Книги по разным темам
Pages: | 1 | ... | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ... | 59 | Давайте проследим, как это происходит внекоторых направлениях. Роджерианский клиент-центрированный подход делает упорна создании позитивных взаимоотношений между клиентом и консультантом ипредполагает, что необходимости во вмешательствах, основанных наинтерпретациях, нет. Вместо того, чтобы давать интерпретации, консультантизредка эмпатически перефразирует пациенту его собственные высказывания.Предполагается, что в контексте этих УмягкихФ взаимоотношений пациент начинаетперестраивать себя за счет своего внутреннего стремления к самоактуализации.Однако, наблюдая за ходом роджерианской терапии, можно сказать, чтотерапевт-роджерианец, предпочитая одни паттерны коммуникации и поведениядругим, подкрепляет и стимулирует их, что выражается в тоне его голоса,выражении лица, в том материале, который он выбирает для перефразирования или втом, который он предпочитает вообще не комментировать. Он, таким образом,имплицитно сообщает пациенту свои ценности и терапевтические цели, неизбежностановясь моделью для идентификации. Столь же неизбежными становятся внушение иубеждение; при этом недооценивается когнитивный инсайт, и все то когнитивноенаучение, которое происходит, становится результатом скорее имплицитной, чемэксплицитной коммуникации. Таким образом, в роджерианской терапии присутствуют,иногда в модифицированной форме, практически все психотерапевтическиепеременные, которые я перечислил.
Кроме того, я изучил различные видыбихевиоральной терапии. Техника реципрокнойингибиции доктора Вольпе является хорошим примеромпарадигмы в рамках этого подхода. Если понаблюдать за его работой, то станетясно, что в проводимом им терапевтическом процессе происходит нечто гораздобольшее, чем просто применение техники реципрокнойингибиции. Его взаимоотношения с пациентом являютсядружескими и эмпатическими; он тщательно изучает историю жизни пациента; ондает интерпретации; он сообщает свои ценности; он использует внушение иубеждение, говоря пациенту, что если он пройдет через ряд релаксаций, то начнетчувствовать себя лучше. Это не только внушение; это и когнитивнаяинтерпретация, поскольку по сути содержит в себе следующее утверждение: УТакначалась Ваша проблемаа— как результат неправильного обусловливания и формированиянеправильной привычки. А в процессе переобусловливания этих привычек с помощьюнашей техники вы почувствуете себя лучшеФ. Так что здесь тоже присутствуют всефакторы, о которых я говорил ранее: качество отношений, когнитивное научение,корректирующие эмоциональные переживания, эмпатическая природа взаимоотношениймежду пациентом и терапевтом, моделирование и повторение.
Гештальт-терапия уделяет большое вниманиеразрядке эмоций и не придает особого значения когнитивному осознанию. Здесьделается упор на бескомпромиссную честность и самовыражение, на те аспекты,важность которых признается большинством психодинамических направлений. Ноздесь тоже присутствует когнитивный элемент, поскольку пациенту прямо говорятили дают понять, что его болезнь есть результат неспособности по-настоящемураспознать и выразить свои подлинные чувства и что путь к исцелению лежит черезприобретение этой способности. Очевидно, что в этом утверждении содержитсязначительная доля внушения. Здесь мы наблюдаем в действии те же базовыепеременные (но, возможно, в иной конфигурации): исходная разрядкаэмоционального напряжения в условиях надежды и ожидания; сильное внушение,заключающееся в утверждении, что если будет выполняться программа терапевта, тонаступает излечение; оперантное переобусловливание за счет явных или скрытыхуказаний на одобрение или неодобрение терапевта; имплицитное или эксплицитноепредъявление терапевтом себя в качестве модели для идентификации, а такжеэксплицитные техники повторения.
Как известно, гештальт-терапия частопроводится в групповом сеттинге, где благодаря групповому процессу эффектвнушения и убеждения сильно повышается. Групповые терапии подразделяются на теже направления и школы, что и индивидуальные. И в условиях группы идеологияоказывает влияние как на отношения между людьми, так и на ход терапевтическогопроцесса. Условия группы создают более широкое разнообразие возможностей дляпереноса, чем индивидуальная терапия, а также дают импульс для корректирующихпереживаний. Кроме того, в групповой ситуации новые адаптивные техникиповторяются чаще, чем в индивидуальной терапии.
Факт тот, что терапия может иметьмногообразные формы. На сегодняшний день в Америке существует по меньшей мере300 видов психотерапии. Бурное развитие разных направлений терапии мы наблюдалипредыдущую четверть века. Тогда возникли: когнитивная терапия, терапияотреагирования, бихевиоральная, индивидуальная, супружеская, семейная игрупповая, а также разные комбинации из этих видов терапии. Существует терапияпоэзией, книготерапия, арт-терапия и многие другие. Однако я никогда несталкивался с терапевтическими подходами, в которых базовые элементы терапии,такие как отношения доверия и эмпатии между пациентом и терапевтом, внушение,убеждение, идентификация, эмоциональная поддержка, когнитивное научение,эмоциональная разрядка и проверка реальности, не были бы важнейшимикомпонентами терапевтического процесса и изменения пациента.
Несмотря на очевидный прогресс наших знанийв области психотерапии, мы не можем позволить себе самодовольства исамоуспокоения. Перед исследователями психотерапевтического процесса стоитмасса неразрешенных вопросов, и не стоит брать на веру слова тех, кто говоритоб исчерпывающих ответах. Одна из наиболее важных проблем, стоящих перед нами,заключается в том, чтобы с достаточной достоверностью определить, какая именноформа терапии наиболее подходит данному конкретному пациенту. Совершенноочевидно, что есть пациенты, которым в одинаковой степени может помочь любой изсуществующих видов психотерапии, но верно и то, что некоторым пациентам приопределенных условиях одни виды терапии подходят больше, чем другие. Так же,как нет наилучшего способа преподавать тот или иной предмет, так нет инаилучшего способа лечить всех людей во всех условиях.
Позвольте мне поделиться с вами одним своимубеждением. Я полагаю, что хорошее знание психодинамическихпринципова— этонаилучший способ (из тех, что я знаю) придать процессу выбора терапииопределенную степень рациональности, без которой этот выбор был бы случайным идаже опасным. Под психодинамическими принципами я подразумеваю не только анализинтрапсихических факторов. Я имею в виду знание и осознание всех техпеременных, которые способствуют формированию психопатологии пациента, включаябиологические и интрапсихические факторы, межличностные процессы, а такжесоциоэкономические условия. Чтобы добиться этого понимания, терапевтунеобходимо тщательно изучить историю развития пациента. Нужно знать не толькото, что происходит в настоящем, но и то, что представляла собой история жизнииндивида.
Подробное знание истории жизни выполняет поменьшей мере четыре важные функции при первоначальной оценке любойпсихотерапевтической проблемы. Во-первых, оно проливает свет на истокинарушений. Возникло ли нарушение сразу или постепенно и незаметно Много илимало было способствующих ему факторов Были ли они обычным явлением или чем-торезко отличающимся от повседневности Во-вторых, подробное знание истории жизнипозволяет выявить те сильные качества пациента, которые он привносит втерапевтический процесс. Это может быть определено при оценке интеллектапациента, его образования, того, как он проявлял себя в сексуальной сфере, всфере брака и межличностных отношений, а также того, как он приспосабливался всоциальном и профессиональном мире. В третьих, знание истории позволяет оценитьотносительный баланс между стрессами в жизни пациента и его способностьюсправляться с этими стрессами. Это помогает сфокусировать терапию. В четвертых,история показывает, на какую поддержку в окружении пациента можно рассчитыватьпри оказании ему помощи, поскольку эта внешняя поддержка имеет огромноезначение. Обладает ли пациент финансовыми возможностями Имеются ли у негопрофессиональные навыки Лучшие терапевтические подходы в итоге оказывалисьбезуспешными из-за слишком неблагоприятных условий жизни пациента.
Таким образом, тщательное изучение и анализистории жизни пациента перед началом терапии помогает терапевту приниматьважные решения относительно техники лечения, которая бы максимально подходиладанному конкретному пациенту. Если история свидетельствует о недавно и резконачавшемся нарушении в результате сильного стресса, у пациента, который доэтого обладал высокой способностью к адаптации, то можно с полным основаниемутверждать, что трудности пациента могут быть преодолены при помощи одной изтехник (или их комбинации), основанных на УмягкомФ вмешательстве, таких какмодификация или устранение факторов стресса (возможно, за счет простогоизменения в окружении), краткосрочная терапия, гипнотерапия, или с помощьюразличных бихевиоральных техник, направленных на смягчение внезапной тревогиили других симптомов.
С другой стороны, если предварительнаяоценка свидетельствует о длительной истории неадаптивного поведения спостепенно нарастающим нарушением межличностных взаимоотношений, нарушениемсамооценки и образа себя, а также с разного рода симптоматическими нарушениями,тогда терапевтический фокус должен быть направлен на помощь пациенту вдостижении некоторых базовых личностных изменений и в более эффективномприспособлении к жизни. Для такого пациента скорее необходим когнитивный подходс более длительной терапией. У пациента могут также быть проблемы с социальнымнаучениема— некоторыелюди плохо приспособлены лишь потому, что не овладели социальными навыками.Причины нарушений адаптации основаны не только на интрапсихическомконфликте.
И снова, если история показывает, чтосущественный фактор стресса заключается в определенной ситуации в семье, тосемейная терапия была бы наилучшим решением этой проблемы. Если же мы имеемдело с подростком, динамика семьи которого хаотична, и в этом случае семейныйподход также был бы наиболее подходящим. Я пришел к выводу, что в целом приработе с детскими нарушениями семейная терапия является более эффективнымсредством, чем индивидуальный подход, хотя могут быть обстоятельства, прикоторых следует применить оба подхода.
По этой же схеме, психодинамическоепонимание внутренней структуры личности пациента повышает способность терапевтаразумно планировать лечение. Это понимание можно представить в виде такихвопросов: страдает ли пациент базовой неспособностью доверять другим Обладаетли он пониженным контролем за своими импульсами или тем, что аналитики называютслабым Сверх-Я Является лион жертвой чрезмерно строгого и тиранического Сверх-Я, постоянно наказывающегоего за то, что другие люди считают само собой разумеющимся Является ли пациентнезрелым, пассивным, зависимым человеком, страдающим от низкой самооценкиЯвляется ли он чрезмерно ригидным, с чрезмерным самоконтролем и дистанцией,страдающим навязчивостью Чем лучше мы понимаем эту особую динамику личности,тем более эффективно и осмысленно можем фокусировать наши терапевтическиевоздействия. Именно эта способность оцениватьвнутреннюю и внешнюю динамику пациента и его жизненной ситуации отличаетсфокусированное воздействие профессионального психотерапевта от простой эмпатииблизких друзей и от неосмысленных уловок неквалифицированных и беспринципныхпоставщиков терапевтических услуг.
В заключение я хотел бы выразить надежду,что мне удалось разъяснить суть природы психотерапевтического процесса, а такжеобщих знаменателей, лежащих в основе широкого разнообразия терапевтическихподходов, того разнообразия, которое возникло в недавнее время. Я надеюсьтакже, что когда-нибудь мы увидим, что споры по поводу превосходства той илииной техники прекратились, и сможем посвятить себя решению фундаментальной игораздо более насущной задачи создания единой науки психотерапии, котораяпозволит нам соединить пациента, терапевта и технику воедино, с тем, чтобыжелаемая цельа—психическое здоровье людейа— была достигнута наиболее эффективным, экономным и гуманнымспособом.
Наконец, я хотел бы выразить свое отношениек различным школам психотерапии, используя басню моего любимого автора ДжеймсаТербера. Тербер говорит о дворовом петухе, который нашел позолоченное гусиноеяйцо и, вопреки скептицизму куриц, настаивал на том, что из этого яйцавылупится бесценный золотой гусь. Петух упорно высиживал это яйцо до тех пор,пока однажды оно не раскололось, и это положило конец его мечте. МоральТербера, вполне применимая к области психотерапии, как и ко всякой другойнауке, заключается в том, что гораздо мудрее сомневаться, чем быть абсолютноуверенным.
Комментарий Аарона Бека
Я получил удовольствие, читая статьюдоктора Мармора. И подумал о том, что мне бы стоило проделать своего родавторичную проработку, так, чтобы был по-настоящему понятен смысл. Затем у менявозникли некоторые дополнительные идеи.
ично я нахожусь под сильным влияниемФранца Александера, а также Т.М. Френча, которого я считаю величайшимпсихиатром. Хотя Александер и не использовал слова УнаучениеФ, он написалзамечательную статью УПсихотерапия как процесс наученияФ (Александер Ф.Динамика психотерапии в свете теории научения, Бюллетень Философской ассоциациипсихоанализа, 1964). Научение, конечно же, является когнитивнымпроцессом.
Работа Френча, посвященная когнитивнымпаттернам, как в сновидениях, так и в идеационном материале, оказала на менябольшое влияние. Врезультате на ранних этапах своей профессиональной деятельности я занялсяизучением сновидений с целью проверки различных психоаналитических гипотез относительноприроды депрессии. Витоге та модель, которую я получил, оказалась в большей мере когнитивной ив меньшейа—мотивационной, чем та, с которой я начал. Я хотел использовать даннуювозможность, чтобы выразить свое высокое мнение о Чикагской школе, как в целом,так и в отношении моего личного становления.
Я хотел бы представить вам еще несколькобиографических данных, чтобы вы лучше смогли понять мою мысль. Я получилобразование в Филадельфии, но двое из моих учителей, оказавших на менянаибольшее влияние, получили свое образование в Чикаго, и поэтому я с уважениемотношусь к феномену корректирующего эмоционального опыта, которое также былописан Францем Александером. Я также высоко оцениваю понятие переноса. Один извыводов, который я для себя сделал и который, скорее, приблизил меня кпсихоанализу, чем отдалил от него, заключался в том, что возникновение понятияпереноса важно по многим причинам, но его применение в психоанализе оказалосьмалоэффективным. Я объясню вам, что именно я имею в виду, при помощи одноговыражения, которое кажется парадоксальным.
Pages: | 1 | ... | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | ... | 59 | Книги по разным темам