Geum.ru
   Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |   ...   | 21 |

Оглавление Предисловие.............................................................. Авторский коллектив..................... ...

-- [ Страница 9 ] --

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Этиология Гематогенный остеомиелит S. aureus Ч 40Ч60%. S. epidermidis Ч менее 5%. S. pyogenes Ч у детей. H. influenzae Ч у детей младше 6Ч8 лет. Грамотрицательные бактерии (E. coli, Salmonella spp., Klebsiella spp. и др.) Ч 10Ч15% (группы риска: хроническая по чечная недостаточность, сахарный ди абет, неопластические процессы при ал коголизме). P. aeruginosa Ч преимущественно у ге роиновых наркоманов. Анаэробные возбудители нетипичны для ГОМ, однако при бактериемии Bacter oides spp. могут поражать кости в месте перелома. Нетуберкулезные микобактерии Ч ред ко, в основном поражают позвонки. Грибы (чаще кандиды)1 Ч вялое течение с преимущественным поражением мелких костей, позвонков.

        Полимикробная этиология отмечается у 30Ч40% пациентов.

Остеомиелит с прилегающих очагов инфекции       S. aureus Ч преимущественно при ОМ трубчатых костей, тазобедренного сус тава, позвонков, часто в ассоциации с другими возбудителями. S. epidermidis Ч при протезировании суставов. Enterobacteriaceae Ч при ОМ нижней че люсти, костей таза, мелких костей. P. aeruginosa Ч при колотых ранах. Pasterella multocida Ч при укусах ко шек, собак. Анаэробы Ч роль не изучена, зафикси рованы при ОМ костей черепа, лица, нижней челюсти, поясничной области (особенно при пролежнях), кисти при укусах человеком, таза после внутри брюшинных абсцессов.

Вторичный остеомиелит у пациентов с поражениями сосудов Преобладают стафилококки, стрептокок ки, энтеробактерии, анаэробы (до 1/3 слу чаев).

Остеомиелит позвоночника    S. aureus. Грамотрицательные аэробы Ч 30%. P. aeruginosa и Serratia marcescens Ч преимущественно у наркоманов.

Хронический остеомиелит Преобладают S. aureus и грамотрицатель ные аэробные бактерии. Отмечается увеличение частоты сме шанных инфекций, включая аэробно ана эробные микробные ассоциации.

Вторичный остеомиелит у пациентов без сосудистых поражений При ОМ травматического и огнестрельно го происхождения спектр микробов, про никающих в рану в момент ее нанесения, зависит от условий и места событий, а на этапах оказания медицинской помощи (во время операции, перевязок) нередко про исходит вторичное микробное загрязне ние раны экзогенной и эндогенной микро флорой. Преобладают грамотрицательные аэроб ные бактерии и стафилококки, клостриди альная инфекция встречается как ослож нение открытой травмы.

Патогенез ГОМ возникает в результате проникнове ния микроорганизмов в костномозговой ка нал из первичного очага (фурункул, кар бункул, панариций, флегмона, абсцесс, ро жистое воспаление, инфицированная рана, кариозные зубы, тонзиллит, хронический воспалительный процесс в придаточных полостях носа и уха)2 гематогенным путем Группу риска составляют больные с диссеми нированной грибковой инфекцией.

Не всегда первичный источник инфекции столь очевиден. У 30% больных детского и под росткового возраста ГОМ возникает в резуль тате тупой травмы кости.

Глава 14. Хирургические инфекции с последующим образованием очага гной ного расплавления. Гной распространяется по пронизывающим кость сосудистым ка налам наружу и вовлекает в процесс над костницу. В эти же сроки (1,5Ч3 недели) появляются рентгенологические признаки распада кости. Пенетрация возбудителя через надкостницу ведет к развитию абс цессов мягких тканей с образованием сви ща. Тромбоз кровеносных сосудов, питаю щих кость, вызывает некроз и секвестра цию (отторжение) костной ткани, что через 1Ч2 месяца после начала воспаления за вершается образованием так называемой "секвестральной коробки", окружающей участок отторгающейся кости. К развитию ГОМ могут приводить сер повидно клеточная анемия (наиболее час тый возбудитель ГОМ Ч сальмонелла), а также внутривенные инфузии и гемоди ализ. Поражаются преимущественно длин ные трубчатые кости (бедренная и больше берцовая), реже Ч плоские (кости таза, верхняя челюсть) и короткие (кости сто пы). У новорожденных и детей до 1 года в силу особенностей кровоснабжения кости инфекция быстро распространяется в эпи физ и область сустава с исходом в септиче ский артрит с нарушением роста кости. У инъекционных наркоманов локализация инфекции может быть нетипичной, напри мер, в ключице, а при поражении позво ночника чаще вовлекаются шейные по звонки и существенно реже Ч грудные. ОМ позвоночника у взрослых обычно носит гематогенный характер, но может быть следствием травмы или развиться из прилегающего очага инфекции, возникше го после операции на межпозвоночном ди ске. В дополнение к артериальному рас пространению инфекции возможно рет роградное ее попадание в тела позвонков из мочевого тракта или малого таза за счет связи между тазовыми венами и венозной системой позвоночного столба (сплетение Ботсона). Инфекция распространяется на соседние позвонки через венозные сети. Распространение инфекции в заднем на правлении может привести к развитию эпи или субдуральных абсцессов, а в пе         реднем направлении Ч паравертебраль ных, медиастинальных, заглоточных, под диафрагмальных, ретроперитонеальных или подвздошных абсцессов. Вторичный ОМ у пациентов без сосу дистых поражений возникает в результа те внедрения патогена непосредственно в кость при травме или из прилежащих очагов инфекции. Предрасполагающие факторы: открытые переломы костей;

хирургические операции на костях (внутрикостная фиксация при перело мах);

хронические инфекции мягких тканей. Вторичный ОМ у пациентов с пораже ниями сосудов (в мелких костях стопы). Предрасполагающие факторы: гипоперфузия тканей (при диабетиче ской ангиопатии, тяжелом атеросклеро зе и васкулитах);

мелкие травмы стопы;

инфекции ногтевого ложа;

целлюлит;

трофические язвы. Хронический ОМ характеризуется соче танием гнойной инфекции, некроза кост ной ткани с образованием "секвестральной коробки" и поражения прилежащих мяг ких тканей. Любой ОМ может перейти в хронический.

Клинические признаки и симптомы ГОМ имеет 3 формы течения: токсиче скую, септикопиемическую и местноочаго вую. Токсическая форма характеризуется внезапным началом и молниеносным раз витием заболевания, крайне тяжелым те чением с преобладанием общих септиче ских проявлений (потерей сознания и ади намией), а также лихорадкой. Клинические проявления со стороны костей и мягких тканей не успевают сфор мироваться, так как большинство пациен тов погибает к исходу 1Ч3 суток. Септикопиемическая форма наблюдает ся у 40% пациентов: начало острое с вне запным резким ознобом и температурой до 39оС и выше (ремиттирующий характер).

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Преобладают общие симптомы интоксика ции и признаки тяжелого септического со стояния. Наблюдается выраженный лейко цитоз с резким сдвигом формулы влево (появление юных форм лейкоцитов) и ане мия. Скоро в пораженной конечности появ ляется острая боль, сопровождающаяся рефлекторным сокращением мышц (полу согнутое положение). В последующие 1Ч2 суток появляются признаки воспаления мягких тканей. К исходу второго дня фор мируется субпериостальный абсцесс, на 5Ч7 сутки в области поражения появляет ся флуктуация (межмышечная флегмона). Рентгенологические признаки ОМ появля ются у маленьких детей через 3Ч5 дней от начала заболевания, а в более старшем возрасте Ч через 12Ч15 дней. Местноочаговая форма отличается бо лее легким началом и стабильным течени ем заболевания. При этом местные воспа лительные явления преобладают над об щими симптомами, воспалительный про цесс не всегда разрешается нагноением, а рентгенологическая картина может запаз дывать. ОМ позвоночника имеет следующие симптомы: постоянная, тупая боль в спине, судороги в паравертебральных мышцах и болезненность тела пораженного позвонка. Течение болезни вялое. Вторичный ОМ у пациентов без сосу дистых поражений во многих случаях ди агностируется поздно. Отмечаются лихо радка, признаки воспаления мягких тка ней в области поражения кости, боль в трубчатых костях, а также гнойные выде ления из раны или свища. Вторичный ОМ у пациентов с пораже ниями сосудов характеризуется наличием воспаления мягких тканей, целлюлита или длительно незаживающих язв. Отмечены диабетические осложнения: нейропатия, ослабление или отсутствие артериальной пульсации в конечности, патологическое изменение кожи и ногтей, ретинопатия и нефропатия. Хронический ОМ часто протекает без лихорадки и других общих проявлений, а местные симптомы выражены слабо, за исключением свищей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования           Клинический анализ крови. Посев крови в аэробных и анаэробных условиях (гемокультура при ГОМ). Рентгенологические признаки (при ГОМ появляются не ранее 10Ч15 дня). При негематогенных ОМ рентгенодиагности ка не всегда информативна, при хрони ческой форме ОМ рентгенограммы срав нивают в динамике для выявления но вых или прогрессирующих старых изме нений. Сканирование с радиоактивным техне цием при ГОМ Ч наиболее точный и бы стрый (не позднее 24 ч от начала заболе вания) метод определения поражения кости. КТ и ЯМР (при хроническом ОМ). Гистологическое исследование и посев гноя или крови, полученные из костно мозгового канала под давлением путем пункции кости на всем протяжении. Исследование суставной жидкости (ци тологический анализ, химический со став, бактериоскопия мазков, посев с оп ределением чувствительности к антиби отикам). Допплерография и ангиография. Контрастная фистулография. Исследование аспирата из кости на аэробные и анаэробные бактерии, мико бактерии туберкулеза и грибы. Открытая биопсия кости или позвонка в случае, когда пациенту невозможно про вести аспирацию материала иглой, прово дится при отсутствии эффекта антимик робной терапии и для дифференциальной диагностики. У пациентов с поражениями сосудов процедуры взятия костного материала связаны с риском развития некроза кости и его контаминации микрофлорой пора женных мягких тканей. Материалы из дренажа или свищей не исследуют.

Дифференциальный диагноз Проводится при туберкулезе (рентгеногра фия грудной клетки, кожные туберкулино Глава 14. Хирургические инфекции вые пробы), а также при опухоли Эвинга и метастазах опухоли в кость (гистологиче ское исследование биопсийного материала).

Общие принципы фармакотерапии Лечение должно быть комплексным Ч хи рургические методы дополняются анти микробной терапией. Принципы применения антибиотиков при ОМ: парентеральное введение препаратов в вы соких дозах (концентрация их в кости долж на превышать МПК для возбудителя);

уровень антибиотика в пораженной кос ти должен быть выше нормы (проникно вение препарата в кость зависит от сте пени ее васкуляризации);

монотерапия, за исключением обосно ванных ситуаций (например, синегной ная инфекция);

смена антибиотика при отсутствии поло жительной динамики в течение 2Ч3 сут;

ступенчатая терапия (чаще фторхиноло нами в высоких дозах) при отсутствии про тивопоказаний1 и установленном возбуди теле (его сохраняют для мониторинга бак терицидной активности сыворотки крови);

сроки лечения при острой форме ОМ Ч 4Ч6 недель, при хронической форме ОМ Ч не менее 3 месяцев.

      РФТ гематогенного остеомиелита (включая остеомиелит позвоночника) В/в 4Ч6 нед: Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 2 введения, но не более 2 г/сут);

Оксациллин по 2,0 г 4Ч6 р/сут (детям с массой тела до 40 кг по 25 мг/кг каждые 6 ч);

Цефазолин по 2,0 г 3 р/сут (детям 40 мг/кг/сут в 2Ч3 введения);

Цефтриаксон 2,0 г/сут (детям 50 мг/кг, но не более 2 г/сут);

Моксифлоксацин по 0,4Ч0,6 г 2 р/сут + Рифампицин по 0,6 2 р/сут. При ступенчатой терапии: Внутрь 2 р/сут: Моксифлоксацин по 0,75 г + Рифампицин по 0,6 г. Детям до 6 лет: Цефуроксим в/в или в/м 30Ч100 мг/ кг/сут в 3Ч4 введения. При аллергии на пенициллины и цефа лоспорины: Клиндамицин в/в или в/м по 0,6 г 3Ч 4 р/сут (новорожденным 15Ч20 мг/ кг/сут, детям старше 1 мес Ч 20Ч 40 мг/кг/сут);

Линезолид в/в или внутрь по 0,6 г 2 р/ сут;

Линкомицин в/в или в/м по 0,6Ч0,9 г 2Ч3 р/сут (детям 10Ч20 мг/кг каждые 8Ч12 ч). При грибковой этиологии: Амфотерицин В в/в 0,6Ч1 мг/кг/сут (максимальная доза для взрослых 50 мг/сут, для детей Ч 1 мг/кг/сут) 2 р/нед. При кандидозной инфекции Флуконазол в/в 0,4Ч0,8 г/сут (детям 6Ч12 мг/кг/сут). При ступенчатой терапии: Флуконазол внутрь 0,1Ч0,2 г/сут 6Ч 12 мес. Остеомиелит у наркоманов или вследствие гемодиализа В/в: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

Оксациллин по 2,0 г 4 р/сут + Моксифлоксацин по 0,4Ч0,6 2 р/сут.

РФТ вторичного остеомиелита у пациентов без сосудистых поражений В/в: Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или Цефоперазон по 2,0 г 2Ч3 р/сут, или Цефтазидим по 1,0Ч2,0 г 3 р/сут).

Сопутствующие заболевания, снижение имму нитета, выделение грамотрицательных бакте рий, детский возраст, беременность и кормле ние грудью.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оксациллин по 2,0 г 4Ч6 р/сут + Моксифлоксацин по 0,4Ч0,6 г 2 р/сут или внутрь по 0, 75 г 2 р/сут.

РФТ вторичного остеомиелитa у пациентов с поражениями сосудов Нетяжелое течение Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут;

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,625 г 3 р/сут;

Ампициллин/сульбактам в/в по 3,0 г 4 р/сут. Тяжелое течение В/в: Имипинем/циластатин по 1,0 г 3 р/сут;

Меропенем по 1,0 г 3 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 2,25 г 4 р/сут или по 4,5 г 3 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3Ч 4 р/сут;

или Азтреонам по 2,0 г 3 р/сут + Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Метронидазол по 0,5 г 4 р/сут;

Цефепим по 2,0 г 2 р/сут + Метронидазол по 0,5 г 4 р/сут.

При туберкулезной этиологии процесса проводят специфическую противотубер кулезную терапию, а по показаниям Ч хи рургическое лечение. При грибковой этиологии ОМ проводят антигрибковую терапию.

Оценка эффективности лечения Выздоровление сопровождается исчезно вением субъективных и объективных при знаков заболевания к концу длительного (минимум год) лечения. О неэффективности лечения свидетель ствуют: наличие незаживающего свища или ре цидивы свищей;

сохранение общих признаков инфекции (ознобы, лихорадка, потеря веса тела, боль в пораженной кости);

прогрессирование инфекции костной ткани. Прогноз при ГОМ обычно благоприят ный. При адекватной длительной паренте ральной антимикробной терапии рециди вы возникают у 2% пациентов, а при лече нии менее 3 недель Ч в 19% случаев. При ОМ позвоночника постепенное выздоров ление отмечается у 82Ч91% пациентов. При негематогенных формах ОМ лечение менее успешно, чем при ГОМ, а частота рецидивов достигает 40Ч50%. Недостаточ ность периферических сосудов ухудшает прогноз, а пациенты многократно госпита лизируются в связи с рецидивами заболе вания.

   РФТ хронического остеомиелитa ЛС назначают на основе результатов бак териологических исследований.

Глава 14. Хирургические инфекции Инфекционный артрит Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Пенициллины Оксациллин Инфекционный артрит Ч инфекционное пораже ние синовиальной ткани.

742 737 957 Классификация По клиническому течению выделяют острый и хрони ческий артрит.

Этиология Острый гнойный артрит (ОГА) у пациентов в возрасте от 15 до 40 лет в подавляющем большинстве случаев (94%) является гонококковым, чаще встречается у женщин (более 75%). Негонококковые артриты вызывают: S. aureus (в 90% случаев Ч на фоне ревматоидного артрита);

стрептококки группы G и В;

грамотрицательные бактерии (при онкологических заболеваниях, применении иммунодепрессантов, у наркоманов, при сопутствующем неинфекционном заболевании суставов), S. marcescens и Pseudomonas spp. нередко вызывают госпитальную инфекцию сустава;

анаэробы (инфекции протезированного сустава, при сахарном диабете, ревматоидном артрите);

P. multocida (после укуса кошки);

H. influenzae типа В (50% случаев у детей младше 2 лет);

вирусы;

хламидии;

микоплазмы;

спирохеты. Хронический инфекционный артрит часто имеет ту беркулезную этиологию либо обусловливается ати пичными микобактериями или грибами.

          Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин 952 Ципробай 951 Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Цефуроксим Аксетин Кетоцеф Другие антибактериальные ЛС Спектиномицин Кирин 954 956 940 785 902 946 803 812 849 946 707 879 Патогенез Инфекция распространяется гематогенным путем, при хирургической и иной травме. Предрасположены па циенты, страдающие ревматоидным артритом или другими хроническими воспалительными заболева ниями суставов, серповидно клеточной анемией, им мунодефицитами, а также наркоманы и люди с искус ственным суставом. Поражается один или сразу несколько суставов, осо бенно при стафилококковой и гонококковой инфекции, а потенциально Ч при любой бактериемии.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Клинические признаки и симптомы Основные признаки ОГА: лихорадка (90Ч95%) и озноб (25% );

отечность сустава;

болезненность при пальпации, боль и ог раничение объема движений (не менее 15о) вплоть до утраты функции сустава;

при инфекции тазобедренного сустава Ч жалобы на боль при ходьбе.

     Биопсия суставной ткани для посева и гистологического исследования (при не определенном, хроническом течении процесса и безрезультатном исследова нии внутрисуставной жидкости).

Дифференциальный диагноз Необходима дифференциация со следую щими заболеваниями: кристаллические артриты (по наличию в суставной жидкости кристаллов урата натрия, пирофосфата и оксалата каль ция);

ревматоидный артрит;

ревматический артрит;

гонококковый артрит (мигрирующие артралгии, тендовагинит в области луче запястного и голеностопного суставов, кожная сыпь)1;

артриты больших и мелких суставов, вызванные вирусами натуральной и вак цинальной краснухи, кори, эпидемиче ского паротита, ЭпштейнаЧБарра (при инфекционном мононуклеозе), гепатита В, гриппа, аденовирусами, парвовирусом (при инфекционной эритеме);

туберкулезный и грибковый артрит (микробиологическое исследование вну трисуставной жидкости);

постинфекционный реактивный артрит, вызванный шигеллами, сальмонеллами, кампилобактерами и иерсиниями;

болезнь Лайма (укус клеща в анамнезе, характерные повреждения кожи с дли тельно мигрирующей эритемой и грип поподобной симптоматикой);

синдром Рейтера (возбудитель Ч C. tra chomatis, асимметричное поражение крестцово подвздошных сочленений и крупных суставов нижних конечностей;

уретрит, конъюнктивит, ирит, безболез ненные язвы слизистой щек, кератоз подошв);

анкилозирующий спондилит (чаще Ч у мужчин;

характерны поражение по звоночника и аксиальная локализация артрита периферических суставов);

          Диагноз и рекомендуемые клинические исследования            Клинический анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Пункционная аспирация внутрисустав ной жидкости (мутная жидкость с повы шенным содержанием лейкоцитов до 20 000 клеток в 1 мкл с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов, содер жание белка повышено >10 г/л, содер жание глюкозы снижено <40 г/л). Бактериоскопия мазка пункционной жидкости. Посев жидкости в аэробных и анаэроб ных условиях. Посев крови. ВИЭФ синовиальной жидкости (при ин фекциях, вызванных H. influenzae, S. pneumoniae и стрептококками груп пы В). Материал из уретры, цервикального канала, глотки, прямой кишки на гоно кокки. Рентгенологические исследования (на ранней стадии выявляют лишь измене ния в мягких тканях, а изменения в кост ных структурах через 10Ч14 дней). Радиоизотопное сканирование с радио активным технецием. КТ и ЯМР (диагностика инфекции меж позвоночных дисков). Туберкулиновые кожные пробы (у паци ентов с медленно развивающимся моно артритом, сопровождающимся измене ниями на рентгенограмме и отрицатель ным результатом при рутинном посеве внутрисуставной жидкости).

Появление сыпи описано при стрептококковом и менингококковом артритах.

Глава 14. Хирургические инфекции  псориатический артрит (асимметричное деформирующее поражение дистальных межфаланговых суставов, типичные из менения кожи и ногтей).

Общие принципы фармакотерапии Тактика заключается в проведении анти микробной терапии, симптоматическом ле чении, дренаже внутрисуставной жидкос ти и физиотерапии. Антибиотики сначала выбирают исходя из данных о предполо жительной этиологии заболевания в опре деленной возрастной группе, а в дальней шем Ч в соответствии с результатами оп ределения чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным препара там.

Цефуроксим в/в по 150 мг/кг 2 р/сут в 3 введения. Дети до 14 лет: Ванкомицин в/в 40 мг/кг/сут в 2 введения, но не более 2 г/сут (или Оксациллин в/в по 25 мг/кг 4 р/сут) + Цефтриаксон в/в 50 мг/кг, но не более 2 г/сут 14Ч21 сут. Возраст 15Ч40 лет: В/в 3Ч4 нед: Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

Оксациллин по 2,0 г 4Ч6 р/сут. Возраст старше 40 лет: 3Ч4 нед: Оксациллин в/в по 2,0 г 4Ч6 р/сут + Цефтриаксон по 1,0Ч2,0 г 2 р/сут (или Моксифлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут).

РФТ гонококкового артритa ЛС выбора (схемы лечения): В/в 7Ч10 сут: Цефотаксим по 1,0 г 3 р/сут (детям с массой тела менее 50 кг 50Ч 180 мг/кг/сут);

Цефтриаксон по 1,0Ч2,0 г/сут (детям 50 мг/кг/сут). При аллергии на цефалоспорины: Альтернативные ЛС (схемы лечения): Спектиномицин в/м по 2,0 г 2 р/сут (детям 40 мг/кг/сут) РФТ хронического инфекционного артритa Необходимо проведение специфической противотуберкулезной или противогриб ковой терапии. Немедикаментозное лечение включает снижение весовой нагрузки на сустав, но иммобилизация сустава должна быть огра ничена пределами симптоматики. Показаниями к оперативному вмеша тельству (вскрытие сустава) являются: медленный ответ на антимикробную те рапию;

неэффективность повторных аспираций внутрисуставной жидкости иглой или невозможность дренирования сустава иглой;

инфекция протезированного сустава;

прогрессирование заболевания и некроз хрящевой ткани;

инфекция, вызванная грамотрицатель ными аэробными бактериями.

     РФТ негонококкового (гнойного) артритa Новорожденные до 3 месяцев: Ванкомицин 40Ч60 мг/кг/сут в 4 введения (или Оксациллин 50Ч 100 мг/кг/сут в 4 введения) + Гентамицин по 2,5 мг/кг 3 р/сут;

Оксациллин 50Ч100 мг/кг/сут;

в 4 введения + Цефотаксим 50 мг/кг каждые 6 ч или Цефтриаксон 50Ч75 мг/кг;

Оценка эффективности лечения При отсутствии положительной динамики через 2 суток следует сменить антибиотик, а при сохрании ускорения СОЭ Ч про длить сроки лечения, которые в среднем составляют не менее 2 недель после исчез новения всех симптомов и признаков забо левания.

Пациентов необходимо обследовать на хлами дии и при необходимости проводить соответст вующее лечение.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Инфекционный бурсит Указатель описаний ЛС Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Оксациллин Рифамицины Рифампицин 737 957 717 709 726 813 840 Инфекционный бурсит (ИБ) Ч острое или хрони ческое инфекционное воспаление синовиальной сумки, возникающее у лиц молодого и среднего возраста.

Этиология В 90% случаев причиной инфекции является S. aureus, в остальных случаях Ч стрептококки, преимущест венно S. pyogenes. Редко встречаются M. tuberculosis, атипичные микобактерии (M. marinum) и бактерии других видов.

Патогенез Воспалительный процесс возникает в местах непре рывного давления и трения кожи, фасций, мышц, су хожилий о костные выступы суставов, чаще всего локтевого, коленного и плечевого. Частота такой ло кализации обусловливается особенностями опреде ленных профессий ("локоть шахтера", "колено гор ничной" и др.). Причиной возникновения острого ИБ обычно бывает травма (ушиб, ссадина) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микроорганизмами, проникающими из гнойных оча гов по лимфатическим путям (при рожистом воспале нии, фурункулах, карбункулах, остеомиелите, про лежнях);

не исключается и гематогенный путь разви тия. Хронический ИБ часто является следствием длительного постоянного механического раздраже ния. В некоторых случаях инфекция развивается после инъекции в синовиальную сумку кортикосте роидов при лечении асептического бурсита. В анам незе нередко имеются такие заболевания суставов, как подагра, ревматоидный артрит, бурсит неясной этиологии.

Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин 952 Ципробай 951 Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефтазидим 954 956 Клинические признаки и симптомы Характерные симптомы: боль и припухлость в области сустава;

боли при движениях в суставе при сохранении функции полного сгибания и разгибания;

лихорадка (50%), иногда с ознобом;

наличие признаков воспаления суставной сумки;

бурсит локтевого отростка сопровождается цел люлитом, эритемой (74%) и регионарной аденопа тией.

     Глава 14. Хирургические инфекции Диагноз и рекомендуемые клинические исследования  Клинические рекомендации При остром бурсите в ранней стадии реко мендуется покой, давящая повязка, согре вающие компрессы. При гнойном ИБ при меняют лечение пункциями, а в случае прогрессирования процесса прибегают к вскрытию сумки и удалению гноя;

гнойную рану лечат по общим правилам. Для ускорения рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтиче ские процедуры. Пациентам, ослабленным сопутствую щими заболеваниями (сахарный диабет, новообразования, ревматизм, болезни по чек), нуждающимся в стероидной терапии, имеющим целлюлит с общими проявле ниями (лихорадка), а также страдающим подтвержденной рентгенологически дли тельной суставной аномалией, необходима госпитализация и проведение паренте ральной антимикробной терапии. В/в не менее 3 нед: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут;

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

Оксациллин по 2,0 г 4Ч6 р/сут;

Цефазолин по 2,0 г 3 р/сут;

Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 0,3 г 2 р/сут. Пациентам с легким течением заболева ния (локализованное воспаление бурсы при отсутствии целлюлита, лихорадки) можно назначать ЛС внутрь, если обеспе чен адекватный дренаж экссудата. При хроническом бурсите чаще прибе гают к проколу сумки с удалением экссу дата и последующим промывание полости растворами антисептиков.

   Пункционная аспирация экссудата сус тавной сумки (серозный жидкий, густой гнойно кровянистый, объемом от не скольких капель до 40 мл;

содержание лейкоцитов 1500Ч400 000 в мм3 с преоб ладанием полиморфноядерных (52Ч 97%);

уровень глюкозы либо очень ни зкий, либо нормальный;

бактериоскопия в 65% случаев положительная). Посев экссудата в аэробных и анаэроб ных условиях. Определение кристаллов урата натрия, пирофосфата и оксалата кальция. Рентгенологическое исследование (при пухлость вокруг бурсы, сам сустав вы глядит нормальным, но имеются призна ки ревматоидного артрита, подагры или остеоартроза).

Дифференциальный диагноз Необходима дифференциация со следую щими заболеваниями: инфекционный артрит (на рентгенограм ме Ч жидкость в полости сустава);

подагра (в экссудате определяются крис таллы урата натрия);

травматический и геморрагический бур сит (при неспецифическом травматиче ском бурсите уровень лейкоцитов в экс судате обычно не превышают 1000 в мм3, регионарная лимфаденопатия отсутст вует. Геморрагический бурсит локтевой кости возникает у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе;

исследуют экссудат, производят посев).

   РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Инфекция протезированного сустава Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Амикацин Нетилмицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Пенициллины Оксациллин Рифамицины Рифампицин 708 832 737 957 840 Инфекция протезированного тазобедренного сус тава (ИПТС) Ч острая или хроническая инфекция, возникающая вследствие контаминации операци онного поля во время операции.

Этиология Ведущая флора: стафилококк (чаще коагулазонегативный);

стрептококки;

грамотрицательные аэробные бактерии (включая P. aeruginosa) (10Ч20%);

анаэробы (5Ч10%).

    Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин 952 Ципробай 951 Ципролет 954 Цифран Цефалоспорины Цефепим Максипим Цефоперазон Медоцеф Цефобид Цефтазидим 956 935 810 938 814 937 Патогенез Острая форма развивается при контаминации раны во время операции или вследствие распространения кон тактным путем из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Ее рас познают в течение первых 6 месяцев после операции, хотя она может проявиться уже в первые дни и недели. Хроническая форма инфекции в большинстве случа ев связана с контаминацией тканей во время операции. Ее диагностируют через 6Ч24 месяца после операции. Инфекция, развивающаяся через 2 года после опе рации, носит гематогенный характер.

Клинические признаки и симптомы ИПТС трудно диагностировать по нескольким причи нам. Общие симптомы и признаки воспаления обычно отсутствуют, хроническая инфекция прогрессирует медленно, и симптомы, позволяющие поставить диаг ноз, появляются нескоро. Ведущий симптом Ч боль в суставе, возрастающая при его активности, но пассив ные движения могут осуществляться в полном объеме. Осложняет диагностику и нестабильность сустава при физикальном и рентгенологическом обследовании.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Необходимо выделить возбудитель из материала, полу ченного из области операции. Поскольку отличить хи рургическую инфекцию мягких тканей от ИПТС труд но, для установления окончательного диагноза необхо димы результаты исследования крови, аспирированной из полости искусственного сустава жидкости и/или кос ти в области соединения цемента с протезом.

Глава 14. Хирургические инфекции Клинические рекомендации Выполняется одноэтапная артропластика, во время которой инфицированные участ ки иссекают, удаляют загрязнения из опе рационной области и немедленно устанав ливают новый протез. Есть другой вари ант: хирургическим путем удаляются все инородные тела, загрязненные участки кости и мягких тканей, после чего мини мум 4 недели проводят парентеральную антимикробную терапию. Реконструкцию протеза выполняют, в зависимости от ха рактера инфекции, через 3 месяца или че рез год. В/в 4Ч6 нед: Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг/сут (или Нетилмицин 6Ч7,5 мг/кг/сут);

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или Цефоперазон по 2,0 г 2Ч3 р/сут, или Цефтазидим по 1,0Ч2,0 г 3 р/сут);

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут;

Оксациллин по 2,0 г 4Ч6 р/ сут + Рифампицин 0,6Ч0,9 г/сут;

Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут + Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут. После завершения парентеральной те рапии часто назначают прием ЛС внутрь: Моксифлоксацин по 0,5Ч0,75 г 2 р/сут 3Ч6 мес.

Оценка эффективности лечения Клиническое выздоровление оценивают через 10Ч14 недель после завершения ан тимикробной терапии и определяют как полное исчезновение клинико лаборатор ных и рентгенологических признаков вос паления.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 15. Инфекции сердца и сосудов Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС) 409 Инфекции шунтов и трансплантатов Цитомегаловирусная инфекция 416 Инфекционный эндокардит Под ангиогенными инфекциями подразумеваются все инфекционные процессы, возникающие в полости сердца и крупных сосудов. Несмотря на условное, удобное для практики, деление их на инфекции, свя занные с катетеризацией сосудов, инфекции шун тов и трансплантатов, инфекционный эндокардит и пр., все они объединены тремя важнейшими факто рами. Во первых, в их основе лежит процесс патоло гического свертывания крови, формирования сгуст ков и биопленок на естественных или искусственных поверхностях внутри сосудистой системы. Во вто рых, биопленки создают идеальные условия для по следующей колонизации определенной патогенной флорой. В третьих, при определенных условиях флора, колонизующая биопленки, способна к проли ферации, формированию очага или распространению инфекции с возникновением местной или генерали зованной воспалительной реакции, формированию клинического феномена, называемого ангиогенной инфекцией. Актуальность ангиогенных инфекций связана с ря дом факторов, которые характеризуют современное развитие медицины. Демографические факторы включают в себя повышение среднего возраста жизни населения развитых стран, а следовательно, возраста ние популяции, нуждающейся в проведении операций на сердце и крупных сосудах, трансплантации проте зов сосудов, органов и суставов. Медицинские факто ры связаны с возрастанием роли интенсивной медици ны, применением инвазивных методов лечения, увели чением продолжительности катетеризации крупных сосудов и сердца. Социальные факторы Ч возраста ние случаев летальности от инфекционных осложне ний, увеличение продолжительности лечения, потреб ность в дополнительных ЛС. Наиболее подробно изучены проблемы катетериза ции центральных вен в заболеваниях, проистекающих от инфекционных осложнений. Поскольку ангиоген ные инфекции возникают у различных категорий па циентов, подход к их профилактике, диагностике и ле чению является мультидисциплинарным. Он требует системы эпидемиологического мониторинга, обучения медицинского персонала методам профилактики анги огенных инфекций, усовершенствования клинических подходов к диагностике, своевременного применения микробиологического исследования, сочетания анти микробной терапии и специальных методов, необходи мых в лечении этой категории пациентов.

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС) Указатель описаний ЛС Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Оксациллин Рифамицины Рифампицин Это инфекции, возникающие в результате колони зации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.

737 957 805 761 840 Эпидемиология Инфекции, связанные с катетеризацией централь ных вен, наблюдаются в 4Ч14% всех случаев кате теризации вен, при применении катетеров с разду вающимися баллонами (типа СванЧГанса) Ч в 8Ч 43%. Наиболее часто инфекции возникают в педиат рических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко Ч в кардиологических (4,3/1000 дней катете ризации).

Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин 952 Ципробай 951 Ципролет 954 Цифран Цефалоспорины Цефтазидим 956 Этиология и патогенез Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловле ны тем, что: катетер Ч инородное тело в сосудистом русле;

вокруг катетера имеется кожная рана;

имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе. Возбудителем и катетер ассоциированных инфек ций является нозокомиальная микрофлора, как пра вило, высокорезистентная.

   Основные возбудители В начале 90 х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6Ч+7%), среди которых наи более часто встречались C. albicans и C. parapsilosis. К числу редких возбудителей относились корине бактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бакте рии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. mal tophilia), чрезвычайно редких Ч микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumoniae) и энтеро кокки. В конце 90 х годов Ч 40% ИСКС вызывали стафило кокки, 30% Ч грамотрицательные возбудители, 12% Ч грибы рода Candida, 12% Ч энтерококки.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Основные источники инфицирования катетеров Кожа в области введения катетера Ч наи более частый источник инфекции при не продолжительной катетеризации. Основ ные возбудители, попадающие с кожи, Ч коагулазонегативные и золотистые стафи лококки, с объектов окружающей среды Ч грамотрицательные бактерии. Павильон (замок) катетера Ч при про должительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфек ции. Микроорганизмы попадают в павиль он катетера с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутрен ней поверхности. Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно кишечном тракте, мо чевыводящих путях и других). Очень ред кий источник инфицирования Ч гемато генный. В случае, когда очагом является желудочно кишечный тракт, около поло вины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие возбудители, распростра няющиеся из легких и мочевых путей, Ч P. aeruginosa и K. pneumoniae. Контаминированные растворы Ч очень редкий источник инфицирования. Основ ные возбудители Ч грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., pseu domonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко Ч другие (например, C. parap silosis и Malassezia furfur).

   тромбирование катетера;

материал катетера Ч поливинилхло рид, полиэтилен;

наличие предшествующей ИСКС, в ре зультате развития которой была прове дена замена катетера. При применении венозных перифериче ских катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных перифе рических катетеров Ч на 1,9%, централь ных венозных катетеров Ч на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции    с поверхности кожи, через кожную рану;

через предметы внешней среды, руки медперсонала;

гематогенная диссеминация. В просвете сосуда на поверхности кате тера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фиб рина и фибронектина, которая способству ет прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепле ния к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (обра зуется гликокаликс). Степень адгезии мик робов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхност ного натяжения, гидрофобности и других).

Факторы риска инфекции         колонизация области катетеризации и павильона катетера;

неправильный уход за катетером;

применение неперфорированных по лимерных пленок для фиксации кате тера;

нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки кате тера;

длительная катетеризация;

контаминация госпитальной флорой до катетеризации;

катетеризация внутренней яремной ве ны многоканальными катетерами для ге модиализа;

нейтропения;

Клинические признаки и симптомы Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и сис темных признаков и симптомов. Местные признаки и симптомы: гиперемия и отечность мягких тканей;

болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катете ром);

серозно гнойное отделяемое из раны. Признаки и симптомы локализованной, или генерализованной инфекции: повышение температуры тела (выше 37,8 оС);

    Глава 15. Инфекции сердца и сосудов Таблица 55. Определение вида инфекции, связанной с катетеризацией сосудов Вид инфекции Клинические и лабораторные признаки Посев катетера Посев крови Контаминация катетера Колонизация катетера Инфекция, связанная с кате теризацией сосуда Сепсис, связанный с катете ризацией сосуда Нет Местное воспаление Генерализованное воспаление < 15 КОЕ* > 15 КОЕ* > 15 КОЕ* Нет роста Нет роста Положительный Положительный Исчезают без АБТ** через 48 часов пос > 15 КОЕ* ле удаления катетера или остаются при 72 часовой АБТ** без удаления катетера * КОЕ Ч колониеобразующие единицы. ** АБТ Ч антибактериальная терапия.

   появление или усиление одышки;

тахикардия;

увеличение лейкоцитоза с палочкоядер ным сдвигом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз основан на: клинической картине;

результатах микробиологического ис следования.

    Микробиологическое исследование катетера Для оценки контаминации катетера при меняют посев: катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатыва ют по плотной питательной среде). Он позволяет определить контаминацию на ружной поверхности катетера (полуко личественный метод);

проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет ка тетера на глубину около 5 см). Этот по сев дает возможность определить кон таминацию внутренней поверхности катетера. Для оценки контаминации внутренней и наружной поверхности катетера (количе ственный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, вибрацией в вортексе или центрифугированием. Недостатком всех выше указанных ме     тодов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера неже лательно или невозможно, применяют ко личественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из ка тетера и периферической вены (путем ве нoпункции) для посева. Микробиологические признаки ИСКС: выделение из крови возбудителя, харак терного для ИСКС;

выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;

одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделен ных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;

количество колоний, выросших из образ ца крови, взятой из катетера, превы шающее количество колоний, выросших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз. Рабочая схема определения вида ИСКС представлена в таблице 55.

Общие принципы лечения При подозрении на ИСКС необходимо: провести посев крови из перифериче ской вены и катетера (количественное определение);

удалить катетер;

при наличии показаний (инфильтрат в об ласти туннеля катетера, гнойное отделяе мое из раны) провести хирургическую об работку и дренирование гнойного очага;

   РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицирован ных пристеночных тромбов;

выбрать адекватный режим эмпириче ской антимикробной терапии, основан ный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита. В стационарах с невысоким уровнем ок сациллинрезистентных стафилококков: ЛС выбора (схемы лечения): В/в: Оксациллин по 2 г 4Ч6 р/сут + Гентамицин 3Ч5 мг/кг/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут;

Цефазолин по 2 г 3 р/сут + Гентамицин 3Ч5 мг/кг/сут. В стационарах с высоким уровнем окса циллинрезистентных стафилококков: ЛС выбора (схемы лечения): В/в: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 2 р/сут: Линезолид по 0,6 г;

Рифампицин по 0,3 г + Моксифлоксацин по 0,4 г. После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании ре зультатов изучения чувствительности вы деленных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического иссле дования и отсутствии положительного эф фекта терапии в течение 2Ч3 дней (и уда ленном катетере) к ванкомицину следует присоединить антимикробное ЛС, актив ное в отношении грамотрицательных мик роорганизмов (цефалоспорин IIIЧIV поко ления, карбапенем или аминогликозид). Продолжительность антимикробной те рапии может варьироваться: при неосложненных катетерных инфек циях Ч 3Ч5 суток после удаления кате тера;

при развитии ангиогенного катетерного сепсиса Ч до нескольких недель. При лечении ИСКС необходимо помнить     о том, что катетеризация сосудов прово дится для решения серьезных медицин ских проблем, поэтому развитие катетер ной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенса цией сахарного диабета, сердечно сосу дистой и дыхательной, почечной недоста точностью или недостаточностью других органов).

Профилактика   Использование асептической техники катетеризации. Обучение медицинского персонала пра вильному уходу за катетером: Ч Обработка кожи и наружной поверх ности катетера эффективными дез инфицирующими ЛС. Ч Местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для ре гулярной обработки места установки катетера). Ч Импрегнация катетеров антимикроб ными ЛС. Ч Ежедневное введение жидкостей че рез катетер и промывание раствором гепарина. Промывание катетера гепа рином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грампо ложительными бактериями, чувстви тельными к ванкомицину, по сравне нию с промыванием гепарином, одна ко не снижало количества бактерие мий. Ч Раствор миноциклина + ЭДТА прояв лял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафило кокков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее данных о его клинической эффективности пока не достаточно. Ч Применение стерильных перчаток при работе с катетерами. Ч Широкая обработка операционного поля. Ч Использование при проведении кате теризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов    Достоверное снижение количества ин фекций было получено при обработке ко жи: раствором повидон йода;

2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон йода и 0,5% раствор хлоргексидина);

мазью с комбинацией полимиксина, нео мицина и бацитрацина (недостатки: вы сокая стоимость, повышение риска гриб ковой колонизации и инфекции). Замена катетера по проводнику не при водила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выяв лено преимуществ регулярной замены ка тетера по сравнению с заменой по клини ческим показаниям. Более того, в одном ис следовании показано, что регулярная за мена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по провод нику не только увеличивала риск инфици рования нового катетера, но и способство вала появлению в легких мелких септиче ских эмболов.

Ошибки и необоснованные назначения По литературным данным, около 30% па циентов с ангиогенными (катетерными) ин фекциями получают неадекватную эмпи рическую антимикробную терапию. Ле тальность (62%) больных ангиогенными ин фекциями, получавших неадекватную антимикробную терапию, была достовер но выше, чем у пациентов, получавших адекватное лечение (28%;

p < 0,001). При регрессионном анализе показано, что не адекватная антимикробная терапия явля ется независимым фактором неблагопри ятного прогноза заболевания (p < 0,001). Наиболее часто неадекватную терапию ре гистрировали при инфекциях, вызванных ванкомицинрезистентными энтерококками (100%), Candida spp. (95%), оксациллинре зистентным S. aureus (33%), коагулазонега тивными стафилококками (22%), P.aerugi nosa (10%). Статистически достоверная корреляционная связь была обнаружена между неадекватной антимикробной тера пией и летальностью (p = 0,006).

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Инфекции шунтов и трансплантатов Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Линкозамиды Клиндамицин Пенициллины Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Цефалоспорины Цефазолин Цефалексин Оспексин Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс 742 789 719 730 Постоянная или временная имплантация протезов и трансплантатов сопряжена с высоким риском инфекции (табл. 56). Кроме инфицирования протеза, бактериальная колонизация может приводить к нарушению его функци онирования (даже при отсутствии клинических призна ков инфекции): непроходимости стентов в билиарной системе, изменению формы трансплантатов молочных желез, повреждению зубных имплантантов и т. д.

Таблица 56. Частота возникновения инфекций, связанных с протезами и трансплантатами в США Вид протеза или трансплантата Количество транс плантаций в год Риск ин фекции, % 929 932 845 940 785 902 946 803 812 Центральный венозный катетер 5 000 000 Катетеризация мочевого пузыря Искусственный клапан сердца Сосудистый трансплантат Кардиостимуляторы Искусственное сердце Имплантанты полового члена Протезы суставов Фиксаторы переломов Зубные имплантаты Десятки млн 85 000 45 000 400 000 700 15 000 600 000 2 000 000 1 000 3Ч8 10Ч30 1Ч3 2Ч10 1Ч5 50Ч100 2Ч10 1Ч3 5Ч10 5Ч Этиология инфекций, связанных с имплантацией ис кусственных протезов, существенно не отличается от инфекций, связанных с катетеризацией сосудов (см. выше). Принципы антимикробной профилактики и те рапии сходны с принципами лечения госпитальных инфекций, связанных с катетеризацией сосудов.

Основные принципы забора органов Забор органов, за исключением костного мозга, осу ществляется специальными бригадами у трупов. Как правило, сердце и почки забирают у лиц моложе 50 лет, печень Ч в возрасте от 2 месяцев до 65 лет. При трансплантации почек, сердца и печени обычно прово дится типирование по системе ABO. Типирование по антигенам главного комплекса гистосовместимости тканей (HLA) проводится в ограниченном числе случа ев, хотя является важнейшим фактором успеха лече ния при трансплантации костного мозга. Основными противопоказаниями для забора донор ского органа являются: онкологические заболевания;

инфекции (пневмония, инфекции верхних дыхатель ных путей, ветряная оспа, туберкулез, бактериемия).

  Глава 15. Инфекции сердца и сосудов Скрытая бактериемия выявляется с по мощью оценки анамнеза заболевания, со стояния пациента и посева крови. Необхо димо исключить и другие инфекционные заболевания: сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ инфекцию (ВИЧ 1, ВИЧ 2), инфек ции, вызванные Т лимфотропным вирусом 1 типа и вирусом ЭпштейнаЧБарра, опо ясывающий лишай, токсоплазмоз, цитоме галовирусную инфекцию. Первичная цито мегаловирусная инфекция является фак тором риска смерти пациентов после трансплантации сердца.

ных антител, антитимических глобули нов, мышиных моноклональных антител OKT3. На фоне иммуносупрессивной терапии проявления инфекции могут быть неопре деленными и атипичными, признаки вос паления выражены слабо.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования При осмотре пациента важно обращать внимание на кожу и ротоглотку. Показано проведение рентгенографии грудной клетки, исследование мочи и по сев крови.

Отторжение трансплантата Клинико лабораторные признаки У реципиентов солидных органов отторже ние трансплантата может иметь сходные клинико лабораторные признаки: лихорадка;

миалгии;

артралгии;

лейкоцитоз. Все эпизоды возникновения лихорадки следует рассматривать как вероятную ре акцию отторжения. Развитию инфекции способствует им муносупрессивная терапия (циклоспорин, азатиоприн, кортикостероиды), проводи мая для предотвращения отторжения трансплантата. Риск инфекции еще боль ше повышается при применении биологи ческих ЛС, обладающих иммуносупрес сивной активностью: антилимфоцитар     Дифференциальный диагноз Реакции отторжения трансплантата следу ет дифференцировать с инфекцией. Диф ференциальная диагностика очень сложна из за схожих клинико лабораторных про явлений. Часто диагноз может быть уста новлен только после морфологического ис следования ткани трансплантата.

Лечение При появлении лихорадки показано ран нее (сразу после забора крови и отделяе мого на микробиологическое исследование) эмпирическое назначение антимикробной терапии. Применение антибиотиков широ кого спектра обосновано у пациентов с по дозрением на бактериемию и сепсис.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Цитомегаловирусная инфекция Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Линкозамиды Клиндамицин Пенициллины Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Цефалоспорины Цефазолин Цефалексин Оспексин Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Этиология и патогенез 742 789 719 730 857 929 932 845 940 785 902 946 803 812 Наиболее частый возбудитель инфекции после транс плантации Ч цитомегаловирус. Заболевание возника ет в течение шести месяцев после операции и прояв ляется в виде: первичной инфекции у ранее неинфицированных реципиентов органов или продуктов крови от серо позитивных доноров;

реактивации инфекции у ранее неинфицирован ных реципиентов органов из за неспособности по давлять репликацию вируса в результате иммуно супрессии;

реинфекции, наблюдаемой у серопозитивного реци пиента после трансплантации от серопозитивного донора, имеющего вирус другого серотипа.

   Клинические признаки и симптомы   Лихорадка и недомогание. При первичной инфекции могут развиться пневмо ния, энцефалит, гепатит, вовлекаться другие орга ны, в том числе трансплантат. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) способна усиливать иммуносупрессию и приводить к развитию оппортунистических инфекций, вызванных пневмо цистами, нокардиями и листериями.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Всем пациентам с подозрением на ЦМВИ для под тверждения диагноза необходимо провести посев кро ви и исследование мочи, а также определить наличие антигена или РНК вируса. При лабораторном исследо вании крови наблюдается лейкопения.

Тактика эмпирической антимикробной терапии Решение о проведении антивирусной терапии (ган цикловир) принимается при наличии репликации ви руса.

Профилактика инфекции у реципиентов солидных органов Профилактика включает комплекс мероприятий.

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов Антимикробная профилактика хирургической инфекции Перед трансплантацией почек: Цефотаксим (2 г в/в непосредственно перед операцией, при продолжительности операции более 3 ч Ч повторное введение указанной дозы). Перед трансплантацией сердца: Цефазолин (1 г в/в перед операцией, затем каждые 8 ч 1Ч2 сут);

Цефуроксим (1,5 г в/в, затем каждые 12 ч 2 сут).

Применение цитомегаловирусного иммуноглобулина Применение цитомелаговирусного имму ноглобулина ЦМВ Ч серонегативным ре ципиентам почек от ЦМВ Ч серопозитив ных доноров обосновано у данной катего рии больных с экономической точки зре ния.

Антимикробная профилактика оппортунистических инфекций Антимикробная профилактика оппорту нистических инфекций обычно не прово дится. Однако имеются данные о: высокой эффективности ежедневного приема ко тримоксазола в течение шес ти месяцев для снижения частоты ин фекций мочевыделительных путей, вы званных пневмоцистами, нокардиями и листериями, у пациентов без уродинами ческих нарушений (иногда такой же ре жим профилактики рекомендуют после трансплантации сердца и печени);

снижении частоты ЦМВИ у ЦМВ Ч се ронегативных реципиентов почек от ЦМВ Ч серопозитивных доноров при пе роральном прием ганцикловира;

эффективности у реципиентов костного мозга для профилактики инфекции, вы званной вирусом простого герпеса, перо рального применения ко тримоксазола в сочетании с неабсорбируемыми антиби отиками (ванкомицин, неомицин) и ацик ловиром (400Ч600 мг/сут) в течение шести месяцев. Этиологическая структура оппортунис тических инфекций очень разнообразна. Существуют определенные закономер ности или периоды, когда наиболее веро ятно возникновение определенных ин фекций: в первый месяц после трансплантации наиболее часто возникают нозокомиаль ные инфекции;

со второго по шестой месяц Ч преимуще ственно оппортунистические инфекции;

после шести месяцев Ч внебольничные инфекции.

      Санация полости рта перед трансплантацией с профилактическим применением антибиотиков (опасность бактериемии и инфекционного эндокардита):

Внутрь за час до начала процедуры: Ампициллин 2 г;

Клиндамицин 300 мг;

Цефалексин 1 г.

Соблюдение санитарно гигиенических мер       Мытье рук персоналом. Изоляция реципиентов от других паци ентов и посетителей (опасность передачи ОРВИ, туберкулеза). Деконтаминация воды и воздушных фильтров (легионеллы, аспергиллы). Предотвращение контактов с птицами (хламидии) и кошками (токсоплазмы). Ношение масок реципиентами в течение шести месяцев после трансплантации (профилактика респираторных инфек ций). Контроль качества пищи (профилакти ка кишечных инфекций, сальмонеллы).

Вакцинация Вакцинация проводится: против пневмококков и гриппа;

против H. influenzae типа B Ч после спленэктомии;

против ЦМВИ (живой ослабленной ЦМВ вакциной) Ч ЦМВ серонегативным ре ципиентам органов от ЦМВ серопози тивных доноров.

   РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Инфекционный эндокардит Указатель описаний ЛС Азолы Флуконазол Дифлюкан Медофлюкон Микомакс Флукозан Аминогликозиды Гентамицин Тобрамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Ампициллин Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Оксациллин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Полиены Амфотерицин В Рифамицины Рифампицин Цефалоспорины Цефазолин Цефепим Максипим Цефтазидим Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс 905 753 813 820 905 Инфекционный эндокардит Ч бактериальное, грибковое, риккетсиозное, хламидийное и, возмож но, вирусное поражение клапанов сердца и эндо карда.

В понятие инфекционного эндокардита включают так же инфекции сосудистого эндотелия, которые наблю даются у пациентов с артериальными протоками, ар териовенозными соустьями, коарктацией аорты и име ют сходные клинические проявления.

Классификация 737 957 805 761 719 721 730 857 840 853 901 723 865 929 935 810 942 946 803 812 Инфекционный эндокардит естественных клапанов. Инфекционный эндокардит у внутривенных наркома нов. Инфекционный эндокардит искусственных (протези рованных) клапанов. В зависимости от этиологии выделяют: бактериальный эндокардит (наиболее частая фор ма): Ч острый;

Ч подострый;

грибковый эндокардит, который обычно встречается у внутривенных наркоманов и пациентов с искусст венными клапанами.

  Этиология и патогенез Основные возбудители эндокардита представлены в таблице 57.

Таблица 57. Основные возбудители инфекционного эндокардита Возбудитель Частота (%) Стрептококки, в том числе:

 50 30 20 10 10 35 зеленящие группы D Энтерококки негемолитические, микроаэрофильные, анаэроб ные и др. Стафилококки Бактерии группы HACEK (Haemophilus, Actinomyces, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), псевдомонады, грамотрицательные бактерии кишечной группы, пневмококки, гонококки и др. Грибы   Глава 15. Инфекции сердца и сосудов У небольшой части пациентов (5Ч15%) не удается выделить возбудителя при по вторных исследованиях крови. В подав ляющем большинстве случаев это Ч паци енты с подострым эндокардитом. Наиболее распространенная причина Ч предшест вующая антимикробная терапия. Чаще всего в таких случаях возбудителями яв ляются грибы или микроорганизмы, тре бующие особых условий культивирования (Coxiella burnetii, Chlamydia spp.). Поврежденный клапан сердца обычно инфицируют бактерии с низкой вирулент ностью (зеленящие стрептококки). Заболе вание развивается медленно, имеет подо строе или хроническое течение. Образую щиеся в области поврежденного эндотелия стерильные тромбоцитарно фибринные тромбы превращаются в потенциальный очаг бактериальной инвазии. Более вирулентные микроорганизмы (S. aureus) способны инфицировать нормаль ные клапаны, вызывать генерализованное воспаление и быструю деструкцию клапа на. Самым распространенным возбудите лем острого эндокардита является S.au reus. Если не учитывать эндокардиты, возни кающие у наркоманов, то поражения мит рального и аортального клапанов встреча ются одинаково часто, у внутривенных наркоманов это в основном трикуспидаль ный клапан. Вторичное поражение клапа нов "правого сердца" может возникать в результате инфекции центральных веноз ных катетеров и катетеров в легочной ар терии.

миалгия;

неврологические нарушения. Характерные для эндокардита симпто мы включают: сердечные шумы (у 85% пациентов);

спленомегалию;

петехиальную или геморрагическую сыпь на ладонях и стопах. Вследствие эмболии сосудов могут раз виваться: боль в животе (окклюзия мезентериаль ных или спланхнических артерий);

боль в грудной клетке (окклюзия коро нарных и легочных сосудов);

гематурия (окклюзия сосудов почек);

слепота (окклюзия сосудов сетчатки);

неврологические нарушения (окклюзия сосудов головного мозга);

бактериальный менингит, вызванный S. aureus или S. pneumoniae (эмболия ин фицированных тромбов в сосуды голов ного мозга). При подостром эндокардите обычно трудно выяснить точную дату возникнове ния симптомов. При остром эндокардите появление симптомов выражено более чет ко: возникает недомогание, боли в спине, артралгии и миалгии.

           Диагноз и рекомендуемые клинические исследования В анамнезе, по данным ретроспективного анализа, у пациентов, перенесших эндо кардит, имелись: пролапс митрального клапана Ч 10Ч 50%;

дегенеративные заболевания сердца Ч 10Ч20%;

ревматическое поражение клапанов Ч менее чем у 15%;

врожденные заболевания сердца Ч 10%;

. различные хронические заболевания Ч около 50%. Значительное количество нозокомиаль ных эндокардитов связано с бактериемией, развивающейся вследствие: инфекции внутривенных катетеров;

послеоперационной раневой инфекции;

урогенитальных манипуляций;

парентерального питания;

         Клинические признаки и симптомы Общие симптомы инфекционного эндокар дита лишены специфичности: лихорадка;

ознобы;

слабость;

усталость;

отсутствие аппетита;

профузное потоотделение по ночам;

потеря веса;

артралгия;

        РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ гемодиализа через артериовенозные шун ты;

имплантации водителей сердечного ритма. Клиническая диагностика включает вы явление характерных симптомов. На высо кую вероятность эндокардита указывают симптомы, связанные с поражением сосу дов в сочетании с лихорадкой и шумами в сердце. Лабораторными признаками, сопутст вующими эндокардиту, могут быть: повышение СОЭ;

нормохромная анемия;

лейкоцитоз;

тромбоцитопения;

микрогематурия. Очень важными являются результаты микробиологического исследования крови (позитивные у 85Ч95% пациентов): при подозрении на острый эндокардит Ч до начала антимикробной терапии про водят посев крови, взятой путем венo пункции три раза из разных вен с интер валом в 15Ч30 мин в течение 1Ч2 ч (ис пользовать питательные среды, подхо дящие для роста аэробов и анаэробов);

при подозрении на подострый эндокар дит Ч в течение суток проводят трех кратный посев крови;

при отсутствии роста флоры в течение 24Ч48 ч трех кратный посев крови необходимо повто рить. Положительный результат посева мо жет быть получен даже при относительно продолжительном (до двух недель) приме нении неадекватной антибактериальной терапии. Из за медленного роста некото рых возбудителей микробиологическое ис следование иногда продолжается в тече ние трех недель. Для диагностики можно использовать посев и гистологическое исследование иссеченных участков кожи с эмболами. При эхокардиографии вегетации опре деляются: Ч у 65% пациентов при трансторакаль ной ЭхоКГ;

Ч у 85Ч90% пациентов при трансэзо фагеальной ЭхоКГ. Эхокардиография дает возможность оп ределить размер и локализацию вегета            ций, состояние внутрисердечной гемоди намики, характер сопутствующей патоло гии сердца. Однако отсутствие характер ных эхокардиографических признаков не позволяет исключить эндокардит у пациен тов с сомнительными клиническими при знаками.

Общие принципы фармакотерапии Для лечения эндокардита применяют бак терицидные антибиотики в высоких дозах на протяжении длительного времени. Доза, продолжительность применения антиби отика и необходимость комбинированной терапии определяются с учетом мини мальной подавляющей (МПК) и минималь ной бактерицидной (МБК) концентраций в отношении выделенного возбудителя. Выделенные у больных возбудители эн докардита рекомендуют хранить в течение нескольких месяцев для того, чтобы в слу чае низкой эффективности стартовой ан тимикробной терапии или развития ос ложнений можно было бы определить чув ствительность к более широкому спектру антибактериальных ЛС. При тяжелом состоянии пациента требу ется срочное эмпирическое назначение антибиотиков до получения результатов бактериологического исследования. Ан тимикробную терапию начинают после повторных заборов крови (в течение 1 ч). При подостром, хроническом течении или нехарактерной клинической карти не рекомендуют этиотропную антибак териальную терапию. Лечение может быть отсрочено на 24Ч48 ч (до получе ния результатов микробиологического исследования). Ниже представлены схемы фармакоте рапии эндокардита взрослых больных с нормальной функцией почек.

  Этиотропная фармакотерапия Группа S. viridans, S. bovis МПК бензилпенициллина < 0,2 мг/л При высокой чувствительности зеленя щих стрептококков рекомендовано:

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов В/в 4 нед: Бензилпенициллин по 2Ч3 млн ЕД каждые 4 ч. В/в или в/м 4 нед: Цефтриаксон 2 г 1 р/сут. Однократное введение в сутки позволяет использовать цефтриаксон в амбулатор ной практике. Двухнедельный курс ком бинации цефтриаксона с нетилмицином внутривенно 1 раз в сутки в клинических исследованиях был равен по эффективнос ти двухнедельному курсу пенициллина и гентамицина. При высокой чувствительности стрепто кокков, продолжительности заболевания более трех месяцев или наличии осложне ний пациентам без противопоказаний к применению аминогликозидов (относитель ное противопоказание Ч пожилой возраст, когда повышен риск почечной недостаточ ности, слуховых или вестибулярных рас стройств) рекомендовано: В/в 2 недели: Пенициллин по 2Ч3 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч, затем 2 нед только пенициллин. При неосложненном эндокардите, высо кой чувствительности возбудителя паци ентам без факторов риска токсических эффектов (противопоказания Ч шок, вну трисердечные абсцессы, внесердечные оча ги инфекции и длительность заболевания более 3 мес) рекомендовано: В/в 2 нед: Бензилпенициллин по 2Ч3 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч. МПК пенициллина 0,2Ч0,4 мг/л В/в 4 нед: Бензилпенициллин по 3Ч4 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч;

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г каждые 12 ч. МПК пенициллина 1 мг/л и выше В/в 4Ч6 нед: Ампициллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1Ч1,5 мг/кг 3 р/ сут;

Бензилпенициллин по 4Ч5 млн ЕД каждые 4 ч + Гентамицин по 1Ч1,5 мг/кг 3 р/ сут Ванкомицин по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1Ч1,5 мг/кг 3 р/сут. E. faecalis, чувствительный к ампициллину/пенициллину В случае позднего начала лечения (более 3 недель) проводят 6 недельный курс лече ния (пациентам со сниженной функцией по чек необходима коррекция доз): В/в 4Ч6 нед: Ампициллин по 2 г 6 р/сут;

Бензилпенициллин по 4Ч5 млн ЕД 6 р/сут + Гентамицин по 3 мг/кг 3 р/сут. В случае чувствительности к ампициллину и высокой устойчивости к аминогликозидам (МПК стрептомицина > 2000 мг/л, МПК гентамицина > 500 мг/л) В/в 6 р/сут 8Ч12 нед: Ампициллин по 2 г;

Пенициллин по 4Ч5 млн ЕД. E. faecalis, продуцирующий бета лактамазы;

чувствительный к гентамицину В/в 4Ч6 нед: Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут + Гентамицин по 1Ч1,5 мг/кг 3 р/сут;

Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут + Ванкомицин по 15 мг/кг или 1 г 2 р/сут. E. faecalis, непродуцирующий бета лактамазы;

чувствительный к аминогликозидам;

МПК пенициллина > 16 мг/л В/в 4Ч6 нед: Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1Ч1,5 мг/кг 3 р/сут. Высок риск нефротоксичности: необхо дим мониторинг концентрации ЛС в крови и мониторинг функции почек. E. faecalis, E. faecium, резистентные к пенициллину/ампициллину, аминогликозидам, ванкомицину При выделении резистентной флоры следу ет незамедлительно решить с кардиохирур гом вопрос о необходимости оперативного РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ лечения. Клиническая эффективность ан тимикробной терапии не превышает 50%: В/в 4Ч6 нед: Линезолид по 600 мг 2 р/ сут. При высокой степени резистентности к аминогликозидам применяют большие до зы бета лактамов, продолжительность ле чения увеличивают до 8Ч12 недель. S. aureus, коагулазонегативные стафилококки Оксациллинчувствительный S. aureus В/в 4 нед: Оксациллин по 2 г 6 р/сут. В/в: Оксациллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3Ч5 сут, затем до 4Ч6 нед только оксациллин. Цефазолин по 2 г 3 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3Ч5 сут, затем до 4Ч6 нед только цефазолин. Имеющиеся данные об укорочении пе риода бактериемии и степени разруше ния клапанов при сочетанном примене нии бета лактамов и аминогликозидов не подтверждены в клинических исследова ниях. Для лечения неосложненных эндокар дитов правых отделов сердца у наркома нов применялись короткие курсы лечения (2 недели) комбинацией ингибитор защи щенных пенициллинов и аминогликози дов. Оксациллинрезистентный S. aureus Вне зависимости от чувствительности in vitro к бета лактамным антибиотикам на значают ванкомицин (ЛС выбора, однако его применение ограничивают плохая пе нетрационная способность, высокая часто та токсических реакций, необходимость продолжительной капельной инфузии) или линезолид (имеет фармакодинамиче ские преимущества перед ванкомицином, однако его эффективность требует даль нейшего изучения в клинических исследо ваниях). В/в 2 р/сут 4Ч6 нед: Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г;

Линезолид по 600 мг. Имеются отдельные сообщения об эф фективности комбинированной перораль ной терапии рифампицином (по 300 мг 2 р/сут) и моксифлоксацином (по 750 мг 2 р/сут) в течение 4 недель. HACEK (H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) В/в или в/м 4 нед: Цефтриаксон 2 г 1 р/сут. В/в 4 нед: Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут. P. aeruginosa В/в 6 нед: Тобрамицин 5Ч8 мг/кг/сут + Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 4 р/сут;

Тобрамицин 5Ч8 мг/кг/сут + Пиперациллин/тазобактам по 3,375 г 4 р/сут или по 4,5 г 3 р/сут;

Цефепим по 2 г 3 р/сут;

Цефтазидим по 2 г 3 р/сут. Другие грамотрицательные микроорганизмы Для лечения эндокардитов, вызванных другой грамотрицательной микрофлорой, применяют комбинацию бета лактамных антибиотиков, активных в отношении оп ределенного возбудителя, и гентамицина в течение 4Ч6 недель. Эндокардит, вызванный грибами При грибковых эндокардитах в большин стве случаев показано раннее хирургиче ское лечение. Основным противогрибковым ЛС являет ся амфотерицин В: В/в 1 р/сут 14 сут: Амфотерицин В 0,5 мг/кг. Затем Ч внутрь 14 сут: Флуконазол 400 мг. Общая продолжительность лечения за висит от динамики эхокардиографических данных и повторных исследований гемо культуры. Имеется опыт монотерапии флуконазолом: В/в 1 р/сут 7 сут: Флуконазол 400 мг. Затем Ч внутрь 14 сут: Флуконазол 400 мг.

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов Эмпирическая терапия Острый инфекционный эндокардит Антимикробную терапию следует начи нать незамедлительно (после трехкратного забора крови для микробиологического ис следования в течение 1Ч2 ч). ЛС выбора являются антибиотики, активные в отно шении S. aureus (основного возбудителя): В/в: Оксациллин по 2 г 6 р/сут;

Цефазолин по 2 г 3 р/сут 4Ч6 нед + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3Ч5 сут. При подозрении на острый бактериаль ный эндокардит, вызванный резистент ными стафилококками или энтерококка ми, назначают В/в: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут. Больным с высоким риском нефроток сического эффекта вместо ванкомицина можно применять: Рифампицин в/в по 300Ч450 мг 2 р/сут. После получения результатов микроби ологического исследования возможно про ведение коррекции режима антибактери альной терапии. Подострый инфекционный эндокардит (нативный клапан) В/в 4 нед: Ампициллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут;

Бензилпенициллин по 3Ч4 млн ЕД 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/ сут. При нормализации температуры в тече ние недели после начала антимикробной терапии лечение следует продолжить в те чение четырех недель. При неэффектив ности лечения и/или сомнении в диагнозе необходимо обсудить показания к хирур гическому лечению. Подострый инфекционный эндокардит трику спидального клапана (у внутривенных наркоманов) ЛС выбора (схемы лечения): В/в 2Ч4 нед: Оксациллин по 2 г 6 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в 3 р/сут 2Ч4 нед: Цефазолин по 2 г + Гентамицин по 1 мг/кг. В/в 4 нед: Ванкомицин по 1 г 2 р/сут + Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут. В/в или внутрь 4 нед: Линезолид по 0,6 г 2 р/сут. Инфекционный эндокардит искусственного клапана 4Ч6 нед: Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут + Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут + Рифампицин в/в или внутрь по 0,3Ч0,45 г 2 р/сут.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 16. Инфекции центральной нервной системы Бактериальный менингит Бактериальные абсцессы мозга Инфекции центральной нервной системы (ЦНС) представляют угрозу жизни, требуют госпитализа ции, проведения этиотропной и патогенетической те рапии. Они могут быть как самостоятельными забо леваниями, так и следствием других бактериальных инфекций, сопровождающихся бактериемией, либо контаминации мозга при открытых травмах черепа, нейрохирургических операциях, имплантации ино родных тел (вентрикулярные дренажи и т. п.). Лече ние инфекций ЦНС обязательно включает антимик робную терапию, осуществляемую препаратами, про никающими в ликвор.

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы Бактериальный менингит Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Амикацин Гентамицин Тобрамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Карбапенемы Меропенем Монобактамы Азтреонам Нитроимидазолы Метронидазол Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Оксациллин Рифамицины Рифампицин Сульфаниламиды комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Фениколы Хлорамфеникол Хинолоны и фторхинолоны Ципрофлоксацин Ципробай Ципролет Цифран Цефалоспорины Цефепим Максипим Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтазидим Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс 708 Менингит Ч воспаление оболочек мозга, проявляю щееся характерной клинической картиной и со провождающееся повышением количества лейко цитов в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвор).

Классификация 737 957 815 Бактериальные менингиты подразделяются на: острые;

хронические. первичные;

вторичные.

    Эпидемиология 816 805 761 719 730 857 840 По различным данным, эти заболевания встречаются с частотой 3Ч4 случая на 100 тыс. населения. Значи тельная часть менингитов (около 40%) развивается в стационарах и характеризуется наиболее высокой ле тальностью (35%).

Этиология Наиболее частым возбудителем менингита у детей 1Ч 5 лет и у взрослых молодого возраста является Neisse ria meningitidis (до 50%). Чаще спорадическая заболе ваемость связана с менингококками серогруппы В, однако эпидемиологическое значение принадлежит и менингококкам серогрупп А и С. Пневмококковый менингит чаще возникает у взрос лых (30% гнойных менингитов, летальность Ч 19Ч26 %). Как правило, имеются очаги первичной пневмококковой инфекции: пневмония, средний отит, мастоидит, сину сит и другие. Пневмококки Ч наиболее частые возбуди тели менингитов, связанных с ликвореей (врожденной, в результате травмы Ч перелома основания черепа). Факторы риска: спленэктомия;

миеломная болезнь;

гипогаммаглобулинемия, алкоголизм;

хроническая почечная и печеночная недостаточность;

сахарный диабет;

злокачественные новообразования. Haemophilus influenzae Ч наиболее частый возбуди тель менингита у детей первого года жизни (10%, ле тальность Ч 3Ч6%). Обычно это капсульные штаммы серотипа b. Выделение этого возбудителя у старших детей указывает на высокую вероятность хронической или сопутствующей патологии: синусита, среднего отита, эпиглоттита.

      794 921 952 951 954 956 935 810 940 785 902 942 946 803 812 РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Менингиты, вызванные Listeria monocy togenes, составляют 2Ч3% (главным обра зом у новорожденных, при этом источни ком инфекции может быть мать), леталь ность Ч 22Ч29%. Более чем в 90% случаев встречаются серотипы Ia, Ib, Ivb. Факторы риска у взрослых: алкоголизм;

онкологические заболевания;

иммунологические нарушения клеточно го звена после трансплантации органов и иммуносупрессивной терапии;

пожилой и старческий возраст. Стрептококки группы В обычно явля ются возбудителями менингита новорож денных (3Ч6% случаев, летальность Ч 12Ч27%). Риск передачи от матери возрас тает при высокой контаминации родовых путей (15Ч40% женщин Ч бессимптомные носители). У большинства заболевших но ворожденных выделяется субтип III. Факторы риска у взрослых пациентов: пожилой возраст;

диабет, коллагенозы;

сердечно сосудистая патология;

онкологические заболевания;

почечная и печеночная недостаточность;

лечение кортикостероидами. При инфицировании в результате от крытой черепно мозговой травмы (ЧМТ) или нейрохирургических операций возбу дителями являются грамотрицательные аэробы (Klebsiella spp., E. coli, S. mаrces cens, P. aeruginosa, Salmonella spp.). Факторы риска: новорожденные;

пожилой возраст;

иммунные нарушения;

грамотрицательный сепсис. Стафилококковый менингит возникает в раннем послеоперационном периоде: после ЧМТ и нейрохирургических опе раций (35%);

у пациентов с вентрикулярными шунта ми или постоянными эпидуральными ка тетерами (20% Ч больные инфекцион ным эндокардитом и эпидуритом). Факторы риска: сахарный диабет;

алкоголизм;

хронический гемодиализ;

                   внутривенная наркомания;

онкологические заболевания. Другими причинами внебольничного стафилококкового менингита могут быть синусит, остеомиелит и пневмония. Ле тальность Ч 14Ч77%. У пациентов с це ребральными шунтами наиболее часто встречается S. epidermidis. Nocardia spp. являются редкими возбуди телями бактериального менингита у боль ных: с иммунными нарушениями;

с открытой ЧМТ;

с онкологическими заболеваниями;

с хроническим грануломатозом;

с саркоидозом;

перенесших манипуляции на ликворо носных путях. Энтерококки и анаэробы рассматрива ются как этиологически значимые возбу дители только при наличии очагов инфек ции: отита;

синусита;

фарингита, абсцесса мозга;

опухолей или недавних операций на го лове, шее;

раневой инфекции. Дифтероиды могут быть причиной ме нингитов только у больных с шунтами ЦНС.

            Патогенез Пути проникновения инфекции: лимфогенный;

гематогенный;

контактный. Лимфогенный Ч при первичных острых менингитах (менингококковый, пневмокок ковый и гемофильный): носительство фло ры на слизистой верхних дыхательных пу тей создает условия для ее проникновения в подслизистый слой и последующего лим фогенного распространения в субарахно идальное пространство. В результате гематогенного (бактерие мия) или контактного (синуситы, травмы, операции, дренажи) распространения ин фекции возникают вторичные менингиты. При гематогенном распространении, как правило, имеется первичный очаг (пневмо    Глава 16. Инфекции центральной нервной системы ния, инфекции кожи и мягких тканей голо вы и шеи, эндокардит). При гематогенной диссеминации развиваются микроэмболии коры головного мозга. Контактное распространение менинги тов характерно для гнойных очагов в сину сах, среднем ухе, сосцевидном отростке. Инфекция может распространяться из по лости носа или среднего уха при наличии врожденной или приобретенной (перелом основания черепа) ликвореи. Инфицирова ние может происходить и в результате от крытой черепно мозговой травмы, нейро хирургической операции, дренирования или шунтирования субарахноидального пространства. Попадание возбудителей в субарахно идальное пространство приводит к фаго цитозу их нейроглиальными клетками, ак тивации, выделению цитокинов и повыше нию проницаемости эндотелия сосудов, пропотеванию белков и хемотаксису лей коцитов в СМЖ. Увеличение объема СМЖ и интерстициального пространства мозга ведет к повышению внутричерепного дав ления (ВЧД), нарушению кровообращения, грыжеобразованию и дислокации головно го мозга, нарушению сознания, дыхания и кровообращения.

Ликворея (обычно при менингитах, вы званных S.pneumoniae). У пожилых пациентов с тяжелыми хро ническими заболеваниями, а также при СПИДе клиника может быть стертой и проявляться на начальных этапах сонли востью, невысокой температурой тела и минимальной неврологической симптома тикой. У пациентов с закрытой ЧМТ могут быть признаки менингизма;

для исключения ме нингита необходима люмбальная пункция.

 Диагноз и рекомендуемые клинические исследования  Клинические признаки и симптомы          Лихорадка. Головная боль с тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (может умень шаться после люмбальной пункции). Менингеальный синдром. Очаговая неврологическая симптомати ка (поражение черепных нервов, ни стагм, атаксия). Судорожный синдром (наиболее часто возникает при менингите, вызванном L.monocytogenes). Нарушение сознания. Артериальная гипертензия. Брадикардия. Характерная кожная сыпь Ч эритема тозная или пятнистая вначале, затем по лиморфная геморрагическая (на конеч ностях).

   Люмбальная пункция (ЛП): Ч повышение ликворного давления;

Ч количество лейкоцитов СМЖ повы шено и составляет 1000Ч5000/мкл, нейтрофильный цитоз, в 10% случа ев Ч лимфоцитарный Ч при неона тальных менингитах, вызванных гра мотрицательной флорой или L.mono cytogenes. При низком цитозе (0Ч 20/мкл) и высокой концентрации бак терий прогноз ухудшается. Крайне редко цитоз отсутствует Ч у ново рожденных (15%) и детей в возрасте до четырех лет;

Ч снижение глюкозы в ликворе (<40 мг%) и соотношения "глюкоза СМЖ/кро ви" менее 0,31;

Ч повышение уровня белка СМЖ;

Окраска мазков ликвора по Граму. При концентрации возбудителя <103 КОЕ/мл он выявляется в 25%, при концентрации >105 КОЕ/мл Ч в 97% случаев. Вероят ность выявления возбудителя после на чала антибактериальной терапии сни жается;

Методы экспресс диагностики ликвора: Встречный иммуноэлектрофорез СМЖ (выявление специфических антигенов менингококков серотипов А, С, Y, W135;

H.influenzae типа b;

пневмококков;

стреп тококков группы В типа III;

E. coli K1);

Ко агглютинация и латекс агглютина ция (выявление антигенов H.influenzae типа b, S.pneumoniae, N.meningitidis, E. coli K1, стрептококков группы В).

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общие принципы фармакотерапии Первый шаг Ч ЛП для снижения ВЧД и выявления цитоза СМЖ. При гнойном ме нингите эмпирическую антимикробную терапию выбирают на основании окраски мазков ликвора по Граму и методов экс пресс диагностики. Однако если возбуди тель не будет выявлен этими методами, или они не могут быть проведены в течение по лучаса после ЛП, эмпирическая антимик робная терапия начинается неотложно и оп ределяется на основании возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Эмпирическая антимикробная терапия Возраст 0Ч4 недели: В/в: Ампициллин 200Ч300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6Ч8 ч;

Ампициллин 200Ч300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Амикацин 20Ч30 мг/кг/сут каждые 8 ч. В/в и эндолюмбально: Ампициллин в/в 200Ч300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут каждые 8ч Гентамицин эндолюмбально 4Ч8 мг каждые 24 ч;

Ампициллин в/в 200Ч300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Тобрамицин в/в 7,5 мг/кг/сут каждые 8ч Тобрамицин эндолюмбально 4Ч8 мг каждые 24 ч. Возраст 4Ч12 недель: В/в: Ампициллин 200Ч300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6Ч8 ч;

Ампициллин 200Ч300 мг/кг/сут каждые 6 ч + Цефтриаксон 80Ч100 мг/кг/сут каждые 12 ч.

Возраст 3 месяца Ч 18 лет: В/в: Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6Ч8 ч (старше 14 лет Ч 2 г/сут каждые 6Ч8 ч);

Цефтриаксон 80Ч100 мг/кг/сут (старше 14 лет Ч 4 г/сут) каждые 12 ч Ампициллин 200Ч300 мг/кг/сут (старше 12 лет Ч 12 г/сут) каждые 6 ч + Хлорамфеникол 75Ч100 мг/кг/сут каждые 6 ч. Возраст 18 Ч 50 лет: В/в: Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. Возраст старше 50 лет: В/в: Ампициллин 12 г/сут каждые 4 ч + Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. Пациенты с нарушениями иммунитета Ванкомицин в/в 2Ч3 г/cут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч) + Цефтазидим в/в 6 г/сут каждые 8 ч + Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч. При менингите, связанном с переломом основания черепа В/в: Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. При менингитах вследствие открытой ЧМТ, нейрохирургических операций или цереброспинального шунта Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч. При выявленном или предполагаемом ин фицировании синегнойной палочкой Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч) + Цефтазидим в/в 6 г/cут каждые 8 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч;

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч) + Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч. При менингитах вследствие сепсиса Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут каждые 24 ч) + Цефтазидим в/в 6 г/сут каждые 8 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч;

Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч 12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут каждые 24 ч) + Цефепим в/в по 6 г/сут каждые 8 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч;

Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут каждые 24 ч) + Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч. При отсутствии подозрения на синегной ную инфекцию Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут через 24 ч) + Цефотаксим в/в 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут через 12 ч;

Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут через 24 ч) + Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч Рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут через 12 ч.

ЛС выбора (схемы лечения): Ампициллин в/в 12 г/сут через 4 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Хлорамфеникол 4Ч6 г/сут каждые 6 ч;

Цефепим 6 г/cут каждые 8 ч;

Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. При выявлении штаммов, устойчивых к ампициллину: ЛС выбора (схемы лечения): В/в: Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Азтреонам 6Ч8 г/сут каждые 6Ч8 ч;

Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч;

Хлорамфеникол 4 Ч6 г/сут каждые 6 ч;

Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч.

N. meningitidis ЛС выбора (схемы лечения): Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут через 4 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Хлорамфеникол 4Ч6 г/сут каждые 6 ч;

Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

S. pneumoniae Пенициллиночувствительные штаммы: ЛС выбора (схемы лечения): В/в каждые 4 ч: Ампициллин 12 г/сут;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Хлорамфеникол 4Ч6 г/сут каждые 6 ч;

Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. Штаммы с промежуточной резистентно стью к пенициллину: ЛС выбора (схемы лечения): В/в: Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч 12 ч Этиотропная антимикробная терапия H. influenzae При выявлении штаммов, чувствительных к ампициллину:

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч;

Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч. Штаммы с высокой резистентностью к пе нициллину: ЛС выбора (схемы лечения): Ванкомицин 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч+ Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Ванкомицин 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч + Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут через 8Ч12 ч ( эндолюмбально 5Ч20 мг через 24 ч) + меропенем в/в 6 г/сут через 8 ч рифампицин в/в 0,6Ч0,9 г/сут через 12 ч Линезолид в/в 1,2 г/сут через 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Азтреонам 6Ч8 г/сут каждые 6Ч8 ч;

Ко тримоксазол 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч;

Меропенем 6 г/сут каждые 8 ч.

P. aeruginosa ЛС выбора (схемы лечения): Цефтазидим в/в 6 г/сут через 8 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в через 8 ч: Меропенем 6 г/сут;

Цефепим 6 г/сут.

S. aureus Метициллинчувствительные штаммы: ЛС выбора (схемы лечения): Оксациллин в/в 9Ч12 г/сут через 4 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут каждые 24 ч.

L. monocytogenes ЛС выбора (схемы лечения): В/в каждые 4 ч: Ампициллин 12 г/сут;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ко тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) через 12 ч.

Метициллинрезистентные штаммы:

ЛС выбора (схемы лечения): Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг/cут каждые 24 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ванкомицин 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Рифампицин 0,6Ч0,9 г/сут каждые 12 ч;

Линезолид 1,2 г/сут каждые 12 ч.

S. agalactiae ЛС выбора (схемы лечения): В/в каждые 4 ч: Ампициллин 12 г/сут;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): В/в: Ванкомицин 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч (при аллергии на бета лактамы);

Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

B. fragilis ЛС выбора (схемы лечения): Метронидазол в/в 30 мг/кг/сут через 6 ч. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Ко тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) через 12 ч Хлорамфеникол в/в 4Ч6 г/сут через 6 ч. Продолжительность лечения опреде ляется индивидуально. При менингококко вом менингите Ч в среднем 7 дней;

пнев мококковом Ч 10Ч14 дней;

листериозном, стрептококковом, стафилококковом Ч 14Ч21 день;

при менингите, вызванном грамотрицательной флорой, Ч до трех не Enterobacteriaceae ЛС выбора (схемы лечения): В/в: Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч;

Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы дель. Критерии прекращения антибиотико терапии: клинические признаки выздоров ления, продолжительность стационарного лечения не менее шести суток;

нормальная температура тела в течение 24Ч48 часов;

отсутствие неврологических нарушений, судорожной активности, необходимости внутривенного введения жидкостей.

ся применять беременным женщинам при контакте с инфицированными детьми, т. к. влияние ХП на плод не исследовано. Иммунопрофилактика. Вакцинацию де тей старше 60 месяцев конъюгированной вакциной против H. influenzae type b следу ет проводить при асплении, серповид но клеточной анемии, онкологических забо леваниях, иммуносупрессивной терапии.

Сопутствующее лечение:

  дексаметазон (внутривенно 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение четырех дней) де тям с бактериальными менингитами, вы званными H. influenzae type b. У вакцини рованных больных эффективность корти костероидов может быть снижена. Взрос лым или пациентам с менингитами другой этиологии дексаметазон не рекомендует ся, за исключением случаев нарушения сознания, отека мозга, высокой внутриче репной гипертензии. Применение декса метазона нежелательно больными, полу чающим ванкомицин, из за снижения концентрации ванкомицина в СМЖ;

снижение ВЧД Ч гиперосмолярные рас творы (маннитол);

кортикостероиды;

пе роральный прием глицерина;

гипервенти ляция с уровнем PaCO2 27Ч30 мм рт. ст. При неэффективности указанных мето дов лечения могут применяться высокие дозы барбитуратов.

N. meningitidilis Химиопрофилактика. ХП рекомендуется лицам, контактировавшим с больными ге нерализованной инфекцией в быту, а так же в детских учреждениях и организован ных коллективах. ХП может потребо ваться при выписке из стационара, т. к. антимикробные препараты (высокие дозы пенициллина или хлорамфеникола) не приводят к эрадикации менингококков из носоглотки колонизованных пациентов. ЛС выбора (схемы лечения): Рифампицин через 12 ч 2 сут взрослым Ч 600 мг;

новорожденным Ч 10 мг/кг;

детям старше одного месяца Ч 5 мг/кг. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Цефтриаксон (250 мг в/м взрослым, 125 мг детям) Моксифлоксацин (только взрослым однократно 500 или 750 мг). Иммунопрофилактика. Вакцинацию че тырехвалентной менингококковой вакци ной (против серогрупп A, C, Y, и W135) проводят дополнительно к ХП при дефи ците терминальных компонентов компле мента и пропердина, асплении, перед по ездкой в эндемичные или эпидемические очаги, новобранцам.

Профилактика бактериальных менингитов H. influenzae Химиопрофилактика (ХП). В отсутствие ХП риск инфекции повышен в течение одного месяца после контакта с больным. Он наибо лее высок у детей младше двух лет. Препа ратом выбора для взрослых и детей младше двух лет, не посещающих детские дошколь ные учреждения, является рифампицин (20 мг/кг/сут, максимальная доза 600 мг в тече ние четырех дней). ХП не рекомендуется де тям двух лет и старше при контакте в яс лях, если возникает не более двух случаев заболевания в течение 60 дней. Для детей младше двух лет вопрос о ХП решается ин дивидуально. Рифампицин не рекомендует S. pneumoniae Иммунопрофилактика. 23 валентную пнев мококковую вакцину назначают с профилак тической целью пациентам старше двух лет с высоким риском пневмококкового сепсиса;

пациентам старше 65 лет;

больным сахарным диабетом, сердечной недостаточностью;

ли цам с заболеваниями печени и почек, тяже лыми заболеваниями сердца и легких, алко голизмом, аспленией, множественной миело мой, ликвореей, инфицированным ВИЧ.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Бактериальные абсцессы мозга Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Амикацин Гентамицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Карбапенемы Меропенем Нитроимидазолы Метронидазол Пенициллины Ампициллин Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Оксациллин Сульфаниламиды комбинированные с триметопримом Ко тримоксазол Цефалоспорины Цефепим Максипим Цефотаксим Клафоран Тиротакс Цефтриаксон Лендацин Мегион Офрамакс Этиология 708 742 737 957 815 816 719 730 857 Наиболее частыми (60Ч70%) возбудителями абсцес са мозга являются стрептококки Ч S. milleri (или S. intermedius), являющиеся нормальной флорой полос ти рта, червеобразного отростка, полового тракта женщин. S. aureus выделяется в 10Ч15% случаев абсцессов мозга у больных с эндокардитом или че репно мозговой травмой. Bacteroides spp. выделяют в 20Ч40% случаев, часто в смешанной культуре. Ки шечную грамотрицательную флору (E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) выделяют в 23Ч33% у паци ентов с гнойным отитом или иммунологическими на рушениями. Другие бактерии выделяются реже (ме нее 1% случаев).

Клинические признаки и симптомы Бактериальные абсцессы мозга могут протекать в ост рой и хронической формах. Клинические проявления в большей степени зави сят от величины абсцесса, чем от системных проявле ний инфекции): головная боль;

тошнота и рвота;

судорожный синдром;

ригидность затылочных мышц;

отек соска зрительного нерва;

нарушение сознания;

очаговая неврологическая симптоматика;

лихорадка. Клинические признаки, характерные для абсцессов определенной локализации: лобной доли Ч головная боль, сонливость, невнима ние и нарушение сознания;

гемипарезы и моторная афазия;

мозжечка Ч атаксия, нистагм, рвота, дисметрия;

теменной области Ч головная боль, афазия, наруше ние полей зрения (верхняя гемианопсия);

ствола мозга Ч парез лицевого нерва, лихорадка, го ловная боль, гемипарез, дисфагия, рвота.

            794 935 810 940 785 902 946 803 812 Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Существенное значение для диагностики абсцессов мозга имеют рентгенологический и микробиологиче ский методы диагностики.

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы Рентгенологическая диагностика. компьютерная томография (КТ) с контр астированием Ч снижение плотности мозговой ткани, окруженной капсулой;

магнитно резонансная томография Ч дифференцировка областей отечного и интактного мозгового вещества, распро странение воспаления на желудочки и субарахноидальное пространство. При менение специальных контрастов позво ляет более детально дифференцировать собственно абсцесс, перифокальное вос паление и отек мозга. Микробиологическая диагностика Стереотаксическая аспирация из зоны абсцесса под контролем КТ с окраской ас пирата: по Граму Ч для выявления бактерий;

по ЦилюЧНильсену Ч для выявления микобактерий;

серебром Ч для выявления грибов. Посев аспирата производится в аэроб ные и анаэробные условия. Для выявления Nocardia, микобактерий и грибов исполь зуют специальные среды.

     Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч;

Цефепим в/в 6 г/cут каждые 8 ч) + Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Цефотаксим в/в 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч + Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Цефтриаксон в/в 4 г в сутки каждые 12 ч + Ванкомицин в/в 2Ч3 г/сут каждые 8Ч12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Одонтогенный сепсис Вне отделений реанимации и интенсивной терапии: Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут через 6 ч. Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Цефепим в/в 6 г/cут каждые 8 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч.

Эмпирическая антимикробная терапия Должна начинаться сразу после диагнос тики абсцесса в зависимости от его предпо лагаемого источника.

Врожденные заболевания сердца Вне отделений реанимации и интенсивной терапии: Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут через 4 ч. Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии: В/в: Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч;

Цефотаксим 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Средний отит или мастоидит Вне отделений реанимации и интенсивной терапии: Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч. Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Цефепим в/в 6 г каждые 8 ч) + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Цефотаксим в/в 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Бактериальный эндокардит Ванкомицин в/в 2Ч3 г/cут каждые 8Ч12 ч Ванкомицин эндолюмбально 5Ч20 мг каждые 24 ч Гентамицин 7,5 мг/к/сут каждые 8 ч;

Оксациллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч Гентамицин 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч.

Синусит Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч + РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Абсцесс легкого, эмпиема плевры, бронхоэктазы Вне отделений реанимации и интенсивной терапии: Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/cут каждые 4 ч + Метронидазол 30 мг/кг/cут каждые 6ч+ Ко тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч. Как вне, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии: Цефепим в/в 6 г/сут каждые 8 ч) + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6ч+ Ко тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч;

Цефотаксим в/в 8Ч12 г/сут каждые 4Ч6 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч + Ко тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч;

Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч + Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч + Ко тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по триметоприму) каждые 12 ч.

Антимикробная терапия абсцессов мозга, вызванных Nocardia asteroids ЛС выбора (схемы лечения): Ко тримоксазол в/в или внутрь 800 мг (по триметоприму) 2Ч3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения): Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч Амикацин эндолюмбально 5Ч7,5 мг каждые 24 ч + Ко тримоксазол в/в по 1 г каждые 12 ч;

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч Амикацин эндолюмбально 5Ч7,5 мг каждые 24 ч + Цефтриаксон в/в 2 г каждые 12 ч;

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч Амикацин эндолюмбально 5Ч7,5 мг каждые 24 ч + меропенем в/в 2 г каждые 8 ч. Большинству больных требуется хирур гическое лечение Ч аспирация абсцессов с помощью стереотаксической техники под контролем КТ. Продолжительность антимикробной те рапии. Антибиотики вводят парентерально в течение 4Ч6 недель, затем (при необхо димости) Ч внутрь. После хирургического лечения абсцессов продолжительность ан тибиотикотерапии может быть меньше (3Ч4 недели). При абсцессах, вызванные Nocardia spp., необходимо применение антибиотиков в течение 3Ч12 месяцев.

Этиотропная антимикробная терапия Этиотропная терапия абсцесса головного мозга осуществляется по тем же принципам, что и бактериального менингита (см. выше).

Глава 17. Сепсис Глава 17. Сепсис Указатель описаний ЛС Аминогликозиды Гентамицин Нетилмицин Гликопептиды Ванкомицин Эдицин Карбапенемы Имипенем/циластатин Меропенем Линкозамиды Клиндамицин Нитроимидазолы Метронидазол Оксазолидиноны Линезолид Зивокс Пенициллины Амоксициллин/клавуланат Амоксиклав Аугментин Медоклав Ампициллин/сульбактам Бензилпенициллин Прокаин пенициллин G 3 мега Рифамицины Рифампицин По современным представлениям, сепсис является осложнением того или иного первичного заболева ния (нозологической единицы).

742 832 737 957 768 815 789 816 805 761 717 709 726 813 721 730 857 Патогенетические механизмы сепсиса едины, несмот ря на различие в базисном патологическом процессе (пневмония, аппендицит, эндокардит и т. д.) и многооб разие возбудителей (бактерии, грибы и т.д.). Однако лечение сепсиса невозможно без учета па тогенетических особенностей первичного заболевания и знания микрофлоры, участвующей в его развитии. В данной главе сформулированы общие принципы ан тимикробной терапии сепсиса в зависимости от тяжес ти и локализации первичного очага.

Классификация, клинические признаки и симптомы В клинической практике рекомендовано использовать следующие термины и понятия. Синдром системной воспалительной реакции (Sys temic Inflammation Response Syndrome;

ССВР) Ч пато логическое состояние, обусловленное одной из форм хи рургической инфекции или альтерацией тканей агентом неинфекционной природы (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.) и характеризующееся наличием как мини мум двух из четырех клинических признаков: температура тела выше 38С или ниже 36С;

частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 мин;

частота дыхания свыше 20 в 1 мин (при ИВЛ раСО2 л меньше 32 мм рт. ст.);

количество лейкоцитов больше 12 109 л или меньше 4 109 л или количество незрелых форм превышает 10%. Сепсис Ч развитие и прогрессирование ССВР в ре зультате установленного инфекционного начала. Инфекция Ч микробиологический феномен, харак теризующийся воспалительным ответом на присутст вие микроорганизмов или на их инвазию в поврежден ные ткани организма хозяина. Бактериемия Ч присутствие живых бактерий в крови (присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обо значаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия). Септицемия в прошлом определялась как присутст вие микробов или их токсинов в кровеносном русле при наличии клинической картины сепсиса. Однако этот термин в силу своей неопределенности вносит большие трудности в интерпретацию данных. В связи с этим его     Хинолоны и фторхинолоны Пефлоксацин 850 Абактал 699 Цефалоспорины Цефазолин Цефепим Максипим Цефоперазон/сульбактам Сульперазон Цефтазидим 929 935 810 885 РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ применение рекомендуется исключить из врачебной практики. Тяжелый сепсис характеризуется разви тием одной из форм органно системной недо статочности (респираторный дистресс, синд ром взрослых, кардиогенная недостаточ ность кровообращения, острая почечная не достаточность Ч ОПН, коагулопатия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР. Септический шок Ч обусловленное сеп сисом снижение давления (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови и невозможность подъема АД выше 90 мм рт. ст. путем использования симпато миметиков. Септический шок рассматри вается как одна из форм тяжелого сепсиса, при которой отмечается несостоятельность сосудистой регуляции. Выделяют две фа зы септического шока: ранний септический шок Ч систоличе ское АД <90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. ниже обычного уровня), сохраняю щееся до 1 ч, несмотря на проводимую адекватную терапию;

рефрактерный септический шок Ч сис толическое АД <90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. ниже обычного уровня), со храняющееся более 1 ч, несмотря на про водимую адекватную терапию.

  Таблица 58. Возбудители, наиболее часто выделяемые у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком Возбудители Частота E. coli S. aureus Klebsiella spp. P. aeruginosae Enterococcus species Staphylococci CN* Enterobacter spp. Грибы Анаэробы * CN Ч коагулазонегативные 13 12 8 8 8 7 5 5 Этиология Основные возбудители, выделенные у боль ных с тяжелым сепсисом и септическим шо ком в период с 1988 по 1998 гг., приведены в таблице 58. В последние десять лет в эти ологической структуре заболевания возрос ла доля грамположительных микроорганиз мов. Так, при тяжелом сепсисе и септиче ском шоке доля грамотрицательных возбу дителей уменьшилась с 85 до 42%, а грамположительных Ч выросла с 12 до 34%.

ных выше четырех признаках;

три признака обозначаются как ССВР3 (SIRS3), четыре Ч как ССВР4 (SIRS4). Признаки инфекцион ной природы прогрессирования ССВР: устойчивая бактериемия (с выделением идентичной флоры);

наличие достаточного очага воспали тельной альтерации. ССВР может быть вызван большим ко личеством клинических ситуаций. В прак тике хирурга наиболее часто встречаются панкреатит, травма (в том числе и опера ционная), ожоги (рис. 15). Все перечислен ные клинические формы могут протекать как с клиникой ССВР, так и без нее. Диаг ноз сепсиса может быть поставлен только в случае развития инфекции, которая явля ется индуктором ССВР.

  Диагноз, дифференциальный диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагностика синдрома системной воспали тельной реакции строится на перечислен Рисунок 15. Взаимоотношения синдрома системной воспалительной реакции, инфекции и сепсиса Глава 17. Сепсис Таблица 59. Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе (SOFA) (J. L. Vincent, 1996) Система SOFA 0 1 2 3 Дыхание Pa02/Fi02 >400 Коагуляция >150 Тромбоциты х 103 /л Печень Билирубин мг/дл <1,2 Билирубин мкмоль/л <20 Сердечно сосудистая система Гипотензия нет <400 <150 1,2Ч1,9 20Ч32 ср.АД<70 мм. Hg <300 <100 2,0Ч5,9 33Ч <200* <50 6,0Ч11,9 102Ч <100* <20 >12 >204 Допамин >15 или адреналин > 0,1 или норадреналин >0,1 <6 >5,0 >400 < Допамин<5 или Допамин>5 или адре добутамин в той налин<0,1или но же дозе** радреналин <0,1 10Ч12 2,0Ч3,4 171Ч299 6Ч9 3,5Ч4,9 300Ч440 < ЦНС Шкала Глазго 15 13Ч14 Почки Креатинин, мг/дл <1,2 1,2Ч1,9 Креатинин, мкмоль/л <110 110Ч170 Мочевыделение, мл/сут * С респираторной поддержкой ** Применение симпатомиметиков по крайней мере в течение часа, доза в мгк/кг/мин При наличии двух и более симптомов ССВР, надо установить его происхождение. Прежде всего необходимо доказать (или иск лючить) инфекционную природу системной воспалительной реакции, к развитию клини ческих признаков которой чаще всего приво дят следующие состояния, требующие диф ференциальной диагностики с сепсисом: острый панкреатит (асептическое течение);

спинальная травма;

кровотечение;

эмболия легких;

диабетический кетоацидоз;

инфаркт миокарда;

системные васкулиты;

системная красная волчанка;

массивная аспирация. Определение природы ССВР необходимо для правильного выбора лечения, посколь ку назначение антибиотиков не по показа ниям может принести значительный, иног да непоправимый ущерб. С целью оконча тельного установления причины развития ССВР необходимо провести все доступные диагностические мероприятия: оценку анализа крови в динамике (нарас тание лейкоцитоза, увеличение "сдвига формулы влево");

инструментальные методы диагностики                 (рентгенологическое, ультразвуковое ис следование и т. д.);

радионуклидные исследования (при не обходимости);

определение концентрации прокальци тонина в сыворотке крови (новый метод, еще не получивший широкого распрост ранения в России). Сепсис диагностируется, когда признаки инфекции сочетаются с клиническими признаками ССВР. Бактериемия, которая может выявляться как при сепсисе, так и без него, перестала рассматриваться в ка честве облигатного критерия (а зачастую и синонима) сепсиса. Критерии для постановки диагноза тя желого сепсиса: наличие синдрома СВР (при трех и более признаках);

верифицированный очаг инфекционного процесса (в том числе доказанная бакте риемия);

признаки органной несостоятельности (хотя бы один балл по шкалам SOFA или MODS)1 (табл. 59).

В настоящее время принята балльная оценка тяжести нарушения органов и систем Ч шкалы SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и MODS (Multiple Organs Dysfunction Score) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общие принципы фармакотерапии Один из главных и наиболее важных прин ципов фармакотерапии сепсиса заключается в следующем: чем тяжелее выраженность генерализованной воспалительной реакции (ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), тем более эффективный и безопасный антибиотик должен быть использован. Антимикробная терапия сепсиса в начале лечения в подавляющем большинстве слу чаев носит эмпирический характер. Вопрос о преимуществах монотерапии антибиоти ком широкого спектра действия перед ком бинированным лечением остается оконча тельно не решенным. При выборе препарата для эмпирической терапии учитывают: локализацию инфекционного процесса (система органов, орган, ткань);

наиболее вероятный возбудитель по дан ным клинического обследования;

сапрофитную микрофлору, характер ную для пораженного органа. Забор материала для микробиологиче ского исследования (окраска мазков по Граму, различные биологические жидкос ти, отделяемое из дренажей и т.д.) должен производиться до начала антимикробной терапии. Независимо от предшествующей терапии и состояния больного, новый этап лечения всегда должен начинаться с оцен ки микробиологического статуса. В процес се лечения необходимо регулярно осу ществлять микробиологический и эпиде миологический мониторинг. Для успеха антимикробной терапии не обходима правильная вторичная хирурги ческая обработка очага инфекции. Только после ее выполнения антимикробная тера пия становится эффективной. При диагнозе сепсиса (появлении систем ных признаков инфекционного процесса) для эмпирической терапии применяют сле дующие схемы лечения: Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,625 г каждые 8 ч;

Амоксациллин/клавуланат в/в по 1,2Ч 2,4 г каждые 6Ч8 ч;

Ампициллин/сульбактам в/в при легких формах инфекции по 1,5Ч 3,0 г/сут (при инфекциях средней      тяжести Ч до 6,0 г/сут, в тяжелых случаях Ч до 12,0 г/сут) в 3Ч4 введения;

Гентамицин по 160 Ч 240 мг в/в 1 р/сут или Нетилмицин в/в по 4Ч6,5 мг/кг/сут в 1Ч2 введения;

Цефазолин в/в или в/м по 1,0Ч2,0 г 4 р/сут. При выявлении признаков органной не достаточности (2 и более баллов по шкале SOFA), свидетельствующих о тяжелом сепсисе, применяют антибиотики широко го спектра: Имипенем по 0,5Ч1 г 3 р/сут;

Меропенем по 0,5Ч1 г 3 р/сут;

Цефепим в/в по 2 г 2 р/сут. При выборе антимикробного ЛС на фоне тяжелых нарушений функций внутренних органов и факторов защиты организма, на блюдающихся при полиорганной недоста точности, необходимо учитывать: потенциальный токсический эффект ан тибиотиков в отношении определенных органов (аминогликозиды Ч почки, ри фампицин Ч печень и т. д.);

способность грамотрицательных микро организмов выделять под действием ан тибиотиков липополисахарид (эндоток син), а грамположительных микроорга низмов Ч тейхоевую кислоту (табл. 60). Эндотоксин и тейхоевая кислота, явля ясь индукторами медиатоза, способны серьезно усугублять органные дисфунк ции (прежде всего воздействуя на сер дечно сосудистую систему).

Таблица 60. Свойства антибиотиков усиливать или ослаблять высвобождение эндотоксина Антибиотик Ингибирует вы свобождение Усиливает вы свобождение Азтреонам Аминогликозиды Меропенем Полимиксин Тейкопланин Тетрациклин Хинолоны Хлорамфеникол Цефотаксим Цефтазидим + + + + + + + + + + Глава 17. Сепсис РФТ тяжелого сепсиса и септического шока Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок являются важным ос нованием для сужения группы препара тов. С этой целью используют комбина цию цефепима с метронидазолом, а также карбапенемы (имипенем, меропенем). Имипенем в/в по 0,5Ч1 г 3 р/сут;

Меропенем в/в по 0,5Ч1 г 3 р/сут;

Цефепим + Метронидазол в/в по 2 г 2 р/сут Спланированная на основе данных бак териологических исследований (не эмпи рическая!) антимикробная терапия при инфекции, вызванной Streptococcus spp. и Clostridium spp., должна включать натрие вую соль бензилпенициллина. Бензилпенициллина натриевая соль в/в 12Ч 24 млн. ЕД/сут Ампициллин/сульбактам в/в при легких формах инфекции 1,5Ч3,0 г/сут (при инфекциях средней тяжести Ч до 6,0 г/сут, в тяжелых случаях Ч до 12,0 г/сут) в 3Ч4 введения;

Клиндамицин по 0,3 г 4 р/сут + гентамицин 160Ч240 мг в/в 1 р/сут (или нетилмицин в/в 4Ч6,5 мг/кг/ сут);

Цефоперазон/сульбактам в/в 8 г/ сут в 2 введения.

РФТ абдоминального сепсиса Особенностью абдоминального сепсиса яв ляется сохранение источника инфекцион ного процесса в послеоперационном пери оде. Это значительно увеличивает роль ан тимикробной терапии в определении окон чательного исхода.

РФТ сепсиса при инфекциях кожи и мягких тканей Основные возбудители сепсиса при инфек циях кожи и мягких тканей: наиболее часто Streptococcus spp. и "не клостридиальные" анаэробы (Bacter oides, Peptostreptococcus и т.д.);

наиболее часто при локализованных гнойно воспалительных процессах в ко же и подкожной клетчатке (фурункулах, карбункулах, гидрадените и т. д.) Ч Sta phylococcus spp.;

при скомпрометированной за счет хро нической патологии резистентности и локализации инфекционного процесса на нижних конечностях, в промежности, ягодичных областях Ч в основном гра мотрицательные палочки (энтеробакте рии, P. aeruginosa). Основными ЛС при лечении сепсиса, ос ложнившего течение инфекционных про цессов в коже и мягких тканях остаются бета лактамные антибиотики, клиндамицин (линкомицин) с аминогликозидами, комби нация амоксициллина с клавулановой кис лотой и ампициллина с сульбактамом. Амоксациллин/клавуланат в/в по 1,2Ч 2,4 г каждые 6Ч8 ч;

   Вторичный не панкреатогенный абдоминальный сепсис Наиболее часто возбудителем является внебольничная флора. ЛС выбора Ч инги биторозащищенные аминопенициллины или комбинация линкозамидов с аминогли козидами IIЧIII поколения: Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г каждые 6Ч8 ч;

Ампициллин /сульбактам в/в 1,5Ч3,0 г/сут (при инфекциях средней тяжести Ч до 6,0 г/сут, в тяжелых случаях Ч до 12,0 г/сут) в 3Ч4 введения;

Клиндамицин по 0,3 г 4 р/сут + Гентамицин в/в 160 Ч 240 мг 1 р/сут (или нетилмицин в/в 4Ч6,5 мг/кг/ сут);

Линкомицин по 0,6 г 3 р/сут + нетилмицин в/в 4Ч6,5 мг/кг/сут в 1Ч 2 введения.

Абдоминальный сепсис вследствие инфекционных процессов в поджелудочной железе Основные возбудители Ч грамотрица тельные возбудители (E. coli, Proteus spp., Enterobacter, Klebsiella и др.), примерно в 1 /3 случаях Ч полимикробная флора. ЛС первого выбора при абдоминальном сепсисе панкреатогенной природы явля РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ются фторхинолоны, особенно пефлокса цин. ЛС выбора (схемы лечения) Пефлоксацин в/в капельно по 0,4 г (нагрузочная доза 0,8 г) каждые 12 ч (разводить только в 5% ной глюкозе) + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут;

Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2Ч3 р/сут + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут. Альтернативные ЛС (схемы лечения) Цефепим в/в по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут. При развитии клинической картины тя желого сепсиса большинство авторов ре комендует использование карбапенемов: они способны проникать в ткань поджелу дочной железы, обладают ультрашироким спектром действия, а также минимальным эффектом высвобождения липополисаха рида: Имипенем в/в по 0,5Ч1 г 3 р/сут;

Меропенем в/в по 0,5Ч1 г 3 р/сут.

Таблица 61. Результаты бактериологического исследования содержимого брюшной полости у больных со вторичным и третичным перитонитом Возбудитель Вторичный Третичный перитонит перитонит (%) (%) Грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы E.coli Enterobacter spp. Klebsiella spp. P. aeruginosa Proteus spp. Candida spp. 48,9 9,8 16,3 6,5 4,3 Ч 34,3 5,2 13,1 26,3 2,6 5, Грамположительные аэробы и факультативные анаэробы Streptococci Enterococci S. aureus S. epidermidis Анаэробные возбудители B. fragilis Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptococci/Streptococci 32,5 16,3 13,0 4,3 47,4 13,1 5,2 5,2 23,9 8,7 14,1 Ч 7,9 18,4 2,6 13, Абдоминальный сепсис на фоне третичного перитонита Возбудители Ч в основном полирезис тентные коагулазонегативные стафило кокки, энтерококки, палочка сине зелено го гноя и энтеробактерии (табл. 61). Схемы лечения и дозы препарата опре деляются результатами микробиологиче ского исследования, которые зависят от целого ряда причин (первичная нозология, отделение в стационаре и т. д.).

РФТ остеомиелитa Антимикробная терапия при остеомиели тах должна проводиться длительно Ч в течение 3Ч5 недель. Критерием отмены препарата является не нивелирование признаков ССВР, а динамика местного процесса с бактериологической верифика цией эффективности лечения.

0,375Ч0,625 г каждые 8 ч;

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г каждые 6Ч8 ч;

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5Ч 3,0 г/сут (при инфекциях средней тяжести Ч до 6,0 г/сут, при тяжелых инфекциях Ч до 12,0 г/сут) в 3Ч4 введения;

Цефазолин в/в или в/м по 2 г 3 р/ сут + Аминогликозиды IIЧIII поколения (гентамицин в/в 160Ч240 мг 1 р/сут, нетилмицин в/в 4Ч6,5 мг/кг/сут в 1Ч 2 введения).

Гематогенный остеомиелит Основные возбудители Ч S.aureus, значи тельно реже Ч представители Streptococ cus spp. и Enterobacteriaceae. ЛС выбора (схемы лечения): Амоксициллин/клавуланат внутрь по Обострение хронического гематогенного остеомиелита Возбудителем более чем в 75% является ме тициллинрезистентный S. aureus (MSSA). Выбор ЛС определяется после получе ния результатов микробиологического ис следования:

Глава 17. Сепсис При выделении метициллинорезистент ного S. aureus (MSSA): Оксaциллин в/в по 2 г 4 р/сут;

Клиндамицин в/в по 0,5 г 4 р/сут;

Цефазолин в/в по 2 г 3 р/ сут. При выделении метициллиночувстви тельного S. aureus (MSSA): Ванкомицин в/в по 1,0 г каждые 12 ч или по 0,5 г каждые 6 ч (развести в 100Ч 200 мл 5% го р ра глюкозы или физиологического р ра NaCl и вводить не менее 1 ч);

Линезолид внутрь (независимо от еды) или в/в по 0,6 г каждые 12 ч;

Рифампицин внутрь или в /в по 0,45 г 2 р/сут.

Ошибки и необоснованные назначения Наиболее частые ошибки антибиотикоте рапии: замена одного антибиотика на другой при прогрессировании инфекционного процесса вместо поиска других возмож ных причин недостаточной эффектив ности лечения;

необоснованно длительное использова ние антибиотиков (средний период про ведения антибиотикотерапии не должен превышать двух недель и только в слу чаях определенных локализаций инфек ций Ч эндокардит, остеомиелит и т.д. может достигать нескольких недель и даже месяцев), что также способствует развитию антибиотикорезистентности;

ошибочные показания для проведения антибиотикотерапии: Ч терапия неинфекционных инфильт ративных изменений в легких;

Ч профилактика инфекционных ослож нений при длительной ИВЛ;

Ч лейкоцитоз без инфекционного про цесса;

Ч профилактика ангиогенного сепсиса и инфекций при катетеризации;

Ч профилактика инфекций мочевыво дящих путей при длительно стоящем мочевом катетере;

Ч лечение субфебрилитета;

ошибки при назначении антимикробных препаратов: Ч неадекватная широта спектра (не пе рекрывает всех возможных возбуди телей);

Ч чрезмерно широкое и не всегда обосно ванное использование цефалоспоринов III поколения привело к значительному снижению активности препаратов этой группы, поэтому стратегия их применения нуждается в изменении (временное выведение из использова ния, назначение только при верифи цированной чувствительности микро организмов и т. д.);

Ч невозможность создания эффектив ной концентрации в очаге (абсцесс, инородное тело, биопленки и т.д.);

    Посттравматический остеомиелит Основные возбудители Ч анаэробы и си негнойная палочка. Для лечения применяют цефалоспорины III поколения в комбинации с антианаэроб ными препаратами или монотерапию це фоперазон/сульбактамом: Цефоперазон/сульбактам в/в 8 г/сут в 2 введения;

Цефтазидим в/в 6 г/сут в 3 введения + Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

Оценка эффективности лечения Критерием эффективности лечения явля ется нивелирование признаков сепсиса. Инфекционный процесс, напротив, про грессирует, если: сохраняются признаки системной воспа лительной реакции;

развиваются признаки органной недо статочности Ч то есть переход процесса в фазу тяжелого сепсиса. Прогрессирование инфекционного про цесса на фоне выбранной с учетом всех не обходимых факторов схемы антимикроб ной терапии чаще всего свидетельствует не об неэффективности антибиотика, а не адекватном хирургическом пособии или развитии недиагностированного осложне ния.

  РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ч проявление антагонизма или несов местимости с другими антибиотиками или другими препаратами;

Ч суперинфекция (бактериальная или грибковая);

Ч заболевания, не связанные с бактери альной инфекцией (вирусные, гриб ковые, риккетсии и т. д.);

Ч лечение колонизации, а не инфекци онного процесса;

Ч лекарственные осложнения. Возобновившаяся лихорадка не всегда указывает на неэффективность проводи мой антимикробной терапии. У пациента с сепсисом существует много причин для со хранения температурной реакции, не всег да адекватной основному процессу. При соблюдении всех правил назначения анти биотиков чаще всего причиной лихорадки является недренированный очаг инфекции (абсцесс, задержка отделяемого по дрена жу и т. д.), а также развитие псевдомемб ранозного колита. Литература 1. Barie P.S., Coppa G., Cryer H.G. et al. Roundtable Discussion of Antibiotic Thera py in Surgical Infections. SURGICAL IN FECTIONS Volume 1 2000;

1: 79Ч89. 2. Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Anti biotics in sepsis. Intensive Care Med 2001;

27 (suppl 1): S33ЧS48. 3. Bone R.C., Balk R.A.B., Cerra F.B. et al. American College of Chest Physicians/So ciety of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and or gan failure and guidelines for the use of in novative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;

Vol.20,N 6. P: 864Ч874. 4. Crabtree T.D., Pelletier S.J., Gleason T.G., Pruett T.L., Sawyer R.G., Analysis of Aminoglycosides in the Treatment of Gram negative Infections in Surgical Pa tients Arch. SURG. 1999 VOL 134, Dec 1999, 1293Ч1300 5. Cunha B.A., Gill M.V. Antimicrobial thera py in sepsis. In: Sepsis and multiorgan failure Eds: Fein A.M., Abraham E.M., Balk R.A. et al P.483Ч493. 6. Marshall J., Foster D, McKenna C., et al.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Toronto Hospital ICU Research Group: Quantification of the multiple organ dys function syndrome (MODS) as a risk fac tor, outcome desсriptor, and surrogate measure of morbidity in the ICU. Crit Care Med 1996;

v.24, A53. National Nosocomial Infections Surveil lance (NNIS) report, data summary from October 1986 Ч April 1997, issued May 1997. A report from the NNIS System. Am J Infect Control, 1997;

25: p.477Ч487. Vincent J.L., Moreno R., Takala J, et al. The sepsis related organ failure assessment (SOFA) score to describe organ dysfunc tion/failure. Intensive Care Med 1996;

v 22 p: 707 Ч 710. Barie P.S., Coppa G., Cryer H.G. et al. Roundtable Discussion of Antibiotic Thera py in Surgical Infections. SURGICAL IN FECTIONS Volume 1 2000;

1: 79Ч89. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и соавт. Антимикробная терапия абдоминальной хирургической инфекции, М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000;

144 стр. Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А. и соавт. Эффективность цефепима (максипима) в лечении абдо минального сепсиса у хирургических больных. Ч Антибиотики и химиоте рапия, 1999;

44 (11): 17Ч23. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С. 3. Аб доминальный сепсис: современная кон цепция и вопросы классификации. Ч Ан налы Хирургии, 1999;

6: 15Ч19. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. Ч М.: ООО "Зер калоМ", 2000;

144 стр. Шляпников С.А., Ефимова И.С. // Вто ричный и третичный перитонит: роль антимикробной терапии в комплекс ном лечении. Ч Антибиотики и химио терапия, 2001;

12, 46: 35Ч42. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и соавт. Антимикробная терапия абдоминальной хирургической инфекции, М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000;

144 стр. Яковлев С.В. Проблемы оптимизации антимикробной терапии внутриболь ничного сепсиса. Ч Consilium medicum, экстра выпуск, 2001;

сепсис: 3Ч6.

Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Блефариты Конъюнктивиты бактериальные Конъюнктивиты вирусные Конъюнктивиты хламидийные Кератиты Эндофтальмиты Воспалительные поражения глаз инфекционной и реже неинфекционной природы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. Пациен ты с глазной инфекцией составляют основную группу на амбулаторном приеме офтальмологов (40,2%) (7) с внезапно возникшим так называемым "синдромом красного глаза". С воспалительными заболеваниями связано до 80% случаев временной нетрудоспособности, до 50 Ч госпитализаций, до 10Ч30% Ч слепоты (2).

452 455 Классификация По локализации глазной инфекции выделяют следую щие клинические формы: конъюнктивиты (66,7%);

блефариты (23,3%);

кератиты (4,2%);

эндофтальмиты (увеиты);

другие поражения глаз (5,8%).

     Этиология Практически любые условно патогенные микроорга низмы могут вызывать заболевания органа зрения. К микроорганизмам, которые поражают только глаза, относятся Koch weeks bacillus, Moraxella lacunata, Co rynebacterium xerosis. Все остальные бактерии вызы вают воспаление не только глаз, но и других органов.

Факторы риска Нарушение режима при использовании контактных линз (с этим связывают до 85Ч86% акантамебных ке ратитов и 19Ч42% всех бактериальных кератитов (16). Травма роговицы (10,5% всех случаев герпетических кератитов, 23,7 Ч бактериальных кератитов, 17,5% ке ратомикозов). Хирургические вмешательства на роговице. Синдром сухого глаза. Местная длительная лекарственная терапия (корти костероиды, антибиотики).

Общие принципы фармакотерапии Особенности уникального анатомического расположе ния и строения глаза определяют выбор методов лечения.

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Преимущественно используют местную терапию: капли, мази, глазные пленки, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции, введение ЛС в переднюю каме ру глазного яблока и в стекловидное тело. В тяжелых случаях глазной инфекции ЛС применяют системно: внутрь, внутримы шечно, внутривенно. Трудности в лечении бактериальной инфекции глаза обусловле ны ростом: числа антибиотикорезистентных возбу дителей;

удельного веса грамотрицательных воз будителей (в том числе синегнойной па лочки).

    Современная стратегия проведения ан тимикробной терапии глазных инфекций заключается в использовании: новых антибиотиков, к которым мало ре зистентных штаммов;

глазных лекарственных форм и методик, обеспечивающих максимальную актив ность ЛС для ликвидации возбудителя в очаге инфекции (4). Наибольшие трудности в лечении пред ставляют кератиты (язва роговицы) (2) и увеиты (эндофтальмиты), которые почти всегда заканчиваются потерей зрения в той или иной степени.

Глава 18. Инфекционные заболевания глаз Блефариты Указатель описаний ЛС Фузидины Фузидиевая кислота Другие антибактериальные ЛС Гентамицин/Дексаметазон Неомицин/Полимиксин В/ Дексаметазон Другие ЛС Гидрокортизон Блефарит Ч воспаление краев век.

Блефарит является одним из наиболее распространен ных поражений глаз. Это хроническое, склонное к реци дивам, изнуряющее больного заболевание, даже если оно протекает без осложнений и не угрожает понижени ем или потерей зрения. Блефариты характеризуются неприятными ощущениями в области глаз, влияют на самочувствие больного, снижают его работоспособность, а при отсутствии настойчивости в лечении, приводят к постепенному ухудшению состояния глаз, а в тяжелых случаях Ч к поражению роговицы и нарушению зре ния. Заболевание может протекать многие годы.

Классификация По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит (при котором поражает ся только ресничный край века);

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |   ...   | 21 |    Книги, научные публикации