Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 16 | А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...
-- [ Страница 7 ] --не выяснен. Основными факторами Острые изъязвления слизистой оболочки являются нарушения микроциркуляции в пищеварительного тракта. К острым, или слизистой оболочке пищеварительного тракн стрессовым, язвам относят изъязвления слин та вследствие шока, заброс в желудок зистой оболочки верхних отделов пищеван желчных кислот и лизолецитина (дуоде рительного тракта, возникающие через нен ногастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого барьен мостаза удается достичь путем промыван ра, снижение энергетического обмена в клетн ния желудка через зонд ледяным изон ках слизистой оболочки желудка, нарушение тоническим раствором натрия хлорида, репаративной способности эпителия и обратн приемом антацидных средств, 5 % раствон ная диффузия водородных ионов, являюн ра аминокапроновой кислоты с тромбином.
щихся непосредственным повреждающим Хороший эффект оказывает внутривенное агентом.
капельное введение секретина (25 ЕД/ч).
Клиническая картина острых изъязвлений При неэффективности местных кровоостан всегда сочетается с симптомами основного навливающих средств показано применение заболевания и часто маскируется им. Крон электрокоагуляции, лазера, криовоздейст вотечение из острых язв наблюдается в вия, гемостатических пленкообразующих 5Ч10 % случаев и чаще всего вознин препаратов. В специализированных клин кает на 3Ч10-е сутки после травмы, операн никах, располагающих современной ан ции и т. д. Перфорация острых язв гиографической аппаратурой, для гемон встречается в 6Ч7 раз реже и настун стаза используют селективную внутри пает обычно на 4Ч8-е сутки. Диагностика артериальную инфузию вазоконстрикторов профузного желудочно-кишечного кровотен (питуитрин, адреналина гидрохлорид, чения при наличии кровавой рвоты и мен децинон), а также катетерную эмбо лены не представляет трудностей. Однако лизацию артерий (мышечная ткань, изн при небольшом кровотечении клиника ман мельченный тефлон, микросфера полистин ло выражена. Поэтому малейшие изменения рола и др.). При неэффективности консерн в состоянии больного должны быть проанан вативного лечения производят операцию.
лизированы с учетом возможности кровон Опыт показывает, что чем дольше проводин течения. Применение желудочного зонда в лась консервативная терапия, тем хуже подобных случаях позволяет определить результаты последующих операций. Критен примесь крови в желудочном содержимом. рием неэффективности считают продолжен Перфорация острой язвы также характен ние кровотечения после переливания 2,5 л ризуется скудной клинической картиной. крови или его возобновление. Трудности Типичные признаки (острая боль, напрян оперативного вмешательства обусловлены жение мышц брюшной стенки и др.), как сложностью обнаружения источника кровон правило, слабо выражены. Характерными течения. Поэтому при возможности операн симптомами являются внезапное ухудшен цию сочетают с интраоперационной эндосн ние сердечно-сосудистой деятельности (боль копией, что позволяет избежать широких в области сердца, одышка, коллапс). или множественных разрезов пищеварительн ного тракта. Кроме того, поскольку операн Основным методом диагностики острых цию выполняют у резко ослабленных изъязвлений является эндоскопия.
больных, она должна быть минимально Лечение острых изъязвлений заключается травматичной. К таким операциям отнон в борьбе с сердечно-сосудистой, дыхан сится ваготомия с иссечением кровотон тельной и почечной недостаточностью, пан чащей язвы и дренирующей операцией.
резом желудка и кишечника (эвакуация При диффузном геморрагическом гастрите желудочного содержимого, электростимулян возможно применение деваскуляризации ция и др.), гиповолемией, нарушениями желудка путем перевязки основных 4 пин белкового и витаминного обмена. Важное тающих желудок сосудов с сохранением значение имеет нейтрализация соляной кисн коротких желудочных сосудов. При перн лоты в желудке (аспирация содержимого форации обычно ограничиваются ушиван через желудочный зонд, антацидные средн нием перфорационного отверстия, промыван ства, циметидин, подавление протеолити нием брюшной полости и дренированием ее.
ческих факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через зонд), повышение общей и местной резисн Синдром тентности и репаративных процессов в слин ЗоллингераЧЭллисона зистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, Одним из наиболее выдающихся досн аскорбиновая кислота и др.). Большое знан тижений последних десятилетий в решении чение имеет раннее энтеральное питание. Ген проблемы пептических изъязвлений и пато ний. Мы в течение 15 лет оперировали логии гормональной системы пищеварительн 42 больных с указанной патологией. Личн ного тракта является описание синдрома ный опыт Zollinger составляет 42 наблюн ЗоллингераЧЭллисона. Zollinger и Ellison дения. Наибольшим опытом (92 больных) не были первыми, кто наблюдал у некон обладает Bonfils (1981). К 1980 г. число торых больных с язвами пищеварительн описанных в мировой литературе случаев ного тракта наличие опухолей поджелун этого заболевания превысило 1000.
дочной железы. Но они первыми поняли возможную причинную взаимосвязь и предн Впервые сочетание пептической язвы с положили, что в подобных случаях имеет опухолью поджелудочной железы было место избыточная продукция опухолями описано Б. П. Ручинским и Ф. Я. Чис поджелудочной железы мощного стимулян товичем в 1901 г. Авторы наблюдали тора желудочной секреции, что приводит больного с сильной болью в надчревной к выработке большого количества желудочн области, периодическим желудочно-кишечн ного сока. Последующие многочисленные ным кровотечением, поносом, рвотой больн исследования подтвердили гипотезу Zollinн шим количеством прозрачной жидкости.
ger и Ellison.
Больной внезапно умер. На вскрытии были обнаружены две язвы двенадцатиперн Большое внимание этим опухолям стали стной кишки (на передней и задней стенн уделять после 1955 г., когда Zollinger и ках). Язва передней стенки перфорировала.
Ellison описали два наблюдения стойкого В месте расположения язв имелось сужение прогрессирующего язвенного диатеза с жен кишки. В желудке обнаружено большое лудочной гиперсекрецией, поносом в сочетан количество желудочного сока. В хвосте нии с небетаклеточной опухолью панкреан поджелудочной железы выявлена опун тических островков. Больных неоднократно холь величиной с небольшой апельсин, в оперировали по поводу рецидивировавших головке железы Ч вторая опухоль в виде нен пептических язв. Одному из них были большого узелка. Обе опухоли были в капсун выполнены две резекции желудка (втон ле. При гистологическом исследовании рая Ч с ваготомией) по поводу пептической диагностирован цилиндроклеточный рак язвы начального отдела тощей кишки, из клеток со светлой протоплазмой.
сопровождавшейся резкой желудочной гин персекрецией и поносом. Оперативное лен Поскольку число опубликованных наблюн чение оказалось безуспешным, больной умер дений относительно невелико, статистин от желудочного кровотечения. На вскрын ческие данные об этом заболевании крайн тии обнаружена опухоль, исходящая из не скудны. По данным Zollinger и Grant островковой ткани поджелудочной железы.
(1964), Bader и соавторов (1967), Второй больной по поводу язвы желудка мужчины составляют 60 % больных, женн и верхнего отдела тонкой кишки была щины Ч 40 %. Возраст больных колеблется произведена резекция желудка в сочетании от 7 до 90 лет, наиболее часто заболен с ваготомией, которая принесла лишь врен вают в возрасте 30Ч50 лет.
менное облегчение. Последующая рентген Ульцерогенная аденома обычно имеет вид нотерапия (облучение культи желудка в отграниченного, дольчатого или кистозно дозе 516 мКл/кг) не дала эффекта. Во время измененного узла различной консистенн повторной операции, произведенной по повон ции, беловатого, желтого, серого или ду перфорации язвы, обнаружена опухоль красного цвета, располагающегося пон поджелудочной железы с метастазами в верхностно, легко вылущиваемого или же лимфатические узлы, что было подтвержн глубоко расположенного и врастающего в дено гистологическим исследованием. Тон ткань поджелудочной железы. Размеры опун тальная гастрэктомия привела к выздоровн холи достигают 10Ч12 см в диаметре.
лению больной.
При электронной микроскопии клетки опухоли характеризуются наличием секн В отечественной литературе отдельные реторных гранул, аналогичных содержан наблюдения синдрома ЗоллингераЧЭллисон щимся в G-клетках антральной части жен на описаны В. М. Ситенко и соавторами лудка.
(1964), Р. Т. Панченковым (1965), В. Г. Борин совым (1967), В. С. Маятом и А. Я. Ке- Gregory (1964) показал, что вещестн шишевой (1967). В. И. Самохвалов и во, экстрагируемое из клеток, подобно Калашников (1980) описали 26 наблюден гастрину. McGuigan и Trudeau (1968) с помощью высокоспецифичных иммунолон при полигландулярном эндокринном аде гических исследований установили, что номатозе секретируется не только гастн активным началом опухолей при синдроме рин, но и другие гормоны. По сводным ЗоллингераЧЭллисона является гастрин.
данным Weichert (1970), при синдн С помощью иммунофлюсресцентного метода роме ЗоллингераЧЭллисона опухоли мон удалось доказать наличие гастрина в гут выделять в различных сочетаниях с D-клетках поджелудочной железы. Интерен гастрином инсулин, глюкагон, кортико сно, однако, что форма накопления гастн тропин, меланостимулирующий гормон, рина в секреторных гранулах поджелудочн серотонин. Momens и соавторы (1976) ной железы и в привратниковой части описали наблюдение синдрома Золлинн желудка различна (Polak и Pearse, 1972).
гераЧЭллисона, в котором имела место Gregory и Tracy, сравнивая результаты избыточная продукция гастрина, паратгор воздействия на желудок собаки экстрактов мона, кальцитонина, пролактина, глюка из опухоли поджелудочной железы и гона. Feurle и соавторы (1982) наблюдали гастрина I и II, получили одинаковый эфн у ряда больных смешанные опухоли, состон фект. Все эти данные позволяют считать ящие из гастрин- и нейротензинпродуциру действующим началом опухолей гастрин.
ющих клеток. Поэтому при полигландулярн Гастриноподобным действием обладают ном эндокринном аденоматозе рекомендуют также экстракты из метастазов.
определять содержание в сыворотке крови гастрина, инсулина, глюкагона, панкреатин По данным Ellison (1964), у 61 % ческого полипептида, нейротензина и сома больных встречается аденокарцинома, у тостатина. В последнее время появились сон 29 % Ч аденома и у 10 % Ч гиперплан общения о внепанкреатических источниках зия D-клеток панкреатических островков. У повышеного гастринообразования. Long и 23 % больных опухоль располагалась соавторы (1980), Bollen и соавторы (1980) вне поджелудочной железы, чаще всего описали 3 больных с цистаденомой и в стенке двенадцатиперстной кишки. Как цистаденокарциномой яичников, явившихся казуистика описаны гастриномы в стенн источником гиперсекреции гастрина и ке желудка, в желчном пузыре. У 58 % синдрома ЗоллингераЧЭллисона. Удаление больных наблюдались метастазы в печень, опухоли яичников привело к выздоровлению легкие, регионарные лимфатические узлы, больных.
которые превосходили размеры первичн ной опухоли в 10 раз (Zollinger, 1974). Coн Патогенез полигландулярного эндокринн lin-Jones (1969) описал больную с синдрон ного аденоматоза не ясен. Одни авторы мом ЗоллингераЧЭллисона и множественн (Fisher, Flandreau, 1957;
Rudolph и соавт., ными гастринсодержащими кожными мен 1960;
Friesen, 1972) считают, что он возн тастазами. Хотя у 39 % больных заболен никает вследствие гиперфункции гипотала вание носило доброкачественный характер, мо-гипофизарной системы. Согласно этой у 22 % были множественные опухоли.
теории, вовлечение паращитовидных желез, панкреатических островков, коры надпочечн У 10Ч40 % больных с синдромом ников является вторичным по отношению ЗоллингераЧЭллисона обнаруживают аден номы и других эндокринных желез (пара- к гиперфункции гипофиза. Vance и соавтон ры (1972) высказывают предположение, что щитовидных, надпочечников, гипофиза гиперфункция различных типов клеток и др.). Сочетание аденом других эндокринн панкреатических островков является перн ных желез и синдрома ЗоллингераЧЭллин вичной. Возникающий вследствие этого сона носит название полигландулярного энн избыток панкреатических гормонов вызын докринного аденоматоза, который Ellison и вает изменения в других эндокринных жен Wilson отметили у 20 % больных. Поданным лезах. Pearse, Polak (1974) подчеркивают, Zollinger (1974), из 800 больных с синдрон что клетки вовлеченных в процесс эндон мом ЗоллингераЧЭллисона опухоли гипон кринных желез нейроэктодермального прон физа выявлены у 10 %, надпочечнин исхождения и относятся к APUD-системе.
ков Ч у 13 %;
аденомы щитовидной железы обнаружены у 10 %, паращитовид Иногда полигландулярный эндокринный ных желез Ч у 22 %, инсулиномы и кар аденоматоз является семейным, генетичесн циноидные опухоли Ч у 2 %.
ки обусловленным заболеванием. В этом случае он носит название синдрома Вер В связи с этим следует отметить, что сутки). Число обкладочных клеток в теле мера. Этот синдром отмечен у 5 % больн и дне желудка увеличивается в 6 раз по ных с синдромом ЗоллингераЧЭллисона.
сравнению с нормой и в 3 раза по сравн Polak и соавторы (1972) на основан нии клинических, биохимических и имму- нению с тем количеством, которое набн людается при язве двенадцатиперстной кишн нофлюоресцентных исследований функцион ки. Гиперсекреция соляной кислоты сопрон нального состояния G-клеток антральной вождается повышенным выделением панн части желудка пришли к заключению, креатического сока. Объем панкреатичесн что существует два типа синдрома Золлинн кого сока увеличивается в 4 раза, содержан гераЧЭллисона. Первый тип характеризуетн ние бикарбонатов Ч в 3 раза (Dreiling, ся непродолжительным клиническим течен 1972).
нием, повышенным содержанием гастрина в сыворотке крови. При этом наблюдаетн Наряду с этим гастрин стимулирует ся гиперплазия G-клеток (антральный желчеотделение, тормозит всасывание воды гастриноз), поджелудочная железа не измен и электролитов в тонкой кишке, повышает нена или же имеется незначительная тонус нижнего пищеводного сфинктера, гиперплазия D-клеток. Friesen, Tomita расслабляет сфинктер печеночно-поджелу (1981) называют это состояние псевдон дочной ампулы и илеоцекальный сфинкн синдромом ЗоллингераЧЭллисона. Второй тер, усиливает кровоток в слизистой обон тип, классический синдром ЗоллингераЧ лочке желудка, вызывает сокращение мын Эллисона, проявляется более длительным шечных волокон желудка и выделение клиническим течением, гастринемией, норн инсулина. В очень больших дозах гастрин мальным состоянием G-клеток, гиперплазией способствует сокращению неисчерченных D-клеток или же наличием гастриномы.
мышечных волокон тонкой и толстой кин В последующем появилось еще несколько шок, желчного пузыря, матки.
сообщений о первом типе синдрома (Cowн У 84Ч92 % больных с синдромом Золн ley и соавт., 1973;
Ganguli, 1974;
Gorin, лингераЧЭллисона возникают язвы (Elн 1976;
Friesen, Tomita, 1981).
lison, Wilson, 1964;
Bonfils, 1974). При этом могут наблюдаться: 1) язвы двенадцатин Howe (1965) выделил три клинические перстной кишки;
2) язвы внежелудочиой формы синдрома: 1) гиперсекреторную, и внелуковичной локализации;
3) множестн которая встречается, по его данным, у венные язвы;
4) рецидивные язвы после 94 % больных и характеризуется наличием оперативного лечения.
язвы пищеварительного тракта;
2) кишечн ную, наблюдающуюся у 6 % больных и Одиночные язвы луковицы двенадцатин проявляющуюся поносом, гипокалиемией, перстной кишки наблюдаются приблизин ахлоргидрией;
3) полигландулярную Ч у тельно у 25 % больных (Bonfils, 1974).
26 % больных. В последующем первая Дифференциальная диагностика их затрудн форма получила название собственно синдн нена и основывается на тяжелом течении рома ЗоллингераЧЭллисона, вторая Ч синн заболевания, неэффективности консервативн дрома ВернераЧМоррисона, третья Ч по- ной терапии, рентгенологических признаках лигландулярного эндокринного аденома- желудочной гиперсекреции, сочетающимися тоза.
с воспалительными изменениями двенадн цатиперстной и тощей кишок;
хроничесн Zollinger и Ellison выделили характерн ком поносе. Исследование желудочной секн ную для этого заболевания триаду симпн реции с последующим определением содерн томов: язвенный диатез со значительной жания гастрина в сыворотке крови позвон желудочной гиперсекрецией;
необычное расн ляет поставить диагноз.
положение язв,ь1 (нисходящая, горизонтальн ная части двенадцатиперстной кишки, тон Язвы, располагающиеся вне желудка или щая кишка), опухоли панкреатических остн луковицы двенадцатиперстной кишки, ровков. Кроме того, у больных довольно встречаются у 25 % больных (Bonfils, часто бывает понос. 1974). Обычно они располагаются в дис тальной части двенадцатиперстной кишки Большинство клинических проявлений зан или в тощей кишке, значительно реже болевания можно объяснить избыточной (у 1Ч7 % больных) Ч в пищеводе. Следует продукцией гастрина. Под влиянием гиперн всегда думать о синдроме ЗоллингераЧ продукции гастрина выделяется большое кон Эллисона при необычной локализации яз личество желудочного сока (до 10 л в вы. Существует несколько причин образован синдромом ЗоллингераЧЭллисона содерн ния язв атипичной локализации. Слизистую жится большое количество жидкости, нен оболочку двенадцатиперстной кишки защин смотря на аспирацию желудочного сока.
щают щелочной секрет, богатое кровон Это указывает на прямое торможение снабжение. Слизистая оболочка тощей кишн кишечной абсорбции через дополнительные ки более ранима, имеет худшее кровон механизмы, независимые от действия гаст снабжение. рина на желудочную секрецию.
Множественные язвы отмечены у 10Ч Больных, у которых понос является 20 % больных с синдромом Золлинге- одним из основных клинических признаков, раЧЭллисона. Часто одна язва локализуетн подразделяют на три группы. У больных ся в луковице, а другие Ч в нисходящей первой (основной) группы понос сочетаетн части двенадцатиперстной кишки или в тон ся с выраженной гиперсекрецией желудочн щей кишке. ного сока и язвами. Они составляют 30 % всех больных с синдромом Золлинн Характерно упорное рецидивирование язв гераЧЭллисона. Для больных второй групн после обычных оперативных вмешательств пы характерны выраженная желудочная (резекция, ваготомия и др.) в сроки от секреция и понос, но язвы в желудке, нескольких дней до нескольких недель.
двенадцатиперстной и тощей кишках отсутн По данным Zollinger (1974), наиболее часн ствуют. Больные этой группы составляют тым осложнением язвы является устойчин около 10 %.
вость к консервативному лечению (43 %), кровотечение (32 %), перфорация (23 %), У больных третьей группы наблюдается стеноз (7 %). Множественные перфорации понос при нормальной или низкой желудочн наблюдались у 8 % больных, у 6 % нан ной секреции;
язва отсутствует. Такие ступила перфорация язв тощей кишки. Не больные составляют 6 %. Этот симпто было осложнений у 16 % больных. Болевой мокомплекс получил название синдрома синдром резко выражен, наблюдается у ВернераЧМоррисона по имени авторов, 90 % больных и обусловлен как язвенным описавших его в 1958 г., и в настоян диатезом, так и поносом.
щее время выделен как самостоятельное заболевание.
Частым признаком заболевания является понос. По данным Ellison, Wilson (1964), он По данным Burkhardt (1976), к 1974 г.
встречается у 36 % больных, по данным описано 65 наблюдений больных с синдрон Bonfils и Bader (1970),Ч у 81 %. В возникн мом ВернераЧМоррисона.
новении поноса и энтерита большую роль Характерными признаками его являются играет гастрин, выделяющийся опухолью.
приступы сильного некровавого поноса (до Во-первых, резко увеличивается количество 5Ч10 л в сутки), что дало повод назн желудочного сока, поступающего в двен вать его панкреатической холерой;
отсутн надцатиперстную и тощую кишки, раздран ствие язв и гиперсекреции;
гипокалие жающего слизистую оболочку тонкой кишн мия;
уртикарная экзантема;
коликообраз ки;
во-вторых, изменение рН в двенадн ная боль в животе;
олигурия, анурия;
цатиперстной и тощей кишках в кислую повышение температуры тела до 38Ч сторону тормозит действие ферментов подн 39;
анемия;
гипо- или диспротеинемия, желудочной железы, в особенности липазы, повышение уровня трансаминаз в крови, и тонкой кишки, вызывая стеаторею;
в- повышение содержания калия в кале (5Ч третьих, гастрин сам по себе может 20 ммоль в сутки) без повышенного вын усиливать кишечную перистальтику, а такн деления жира;
психоз;
диабет.
же вызывать понос и гипокалиемию.
Только у 70 % больных с синдромом Ellison подтвердил роль избыточного колин ВернераЧМоррисона была обнаружена чества желудочного сока в возникновении аденома поджелудочной железы.
поноса, вызывая его ежедневным вливанием В настоящее время считают, что опухон 1,5 л 0,1 % раствора хлористоводородной левыми клетками выделяется вазоактивный кислоты в желудок собаки. Постоянная кишечный полипептид (VIP) Чгормон, кон аспирация желудочного сока устраняла пон торый по своей химической структуре и нос. Кроме того, имеют значение и друн действию связан с секретином, глюкагоном гие факторы. Клинические исследования пон и желудочным ингибиторным полипептин казали, что в тощей кишке больных с дом (GIP).
Ди а г н о с т и к а синдрома Золлинге- равна или превышает 15 ммоль/ч (Aoyagi, раЧЭллисона основывается как на клин Summerskill, 1966);
3) базальная концентн нических данных, так и на исследовании рация соляной кислоты равна или прен желудочной секреции, определении содерн вышает 100 ммоль/л (Bader, Bonfils, жания гастрина в крови, в том числе и 1969);
4) отношение базальной секреции с применением провокационных проб, рентн к стимулированной концентрации (Ruppert генологическом исследовании пищеварин и соавт., 1967) или кислотопродукции тельного тракта, ангиографии. Howe (1964) (Marks и соавт., 1961) больше 60 %.
предлагает следующие диагностические Однако первый из перечисленных критен критерии: наличие первичной язвы тощей риев наблюдается у 6Ч10 %, а второй Ч кишки;
множественные и безуспешные опен у 8,2 % больных с язвой двенадцатиперстн рации по поводу язвы;
язвы, возникаюн ной кишки. В то же время базальная щие в период беременности;
сочетание язв продукция кислоты, равная или превышан с опухолями желез внутренней секреции;
ющая 18 ммоль/ч, наблюдается у 60 % больн упорный понос, особенно если он ослан ных с синдромом ЗоллингераЧЭллисона бевает или исчезает после аспирации и лишь у 2,8 % больных с язвой двен желудочного содержимого;
гипокалиемия;
надцатиперстной кишки (Bernades и соавт., объем базальной секреции в ночное врен 1973). Aoyagi и Summerskill (1966) сообщин мя (за 12 ч) более 1 л, а уровень ли, что отношение ВАО/МАО меньше 60 % соляной кислоты Ч более 100 ммоль/л, незнан отмечено у половины наблюдавшихся ими чительное увеличение желудочной секреции больных и больше 40 % Ч у 5 % больных после введения максимальных доз гистан с язвой двенадцатиперстной кишки и у мина;
гипертрофия складок слизистой обон 7 % здоровых лиц. Поэтому в последнее лочки желудка и расширение тощей кишки, время более высокие показатели желудочн выявляемые при рентгенологическом исслен ной секреции считают характерными для довании.
синдрома ЗоллингераЧЭллисона. Ashimori и соавторы (1975) полагают, что в таких Изменения секреции соляной кислоты.
случаях объем базального секрета превышан Отмечается значительное увеличение объен ет 350 мл/ч, базальная продукция солян ма желудочного сока, особенно в ночное ной кислоты составляет 25 ммоль/ч, время, и повышение концентрации свон МАО Ч 60 ммоль/ч и более, отношение бодной соляной кислоты. По данным ВАО/МАО более 0,7. Они расценивают Zollinger и Grant (1964), у 85 % больн предлагаемые критерии как наиболее строн ных за ночь выделяется 2000 мл и более гие, подлежащие использованию при отсутн желудочного сока (при норме 350 мл).
ствии условий для определения уровня Особое значение имеет этот признак при гастрина в сыворотке крови. Большие трудн отсутствии стеноза, после резекции или ности возникают при интерпретации резульн ваготомии. У 75 % больных уровень свон татов исследования у больных с синдрон бодной соляной кислоты достигает мом ЗоллингераЧЭллисона, перенесших ммоль/л, а иногда и 300 ммоль/л (в норн различные операции на желудке.
ме до 18 ммоль/л), хотя у некоторых больных отмечается низкое содержание свон Изменения секреции пепсина. Секреция бодной соляной кислоты и небольшое кон пепсина изменяется в меньшей степени, личество желудочного сока.
чем секреция соляной кислоты. Это связано Поскольку у больных с синдромом Золлин- с относительно меньшим увеличением массы гераЧЭллисона резко увеличена желудочн главных клеток (Neuburger и соавт., ная секреция, тщательное исследование 1972). Изучение соотношения пепсин/кисн последней имеет первостепенное значение лота позволило Bader и соавторам (1967) в диагностике этой патологии. Особенно предложить использовать для диагностики это касается базальной секреции. Для выявн синдрома ЗоллингераЧЭллисона коэфн ления синдрома ЗоллингераЧЭллисона у фициент К25 (количество пепсина в 25 мл больных с неоперированным желудком было соляной кислоты в базальный период предложено учитывать следующие критен секреции). Коэффициент К25 при этой патон рии: 1) 12-часовая ночная секреция превын логии очень низкий ( ^35) (Bonfils, Baн шает 100 ммоль/л (Ellison, Wilson, 1964);
der, 1970). Однако такие показатели мон 2) базальная продукция соляной кислоты гут наблюдаться приблизительно у 10 % больных с язвой двенадцатиперстной Точная дооперационная диагностика синн кишки.
дрома ЗоллингераЧЭллисона невозможна Поскольку ни один из перечисленных пон без радиоиммунологического определения казателей, взятый в отдельности, не па- содержания гастрина в сыворотке крови.
тогномоничен для синдрома ЗоллингераЧ У здорового человека, а также страдаюн Эллисона, Bernades и соавторы (1973) щего язвенной болезнью двенадцатиперстн предложили использовать для диагностики ной кишки, в 1 мл сыворотки крови следующее сочетание показателей: базаль содержится 20Ч200 пг гастрина (1 пг= ная секреция больше 18 ммоль/ч, базаль 10 г). При синдроме ЗоллингераЧ ная концентрация соляной кислоты больше Эллисона содержание гастрина достигает 100 ммоль/л и К25 меньше 35. Это сон 1000Ч12 000 пг/мл.
четание наблюдалось у 55 % больных с У некоторых больных, однако, содержан синдромом ЗоллингераЧЭллисона и лишь ние гастрина в сыворотке крови повын у 0,6 % больных с язвой двенадцатин шается незначительно и не отличается от перстной кишки без стеноза привратника.
такового у больных, не имеющих гастрин Определение содержания гастрина в сын продуцирующей опухоли. Наряду с этим воротке крови. Биологические методики гипергастринемию наблюдают при резекции использовались для обнаружения активн на выключение с сохраненной слизистой ности гастрина в сыворотке крови, моче, оболочкой антральной части желудка, гин желудочном соке и экстрактах из опухон перплазии G-клеток, неопухолевой гипер лей. Sircus (1964) высказал предположен гастринемической гиперхлоргидрии, уремии, ние о возможности применения биологин стенозе привратника. В связи с этим бын ческих проб для диагностики синдрома Золн ли предложены провокационные пробы для лингераЧЭллисона. Он наблюдал увеличен больных, у которых уровень гастрина в ние желудочной секреции у собак и у сыворотке крови натощак был менее кроликов после внутривенного введения им 1000 пг/мл (Isenberg и соавт., 1973).
сыворотки крови и желудочного сока К ним относятся следующие пробы: с белн больных. Bonfils и соавторы (1963) предлон ковой нагрузкой (Berson, Yalow, 1972), жили определять сокогонную способность кальциевая (Passaro и соавт., 1972), мочи. Было обнаружено, что моча больных секретиновая (Isenberg и соавт., 1972), с синдромом ЗоллингераЧЭллисона может глюкагоновая (Korman, 1973), бомбезино стимулировать желудочную секрецию у крыс вая (Speranza и соавт., 1977). Под влиянием со свищом желудка. Методика заключаетн указанных раздражителей уровень гастрин ся во внутривенном введении крысе на в сыворотке крови повышается вследн 0,5Ч1 мл мочи больного. Во всех слун ствие высвобождения его из опухоли.
чаях при синдроме ЗоллингераЧЭллисона Пробы считаются положительными, если отмечалось резкое увеличение желудочной содержание гастрина увеличивается по секреции. Однако, как указывают сами крайней мере на 50 % исходного.
авторы, проба не является специфичной.
Проба с белковой нагрузкой. С этой целью Сходные данные получены у больных, применяют 400 мл 6,25 % мясного бульона страдающих хроническим панкреатитом, а (рН 6, температура 37 С) или завтрак, также у больных с портокавальным анастон состоящий из кусочка хлеба, 50 г сыра, мозом и стенозом привратника.
вареного яйца и 200 мл молока. Перед едой и каждые 15 мин после нее в течение 2 ч Moore и соавторы (1967) применили определяют концентрацию гастрина в сын биологическую пробу на крысах, предван воротке крови. Проба положительна при рительно определяя желудочную секрецию гиперплазии G-клеток, гипергастринемии на внутривенное введение гастрина. Если антрального происхождения. Benson и Yaн после внутривенного введения животным low (1972) нашли, что после приема сыворотки крови, желудочного сока или белковой пищи у больных с гастрин мочи больного отмечался подъем секреции, продуцирующей опухолью гастрин в сывон аналогичный таковому после введения ротке крови не определяется или содержан гастрина, то можно предполагать наличие ние его незначительно увеличивается.
ульцерогенной опухоли. У 4 больных автон В то же время Lamers и van Tongeren ры поставили этот диагноз, а у 6 подн (1977) обнаружили, что положительная твердили его.
проба с белковой нагрузкой наблюдается ноподобных веществ, что дает ложнопо у 11 % больных с гастриномой, 75 % ложительные результаты. McGuigan, Wolfe здоровых лиц и 100 % больных с язвой (1980) считают секретиновую пробу полон двенадцатиперстной кишки. жительной в тех случаях, когда содерн жание гастрина в сыворотке крови увелин Кальциевая проба. Натощак внутривенно чивается на 200 пг/мл.
капельно вливают один из препаратов кальция из расчета 15 мг/кг в течение Глюкагоновая проба. Вливание глюкаго 3 ч. При наличии синдрома Золлингера Ч на (30 г/кг/ч) в течение 2 ч приводит Эллисона базальная секреция и уровень к быстрому и значительному увеличению гастрина в сыворотке крови увеличиваются уровня гастрина у больных с синдромом в 2Ч3 раза в течение 2-го и 3-го часов ЗоллингераЧЭллисона, а у здоровых лиц, исследования. Особенно значителен эффект и у больных с язвой двенадцатиперстной при сочетанных аденомах паращитовид- кишки он снижается.
ных желез. При язве двенадцатиперстной Бомбезиновая проба. Введенный внутрин кишки содержание гастрина почти не измен венно капельно в течение 30Ч90 мин в няется, базальная секреция увеличивается дозе 10Ч15 нг/кг бомбезин повышает урон незначительно. С целью отбора больных для вень гастрина в сыворотке крови не тольн инфузионной пробы Passaro (1972) предлон ко у больных с гастринпродуцирующей жил предварительно производить пробу с опухолью, но и при сохраненной слизистой одномоментным быстрым внутривенным оболочке антральной части желудка. Кальн введением 2 мг/кг кальция. Кальциевая ций является более мощным стимулятором проба положительна также и при выклюн желудочной секреции при локализации опун ченной антральной части желудка. Магний холи в поджелудочной железе, чем бомбен (0,4 ммоль/кг в виде 4-часовой инфузии зин.
магния сульфата) вызывает реакцию, пон Для определения злокачественного харакн добную наблюдаемой при введении препан тера гастриномы Stabile и соавторы (1980) ратов кальция.
рекомендуют определять содержание а-хорионического гонадотропина в сын Секретиновая проба. В 1972 г. Isenberg и воротке крови. Как показывают их исслен соавторы сообщили, что при синдроме Золн дования, определение содержания гастн лингераЧЭллисона внутривенное введение рина и а-хорионического гонадотропина секретина вызывает парадоксальное увелин может быть использовано для оценки бион чение как секреции соляной кислоты, так логической характеристики гастриномы и и концентрации гастрина в сыворотке выбора способа лечения.
крови. Внутривенное введение секретина уменьшает содержание гастрина у здорон Рентгенологическая симптоматика, как и вых лиц и у больных с язвой двенадн клиническая, обусловлена желудочной гин цатиперстной кишки или выключенной антн персекрецией. Натощак в желудке -содерн ральной частью желудка. При синдроме жится большое количество жидкости, нен ЗоллингераЧЭллисона увеличивается сон смотря на отсутствие признаков стеноза.
держание гастрина в течение первых 5Ч Характерна резкая гипертрофия складок 20 мин исследования. По мнению многих слизистой оболочки. Отмечается ослаблен авторов, секретиновый тест более важен с ние перистальтики, желудок расширен, ато дифференциально-диагностической точки ничен. Язвы пищевода и желудка набн зрения, поскольку позволяет различить ги- людаются редко. Наиболее часто они лон пергастринемию антрального и опухолевого кализуются в луковице двенадцатиперстн происхождения. Hansky и соавторы (1971), ной кишки. Чем ниже находится язва, Stage и соавторы (1978) показали, что тем больше вероятность наличия синдрома содержание гастрина в сыворотке крови ЗоллингераЧЭллисона. Двенадцатиперстн значительно больше увеличивается при ная кишка, начиная от луковицы, расширен быстром однократном введении секретина.
на (мегадуоденум), перистальтика ее ослабн При этом имеют значение тип и дозин лена. Складки слизистой оболочки двенадн ровка секретина. Оптимальный эффект пон цатиперстной кишки отечны, шероховаты.
лучен при дозе 2 ед/кг секретина GIH.
Наличие пептических язв в тонкой кишке Секретин типа Boots менее эффективен из- является патогномоничным для синдрома за содержащихся в нем примесей гастри- ЗоллингераЧЭллисона признаком. Кроме гормонов в крови. Трудности диффен того, отмечаются отечность складок слин ренциальной диагностики синдрома Золлинн зистой оболочки, повышенные тонус и мон гераЧЭллисона и его лечения требуют торика кишки. Наблюдается также крун определенной последовательности применен жевной, или паутинообразный, рентгенон ния диагностических методов и схемы лен логический рисунок слизистой оболочки чения. До недавнего времени единственн кишки.
ным методом лечения больных с синдрон Clemett и Park (1967) описывают слун мом ЗоллингераЧЭллисона была тотальн чай успешной клинико-рентгенологической диагностики синдрома ЗоллингераЧЭлли- ная гастрэктомия, разрывавшая патологин ческий круг (гастрин Ч желудок) и полн сона с помощью селективной ангиографии.
ностью устранявшая точку приложения На снимках был обнаружен участок пон гастрина (обкладочные клетки). Лишь в вышенной васкуляризации. Авторы указын вают, что при гастриномах и инсулино- исключительных случаях, при отсутствии множественных опухолей и возможности мах отмечается гиперваскуляризация, а при удаления единичной опухоли, ограничиван раке определяется аваскулярная зона. Данн лись энуклеацией последней или резекцией ные рентгенологического исследования были подтверждены во время операции. Giaco- поджелудочной железы. Внедрение в пракн bazzi и Passaro (1973) обнаружили гаст- тику Н2-блокаторов и других препаратов, резко угнетающих желудочную секрецию риномы при помощи селективной ангиогран даже при наличии гастринпродуцирующей фии у 1/3 больных. Опухоль обычно опухоли, дало возможность применить в округлой формы, четко ограничена, с выран клинике фармакологическую гастрэкто женной васкуляризацией, особенно хорошо мию. С этой целью назначают цимети она видна во время венозной или капилн дин, ранитидин. Для уменьшения дозы лярной фазы.
указанных препаратов используют их сочен В последнее время решающее значение тание с антихолинергическими средствами в определении локализации и вида сецер (пирензепин). В последнее время появились нируемого гормона придают чреспеченочной сообщения (Lamers и соавт., 1982) о нон катетеризации вен поджелудочной железы вой группе высокоэффективных антацидных с исследованием содержания гастрина в вен препаратов (блокаторы протонового нан нозной крови экспресс-методом (Inge + соса Н+/К -АТФ-азы). К ним отнон mansson и соавт., 1977).
сится производное бензимидазола Ч омен Hautefeuille, Maltz, Lightdale (1979) с празол. С успехом применяют у больных с успехом применили для топической диагн гастриномой метилпростогландин Ег, оказын ностики гастриномы компьютерную томогран вающий тормозное действие на желудочн фию поджелудочной железы. Для диагн ную секрецию и выделение гастрина ностики гиперплазии G-клеток Friesen (Ippoliti и соавт., 1981).
и Tomita (1981) предлагают учитывать следующие критерии: 1) умеренное повышен При эффективности и возможности длин ние уровня гастрина в сыворотке крови тельного применения консервативного лечен (300Ч800 пг);
2) положительная проба с ния можно избежать тотальной гастрэк белковой нагрузкой;
3) отсутствие изменен томии, а при необходимости оперативн ний содержания гастрина при секрети ного вмешательства Ч выиграть время для новом тесте;
4) увеличение числа G-клен подготовки больного к операции, установлен ток при цитохимическом исследовании.
ния точного диагноза, определения локан лизации опухоли.
Для диагностики синдрома ВернераЧ Моррисона используют определение калия При злокачественных опухолях с метасн в крови и кале, радиоиммунологическое тазами применяют стрептозотоцин, 5-фтор определение содержания вазоактивного кин урацил (Zollinger и соавт., 1976;
Hardy, шечного полипептида в крови. При подозрен 1977). Hughes и соавторы (1976) сообн нии на полигландулярный аденоматоз опрен щили о применении при синдроме Золн деляют уровень кальция, фосфора и щелочн лингераЧЭллисона антител к гастрину.
ной фосфатазы в крови (опухоль паращи- При этом заметно тормозилась базальная товидной железы), выполняют рентгенон секреция и не изменялась секреция, стин графию турецкого седла (опухоль гипофи- мулированная бетазолом.
*за). Определяют содержание различных Обычно больные подвергаются несколь ким безуспешным операциям (от 1 до 4) ности операции. Hautefeuille и соавторы по поводу быстро рецидивирующих язв. (1979) определяют содержание гастрина Ellison и Wilson (1964) указывают, что в воротной вене. После удаления опухоли содержание гастрина снижается до норн из 230 больных с гастриномами, перенесших мальных цифр.
резекцию желудка, 111 (49 %) умерли от перфорации, перитонита, стеноза и кровотен Наличие метастазов в печени и лимн чения, возникших на почве рецидивов язв.
фатических узлах не должно быть протин Причина быстрого возникновения рецидива вопоказанием к гастрэктомии, поскольку после субтотальной резекции, в том чисн опухоли характеризуются медленным росн ле и с ваготомией, заключается в прон том.
должающейся стимуляции оставшихся об При гиперпаратиреоидизме может повын кладочных клеток вырабатывающимся в шаться содержание гастрина в сыворотке клетках опухоли гастрином и выделении крови, которое нормализуется после удален большого количества соляной кислоты.
ния аденомы паращитовидных желез. В слун Поскольку у большинства больных с синдн чаях аденомы или гиперплазии паращитон ромом ЗоллингераЧЭллисона имеются злон видных желез, когда нет гастринпродуци качественные множественные, с трудом обн рующей опухоли в поджелудочной железе, наруживаемые опухоли, операцией выбора гипергастринемия, вероятно, обусловлена остается тотальная гастрэктомия. И лишь гиперплазией G-клеток, возможно вызванн при одиночных панкреатических или дуоден ной длительно существующей гиперкаль нальных гастриномах возможно иссечение циемией. Некоторые исследователи считают, опухоли. Waddell и соавторы (1971), что гастрин может продуцироваться пара Marchal и соавторы (1975) с успехом щитовидными железами. Так, гастринопо применили при опухолях, расположенных добная иммунофлюоресценция была выявн в головке поджелудочной железы, панкреа- лена в оксифильных клетках при гиперн тодуоденальную резекцию, а при множестн плазии (Cassar и соавт., 1975) и в главн венных опухолях Ч тотальную панкреато- ных клетках при аденоме (Stremple и дуоденэктомию. Watson, 1974) паращитовидных желез.
Stremple, Watson (1974) высказали предн Оперативное вмешательство при синдроме положение о возможности гастриномы пан ЗоллингераЧЭллисона значительно усложн ращитовидных желез, однако гастрин, обнан няется из-за спаечного процесса после руженный в паращитовидных железах, мог предыдущих операций, а также трудности абсорбироваться из крови.
обнаружения опухолей в поджелудочной жен лезе. По данным Christlieb и Schuster Удаление аденомы паращитовидных жен (1964), во время операции удается обнарун лез при синдроме Золлингера Ч Эллисона жить опухоль у 78 % больных. Одиночн приводит вначале к улучшению состояния ные опухоли чаще определяются в головн больного, исчезновению поноса, стеатореи, ке железы (22 %), реже Ч в хвосте (7 %).
язвенной симптоматики с сопутствующим снижением уровня гастрина и желудочн Дополнительные трудности обусловлен ной секреции. В последующем уровень ны локализацией опухоли вне поджелудочн гастрина может вновь возрастать, в частн ной железы, поэтому во время операции ности, при гиперплазии паращитовидных необходима тщательная ревизия поджелун желез. Поэтому вмешательство на шее дочной железы, антральной части желудка, должно предшествовать вмешательству на двенадцатиперстной кишки после мобилин желудке.
зации ее по Кохеру, а также парапанкреати-.
ческих лимфатических узлов. При отсутстн Хотя гастринома является медленно расн вии опухоли в поджелудочной железе пон тущей опухолью, часть больных умирает казана биопсия указанных лимфатических вследствие метастазирования опухоли (по узлов. Oberhelman и Nelsen (1964) контрон данным ZollingerЧEllison Tumor Registн лировали тщательность удаления опухоли ry,-20 %).
исследованием желудочной секреции во врен Имеются сообщения о регрессии метасн мя операции. После полного удаления тазов опухоли и снижении содержания источников повышенного гастринообразо гастрина в сыворотке крови до нормальн вания отмечалось резкое снижение секрен ных показателей после тотальной гастрэкн ции, что свидетельствовало о радикальн томии (Friesen, 1967, и др.).
Недавние сообщения подтверждают эту 6 больных. Рецидив пептической язвы возн возможность. Davis и Vansant (1979) опин ник у 2 больных после субтотальной рен сывают больного 35 лет, у которого зекции желудка и резекции хвоста поджен в 15-летнем возрасте была удалена опун лудочной железы. Причиной рецидива явилн холь поджелудочной железы. Затем была ся полигландулярный эндокринный аденон выполнена гастрэктомия, во время которой матоз, не распознанный во время предын обнаружены метастазы в печени и пара- дущей операции. Содержание гастрина в сын панкреатических лимфатических узлах. Во воротке крови после изолированного удален время эксплоративной лапаротомии спустя ния аденом поджелудочной железы снизин 14 лет после гастрэктомии метастазы не лось с 380Ч420 до 43Ч76 пг/мл.
выявлены, хотя уровень гастрина был пон вышен. Больной чувствует себя хорошо.
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Лечение больных с синдромом ВернераЧ Рак желудка Моррисона состоит в оперативном удален нии опухоли. Понос уменьшается или Рак желудка занимает первое место прекращается под влиянием кортикостерои- среди опухолей у мужчин, составляя окон дов, что имеет определенное значение в ло 40 % всех злокачественных новообразон предоперационной подготовке таких больн ваний.
ных.
По данным С. А. Холдина (1965), от Мы наблюдали 42 больных с синдромом рака желудка ежегодно на земном шаре ЗоллингераЧЭллисона. Аденома в стенке умирает свыше 500 тыс. человек. В нашей двенадцатиперстной кишки была выявлен стране ежегодно регистрируется около на у 1 больного. У 7 больных аденон 100 000 больных с первично установленн мы обнаружены в головке поджелудочной ным диагнозом рака желудка (Р. А. Мельн железы, у 4 Ч в теле, у б Ч в хвосте. ников, 1974).
У 6 больных были злокачественные гаст- Смертность от рака желудка в различн риномы с метастазами в печень, большой ных странах мира неодинакова (табл. 9).
и малый сальник. Гиперплазия панкреатин В последние 10Ч15 лет во всем мире ческих островков отмечалась у 1 больного.
отмечается тенденция к снижению заболен Полигландулярный эндокринный аденоматоз ваемости и смертности от рака желудка.
диагностирован у 4 больных. У них аденомы В СССР заболеваемость раком желудка выявлены в поджелудочной железе, а также составляет более 40,0 на 100 000 населен в гипофизе, надпочечниках, щитовидной ния. Наиболее высокая заболеваемость и паращитовидной железах. У остальных отмечена в РСФСР (52,1) и республиках 13 больных ульцерогенные аденомы не обн Прибалтики, наименьшая Ч в Узбекской наружены, диагноз синдрома ЗоллингераЧ ССР (13,1), Грузинской ССР (14,0) и Эллисона поставлен на основании гипер- Таджикской ССР (15,0).
гастринемии, положительных тестов с внутн Средний возраст больных раком желудка ривенным введением препаратов кальция в большинстве случаев превышает 50 лет.
и секретина.
Среди больных в возрасте 40Ч49 лет число заболевших составляет около 18 %, Операцией выбора при синдроме Золлинн 50Ч59 лет Ч35 %, 60Ч69 лет Ч31 %, гераЧЭллисона мы считаем гастрэктомию.
моложе 40 лет Ч 6Ч10 % (Berkson, 1958;
Оперативные вмешательства проведены Winder, 1963).
больным (2 больных от операции откан зались). Экстирпация культи желудка вын Хирургическое вмешательство остается полнена у 24 больных, субтотальная резекн единственным методом лечения рака желудн ция желудка и резекция хвоста поджелун ка. Эффективность его зависит в основном дочной железы с аденомой Ч у 6, экстирн от ранней диагностики. К сожалению, пация культи желудка и удаление аденон 30Ч40 % больных обращаются к врачу уже мы Ч у 4. Аденомы поджелудочной железы в неоперабельном состоянии, около 30 % удалены у 3 больных с нерезецированным больным операция противопоказана и лишь желудком. Одному больному с недиагно- у 30Ч35 % всех больных раком желудка стированным полигландулярным эндокринн производят радикальную операцию. Поданн ным аденоматозом произведена резекция ным Pack и MeNeer (1967), несвоеврен желудка на высоте кровотечения. Умерли менное лечение по вине больных проведе Таблица 9. Показатели смертности от злокачественных новообразований желудка в 1973 г.
(no Segi, 1978) слизистый слой частота метастазов увелин в 18 %, только врача Ч в 17 %;
20,7 % чивается до 20 % (Murakami, 1979).
больных получили лечение вовремя. Наименьший диаметр опухоли, при которой Существенное улучшение результатов лен удавалось обнаружить метастазы в лимфан чения в настоящее время связывают главн тических узлах, составлял 1,3 см. При ным образом не с совершенствованием диаметре опухоли 4Ч5 см всегда обнарун оперативной техники, а с диагностикой живаются метастазы (Inocuchi и др., и лечением ранних стадий рака желудка. 1969).
В последние годы широкое распространен К ранним, или начальным, формам ние получила эндоскопия с гистологическим рака желудка Н. Н. Малиновский и соавн исследованием. Большинство отечественных торы (1977) относят: 1) раковое поражение и зарубежных исследователей считают слизистой оболочки желудка без инвазии ранним рак, располагающийся в пределах в подслизистый слой и без метастазин слизистой оболочки желудка или слизисн рования в регионарные лимфатические узн той оболочки и подслизистого слоя, незавин лы;
2) начальный рак (малигнизация) в симо от наличия или отсутствия метастан полипе;
3) начальный рак (малигнизация) зов в лимфатических узлах. Как видно из в хронической язве желудка. В. X. Васин определения, диагноз раннего рака желудн ленко и соавторы (1977) различают две ка возможен лишь при сопоставлении макн наиболее часто встречающиеся формы рака ро- и микроскопических данных. При указанн желудка: поверхностный и инвазивный рак.
ной локализации опухоли 5-летняя выжин Поверхностный рак характеризуется распон ваемость достигает 70Ч100 %, в то же врен ложением опухоли только в пределах мя инвазия опухоли в мышечный и особенн слизистой оболочки.
но серозный слои стенки желудка резко При инвазивной форме поражается и подн ухудшает отдаленные результаты лечения.
слизистый слой без поражения мышечной Ранние формы рака желудка у 63 % оболочки желудка.
больных локализуются в пределах слизисн Широкое распространение получила класн той оболочки, у 37 % имеется прорастан сификация японского эндоскопического обн ние в подслизистый слой (А. А. Кли щества (1967), в которой выделено три тин менков и соавт., 1981). Мнение некоторых па ранних форм рака желудка: I тип Ч исследователей (Н. Н. Малиновский и сон возвышенный рак;
полипоподобный, выстун авт., 1977) об отсутствии метастазирования пает над уровнем слизистой оболочки бон при ранних ограниченных только слизистой лее чем на 5 мм;
II тип Ч поверхностный оболочкой формах рака разделяется не рак: Па Ч возвышающийся над слизистой всеми. По данным Miwa (1972), Sakaki оболочкой менее чем на 5 мм;
Нб Ч плосн bara (1975), поражение лимфатических узн кий;
Ив Ч углубленный, не более 5 мм нин лов при внутрислизистом раке желудка же уровня слизистой оболочки;
III тип Ч колеблется в пределах 4Ч11,8 %. При изъязвленный рак, с деструкцией стенки распространении опухолевого роста на под глубиной более 5 мм.
Поданным японских авторов, I тип встрен радикальные операции в соответствии с онн чается у 11 % больных, Па Ч у 13,3 %;
кологическими требованиями, отмечая при Пб Чу 3 %;
Ив Чу 61,7 %;
III Чу этом, что 90Ч100 % больных живут бон 10,1 %, смешанные формы Ч у 0,9 %.
лее 5 лет (Narisawa и соавт., 1977);
Наиболее часто ранние формы рака пон 10-летняя выживаемость, по данным Iwa ражают малую кривизну желудка (45,9 %), naga и соавторов (1976), составляет затем привратниковую часть (33,3 %), 72,6 %. Имеются сообщения об успешном угол желудка (12,6 %), заднюю стенку в применении при ранних формах рака жен области угла желудка (13,8 %), тело жен лудка фотокоагуляции лазером (Sakita и лудка (14,9 %). Наиболее редко ранние форн соавт., 1981).
мы рака локализуются по большой кривизн Высокие показатели при распознавании не желудка (Elster и соавт., 1975). Ранн раннего рака основываются на целен ние формы рака желудка могут быть направленном обследовании больных с вын различных размеров, достигают диаметра соким риском заболевания. В эту группу 10 см, но не распространяются за пределы относят страдающих пернициозной анемией, слизистой оболочки.
лиц с семейной предрасположенностью к раку, с резецированным желудком, больн Наиболее частым симптомом раннего ных с атрофическим гастритом, полипами, рака желудка является боль (51,2 %). Ощун язвенной болезнью желудка и болезнью щение тяжести, полноты в надчревной Менетрие.
области отмечают 8,8 % больных, понос Ч 6,2 %, отрыжку и рвоту Ч 3,8 %. По данным Palmer (1956), от 3 до Если 15Ч20 лет назад ранние формы 10 % больных пернициозной анемией зан выявлялись очень редко, составляя нен болевают раком желудка. Hitchcock (1957) многим более 2 % от числа радикально считает, что у больных пернициозной анен оперированных по поводу рака желудка, мией рак желудка возникает в 22 раза то в настоящее время этот показатель чаще, чем у остальных. Возникает рак жен значительно увеличился, достигая в отдельн лудка в среднем спустя 8 лет после ных лечебных учреждениях 30 % (Н. Н. Ман возникновения пернициозной анемии (Mos линовский и соавт., 1977, 1985). Наибольн bach, 1950).
ших успехов в активном выявлении ранних Примерно у 75 % больных раком желудн форм рака желудка добились в Японии.
ка отмечается гистаминоустойчивая ахлор При массовых осмотрах сначала проводили гидрия. Segal (1956) указывает, что при опрос населения, а затем всем лицам с гистаминоустойчивой ахлоргидрии рак жен желудочной симптоматикой выполняли лудка встречается в 3Ч4 раза чаще, чем флюорографическое исследование желудка.
у лиц с нормальной кислотностью желудочн При обнаружении патологии проводили ного сока.
эндоскопическое исследование с биопсией Опасным в отношении возникновения или цитологической диагностикой. По данн рака является ахилический гастрит, при кон ным Yamagata и Hisamichi (1979), при масн тором в желудочном соке отсутствуют сон совом осмотре почти 1 150 000 человек у ляная кислота, пепсин, гастромукопротеин 2097 (0,18 %) был выявлен рак желудка.
(внутренний антианемический фактор). Тан При этом удельный вес ранних форм ран кое состояние называют achylia perniciosa.
ка желудка с каждым годом возрастал, Пристального внимания заслуживает также достигнув в 1974 г. 62,8 %.
атрофический гастрит с островками гиперн плазии (атрофически-гиперпластический Таким образом, при рациональном сочен гастрит по С. М. Рысс), так как эти тании указанных методов исследования островки могут быть источником злон (двойное контрастирование с рентгеногран качественного роста.
фией желудка в прямой и косых проекн циях в горизонтальном и вертикальном пон Возникновению рака предшествует перен ложениях больного, фиброгастроскопия с стройка слизистой оболочки желудка. Даже биопсией и цитологическим исследованием) в ранней стадии рака желудка кишечн правильный диагноз возможен почти у ная метаплазия встречается в 65Ч70 % 100 % больных. случаев. Хронический гастрит, сопровождан ющийся перестройкой эпителия по кишечн Большинство хирургов при ранних форн ному типу, относят к наиболее частым пре мах рака желудка рекомендуют выполнять драковым состояниям. При пернициозной ных, леченных консервативным и операн анемии кишечная метаплазия наиболее тивным методами, за период с 1942 по выражена в области тела и дна желудка.
1967 г. составила 10 %.
В этих же отделах чаще возникает рак.
По данным В. А. Самсонова (1966), Высказывают предположение, что в резульн малигнизация желудка наблюдалась у тате энтеролизации секретирующая функн (5,5 %) из 17 172 больных, которым была ция слизистой оболочки желудка изменяетн выполнена резекция желудка.
ся на всасывающую. Поэтому различные Гистологический диагноз рака, развившен вещества, в том числе и канцерогены, гося из язвы, ставят на основании слен проникают в стенку желудка и могут обусн дующих морфологических признаков: почти ловить начало опухолевого роста полное разрушение мышечного слоя в дне (Л. И. Аруин, 1970).
язвы;
отсутствие в крае язвы под слизисн того слоя;
широкая рубцовая зона в дне Ма лиг низ а ция яз в же лу дка.
язвы;
инфильтрация раком края язвы в В отличие от язв двенадцатиперстной кишн ки язвы желудка могут озлокачеств- ранней стадии;
наличие неврита, эндарте риита, тромбофлебита. Кроме того, при ран ляться.
ке, возникшем из язвы, почти в 100 % Сведения о частоте возникновения рака случаев имеется гипертрофический гастрит, желудка из язвы отличаются крайней а при первичном раке Ч атрофический противоречивостью. McCarthy (клиника (Г. Л. Дерман и Е. А. Дудкевич, 1935).
Мейо) с 1909 по 1922 гг. опубликовал Рубцовыи перигастрит и пенетрация язвы более 10 работ, посвященных вопросу в соседние органы также подтверждают возникновения рака из язвы желудка.
происхождение рака из язвы. А. С. Фе В первых работах он писал о том, что дореев (1948) считал особенно важным 71 % язв желудка малигнизируется и прин макро- и микроскопическое изучение препан шел к выводу, что все хронические язвы рата на поперечных разрезах через язву, диаметром более 2,5 см являются злон рубец или опухоль. При этом чаще всего качественными. Интересный факт привон обнаруживается аденокарцинома.
дят Cabot и Adie (1925). Они упомин нают, что Kocher, посетив клинику Мейо Клинические симптомы ранних стадий и ознакомившись с данными биопсии, рака, возникающего из язвы, еще недосн убедился, что во многих случаях, расцен таточно изучены. Bloomfield (1935) пришел нивавшихся как начальный рак, в дейстн к выводу, что нет ни одного безошин вительности имело место атипичное разрасн бочного клинического критерия для расн тание эпителия, не имеющее ничего общего познавания ранних стадий злокачественн с опухолевым ростом. Позже McCarthy ного перерождения хронической язвы жен пришел к выводу, что нельзя определенно лудка.
ответить на вопрос, какой процент язв жен Все авторы, изучавшие вопросы ранней лудка малигнизируется. Практически же диагностики малигнизации язвы, рекоменн важно то, что чем чаще будут оперин дуют учитывать такие клинические симптон ровать больных с каллезными язвами жен мы, как ухудшение общего состояния, пон лудка, тем чаще будут установлены теря аппетита, отвращение к мясной пище, начальные стадии рака и послеоперационн прогрессирующее снижение кислотности жен ный период жизни больных значительно лудочного сока, появление молочной кисн увеличится.
лоты в желудочном соке.
Обычно наблюдается ухудшение течения По мнению А. И. Абрикосова (1935), язвенной болезни. Светлые промежутки, язва превращается в рак у 8Ч10 % больн наступавшие ранее после консервативного ных. По данным А. С. Федореева (1948), лечения, сокращаются или совсем исчезают.
средняя частота развития рака из язв среди Соблюдение больным диеты и покоя не оперированных по поводу каллезных язв дает эффекта. Симптоматология в этот составляет 11,6 %. А. В. Мельников (1954) период разнообразная, что затрудняет своен обнаружил рак при гистологическом исслен временную диагностику.
довании у 37 (18,5 %) из 200 больных, оперированных по поводу язвы желудка.
Критериями перерождения раньше считан ли локализацию язвы и ее размеры.
По сводной статистике Kukral (1968), Sussman и Lipsay (1947) изучали зависи частота малигнизации язв желудка у больн краев ниши может быть небольшой дефект мость степени злокачественности язв желудн наполнения, изменяется характер язвенного ка от их локализации. Они разделили все вала, который становится широким, асимн язвы на 3 группы: 1) пилороантрального метричным. Раковая ниша нередко имеет отдела и малой кривизны под углом жен неправильную трапециевидную форму, вын лудка (чаще доброкачественные);
2) кар сокие, подрытые неровные края.
диальные, субкардиальные, передней и Основную диагностическую роль играет задней стенок (чаще злокачественнные);
эндоскопия, позволяющая не только осмотн 3) большой кривизны (почти всегда злокан реть слизистую оболочку желудка, но и вын чественные).
полнить прицельную биопсию (материал А. В. Мельников (1957) отмечал, что язвы берут из нескольких секторов язвы).
большой кривизны малигнизируются у 90 % Проведенное в последние годы изучение больных, нижней трети желудка Ч у 80 %, гистогенеза ранних форм рака желудка кардиальной части желудка Ч у 48 %.
показало, что ранние, еще небольших разн В свое время Alvarez и McCarthy меров опухоли в процессе своего развития (1928) высказали мнение о том, что часн могут неоднократно изъязвляться и рубцен тота малигнизации язв зависит от их разн ваться, то есть они тесно связаны с зан меров. По данным авторов, при язве жившими язвами, злокачественными по диаметром менее 1,8 см рак встречается своей природе, но обладающими некоторыми у 6 % больных, 2,5 Ч 4 см Ч у 44 %, характеристиками (рубцевание) доброкан больше 4 см Ч у 100 %.
чественных язв.
Многие современные исследователи не придают решающего значения величине и В заключение можно сказать, что в ранних локализации язвы для установления ее стадиях малигнизации ни размер, ни локан характера (А. С. Федореев, 1948;
С. А. Рейн- лизация язвы, ни наличие или отсутстн берг, 1952;
Bocus, 1963). Описаны доброн вие свободной соляной кислоты в желудочн качественные язвы желудка величиной с ном соке, ни даже эффективность конн ладонь взрослого человека. Cohn и Sartin сервативного лечения не имеют существенн (1958), изучая размеры язв, пришли к ного диагностического значения.
выводу, что у 70 % больных с язвами В связи с опасностью малигнизации и больших размеров они были доброкан трудностями диагностики необходима более чественные. Findley (1961) наблюдал в тен активная тактика при язвах желудка.
чение 14 лет больных с язвой диаметн Больного со вновь выявленной язвой жен ром более 4 см и не отмечал у них лудка необходимо госпитализировать на признаков малигнизации.
срок 4Ч6 нед и провести интенсивное лен чение. Если язва не поддается лечению, Интересен вопрос о частоте малигнизации рекомендуется операция. При уменьшении язвы желудка при сочетании ее с язвой двен диаметра язвенной ниши на 50Ч75 % надцатиперстной кишки. Lampert и соавтон ры (1950), Kirsner (1959) наблюдали ма- и уменьшении клинической симптоматики лигнизацию у 21Ч24 % больных с гастро- продолжают медикаментозное лечение с эндоскопическим и цитологическим контрон дуоденальными язвами.
лем через 3Ч6Ч12 мес, а в последуюн Для распознавания природы язв желудка щем 1Ч2 раза в год.
некоторые исследователи предлагали учин тывать эффективность терапевтического В наиболее яркой и лаконичной форн лечения, исходя из того, что при правильн ме принципы хирургической тактики при ном лечении доброкачественная язва может язве желудка сформулировал С. С. Юдин:
зажить в течение 4Ч6 нед. Обычные клин Чем больше язва, чем глубже ниша, чем нические методы исследования мало эффекн старше больной, чем ниже кислотность, тивны в ранней диагностике рака, возникн тем более опасность возникновения рака шего из язвы. Из лабораторных методов из язвы, а следовательно, тем скорее пон имеет значение цитологическое исследован казана резекция желудка.* ние промывных вод желудка. Рентгенон Диагностика малигнизировавшихся язв логическая диагностика доброкачественных во время операции также связана с бол*> и малигнизировавшихся язв желудка в ранн них стадиях является очень трудной. При * Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.Ч малигнизации язвы желудка в одном из М.: Медгиз, 1965, с. 84.
шими трудностями. При раке, возникшем тическими узлами. При высоко расположенн из язвы, имеется значительное рубцовое ных малигнизировавшихся язвах показана сморщивание стенки желудка с изменен субтотальная проксимальная резекция жен нием его формы, а при пенетрирующих лудка, при множественных малигнизирон хронических язвах с малигнизацией выран вавшихся язвах Ч тотальная гастрэктомия жено сращение желудка с окружающими с удалением обоих сальников и регион органами. Малый сальник рубцово изменен. нарных лимфатических узлов.
Finsterer указывал, что рубцовое сморщин По мнению большинства авторов, прогноз вание стенки и деформация желудка в вин при малигнизировавшихся язвах лучше, чем де песочных часов всегда подтверждают, при первичном раке желудка. Bialock и что в данном случае рак развился из Ochsner (1957) указывают, что 5-летняя хронической язвы. В связи с выраженнын выживаемость при малигнизировавшихся ми спайками с соседними органами во язвах наблюдается в 7 раз чаще, чем при время операции возникают значительные первичном раке.
технические трудности. Schmieden (цит.
Таким образом, имеющиеся в распон по Н. Н. Петрову, 1941) использовал ряжении врача методы диагностики Ч клин для дифференциальной диагностики каллез нические, рентгенологические, лабораторн ной язвы и изъязвившейся опухоли следуюн ные, гастроскопические, цитологические Ч щие признаки:
не гарантируют распознавание начальных 1) характер лимфатических узлов в больн стадий злокачественного перерождения хрон шом и малом сальниках: большие, мягкие, нической язвы желудка. Только ранняя опен подвижные лимфатические узлы характерн рация может значительно улучшить рен ны для язвеннего процесса, малые, плотн зультаты лечения хронической язвы, а слен ные и малоподвижные или крупные, плотн довательно, и рака, возникшего из язвы.
ные, белесоватого цвета Ч для карциномы;
Рак желудка более часто располагается 2) плоскостные воспалительные спайки в дистальной половине органа. В. П. Нен брыжейки поперечной ободочной кишки со федов (1977) на основании изучения стенкой желудка, поддающиеся разъединен 500 случаев рака желудка выявил слен нию, характерны для язвенного процесса, дующую частоту локализации рака: пи прорастание опухоли желудка в брыжейн лороантральная часть желудка Ч 45,6 %, ку толстой кишки Ч для рака, хотя встрен малая кривизна Ч 14 %, кардиальная чается и при язве;
часть желудка Ч 18,6 %, тело желудка, включая дно, большую кривизну, передн 3) механическое раздражение путем трен нюю и заднюю стенкиЧ17,4 %, тотальн ния марлевым шариком стенки желудка в ное поражение Ч 4,4 %.
области сомнительной опухоли вызывает сон судистую реакцию, выражающуюся в пон При микроскопическом исследовании ран краснении типа пламени пожара при ка желудка выявляются различные варианн язве (симптом Гаккера), тогда как при ран ты аденокарциномы. Широко распростран ке эта реакция отсутствует;
нена классификация В. В. Серова (1970), согласно которой выделяют следующие 4) при впячивании в язвенную нишу гистологические типы рака желудка: аде здоровой слизистой оболочки она прилин нокарциному (железистый рак), солидный пает и удерживается до ближайшей пен (трабекулярный) рак, медуллярный (мозго ристальтической волны, тогда как при видный), слизистый (коллоидный), фиброзн раковой язве такого прилипания не наблюн ный (скирр), недифференцированный, редн дается (симптом Пайра).
кие типы и смешанные формы рака.
Основным методом диагностики является субоперационное гистологическое исследон От гистологического типа рака- желудн вание всей язвы. При множественных язвах ка зависит способность его к метаста желудка нужно помнить о возможности ма- зированию. По данным В. В. Серова лигнизации как одной, так и всех язв. (1970), метастазы в лимфатических узлах Операцией выбора при малигнизировав- при аденокарциноме обнаружены у 38,5 % больных, при солидном раке Ч у 42,8 %, шихся язвах в области средней и нижней при скирре Ч у 53,5 %, при недифференцин трети желудка следует считать субтотальн рованном мелкоклеточном раке Ч у 55,4 %, ную резекцию желудка с малым и больн при слизистом раке Ч у 65,7 %.
шим сальниками и регионарными лимфан 9 6Ч Предложен целый ряд классификаций ран хожей на каллезную. В поздних стадиях ка желудка, основанных как на особенносн первично-язвенный рак приобретает приз тях морфологии опухоли, так и на ван наки эндофитного рака.
риантах клинического течения. Наиболее По клиническому течению и распростн распространена классификация Bormann раненности опухоли рак желудка делится (1926), который выделяет следующие форн на четыре стадии (схема Минздрава СССР) мы рака желудка:
/ стадия. Небольшая, четко отграни 1. Полиповидный, экз офит но- ченная опухоль диаметром не более 2 см, растущий рак. Чаще всего это огран расположенная в слизистой оболочке и под ниченная, располагающаяся в просвете жен слизистом слое желудка. Регионарных мен лудка опухоль, напоминающая гриб, со свен тастазов нет.
шивающимися краями. Опухоль растет медн // стадия. Опухоль диаметром 4Ч5 см, ленно, поздно метастазирует. Инфильтран врастающая в мышечный слой желудка, ция опухолевых клеток по стенке желудка но не прорастающая серозной оболочки, определяется на протяжении 2 см. Встрен не спаянная с соседними органами. Желун чается эта форма рака редко, всего у док подвижен. В ближайших регионарных 2,9 % больных (Schindler, 1940). лимфатических узлах имеются одиночные метастазы.
2 Блюд це обра з ный из ъя з в н ленный ра к. Это также экзофитно расн /// стадия. Значительных размеров опу тущая опухоль, представляющая собой холь, выходящая за пределы стенки же плоскую язву, окруженную валом опухон лудка, спаивающаяся и врастающая в сон левых образований. Растет медленно и седние органы и резко ограничивающая поздно метастазирует. Инфильтрация опун подвижность желудка. Множественные рен холевых клеток по стенке желудка расн гионарные метастазы. Наблюдаются раз пространяется на 2Ч4 см от видимой гран личные осложнения.
ницы опухоли. Встречается, но данным IV стадия. Обширное или тотально*, Schindler (1940), у 17,6 % больных.
поражение желудка с прорастанием опухо 3 Яз в е нно - инфил ь т р а т ив - ли в соседние органы. Опухоль может быть небольших размеров, но имеются отдельн ная форма. Язва не имеет четких ные метастазы.
границ со здоровой слизистой оболочкой.
Инфильтрация опухолевых клеток идет по По системе TNM (классификация Междун стенке желудка от видимой границы народного противоракового союза) желудок опухоли на 6Ч8 см. Встречается, по разделяют на проксимальный отдел, тело и данным Schindler (1940), у 16,5 % больн антральный отдел. Опухоль относят к отден ных. лу, в котором располагается большая ее 4. Ди ффу з н о - и н фи л ь т р и - часть.
рующая опухоль. Ни визуально, Т Ч первичная опухоль.
ни на ощупь не удается определить четн Т, Ч опухоль, независимо от ее размера, зан хватывает слизистую оболочку или слизистую кую границу между здоровой и пораженн оболочку и подслизистый слой вместе.
ной слизистой оболочкой. Опухоль нередко Тг Ч опухоль с глубокой инвазией, занимает изъязвлена. Инфильтрация по стенке жен не более половины одного анатомического отдела.
лудка распространяется на 6Ч8 см от Т3 Ч опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатон границы видимой опухоли. Встречается, по мического отдела.
данным Schindler (1940), у 63 % больн Т4 Ч опухоль занимает более одного анатомин ных раком желудка.
ческого отдела или распространяется на соседн ние органы.
В последние годы большое внимание N Ч регионарные лимфатические узлы.
уделяют первично-язвенной форме рака жен Подразумеваются все лимфатические узлы, лудка. Характерными морфологическими расположенные под диафрагмой. Символ N прон особенностями ее являются раннее изъязвн ставляют только после гистологического исслен дования удаленного препарата.
ление, небольшие размеры (2Ч2,5 см), NX Ч метастазов нет.
округлый вид язвы, отсутствие опухоли NX Ч вовлечены только околожелудочные a в течение длительного времени. Локалин лимфатические узлы.
зующаяся вначале в подслизистом слое NXb Ч вовлечены лимфатические узлы по хон и слизистой оболочке язва постепенно увен ду левой желудочной, чревной, общей печеночн личивается в размерах и становится пон ной, селезеночной артерий, печеночнр-дуоденаль ной связки, то есть узлы, которые могут быть цевидной мышцы к ключице;
2) метастаз удалены оперативно.
Шницлера, располагающийся на дне малого NXC Ч вовлечены лимфатические узлы по хон таза в прямокишечно-пузырном углублен ду аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, нии у мужчин и прямокишечно-влагалищн которые невозможно удалить.
ном Ч у женщин;
3) метастазы Крукен М Ч отдаленные метастазы.
берга, поражающие оба яичника;
4) мен М0 Ч нет отдаленных метастазов.
тастаз в пупок, образующийся в резульн М| Ч есть отдаленные метастазы.
тате ретроградного тока лимфы;
5) метасн Р Ч гистологические критерии.
таз в надпочечники, одним из проявлен Характер распространения опухолевого процесн ний которого является усиленная пигменн са, определяемого при исследовании удаленного тация на сгибательных поверхностях сустан препарата.
Р, Чрак, инфильтрирующий только слизисн вов (рис. 104).
тую оболочку.
В начальный период роста опухоли лимфа Р Ч рак, инфильтрирующий подслизистый оттекает по обычным путям оттока, и перн слои, но не проникающий в мышечную оболочку.
вые метастазы обнаруживаются в лимфан Р Ч рак, инфильтрирующий мышечную обон тических узлах первого порядка. В послен лочку, но не прорастающий серозный покров.
дующем поражаются лимфатические узлы Р4 Ч рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.
второго и третьего порядков. В поздних стадиях вследствие блокирования прямого тока лимфы метастазирование идет ретрон Задача хирургического лечения заклюн градным путем. Ретроградным метастазиро чается не только в удалении опухоли ванием по коллатералям можно объясн с учетом ее внутристеночного распростран нить наблюдающееся в клинике разнообн нения, но и в обязательном удалении разие метастазов рака желудка.
лимфатических узлов, как пораженных, так и тех, которые могут быть поражены при При раке привратниковой части желудка данной локализации рака.
опухоль метастазирует в лимфатические Метастазы рака желудка делятся на слен узлы по ходу ветвей печеночной артерии.
дующие виды: 1) лимфогенные, наиболее В более поздних стадиях появляются важные в клиническом отношении и занин метастазы по ходу левой желудочной, сен мающие первое место по частоте;
2) ген лезеночной артерий, затем в брюшине, матогенные, обычно поражающие внутренн околоаортальных лимфатических узлах, в ние органы;
через воротную вену опухон большом сальнике. При раке тела желудн левые клетки попадают в печень, где ка поражаются лимфатические узлы по ходу они оседают или, проникая через нижн левой желудочной, селезеночной, правой и нюю полую вену, попадают в общий крон левой желудочно-сальниковых артерий.
воток и заносятся в различные органы и ткани;
3) имплантационные, возникаюн щие в результате контакта соседнего органа с опухолью или перемещения клеток опухоли по брюшной полости.
Метастазами могут поражаться различн ные органы и ткани. По частоте поран жения они располагаются в следующем пон рядке: лимфатические узлы, печень, больн шой и малый сальники, брюшина, поджен лудочная железа, яичники. Реже метастан зы встречаются в селезенке, надпочечнин ках, кишечнике. Редко они обнаруживаютн ся в костях, матке, центральной нервной системе, предстательной железе, коже.
Характерными отдаленными метастазами, обычно свидетельствующими о запущенносн ти процесса, являются: 1) метастаз Вир хова, располагающийся слева на шее у Рис. 104. Отдаленные метастазы рака жен места прикрепления грудино-ключично-сос лудка (по Pack и McNeer) 9* По частоте поражения лимфатических желудочную железу, в брыжейку поперечн узлов рак кардиальной части желудка устун ной ободочной кишки. Может иметь место пает лишь раку малой кривизны. Вначале сдавливание соседних органов и сосудов.
поражаются лимфатические узлы первого Сдавливание просвета кишечника сопрон порядка Ч кардиальные, левые нижнежен вождается клинической картиной непрохон лудочные и ворот селезенки, затем лимфан димости, желчных путей Ч механической тические узлы второго порядка, располон желтухой.
женные вдоль тела и хвоста поджелун Кл и н и к а и д и а г н о с т и к а. Трудн дочной железы, и наконец, лимфатичесн ности ранней диагностики рака желудка кие узлы третьего порядка Ч забрюшинные, обусловлены большим разнообразием и чревные и средостенные.
пестротой его клинических проявлений.
По данным Pack и McNeer (1967), при В начальный период роста рак желудка раке дистальной трети желудка метастазы проявляется незначительными признаками, обнаруживаются в 75 % случаев, при раке которым следует уделять большое вниман средней трети желудка Ч в 84 %, при раке ние. А. С. Савицкий (1951) объединил нан проксимального отдела Ч в 88 %. Многон чальные проявления рака желудка в синдн численными исследованиями установлено, ром малых признаков, который включает что внутристеночное распространение рака следующие симптомы: 1) немотивированная желудка в проксимальном направлении общая слабость, утомляемость, снижение вдоль малой кривизны идет быстрее, чем трудоспособности;
2) уменьшение или полн в дистальном, и обнаруживается на расн ная потеря аппетита, отвращение к еде или стоянии до 7 см от видимого края опун к некоторым видам пищи, преимущественно холи. мясной;
3) явления желудочного дискомн форта (потеря чувства удовлетворения посн Мнение Rokitansky (1861) о том, что ле еды, которое проявляется ощущением привратник является барьером для расн переполнения и распирания, тупой болью пространения рака, не получило подтвержн в надчревной области, отрыжкой или рвон дения. С. Я. Кахидзе (1968) при макрон той). Больные ограничивают количество скопическом исследовании находил поражен принимаемой пищи, становятся разборчин ние начального отдела двенадцатиперстной выми, капризными в выборе ее. При опун кишки у 3,1 % больных, при микроскон холях кардиальной части желудка прин пическом Ч у 13,6 %. При циркулярном соединяются дисфагия, боль за грудиной, раке привратника распространение опухоли напоминающая боль при стенокардии, на двенадцатиперстную кишку наблюдается избыточное слюноотделение;
4) беспричинн чаще. Поэтому рекомендуется пересекать ное исхудание;
5) стойкая или нарастаюн двенадцатиперстную кишку при резекции щая анемия с побледнением или желтуш на 3Ч4 см ниже привратника.
ностью кожи;
6) психическая депрессия, Прорастание серозной оболочки приблин потеря интереса к окружающему, к труду, зительно в 3 раза ухудшает результаты апатия, отчужденность.
лечения. По данным М. А. Зыбиной (1968), частота прорастания серозной оболочки зан А. В. Мельников (1960) описал ракон висит от анатомического типа опухолевого вую триаду Ч потеря аппетита, исхудание, роста. При полипозном раке прорастание желудочный дискомфорт,Ч которой прин наблюдается у 50 % больных, при блюд- давал большое значение в раннем распозн цеобразном Ч у 66 %, при диффузно-ин- навании рака желудка.
фильтративных формах Ч у 89 %. У каждон Г. Л. Левин (1968) указывает на маскин го второго больного опухоль оказывалась рование начальных стадий рака желудка.
неоперабельной из-за наличия метастазов.
Примерно у половины больных отмечаетн В смывах из брюшной полости опреден ся маска изменения физического и псин лялись опухолевые клетки, которые в посн хического облика. Наблюдаются также ледующем обусловливают появление гастритическая, тромбофлебитическая, кон имплантационных метастазов.
ронарная, язвенная, лихорадочная маски.
По мере роста опухоли возможно прон Симптоматология выраженных форм рака растание рака желудка в соседние органы желудка зависит от локализации опухоли, и ткани. Чаще всего рак желудка прон особенностей ее роста, распространения на растает в левую долю печени, в подн соседние органы, сопутствующих заболева нии и осложнении, степени нарушения жизн симптомы появляются при распространении недеятельности всего организма. опухоли на выходной или входной отдел Для этих форм рака желудка харакн желудка или при прорастании в соседние терны следующие признаки: 1) болевой органы. Тогда возникают боль, диспеп синдром: а) наиболее частая локализация тические явления.
боли Ч надчревная область;
б) боль в спин К раку проксимального отдела желудка не, которая обычно появляется при прон Б. Е. Петерсон (1972) относит три типа растании забрюшинной клетчатки;
такие опухолей: рак кардии (65,5 %), субкардии больные часто лечатся по поводу радин (33,3 %) и дна желудка (1,2 %). Рак кулита, невралгии;
в) боль в левой половине проксимального отдела желудка характерин грудной клетки Ч один из ранних признан зуется триадой симптомов: болью в надн ков рака кардиальной части желудка;
чревной области или за грудиной, дисфан 2) беспричинная прогрессирующая потеря гией, изменением общего состояния (исхун массы тела, даже при удовлетворительном дание, слабость, потеря аппетита). Рак этой аппетите;
3) рвота, которая иногда бывает локализации в ранних стадиях может прон первым признаком заболевания и может являться болью типа стенокардии, появн принимать неукротимый характер;
4) ано- ляющейся вскоре после еды, диспепти рексия в сочетании с другими признаками;
ческими явлениями. У 54 % больных раку 5) кровотечение из опухоли, проявляюн кардиальной части желудка предшествуют щееся кровавой рвотой (иногда повторной) явления желудочного дискомфорта или дегтеобразным стулом, в результате (Е. А. Печатникова, 1965). Наиболее хан которого развивается анемия;
6) повышен рактерным признаком рака кардиальной ние температуры тела, вызываемое всасын части желудка является дисфагия, появн ванием продуктов распада опухоли и инн ляющаяся после распространения опухоли фицированием раковой язвы;
7) нарушение на пищевод.
функции кишечника.
Дисфагия может быть стойкой, перемен В ряде случаев рак желудка протекает жающейся и парадоксальной. При стойкой атипично. Указанные симптомы или вовсе дисфагии развивается почти полная непрон не наблюдаются, или один из перечисн ходимость. Перемежающаяся дисфагия ленных признаков является единственным, характеризуется периодически наступаюн ведущим. щим улучшением, что обусловлено распан дом опухоли. При парадоксальной дисфан В зависимости от локализации опухоли гии больной проглатывает твердую пищу клиническая картина имеет свои особенн легче, чем жидкую.
ности. Для- рака привратниковой части характерны нарушения моторно-эвакуаторн Слабость и исхудание обычно являются ной функции желудка, проявляющиеся следствием дисфагии. Иногда первым ощущением полноты, отрыжкой, срыгива- признаком рака кардиальной части желудка нием принятой пищей. В более выраженн является левосторонний плеврит или внен ных случаях появляется отрыжка тухлым, запное кровотечение.
рвота принятой накануне пищей, то есть Особенности роста опухоли также окан картина стеноза привратника.
зывают влияние на симптоматологию. Экзо фитный рак желудка чаще проявляется Рак малой кривизны также может проявн лихорадкой, интоксикацией вследствие ляться рвотой, отрыжкой, но нет нарушен склонности его к изъязвлению, распаду, ния эвакуации.
инфицированию. Желудочные симптомы Рак тела желудка относится к опухон очень скудны. Эндофитные опухоли часто лям, текущим с преобладанием общих нарун протекают с симптомами хронического гастн шений. Общая слабость, прогрессирующее рита, язвенной болезни. Опухоли типа исхудание, вялость, отеки, психическая депн скирра длительно протекают бессимптомно, рессия, повышение температуры тела часто периодически проявляясь беспричинными являются первыми проявлениями рака этой поносами.
локализации, что позволяет отнести его к немым формам. Частое кровотечение из Особое место занимает первично опухоли, иногда профузное, обусловливает язвенный рак желудка, который клиничесн анемию, которая нередко встречается при ки почти не отличается от пептической язвы.
данной локализации рака. Желудочные Для него характерны стойкость язвенной симптоматики и неэффективность консерван 4. Рак желудка после рез екн тивной терапии. ции по поводу полипов. Наблюн На клиническое течение рака желудка дается у 8Ч10 % больных. Возникает оказывают влияние возраст, беременность. вследствие малигнизации неудаленных пон Метастазирование чаще встречается в молон липов.
дом возрасте. Особенно быстрым ростом 5. Рак культи желудка после отличается рак желудка у беременных.
рез екции по поводу яз в. Вознин В процессе роста рак желудка может кает спустя 15Ч20 лет после резекции.
вызывать ряд осложнений. К ним отнон Частота первичного рака культи в средн сятся кровотечение, перфорация и инфин нем составляет 8Ч10 %. Заболевают чан цирование опухоли. Кровотечение при раке ще лица в возрасте 55Ч70 лет. Счин желудка, как уже упоминалось выше, тают, что риск возникновения рака культи является довольно частым симптомом. в резецированном желудке в 2Ч4 раза Массивное профузное кровотечение встрен выше, чем в неоперированном желудке чается редко и наблюдается преимущестн (Domelofl и др., 1977). Опухоль локалин венно при раке малой кривизны, прорастаюн зуется преимущественно в области анастон щем в крупные сосуды, печень, селезенку. моза. Большинство авторов отмечают бон Консервативные мероприятия в таких слун лее частое возникновение рака культи чаях зачастую неэффективны, а операн после резекции по поводу язвы желудка.
тивное вмешательство связано с большим К предрасполагающим факторам относятся:
риском.
1) хронический атрофический гастрит;
Правильный диагноз до операции обычно 2) механическое и химическое раздражение устанавливают редко Ч у 10Ч15 % больн анастомоза;
3) рефлюкс содержимого двен ных. Чаще диагностируют перфорацию язвы. надцатиперстной кишки.
В пользу перфорации раковой язвы гон Клиника рака культи желудка характерин ворят возраст больного, резкое исхудание, зуется наличием длительного светлого понос, нетипичный анамнез, выраженная инн промежутка после резекции. Первыми, но фильтрация вокруг перфорационного обычно и поздними симптомами являются отверстия, наличие увеличенных лимфатин общая слабость, исхудание, потеря и изн ческих узлов.
вращение аппетита, боль в надчревной области. Для опухолей, расположенных в Распад опухоли способствует ее инфин области анастомоза, характерно нарушение цированию, возникновению флегмон и абн эвакуации из культи желудка, рвота, боль сцессов в стенке желудка, гнойного лимн в надчревной области. Опухоли кардиаль фаденита, метастатических абсцессов, что ной части желудка проявляются дисфагией, проявляется повышением температуры тен болью во время прохождения пищи, ла и местными симптомами со стороны срыгиванием. При экзогастральных рецидин брюшной полости и других органов, в котон вах отмечаются выраженный болевой синдн рых возникли метастатические абсцессы.
ром, истощение, анемия.
Рак резецированного желудка вызывает в последнее время большой интерес клин Важным методом диагностики рака жен ницистов. Б. Е. Петерсон и А. А. Клименн лудка является рентгенологическое исслен ко в (1971) различают несколько разновидн дование. Применяют также раздувание ностей рецидива рака.
желудка, двойное контрастирование, пнев 1. Рецидив рака в ре з е цирон моперитонеум, рентгенокимографию. С успен ванном же лудке. Чаще всего он возн хом используют комбинации этих мен никает вследствие недостаточно высокого тодов, например, двойное контрастирование уровня резекции. Выделяют ранний (до с пневмоперитонеумом.
5 лет) и поздний (более 5 лет) рецидивы.
Раздувание желудка производят путем Наблюдается у 20Ч60 % больных.
введения воздуха через дуоденальный зонд 2. Экз ог а с т ра ль ный рецин или же назначают внутрь смесь натрия див рака. Является результатом дальн гидрокарбоната с лимонной или уксусной нейшего роста неудаленных метастазов, кислотой. Этот метод дает возможность вторично поражающих желудок. выявить опухоли свода желудка.
3. Рецидив рака в культе Метод двойного контрастирования позн д в е на д ца т ипе рс т но й кишки.
воляет диагностировать опухоли прокси называемым дефектом на рельефе, или сон мального отдела желудка, так как на фон четанием таких дефектов: ригидность склан не увеличенного газового пузыря тень док на этом участке, отсутствие перисн опухоли, импрегнированная бариевой взвесью, видна отчетливее. Пневмоперито- тальтики.
иеум также применяют при диагностике Кроме этих, наиболее общих симптомов, опухолей проксимального отдела желудка. при распознавании различных локализаций рака определяются и другие. Например, Метод рентгенокимографии дает возможн симптом разбрызгивания, или симптом ность выявить отсутствие перистальтики.
шприца, при раке кардиальной части Наиболее общими рентгенологическими желудка. Этот симптом возникает при симптомами опухолей желудка являются:
прохождении бариевой взвеси через ин дефект наполнения, отсутствие перистальн фильтративно измененное кардиальное отн тики, обрыв складок слизистой оболочн верстие. Иногда, в случае рака проксин ки или злокачественный их рельеф.
мального отдела желудка, видна тень опун Первым рентгенологическим симптомом холи на фоне газового пузыря.
рака желудка чаще всего является местн ное утолщение или перерыв складок слин Эндоскопия. Успешная диагностика рака зистой оболочки, рядом с которым отмен желудка, особенно его ранних стадий, чается усиленный рисунок рельефа. При нен стала возможной благодаря внедрению в больших размерах опухоли нормальная клинику эндоскопов с волоконной оптикой.
стенка желудка, перистальтируя, то прин Фиброгастроскопия в сочетании с прицельн поднимает, то опускает пораженный учасн ной биопсией позволяет выявить поверхн ток, что напоминает картину качания ностное, небольшое поражение слизистой доски на волнах (Gutmann, 1956). Первично- оболочки и получить материал для гистон язвенный рак имеет вид плоской, располан логического исследования. Вместе с тем гающейся по длиннику желудка ниши. гастроскопия уступает рентгенологическому исследованию в диагностике подслизистой Дефект наполнения является основным инфильтрации и опухолей желудка, распон признаком рака желудка. Он образуется ложенных в подслизистом слое.
при тугом заполнении желудка бариевой взвесью. Растущая опухоль занимает опрен Эндоскопическая картина рака желудка деленное пространство, которое бариевая зависит о.т формы опухоли. Полиповидный взвесь обтекает;
таким образом, в обласн рак характеризуется наличием выступающен ти опухоли имеется просветление (минус го в просвет продолговатого или полун тень). Дефекты наполнения бывают разн шаровидного образования с неровной бугн ных размеров, контуры их неровные, ристой поверхностью. Изъязвленный (блюд изъеденные. Большие дефекты иногда знан цеобразный) рак представляет собой язву чительно изменяют форму желудка. Малые с высокими, широкими краями. Для ин дефекты нередко очень трудно обнаружить.
фильтративно-язвенного рака характерно изъязвление в центре инфильтрированного Признаком рака желудка является отн участка слизистой оболочки желудка.
сутствие перистальтики. Стенка желудка, Складки слизистой оболочки вокруг язвы инфильтрированная опухолью, становится ригидны, не изменяются при раздувании ригидной, теряет свойство перистальтиро желудка. При диффузном раке отмечаетн вать. В тех случаях, когда опухоль нен ся резко выраженная ригидность стенок, большая и еще нет дефекта наполнения, препятствующая раздуванию желудка. Слин можно по отсутствию перистальтики на зистая оболочка сероватая, неподвижная, определенном участке установить наличие застывшая.
новообразования. Применение рентгенокин мографии, рентгенокинематографии делает Ранние стадии полиповидного рака нен этот симптом более демонстративным.
обходимо дифференцировать с доброкан Важным симптомом рака желудка являетн чественной аденомой. Заподозрить рак позн ся злокачественный рельеф слизистой обон воляют неровность контуров, наличие лочки. Симптом обрыва складок, или эрозий, кровоточивости слизистой оболочки.
атипического рельефа, обычно проявляется Поверхностный рак имеет вид небольшого рентгенологически отсутствием на опреден утолщенного участка диаметром 1Ч2 см, ленном, нечетко отграниченном участке отличающегося от окружающей слизистой обычного рельефа слизистой оболочки, так оболочки бледной или ярко гиперемиро ванной окраской. Изъязвленный рак может ников, 1969). Сканирование печени радион выявляться в крае хронической язвы активным золотом позволяет обнаружить или же как первично-язвенная форма. метастазы диаметром более 2 см. Послен В последнем случае отмечается плоское дующая целенаправленная пункционная неровное дно язвы с ригидными краями биопсия метастатических узлов в печени и стойкой конвергенцией складок к одному дает возможность точно диагностировать из участков. наличие метастазов. Метастазы в печени можно определить также с помощью Лабораторные методы исследования имен эхографии (Т. П. Макаренко, 1969).
ют вспомогательное значение в диагностин Для обнаружения метастазов в лимфатин ке рака желудка. При исследовании крови ческих узлах применяют лимфографию обычно обнаруживают увеличенную СОЭ, Недостатком метода являются трудности в более поздних стадиях Ч гипохромную интерпретации полученных результатов. У анемию, нейтрофильный лейкоцитоз. Опрен ослабленных больных для решения вопроса деленное диагностическое значение имеет об операбельности опухоли и обнаружения также увеличение числа старых форм метастазов в печени, брюшине возможн тромбоцитов.
но применение лапароскопии, дополняемой При исследовании желудочного сока пункционной биопсией. В последнее время выявляется нарушение как кислото-, так и для диагностики поражения печени примен ферментообразующей функции желудка.
няют также ультразвуковое исследование и Характерно снижение показателей кислотн компьютерную томографию, обладающую ности до гипо- и анацидного состояния.
способностью выявлять опухоли диаметром Ахлоргидрия при раке желудка, как пран от 1 см.
вило, гистаминоустойчива. Снижаются такн же выработка пепсина, содержание уро Лечение рака желудка пепсина. Иногда в желудочном соке отсутн ствуют соляная кислота, пепсин и гастро Резистентность рака желудка к лун мукопротеин. При некоторых формах рака чевой терапии и химиотерапевтическим прен желудка, в частности при первично-язвенн паратам делает операцию основным метон ном раке, кислотообразующая функция дом лечения.
обычно нормальная или даже повышена.
Задача хирургического лечения Ч удан При изучении белкового состава желудочн лить пораженную часть желудка в преден ного сока отмечается резкое увеличение лах здоровых тканей в одном блоке с содержания сывороточного альбумина.
большим и малым сальниками и теми Цитологическое исследование проводят регионарными лимфатическими узлами, кон при неопределенных результатах рентгенон торые могут содержать метастазы. Улучн логического и эндоскопического исследон шение результатов хирургического лечения ваний. Материал для цитологического рака желудка в значительной степени исследования получают при помощи гастро- связано с усовершенствованием техники фйброскопа. О наличии опухоли свиден удаления лимфатических узлов. Тот факт, тельствует обнаружение комплексов злокан что у 10Ч15 % больных с ранними стан чественных клеток. Признаками злокачестн диями рака наблюдаются метастазы, лишь венного превращения клеток являются измен подчеркивает важность удаления лимфатин нение размеров и формы ядра, более ческих узлов. Характер оперативного вмен интенсивная окраска, неправильная групн шательства при раке желудка зависит пировка клеток, наличие гигантских клеток, от локализации опухоли, ее распростран истончение ядерной мембраны, отсутствие ненности, строения и характера роста, границы между клетками, наличие амито- отношения опухоли к соседним органам, тического деления. Распознавание раковых общего состояния больного.
клеток в ряде случаев связано с большими Основными радикальными операциями трудностями, так как любой воспалительн являются дистальная субтотальная резекн ный, регенеративный или дегенеративный ция желудка, тотальная гастрэктомия, процесс вызывает аналогичные изменения.
проксимальная субтотальная резекция жен лудка.
Для диагностики метастазов в печени и в забрюшинном пространстве примен Размеры удаляемой части желудка завин няют ряд специальных методов (Р. А. Мельн сят от расположения опухоли и ее строе ния. На основании анализа повторных большого сальника и верхний листок операций у больных, перенесших субтон брыжейки поперечной ободочной кишки по тальную резекцию желудка или гастрэк- направлению к головке и телу поджелун томию, Papachristou и Fortner (1981) прин дочной железы. Для этого желудок и пон шли к выводу, что у 60 % больных опен перечную ободочную кишку извлекают в рация не контролирует местный процесс рану. Натягивают большой сальник между при наличии регионарных метастазов.
желудком и поперечной ободочной кишкой Поэтому при эндофитном, инфильтратив- и отсекают ножницами в бессосудистом ном раке наиболее оправдана тотальн участке у места прикрепления к попен ная гастрэктомия, а при экзофитном Ч речной ободочной кишке.
субтотальная резекция желудка.
Для более полного удаления субпило Дистальная субтотальная резекция жен рических лимфатических узлов необходимо лудка. Эта операция показана при экзо- отделить верхний листок брыжейки поперечн фитных опухолях привратниковой части жен ной ободочной кишки и на этой фасциаль лудка, не распространяющихся выше угла ной основе убрать правые желудочно желудка, а также допустима при нен сальниковые и субпилорические лимфатин больших инфильтративных опухолях привн ческие узлы (рис. 105). Справа сальник ратниковой части желудка. Основные мон отсекают до входа между листками правой менты операции: 1) полное удаление малой желудочно-сальниковой артерии и сопутстн кривизны;
2) иссечение клетчатки и лимфан вующей вены, которые у ткани поджелун тических узлов в области печеночной ножн дочной железы пережимают, пересекают и ки и печеночной артерии;
3) перевязка левой перевязывают. Весь конгломерат лимфатин желудочной артерии у места отхождения ческих узлов с клетчаткой между листн ее от чревной артерии;
4) низкое (на 2Ч3 см ками желудочно-ободочной связки смещают ниже привратника) пересечение двенадцан от головки железы к привратнику, освон типерстной кишки;
5) удаление обоих сальн бождая двенадцатиперстную кишку на прон ников. Эту операцию обычно выполняют при тяжении 2,5Ч3 см.
ограниченных формах рака, когда можно Левую половину большого сальника отступить от края опухоли на 6Ч8 см.
вместе с верхним листком брыжейки пон При инфильтративном раке, поражающем перечной ободочной кишки освобождают значительную часть малой кривизны, выполн вдоль желудка до ворот селезенки, перен няют тотальную гастрэктомию.
секают и перевязывают проходящую здесь левую желудочно-сальниковую артерию.
Техника операции. Оперативное вмешан При увеличении лимфатических узлов в тельство начинают с ревизии органов воротах селезенки последнюю также удан брюшной полости: определяют подвижность ляют. Обычно перевязывают нижние коротн желудка, локализацию и форму опухоли, кие желудочные сосуды, оставляя 2Ч3 верхн прорастание ее в соседние органы, налин них сосуда. Затем желудок за большой чие метастазов в регионарных лимфатичесн сальник поднимают кверху. Рассекают же ких узлах и в отдаленных органах.
лудочно-поджелудочную связку у ткани подн Отличительной особенностью мобилизан желудочной железы до сосудов.
ции желудка при раке является удален ние в едином блоке с резецируемой Правый край большого сальника отсен частью желудка большого и малого сальн кают вдоль двенадцатиперстной кишки ников с лимфатическими узлами по ходу вблизи привратника. Лимфатические узлы правых желудочно-сальниковой и желудочн в ретродуоденальной области вокруг головн ной артерий, левой желудочной артерии ки поджелудочной железы удаляют в одном и клетчатки с лимфатическими узлами по блоке с жировой клетчаткой. Малый сальн малой кривизне, начиная от пищевода.
ник отделяют, начиная от ворот печени Не травмируя опухоль, нужно пересечь вдоль ее края до пищевода. При этом верхн все перечисленные артерии у места их отн нюю часть малого сальника перевязывают хождения. Благодаря этим простым, но важн из-за наличия здесь кровоточащих сосудов.
ным приемам удается избежать попадания Следует помнить о возможности прохожн опухолевых клеток в лимфатические пути и дения здесь добавочной артерии к левой сосудистую систему.
доле печени и некроза ткани печени при пересечении указанной артерии.
Сначала отделяют правую половину Печень отодвигают подъемником кверху, подводят палец к печеночно-желудочной связке и, потягивая привратник книзу, нан кладывают зажимы на хорошо видимую правую желудочную артерию. Супрапило рические лимфатические узлы и клетчатку смещают к желудку, а сосуд пересекают и перевязывают.
Важным моментом операции является удаление лимфатических узлов по ходу общей печеночной артерии (по данным А. С. Лурье, 1982, метастазы определяютн ся у 27 % больных). Эту часть операции выполняют в три этапа.
1-й этап Чудаление лимфатических узлов в области печеночной ножки. Для этого с печеночной ножки удаляют фасциаль ную пластинку с расположенными на ней лимфатическими узлами, начиная от ворот печени до развилки общей печеночной артерии;
в ряде случаев перевязывают желудочно-дуоденальную артерию.
2-й этап Ч пересечение двенадцатиперстн ной кишки и отделение листка брюшины над общей печеночной артерией.
3-й этап Ч удаление лимфатических узн лов по ходу общей печеночной артерии.
Лимфатические узлы отсепаровывают от печеночной артерии до левой желудочной артерии. Иссекают клетчатку с лимфатин ческими узлами в области чревного ствола и у места отхождения левых желудочных сосудов. Артерию и вену перевязывают раздельно сразу же над поджелудочной железой. Удаляют клетчатку и лимфатин ческие узлы по ходу селезеночной артен рии, что позволяет удалить всю желудоч но-поджелудочную связку с лимфатическин ми узлами в одном блоке с желудком.
Параллельно малой кривизне рассекают передний листок брюшины, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими ветн вями левой желудочной артерии с сопрон вождающей клетчаткой и паракардиальны ми лимфатическими узлами вводят зажим.
От кардиальной части желудка и пищен вода отсекают вначале переднюю половин ну отслоенного малого сальника с прохон дящими здесь образованиями, а затем задн нюю его половину. Освобожденную от серозной оболочки кардиальную часть желудка перитонизируют однорядными серо-серозными шелковыми швами (рис.
106). Когда мобилизация окончена, пере Рис. 105. Мобилизация желудка при раке.
Перевязка левой желудочной артерии:
I Ч отсечение большого сальника от ободочной кишки;
2 Ч перевязка правых желудочно-сальниковых сосудов у места их отхождения;
3 Ч перевязка левых желудочно-сальниковых сосудов;
4.5 Ч перевязка лен вой желудочной артерии;
6,7 Ч удаление околопищен водной клетчатки;
8 Ч перитонизация малой кривизны ходят к резекции. Техника отсечения жен лудка и наложения гастроэнтероанастомоза при раке отличается от таковой при язвенн ной болезни большим объемом удаляемой части желудка. Гастроэнтероанастомоз обычно накладывают по способу Финстерера или РейхеляЧПолиа.
В последние годы изучается целесообразн ность применения при раке желудка расн ширенной лимфаденэктомии. При этом, крон ме удаления узлов I и II этапов лимфоот тока по А. В. Мельникову, предлагают удалять узлы, расположенные по ходу печен ночной, селезеночной артерий, чревного ствола и прилежащие к аорте над верхним краем поджелудочной железы (М. 3. Сигал, Ф. Ш. Ахметзянов, 1985).
ножки печени, ретропанкреатодуоденальных По данным Okayima (1977), при раке узлах, вдоль верхней брыжеечной артерии, антральной части метастазы обнаруживан в брыжейке поперечной ободочной кишки.
ются в лимфатических узлах ворот селен Аналогичные данные приводят М. 3. Сигал, зенки, вдоль селезеночной артерии, в узлах Ф. Ш. Ахметзянов (1985), которые под и узлов, расположенных в воротах печени, черкивают, что сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфоот- в панкреатодуоденальной области и вдоль брыжеечной артерии. Они отметили, что тока и метастазирования не всегда оправн пятилетняя выживаемость при этом была дываются. Они отметили нарушения этапн достоверно выше, чем после менее радин ности лимфогенного метастазирования в кальных лимфаденэктомии, если опухоль не 25 % случаев. Все это оправдывает прин прорастала серозную оболочку желудка.
менение расширенной лимфаденэктомии, в Тотальная гастрэктомия. Эта операция особенности при поражении тела желудка, показана при экзофитном раке тела желудн раке кардиальной части, тотальном поражен ка, инфильтративных опухолях желудка люн нии желудка.
бой локализации и тотальном поражении Расширенная лимфаденэктомия заклюн желудка без перехода на пищевод.
чается в следующем. После удаления лимн фатических узлов с ножки печени, вдоль Термин тотальная гастрэктомия был печеночной артерии, как это описывалось предложен Kronlein в 1897 г. Первые чен выше, рассекают брюшину у места отхожде- тыре экстирпации желудка в эксперименте ния левой желудочной артерии и продлен на собаках из чрезбрюшинного доступа вают разрез брюшины по направлению к произвели в 1876 г. Czerny и Keiser. Перн правой ножке диафрагмы. Сдвигая клетн вая попытка удалить весь желудок при чатку и лимфатические узлы по направлен раке была осуществлена американским хин нию к желудку, обнажают место отхождения рургом Connor в 1883 г. Соединить пищен левых желудочных сосудов. Последние вод с двенадцатиперстной кишкой ему не перевязывают и пересекают у места их удалось, и больная умерла во время отхождения. Затем удаляют клетчатку и операции. Впервые успешную тотальную лимфатические узлы по ходу чревной гастрэктомию из чрезбрюшинного доступа артерии. Рассекают брюшину по верхнему выполнил Schlatter в 1897 г. у больной краю поджелудочной железы и обнажают 56 лет с карциномой кардиальной части селезеночные сосуды. Вместе с листком желудка. Он зашил двенадцатиперстную брюшины удаляют панкреатолиенальные кишку наглухо, а пищевод соединил с тон лимфатические узлы, забрюшинную клетн щей кишкой. Больная прожила 14 мес и чатку между верхним краем поджелудочной умерла от метастазов. В 1898 г. такую же железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. операцию выполнили Brigham и McDonald, Одновременно перевязывают и пересекают причем Brigham впервые успешно наложил короткие желудочные сосуды, идущие к анастомоз между пищеводом и двенадцатин задней поверхности дна желудка и карн перстной кишкой. Эти авторы изучили и диальной части его. Удаляют паракарди- функциональные изменения у оперированн альную клетчатку с лимфатическими узлами. ных ими больных. Brigham отмечал нан Таким образом, в результате расширенной рушение гемопоэза, a McDonald Ч мучин лимфаденэктомии полностью удаляется клетн тельную диарею.
чатка с лимфатическими узлами от ворот В России аналогичную операцию вперн печени до ворот селезенки.
вые произвел С. П. Федоров (1903), Учитывая частое поражение панкреато- который у больного 35 лет удалил желун док и сшил пищевод с двенадцатиперстн лиенальных лимфатических узлов при ной кишкой. Исход операции был неудовн железистом раке кардиальной части желудн летворительный: смерть наступила на 5-е ка, Akiyama (1980) рекомендует применять сутки от перитонита. В 1911 г. Н. П. Тринк при этой локализации опухоли, наряду с лер полностью удалил желудок при раке, удалением пораженной части желудка, впервые применив пластику линии швов дистальную резекцию поджелудочной жен пищеводно-кишечного анастомоза куском лезы с селезенкой. Это обеспечивает, по сальника на ножке. Больная умерла от его мнению, более полное удаление указанн перитонита. Удаление пораженного раком ной группы лимфатических узлов, а также желудка впервые произвел В. М. Зыков частично забрюшинных, парааортальных в 1911 г. у больной 55 лет. Пищевод был лимфатических узлов.
соединен с двенадцатиперстной кишкой.
Susumu и соавторы (1971) выполняли Больная жила 10 лет.
расширенные лимфаденэктомии с удалением селезеночных, супрапанкреатических узлов Техника операции. В ходе операции же лудок мобилизуют, как и при субтотальн шину над пищеводом, обнажают пищевод ной резекции. Затем пересекают треугольн и ножки диафрагмы у пищеводного отверсн ную связку печени и левую долю печени тия. Пищевод тупо выделяют на протяжен отодвигают вправо. Желудочно-селезеноч- нии 5Ч6 см (рис. 106, /). Пересекают ную связку по частям пересекают и перен блуждающие нервы, после чего пищевод вязывают с проходящими в ней коротн становится еще более подвижным. На пин кими желудочными артериями. Печень щевод накладывают зажим Федорова на отодвигают кверху, обнажают остаток ман расстоянии не менее 5 см от опухоли лого сальника, который отсекают, а при и пересекают пищевод между зажимами наличии в нем сосудов их пережимают, (рис. 106, 2). Желудок отворачивают пересекают и перевязывают. Смещая кар- вправо. Двенадцатиперстную кишку прошин диальную часть желудка вперед и книзу, вают при помощи аппарата УКЛ и удан накладывают зажим на остаток желудочно- ляют желудок (рис. 106, 3). Если двенадн поджелудочной связки с проходящими в ней цатиперстная кишка не будет включена ветвями от селезеночной артерии, пересен в пищеток, ее культю погружают двумя кают и перевязывают. Надсекают брю- кисетными серозно-мышечными швами.
Рис. 106. Гастрэкгомия:
1 Ч мобилизация брюшной части пищевода;
2 Ч Пересе ение блуждающих нервов;
3 Ч удаление желудка Holle (1968) выполняет гастрэктомию в В зависимости от особенностей технин краниокаудальном направлении, начиная ки пищеводно-кишечных анастомозов их ден с пересечения пищевода, желудочно-селе- лят на пять групп (К- Н. Цацаниди зеночной связки, перевязки коротких сон и А. В. Богданов, 1969): 1) погружные, судов, а затем Ч левой желудочной артен свисающие в просвет органа;
2) выполн рии. Желудок удаляют в одном блоке с ненные с применением пластических приен сальником при постоянной тяге вправо мов расслаивания сшиваемых органов;
и вниз. Автор считает, что это препятстн 3) инвагинационные;
4) формируемые с вует гематогенной диссеминации опухоли двух- и трехрядными швами (конец в из-за спадения и сдавления вен. После конец, конец в бок, бок в бок);
5) вын перевязки левой желудочной артерии весь полненные с помощью сшивающих аппан желудок извлекают из брюшной полости, ратов.
что обеспечивает удаление селезеночных, Погружные анастомозы, свисающие в чревных, панкреатических и печеночных просвет органа (рис. 107). При этих лимфатических узлов.
анастомозах пищевод внедряют в просвет кишки без сшивания слизистых оболочек, Задачами восстановительного этапа опен что часто приводит к некрозу свисающего рации после гастрэктомии являются: 1) форн мирование надежного пищеводно-кишеч- участка пищевода и последующему рубцо вому сужению анастомоза. А. А. Вишневн ного анастомоза, предотвращающего рефн ский (1942) после подшивания петли кишн люкс кишечного содержимого в пищен ки двухрядным швом к задней поверхн вод;
2) создание достаточного резервуара;
ности пищевода вскрывал ее в поперечн 3) восстановление пассажа по двенадцатин ном направлении по диаметру пищевода.
перстной кишке. Использование сложных Через отдельный разрез с помощью зажин методов восстановления непрерывности пин ма культю пищевода протягивают в прон щеварительного тракта, создание искусн свет кишки. Накладывают двухрядные швы ственного желудка возможны у более мон спереди и с боков. Добавочное отверсн лодых, крепких больных. У пожилых тие в кишке зашивают. Анастомоз укутын ослабленных больных применяют наиболее вают сальником, фиксируют к диафрагме, простые методы.
после чего дополнительно накладывают Наиболее трудным и ответственным этан брауновский анастомоз.
пом тотальной гастрэктомии является нан ложение пищеводно-кишечного анастомоза. Аналогичную методику применил И. Ру Недостаточность швов пищеводно-кишечн менов (1969). Накладывают 4 провизорн ного анастомоза Ч наиболее тяжелое осн ных шва через края пищеводного отверн ложнение гастрэктомии, часто приводящее стия диафрагмы с обязательным захватом к неблагоприятному исходу. Общие требон диафрагмальной брюшины. Желудок отвон вания к пищеводно-кишечному анастомозу: рачивают влево. К пищеводному отверсн надежность, простота выполнения и физио- тию подводят петлю тонкой кишки и фикн логичность. Особенности наложения пищен сируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод водного шва зависят от отсутствия серозн подшивают к отводящей петле. Желудок ного покрова на пищеводе, рыхлости его удаляют, оставляя культю пищевода длиной мышечного слоя и сравнительно плохого около 2 см. На передней стенке кишки, кровоснабжения. Поэтому при мобилизации отступя 5 мм от линии швов, вскрывают нужно максимально сохранять кровоснабн кишку и в ее просвет проводят пищен жение пищевода, избегать натяжения швов вод на 1,5 см. Накладывают швы на пен анастомоза и стремиться максимально укрын реднюю стенку между кишкой и пищевон вать линию швов местными тканями или дом. Ранее наложенными нитями кишку приводящей петлей кишки. Швы на пищен прошивают и фиксируют в пищеводном вод накладывают в косом направлении, отверстии диафрагмы. Таким образом, захватывая наружный продольный и внутн кишка со всех сторон укутывает свободн ренний циркулярный мышечные слои. Узлы но располагающийся в ее просвете пищен завязывают не слишком туго во избежан вод. Дополнительно накладывают брауновн ние их прорезывания. Важное значение ский анастомоз. Ни у одного из 16 опен имеет тщательное сшивание и сопоставлен рированных больных автор не наблюдал ние краев слизистой оболочки. недостаточности швов анастомоза.
Рис. 107- Погружные пищеводно-кишечные анастомозы:
1 Ч по Регенсбургеру;
2 Ч по Вишневскому;
3 Ч по Руменову Regensburger (1958) рассекает кишку иссекал избыток слизистой оболочки. После и погружает культю пищевода по проти- сшивания слизистой оболочки обоих концов вобрыжеечному краю кишки, которую после пищевода линию швов прикрывал мышечн формирования анастомоза подшивает к ной манжеткой. Л. Я Лейфер (1940) диафрагме.
выполнил несколько иной пластический эзофагоеюноанастомоз. С пересеченной петн Анастомозы с применением пластических ли кишки отсепаровывают и завертывают приемов расслаивания сшиваемых органов.
книзу серозно-мышечный цилиндр и отсе Для анастомозов этой группы характерно кают слизистую оболочку. Пищевод соеди использование различных манжеток (серозн няют с кишкой однорядными швами ных, мышечных, серозно-мышечных) для Серозно-мышечную манжетку завертывают укрепления линии швов. Первый такой анастомоз в эксперименте выполнил Hoch- на пищевод и фиксируют узловыми швами Затем стенку тонкой кишки надвигают на meyer (1913), накладывая пищеводный анан стомоз. Он надсекал пищевод до подели- анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме, накладывают еюно-еюноанасто зистого слоя, отсепаровывал и завертывал моз по типу конец в бок. Из-за сложности кверху мышечную манжетку пищевода, этот метод не получил распространения после соединения пищевода с кишкой в клинике (рис. 108). двухрядными швами надвигают и фикн Е. Л. Березов и Б. Е. Петерсон сируют поверх анастомоза. Puscariu (1957) (1955) предложили отсепаровывать манн после мобилизации желудка циркулярно пен жетки как с пищевода, так и с кишки, ресекает брюшину, покрывающую брюшную надвигая их друг на друга после сшин часть пищевода, пищевод, вскрывает прон вания слизистых оболочек пищевода и свет кишки и сшивает пищевод с кишкой кишки. Позже Б. Е. Петерсон рекоменн двухрядным швом. Отсепарованнои брюн довал выкраивать манжетку только из шиной укрывает линию швов.
покрывающей кишку брюшины, которую Gasinski (1962) применяет следующую Рис. 108. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:
I Ч по Лейферу;
2 Ч по Березову Ч Петерсону;
3 Ч no Puscariu;
4 Ч по Gasinski методику эзофагоеюноанастомоза. Из тонн нюю стенку накладывают двухрядные швы.
кокишечного трансплантата длиной 30 см Б. Е. Петерсон (1962) применил этот мен выкраивают два трансплантата: более тод у 80 больных;
у 7 наблюдалась длинный дистальный и короткий проксин недостаточность швов. Автор считает, что мальный. Один конец дистального транспн этот метод показан при растянутом пищевон лантата соединяют с двенадцатиперстной де с истонченными стенками.
кишкой, а 3 других конца трансплантата Г. Попов (1961) предложил методику с испольн ушивают. Трансплантаты анастомозируют, зованием цилиндрического протеза из плексигн ласа длиной 6 см, диаметром 8Ч10 мм. После а затем накладывают пищеводно-кишечный гастрэктомии отсепаровывают мышечную оболочн анастомоз, сшивая пищевод одновременно ку пищевода на 3Ч4 см. На слизистую обон с обоими отрезками кишки. Наложив лочку пищевода накладывают два провизорн анастомоз, производят инвагинацию его, ных кисетных кетгутовых шва. С помощью дуоденального зонда, проведенного через рот, подшивая кишку вокруг анастомоза. По и нитки, привязанной к протезу, последний прон мнению автора, этот способ помогает разн водят в пищевод, так чтобы середина протеза решить три задачи: 1) препятствие реф находилась на уровне манжетки. Завязывают люксу;
2) замещение желудка;
3) восстан оба кисетных шва. С помощью 4Чб кетгун товых швов сшивают слизистую оболочку пищен новление физиологического пути для прон вода с кишкой, надвигая последнюю на протез.
хождения пищи.
Эту линию швов прикрывают мышечной манн жеткой пищевода, которую фиксируют к серозн Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев ной оболочке кишки. Через 2 нед протез извлен (1968) предложили аналогичную по решаен кают с помощью лигатуры, фиксированной к мым задачам методику эзофагоеюноанасн протезу.
томоза (рис. 109). После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят. Вокруг Одним из наиболее распространенных пищевода создают мышечный жом, сшивая пищеводно-кишечных анастомозов, в котон ножки и суживая пищеводное отверстие ром также имеются элементы пластическон диафрагмы или охватывая пищевод мобин го укрытия швов, является анастомоз, предн лизованной ножкой диафрагмы. Пищевод ложенный Hilarowitz (1931). Сшивают прин проводят через окно в брыжейке петли водящее и отводящее колена тонкой кишн тонкой кишки, которую фиксируют к диафн ки. Пищевод укладывают на отводящую рагме и сшивают двухрядным швом с пин петлю и накладывают анастомоз по типу щеводом. Обе петли кишки сшивают конец в бок двухрядным швом. Привон между собой. Затем пересекают пищевод дящим коленом укрывают анастомоз и сшин и вскрывают петлю кишки до подслизисто- вают его с отводящим коленом (рис. 110).
го слоя, сшивая их. Вскрывают просвет Мы применяем следующую модификацию пищевода и обеих петель кишки, наклан метода Гиляровича. Через разрез в бессон дывают шов на пищевод и внутреннюю судистой части брыжейки поперечной обон губу анастомоза, а затем сшивают наружн дочной кишки к пищеводу подводят длинн ные губы тонкокишечного анастомоза. Эта ную петлю тощей кишки. На брыжеечн методика применена у 34 больных, у 5 вклюн ный край петли на протяжении 5Ч6 см чена в пищеварение двенадцатиперстная накладывают полукисетный серозно-мы кишка. Недостаточность швов наблюдалась шечный шелковый шов. Пищевод размен у 1 больного (исход благоприятный).
щают спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней 3 узловыми серозно Одним из наиболее простых пластичесн мышечными швами сначала с правой ких анастомозов является эзофагоеюноа стороны, затем 2Ч3 швами сзади и, нан настомоз, предложенный Perrotin (1950).
конец, с левой стороны так, чтобы последн После наложения первого ряда серозно ний шов был на середине полукисетного мышечных швов на расстоянии 2Ч2,5 см шва. Конец пищевода с зажимом отвон от них циркулярно надсекают мышечн рачивают кверху, рассекают заднюю стенку ную оболочку пищевода до подслизистого пищевода и переднюю стенку отводян слоя. Образуется мышечный валик, котон щей кишки. Заднюю губу анастомоза сшин рый подшивают к серозной оболочке кишн вают узловыми шелковыми швами через ки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод все слои стенки пищевода, обязательно на 3Ч4 мм ниже мышечного валика и захватывая слизистую оболочку пищевода накладывают швы через все слои кишки и стенки кишки.
и слизистую оболочку пищевода. На передн Рис 109. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:
I Ч по Попову;
2 Ч по Гилевичу Ч Оноприеву Рис. ПО. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:
I Ч по HilarowUz;
2 Ч по Lefevre;
3 Ч по Perrotin;
4 Ч по Schober Рис. 111. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова:
I Ч наложение полукисетного шва на брыжеечный край тонкой кишки;
2Ч наложение швов на заднюю пон верхность пишевода и тонкую кишку;
3 Ч боковые швы;
4 Ч наложение швов на пищевод и кишку;
5 Ч второй ряд швов между задней поверхностью пищевода и кишкой;
6 Ч наложение швов на заднюю губу;
Отсекают переднюю полуокружность пин щевода на зажиме и зашивают передн нюю губу анастомоза однорядными шелкон выми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных шелковых швов. Мы накладываем 2Ч3 шва в слабых местах анастомоза.
На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-ки шечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболочн ки кишки, второй стежок накладывают на кишку справа у верхнего пищеводно-ки шечного шва. Затягивая этот шов, покрын вают приводящей петлей пищеводно-кишеч ный анастомоз (рис. 111). Приводящую и отводящую петли кишки сшивают серо серозными узловыми швами вокруг анасн томоза сначала по правым соприкасаюн щимся краям, затягивая наложенный полун кисетный шов (сшивают левый край), затем снизу. К обнаженным краям диафрагн мы у пищеводного отверстия, подхватын вая и околопищеводную клетчатку, подшин вают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного анастомоза.
Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают энтеро-энтероанасто моз, который фиксируют отдельными серо серозными швами к краям разреза брыжейн ки поперечной ободочной кишки. Подняв поперечную ободочную кишку кверху, зашин вают серо-серозными шелковыми швами входное отверстие между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и их брыжейкой. При надежных анастомозах брюшную полость зашивают наглухо.
При эзофагоеюноанастомозе по Лефев ру (1946) после пересечения петли тонн кой кишки оба конца ее ушивают наглухо.
Накладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей кишки по типу конец в бок. Анастомоз и мобилизованный отрен зок пищевода прикрывают приводящей петн лей. Проходимость кишечника восстанавлин вают анастомозом, наложенным бок в бок.
Schober (1956) пересекает и ушивает кишку. Отступя 10Ч15 см от ушитого конца кишки, накладывает пищеводно-ки Рис. 111 (продолжение) 7 Ч швы на передней губе анастомоза;
8 Ч второй ряд швов на передней губе;
9 Ч завязывание полукисетного шва и укутывание анастомоза приводящей петлей кишки;
ю Рис. til (продолжение) 10 Ч сшивание приводящей и отводящей петель между собой;
11Чфиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки щечный анастомоз двухрядными швами. трехрядными швами (рис. 113). К- П. Сан Свободной петлей кишки окутывает анастон пожков (1952) предложил следующую мен моз со всех сторон. Затем накладывает тодику анастомоза, модифицированную зан энтеро-энтероанастомоз по Ру. тем С. С. Юдиным (1955).
Инвагинационные анастомозы (рис. 112). Пищевод подшивают с двух сторон к Анастомозы этого типа характеризуются вертикально расположенной короткой отвон инвагинацией в кишку пищеводно-кишеч- дящей петле узловыми швами, захватын ного соустья, которое и является верхушн вающими ножки диафрагмы. Заднюю стенн кой инвагината. Впервые инвагинационный ку анастомоза шьют в два ряда узлон анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937). выми серозно-мышечными швами. Третий Преимуществом его является меньшая часн ряд накладывают через все слои кишки тота возникновения рефлюкс-эзофагита. и пищевода с обязательным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на Техника эзофагоеюноанастомоза по Вес переднюю стенку анастомоза. Узлы погрун терборну (1951) следующая. К пищеводу жают полукисетными швами, после чего подводят пересеченную и мобилизованную накладывают второй ряд узловых серозно петлю тонкой кишки. Пищевод и кишку мышечных швов. По данным С. С. Юдин прошивают тремя симметрично расположенн на, летальность при этом виде анастомоза ными швами через все слои. Оба конца составляла 50 %, причем из-за несостоян нитей проводят в просвет кишки и вын тельности швов умерли 57 % больных. Нен калывают через ее стенку со стороны достаточность швов, как правило, возникан слизистой оболочки на расстоянии 5Ч6 см ла на передней стенке, где пищевод бон от края. Потягивая за нити, пищевод ин лее всего выделяли из окружающих тканей.
вагинируют в просвет кишки. При этом Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал недостаточн завертывается внутрь верхний край тонн ность швов у 12 из 62 оперированных. Анан кой кишки. Нити завязывают и срезают.
логичную методику применял А. Г. Савиных Накладывают второй ряд швов. Тонкую (1954). Он накладывал двухрядный шов кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывн на обе стенки анастомоза и укрывал при возн ность кишечника восстанавливают анастон можности анастомоз приводящей петлей.
мозом по типу конец в бок. Ни у одного из 20 оперированных больных автор не Одной из распространенных модификаций наблюдал несостоятельности швов.
является эзофагоеюноанастомоз по ОрруЧ К. Н. Цацаниди (1962) предложил слен ХантуЧНакаяме. Мобилизованную петлю дующую модификацию инвагинационного кишки пересекают, отводящий конец ее эзофагоеюноанастомоза. Пересеченную и ушивают. С ней накладывают пищеводно мобилизованную петлю кишки проводят кишечный анастомоз по типу конец в бок через окно в брыжейке поперечной обон двух- или трехрядными швами, приводян дочной кишки. Через кишку проводят две щую петлю анастомозируют по Ру. Nakaya кетгутовые нити и выкалывают их на расн ma не ушивал конец пересеченной кишки, стоянии 15 см от орального края кишки. а соединял его с этой же петлей по типу При гастроеюнопластике их проводят через конец в бок. Преимуществом этой методики просвет кишки. Накладывают шов на задн является надежная профилактика рефлюкс нюю губу анастомоза. Концами ранее прон эзофагита.
веденных кетгутовых нитей прошивают с двух McNeer и Pack (1949) описали горин сторон через все слои пищевод с кишкой.
зонтальный пищеводно-кишечный анастон Нити завязывают. Сшивают переднюю стенн моз. К пищеводу подводят петли тонкой ку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кишки и между задней стенкой пищевода кетгутовые нити и надвигая кишку на пин и кишкой накладывают U-образные узловые щевод, инвагинируют его в просвет кишки швы. Внутренний ряд швов Ч обвивной, нен на глубину 2 см. Спереди и сзади наклан прерывный, через все слои с обязательным дывают по 3Ч4 см поддерживающих шва захватом слизистой оболочки. Спереди лин между пищеводом и кишкой. Кишку у анасн нию швов анастомоза укрывают П-образны томоза фиксируют к диафрагмально-пище ми швами с дополнительной перитонизацией водному листку брюшины. Кетгутовые нити линии швов диафрагмальной брюшиной.
срезают, место прокола ушивают.
Между петлями тонкой кишки накладывают брауновский анастомоз.
Анастомозы, формируемые двух- или Рис. 113. Пищеводно-кишечные анастомозы, накладываемые двух- и трехрядными швами:
1 Ч по Орру Ч Ханту Ч Накаяме;
2 Ч по McNeer, Pack;
3 Ч по Сапожкову Ч Юдину;
4 Ч по Казанскому Рис. 112. Пищеводно-кишечные инвагинационные анастомозы:
I Ч по Westerborn;
2 Ч по Laska;
3 Ч по Цацаниди Рис. 114. Анастомозы, наложенные с помощью сшивающих аппаратов, и пищеводно-дуо денальный анастомоз:
I Ч пищеводно-кишечный анастомоз, наложенный с помощью аппарата ПКС-25;
2 Ч пищеводно-же лубочный анастомоз, наложенный с помощью того же аппарата;
3 Ч эзофагодуоденоанастомоз по Блохину При горизонтальном эзофагоеюноанасто- торый надежно предупреждает возникновен мозе, предложенном В. И. Казанским ние недостаточности швов анастомоза и (1955), накладывают трехрядный шов на рефлюкс-эзофагита. Эффективны также заднюю стенку и двухрядный шов Ч на способы Perrotin и Цацаниди.
переднюю. Анастомоз укрывают спереди Непрерывность пищеварительного тракта петлей приводящей кишки, как при способе после тотальной гастрэктомии можно восн Гиляровича.
становить, соединяя пищевод непосредственн Анастомозы, выполненные с помощью но с двенадцатиперстной кишкой.
сшивающих аппаратов (рис. 114). Эзо- Для успешного соединения пищевода с фагоеюностомию с помощью аппарата ПКС- двенадцатиперстной кишкой необходимо изн 25 выполняют следующим образом. После бегать малейшего натяжения швов. С этой гастрэктомии на пищевод накладывают целью обычно мобилизуют двенадцатин обвивной или кисетный шов. В петле перстную кишку по Кохеру.
тонкой кишки на месте будущего браунов Nakayama (1958) предлагает накладын ского анастомоза делают отверстие, через вать швы между поджелудочной железой которое проводят тубус аппарата до места и диафрагмой, что препятствует натяжен анастомоза. Через прокол кишки вводят нию швов анастомоза. Из 139 оперирон шток с грибом, который проводят в пин ванных (гастрэктомия с прямым пищеводно щевод. Затягивают кисет. Гриб и корпус дуоденальным анастомозом) неудовлетвон аппарата сближают до метки. Пищевод рительные результаты получены лишь у 3.
и кишку прошивают танталовыми швами.
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 16 | Книги, научные публикации