Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |   ...   | 39 |

называемые префроетальными, уже не связаныпрямо с управлением движением; считается, что они обеспечивают высшиеинтегративные функции. Префронтальную область часто называют фронтальнойгранулярной корой, поскольку она состоит главным образом из характерных мелких(лгранулярных) нейронов. Как показано на рис. П. 6, эти области особенновелики в мозгу человека. Развитие этих областей коррелируете более высоким бому человека по сравнению с этой частью черепа у других приматов.

Повреждение префронтальных областей можетприводить к изменениям интеллекта и личности. Хотя больные с такимиповреждениями все же могут выполнять многие виды различных заданий, дефицит ввыполнении последовательности операций или в решении сложных задач у нихочевиден. Больной может затрудняться в смене лустановки и застревает накаком-то звене. Он не способен затормозить первое устремление, порожденноепоставленной задачей. Сделав правильно один шаг, больной может продолжатьиспользовать ту же самую стратегию в абсолютно не подходящих для этогоситуациях. Это явление называется персеверацией. Такие синдромы указывают нато, что ложные доли участвуют в планировании и организациидействий.

Отсутствие гибкости, наблюдаемое приопределенных лобных синдромах, часто расценивали как проявление дефицитаабстрактного мышления, но это представление опорно. Некоторые исследователиутверждают, что имеет место диссоциация между мыслью и действием. Больнойможет сказать, что он должен сделать, но не способен это выполнить.

Изменения личности и эмоций, связанные сповреждением лобных долей, даже более неуловимы, чем дефицит интеллекта. Вначале этого столетия лобные области были объектом многих экспериментальныххирургических вмешательств, с помощью которых пытались оправиться с некоторымиформами психических заболеваний. Несмотря на большую литературу по этомупредмету, вопросы о том, как функционируют лобные доли и каковы действительныепоследствия операций, остаются спорными.

В целом представляется вероятным, что лобныеассоциативные области не только играют основную роль в планировании действия ив управлении им, но могут также регулировать или затормаживать эмоциональныеустремления. А. Р. Лурия предположил, что лобные области служат третичнымиинтегра-тивными зонами как для моторной, так и для лим1бичеокойсистемы— эволюционноболее старой области, расположенной глубже в переднем мозгу и играющей, какполагают, главную роль в организации эмоций.

Приложение

233

Классические дисфункции, связанные сповреждением мозга

Значительная часть теоретических положений офункциях коры, представленных в предыдущем разделе, основана на клиническихнаблюдениях за способностями больных с повреждениями определенных областеймозга. В этом разделе мы обсудим некоторые формы дисфункций, имеющихтрадиционные названия и связанных с избирательными повреждениями мозга.Некоторые из них (непосредственно внесли свой вклад в общие представления,изложенные в предыдущем разделе. Другие дают дополнительную возможностьпроникнуть в механизмы взаимодействия различных областей мозга в сложномповедении. Существование нескольких форм апраксии, например, показывает, что ворганизации произвольного движения участвует отнюдь не одна только моторнаяобласть лобных долей.

Следует помнить о том, что любое из этихрасстройств в действительности редко встречается изолированно от другихдефектов. Среди различных последствий повреждения мозга эти расстройстваявляются только наиболее явными и наиболее поддающимисяопределению.

Агнозия

Агнозия означаетлнеспособность узнавать. Определены различные виды агнозий в соответствии свидом затронутой сенсорной модальности, а иногда—в соответствии с классом предметовили звуков, которые больной не способен опознать.

Под зрительнойагнозией имеется в виду неспособность узнаватьпредметы, которую нельзя отнести за счет недостатка остроты зрения илиобъяснить ослаблением интеллекта1. Описаны многие формы зрительной агнозии, в том числе агнозия налица — прозопагнозия. Прозопатнозия являетсярезультатом повреждения, захватывающего задние области правого(недо-минантного) полушария, хотя наиболее тяжелые случаи обычно связаны сдвусторонним повреждением.мозга. Наиболее тяжелые случаи агнозии на предметынаблюдаются при двустороннем поражении теменно-затылочных областей мозга илипри повреждении этих областей в левом (доминантном) полушарии в сочетании сповреждением межполушарных связей.

1 Не все клиницистынастаивают на необходимости демонстрации хорошей остроты зрения. Некоторыеназывают агнозиями случаи смешанных сенсорных и перцептивных нарушений. Частоочень трудно решить, является ли зрительный дефицит чисто сенсорным или онсвязан с затруднениями в восприятии на более высоком уровне. Большинствореальных случаев находится где-то между этими двумя крайнимивозможностями.—

234

Приложение

Полагают, что последняя ситуация воспроизводитэффект двустороннего повреждения за счет того, что все оставшиеся ин-тактнымиобласти, участвующие в обработке зрительной информации, отсоединены от речевыхцентров левого полушария. Больной со зрительной агнозией все же может узнатьпредмет с помощью осязания, однако обширные повреждения теменной области частоприводят к затруднениям, касающимся обеих сенсорных модальностей.

Слуховая агнозия — это состояние, при котором больнойс интактным слухом не способен узнать или различить, что именно он слышит.Этими звуками могут быть музыкальные тоны или знакомые шумы, напримертелефонный звонок или шум льющейся воды. Ими могут быть также только звукиречи, но такого рода слуховая агнозия, называемая словесной глухотой, обычнорассматривается как тип афазии. Слуховая агнозия связана с повреждениемобластей височной доли в левом (доминантном) полушарии, хотя наиболее тяжелыенарушения такого рода возникают при двусторонних повреждениях.

Астереогнозис — термин, означающий неспособностьузнавать знакомые предметы с помощью прикосновения или ощупывания, даже еслируки сохраняют нормальную чувствительность. Такое состояние возникает обычновследствие поражения областей теменной доли, расположенных по соседству ссома-тосенсорными проекционными зонами. Полагают, что повреждение^ этихобластей затрагивает структуры, ответственные за приобретение и сохранениетактильно-кинестетической памяти, которая участвует в восприятииформы, (размера и строения.

Афазия

Афазия — это нарушение способности говоритьили понимать речь, возникающее в результате повреждения мозга. У подавляющегобольшинства людей это нарушение связано с повреждением какой-либо из несколькихобластей левого (доминантного) полушария. Органы речи и соответствующие мышцы(гортань, язык, губы и т. д.), а также иннервация речевого аппарата при этом неповреждены.

В зависимости от локализации и степениповреждения мозга выделено несколько различных типов афазий. Основные две формы— это экспрессивная(лмоторная) и рецептивная (лсенсорная) афазии.

Экспрессивная афаэия (афазия Брока)состоит в нарушении главным образом собственной речибольного; понимание им чужой речи в основном сохраняется. Этот тип афазиисвязан с повреждением лобных областей левого полушария, контролирующих речевойвыход, в особенности зоны Брока(см.

Приложение

235

ЗонаВепникеизвилина

Рис. П.7. Области левого полушария мозгачеловека, связанные с речью и языком.

рис. П. 7). Больной с афазией Брока говориточень мало. Если он пытается что-то сказать, то запинается и с большим трудомпроизносит слова. В речи отсутствуют некоторые грамматические формы исоответствующие интонации. Наблюдается также расстройство письма. Большинствобольных, по-видимому, понимают устную и письменную речь, поэтому считается, чтозатруднения имеют место не в понимании, а на уровне моторного выхода речи.Представляется, что больные с афазией Брока осознают большую часть своихошибок.

Рецептивная афазия (афазия Вернике)является нарушением, при котором больной испытываетбольшие затруднения в понимании речи вообще. Этот вид афазии связан сповреждением задней области первой височной извилины (зона Вернике; см. рис. П.7). Речь больного с рецептивной афазией значительно более беглая по сравнению сречью больного с экспрессивной афазией, но в зависимости от степени поврежденияона может меняться от немного странной до совершенно бессмысленной. Больныечасто употребляют несоответствующие (парафазии) и несуществующие (неологизмы)слова. В некоторых случаях речь больного представляет собой тарабарщину, илилсловесную окрошку, хотя ритм и плавность речи сохранены. В тяжелых случаяхречь может не иметь даже похожих на слова структур и состоять из бессмысленногонабора фонем, однако звучит она плавно. Представляется, что больные часто неосознают дефектов или бессмысленности своей речи и продолжают говорить, какбудто все в порядке. Чтение и письмо также в той или иной меренарушены.

236

Приложение

Хотя относительно чистые формы рецептивной илиэкспрессивной афазии иногда встречаются, разделение афазий на эти два типаозначает несколько большую степень их различия, чем это есть на самом деле.Больные с экспрессивной афазией, например, испытывают также некоторыезатруднения и в понимании, когда им приходится иметь дело с информацией,передаваемой предложениями с более сложной грамматическойструктурой.

Были выделены некоторые другие типы афазий,рассматриваемые как следствие различного вида повреждений мозга.

Проводниковая афазия, как полагают, является следствием нарушения связи между зонамиВернике и Брока. Больной говорит так же, как больной с афазией Вернике (речьбеглая, но бессмысленная), но обнаруживает явные признаки понимания речи инекоторую способность к чтению. Он может понимать, что ему сказали, но не всостоянии правильно повторить оказанное.

Словесная глухота возникает в результате повреждения, отсоединяющего зону Вернике отслуховых входов. Нарушено понимание только устной речи. Понимание написанного,а также способность выражать свои мысли в устной и письменной форме остаютсянормальными. Это расстройство является по существу слуховойагнозией.

Анемическая афазия характеризуется затруднениями в назывании предметов. Хотя такиезатруднения встречаются почти при всех афазиях, более чистая, илиизолированная, форма является результатом повреждения ограниченной зоны коры вобласти, называемой угловой извилиной (см. рис. 7). В условиях случайного,непринужденного разговора бальной с чистой анемической афазией будетнормально понимать и почти нормально говорить. Однако, если ему предъявиликакие-то предметы для называния или если он пытается вспомнить названиечего-либо или чье-либо имя, больной будет очень сильно запинаться. Затруднениячасто бывают очень тяжелыми и мучительными. Предполагалось, что это нарушениеявляется результатом разрушения мультисенсорных ассоциаций, вовлеченных в актназывания. Тот факт, что оно связано с повреждением мультимодальныхассоциативных областей задних отделов коры, поддерживает этоутверждение.

Глобальная афазия означает тяжелое нарушение всех связанных с речью функций.Понимание речи и собственная речь либо дефектны, либо отсутствуют полностью.Можно попытаться общаться с помощью системы символов, но даже этозатруднительно и иногда не имеет успеха. Глобальная афазия является результатомобширного повреждения левого полушария, захватывающего большую часть областей,которые, как полагают, играют роль в организации речи.

Приложение

237

Апраксин

Апраксин определяетсякак неспособность осуществлять определенные произвольные движения приотсутствии паралича или потери чувствительности1. Сложное 'Произвольное движениеорганизовано во времени и пространстве; оно осуществляется в видепоследовательности двигательных актов, выработанной в течение жизни. Когдачеловек протягивает руку и берет в нее какой-то предмет, это действие состоитиз ряда движений, выполняемых в значительной степени бессознательно и зависящихот сформировавшейся памяти об осуществлявшихся сходным образом действиях впрошлом. Апраксию можпо рассматривать как следствие разрушения программы, илилпамяти, в которой написана последовательность движений, необходимая дляосуществления какого-либо действия.

Кинетическая апраксия чаще всего связана с повреждениями премоторной области лобныхдолей. Это нарушение может быть ограничено какой-либо одной конечностью взависимости от локализации повреждения в правом или левом полушарии. Нарушениесостоит в неспособности выполнить хорошо знакомое движение, например правильновзять и держать ручку.

Идеомоторная апраксия обычно обусловлена повреждением теменной области левого(доминантного) полушария, но поведенческие эффекты повреждения являются,по-видимому, билатеральными. Больной не<в состоянии выполнить многиеслож-ноорганизованные действия по инструкции, хотя в соответствующей ситуациион может осуществить их спонтанно. Затруднения особенно заметны, когда больногопросят изобразить что-либо, например, говорят: Сделайте вид, что вы чиститезубы или Как вы зажжете спичку Представляется, что больной понимает, о чемего просят, но выполнить этого не может. Имея дело с реальными предметами всоответствующей ситуации, больной обычно осуществляет действия намного лучше.Идеомоторная апраксия многими рассматривается как следствие прерывания путеймежду областью формирования словесного образа двигательного акта и моторнымиобластями лобной доли, необходимыми для его выполнения.

Идеационная апраксиявключает неспособность сформировать соответствующую последовательностьдвигательных актов или правильно использовать предметы. Больной, по-видимому,знает, как выполнять отдельные движения (например, как чиркнуть спичкой окоробок, чтобы зажечь ее), но совершает

1 Существуютнекоторые исключения. А. Р. Лурия в книге Высшие корковые функции у человекаопределяет кинестетическую апраксию как апраксию, возникающую в результатепотери обратной связи от конечностей, сигнализирующей об их положении впространстве.

238

их неправильно. Например, если больному далисвечу и коробку спичек, он будет чиркать о коробок кончиком свечи. Больнойможет взять флакон духов и поднести его понюхать не к носу, а ко рту. Иногданарушается порядок выполнения отдельных движений в сложноорганизованнойпоследовательности. Так, больной начинает совершать необходимые для письмадвижения рукой прежде, чем он взял ручку.

Оценка больным собственных действий частопредставляется дефектной; поэтому высказывалось предположение, что такого.родаапраксия представляет собой одну из форм агнозии. Относительно локализацииповреждения при таких расстройствах нет единого мнения. Классическоепредставление связывает возникновение идеационной апраксии с повреждениемтеменной доли левого (доминантного) полушария или мо-золистоготела.

Pages:     | 1 |   ...   | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |   ...   | 39 |    Книги по разным темам