по этическим соображениям (на рии, баротравма, массивный плевральный выпот [17].
пример, желание пациента, очень пожилой возраст, тер НВЛ должна рассматриваться как вмешательство минальное состояние) или из за ее недоступности. первой линии в добавление в оптимальному лекарствен ному лечению при ведении больных с острой дыхатель ной недостаточностью в результате обострения ХОБЛ 16.6. Инвазивная вентиляция [4]. В первые несколько часов НВЛ требует такого же Интубация должна осуществляться при следующих уровня сопровождения, что и традиционная ИВЛ [20].
обстоятельствах.
Недавнее исследование ясно показало, что НВЛ Х Неуспех НВЛ - ухудшение показателей газов артери является экономически эффективным методом [21].
альной крови или рН в течение 1Ц2 ч;
отсутствие У больных, требующих интубации, НВЛ должна рассма улучшения показателей газов артериальной крови триваться как потенциально успешный метод отлучения и/или рН через 4 ч наблюдения.
от ИВЛ [22]. Возможность проведения НВЛ должна так Х Тяжелый ацидоз (рН <7,25) и гиперкапния (РаСО же рассматриваться у больных, при ведении которых на >8 кПа (60 мм рт. ст.).
предыдущих этапах имелись постоянные проблемы от Х Жизнеугрожающая гипоксемия - отношение РаО2 к лучения от ИВЛ [23].
доле кислорода во вдыхаемом воздухе ниже 26,6 кПа На рис. 2 представлен возможный алгоритм приме (200 мм рт. ст.).
нения НВЛ при обострении ХОБЛ, осложненном острой Х Тахипноэ - более 35 дыханий/мин.
дыхательной недостаточностью.
16. Обострение: вспомогательная вентиляция from noninvasive positive pressure ventilation? Ann Intern Med 16.7. Длительная НВЛ 2003;
138: 861Ц870.
в домашних условиях 13. Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstruc До сих пор эта тема остается предметом споров, и оп tive airways disease. Lancet 1993;
341: 1555Ц1557.
ределенного заключения не существует [24, 25]. У боль 14. Plant PK, Owen JL, Elliott MW, Early use of non invasive ventilation ных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью for acute axacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled длительная НВЛ не должна назначаться систематически, trial. Lancet 2000;
355;
1931Ц1935.
однако некоторый эффект может быть достигнут у специ 15. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, ально отобранных больных, характеристики которых еще preospective trial of non invasive positive pressure ventilation in точно не установлены [26]. У некоторых больных ХОБЛ в acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;
151:
терминальных стадиях устанавливается трахеостома, и 1799Ц1806.
16. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakurt S. Comparison of noninva тогда они становятся хронически зависимыми от венти sive positive pressure ventilation with standard medical therapy in ляции пациентами [27].
hypercapnic acute respiratory failure. Chest 1998;
114:
1636Ц1642.
16.8. Список литературы 17. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
1. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:
N Eng J Med 1995;
333: 817Ц822.
noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.
18. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, et al. Noninvaisve vs conventional Am J Respir Crit Care Med 2001;
163: 283Ц291.
mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pul 2. BTS Guideline. Non invasive ventilation in acute respiratory failure.
monary disease after failure of medical treatment in the ward: a ran British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax domized trial. Intensive Care Med 2002;
28: 1701Ц1707.
2002;
57: 192Ц211.
19. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non invasive ventilation in acute 3. Mehta S, Hill NS. Non invasive ventilation. State of the Art. Am J exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term Respir Crit Care Med 2001;
163: 540Ц577.
survival and predictors of in hospital outcome. Thorax 2001;
56:
4. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliot M, Ram SF. Non invasive positive 708Ц712.
pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exac 20. Nava S, Evangelisti I, Rampulla C, Compagnoni ML, Fracchia C, erbations of chronic obstructive pulmonary disease: chocrane sys Rubini F. Human and financial costs of non invasive mechanical ven tematic review and meta analysis. BMJ 2003;
326: 185Ц189.
tilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure.
5. Rossi A, Appendini L, Roca J. Physiological aspects of noninvasive Chest 1997;
111: 1631Ц1638.
positive pressure ventilation. Eur Respir Mon 2001;
16: 1Ц10.
21. Plant PK, Owen L, Parrott S, Elliott MW. Cost effectiveness of ward 6. Diaz O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of non invasive ventilation based non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic on pulmonary gas exchange and hemodynamics duricng acute obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary dis controlled trial. BMJ 2003;
326: 956Ц960.
ease. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156: 1840Ц1845.
22. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Non invasive mechanical venti 7. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone N, GuKow B, lation in the weaning of patients with respiratory failure due to Donner CF, Rossi A. Physiologic effects of positive end expiratory chronic obstructive pulmonary disease: a randomized study. Ann pressure and mask pressure support during exacerbation of chron Intern Med 1998;
128: 721Ц728.
ic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;
23. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation dur 149: 1069Ц1076.
ing persitent weaning failure. Am J Respir Crit Care Med 2003;
168:
8. Gorini M, Corrado A, Villella G, Ginanni R, Augustynen A, Tozzi D.
70Ц76.
Physiologic effects of negative pressure ventilation in acute exacer 24. Clinical indications for non invasive positive pressure ventilation in bation of chronic obstructive chronic disease. Am J Respir Crit Care chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, Med 2001;
163: 1614Ц1618.
and nocturnal hypoventilation - a consensus conference report.
9. Gorini M, Villella G, Ginanni R, Augustynen A, Tozzi D, Corrado A.
Chest 1999;
116: 521Ц534.
Effect of assist negative pressure ventilation by microprocessor 25. Casanova C, Celli BR, Tosta L, et al. Long term controlled trial of based iron lung on breathing effort Thorax 2002;
57: 258Ц262.
nocturnal nasal positive pressure ventilation in patients with severe 10. Corrado A, Confalonieri M, Marchese S, Mollica C, et al. Iron lung vs COPD. Chest 2000;
118: 1582Ц1590.
mask ventilation in the treatment of acute on chronic respiratory 26. Clini E, Sturani C, Biaggi S, et al. The Italian multicenter study of non failure in COPD patients Chest 2002;
121: 188Ц195.
invasive nocturnal pressure support ventilation (NPSV) in COPD 11. Peter JV, Moran JL, Philips Hughes J, Warn D. Noninvasive ventila patients. Eur Respir J 2002;
20: 529Ц538.
tion in acute respiratory failure. A meta analysis update. Crit Care 27. Purro A, Appendini L, De Gaetano A, Gudjonsditter M, Donner CF, Med 2002;
30: 555Ц562. Rossi A. Physiologic determinants of ventilator dependence in 12. Keenan S, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute long term mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit Med 2000;
161: 1115Ц1123.
17. Вопросы этики и паллиативной помощи лись бы лпо умолчанию в отсутствие ясных указаний.
17.1. Ключевые положения Пациентам с ХОБЛ требуется помощь медицинских ра Х У пациентов с ХОБЛ бывают тяжелые обострения бо ботников в составлении долгосрочных планов лечения, лезни, которые могут приводить к развитию дыха которые они потом должны соблюдать.
тельной недостаточности и вероятной необходимос К сожалению, большинство пациентов с тяжелыми ти выбора между проведением искусственной вен стадиями ХОБЛ не говорят о своих пожеланиях относи тиляции легких (ИВЛ) или смертью.
тельно окончания жизненного пути с врачами или други Х Не существует клинических особенностей, на осно ми медицинскими работниками. Только 19% пациентов с вании которых у пациентов с дыхательной недоста тяжелым легочным заболеванием, вовлеченных в про точностью можно было бы предсказать, будет ли граммы легочной реабилитации, обсуждали со своими бремя мероприятий, поддерживающих жизненные врачами адекватность использования при их состоянии функции организма, больше, чем их благоприятное терапии, поддерживающей жизненные функции орга влияние.
низма. Кроме того, только 15% пациентов беседовали с Х Органы здравоохранения должны помогать пациен врачом о сути интубации и искусственной вентиляции там во время их стабильного состояния подумать о легких, и менее 15% тяжелых легочных больных уверены заблаговременном планировании лечения, иниции в том, что лечащий врач понимает их пожелания об окон руя дискуссии о лечении в конце жизненного пути.
чании жизненного пути [1].
Х Эти беседы должны подготовить пациентов с тяже Юридические документы, содержащие волеизъяв лой ХОБЛ к жизнеугрожающему обострению их хро ления пациента по поводу его лечения (living will, или нической болезни, в то же время помогая им продол advance directive - заверяемый подписью документ, со жать жить и получать удовольствие от жизни.
держащий пожелания его подателя относительно харак Х Беседы об окончании жизненного пути и заблаговре тера медицинского вмешательства, которое может быть менное планирование лечения помогают принять ре осуществлено с его согласия в том случае, если в даль шение относительно мероприятий, поддерживающих нейшем он утратит способность принять соответствую жизненные функции организма, предоставляя ин щее решение. - Прим. пер.), не достигли своей цели формацию о вероятных исходах и существующих улучшить лечение в конце жизненного пути из за своего паллиативных вмешательствах, таких как искусствен чрезмерно общего и часто слишком формального харак ное уменьшение одышки и терминальная седация.
тера. Всестороннее заблаговременное планирование Х Пациентам, которые решили отказаться от терапии, лечения зависит от целостного подхода к лечению паци поддерживающей жизненные функции организма, ента, учитывающего его индивидуальные потребности.
требуется проведение паллиативных мер опытным Чтобы принять обоснованные решения, касающиеся персоналом.
окончания жизни, пациенты нуждаются в предоставле Х Врачи и органы здравоохранения призваны гаранти нии информации о характере и вероятных исходах реа ровать, что волеизъявления пациентов относительно нимационных вмешательств, а также о доступности пал лечения и ухода за ними в конце их жизни, сделан лиативных мер.
ные в одном медицинском учреждении, станут изве У пациентов с тяжелыми стадиями ХОБЛ, страдаю стны и будут соблюдаться в последующем - дома, в щих от инвалидизирующих симптомов, благоприятное больнице или в другом медицинском или социаль действие оказывает интеграция в рутинное лечение мер ном учреждении.
паллиативной помощи, особенно уменьшающих одышку и направленных на эмоциональные и духовные пробле 17.2. Введение мы. Больным ХОБЛ, умирающим от других заболеваний Заблаговременное планирование лечения необхо (например, рака легкого), также полезны паллиативные димо пациентам с ХОБЛ, потому что в случае обостре меры, направленные на облегчение обусловленных ния болезни у них возникает риск длительной ИВЛ и ХОБЛ респираторных симптомов.
смерти, и нужны заранее принятые решения о действи ях в чрезвычайной ситуации. Заблаговременное плани 17.3. Этические проблемы, рование лечения основано на принципе свободы выбора связанные с ХОБЛ пациента, при этом пациент принимает решения отно сительно своего здоровья в соответствии со своими Пациенты с умеренной и тяжелой обструкцией дыха ценностями и предпочтениями. Кроме того, такое пла тельных путей переносят частые обострения, каждое из нирование позволяет медицинскому учреждению при которых может вызвать развитие дыхательной недоста менять планы лечения лучше тех, которые использова точности и потребность в ИВЛ [2].
17. Вопросы этики и паллиативной помощи Госпитализация по поводу острой дыхательной не сложные вмешательства для поддержания жизни необхо достаточности идентифицирует подгруппу больных димо обсуждать с пациентом во время его стабильного ХОБЛ с осторожным долгосрочным прогнозом. Среди состояния, до возникновения потребности в этих вмеша этих пациентов до выписки из больницы выживаемость тельствах. Пациенту помогают принять решение относи составляет 89% [3]. Однако выживаемость к моменту тельно поддерживающей жизненные функции терапии, выписки снижается до 76%, если потребовалась инту объясняя возможность использовать такое лечение на бация с ИВЛ [4]. Только 59% этих больных остаются в протяжении ограниченного, заранее предопределенного живых через 1 год после выписки из больницы, причем времени, после которого оно может быть прекращено часто качество жизни у них плохое из за постоянных ре при отсутствии ожидаемых положительных эффектов.
спираторных симптомов [5]. Пациентов с ХОБЛ надо спрашивать, как они пред Такой осторожный прогноз приводит к этическим ставляют влияние болезни на их жизнь в будущем и хотят проблемам, поскольку пациентам с далеко зашедшей ли они обсудить возможное в дальнейшем лечение. Боль болезнью, возможно, не принесут пользы интубация и шинство тяжелых легочных больных хотят обсудить со ИВЛ. Кроме того, они могут иметь исходно плохое каче своими врачами планы лечения на исходе жизни, и только ство жизни и низкую вероятность отлучения от вентиля меньшинство (<5%) не желает этого [1]. Большая часть ционной поддержки. Таким образом, может возникать пациентов с хроническими заболеваниями полагает, что вопрос о прекращении ИВЛ у вентиляторзависимых па такие беседы могли бы уменьшить их беспокойство и де циентов, у которых, несмотря на агрессивное лечение, прессию [1, 6, 7]. Пациенты, первоначально отказавшиеся не произошло улучшения состояния. говорить на эту тему, могут стать более расположенными К сожалению, никакие клинические факторы в мо к разговору о планировании сложного лечения после того, мент госпитализации не могут точно определить, кому как они получат общие сведения о природе их болезни [8].
Весь персонал, работающий с пациентом, должен из пациентов не в состоянии принести пользу терапия, оценивать его потребности в планировании будущего ле поддерживающая жизненные функции организма [2].
чения и быть информированным о проблемах, связанных В отсутствие точных предикторов клинического исхода с окончанием жизненного пути и паллиативных мерах.
медики должны осознавать этические проблемы, возни Начать обсуждение этих проблем должен медицинский кающие при лечении больных с тяжелой ХОБЛ. Пациен работник, наиболее тесно контактирующий с больным ты и врачи при решении вопроса о начале терапии, под [9]. Пациенты доверяют информации о планировании бу держивающей жизненные функции организма, должны дущего лечения, полученной от среднего медперсонала, соотнести ее вероятную пользу и ущерб.
участвующего в их реабилитации [1].
17.4. Факторы, направляющие Легочная реабилитация предоставляет большие воз можности для помощи пациентам со среднетяжелой и планирование дальнейшего лечения тяжелой ХОБЛ в заблаговременном планировании лече и решения об окончании жизненного пути ния. Образовательные программы в рамках легочной Если пациент имеет или может иметь ясные предпо реабилитации, касающиеся вопросов планирования ле чтения, касающиеся лечения, то уважение к пациенту чения в конце жизни, облегчают восприятие этих тем и требует, чтобы органы здравоохранения действовали в обсуждение их с врачом [10]. Большинство руководите соответствии с этими взглядами пациента. Во многих лей программ легочной реабилитации (70%) рассматри странах свобода выбора пациента - преобладающий эти вает тему окончания жизненного пути в качестве необхо ческий принцип, управляющий принятием решений об димого компонента учебного плана [11].
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации