Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 12 |

Критерии согласования размеров цен, как и в предыдущем нормативном документе правительства, четко не определены, что дает простор для теневых сделок между чиновниками и заявителями. Ранее действовавший порядок предусматривал, что в согласовании и государственной регистрации цены на лекарственное средство, включенное в перечень, может быть отказано в случае, если заявитель представил недостоверную информацию, или если анализ представленной заявителем информации показал, что цена на лекарственное средство в странах Европейского союза либо в стране его происхождения при сопоставимых расходах на транспортировку и хранение существенно ниже предлагаемой для регистрации. В новом постановлении вообще оказались исключенными положения об основаниях для отказа в регистрации цены.

Анализ произведенных изменений в порядке регулирования цен на лекарственные средства заставляет сделать вполне однозначный вывод, что эти изменения служат интересам сотрудников Минздрава РФ, занимающихся регулированием фармацевтической деятельности.

В 2002 г. Правительство Российской Федерации приняло постановления О лицензировании отдельных видов деятельности от 11 февраля 2002 г. №а135; О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных веществ от 21 июня 2002 г. №а454; Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности от 1 июля 2002 г. №а489; Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности от 4 июля 2002 г. №а499. Теперь Минздрав получил возможность не только регулировать общий порядок лицензирования медицинской деятельности,, но и самостоятельно лицензировать медицинскую деятельность юридических лиц, находящихся в ведении федеральных органов исполнительной власти, Российской Академии наук и отраслевых академий наук.

В мае Госстандарт РФ по согласованию с Минздравом РФ утвердил Правила проведения сертификации лекарственных средств (Постановление от 24 мая 2002 г. №а36). Они предусматривают обязательную сертификацию каждой партии (серии) произведенного или импортированного лекарственного средства. Ранее такая сертификация проводилась лишь при появлении на рынке нового препарата.

Таким образом, Минздрав успешен в разработке и лоббировании принятия нормативных документов, содержание которых прямо отвечает интересам его руководства. Реформирование же системы финансирования здравоохранения предстает с точки зрения этих интересов как гораздо менее важное дело.

Региональные органы управления здравоохранением

Интересы руководителей РОУЗ в своей основе мало отличаются от интересов руководящих работников Минздрава, как впрочем, и от остальных чиновников. Ими также движет желание сохранить свой пост и свои доходы.

К предполагаемым источникам их доходов можно отнести:

• благодарность фирм-поставщиков за покупку медикаментов и оборудования для подведомственных ЛПУ (возможно, это является основным источником дохода);
• благодарность строительных фирм за предоставление права строительства, реконструкции, капитального ремонта подведомственных ЛПУ;
• благодарность подведомственных ЛПУ за учет их потребностей при определении размеров их финансирования из регионального бюджета;
• благодарность медицинских организаций и частнопрактикующих врачей за выдачу лицензий на медицинскую деятельность;
• благодарность организаций за различного рода разрешения, выдаваемые РОУЗ.

Для сохранения своего поста необходимо поддерживать положительное к себе отношение со стороны руководителей региональных органов власти и Минздрава. Правда, зависимость от Минздрава гораздо меньше, ведь назначает этих руководителей не он. Однако его мнение в значительной степени учитывается органами власти дотационных регионов при принятии кадровых решений. Кроме того, не сложившиеся отношения с Минздравом означают, что регион мало что получит при распределении ресурсов в рамках выполнения федеральных программ, а это понизит статус руководителей РОУЗ в оценке их непосредственных начальников – руководителей региональных администраций.

Поскольку региональные власти, особенно в преддверии выборов, зависят от электората, они заинтересованы в хорошем уровне оказания медицинской помощи населению, или, по крайней мере, в отсутствии социальной напряженности. Здесь прежде всего важно быстрое реагирование на чрезвычайные ситуации в организации медицинского обслуживания населения региона, которые могут вызвать негативную оценку их деятельности со стороны вышестоящих органов.

В то же время реальным приоритетом деятельности РОУЗ является создание условий для качественной медицинской помощи региональной элите.

В выборе приоритетов своей политики руководители РОУЗ зависят не только от региональных органов власти и Минздрава, но, вместе с тем, и от главных врачей подведомственных им ЛПУ, и, кроме этого, от руководителей муниципальных органов здравоохранения. Качество выполнения теми решений РОУЗ, формирование общественного мнения об эффективности работы руководителей РОУЗ может существенно повлиять на устойчивость их пребывания в своей должности.

Руководители РОУЗ в большинстве своем не склонны к проведению реформ по собственной инициативе и будут внедрять новшества лишь под давлением своих региональных властей и Минздрава. При этом они будут руководствоваться своим пониманием нужд и специфики регионального здравоохранения и учитывать пожелания главных врачей подведомственных ЛПУ. Даже обладая большими полномочиями по управлению региональными системами здравоохранения, они не будут проводить реформы достаточно жестко и последовательно, пока сами не поверят в их необходимость. Кроме того, у них всегда есть причины не торопиться – нежелание рисковать стабильностью работы региональной системы здравоохранения и угроза возможного снижения своего статуса, сокращения полномочий в случае неуспеха проводимых преобразований.

Муниципальные органы управления здравоохранением

Интересы руководителей городских органов здравоохранения схожи с интересами РОУЗ. Важная особенность состоит в том, что для многих субъектов РФ характерен конфликт между региональными органами власти и руководителями органов власти областного центра. Соответственно и взаимодействие РОУЗ с городскими органами здравоохранения при этом часто характеризуются напряженностью и отсутствием конструктивного взаимодействия. Поэтому городские органы могут сознательно противопоставлять свою политику инициативам, исходящим от вышестоящих органов.

Руководители сельских органов здравоохранения, а они обычно совмещают эту свою должность с руководством центральной районной больницей (ЦРБ), зависимы в первую очередь от муниципальных властей, которые назначают и освобождают их от должности. Они также зависимы от РОУЗ, поскольку получают дотации из областного бюджета, в определении размера которых РОУЗ обычно играют важную роль. Муниципальные органы назначают их на должность, но РОУЗ во многих случаях имеют возможность влиять на такие назначения. В силу такой двойственной зависимости они не будут оказывать сильного сопротивления проводимым сверху реформам, но и не окажут существенной поддержки тому, с чем внутренне не согласны.

Поскольку муниципальные власти зависят от избирателей больше, чем региональные, и, следовательно, заинтересованы в относительной удовлетворенности населения района уровнем медицинского обслуживания, то и руководители районного здравоохранения в значительной степени заинтересованы в этом. Этот интерес обусловлен и тем, что уровень их зарплаты в основном определяется главой местной администрации (и может быть существенно выше официальной зарплаты главврача в городе), а размер неформальных доплат невелик. По-видимому, неформальных платежей от руководителей своих ЛПУ им не поступает, имеются лишь благодарности от фирм-поставщиков, но масштабы закупок лекарств и оборудования в сельских системах здравоохранения невелики.

Таким образом, приоритетами деятельности руководителей муниципального здравоохранения в сельской местности являются:

• обеспечение удовлетворенности населения района уровнем медицинского обслуживания;
• сохранение позитивного отношения к себе со стороны муниципальных властей, от которых зависит их пребывание в должности и размер зарплаты;
• сохранение позитивных отношений с РОУЗ;
• ичное материальное благополучие, поиск путей зарабатывания денег сверх официальной зарплаты.

Региональные органы исполнительной и представительной власти

Как правило, они в настоящее время не считают здравоохранение приоритетной сферой. Их отношение к реформам в здравоохранении связано с общей политической позицией. Если региональная администрация политически поддерживает правительство и президента, то – по крайней мере, на словах – она поддерживает реформы, в противном случае сопротивляется им.

Сопротивление реформам обычно проходит под лозунгом социальной защиты населения. Так, например, губернатор-коммунист одной из областей, придя к власти, начал критиковать успешно внедрявшуюся в этом регионе и неплохо функционировавшую систему врачей общей практики, уверяя, что она служит защите интересов богатых. Ему не удалось ее развалить – слишком много было сделано, но торможение ее развития все же произошло.

В основе интересов руководителей региональных органов власти лежат те же две фундаментальные составляющие, что и у остальных чиновников: сохранение статуса и увеличение получаемых благодаря этому статусу доходов. Но, поскольку в отличие, например, от чиновников Минздрава, они зависят от избирателей, особенно накануне выборов, то заинтересованы в хорошем уровне оказания медицинской помощи населению, по крайней мере, в отсутствии здесь социальной напряженности. В то же время они хотят, чтобы региональной элите оказывалась своевременная и эффективная медицинская помощь. Источники их неформальных доходов, по-видимому, лежат вне сферы здравоохранения.

Соответственно приоритетом региональных руководителей в сфере здравоохранения является обеспечение такого уровня оказания медицинской помощи, который будет воспринят электоратом более или менее удовлетворительно, по крайней мере, не вызовет социальной напряженности. Региональные руководители будут поддерживать только такие реформы, которые не вызовут недовольства населения.

Муниципальные органы власти

Их интересы в применении к здравоохранению близки интересам региональных властей. Им важно обеспечить определенный уровень медицинского обслуживания населения, чтобы получить поддержку электората, достаточную для победы в последующих выборах. Но они более чувствительны, чем региональные руководители, к удовлетворенности населения именно состоянием здравоохранения, поскольку находятся ближе к избирателям и те имеют возможность напрямую связать их действия с изменениями в доступности и качестве обслуживания в муниципальных ЛПУ. Это делает муниципальных руководителей скорее противниками реформ в здравоохранении, чем их сторонниками, поскольку изменения в условиях оплаты медицинской помощи, реструктуризация сети ЛПУ чреваты риском негативной оценки происходящих изменений со стороны сельского населения. Вместе с тем они готовы поддержать такие нововведения в организации и финансировании здравоохранения, которые непосредственно выражаются в улучшении медицинского обслуживания населения данного муниципального образования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

В целом они более других субъектов удовлетворены существующей ситуацией. Их главный интерес состоит в сохранении существующего положения, позволяющего им при минимуме ответственности иметь высокие формальные заработки и неформальные доходы.

Они готовы поддержать любые реформы, не ухудшающие их положения, но будут сопротивляться любым изменениям, затрагивающим их интересы и личные интересы их руководителей.

Страховые медицинские организации

Эти субъекты системы ОМС заинтересованы в сохранении своего положения в системе финансирования здравоохранения, в увеличении размеров средств, которыми они оперируют.

Обсуждаемые направления необходимого реформирования системы финансирования здравоохранения в целом отвечают интересам большей части страховщиков, поскольку усиливают их роль покупателя медицинских услуг для застрахованного населения, создают условия для развития обязательного и добровольного медицинского страхования. Вместе с тем в шкале приоритетов на первом месте для страховщиков все же стоит сохранение того, что у них есть сейчас, сохранение существующих формальных и неформальных правил финансирования в здравоохранении.

Особенностью российских страховщиков является то, что они не выступают в качестве организованной группы специальных интересов, осуществляющей коллективные действия по продвижению необходимых изменений в законодательстве, хотя и имеют свои региональные и всероссийскую ассоциации. Страховщики предпочитают действовать в одиночку, защищая свое собственное страховое поле, свою индивидуальную роль в организации движения финансовых потоков в системе ОМС.

Рассмотрим также интересы руководителей основного звена системы здравоохранения, получателей средств от органов здравоохранения, фондов ОМС, страховщиков – главных врачей медицинских учреждений.

Их интересы по отношению к системе финансирования здравоохранения состоят в следующем:

• обеспечение результативной работы руководимых ими ЛПУ, оцениваемой по критериям, используемым вышестоящими органами управления (показатели количества пролеченных больных, смертности, обращаемости койки, средней длительности пребывания пациентов в больнице и т.д.);
• поддержание позитивного отношения к себе со стороны руководителей вышестоящих органов здравоохранения, от которых зависит не только назначение их на должность, но и уровень финансирования руководимых ими ЛПУ;
• обеспечение личного материального благополучия, основными источниками которого являются: доплаты к зарплате за счет доходов, получаемых ЛПУ от платных услуг, благодарности от фирм-поставщиков за приобретаемые у них лекарственные средства и медицинское оборудование, собственный бизнес (чаще всего аптечный, формально принадлежащий другим лицам).

Главные врачи ЛПУ будут сопротивляться реформам, если последние грозят уменьшить финансирование ЛПУ и стимулировать отток из них квалифицированных кадров. Но главные врачи не обладают достаточной силой для противодействия реформам. Тем не менее для эффективного проведения реформ необходима их включенность в этот процесс: Лошадь можно принудительно загнать в воду, но невозможно заставить ее пить.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |   ...   | 12 |    Книги по разным темам