Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |   ...   | 16 |

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ ЗДОРОВ'Я 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3Ч089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.Ч К.: Здоров'я, 1987.Ч 568 ...

-- [ Страница 10 ] --

3) относительн обычным способом с пережиманием ножки ные Ч при выраженной картине дивертику- дивертикула зажимом, отсечением над ним лита, малоэффективном консервативном дивертикула и ушиванием стенки кишки лечении и выраженной склонности к прон непрерывным кетгутовым швом и последуюн грессирующему течению заболевания. щими узловыми шелковыми или капроновын ми швами. Для определения отношения дин Для оперативного лечения дивертикулов вертикула к большому сосочку двенадцатин двенадцатиперстной кишки применяли слен перстной кишки иногда приходится вскрын дующие операции: резекция дивертикула;

вать просвет кишки и вводить зонд в общий резекция желудка по Бильрот-П на выклюн желчный проток. В последнее время появилн чение дивертикула;

инвагинация дивертин ся ряд сообщений о связи дивертикулов двен кула;

выключение дивертикула с помощью надцатиперстной кишки с желчнокаменной гастроэнтеростомии;

дивертикулопексия болезнью. Некоторые авторы считают, что (подшивание дивертикула к стенке двенадн околососочковые дивертикулы могут явитьн цатиперстной кишки выше места его сообн ся причиной постхолецистэктомического щения с просветом кишки);

дивертикулоею синдрома. Поэтому Pinotti (1974), Jida ностомия (Hanke, 1932),трансдуоденальный (1979) рекомендуют более активную тактин кюретаж.

ку, заключающуюся в трансдуоденальной В настоящее время операциями выбора дивертикулэктомии, холецистэктомии, сфин являются первые две операции. Остальные ктеропластике. Трансдуоденальная диверти операции представляют лишь исторический кулэктомия заключается в дуодено интерес. При сосочковых дивертикулах, особенно при расположении дивертикула томии, выворачивании дивертикула в просн глубоко в ткани железы, при спаянии его с вет кишки, иссечении его у основания, ушин общим желчным протоком, наличии выран вании мышечного дефекта и слизистой обон женного воспалительного процесса в диверн лочки двенадцатиперстной кишки. При пон тикуле имеется опасность повреждения прон верхностной локализации дивертикула в токов, отрыва большого сосочка двенадцан ткани поджелудочной железы возможно типерстной кишки. В таких случаях, а также рассечение ткани железы с выделением и при сочетании-дивертикула с язвенной бон резекцией дивертикула и последующим ушин лезнью возможна резекция желудка по ванием железы (Kole, Muller, 1967).

Бильрот-П на выключение дивертикула. Эта После резекции дивертикула необходимо операция, как указывает А. Г. Земляной в течение 3Ч4 дней производить отсасыван (1970), показана только в крайнем случае и ние содержимого двенадцатиперстной кишн ее нельзя широко рекомендовать.

ки, для чего на операционном столе через нос в нее проводят тонкий зонд. При травмин При дивертикулах горизонтальной и восн ровании ткани поджелудочной железы прон ходящей частей и наружной поверхности водят профилактику панкреатита (контри нисходящей части двенадцатиперстной кишн кал, 5-фторурацил, атропина сульфат и друн ки, при околососочковых дивертикулах, не гие средства).

связанных с протоками, показана резекция дивертикула. Операция резекции дивертикун Летальность при резекции дивертикула ла включает следующие моменты: широкую двенадцатиперстной кишки составляет 1 Ч мобилизацию двенадцатиперстной кишки и 2 %. Всего мы прооперировали 68 больных головки поджелудочной железы по Кохеру- с дивертикулами двенадцатиперстной кишн Кдермону, выделение дивертикула, резекн ки. Дивертикулэктомия была выполнена у цию его. В ряде случаев при скрытом распон 18 больных, дивертикулэктомия с резекцией ложении дивертикула возникают затруднен желудка Ч у 28, дивертикулэктомия с селекн ния в его обнаружении. Walzel (1935) предн тивной проксимальной ваготомией Ч у 5, рен ложил в таких случаях вводить через зонд зекция желудка на выключение Ч у 12, прон воздух и раздувать кишку. Поиски и выделен чие операции Ч у 5. Летальных исходов не ние дивертикула возможны также с по- было.

* S Заворот желудка перкуторно Ч высокий тимпанит. В более поздний период в левом подреберье опрен Впервые заворот желудка описал деляется вздутие.

Bertie в 1866 г., наблюдавший его на аутопн Рентгенологическая картина при органо сии, а в России Ч Е. В. Василевский (1908).

аксиальном завороте отличается отсутстн В настоящее время в мировой литературе вием эвакуации из желудка, заполнением описано более 300 случаев заворота жен желудка по типу конуса. При мезентерио лудка.

аксиальном завороте также отмечается нан Этиологические факторы заворота желудн рушение эвакуации, но, кроме того, может ка делятся на предрасполагающие и произн наблюдаться образование петли с двумя водящие. К предрасполагающим факторам полостями (лчашами) и перекрещивание относятся расслабление связочного аппаран складок слизистой оболочки антральной и та, атония и расширение желудка, спаечный кардиальной частей желудка.

процесс, деформация желудка (типа песочн Лечение острого заворота желудка хирурн ных часов, каскадный желудок), стеноз прин гическое. Вид оперативного вмешательства вратника, опухоли, диафрагмальные грыжи, зависит от этиологии заворота. При заворон язва, к производящим Ч переполнение жен те, вызванном различной патологией (язва, лудка пищей и газами, усиленная перистальн опухоль, диафрагмальная грыжа и т. д.), тика, повышение внутрибрюшного давления.

устранение основной патологии является одн Рауг (1907) подразделял завороты жен новременно и лечебным мероприятием.

лудка в зависимости от этиологического При завороте желудка производят его фактора на идиопатические и вторичные.

расправление и гастропексию. При этом жен Идиопатический заворот возникает при лудок подшивают вдоль большой кривизны неизмененном, здоровом желудке, вторичн одним или двумя рядами узловых шелковых ный Ч при органических и функциональных швов к передней стенке. При расслаблении изменениях как самого желудка, так и связочного аппарата проксимального отдела соседних органов.

желудка, явлениях рефлюкс-эзофагита, что может наблюдаться при хроническом завон Классификацию заворота желудка разрабатын вали Borchardt (1904), Haberer (1912), Kocher роте, применяют эзофагофундофренопек (1914), которые различали заворот желудка сию, фундопликацию по Ниссену.

вокруг продольной и поперечной оси (органоак Операции на ободочной кишке производят сиальный и ме-зентериоаксиальиый заворот).

при удлиненной подвижной поперечной обон Hillemand и соавторы (1955) делят завороты жен лудка на две основные группы Ч тотальный дочной кишке. Они направлены на уменьшен (встречается редко, при тяжелых пороках развин ние ее подвижности. Обычно применяют ко тия) и частичный.

лопексию, которую можно осуществлять нан ряду с гастропексией. Поперечную ободочн Следует отметить, что многие авторы ную кишку фиксируют к передней брюшной большое значение в происхождении заворон стенке. Иногда ее фиксируют вдоль большой та желудка придают аэроколии. Заболеван кривизны желудка. Резекцию желудка можн ние начинается обычно после обильного но применять при некрозе стенки желудка приема пищи сильной болью в левом подн вследствие нарушения кровообращения.

реберье или в надчревной области, рвотой.

В последующем боль усиливается, рвота Tanner (1968) при хронических заворотах прекращается, появляются мучительная желудка, вызванных диафрагмальной грын икота, отрыжка. Прием даже незначительн жей, кроме операций на диафрагме, примен ного количества жидкости.вызывает повторн няет разработанную им гастропексию с ную рвоту. Больной принимает вынужденное перемещением поперечной ободочной кишн положение с приведенными к животу кон ки Ч поддиафрагмальную транспозицию ленями. Для клиники заворота желудка поперечной ободочной кишки. Мобилизуют характерна триада Борхардта (1904): безусн большую кривизну желудка и в левое пешные позывы на рвоту;

вздутие в надчревн поддиафрагмальное пространство перен ной области;

невозможность введения зонда мещают мобилизованную поперечную в желудок. При объективном обследовании ободочную кишку с большим сальником.

в начальный период отмечаются болезненн Желудок фиксируют к круглой связке. Авн ность и умеренное напряжение мышц тор выполнил операцию 15 больным с хорон брюшной стенки в надчревной области, шими отдаленными результатами.

Kapandji (1969) при заворотах желудка ле различных инфекционных заболеваний, вследствие релаксации левого купола диан операций. Снижение сопротивляемости фрагмы рекомендует подшивать переднюю стенки желудка возникает вследствие травм, стенку желудка к круглой связке печени, не ожогов слизистой оболочки, при гастритах, отделяя последнюю от пупка (гастроомфа- опухолях, язвенной болезни.

лопексия).

Проникновение микроорганизмов в стенку Следует сказать, что некоторые авторы желудка может происходить со стороны слин (Д. П. Чухриенко, 1960) не рекомендуют зистой оболочки, брюшины, гематогенным фиксировать желудок, так как это может и лимфогенным путем. Нередко флегмоноз быть причиной целого ряда послеоперационн ным процессом осложняется рак желудка.

ных расстройств. Вместе с тем опыт других Наиболее часто патологический процесс хирургов показывает, что в очень редких локализуется в подслизистом слое, который случаях может наступить рецидив заворота, подвергается наибольшим изменениям. Сен а особых нарушений, связанных с гастро- розная оболочка резко гиперемирована, пексией, не наблюдается.

местами желтоватого цвета (участки гнойн ного распада). Гиперемированные участки имеют четкие границы, что дало повод еще Флегмона желудка Галену рассматривать эту патологию как рон жистое воспаление. Такого же мнения прин Флегмона желудка Ч одно из наибон держивался И. И. Греков (1914). На остальн лее тяжелых заболеваний, характеризуюн ных участках желудок покрыт пленками фин щееся бурной клинической картиной, трудн брина. Стенка желудка иногда утолщена до ностями диагностики, неудовлетворительнын 3 см. В начальных стадиях заболевания ми результатами консервативною и операн наблюдается отек подслизистого слоя, а в тивного лечения.

более поздних происходит гнойное расплавн По данным М. Д. Моисеенко (1958), на ление отдельных участков его (на разрезе 10 000 больных с другими заболеваниями можно наблюдать картину сот, наполненных встречается 1 больной с флегмоной желудка.

гноем). Отмечается умеренный отек слизисн Большинство авторов (А. Я. Элькин, 1953;

той оболочки. Редко происходит прорыв Finsterer, 1928) считают, что флегмона жен гнойников в просвет желудка. Гной распросн лудка чаще встречается у мужчин.

траняется по ходу сосудов и между мышечн Из всех классификаций флегмоны желудн ными волокнами к серозной оболочке. Прон ка мы отдаем предпочтение классификации, цесс чаще всего локализуется в привратни предложенной Sundberg (1948), который ковой части желудка. При флегмоне желудн различает: 1) первичную флегмону желудка, ка поражаются легкие, в которых обнаружин когда ворота инфекции находятся в самом ваются мелкие гнойные очаги, печень и желудке и 2) метастатическую, когда мин почки (М. Д. Моисеенко, 1958).

кробы попадают в желудок гематогенным путем. Sundberg делит все флегмоны на Ведущими симптомами флегмоны желудн собственно флегмону (диффузную и огран ка являются боль в верхней половине живон ниченную), абсцесс и смешанную форму.

та, рвота, озноб, резкая интоксикация, высон кая температура тела. Заболевание начин Причиной возникновения флегмоны жен нается остро, внезапно, среди полного здон лудка является внедрение в его стенку мин ровья. Общее состояние очень тяжелое, нан кробов. Специфического возбудителя не поминает состояние тифозного больного.

существует. Наиболее частым (в 78 % слун Наблюдаются обильное слюноотделение, чаев, по данным Finsterer, 1928) возбудин отрыжка, тошнота, сильная жажда. В начан телем является стрептококк, реже Ч стафин ле заболевания может быть задержка стула лококк, ассоциации этих двух микробов или и газов или понос.

их сочетание с кишечной палочкой. Иногда встречаются пневмококк, анаэробная инфекн М. Д. Моисеенко (1958) указывает, что ция (Я. А. Элькин, 1953). Важное значение появление первых симптомов заболевания в возникновении заболевания придают вирун зависит от локализации патологического лентности бактерий, снижению сопротивляен процесса. При локализации флегмоны в мости организма и прежде всего стенки жен антральной части желудка первым симптон лудка. Флегмона желудка чаще встречается мом является боль, при локализации ее в у лиц, ослабленных тяжелой болезнью, посн кардиальной части Ч озноб, кашель, икота, что зависит от раздражения диафрагмы. лудка. Одни авторы считают операцией вын Симптоматика быстро нарастает, состояние бора резекцию пораженной части желудка больного прогрессирующе ухудшается. (А. В. Мельников, 1948;

Н. Н. Самарин, Иногда наблюдается симптом Дайнинге- 1959), другие рекомендуют введение антибин ра Ч усиление боли в горизонтальном полон отиков в стенку желудка и брюшную пон жении и уменьшение Ч в вертикальном. лость с дренированием последней, используя Больные часто занимают вынужденное пон в некоторых случаях оментизацию желудка ложение на правом боку, при котором боль (Д. А. Ротенберг, 1953), третьи являются уменьшается в связи с уменьшением натян сторонниками консервативного метода лечен жения желудка. ния (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1961). М. Д. Моисеенко, С. И. Минков Характерно несоответствие тяжелого обн (1962), сравнивая результаты лечения щего состояния больного и слабо выраженн флегмоны желудка различными методами, ных объективных признаков со стороны указывают, что наилучшие результаты дает брюшной полости. При пальпации отмечаетн резекция желудка, несколько худшие Ч ся болезненность в надчревной области;

местное применение антибиотиков с дренин напряжение мышц брюшной стенки появн рованием брюшной полости и оментизацией ляется при присоединении перитонита.

желудка и наихудшие Ч консервативное Иногда в надчревной области опеределяется лечение.

болезненное, тестоватой консистенции опун холевидное образование. Язык влажный, обложен беловато-грязным налетом, нен Повреждения приятный запах изо рта. Почти у всех больн двенадцатиперстной кишки ных наблюдается поражение миокарда, при этом отмечается глухость сердечных тонов.

Закрытые повреждения двенадцатин Чем глуше тоны сердца, тем хуже прогноз перстной кишки, особенно внебрюшинные, (М. Д. Моисеенко, 1958).

относятся к редкой, но очень тяжелой патон логии. Первое упоминание о ней в отечестн Со стороны белой крови отмечается выран венной литературе относится к 1894 г. и женный лейкоцитозЧ до (20Ч40) Х 109/л.

принадлежит Н. М. Верзилову. Частота разн В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, рывов двенадцатиперстной кишки составн эритроциты, цилиндры, что свидетельствует ляет 3Ч10 % всех закрытых повреждений о тяжелом поражении почек. В желудочном органов пищеварительной системы. Относин содержимом определяется большое количесн тельная редкость повреждения двенадцатин тво слизи, повышенное содержание лейкон перстной кишки объясняется ее расположен цитов, отсутствие свободной соляной кислон нием в глубине брюшной полости. Тяжесть ты. При рентгенологическом исследовании разрывов двенадцатиперстной кишки обусн отмечается высокое расположение желудка, ловлена как непосредственными осложнен утолщение, отечность складок. Складки ниями (шок, перитонит, эмфизема забрю грубые, неправильно расположенные. Иногн шинного пространства), так и более позднин да отмечаются обрыв складок слизистой ми (флегмона, длительно незаживающие оболочки и дефекты наполнения, которые могут располагаться в разных местах. Ан- свищи, стеноз кишки).

тральная часть желудка сужена.

Обычно повреждения двенадцатиперстн В клиническом течении флегмоны желудн ной кишки возникают в результате ушиба ка различают два периода Ч местных клин брюшной стенки в месте расположения кишн нических проявлений и присоединившегося ки. Частота повреждения различных участн перитонита. Перитонит является наиболее ков кишки неодинакова. По сводной статисн тяжелым осложнением флегмоны желудка. тике А. С. Раренко (1975), основанной на Кроме того, могут наблюдаться абсцесс пен анализе 193 наблюдений, чаще повреждаетн чени, плеврит, сепсис. При осложнении язн ся горизонтальная часть (45,8 %), реже Ч венной болезни флегмоной желудка возн нисходящая часть (33,8 %) и еще реже Ч можно возникновение желудочного кровон верхний отдел (20,4 %). Большая частота течения. Поздним осложнением является повреждений горизонтальной части объясн рубцовое сужение стенки желудка. няется ее расположением -на позвоночнике.

До настоящего времени нет единой точки Клинически различают два вида разрывов зрения о лечении больных с флегмоной жен двенадцатиперстной кишки: с повреждением целости заднего листка париетальной брюн чается положительный симптом Щеткина Ч шины и без него. При повреждении заднего Блюмберга, отсутствует брюшное дыхание.

листка брюшины в брюшную полость попан Вследствие попадания и распространения дает содержимое двенадцатиперстной кишн содержимого двенадцатиперстной кишки, ки, что вызывает явления перитонита и шон крови, газов по забрюшинному пространству ка. Клиника в таком случае напоминает могут появляться признаки повреждения перфорацию язвы. При целости заднего почек и поджелудочной железы. Отмечаются листка брюшины содержимое кишки попан дизурические расстройства, ложный симпн дает в забрюшинную клетчатку, что сопрон том Пастернацкого, тимпанит, припухлость, вождается явлениями шока и интоксикации.

крепитация в поясничной области, сокращен Больных первой группы обычно оперируют ние мышцы, поднимающей яичко. В более рано в связи с явлениями перитонита, больн поздних стадиях появляется притупление в ных второй группы нередко длительно набн области правого бокового канала. При дальн людают, что значительно ухудшает резульн нейшем распространении процесса книзу таты лечения. Признаки^ забрюшинного появляются боль, припухлость, крепитация разр.ываЧдвенадцатиперстной кишки часто в правой паховой области, даже на бедре.

п оЪвд^юч^^гЕуЗгий^гг^ Petren (1915) описал случай, когда восн резко ухудшается вследствие развития за палительный процесс Захватил почти все брюшинной флегмоны, нарастания интоксин забрюшинное пространство до паховой связн кации. Промежуток времени от момента ки и распространился вдоль сосудов под травмы до появления признаков разрыва диафрагму и в средостение. Е. С. Керимова кишки очень постоянен и может служить (1958) приводит наблюдение, когда тяжелое диагностическим признаком (А. В. Ефремов, состояние больного расценивалось как газон К. Д. Эристави, 1969) вая гангрена нижней конечности.

При внутрибрюшинных повреждениях Butler, Carlson (1931) обнаружил пресак двенадцатиперстной кишки появляется резн ральную эмфизему при ректальном исследо- / кая боль в правом подреберье, быстро расн вании больного с забрюшинным разрывом** пространяющаяся по всему животу Отмен двенадцатиперстной кишки (рис. 132) чаются выраженное напряжение мышц Дальнейшее прогрессирование процесса, брюшной стенки, положительные симптомы присоединение инфекции приводят к возникн раздражения брюшины. Клиника обусловн новению забрюшинной флегмоны, интокн лена прогрессирующим перитонитом и во сикации, образованию абсцессов, свищей, многом напоминает таковую при перфора- истощению и смерти больного.

тивной язве. Клиническая картина забрюн При внутрибрюшинных разрывах двенадн шинного разрыва двенадцатиперстной кишн цатиперстной кишки большую помощь окан ки характеризуется признаками, вызваннын зывает рентгенологическое исследование ми травмой двенадцатиперстной кишки и брюшной полости, при котором определяетн соседних органов, распространением содерн ся свободный газ под куполом диафрагмы.

жимого кишки, крови и газов по забрюшин Рентгенодиагностика забрюшинного разрын ному пространству (развитие забрюшинной ва двенадцатиперстной кишки более сложн флегмоны и интоксикации).

на. Иногда определяются участки просветн ления без определенных границ под тенью Больные с забрюшинными разрывами двен печени или необычно четкие контуры почек, надцатиперстной кишки жалуются на сильн что вызвано прониканием газа в забрюшинн ную боль в правом подреберье, отдающую ное пространство. При распространении вниз живота, мошонку, малый таз и заставн кишечного содержимого и крови по забрюн ляющую некоторых больных принимать вын шинному пространству отмечаются плотн нужденное положение с приведенными к жин ность тени, смазанность очертаний правой воту коленями или садиться на корточки.

поясничной мышцы и почки.

Особенно резкая боль наблюдается при сон путствующей травме поджелудочной желен Основным методом лечения является хин зы с развитием панкреатита и некроза зан рургическое вмешательство. Операционная брюшинной клетчатки. Рвота наблюдается диагностика забрюшинных разрывов оснон не всегда, иногда в рвотных массах бывает вывается на триаде признаков, описанных примесь крови. Напряжение мышц брюшной Laffite (1934): забрюшинная гематома, эмн стенки возникает не у всех больных. Отме физема, желто-зеленая окраска заднего перстную кишку дренируют через еюносто му. Vaughan и соавторы (1977) предложили при сочетанных повреждениях поджелун дочной железы и двенадцатиперстной кишки Х применять временное или постоянное вы- ':

ключение двенадцатиперстной кишки.

С этой целью делают разрез длиной 3Ч4 см | вдоль большой кривизны вблизи привратни- i ка, надсекают слизистую оболочку у прин вратника и ушивают канал привратника.

Отверстие в желудке используют для выполн нения гастроэнтеростомии. По мнению автон ров, данная методика позволяет избежать резекции желудка для выключения (рис.

133).

Для закрытия больших дефектов двенадн цатиперстной кишки, когда не выполнимы ее Рис. 132. Симптомы и осложнения разрыва двенадцатиперстной кишки (по Ефремову и широкая мобилизация и ушивание или анасн Эристави) томоз по типу конец в конец, возможны слен дующие варианты операций: 1) пересечение листка брюшины. Иногда имеется только обн двенадцатиперстной кишки, ушивание дисн ширная забрюшинная гематома, распросн тального конца и анастомоз проксимального траняющаяся на корень брыжейки поперечн ной ободочной кишки, вправо и вниз по за- конца с выключенной по Ру петлей тонкой кишки;

2) использование выключенной по брюшинному пространству, правому боковон Ру петли тонкой кишки для анастомоза му каналу до малого таза. В таких случаях по типу конец в бок или бок в бок для исключения разрыва кишки надо прон с отверстием в двенадцатиперстной кишке;

извести ревизию двенадцатиперстной кишки.

3) пересечение двенадцатиперстной кишки, Для доступа к двенадцатиперстной кишн ушивание обоих концов, пилоропластика по ке производят мобилизацию ее по Кохеру Ч Финнею для дренирования проксимального Клермону. Края разрыва кишки иссекают и конца в желудок, гастроэнтеростомия.

рану ушивают двухрядным швом. При полн ном разрыве накладывают анастомоз по тин Donovan и Hagen (1966) делят всех больн пу конец в конец.

ных с разрывами двенадцатиперстной кишн Над местом ушивания дефекта двенадцан ки на две группы: 1) без сопутствующей типерстную кишку и желудок дренируют травмы поджелудочной железы и 2) с травн через гастростому, ниже швов двенадцати- мой поджелудочной железы или очень тяже Рис. 133. Выключение двенадцатиперстной кишки по Vaughan лой травмой двенадцатиперстной кишки. переливания крови, плазмы, растворов элекн У больных первой группы авторы производин тролитов в соответствии с показателями ли ушивание места повреждения, гастросто- водно-электролитного обмена и кислотно мию с проведением трубки в двенадцатин основного состояния. Для борьбы с парезом перстную кишку, дренирование брюшной пон кишечника применяют орнид, прозерин, лости. У больных второй группы они выполн внутривенное введение гипертонического няли целый комплекс вмешательств, направн раствора натрия хлорида, перидуральную ленных на снижение функции поджелудочн анестезию. Послеоперационный период в ной железы и предоставление покоя двенадн ряде случаев осложняется панкреатитом, цатиперстной кишке, а именно: стволовую ва- внутрибрюшинными абсцессами, свищами.

готомию и антрумэктомию с гастроэнтероа- По данным Aladjem (1952), в 1940 г. лен настомозом по Ру, дуоденостомию на катен тальность при разрывах двенадцатиперстн тере, дренирование брюшной полости. Эта ной кишки достигала 87Ч92 %, в 1950 г Ч операция получила в литературе название 50 %. В настоящее время она составляет, по дивертикулизации двенадцатиперстной данным А. С. Раренко (1975), 29,6 %.

кишки по Доновану Ч Хагену. Стволовую При ушивании разрывов и ран двенадцан ваготомию применяют не столько для прон типерстной кишки могут образовываться бон филактики пептической язвы, сколько для ковые свищи, частота которых составляет подавления функции поджелудочной желен 7Ч9 % (Snyder и соавт., 1980). Немедленн зы. При локализации повреждения в обласн ные попытки закрыть свищ после его возникн ти большого сосочка двенадцатиперстной новения обречены на неудачу. На первом кишки авторы дополнительно накладывали этапе показано активное отсасывание через холедохо- или холецистостому (рис. 134).

дренажи, возмещение потери жидкости и электролитов, парентеральное питание или В случае тяжелой травмы двенадцатин энтеральная гипералиментация. Для защин перстной кишки с обширным повреждением ты кожи целесообразно использовать илео тканей выполняют панкреатодуоденальную стомический мешочек, располагая его вон резекцию.

круг дренажа и места дренирования. Примен Для профилактики забрюшинной флегн няют длительное орошение двенадцатин моны обязательным является дренирование перстной кишки 0,6 % раствором молочной забрюшинного пространства через контрн кислоты (Neagoe, 1978). Если свищ не апертуру в правой поясничной области. Дрен закрывается самостоятельно, повторную нажи не должны оказывать давления на операцию следует выполнять через 2Ч3 нед.

кишку из-за опасности образования свин Для закрытия боковых свищей используют щей. К месту повреждения подводят также описанные выше 3 операции, применяемые трубочку для последующего введения антин при больших дефектах стенки двенадцатин биотиков. В течение 5Ч6 дней после операн перстной кишки. Кроме того, для закрытия ции производят постоянное отсасывание жен дефекта можно использовать серозную пон лудочного содержимого. Кроме того, назн верхность интактного кишечного сегмента начают витамино- и антибиотикотерапию, (Wolfman и соавт., 1964) или же лоскута стенки кишки на сосудистой ножке (МсШ rath и соавт., 1971).

Хроническая дуоденальная непроходимость Хроническая дуоденальная непрохон димость относится к недостаточно изученн ным и малоизвестным заболеваниям. В посн ледние годы интерес к этой проблеме знан чительно возрос. Это объясняется тем, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки приводят к зан медлению опорожнения желудка, нарушен нию оттока желчи и панкреатического сока, Рис. 134. Дивертикулизация двенадцатин дуоденогастральному рефлюксу и возник перстной кишки по Доновану Ч Хагену новению в ряде случаев заболеваний желудн хода, в забрюшинном пространстве, мезен ка (рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь териальным лимфаденитом, а также сдав желудка), желчного пузыря и желчных пун лением горизонтальной части двенадцатин тей (желчнокаменная болезнь) и поджелун перстной кишки верхними брыжеечными сон дочной железы (хронический панкреатит). судами. Я. Д. Витебский выделяет четыре В одних случаях нарушения проходимости основные причины нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки являются ведун двенадцатиперстной кишки: 1) высокая щим фактором, в других Ч отягощающим фиксация двенадцатиперстно-тощего перен моментом, значительно затрудняющим хода;

2) артерио-мезентериальная компресн лечение. Некорригированные нарушения сия горизонтальной части двенадцатиперстн проходимости двенадцатиперстной кишки ной кишки;

3) тотальный псридуоденит;

могут быть причиной неудовлетворительных 4) периеюнит с поворотом начальной петли результатов оперативного лечения язвенной тощей кишки вправо.

болезни, в особенности ваготомии с дополн В. С. Левит (1934) выделил 4 стадии нарун няющими ее операциями, и одной из причин шения двигательной функции двенадцатин рецидива язвы. Иногда они приобретают перстной кишки: I Ч первоначальные расн прогрессирующее тяжелое течение (Ю. А. Нес стройства перистальтики Ч дискинезии, теренко и соавт., 1984). До 20Ч30-х годов характеризующиеся замедленным продвин нашего столетия ведущим этиологическим жением и непродолжительной задержкой фактором этого заболевания считали разн содержимого в горизонтальной части двен личные механические препятствия как внун надцатиперстной кишки;

II Ч атония двен три, так и вне просвета двенадцатиперстной надцатиперстной кишки, которая характерин кишки. В последующем благодаря работам зуется антиперистальтикой и длительной отечественных хирургов была создана ин задержкой содержимого в горизонтальной нервационно-двигательная теория хронин части кишки;

III Ч стаз, представляющий ческих дуоденостазов, объясняющая двиган глубокое нарушение моторики, с резким тельные расстройства двенадцатиперстной снижением тонуса, вялой перистальтикой;

кишки как органическими, так и функцион IV Ч функциональная непроходимость.

нальными нарушениями ее экстра- и интра Различают три клинические фазы течения муральной иннервации.

заболевания: компенсированную, субком Клинические наблюдения показывают, пенсированную и декомпенсированную что расстройства моторной функции двен (Я-Д. Витебский, 1976). Компенсированные надцатиперстной кишки при отсутствии орн нарушения характеризуются дуоденальной ганических причин являются обычным следн гипертензией. Нарушения моторики двенадн ствием органического поражения какого-лин цатиперстной кишки и дуоденогастральный бо соседнего органа или вегетативной нервн рефлюкс характерны для субкомпенсиро ной системы. В связи с этим В. С. Левит ванной фазы. Декомпенсированная фаза, (1934) различал дуоденостаз первичный и или дуоденостаз, возникает при наличии вторичный, обусловленный органическими гипомоторики, атонии, эктазии кишки. По поражениями других органов. Факторами клинической картине больных с хроничесн общего порядка, способствующими возникн ким дуоденостазом можно разделить на слен новению дуоденостаза, являются интоксикан дующие группы (Л. К. Константинова):

ция, гормональные нарушения (гипотиреои 1) с клиникой хронического холецистита;

дизм, диабет, нарушения функции половых 2) с клиникой рака желудка;

3) с клиникой желез), авитаминоз, заболевания центральн язвенной болезни желудка и двенадцатин ной нервной системы. К факторам местного перстной кишки;

4) с признаками хронин порядка относятся мезаденит, аномалии ин ческой дуоденальной непроходимости.

трамурального мышечно-кишечного сплетен Больные с хронической дуоденальной ния. В последние годы проблему хроничесн непроходимостью обычно жалуются на боль кой дуоденальной непроходимости углубленн в надчревной области, ощущение тяжести, но разрабатывает Я- Д. Витебский (1976), отрыжку, изжогу, аэрофагию, тошноту, рвон по мнению которого нарушения проходин ту. Периодически у них появляются вздутие мости двенадцатиперстной кишки обусловн в верхней половине живота, ощущение плесн лены в первую очередь воспалительным прон ка, усиливается боль, которая принимает цессом в области дуоденоеюнального перен схваткообразный характер. Характерно, что многие больные принимают вынужденное пон Я-Д. Витебский (1976,1980) рекомендует ложение, облегчающее их состояние: сгин применять для диагностики нарушений бание туловища вперед и давление обеими проходимости двенадцатиперстной кишки руками, сложенными вместе, на надчревную поэтажную манометрию, дуоденографию с область. Одни больные ложатся на правый зондом, дуоденографию в условиях искусн бок, другие принимают коленно-локтевое пон ственной гипотензии при разных режимах ложение. Облегчение приносят отрыжка и нагнетания, определение в желудочном сон рвота, которую больные вызывают сами. держимом желчи, щелочной фосфатазы и ее изоферментов.

Некоторые авторы считают характерным общий вид больного: он бледен, истощен, Поэтажная манометрия заключается в астенического телосложения, со сниженным последовательном измерении внутриполост тургором и сухой кожей. У ряда больных ного давления (базального и после нагрузки имеются нарушения функции нервной систен 100 мл изотонического раствора натрия хлон мы, которые проявляются головной болью, рида) методом открытого катетера, которое бессонницей, крапивницей. Изредка отмен производится в вертикальном положении тен чается боль в икроножных мышцах, повын ла в тощей, двенадцатиперстной кишках, шается температура тела. желудке и пищеводе. При этом различают вариантов манометрических кривых у больн При объективном обследовании отмечаетн ных с различной патологией органов пищен ся вздутие верхней половины живота, при варения: 1) скрытая дуоденальная гипертенн пальпации определяются болезненность в зия;

2) изолированная дуоденальная гиперн правом подреберье, вздутая кишечная петн тензия;

3) дуоденальная гипертензия со ля, шум плеска в ней. Выявляются симптон сбросом в желудок;

4) дуоденальная гин мы Кенига, Гайеса, Келлога. Симптом Кени пертензия со сбросом в желудок и пищен га заключается в уменьшении боли после вод;

5) тонкокишечная гипертензия;

урчания в кишечнике слева и выше пупка, 6) дуоденальная гипотензия (дуоденостаз).

что объясняется преодолением пищевыми Дуоденография в условиях искусственной массами препятствия в двенадцатиперстной гипотензии имеет решающее значение для кишке. Симптом Гайеса (pression paradoxa уточнения причины, обусловившей нарушен 1е) состоит в облегчении состояния больного ния моторно-эвакуаторной функции после давления рукой на область корня брын двенадцатиперстной кишки. Ее проводят жейки (иногда больные отмечают улучшен под манометрическим контролем. Первый ние при ношении бандажа или корсета).

снимок выполняют при давлении 0,78Ч Симптом Келлога проявляется болезненн 1,27 кПа, что соответствует показан ностью в точке справа от пупка у наружного телям нормального внутридуоденального края правой прямой мышцы, что соответн давления, второй Ч при давлении, соответн ствует расположению горизонтальной части ствующем показателям поэтажной мано двенадцатиперстной кишки.

метрии у данного больного и третий Ч при Длительно существующий дуоденостаз максимальной интенсивности нагнетания вызывает поражение желчных путей, подн (Я. Д. Витебский, 1980). При обычном рентн желудочной железы. В таких случаях появн генологическом исследовании предположен ляются жалобы, типичные для хронического ние о наличии хронической дуоденальной панкреатита, хронического холецистита;

непроходимости может быть высказано при иногда повышается температура тела, отн выявлении антиперистальтики в двенадцан мечаются желтуха, небольшое увеличение типерстной кишке и в особенности при регур печени с застойным болезненным пузырем.

гитации контрастного вещества через Во время операции определяются расширенн привратник в желудок. Дуоденогастраль ная двенадцатиперстная кишка и увеличенн ный рефлюкс выявляют путем определения ный застойный желчный пузырь. Последний желчных кислот и исследования щелочной при надавливании легко освобождается от фосфатазы и ее изоферментов в желудочн содержимого, но быстро наполняется (симпн ном содержимом.

том Спасокукоцкого). При поражении подн желудочной железы появляется вздутие жин О дуоденогастральном рефлюксе можно вота с резкой опоясывающей болью, рвотой, судить также по данным фиброгастроско повышается содержание диастазы в крови и п.ии, выявляя заброс желчи в желудок, восн моче палительные изменения слизистой оболочки кают в этой части справа от двенадцатипер желудка, расширение канала привратника, стно-тощего изгиба. Проксимальную ее часть оценивая характер желудочного содержин включают в пищеварение анастомозом по мого.

типу конец в бок или конец в конец. Возможн При выраженных формах нарушения прон но удаление горизонтальной или восходящей ходимости двенадцатиперстной кишки при части двенадцатиперстной кишки с дуоде рентгенологическом исследовании опреден ноеюноанастомозом по типу конец в конец.

ляется расширенный опущенный желудок с При резекции желудка на выключение большим количеством жидкости;

в двенадн двенадцатиперстной кишки также пересен цатиперстной кишке имеется уровень жидн кают горизонтальную часть ее. Дистальный кости (симптом двух уровней). Бариевая конец двенадцатиперстной кишки ушивают, взвесь длительно задерживается в двенадн а проксимальный соединяют с тонкой кишн цатиперстной кишке, образуя 3 слоя: внизу кой анастомозом по типу конец в конец или бариевая взвесь, над ней Ч жидкость и газ.

конец в бок.

Отмечаются маятникообразные движения в горизонтальной части кишки.

При сдавлении двенадцатиперстной кишн Лечение хронического дуоденостаза, осон ки брыжейкой тонкой кишки (артерио-ме бенно далеко зашедших стадий с сопутн зентериальная непроходимость) Strong ствующим поражением соседних органов, (1958) предложил рассекать связку Трейтца является трудным и часто безуспешным. и низводить восходящую часть двенадцатин Консервативное лечение применяют в нан перстной кишки. Е. В. Смирнов (1962) в тан чальных стадиях заболевания. Оно заклюн ких случаях применяет операцию Робинсона чается в диете, витаминотерапии, промыван (1881) Чрезекцию и перемещение двенадн нии двенадцатиперстной кишки. При возн цатиперстной кишки кпереди от брыжеечн никновении дуоденальной непроходимости ных сосудов. При тотальном атоническом требуется хирургическое лечение. Первые дуоденостазе, осложненном панкреатитом, попытки хирургического лечения хроничесн Е. В. Смирнов рекомендует выполнять рен кого дуоденостаза относятся к началу XX в., зекцию желудка на выключение двенадцатин когда Albrecht и Petit предложили дуоде- перстной кишки в сочетании с дуоденоеюно ноеюностомию, впервые выполненную в стомией (операция Мияки). При этой опен 1903 г. Stavely. Эта операция получила рации уменьшается поступление желудочнон распространение после работ Duval (1920) го содержимого в атоничную двенадцатин и Ворре (1928). Duval применил анастомоз с перстную кишку, устраняется рефлюкс в нисходящей частью двенадцатиперстной протоки. При наличии органических поражен кишки по типу гастроэнтероанастомоза по ний, вызывающих дуоденостаз (грыжа, Гаккеру, что давало плохие результаты из- кольцевидная поджелудочная железа и за недостаточного дренирования двенадцатин т. д.), производят оперативное вмешательн перстной кишки. Ворре предложил соедин ство, устраняющее эти факторы. Следует нять тощую кишку с горизонтальной частью подчеркнуть, что при хроническом дуоден двенадцатиперстной кишки по типу бок в ностазе резекция по Бильрот-I противопокан бок. Дуоденоеюностомия в этой модификан зана. В таких случаях применяют резекцию ции и в настоящее время является одним по Бильрот-П в той или иной модификации с из основных методов лечения хронического брауновским соустьем или резекцию по Ру.

дуоденостаза. До настоящего времени прин Основываясь на собственном опыте хин меняют операцию Грегуара, при которой рургического лечения 82 больных с хронин тощую кишку пересекают ниже двенадцати ческими нарушениями проходимости двен перстно-тощего изгиба и дистальный конец надцатиперстной кишки, мы считаем, что ее анастомозируют по типу конец в бок или наибольшее значение имеет артерио-мезен бок в бок с нисходящей частью двенадцатин териальная компрессия двенадцатиперстной перстной кишки. Непрерывность тонкой кишки, по поводу которой нами оперирован кишки восстанавливают анастомозом по 61 больной. Операцией выбора при этом мы типу конец в бок или бок в бок. Bergeret считаем операцию Робинсона, которую мы (1944) предложил несколько вариантов выполнили 47 больным. Даже при тяжелом дуоденоеюноанастомозов с использованием дуоденостазе операция дает хороший рен горизонтальной части двенадцатиперстной зультат. Послеоперационный период харакн кишки. Двенадцатиперстную кишку пересен теризуется медленным, постепенным восста новлением моторики желудка. Применяют стенки желудка;

моторно-эвакуаторные нан электростимуляцию, электрофорез с аце- рушения;

ошибки в технике наложения анасн тилхолином, церукал, прозерин, убретид. томоза.

Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза наблюдается на стыке швов ОСЛОЖНЕНИЯ обеих стенок желудка и кишки, в верхнем ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ углу анастомоза, а также со стороны больн НА ЖЕЛУДКЕ шой кривизны. Для предупреждения расн хождения швов по малой кривизне применян Несмотря на то что техника операций ют методику Юдина с инвагинацией угла по на желудке и двенадцатиперстной кишке в малой кривизне с помощью потягивания настоящее время детально разработана, во за свободный конец кетгутовой нити и пон время вмешательства и после него развин следующим наложением серо-серозных швов, ваются тяжелые осложнения, нередко прин укрытием верхнего угла и линии швов с водящие к смерти. Причиной их могут быть помощью приводящей петли.

как изменения общего состояния больного, так и технические погрешности. Наблюдаен Раннее расхождение швов желудочно-кин мые после операций на желудке осложнения шечного анастомоза проявляется перитонин можно разделить на три группы: 1) после- том. При распознавании осложнения лечен наркозные и связанные с операционной ние заключается в релапаротомии, ушиван травмой (шок, ателектаз легких, пневмон нии дефекта с использованием сальника, ния);

2) ранние (недостаточность желудочн дренировании брюшной полости трубкой и но-кишечного анастомоза, культи двенадн тампоном. При невозможности ушивания цатиперстной кишки и дуоденальные свищи, дефекта в анастомозе его следует превран недостаточность пищеводно-кишечного или тить в гастростому на катетере. При позднем пищеводно-желудочного анастомоза, пон расхождении швов анастомоза, наличии вреждения внепеченочных желчных прон дренажа, отсутствии нарушений эвакуан токов, кровотечение в просвет желудка или ции из культи имеют место явления огранин в свободную брюшную полость, нарушения ченного перитонита, истечение желудочного моторно-эвакуаторной функции культи жен содержимого по дренажу или по сформирон лудка, панкреатит, перитонит, кишечная вавшемуся после удаления дренажа каналу.

непроходимость);

3) поздние (эрозии и Тактика в подобных случаях выжидательн изъязвления пищеварительного тракта, нен ная. Уточняют диагноз путем фистулогра проходимость анастомоза и кишечника, фии и дачи контрастного вещества внутрь.

межкишечный и поддиафрагмальный абсцесн Налаживают питание через зонд, проведенн сы, грыжа).

ный в кишку ниже анастомоза. Свищевой канал промывают раствором щелочи при исн Осложнения первой группы относятся течении кислого содержимого или раствон обычно к компетенции анестезиологов и реан ром молочной кислоты при истечении щелочн ниматологов. Некоторые из осложнений втон ного кишечного сока. Большие дефекты рой и третьей группы рассмотрены нами вын анастомоза встречаются при некрозе культи.

ше. Остановимся на наиболее опасных и часн При своевременной диагностике в таком слун то встречающихся осложнениях.

чае показана экстирпация культи. Свищи, образовавшиеся в результате расхождения Недостаточность желудочно желудочно-кишечного анастомоза, быстрее излечиваются после повторной резекции.

кишечного анастомоза Расхождение швов желудочно-кишечн ного анастомоза является не частым, но Недостаточность культи очень опасным осложнением. По данным С. В. Кривошеева и С. М. Рубашева (1956), двенадцатиперстной кишки Pichlmayr (1976), частота его составляет и дуоденальные свищи 0,37Ч0,43 %. Возникновению этого осложн нения способствуют непрочные и особенно Частота недостаточности культи двен редко наложенные швы на культю желудка, надцатиперстной кишки колеблется от 0, преимущественно в верхней ее части;

восн (С. С. Юдин) до 4,4 % (Э. К. Кох). В кажн палительные и дистрофические изменения дом седьмом случае расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки наступан сальником. Трубку выводят через отдельный ет неблагоприятный исход (Harvey, 1963). разрез справа. К двенадцатиперстной кишке В. А. Малхасян (1968) выделяет следуюн подводят перчаточно-трубочный дренаж и щие причины этого осложнения: производят активное отсасывание содержин мого двенадцатиперстной кишки. Одноврен I. Анатомические факторы: короткая верхн менно проводят консервативное лечение.

няя часть двенадцатиперстной кишки;

близн Через 10Ч12 дней после ликвидации перитон кое расположение протоков.

нита и образования свища дренаж удаляют II. Патологические факторы: общие (анен для самостоятельного закрытия свищевого мия, дегидратация, гипопротеинемия, истон хода.

щение), локальные (рубцовые и воспалин тельные изменения стенки двенадцатиперстн Эффективной мерой является парентен ной кишки и окружающих тканей;

глубокая ральное питание, способствующее уменьшен пенетрация язвы в поджелудочную железу;

нию выделения пищеварительных соков и пенетрация в печеночно-дуоденальную связн заживлению раны.

ку;

вовлечение в патологический процесс При образовании инфильтрата в правом добавочного протока поджелудочной жен подреберье назначают противовоспалительн лезы, гигантские или множественные язвы;

ную терапию: постельный режим, жидкую отек тканей;

непроходимость приводящей пищу, антибиотики, переливание крови, в петли, ведущая к повышению давления том числе и прямое, физиотерапевтическое в культе;

воспаление в замкнутой полосн лечение.

ти мертвого пространства Ч между первым Консервативное лечение уже сформирон и вторым рядами швов;

изменения стенки вавшегося дуоденального свища включает культи опухолью).

коррекцию растройств водно-электролитнон III. Факторы технического порядка: мон го баланса и кислотно-основного состояния, билизация культи больше 2 см;

перевязка борьбу с гипопротеннемией и организацию крупных сосудов, питающих культю, девита- правильного питания (пища, богатая витан лизация тканей культи жомами и зажиман минами и углеводами с исключением жиров ми;

включение в шов воспаленных тканей;

и ограничением белков). Большое значение повреждение поджелудочной железы;

недосн имеет снижение секреции поджелудочной таточно тщательное наложение швов;

расн железы. С этой целью назначают атропина положение тампонов и дренажей вблизи сульфат, эфедрина гидрохлорид, натрия культи;

недостаточный опыт хирурга и неун гидрокарбонат.

мение применять нужную модификацию в Эффективно вливание в свищ и двенадцан соответствующем случае.

типерстную кишку 0,5 % раствора молочной С. В. Кривошеее (1954) различает три кислоты или 0,1 моль/л раствора хлористон варианта клинического течения недостаточн водородной кислоты до 3Ч4 л в сутки.

ности швов культи двенадцатиперстной Для профилактики мацерации кожи игран кишки: 1) бурное течение с клиникой разлин ют роль дренирование, частые (3Ч4 раза в того перитонита. Недостаточность вознин день) перевязки. Ochsner (1938) использон кает в первые 3Ч5 дней, когда нет еще отн вал повязки, смоченные яичным белком.

граничивающих спаек;

возникает картина, Для смазывания кожи применяют пасту напоминающая перфорацию язвы;

2) отгран Лассара, присыпки порошком, в состав кон ниченный перитонит в правом подреберье торого входят танин, гипс, тальк.

с образованием инфильтрата;

в последуюн При безуспешности консервативного лен щем после прорыва абсцесса наружу вознин чения выполняют операцию. Впервые усн кает дуоденальный свищ;

3) рассасывание пешную операцию ушивания дуоденального инфильтрата.

свища выполнил в 1920 г. В. А. Оппель. При При первом варианте клинического течен сформировавшемся дуоденальном свище ния недостаточности швов культи показана операция заключается в выделении свища релапаротомия с ревизией культи. Брюшную до кишки, иссечении его и ушивании отверн полость осушивают и орошают антибиотин стия в кишке двухрядным швом. Особое внин ками. При наличии дуоденального свища мание следует обратить на устранение прен применяют методику Welch. В двенадцатин пятствий для оттока содержимого двенадцан перстную кишку по диаметру отверстия ввон типерстной кишки (перекрут, перегиб привон дят полиэтиленовую трубку, окутывают ее дящей петли, высокое стояние двенадцати перстно-тощего изгиба). С этой целью хоеюноанастомоз с выключенной по Ру производят рассечение спаек, связки Трейт- петлей тонкой кишки.

ца, накладывают обходной анастомоз. Пересечение общего желчного и панкреан тического протоков и отрыв большого сон Повреждение сочка двенадцатиперстной кишки встрен внепеченочных чаются у 0,3Ч1 % больных, перенесших разн личные операции на желудке, и у 0,08Ч2 % желчных протоков больных после резекции по поводу язвенной болезни (Schmitt и соавт., 1978). Различают Выраженный спаечный процесс, больн следующие виды повреждений: 1) истинный шие язвенные инфильтраты, пенетрирующие отрыв сосочка, когда устья протоков остаютн и низко расположенные дуоденальные язвы ся на сосочке, а последний Ч в виде розетн затрудняют мобилизацию двенадцатиперстн ки Ч на двенадцатиперстной кишке;

2) па ной кишки и создают угрозу повреждения рапапиллярное повреждение;

3) юкстадуо желчных протоков и главных протоков подн денальное повреждение.

желудочной железы. Е. В. Смирнов (1958) выделяет следующие виды повреждений Причинами сочетанного повреждения желчных путей при резекции желудка: сдав- протоков и отрыва сосочка являются коротн ление или прошивание общего желчного кий общий желчный проток (менее 5Ч6 см) протока при закрытии культи;

пристеночное с высоким расположением сосочка, патолон ранение протока;

поперечное пересечение гические изменения в связи с рубцеванием и протока;

пересечение общего желчного прон укорочением протоков и двенадцатиперстн тока вместе с протоком поджелудочной жен ной кишки, ошибки при мобилизации двен лезы.

надцатиперстной кишки.

При подозрении на повреждение протоков Patel (1962) различает три вида восстанон следует выполнить инструментальное зонн вительных операций: 1) прямое восстановн дирование общего желчного протока после ление выводных протоков;

2) билиопанкреа холедохотомии: пробу с метиленовым синим, тодигестивные анастомозы;

3) реимпланта который вводят в желчный пузырь;

операн цию, или фистулоанастомоз.

ционную холангиографию;

ретроградную При прямом восстановлении выводных панкреатографию при подозрении на пон протоков, которое применяют при неполном вреждение панкреатического протока.

их пересечении, в оба протока вводят трансн папиллярно и трансдуоденально тонкие трун Сдавление или прошивание протока прон бочные дренажи. На дренаже сшивают пон является нарастающей механической желн врежденные протоки. Parackevas (1956) тухой. В таких случаях показано повторное применял скрытый дренаж в двенадцатин вмешательство, направленное на восстан новление оттока желчи в кишечник. С. В. Ры- перстную кишку. Brandt (1954) выводил дренаж путем прокола кишки через брюшн нейский (1961) выполняет повторную опен ную стенку.

рацию на 8Ч14-е сутки после резекции.

При этой патологии возможны 3 варианта Билиопанкреатодигестивные анастомозы повторной операции: холецистоеюностомия, выполняют при полном пересечении обоих холецистодуоденостомия и холедоходуоде протоков в таких вариантах: а) холедохоею ностомия. При пристеночном ранении протока ностомия, гастроэнтеростомия после резекн производят его ушивание и подводят дрен ции желудка и каудальная панкреатоеюно наж. При значительном (до 1/2 просвета) стомия;

б) гастроэнтеростомия, панкреато ранении ушивание производят на наружном еюностомия, холецистоэнтеростомия, энте дренаже. Ушивают проток атравмэтической ро-энтероанастомоз.

иглой, не захватывая слизистой оболочки.

Возможны следующие варианты реим В свежих случаях пересечения протока мы плантации: а) в двенадцатиперстную кишн сшиваем оба конца, применяя сменный ку;

б) в тонкую кишку;

в) смешанная транспеченочный дренаж. При обнаружении реимплантация.

непроходимости (пересечение с прошиванин При реимплантации по Santy и Durous ем протоков) через несколько дней, когда (1947) двенадцатиперстную кишку анас проток расширен и невозможно отыскать томозируют с местом расположения сосочн дистальный конец его, проксимальный конец ка. Реимплантацию в петлю тонкой кишки протока освежают и накладывают холедо- проще выполнять при помощи анастомоза по типу конец в бок или по Ру. При этом возн изводить путем гастротомии. Разрез стенки можно совместное или раздельное вшивание желудка делают параллельно линии швов устьев протоков. анастомоза на расстоянии 5 см от нее. Прон Marquand (1975), Schmitt и соавторы изводят гемостаз. Во время лапаротомии при (1978) рекомендуют выполнять реимплан- отсутствии кровотечения в области анастон тацию в изолированную петлю тонкой кишн моза следует обязательно осмотреть ушитую ки длиной около 10 см, выкроенную из отвон часть малой кривизны и культю двенадцатин дящей петли. В бок верхней части петли перстной кишки при резекции на выключен вшивают большой сосочек двенадцатин ние. При кровотечении из выключенной язвы перстной кишки, нижний край петли анасто- возможна перевязка желудочно-дуоденаль мозируют в бок нисходящей части двенадн ной артерии. При кровотечении, вызванном цатиперстной кишки. геморрагическим гастритом, показана ваго томия.

Кровотечение Нарушения Кровотечение после операций на жен моторно-эвакуаторной лудке может быть в просвет желудка или в функции культи желудка свободную брюшную полость. Частота его составляет около 2 %. Чаще всего кровотен Нарушения моторно-эвакуаторной чение происходит в просвет пищеварительн функции культи желудка в ранний послеопен ного тракта. Источником его могут быть сон рационный период делятся на две большие суды культи желудка или кишечника в обн группы: динамические и механические.

ласти анастомоза, сосуды культи двенадцан 0. С. Шкроб и В. А. Маринберг (1953) типерстной кишки, оставшейся язвы при различают следующие виды нарушения эван резекции на выключение и незамеченной куации:

язвы желудка при резекции по поводу язвы I. Нестойкие динамические формы.

двенадцатиперстной кишки.

1. Обусловленные двигательными нарушен Кровотечение в брюшную полость вознин ниями: а) атонией желудка, б) спазмом отн кает в результате соскальзывания лигатуры водящей петли. 2. Обусловленные механин с сосудов, из спаек и оставленного дна пене- ческими причинами: а) отеком анастомоза;

трирующей язвы или оно может быть паренн б) воспалением анастомоза и острым еюни химатозным. Кровотечение обычно вознин том.

кает в первые 24 ч и проявляется клиникой II. Стойкие формы. 1. Обусловленные мен внутреннего кровотечения (кровавая рвота ханическими причинами: а) рубцеванием при кровотечении в просвет желудка). При анастомоза;

б) ущемлением в окне брыжейн этом наблюдаются учащение пульса и паден ки толстой кишки и другими внутренними ние артериального давления. При резекции ущемлениями;

в) перегибом и перекрутом на выключение первым симптомом бывает анастомозированной петли;

г) инвагинацией дегтеобразный стул.

гастроэнтероанастомоза и межкишечного анастомоза;

д) сдавлением анастомоза и При кровотечении в просвет желудка возн подведенной петли инфильтратом.

можно эндоскопическое криовоздействие на кровоточащий сосуд или обработка лифу- Анастомозит. Нарушения опорожнения золем. Вначале применяют консервативные желудка после резекции могут зависеть от мероприятия (переливание крови, гипотерн развития воспалительного процесса как в мия желудка, гемостатические препараты самом анастомозе, так и в окружности его.

местного действия и т. д.). Кровотечение Образующийся при этом воспалительный в просвет желудка контролируют желудочн инфильтрат сдавливает анастомоз или отвон ным зондом. При кровопотере 500 мл в 1 ч дящую петлю, что приводит к нарушению или продолжении кровотечения в течение эвакуации желудочного содержимого. Такой 24 ч, когда не прекращается кровавая рвота, инфильтрат часто возникает также из-за нарастает анемия, падает артериальное воспалительного процесса в остатках сальн давление, предпринимают оперативное ника. Воспалительный процесс в области вмешательство. Одновременно с операцией анастомоза является наиболее частой производят восполнение кровопотери.

причиной стойких нарушений эвакуаторной функции желудка.

Ревизию области анастомоза можно прон В возникновении анастомозитов играют ки);

2) эрозивный (выраженный процесс с роль многие факторы: инфекция раны, трав- нарушениями эвакуации);

3) язвенный.

матизация тканей и химическое раздражен Отек тканей в области анастомоза на 2Ч ние их, шовный материал, аллергическая 3-й день после операции развивается почти реакция,склонность организма к гиперпласн всегда в ответ на травму как проявление тическим процессам. фазы гидратации. В выраженных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией Большое значение имеют технические пон культи и нарушением секреции ведет к резн грешности во время операции. Необходимо кому нарушению эвакуации, застою содерн обращать внимание на соблюдение следуюн жимого, которые наблюдаются от 3 до щих технических приемов: возможно меньн дней. С уменьшением отека, восстановлен ший захват тканей кишки н желудка при нан ложении погружных швов;

меньшая травма- нием тонуса культи застой уменьшается.

тизация тканей во время анастомозирова- В большинстве случаев отек ничем себя не проявляет, так как захватывает только слин ния;

применение тонкого шелка (капрона) зистую оболочку, и вскоре бесследно исчен для наложения серозно-мышечных швов.

зает. Если же отек распространяется со слин В возникновении анастомозита большое знан зистой оболочки на мышечную и серозную чение имеют техника шва и шовный матен оболочки анастомозированных органов, то риал. Кетгут как чужеродный белок может возникает анастомозит (обычно на 7Ч10-е способствовать возникновению анастомозин сутки после операции), а в дальнейшем Ч та (Nana и др., 1960). Этому благоприятстн инфильтрат, который является наиболее вуют также двухрядные и густо наложенные частой причиной непроходимости анастомон швы. Более физиологичным является однон за в послеоперационный период. Задержка рядный шов с узелками внутри просвета.

эвакуации на 2-й неделе после операции мон В процессе заживления любого анастомоза жет вызываться спазмом в отводящей петле.

швы прорезываются в просвет его. При одн норядном шве с узелками внутрь прорезын Клинически анастомозит проявляется вание происходит значительно лучше.

болью в надчревной области и рвотой обильн В этом и заключается преимущество этой ным количеством желудочного содержимого методики.

с примесью желчи при резекции по Биль рот-П и без нее после резекции по Биль И. И. Барышевский еще в 1875 г. указын рот-I. Рвота приносит кратковременное обн вал, что узловой шов с узелками на слизисн легчение и повторяется многократно в течен той оболочке является лучшим швом для ние суток. Язвенный анастомозит сопровожн кишечной раны. Сторонником и пропаганн дается резким болевым синдромом. При дистом этого метода в СССР является прогрессировании процесса нарастают В. П. Матещук (1951, 1957).

обезвоживание и истощение больного. В отн Диаметр стомы должен составлять 2Ч2, личие от атонии желудка и технических см. При рубцовых или фиброзных изменен погрешностей при операции (образование ниях передней и задней стенок двенадцатин слишком больших губ анастомоза, шпора у перстной кишки применение гастродуоде отводящей петли) явления анастомозита нального анастомоза по типу конец в конец возникают не сразу, а через несколько дней противопоказано. Эта операция допустима в после операции. Инфильтрат развивается случае полного удаления язвы с образован постепенно, поэтому моторно-эвакуаторные нием достаточной манжетки двенадцатин нарушения по сравнению с внутренними перстной кишки ниже язвы. Иногда причин ущемлениями нарастают значительно медн ной поздней непроходимости гастродуоде леннее. Основными признаками такого восн нального анастомоза может быть сращение палительного инфильтрата считаются повын желудка с прилегающими органами (пен шение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг ченью, желчным пузырем), вызывающее пен лейкоцитарной формулы влево, наличие регибы в области стомы. Для предупрежден пальпируемого инфильтрата в области опен ния послеоперационных сращений в таких рации. Иногда инфильтрат образуется при случаях можно применять интерпозицию нормальной температуре тела и отсутствии большого сальника между нижней поверхн изменений в периферической крови.

ностью печени и линией анастомоза.

При осмотре больного обращает на себя Boiler (1947) выделяет три формы анастон внимание запавший ниже пупка и вздутый в мозитов: 1) простой (отек слизистой оболочн надчревной области живот. Выражен шум кишечно-желудочной инвагинацией. Эти осн плеска, иногда удается прощупать инфильн ложнения обусловлены изменившимися анан трат. При гастроскопии анастомоз резко сун томическими взаимоотношениями, вызванн жен. Края его отечны, гиперемировапы. При ными операцией, а также ошибками операн рентгенологическом исследовании видна тивной техники. Внутреннее ущемление мон расширенная культя желудка, бариевая жет возникать непосредственно после операн взвесь не проходит или проникает в тонкую ции и в отдаленные сроки после нее. Возн кишку незначительно и может задерживатьн можно ущемление в неушитой щели брын ся в культе желудка на несколько суток, жейки поперечной ободочной кишки, позади извергаясь оттуда с рвотными массами. желудочно-кишечного анастомоза и брын жейки петли, взятой для анастомоза, и межн При возникновении анастомозита назн кишечного анастомоза.

начают противовоспалительное лечение (анн тибиотики, атропина сульфат, супрастин, Клинически внутреннее ущемление проявн кальция хлорид внутривенно, новокаин внун ляется картиной высокой непроходимости:

тривенно и внутрь, согревающие компрессы, болью в надчревной области, рвотой желун диатермию на брюшную стенку), производят дочным содержимым и желчью. Иногда опн постоянную эвакуацию желудочного сон ределяются шум плеска и неподвижное бон держимого. При гладком течении послеопен лезненное выпячивание в брюшной полости.

рационного периода количество отсасываен Лечение только оперативное и заключается мой из культи желудка жидкости на 3-й сутн в освобождении ущемленной петли и ушин ки не превышает 500 мл, на 5-е Ч около вании щели. При омертвении участка кишки 100 мл. При нарушении эвакуации колин производят его резекцию. Профилактика чество желудочного содержимого достигает внутреннего ущемления заключается в тщан 2Ч3 л, поэтому большое значение приобрен тельном ушивании вновь образовавшихся тает коррекция потерь электролитов (осон после операции щелей и карманов за привон бенно калия), белков, жидкости. дящей петлей, между брыжейкой приводян щей и отводящей петель анастомоза и в брын Наряду с общеукрепляющими средстван жейке поперечной ободочной кишки.

ми, повторными переливаниями плазмы и крови проводят промывание желудка расн К редким и трудно диагностируемым осн твором ромашки с добавлением адреналина ложнениям резекции желудка относится ки гидрохлорида. Применяют кортикостероиды шечно-желудочная инвагинация. Могут внен парентерально по схеме и местно через зонд дряться приводящая, отводящая петли или к области анастомоза после промывания жен обе петли вместе. Очень редко наблюдается лудка. При отсутствии эффекта от указанн инвагинация тонкой кишки в брауновский ной терапии назначают рентгенотерапию Ч анастомоз. Причина этого осложнения неизн облучение области анастомоза по 12,9Ч вестна. Способствующим фактором являетн 26 мКл/кг 2 раза в неделю;

обычно после ся внезапное повышение внутрибрюшного 3Ч4 сеансов наступает выздороЕшение давления. Клиника этого осложнения харакн (А. А. Цейтлин, 1954;

А. С. Пипко, 1958). теризуется внезапным началом, сильной схваткообразной болью в животе, повторной При прогрессировании процесса инфильн рвотой вначале цвета мясных помоев или кон трат приобретает хрящевую плотность и фейной гущи, затем кровью. При пальпации распространяется не только на стенки анас в верхней части живота можно обнаружить томозированных органов, но и на окружаюн мягкоэластичную опухоль. При рентгенолон щие ткани;

образуется так называемая фиб гическом исследовании в области анастомон ропластическая опухоль. В таких случаях за определяется округлый дефект наполнен консервативное лечение оказывается неэфн ния с поперечной исчерченностью, характерн фективным, состояние больного прогрессин ной для слизистой оболочки тонкой кишки.

рующе ухудшается, обезвоживание и истон щение нарастают. После подтверждения Лечение оперативное и заключается в дез диагноза динамическим рентгенологическим инвагинации ущемленной петли кишки.

исследованием по абсолютным показаниям Для облегчения ее производят гастротомию.

выполняют повторную операцию (обычно С целью предупреждения рецидивов рекон наложение второго гастроэнтероанастомо мендуется пликация брыжейки или кишки.

за). Кроме того, нарушения эвакуации могут При некрозе ущемленной петли выполняют быть вызваны внутренним ущемлением и резекцию кишки.

Панкреатит При безуспешности консервативного лен чения и нарастании клиники заболевания, Частота послеоперационного панкреан появлении признаков перитонита произвон тита колеблется в пределах 0,6 (Schmauss и дят оперативное вмешательство.

Tung, 1958)Ч6,2 % (И. Д. Житнюк и К сожалению, результаты лечения послен соавт., 1969). Причинами послеоперационн операционного панкреатита остаются крайн ного панкреатита считают травму поджелун не неудовлетворительными, летальность при дочной железы, перевязку ее протоков, сосун этой патологии достигает 50Ч70 %.

дистые нарушения, застой секрета в желчн ных и панкреатических протоках и содержин Осложнения ваготомии мого в двенадцатиперстной кишке, асептин ческое или микробное поражение брюшины, К осложнениям ваготомии относятся окружающей железу.

повреждения селезенки и пищевода. Повн Клиническая картина послеоперационн реждения селезенки встречаются в 1 Ч1,5 % ного панкреатита отличается своеобразием, случаев и обычно обусловлены сильной трак так как он возникает на фоне послеоперан цией желудка книзу при фиксированной ционного периода с присущими ему функн спайками селезенке. При небольших надрын циональными нарушениями со стороны пин вах капсулы кровотечение можно остановить щеварительного тракта (атония желудка, путем прижатия марлевым тампоном, ге парез кишечника) и различными осложнен мостатической марлей. При непрекращаюн ниями (пневмония, недостаточность швов щемся кровотечении прибегают к спленэкто анастомоза), которые маскируют картину мии. Профилактика повреждений селезенки начинающегося панкреатита. Болевой синн заключается в предварительном рассечении дром при послеоперационном панкреатите, фиксирующих селезенку спаек, особенно в отличие от панкреатита другого происхожн между селезенкой и дном желудка, и отказе дения, менее выражен. Больные отмечают от сильных тракций желудка во время вагон незначительную боль в верхней половине томии.

живота с иррадиацией в поясницу. У некон Повреждения пищевода отмечаются у торых больных послеоперационный панкреан 0,1 % больных. Они обусловлены грубыми тит протекает бессимптомно. Часто наблюн манипуляциями на пищеводе, особенно при дается повторная рвота, которая обычно поиске и пересечении внутрипищеводных предшествует боли.

разветвлений блуждающих нервов, для чего приходится сильно натягивать пищевод и При объективном исследовании отмен пересекать его мышечный слой. Располагая чаются явления пареза кишечника, небольн опытом более 2000 операций с применением шая ригидность мышц брюшной стенки.

различных видов ваготомии, мы ни разу не Иногда на первый план выступают явления наблюдали повреждения пищевода, хотя вын сосудистой недостаточности (частый пульс деление брюшной части пищевода и пересен плохого наполнения) и общая интоксикация, чение продольного слоя мышц являются что при отсутствии данных, указывающих на обязательными моментами при выполнении пневмонию, перитонит, может быть также ваготомии. При повреждении пищевода ран признаком послеоперационного панкреан ну пищевода ушивают, не суживая его прон тита.

света, и укрывают линию швов при помощи Для диагностики острого послеоперационн фундопликации.

ного панкреатита определяют содержание амилазы в крови и в моче, амилазокреати- Ранние послеоперационные осложнения ниновый клиренс, уровень липазы в крови. ваготомии. Некроз малой кривизны желудка Лечение послеоперационного панкреатита представляет собой редкое, но самое тяжен такое же, как и острого, оно направлено на лое осложнение селективной проксимальной создание функционального покоя поджелун ваготомии. Частота его колеблется в преден дочной железе и инактивацию ее ферментов, лах 0,1Ч0,7 %. Некроз малой кривизны жен борьбу с болью, явлениями шока, инфекн лудка является следствием обширной девас цией. куляризации ее. Как показывают анатомин ческие исследования, в этой зоне слабо разн В последнее время при послеоперационн вито подслизистое сосудистое сплетение.

ных панкреатитах применяют гипотермию Конечные ветви левой желудочной артерии поджелудочной железы.

Лечение тотального некроза малой крин проходят через все слои стенки желудка и визны желудка оперативное и заключается достигают непосредственно слизистой обон в иссечении краев дефекта с последующим лочки. При пересечении этих ветвей кровон ушиванием двухрядным швом. В зависимосн ток в слизистой оболочке желудка уменьшан ти от выраженности явлений перитонита ется на 30Ч50 %. Это снижение артериальн проводят соответствующую терапию. При ного притока проходит бесследно, если не частичном некрозе показана консервативная повреждены другие сосуды желудка. Поэтон терапия Ч противоязвенное лечение, прен му к способствующим факторам относят параты, улучшающие местный кровоток, нарушение венозного оттока вследствие одн стимуляторы регенерации.

новременного пересечения вен, артериосклен роз, диабет, гипертензию. Некоторые авторы Для профилактики данного осложнения считают способствующими факторами рекомендуют производить перитонизацию спленэктомию, обширную мобилизацию дна малой кривизны, которая может предупрен желудка, местное повреждение стенки дить перфорацию, но не сам некроз слоев желудка при диатермии, глубокое наложен желудка. Кроме того, следует осторожно ние швов. относиться к обширной деваскуляризации желудка.

Различают два типа некроза малой крин визны: тотальный и частичный, или некроз Кровотечение в брюшную полость может отдельных слоев стенки желудка. Первый быть обусловлено незамеченным поврежден тип представляет собой некроз малой крин нием селезенки или же источником его визны длиной 2Ч8 см, а в ряде случаев Ч от являются сосуды, сопровождающие блужн угла желудка до кардиальной его части. дающие нервы. При подозрении на внутри Возникает на 1Чб-е сутки после операции брюшное кровотечение необходимо сразу и характеризуется вначале ухудшением норн предпринять релапаротомию для остановки мального течения послеоперационного пен его и туалета брюшной полости. Причиной риода Ч болью в надчревной области, лон кровотечения в просвет пищеварительного кальной резистентностью и болезненностью тракта являются дефекты швов в зоне пило при пальпации, кровянистыми выделениями ропластики, эрозивный гастрит, незамеченн из желудка, замедленным восстановлением ная язва желудка при сочетанной форме язн моторики пищеварительного тракта, неясн венной болезни.

ным повышением температуры тела, налин Дисфагия. Все виды ваготомии сопровожн чием жидкости в плевральной полости или даются мобилизацией 5Чб см дистального плевропневмонией. Затем возникает перфон отдела пищевода. Приблизительно у 5Ч рация и развивается клиника острого 15 % оперированных наблюдается дисфан живота. Невыраженная клиника начальных гия. Причинами ее считают избыточную стадий тотального некроза затрудняет денервацию дистального отдела пищевода, своевременную диагностику, которая, по периэзофагит, послеоперационный эзофан данным литературы, оказывается возможн гит, гипергастринемию, технические ошибки.

ной у половины больных, что и обусловлин Дисфагия, обусловленная избыточной де вает высокую летальность. Частичный некн нервацией дистального отдела пищевода, роз слизистой оболочки и поделизистого встречается чаще всего и появляется в ранн слоя характеризуется образованием нен ний послеоперационный период, когда больн правильной, иногда треугольной формы ной начинает принимать плотную пищу.

изъязвления по малой кривизне желудка.

В отличие от дисфагии, вызванной эзофагин Отмечаются боль в надчревной области, том и периэзофагитом, она не сопровождаетн тошнота, рвота, кровотечение.

ся болью. При рентгенологическом исследон вании определяется спазм нижней трети При подозрении на некроз малой кривизн грудной части пищевода. Желудочный зонд ны желудка обязательным является рентген обычно проходит в желудок. Хотя при этом нологическое исследование брюшной полосн виде дисфагии клиника напоминает ахала ти: обзорная рентгеноскопия для выявления зию кардии, речь в данном случае идет не об свободного газа, а при отрицательных истинной ахалазии. Полагают, что при этом данных Ч рентгенологическое исследование имеет место нарушение ваго-вагальных с водорастворимым констрастным вещесн рефлексов, осуществляющих акт глотания в твом. В сомнительных случаях применяют норме. В функциональном отношении нару гастроскопию.

шения функции нижней трети грудной части и назначить соответствующее лечение. Конн пищевода напоминают потерю рецептивной сервативное лечение постваготомических релаксации в желудке после ваготомии. Как нарушений эвакуации из желудка заклюн показывают манометрические исследования, чается в трансназальной декомпрессии жен спустя 3 мес функция нижнего пищеводного лудка, коррекции нарушений водно-электрон сфинктера нормализуется. Этот вид дисфан литного баланса, парентеральном питании.

гии обычно проходит самостоятельно. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка применяют бензогексо Причиной дисфагии может быть также ний, ацетилхолин, метоклопрамид, оксито гипертония нижнего пищеводного сфинкн цин, убретид.

тера вследствие гипергастринемии, вознин кающей после ваготомии.

Как показал С. Д. Гройсман (1968), в Дисфагия на почве периэзофагита вызын условиях вагусной денервации интрамура вается хирургической травмой, образован льные ганглии желудка приобретают повын нием параэзофагеальной гематомы, грубыми шенную чувствительность к ганглиоблокато манипуляциями на пищеводе во время опен рам. Основываясь на этих данных, А. А. Ку рации, что приводит к периэзофагеальному рыгин и С. Д. Гройсман (1971) с успехом воспалению и образованию в последующем применили в клинике для лечения нарушен сдавливающего фиброзного кольца. Дисфан ний эвакуации из желудка после ваготомии гия появляется спустя 2 нед и более после 2,5 % раствор бензогексония по 1 мл 2Ч операции и характеризуется загрудинной раза в день. Как показал наш опыт примен болью, нарушением прохождения плотной и нения этого препарата, он является эффекн жидкой пищи. При рентгенологическом исн тивным профилактическим и лечебным следовании определяется сужение дистальн средством при нарушении эвакуации из ного отдела пищевода. Лечение заключается желудка.

в дилатации, а при неэффективности ее прин Marchal и соавторы (1969) с успехом прин меняют кардиопластику.

менили при постваготомической гастропле гии ионофорез с ацетилхолином. Применяли Дисфагия на почве послеоперационного ток силой 5Ч10 мА в течение 20 мин через эзофагита вызывается травмой кардиальной электроды, наложенные на переднюю брюшн части желудка и пищевода, длительным ную стенку у верхнего и нижнего полюсов нахождением зонда в пищеводе и желудке.

желудка. Смоченную раствором ацетилхо Вначале появляются симптомы эзофагита, лина салфетку помещали в области положин а затем дисфагии. При рентгенологическом тельного электрода. Активная перистальтин исследовании определяется сужение пищен ка желудка появлялась уже через 2Ч3 ч.

вода, при эзофагоскопии Ч явление эзофан гита. Излечение эзофагита приводит к исн Для нормализации моторики желудка чезновению дисфагии.

применяют также метоклопрамид. Hashmo Нарушение эвакуации из желудка наблюн nai и соавторы (1979) при длительных нан дается у 3Ч5 % оперированных. Наиболее рушениях моторики желудка после ваготон частыми причинами его являются: 1) нарун мии с успехом применяют внутривенное шения тонуса и двигательной функции жен капельное введение 5Ч20 ЕД окситоцина в лудка и 2) анастомозит в зоне дренирующей 500 мл изотонического раствора натрия хлон операции. Более выраженные формы наблюн рида в течение 4 ч. Курс лечения составил даются у больных со стенозом привратника. 3Ч6 дней.

Нарушение эвакуации, обусловленное измен нениями двигательной активности и тонуса желудка, характеризуется задержкой желун Перитонит дочного содержимого. Оно появляется уже со 2Ч3-го дня после операции. При тяжелых Перитонит развивается не только посн формах из желудка удаляют 3Ч4 л застойн ле операции, выполненной по поводу перн ного содержимого. Диагностика основын форации язвы, но и после плановых операн вается на данных клиники, рентгенологичесн ций. В последнем случае наиболее частой кого и эндоскопического исследований, изун причиной перитонита является расхождение чения моторной функции желудка. Этот швов анастомоза или культи двенадцатин комплекс исследований позволяет исклюн перстной кишки. Перитонит, развивающийн чить механическую причину непроходимости ся в послеоперационный период, не имеет выраженной клинической картины, что нен трубочный дренаж. Если отсутствуют спайн благоприятно отражается на своевременной ки с передней брюшной стенкой, абсцесс отн диагностике и лечении. граничивают тампонами и после этого Основным признаком заболевания являетн вскрывают и дренируют. Прогноз осложн ся боль, которая держится более 2Ч3 сут няется возможностью развития разлитого после операции и постоянно усиливается. перитонита или кишечного свища.

Характерные симптомы перитонита Ч В последнее время применяют Чрескожн симптом Щеткина Ч Блюмберга и более или ную пункцию абсцесса под контролем ульн менее выраженное напряжение мышц тразвуковой эхографии или компьютерной брюшной стенки. В более поздних стадиях томографии с последующим введением в его эти признаки менее выражены из-за развин полость по игле трубочки для промывания и вающегося пареза кишечника. Часто отмен введения антибактериальных препаратов.

чаются рвота, тошнота или отрыжка. Измен Поддиафрагмальный абсцесс как осложн няются внешний вид и поведение больного:

нение перфоративной язвы описал впервые лицо бледное, сероватое, появляется адинан Barlow (1845). Поданным Б. Л. Осповат и мия. Нарастают явления обезвоживания орн М. М. Жислиной (1956), 30 % всех поддиа ганизма, язык постепенно становится сухим.

фрагмальных абсцессов обусловлено забон Пульс учащается, повышается температура леваниями желудка или двенадцатиперстн тела, нарастает лейкоцитоз.

ной кишки. Различают два вида нагноения:

забрюшинное и внутрибрюшинное. Чаще Залогом успеха в лечении перитонита встречается внутрибрюшинный абсцесс.

является ранняя операция, которая направн Возникновение поддиафрагмального абн лена на устранение источника заболевания.

сцесса характеризуется ухудшением общего Характер оперативного вмешательства при состояния больного, повышением темперан недостаточности анастомоза и культи двен туры тела, появлением боли справа выше надцатиперстной кишки рассмотрены нами или ниже печени. Более чем у половины выше. Принципы лечения перитонита разн больных первым симптомом является боль.

личного происхождения изложены в соотн Абсцесс может проявляться внезапно ветствующем разделе.

(14 %) или маскируется неясным лихоран дочным состоянием (70 %) и малозаметным Межкишечный стертым началом (16 %) (Н. П. Напалков, и поддиафрагмальный 1969).

абсцессы По мере развития абсцесса наблюдаются Эти осложнения обычно возникают высокое стояние диафрагмы, неподвижность вследствие перфоративной язвы желудка и опущение печени, выпячивание брюшной или хирургического вмешательства на жен стенки в подреберье. Hausbrich (1963) вын лудке. Они могут быть первичными или явн деляет следующие основные признаки подн ляются следствием перитонита. диафрагмального абсцесса: 1) притуплен ние при перкуссии и ослабление дыхания Межкишечный абсцесс встречается очень при аускультации нижних отделов легких;

редко. Клинически он проявляется болью, 2) приподнятость и неподвижность соответн локализация которой соответствует месту ствующей половины диафрагмы;

3) болезн образования абсцесса, высокой температун ненность в подреберье или фланке;

4) прон рой тела, образованием в брюшной полости щупывание (при правостороннем абсцессе) болезненного инфильтрата. Лечение вначан заостренного края печени.

ле консервативное: покой, диета, тепло на область инфильтрата, антибиотики, борьба Участок притупления при перкуссии занин с интоксикацией.

мает характерную треугольную форму (трен При нечеткой клинической картине с диагн угольник Бернара). Верхней границей его ностической целью применяют ультразвукон является приподнятая диафрагма, нижн вую эхографию, сканирование с галлием, ней Ч нижний край опущенной печени, лен компьютерную томографию. вой Ч средняя линия живота.

При четком отграничении и спаянии Иногда наблюдаются парадоксальное дын абсцесса с передней брюшной стенкой его хание (сипмтом Дюшена), втяжение надн вскрывают в месте размягчения. После удан чревной области при вдохе и выпячивание ее ления гноя в полость вводят перчаточно- при выдохе. Характерным признаком счи.

тают болезненность при надавливании на секая диафрагму и отслаивая брюшину, подн IXЧXI ребра. Изредка отмечается полоса ходят к абсцессу. Третий путь Ч внебрю припухлости на боковой поверхности нижн шинный (Lauenstein, 1893;

Clairmont, 1905).

ней половины грудной клетки. Из других Производят разрез спереди параллельно симптомов можно отметить симптом Мюсси, реберной дуге и на палец ниже ее. Доходят гиперестезию в области правого надплечья до поперечной фасции, которую тупо отн (В. М. Белогородский, 1964), симптом Яуре слаивают вместе с брюшиной до стенки абн (баллотирование печени при толчкообразн сцесса и затем вскрывают его. Этот доступ ном постукивании по грудной клетке другой применяют при переднем расположении рукой).

абсцесса.

Вследствие ригидности мышц спины набн De Cosse и соавторы (1974) предлагают людается неподвижность позвоночника при боковой внебрюшинный доступ к поддиан ходьбе (симптом Сенатора). При глубоком фрагмальному абсцессу. Больного при этом вдохе происходит втяжение межреберных укладывают на бок. Косой разрез начинают промежутков в местах прикрепления диан от верхнего края XI ребра и ведут медиально фрагмы (симптом Литтена). В начальных на 10Ч15 см. Разделяют мышцы брюшной стадиях заболевания возможно консерван стенки, проникают в предбрюшинное просн тивное лечение: повторные пункции с местн транство. Тупо отслаивая брюшину, доходят ным и внутримышечным введением антин до стенки абсцесса, пунктируют и вскрывают биотиков. При осумкованном гнойнике-конн его.

сервативное лечение чаше неэффективно.

В послеоперационный период больного Впервые в 1879 г. Volkman произвел опен укладывают в положение, которое обеспечин ративное вскрытие поддиафрагмального вает наилучший отток гноя. Проводят дезин абсцесса. Существует несколько доступов токсикационную терапию, назначают масн к поддиафрагмальному абсцессу. Первый сивные дозы антибиотиков.

доступЧтрансплевральный. Israel (1879), удаляя поддиафрагмальный эхинококк, рен Непроходимость кишечника зецировал ребра и применил марлевую тампонаду, вызвав этим сращение реберн Кроме внутреннего ущемления, ки ной и диафрагмальной плевры. Во второй шечно-желудочной инвагинации, непрохон этап были произведены диафрагмотомия димость кишечника могут вызывать спайки и удаление эхинококка. В последующем и заворот кишечника.

трансплевральный доступ разрабатывал Диагностика послеоперационной непрон Trendelenburg (1883). А. А. Троянов (1895) ходимости такая же, как и обычной непрохон сшивал плевральные листки круговым швом димости. Клиническая картина развивается над абсцессом и в центре круга рассекал оба постепенно и маскируется симптомами посн листка плевры и диафрагму. Этот доступ леоперационного периода. При этом отмен опасен возможностью инфицирования плевн чаются схваткообразная боль в животе, ральной полости. Второй доступ Ч внепле умеренное вздутие его, задержка стула и вральный, который может быть передним газов, шум плеска, видимая перистальтика, (Парийский, 1896) и задним (А. В. Мельнин изредка рвота. При рентгенологическом исн ков, 1921;

Nather и Ochsner, 1923). При пен следовании определяются чаши Клойбера, реднем доступе резецируют VIII ребро. Пан пневматоз.

риетальную плевру отслаивают тупо от IX Единственным методом лечения послеопен ребра до диафрагмы и от последней Ч на рационной непроходимости является ранняя 2Ч3 см. Диафрагму рассекают до брюшины, релапаротомия с ревизией брюшной полосн последнюю отслаивают в стороны от разреза ти, рассечением спаек или устранением зан до тех пор, пока не подойдут к абсцессу и не ворота. Важной мерой борьбы с парезом кин вскроют его. При заднем подходе резецин шечника является интубация тонкой и обон руют XII ребро, рассекают надкостницу, дочной кишок. Принципы лечения больных с отыскивают переходную складку плевры и непроходимостью кишечника рассмотрены отслаивают кверху плевральный синус. Расн ниже.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА Кишечник делится на двенадцатин перстную, тонкую, ободочную и прямую кишки.

Верхние 2/5 тонкой кишки носят название тощей кишки, так как у трупа она обычно пустая, а нижние 3/5 Ч подвздошной кишн ки. Тонкая кишка отграничена от толстой илеоцекальным клапаном, или баугиниевой заслонкой, имеющей форму воронки, узким концом обращенной в сторону слепой кишки.

Это способствует прохождению кишечного содержимого только в направлении толстой кишки.

Толстая кишка окружает петли тонких кишок с трех сторон. Она состоит из нескольн ких отрезков: слепой кишки с червеобразн ным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей обон дочной, сигмовидной ободочной кишок и прямой кишки, оканчивающейся задним проходом.

Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой.

Между слизистой и мышечной оболочками имеется слой рыхлой соединительной ткани.

Слизистая оболочка тонкой кишки состоит из эпителиального покрова, собственной соен динительнотканной пластинки и мышечного слоя. На всем протяжении слизистой обон лочки тонкой кишки имеются многочисленн ные круговые складки, благодаря которым значительно увеличивается ее всасывательн ная поверхность. В образовании этих склан док большую роль играет собственный мын шечный слой слизистой оболочки, состоян щий из гладких мышечных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях.

Вся поверхность слизистой оболочки тонкой бокаловидные клетки. Мышечная оболочка кишки покрыта ворсинками, имеющими состоит из двух слоев: наружного продольн высоту от 0,5 до 1,5 мм. Их насчитывается ного и внутреннего циркулярного.

более 4 млн. Между ворсинками находятся Кровоснабжение кишечника осуществлян втяжения, называемые кишечными криптан ется за счет верхней и нижней брыжеечных ми, или либеркюновыми железами, выделян артерий. Тонкая кишка питается из верхней ющие кишечный сок. Ворсинки и крипты, брыжеечной артерии, ветви которой, прон покрытые эпителием, также увеличивают ходя между листками брыжейки, широко всасывательную поверхность кишки. Помин анастомозируют, образуя многочисленные мо этого крипты являются источником реген дуги Ч аркады 1-го, 2-го и 3-го порядков.

нерации кишечного эпителия. Основу ворн Отток крови обеспечивают ветви одноименн синок составляет соединительная ткань, ной вены. Кровоснабжение толстой кишки в которой находятся лимфатические щели, осуществляется верхней и нижней брыжеечн проникающие на поверхность слизистой ными артериями. От левой стенки верхней оболочки кишки. Соединительная ткань прон брыжеечной артерии отходят ветви к низана сплетениями мышечных волокон, тонкой кишке, а от правой Ч три крупные между которыми проходят нервные волокна.

артерии к толстой кишке (подвздошно Кровоснабжение ворсинок в основном осун толстокишечная Ч к илеоцекальному углу;

ществляется за счет сосудов слизистой обон правая толстокишечная Ч к восходящей лочки кишки.

ободочной кишке и правой половине попен Наибольшее количество и притом самых речной ободочной кишки;

средняя толстон длинных ворсинок находится в верхних кишечная Ч к поперечной ободочной кишн отделах тонкой кишки. При поступлении ке). Кровоснабжение левой половины в кишку пищевой кашицы капиллярная сеть толстой кишки осуществляется за счет ворсинок наполняется кровью, вследствие нижней брыжеечной артерии. Нижняя брын чего ворсинка набухает и выпрямляется, жеечная артерия отходит от передней стенки а ее центральный млечный сосуд расширяетн аорты на расстоянии 3,5Ч4,5 см выше места ся, что способствует всасыванию в него ее деления на общие подвздошные артерии.

пищевых ингредиентов химуса.

Выйдя коротким мощным стволом, нижняя Мышечная оболочка состоит из двух слоев брыжеечная артерия направляется влево к гладких мышечных волокон: наружного брыжейке сигмовидной ободочной кишки.

продольного и внутреннего циркулярного.

Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, По направлению к дистальному концу кишки которая идет кверху и делится на два ствон мышечная оболочка становится тоньше.

ла: один из них идет влево (левая толстон Сокращения мышечных слоев носят перин кишечная артерия) и соединяется со средней стальтический характер. Они последован толстокишечной артерией, другой Ч кверху тельно распространяются в направлении к к нисходящей кишке. После отхождения дистальному концу кишки.

от нижней брыжеечной артерии восходящая Серозная оболочка и подслизистый слой ветвь делится на сигмовидные и верхнюю тонкой кишки не отличаются какими-либо прямокишечную артерии. Количество сигмон структурными особенностями. Серозная обон видных артерий колеблется от 2 до 6. Они лочка, покрывая всю окружность тонкой обычно широко разветвляются и соединян кишки, переходит в брыжейку, являющуюся ются, образуя артериальные дуги. Артен дупликатурой брюшины.

риальная система верхней и нижней брыжен Стенка толстой кишки также состоит ечных артерий образует общий дугообразн из трех слоев. Характерным в строении ный анастомоз, или аркаду 1-го порядка толстой кишки является отсутствие в ее (дуга Риолана). Вены правой половины слизистой оболочке круговых складок и толстой кишки сопровождают одноименные ворсинок. Однако она богата полулунными артерии и впадают в верхнюю брыжеечную складками, в ней сильнее развиты более вену, которая участвует в образовании многочисленные кишечные крипты. Слизисн воротной вены. Вены левой половины тая оболочка толстой кишки гладкая, обычн толстой кишки также сопровождают однон но не содержит пейеровых бляшек, в ней именные артерии и, сливаясь вместе, обран встречаются только единичные лимфатин зуют нижнюю брыжеечную вену.

ческие узлы, повсюду расположены трубн чатые железы, в которых преобладают Прямая кишка имеет длину в среднем 15Ч16 см и делится на три отдела: перн всей тонкой и начального отдела толстой вый Ч надампулярный Ч покрыт брюшин кишки, восходящей и поперечной ободочной ной и имеет длину 4Ч5 см;

второй Ч ампун кишок. Секреция кишечника и его перин ла прямой кишки Ч имеет длину 9Ч10 см, стальтика регулируются блуждающими нерн располагается внебрюшинно;

третий Ч задн вами, а угнетение секреции и перистальтики непроходный, или анальный, канал длиной осуществляется симпатической частью веген 3Ч4 см. Внутренний кольцевой мышечный тативной нервной системы. Симпатическая слой прямой кишки в нижней части ампулы иннервация оказывает также тормозящее постепенно утолщается и над верхней часн влияние на процесс всасывания, регулируя тью заднепроходного канала образует кольн всасывающую способность кишечного эпин цо из гладких мышечных волокон Ч внутн телия.

ренний сфинктер заднего прохода. Его Основными функциями кишечника являн частично покрывает снаружи располагаюн ются: секреторная, двигательная, пищен щийся дистальнее наружный сфинктер задн варительная и всасывательная. Пищеварин него прохода, состоящий из гладких мышечн тельные процессы и всасывание продуктов ных волокон. Слизистая оболочка нижней переваривания пищи в основном происходят части ампулы прямой кишки при переходе в тонкой кишке. В толстой кишке пищен в заднепроходный канал образует несколько варительные процессы почти отсутствуют, продольных складок (валиков) и углублений в ней происходит формирование каловых (карманов), носящих название колонн и масс и связанные с ним процессы всасын синусов Морганьи. В нижней части валики вания воды, а также значительное выделен соединены поперечно расположенными ние слизи и некоторых других веществ.

складками слизистой оболочки, которые У человека за сутки в тонкой кишке называются полулунными заслонками. Все выделяется около 2 л кишечного сока, в вместе по окружности полулунные заслонки котором содержится до 15 ферментов образуют зубчатую, или гребешковую, лин (основная часть их вырабатывается в верхн нию, по которой однослойный цилиндрин нем отделе тонкой кишки): гликолитичес ческий, или кубовидный, эпителий слизистой кие Ч амилаза, мальтаза, сахараза, лактаза оболочки прямой кишки переходит в многон и другие, которые превращают крахмал, слойный эпителий кожи.

сахар и другие углеводы в простые сахара;

протеолитические Ч пепсин, трипсин, химо Кровоснабжение прямой кишки обеспечин трипсин, катепсин, карбоксипептидаза и вается пятью артериями Ч непарной верхн другие, расщепляющие сложные белки до ней прямокишечной и двумя парами средних аминокислот;

липолитические Ч липаза я и нижних прямокишечных артерий. Верхняя фосфатаза, которые участвуют в расщеплен артерия является конечной ветвью нижней нии жиров, фосфолипидов, нуклеотидов до брыжеечной артерии. Средние и нижние жирных кислот и глицерина.

прямокишечные артерии отходят от под чревных артерий. Вены прямой кишки, как Моносахариды, жиры, аминокислоты, глин правило, сопровождают артерии.

церин, неорганические соли всасываются Кишечник снабжен экстра- и интраму- не только путем простой диффузии. Всасын ральной нервной системой. Интрамураль- вание представляет собой сложный процесс прохождения водо- и жирорастворимых ная нервная система заложена в толще веществ через коллоидную клеточную мемн кишечной стенки и состоит из подслизистого брану кишечного эпителия. Оно зависит от сплетения, находящегося в подслизистом проницаемости мембраны, температуры, слое, и мышечно-кишечного сплетения, расн диффузионной способности растворенных полагающегося между продольными и крун говыми слоями мышечной оболочки. Экстра- частиц, концентрации солей, электрического заряда, содержания некоторых гормонов в муральная нервная система осуществляет крови и т. д. В последние годы было хорошо свое влияние на кишечник блуждающими изучено так называемое пристеночное, или нервами через брыжеечные нервы и симпан мембранное, пищеварение. Большая заслуга тической частью вегетативной нервной в разработке его принадлежит А. М- Уголе системы через чревные нервы, соединяясь ву (1963, 1967, 1972), который доказал с крупными ганглиями брюшной полости.

также, что пристеночное пищеварение имеет Парасимпатические волокна блуждающего большее значение, чем полостное, происхо нерва принимают участие в иннервации дящее в просвете кишечника. Мембранное в регуляции функции органов пищеварения, пищеварение осуществляется ферментами, но и оказывают общее действие на орган локализованными на структурах клеточной низм. Успехи в изучении эндокринной мембраны, что обеспечивает совершенное функции кишечника, определение места объединение пищеварительных и транспортн синтеза и концентрации кишечных гормонов ных процессов. Структурной основой мемн в крови стали возможными лишь благодаря бранного пищеварения является щеточная открытию и совершенствованию радиомму кайма кишечных клеток Ч энтероцитов, кон нологического метода исследования. В нан торая образована протоплазматическими стоящее время известно 12 типов эндокринн пальцеобразными выростами (микроворсинн ных клеток эпителия тонкой кишки, продун ками), число которых достигает 50Ч200 млн. цирующих различные гормоны. В соответн на 1 мм2 (до 4000 на одной клетке). Ферменн ствии с Лозаннской классификацией (1977), ты, обеспечивающие мембранное пищеварен в тонкой кишке различают следующие типы ние, синтезируются самой клеткой кишечн эндокринных клеток: ЕС (энтерохромаффин ного эпителия. Кроме того, на поверхности ные), S (вырабатывают секретин), L (выран щеточной каймы адсорбированы различные батывают энтероглюкагон), G (вырабан ферменты, главным образом панкреатин тывают гастрин), N(нейротензин), D (сома ческого происхождения. тостатин), D, (вазоактивный интестиналь ный полипептид), I (холецистокинин). Крон В толстой кишке сок отделяется непрен ме того, к этой группе относят еще много рывно, но в небольшом количестве, он веществ (Grossman, 1974).

состоит из плотной и жидкой частей, слизи и имеет щелочную реакцию (рН 8,5Ч9,0);

Наиболее изучены кишечные гормоны содержит щелочную фосфатазу, небольшое секретин и холецистокинин. Секретин стимун количество пепсина, амилазы и сахаразы. лирует выделение поджелудочного сока, Отделение сока обусловливается главным богатого бикарбонатами, а также деятельн образом раздражителями. В толстой кишке ность дуоденальных желез. Холецистокинин осуществляется дополнительное переварин вызывает мощное сокращение желчного вание клетчатки и соединительной ткани, пузыря. В настоящее время изучают роль главным образом под воздействием бактерин энтероглюкагона, желудочного ингибирую альной флоры. Основные пищевые вещества щего пептида, вазоактивного кишечного пепн (белки, жиры, углеводы) всасываются в тида. Энтероглюкагон по своим физиологин тонкой кишке, при переходе в толстую ческим свойствам отличается от панкреатин кишку в химусе почти не остается веществ, ческого глюкагона. Полагают, что энтерон подлежащих всасыванию, поэтому в этом глюкагон замедляет дальнейший пассаж по отделе всасывается в основном вода. кишечнику неабсорбированной пищи, когда последняя достигает подвздошной кишки.

Моторика кишечника находится под конн Желудочный ингибирующий пептид явн тролем вегетативной нервной системы.

ляется сильным ингибитором продукции Блуждающий нерв усиливает перистальтин соляной кислоты, вызванной гистамином, ку и повышает тонус кишечника, но расслабн стимулирует секрецию инсулина. Вазоактивн ляет сфинктеры, а чревный нерв, наоборот, ный кишечный пептид обладает сосудорасн угнетает перистальтику и понижает тонус, ширяющим, секретиноподобным (стимулян но усиливает сокращение сфинктеров.

ция выработки поджелудочной железой Для поддержания нормальной жизнен щелочного секрета), глюкагоноподобным деятельности организма существенное знан действием (повышает концентрацию глюкон чение имеет наличие микрофлоры в кишечн зы в крови), стимулирует кишечную и нике. Кишечная флора, во-первых, способн тормозит желудочную секрецию.

ствует частичному расщеплению клетчатки, полипептидов, аминокислот, усвоению желен МЕТОДЫ за;

во-вторых, играет важную роль в синтезе ацетилхолина и различных витаминов (фо ИССЛЕДОВАНИЯ лиевой кислоты, витаминов группы В);

ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА в-третьих, имеет защитную функцию.

В последние годы доказано, что кишечник Для диагностики нарушений функций является и важнейшим местом образования кишечника применяют различные методы ряда гормонов, которые не только участвуют исследования. Рентгенологическое исследо новообразований этой локализации (Н. А.

вание позволяет выявить нарушения двиган Яицкий, Ю. Б. Жвиташвили, 1979).

тельной функции кишечника, изучить харакн Доброкачественные опухоли тонкой кишн тер слизистой оболочки, выявить сужения, ки по происхождению могут быть эпителин свищи кишечника. Для определения локан альными и неэпителиальными, по характеру лизации источника внутрикишечного кровон роста Ч растущими в просвет кишки и течения, диагностики опухолей кишечника, растущими наружу. Опухоли, растущие выявления сужения питающих кишечник в просвет кишки, обычно небольшие, в то сосудов применяют селективную ангиогран время как растущие наружу могут достигать фию путем избирательного введения через значительных размеров и массы.

специальный катетер контрастного вещен ства непосредственно в чревную, верхнюю Эпителиальные опухоли тонкой кишки или нижнюю брыжеечную артерии. представлены аденомами, которые обычно бывают одиночными, растут в просвет кишки Для изучения морфологии тонкой кишки и имеют вид полипа. Полипы тонкой кишки применяют аспирационную биопсию слизисн часто малигнизируются. Из неэпителиальн той оболочки. Верхние отделы тонкой кишки, ных опухолей чаще всего встречается лейон всю толстую кишку можно осмотреть с миома. Локализуется лейомиома обычно в помощью волоконного эндоскопа. Нарушен подвздошной кишке. Иногда она перен ние всасывания жиров исследуют путем рождается в саркому. Реже встречаются определения потерь жира с калом за сутки.

Для этого применяют химический или радио- липома, фиброма, гемангиома, лимфанги ома, невринома и др. Клиническая картина нуклидный метод исследования. Всасывание доброкачественных опухолей зависит от их белков также изучают путем дачи меченого происхождения, локализации, величины и альбумина и определения потерь его с калом.

количества. У многих больных доброкан О нарушении всасывательной функции тон щей кишки можно судить по пробе с D- чественные опухоли длительное время не ксилозой. После приема внутрь 25 г D- проявляются, и их случайно обнаруживают во время операции. Особенно это характерн ксилозы изучают выделение ее с мочой.

но для субсерозно расположенных опухолей, Всасывательную функцию подвздошной которые достигают больших размеров и в кишки изучают путем определения выделен результате давления на соседние органы и ния с мочой меченого цианокобаламина натяжения брыжейки причиняют неприятн после приема его внутрь. Для изучения ные ощущения. Опухоли, растущие в прон нарушений мембранного пищеварения опрен свете кишки, вызывают нарушения проходин деляют адсорбционные свойства слизистой мости кишечника, проявляющиеся схваткон оболочки кишки, полученной с помощью образной болью, вздутием живота. При аспирационнои биопсии, а также путем опухолях тощей кишки боль локализуется нагрузок дисахаридами.

в области пупка или слева от него, при опухолях подвздошной кишки Ч в правой подвздошной области. Кроме боли может ОПУХОЛИ ТОНКОЙ наблюдаться рвота, особенно при высоко КИШКИ И БРЫЖЕЙКИ расположенных опухолях. Иногда, чаще при гемангиомах, наблюдается дегтеобразн Опухоли тонкой кишки составляют ный стул. Лейомиома нередко осложняется 1Ч6 % всех опухолей пищеварительного острым профузным кровотечением. Опухоли, тракта и 2Ч6,5 % опухолей кишечника растущие в просвет кишки, могут вызвать (В. И. Якушин, 1972). У 30 % больных полную обтурацию или инвагинацию. При имеют место доброкачественные опухоли, этом развивается клиническая картина у 70 % Ч злокачественные. Среди доброкан механической непроходимости кишечника.

чественных опухолей чаще всего встречан ются лейомиома (более 30 %) и липома, Характерной особенностью клинического реже Ч полип и фиброма, затем гемангиома течения липом тонкой кишки, обычно расн и невринома. Среди злокачественных опун тущих в ее просвет, является их способн холей преобладает саркома, составляющая ность к инвагинации. Другие опухоли 45 % всех опухолей тонкой кишки и почти кишечника, особенно больших размеров 65 % ее злокачественных новообразований.

или на ножке, могут вызывать заворот Рак тонкой кишки составляет 3Ч15 % кишки.

Объективные данные при доброкачественн Иногда в брюшной полости можно прощун ных опухолях тонкой кишки незначительны, пать большую опухоль с бугристой поверхн за исключением тех случаев, когда опухоль ностью и участками размягчения. У некотон удается пропальпировать или определить рых больных возникает асцит. Характерно ее путем ректального или вагинального наличие отеков на нижних конечностях при исследования. При рентгенологическом исн отсутствии органических изменений со стон следовании опухолей, растущих в просвет роны сердца и почек. В редких случаях тонкой кишки, можно выявить дефект единственным признаком заболевания являн наполнения, задержку продвижения конн ется профузный понос. Определенной завин трастного вещества. симости между клинической картиной и гистологической формой опухоли обычно не Лечение доброкачественных опухолей наблюдается. Считают, что фибро- и лейо тонкой кишки хирургическое (резекция миосаркома характеризуются медленным пораженного сегмента кишки). При опухон ростом и скрытым клиническим течением.

лях тонкой кишки, осложненных непрохон Саркома тонкой кишки может осложняться димостью кишечника, характер оперативн инвагинацией или перфорацией.

ного вмешательства зависит от изменений, вызванных непроходимостью, и общего Диагностика саркомы тонкой кишки оснон состояния больного.

вывается на клинической картине, наличии большой опухоли в брюшной полости и Злокачественные опухоли. Среди злокан данных рентгенологического исследования.

чественных опухолей тонкой кишки чаще Наиболее информативными являются метон встречается саркома. Болеют преимущестн дики двойного контрастирования и гипотон венно мужчины в возрасте 20Ч40 лет.

нической энтерографии. Для опухолей, Различают круглоклеточную саркому, растущих наружу, характерны краевой лимфосаркому, веретеноклеточную саркому, дефект наполнения или большое депо конн фибро- и миосаркому. Локализуется саркон трастного вещества, обусловленное распан ма преимущественно в начальном отделе дом опухоли. При саркоме, растущей в тощей и дистальном отделе подвздошной просвет кишки, наблюдаются дефект наполн кишки. По характеру роста выделяют экзо нения, обрыв складок слизистой оболочки, интестинальные, эндоинтестинальные и инн сужение просвета кишки с супрастеноти фильтрирующие формы саркомы тонкой ческим расширением. При инфильтрирун кишки (Л. М. Савиных, 1971). Метастази ющем росте опухоли наряду с описанными руют они поздно, вначале Ч в брыжеечные признаками может наблюдаться аневризма и забрюшинные лимфатические узлы, а тическое расширение кишки и ригидность ее затем Ч в отдаленные органы (печень, стенок.

легкие и т. д.).

У ряда больных саркома тонкой кишки Основным методом лечения сарком тонкой протекает бессимптомно и проявляется кишки является хирургическое вмешательн внезапно. Обычно вначале появляются ство, которое заключается в резекции поран неопределенные жалобы на нарушение женного участка кишки (с его брыжейкой пищеварения Ч плохой аппетит, отрыжку, и лимфатическими узлами) с последующей тошноту, общую слабость, похудение. При химиотерапией (винбластин, винкристин, явлениях сужения кишки на первый план циклофосфан). При резекции кишки следует выступают симптомы, обусловленные нарун помнить, что метастазы обычно распростран шением проходимости кишечника. При высон няются по ходу отводящей петли, поэтому ко расположенных опухолях рано появляютн необходимо в большом объеме резецировать ся тошнота, рвота, вздутие живота. При нижележащий участок кишки. Мы наблюдан опухолях подвздошной кишки первым призн ли 18 больных с саркомами тонкой кишки.

наком является приступообразная боль У 11 из них опухоль располагалась в тощей внизу живота. Наряду с этим могут отмен кишке, у 7 Ч в подвздошной. Лимфосарко чаться сильное урчание, усиленная перин ма была у 6 больных, миосаркома Ч у 4, стальтика, видимая через брюшную стенку. круглоклеточная саркома Ч у 5 и веретено клеточная саркома Ч у 3. У 4 больных При отсутствии нарушения проходимости опухоли были неоперабельными, у остальн кишечника ведущими являются общие симпн ных выполнена резекция пораженного участн томы Ч похудение, недомогание, бледность ка кишки.

кожи, повышение температуры тела, анемия.

Рак тонкой кишки встречается в 18Ч кишки с опухолью выводят в рану и изолирун раз реже, чем рак толстой кишки, и чаще ют марлевыми салфетками. Намечают гран наблюдается у мужчин в возрасте 40Ч ницу резекции в пределах здоровых тканей лет. Описаны две основные формы рака кишки. При резекции кишки по поводу тонкой кишки: скирр, при котором отмечан доброкачественной опухоли захватывают ется циркулярный рост опухоли с сужением зажимами брыжейку по частям у стенки просвета кишки и супрастенотическим расн кишки, рассекают и перевязывают шелкон ширением, и диффузный, инфильтративный, выми лигатурами. При этом следует изн рак, при котором рост идет но ходу лимфан бегать повреждения сосудистой аркады тических путей вдоль брыжеечного края 1-го порядка. Если же резекцию производят кишки. При гистологическом исследовании по поводу злокачественной опухоли, то чаще всего обнаруживают аденокарциному, кишку резецируют с клиновидным иссечен исходящую из цилиндрического эпителия нием брыжейки, учитывая распределение желез слизистой оболочки кишки. Метаста- сосудов, чтобы не пересечь магистральные зирование рака тонкой кишки происходит сосуды (особенно верхней брыжеечной в основном лимфогенным путем в брыжеечн артерии) и не вызвать нарушения кровообн ные и забрюшинные лимфатические узлы.

ращения в оставшемся участке кишки.

Отдаленные метастазы поражают печень, При таком способе резекции удаляют регион легкие, надпочечники. У некоторых больных нарные лимфатические узлы. Если метастан может иметь место мультицентрический зы распространяются на лимфатические рост опухоли.

узлы вокруг верхней брыжеечной артерии или аорты, то резекция кишки не даст Клинические проявления рака тонкой эффекта. В таких случаях при необходимосн кишки в начальных стадиях заболевания ти выполняют паллиативную операцию Ч нехарактерны. Обычно наблюдаются тошн обходной энтеро-энтероанастомоз.

нота, изжога, отрыжка, схваткообразная боль в области пупка, урчание в животе, В дальнейшем методика резекции завин немотивированный понос, иногда дегтен сит от того, как будет восстановлена образный стул. Затем к этим симптомам проходимость кишечника Ч по типу бок в присоединяются общая слабость, похудение, бок или конец в конец. При восстановлении анемия. При стенозирующем раке тощей проходимости кишечника анастомозом по кишки довольно рано появляется тошнота, типу бок в бок на месте предполагаемого рвота с примесью желчи. При объективном пересечения кишки накладывают разн исследовании определяются вздутие верхней давливающий зажим и, сняв его, кишку половины живота и втянутость его ниже перевязывают кетгутовой лигатурой. Отн пупка, иногда пальпируется опухоль.

ступя 1Ч2 см от лигатуры, на остающийся конец кишки накладывают серозно-мышеч Диагностика рака тонкой кишки сложна ный кисетный шелковый шов, а на удаляен и основывается на результатах рентгенолон мую часть кишки Ч зажим. Между зажин гического исследования. Обычно опреден мом и лигатурой, отступя от последней ляются признаки сужения тонкой кишки, 0,6Ч0,8 см, петлю тонкой кишки пересекают, характеризующиеся длительной задержкой культю ее на остающемся конце погружают контрастного вещества в двенадцатиперстн кисетным швом. Аналогичным образом ной кишке, расширением приводящей петли, обрабатывают и другой конец кишки. Эти задержкой контрастного вещества над месн этапы операции могут быть выполнены с том сужения. Мы наблюдали 11 больных помощью аппарата УКЛ. При этом кишку раком тонкой кишки. У 8 была одиночная прошивают танталовыми скобками. На опухоль, у 3 Ч опухоль в области двенад остающийся конец кишки ниже танталовых цатиперстно-тощего изгиба и дистальной швов накладывают кисетный шов и выше части тощей кишки. При гистологическом танталовых швов Ч зажим. Над танталон исследовании у всех больных выявлена выми швами кишку прошивают, культю ее аденокарцинома.

погружают в кисетный шов. После удаления Хирургическое лечение рака тонкой кишн участка кишки с опухолью ушитые концы ки заключается в резекции пораженного кишки укладывают в изоперистальтическом участка кишки. Техника резекции тонкой положении и, отступя 1,5Ч2 см от кисетного кишки заключается в следующем. Произвол шва, сшивают серо-серозными узловыми дят срединную лапаротомию. Петлю тонкой шелковыми швами на протяжении 6Ч8 см. жейку для лучшей герметизации. Ушивают Отступя 0,5 см от швов, рассекают боковые окно в брыжейке. Проверяют проходимость стенки обоих концов кишки и сшивают нен анастомоза Ч он должен свободно прон прерывными кетгутовыми швами через все пускать большой палец (рис. 135). Наиболее слои, вначале заднюю губу, а затем нен сложной в техническом отношении является прерывным кетгутовым скорняжным швом резекция начального отдела тонкой кишки, или швом Прибрама переднюю губу требующая наложения анастомоза с двенадн анастомоза. На переднюю губу анастомоза цатиперстной кишкой. При опухолях конечн накладывают второй ряд серо-серозных ного отдела подвздошной кишки прибегают шелковых швов. Обе культи кишки фиксин к правосторонней гемиколэктомии с наложен руют серо-серозными швами к боковым нием илеотрансверзоанастомоза.

стенкам прилежащей кишки. Разрез в Результаты хирургического лечения злон брыжейке зашивают серо-серозными -швами.

качественных опухолей тонкой кишки хуже, При соединении кишки анастомозом по чем других новообразований пищеварительн типу конец в конец после мобилизации ного тракта. Пятилетняя выживаемость не пересекают между зажимами и удаляют превышает 20 %. Дольше живут больные пораженный участок кишки. Оставшиеся с опухолями начальных отделов тонкой концы кишки на зажимах подводят один кишки, так как их раньше диагностируют.

к другому так, чтобы совпадали брыжеечные Опухоли и кисты брыжейки тонкой кишки.

края. Отступя 0,6Ч0,8 см от зажимов, Новообразования брыжейки встречаются прилежащие концы кишки сшивают серо обычно в возрасте 20Ч40 лет, чаще у женн серозными шелковыми швами несколько щин, чем у мужчин.

наискось от кишки для увеличения ширины Доброкачественные опухоли брыжейки анастомоза. С концов кишки снимают зажин длительное время протекают бессимптомно мы и иссекают края кишки. На заднюю губу и часто их обнаруживает случайно больной анастомоза через все слои стенки кишки или врач во время осмотра. В других слун накладывают непрерывный кетгутовый шов чаях они проявляются незначительными взахлестку, а на переднюю Ч вворачин симптомами в виде неопределенной боли вающий скорняжный шов или шов Прибран и диспептических явлений. Иногда боль ма. На переднюю губу анастомоза наклан иррадиирует в спину и позвоночник. Злон дывают второй ряд серо-серозных швов.

качественные опухоли обычно сопровождан При наложении этого ряда швов у брыжеечн ются исхуданием, общей слабостью, снижен ного края обязательно захватывают брын нием аппетита, анемией.

Рис. 135. Резекция тонкой кишки:

1 Ч пересечение брыжейки, ее клиновидная резекция;

2 Ч пересечение кишки между зажимами;

3 Ч формирование анастомоза по типи коней в конец;

4 Ч окончательный вид тонкокишечного анастомоза Диагностика брыжеечных опухолей сложн бронхах, яичниках. Одинаково часто они на. В брюшной полости в области пупка наблюдаются у мужчин и женщин.

обычно обнаруживают подвижную опухоль.

Длительное время считали, что карцинон Иногда при кисте брыжейки определяется иды отличаются доброкачественным течен симптом зыбления. У ряда больных при нием. По мере накопления опыта выяснин перкуссии обнаруживается тимпанит над лось, что они обладают способностью к опухолью (симптом Tillaux) или вокруг метастазированию. Карциноиды червеобн нее (так называемое кольцо Сатурна). При разного отростка очень редко метастазиру низко расположенных опухолях тимпан ют, в то же время карциноиды подвздошной нит определяется между опухолью и лобн кишки дают метастазы у 65Ч75 % больных.

ком, что позволяет в какой-то степени Чаще всего метастазирование происходит исключить опухоль половой сферы у женщин в печень, регионарные лимфатические узлы.

(симптом Chavannaz и Guyot).

В последние годы большое внимание было уделено изучению вопроса о развитии карци Для исключения патологии других орган ноидного синдрома, который связывают с нов следует произвести ректальное или поступлением в общий кровоток большого вагинальное исследование, выполнить ретн количества серотонина, который синтезирун роградную пиелографию. Лечение опухолей ется в энтерохромаффинных клетках. Изучан и кист брыжейки оперативное и заключается ется роль и других вазоактивных веществ Ч в вылущивании или иссечении опухоли с кининов, простогландинов, катехоламинов, резекцией кишки при сращении опухоли гистамина (И. С. Дерижанова, 1985.).

с сосудами брыжейки. С большими трудн ностями сталкивается хирург при удалении У большинства больных карциноиды своен опухолей, расположенных в корне брыжейки временно не распознаются вследствие их тонкой кишки. В. М. Мыш (1940) предложил бессимптомного течения. Карциноиды черн после опорожнения геморрагических кист веобразного отростка могут клинически корня брыжейки обрабатывать полость ее протекать как острый или хронический апн спиртом и накладывать гофрирующие швы пендицит. И лишь после аппендэктомии при для предотвращения скопления жидкости.

гистологическом исследовании удаленного Н. Н. Петров (1936) рекомендовал примен отростка устанавливают точный диагноз.

нять в таких случаях марсупиализацию.

Больные с карциноидами тонкой кишки При злокачественных опухолях иссекают обычно жалуются на схваткообразную боль брыжейку с опухолью и резецируют кишку справа внизу живота, понос, урчание. По в пределах здоровых тканей.

мере роста опухоли нарастают явления частичной кишечной непроходимости. У одн Карциноиды и карциноидный синдром.

ной наблюдаемой нами больной в начальн Длительное время происхождение этих ной стадии заболевания при рентгенологин опухолей оставалось неясным. В 1897 г.

ческом исследовании выявлена недостан Kuttschitzky описал особые клетки, обнарун точность илеоцекального клапана*. Во время живаемые в слизистой оболочке пищеварин операции был удален карциноид, располан тельного тракта, характеризующиеся более гавшийся в области илеоцекального клан крупным пузырчатым ядром, наличием тонн пана.

кой сетчатой структуры и множеством гран нул в протоплазме. Они были названы В ряде случаев у больных с карциноидами клетками Кульчицкого, а затем в связи с развивается характерный симптомоком особенностями их окрашивания Ч энтеро плекс, известный под названием карцино хромаффинными, аргентаффинными клетн идного синдрома. При этом важную роль ками. В последующем Masson (1927) докан играет наличие метастазов в печени, когда зал, что карциноидные опухоли возникают в свободный серотонин начинает поступать результате пролиферации энтерохромаффин в общий кровоток. Однако карциноидный ных клеток.

синдром может возникнуть и при располон жении опухоли в органах, не имеющих отн Карциноиды встречаются редко Ч в 0,08Ч тока крови в печень (бронхах, яичниках 0,65 % случаев. Чаще всего (60Ч90 % и др.).

случаев) опухоли локализуются в червеобн разном отростке, реже Ч в подвздошной, Наиболее характерными проявлениями двенадцатиперстной, тощей, прямой кишн карциноидного синдрома являются приливы ках, а также в поджелудочной железе, и симптом покраснения лица. Их объясняют не столько воздействием серотонина, скольн провоцирующие приливы (фрукты, цитрусон ко влиянием других сосудистоактивных вые соки). Для улучшения работы миокарда веществ Ч брадикиннна, простогландинов, назначают сердечные гликозиды. У некон гистамина, катехоламинов. Реакция сосудов торых больных состояние улучшается после кожи при приливах характеризуется опреден приема глюкокортикоидов. В последнее ленной фазностью. Вначале появляются время разрабатывают химиотерапевтичес отдельные ярко-красные пятна, ощущение кое лечение карциноидного синдрома. Одн жара, затем отдельные пятна сливаются, ним из наиболее эффективных препаратов отмечаются выраженная гиперемия кожи, является циклофосфамид. Для подавления ощущение жара и жжения, резкая тахикарн продукции серотонина назначают его антан дия, сердцебиение, повышение артериальнон гонисты Ч альдомет, дезерил, периактин, го давления, и в заключение гиперемия перен перитол.

ходит в цианоз, кожа становится холодной на ощупь. БОЛЕЗНЬ КРОНА Приблизительно у половины больных с карциноидным синдромом обнаруживают Болезнь Крона представляет собой поражение сердца в виде стеноза легочной неспецифическое воспалительное заболеван артерии, недостаточности трехстворчатого ние пищеварительного тракта неизвестной клапана, фиброза эндокарда правого предн этиологии, имеющее рецидивирующее течен сердия и правого желудочка. Отмечаются ние. Чаще всего патологический процесс также понос и приступы удушья. Понос локализуется в дистальных отделах подн бывает примерно у 95Ч97 % больных и вздошной кишки, в связи с чем болезнь часто сопровождается схваткообразной бон Крона имеет целый ряд других названий Ч лью в животе, урчанием. Стул светлый, терминальный илеит, регионарный энтерит, водянистый, содержит остатки непереваренн гранулематозный энтероколит и др. Считан ной пищи. ют, что при этом заболевании может поран жаться любой участок пищевого канала.

У ряда больных приливы сопровождаются По данным ряда авторов, у 50Ч70 % астмоидными приступами. Кроме того, больных поражается тонкая кишка, у 10Ч наблюдаются хронический гепатит, нарун 40 % наблюдается поражение тонкой и шение водного обмена. Thorson (1958) толстой кишок. Другие участки пищеварин подразделяет все симптомы карциноидного тельного тракта поражаются редко.

синдрома на эпизодические и постоянные.

Первые связаны с внезапным поступлением Болезнь Крона составляет от 0,02 до большого количества серотонина в кровь, 0,07 % всех заболеваний органов брюшной вторые вызваны длительным и стойким полости. Заболеваемость среди людей отн нарушением обмена триптофана и серон дельных рас различна. Жители Африки и тонина. К эпизодическим признакам отнон Азии болеют значительно реже, чем еврон сится синдром прилива, к постоянным Ч пейских стран.

стойкая гиперемия лица, отеки, поражение Эт и о л о г и я и п а т о г е не з. Причин сердца, печени.

на болезни Крона до настоящего времени неизвестна. Возможными факторами могут Диагностика карциноидного синдрома быть следующие.

основывается на характерной клинической картине и повышенном содержании серотон Инфекция. Несмотря на то что поиски нина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты специфического возбудителя не дали полон в моче. жительных результатов, ряд авторов допусн кают возможность инфицирования бактерин Единственным эффективным методом лен ями и вирусами. У.1/3 больных в верхних чения карциноида является хирургическое отделах тонкой кишки обнаруживают патон удаление опухоли. При карциноидном синн генную микрофлору, хотя до сих пор ни дроме следует удалять также первичный один микроорганизм не считают причиной источник роста и доступную часть метастан заболевания (Warren, 1954). В последние зов. При невозможности радикальной опен годы появились сообщения о возможной рации назначают консервативное лечение.

роли бактерий Yersinia enterolitica в возн Рекомендуют высококалорийную диету с никновении острых форм терминального большим количеством витаминов, белка.

илеита.

Из пищи следует исключить продукты, Аллергические факторы. При болезни чали в анамнезе больных хронические сон Крона в ряде случаев наблюдается аллергия судистые расстройства, обусловленные к пищевым продуктам, особенно к молоку. врожденными дефектами сосудов брыжейки Описаны случаи рецидивирующей крапивн кишечной стенки. Такие расстройства спон ницы, бронхиальной астмы у этих больных. собствуют образованию эрозий, язв, развин О возможной роли аллергического фактора тию хронического воспалительного процесн свидетельствует наличие эозинофильной са, а также вызывают рецидив заболевания инфильтрации в стенке кишечника, особенно после хирургического вмешательства. Knut при остром течении заболевания. Вместе son и соавторы (197!) обнаружили относин с тем роль аллергии и аутоаллергии в возн тельную ишемию утолщенного подслизисто никновении болезни Крона окончательно не го слоя, в отличие от гиперемии при неспецин установлена. Возможно, она имеет значение фическом язвенном колите, а также грануле в комплексе этиологических факторов. матозную реакцию и диффузный фиброз в непосредственной близости от сосудов, что Аутоиммунные механизмы. Несмотря на не совсем укладывается в лимфогенную эффективность иммунодепрессантов, имн теорию болезни Крона. При ангиографии мунологические исследования дали противон отмечено обеднение сосудистого рисунка речивые результаты. У многих больных с в кишке.

болезнью Крона иммунологические нарушен ния напоминают таковые при неспецифин В возникновении заболевания, по-видимон ческом язвенном колите. Эпителий подн му, играют роль конституциональные и вздошной кишки при болезни Крона содерн генетические факторы. Об этом свидетельстн жит антиген, сходный с таковым при вуют частая семейная предрасположенн неспецифическом язвенном колите. Однако ность, заболевание у близнецов, склонность специфических антител к этому антигену к заболеванию лиц определенных национ обнаружить не удалось (Koffler и соавт., нальностей.

1962). Другие иммунологические исследон Воздействие указанных факторов или их вания показали, что при болезни Крона сочетаний приводит к поражению лимфатин может наблюдаться и состояние анергии, ческой системы кишечника (Amman и как при саркоидозе. Однако уровень цирн соавт., 1962). Вначале возникает облитери кулирующих в крови иммуноглобулинов, рующий лимфангоит подслнзистого слоя.

по данным некоторых авторов, при болезни Это приводит к нарушению оттока лимфы Крона находится в пределах нормы. Некотон и отеку подслнзистого слоя кишечной стенн рые авторы обнаруживали повышение сон ки с растяжением слизистой оболочки.

держания IgA в 7"глбулинпвй фракции Лимфатический отек вызывает также воспа-.

в острой фазе (van den Broucke и соавт., лительный процесс в собственном мышечном 1968). Лимфоцитарная и плазмоклеточная слое слизистой оболочки. Нарушение лим инфильтрация, наблюдающаяся при болезн фооттока, чрезмерное растяжение слизистой ни Крона, также косвенно может свидетельн оболочки, воспалительная инфильтрация ствовать об участии иммунных факторов.

способствуют образованию эрозий и изъязн Полученные к настоящему времени резульн влений слизистой оболочки. Кишечное сон таты указывают на иммунные дефекты, держимое и инфекция поддерживают этот которые охватывают как функции лимфон патологический процесс, причем в него цитов, так и гуморальное влияние на вовлекаются лимфатические узлы брыжейки.

обусловленные Т-клетками иммунные реакн Па т о л о г ич е с ка я а на т омия.

ции. Об участии в патогенезе болезни Крона Дегенеративный процесс обычно локализун иммунных механизмов свидетельствует и ется в различных участках тонкой и толстой характер сопутствующих заболеваний. Ревн кишок, начиная от двенадцатиперстной и матоидный артрит, узловая эритема, люпо кончая прямой. Длина пораженного участка идный гепатит расценивают как иммунные может колебаться от 15 до 150 см. Харакн заболевания. Противоречивые результаты терным является чередование пораженных получены также при разработке теста для и здоровых участков. Граница между ними диагностики болезни Крона, аналогичного четкая. При микроскопическом исследован пробе Квейма, используемой для диагностин нии пораженный участок кишки утолщен, ки саркоидоза.

отечен. Серозная оболочка гиперемирована.

Иногда под ней видны белесоватые бугорки, Сосудистый фактор. Ряд авторов отме 13 6- напоминающие туберкулемы. Брыжейка наблюдается периодически возникающая кишки отечна, утолщена, с точечными кровон боль в животе, замедление роста и развин излияниями, содержит многочисленные мягн тия ребенка.

кие, увеличенные, иногда до размеров грецн Болезнь Крона в детском возрасте диагнон кого ореха, лимфатические узлы. На брюшин стируют редко, так как характерные склерон не и кишке имеются фиброзные наложения. тические изменения кишечной стенки, обнан Характерной особенностью болезни Крона руживаемые при рентгенологическом исн является поражение всех слоев стенки следовании, у детей обычно не выявляются.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |   ...   | 16 |    Книги, научные публикации