Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА по хирургии surgerylib.ru *5of Министерство здравоохранения Украины Харьковский институт общей и неотложной хирургии АМН Украины ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ

РАНЕВОЙ ПОЛИТРАВМЕ И ШОКЕ Под общей редакцией академика В. Т. Зайцева Научном Х ВДВ ЛИО J ЕКА ш Я о ^ fh М О hi A r ХФИРМА" Харьков л К О H С У M 2003 Памяти нашего Учителя ББК 54.57 академика В. Т. Зайцева ББК Р457.365.8-7 Х-49 Авторы:

П.Н. Замятин, Я.К. Голобородъко, В. В. Бойко, В. В. Булага Рецензенты:

А.А. Шалимов, академик АН и АМН Украины Г. И. Дуденко, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук X 49 Хирургия повреждений сердца при раневой полин травме и шоке. Ч Харьков: Консум, 2003. Ч 156 с.

(рис. 45;

фото 15) ISBN 966-7920-38-0 В монографии представлены новые возможности диагностики и хирурн гического лечения одного из самых сложных видов в хирургии поврежден ний Ч проникающих ранений сердца.

Собран обширный материал истории вопроса и становления хирургии серн дца. Даны современные представления о структуре, классификации и исходах ранений сердца, а также о гемодинамических нарушениях, принципах диагн ностики, хирургической и реанимационной тактике при ранениях сердца.

Обстоятельно изложены особенности клинической картины, отличин тельные черты ее при множественных и сочетанных ранениях сердца.

И, что является немаловажным, в отдельный подраздел выделены принцин пы организации специализированного отделения и задачи оперативного Владимир Терентьевич Зайцев Ч директор Харьковского НИИ вмешательства у пострадавших с ранениями сердца.

обшей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) МОЗ Украины (с Большое внимание уделено хирургическому лечению таких пострадавших 1974 г. по 1999 г.) и заведующий кафедрой госпитальной хирурн на обширном клиническом материале собственных наблюдений авторов.

Детально рассмотрен один из главных вопросов Ч интенсивная терапия гии Харьковского государственного медицинского университета послеоперационного периода, где подробно отражены анализ послеоперан (ХГМУ - по совместительству с 1970 по 1999 гг.), Заслуженный ционных осложнений, оценка и коррекция угрожающих состояний, прон деятель науки, лауреат Государственной премии Украины, докн гнозирование исходов, а также прослежены отдаленные результаты хирурн тор медицинских наук, профессор, действительный член Межн гического лечения ранений сердца.

Особый интерес представляют материалы по экспериментамюму мон дународной академии наук экологии и безопасности жизнедеян делированию ран сердца, а также разработка способов и устройств для тельности.

воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца.

Монография рассчитана на широкий круг врачей-клиницистов и вран Родился 5 марта 1930 года в г. Харькове. Умер 27 июля 1999 г.

чей различных специальностей.

Вся трудовая деятельность В.Т.Зайцева связана с Харьковом ББК 54. и его медицинскими учреждениями. После окончания с отличием ББК Р457.365.8- в 1954 году лечебного факультета Харьковского медицинского института (ХМИ) он прошел путь от клинического ординатора, ассистента и доцента до заведующего кафедрой госпитальной й П.Н. Замятин, Н.К. Голобородько, ВВ. Бойко, В.В. Булага, 2003 хирургии ХМИ и директора ХНИИОНХ которым он руководил й Совместное коллективное предприятие больше 25 лет.

ISBN 966-792-38-0 фирма Консум, оформление. За цикл работ Разработка, теоретическое обоснование и клин ВТ. Зайцев являлся высококвалифицированным клиницисн ническое внедрение новых органосохраняющих методов хирурн том-хирургом, ученым, педагогом. Как специалист-хирург он влан гического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперн дел всем арсеналом современных оперативных вмешательств на стной кишки В.Т.Зайцеву присуждено звание Лауреата органах брюшной и грудной полостей, в том числе на сердце и Государственной премии Украины в области науки и техники в сосудах, активно занимался хирургической деятельностью, вын 1990 году.

полняя ежегодно около 300 разнообразных операций, в том числе у больных со смежной патологией Ч онокологической, урологин Как ученик академика А.А.Шалимова, В.Т.Зайцев претворял в ческой, гинекологической. жизнь научные замыслы своего учителя и в то же время создал свою научно-практическую школу хирургов неотложной помощи.

Выдающийся хирург Ч он возвратил жизнь и здоровье тысян Под руководством Владимира Терентиевича подготовлено чам больных.

большое количество практических врачей, около 100 ученых-хин Научные исследования В.Т. Зайцева охватывают широкий рургов (21 доктор и 63 кандидата медицинских наук), причем, не круг вопросов, начиная с изучения кислородного обеспечения только для Харькова и области, но и для всего бывшего Советсн тканей при операциях на органах грудной и брюшной полостей кого Союза, а также, для многих стран Азии, Африки, Латинсн до использования современных методов кибернетики для диагн кой Америки. Высокополезная его педагогическая деятельность ностики и выбора оперативного вмешательства у хирургичесн отмечена почетным знаком Отличник высшей школы.

ких больных.

В.Т. Зайцев принимал активное участие в создании и стал Среди его научных интересов Ч вопросы изолированной перн первым руководителем Научно-учебно-производственного объен фузии органов в хирургической практике, лечения остеомиелита динения Хирургия в 1986 году, организованного на базах Харьн и гнойных ран, реноваскулярная гипертония и окклюзирующие ковского НИИ общей и неотложной хирургии, Харьковской гон заболевания сосудов конечностей. Однако, наибольшее место в родской клинической больницы скорой медицинской помощи и научных разработках В.Т. Зайцева занимают сложнейшие вопн кафедры госпитальной хирургии ХГМУ, которое оптимизирован росы неотложной хирургии, прежде всего Ч острая патология ло лечебную, научную и педагогическую работу указанных учн органов брюшной полости.

реждений.

Особое место в научных исследованиях В.Т. Зайцева заниман В.Т. Зайцев выполнял большую общественную работу: долгие ет хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной годы возглавлял Харьковское научное общество хирургов, был зан кишки, ее осложненных форм. В своей докторской диссертации местителем председателя общества хирургов Украины, членом он впервые у нас в стране доказал необходимость индивидуальн Международной ассоциации хирургов, членом редколлегии журн ного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у больн налов КЫчна xipyprifl (Киев) и Експериментальна та кЫчна ных с язвенной болезнью и эффективность применения органо xipyprifl (ХГМУ), членом экспертного Совета ВАКа Украины.

сохраняющих операций при этой сложной патологии. К циклу этих работ относятся разработки оригинальных органосохраня- Его многогранная деятельность неоднократно отмечалась ющих методов операций, основой которых является значительн правительственными наградами: с 1983 года он Заслуженный ное уменьшение ближайших и отдаленных послеоперационных деятель науки и техники Украины, с 1990 года Ч Лауреат Госун осложнений с одновременным сохранением их радикальности. дарственной премии Украины, был награжден двумя орденами Трудового Красного знамени, медалью За доблестный труд.

Всего В.Т. Зайцевым было опубликовано около 450 научных В 1995 году был избран действительным членом Междунан работ, из них 24 монографии, 3 учебных пособия и около 20 друн родной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятельн гих учебно-методических материалов. Он имел 40 авторских свин ности.

детельств на изобретения, 2 патента Украины.

ПРЕДИСЛОВИЕ Большой опыт работы в образовательной и научной отрасн лях, высокая требовательность к себе и коллегам, настойчивость в достижении поставленной цели, справедливость и чуткое, уван Х жительное отношение к людям заслуженно принесли Владимин ру Терентьевичу уважение и огромный авторитет среди врачей, С тех пор, как харьковский хирург. А. Подрез 19.12.1897 года ученых, преподавателей, студентов и общественности.

впервые произвел ушивание раны сердца у 16-летней девушки, прошло немало лет. За эти годы накопилось огромное количен.

ство фактов, проливающих свет на многие стороны этого актун.

ального вопроса.

Х Х Исследования, проведенные отечественными и зарубежнын i ми авторами, не оставляют сомнений в возможностях диагносн " тики и хирургического лечения ранений сердца. Об этом свиден Х тельствуют статистические данные последних лет. Однако, Х.

Х проблема проникающих ранений сердца, особенно в сочетании.

с травматическим и геморрагическим шоком, повреждениями других органов, все еще остается мало изученной и не пользуетн... Х ' ся тем вниманием, которого заслуживает. Нередко такие постран Х Х давшие поступают в обычные общехирургические стационары.

Х - Такое положение во многом объясняется все еще недостаточной. осведомленностью врачей различных специальностей в этой обн.

Х ласти. Вот почему надо признать вполне своевременной публин.

Х кацию настоящей книги, основу которой составляет многолетн ний опыт, наблюдения авторов и современные литературные данные.

Практический врач найдет в этой книге необходимые сведен ния о клинике, диагностике и лечении пострадавших с проникан Х ющими ранениями сердца. На практических примерах подчеркн нута яркая картина тяжести состояния таких пострадавших.

.

Широкие аспекты этой грозной травмы позволяют заключить, что тяжелые ранения сердца давно уже вышли за пределы собн ственно хирургии повреждений и стали общемедицинской прон блемой. В равной степени эта актуальная проблема давно уже затн Х рагивает профессиональные интересы не только хирургов и анестезиологов-реаниматологов, но и врачей скорой неотложной помощи, терапевтов, кардиологов, невропатологов, врачей функн циональной диагностики, физиотерапевтов, врачей реабилитацин онных центров и санаториев и многих других специалистов.

cS ОТ АВТОРОВ Все это приобретает большое практическое значение в связи с сохраняющимся достаточно высоким и продолжающим расти уровнем преступности.

Книга окажет неоценимую помощь врачам различных спен циальностей в распознавании и лечении проникающих ранений Ранения сердца до сего дня остаются одной из актуальных и сердца.

острых проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Хотя процент повреждений сердца в структуре проникающих ранен ний груди мирного времени сравнительно невысок и колеблется в пределах от 3,7 до 16% [8, 66, 85, 45, 101, 194, 274, 308, 319, 344], абсолютное число пострадавших с ранением сердца исчисн ляется тысячами. При этом следует учитывать и современные.

тенденции к росту преступности в стране [67, 132, 134, 348, 420], увеличению раневого травматизма и частоты огнестрельных ран нений из боевого оружия, что требует более глубокого изучения вопросов их диагностики и хирургического лечения [57, 79, 165, 230, 236, 348, 358, 442].

Существенной особенностью ранений сердца является высон кий риск смерти пострадавших при несвоевременном лечении [1, 143, 176] и сохранение трудоспособности у лиц, выживающих в результате своевременной и квалифицированной помощи [107, 121, 153, 193,328].

В то же время следует признать, что общая летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,3 Ч 40%, а у части пострадавших Ч и до 90% [33, 35, 299, 322, 352, 444, 459].

Х Молодой возраст подавляющего большинства лиц с раненин ем сердца свидетельствуете высокой социально-экономической значимости этой проблемы, не оставляющей хирургов равнодушн ными к ней. Основной причиной смерти больных после ранен Х ний сердца в остром периоде является кровотечение и тампонан да сердца. Хирургическая тактика и техника оперативного Х вмешательства в этих ситуациях во многом предопределяют не только выживание больного в данный момент, но и влияют на течение послеоперационного периода и развитие целого ряда осложнений.

Формально повреждения сердца относятся к кардиохирурн гии. Однако, реальную хирургическую помощь пострадавшим в нашей стране оказывают хирурги общего профиля. Несмотря на тенденцию некоторых крупных зарубежных медицинских центн рой Ч профессор А.А. Хижняк). При изложении материала авн ров к расширению специализированной помощи при ранениях торы стремились конкретизировать наиболее существенные пон сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии ложения диагностической и лечебной доктрины при ранениях [384], поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети сердца, основанные на всестороннем изучении разработанной лечебных учреждений является невыполнимой.

модели повреждения сердца у экспериментальных животных. В В периодической печати не прекращается поток публикаций работе также приведена технология временного гемостаза при по данной теме, однако большинство из них представлены слун ранениях сердца с использованием оригинального авторского чаями из практики и посвящены, как правило, единичным нан устройства.

блюдениям отдельных авторов. В немногочисленных моногран В книге приводятся результаты применения разработанных фиях последних лет [43, 55, 168, 194], а также диссертационных методик лечения, а также традиционных способов оперативных работах [20, 55, 65, 88, 103] сформулированы основные положен вмешательств, что будет не безынтересно широкому кругу пракн ния хирургии ранений сердца. Однако до сих пор ряд важных тических хирургов и может помочь в их повседневной деятельн вопросов остается нерешенным или решенным частично. Главн ности.

ными из них являются: недостаточное изучение особенностей и Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотруднин структуры сочетанных и множественных ранений сердца (ранен кам клиники Института общей и неотложной хирургии АМН вой политравмы), а также тяжелых изолированных ранений серн Украины, в которой осуществлен набор клинического материан дца;

не до конца разработанная система экспресс-диагностики и ла, а также всем, кто способствовал выходу данной монографии хирургической тактики;

фактическое отсутствие способов врен в свет: Б.И. Бабынкину, В.Н. Бурцеву, Вл.Н. Бурцеву, В.Н. Шим менного гемостаза на период ушивания раны сердца, в чем осон ко-Бурцевой,|О.В. Бутенко|, Ф.П. Воробьеву, С.К. Голобородько, бенно ощущается необходимость при ранении желудочков сердн В.М. Голобородько, Г.О. Григоряну, Б.В. Гурко, СИ. Зайцевой, ца;

отсутствие системного подхода и критериев оценки гомеостаза Д.В. Кареву, М.В. Кисловскому, К.П. Литвинову, Л.В. Оксак, в раннем послеоперационном периоде, отражая очевидную нен Л.В. Провар, Т.Н. Редькиной, В.Г. Редькину, В.И. Шулике и др.

достаточность наших знаний об одном из самых грозных видов Возможные пожелания и предложения, а также замечания, открытых повреждений груди. Решению этих вопросов посвян касающиеся затронутой проблемы, авторы примут с благодарнон щена данная монография.

стью и учтут в дальнейшей работе над многотомным изданием Настоящая работа выполнена на основании изучения резульн руководства по неотложной хирургии. Настоящая монография татов лечения 175 пациентов с повреждениями сердца, находивн является фрагментом этого планируемого научно-практического шихся в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украин издания.

ны с 1967 по 2000 гг.

Проведенные нами исследования были подчинены одной цели: оптимизации тактики, диагностики и результатов хирурн гического лечения больных с травматическими повреждениями сердца на основании обобщения опыта, накопленного в отделен нии шока и политравмы (зав. отд. Ч профессор Н.К. Голобо родько) Харьковского института общей и неотложной хирургии АМН Украины (директор Ч профессор В.В. Бойко) и Харьковсн ком государственном медицинском университете на кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии (зав. кафедн Глава 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 4. 60-е годы XX века и по настоящее время Ч отличается появлением новых способов диагностики, хирургическон го лечения, современного реанимационно-анестезиолон Становление хирургии повреждений сердца гического и других видов обеспечения, позволяющих знан чительно улучшить результаты оперативного лечения Ранения груди, сопровождающиеся поражением жизненно пострадавших с ранениями сердца, а особенно в специан важных органов, и в частности сердца, занимают особое место лизированных центрах торакальной хирургии [8, 43, 65, среди тяжелых повреждений, нередко приводящих к гибели пон 79, 96, 113, 163, 239, 316, 330, 332, 401, 411, 412].

страдавшего. Освоение опыта Великой Отечественной войны, Таким образом, по мере становления хирургической науки достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и рен вообще, на протяжении длительного времени успешно развиван аниматологии, развитие современных методов диагностики и лась и хирургия ранений сердца. В последующем совершенствон хирургической тактики изменили отношение к считавшимся ран вание существующих и появление современных методов диагнон нее фатальным ранениям сердца [44, 162, 415]. В историческом стики и хирургической тактики позволило улучшить результаты аспекте принято различать четыре периода становления и развин хирургического лечения и повысить количество благоприятных тия проблемы хирургии повреждений сердца:

исходов у пострадавших с ранениями сердца.

1. накопление научных фактов, подтверждающих возможн Тем не менее, ранения сердца в настоящее время являются ность хирургического лечения повреждений сердца (охн одной из сложных и до конца нерешенных проблем неотложной ватывает период до нашей эры Ч XX век нашей эры);

хирургии.

2. период первых попыток операций в доантисептическую эпоху (XYЧXIX вв.). Число наблюдавшихся ранений серн Структура, классификация и исходы ранений сердца дца с выживанием хотя и увеличивается, но преимущен ство отдается консервативным методам лечения из-за разн Наибольшее число ранений сердца наблюдается в период вон вития гнойных осложнений;

енных действий [130, 156]. Однако и в мирное время травма серн 3. XIXЧсередина XX века. Этот период характеризуется дца является достаточно частым повреждением [6, 26, 119, 155, широким распространением оперативного лечения ран 182, 188, 375]. Ранения сердца составляют 3,7-16% в структуре сердца, хотя сохранялось отрицательное отношение к хин всех проникающих ранений груди мирного времени [12, 45, 68, рургии ранений сердца многих маститых хирургов (Биль 72, 90, 203, 262, 285]. Среди пострадавших преобладает молодой рот и др.). Первая попытка ушивания огнестрельной раны возраст. Подавляющее большинство ранений носит бытовой хан сердца у 16-летней девушки была предпринята харьковн рактер. Обстоятельства ранений нередко связаны с алкогольным ским хирургом А. Подрезом 19.12.1897 г. По мере нан опьянением [97, 287]. Пострадавших с ранениями сердца чаще копления опыта растет число успешных операций при доставляют не в специализированные стационары или кардио ранениях сердца [29, 86, 87, 112, 157, 165, 256, 258]. Сон хирургические клиники, а преимущественно в обычные общехин здание специализированных бригад скорой медицинсн рургические отделения городских и районных больниц [55, 101, кой помощи, совершенствование диагностики и хирурн 150, 286]. Доставка их производится в 76-94% случаев бригадами гической тактики, организация центров по лечению скорой помощи, попутным транспортом Ч в 6-24% случаев [59, повреждений способствовало неуклонному увеличению 175]. Сроки поступления пострадавших в стационар варьируют благоприятных исходов при ушивании ран сердца [28, от 15 минут до нескольких часов [11, 228, 380, 421]. Почти все 56, 72,93, 101, 210, 325];

пострадавшие доставляются с выраженной клинической карти 14 ной шока и массивной кровопотерей [46, 190, 353]. Живыми до делы сердца повреждаются чаще правых, причем чаще поврежн стационара доставляются менее 40Ч50% пострадавших [214, 273, даются желудочки [407]. По опыту других исследователей [11, 278, 315, 429]. Поэтому правильная тактика на догоспитальном 121, 283, 454] наиболее часто повреждался правый желудочек, этапе имеет решающее значение для исхода [68, 137, 241, 399].

реже Ч левый [350], и еще реже поражались предсердия и сосун По мнению Л.И. Таракановой и Р.П. Макеевой (1986), реаниман ды [221, 295, 297, 457]. Ряд авторов [14, 232, 246, 397, 458] считан ционная помощь на месте происшествия и во время транспортин ют, что оба желудочка сердца повреждаются одинаково часто.

ровки позволяет продлить жизнь пострадавшего и выполнить Анатомический вариант ранения сердца зависит от вида орун хирургическое вмешательство.

жия и силы нанесения удара [153, 245, 208, 361, 364]. Могут нан блюдаться повреждения только перикарда, поверхностные пон Среди известных классификаций ранений сердца [8, 285, 313, вреждения миокарда и коронарных сосудов, проникающие в 429] в практическом отношении более удобна классификация полость, и сквозные ранения сердца [34, 130, 207, 213, 230, 236, В. Шмитта и Ж. Кудаса (1961). Авторы выделяют изолированные 457]. Последние два вида могут сочетаться с повреждением клан непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов панного аппарата и перегородок сердца, а также корня аорты с (изолированные и с повреждением миокарда), проникающие формированием травматических пороков сердца [211, 439].

ранения сердца, повреждения внутренних структур сердца (клан панов, перегородок), множественные ранения сердца, колотые В литературе последних лет встречаются немногочисленные ранения сердца [297, 383, 452, 463]. сообщения об изолированных повреждениях межжелудочковой перегородки [82, 126, 221, 224, 295, 347] либо клапанного аппан Характерной особенностью открытых повреждений груди в рата сердца [220, 418, 428, 383]. Диагностика повреждений внут мирное время является преобладание левосторонних ранений, рисердечных структур при ушивании раны сердца невозможна, что повышает риск повреждения сердца [30, 85]. Размеры и прон поскольку во время операции хирург стремится к как можно ранн екция ран груди не всегда дают представление о направлении и нему ушиванию сердечной раны. Лишь в ближайшем послеопен глубине раневого канала. Раны, расположенные параллельно рационном периоде на основании ряда клинических проявлен краям ребер, всегда должны настораживать врача, поскольку возн ний и дополнительных исследований диагностируют можно более глубокое проникновение ранящего предмета и сен травматический септальный дефект или клапанную недостаточн рьезного повреждения органов [42, 235]. В.А. Подкаменный и ность [295, 303, 297, 322, 337, 358, 332, 362]. Указание некоторых соавт. (1986) с вероятностью до 69% прогнозируют вероятность авторов [35, 63, 98, 169, 224, 290, 476, 215] на последующую хин ранения сердца еще до операции, на основании расположения рургическую коррекцию таких дефектов доступно лишь крупн наружной раны. У пострадавших с ранениями груди возможность ным кардиохирургическим центрам [147, 383, 362] и не всегн повреждения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к да удается из-за быстрой декомпенсации и наступления смерти проекции сердца на передней грудной стенке. Чем дальше нахон больных.

дится входное отверстие от зоны сердца при его ранении, тем чаще оно сочетается с повреждениями других органов [3, 23, 184, О повреждении сердца отломками ребер сообщают М.М. Абан 223, 473].

кумов и А.П. Шиндяйкин (1986), В.П. Хохоля (1973), а также В. Шмитт и Ж. Кудас (1961). Описан случай ранения сердца Различные авторы приводят противоречивые данные о прен лыжной палкой у спортсмена [384].

имущественной локализации ранений сердца. Так, по данным Ятрогенные повреждения сердца встречаются при катетерин Ю.С. Гилевича и соавт. (1973), это зависит от площади, заниман зации подключичных вен и камер сердца [6, 27, 94, 306, 360, 368, емой различными отделами сердца при проекции на грудную 417]. Ранения сердца относятся к наиболее тяжелым поврежден стенку. Н.Н. Вульф и соавт. (1980) объясняют это особенностян ниям органов грудной клетки и несмотря на возросший опыт ми топографо-анатомического расположения сердца. Левые от хирургов, летальность при них остается еще высокой, хотя и нен При больших ранах перикарда и сердца чаще всего возникан сколько снизилась по сравнению со сводными данными прон ет профузное внутриплевральное кровотечение. Если же рана шедших лет с 49,6-65% [89] до 8,3-35,3% [2, 45, 57, 80, 144, 170, небольшая и обтурирована сгустком, у пострадавшего развиваетн 204, 244, 371, 369,411, 413,424, 455].

ся гемоперикард, исход которого зависит от скорости накоплен К наиболее частым причинам, приводящим к летальным исн ния крови в околосердечной сумке [51, 289, 323, 443, 308].

ходам, относят позднюю доставку в лечебное учреждение, тамн Скопление крови в полости перикарда препятствует венозн понаду сердца, запоздалое оперативное вмешательство на фоне ному возврату в правое предсердие и правый желудочек, что вын большой кровопотери [22, 134, 183, 293, 305J, а также тяжелые зывает венозную гипертензию, проявляющуюся набуханием вен сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждением серн шеи, лица, повышением центрального венозного давления. Пон дца и органов брюшной полости [48, 99, 154, 159, 226, 264].

скольку выброс правого желудочка регулируется в основном объен В ряде наблюдений тяжесть состояния и летальность ставятн мом поступающей в него крови, значительно снижается и объем ся в зависимость от числа, размеров и локализации ран, в том крови, поступающей в левую половину сердца через легочной числе и ран в так называемых лопасных зонах сердца [35, 88, 89, круг кровообращения [145, 348, 378, 323, 386]. Это способствует 122, 223, 290,467].

снижению диастолического наполнения левого желудочка, а так Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заклюн как в период диастолы давление в камерах сердца должно быть чить, что и в настоящее время ранения сердца являются нередн низким, повышенное давление в полости перикарда отрицательн ким наблюдением. Среди пострадавших преобладают лица мон но влияет на эту фазу сердечного цикла [478, 287, 401, 379]. Серн лодого возраста.

дечный выброс и давление в аорте резко падают, это ведет к Летальность при ранениях сердца зависит от множества прин гипоксии тканей, ацидозу и ухудшению коронарного кровотока чин и не имеет тенденции к снижению. Наиболее высокий прон Ч факторам, способствующим уменьшению сократимости мион цент летальных исходов отмечается у пострадавших, которые карда, аритмии и остановке сердца [132, 213, 446, 142, 159].

доставляются с раневой политравмой в состоянии шока или в Учитывая изложенное, можно выделить следующие механизн терминальном состоянии [111]. Поэтому остается актуальным мы сердечно-сосудистого гомеостаза, участвующие в сохранении совершенствование способов своевременной диагностики и хин уровня артериального давления: увеличение общего периферин рургического лечения ранений сердца, это прежде всего отнон ческого сопротивления и числа сердечных сокращений;

усилен сится к множественным, сочетанным и тяжелым изолированн ние притока крови к правому сердцу посредством увеличения ным ранениям сердца.

объема циркулирующей крови. Этому способствует также центн рализация кровообращения и высвобождение депонированной Гемодинамические нарушения при ранениях сердца крови.

Ранения сердца приводят к гиповолемии, тампонаде и сон провождаются выраженными нарушениями кардиогемодинами ки [242, 398, 293, 323]. При этом происходит значительное учан щение сердечных сокращений, хотя скорость циркуляции крови замедляется. Однако, изменение частоты пульса при ранении сердца не являются характерным. Важно состояние его наполнен ния и изменения в ритме пульсовой волны, зависящие от степен ни сдавления сердца [205, 69, 367].

обратно пропорциональна частоте возникновения тампонады отсутствием достоверных симптомов или непостоянством мнон 1292].

гих признаков в остром периоде, необычной локализацией раны, Нарушение гемодинамики не всегда зависит от интенсивнон удовлетворительным состоянием больного, частым алкогольным сти кровотечения и кровопотери. При скоплении в перикарде опьянением, маскирующим клинику, крайней тяжестью состоян даже небольшого количества крови у пострадавших нередко разн ния, особенно, при сочетанных ранениях сердца и органов брюшн вивается клиническая картина тампонады сердца. Этому спон ной полости, а также сравнительной редкостью таких ранений и собствует небольшой размер раны перикарда, смещение перин недостатком, а порой и отсутствием опыта у хирурга [99, 251, карда по отношению к ране сердца. В зависимости от величины 276,451].

гемоперикарда, рана его из округлой превращается в щелевид Диагноз устанавливается на основании изучения механизма ную, что еще больше затрудняет отток крови из полости перин травмы, клинической картины, оценки тяжести состояния постн карда в плевральную полость. При расположении раны перикарн радавшего, стадии шока и выявления симптомов тампонады серн да рядом с плеврой или задней поверхностью грудной стенки дца [10, 127, 324, 392, 288].

отток крови также затруднен [149, 317, 372].

Нередко из-за тяжести состояния больного и срочности реан нимационных мероприятий и операции приходится ограничин СВ. Лобачев (1958) считает причинами затруднительного отн ваться осмотром и физикальными данными, не теряя времени тока крови из полости сердечной сорочки небольшие размеры на дополнительные исследования [12, 21, 185]. В остальных слун раны, высокое ее расположение, наличие клапанного механизма чаях большинство авторов [57, 121, 207 и др.] рекомендуют вын и сгустка крови. Именно вследствие тампонады сердца даже изон полнять рентгенологическое и электрокардиографическое иссле лированные ранения перикарда представляют немалую опасность.

дование. Наиболее характерным и ранним признаком Резко выраженная картина тампонады сердца отмечается при гемоперикарда при ранении сердца является увеличение объема, скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром крон изменение формы сердца (в виде треугольника или шара), при вотечении (до 500 мл) может наступить остановка сердца в сисн полном или почти полном отсутствии пульсаторных сокращен толе [410].

ний [ПО, 284].

Таким образом, приведенные выше данные литературы еще Электрокардиограмма при ранениях сердца, сопровождаюн раз указывают на чрезвычайную важность своевременной диагн щихся тампонадой, характеризуется низким вольтажом комплекса, ностики и раннего оперативного вмешательства у пострадавших конкордатным смещением интервала S-T над изолинией в одн с ранением сердца.

ном или нескольких отведениях. Изменения, характерные для острой стадии инфаркта миокарда, определяются на электрокарн Современные принципы диагностики ранений сердца диограмме при ранении коронарных артерий [18, 447].

В.А. Подкаменный, Т.Е. Синяева (1986) считают, что прин В последнее время в литературе имеется немало работ, пон знаки блокады проведения импульсов и диссоциации ритма серн священных открытой травме сердца. Однако, эти сообщения осн дечных сокращений позволяют высказать предположение о травн нованы на небольшом количестве наблюдений [9, 19, 32, 73, 78, матическом внутрисердечном дефекте.

100, 265, 280, 406]. В связи с этим ряд вопросов диагностики и В последние годы для диагностики ранений сердца успешно хирургической тактики при ранении остаются нерешенными, используется ультразвук, эхокардиография, фоносканирование спорными, а порой и противоречивыми.

Ч выявление зоны пониженной радиоактивности при налин Диагностика ранений сердца в одних случаях не представлян чии крови в полости перикарда [409, 416, 438, 437, 466]. Одним ет большой сложности, а вдругих Ч является крайне трудн из информативных методов диагностики ран сердца считается ной [97, 159, 161, 475]. Объясняется это многими факторами:

Д.Ю. Кривченя (1980), И.П. Назаров и соавт. (1985) и ряд торакоскопия [469], во время которой оценивают расположение других исследователей приводят убедительные данные о целесон раны сердца и выявляют наличие крови в полости околосердечн образности именно активной хирургической тактики. Они счин ной сумки [7, 186, 281, 319, 321, 342, 349, 359, 387, 388, 393, 408].

тают неотложную торакотомию основным методом хирургичесн Дополнительную диагностическую информацию при ранен кого лечения ранений и тампонады сердца, но рекомендуют для нии сердца получают при исследовании кислотно-основного сон уточнения диагноза и декомпрессии сердца производить пункн стояния, коагулограммы, электролитов сыворотки крови и серн цию перикарда. О.Е. Нифантьев и соавт. (1983) не исключают дечной фракции лактатдегидрогеназы [70, 135, 260, 106, 143, 177].

пункции перикарда на догоспитальном этапе.

Таким образом, согласно мнениям различных авторов, диагн В настоящее время подавляющее большинство советских и ностика ранений сердца представляет собой один из сложных и зарубежных хирургов высказываются в пользу срочного операн до конца не решенных разделов хирургии повреждений. Больн тивного вмешательства с обязательным ушиванием даже малых шинство работ посвящено единичным наблюдениям из практин ран сердца [117, 200,258].

ки. Работ по использованию каких-либо экспресс-методов диагн Следует отметить, что диагностическая пункция перикарда ностики в доступной нам литературе мы не имеем [475].

не всегда эффективна из-за наличия сгустков в перикарде, что может дезориентировать хирурга и способствовать задержке опен Хирургическая и реанимационная тактика рации [182, 239, 240, 261]. Тяжелое состояние и даже клиничесн при ранениях сердца кая смерть не является противопоказанием, а наоборот, диктует необходимость экстренной операции [138, 365].

До настоящего времени нет единого мнения о лечении постн Доступ к сердцу должен быть широким, максимально щадян радавших с ранениями сердца [400]. Успех лечения во многом щим и требующим наименьшей затраты времени [86, 194, 316, зависит от правильной хирургической тактики, которая до сих 234]. Неправильный выбор оперативного доступа нередко ведет пор остается предметом дискуссий, хотя большинство хирургов к опасным осложнениям Ч усилению кровотечения, прошиван придерживается активной тактики и рекомендуют экстренные нию коронарных сосудов [152].

оперативные вмешательства [3, 8, 43, 97, 102, 105, 178, 202, 291, Всем перечисленным требованиям полностью соответствует 402, 409, 433, 448, 447].

переднебоковой межреберный трансплевральный доступ Ч станн Ряд авторов публикаций прошлых лет (Блелок и Равич, 1943;

дартная торакотомия по IV-V межреберью со стороны локализан Кэмпбелл, 1951;

Вуд, 1956;

Лапета, Оптиц, 1961;

Виднер, 1961;

ции раны на грудной стенке. Операционное поле следует подгон Кливленд, 1968;

Джонс, 1968;

Хевит, 1970;

Андерсон и Старбук, товить с учетом возможного продления разреза через грудину на 1976 Ч цит. по О.Е. Нифантьеву и соавт., 1984) придерживаются противоположную сторону грудной клетки, то есть выполнения консервативного, пункционного метода лечения ранения сердн поперечной стернотомии и вскрытие противоположной плевральн ца, выжидательной тактики, считая, что таким образом снижаетн ной полости [92, 471].

ся степень сдавления сердца и улучшается гемодинамика. О пон При торакоабдоминальных ранениях очередность выполнения добной тактике сообщают другие авторы, однако успешное оперативного доступа зависит от преобладания симптомов поврежн излечение при этом рассматривается как казуистика и может дения органов грудной клетки или брюшной полости [39, 158, применяться только при обоснованных сомнениях в возможносн 181, 308]. Атипичная локализация входных ран на брюшной стенн ти ранения сердца [288, 395, 380, 421] Лишь продолжающееся ке при абдоминоторакальных ранениях порой приводит к ошин кровотечение или неэффективность пункции служат показанин бочной хирургической тактике. Затрата времени на лапаротомию ем к оперативному вмешательству. является одной из основных ошибок и причин неблагополучных 22 исходов при ранении сердца [2, 151]. Некоторые авторы [99, 139, провода с источником вакуума [81, 449]. Указанное устройство в 155, 467, 471] при торакоабдоминальных ранениях чаще произн силу своей узкой функциональности не может быть использован водят торакотомию, а затем выполняют лапаротомию. но для обеспечения гемостаза, так как с его помощью не возн При обнажении сердца и наличии сгустка рана может совсем можны обтурация раны и сближение ее краев, а большие габарин не кровоточить. При обильном кровотечении рана на поверхнон ты инструментов затрудняют наложение швов на рану сердца.

сти сердца обнаруживается без особого труда по струе крови, Для временного гемостаза и сближения краев раны сердца вытекающей из просвета раны. По цвету крови и пульсации струи М.А. Мороз (1979) предложил устройство, содержащее 2 шар быстро определяется раненый отдел сердца [89, 212]. Так, при нирно закрепленные бранши с кольцами и рабочими губками, ранении правого предсердия, полых вен отмечается темная окн снабженными игольчатыми захватами. Недостатком инструменн раска крови, струя не пульсирующая. Темная, пульсирующая струя та является форма губок, ограничивающая использование его в крови указывает на ранение правого желудочка или легочной грудной полости, а также фиксация сердца игольчатыми захван артерии, а алая, не пульсирующая Ч на повреждение левого предн тами, которые могут вызвать надрыв сердечной мышцы.

сердия или легочных вен. Рана левого желудочка и аорты всегда Таким образом, накопленный в хирургии повреждений сердн обнаруживается по алой пульсирующей струе крови.

ца опыт свидетельствует о том, что единственно надежным спон Достижение хирургического гемостаза при ранении сердца собом в настоящее время является шов раны сердца [415, 455].

обеспечивается путем кардиорафии, после предварительной окн При этом, В.Г. Кузин и соавт., (1980) и ряд других авторов клюзии пальцевым прижатием. Наложение швов в такой ситуан высказываются за шов через всю толщину сердечной мышцы, ции представляет достаточные трудности, так как палец мешает а О.Ц. Алексис (1983) и другие Ч без захвата эндокарда.

продвижению иглы с нитью и не фиксирует рану сокращающен При ушивании раны сердца необходимо соблюдать лишь одно гося сердца.

важное условие: не накладывать на небольшую рану большое Следует подчеркнуть, что сердце Ч единственный орган, кон количество швов, чтобы не усугубить и без того неизбежный торый все время находится в работе и совершает весьма активн ишемический процесс в миокарде [38, 165, 231, 244, 282, 373].

ные и быстрые движения, поэтому и рана сердца является пон Поэтому A.M. Хилькин и В.А. Светлов (1979) не рекомендуют стоянно движущейся, а массивное кровотечение из раны мешает предварительное проведение швов через прокладки из фетра или правильно расположить швы и усложняет точность их наложен других синтетических тканей, поскольку они способствуют обн ния. В связи с этим поиски надежного способа остановки кровон разованию грубых рубцов. М.Д. Везиров (1981) лишь при проре течения из раны сердца не прекращаются до сих пор. зании швов миокарда и дополнительном кровотечении пользун ется прокладками из тефлонового войлока. С этой же целью Способ обеспечения гемостаза при ранении сердца, основанн используется дакрон [382], аутоперикард [153], лоскут большой ный на временной гипоксической остановке его [313], в связи с грудной мышцы [88, 89].

трудностями последующего запуска сердечной деятельности, в настоящее время оставлены. О.Е. Нифантьев и соавт. (1984) прин При ранении предсердия накладывается зажим Сатинского меняют способ одновременной остановки и фиксации сердца, [454]. В.Г. Кузин и соавт. (1980) при изолированном поврежден для чего кистью левой руки фиксируют и слегка его приподнин нии ушка предсердия производят его перевязку. Некоторые авн мают, прижимая рану сердца большим пальцем. С целью гемосн торы используют шовно-клеевое соединение ран сердца [195, 253, таза используют и катетер Фолея [478]. Х 376, 436].

Известно устройство для выведения сердца в операционную М.Э. Комахидзе (1966) не исключает применение при ушин рану, содержащее полый эластичный корпус эллипсоидной форн вании ран сердца гемостатической губки. С целью предупрежден мы с поперечными гофрами, соединенный посредством трубо ния сдавления артерий сердца P.M. Портус (1979) выводит концы нитей субэпикардиально под сосудами, захватывая участок эпи момента доставки раненого, а в критических ситуациях, с учетом кардиально-мышечного мостика.

тяжелого состояния пострадавшего, допускается даже без анесн Наложение швов не должно сопровождаться грубым смещен тезии [419], в условиях нестерильности [311, 317] Ч так называн нием сердца или попытками выведения его в рану, так как при емые реанимационные торакотомии [92, 138, 472].

этом происходит нарушение функций проводящей системы и Основной задачей хирурга при ранении сердца является возн перегиб сосудов, что приводит к резкому нарушению кровообран можно быстрое обнажение и вскрытие перикарда, удаление из щения, блокаде и остановке сердца [141, 309, 231].

его полости сгустков и жидкой крови, что приводит к устранен После ушивания раны сердца обязателен осмотр задней стенки нию тампонады. После этого состояние больного обычно улучн сердца для исключения сквозного ранения, которое нередко осн шается, гемодинамические показатели стабилизируются.

тается незамеченным. Может остаться незамеченным и ранение Общепризнанным является комбинированный эндотрахеаль межреберных и внутренней грудной артерии, в связи с чем необн ный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который ликн ходима ревизия раневого канала и тщательная остановка кровон видирует гипоксию и гиперкапнию, неизбежно возникающие при течения до ушивания раны грудной стенки [13].

ранении сердца [120, 197, 279]. Н.Ф. Иванников и соавт. (1983) Для профилактики перикардита на перикард накладывают во время анестезиологического пособия избегают применения редкие швы, а на заднебоковой поверхности оставляют контран препаратов, угнетающих сердечную деятельность и ведущих к пертуру [8, 136, 401], орошают его полость раствором Декст развитию тахикардии и считают нецелесообразным использован ран-70 [432].

ние для премедикации атропина, поскольку учащение сердечн Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ных сокращений приводит к увеличению минутного объема крон ушивания раны сердца не следует спешить закрывать операцин вообращения с последующим нарастанием клиники тампонады онную рану грудной полости до подъема артериального давлен сердца. Применяемый ими метацин вызывает менее выраженн ния, чтобы своевременно выявить дефекты шва и гемостаза. ную тахикардию.

Операция заканчивается дренированием плевральной полости Во время индукции в наркоз при вынужденном применении [25, 160, 326], рекомендуют также дренировать полость перин барбитуратов во всех случаях отмечается выраженная гипотен карда [254]. B.C. Старых и А.А. Григорчук (1981) используют зия [196, 217, 318]. В.А. Аркатов (1977) обеспечивает стабильн способи устройство для интраплеврального дренирования пен ность гемодинамики, наряду с возможностью быстрого введения рикарда. ИИ. Тошинский и соавт. (1969) плевральную полость в наркоз, сочетанием малых доз барбитуратов (50Ч150 мг) с окси после торакотомии не дренируют, ограничиваясь плевральнын бутиратом натрия [259]. Снижение артериального давления при ми пункциями для эвакуации выпота, воздуха и введение антин этом выражено в меньшей степени. О.Д. Колюцкая и соавт. (1981) биотиков.

добиваются наиболее стабильных показателей гемодинамики при индукции кеталаром или калипсолом в сочетании с фентанилом Большинство пострадавших с ранением сердца требует реан и дроперидолом.

нимационных мероприятий, проведение которых жестко реглан ментировано во времени [17, 339, 344, 381, 423]. С первых же Весь арсенал реанимационных мер должен проводиться нен минут поступления, начиная с приемного отделения, одноврен медленно, параллельно с операцией. Ведущим является быстрое менно проводится комплекс реанимационных мероприятий, и достаточное по объему восполнение кровопотери [64, 131, 109, а затем обезболивание и оперативное вмешательство.

330]. Р.Н. Лебедева и соавт. (1978), П.К. Дьяченко (1980) однон Неотложную операцию рассматривают как один из основн временно катетеризируют две магистральные вены, лучевую арн ных методов в комплексе реанимационных мероприятий [37, 333, терию для противошоковой инфузионно-трансфузионной теран 346]. Иногда операция начинается спустя несколько минут от пии [445, 460].

И.И. Тошинский и соавт. (1969), В.Н. Вульф (1984) пришли авторов приводят лишь статистический материал, а в ряде случан к выводу, что при неустраненной тампонаде сердца внутривенн ев сообщения носят спорный или недостаточно убедительный ные вливания крови и растворов, направленные на улучшение характер.

работы сердца, не дают эффекта и даже ухудшают состояние больн В литературе последних лет почти отсутствует достаточно полн ного. Поэтому предпочтение они отдают внутриартериальному ный анализ особенностей диагностики, клинического течения и нагнетанию крови. Лишь с момента вскрытия полости перикарн хирургического лечения множественных и сочетанных ранений да переходят к венозной трансфузии [40, 96, 146, 164, 179]. При сердца, не полностью рассмотрены вопросы организации лечебн терминальном состоянии пострадавшего, еще не имея информан но-диагностического процесса, принципы подготовки и выполн ции о его групповой принадлежности, возможна трансфузия 0(1) нения экстренных операций при ранении сердца.

резус-отрицательной крови [390]. Весьма важной представляется проблема временной остановки кровотечения из раны сердца. В литературе практически не встрен Весьма важная роль принадлежит реинфузии излившейся в чаются данные о применении инструментальных способов гемон плевральную полость крови [50, 75, 91, 189, 206, 445, 460].

стаза и объективной оценки тяжести состояния пострадавших с Нарушение деятельности сердца требует как можно раньше ранениями сердца.

производить открытый массаж. Коронарный кровоток улучшан Все эти вопросы требуют своего решения. Изложенное опрен ется, если попеременно сжимать сердце и проксимальную часть делило интерес к изучению одного из самых сложных разделов аорты в сочетании с прижатием аорты дистальнее левой подн неотложной хирургии Ч диагностики и лечению множественн ключичной артерии, что препятствует дистальному кровотоку в ных ранений сердца, то есть ранений сердца в условиях раневой аорте и в результате чего весь сердечный выброс направлен на политравмы и шока. Приведенные выше положения явились улучшение коронарной и церебральной циркуляции [255, 325].

основанием к выбору тех научных исследований и разработок, При крупноволновой фибрилляции Н.М. Самонин и соавт.

которые направлены прежде всего на совершенствование диагн (1982) считают эффективной электрическую дефибрилляцию разн ностики, временного и окончательного гемостаза и повышение рядом 2Ч5 кВ.

выживаемости пострадавших с множественными, сочетанными Наличие у лития оксибутирата способности устранять нарун и тяжелыми изолированными ранениями сердца.

шения сердечного ритма в эксперименте, а также оказывать про i Х тивофибрилляторное действие, позволяют В.А. Тихонову (1985) рекомендовать его в качестве антиаритмического и противофиб рилляторного препарата. Аритмии, вызванные механическим раздражением сердца и магистральных сосудов устраняются угн Х лублением наркоза и более осторожными манипуляциями вблин зи рефлексогенных зон [269].

Х В ходе операции и после нее проводится комплексная медин каментозная терапия, включающая вазопрессоры, сердечные гли козиды, препараты калия и кальция, кортикостероиды, раствор бикарбоната натрия, а также наркотические аналгетикн [298, 340].

Таким образом, обобщая данные литературы, в первую очен редь следует подчеркнуть, что сравнительно небольшое количен ство ранений затрудняет накопление достаточного опыта в прен делах одного клинического стационара, в связи с чем большинство Глава ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (86,9%) и трудоспособного возраста не старше 50 лет (93,7%). Следует заметить, что повреждения, нанесенные с суицидальной целью, имели место у 20,9% человек, в том числе у 16,7% Ч с различнын ми психическими заболеваниями. У остальных 17,4% больных В основу данной монографии положен опыт лечения 175 постн отмечены преходящие ситуационные расстройства на фоне прин радавших с ранением сердца, находившихся в Харьковском инстин ема алкоголя и его суррогатов.

туте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1967 по 1997 гг.

Пострадавшие доставлялись в клинику различными видами Ранения сердца в структуре открытых повреждений груди по транспорта (табл. 2.2).

материалам специализированного центра политравмы и шока г. Харькова составили 18,6% (рис.2.1).

Таблица 2. Проникающие ранения Ранения сердца груди Ч 943 чел.

175 (18,6%) чел.

Распределение пострадавших, доставленных различными видами транспорта Линейные Санитарная Попутный Спец.

Всего бригады бригады авиация транспорт Число п % п % п % п % п % постран 86 49,1 67 38,3 9 5,2 13 /,4 175 давших Рис. 2.1. Удельный вес ранений сердца в структуре всех проникающих ранений груди за период 1967Ч1997 гг.

Как следует из представленных в таблице 2.2 данных, преобн ладающее число пострадавших было доставлено бригадами скон Распределение пострадавших по полу и возрасту представлен рой медицинской помощи (СМП), в том числе 86 человек (49,1 %) но в табл. 2.1.

Ч специализированными противошоковыми бригадами СМП.

Таблица 2.1.

Известный интерес представляет анализ сроков, прошедших от момента травмы до госпитализации, приведенный в табл. 2.3.

Распределение пострадавших по полу и возрасту Возраст, Мужчины Женщины Всего лет Число б-х % Число б-х Число б-х % % Таблица 2. 11-20 17 11,2 1 4,3 18 10, Распределение пострадавших по срокам госпитализации 21-30 47 30,9 11 47,8 58 33, 31-40 58 38,2 5 21,7 63 36,0 Сроки 30 мин.Ч Свыше До госпита 1-2 часа Всего 41-50 21 13,8 4 17,4 25 14, 2 часов мин 1 час лизации 51-60 5 3,3 1 4,3 6 3, Число п % п % п % п % Старше 60 4 2,6 1 4,3 5 2, постран 35,4 71 II 6,3 62 40,6 31 17, Итого 152 86,9 23 13,1 175 давших сочетанные ранения сердца Ч у 15 пострадавших (8,6%). Пронин Как видно из табл. 2.3, лишь 73 пострадавших (41,7%) досн кающие раны сердца выявлены у 154 больного (87,9%), у остальн тавлялись в течение первого часа, а 31 (17,7%) Ч в сроки свыше ных 21 больного (12,1%) раны оказались непроникающими в двух часов после ранения.

полость сердца.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшие распрен Из оперативных доступов (данные приведены также в табл. 2.5) делялись следующим образом (табл. 2.4).

Х Х наиболее часто использовалась левосторонняя переднебоковая торакотомия Ч у 133 пострадавших (76,4%). Торакотомия справа Таблица 2. выполнена 16 больным (9,2%), стернотомия Ч 22 пострадавшим Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам (12,6%). В трех случаях после левосторонней торакотомии не был обеспечен адекватный доступ при сочетанном ранении правого Исходы Тяжесть Число желудочка и левого предсердия, левого предсердия и ушка пран % Летальность, состояния больных Умерло вого предсердия, а также при сочетании ранения правого желун % дочка, правого предсердия и аорты, в связи с чем дополнительно Без шока 21 12,0 Ч Ч произведена торакотомия справа.

Шок 1 степени 19 10,9 2,.

Шок 2 степени 24,6 2, Таблица 2. Шок 3 степени 41 23,4 9, Локализация ран сердца и оперативные доступы Терминальное 29,1 14, состояние Виды оперативных доступов Всего 175 100 Торакотомия 29, Стернон Всего Локализация ран с двух справа томия слева сторон Значительное число пострадавших поступало в терминальн п- % % п % п % п п % ном состоянии 51 (29,1%)- Шок II и III степени отмечался у 36, Левый желудочек (ЛЖ) 63 - - - - 13 7,5 76 51, (24,6%) и 41 (23,4%) соответственно. Общая летальность состан 26,6 6 3,4 - - - - 47 31, Правый желудочек (ПЖ) вила 29,1%.

3, Левое предсердие (ЛП) 6 - - - - 3 1,7 6, В табл. 2.5 представлена локализация ран сердца и использун 3, 6,3 6 - - - - 17 11, Правое предсердие (ПП) емые оперативные доступы. В нее вошли данные о 174 постран 2 1,1 1, Аорта давших, оперированных в клинике. Один человек не был оперин 8 5, 2,3 2 - - рован из-за его категорического отказа от операции. Перикард 1,1 1, 2 - - - - 4 2, Данные, представленные в табл. 2.5, свидетельствуют, что 2 1, ЛЖ+ ПЖ 1, наиболее часто повреждался левый желудочек Ч у 76 больных 0,6 1, ПЖ + ушко ПП 1 - - - - 1 0,6 (51,7%), реже Ч правый желудочек у 47 больных (31,9%). Еще 2 1,1 - - 1 0,6 - - -> 1. ПЖ + ЛП реже наблюдались ранения правого предсердия у 17 больных 1, - - - - 1 0,6 1 0,6 ЛП + ушко ПП (11,6%). Лишь у 9 больных (6,1 %) отмечено ранение левого предн 1 0, 0, ЛП + легоч. ствол сердия. Желудочки сердца повреждались 123 раза, в то время как 0,6 1 0, ЛЖ + легоч. ствол предсердия Ч лишь в 26 случаях. У остальных 25 человек (14,4%) 0,6 1, 1 - - 1 0,6 - - были выявлены: изолированные ранения перикарда Ч 8 (4,6%), ПЖ + ПП + аорта изолированное ранение аорты с тампонадой сердца Ч у 2 (1,1%), 16 3 22 174 Итого 32 В табл. 2.6 представлено распределение пострадавших по кон плевральной полости после перенесенной ранее операции, в двух личеству крови в полости сердечной сорочки. других Ч отсутствие явного кровотечения вследствие точечных (колотых) непроникающих в полость сердца ран миокарда.

Таблица 2. Из 175 пострадавших с ранением сердца умер 51 человек.

Летальность составила 29,1%. По возрасту умершие распределин Распределение пострадавших по объему гемоперикарда лись следующим образом (табл. 2.8).

Объем гемоперикарда, мл Количество пострадавших % 50- 39 22, Таблица 2. 100- 42 24, Распределение умерших по возрасту 200- 31 18, Старше 300 и более 59 34, 11-20 21-30 31-40 41-50 51- Всего Возраст, Всего 171 лет п п п п п п и % % % % % % % Число Из приведенных в таблице 2.6 данных следует, что лишь у 31,4 3 2 3,9 51 6 11,7 16 И 21,6 13 25,5 5, больных человек (1,7%) кровь в полости перикарда отсутствовала из-за наличия большой раны, либо не превышала объема до 50 мл.

Наибольшее количество крови и сгустков (300 и более) было Данные таблицы 2.8 представлены в основном возрастной выявлено у 59 пострадавших (33,9%).

группой от 20 до 50 лет, то есть лицами молодого работоспособн По количеству крови в плевральной полости пострадавшие ного возраста.

распределились следующим образом (табл. 2.7).

В табл. 2.9 представлена динамика общей летальности по Как видно из приведенной табл. 2.7, гемоторакс преимущен годам.

ственно был левосторонним Ч у 141 пострадавших (81,0%). Наин Весь период с 1967 по 1997 гг. для удобства отражения дин больший объем гемоторакса отмечался у 49 человек (28,2%). Лишь намики летальности условно подразделен нами на шесть пятин у 3 больных (1,7%) крови в плевральной полости выявлено не летий.

было. Причиной тому явилось: в одном случае Ч облитерация Таблица 2. Таблица 2. Динамика летальности по годам Распределение пострадавших по объему гемоторакса Летальность, Поступившие больные Умершие Количество пострадавших Годы % п. % Объем гемоторакс гемоторакс двухсторонн Всего гемоторакса, 12,1 6 28, 1967-1971 слева справа ний мл 1972-1977 27 15,4 8 29, п % п % п % % п 37 13 35, 1978-1982 21, До 500 25 14,3 6 3,4 20, 5 2,9 30, 1983-1987 30 17,1 500-1000 49 28,2 5 2,9 3 1,7 32, 1988-1992 29 16,6 7 24, 1000-1500 26 14,9 2 1,2 4 2,3 32 18, 17,7 8 25, 1993-1997 1500 и более 41 23,6 6 3, 2 1,2 49 28, 175 100 51 29, Всего Итого 141 81,0 19 10,9 14 174 8, Данные, представленные в табл. 2.9, указывают, что наибольн Оценка степени выраженности нарушений гомеостаза при ший уровень летальности отмечался за период 1978Ч1982 гг. Ч ранении сердца и эффективности лечебных воздействий провон 35,1%, в то время как в остальные пять периодов летальность дилась с использованием клинических, лабораторных и инструн была относительно стабильной Ч в пределах 24,2Ч30,0%.

ментальных методов исследования.

Причины смерти пострадавших с ранением сердца приведен Для оценки значимости тех или иных признаков у постран ны в табл. 2.10.

давших с ранением сердца нами использовались информация, заложенная в автоматизированный банк данных по проблеме Пон Таблица 2. /0 литравма, куда введены и данные о пострадавших с ранениями сердца. В качестве основы информационного обеспечения исн Причины летальных исходов пользованы разработанные ранее Машинноориентированные Причина смерти истории болезни пострадавших с политравмой и шоком (Н.К. Го лобородько, В.В. Булага, 1975).

острая сердечно шок отек легочная Все приборы, использованные в процессе работы, прошли и крово- тампонада Всего недостаточн мозга предварительную метрологическую поверку.

потеря ность Экспериментальная часть работы была выполнена на 25 пон Число ловозрелых собаках массой тела 11-26 кг с одинаковым подн 32 3 2 больных шерстком.

Процент 62,7 5,9 27,5 3,9 При проведении экспериментов мы руководствовались обян зательными правилами гуманного обращения с подопытными Как видно из таблицы 2.10, самыми частыми причинами животными.

смерти пострадавших с ранением сердца были шок и кровопо Основные этапы выполнения экспериментальных ранений теря Ч 62,7%.

сердца мы проводили, руководствуясь рекомендациями С.А. Шан Смерть больных наблюдалась в различные сроки пребывания лимова и соавт. (1989), заключающимися в предварительной подн в стационаре, что отражено в табл. 2.11.

готовке экспериментальных животных и оценке функциональн Как видно из приведенной табл. 2.11 процент летальности ных параметров их жизнедеятельности. Это означало, что после был более высоким в сроки 1Ч3 суток (29,4%) и в сроки более карантина и адаптации собак к условиям экспериментального суток (45,1%).

хирургического вмешательства устанавливали их подготовленн ность к операции и травмирующему воздействию.

Таблица 2. Все животные перед экспериментом проходили карантин и адаптацию к условиям эксперимента, чтобы исключить перед Распределение пострадавших по срокам летальных исходов опытом негативную реакцию животного на течение функцион Сроки пребывания, Летальность, нальных процессов. Для предупреждения регургитации и аспин Число умерших сутки % рации животные перед операцией не получали пищи.

До суток 3, В экспериментальных условиях оперативное вмешательство 1-3 15 29, и травмирующие воздействия осуществляли под общим интуба 4-10 11 21,6 ционным наркозом с предварительной премедикацией (1,0 мл/кг 1 % раствора промедола +0,3-0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульн Более 10 23 45, фата). В качестве основного анестетика применяли 40-60 мл 0,5% Всего 51 Глава 3.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА раствора гексенала, производя повторные введения на протяжен нии всей операции. Всего за операции расходовали 0,7Ч0,8 г сухого вещества. Хирургический доступ к сердцу Ч левосторонн няя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. До и посн Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представн ле операции производили забор крови для лабораторных аналин ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурн зов, запись электрокардиограммы.

га во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего.

Все полученные данные обрабатывались статистически с пон Диагностика ранений сердца Ч одна из наиболее сложных мощью пакета прикладных статистических программ. Различия задач в хирургии повреждений, особенно у пострадавших с прон между сравниваемыми величинами изучали с помощью статисн никающими торакоабдоминальными, абдоминоторакальными и тического критерия Стьюдента. Различия считали значимыми, множественными ранениями груди. В то же время решение вопн если вероятность ошибки была < 0,05.

роса ранней диагностики является ключом к срочной операции и улучшению исходов лечения пострадавших с ранением сердца.

Алкогольное опьянение, встречающееся более чем у половины пострадавших, резко маскирует клиническую картину и вынужн дает удлинять время обследования, отведенное для спасения жизни пострадавших [53, 128, 209]. По нашим данным, в состон янии алкогольного опьянения различной степени находилось 59,3% пострадавших.

' Характерными жалобами пострадавших при ранении сердца являются боли в области груди и в области сердца, нередко с иррадиацией в левое плечо, подмышечную область, шею и реже Ч в эпигастральную область [140, 166, 187]. Боли в области серн дца с различной иррадиацией, по нашим данным, отмечены у '.' 124 человек (70,8%).

В литературе указываются также жалобы на ощущение нен хватки воздуха и чувство страха смерти [84, 210, 272]. Подобные жалобы встретились у 63 пострадавших (36%). По данным лин тературы [294, 453, 470], почти 50% раненых при поступлении находятся в терминальном состоянии или в состоянии клинин ческой смерти, в связи с чем первостепенное значение приобрен тает поиск клинических критериев ранений сердца.

Основополагающими признаками ранения сердца являются:

расположение раны в проекции сердца;

расширение границ серн дца;

низкое артериальное и высокое центральное венозное давн ление (выше 140 мм вод.ст.);

беспокойное,1 возбужденное состон яние больного;

акроцианоз на фоне резкой бледности кожных покровов;

набухание вен шеи, тахи- или брадиаритмия. Признан ки ранения сердца представлены на рис. 3.1.

давления, тахикардию, неясные изменения электрокардиограмн мы и наличие левостороннего гемопневмоторакса.

У 152 человек (85,9%) наружные раны располагались прен имущественно в левой переднебоковой области груди, причем, единичные раны были у 144 больных (82,3%), по две Ч у 9 (5,1%), по три Ч у 7 (4%), по четыре Ч у 4 человек (2,3%). У одного пострадавшего (0,6%) отмечалось наличие 11 колото-резанных ран груди, четыре из которых локализовались непосредственно в лопасной зоне сердца.

Атипичная локализация наружных ран и направлений раневых каналов наблюдалась у 23 больных (13,1%), что отражено на рис. 3.2.

Рис. 3.I. Признаки ранения сердца Неотложная диагностика ранений сердца основывалась нами на целенаправленной оценке клинической картины, ряда симн птомов и некоторых показателей дополнительных методов исн следования.

Симптомокомплекс ранений сердца состоит из главных (дон стоверных) и второстепенных (вероятных) признаков. Главные признаки: локализация раны в проекции сердца с наличием нан ружного кровотечения, боли в области сердца, снижение артен риального давления, повышение центрального венозного давлен ния, рентгенологические признаки тампонады сердца и изменения Рис. 3.2. Редкие повреждения сердца при атипичных локализациях наружных ран и направлений раневых каналов: 1, 2, 3, 4, 5 Ч разнон на электрокардиограмме.

видности абдоминоторакальных ранений с касательным поврежденин Среди второстепенных симптомов мы выделяли: наличие в прон ем перикарда или сердца;

6 Ч горакоабдоминальное ранение сердца;

екции сердца глубокой раны без явного кровотечения и признан 7 - огнестрельное ранение в проекции сердца с миграцией пули ков тампонады сердца, незначительное снижение артериального в подкожной клетчатке Установлено, что атипичная локализация входных ран на брюшной стенке нередко приводит к ошибочной хирургической тактике, когда потеря времени на лапаротомию является основн ной причиной неблагополучного исхода, в частности, при ранен ниях сердца и перикарда. Вот почему диагностика и прогнон зирование вероятной зоны ранения при торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях является особо актуальной проблемой.

Учитывая вышеизложенное, нами разработан и использован, особенно в случаях торакоабдоминальных и абдоминоторакальн ных ранений, способ определения вероятности повреждения внутренних органов, основанный на принципе радиального прон ецирования. Суть способа состоит в следующем. Известно, что подавляющее большинство ранений мирного времени наноситн ся лезвиями складных, реже стволовых и других ножей, а также колющими орудиями, имеющими длину 10-15 см. При этом ран невой канал по отношению к длиннику туловища чаще бывает Рис. 3.3 Определение вероятной зоны ранения направлен по линии сверху вниз, реже Ч снизу вверх. Он может по поверхности части тела быть направлен и в стороны Ч по горизонтали, а также под сан мым разным углом.

Таким образом, хирург, обнаружив рану в любой области тела, может прогнозировать вероятность повреждения прилежащих к проекции раны органов и сосудов.

Вероятная зона ранения выявляется следующим образом. Обн ласть раны принимается за центральную точку. От этой точки проводятся линии в любом направлении, длиной 10Ч15 см (сон ответственно примерной длине ранящего орудия). От конечной точки описывается круг по поверхности этой области тела. Так находится вероятная зона, а точнее проекция ранения (рис. 3.3).

Вероятная глубина раны определяется аналогичным образом, но в боковой проекции области ранения. Из точки А к точке В описывается полукруг такой же длины, то есть геометрическая форма прогнозируемой зоны представлена в виде конуса. Прон ецируя зону риска повреждения на расположенные в этой облан сти внутренние органы и сосуды хирург еще до операции предн полагает вероятно раненый орган или сосуд и составляет план Рис. 3.4 Определение вероятно раненого органа (или сосуда) тщательной ревизии этой зоны (рис. 3.4).

грудной клетки или брюшной полости.

Как видно из представленных рисунков, разброс вероятн ных зон ранения от лезвия длиной до 10 см как по линии А-В, так и по линии С-Д, достигает 20 см. Расстояние это может увен личиваться, что объясняется изменениями наклона туловища пон страдавшего. Например, в случае удара ножом в область живота по направлению снизу вверх в согнутом положении пострадавн шего, ранение сердца (или другого органа) может быть нанесено и сравнительно коротким лезвием (Рацпредложение №473, вын данное Харьковским институтом общей и неотложной хирургии АМНУ 18.05.90 г.).

Наружное кровотечение отмечалось у 131 пострадавшего (74,8%).

В 24 случаях (13,7%) кровотечение было незначительным. У 19 чен ловек (10,9%) кожная рана была выполнена сгустками.

Рис. 3.5. Рентгенограмма больного Н., 18 лет Указание некоторых авторов [103, 18, 302, 412, 447, 442, 464, (история болезни № 4455/85 г.).

121, 270] на большую диагностическую ценность рентгенологин Гемоперикард Ч расширение границ и изменение формы сердца.

ческого и электрокардиографического исследования справедлин во. Однако при множественных и сочетанных ранениях на фоне терминального состояния эти исследования трудно выполнимы.

При удовлетворительном состоянии пострадавшего показан весь комплекс дополнительных исследований. В наших наблюдениях среди дополнительных методов при распознавании ранений серн дца основными считали данные рентгенологической и электрон кардиографической картины.

Так, при рентгенологическом исследовании выделяли прян мые и косвенные признаки ранений сердца. Прямые: расширен ние границ и изменение формы тени сердца;

наличие уровня жидкости и газа между тенью перикарда и сердца;

ослабление пульсации тени сердца. Косвенные: гемоторакс, гемопневмото ракс [314, 335].

Непосредственно при поступлении 121 пострадавших (69,1%) не требовали реанимационных мероприятий. Им с целью уточн нения диагноза применяли рентгенологическое и электрокардин ографическое исследование.

В качестве примеров приводим особенности рентгенологин Рис. 3.7 Рентгенограмма Рис. 3.6. Рентгенограмма ческой картины, выявленные у пострадавших с ранением сердца больного Г., 27 лет больного М., 26 лет (рис. 3.5-3.8).

(история болезни №920/85 г.).

(история болезни № 320/87 г.).

Выявленные особенности электрокардиографической картин Гемопневмоперикард Ч уровень Пневмоперикард Ч наличие ны у больных с ранением сердца представлены на рисунке 3.9Ч жидкости и наличие газа между полоски газа между тенью 3.11;

3.12 (а, б, в, г).

тенью сердца и перикарда сердца и перикарда в г Рис. 3.12(а, б, в, г). Электрокардиограмма больного Б., 44 лет (история болезни №1786/78 г.).

Признаки ранения сердца отсутствуют.

Приведенные на рисунках данные свидетельствуют, что ран нения сердца сопровождались характерными рентгенологичесн кими и электрокардиографическими изменениями.

Рост числа пострадавших с ранениями сердца вносит сегодня свои коррективы и требует разработки такой системы диагносн тики, которая бы обеспечивала выполнение оперативного вмен шательства по показаниям, уже в течение первых минут и первон го часа после поступления.

Анализ частоты встречаемости различных симптомов, синдн ромов и особенностей ранений сердца позволил нам изыскать новые критерии в современном распознавании ранений сердца.

В связи с отсутствием до настоящего времени экспресс-методов диагностики таких повреждений и с целью повышения точности диагностики, нами разработана блок-схема неотложной диагнон стики и хирургической тактики при подозрении на ранение серн дца, представленная в таблице 3.1 (Рацпредложение № 395 от 11.04.1989 г, выданное ХИОНХ АМНУ).

Блок-схема имеет блочное построение: три самостоятельных блока оценочных критериев, в зависимости от которых предн принимается соответствующая хирургическая тактика. По стен пени тяжести состояния пострадавших выделены три клиничесн кие группы. Первая клиническая группа Ч 58 больных (33,1%) представлена группой пострадавших, находящихся в тяжелом 48 Глава 4.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ состоянии (декомпенсированный тип). Такие пострадавшие были ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА без сознания, недоступны контакту, с крайне низкими показатен лями гемодинамики. В ряде случаев пульс, артериальное давлен ние на периферических сосудах не определялись. Центральное венозное давление было более 200 мм вод.ст.

Несмотря на возросший опыт хирургов и реаниматологов и Вторая клиническая группа (субкомпенсированныйтип) предн техническую вооруженность современного хирургического стан ставлена группой из 87 больных (49,7%), у которых имелась мен ционара, летальность при ранениях сердца до настоящего врен нее грозная симптоматика. В третью клиническую группу (комн мени остается достаточно высокой Ч от 6,5 до 40% [8, 35, 38, 62, пенсированный тип) вошло 30 человек (17,2%) без признаков 86, 186, 200, 218, 246, 177, 243, 363, 374, 391, 396, 467].

шока, выраженной тампонады и массивной кровопотери.

Сегодня требования к хирургическому лечению ранений серн Соответственно такой группировке определяем дифференцин дца возрастают. Все больше находит поддержку основополагаюн рованный подход к объему дополнительных диагностических щая концепция: больному, доставленному в больницу по поводу манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим перн ранения сердца с сохранением жизненных признаков, должна вой группы осуществляли реанимационную торакотомию в перн быть обеспечена гарантия выживания.

вые минуты с момента поступления в клинику. Экстренную тон С позиции хирургической и реанимационной тактики основн ракотомию пострадавшим второй группы выполняли через 30Ч40 ную проблему составляют обширные ранения сердца, а также минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия производин множественные и сочетанные повреждения. Именно совершенн лась в более поздние сроки после применения дополнительных ствование способов хирургического лечения этих повреждений методов обследования. и опасных кровотечений Ч один из путей к увеличению проценн та выживаемости больных.

Таким образом, разработанная нами блок-схема неотложной Исходя из этого положения в настоящей главе обсуждаются диагностики и хирургической тактики при ранениях сердца осн вопросы хирургического лечения множественных, сочетанных, а нована на оценке совокупности простых клинических, лаборан также тяжелых изолированных ранений сердца.

торных и функциональных критериев и помогает своевременно Клинические особенности множественных и сочетанных ран выделить три клинических группы пострадавших Ч декомпенн нений сердца сированный, субкомпенсированный и компенсированный типы, В общей структуре всех ранений сердца множественные и предпринимая затем срочное оперативное вмешательство Ч рен сочетанные ранения этого органа составляли 62,6% (109 больн анимационную, экстренную или раннюю торакотомию.

ных из 174 человек). Ежегодно в Харьковский центр политравн Наш клинический материал еще раз подтверждает, что комн мы и шока поступало от 2 до 13 человек с множественными и плексный подход в вопросах диагностики, при соответствующей сочетанными ранениями сердца. В табл. 4.1. приведена характен настороженности позволяет прижизненно диагностировать ран ристика множественных и сочетанных ранений сердца.

нение сердца и провести мероприятия, направленные на спасен Обращает на себя тот факт, что наиболее частым сочетанием ние жизни раненым в сердце.

среди внутригрудных повреждений, сопутствующих ранениям Активная хирургическая тактика, не оставляющая места кон сердца, являлись повреждения сердца и легких, которые наблюн лебаниям даже при доставке пострадавшего в состоянии клинин дались у 40 из 109 больных (36,7%).

ческой смерти, позволяет избежать диагностических ошибок и Множественные ранения сердца, как правило, соответствон выбрать наиболее верный тип хирургического вмешательства.

вали многочисленным наружным повреждениям. В отдельных случаях встречалось несколько ран на сердце при наличии од Таблица 4. желудочков, а другая Ч в области предсердия, ушка сердца, лен гочного ствола или аорты. Таким образом, у этих больных было Характеристика множественных и сочетанных ранений сердца два источника кровотечения разного темпа: из системы высокон Виды оперативных го и низкого внутри сердечного давления. У двух больных было Локализация ран вмешательств Стерно выявлено три раны: правого желудочка, правого предсердия и Вс;

го слева справа с 2-х томия дуги аорты.

сторон Костный каркас грудной клетки (грудина, ребра) при ранен п % п п п п % % % % ниях сердца был поврежден у 4 больных (3,7%).

ЛЖ (сквозное) 4 3,7 Ч Ч Ч Ч 0, 1 5 4, У 23 больных (21,1%) ранения сердца сопровождались пон ПЖ (сквозное) 0,9 1 0,9 1 0,9 3 2,8 вреждением двух полостей Ч груди и живота: торакоабдоминаль Ч Ч ные, абдоминоторакальные и множественные (многомоментные) ЛЖ (две раны) 0,9 Ч Ч Ч Ч 2,8 4 3. ранения груди и живота. Значительное место при этом занимали ПЖ (две раны) 0,9 1 0,9 Ч Ч Ч Ч 2 1, сочетанные повреждения сердца, из которых торакоабдоминаль ЛЖ+ ПЖ 2,8 1 0,9 1 0,9 4, Ч Ч ные ранения встречались у 9 (8,3%) и абдоминоторакальные Ч у ПЖ + ушко ПП Ч Ч Ч Ч 0,9 1 0,9 2 1, 6 больных (5,5%). Многомоментные ранения груди и живота были ПЖ +ЛП 2,8 Ч Ч 1 0,9 0,9 5 4, у 4 больных (3,7%). Следует заметить, что такие повреждения ЛП + ушко ПП Ч Ч Ч Ч 1 2 1,8 3 2, 0, отличались опасным полиорганным и поливаскулярным кровон ЛП + легочной ствол 0,9 1 0,9 течением в одну или две (плевральную и брюшную) полости.

ЛЖ + легочной ствол Ч Ч Ч Ч В табл. 4.2 представлены варианты сочетания ранений внутн 0,9 1 0,9 2 1, ренних органов при торакоабдоминальных ранениях.

ПЖ + ПП + аорта Ч Ч Ч 0,9 1 0,9 1 2 1, Как видно из табл. 4.2 у двух пострадавших повреждение серн Коронарные сосуды 5 4,6 Ч Ч Ч Ч 4 3,7 9 8, дца при торакоабдоминальном ранении сочеталось с травмой Тор. абдом. + абд. торак. 13 11,9 2 1,8 15 13, Ч Ч Ч Ч печени. У остальных семи пострадавших отмечены различные Костный каркас груди 2 1,8 2 1,8 4 3, Ч Ч Ч Ч Легкие 36 33,0 1 0,9 Ч Ч 2,8 40 36,7 Таблица 4. Брюшная полость 4 3,7 4 3, Варианты сочетаний ранений сердца с внутренними органами Грудь + при торакоабдоминальных ранениях 2 1.8 0,9 3 2, Ч Ч Ч Ч брюшная полость Колин Итого 79 9 8,3 3 2,8 18 16,5 109 72, Кин чество Сальн Желун Селен Варин Печень Легкое шечн ной наружной раны, что объясняется многократным движением постран ник док зенка ант ник давших ранящего предмета.

У шести больных наблюдалось по две раны в области желун Ч Ч Ч Ч Ч 1 дочков, то есть одномоментное наличие двух источников струйн 1 Ч 1 Ч ного кровотечения из системы высокого давления сердца. Ранен Ч 1 Ч Ч Ч Ч ния обоих желудочков выявлено у двух больных.

Ч Ч Ч Ч Ч 4 У 26 (23,9%) наблюдались множественные ранения сердца с 1 Ч 1 Ч 5 опасным кровотечением: у каждого из них было по две раны 1 1 1 1 сердца, одна из которых локализовалась в области одного из Всего сочетания ранения сердца и внутренних органов. Огнестрельные Таблица 4. ранения были у двух человек.

Распределение ран сердца по размерам Ниже приведены данные о шести наблюдениях абдоминото ракальных ранений (табл. 4.3). Количество пострадавших % Размеры ран сердца, см 6, Точечные (колотые) 0,1-0,2 Таблица 4. 15, Малые (0,3-0,5) Варианты сочетания повреждения сердца с внутренними органами 39, Средние (0,5-1) при абдоминоторакальных ранениях 21, Большие (1Ч2) Колин 16, Гигантские (2 и более) Прян Кин чество 174 Всего Варин Желун Уретра мая Почка шечн постн Печень ант док кишка ник радавн ших у одного Ч при ранении правого желудочка. Наиболее часто пон 1 Ч Ч Ч Ч вреждалась нисходящая ветвь левой коронарной артерии Ч у 1 шести пострадавших, причем в трех случаях развился инфаркт 2 Ч 1 Ч Ч Ч Ч миокарда;

умерли два человека.

3 Ч Ч Ч Ч Ч 4 1 Ч Ч Ч Ч Ч Таблица 4. 5 Ч Ч 1 Ч Ч Ч Варианты ранения коронарных сосудов Всего 1 1 1 1 1 1 Число Варианты больных Как следует из представленных в табл. 4.3 данных, у каждого 1 - ЛЖ (сквозное) + нисходящая ветвь из шести пострадавших с абдоминоторакальными ранениями в левой коронарной артерии каждом конкретном случае были различные сочетания ранения 2 - ЛЖ + диагональная и нисходящая ветви сердца и внутренних органов. Из шести пострадавших у одного левой коронарной артерии было огнестрельное ранение сердца.

3 - ЛЖ + нисходящая ветвь Все раны сердца мы подразделяли на следующие категории:

левой коронарной артерии и коронарная вена точечные, малые, средние, большие и гигантские. Градация ран 4 - ЛЖ + нисходящая ветвь левой коронарной артерии сердца по размерам и количественная характеристика представн лены в таблице 4.4. 5 - ПЖ + правая коронарная вена Как видно из табл. 4.4 у 67 больных (38,5%) размеры ран Всего сердца превышали 1см. Из них раны в пределах 1Ч2 см наблюдан лись у 38 (21,8%), а раны более 2 см Ч у 29 человек (16,7%).

Скопление крови в полости перикарда приводит к нарушен Серьезную опасность представляют повреждения сердца с нию сердечной деятельности, вплоть до полной остановки сердн ранением коронарных сосудов. Такая ситуация встретилась у пяти ца, что зависит от количества скопившейся крови и сгустков. В пострадавших. Данные о них приведены в табл. 4.5.

рассматриваемой группе среди 97 больных объемы крови в перин Как видно из табл. 4.5, у шести пострадавших коронарные карде распределились следующим образом (табл. 4.6).

сосуды повреждались при ранении левого желудочка и лишь Таблица 4.

Таблица 4. Распределение пострадавших по объему гемоперикарда Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам Объем перикарда, мл Число больных % Исходы Число 50- 2!

21,6 % Тяжесть состояния летальн больных Число умерших 100-200 ность, % 25, 200-300 Ч Ч 19 19,7 11 11, Без шока 300 и более 23, 32 13 13, 32,9 Шок I степени 12, Всего 100 16 16, Шок II степени 35, 31 31, Шок III степени Терминальное 73, 26 26, У всех 97 больных ранения сопровождались тампонадой серн состояние дца, выраженной в различной степени. Важно подчеркнуть, что 35 36, 97 Всего у 32,9% пострадавших были выявлены большие объемы гемон перикарда с количеством крови в полости перикарда 300 мл и более.

Большинство больных Ч 57 (58,8%) поступали в терминальн Гемоторакс Ч один из типичных симптомов ранения сердца.

ном состоянии или в шоке III степени. Из них 31,9% находился В группе множественных и сочетанных ранений сердца постран в состоянии шока III степени и 26,9% Ч в терминальном состон давшие по объему гемоторакса распределялись следующим янии, что повлекло за собой высокий уровень летальности в этих образом (табл. 4.7).

группах Ч 35,5 и 73,1% соответственно. Шок I степени наблюн Таблица 4.7 дался у 13,4%, а уровень летальности составил 23,1%.

В качестве иллюстрации приводим наблюдения реанимацин Распределение пострадавших по объему гемоторакса онных торакотомий у пострадавших, доставленных в состоянии Объем гемоторакса, мл Число больных % клинической смерти.

До 19, Больная К., 45 лет, история болезни № 4756, доставлена в 500- 13, операционную 23.12.1985 г. Сознание отсутствует, выраженная 1000- 29 бледность кожных покровов, зрачки широкие. Пульс на лучевых 29, 1500 и более артериях не определяется, артериальное давление Ч 60/0 мм рт.ст., 37, сердечные тоны не выслушиваются, дыхание слева резко ослабн Всего лено. В проекции сердца Ч колото-резаная рана 1 х 0,5 см. Дин агноз: ранение сердца, гемоперикард, тампонада сердца. Термин нальное состояние. Операция: реанимационная левосторонняя Из приведенных в табл. 4.7 данных следует, что в 37,1% переднебоковая торакотомия. В плевральной полости до 1000 мл наблюдений отмечены обильные внутриплевральные кровоизн лияния. жидкой крови, сгустки. Реинфузия. Перикард резко напряжен, сердечные сокращения отсутствуют. Широко вскрыт перикард, Обращает на себя внимание тяжесть состояний пострадавн эвакуировано около 400 мл крови и сгустков. Асистолия. Прян ших анализируемой группы. Распределение больных по степени тяжести и исходам представлено в табл.4.8. мой массаж сердца с внутрисердечным введением хлористого Проведенный анализ опыта лечения пострадавших с множен кальция 10% р-ра Ч10 мл + адреналина гидрохлорида 0,1% р-ра Ч 1,0 мл + атропина сульфат 0,1% р-ра Ч 1,0 мл. ственными и сочетанными ранениями сердца позволяет сфорн Сердечная деятельность восстановлена. У верхушки сердца в мулировать следующие положения:

области левого желудочка обнаружена рана, длиной 2 см, прон Х множественные и сочетанные ранения сердца являются никающая в полость сердца. Рана ушита капроновыми швами на одним из наиболее тяжелых и опасных вариантов поврежн тефлоновых прокладках. Больная переведена в реанимационный дений сердца, однако сегодня значительная часть таких зал в состоянии медикаментозного сна с относительно стабильн больных может выживать и сохранять трудоспособность;

ными показателями гемодинамики.

Х повреждение множества жизненно важных органов и сон Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сутн судов сопровождается развитием ранней первичной пон ки в удовлетворительном состоянии. После выписки возвратин лиорганной и полисистемной функциональной недостан лась к труду.

точности, в структуре которой наиболее часто фигурирует Больной Л., 33 лет, история болезни № 4224/85 г., доставлен сердечно-легочная (легочно-сердечная) недостаточность линейной бригадой СМП через 40 минут после получения ножен и шок, нередко наблюдается церебральная недостаточн вых ран груди, в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Кожн ность, нарушения системы свертывания крови (коагу ные покровы резко бледные, выраженный акроцианоз. Пульс и лопатии) и другие расстройства. В более позднем перин артериальное давление не определяется. Учитывая локализацию оде развиваются септические осложнения, легочная, ран в проекции сердца, тяжесть состояния, заподозрено ранение печеночно-почечная недостаточность;

сердца. На фоне противошоковой терапии произведена реанин Х тяжелое состояние больного имеет тенденцию к прон мационная торакотомия слева. При ревизии в плевральной пон грессивному ухудшению в течение ближайших часов и лости до 2000 мл крови в виде сгустков, незначительное количен даже минут. Критическое состояние может сохраняться ство алой крови. Перикард имбибирован кровью, напряжен. В сутками;

проекции левого желудочка Ч рана диаметром 2,5 см, которая Х ранняя диагностика ранений сердца на фоне раневой временно тампонирована пальцем. После рассечения перикарда политравмы значительно затруднена в связи с жестким эвакуировано 300 мл жидкой крови со сгустками.

дефицитом времени, ограничением возможности прин На фоне продолжающейся гипотензии (70/30 мм рт.ст.) и менения всего арсенала диагностических методов из-за брадикардии (частота сердечных сокращений 50 ударов в минун тяжести состояния больных. Диагностика осложняется ту), рана левого желудочка ушита двумя П-образными швами на пестротой симптоматики в связи с множеством интра атравматических иглах и прокладках из тефлонового войлока.

торакальных, а также экстраторакальных ранений.

После ревизии задней стенки сердца на заднебоковой поверхнон В одних случаях экстракардиальные симптомы затушен сти перикарда оставлена контрапертура. Перикард ушит редкин вывают клиническую картину ранений сердца, в друн ми швами. Плевральная полость дренирована. В послеоперацин гих Ч провоцируют ее;

онном периоде отмечались явления перикардита, левосторонней нижнедолевой пневмонии.

Х главными причинами тяжести состояния пострадавших в остром периоде являются многоочаговые интратора Выписан из клиники на 18-е сутки. Осмотрен через 1,5 года:

кальные (интраперикардиальные, интраплевральные), чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, выхон дит на работу. экстраторакальные (часто интраабдоминальные) и наружн ные кровотечения, тампонада сердца, шок, острая дыхан Приведенные примеры наглядно демонстрируют роль реан нимационной торакотомии в спасении жизни терминальных пон тельная недостаточность. Церебральная недостаточность страдавших. (гипоксическая кома, тяжелое алкогольное опьянение, а также развитие делирия у части больных) усугубляет входят хирургическая и реанимационно-анестезиологические их состояние;

группы. Такая бригада уже в первые минуты пребывания постран Х операция Ч единственный метод лечения опасных для давшего в клинике способна проводить несколько манипуляций жизни кровотечений в условиях раневой политравмы Ч одновременно.

сама является фактором высокого риска, поскольку сон Вся бригада должна осознать главную цель операции: максин провождается неизбежной кровопотерей;

мально быстро, ценой минимальной кровопотери и травматич ности, с минимальным риском остановки сердца обеспечить все Х система неотложной хирургии, созданная много лет нан этапы хирургического вмешательства. Прогнозирование худших зад, ориентирована на выполнение экстренного операн и более сложных, чем кажется на первый взгляд, повреждений и тивного вмешательства в течение первых часов, уже не осложнений, и понимание того, что наркоз и операция Ч пик может удовлетворить хирургов. Раневая политравма серн угрозы смерти для пострадавшего, Ч является одним из стратен дца и других органов сегодня вносит свои коррективы и гических организационных и тактических положений.

диктует необходимость создания такой системы быстн родействия, которая позволила бы выполнять хирургин Важным организационным принципом качественной неон ческое вмешательство в течение первого часа, а нередко тложной помощи пострадавшему с ранением сердца является ман и в первые минуты с момента поступления пострадавн териально-техническое обеспечение. Уже в приемном отделении шего (лзолотые минуты). может возникнуть необходимость в интубации трахеи и искусстн венной вентиляции легких, пункции перикарда или внутрисер Таким образом, раневая политравма с повреждением сердца дечного введения адреналина и других фармакологических прен и других органов и сосудов предъявляет высокие требования для паратов.

решения многих вопросов как организации, так и диагностики, Поэтому в приемном отделении необходимо иметь в налин хирургической тактики и самой техники оперативного вмешан чии ларингоскоп с набором интубационных трубок, портативн тельства. Одним из девизов хирургов прошлого был: Нож хин ный аппарат для искусственной вентиляции легких, стерильные рурга должен опередить инфекцию. Перефразируя его примен шприцы, иглы для внутрисердечного введения лекарственных нительно к ранениям сердца следует сказать: Нож хирурга должен средств, бикарбонат натрия в растворе, адреналин, хлористый опередить смертельную кровопотерю и тампонаду сердца.

калий, норадреналин.

Требуется соблюдать следующие принципы:

Принципы организации специализированного отделения и задачи операции Х высокий уровень организации;

Х подбор достаточного числа компетентных членов реан Отличительной особенностью организации специализированн нимационно-хирургической бригады;

ного отделения политравмы и шока явилось создание широко Х достаточное материально-техническое обеспечение с учен профильного комбинированного реанимационно-хирургического том выполнения самых сложных задач, возникающих отделения с унификацией подходов к диагностике и лечению по ходу операции;

пострадавших с политравмой и шоком, в том числе и с раненин Х быстродействие бригады на основе взаимопонимания.

ями сердца, целенаправленно доставляемых службой скорой пон мощи в общем потоке пострадавших с проникающими ранениян Многолетний опыт хирургического лечения ранений сердца ми грудной клетки [257].

в клинике института позволяет выделить две группы ошибок, Специализированная медицинская помощь пострадавшему в опасностей и осложнений, связанных преимущественно с орган отделении оказывается бригадным методом. В состав бригады низационными упущениями и недостатками.

Недостатки, связанные с работой специалистов: неполная состояния. Ранения сердца Ч проблема не только хирургичесн компетенция одного из членов бригады (хирурга, анестезиолога кая, но и реанимационная.

или операционной сестры), или же недостаточное число членов Организационная, профессиональная и материально-технин бригады. В критические минуты особо опасные ситуации вознин ческая готовность хирургического отделения к выполнению опен кают в случае отсутствия второго ассистента. Нехватка рук* хин рации высшей срочности является одной из основных проблем рурга часто не позволяет справиться с такими грозными осложн хирургии ранений сердца.

нениями, как кровотечение или остановка сердца.

Недостатки, связанные с материально-техническим обеспен Хирургическое лечение пострадавших с ранениями чением: нередко в критической ситуации обнаруживается отсутн сердца по материалам клиники ствие необходимого инструмента, аппарата, инфузионных сред или лекарственных препаратов. Немедленная операция является основным звеном комплекн са реанимационных мероприятий госпитального этапа. Из Потеря времени Ч одна из универсальных опасностей перен пострадавших с ранениями сердца оперированы 174 человек численных ошибок и упущений. Поскольку критическая ишен мия и гипоксия миокарда являются главной причиной остановн (99,49%). Не был оперирован один больной (больной В., 32 лет, ки сердца в этих ситуациях, остановка кровотечения, а за ней и история болезни № 3930/80 г.). Поступил в состоянии средней биологическая смерть наступает в считанные минуты. Потеря тяжести на пятые сутки после ранения груди. Адинамичен, блен времени в критических ситуациях Ч потеря жизни больного. Вот ден. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/ почему борьба за экономию и выигрыш времени в минутах Ч мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В 3 межреберье слева по парастер одна из главнейших стратегических задач организации, ответн нальной линии имеется рана длиной 1,5 см. Дыхание слева нен ственность за которую лежит прежде всего на руководителе реан сколько ослаблено. При рентгеноскопии грудной клетки в синун нимационно-хирургической бригады Ч хирурге.

се обнаружено небольшое количество жидкости (крови). Размеры Анестезиолог-реаниматолог также обязан действовать прежн сердечно-сосудистого пучка резко расширены, пульсация едва де всего как организатор. Однако он должен уметь руководить и заметна. На электрокардиограмме отмечается нарушение кровон подчиняться. Крайне опасны разногласия между хирургом и анен обращения в задне-перегородочно-верхушечной области. В свян стезиологом в вопросе о сроке начала операции, когда постран зи с категорическим отказом от операции ему произведена пунн давший находится в критическом состоянии. Ранение сердца кция и дренирование перикарда по Ларрею. При контрольной относится к такой категории поражений, при которой должен рентгеноскопии сердце уменьшилось в размерах. Пульсации ритн соблюдаться единый хирургический принцип: чем тяжелее сон мичны, малой амплитуды. На контрольной электрокардиограмн стояние больного, тем раньше и оказана операция. Реанимация ме Ч синусовая тахикардия, признаки субэпикардиальной гипокн и операция в этих ситуациях не противопоставляются друг друн сии миокарда в сравнении с предыдущими данными Ч значительное гу, а сочетаются.

улучшение. Проводилась интенсивная консервативная терапия.

Таким образом, необходимость оказания квалифицированн Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.

ной хирургической и реанимационной помощи пострадавшему Исход операции у пострадавших с ранением сердца во мнон с ранением сердца может возникнуть в любом стационаре хин гом определяется хирургическим доступом. Основным хирургин рургического профиля, что диктует необходимость организации ческим доступом является стандартная левосторонняя торакото постоянной готовности всех звеньев хирургической службы.

мия в 5 межреберье. Ограниченный доступ к сердцу, Сложность решения проблемы оказания экстренной медин невозможность обеспечить его экспозицию, выполнить эффекн цинской помощи связана с быстрым развитием терминального тивный открытый массаж сердца, малейшее стеснение в момент 62 У трех больных после левосторонней перед небоковой торан ушивания раны сердца являются показанием к мгновенному расн котомии выявлены ранения в проекции правых отделов сердца, ширению операционной раны.

в связи с чем осуществлен поперечный чрезплевральный доступ В условиях левосторонней торакотомии в ряде случаев возн с пересечением грудины.

никали непредсказуемые ситуации, что требовало расширения В связи с опасностью профузного смертельного кровотечен раны как по горизонтали (влево-вправо), так и по вертикали ния, после продольного рассечения перикарда использовали спон (вверх-вниз) и отражено на рис. 4.1.

соб выведения сердца в операционную рану: максимально быстн Наиболее быстрым и эффективным является расширение дон ро с помощью зажимов подтягивали правую половину листка ступа по вертикали Чпересечение одного-двух реберных хрящей перикарда, обращенного к грудине и перегибали его над грудин выше и ниже раны, что произведено двум больным. Расширение ной. После этого сердце как бы выкатывается из-под грудины латеральной части раны по горизонтали до задней подмышечн и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и ной линии произведено пяти больным.

вперед (Рацпредложение № 394 от 3.05.89 г., выданное ХИОНХ Важным моментом в расширении торакальной раны являетн АМНУ). (рис. 4.2).

ся отслаивание широчайшей мышцы спины и рассечение межн реберных мышц боковой и задней поверхности грудной стенки. Проникающие раны сердца выявлены у 148 больных (85,1%), у остальных 26 больных (14,9%) раны оказались непроникающин ми в полость сердца.

В 167 случаях (95,9%) швы на рану сердца накладывались через прокладки из тефлонового войлока. Пластика сердечных ран аутоперикардом использована у 7 пострадавших (4,1%).

Рис. 4.1. Варианты расширения хирургического доступа при ранении сердца: 1 Ч по вертикали, с пересечением одного-двух реберных хряшей вверх;

2 Ч вниз;

3 Ч по горизонтали, расширение латеральн ной части раны до задней подмышечной линии;

4 - поперечный Рис 4.2. Способ выведения сердца в операционную рану.

чрезплевральный доступ с пересечением грудины.

ЧЧ Ч..

Раны сердца ушивались: с предварительной тампонадой пальн цем Ч у 172 больных (98,8%) (рис. 4.3), обтурацией раны с пон мощью баллонного катетера (Фолея или Фогарти) Ч у двух больн ных (рис. 4.4).

При ранах сердца больших размеров у четырех больных прин менялся способ ушивания, заключающийся в следующем: указан тельный палец левой руки под углом вводится через рану в пон лость сердца и как бы заклинивается в ране, обтурируя ее. При этом важно кончиком пальца выпятить участок миокарда и приподнять угол раны. Это позволяет фиксировать и обездвин Ушивание нижнего угла жить рану, что создает удобство для наложения шва и уменьшает раны сердца кровопотерю (Рацпредложение № 393 от 17.04.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). Последовательно ушивается верхний, а затем Ч нижний угол раны и в последнюю очередь Ч средняя треть раны сердца (рис. 4.5).

При ранах вблизи коронарных сосудов накладывали П-об разные швы параллельно сосуду с проведением лигатур под сон судом Ч семь наблюдений (рис. 4.6).

Рис. 4.5. Способ ушивания ран сердца больших размеров.

/ Рис. 4.3. Ушивание раны сердца Рис. 4.4. Ушивание раны сердца с предварительной тампонадой с помощью баллонного катетера, Рис. 4.6. Ушивание раны сердца вблизи коронарных сосудов.

пальце _ _ При ранах в зоне предсердия или магистрального сосуда предн важно в случаях, когда операционную рану приходится ушин варительный гемостаз достигался с помощью зажима типа Са вать в условиях нестабильной гемодинамики и артериальной тинского Ч у пяти больных (рис. 4.7).

гипотензии, большой анемии, гемодилюции или коагулопатии.

Крайне опасными считаем рекомендуемое некоторыми автон Сухость раны в таких случаях бывает обманчивой. Восстановн рами наложение предварительных швов-держалок на верхушку ление артериального давления приводит к повторному внутри сердца для временного сведения краев раны, а также подтягиван плевральному кровотечению, что может явиться показанием ние сердца за концы нитей после наложения швов. Перечисленн к реторакотомии. Реторакотомия потребовалась двум больным:

ные приемы могут вызвать прорезывание швов и неуправляемое в одном случае отмечалось кровотечение из тканей грудной стенки профузное кровотечение. Во многих случаях уже после наложен на фоне введения гепарина, в другом Ч в связи с подозрением ния первого шва обеспечивали значительное уменьшение крон на повторную тампонаду сердца. Последний случай требует более вотечения, реже наблюдали полный гемостаз. Это первый и главн подробного освещения.

ный этап операции.

На фоне прогрессивного ухудшения состояния больного, снин После ушивания раны сердца, обеспечения гемостаза и стан жения показателей гемодинамики, нарастающей анемии в ранн билизации сердечной деятельности выполняли второй (реанин нем послеоперационном периоде произведена экстренная ретон мационный) этап операции Ч реинфузию крови. Ее осуществн ракотомия (больной П., 38 лет, история болезни № 5032 от ляли при наличии кровопотери более 500 мл. Противопоказанием 5.11.86 г.). Крови в плевральной полости и перикарде не обнарун для реинфузии считали истечение срока более 12 часов с моменн жено. Швы раны сердца состоятельны. Заподозрено внутрибрюш та ранения, а также торакоабдоминальные и абдоминоторакаль ное кровотечение. Торакотомная рана ушита. После вскрытия ные ранения с установлением повреждения полого органа брюшн брюшной полости обнаружено около 2000 мл крови и сгустков.

ной полости.

При ревизии выявлены множественные разрывы селезенки. Спле Заключительный этап операции Ч санация и дренирование нэктомия.. Гемостаз. Диагноз после операции: политравма. Прон плевральной полости. Тщательно осушиваем плевральную полость никающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Прон и повторно контролируем полноту гемостаза раны грудной стенн никающее ранение левого желудочка сердца. Тампонада сердца.

ки. Малейшее кровотечение требует его остановки. Это особенно Гемоперикард. Левосторонний гемоторакс. Закрытая травма жин вота. Множественные разрывы селезенки. Массивное внутри брюшное кровотечение. Шок 111 степени.

Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает, что комбин нированное повреждение органов груди и закрытая травма жин вота с повреждением внутренних органов является крайне редн ким и грозным казуистическим наблюдением и представляет определенные трудности для своевременной диагностики внут рибрюшного кровотечения.

Таким образом, немедленная операция при ранении сердца является основным звеном комплекса реанимационных меропн риятий. Существенным для исхода лечения пострадавших с ран нением сердца является адекватный хирургический доступ к серн дцу. Левосторонняя переднебоковая торакотомия является одним Рис. 4.7. Ушивание ран сердца в зоне предсердия из основных оперативных доступов. Разработанный нами способ или магистрального сосуда Глава 5.

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ выведения сердца в операционную рану и способ ушивания ран Ч сердца больших размеров способствуют улучшению результатов хирургического лечения ранений сердца.

Весьма важным представляется выполнение первого (и главн Особенностью послеоперационного периода больных с ран ного) этапа операции Ч наложения первого шва на рану сердца, нением сердца является тяжелое течение его, что обусловлен чем обеспечивается значительное уменьшение кровотечения, реже но циркуляторными расстройствами, кровопотерей и шоком, Ч полный гемостаз. Не менее серьезным является второй (реан нимационный) этап Ч реинфузия крови, а также заключительн которые в свою очередь являются причиной угрожающих форм ный этап операции Ч санация и дренирование плевральной пон гипоксии и нарушений метаболических процессов [46, 104, лости, после чего необходим контроль полноты гемостаза самой 199, 252].

операционной раны грудной стенки. Это является крайне важн Коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств ным особенно в условиях нестабильной гемодинамики и артерин альной гипотензии, поскольку после восстановления ее возможн Показатели системной гемодинамики, несмотря на но повторное кровотечение. относительную стабилизацию артериального давления, не сразу нормализуются к моменту выведения больного из состояния шока и сохраняются еще длительное время [123].

Несмотря на проводимую терапию, степень выраженности анемии и другие показатели гомеостаза у большинства постран давших не нормализуются окончательно в течение всего этого периода. Указанные явления и обусловливают развитие различн ных осложнений, частота которых заметно коррелирует с тяжесн тью и продолжительностью шока [76].

Существенным звеном в комплексном лечении больных с ран нением сердца является адекватная компенсация нарушений ген модинамики не только во время операции, но и в раннем послен операционном периоде [252]. Основные показатели гемодинамики отражают состояние сократительной функции миокарда, сосун дистого тонуса, скорости кровотока, волемических нарушений и позволяют более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений при ранении сердца.

Состояние гемодинамики изучено нами у 19 больных с Х проникающими ранениями грудной клетки в течение первых семи суток послеоперационного периода. В двух группах изучали пон казатели центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (Эр), минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема сердца (УОС), серн дечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердеч ных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД) 3,5Ч3,7.10|2/л при адекватных реологических свойствах крови и ударного индекса (УИ) в первые, вторые, третьи, пятые и седьн (гематокрит в пределах 30-33%). Общий объем инфузионно мые сутки после операции.

трансфузионной терапии адекватно восполняет физиологичесн 12 пострадавших оперированы по поводу проникающих ран кие и патологические потери организма. Для уменьшения постн нений груди без повреждения сердца. Они составили контрольную нагрузки сердца и улучшения периферической микроциркуляции группу (К). 7 человек, оперированных по поводу ранения сердн использовали препараты, направленные на уменьшение общего ца, вошли в исследуемую группу (И).

периферического сопротивления: пентамина 5% раствор метон Полученные данные обработаны методом вариационной дом тахифилаксии, а также трентал до 300 мг 3Ч4 раза в сутки, статистики и приведены в табл. 5.1.

или компламин по 300 мг 4 раза в сутки, или сермион по 4 мг Данные, приведенные в табл. 5.1, свидетельствуют, что на раза в сутки, или курантил по 50 мг 2 раза в сутки. Для восстан протяжении всего периода наблюдения в исследуемой группе новления функции поврежденного миокарда применяли сердечн отмечалось некоторое снижение концентрации гемоглобина и ные гликозиды, преимущественно коргликон по 0,3 мг 2 раза в количества эритроцитов, хотя объем циркулирующей крови был сутки, периферические вазодилятаторы Ч нитроглицерин по выше, чем в контрольной группе. Достоверное отличие наблюн мг на 100 мл глюкозы внутривенно капельно (под контролем далось только в первые сутки после операции.

показателей системного кровообращения Ч частоты сердечных Показатели гематокрита также были ниже в исследуемой групн сокращений, артериального давления, центрального венозного пе, чем в контрольной, что обусловлено наличием исходной и давления), молсидомин по 4 мг внутрь 3Ч4 раза в сутки, антагон субоперационной кровопотери, а также преимущественным восн нист кальция Ч финоптин по 5 мг 2 раза в сутки, кокарбоксила полнением кровопотери декстранами и кристаллоидами, примен зу по 100 мг 2 раза в сутки, витамины группы В и С. Для уменьн нение которых преследовало цель улучшения реологических шения зоны локального воспаления мышцы сердца желательно свойств крови.

использовать вольтарен Ч внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. С Минутный объем был снижен в исследуемой группе, хотя статин целью профилактики тромбообразования назначается гепарин по стически значимое снижение этого показателя отмечено лишь на 5000 единиц 6 раз в сутки с последующим переходом на непрян пятые сутки. Сердечный индекс также был ниже в исследуемой мые антикоагулянты. Правильность избранной нами схемы комн группе. Более высокие величины частоты сердечных сокращений плексной медикаментозной терапии подтверждается данными в исследуемой группе носят компенсаторный характер.

литературы [274, 275].

Среднее артериальное давление в исследуемой группе прен Таким образом, качество и объем интенсивной терапии в ранн вышало этот показатель в контрольной группе за счет повышен нем nepnoxie после ушивания ран сердца существенно зависит от ния общего периферического сопротивления, хотя различие было статистически недостоверным. состояния гемодинамики. Предложенный подход к оценке сон Ударный объем и ударный индекс в исследуемой группе на стояния гемодинамики позволяет спланировать режим инфузи протяжении всего периода наблюдения были ниже, чем в контн онно-трансфузионной терапии и фармакотерапии, направленн рольной группе.

ных на коррекцию гемодинамических и реологических Основываясь на проведенном исследовании, мы предлагаем расстройств.

следующую примерную схему комплексной корригирующей тен В раннем послеоперационном периоде необходимо также рапии в раннем послеоперационном периоде.

тщательно оценивать не только общее состояние пострадавшен Глобулярный объем поддерживается гемотрансфузиями го, но и интенсивно воздействовать на все органа и системы до уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л и эритроцитов до организма.

72 Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у пострадавших с проникающими ранениями сердца и проникающими ранениями груди в раннем послеоперационном периоде (М т) П/о сутки VII п/о сутки I п/о сутки V п/о сутки 11 п/о сутки III п/о сутки Контрольная, исследун емая К И Р К И Р И Р К И К И Р К Р группы, р Показатели гемодинан п = 12 п = п = 12 а = 7 п = 12 п = п = 12 п = 7 п = 12 8 = мики, п 57,4 90,5 107,0 102 130 79.4 120,0 100,0 93 7. ЦВД, мм рт. ст < 0, 65 5 < 0, 0,05 < 0, < 0. 6.2 2, 5,1 3,5 6, 6,2 10, 10, 129,4 35,75 32,5 ПО 38,12 27,3 34,6 31,0 42,6 32,3 Гемоглобин, г/л > 0, < 0, < 0.05 > 0, < 0, 3,79 1. 5,9 5.5 1,82 3, 2.3 2,9 1, 2, 36,33 27.3 35,75 32,5 35,3 38,12 34,6 31,0 42,6 32,3 Гсматокрит, % < 0, < 0, 0,05 < 0, > 0, 3,79 1, 2,18 1,82 3, 1,1 2,3 2,9 1,29 2, 4,44 3,66 4,28 3,16 5,2 4,3 4,36 3,92 4,28 3,95 Эритроциты, 1/л > 0, < 0, < 0,05 > 0, > 0, 0,28 0, 0,27 0,16 0,39 0, 0,28 0,12 0,15 0, 5463 4928 3925 4997 4468 4143 5008 4667 3993 4698 > 0, МОК, мл/мин > 0, < 0,05 > 0, > 0, 599 550 551 805 386 397 862 515 52,63 44,49 55,43 44,6 + < 0,05 50,77 43,67 34,45 44,52 42,38 50,68 < 0, УО, мл/сек > 0. < 0, > 0, 5,17 8, 5,72 5,01 4,16 6, 6,94 7,45 3,35 4, 2,377 2 3,025 2,418 2,723 2,767 1,540 2,859 2,578 2,445 2,199 СИ, л/(мин. Х м ) > 0, < 0. < 0,005 > 0, > 0. 0, 0,305 0, 0.299 0,287 0,197 0, 0,353 0, 0, 5 1424 1654 2196 1447 1658 1639 1895 1588 2234 1749 ОПС, дин. -с-см - > 0, > 0, 0.05 > 0, > 0, 170 161 287 273 203 365 114 6,25 4,86 5,47 4,80 5,3 4,69 4,70 5,26 4,65 5,19 ОЦК, л > 0. > 0. < 0.05 > 0, > 0, 0,18 0, 0,16 0, 0,19 0,14 0.28 0,24 0, 0. 95.5 99.57 109,7 89,84 114,8 88,5 91,4 118, 110,3 93,51 > 0, ЧСС, мин < 0. < 0,05 < 0, > 0, 3, 5,19 6,4 5,90 6,21 4. 10,6 9,45 6.28 6, 82,24 95,3 90,1 92,75 92,75 3,22 86,14 94.9 91,48 98,92 < 0, АД ср., мм рт. ст. > 0, < 0.05 > 0, > 0, 2,55 5. 3.05 2,36 5, 4. 10,51 2,9 5.54 5, 30,7 + 27,74 25,16 2 24,73 23,3 24,74 28,9 24,23 26.36 19,01 > 0. У И, мл/м > 0. < 0,05 < 0, > 0, 4, 3,02 3,05 3, 2,91 2, 3,29 4,31 1,66 2, 74 Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у пострадавших с проникающими ранениями сердца в раннем послеоперационном периоде (М т) и проникающими ранениями груди П/о сутки VII п/о сутки I п/о сутки 111 п/о сутки V п/о сутки 11 п/о сутки Контрольная, исследуен мая К И Р К И Р к И Р к И Р К И Р группы, р Показатели гемодинан п= 16 п = 9 п = 16 п = п = 9 п = 16 п = п = 16 п = 9 п = мики, п 7,339 7,460 7,435 + 7,42 + 7,416 7,437 7,472 7,438 7,456 7,458 а > 0, > 0. > 0,05 >0, >0, 0,026 0,013 0, 0,04 0,017 0,008 0,026 0, 0,053 0, рН 7,338 7.40 + 7,404 7,422 7,425 7,408 7.406 7.406 >0, 7,445 > 0, 7,416 в >0,05 > 0. >0, 0. 0,04 0,006 0,022 0, 0.027 0, 0.026 0, 0, 70,93 68,4 + 70,54 73,14 9,5 <0, 68,0 77,60 68,63 76,2 64,8 а >0,05 > 0, > 0,05 >0, 6,21 7,47 7,10 4,71 1,70 1, 8,79 10,42 3,25 5, РО:

40,3 + 36,5 + 33,41 34,80 35,4 38,25 39,8 34,8 > 0, 35,75 36,9 в >0,05 > 0, < 0, >0, 2,33 4,51 3,28 2,01 3,06 2, 2,51 6,74 1,94 2. +0.125 -3,313 +0,8 + +1,32 -1,2 -1.1 > 0, -2,08 +1,40 + -0,40 -0,10 + а > 0,05 >0,05 >0, >0, 2,03 1,64 1,37 2,43 1,36 2,59 1, 2,28 1,35 1, BE ммоль/л -1,80 + 1,3 + -0,02 -1,4 -2,02 -0, +0,158 -0,3 > 0, + 1,63 +0,8 в > 0. > 0, > 0, > 0, 2,11 1,40 2,43 1, 3,07 1, 1,60 1,33 0,31 1, 36 + 32,8 + 40,2 + 32,25 37,83 30,9 31,92 > 0, 32.8 35,6 34,43 а >0,05 > 0,05 > 0. > 0, 1,84 4,54 1,12 3,09 4, 5,42 1,84 2,38 2, 3, рСО, мм рт.ст.

37,7 40,5 + >0, 43,8 37,7 39,4 38.87 + 34.12 38,77 + 36.3 34,9 + в > 0,05 > 0,05 > 0, > 0, 2,19 5.79 2,16 3,79 1,41 3.13 4, 2,19 3,45 3, Респираторные осложнения после тяжелых ранений сердца Исследуемую группу (И) составили 16 больных с ранениями занимают особое место, поскольку легкие являются стартером сердца и массивной кровопотерей. В контрольную группу (К) осложнений и полиорганной недостаточности в раннем послен вошли 9 больных с проникающими ранениями грудной клетки операционном периоде [252]. Соблюдение принципа профилакн без повреждения сердца.

тики возможных осложнений и лечения основных синдромов Результаты проведенных расчетов обработаны методом варин представляется весьма значимым [15, 79].

ационной статистики и представлены в табл. 5.2.

У 25 больных в раннем послеоперационном периоде Из приведенных в табл. 5.2 данных видно, что показатели рН исследовали основные показатели кислотно-основного состоян артериальной и венозной крови как в контрольной, так и в исн ния и газового состава артериальной и венозной крови.

следуемой группах практически не отличались.

Напряжение кислорода артериальной крови после операции было ниже в исследуемой группе. Статистически достоверных Канюля с пробкой Крышка пробки канюли изменений в динамике показателей напряжения кислорода вен нозной крови не отмечено.

Критерием метаболических расстройств был показатель BE, грубых отклонений от нормы которого ни в контрольной, ни в исследуемой группах выявлено не было.

Статистически достоверных различий уровня альвеолярной вентиляции, о которой судили по величине напряжения углен кислого газа, в показателях артериальной крови среди больных контрольной и исследуемой групп, нами не выявлено. В обеих группах отмечалась умеренная гипокапния, свидетельствующая об увеличении альвеолярной вентиляции.

Дополнительное отверстие Пробка канюли Девяти больным с тяжелыми легочными осложнениями, не поддающимися медикаментозной коррекции, потребовалось прон ведение пролонгированной ИВЛ в течение 5 и более суток, кон Рис. 5.1. Модифицированная трахеостомическая трубка торое не обошлось без трахеостомии. Наряду с преимуществами операции Ч обеспечение свободного доступа к нижним дыхан Таким образом, клинический опыт и проведенные нами тельным путям, облегчение борьбы с обструкцией, отеком легн исследования показали, что в раннем послеоперационном перин ких и прочими легочными осложнениями, трахеостомия оказын оде на состояние пострадавшего оказывают влияние различные вает и ряд неблагоприятных воздействий на организм: наличие факторы: степень повреждения сердца, шок, кровопотеря, а такн инородного тела (трубки или канюли);

выключение множества же наркоз и само хирургическое вмешательство.

рецепторов из системы дыхательных рефлексов;

нарушение мен Компенсаторные реакции системы кровообращения были ханизма откашливания;

инфицирование трахеобронхиального более выражены в первые сутки после операции. В последуюн дерева и легких.

щие сутки послеоперационного периода статистически достон Неизбежное присоединение вторичной гнойной инфекции верных различий показателей в сравниваемых группах выявлено (чаще всего трахеобронхит, бронхопневмония) создает условия не было.

для прорезывания фиксирующих швов, возникновения посттра Использованный метод управляемой продленной ганглионар хеостомического гиперсекреторного обтурационного синдрома, ной блокады целесообразно применять как один из компоненн пролежней трахеи и арозивных кровотечений, что порой являетн ся непосредственной причиной смерти таких больных. тов комплексной интенсивной терапии в раннем периоде после операции, влияющий положительно на показатели газообмена в В связи с вышеизложенным, нами разработана модифицирон лёгких при респираторных расстройствах на фоне тяжелых ранен ванная трахеостомическая трубка (Рацпредложение №210 от 2.02.86 г., выданное ХИОНХ АМНУ), которая применяется в ний сердца.

раннем послеоперационном периоде и служит для комбинации Предложенная схема корригирующей терапии позволяет экон дыхания естественным путем с дыханием через трахеостому, что номить энергетические и функциональные ресурсы, обеспечить определяется закрытием входного отверстия канюли крышечкой.

близкую к физиологической коррекцию гемодинамики в раннем Для обеспечения дыхания только через трахеостому устанавлин послеоперационном периоде и добиться стабилизации эффекн вается внутренняя канюля (рис. 5.1).

тивного кровообращения.

8, клапана) на фоне двухсторонней плевропневмонии и развившен Послеоперационное течение тяжелое. Выслушивался грубый систолический и диастолический шум, шум трения перикарда. гося слипчивого перикардита.

На основании клинико-электрокардиографических данных дин Секционный материал представлен на рис. 5. агностирована травматическая недостаточность трехстворчатого 2. Больная С, 34 года (ист. бол. № 774/86 г.), поступила в клапана.

крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 140 ударов в мин Несмотря на проводимую комплексную интенсивную теран нуту, нитевидный. Артериальное давление Ч 60/0 мм рт.ст. Серн пию нарастали явления сердечной декомпенсации: отмечалась дечные тоны глухие, едва прослушиваются. Bi l l межреберье по брадикардия, экстрасистолия, повышенное центральное венозн парастернальной линии слева имеется колото-резаная рана, размен ное давление.

рами 3 х 1 см. Края ровные, в ране Ч сгустки крови, периодин На седьмые сутки на фоне прогрессирующего ухудшения чески выделяется темная кровь. Вторая рана Ч в III межреберье состояния развился отек легких, остановка сердечной деятельн по паравертебральной линии, размером 3 х 0,3 см, кровотечения ности, восстановить которую реанимационными мероприятиян не отмечается. На обзорной рентгенограмме груди определяется ми не удалось. Констатирована биологическая смерть.

сглаженность талии сердца, тотальный гемоторакс слева, на При судебно-медицинском вскрытии подтверждено ранение электрокардиограмме Ч резкое снижение вольтажа зубцов, дин переднебоковой стенки правого желудочка у его основания с агноз: проникающее колото-резаное ранение груди с ранением повреждением внутренней створки трикуспидального клапана.

сердца, левосторонний гемоторакс, гемоперикард, тампонада Смерть больного наступила на седьмые сутки в результате сердца, шок III степени. Оперирована через 20 минут после дон сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной ставки. Реинфузия 1000 мл эвакуированной из плевральной травматическим пороком (недостаточностью трехстворчатого Рис. 5.3 Секционный материал:

повреждение межжелудочковой перегородки с пересечением Рис 5.2 Секционный материал: повреждение основания хордальных нитей створки митрального клапана правого желудочка и створки трикуспидального клапана (акт судебномедицинской экспертизы и 45-а/86 г.) (акт судебно-медицинской экспертизы № 75-а/8б г 82 полости крови. Обнаруженная на передней поверхности правого в основном, после произведенной лапаротомии и массивного желудочка поперечная рана, размером 2 х 0,5 см, ушита тремя внутрибрюшного кровотечения.

шелковыми швами. Послеоперационный период протекал тяжен Проведенный анализ послеоперационных осложнений у больн ло. Установлен травматический порок митрального клапана. При ных с ранением сердца позволяет утверждать, что вышеперечисн явлениях прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недон ленные осложнения отягощают состояние больного, затягивают сроки выздоровления, зачастую приводя к летальному исходу.

статочности на седьмые сутки наступила смерть больной. Во время Организация послеоперационного ухода за больными, точная и судебно-медицинского вскрытия установлено, что наряду с ран своевременная оценка его состояния приобретают существенное нением правого желудочка имелось повреждение межжелудочн значение и по существу венчают успех любой операции. Роль ковой перегородки с пересечением двух хордальных нитей створки хирургов и анестезиологов не должна ограничиваться выполнен митрального клапана (рис. 5.3).

нием хирургического вмешательства, поскольку осложнения посн Приведенные выше наблюдения наглядно подтверждают, что леоперационного периода могут быть более серьезными и тяжен травматические пороки сердца очень рано проявляются гемоди лыми, чем сама операция.

намическими нарушениями, которые быстро прогрессируют, приводя к летальному исходу. Экстраторакальные осложнения Оценка угрожающих состояний и прогноз исхода после операции у больных с ранением сердца встречаются знан у пострадавших по индексам тяжести чительно реже. Данные о них приведены в таблице 5.4.

Из данных таблицы 5.4. следует, что среди экстраторакальн Основной задачей интенсивного наблюдения является оперативный врачебный контроль Ч раннее распознавание и ных осложнений после операции чаще встречалось нагноение оценка изменений состояния больного, представляющих непосн раны Ч у 9 человек (60%). Алкогольный делирий, развившийся редственную угрозу жизни [275]. С целью оценки состояния больн на третьи сутки после операции, отмечен у 2 больных (13,3%). В ного, прогнозирования исхода и обоснования рекомендаций по остальных наблюдениях (единичные случаи) среди указанных выбору наиболее адекватной терапии развиваются методы обран осложнений были: острый тромбоз подколенной артерии левой ботки клинико-лабораторных данных, создаются автоматизирон нижней конечности, перитонит, эвентерация кишечника и остн ванные диагностические и прогностические тесты с помощью рая печеночно-почечная недостаточность, которые отмечались, современных компьютерных технологий. Осуществляется это путем построения математических моделей различных заболеван Таблица 5. ний и травматических повреждений [41, 71, 180, 219, 351, 394].

Послеоперационные экстраторакальные осложнения Важную роль в оценке патологического процесса играет создан Виды осложнений Число больных % ние интегральных показателей Ч индексов тяжести травмы, отражающих динамику состояния организма в построенных мон Острый тромбоз подколенной артерии 1 6, делях. Кроме лечебного важно подчеркнуть и высокий экономин левой нижней конечности ческий эффект определения тяжести состояния. Несмотря на Нагноение послеоперационной раны 9 60, расширение возможностей оперативной оценки состояния больн Перитонит 1 6, ных проблему эту нельзя признать до конца решенной. Трудн Эвентерация кишечника 1 6, ность ее решения заключается в несовершенстве клинической Алкогольный делирий и отек мозга 2 13, оценки состояния пострадавшего с ранением сердца.

Острая печеночно-почечная В связи о этим нами совместно с сотрудниками кафедры 1 6, недостаточность математического моделирования Харьковского государственнон Всего: 15 го университета им. А.Н. Каразина проведено исследование по S ( разработке индексов тяжести. Разработаны способы опреден ления состояния пострадавших с ранением сердца по клинин ческому индексу тяжести (Рацпредложение №397, выданное 20.07.1989 г. ХИОНХ АМНУ), лабораторному индексу тяжести (Рацпредложение № 398 от 7.08.1989 г.. выданное ХИОНХ АМНУ).

Клинический индекс тяжести В условиях клиники спектр состояний пострадавшего может варьировать от нормального до критического. Они могут меняться непрерывно и бесконечно. Эти состояния сгруппированы в виде ряда признаков. Результаты расчетов всех возможных вариантов показали, что наиболее информативной является совокупность следующих независимых параметров:

1) срок доставки (XI);

2) уровень сознания (Х2);

3) частота дыхания (ХЗ);

4) артериальное давление (Х4);

5) центральное венозное давление (Х5);

6) рентгенологическая картина (Х6) Перечисленные выше параметры оценивались по пятибалльн ной ранговой шкале: 0 Ч признаки отсутствуют, каких-либо изн менений не отмечается;

1 Ч легкая степень тяжести;

2 Ч средн няя;

3 Ч тяжелая, 4 Ч крайне тяжелая степень.

6 независимых параметров и оценка клинических признаков с учетом ранговой шкалы представлены в табл. 5.5.

Для оценки коэффициента регрессивного уравнения была отобрана выборка из 115 историй болезни пострадавших с ранен ниями сердца, после чего была оценена предполагаемая тяжесть состояния пострадавших.

В качестве примера рассмотрим значения признаков постран давшего С. (ист. бол. №991/78 г.). Диагноз: проникающее колон то-резаное ранение левой половины грудной клетки, ранение правого желудочка сердца, гемоперикард, тампонада сердца, шок I степени, алкогольное опьянение. В ранговой шкале они предн ставлены следующим образом:

1) срок доставки (X,) Ч 1 балл;

2) сознание (Х ) _ з балла;

3) частота дыхания (X,) - 2 балла;

Лабораторный индекс тяжести В табл. 5.6. представлена динамика контролируемых паран метров реанимационного больного после операции, произведенн Данный индекс включает в себя ряд параметров лабораторн ной по поводу ранения сердца.

ных исследований и реализуется в клинике с помощью графин Масштабные множители подбираются из условия равенства ческого способа контроля динамики параметров реанимационн величин нижних и верхних границ нормы для всех признаков.

ного больного после операций по поводу ранения сердца Масштабированные значения откладываются по каждой из верн (Рацпредложение № 474 от 18.05.90 г., выданное ХИОНХ AM НУ).

тикальных осей. Соответствующие определенным признакам Способ дает врачу возможность следить в послеоперационном ординаты откладываются на графике путем пропечатки цифр периоде за динамикой параметров, позволяет прогнозировать 1, 2, 3..., обозначающих номер обследования.

возможные осложнения и принимать опережающие решения о Таким образом, для каждого пациента распечатывается пон необходимом лечебном воздействии.

верхность поведения его параметров.

Тенденцию динамики общего состояния больного в каждый момент времени можно оценить по схеме (рис. 5.4.).

Таблица 5. Динамика контролируемых параметров реанимационного больного после ранения сердца.

Номера наблюдений № Параметры п/п 1 2 3 5 6 1 1400 900 500 1400 800 дцк 2 Вязкость 3,5 4,8 4,9 4,5 3,5 3,5 4, 3 РО А 125 140 66 63 50 4 РО В 53 55 33 31 3 7,53 7,49^ 7,43 7, РНЛ 7,50 7,48 7, 6 7,43 7,38 7, PHR 7,48 7,45 7,42 7, 7 3 3 1 1 1,50 2,5 10, ВЕЛ 8 2 2 -0,5 -0,5 1,5 2,5 11, BER 9 РСО,А 30 34 38 35,5 31 34 10 РСО ;

В 33 40 42 40 37 42 11 Эритроциты 3,0 4, 3,9 3, 3,1 3, 4, 12 Гематокрит 30 40 40 40 30 34 13 Гемоглобин 89 138 122 111 89 116 14 Протром.инд. 71,4 78,1 80,6 54 78 15 Свертываем. 3 10 11 10 5 5 4, 16 Фибриноген 2,7 3, 7,1 4,1 3, 3,1 3, 17 Фибриног.Б + 2 +2 0 +2 +2 + Глава 6.

ss ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА По оси абсцисс откладываются койко-дни (сутки после опен рации), а по оси ординат откладывается степень тяжести состон яния.

Экспериментально установлено, что кривая нормального вызн Отдаленные результаты наблюдений за больными, перенесн доровления имеет обратно экспоненциальный тип.

шими ранение сердца, еще не нашли должного отражения в лин Таким образом, любые всплески на кривой сигнализируют об ухудшении состояния, а конкретную причину можно устанон тературе, хотя некоторые функциональные и лабораторные исн вить отметив какие показатели состояния больного отклонены следования проводятся и изучаются [28, 31, 158, 474, 356, 172, от нормы.

227, 228, 123].

Математические модели проверены на контрольной выборке Нами проведено комплексное клинико-инструментальное и из 65 пострадавших (56,5%). Достоверность результатов составин лабораторное обследование 48 человек после ранений сердца в ла 80 1,2%.

сроки от 6 месяцев до 15 лет. Возраст обследуемых в пределах от На основании проведенных исследований установлено, что 12 до 68 лет. Результаты обследования лиц в отдаленном периоде внедрение разработанных способов в клинику способствует знан после ушивания ран сердца оценивались по трехбалльной систен чительному повышению качества лечебной работы с реанимацин ме и представлены в табл. 6.1.

онными больными.

Из приведенных в табл. 6.1 данных следует, что из всей групн Безусловно, графический контроль не заменит прямого конн пы обследованных лиц плохие результаты имелись лишь у трех такта медицинского персонала с пострадавшим.

человек, причем двое из них обследованы в первые 6 месяцев, то Тем не менее, способы определения состояния по индексам есть находились еще в процессе реабилитации. В сроки же более тяжести становятся одним из важных методов распознавания 5 лет ни у одного больного плохого результата нами не выявлен угрожающих состояний в комплексе интенсивного наблюдения.

но, хотя эта группа больных составила 66,7%, что свидетельствун В заключение вышесказанного следует подчеркнуть, что ет о сохранении ими трудоспособности при правильной органин дополнение традиционных клинико-лабораторных исследований зации режима труда и отдыха.

современными способами наблюдения за состоянием простых, Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы но информативных показателей, делает определение тяжести изучали с помощью различных тестов и методик. Измерение состояния пострадавшего действительно динамичным и опреден Таблица 6. ляет новые перспективы оценки угрожающих состояний больн Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца ных в послеоперационном периоде [465, 477].

Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации