Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 12 | -- [ Страница 1 ] --
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 1 РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Редакционный совет серии Ю.Б. Белоусов, председатель А.А. Баранов Г.М. Барер Ю.Н. Беленков Б.С. Брискин
А.А. Бунятян А.Л. Верткин Н.Н. Володин А.И. Вялков Б.Р. Гельфанд Е.И. Гусев И.И. Дедов И.Н. Денисов Е.А. Егоров В.Т. Ивашкин Н.И. Ильина Ю.А. Крестинский А.А. Кубанова В.И. Кулаков Т.В. Латышева М.В. Леонова М.Р. Личиницер Н.А. Лопаткин Л.В. Лусс В.А. Мефодовский С.Н. Мосолов Н.А. Мухин Е.Л. Насонов В.А. Насонова В.И. Покровский В.С. Савельев Г.А. Самсыгина В.Н. Серов Г.И. Сторожаков Р.М. Хаитов Е.И. Чазов А.Г. Чучалин Ю.Л. Шевченко В.П. Яковлев С.В. Яковлев Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page 2 RATIONALE FOR DRUG THERAPY SERIES OF GUIDEBOOKS FOR MEDICAL PRACTITIONERS Vol. XI RATIONALE FOR DRUG THERAPY IN DENTISTRY A GUIDEBOOK FOR MEDICAL PRACTITIONERS Editors: G.M. Barer, E.V. Zoryan This publication is supported by Russian Dental Association Moscow Litterra Publishers Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ СЕРИЯ РУКОВОДСТВ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Том XI РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В СТОМАТОЛОГИИ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Под общей редакцией Г.М. Барера, Е.В. Зорян Издано при поддержке Стоматологической ассоциации России Москва Издательство Литтерра Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page УДК 616.31:615. ББК 56. Р Серия основана в 2002 году Авторы Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев, С.В. Дьякова, В.М. Елизарова, Е.Б. Кузнецова, В.В. Матюнин, Г.Н. Москаленко, И.Н. Николаева, Е.А. Савинова, С.Н. Смирнов, С.Ю. Страхова, С.В. Тарасенко, О.З. Топольницкий, С.А. Ульянов, В.В. Шулаков Рецензенты Заведующий кафедрой хирургической стоматологии и клиники челюстно лицевой хирургии ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Н. Бажанов Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии РМАПО заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.С. Иванов Рекомендуется Учебно методическим объединением по медицинскому и фарма цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для систе мы послевузовского профессионального образования врачей.
Р27 Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей/ Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.;
Под общ. ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян. Ч М.: Литтерра, 2006. Ч 568 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер.
рук. для практикующих врачей;
Т. 11).
ISBN 5 98216 022 ISBN 5 98216 009 ISSN 1729 В руководстве приведена классификация и клиническая фармакология лекарственных средств, применяе мых в стоматологии. Описаны типичные клинические проявления, критерии диагностики, основные прин ципы и схемы лечения стоматологических заболеваний, с уровнями доказательности. Освещены особенно сти ведения разных групп пациентов, даны алгоритмы лечения отдельных нозологических форм. Широко представлена справочная информация, облегчающая рациональный индивидуализированный выбор лекар ственного средства и схемы лечения.
Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений и слушателей курсов повышения квалификации.
ISBN 5 98216 022 9 УДК 616.31:615. ISBN 5 98216 009 1 ББК 56. ISSN 1729 й ЗАО Издательство Литтерра, Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Оглавление Обращение к читателям.................................................... Авторский коллектив...................................................... Издательская группа....................................................... Как пользоваться руководством............................................. Список условных обозначений............................................. Список сокращений....................................................... РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СТОМАТОЛОГИИ................................ Глава 1. Местные анестетики............................................ Глава 2. Антисептические средства...................................... Глава 3. Антибиотики................................................... Бета лактамы Пенициллины.................................................... Цефалоспорины.................................................. Макролиды......................................................... Линкозамиды....................................................... Фузидины.......................................................... Тетрациклины....................................................... Аминогликозиды.................................................... Фениколы.......................................................... Глава 4. Синтетические химиотерапевтические средства.................. Сульфаниламиды и ко тримоксазол................................... Нитроимидазолы.................................................... Фторхинолоны...................................................... Глава 5. Противогрибковые средства.................................... Полиены............................................................ Азолы.............................................................. Глава 6. Противовирусные средства..................................... Интерфероны и индукторы интерферона.............................. Синтетические соединения........................................... Нуклеозиды......................................................... Вещества растительного происхождения.............................. Глава 7. Противовоспалительные средства............................... Нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики......................................................... Глюкокортикоидные средства........................................ Ферментные препараты Протеолитические ферменты (протеазы)........................... Нуклеазы........................................................ Лиазы........................................................... Глава 8. Препараты кальция........................................... Глава 9. Антигистаминные средства.................................... Глава 10. Иммуномодуляторы.......................................... Препараты микробного происхождения Микробные липополисахариды................................... Бактериальные лизаты........................................... Синтетические аналоги бактериальных антигенов................. Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Препараты тимуса.................................................. Соединения, полученные методом химического или генно инженерного синтеза (цитокины и их синтетические аналоги) Интерфероны................................................... Синтетические индукторы интерферона.......................... Синтетические иммуномодуляторы разных групп Производные пиримидинов...................................... Производные имидазола......................................... Производное полиэтиленпиперазина............................. Производное аминофталгидразина............................... Глава 11. Психотропные средства....................................... Транквилизаторы................................................... Ноотропные средства............................................... Седативные средства............................................... Психостимуляторы................................................. Глава 12. Антигипоксанты и антиоксиданты............................. Глава 13. Общетонизирующие средства (адаптогены).................... Глава 14. Витамины.................................................... Глава 15. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов............................................... Средства, препятствующие гемокоагуляции (антитромботические средства) Антикоагулянты Антикоагулянты прямого действия............................ Антикоагулянты непрямого действия.......................... Антиагреганты.................................................. Средства, способствующие остановке кровотечений (гемостатические средства).......................................... Глава 16. Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации)............................................. Стероидные анаболические средства................................. Нестероидные анаболические средства............................... Биогенные стимуляторы............................................ Неспецифические стимуляторы регенерации растительного происхождения.................................................... Неспецифические стимуляторы регенерации животного происхождения.................................................... РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................... Глава 17. Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта.... Глава 18. Плоский лишай слизистой оболочки полости рта............... Глава 19. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта... Глава 20. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта.... Глава 21. Заболевания языка........................................... Глава 22. Заболевания губ.............................................. Глава 23. Заболевания нервов челюстно лицевой области................ Глава 24. Заболевания твердых тканей зуба............................. Кариес......................................................... Некариозные поражения твердых тканей зуба..................... Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Глава 25. Пульпит..................................................... Глава 26. Периодонтит................................................. Глава 27. Заболевания пародонта....................................... Глава 28. Остеомиелит челюстных костей............................... Острый остеомиелит челюстных костей........................... Хронический остеомиелит челюстных костей...................... Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава................ Первично костные заболевания височно нижнечелюстного сустава у детей и подростков Остеоартрит.................................................... Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз............... Неоартроз...................................................... Функционально дистензионные заболевания височно нижнечелюстного сустава Привычный подвывих и полный привычный вывих височно нижнечелюстного сустава............................... Острый артрит височно нижнечелюстного сустава................. Хронический артрит височно нижнечелюстного сустава и юношеский деформирующий артроз височно нижнечелюстного сустава............................... Глава 30. Переломы костей лицевого черепа............................. Глава 31. Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей..... Травмы мягких тканей лица...................................... Острая травма зубов у детей..................................... Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез................... Острый сиаладенит при эпидемическом паротите.................. Острый гриппозный сиаладенит.................................. Острый лимфогенный паротит................................... Хронический интерстициальный сиаладенит...................... Хронический паренхиматозный сиаладенит....................... Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит)................ Слюннокаменная болезнь........................................ Сиаладенозы.................................................... Синдром ГужероЧШегрена.................................. Синдром Микулича.......................................... Воспалительные заболевания слюнных желез у детей.............. Паротит новорожденного..................................... Хронический паренхиматозный паротит....................... Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы у детей.............................................. Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания лица, полости рта и челюстей.............................. КЛИНИКО ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ...................... А. Гомеопатические средства в стоматологии............................ Б. Пломбировочные (реставрационные) материалы...................... В. Отбеливание зубов.................................................. Г. Зубные пасты....................................................... Д. Индивидуальная гигиена полости рта................................ Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page РАЗДЕЛ III. ОПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.................. Азитромицин............................................................................ Амитриптилин.......................................................................... Амоксициллин............................................................................ Ампициллин.............................................................................. Артикаин................................................................................ Атропин.................................................................................. Ацикловир................................................................................ Бензидамин............................................................................... Бензокаин................................................................................. Бупивакаин............................................................................... Вобэнзим.................................................................................. Галавит.................................................................................. Галантамин.............................................................................. Гентамицин.............................................................................. Гидрокортизон........................................................................... Декстран [30 000Ч40 000]................................................................ Декстроза................................................................................ Диазепам................................................................................. Диклофенак............................................................................... Диметилсульфоксид..................................................................... Дифенгидрамин.......................................................................... Доксициклин............................................................................. Дротаверин.............................................................................. Ибупрофен................................................................................ Имудон................................................................................... Индометацин............................................................................ Итраконазол............................................................................. Калия йодид.............................................................................. Карбамазепин............................................................................ Кетоконазол............................................................................. Кетопрофен.............................................................................. Кеторолак................................................................................ Кларитромицин......................................................................... Клемастин............................................................................... Ксантинола никотинат................................................................ Левофлоксацин........................................................................... Лидокаин................................................................................. Лизобакт.................................................................................. Ликопид.................................................................................. Линкомицин.............................................................................. Лоратадин............................................................................... Маннитол................................................................................ Мексидол................................................................................. Мелоксикам.............................................................................. Менадиона натрия бисульфит.......................................................... Мепивакаин............................................................................... Метронидазол............................................................................ Мидазолам................................................................................ Натрия тиосульфат.................................................................... Натрия хлорид.......................................................................... Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Оксациллин............................................................................... Оксолин................................................................................... Орнидазол................................................................................ Парацетамол............................................................................. Пилокарпин.............................................................................. Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/ магния хлорид/натрия гидрокарбонат................................................ Поливидон................................................................................ Преднизолон.............................................................................. Прокаин.................................................................................. Прометазин.............................................................................. Резорцин.................................................................................. Рокситромицин.......................................................................... Солкосерил дентальная адгезивная паста............................................... Теброфен.................................................................................. Тетракаин............................................................................... Триамцинолон............................................................................ Феназепам................................................................................ Фенилбутазон............................................................................ Фенилэфрин.............................................................................. Флогэнзим................................................................................ Флуметазон.............................................................................. Фуросемид................................................................................ Хифенадин................................................................................ Хлоргексидин............................................................................. Хлоропирамин............................................................................ Хлорохин................................................................................. Холисал................................................................................... Цетиризин............................................................................... Цефалексин............................................................................... Цефотаксим.............................................................................. Цефтриаксон............................................................................. Ципрофлоксацин......................................................................... Эпинефрин............................................................................... Эфедрин.................................................................................. УКАЗАТЕЛИ........................................................... Указатель лекарственных cредств.......................................... Указатель таблиц......................................................... Указатель рисунков....................................................... Указатель реферативных обзоров.......................................... Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Уважаемые читатели!
У в а ж а е м ы е ч и т а т е л и !
При подготовке к печати томов серии Рациональная фармакотерапия авторы и ре дакторы тщательно проверяют рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств для обеспечения полного соответствия информации о них стандартам, действующим на момент публикации каждого тома.
В ряде случаев, когда у ЛС отсутствует МНН, редакторы тома посчитали необходи мым использование ТН с целью точной идентификации рекомендуемых ЛС.
Однако, для того чтобы учесть возможные изменения в рекомендуемых дозировках или противопоказаниях, методах диагностики или схемах лечения, которые могли про изойти после публикации тома, Издательство призывает читателей тщательно изу чать информацию, предоставляемую органами управления здравоохранением и дру гими уполномоченными организациями.
Издательство не сертифицирует методики диагностики и лечения, а также лекарст венные средства, не проводит независимого анализа публикуемой информации, не ре комендует и не отстаивает ни одно из лекарственных средств, упоминаемых в издани ях серии Рациональная фармакотерапия, и не может взять на себя ответственность за их неправильное применение и связанные с этим негативные последствия.
Издание серии Рациональная фармакотерапия осуществляется при поддержке ведущих фармацевтических компаний, являющейся абсолютно открытой и подразу мевающей публикацию в томах серии практических, научных или рекламных матери алов компаний спонсоров. Материалы, предоставленные компаниями спонсорами или подготовленные на основе их информации, публикуются в виде примеров и дополнений к авторскому тексту.
Содержание информационных материалов, представленных фармацевтическими компаниями спонсорами, не относится к авторскому тексту. В связи с этим редакторы данного тома за содержание таких материалов ответственности не несут и высказыва емые в них мнения могут не совпадать с точкой зрения редакторов.
Издательство будет благодарно читателям за любые отзывы и комментарии, а также сообщения о замеченных ошибках и опечатках. Все выявленные неточности будут опубликованы на сайте Издательства www.litterra.ru в разделе Опечатки и исправ лены в следующем издании серии Рациональная фармакотерапия.
Издательство Литтерра Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Авторский коллектив Барер Московский государственный медико Гарри Михайлович стоматологический университет, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной заслуженный деятель терапевтической стоматологии науки РФ Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Плоский лишай слизистой оболочки полости рта Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания языка Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания губ Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания твердых тканей зуба Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Пульпит Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Периодонтит Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания пародонта Ч с В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Зорян Московский государственный медико Елена Васильевна стоматологический университет, доцент к.м.н. кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС Местные анестетики Антисептические средства Антибиотики Синтетические химиотерапевтические средства Противогрибковые средства Противовирусные средства Противовоспалительные средства Препараты кальция Антигистаминные средства Иммуномодуляторы Психотропные средства Антигипоксанты и антиоксиданты Общетонизирующие средства (адаптогены) Витамины Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Средства, влияющие на свертываемость крови и функцию тромбоцитов Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации) Гомеопатические средства в стоматологии Агапов Московский государственный медико Виталий Сергеевич стоматологический университет, профессор д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургической стома тологии и челюстно лицевой хирургии ФПКС Специфические и неспецифические воспали тельные заболевания лица, полости рта и челюстей Ч с В.В. Шулаковым Афанасьев Московский государственный медико Василий Владимирович стоматологический университет, заведующий д.м.н., профессор кафедрой челюстно лицевой травматологии Заболевания и повреждения слюнных желез Ч с Г.Н. Москаленко, С.В. Дьяковой Дьякова Московский государственный медико Светлана Владимировна стоматологический университет, заведующая д.м.н., профессор кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии Остеомиелит челюстных костей Ч с В.В. Матюниным Заболевания и повреждения слюнных желез Ч с В.В. Афанасьевым, Г.Н. Москаленко Елизарова Московский государственный медико Валентина Михайловна стоматологический университет, заведующая д.м.н., профессор кафедрой детской терапевтической стоматологии Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Плоский лишай слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания языка Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания губ Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания твердых тканей зуба Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Пульпит Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Периодонтит Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания пародонта Ч с Г.М. Барером, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Кузнецова Московский государственный медико Елена Борисовна стоматологический университет, ассистент к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии Заболевания височно нижнечелюстного сустава Ч с С.А. Ульяновым Матюнин Московский государственный медико Валерий Валентинович стоматологический университет, доцент к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии Остеомиелит челюстных костей Ч с С.В. Дьяковой Москаленко Московский государственный медико Галина Николаевна стоматологический университет, ассистент к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии Заболевания и повреждения слюнных желез Ч с В.В. Афанасьевым, С.В. Дьяковой Николаева Московский государственный медико Ирина Николаевна стоматологический университет, ассистент к.м.н. кафедры госпитальной терапевтической стоматологии Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Плоский лишай слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания языка Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Заболевания губ Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания твердых тканей зуба Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Пульпит Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Периодонтит Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Заболевания пародонта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, Е.А. Савиновой, С.Ю. Страховой Савинова Московский государственный медико Елена Александровна стоматологический университет, ассистент к.м.н. кафедры детской терапевтической стоматологии Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Плоский лишай слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Заболевания языка Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Заболевания губ Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Заболевания твердых тканей зуба Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Пульпит Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Периодонтит Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Заболевания пародонта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, С.Ю. Страховой Смирнов Московский государственный медико Сергей Николаевич стоматологический университет, ассистент к.м.н. кафедры госпитальной хирургической стомато логии и челюстно лицевой хирургии ФПКС Заболевания нервов челюстно лицевой области Ч с В.В. Шулаковым Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Страхова Московский государственный медико Светлана Юрьевна стоматологический университет, доцент кафедры к.м.н. детской терапевтической стоматологии Аллергические заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Плоский лишай слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Травматические поражения слизистой оболочки полости рта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Заболевания языка Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Заболевания губ Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Заболевания твердых тканей зуба Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Пульпит Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Периодонтит Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Заболевания пародонта Ч с Г.М. Барером, В.М. Елизаровой, И.Н. Николаевой, Е.А. Савиновой Тарасенко Московский государственный медико Светлана Викторовна стоматологический университет, профессор д.м.н. кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии ФПКС Переломы костей лицевого черепа Топольницкий Московский государственный медико Орест Зиновьевич стоматологический университет, челюстно д.м.н., профессор лицевой хирург, профессор кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии Повреждения (травмы) мягких тканей лица и зубов у детей Ульянов Московский государственный медико Сергей Александрович стоматологический университет, доцент к.м.н. кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии ФПКС Заболевания височно нижнечелюстного сустава Ч с Е.Б. Кузнецовой Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Шулаков Московский государственный медико Вадим Валентинович стоматологический университет, доцент кафедры д.м.н. госпитальной хирургической стоматологии и челюстно лицевой хирургии ФПКС Специфические и неспецифические воспали тельные заболевания лица, полости рта и челюстей Ч с В.С. Агаповым Заболевания нервов челюстно лицевой области Ч с С.Н. Смирновым Научные редакторы Колода Дмитрий Евгеньевич Султанова Елена Анатольевна Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Издательская группа Крестинский Председатель Правления группы Юрий Александрович компаний Бионика Мефодовский Генеральный директор Владимир Анатольевич ЗАО Издательство Литтерра Крылов Коммерческий директор Юрий Иванович Зимина Директор по развитию Ольга Владимировна Хорошилова Директор по производству Лариса Владимировна Меринова Руководитель проекта Наталья Игоревна Рациональная фармакотерапия Колода Научный редактор Дмитрий Евгеньевич Султанова Научный редактор Елена Анатольевна Румянцева Руководитель отдела предпечатной Ольга Юрьевна подготовки Агадулина Выпускающий редактор Любовь Анатольевна Круглик Редактор Виталий Григорьевич Селиверстова Корректор Елена Виктороввна Беридзе Ведущий оператор компьютерной Елена Вахтанговна верстки Бугрова Оператор компьютерной Марина Александровна верстки Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Туралина Руководитель отдела рекламы Ольга Александровна Хомяков Руководитель отдела маркетинга Сергей Анатольевич и продаж Буравова Менеджер по выставкам Лариса Ивановна Игошин Менеджер по полиграфии Александр Геннадьевич Дубовенко Генеральный директор Вячеслав Владимирович ОАО Издательство Бионика Лындина Художественный редактор Марина Анатольевна Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Как пользоваться руководством Все тома серии Рациональная фарма ных разделов, справочно информаци котерапия построены по единой струк онного аппарата и отдельных элементов туре, разработанной редакционным со Руководства, посвященного рациональ ветом серии и издательством Литтер ной фармакотерапии заболеваний в сто ра. Ниже дана характеристика основ матологии.
Основные разделы классификация;
этиология и патогенез;
Раздел I. Клиническая фармакология клинические признаки и симптомы;
средств, применяемых в стоматологии диагноз и рекомендуемые клинические Классы ЛС описаны по единой структуре, исследования;
включающей следующие элементы: дифференциальный диагноз;
механизм действия клинические рекомендации;
и фармакологические эффекты;
оценка эффективности лечения;
фармакокинетика;
осложнения и побочные эффекты место в терапии;
лечения;
побочные эффекты и предостережения;
ошибки и необоснованные назначения;
взаимодействие. прогноз.
примеры торговых наименований ЛС разных групп, зарегистрированных вРФ. Раздел III. Описания лекарственных средств Раздел II. Клинические рекомендации Описания упомянутых в Разделах I и II ЛС Заболевания описаны по единой структу расположены в алфавитном порядке и ре, включающей следующие элементы: включают их полную клинико фармако эпидемиология;
логическую характеристику.
Справочно информационный аппарат Указатели описаний ЛС торговые наименования ЛС (если наряду Внутри каждой статьи Разделов I и II с упоминанием в статье МНН этого ЛС в помещены Указатели описаний ЛС, Разделе III помещено его описание);
содержащие следующую информацию: ссылки на страницы Раздела III, где по группы и международные наименова мещены описания ЛС, упомянутых в ния ЛС, упомянутых в данной статье;
данной статье.
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Указатель международных и торговых продолжительность приема, путь вве наименований ЛС дения.
Содержит алфавитный список упомянутых Основные принципы построения схем в руководстве ЛС и служит для быстрого лечения:
поиска синонимов ЛС. Также указываются каждая схема начинается с новой строки;
раздел и глава, в которых упоминается дан в начале схемы указывается ЛС (ис ное ЛС. пользуются только международные на именования ЛС или действующие ве Указатели таблиц и рисунков щества для комбинированных ЛС);
Содержат перечни всех таблиц и рисун знак л+ внутри схемы обозначает не ков, помещенных в Разделах I и II, с ука обходимое сочетание ЛС;
занием страниц. знак л внутри схемы обозначает возможное сочетание ЛС;
Указатель рекламных материалов схемы располагаются в алфавитном л и л и Содержит материалы, предоставленные порядке, а слово лили в конце каждой компаниями спонсорами или подготов схемы означает, что схемы равнознач ленные на основе их информации и опуб ны и нужно принимать одно из равно ликованные в Разделах I и II в виде при значных ЛС;
меров и дополнений к авторскому тексту, схемы сгруппированы по пути введения с указанием страниц. ЛС (схемы приема ЛС внутрь, схемы Схемы лечения в/м или в/в введения и т.д.) и/или по В схемы лечения (схемы фармакотера продолжительности приема (схемы од пии) включены следующие элементы: нократного приема ЛС, схемы для ЛС, наименование ЛС, доза, кратность и принимаемых в течение 3 суток и т.д.).
Однокомпонентная схема лечения Сангвинарин/хелеритин, С а н г в и н а р и н / х е л е р и т и н 0,2% спиртовой р р, местно 1 р/сут, до клинического и л и улучшения или Означает, что МНН указаны Хлоргексидин, 0,06% р р, местно Х л о р г е к с и д и н нужно принимать по алфавиту одно из 1 р/сут, до клинического равнозначных ЛС и л и улучшения или Этакридин, 1% р р, местно Э т а к р и д и н 1 р/сут, до клинического улучшения.
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Двухкомпонентная схема лечения Гепарин натрий/бензокаин/ бен Г е п а р и н н а т р и й / б е н з о к а и н / б е н зоникотиновая кислота, мазь, з о н и к о т и н о в а я к и с л о т а местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улуч шения Необходимое + сочетание ЛС Ацетилсалициловая кислота, 3% А ц е т и л с а л и ц и л о в а я к и с л о т а мазь, местно на пораженные Означает, что участки 1 р/сут, до клиничес нужно принимать и л и кого улучшения или одно из Индометацин, 10% мазь, местно И н д о м е т а ц и н равнозначных ЛС на пораженные участки 1 р/сут, и л и до клинического улучшения или Фенилбутазон, 5% мазь, местно на Ф е н и л б у т а з о н пораженные участки 1 р/сут, и л и до клинического улучшения или Торговое Холисал, гель, местно после еды наименование на элементы поражения слизис той оболочки, атрофированные участки ложа съемного протеза 3Ч4 р/сут, до клинического улучшения.
Многокомпонентная схема лечения Клотримазол местно после еды К л о т р и м а з о л на пораженные участки Означает, что 3Ч4 р/сут, до клинического нужно принимать и л и улучшения или одно из Натамицин, 2,5% суспензия, мест Н а т а м и ц и н равнозначных ЛС но на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улуч и л и шения или Нистатин, мазь, местно на пора Н и с т а т и н женные участки 2 р/сут, до клинического улучшения Возможное сочетание ЛС Йод/йодид калия/глицерин (1 часть Й о д / й о д и д к а л и я / г л и ц е р и н йода, 2 части калия йодида, 94 части глицерина, 3 части воды) местно на пораженные участки 2Ч3 р/сут, до клинического улучшения.
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Уровни доказательности рекомендаций Особое внимание уделяется использова учных сведений для ведения конкретных нию в серии данных систематических об пациентов.
зоров и других инструментов медицины, На основе такого рода сведений разра основанной на доказательствах;
послед ботаны рекомендации, которые обознача няя подразумевает применение совре ются в Руководстве соответствующими менных статистически достоверных на латинскими буквами (A, B, C, D):
Рекомендации подготовлены на осно Рекомендации подготовлены на осно А C ве метаанализа рандомизированных ве данных описательных исследова контролируемых испытаний (ran ний (non experimental descriptive domised controlled trials) или на осно studies): исследования случай кон ве данных одного рандомизированно троль (case control studies), сравни го контролируемого клинического ис тельные исследования (comparative пытания. studies), корреляционные исследова ния (correlation studies), одномомент ные исследования (cross sectional studies).
Рекомендации подготовлены на ос Рекомендации подготовлены на осно B D нове данных контролируемого не ве исследований отдельных случаев рандомизированного испытания или (сase series, сase report, сlinical exam на основе данных испытания с высо ples), консенсусов специалистов (con ким уровнем дизайна (well designed sensus opinion of authorities) и заклю quasi experimental study), напри чений экспертных комитетов (expert мер, когортные исследования (cohort committee reports).
studies).
Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Список условных обозначений * Ч лекарственные средства, не зарегистрированные в РФ ** Ч лекарственные средства, регистрация которых в РФ аннулирована *** Ч лекарственные средства, находящиеся в процессе регистрации в РФ Обозначение материалов, представленных производителями ЛС и согласованных с редакторами Руководства Обозначение оригинальных материалов производителей ЛС Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page Список сокращений AOP Ч adipositas, oligomenorrhoe, parotidemegalia Ч ожирение, олигоменорея, увеличение околоушных слюнных желез Cmax Ч максимальная концентрация лекарственного вещества в крови F Ч биодоступность FAD Ч флавинадениндинуклеотид FMN Ч флавинмононуклеотид H1 рецепторы Ч гистаминовые рецепторы 1 го типа NAD Ч никотинамидадениндинуклеотид NADP Ч никотинамидадениндинуклеотидфосфат NO Ч оксид азота pH Ч водородный показатель pK Ч логарифм константы диссоциации QЧT Ч корригированный интервал r + k Ч время коагуляции (период от начала рекальцификации крови или плазмы до образования первых прочных нитей фибрина) Т1/2 Ч период полувыведения из плазмы крови Tmax Ч время достижения максимальной концентрации ЛС в плазме крови TxA2 Ч тромбоксан А Vd Ч объем распределения ЛС АД Ч артериальное давление АДФ Ч аденозиндифосфорная кислота (аденозиндифосфат) АКТГ Ч адренокортикотропный гормон АЛТ Ч аланинаминотрансфераза АМФ Ч аденозинмонофосфорная кислота (аденозинофосфат) АПФ Ч ангиотензинпревращающий фермент АСК Ч ацетилсалициловая кислота АСТ Ч аспартатаминотрансфераза АТФ Ч аденозинтрифосфорная кислота (аденозинтрифосфат) ВДО Ч вторичный деформирующий остеоартроз ВНЧС Ч височно нижнечелюстной сустав ГАМК Ч гамма аминомасляная кислота ГКС Ч глюкокортикоидные средства ГЭБ Ч гематоэнцефалический барьер ДНК Ч дезоксирибонуклеиновая кислота ЕД Ч единица действия ЖКТ Ч желудочно кишечный тракт ИК облучение Ч инфракрасное облучение Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page ИЛ Ч интерлейкин ( ы) ИЛ 1 Ч интерлейкин ИЛ 2 Ч интерлейкин КОС Ч кислотно основное состояние КЩС Ч кислотно щелочное состояние ЛДГ Ч лактатдегидрогеназа ЛС Ч лекарственное ( ые) средство ( а) МАО Ч моноаминоксидаза МВ терапия Ч микроволновая терапия МО Ч мыщелковый отросток МПК Ч минимальная подавляющая концентрация МП УВЧ Ч магнитное поле ультравысокой частоты МРТ Ч магнитно резонансная томография МЭЭ Ч многоформная экссудитивная эритема НА Ч неоартроз НПВС Ч нестероидные противовоспалительные средства НЧ Ч нижняя челюсть ОА Ч остеоартрит ОРВИ Ч острая респираторная вирусная инфекция ОУСЖ Ч околоушная слюнная железа ОЦК Ч объем циркулирующей крови ПАБК Ч парааминобензойная кислота ПГ Ч простагландин ( ы) ПГI2 Ч простациклин ПЧСЖ Ч поднижнечелюстная слюнная железа РНК Ч рибонуклеиновая кислота РЭС Ч ретикуло эндотелиальная система СГ Ч суставная головка СЖ Ч слюнная железа СМЖ Ч спинномозговая жидкость УВЧ Ч ультравысокие частоты УЗ терапия Ч ультразвуковая терапия УФО Ч ультрафиолетовое облучение ХРАС Ч хронический рецидивирующий афтозный стоматит цАМФ Ч циклический аденозинмонофосфат цГМФ Ч циклический гуанозинмонофосфат ЦНС Ч центральная нервная система ЦОГ Ч циклооксигеназа ЦОГ 1 Ч циклооксигеназа ЦОГ 2 Ч циклооксигеназа ЧСС Ч частота сердечных сокращений ЭОД Ч электроодонтодиагностика ЭП УВЧ Ч электрическое поле ультравысокой частоты в т.ч. Ч в том числе в/в Ч внутривенно ( ый) в/м Ч внутримышечно ( ый) Titu_stom_ctranica_1_26.qxd 21.04.2006 15:53 Page гл. Ч глава дес. л. Ч десертная ложка д/пр. Ч для приема д/прим. Ч для применения и т.д. Ч и так далее л Ч литр мг Ч миллиграмм мес Ч месяц мин Ч минута мкг Ч микрограмм мл Ч миллилитр мм Ч миллиметр нед Ч неделя п/к Ч подкожно ( ый) п.о. Ч покрытые оболочкой пор. Ч порошок р/нед Ч раз в неделю р/сут Ч раз в сутки р р Ч раствор р р д/ин. Ч раствор для инъекций р р д/инф. Ч раствор для инфузий рт. ст. Ч ртутного столба сек Ч секунда ст. Ч статья ст. л. Ч столовая ложка супп. Ч суппозиторий сусп. Ч суспензия сут Ч сутки т.е. Ч то есть т.к. Ч так как фл. Ч флакон ч Ч час ч. л. Ч чайная ложка G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ CРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В СТОМАТОЛОГИИ Местные анестетики Антисептические средства Антибиотики Синтетические химиотерапевтические средства Противогрибковые средства Противовирусные средства Противовоспалительные средства Препараты кальция Антигистаминные средства Иммуномодуляторы Психотропные средства Антигипоксанты и антиоксиданты Общетонизирующие средства (адаптогены) Витамины Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов Средства, стимулирующие регенерацию (стимуляторы регенерации) G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 1. Местные анестетики Местные анестетики Ч лекарственные средства (ЛС), Указатель описаний ЛС Указатель ЛС Ч стр. уменьшающие или полностью устраняющие болевую (примеры торговых наименований Ч стр. 36) чувствительность, широко используются врачами стоматологами для обезболивания вмешательств, про Aртикаин......................... Бензокаин......................... водимых в челюстно лицевой области. Основным их Бумекаин преимуществом является снятие боли без выключе Бупивакаин....................... ния сознания, при сохранении рефлексов и контакта Лидокаин.......................... Мепивакаин.......................452 пациента с врачом. Особенности структуры тканей че Прокаин........................... люстно лицевой области делают предпочтительным Тетракаин........................ инъекционное обезболивание стоматологических вме Тримекаин шательств.
Местноанестезирующее действие этих средств до казано в многочисленных контролируемых испытани ях, соответствующих стандартам доказательной ме дицины. Богатая васкуляризация тканей челюстно лицевой области и наличие у большинства местных анестетиков (за исключением мепивакаина) сосудо расширяющих свойств обусловливают необходимость добавления к их растворам сосудосуживающих средств (как правило, эпинефрина).
Механизм действия и фармакологические эффекты Местноанестезирующие ЛС действуют на чувстви тельные нервные окончания или проводники, преры вая проведение импульсов с места болезненных ма нипуляций в центральную нервную систему (ЦНС), вызывают обратимую, временную утрату болевой чувствительности. Местная анестезия является на сегодняшний день наиболее удобным и безопасным способом обезболивания в амбулаторной стоматологии.
Механизм действия местных анестетиков связывают с влиянием на функциональное состояние чувстви тельных нервных окончаний и проводников, измене нием их возбудимости и проводимости за счет нару шения в окончании нерва или нервном волокне элект рохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов (в первую очередь натрия) через мембрану. Чув ствительность к анестетикам основных проводников сенсорной информации (периферических нервных во локон групп А и С) неодинакова. Наиболее чувстви тельны к их действию тонкие немиелинизированные волокна группы С, затем тонкие миелинизированные волокна (группы А), которые возбуждаются при нанесении раздражения большой интенсивности и вызывают ощущение сильной боли. Толстые миелини G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page Глава 1. Местные анестетики зированные волокна (группа А), способ ного волокна;
гидрофильный центр (иони ные возбуждаться от слабых тактильных зированный, содержащий вторичный или раздражителей, к ним менее чувстви третичный атом азота), который взаимо тельны. Иногда ощущение давления на действует с белком рецептором, располо ткани полностью не снимается, и пациен женным на внутренней поверхности мем ты, особенно эмоционально лабильные, браны нервного волокна;
и промежуточ воспринимают его как болевое. Полное ная группа Ч алифатическая цепочка, обезболивание достигается при блокаде соединяющая липофильную и гидрофиль проведения возбуждения по всем груп ную части молекулы.
пам сенсорных волокон. Проведение им По строению промежуточной части ме пульсов по двигательным нервам обыч стные анестетики делятся на группу ными дозами местных анестетиков пол сложных эфиров и группу амидов.
ностью не блокируется. Тип связи определяют метаболизм со единения в организме и длительность его действия. Эфирные связи непрочные, ане Фармакокинетика стетики этой группы гидролизуются эсте разами, в т.ч. бутирилхолинэстеразой (или Эффективность и безопасность местного псевдохолинэстеразой) крови, имеют не обезболивания зависят от химической большой период полувыведения (Т1/2) структуры и физико химических свойств и действуют коротко. Амиды, метаболизи (константы диссоциации, липофильности, рующиеся микросомальными фермента связывания с белками плазмы крови и ми печени, действуют более длительно.
тканей) местных анестетиков. Особенно Классификация местных анестетиков сти фармакокинетики (всасывание, рас по химической структуре:
пределение, метаболизм и выведение) оп cложные эфиры:
ределяют концентрацию ЛС на рецепторе, Ч прокаин;
от которой зависят его местноанестезиру Ч бензокаин;
ющая активность (скорость наступления, Ч тетракаин;
сила и длительность эффекта), а также амиды:
способность всасываться в кровь и оказы Ч артикаин;
вать системное действие, которое при про Ч лидокаин;
ведении местного обезболивания рассмат Ч мепивакаин;
ривается как побочное или токсическое. Ч тримекаин;
Большинство местных анестетиков Ч бупивакаин;
являются слабыми основаниями. В их мо Ч бумекаин.
лекуле выделяют три структурных ком По длительности действия местные ане понента (рис. 1.1): липофильный центр стетики делят на три группы (табл. 1.1).
(ароматическая группа, или тиофеновое Местные анестетики, как правило, со кольцо), координирующий пассивную диф держат третичный атом азота, который в фузию соединения через мембрану нерв зависимости от логарифма константы Рис. 1.1. Химическая структура местных анестетиков G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Таблица 1.1. Классификация местных анестетиков по длительности действия Группы Длительность Примеры действия, мин Местные анестетики До 30Ч40 Прокаин короткого действия Местные анестетики средней 45Ч90 Артикаин, лидокаин, продолжительности действия мепивакаин, тримекаин Местные анестетики Более 90 Бупивакаин длительного действия диссоциации (рК) ЛС и водородного пока нее действует, чем выше концентрация зателя (рН) раствора анестетика и меж анестетика основания на наружной сто тканевой жидкости может существовать роне мембраны нервного волокна, кото либо как неизмененный третичный амин, рая зависит от рК ЛС и рН тканей.
обеспечивая диффузию через мембрану рК основных местных анестетиков (ар нервного волокна липофильной формы тикаин, лидокаин, мепивакаин) лежит в местного анестетика основания, либо как пределах 7,7Ч7,8 (табл. 1.2), и в слабоще положительно заряженный катион аммо лочной среде интактных тканей (физио ния, необходимый для связывания кати логическое значение рН экстрацеллю онной формы анестетика с рецептором в лярной жидкости Ч 7,4) гидролиз их идет ионном канале. Местные анестетики яв хорошо, эффект наступает быстро (через ляются слабыми основаниями, плохо рас 1Ч5 мин в зависимости от метода анесте творимыми в воде, используются в виде зии).
водорастворимых солей, которые удобны Повышение рК анестетика затрудня для применения и легко диффундируют в ет гидролиз соли, меньше образуется на водной среде межклеточного пространст наружной мембране нервного волокна ва. Для проявления местноанестезирую анестетика основания, который необхо щего действия в тканях на месте введе дим для трансмембранного переноса ЛС ния должен произойти гидролиз соли с через мембрану нервного волокна в ак образованием анестетика основания, хо соплазму нервной клетки, что затруд рошо растворимого в липидах и легко няет диффузию, снижает местноанес проникающего через мембрану нервных тезирующий эффект и замедляет его окончаний и волокон, основу которой со развитие. Поэтому действие прокаина, ставляют липопротеиды. Транспорт ЛС имеющего pK 8,9Ч9,1, развивается через мембрану осуществляется путем медленно (через 10Ч18 мин), и по ак простой диффузии, и при прочих равных тивности он уступает всем остальным условиях анестетик тем быстрее и силь анестетикам.
Таблица 1.2. Фармакокинетика наиболее часто применяемых местных анестетиков ЛС рК Коэффициент Связывание Период распределения с белками, % полувыведения, мин Артикаин 7,8 17 94 Лидокаин 7,7 46,4 77 Мепивакаин 7,8 19,3 78 Бупивакаин 8,1 27,5 95 G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page Глава 1. Местные анестетики В условиях воспаления, когда в тканях крови. Высокий показатель связывания развивается ацидоз, рН снижается, гид с белками соответствует высокой степе ролиз соли местного анестетика затруд ни связывания с белком рецептором, что няется и его местноанестезирующая ак увеличивает активность и длительность тивность падает. Причем чем выше рК действия ЛС, связывание его с белками местного анестетика, тем больше он теря плазмы крови, препятствует поступле ет свою активность при воспалении, по нию ЛС в ткани, снижая системную ток этому наименее активен в этих условиях сичность.
прокаин, имеющий рК 8,9, гидролиз кото Таким образом, при выборе местных рого затруднен даже при физиологичес анестетиков следует учитывать их хими ких значениях рН. Проблема обезболива ческую структуру, физико химические ния воспаленных тканей наиболее остро свойства и особенности фармакокинетики стоит в эндодонтии. ЛС, от которых зависят активность, ско Диффузия местного анестетика в мемб рость наступления и длительность дейст рану нервного волокна осуществляется до вия, токсичность.
тех пор, пока его концентрация вне нерва Хорошо растворимые в жирах анесте будет выше, чем на внутренней стороне тики (лидокаин и бупивакаин) лучше про мембраны. Внутри клетки, где рН ниже, никают через тканевые мембраны и со чем на наружной стороне мембраны, мест здают более высокие концентрации в кро ный анестетик переходит в катионную ви и тканях. Артикаин, значительно ме форму, которая и взаимодействует с ре нее липофильный, плохо всасывается в цепторами на внутренней стороне мемб кровь и хорошо связывается с белками раны, вызывая конформационные изме плазмы, плохо проникает через тканевые нения и снижая ее проницаемость для ио мембраны, что обусловливает его низкую нов;
проведение болевых импульсов с мес токсичность и дает возможность исполь та введения ЛС в ЦНС нарушается. зовать в более высокой концентрации (4% Таким образом, при прочих равных ус раствор) для всех видов инъекционного ловиях местный анестетик тем более эф обезболивания при стоматологических фективен, чем ближе значения рК анес вмешательствах.
тетика и рН тканей. Уровень ЛС в крови определяется так Пассивный транспорт анестетика осно же скоростью метаболизма, клиренсом и вания в клетку осуществляется по гради Т1/2.
енту концентрации со скоростью прямо Метаболизм местных анестетиков за пропорциональной растворимости ЛС в висит от их химической структуры, про жирах. Высокая жирорастворимость об дукты метаболизма могут обладать опре легчает диффузию анестетика через мем деленной степенью активности и токсич брану нервного волокна, ускоряя и усили ности.
вая его действие, но при этом ЛС лучше Местные анестетики группы сложных всасывается в кровь через стенку капил эфиров быстро гидролизуются эстераза ляра, что увеличивает его системное дей ми плазмы крови, тканей и печени. При ствие и токсичность. наличии в крови атипичной псевдохолин Однако и при одинаковой липидораство эстеразы не происходит гидролиза мест римости местные анестетики могут разли ных анестетиков группы сложных эфи чаться по силе и продолжительности дей ров, действие их удлиняется, а концент ствия, что обусловлено особенностями хи рация в крови повышается, что увеличи мической структуры, определяющими вает их потенциальную токсичность и неодинаковое сродство ЛС к рецептору. должно учитываться при выборе ЛС для Для проявления местноанестезирующего проведения анестезии. У детей актив действия и системной токсичности ЛС ность ферментов ниже, чем у взрослых, большое значение имеет способность сред это обстоятельство ограничивает исполь ства связываться с белками рецепторами зование у них анестетиков группы слож мембраны нервного волокна и плазмы ных эфиров.
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Метаболизм амидных местных анесте креции местных анестетиков следует тиков происходит в основном в печени. учитывать у пациентов со значительны Сначала происходит N дезалкилирование ми нарушениями функции почек.
их аминоокончаний. Образующийся при Фармакокинетика местных анестети этом вторичный амин большинства амидов ков зависит от пути введения ЛС, возрас подвергается гидролизу, но могут про та и соматического состояния пациента.
исходить конъюгация, гидроксилирование Она может значительно меняться при на или дальнейшее их дезалкилирование. рушении функции печени и почек, под Как и все анестетики группы амидов, ар влиянием факторов, изменяющих рН мо тикаин метаболизируется в печени путем чи и почечный кровоток.
гидролиза, однако же он имеет эфирную Анализ особенностей фармакокине группу, и дополнительно инактивируется тики местных анестетиков свидетельст в тканях и крови неспецифическими эсте вует, что ЛС выбора для обезболивания разами. Гидролиз карбоксигруппы арти в стоматологической практике являют каина происходит быстро, образующаяся ся местные анестетики группы амидов, при этом артикаиновая кислота является которые действуют более длительно, неактивным водорастворимым метаболи лучше диффундируют в ткани, стойки том, выделяющимся в основном почками при хранении и стерилизации. В насто (около 60%). Некоторые метаболиты (на ящее время наиболее широко использу пример, метаболиты лидокаина) могут ются в стоматологической анестезиоло быть фармакологически активными или гии лидокаин, мепивакаин и артикаин, токсичными. обеспечивающие быстрое начало анес Т1/2 амидных местных анестетиков ко тезии, достаточную глубину и длитель леблется от 20 (у артикаина) до 163 мин ность обезболивания.
(у бупивакаина). На скорость биотранс формации этих ЛС, клиренс и объем рас пределения оказывает влияние состояние Место в терапии функции печени и печеночного кровото ка, что следует учитывать у пациентов со Совершенствование стоматологической значительным нарушением функции пе помощи населению во многом зависит от чени и сердечно сосудистой системы. адекватного обезболивания проводимых У новорожденных клиренс местных анес вмешательств. Основным методом эффек тетиков снижен, а значение Т1/2 увеличе тивного и безопасного контроля над болью но. Главным органом выделения местных в условиях поликлинического приема яв анестетиков и их метаболитов являются ляется местная анестезия. В настоящее почки. Почечный клиренс зависит от свя время не вызывает сомнений необходи зи ЛС с белками плазмы и рН мочи. Мест мость обезболивания при проведении по ные анестетики группы сложных эфиров давляющего большинства вмешательств в почти полностью гидролизуются в плазме челюстно лицевой области, поэтому по крови. Частично прокаин в печени мо требность в местных анестетиках посто жет переходить в ацетилпрокаин, кото янно возрастает. Увеличение их ассорти рый в дальнейшем претерпевает гидро мента позволяет, подбирая анестетики с лиз. В неизмененном виде эти местные ане учетом травматичности, длительности стетики определяются в незначительном вмешательства и соматического состоя количестве в моче. Так, с мочой выводится ния пациентов, безболезненно проводить в неизмененном виде только 2% введенного стоматологические вмешательства, обес прокаина. печивать более качественную и безопас Процесс биотрансформации амидных ную работу врача, сокращая сроки и во анестетиков в печени более сложен, и со многом определяя успех предстоящего держание неизмененного ЛС в моче мо лечения. Основными показаниями к при жет быть выше (до 10% у лидокаина и до менению местных анестетиков являются 16% у бупивакаина). Эти особенности экс различные виды местного обезболивания.
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page Глава 1. Местные анестетики Безопасность местного обезболивания лергических реакций у пациентов с по зависит во многом от правильного расчета вышенной чувствительностью к парабе дозы применяемого ЛС, особенно в дет нам, что снижает частоту развития по ской практике, что обусловлено не только бочных эффектов при использовании меньшим весом ребенка, но и особенностя местного обезболивания.
ми функционирования органов и систем, Артикаин в виде 4% раствора с эпине участвующих в их биотрансформации и фрином 1 : 200 000 является ЛС выбора выведении, а также у пациентов группы при необходимости использования мест риска. Стоматолог всегда должен стре ного анестетика в период беременности миться к достижению адекватного обезбо и лактации (артикаин плохо проникает ливания, используя минимальное количе через плацентарный барьер и не выде ство местного анестетика. ляется с грудным молоком), а низкая си Для инфильтрационной и проводнико стемная токсичность и короткий период вой анестезии используются ЛС, облада полувыведения позволяют с большей ющие быстрым и сильным обезболива безопасностью применять его при забо ющим эффектом (лидокаин, мепивакаин, леваниях сердечно сосудистой и эндо артикаин, реже Ч прокаин и бупивака кринной систем.
ин). Для поверхностной анестезии целе Важной особенностью артикаина явля сообразно применять ЛС, хорошо прони ется его высокая диффузионная способ кающие в ткани и воздействующие на ность. Обычно для обезболивания вмеша чувствительные нервные окончания (бен тельств, проводимых на нижней челюсти, зокаин, лидокаин, тетракаин). Интрали используется проводниковая анестезия, так гаментарная и внутрипульпарная анес как толщина челюстной кости у большин тезия, при проведении которых вводится ства пациентов затрудняет получение малое количество анестетика, требует адекватного эффекта при проведении ин использования ЛС сильного и длительно фильтрационной анестезии. ЛС на основе го действия (артикаин, лидокаин и мепи артикаина позволяют безболезненно про вакаин). водить вмешательства на тканях зубов В стоматологической практике не ис нижней челюсти в переднем отделе, вклю пользуются большие объемы анестети чая премоляры, под инфильтрационным ков, что позволяет применять их для про обезболиванием. Это дает возможность водниковой и инфильтрационной анесте сузить показания к применению провод зии в виде растворов 1Ч4% концентра никовой анестезии на нижней челюсти, ции, а для поверхностной анестезии Ч что уменьшает вероятность развития по 2Ч10%. тенциальных осложнений, связанных с Большинство местных анестетиков рас проведением этого метода обезболивания.
ширяют сосуды, и для усиления и про Лидокаин применяется для всех видов лонгирования местного действия их соче местного обезболивания, обладает проти тают с вазоконстрикторами (эпинефри воаритмическим и седативным действи ном Ч 1 : 50 000, 1 : 100 000 или 1 : 200 000;
ем, что позволяет использовать его при норэпинефрином Ч 1 : 200 000;
эфедри желудочковой экстрасистолии и тахи ном Ч 1 : 20 000). аритмии.
Внедрение в практику стоматологии Тримекаин по химической структуре, карпульной технологии, позволившей фармакодинамике и применению близок перенести процесс производства мест к лидокаину, но обладает меньшей диф ноанестезирующих ЛС, содержащих фузионной способностью, применяется вазоконстриктор, в заводские условия, преимущественно для инфильтрацион позволяет обеспечить стерильность и ной и проводниковой, реже Ч для по избежать включения в состав местно верхностной анестезии.
анестезирующего раствора, выпускае Бумекаин по химической структуре и мого в карпулах, консерванта метил активности близок к лидокаину, исполь парабена, ответственного за развитие ал зуется для поверхностной анестезии.
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Мепивакаин не расширяет сосуды, мо Прокаин имеет высокий рК (8,9), по жет применяться без сосудосуживающих этому гидролиз средства идет медленно, средств и является ЛС выбора у пациен эффект развивается через 10Ч20 мин.
тов с повышенной чувствительностью к Прокаин не создает высокой концентра вазоконстрикторам (тяжелая сердечно ции на рецепторе, уступая современным сосудистая недостаточность, сахарный местным анестетикам по активности.
диабет, тиреотоксикоз и т.д.), а также к 2% раствор прокаина не дает пульпар консерванту вазоконстрикторов Ч би ной анестезии, длительность анестезии сульфиту (бронхиальная астма и аллер мягких тканей Ч от 15 до 30 мин. Прока гия на ЛС, содержащие серу). ин обладает холиноблокирующим, спаз Бупивакаин вследствие более высо молитическим, противошоковым, про кого, чем у других амидных анестетиков, тивоаритмическим, гипотензивным дей рК (8,1) имеет медленное (через 5Ч ствием.
10 мин) развитие местноанестезирующе Тетракаин действует в 5Ч10 раз силь го эффекта, медленно метаболизируется нее и в 2Ч3 раза длительнее, чем прокаин, в печени, хорошо связывается с белками, но в 5Ч10 раз токсичнее его. В связи с вы имеет длительный Т1/2 (163 мин) и, соот сокой токсичностью применяется только ветственно, большую длительность дей для поверхностной анестезии, не исполь ствия, что позволяет использовать его зуется в детской практике. Входит в со для проведения обезболивания в после став мышьяковистой пасты и жидкостей операционном периоде. для обезболивания твердых тканей зуба.
Концентрации местных анестетиков Концентрация и максимальные дозы группы амидов и вазоконстрикторов в ме местных анестетиков группы сложных стноанестезирующих растворах и реко эфиров даны в таблице 1.4.
мендуемые максимальные дозы пред ставлены в таблице 1.3.
Бензокаин плохо растворяется в воде, Переносимость и побочные используется для поверхностной анесте эффекты зии, оказывает слабое, но продолжитель ное местноанестезирующее действие, пло Побочные эффекты при правильном при хо всасывается, не обладает системным менении местных анестетиков наблюда токсическим эффектом. Применяется при ются достаточно редко. В основном это ал лечении стоматита и глоссита, иногда в со лергические реакции (крапивница, отек четании с гексаметилентетрамином, обла Квинке, анафилактический шок), отек и дающим антибактериальным действием. воспаление в месте введения ЛС.
Таблица 1.3. Концентрации местных анестетиков группы амидов и вазоконстрикторов в местноанестезирующих растворах и рекомендуемые максимальные дозы ЛС Концентрация Концентрация Рекомендуемая максимальная анестетика, % вазоконстриктора доза, мг/кг (эпинефрина) Взрослым Детям Артикаин 4 1 : 100 000 7 1 : 200 000 7 Лидокаин 1Ч2 1 : 50 000 4,4 4, 1 : 100 000 4,4 4, Мепивакаин 3 Ч 4,4 4, 2 1 : 100 000 4,4 4, Бупивакаин 0,5 1 : 300 000 1,3 Ч 1 : 200 000 1,3 Ч G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page Глава 1. Местные анестетики Таблица 1.4. Концентрация и максимальные дозы местных анестетиков группы сложных эфиров ЛС Концентрация Рекомендуемая доза анестетика Бензокаин 5Ч20% раствор в масле Только для поверхностной анестезии, или глицерине, 5Ч10% но не более 5 г (25 мл 20% раствора) мазь или паста Прокаин 2% раствор Максимальная доза для инъекционного введения без вазоконстриктора Ч 500 мг Тетракаин 0,25Ч1% раствор Максимальная доза при местном применении Ч 0,02 г, высшая разовая доза Ч 0,1 г (3 мл 3% раствора) Побочные эффекты со стороны ЦНС короткой, почти невыраженной. Наблю и сердечно сосудистой системы возникают даются нарушения сознания, сонли редко, среди них: головная боль, тошнота, вость, бледность, тошнота, рвота, по рвота, тремор, судороги, нарушение зре мутнение в глазах, преходящая слепо ния и сознания, умеренно выраженные та, диплопия, снижение АД, дрожание нарушения гемодинамики и сердечного мышц. При тяжелой интоксикации (в слу ритма (снижение артериального давле чае быстрого введения в кровь) Ч гипо ния (АД), брадикардия). тензия, сосудистый коллапс, судороги, К факторам риска побочных эффек угнетение дыхания (вплоть до полной его тов относятся: дефицит холинэстеразы в остановки).
плазме крови (для анестетиков группы Лечение передозировки: общие реани сложных эфиров и артикаина), ранний мационные мероприятия, симптомы со детский возраст, почечная и печеночная стороны ЦНС корригируют применением недостаточность, сердечная недостаточ барбитуратов короткого действия или ность, бронхиальная астма (для ЛС с ва транквилизаторов группы бензодиазепи зоконстрикторами). нов, для коррекции брадикардии и нару Большинство серьезных побочных эф шений проводимости используют холи фектов местных анестетиков связано с ноблокаторы, при артериальной гипотен нарушением правил введения и передо зии Ч адреномиметики.
зировкой ЛС, а также недооценкой про тивопоказаний для их применения.
Для исключения внутрисосудистого по Противопоказания падания раствора местного анестетика и предостережения следует обязательно проводить аспира ционную пробу перед введением всей до Гиперчувствительность к местным ане зы ЛС. При случайном внутрисосудистом стетикам и компонентам ЛС (вазоконст введении анестетика с эпинефрином воз рикторам, сульфитам, парабенам).
можны ишемия зоны введения, иногда Тахиаритмии и закрытоугольная глау прогрессирующая до некроза ткани, и тя кома (для растворов с вазоконстрикто желые нарушения функции ЦНС вплоть рами).
до развития комы. Декомпенсированная сердечная недо При передозировке инъекционно вво статочность.
димых местных анестетиков наблюда Тяжелые заболевания печени и почек в ются следующие симптомы различной стадии декомпенсации.
степени выраженности: фаза стимуля Ранний детский возраст.
ции ЦНС сменяется фазой угнетения, С осторожностью применять в период причем фаза стимуляции может быть беременности и лактации.
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Все растворы местных анестетиков, со Литература держащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам 1. Бажанов Н.Н., Ганина С.С. Обезболива с сердечно сосудистыми и эндокринны ние в поликлинической стоматологи ми заболеваниями (гипертиреоз, сахар ческой практике. М., 1979.
ный диабет, пороки сердца, артериаль 2. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю.
ная гипертензия и др.), а также получа Премедикация в условиях стомато ющим адреноблокаторы, трицикли логической поликлиники. Саратов:
ческие антидепрессанты и ингибиторы Изд во Саратовского университета, моноаминоксидазы (МАО). 1992.
3. Бизяев А.Ф. Местная анестезия. В кн.:
Справочник по стоматологии. Под Взаимодействие ред. В.М. Безрукова. М.: Медицина, 1998;
24Ч43.
Большинство местных анестетиков расши 4. Васманова Е.В., Анисимова Е.Н., Зо ряет сосуды, и для усиления и пролонгиро рян Е.В. и др. Особенности местного вания действия их сочетают с вазоконст обезболивания у детей. Вестник сто рикторами, чаще всего Ч с эпинефрином. матологии, 1996;
11Ч12: 7Ч8.
Метаболит прокаина парааминобензойная 5. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматоло кислота (ПАБК) является антагонистом гии. М.: Медицинское информационное сульфаниламидов. Местные анестетики агентство, 1998.
при сочетании с галотаном, энфлураном, 6. Конобевцев О.Ф. Общие сведения о ме изофлураном повышают чувствительность стном обезболивании в стоматологии.
миокарда к симпатомиметикам, увеличи В кн.: Местное обезболивание в стома вают риск развития аритмий (особенно при тологии. М.: Медицина, 1985;
6Ч26.
применении бупивакаина), усиливают дей 7. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов.
ствие средств, угнетающих ЦНС. Риск Тверь, 1997.
аритмий повышается при сочетании с сер 8. Рабинович С.А. Современные техноло дечными гликозидами и леводопа. гии местного обезболивания в стома тологии. М., 2000.
9. Рабинович С.А., Киселева Е.Г., Васмано Примеры ТН местных анестетиков, ва Е.В. и др. Особенности обезболива зарегистрированных в РФ ния при лечении стоматологических заболеваний у детей. М.: Медпресс ин МНН Синонимы форм, 2005.
Артикаин Альфакаин, 10. Справочник путеводитель практику Артикаин ИНИБСА, ющего врача: Лекарственные препара Брилокаин, ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зиган Септонест, шиной. М.: Гэотар Мед, 2003.
Убистезин, 11. Ariens E.J., Simonis A.M. pH and drug Ультракаин DS, Ультракаин DS forte action. Arch. Int. Pharmacodyn. 1963;
(3Ч4): 309Ч330.
Бензокаин Анестезин 12. Bonde J., Antonsen K., Hansen M.B. Local Бумекаин Пиромекаин analgesics. Pharmacology, use and adverse Бупивакаин Анекаин, Маркаин effects. Ugekr. Laeger. 1993;
155 (38):
Лидокаин Ксилодонт, Ксилокаин**, 3041Ч3048.
Лидокарт, Луан 13. Brown R.S. Local anesthetics. Dental Clinics Мепивакаин Мепивастезин, of North America 1994;
38: 619Ч632.
Мепидонт, Скандонест 14. Brown R.S., Lewis V.A. More on con Прокаин Новокаин traindications to vasoconstrictors in den Тетракаин Дикаин tistry. Oral. Surg., Oral Med., Oral pathol.
Тримекаин Тримекаин 1993, 76: 2Ч3.
G_1.qxd 21.04.2006 15:55 Page Глава 1. Местные анестетики 15. Butterworth J.F., Strichartz G.R. Molecular 23. Neumark L. Anesthesia and analgesia in a mechanism of local anesthesia: a review. pediatric dental outpatient clinic. 9th Anesthesiology 1990;
72: 711Ч734. International Dental Congress on Modern 16. Cheraskin E., Prasertsuntarasai T. Use Pain Control. May 2Ч5, 2000;
69Ч74.
of epinephrine with local anesthesia in 24. Рарe K., Rechel K.D. Minimizing local hypertensive patients. Effect of tooth anaesthetic dose in dental surgical treat extraction on blood pressure and pulse ments. Dtsch. Stomatol. 1991;
41 (1):
rate. J. Am. Dent. Assoc. 1959;
58: 61Ч 44Ч46.
68. 25. Rahn R. Эффективность и безопас 17. Grigolait H.G. Глобальный опыт клини ность артикаина Ч местного анесте ческого использования ультракаина: тика с выдающимися свойствами: До Доклад на международном симпозиуме клад на международном симпозиуме Новые технологии в стоматологии. Новые технологии местного обезболи Москва. 10 сентября 1996. вания в стоматологии. Москва. 10 сен 18. Jastak T., Yagiela J.A., Donaldson D., Ed. тября 1996.
Local anesthesia of the oral cavity. 26. Reynolds F. Adverce effects of local Phyladelphia W.B. Saunders Company, anaesthetics. Br. J. Anaesth. 1987;
59: 78Ч 1995. 95.
19. Malamed S.F. Local anesthesia: present 27. Ritcher J.M., Greene N.M. Local anes standards and futures trends. Trier. 1994;
thetics. In: The Pharmacological Basis of Sept.: 1Ч6. Therapeutics. NY: MacMillan, 1990;
311Ч 20. Malamed S.F. Handbook of Local Anes 331.
thesia. 4th ed. St. Louis: CV Mosby 1997. 28. Sisk A.L. Vasoconstrictors in local anes Part 2. thesia for dentistry. Anesth. Prog. 1992;
21. Matthew S.R., Ball R., Goodley A., et al. The 39: 187Ч193.
efficacy of local anesthetics administered 29. Yagella J.A. Local anesthetics. Anesth.
by general dental practitioners. Brit. Dent. J. Prog. 1991;
38: 128Ч141.
1997;
182: 175Ч178. 30. Yagiela J.A. Vasoconstrictor agents for 22. Motebugnoli L., Pelliccioni G.A., Borghi C. local anesthesia. 7th Intern. Dental Cong Effects vasoconstrictor during local anaes ress on modern pain control. Los Angeles thesia. Dent. Cadmos. 1990;
58 (9): 62Ч71. 1994;
1Ч7.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 10. Иммуномодуляторы Состояние здоровья современного человека характе Препараты микробного ризуется снижением иммунитета населения в целом.
происхождения При ослаблении защитных сил организма, снижении Микробные общего и/или местного иммунитета наблюдаются ин липополисахариды.... тенсивный рост и размножение микроорганизмов, Бактериальные в т.ч. и потенциально патогенных, что предрасполага лизаты................. ет к развитию заболеваний полости рта. В то же время Синтетические аналоги применение противовоспалительных, противовирус бактериальных ных, противогрибковых и антибактериальных ЛС ма антигенов.............. лоэффективно у пациентов с исходно сниженной ак тивностью иммунной системы, что способствует пере Препараты тимуса....... ходу острых заболеваний в хроническую форму, уко Соединения, полученные рочению периодов ремиссии. В связи с этим все шире методом химического или в практике врача стоматолога начинают использо генно инженерного синтеза ваться иммунокорригирующие средства, позволя (цитокины и их ющие повысить эффективность лечения, добиться ус синтетические аналоги) тойчивой ремиссии и предотвратить возникновение Интерфероны.......... рецидивов.
Синтетические В соответствии с влиянием на иммунную систему индукторы выделяют следующие группы ЛС, применяемых для интерферона........... иммунотерапии:
Синтетические иммуномодуляторы, восстанавливающие в терапев иммуномодуляторы тических дозах функции иммунной системы;
разных групп иммунокорректоры, нормализующие нарушенное Производные звено иммунной системы, направленно действующие пиримидинов........... на определенные компоненты и субкомпоненты Т и Производные В клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента;
имидазола.............. иммуностимуляторы, стимулирующие иммунные Производное процессы;
полиэтиленпиперазина.. иммунодепрессанты, подавляющие иммунный ответ.
Производное За последние годы начинают шире использовать пре аминофталгидразина... параты растительного происхождения, в т.ч. для сти муляции иммунитета. К ним относятся препараты эхинацеи, которые активируют систему комплемента, усиливают хемотаксис лейкоцитов, лизис бактерий и вирусов, повышают фагоцитарную активность грану лоцитов и макрофагов, стимулируют продукцию ин терферона. На основе эхинацеи был создан препарат иммунал.
Использование иммунокорригирующих ЛС позво ляет проводить профилактику многих заболеваний полости рта и их рецидивов. С этой целью наряду с вакцинами и сыворотками используются различные группы фармакологических ЛС. При лечении заболе ваний челюстно лицевой области иммуномодулято ры, как правило, используются не для монотерапии, а для дополнения традиционной этиотропной и пато генетической терапии.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы В настоящее время имеется большое ко Соединения, полученные методом хи личество ЛС, оказывающих влияние на мического или генно инженерного син иммунную систему, что позволяет осуще теза (цитокины и их синтетические ана ствлять выбор иммунокорригирующей логи):
терапии с учетом клинической картины Ч интерлейкины;
заболевания, результатов иммунологиче Ч интерфероны;
ских исследований и в каждом конкрет Ч синтетические индукторы интерфе ном случае в соответствии с этим исполь ронов (циклоферон, полудан, тило зовать ЛС, действующие преимуществен рон (амиксин).
но на те звенья иммунной системы, в кото Синтетические иммуномодуляторы раз рых обнаружены нарушения функции. ных групп (левамизол, полиоксидоний, бендазол, метилурацил, пентоксил, иму Классификация нофан, галавит).
Препараты микробного происхождения: Иммунная система имеет сложную много Ч микробные липополисахариды (пи уровневую организацию, что затрудняет рогенал, продигиозан);
выбор ЛС, оказывающих направленное Ч бактериальные лизаты (имудон, брон влияние на измененные функции, а недо хо мунал, ИРС 19);
статочно квалифицированная помощь в Ч комбинированные иммунокорректо этих условиях имеет высокий риск индук ры, содержащие антигены бактерий ции иммунных реакций. Цитокины и их и неспецифические иммуномодуля синтетические аналоги регулируют спе торы (рибомунил, поливалентная вак цифический иммунный ответ и течение цина ВП 4);
воспалительных процессов. Традиционно Ч синтетические аналоги бактериаль применяемые иммуномодуляторы (лева ных антигенов (ликопид). мизол, продигиозан, пирогенал, тактивин, Препараты растительного происхож тималин, метилурацил, имунофан, полио дения (эхинацеи пурпурной травы сок). ксидоний, ликопид и др.) в большей степе Препараты тимуса (тималин, тактивин, ни действуют на общий иммунитет, при их тимоптин) и синтетические аналоги использовании необходимо учитывать ис (тимоген). ходный иммунный статус пациента, а при Препараты костномозгового проис необходимости консультироваться с имму хождения (миелопид). нологами.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Микробные липополисахариды Указатель описаний ЛС Место в терапии Указатель ЛС Ч стр. (примеры торговых наименований Ч стр. 115) В стоматологической практике проди гиозан используется при хронических МНН отсутствует Продигиозан инфекционно воспалительных заболе ваниях челюстно лицевой области и при хроническом рецидивирующем аф тозном стоматите.
Микробные липополисахариды преиму Переносимость и побочные щественно влияют на В лимфоциты и эффекты продукцию эндогенных интерферонов. За последние годы для стимуляции иммуни Озноб, повышение температуры, го тета чаще используется продигиозан, ко ловная боль, боль в мышцах, лейкопе торый лучше переносится пациентами. ния, сменяющаяся лейкоцитозом, об щее недомогание, невралгические рас стройства.
Механизм действия На месте введения Ч болезненность, и фармакологические эффекты краснота, припухлость.
При назначении высоких доз возможно Микробный высокополимерный липопо угнетение основных иммунокомпетент лисахаридный комплекс продигиозан ных клеток.
стимулирует факторы неспецифической и специфической резистентности орга низма, активирует иммунокомпетентные Противопоказания клетки (В и Т лимфоциты), индуцирует продукцию эндогенных интерферонов, Гиперчувствительность.
повышает активность дополнительных Поражения ЦНС.
факторов иммунитета (макрофаги и др.), Острая сердечная недостаточность.
увеличивает фагоцитарную активность, Инфаркт миокарда.
усиливает антителообразование, выход в Острая лихорадка.
циркуляторное русло В лимфоцитов, по Беременность.
вышает уровень иммуноглобулинов, спо собствует подавлению инфекционно вос палительных процессов. Он обладает спо Взаимодействие собностью активировать неспецифичес кую реактивность организма к инфекции, Антагонизм с витамином Е.
ускоряя процесс выздоровление. При его Микробные липополисахариды приме введении наблюдаются пирогенный эф няются в сочетании с антибиотиками при фект, кратковременная лейкопения, сме хронических вялотекущих воспалитель няющаяся лейкоцитозом. ных процессах.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы Бактериальные лизаты Указатель описаний ЛС Бактериальные лизаты предназначены для стимуля Указатель ЛС Ч стр. ции образования антител к антигенам микроорганиз (примеры торговых наименований Ч стр. 115) мов, входящих в состав препарата. Они усиливают специфическую защиту организма, увеличивают фа МНН отсутствует Имудон......................... гоцитарную активность макрофагов, повышают ак тивность лизоцима.
Особый интерес стоматологов привлекает полива лентный антигенный комплекс, содержащий смесь очищенных лизатов бактерий и грибов, наиболее час то инициирующих патологические процессы в челю стно лицевой области и созданный для проведения специфической иммунотерапии заболеваний полости рта, Ч имудон.
В состав данного препарата входят лизаты следу ющих бактерий: Streptococcus pyogenes groupe A, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Strepto coccus sanguis, Staphylococcus aureus subsp. aureus, Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae, Coryne bacterium pseudodiphtericum, Fusobacterium nuclea tum subsр. nucleatum, Candida albicans, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus hel veticus, Lactobacillus delbrueckii subsp. lactis.
Механизм действия и фармакологические эффекты Повышают уровень фагоцитоза, замедляют окисли тельный метаболизм полиморфно ядерных клеток, снижают способность стимулированных полиморф но ядерных нейтрофилов выделять в межклеточное пространство токсичные радикалы, уменьшая деге неративные процессы в тканях, оказывают хемотак сический эффект на полиморфно ядерные нейтро филы и моноциты, увеличивают содержание в слюне лизоцима, обладающего бактерицидной активнос тью, достоверно повышают уровень секреторных иммуноглобулинов А в слюнной жидкости, увеличи вают количество иммунокомпетентных клеток, от ветственных за выработку антител, способствуют образованию специфических антител к бактериям, играющим важную роль в развитии гингивитов.
Имудон быстро снимает боль, уменьшает гипере мию, отек, гипертермию, нагноение, кровоточивость десны, способствует эпителизации изъязвлений, снятию воспаления. Имудон, являясь ЛС местного действия, не попадает в кровь, имеет низкую ток сичность.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ для уменьшения воспалительных Фармакокинетика процессов слизистой оболочки у паци Имудон является ЛС местного действия, ентов, использующих съемные зубные его фармакокинетика не разработана. протезы и ортодонтические аппараты, и облегчения процесса адаптации к ним;
Место в терапии в комплексной терапии тяжелых гной но воспалительных процессов с пора В стоматологической практике имудон ис жением костной ткани (в сочетании с пользуется в качестве иммунокорректора: антибиотикотерапией).
при лечении острой фазы воспали тельного процесса и для профилакти ки необратимых поражений пародонта Переносимость и побочные и костной ткани, при дисбактериозе по эффекты лости рта;
при острых инфекционно воспалитель Побочные явления (тошнота, диспепсия, ных заболеваниях слизистой оболочки гастралгия, чувство жжения во рту) на полости рта и тканей пародонта (стома блюдаются очень редко.
тита, в т.ч. афтозного, язвенно некроти ческого, гингивита, пародонтита, герпе тического гингивостоматита, атопичес Противопоказания кого хейлита и т.д.);
в комплексной терапии инфекционных Гиперчувствительность.
процессов полости рта для профилак Детский возраст до 3 лет.
тики кандидоза;
в предоперационном периоде и после операций в полости рта (операции уда Взаимодействие ления зубов мудрости, цистэктомии, ис сечения капюшона над зубом мудрости Повышают активность антибактериаль при перикороните, при имплантации ных, противогрибковых и противовирус зубов и т.д.);
ных ЛС.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы Синтетические аналоги бактериальных антигенов Указатель описаний ЛС при хронических инфекционно воспа Указатель ЛС Ч стр. лительных заболеваниях челюстно ли (примеры торговых наименований Ч стр. 115) цевой области;
МНН отсутствует для профилактики и лечения постопе Ликопид.......................................... рационных гнойно септических ослож нений;
при хроническом рецидивирующем аф тозном стоматите;
Механизм действия в составе комплексной терапии плоско и фармакологические эффекты го лишая.
Ликопид представляет собой основной структурный фрагмент клеточной стенки (гликопептид) всех известных бактерий. Переносимость и побочные Действует преимущественно на гумо эффекты ральное звено иммунитета, стимулирует функциональную активность фагоцитов Кратковременное незначительное повы (макрофагов, нейтрофилов), активирует шение температуры тела.
Т и В лимфоциты, нормализует показа тели В и Т систем иммунитета, увеличи вает синтез специфических антител и ци Противопоказания токинов (ИЛ 1, фактора некроза опухоли, гамма интерферона, колониестимулиру Гиперчувствительность.
ющего фактора). Беременность.
Фармакокинетика Взаимодействие Биодоступность ликопида при перораль Повышает активность антибактериаль ном применении составляет 7Ч13%. Слабо ных, противогрибковых и противовирус связывается с альбуминами. Активных ме ных ЛС.
таболитов не образует. Cmax в крови созда ется через 1,5 ч.
Выводится из организма преимущест Примеры ТН иммуномодуляторов венно почками в неизмененном виде. Т1/2 Ч микробного происхождения, 4,29 ч. зарегистрированных в РФ МНН Синонимы Место в терапии Нет Имудон Нет Ликопид В стоматологической практике ликопид Нет Продигиозан используется:
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Препараты тимуса Указатель описаний ЛС клеточного звена иммунной системы, для Указатель ЛС Ч стр. профилактики и лечения постоперацион (примеры торговых наименований Ч стр. 116) ных гнойно септических осложнений, при хроническом рецидивирующем афтозном МНН отсутствует Тимоген стоматите, в составе комплексной тера Тактивин пии плоского лишая, при тяжелых формах Тимактид генерализованного пародонтита.
Тималин Переносимость и побочные эффекты Аллергические реакции (кратковремен Механизм действия ные гипертермические реакции, покрас и фармакологические эффекты нение в месте инъекции).
Препараты тимуса представляют собой Обострение гнойных инфекций.
комплекс полипептидных фракций, полу ченных из вилочковой железы (тималин, тактивин, тимактид), и их синтетические Противопоказания аналоги (тимоген). Оказывают преимуще ственное действие на функциональную Гиперчувствительность.
активность Т лимфоцитов, стимулируют Атопическая бронхиальная астма.
продукцию цитокинов, восстанавливают Беременность.
подавленную активность Т киллеров, за медляют регресс иммунокомпетентных клеток. Все это способствует увеличению Взаимодействие напряженности клеточного иммунитета и повышению противоинфекционной и про Повышает активность антибактериаль тивоопухолевой резистентности организ ных, противогрибковых и противовирус ма. Препараты тимуса стимулируют про ных средств.
цессы регенерации, нормализуют процес Витамин Е усиливает действие такти сы микроциркуляции, влияя на реологи вина.
ческие свойства крови. Следует избегать одновременного при менения тактивина, тимактида и тимали на, имеющих одинаковый механизм дей Место в терапии ствия.
В стоматологической практике препараты тимуса, активирующие систему Т лимфо Примеры ТН препаратов тимуса, цитов, усиливающие фагоцитоз и регене зарегистрированных в РФ рацию тканей, используются при острых и МНН Синонимы хронических инфекционно воспалитель Нет Тактивин ных поражениях костей и мягких тканей челюстно лицевой области, для профилак Нет Тимактид тики и лечения острых и хронических бак Нет Тималин териальных и вирусных инфекций у паци Нет Тимоген ентов с исходно сниженной активностью G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы Интерфероны Указатель описаний ЛС зуются для профилактики и лечения ви Указатель ЛС Ч стр. русных инфекций (рецидивирующего (примеры торговых наименований Ч стр. 118) герпетического стоматита и др.).
Интерферон альфа Интерферон альфа 2а Интерферон бета 1а Переносимость и побочные эффекты Гриппоподобный синдром: редко Ч по краснение, боль в месте инъекции, голо вокружение, бессонница, тахикардия, тошнота, рвота, диарея;
очень редко Ч депрессия, судороги, аритмия.
Механизм действия и фармакологические эффекты Интерфероны и их синтетические анало Противопоказания ги обладают противовирусной, антипро лиферативной (цитостатической, проти Беременность.
воопухолевой) и иммуномодулирующей Кормление грудью.
активностью. Интерфероны являются ес Тяжелая депрессия.
тественными регуляторами иммунной си Эпилепсия.
стемы. Они активируют макрофаги, Т Заболевания печени в стадии деком лимфоциты и естественные клетки кил пенсации.
леры, стимулируют синтез антител и лимфокинов.
Предостережения Фармакокинетика С осторожностью следует применять при гиперчувствительности, в т.ч. к антибио При в/м введении время достижения Cmax тикам и компонентам куриного яйца.
составляет в среднем 9,8 ч (3Ч15 ч), при С осторожностью применять у пациен п/к введении Ч 7,8 ч (3Ч18 ч). Т1/2 Ч тов, страдающих депрессией, судорож 10 ч при в/м введении, 8,6 ч при п/к вве ными припадками, сердечными заболева дении. Механизмы клиренса альфа ин ниями, а также при тяжелой почечной и терферона у человека окончательно не печеночной недостаточности. Опасно ис установлены. Полагают, что интерферо пользование у новорожденных.
ны выводятся главным образом почками (70Ч80% дозы). Оставшаяся часть может элиминироваться путем связывания с ин Взаимодействие терфероновыми рецепторами и путем не специфического метаболизма в печени. Можно применять с ГКС, но интервал между введением препаратов должен составлять не менее 6 ч.
Место в терапии Интерферон альфа 2а может усили вать нейро, гемато и кардиотоксичес В стоматологической практике интерфе кие эффекты ЛС, применяемых ранее роны и их синтетические аналоги исполь или одновременно.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Синтетические индукторы интерферона Указатель описаний ЛС зуются при рецидивирующем герпетиче Указатель ЛС Ч стр. ском стоматите.
(примеры торговых наименований Ч стр. 118) Тилорон МНН отсутствует Переносимость и побочные Полудан эффекты Циклоферон Аллергические реакции.
Редко Ч диспепсические явления, озноб.
Противопоказания Механизм действия и фармакологические эффекты Гиперчувствительность.
Синтетические индукторы интерферона Беременность.
стимулируют синтез альфа, бета и гам Кормление грудью.
ма интерферона иммунокомпетентными Декомпенсированный цирроз печени.
клетками организма (лейкоцитами, мак Детский возраст (до 4 лет Ч циклофе рофагами, фибробластами, эпителиаль рон, до 14 лет Ч тилорон).
ными клетками). Нормализуют выработ ку интерферона, способствуют коррекции иммунного статуса организма как при им Взаимодействие мунодефицитах, так и при аутоиммунных заболеваниях. Оказывают иммуностиму Синтетические индукторы интерферона лирующее, противовирусное, противо совместимы с антибактериальными, про воспалительное действие. тивогрибковыми и противовирусными средствами, витаминами, иммуномодуля торами.
Фармакокинетика Тилорон быстро всасывается. Незначи Примеры ТН интерферонов тельно связывается с белками. Легко и синтетических индукторов проникает в органы, ткани и биологиче интерферона, зарегистрированных ские жидкости. 99% введенного средства вРФ экскретируется почками (в неизменен ном виде) в течение 24 ч. МНН Синонимы Тилорон не кумулирует даже при Интерферон альфа Альфаферон длительном применении.
Интерферон альфа 2а Роферон А Интерферон бета 1a Авонекс, Ребиф Тилорон Амиксин Место в терапии Нет Полудан В стоматологической практике синтети Нет Циклоферон ческие индукторы интерферона исполь G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы Производные пиримидинов Указатель описаний ЛС паративных процессов при вялозажи Указатель ЛС Ч стр. вающих афтах, язвах, переломах челю (примеры торговых наименований Ч стр. 123) стей, для стимуляции дентиногенеза и МНН отсутствует репаративного остеогенеза при лечении Метилурацил пульпита витальными методами, пери одонтита, остеомиелита. Препарат сти мулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, оказывает противо воспалительное действие и применяет ся при длительно текущих воспали тельных процессах слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, при рецидивирующем герпетическом сто Механизм действия матите.
и фармакологические эффекты Производные пиримидинов (метилурацил, пентоксил, диуцифон) ускоряют синтез Переносимость и побочные нуклеиновых кислот, белков, способству эффекты ют делению клеток, стимулируют репара тивную регенерацию, повышают актив Аллергические реакции.
ность нейтрофилов и макрофагов, стиму Головная боль.
лируют антителообразование и лейкопоэз. Головокружение.
Самостоятельно их можно использовать только для профилактики инфекционных заболеваний, а при наличии инфекции они Противопоказания должны сочетаться с противоинфекцион ными средствами, иначе возможна утили Гиперчувствительность.
зация пиримидинов микроорганизмами, Гемобластозы.
что приведет к активации процесса. Острые и хронические лейкемические Оказывают анаболическое, гемопоэтиче формы лейкоза.
ское, иммуностимулирующее, противовос Миелолейкоз.
палительное, регенерирующее, раноза Лимфогранулематоз.
живляющее действие.
Взаимодействие Место в терапии Метилурацил повышает активность стро В стоматологической практике метилу фантина, химиотерапевтических ЛС, про рацил используется для ускорения ре дигиозана.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Производные имидазола Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС Ч стр. эффекты (примеры торговых наименований Ч стр. 123) Бендазол Ч адаптоген, при длительном применении Бендазол оказывает неспецифическое иммуностимулирующее действие, регулирует соотношение концентраций циклических гуанозинмонофосфата (цГМФ) и адено зинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках, сти мулирует пролиферацию зрелых сенсибилизирован ных Т и В лимфоцитов, стимулирует фагоцитарную активность макрофагов, повышает синтез интерферо на. Расширяет сосуды, в т.ч. мозговые, оказывает не продолжительное и умеренное гипотензивное дейст вие (2Ч3 ч), обладает спазмолитическим эффектом.
Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге.
Место в терапии В стоматологической практике бендазол, оказыва ющий иммуностимулирующее, сосудорасширяющее действие, улучшающий кровоток, используется при вялозаживающих афтах, язвах, рецидивирующем герпетическом стоматите, переломах челюстей. Об легчает синаптическую передачу в спинном мозге, уменьшает гипоксию мозга и используется в ком плексной терапии периферического паралича лицево го нерва.
Переносимость и побочные эффекты Аллергические реакции, чувство жара, потливость, головная боль, головокружение, тошнота.
Противопоказания Гиперчувствительность.
Следует с осторожностью применять у пожилых па циентов (может уменьшать сердечный выброс).
Взаимодействие При сочетании с сосудорасширяющими и мочегонны ми средствами усиливается гипотензивный эффект бендазола.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы Производное полиэтиленпиперазина Указатель описаний ЛС зе Ч 36,2 ч при в/м введении и 25,4 ч Указатель ЛС Ч стр. при в/в введении. В течение первых (примеры торговых наименований Ч стр. 123) суток с мочой выводится около 45% пре Полиоксидоний парата, с фекалиями Ч не более 3%.
Место в терапии В стоматологической практике использу ется:
при вялозаживающих афтах, язвах, ре цидивирующем герпетическом стома тите, хронических инфекционно воспа Механизм действия лительных заболеваниях челюстно ли и фармакологические эффекты цевой области;
Новый отечественный иммуномодуля для профилактики послеоперационных тор полиоксидоний действует на фаго гнойных осложнений;
цитарное звено иммунитета, активирует при лечении гингивита и пародонтита все факторы естественной резистентно (в сочетании с антибиотиками).
сти (моноцитарно макрофагальную сис тему, нейтрофилы и NK клетки), увели чивает продукцию цитокинов, стимули Переносимость и побочные рует антителообразование, усиливает эффекты функциональную активность как кле точного, так и гуморального иммунитета. Возможна болезненность в месте в/м вве Полиоксидоний оказывает иммунокор дения.
ригирующее, детоксицирующее, антиок сидантное и мембраностабилизирующее действие, задерживает рост опухолей. Противопоказания Беременность.
Фармакокинетика Кормление грудью.
Полиоксидоний обладает высокой биодо ступностью (89%), проникает через ГЭБ. Взаимодействие Cmax в крови создается после в/м вве дения через 40 мин. Полиоксидоний хорошо сочетается с хи Выводится из организма преимуще миотерапевтическими, противовоспали ственно почками в две фазы: Т1/2 в быст тельными, антигистаминными, бронхоли рой фазе Ч 25 мин, в медленной фа тическими ЛС, ГКС и цитостатиками.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Производное аминофталгидразина Указатель описаний ЛС Для лечения инфекционно воспалительных процессов Указатель ЛС Ч стр. можно использовать отечественный иммуномодуля (примеры торговых наименований Ч стр. 123) тор галавит, являющийся производным аминофталги МНН отсутствует дразина.
Галавит......................... Механизм действия и фармакологические эффекты Действует на моноцитарно макрофагальное звено им мунитета, вызывает кратковременное угнетение функциональной активности макрофагов, в резуль тате чего уменьшается выделение провоспалитель ных цитокинов (фактора некроза опухолей, ИЛ 1 и др.), которые нарушают течение физиологических процессов, угнетают системы детоксикации эндоген ных и экзогенных токсинов, углубляют сосудистые и клеточные нарушения, усугубляют гипоксию и альте рацию тканей, угнетают все звенья противоинфекци онного иммунитета. Регулирует пролиферативную функцию Т лимфоцитов, повышает пролифератив ную активность естественных киллеров, синтез анти тел, регулирует репаративные процессы, уменьшает образование рубцовой ткани, стимулирует синтез ин терферонов.
Фармакокинетика Т1/2 составляет 15Ч30 мин. Выводится почками.
Место в терапии В стоматологической практике галавит, обладающий иммуностимулирующим действием и регулирующий процессы регенерации, используется при вялозажи вающих афтах, язвах, рецидивирующем герпетичес ком стоматите, для профилактики послеоперацион ных гнойных осложнений, при лечении гингивита и пародонтита (в сочетании с антибиотиками).
Переносимость и побочные эффекты Аллергические реакции.
G_10.qxd 21.04.2006 16:01 Page Глава 10. Иммуномодуляторы 6. Клиническая иммунология и аллерго Противопоказания логия. Под ред. А.В. Караулова. М.: Ме Гиперчувствительность. дицинское информационное агентст Беременность, кормление грудью. во, 2002;
453Ч548.
7. Клиническая фармакология. Под ред.
В.Г. Кукеса. М.: ММА, 1991;
282Ч288.
Примеры ТН синтетических 8. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле иммуномодуляторов разных групп, карственные средства в стоматоло зарегистрированных в РФ гии: Справочник. Изд. 2 е. М.: Медици на, 2000.
МНН Синонимы 9. Машковский М.Д. Лекарственные сред Бендазол Дибазол ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997.
Полиоксидоний Полиоксидоний 10. Справочник путеводитель практику ющего врача: Лекарственные препара Нет Галавит ты. Под ред. Р.В. Петрова, Л.Е. Зи Нет Метилурацил ганшиной. М.: Гэотар Мед, 2003.
11. Регистр лекарственных средств Рос Литература сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10.
М., 2003.
1. Арион В.Я. Иммунологически актив 12. Трезубов В.Н., Марусов И.В., Мишнев Л.М.
ные факторы тимуса. В кн.: Иммуно и др. Справочник врача стоматолога логия. М., 1981;
10Ч50. по лекарственным препаратам. Под 2. Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, фармакология для стоматологов. СПб.: 2002.
Человек, 2003;
193Ч226, 283Ч285. 13. Федеральное руководство по использо 3. Дранник Г.Н., Гриневич Ю.А., Дизик Г.М. ванию лекарственных средств (фор Иммунотропные препараты. Киев: мулярная система). Вып. V. Под ред.
ЗдоровьТя, 1994. А.Г. Чучалина., А.И. Вялкова, Ю.Б. Бе 4. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник лоусова, В.В. Яснецова. М., 2004;
710Ч педиатра по клинической фармаколо 723.
гии. Л.: Медицина, 1989;
249Ч252. 14. Hadden J.W. Immunostimulants. Immunol.
5. Иммунокоррекция в педиатрии: Прак Today 1993;
14: 275Ч280.
тическое руководство для врачей. Изд. 15. Schmutzer W. Pharmacological and the 2 е, дополненное. Под ред. М.П. Кости rapeutic aspects of immunomodulators.
нова. М.: Медицина для всех, 2001. Alllergologie 1989;
12: 198Ч203.
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Глава 11. Психотропные средства Современный ритм жизни вызывает истощение психо Транквилизаторы........ логических и физиологических механизмов адаптации, Ноотропные средства....130 нарушает равновесие между процессами торможения и возбуждения, предрасполагая к развитию невротичес Седативные средства.... ких состояний и возникновению различных патологиче Психостимуляторы...... ских процессов, в т.ч. и в челюстно лицевой области.
В связи с этим при лечении ряда заболеваний полости рта, сопровождающихся болевым синдромом и наруше нием репаративных процессов, в комплексную тера пию вводят различные психотропные ЛС, которые ока зывают влияние на кору и подкорковые структуры мозга, нормализуя психическую деятельность челове ка (эмоции, поведение, познавательную деятельность).
Выделяют 7 групп психотропных ЛС: нейролепти ки, транквилизаторы, антидепрессанты, психостиму ляторы, седативные, нормотимические и ноотропные.
Пациенты, посещающие стоматологическую клини ку, нередко испытывают отрицательные эмоции, кото рые сопровождаются психоэмоциональным стрессом, обострением болевых ощущений, а также вегетатив ной симптоматикой. Для профилактики стрессовых ре акций в амбулаторной стоматологической практике предлагались различные группы психотропных ЛС.
Нейролептики, оказывающие антипсихотическое, се дативное, противорвотное действие, снижающие АД, секрецию слюнных, бронхиальных и пищеваритель ных желез, уменьшающие двигательную активность, потенцирующие действие общих анестетиков и нарко тических анальгетиков, предлагали использовать для нейролептаналгезии (нейролептик дроперидол и нар котический анальгетик фентанил). Однако нейролепти ки вызывают нейровегетативную блокаду и снимают рефлекс избегания опасности, что затрудняет их ис пользование в амбулаторных условиях. Седативные C растительного происхождения обладают умеренным успокаивающим действием и не всегда снимают страх и тревогу перед посещением стоматолога. Антидепрес санты влияют на норадренергические и серотонинерги ческие системы мозга, улучшают настроение, устраня ют тоску, депрессию, оказывают анальгетический эф фект, повышая активность антиноцицептивной систе мы, что позволяет их использовать для премедикации у пациентов с тревожно депрессивным состоянием и в комплексной терапии хронического болевого синдрома.
Однако наиболее широко в амбулаторной практике для медикаментозной подготовки пациента, профи лактики стрессовых реакций, снятия страха, эмоцио нального напряжения и стабилизации вегетативных функций используется группа транквилизаторов.
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page Глава 11. Психотропные средства Транквилизаторы Указатель описаний ЛС Механизм действия и фармакологические Указатель ЛС Ч стр. эффекты (примеры торговых наименований Ч стр. 129) Действие всех транквилизаторов направлено на устра Бенактизин Гидроксизин нение страха, тревоги, волнения, снижение внутреннего Диазепам.......................... напряжения и уменьшение выраженности стрессовых Медазепам реакций. Транквилизаторы (анксиолитики) уменьшают Мидазолам........................ Нитразепам возбудимость подкорковых образований головного моз Оксазепам га (лимбическая система, таламус, гипоталамус), ответ Хлордиазепоксид ственных за регуляцию эмоциональных реакций. По ме МНН отсутствует Мебикар ханизму действия они подразделяются на агонисты Феназепам..................... бензодиазепиновых рецепторов (производные бензо диазепина Ч диазепам, медазепам, мидазолам, оксазе пам, феназепам, хлордиазепоксид и др.), агонисты се ротониновых рецепторов (буспирон) и транквилизато ры разного типа действия (бенактизин, гидроксизин, мепробамат и мебикар).
Наиболее широко в медицинской практике, в т.ч. в сто матологии, используются производные бензодиазепина.
Производные бензодиазепина являются агонистами бензодиазепиновых рецепторов, структурно связанных с рецепторами гамма аминомасляной кислоты (ГАМК).
Стимулируя бензодиазепиновые рецепторы, они вы зывают активацию ГАМКА рецепторов, что способст вует открыванию каналов для ионов хлора и усилению ГАМКергического синаптического торможения в сис темах мозга, ответственных за регуляцию эмоцио нальных реакций, где нейромедиатором является ГАМК (лимбическая система, таламус, гипоталамус и ретикулярная формация).
Большинство бензодиазепинов также блокируют вставочные нейроны спинного мозга, оказывая цент ральное миорелаксантное действие. Агонисты бензоди азепиновых рецепторов обладают анксиолитическим, снотворным, противосудорожным, миорелаксантным, вегетостабилизирующим действием, потенцируют дей ствие средств, угнетающих ЦНС. В больших дозах они могут вызывать амнезию.
При длительном применении в больших дозах бен зодиазепины могут вызывать привыкание и лекарст венную зависимость (психическую и физическую), что обусловливает необходимость контроля за их приме нением и ограничивает возможность использования в стоматологии.
Выделяют несколько подтипов бензодиазепиновых рецепторов, в зависимости от степени аффиности к ним имеются определенные особенности в выражен ности различных эффектов у отдельных ЛС. Так, G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ у феназепама и диазепама хорошо выра рующим, спазмолитическим, противорвот жены и анксиолитический, и снотворный ным и антигистаминным действием, уси эффекты, а у медазепама и оксазепама ливает действие транквилизаторов, алко указанные эффекты выражены слабо. Ме голя. Может использоваться для премеди дазепам, по сравнению с другими транкви кации и уменьшения рвотного рефлекса.
лизаторами, меньше расслабляет скелет Мебикар Ч производное бицикличес ную мускулатуру, имеет активирующее кой бисмочевины, оказывает умеренный действие, не вызывает вялости, сонливо анксиолитический эффект, не вызывает сти, меньше влияет на работоспособность. сонливости, вялости, миорелаксации. По Оксазепам по анксиолитической, миоре активности уступает диазепаму, мало лаксантной и противосудорожной актив токсичен.
ности уступает диазепаму, а лоразепам по анксиолитической, гипноседативной и противосудорожной активности превос Фармакокинетика ходит диазепам.
В механизме действия агониста серо Бензодиазепины являются липофильны тониновых рецепторов буспирона ос ми соединениями, легко и практически новным является воздействие на серо полностью всасываются, главным обра тониновые рецепторы подтипа 5 НТ1А зом из двенадцатиперстной кишки. Быст и дофаминовые рецепторы. Буспирон рее всего всасывается и оказывает более обладает выраженной анксиолитичес выраженное психотропное действие хо кой активностью, не имеет седативного рошо растворимый в липидах диазепам, и миорелаксантного эффекта, редко вы наиболее медленно Ч хуже раствори зывает зависимость. Однако эффект бу мый в липидах оксазепам. Время дости спирона развивается медленно (в тече жения Сmax находится в пределах 1Ч4 ч.
ние 2 недель), что ограничивает возмож При в/м введении бензодиазепины, за ис ность его использования в амбулаторной ключением мидазолама и лоразепама, стоматологической практике. всасываются медленнее, чем при приеме Один из первых транквилизаторов Ч внутрь, и не создают высоких концентра производное пропандиола мепробамат ций в крови. Благодаря липофильности имеет низкую активность, вызывает при часть ЛС депонируется в жировой ткани.
выкание и лекарственную зависимость, и Бензодиазепины хорошо проникают че в настоящее время практически не ис рез ГЭБ. Связывание с белками плазмы пользуется. бензодиазепинов и их метаболитов корре Бенактизин (производное дифенилме лирует с растворимостью ЛС в жирах и тана) является М холиноблокатором цен составляет от 70 до 99%. Объем распреде трального и периферического действия, ления бензодиазепинов довольно высок.
обладает анксиолитическим, седативным, Бензодиазепины проникают через пла противосудорожным, противокашлевым центарный барьер и могут секретиро действием, уменьшает секрецию, в т.ч. ваться с грудным молоком.
слюнных желез, расслабляет гладкую Большинство бензодиазепинов подвер мускулатуру, снимает вагусный эффект гаются биотрансформации (микросомаль на сердце, расширяет зрачок. Бенактизин ному окислению и конъюгации) в печени, также оказывает антисеротониновое, ме при этом могут образовываться активные стноанестезирующее, противогистамин метаболиты. Метаболиты некоторых ЛС ное и антиатеросклеротическое действие. (например, метаболит диазепама и хлорди В настоящее время используется редко. азепоксида Ч N дезметилдиазепам, или Гидроксизин (атаракс) Ч транквилиза нордиазепам) обладают выраженным и тор небензодиазепинового ряда, блокирует длительным анксиолитическим действием.
центральные М холинорецепторы и Н1 ги Бензодиазепины имеют разную ско стаминовые рецепторы. Обладает анксио рость элиминации, и по длительности дей литическим, седативным, М холиноблоки ствия их делят на три группы (табл. 11.1).
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page Глава 11. Психотропные средства Таблица 11.1. Классификация бензодиазепинов по длительности действия Группы Т1/2, ч ЛС ЛС длительного действия Более 24 Фенозепам, диазепам, хлордиазепоксид, медазепам ЛС средней 6Ч12 Оксазепам, алпразолам, лоразепам продолжительности действия ЛС короткого действия Менее 6 Мидазолам, триазолам Наименьшую продолжительность дей Токсическое действие бензодиазепинов ствия имеет мидазолам, Т1/2 которого со усиливается с возрастом, при заболеваниях ставляет 1,5Ч3 ч. печени, при одновременном применении ал Выводятся метаболиты в основном че коголя и других средств, угнетающих ЦНС.
рез почки, меньше через кишечник и лишь небольшое количество ЛС экскретирует ся в неизмененном виде (табл. 11.2). Место в терапии При многократном использовании воз можна кумуляция ЛС (например, диазе Транквилизаторы наиболее часто ис пам, хлордиазепоксид), образующих в ор пользуются в стоматологической практи ганизме в процессе биотрансформации ке для снятия психоэмоционального на активные метаболиты, которые длитель пряжения, страха, тревоги, возбуждения, но циркулируют в крови. Бензодиазепи повышенной раздражительности:
ны, не образующие в организме активных в качестве премедикации, особенно у па метаболитов (например, оксазепам, мида циентов с высоким уровнем тревожности;
золам, триазолам), быстро превращаются в комплексной терапии хронических в водорастворимые соединения и выво заболеваний челюстно лицевой облас дятся из организма, действуют коротко и ти, сопровождающихся невротически легче переносятся пациентами. ми расстройствами;
Таблица 11.2. Некоторые фармакокинетические параметры бензодиазепинов ЛС Биодоступность, Cmax, ч Связывание Т1/2, ч Основной % с белками путь эли плазмы, % минации Диазепам 75 1Ч1,5 90Ч95 48 (до 100)1 Почечный Феназепам 90 Ч 90 10Ч18 Почечный (до 100) Хлордиа 95 1Ч8 96 5Ч30 Почечный зепоксид (до 100) Медазепам 50Ч75 1Ч2 99 20Ч176 Почечный Оксазепам Ч 1,5Ч3 90Ч97 5Ч11 Почечный Алпразолам 95 1Ч2 80Ч85 10Ч15 Почечный Лоразепам 90 2 85 10Ч20 Почечный Мидазолам 50Ч70 0,5 95Ч98 1,5Ч3 Почечный Триазолам Ч 2 80Ч90 2Ч5 Почечный В скобках приведены данные для активных метаболитов.
G_11_12.qxd 21.04.2006 16:02 Page РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ в комплексной терапии хронических за и миорелаксантным эффектом (диазе болеваний челюстно лицевой области, пам, феназепам и мидазолам);
сопровождающихся болевым синдромом для снятия эпилептического статуса, (стомалгии, глоссалгии, невралгии). особенно диазепам, при в/в введении ко При выборе транквилизатора следует торого противосудорожный эффект раз учитывать особенности фармакодинамики вивается быстро (в течение 5Ч10 мин) и фармакокинетики отдельных ЛС. Анк и сохраняется около 2 ч.
сиолитический эффект (снятие страха, Наличие у транквилизаторов седативного волнения, напряжения) выражен у фена эффекта не только устраняет чрезмерное зепама, диазепама, мидазолама, лоразепа возбуждение и двигательную активность, ма и хлордиазепоксида. но и снижает концентрацию внимания и Для премедикации перед стоматологи скорость рефлекторного ответа, вызывает ческими манипуляциями могут использо появление сонливости, усиливает действие ваться диазепам, феназепам, нитразе средств, угнетающих ЦНС, и алкоголя, что пам и мидазолам. Положительным явля необходимо принимать во внимание при их ется наличие у этих ЛС миорелаксантно использовании на амбулаторном приеме.
го эффекта, что уменьшает возможность активных двигательных реакций во вре мя проведения лечения. Наиболее широ Переносимость и побочные эффекты кое применение находят диазепам и ми дозалам.
Диазепам Ч один из наиболее актив Переносятся транквилизаторы обычно ных транквилизаторов. Он хорошо всасы хорошо. Из побочных эффектов могут на вается при приеме внутрь, действует блюдаться нарушения со стороны раз длительно. Оказывает анксиолитический, личных органов.
седативный, миорелаксантный, противо Со стороны ЦНС: сонливость, головная судорожный и умеренный снотворный боль, головокружение, замедление дви эффект. Уменьшает чувство тревоги, гательных реакций, диплопия, ослаб страха, напряжения, усиливает действие ление концентрации внимания, нару общих анестетиков и болеутоляющих шение памяти, кратковременные пе средств, стабилизирует вегетативные риоды антероградной амнезии.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 12 | Книги, научные публикации