Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --

Электронная библиотека по хирургии surgerylib.ru НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ В. Ю. ГОРШКОВ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО Издательство ИДО

НИЖНИЙ НОВГОРОД Х 2000 УДК 616Ч006:616.24:616Ч089 ПРЕДИСЛОВИЕ _ ^ Ч Ч Ч Ч _ _ _ _ _ _ _ _ Ч _ _ _ _ _ _ _ _ _ Рост заболеваемости раком легкого приобретает характер эпин Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распростн демического бедствия, в связи с чем его профилактика, диагностика раненного рака легкого. Нижний Новгород: Изд-во и лечение являются не только медицинской, но и социальной прон Нижегородской государственной медицинской акаден блемой [50]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые соврен мии, 2000. 100 с.

менной медициной в диагностике и лечении опухолей легких, прон блема рака легкого продолжает оставаться актуальной. Это обусловн В книге освещаются современные проблемы диагносн лено не только ростом заболеваемости и смертности от рака этой лон тики и хирургического лечения распространенного рака легн кализации, но и трудностями своевременной диагностики и недостан кого.

точной эффективностью лечения.

Особое внимание уделяется выбору оперативного вмен В Российской Федерации индекс заболеваемости составил в шательства в поздних стадиях заболевания.

1994 г. 46,6: у мужчин Ч 75,4;

у женщин Ч 7,8 [35]. По данным годон Подробно излагается техника расширенных, комбинин вых отчетов такого крупного индустриального центра, как Н. Новгон рованных, реконструктивно-пластических операций, а такн род, рак легкого с 1989 г. в общей структуре заболеваемости злокачен же операций при раке, осложненном канкрозным и гнойным ственными новообразованиями прочно держится на первом месте и плевритами, и повторных операций.

в 1998 г. этот показатель равнялся 51,9 (у мужчин Ч 96,3, у женщин Описываются возможные осложнения и пути их прен - 14,2).

одоления.

Известно, что основным методом лечения операбельного рака Книга полезна врачам-хирургам, онкологам, пульмонон легких является хирургический. Выбрать метод операции, метод обезн логам, студентам медицинских вузов.

боливания, продумать профилактические меры для предотвращения осложнений Ч ответственная задача хирурга-онколога.

Вместе с тем, диагностика рака, определение стадии болезни, от По вопросам приобретения книги чего зависит радикальное лечение и продолжительность жизни больн обращайтесь в издательство НГМД по адресу:

ного, также задача не из легких.

603005, Нижний Новгород, а/я 149.

По нашему мнению, до сих пор остаются актуальными общие Тел.: (831-2)37-24- принципы лечения рака легкого, сформулированные Ф.Г. Угловым Факс: (831-2)39-09- еще в 1957 г.:

Х раннее направление больных с диагностированным (или предн полагаемым) раком легкого в специализированную клинику;

Х подтверждение и уточнение диагноза (границы распространен ния опухоли) с помощью специальных методик (рентгенологическое обследование, компьютерная томография, трахеобронхоскопия, ме ISBN 57032Ч0332Ч диастиноскопия и пр.);

Горшков В.Ю., 2000 г.

Х тщательный отбор больных с учетом сердечно-легочного рен Издательство Нижегородской зерва и объема предполагаемого вмешательства;

государственной медицинской Х выполнение радикальной операции с учетом анатомо-физио академии, 2000 г.

Глава логических особенностей легочного лимфообращения, стадии опухон левого процесса и изменений в лимфатических узлах;

, Х рациональное ведение послеоперационного периода;

КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА Х при показаниях проведение комбинированного и комплекснон И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ го лечения (лучевая терапия, химиотерапия);

ОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО Х диспансерное наблюдение за больными, перенесшими операн ПОЗДНЕЙ СТАДИИ ции.

Все вышесказанное заставило нас провести целенаправленное исследование целесообразности использования различных варианн тов хирургического лечения больных с распространенными опухон лями. Автор надеется, что книга будет полезной врачам-онкологам, хирургам, и будет благодарен за любые конструктивные замечания и предложения.

Хирургическое лечение рака легкого остается наиболее радикальным методом при резектабельных формах заболеван ния [48]. Однако современная диагностика не позволяет досн товерно судить о генерализации процесса до оперативного вмешательства. Подтверждением этого служит высокий удельн ный вес торакотомий, достигающий 42%, при которых выявн Х ляется либо местное распространение опухолевого процесса из легкого на соседние органы и обширное поражение метан стазами медиастинальных лимфоузлов, либо метастатическое поражение плевры[28]. Особого внимания заслуживают сообн щения относительно обнаружения метастазов в отдаленные органы у больных, умерших в течение 1Ч2 месяцев после ран дикальных операций. У каждого 4Ч5 больного операция, расн сматриваемая как радикальная, в действительности является паллиативной. И.В. Тимофеев сообщает, что при исследован нии секционного материала у 11% умерших больных после расширенной пневмонэктомии были обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах, а у 20% Ч отдаленные метастазы [47].

Трудно не согласиться с мнением, что метастазы в отдан ленные органы, обнаруживаемые у умерших от осложнений, имелись уже до операции, но не были распознаны[50]. Налин чие почти у каждого третьего больного поражения лимфатин ческих узлов корня легкого и средостения свидетельствует о необходимости использования после операции дополнительн ного общего воздействия на явные или латентные метастазы.

В настоящее время используется классификация, опублин Таким образом, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы, больного кованная специальным комитетом Международного противон нельзя считать полностью излеченным, так как он остается ракового союза в 1989 г.

носителем раковой болезни и должен рассматриваться как нуждающийся в специфическом противоопухолевом лечении.

Классификация Вместе с тем, заметного прогресса в лечении рака легкого Международного противоракового союза* не отмечается. Низкий процент операбельности (15,7%) и ре зектабельности (13%) свидетельствует о позднем поступлении Клиническая классификация:

больных в онкологические учреждения [111]. Распознавание рака этой локализации представляет значительные трудности.

Т Ч первичная опухоль.

Патогномоничного симптома, отличающего его от других лен Тх Ч недостаточно данных для оценки первичной опухоли или гочных поражений, не существует. Бессимптомное течение опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или заболевания, недостаточная онкологическая настороженность промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализан врачей, поздняя обращаемость больных Ч вот основные прин ции или при бронхоскопии.

чины запоздалого поступления больных в хирургические стан То Ч первичная опухоль не определяется.

ционары.

Tis Ч преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl Ч опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженн По данным литературы, при I стадии заболевания клинин ная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инван ческого излечения свыше пяти лет удается добиться у 78,8% зии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражен больных [1, 42, 50, 60, 63, 82, 85, 88, 109]. Но, к сожалению, ния главного бронха).

начальные стадии обнаруживаются лишь у 23% больных с Т2 Ч опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль впервые выявленным раком легкого, при IIIЧIV Ч у 82%.

любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровожн Это приводит к тому, что радикальное лечение оказываетн дающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распростран ся возможным у 32,5 % от общего числа заболевших, а пятин няющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается летняя продолжительность жизни не превышает 5Ч10% от не менее 2 см от карины.

первично зарегистрированных больных [3]. Возрастает число ТЗ Ч опухоль любого размера, непосредственно переходящая на больных с осложненными формами рака легких. Все больше грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, встречается рак легкого, осложненный кровотечением, гнойн медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до ным плевритом [8].

карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с Выбор метода лечения больных раком легкого представн сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего ляет собой трудную задачу. В настоящее время определены легкого.

факторы, позволяющие прогнозировать результаты лечен Т4 Ч опухоль любого размера, непосредственно переходящая на ния в зависимости от исходного статуса больных. Их можно средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонн ков, карину, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

подразделить на основные и дополнительные.

Nx Ч недостаточно данных для оценки регионарных лимфатин К основным факторам относятся: 1) размер первичн ческих узлов.

ной опухоли, ее инвазия на соседние органы, степень выраженн ности метастатического компонента Ч то есть факторы, харакн теризующие стадию процесса;

2) морфологическая структура *TNM. Классификация злокачественных опухолей /Перевод и опухоли и уровень дифференцировки опухолевых клеток. ред. Блинова Н.Н. Ленинград: НИИ онкологии им. Петрова, 1989.

NO Ч нет признаков метастатического поражения регионарных ние. Нельзя считать бесспорным отнесение канкрозпого плевн лимфатических узлов.

рита к категории Т4, хотя в том же издании категория Ml с N1 Ч имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатичесн символом PLE преподносится как отдаленный метастаз. Тан ких узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредн кая неопределенность затрудняет постановку точного послен ственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

операционного диагноза и, естественно, разработку плана дальн N2 Ч имеется поражение лимфатических узлов на стороне поран нейшего лечения.

жения или бифуркационных.

Неудовлетворенность существующими классификациями N3 Ч имеется поражение лимфатических узлов средостения или также выражают N. Roeslin е.а. [108]. Они полагают, что к III A корня легкого на противоположной стороне;

прескаленных или надн стадии должны относиться опухоли T2N1M0, T1N2M0, ключичных лимфатических на стороне поражения или на противон положной стороне.

T3N0M0;

опухоли T3N1M0, T3N2M0 - к ШБ или IV стадин Мх Ч недостаточно данных для определения отдаленных метан ям. Это мотивируется тем, что кривые выживаемости при стазов.

T2N1M0 и T2N2M0 существенно не отличаются, а наихудшие МО Ч нет признаков отдаленных метастазов.

результаты получены при T3N2M0. С другой стороны, импон MlЧ имеются отдаленные метастазы.

нирует тот факт, что IV стадия в классификации Международн Gx Ч степень дифференцировки не может быть установлена.

ного противоракового союза [1989] предполагает наличие отн G1 Ч высокая степень дифференцировки.

даленных метастазов. Это формирует соответствующую такн G2 Ч средняя степень дифференцировки.

тику лечения.

G3 Ч низкая степень дифференцировки.

В 1997 г. Американским совместным комитетом по раку G4 Ч недифференцированные опухоли.

(AJCC) и Союзом международного центра рака (UICC) была изменена существующая классификация Международного Группировка по стадиям противоракового союза, касающаяся рака легкого. В частнон сти выделена стадия 2Б, к которой относят T3N0M0. К катен Occult carcinoma Тх N мо гории Т4 добавлено Ч отдельные опухолевые узлы в той же Стадия 0 Tis N МО доле, что ранее трактовалось как категория Ml.

Стадия 1 Tl N МО Планирование лечения зависит также от дополнин Т2 N МО тельных факторов Ч возраста, наличия сопутствующих Стадия2 Tl N1 МО заболеваний.

Т2 N1 МО В связи с разработкой новых методов противоопухолевон Стадия ЗА Tl N2 МО го воздействия, возможностью усиления действия лучевой и Т2 N2 МО ТЗ N0.N1.N2 МО химиотерапии до и после оперативного лечения, на первый Стадия ЗБ Т4 любая N МО план выдвигается задача повышения резектабельности больн любая Т N3 МО ных в поздних стадиях заболевания. Именно это и было осн Стадия 4 любая Т любая N Ml новной целью нашей работы.

Под наблюдением находилось 266 больных раком легкого в III стадии заболевания, признанных операбельными. Мужн Однако, на наш взгляд, эта классификация имеет ряд сун чин было 258, женщин Ч 8. Возраст пациентов колебался от щественных недостатков. Так, не совсем ясно различие симн 28 до 75 лет. Разделение по стадиям произошло следующим волов ТЗ и Т4 в тех случаях, когда опухоль распространяется образом (табл. 1).

на окружающие структуры и органы, в частности на средосте Та блица 1 Табл ица Оперативные вмешательства у больных с III стадией Разделение больных с III стадией рака легкого, признанных операбельными рака легкого Число Т Т1 Т2 ТЗ ТЗ ТЗ Т1 Т4 Т Характер оперативного вмешательства Стадия операций N N2 N2 N2 N0 N3 N0 N1 Всего N заболевания пневмонэктомии МО МО МО МО МО МО МО МО МО в том числе: с резекцией трахеи Число при канкрозном плеврите больных 6 81 39 74 33 1 2 14 16 при гнойном плеврите повторные операции при Из 266 оперированных больных у 238 были выполнены рецидиве расширенные и комбинированные резекции легкого. В том чисн Комбинированные при первично-множственном ле: реконструктивно-пластические лобэктомии и пневмонэкн раке томии у 32;

плевропневмонэктомии при раке легкого с канк лоб- и билобэктомии розным плевритом у 5;

плевропневмонэктомии и плевроло в том числе:

бэктомии при раке легкого, осложненном гнойным плевритом реконструктивно-пластические у 10 ;

повторные операции при местном рецидиве у 6 и расшин при гнойном плеврите ренные резекции легкого при первично-множественном раке пневмонэктомии у 5 больных. У остальных пациентов (28) были пробные тора котомии (табл. 2). в том числе: повторные операции при рецидиве Абсолютное большинство радикальных операций предн при первично-множественном ставляли собой расширенные и комбинированные пневмонэкн Расширенные раке томии - 187 (80,3%).

лоб- и билобэктомии Реконструктивно-пластические вмешательства включали:

в том числе: реконструктивно комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации пластические трахеи (23),расширенные и комбинированные лоб- и билобэк Пробная торакотомия томии с клиновидной (7) и циркулярной (2) резекцией бронн в том числе: при рецидиве хов. Последние выполнялись у больных с низкими функцион Всего нальными показателями.

У 10 больных раком легкого с III стадией заболевания, осн ложненным гнойным плевритом, из 14 наблюдавшихся произн Первично-множественный рак органов дыхания наблюн ведены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэктомия (2). У дался у 10 пациентов. У 6 больных диагностирован синхронн остальных 4 были противопоказания к хирургическому лечению.

ный, у 4 Ч метахронный рак. В 7 случаях отмечалось поражен У 5 больных при доказанном морфологически канкрозном ние одного легкого, в 3 Ч обоих. При синхронном раке I стан плеврите выполнены плевропневмонэктомии. дия заболевания отмечена у 1, IIЧ у 2, III Ч у 3 больных. При Повторные вмешательства производились при осложнен метахронном вторичный процесс возникал с интервалом от ниях (6),местном рецидиве (10), а также при метастазах в мягн мес. до 6 лет. В 2 случаях обнаружена III стадия заболевания и кие ткани грудной стенки (4). в 2 Ч I и П. Всего выполнено 13 оперативных вмешательств.

ных и комбинированных вмешательств. Нечетко сформулин Своевременное направление больного к хирургу во мнон рована тактика лечения при III стадии заболевания.

гом определяется характером первичного рентгенологичесн Стабильным остается количество осложнений после опен кого обследования легких. Наибольшего внимания заслужин ративных вмешательств. Не достаточно ясно, как лечить больн вают мужчины-курильщики в возрасте старше 40Ч45 лет, ных с местным рецидивом рака, при специфическом плеврин страдающие хроническим бронхитом. Хотя ранние рентген те, ряде осложнений. Дискуссионным остается вопрос о хин нологические признаки рака весьма вариабельны, исключин рургической тактике при первично-множественном раке орн тельную важность, по нашему опыту, представляет сегменн ганов дыхания.

тарная или долевая пневмоническая инфильтрация, иногда напоминающая рубцы в паренхиме, сегментарный или долен вой ателектаз, сегментарная или долевая обструктивная эмн физема, мелкие одиночные узлы и одностороннее изменение корня.

Как показали наблюдения ряда авторов [3J, у больных с подтвержденным впоследствии раком легкого более чем в 70% случаев начальные рентгенологические симптомы опун холи отмечались за год до подтверждения диагноза в клинин ке.

То, что улучшение результатов хирургического лечения рака легкого можно достигнуть благодаря более ранней дин агностике, подтверждается относительно благоприятным прогнозом при бессимптомном течении. Так, N.Martini, M.R.

Melamed [81] наблюдали 54 случая "скрытого" рака легких.

У оперированных ими больных средняя выживаемость сон ставила 8 лет. U. Brand e.a. [109] при бессимптомных опухон лях наблюдали пятилетнюю выживаемость в 43,9 % случан ев.

Таким образом, проблема своевременной диагностики рака легкого в настоящее время не решена. Поэтому особую актун альность приобретает вопрос о лечении больных в поздних стадиях заболевания.

В литературе недостаточно полно и противоречиво отран жена роль рентгенологического метода в определении поран жения лимфатических узлов корня и средостения. Больным мелкоклеточным раком с увеличенными лимфатическими узн лами корня и средостения отказывают в оперативном лечении в то время, когда поражения их нет.

Не совсем ясен вопрос о целесообразности реконструктив но-иластических операций при данной патологии, расширен Диагноз Ч центральный рак правого легкого T2N1M0. Дважды Г лава проведен курс полихимиотерапии по схеме ЦВАМП. В сентябре ЧЧ 1989 г. обратился с жалобами на наличие опухолевидного образован СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ния на шее справа.

И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО Биопсия. Гистологически Ч метастаз плоскоклеточного рака.

01.10.89 наступила смерть больного.

Данный пример иллюстрирует основные причины запун щенности рака легкого Ч скрытое течение заболевания и нен достаточную активность врачей при подозрении на рак, что в конечном счете привело к смерти больного.

Одной из важных особенностей клинического течения Основным в распознавании рака легкого является рентген ранних форм рака легкого является отсутствие симптоматин нологический метод. Однако у значительного контингента пан ки. Отсюда высокий процент больных (74,8%), поступающих циентов рентгенологические методики не позволяют устанон с IIIЧIV стадиями заболевания. Если в отношении периферин вить стадию процесса и даже правильный диагноз. В связи с ческих образован ш большинство хирургов склоняется к мнен этим в Нижегородском городском онкологическом диспансере нию о необходимости неотложного оперативного вмешательн (A.M. Федунь) проведен ретроспективный анализ причин ошин ства, не затрачивая времени на углубленное обследование, то бок рентгенологического диагноза у 74 больных из 188 (39,4%), при центральной локализации опухоли дело обстоит сложнее.

оперированных в течение 3 лет по поводу первичного рака легн Профилактические осмотры, улучшающееся техническое осн кого. Каждому больному независимо от формы рака (перифен нащение лечебных учреждений пока еще не всегда дают возн рический или центральный), кроме рентгенографии, для изун можность установить центральный рак легкого в I и даже во чения трахеобронхиального дерева проводились прямые томогн II стадии. Нередко диагноз выявляется после двух- трехкратн раммы с глубиной среза 9Ч10Ч11 см от плоскости спины. В ного пребывания в стационарах, где, как правило, проводится этих слоях хорошо видны контуры трахеи и главных бронхов.

лечение пневмонии.

При необходимости исследование дополнялось боковыми тон мограммами. Рентгеновские снимки выполнялись на отечен Больной Т., 60 лет, история болезни № 3138. Из анамнеза забон ственном аппарате РУМ-5 с томографической приставкой.

левания установлено, что в июне 1987 г. находился в ряде стационан Сила электрического тока 40Ч60 мА, напряжение 70Ч80 кВ.

ров по поводу верхнедолевой правосторонней пневмонии. Проведенн Точный рентгенологический диагноз с учетом распространенн ное обследование (рентгенография, томография, бронхография легн ких, трахеобронхоскопия) не дало указаний на онкологическую пан ности процесса был поставлен только у 114 (60,6%) пациентов.

тологию в легких. С диагнозом ограниченный пневмосклероз верхн Изучение причин ошибок рентгенологического диагноза, ней доли правого легкого больной в удовлетворительном состоянии при использовании в качестве заключительного патоморфо был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства. Ухудн логический, позволило выявить несовпадение по степени расн шение в состоянии наступило через год. При фибробронхоскопии пространенности процесса и клинической принадлежности, а появилось подозрение на перибронхиальный рак одного из сегменн у 3 (1,6%) больных неточность была связана с первично-мнон тарных бронхов верхней доли правого легкого. Исследование био жественным раком легкого (табл. 3).

псийного материала подтвердило диагноз. 30.06.88 выполнена пнев монэктомия. Гистологически Ч плоскоклеточный рак без ороговен Диагноз рака легкого ошибочно был поставлен в 10 нан ния.

блюдениях доброкачественных образований, в 1 наблюдении Та б л ица (4), пристеночное расположение опухоли с вовлечением в прон Несовпадение рентгенологического и патоморфологического цесс париетальной плевры (7), первичная опухоль приниман диагнозов ется за увеличенные лимфоузлы (6), диссеминация опухолен вого процесса по плевре (2).

Число Ошибка % При анализе неточности рентгенологического диагноза по наблюдений символу "N" получены следующие данные: метастазы в лимн В степени распространенности фоузлы корня легкого и средостения не диагностированы в онкологического процесса 57 30, (14,4%) случаях(табл.5). Поражение регионарных лимфоузлов В клинической принадлежности 14 7, было не выявлено по следующим причинам: лимфоузлы, не При синхронном первично-мнон измененные по размеру и плотности (4), локализация увелин жественном раке 3 1, ченных лимфоузлов в области аортального окна при раке верн Всего 74 39, хней доли левого легкого (2), неудовлетворительные условия контрастности паратрахеальных и верхних трахеобронхиаль Та блица ных лимфоузлов слева (13), интерпретация тени увеличенных Заболевания, скрывающиеся под маской рака легкого лимфоузлов за тень первичной опухоли (4), неудовлетворин тельные условия контрастности правых трахеобронхиальных Число и паратрахеальных лимфоузлов (4).

Нозологическая форма заболевания % наблюдений Ложноположительные результаты о метастазах в лимфон ХНЗЛ 5 2, узлы корня легкого отмечены в 13 случаях, а в лимфоузлы Туберкулез 1, средостения Ч в 7. Ложное поражение регионарных лимфоузн Мезотелиома плевры 1, лов диагностировано по следующим причинам: увеличение Гемангиосаркома 0, лимфоузлов за счет неспецифического процесса (11), принян Фибролипома 0, тие тени первичной опухоли за увеличение лимфоузлов (3), Гамартома 0, массивные сращения между висцеральной и париетальной Карциноид 0, плеврой в области корня (6).

Солитарный метастаз 0, Таким образом, рентгенотомография имеет предел возн Всего 14 7, можности в диагностике рака легкого 60,6%, особенно в степен ни его распространенности.

Таблица метастаза опухоли другой локализации, у 3 больных исклюн Ошибки рентгенодиагностики стадии рака легкого чить его не представлялось возможным (табл. 4).

по символу "N" Оценка символа "Т" оказалась ошибочной в 29 (15,4%) Лимфоузлы Лимфоузлы случаях, а символа "N" в 57 (30,3%). Ошибка в символе "Т" была в основном связана с гиподиагностикой ТЗЧТ4: при ценн Ошибка корня легкого средостения (N1) (N2) тральном раке Ч 22 случая, периферическом Ч 7. Выявлены Гипердиагностика 23(12,2%) 7 (3,7%) следующие основные причины ошибочной диагностики: тень Гиподиагностика 4 (2,2%) 23 (12,2%) опухоли сливается с тенью средостения (10), распространение 27 (14,4%) 30 (15,9%) Всего опухоли на главный бронх при инфильтрирующем типе роста 16 ^ дования. Чувствительность метода Ч 30Ч100%, специфичн В настоящее время торакальные хирурги располагают дон ность Ч 35Ч99% [50]. Это позволяет считать компьютерную полнительными методами, подтверждающими диагноз рака томографию ценным самостоятельным и дополнительным легкого и уточняющими границы его распространения. Нарян методом в торакальной онкологии. Можно получить не тольн ду с цитологическим исследованием мокроты и смывов бронн ко весьма информативные поперечные срезы, но и определить хиального секрета, ангиопневмографией, азигографией, скан физические и анатомические особенности соответствующих нированием легких, трахеобронхоскопией с аспирационной тканей, дифференцировать плотные образования и жидкость.

биопсией и катетеризацией периферических бронхов все больн Недостатком является невозможность определить причину шее распространение получают аспирационная биопсия, комн увеличения лимфатических узлов (метастатическое поражен пьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс (ЯMP), ние или гиперплазия).

медиастиноскопия и медиастинотомия.

Весьма перспективным для диагностики рака легкого и для Поданным А.Х.Трахтенберга [50], цитологические заклюн дифференциальной диагностики послеоперационного фиброза чения о раке по мокроте оказываются правильными в 91Ч92% и повторного рака считают ЯМР-томографию, УЗИ. Показан случаев. Распознавание рака легкого на основании исследован ния к их применению такие же, как для компьютерной томогн ния мокроты зависит от многих причин: формы опухоли, типа рафии.

ее роста, наличия ателектаза. При центральном раке в.мокрон В настоящее время значительно повысилась эффективн те удается обнаружить опухолевые клетки у 52Ч88% больных, ность бронхологического метода исследования, морфологичесн при периферическом Ч у 33Ч61% [1]. Однако собирание, обн кая верификация при котором достигает 96Ч98% [50]. Высон работка и особенно интерпретация цитологической картины кая результативность катетеризации субсегментарных бронн вызывают большие затруднения. Наличие атипичных клеток хов делает показанным это исследование при обнаружении встречается при дисплазиях бронхиального эпителия и поэтон периферической тени в легком, минуя бронхографию, анги му может рассматриваться как подозрение на рак. Достоинн опневмографию, сканирование. Очень важным является возн ство метода заключается в том, что его можно применять ам можность получения информации о гистологической струкн булаторно.

туре опухоли. Благодаря этому трахеобронхоскопия считаетн Оценка значимости трансторакальной пункции и аспиран ся обязательным методом обследования больных с подозрен ционной биопсии тонкой иглой опухолей легких неоднозначн нием на рак легкого.

на. Большинство авторов считает методику очень информан Внедрение в повседневную практику радионуклидных тивной (83,5Ч95% случаев подтверждения диагноза). Основн методов диагностики значительно снижает показания к некон ным показанием для ее выполнения является наличие округн торым инвазивным способам, таким как бронхоспирометрия лого образования при отсутствии морфологической верифин и ангиография. Радиопневмография, сканирование легких кации при трахеобронхоскопии [110]. Однако, на наш взгляд, позволяют не только выявить распространенность патологин недооценивается возможность развития осложнений (эмбон ческих изменений в легких, но и оценить функциональную лия, имплантационное метастазирование, пневмоторакс, крон операбельность, прогнозировать степень операционного рисн вохарканье и даже кровотечение).

ка при хирургическом лечении больных раком легкого.

За последние 20 лет широкое признание для определения По диагностической ценности прескаленная биопсия, как распространенности онкологического процесса получила комн нам представляется, уступает медиастиноскопии по Carlens и, пьютерная томография [17, 34, 51]. Она позволяет выявить тем более, парастернальной м^диастинотомии. Однако нельзя поражение лимфатических узлов средостения в зонах, малон согласиться с мнением [28], что прескаленная биопсия поте доступных для рентгенологического томографического иссле метастазов в средостении в принципе позволяет более направн ряла свое значение. По нашим данным, в ряде случаев мета ленно планировать лучевую терапию.

стазирование происходит, минуя лимфатические узлы корн Нужно отметить, что при раке легкого по числу метастан ня легкого и средостения. Медиастиноскопия не только пон зов второе место занимает печень (после лимфатических узн зволяет осмотреть переднее средостение, но и произвести бион лов корня легкого и средостения) Ч 30Ч58%, кости Ч 24,5%, псию лимфатических узлов. Этот метод может выявить мен лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости [28].

тастазы в лимфатических узлах средостения у 30Ч43,4% больн Требуются дополнительные методики для исключения поран ных раком легкого [50]. По данным P.Y. Brichon e.a. [77], инн жения этих органов и структур (сканирование, У ЗИ, лапаросн формативность этого метода в выявлении поражения значин копия, лапаротомия).

тельно выше, чем компьютерной томографии и ЯМР: у 27% Каждый из вышеперечисленных методов исследования больных после предварительной медиастиноскопии не потрен имеет свои показания и недостатки, ограничивающие их прин бовалась торакотомия. Однако все исследователи отмечают менение и диагностические возможности. Тем не менее, внен возможность серьезных осложнений, для ликвидации котон дрение их в повседневную практику позволяет значительно рых требуется оперативное вмешательство Ч торакотомия.

повысить резектабельность Ч до 92% [50].

Кроме того, медиастиноскопия не позволяет осмотреть задн Завершающим этапом диагностики патологического прон нее средостение, отсутствует возможность выявления отнон цесса в легких считается диагностическая торакотомия. Нен шения первичной опухоли к магистральным сосудам корня обходимость в ней возникает в случаях, когда комплексное обн легкого и перикарда [28]. М. Tarkka e.a. [107] отмечает больн следование больного не позволяет исключить рак. Так, по данн шое количество ложноотрицательных результатов Ч 19,8%.

ным А.Х. Трахтенберга [50] у 221 больного, несмотря на прин Поэтому за последние годы эту методику вытесняет более меняемые методы морфологической диагностики, не удалось информативный и менее рискованный метод Ч медиастино подтвердить или отвергнуть рак легкого. У 40% из них были томия, которая, по сравнению с медиастиноскопией, обеспен выявлены злокачественные опухоли, а у каждого третьего Ч чивает более широкий доступ к лимфатическим узлам срен первичный периферический рак.

достения, возможность исследования пространства впереди Таким образом, необходимо взять за правило после прон от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты веденного лечения пневмонии осуществлять контрольное ренн и корня легкого. А.С. Павлов с соавт. [28] обнаружили метан тгенологическое обследование. Особенно это касается мужчин стазы в лимфатические узлы средостения у 54,6% больных и старше 40 лет с длительным стажем курения. Если на месте считают показанным это исследование всем больным с сон фокуса инфильтрации легочной ткани остается зона огранин мнительной операбельностью.

ченного пневмосклероза, то такие пациенты требуют тщательн Опыт показывает, что не всегда при медиастиноскопии и ного и углубленного обследования для исключения рака: тра медиастинотомии удается обнаружить метастазы рака в лимн хеобронхоскопия, томография, многоосевая рентгеноскопия фатических узлах, которые теоретически доступны биопсии.

легких, радионуклидные методы, трансторакальная пункция, Поэтому диагностическая ценность их относительна. Отрицан исследование мокроты на наличие атипичных клеток и др.

тельные результаты этих исследований должны рассматрин Хирургические методы (пункция и биопсия подключичн ваться как дополнительное показание к операции. В случае ных лимфатических узлов, медиастиноскопия, медиастиното выявления метастазов вопрос об операции сложен, а прогноз, мия, лапароскопия или диагностическая лапаротомия) предн как правило, сомнителен. Однако даже при положительных назначены, как правило, для уточнения стадии процесса, когн результатах торакотомия не противопоказана в связи с возможн да диагноз рака легкого уже установлен.

ностью расширенной резекции легкого. Уточнение топографии корневой зоне негомогенная без четких контуров тень. Сегментарн И тем не менее, у ряда больных весь комплекс проводин ные бронхи верхней доли сужены, деформированы, но проходимы.

мых выше методик не позволяет установить диагноз рака.

Увеличенных лимфоузлов не обнаружено. Заключение: хронический В связи с этим, в последнее время нами используется акн воспалительный процесс верхней доли правого легкого. Трахеоброн тивная хирургическая тактика в случаях, когда рентгенологин хоскопия: верхнедолевой бронх хорошо прослеживается до сегменн чески выявлена не только округлая тень, но и сегментарное тарных ветвей. Опухолевого роста нет. 03.02.89 г. Ч операция. При или долевое затемнение в легочной ткани. оперативном вмешательстве во II сегменте обнаружено образование 2x2 см без четких границ, мягко-эластичной консистенции. Срочное Оперировано 12 больных, у которых углубленное обслен гистологическое исследование не было возможным, и диагноз остан дование с использованием всех имеющихся методов диагносн вался неясным. В связи с этим выполнена верхняя лобэктомия. В тики не подтвердило онкологического заболевания при налин препарате в устье II сегментарного бронха обнаружен опухолевый чии субсегментарного, сегментарного, долевого затемнения. У узел 1x2 см серого цвета.

4 затемнение в легочной ткани было выявлено при флюорогн Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома, в рафическом обследовании. Остальные поступили из терапевн лимфоузлах метастазов не обнаружено.

тических стационаров, где им проводилось лечение пневмон нии с сохраняющимся ограниченным затемнением. Возраст Активная хирургическая тактика должна чрименяться не колебался от 43 до 68 лет.

только при подозрении на рак. Это касается пациентов с уже Выполнены операции Ч пневмонэктомия (2), лобэктомия диагностированным онкологическим процессом и увеличенн (10). Показанием для операции было: хроническая пневмония, ными лимфатическими узлами. Значительному контингенту ограниченный пневмосклероз с подозрением на раннюю форн больных не только с мелкоклеточным раком легкого, но и при му центрального рака легкого. Из 12 больных у 9 подозрение высокодифференцированных его формах, отказывают в опен на рак полностью подтвердилось. У 2 оказалась хроническая ративном пособии на том основании, что обнаруживают увен неспецифическая пневмония, у 1 Ч сегментарная посттравман личение лимфоузлов средостения, в то время как метастатин тическая гематома.

ческое поражение их отсутствует.

Эндобронхиально растущая опухоль обнаружена лишь у Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что 2 больных. У остальных экзобронхиальный рост.

диагностика рака легкого сложна. Допускается большое чисн Таким образом, торакотомия не всегда является завершан ло ошибок, связанных в основном с оценкой степени распросн ющим этапом диагностики. В ряде случаев стадия рака легкон траненности опухолевого процесса. По нашему мнению, необн го, степень дифференцировки опухолевых клеток и даже клин ходимо расширять показания к торакотомии в случаях диагн нический диагноз устанавливаются при плановом патоморфо ностированного рака легкого.

логическом исследовании. При глубоком расположении патон При составлении плана лечения больного раком легкого логического процесса, подозрительного на рак, когда невозн прежде всего решается вопрос, возможна ли радикальная опен можно осуществить срочное гистологическое исследование, рация? В первую очередь определяются противопоказания к следует выполнять радикальную операцию Ч резекцию легн оперативному вмешательству. Мы не разделяем как общие, так кого.

и специфические противопоказания на абсолютные и относин тельные. Либо операция показана, либо нет. К специфическим Больной П., 59 лет, история болезни № 14. При флюорографин противопоказаниям причислялись: метастатическое поражен ческом обследовании в декабре 1988 г. в правом легком было выявлен ние лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмын но затемнение. Жалоб при поступлении не предъявлял. При рентген шечных) и наличие отдаленных метастазов во внутренние нологическом обследовании в верхней доле правого легкого в при органы(печень, кости, головной мозг или другие органы);

гисн значительном числе запущенных форм у лиц до 40 лет (III стан тологически подтвержденное прорастание опухоли в пищевод;

дия у 85% больных), низкой резектабельности (26,7% от числа медиастинальная форма рака, сопровождающаяся синдромом госпитализированных) и неудовлетворительных отдаленных верхней полой вены. результатах (при III стадии 5-летняя выживаемость только А в отношении больных с тяжелой сопутствующей патон 3,6%).

логией показания к оперативному вмешательству сужаются. Наши наблюдения подтверждают результаты других исн Это объясняется тем, что больным раком легкого предстоит следователей [40, 66, 75, 79, 84, 86], показывающих наибольн длительное и интенсивное лечение. В.В. Родионов [41] к прон шую частоту плоскоклеточного рака, при котором прогноз тивопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, сравнительно более благоприятен, а поэтому показания к опен относит: 1) сердечную недостаточность II и III степени, вызн рации могут быть более широкими ванную различными заболеваниями сердца;

2) тяжелые измен При периферическом раке легкого I и II стадии операцин нения в сердечной мышце органического характера, выявленн ей выбора является лобэктомия, при центральном Ч пневмо ные при обычном исследовании и на ЭКГ;

3) декомпенсацию нэктомия. В последнем случае допустимо также выполнение дыхания, проявляющуюся одышкой в покое, выраженной ги- реконструктивно -пластических вмешательств [42, 53, 54, 60], поксемией и показателями функции внешнего дыхания ниже результаты которых сопоставимы с таковыми при типичных 40% от должного;

4) гипертоническую болезнь III стадии;

резекциях.

5) выраженную почечную или печеночную недостаточность;

Послеоперационная летальность составляет в среднем 6) кахексию. 8,9%. Число послеоперационных осложнений минимальное При установлении показаний к хирургическому лечению Ч 18,9%. Пятилетняя выживаемость при высокодифференци рака легкого оценивались не только непосредственный риск рованных формах рака колеблется от 32,6% до 78,8% [49].

операции, но и возможность развития в отдаленные сроки при Выполнение пластических операций на бронхах и легочн неблагоприятных обстоятельствах тяжелой дыхательной нен ной артерии позволяет расширить показания к резекции легн достаточности. Оценка показаний к операции должна основын ких, особенно у пожилых больных и при низких функциональн ваться на учете некоторых прогностических факторов. Возраст ных показателях. Однако такие пластические операции при пациентов сам по себе не следует расценивать как противопон раке бронха ни в коем случае не могут проводиться широко и казание, хотя риск вмешательства с возрастом увеличивается. должны выполняться по строгим показаниям в зависимости Чем старше больной, тем более строго решается вопрос об опен от формы, локализации, распространенности и гистологичесн рации. кой структуры опухоли. Трудно согласиться с мнением [60], Показания к операции у молодых определяются прежде что реконструктивно-пластические операции показаны при всего объемом предстоящего вмешательства и гистологичесн любых опухолях легких.

кой структурой опухоли. Обобщая данные литературы по вопн Изучая отдаленные результаты лечения больных раком росу комбинированного лечения рака легкого M.F. Mckneally легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и [82] отмечает, что у больных моложе 40 лет он имеет более агн пластикой бронхов и трахеи, В.В. Родионов с соавт. [42] прин рессивное течение. Это связано с большим количеством нен шли к выводу, что пятилетняя выживаемость наблюдается знан дифференцированных форм по сравнению с пациентами старн чительно чаще, чем при обычных резекциях. Y. Watanabe e.a.

ше 40 лет, более ранним метастазированием, недостаточно [114], анализируя опыт лечения 50 больных, считают, что ран эффективной диагностикой, связанной с отсутствием онколон дикальная реконструктивно-пластическая операция при стан гической настороженности. A.J. Larrieu e.a. [62] сообщают о дии N2 обеспечивает длительную выживаемость. Иного мне ния придерживаются L. Belli е.а. [60], сообщая о 5-летней вын бинированных резекций развиваются в 2 раза чаще, чем у больн живаемости при N1Ч2 9,7% больных. ных с I и II стадией [49]. Среди них преобладают гнойные осн В последние годы появились сообщения [20, 43, 44, 78] о ложнения (бронхиальный свищ, эмпиема плевры, нагноение применении расширенных резекций легкого, выполняющихн раны), легочно-сердечные (острая сердечно-сосудистая недон ся с профилактической целью при I и 11 стадии даже при вы- статочность, пневмония), а также геморрагии (коагулопати сокодифференцированных формах рака. Результаты этих опен ческие кровотечения, свернувшийся гемоторакс).

раций свидетельствуют об увеличении трехлетней выживаен Пятилетняя выживаемость, по данным литературы, колебн мости на 12,5% [44]. Это согласуется с исследованиями лется в широких пределах от 42% до 0% [69, 83], что вызывает M.Riquet e.a. [78], которые обнаружили, что из 107 больных с у ряда авторов сомнение в целесообразности таких операций N2 у 27 имелось изолированное поражение лимфатических [67, 80]. В.В. Жарков с соавт. [39] объясняют такое различие узлов средостения без вовлечения внутрилегочных узлов результатов лечения недостаточно четким определением пон (25,2%). Несмотря на то, что операции сопровождались срочн нятия "комбинированных операций". Под комбинированнын ным гистологическим исследованием в 20 случаях (5,3%) мен ми операциями они подразумевают резекцию легкого с участн тастазы были пропущены. Авторы считают, что необходимо ком смежных органов и тканей при непосредственном распрон систематически удалять лимфатические узлы средостения при странении на них опухоли.

хирургическом лечении рака легкого, независимо от типа вын Большие разногласия вызывает вопрос о возможности полняемой резекции. оперативного вмешательства у больных недифференцированн Особую трудность вызывает лечение больных раком легн ным раком легкого. Биологические особенности этой формы кого с III стадией заболевания, число которых составляет 32Ч характеризуются быстрым ростом первичной опухоли, ранним 56% всех пациентов [9, 45, 85, 95, 112]. Рост числа больных с метастазированием по лимфатическим и кровеносным сосун III стадией заболевания отмечают многие хирурги [10, 13, 31, дам [52]. В связи с этим большинство онкологов [16,19,49,84, 73, 86, 104]. До настоящего времени предметом споров и прон 85, 111] приходит к выводу, что такая форма рака III стадии тиворечивых мнений является вопрос оптимальной тактики нуждается в консервативном лечении (химио- и лучевая теран при местно распространенном поражении (ТЗЧТ4) и при спен пия). Однако ряд хирургов [36, 56, 66, 100] сообщает не тольн цифической заинтересованности лимфатических узлов средон ко об удовлетворительных непосредственных, но и отдаленн стения (N2). Большинство онкологов считает целесообразным ных результатах. Так, М. Tarkka e.a. [107] получили общую 5 комбинированное и комплексное лечение, одним из компоненн летнюю выживаемость при мелкоклеточном раке Ч 28%, при тов которого является оперативное вмешательство Ч расшин III стадии - 9%;

Fan Pieng-Tche e.a. [79] - 13,2%. G. Baum e.a.

ренные и комбинированные резекции легкого. Кроме увелин [90] полагают, что оперативное лечение предотвращает рецин чения процента выживаемости, хирургическое лечение рака див первичного очага не только при местном распространении легкого III стадии улучшает качество жизни больных, предупн процесса, но и и при метастазах в лимфатические узлы средон реждает развитие ателектазов и сильных болей. стения.

Расширенные и комбинированные операции при раке легн Представление о гистологической структуре опухоли по кого Ч весьма травматичные вмешательства, которые сопрон данным бронхоскопической и пункционной биопсий, может вождаются высокой послеоперационной летальностью Ч до быть кардинально изменено при изучении операционного ман 30% [9, 11, 89] и большим числом послеоперационных осложн териала.

нений Ч до 57,7% [71]. Следует отметить, что осложнения у С.А. Шалаев с соавт. [36] сообщают, что у 42,2% больных больных с III стадией рака легкого после расширенных и ком результаты гистологического исследования биопсийного и операционного материала не совпали. При определении клен [91]. Анализируется опыт радикального хирургического лечен точной структуры опухоли в удаленном легком в 30 наблюден ния 236 больных раком легкого с метастазами в медиастиналь ниях установлен диагноз плоскоклеточный малодифференци ные лимфатические узлы и сообщается о 5-летней выживаен рованный рак, тогда как при изучении до операции бронхоби мости 23% больных.

опсийного материала у 24 из них форма опухоли признана Инвазия злокачественной опухоли в грудную стенку нан плоскоклеточным раком без ороговения, у 4 Ч мелкоклеточн блюдается у 4Ч5% пациентов [ИЗ]. При лечении рака легкон ным и у 2 Ч крупноклеточным раком легкого. На основании го, прорастающего стенку грудной клетки, большинство хин этого авторы считают, что результаты морфологического изун рургов [9, 13, 19, 21, 37, 39, 59, 83, 98, 113] высказывается за чения материала биопсии, в том случае, когда решается вопн радикальную операцию. Как правило, диагностировать перен рос о выборе между операцией или консервативным леченин ход опухоли на те или иные структуры грудной клетки можно ем, имеют относительное значение. По их данным, расширенн лишь после вскрытия плевральной полости. В таких случаях ные и комбинированные резекции, предпринятые по поводу операция нередко заканчивается пробной торакотомией, но в низкодифференцированного рака (81,6% Ч больные с III стан ряде наблюдений удается произвести радикальную резекцию дией), обеспечивают 5-летнюю выживаемость 15,6%. В послен легкого вместе с проращенным участком грудной стенки един операционном периоде осложнения при III стадии наблюдан ным блоком [4]. Оперативное вмешательство обычно состоит лись у 31% пациентов, умерло 20 больных из 103 радикально из двух этапов. Сначала выполняются операции на легких разн оперированных (19,4%).

личного масштаба (от пневмонэктомии до атипичных резекн Однако большинство хирургов [16, 19, 24, 49,84, 106] отн ций), затем производится реконструкция дефекта грудной мечает, что все больные низкодифференцированным раком клетки. Последняя выполняется с использованием мышечнон легкого III стадии, перенесшие оперативное вмешательство, го лоскута (широчайшая мышца спины, большая грудная мышн погибают в течение 2 лет. Особенно неблагоприятный прогноз ца и т.д.) или синтетическими материалами при больших ден в стадии T3N2 [56, 63,104].

фектах [4, 89].

Хирургическая тактика по отношению к больным высо Различают истинное прорастание грудной клетки при раке кодифференцированным раком легкого III стадии, когда имен легкого и рак легкого с париетальной фиксацией, когда имен ются метастазы в лимфатических узлах средостения и перен ется прорастание париетальной плевры [39]. Распространение ход опухоли на соседние анатомические образования или орган рака за пределы париетальной плевры значительно снижает ны, окончательно не определена [37, 50]. Распространенный его резектабельность [69]. Операция выбора в первом случае опухолевый процесс требует, как правило, более обширных Ч резекция легкого с участком грудной стенки, во втором Ч резекций, чем в начальных стадиях.

резекция легкого с плеврэктомией. Послеоперационная лен Метастатическое поражение регионарных лимфатических тальность при таких вмешательствах от 2 до 15,2% [59, 63,89], узлов вынуждает к выполнению расширенных вмешательств.

а число послеоперационных осложнений довольно значительн Однако результаты лечения больных раком легкого с метастан но Ч до 25% [4, 69]. Важным условием успешности подобных зами во внутригрудные лимфатические узлы (N1Ч2) нельзя операций является отсутствие инфекции. Выживаемость сун считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость щественно снижается при наличии метастазов в регионарные колеблется от 3,6 до 40% [62, 63, 69]. J. Weber u.a. [67] сообщан лимфатические узлы и низкой дифференцировке опухоли [20, ют о том, что абсолютное большинство больных при N2 жили 43,56,69,89] - 5 лет и более жили от 5% [73] до 40% [63] больн не более 3 лет и выражают сомнение в целесообразности опен ных, перенесших радикальное оперативное вмешательство. С.

рации. Другой точки зрения придерживаются M.Mancuso e.a.

Ricci e.a. [98] добились 5-летней выживаемости больных с кулярная) и пластикой трахеи. Свыше 5 лет жили 23,6% больн T3N0M0 - 22%, с T3N1 МО - 12%, T3N2M0 - 8%. J.M. Piehler е.а. [59], имея опыт лечения 66 пациентов раком легкого с прон ных.

растанием грудной стенки, изучили продолжительность жизн Интересно предложение K.Nakahara е.а. [68] о выполнен ни в зависимости от стадии заболевания, возраста, объема рен нии комбинированных операций по поводу рака легкого с пон зекции. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%, причем ражением дуги аорты, верхней полой вены и последующей при стадии T3N0M0 Ч 53,7%. При наличии регионарных мен реконструкцией сосудов иолитетрафторэтиленовыми и дакро тастазов прогноз значительно хуже: 5-летняя выживаемость новыми протезами.

7,4%. Возраст оказывает значительное влияние на исход лечен Очень сложно оценить возможность радикального удален ния: у больных моложе 60 лет 5-летняя выживаемость была ния опухоли в случаях местнораспространенных форм забон равна 84,6%, старше 60 лет Ч 27,7%.

левания, даже во время ревизии органов грудной полости после Послеоперационные химио- и лучевая терапии существенн торакотомии. Поэтому высоким остается процент эксплора но не влияют на продолжительность жизни [59, 69]. тивных вмешательств. Основной причиной нерезектабельно Результаты лечения рака легкого, прорастающего в срен сти при раке легкого считается вовлечение в процесс ближайн достение, зависят от того, какой орган средостения поражаетн ших анатомических структур и органов средостения, метастан ся опухолью. Пятилетняя выживаемость при прорастании пен зы в медиастинальные лимфатические узлы, а также сочетан рикарда составляет 11%, пищевода Ч 14%, диафрагмального ние указанных вариантов. Подавляющее большинство больн нерва Ч 7%, легочной вены Ч 7%, легочной артерии Ч 4%.

ных с распространенными формами заболевания, не получивн Наличие метастазов в медиастинальные лимфатические узлы шие лечения, погибают в течение первого года жизни с момента значительно ухудшает прогноз [94]. Несмотря на это, Burt M.E.

установления диагноза [19]. Из этого следует, что расширенн е.а. считают, что активная хирургическая тактика в сочетании ные и комбинированные операции, несомненно, целесообразн с лучевой терапией значительно увеличивает продолжительн ны, а перспективным направлением нужно считать расширен ность жизни у данной группы больных.

ние показаний к их выполнению и совершенствование хирурн Достаточно сложным остается вопрос о целесообразносн гической техники.

ти радикальной операции при прорастании опухоли или ее Несмотря на то, что комплексное лечение рака легкого, то метастазов в легочные вены. Поданным А.Х.Трахтенберга [50], есть сочетание радикальной операции с лучевой и химиотеран в литературе имеются сообщения о 44 документальных наблюн пией, используется более 30 лет, вопрос о показаниях к нему дениях выполнения комбинированной пневмонэктомии с рен остается дискуссионным. Однако в отношении III стадии зан зекцией предсердия. Автор полагает, что такие операции опн болевания мнение онкологов однозначно: радикальность опен равданы, поскольку каждому пятому больному удается прон рации весьма условна и для повышения эффективности лечен длить жизнь на 1,5 года.

ния необходимо ее дополнять лучевой и (или) химиотерапин ей. По данным А.Х. Трахтенберга [50], установлена несомненн Рискованной и травматичной при раке легкого является ная целесообразность предоперационной лучевой терапии при комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации распространенном раке легкого, особенно плоскоклеточном:

трахеи при локализации рака в главных бронхах с переходом после хирургического лечения более 5 лет жили 14,5% больн опухолевого роста на трахею. Однако анализ отдаленных рен ных, а после комбинированного Ч 28%. Увеличение продолн зультатов лечения с таким распространенным процессом жительности жизни после комбинированного лечения связан свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе.

но с уменьшением в 2,5 раза частоты местных рецидивов и удн В МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено 50 оперативн линением безрецидивного периода.

ных вмешательств с резекцией (краевая, клиновидная, цир операции, имеющей идентичную с первичной морфологичесн Трудности лечения больных раком легкого с выпотом в кую структуру. Анализируя причины возобновления опухолен плевральную полость общеизвестны. Экссудативный плеврит вого роста, они пришли к выводу, что в 66% случаев это дефекн может быть не только специфическим, но и реактивно-воспан ты лечебной тактики и хирургической техники. Рецидивирун лительным. Обнаружение экссудата во время торакотомий ющая опухоль отличается от первичной более агрессивным заставляет решать вопрос о возможности резекции легкого в характером Ч снижается степень дифференцировки клеток при зависимости от результата срочного цитологического исслен рецидиве плоскоклеточного рака до низкодифференцирован дования экссудата на наличие опухолевых клеток[28].

ного[15,28].

При доказанном раке легкого наличие раковых клеток в Частота повторных операций при местном рецидиве опун плевральной жидкости свидетельствует о диссеминации прон холи не превышает 2% [64]. Несмотря на значительное число цесса по плевре и является абсолютным противопоказанием к осложнений и высокую летальность (до 56% и 24,4% соответн радикальной операции [50]. При данной патологии рекоменн ственно), большинство хирургов [15, 27, 64] считает, что вын дуется применять химиотерапию с внутриплевральным введен полнение их способствует длительному излечению. По данн нием противоопухолевых препаратов. Химиотерапия приводит ным Е.М. Мс Govern e.a. [64], 5-летняя выживаемость после к прекращению накопления жидкости в плевральной полости, удаления оставшихся отделов легкого по поводу опухоли сон однако, как уже отмечалось, мало влияет на продолжительность ставила от 42,3% при I стадии до 13,8% при III стадии. Аналон жизни больного. А.С. Павлов с соавт. [28] применили химио гичные сведения приводят K.Oehy и B.Vogt [88]: I стадия Ч лучевое лечение. Вначале производили удаление экссудата из 32,6%;

III - 16,3%.

плевральной полости с введением в последнюю противоопун Другого мнения придерживаются O.S.Nielsen e.a. [87].

холевых препаратов, а после прекращения накопления жидкон Анализируя результаты лечения у 9 больных (4 умерли от ме сти проводили лучевое и химио-лучевое лечение. Средняя прон тастазирования), они не рекомендуют повторные операции при должительность жизни после лучевой терапии составила 8, рецидивах бронхогенного рака за исключением редких, тщан месяцев, а после одной химиотерапии Ч 7,9.

тельно отобранных случаев.

Неудовлетворительные результаты лечения рака легкого В последнее время появились сообщения об использован при канкрозном плеврите свидетельствуют о необходимости нии срединного стернотомного доступа в хирургии рецидивн дальнейших научных разработок.

ного рака легкого [103,114], позволяющего удалять контрлан Противоречивы мнения о возможности радикальной опен теральные средостенные лимфатические узлы. Так, L. Swoboda, рации при рецидивах рака легкого, которые наблюдаются у Н. Toomes [103] сообщают о том, что 5-летняя выживаемость 18,5% больных [89]. Обычно в данной ситуации проводится после удаления легочных метастазов при рецидиве составлян химио-лучевое лечение, которое, по мнению ряда авторов [28], ет 21-50%.

продлевает жизнь. Так, М.Н. Лыткин с соавт. [24] проследили результаты лучевого лечения 62 больных с послеоперационн Повторные операции на легких по поводу злокачественн ным рецидивом рака легкого и отмечают улучшение состоян ных опухолей остаются тяжелыми и рискованными вмешан ния, снятие наиболее тягостных проявлений болезни у полон тельствами. Однако при использовании других методов прон вины пациентов, а у 1/3 возможность продлить жизнь более тивоопухолевого лечения больных с местным рецидивом рака чем на 2 года. легкого средняя продолжительность жизни не превышает месяцев [15].

СР. Добровольский и СП. Григорьева [15] под местным Первично-множественный рак легких перестал быть кан рецидивом подразумевают образование второй опухоли в кульн зуистикой. Частота его среди первично-множественных опу те резецированного бронха или в зоне произведенной ранее у 52 (27,1%) Ч лучевое, у 11 (4,7%) Ч химиотерапия и у холей варьирует в широких пределах Ч от 0,3 до 28,7% [50].

(23%) Ч симптоматическое лечение [30]. Объем оперативнон Несмотря на это, интерес к данной форме рака легкого не снин го вмешательства варьировал от пневмонэктомии до экономн жается. Особенно много противоречивых мнений по вопросу ной резекции единственного легкого [30, 50]. Послеоперацин первичной множественности злокачественных опухолей орган онная летальность при двустороннем метахронном раке посн нов дыхания. Большинство онкологов считает первичную мнон ле второй операции составила в среднем 8%, после операции жественность доказанной, если опухоли разделены анатомин на единственном легком Ч 19% [30]. Продолжительность жизн чески, различаются но гистологической структуре и происхон ни после хирургического лечения выше, чем при использован дят из разных участков измененной слизистой оболочки бронн нии консервативных методов;

5-летняя выживаемость после ха [28, 30, 50].

операции по поводу второй опухоли Ч 14% [115].

Заболеваемость первично-множественным раком одного Вопросы комбинированного и комплексного лечения рака легкого достигает 1,5% по отношению к числу оперированных легкого до сих пор находятся в стадии изучения. В последнее больных по поводу рака этой локализации [102]. Для однон время появились сообщения о новых технологиях в хирургии стороннего поражения характерна разная гистологическая легких [31]. Так, все большее распространение получает видео структура опухолей, при метахронном обычно определяется торакотомическая хирургия, позволяющая производить краен одинаковая морфологическая характеристика Ч плоскоклен вую, клиновидную прецизионную резекции, а также биопсию точный рак разной степени дифференцировки [57]. Операцин периферических опухолей легкого и образований средостения.

ей выбора при синхронном поражении считают пневмонэкто С целью повышения радиочувствительности опухоли С.А.

мию, поскольку опухоли практически не локализуются в одн Бейсабаев с соавт. [6] использовали гипербарическую оксиге ной доле. Наибольшая продолжительность жизни 9 лет [30].

нацию в комбинированном лечении рака легкого, что, по их При метахронном поражении операции выполняются редко мнению, уменьшает количество послеоперационных осложнен [50]. Это связано с большими техническими трудностями и ний в среднем на 15 % и увеличивает выживаемость больных, высокой послеоперационной летальностью: 22Ч23,8%. Обычн по сравнению с контрольной группой. Применение лазерного но удаляют оставшуюся часть легкого по типу пневмонэкто и плазменного скальпелей позволяет уменьшить число послен мии. В литературе отсутствуют сведения о химио-лучевом лен операционных осложнений в 2,3 раза.

чении при первично-множественном раке одного легкого [30].

Проблема лечения распространенного, рецидивного, а такн Двусторонний рак легких также перестал быть редкостью.

же первично-множественного рака органов дыхания не исчерн В связи с этим вопросы диагностики и лечения приобретают пывается приведенными сведениями. Назрела необходимость большую актуальность. Метахронный двусторонний рак легн более совершенных методов диагностики заболевания и его ких наблюдается у 62,3%, синхронный Ч у 37,7% больных [30].

комплексного лечения. А это требует проведения дальнейших При одновременном выявлении опухолей обоих легких исследований в этой области легочной хирургии. Необходимо большинство хирургов применяют последовательные операн подчеркнуть, что прогресс в лечении больных раком легкого ции с интервалом между вмешательствами от 3 недель до связан не только с ранней диагностикой, расширением покан месяцев [14, 28, 50, 76], реже одномоментные [114]. Операцин заний к оперативному вмешательству, улучшением техники ей выбора является лобэктомия [50, 96]. Средняя продолжин операций, но и с дальнейшим углубленным изучением возможн тельность жизни этих больных составляет 11,5 месяцев [30].

ностей профилактики рецидивов и метастазов.

Не менее трудная задача Ч диагностика и лечение мета хронного двустороннего рака. По сводным данным литератун ры из 235 больных у 118 (50,1%) проводилось хирургическое, Глава - ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО В ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ Расширенные и комбинированные операции Под расширенным оперативным вмешательством подран зумевалась резекция доли или всего легкого с удалением клетн чатки средостения вместе с прикорневыми, трахеобронхиаль ными, паратрахеальными, параэзофагеальными, передними медиастинальными лимфатическими узлами. Удаление клетн Рис. 1. Расширенная пневмонэктомия справа (боковой доступ).

чатки средостения (лимфаденэктомия или лимфаденодиссек Этап мобилизации клетчатки с лимфатическими узлами ция) достигается путем широкой медиастинотомии, произвон переднего средостения: 1 Ч правое легкое, 2 Ч верхняя полая димой во время операции. Клетчатка средостения вместе с вена, 3 Ч трахея, 4 Ч медиастинальная плевра лимфатическими узлами отодвигается к удаляемому легкому (рис. 1). Сосуды корня обрабатываются типично.

плевропневмонэктомия при раке легкого с наличием канкроз Комбинированное вмешательство предполагает удаление ного плеврита Ч у 5;

плевропневмонэктомия и плевролобэк части или всего легкого с резекцией окружающих его органов томии при осложнении рака гнойным плевритом Ч у 10;

пон и структур, может сочетаться с широким иссечением клетчатн вторные резекции по поводу местного рецидива Ч у 6, расшин ки средостения. Большинство торакальных хирургов выполн ренные операции при первично-множественном раке Ч у 5.

няют его при местнораспространенном процессе.

Остальные пациенты (28) перенесли пробные торакотомии Отличительная особенность их Ч большая травматичность (10,5%). Резектабельность составила 89,5%. Во время операн и тяжесть послеоперационного периода. Операционная ситун ции специфическими противопоказаниями к комбинированн ация вынуждает к резекции двух, трех, а иногда четырех сон ным резекциям были: обширное врастание опухоли в аорту седних с легким органов и структур. В таких случаях не прин (11), предсердие (5), верхнюю полую вену (4), диафрагму (1), менимы стандартные решения. Вопрос о расширении объема пищевод (1). У 6 больных с вовлечением в процесс органов оперативного вмешательства решается у каждого больного средостения установлены неспецифические противопоказан индивидуально и зависит от многих аспектов.

ния: постынфарктный кардиосклероз с недостаточностью крон Под нашим наблюдением находилось 266 больных с III вообращения II степени (5), гипертоническая болезнь II стан стадией рака легкого, признанных операбельными. У 238 из дии (1). Характер радикальных оперативных вмешательств них выполнены расширенные и комбинированные операции.

представлен в табл.6.

В том числе: реконструктивно-пластические операции Ч у 32;

Табл ица Радикальные операции при III стадии рака легкого Летальный Вид оперативного вмешательства Число операций исход Комбинированные певмонэктомии 125 Комбинированные лоб- и билобэктомии Расширенные пневмонэктомии 21Ч30 31Ч40 41Ч50 51Ч60 61Ч70 71 и старше Всего 238 10(4,2%) Рис.2. Распределение радикально оперированных больных с III стадией рака легкого по возрасту Таблица Табл лца Локализация опухоли у радикально оперированных больных с III стадией заболевания Разделение больных по стадиям заболевания Правое легкое Левое легкое Т1 Т2 ТЗ ТЗ ТЗ Т1 Т4 Т4 Т Локализация Стадия верхняя средняя нижняя верхняя нижняя N0 N1 N3 N0 N1 N N2 N2 N процесса заболевания доля доля доля доля доля МО МО МО МО МО МО МО МО МО Число больных 86 10 43 61 Число больных 6 81 38 74 33 1 2 абс. (%) (36,1) (4,2) (18,1) (25,6) (15,5) По стадиям заболевания разделение больных произошло Как видно из таблицы, абсолютное большинство операн следующим образом (табл.8).

ций (80,3%) представляют собой расширенные и комбинирон Таким образом, с ШБ стадией было 6 пациентов, у остальн ванные пневмонэктомии. Удаление доли или двух выполнян лось у пациентов с периферическим раком III стадии и с центн ных обнаружена ША стадия.

ральным раком при наличии низких функциональных покан Морфологическая структура опухоли исследовалась у всех зателей. Летальность составила 4,2 %. Наиболее часто отмечан пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешательн лось поражение верхней доли правого легкого (табл.7). ство;

у значительного большинства, перенесших пробные то Из осложнений рака у 42 (17,6%) пациентов отмечен атен ракотомии;

а также у умерших (рис.3 J.

лектаз сегмента, доли или легкого. У 29 (12,2%) Ч кровотечен У больных раком легкого в III стадии, как правило, имен ние разной степени выраженности от кровохарканья до про- ла место выраженная клиническая картина. Отягощенный лен фузного, у 10 (4,2%) Ч эмпиема плевры. гочный анамнез установлен у 30,3% больных (неспецифичесн кая пневмония, хронический бронхит, туберкулез и др.). Одн Мужчин было 230, женщин Ч 8. Абсолютное большинство больных (73,6%) оперированы в трудоспособном возрасте (31Ч нако сильный надсадный кашель, требующий симптоматин 60 лет), и, в то же время, 185 пациентов (77,7%) были старше ческого лечения, отмечен лишь у 11,7% больных. Кровохарн 51 года (рис.2).

канье наблюдалось в 10% случаев. На боли в грудной клетке недифференцированый ческих противопоказаний до операции, в таких случаях выден рак (16,8%) лялись неспецифические противопоказания с учетом операн аденокарцинома ционной ситуации. Применялась двухэтапная оценка возможн (8,0%) ности радикальной операции (дооперационная и операционн ная). В поликлинике или стационаре хирургом, терапевтом и плоскоклеточный рак (75,2%) анестезиологом определялись специфические и неспецифичесн кие противопоказания к торакотомий. К специфическим прон тивопоказаниям относили: наличие отдаленных метастазов и Рис. 3. Характер морфологической структуры у больных III стан множественное метастатическое поражение шейных лимфан дией рака легкого тических узлов (N3);

к неспецифическим Ч дыхательную нен достаточность IVЧV степени (по Агапову);

выраженные изн жаловался каждый третий (33,2%). Одышка определялась у менения в сердечной мышце, выявленные на ЭКГ и сопровожн 75,2% пациентов, но лишь 7,1% представили это как жалобу, дающиеся недостаточностью кровообращения ПБЧIII стадии;

у остальных это удалось выявить при детальном опросе. Жан тяжелые последствия острого нарушения мозгового кровообн лобы общего порядка (утомляемость, слабость, недомогание ращения;

печеночно-почечную недостаточность;

сахарный и др.) отмечены у 42% пациентов. То есть, жалобы были обычн диабет в стадиях, не поддающихся терапевтической коррекции;

ными для больных раком легкого, но степень их выраженнон кахексию;

старческий маразм.

сти была значительно выше, чем при начальных стадиях зан Вопрос о возможности радикальной операции при мест болевания.

нораспространенном раке на втором (операционном) этапе Большое значение в выборе метода лечения у больных с решался совместно с анестезиологом после торакотомий и III стадией рака легкого имеет вопрос о противопоказаниях к выяснения объема предстоящей резекции. Противопоказания операции. Единой точки зрения в отношении противопоказан также разделялись на специфические и неспецифические. К ний к оперативному вмешательству в настоящее время нет.

специфическим относили обширное прорастание опухоли и ее Дооперационная диагностика запущенности процесса затрудн метастазов в жизненно важные органы (аорту, верхнюю полую нена. Процент пробных торакотомий в последние годы остан вену, пищевод, сердце);

к неспецифическим Ч недостаточность ется высоким и не имеет тенденции к снижению. Теоретичесн кровообращения II степени;

гипертоническую болезнь IIЧIII ки можно согласиться с мнением А.Х. Трахтенберга [50], что стадии;

выраженные печеночно-почечную недостаточность и только различные проявления опухолевой диссеминации слун сахарный диабет.

жат безусловным противопоказанием к оперативному вмешан Операции у больных раком легкого выполняются из пе тельству. Однако часто отказывают в оперативном пособии реднебокового, бокового и заднебокового доступа. Каждый значительному числу больных при наличии сопутствующей имеет свои преимущества и недостатки. Использовались все патологии.

три. Предпочтение отдавалось переднебоковому, при котором Раком легкого страдают в основном люди пожилого возн после торакотомий сразу выяснялась не только операбель раста с массой сопутствующих заболеваний. Трудно решиться ность, но и объем вмешательства. Заднебоковой доступ не пон на радикальную расширенную или комбинированную операн зволяет в полной мере прояснить это, поскольку пораженные цию при "вколоченном" центральном раке у больного с инфарн лимфатические узлы корня легкого находятся спереди от сон ктом миокарда в анамнезе и связанной с ним выраженной нен судов и довольно часто вовлекают в процесс перикард. По этой достаточностью кровообращения. Поэтому, кроме неспецифи же причине затруднено выполнение расширенных вмеша тельств. Этим доступом мы пользовались в случаях, когда план нировалась операция на бифуркации трахеи.

Боковой доступ Ч самый удобный для хирурга. Он позвон ляет осуществить тщательную ревизию и манипулировать на любом структурном образовании грудной полости. Особенно он удобен при операциях на левом легком, когда происходит смещение органов средостения вправо и нет необходимости отодвигать сердце зеркалами при обработке элементов корня.

Однако существенным недостатком бокового доступа являетн ся затекание бронхиального содержимого в противоположное легкое. Однолегочный наркоз не всегда предотвращает это осложнение.

Выбор метода обезболивания при хирургических операн циях на легких, особенно при расширенных и комбинированн ных, чрезвычайно сложен, так как ни один из них не является идеальным. При этом анестезиолог должен ориентироваться на следующие факторы: общее состояние больного, сопутствун ющая патология и степень ее выраженности, локализация и Рис.4. Наложение сшивающего аппарата на правый распространенность опухоли, объем предполагаемого операн главный бронх: 1 Ч трахея;

2 Чпищевод;

3 Ч правое тивного вмешательства [54].

легкое;

4 Ч правый главный бронх Оптимальным является комбинированный наркоз (ней ролептоанальгезия, закись азота, калипсол). Тотальная релакн да с дистальным аппаратным швом. Последний, распластывая сация достигается введением стандартных доз недеполяризу сосуд, предупреждает соскальзывание лигатуры. В последние ющих релаксантов. Очень удобно манипулировать на органах годы ушивание культи бронха производится с помощью разн грудной полости, когда проводится искусственная легочная работанного нами сшивающего аппарата*, позволяющего осун вентиляция другого легкого. Для этой цели использовались ществлять практически бескультевую обработку (рис.4).

двухканальные интубационные трубки для раздельной интун Особенность аппарата заключается в том, что участок дерн бации бронхов.

жателя упорного блока с рабочей частью общей протяженносн Неприятный момент для хирурга, когда после торакото тью 7 см, считая от ее внешнего края, отогнут по отношению к мии обнаруживаются спайки и сращения, фиксирующие легн остальному прямолинейному участку на 40Ч80 в плоскости, кое к грудной стенке. При спайках пневмолиз осуществляется перпендикулярной линии наложения скобок. Держатели скон чередованием острого и тупого путей (ножницами, тупфером бочного блока и толкателя гибкие, выполнены в виде беззазорн или пальцами). При сращениях рекомендуется экстраплевн ной роликово-сцепной передачи (рис.5). Это дает возможность ральный пневмолиз, но только после обработки элементов корня легкого. Этим предупреждается кровотечение из пон врежденной легочной ткани.

* Патент №2112436 "Хирургический сшивающий аппарат", зан Наилучшим, на наш взгляд, вариантом обработки сосудов регистрированный в Гос. реестре изобретений и выданный Российсн корня легкого при пневмонэктомии является перевязка сосу- ким агентством по патентам и товарным знакам 10.06.98 г.

мостатические губки. Обязательным также является заполнен ние и промывание плевральной полости раствором фураци лина или риванола Ч проба на герметичность культи бронха и механическое вымывание раковых клеток. Желательной счин талась плевризация бронхиальной культи любым способом (лоскутом костальной и медиастинальной плевры, перевязанн ной непарной веной). Образование кровяного сгустка в полон сти, окружающей культю, изоляция последней от остаточной плевральной полости позволяет начинать лучевую терапию не через 3, а через 2 недели после операции.

Послеоперационная рана ушивается послойно с оставлен нием одного дренажа после пневмонэктомии и нижней ло бэктомии, двух Ч после верхней лобэктомии. Мы являемся противниками бездренажного ведения остаточной полости после пневмонэктомии, мотивируя это тем, что при подозрен нии на кровотечение открытие дренажной трубки и массивн ное выделение крови по ней с одновременным падением ге модинамических и лабораторных показателей очень часто служат показанием для реторакотомии. Открыть дренаж прон ще, чем вводить его или пунктировать остаточную полость, чтобы исключить кровотечение. В то же время постоянное Рис.5. Устройство многоразового хирургического аппарата: 1 Ч упорный блок;

2 Ч держатель скобочного отхождение экссудата в течение 2Ч3 дней при открытой дрен блока;

3 Ч держатель скобочного блока и толкатель нажной трубке не способствует образованию раннего фибро торакса. После пневмонэктомии дренаж удалялся на следун ющий день, после расширенных резекций Ч в ближайшие 2Ч их перемещения вдоль криволинейной плоскости. Такое устн 3 суток.

ройство позволяет прошивать главный бронх в переднезаднем направлении, а бронхи любого порядка во внутренне-боковом, Дренирование плевральной полости после резекции имен что создает дубликатуру мембранозной части и повышает нан ет 2 цели: эвакуация жидкости, воздуха и раннее расправлен дежность механического шва. Особенно ценно то, что предлан ние остатка легкого. В 1-й день после операции дренирование гаемая конфигурация обеспечивает беспрепятственное налон по Бюлау чередовалось с активной аспирацией (20Ч30 мм вод.

жение швов в области основания левого главного бронха, техн ст.), а далее Ч в зависимости от характера рентгенологичесн нические сложности ушивания которого общеизвестны. кой картины.

Тщательная подготовка больного, безукоризненная опен У 25 больных, оперированных в нашей клинике по повон ративная техника и анестезиологическое пособие, обоснованн ду рака легкого с использованием нового сшивающего аппан ная комплексная интенсивная терапия в раннем периоде Ч вот рата, несостоятельности культи бронха не отмечено.

основные моменты профилактики послеоперационных осложн После удаления препарата необходим тщательный гемосн нений [171].

таз, особенно при экстраплевральном пневмолизе. Для этой цели, кроме коагуляции, довольно часто использовались ге- Из 238 больных у 168 нами выполнены комбинированные операции. Характеристика органов и структур, подвергшихся бер. А.С. Павлов с соавт. [28] рекомендуют закрывать обширн резекции при них, представлена в табл.9. ные дефекты задней стенки грудной клетки лопаткой, перемен При прорастании опухоли в грудную клетку (костальная щением ребер, синтетической или металлической сеткой, а отн плевра, ребра) выполнялось удаление части или всего легкого носительно небольшие Ч местными тканями. Мы тоже придерн с плеврой (83), резекцией ребер (15). Различают истинное прон живаемся мнения, что при резекции 3Ч4 ребер закрытие дефекта растание опухоли и интимное сращение воспалительного ге грудной стенки можно осуществить окружающими тканями и неза [151]. Мы производили удаление костальной плевры в структурами. Основными моментами при этом являются тщан обоих случаях, поскольку, как показали наблюдения, только тельный гемостаз пластического материала и активная аспиран после планового морфологического исследования удаленнон ция, препятствующие образованию остаточных полостей, сверн го препарата можно с достаточной определенностью утвержн нувшегося гемоторакса, а самое главное Ч инфекции.

дать об истинном вовлечении в раковый процесс окружающих легкое образований. Плотные сращения между плевральнын Больной К., 62 года, история болезни № 3194, оперирован ми листками не рассекались. Пневмолиз выполнялся экстрап- 14.09.91 по поводу периферического рака верхней доли левого легн леврально. Это мотивировалось тем обстоятельством, что при кого T3N0M0. При торакотомии выявлено прорастание опухоли в заднюю стенку грудной клетки. Обработан корень легкого Ч перевян гистологическом исследовании в сращениях нередко обнарун заны и пересечены образования верхней доли. Перевязаны межрен живались раковые клетки.

берные 3Ч4 артерии у места отхождения от аорты. Щипцами Листо У 15 больных резекция легкого сочеталась с резекцией ре на пересечены с двух сторон III,IV ребра и отсечен участок задней стенки грудной клетки единым блоком с верхней долей легкого. Ден фект в грудной клетке закрыт фрагментом широчайшей мышцы спин Таблица ны. Гладкое послеоперационное течение.

Радикальные оперативные вмешательства при местнораспространенном раке легкого* При прорастании опухоли в ребра применялся ряд технин ческих приемов. Если в процесс вовлекается задняя или бокон Внелегочные образования, Пневмон- Лоб- и би п Д.,_., вая стенки грудной клетки, в первую очередь обрабатывается подвергавшиеся резекции эктомия лобэктомия Всего корень легкого, затем перевязываются межреберные артерии Трахея 23 Ч у места отхождения от аорты. Щипцами Листона пересекаютн Плевра 59 ся с двух сторон ребра, и ножницами иссекается участок грудн Перикард 23 ной клетки в едином блоке с легким. При прорастании перен Ввугриперикардиальная 8 дней стенки сначала резецируется участок грудной стенки, а перевязка сосудов затем производится обработка корня легкого. Как уже отмен Ребра чалось, дефект в грудной клетке, даже обширный, можно закн Мышечная стенка пищевода Ч рыть окружающими местными тканями. Обычно для этой цели Предсердие Ч используется кожно-мышечный лоскут.

Диафрагма Ч В срок от 5 до 8 месяцев после операции у 3 больных пон Верхняя полая вена Ч явились метастазы в подкожной клетчатке грудной клетки.

Блуждающий нерв 10 Объем резекции составил от 1 до 5 ребер.

Пересечение блуждающего нерва у 13 оперированных не * Примечание: у 26 больных резецировано несколько образова вызывало осложнений послеоперационного периода. Лишь в одном случае отмечалось кратковременное нарушение сердечн ной деятельности в форме мерцательной аритмии.

Центрально расположенный рак, плотные увеличенные лимфоузлы в корне легкого довольно часто вынуждают прин бегать к внутриперикардиальной перевязке сосудов (рис.6).

Выполняется это не только для упрощения выделения элеменн тов корня легкого, но и для радикализма операции. Дефекты перикарда, остающиеся после этой манипуляции, обычно легн ко ушиваются узловыми швами. Мы причисляем пневмонэк томию с внутриперикардиальной перевязкой сосудов к комн бинированным операциям.

Субтотальная резекция перикарда выполнена у 25 больн ных. При обширном дефекте перикарда требуется пластичесн кое закрытие его, иначе возникает вероятность "вывиха" сердн ца и кризисной ситуации в раннем послеоперационном перин оде при активизации больного;

чаще с левой стороны, когда Рис.7. Пластика дефекта перикарда после комбинирон ванной пневмонэктомии: 1 Ч аорта;

2 Ч пищевод;

3 Ч блуждающий нерв;

4 Ч культя левого главного бронха;

5 Ч культя легочной артерии;

6 Ч легочные вены;

7 Ч лоскут из широкой фасции бедра вследствие анатомических особенностей возможен перегиб магистральных сосудов (рис.7). Пластика дефекта перикарда любым способом приводит к изменению параметров сердечн ной сорочки, что в конечном итоге также может привести к смещению сердца и развитию острой сердечно-сосудистой нен достаточности (рис.8). В связи с этим разработана тактика при комбинированных операциях, сопровождающихся обширной резекцией перикарда. Слева необходима пластика дефекта, а справа искусственно создавался свернувшийся гемоторакс для Рис.6. Вскрытие перикарда при внутриперикардиальной образования "капсулы" перикарда.

перевязке сосудов. Опухоль правого главного бронха Закрытие дефекта лоскутом из париетальной плевры прон прорастает сосуды корня легкого: 1 Ч диафрагмальный изведено у 7 больных, лоскутом широкой фасции бедра Ч у 2.

нерв;

2 Ч опухоль главного бронха;

3 Ч сосуды корня У одного больного с субтотальной резекцией перикарда и ре легкого 48 Пневмонэктомия с резекцией левого предсердия выполн нена у 2 больных при раковом процессе, распространившемся по легочным венам на стенку предсердия. Объем резецируен мой стенки предсердия достигал 3 см в длину и 2 см в ширину.

Резекцию предсердия производили при помощи аппаратов УО и УКЛ. Механический шов дополнительно укреплять не прин ходилось.

Больной Б., 58 лет, история болезни № 1553, поступил в хирурн гическое отделение 12.05.79 с диагнозом центральный рак левого легн кого. При вскрытии плевральной полости обнаружено прорастание рака в левое предсердие. Выполнена расширенная пневмонэктомия с резекцией предсердия и субтотальной резекцией перикарда. Вследн ствие большого дефекта в перикарде сердце свободно выпадало из серн дечной сорочки в плевральную полость при изменении положения операционного стола (перемещение влево), возникал перегиб крупн ных сосудов через позвоночник. Из лоскутов диафрагмы и париетальн ной плевры был сформирован "мешок" для верхушки сердца, края кон торого подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны.

Рис.8. Больной Г., 48 лет, история болезни № 2953. Рентген Сформирован свернувшийся гемоторакс. В послеоперационном пен нологическая картина после комбинированной пневмон риоде отмечалось нарушение сердечной деятельности, которое длин эктомии с резекцией перикарда и пластикой дефекта лось три недели. Выписан в удовлетворительном состоянии.

последнего лоскутом из широкой фасции бедра. Смещение средостения в правую сторону, обусловленное изменением параметров сердечной сорочки Клиновидные (18) и краевые (5) дефекты трахеи при рен зекции бифуркации ушивались узловыми швами "вручную".

зекцией предсердия для верхушки сердца был сформирован Необходимо отметить, что не всегда до операции удается предн мешок из париетальной плевры и диафрагмы, края которого видеть вероятность вмешательства на бифуркации. Поэтому подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны.

во всех случаях центрального рака была предусмотрена возн Нужно отметить, что у всех пациентов (10) с пластикой перин можность перемещения больного на операционном столе для карда в послеоперационном периоде наблюдалась острая серн более удобного бокового доступа. Весьма важным считалось дечно-сосудистая недостаточность разной степени выраженн укрепление шва анастомоза лоскутом костальной плевры, пен ности.

ревязанной непарной веной. Недостаточности швов анастомон Образование свернувшегося гемоторакса достигалось тан за не отмечено.

кой манипуляцией, как удаление костального плеврального Резекция стенки грудного отдела пищевода выполнена у листка. Кроме того, помимо антисептиков в остаточную плевн 5 больных во время пневмонэктомии без повреждения слизин ральную полость вводились е-аминокапроновая кислота, фибн стой оболочки.

риноген. Ни в одном случае свернувшегося гемоторакса (10) Вовлечение в процесс диафрагмы (2) в ряде случаев осн не было отмечено перикардита и послеоперационной эмпиен ложняло выполнение операции в техническом отношении.

мы. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Пересечение нескольких ребер позволяет расширить операци Больной Б., 51 года, история болезни № 913, был оперирован по онную рану и произвести обширную резекцию диафрагмы. В поводу центрального рака левого легкого ША стадии. При обработн одном случае для ликвидации сообщения брюшной и плевн ке корня во время перевязки легочной артерии лигатурой была пон ральной полостей использовался участок широкой фасции вреждена ее стенка. Массивное кровотечение удалось остановить нан бедра.

ложением зажимов. Проксимально наложен аппаратный шов. Гладн Иногда оперативное вмешательство целесообразно у больн кое послеоперационное течение.

ных с IIIБ стадией заболевания, с метастазами в лимфатичесн Очень трудно остановить кровотечение из поврежденной кие узлы шеи.

левой легочной артерии. Культя последней как бы ускользан Больной М., 53 лет, история болезни № 864, поступил с жалобой ет в средостение. Единственная возможность временно прен на наличие опухолевидного образования на шее справа. При осмотре кратить массивное излияние крови Ч закрыть просвет сосун в подчелюстной области справа плотное, подвижное образование 4x да пальцем левой руки. Далее следует осушить плевральную см, с кожей не спаянное. Пункция образования и гистологическое полость. В это время большое значение имеют действия анен исследование пунктата оказались неинформативными.

стезиолога. Мощная инфузионная терапия, реинфузия крон 01.03.90 удаление опухоли, которая оказалась метастазом плосн ви крайне необходимы. Зажимами Федорова следует попын коклеточного рака в подчелюстной лимфатический узел. Детальное таться захватить сосуд с двух сторон. Затем прошивание апн обследование больного с целью поиска первичного очага выявило паратом УО-40 проксимальнее наложенных зажимов, и опухоль правого верхнедолевого бронха 2x2 см.

кровотечение, как правило, останавливается. Мы потеряли 17.04.90 произведена расширенная верхняя плевролобэктомия.

Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак без ороговен на столе 2 больных из-за повреждения стенки легочной артен ния с очагами распада, с абсцедирующей перифокальной пневмонией;

рии лигатурой, 4 удалось спасти. У 2 больных, которым вын в регионарных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.

полнялась внутриперикардиальная перевязка сосудов, нан Послеоперационный период протекал без осложнений. Окончан блюдалось соскальзывание лигатуры, поэтому перикардиаль тельный диагноз Ч центральный рак правого легкого T1N3M0G1.

ный листок, покрывающий стенку сосуда, должен полностью Проведено 4 курса полихимиотерапии (схемы СОРР, СА). Длительн иссекаться.

ность ремиссии составила 2,5 года.

Еще опаснее повреждение грудного отдела аорты, вознин Операции, выполняемые по поводу запущенных форм рака кающее во время мобилизации при прорастании ее опухолью.

легкого, отличаются травматичностью и большой частотой У 1 больного удалось зашить дефект сосуда. К сожалению, за осложнений. Обработка корня легкого всегда чревата поврежн это время наступила декортикация коры головного мозга.

дением крупного сосуда и опасным для жизни больного крон Больной скончался на 10-й день после операции.

вотечением. Кровотечение может возникнуть при механичесн Два случая повреждения верхней полой вены окончились ком повреждении и при прорезывании стенки сосуда во время наложением сосудистых швов и остановкой кровотечения.

лигирования. Профилактически при лобэктомиях выделялся Повреждение одной из легочных вен заставляет хирурга общий ствол легочной артерии на держалку. В этом случае на вскрыть полость перикарда и произвести внутриперикардиаль поврежденную ветвь нетрудно наложить сосудистый шов. ную перевязку сосуда.

Не составляет особого труда остановить кровотечение из Особенно опасно прорезывание стенки ствола легочной артерии при его лигировании. Это встречается у больных с непарной вены, внутренней грудной артерии, межреберных сопутствующим выраженным атеросклерозом и после лучевой сосудов. Важно заметить его перед зашиванием послеоперан терапии.

ционной раны.

и сосудов головного мозга. Она возникает чаще в первые 5Ч При экстраплевральном иневмолизе возникает капиллярн 7 дней после операции. Профилактика ее достаточно хорошо ное кровотечение. Обычно опасности оно не представляет, но разработана [32,50],однако до настоящего времени это одна из иногда приходится использовать гемостатические губки.

основных причин летальных исходов у больных, перенесших После удаления препарата обязателен контроль на герме расширенные и комбинированные операции по поводу рака тизм Ч заполнение остаточной плевральной полости раствон легкого. Комплексная терапия (внутривенное введение больн ром фурацилина и создание повышенного давления в трахе ших доз гепарина, фибринолизина, борьба с сердечно-легочн обронхиальном дереве. Эта манипуляция, как подчеркивалось выше, является одновременно механическим удалением ракон ной недостаточностью) эффективна лишь при поражении мелн вых клеток. ких ветвей. При закупорке ствола легочной артерии реаниман ционные мероприятия безуспешны, и это осложнение являетн Внутриплевральное введение антибиотиков и антисептин ся фатальным.

ков после пневмонэктомии по поводу рака мы считаем необян Из 238 больных, оперированных по поводу рака легкого зательной процедурой. Выполняется это только при массивн III стадии, послеоперационные осложнения отмечены у ном загрязнении плевральной полости. Нами в одном случае отмечена послеоперационная эмпиема без несостоятельности (30,3%). Характер их представлен в табл.10.

культи бронха. Как видно из таблицы, наиболее часто наблюдались: остн рая сердечно-легочная недостаточность, кровотечение, ателекн Самым частым осложнением в раннем послеоперационн таз, пневмония, отек легкого, инфаркт миокарда. Обращает на ном периоде была острая сердечно-сосудистая недостаточн себя внимание значительное число сердечно-легочных осложн ность, особенно у больных, страдающих хронической ишеми нений. Это связывается нами не с недооценкой возможных ческой болезнью сердца. Наиболее грозным осложнением явн последствий комбинированных операций, а с расширением ляется инфаркт миокарда, который развивается обычно в блин жайшие дни после операции. Динамика электрокардиографин показаний к их выполнению.

ческих данных, течение послеоперационного периода позвон Послеоперационная летальность составила 4,2%, умерло ляют подтвердить или отвергнуть это осложнение, поскольку 10 больных из 238 оперированных. У 5 пациентов причиной существуют экстракардиальные причины, дающие подобную смерти была острая легочная недостаточность, вызванная двун клиническую картину (смещение органов средостения, отек сторонней пневмонией в 1 случае и пневмонией единственнон единственного легкого после пневмонэктомии). Тактика лен го легкого в 4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, чения инфаркта миокарда определяется индивидуально и зан обусловленная у 2 больных массивным кровотечением из пон висит от его распространенности.

врежденной лигатурой легочной артерии, привела к летальн ному исходу в 4 случаях. Один больной погиб от тромбэмбо Довольно часто наблюдается острая дыхательная недостан лии основного ствола легочной артерии. Изучение причин точность, причинами которой являются: бронхоспазм;

аспин летальных исходов показало, что у большинства пациентов рация мокроты и возникновение в последующем аспирацион выполнялись комбинированные операции с резекцией 2 и бон ной пневмонии, ателектаза;

альвеолярно-респираторная несон лее внелегочных образований.

стоятельность оставшейся части легкого;

угнетение дыхательн ного центра наркотиками или вследствие остаточного действия После оперативного вмешательства уточнялась стадия релаксантов. В данной ситуации необходима этиоиатогенети- заболевания, гистологическая структура опухоли и степень ее ческая терапия.

дифференцировки, разрабатывался план дальнейшего лечения.

Через 2Ч3 недели после операции производилось облучение с К самым опасным осложнениям после любого оперативн 2 противолежащих полей методом дробных фракций в СОД ного вмешательства относят тромбэмболию легочной артерии 40 Гр. Для этой цели использовались аппараты для статичесн Таблица кой гамматерапии ("Агат", "Луч", "Рокус").

Послеоперационные осложнения расширенных В течение 2 лет или до окончания ремиссии каждые 3 мен и комбинированных операций* сяца назначались 2-3-недельные курсы полихимиотерапии.

Расшин Комбинин Расшин Комбинин Предпочтение отдавалось схемам СА, СА, СОРР.

ренная рованная Характер ренная рованная Всего Из 238 больных -126 (53%) получили комплексное, лоб- и лоб- и осложнения певмон- пневмон- абс. (%) билоб- билоб- (28%) комбинированное, остальные - хирургическое лечение.

эктомия эктомия эктомия эктомия Отдаленные результаты прослежены у 148 из 228 больных, Острая сердечнон 4 Ч 15 2 21(8,8) перенесших операцию. Более 1 года прожил 131 больной сосудистая недон (88,5%), более 3 лет - 44(29,7%) и более 5 лет - 20 (13,5%).

статочность Определена зависимость продолжительности жизни больных 1(0,4) Тромбэмболия Ч 1 Ч от вида лечения, гистологической структуры опухоли, наличия легочной артерии метастазов в регионарные лимфатические узлы (рис.9Ч11).

Инфаркт 1 2 Ч 3(1,3) Как следует из приведенных данных, наименее успешно хин миокарда рургическое лечение больных недифференцированным раком, Пневмония 1 1 3 Ч 5^2,1) с наличием метастазов в лимфоузлы корня и средостения. При Ателектаз Ч 1 Ч 5 6(2,9) мелкоклеточном раке III стадии никто не жил более 3 лет. Такн Бронхиальный Ч Ч 2 Ч 2(0,8) же неблагоприятен прогноз при метастатическом поражении рен свищ Эмпиема остаточн 1 Ч 2 Ч 3(1,3) гионарных лимфоузлов: более 5 лет прожило 5 (6,7%) из 75 пан ной полости циентов. Неудовлетворительными нужно считать результаты Кровотечение 1 Ч 9 4 14(5,9) Острая легочная 3 Ч 5 Ч 8(3,4) недостаточность Отек легкого 1 Ч 4 Ч 5(2,1) Острое нарушен Ч Ч 1 Ч 1(0,4) ние мозгового кровообращения Острый Ч Ч 1 Ч 1(0,4) тромбофлебит Нагноение послен Ч Ч 1 Ч 1(0,4) операционной раны Свернувшийся Ч 1 Ч 3 4(1,7) гемоторакс Рис.10. Продолжительность Рис. 9. Продолжительность Стойкая остаточн Ч Ч Ч 2 2(0,8) жизни больных в зависимости жизни больных в завин ная полость от гистологической структуры симости от вида лечения:

Лигатурный свищ Ч Ч 2 Ч 2(0,8) опухоли: А Ч высоко- и уме А Ч комплексное, Б Ч комн Всего 12 3 48 46 реннодифференцированные бинированное, В Чхирурн формы рака;

Б Ч недифференн гическое * Примечание: У ряда больных в послеоперационном периоде цированный рак отмечалось 2 и более осложнений ее рациональное применение было признано в хирургии бронн Рис.11. Продолжительность жизни больных в зависимости хиального рака [Paulson и Shaw, 1955;

Yohnston и Yones,1959].

от наличия или отсутствия Путем таких вмешательств иногда удается избежать пневмо метастазов в лимфатические нэктомии вследствие резекции пораженного главного бронха, узлы корня и средостения:

и наложения анастомоза в целях восстановления воздухоносн А Ч без метастазов, Б Ч с метан ной трубки между пересеченными концами бронха.

стазами Технические аспекты резекции и пластики бронхов подн робно изложены в монографии Б.В.Петровского, М.И.Перель мана, Н.С.Королевой "Трахеобронхиальная хирургия", изданн ной в 1978 г. и посвященной, правда, лечению доброкачественн ных образований.

Теперь об эффективности такого рода вмешательств при раке III стадии.

"чисто" хирургического лечения. Пятилетняя выживаемость сон Изучая отдаленные результаты лечения больных раком ставила 1,3% (2 из 15 больных). Объясняется это тем, что мнон легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и гие пациенты, перенесшие радикальные операции, имели прон пластикой бронхов и трахеи, такие известные хирурги как В.В.

тивопоказания к химио-лучевой терапии (сердечно-легочная, Родионов и Y. Watanabe еще в 80-х годах пришли к выводу, печеночно-почечная недостаточность и т.д.). Для сравнения что пятилетняя выживаемость наблюдается значительно чаще, представим результаты химио-лучевого, лучевого и противоопун чем при обычных резекциях.

холевого лекарственного лечения больных далеко зашедшим Сразу же хотелось бы остановиться на некоторых достан раком легкого, приведенные А.С. Павловым с соавт. [28]. Более точно важных аспектах выполнения таких вмешательств при 3 лет прожили соответственно 9%, 9,3% и 2% пациентов.

злокачественных новообразованиях:!) при всех этих операцин Сравнительный анализ лечения больных III стадией рака ях для сохранения хорошего кровоснабжения анастомозируе легкого убедительно показывает преимущество комплекснон мых бронхов стараются не пересекать крупные бронхиальные го метода (хирургического в сочетании с химио-лучевым). При артерии;

2) линия пересечения бронха должна проходить не летальности 4,2%, он обеспечивает 5-летнюю выживаемость у ближе 1 см от основания опухоли;

3) радикальность иссечен 13,5% больных.

ния опухоли проверяется срочным цитологическим исследон Комбинированные операции особенно показаны у больн ванием соскоба с краев разреза остающихся частей бронха и ных с местно распространенным процессом, без метастазов в одновременным срочным гистологическим исследованием регионарные лимфоузлы (5-летняя выживаемость Ч 20,5%).

краев удаленной части;

4) при раке легкого и, в особенности На наш взгляд, предложение о целесообразности их выполнен стадии, необходимым компонентом оперативного вмешательн ния при мелкоклеточном раке III стадии сомнительно.

ства должна быть регионарная лимфаденэктомия.

Нами с 1988 г. выполнено 32 реконструктивно-пластичесн кие операции у больных с III стадией рака легкого. Проводин Реконструктивно-пластические операции лись они при низких функциональных показателях и высоко Первую циркулярную резекцию бронха произвел английн дифференцированных формах опухоли. Выполнены 23 пневн ский хирург C.Thomas в 1946 г. Пластика бронхов стала расн монэктомий и 9 лоб- и билобэктомий с различными вариантан пространенным оперативным вмешательством с тех пор, как ми реконструкции (табл. 11) и 3 летальными исходами.

Табл и ца Реконструктивно-пластические операции при раке легкого III стадии Характер оперативного Количество Летальный вмешательства операций исход Расширенная верхняя лобэктомия с резекцией главного и нижнедолен вого бронхов Расширенная и комбинированная верхняя лобэктомия с резекцией главного и промежуточного бронн хов Расширенная нижняя билобэкто- мия с резекцией главного и верхнедолевого бронхов Нижняя превролобэктомия с резекн Рис.12. Больной Г., 64 г., история болезни № 2748.

цией промежуточного бронха, рен Центральный рак промежуточного бронха с ателектазом зекция диафрагмы средней и нижней долей Пневмонэктомия с резекцией бин фуркации трахеи Расширенная пневмонэктомия с 16(2) резекцией бифуркации трахеи, в т.ч. с внутриперикардиальной перевязкой сосудов Плевропневмонэктомия с резекн 4(1) цией бифуркации трахеи, в т.ч. с внутриперикардиальной перевязн кой сосудов Всего 32 Больной Г., 64 лет, история болезни № 2748, поступил 23.11.90 с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель, крон вохарканье, одышку при небольшой физической нагрузке. При рентн геновском обследовании (рис.12) нижняя и средняя доли в состоян нии ателектаза.

На томограммах определяется культя промежуточного бронха, увеличение лимфатических узлов корня и средостения. При трахе Рис. 13. Тот же больной. Схема Рис. 14. Тот же больной. Схема обронхоскопии Ч плоскоклеточный рак промежуточного бронха с оперативного вмешательства реконструкции бронхов переходом на главный. С диагнозом рак правого легкого T3N2M При создании анастомоза в качестве шовного материала обычно использовался викрил, если не было атравматичес ких нитей, пользовались обычными капроновыми.Шов анасн томоза, как правило, укреплялся плевральными листками, пен ревязанной непарной веной. Послеоперационный период мало отличался от такового при обычных резекциях легкого. Дрен нирование по Бюлау чередовалось с активной аспирацией. Нен состоятельности анастомоза отмечено не было. Умер 1 больн ной от сердечно-сосудистой недостаточности и 2 от пневмон нии единственного легкого. После операционного вмешательн ства уточнялась стадия процесса и вырабатывался план дальн нейшего лечения. У большинства пациентов проведена химио лучевая терапия.

Отдаленные результаты прослежены от 1 до 6 лет. Умерло ' в первый год 2 больных, в течение 3 лет Ч 22,более 5 лет прон жили 2 больных из 29. Причем лучшие результаты получены у Рис.15. Тот же больной. Рентгенологическая картина перед пациентов, перенесших пневмонэктомию с резекцией бифурн выпиской. Верхняя доля справа полностью расправилась кации трахеи по поводу центрального рака.

Таким образом, выполнение реконструктивно-пластичес ких операций при III стадии рака легкого о пр а в д а но больной был оперирован. Обнаружена опухоль промежуточного у больных со сниженной функцией легких. Такие вмешательн бронха, врастающая в перикард. Средняя и нижняя доли в состоянии полного ателектаза. Увеличены и уплотнены лимфатические узлы ства в сочетании с химио-лучевым лечением позволяют прон корня и средостения.

длить жизнь значительному контингенту пациентов.

Учитывая низкие функциональные показатели (ЖЕЛ Ч 35% к должной), решено сохранить верхнюю долю. Нижняя и средняя доли мобилизованы. Сосуды, идущие к верхней доле, сохранены. Правый Хирургическое лечение рака легкого при наличии главный бронх пересечен в 1 см дистальнее бифуркации трахеи, верн канкрозного плеврита хнедолевой Ч на уровне отхождения сегментарных (рис.13). Выполн нена нижняя билобэктомия. Сегментарные бронхи верхней доли сшин Общеизвестно, что лечение больных раком легкого с нан ты между собой и анастомозированы с главным (рис.14). Линия швов личием выпота в плевральной полости вызывает большие затн анастомоза укреплена лоскутом костальной плевры на ножке.

руднения. Жидкость в плевральной полости появляется либо Верхняя доля расправилась на операции (рис.15). Послеоперан в результате обсеменения плевры метастазами рака, либо блон ционный период протекал гладко. Проведен курс дистанционной гам кады метастазами лимфатических узлов корня легкого и срен матерапии и 3 курса ПХТ. Больной прожил 3,5 года.

достения. Однако чаще это проявление вторичного воспалин тельного процесса в легочной ткани, обусловленного паракан Как видно из таблицы 11, основной объем вмешательств крозной пневмонией или ателектазом. Таким образом, экссу составляли пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи дативный плеврит при раке легкого может быть не только спен (клиновидной или окончатой), при чем 2 с внутриперикарди цифическим, но и, что встречается гораздо чаще, реактивно альной перевязкой сосудов и 1 с резекцией предсердия.

Рис. 16. Томограмма больного Б., воспалительным. В последнем случае могут быть выполнены 67 лет, история болезни № 138.

радикальные операции, результаты которых вполне удовлетн Рак промежуточного бронха ворительны [28].

T4N1M0, субтотальный специн Мы оперировали 26 больных раком легкого с наличием фический плеврит экссудативного плеврита. Последний в 18 случаях имел серозн ный, в 8 Ч геморрагический характер. У 15 пациентов до опен ративного вмешательства наличие жидкости в плевральной пон лости не было диагностировано вследствие небольшого ее кон личества Ч до 500 мл. У остальных 11 пацентов проводилось удаление экссудата с неоднократным цитологическим исслен дованием для выявления опухолевых клеток, причем у всех результаты оказались отрицательными. После торакотомии при обнаружении экссудата выполнялось повторное цитолон гическое исследование. У 18 больных с серозным экссудатив ным плевритом выполнены радикальные операции. У 8 из них с инфильтрационным ростом, метастазы в лимфатические узлы, пан обнаружены метастатические бляшки на париетальной плевн риетальную плевру с паранеопластической пневмонией на фоне хрон ре, у 3 операция закончена торакотомией из-за массивного нической неспецифической. В дальнейшем проведено 4 курса ПХТ.

обсеменения париетальной плевры метастазами. У 5 больных, Обследован через 2 года. Признаков рецидива и метастазирования имеющих небольшое количество бляшек (от 5 до 15) по парин не выявлено.

етальной плевре, выполнена илевропневмонэктомия, при кон торой наряду с легким, удалялась париетальная плевра.

Отделение костальной плевры в основном происходило По гистологическому строению у всех больных с цитолон свободно. Лишь у 1 больного отдельные метастатические бляшн гически подтвержденным специфическим плевритом был ки удалялись вместе с участками межреберных мышц. Медиа плоскоклеточный рак III Б стадия (2 пациентов Ч с T4N1,2 Ч стинальный листок удобнее иссекать после пневмонэктомии.

с T4N2, 1 - с T4N0).

Очевидные трудности представляет удаление диафрагмальной париетальной плевры.

Больной Б., 67 лет, история болезни № 138, поступил с диагнон После оперативного вмешательства, начиная со 2-го дня, зом рак правого легкого с наличием геморрагического плеврита (рис.

в остаточную плевральную полость ежедневно до выписки из 16). При цитологическом исследовании плевральной жидкости опун стационара вводился циклофосфан по 200 мг. В послеоперан холевых клеток не обнаружено. 12.04.92 произведена операция.

После вскрытия плевральной полости и удаления геморрагичесн ционном периоде всем больным проведено химио-лучевое лен кого экссудата на костальной плевре обнаружены метастатические чение.

бляшки (5) размером от 0,2 до 1 см. В корне легкого определяется Из оперированных больных отдаленные результаты прон удалимая опухоль 7x6 см. Увеличены и уплотнены лимфатические слежены у 4. Один больной живет более 3 лет, двое Ч 2 года и узлы корня и средостения. Выполнена расширенная плевропневмо один больной скончался через 1 год и 2 мес.

нэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи и практичесн Таким образом, специфический плеврит не является абн ки полным удалением костальной плевры. Гладкое послеоперационн солютным противопоказанием к хирургическому лечению. У ное течение.

ряда больных возможно и оправдано оперативное вмешатель Гистологическое исследование: рак плоскоклеточного строения гноя. Из 14 больных у 4 были противопоказания к радикальн ство Ч плевроииевмонэктомия, так как проведение в дальнейн ному оперативному вмешательству: у 2 Ч диссеминация прон шем химио-лучевого лечения позволяет получить удовлетвон цесса и у 2 Ч сердечно-легочная недостаточность Ш стадии.

рительные отдаленные результаты.

Симптоматическая терапия и дренирование оказались неэфн фективными. Летальный исход наступил в стационаре в течен Хирургическое лечение рака легкого, ние 1 месяца.

осложненного гнойным плевритом Выполнено 10 радикальных операций. В порядке предон перационной подготовки для устранения клинических проявн Одним из редких осложнений рака легкого является гнойн лений эмпиемы (высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом ный плеврит. Он возникает либо в результате прорыва в плевн лейкоцитарной формулы, характерные общие симптомы) у ру полостной формы рака, либо после абсцедирования обту 5 больных выполняли ежедневные пункции, однако без осон рационного пневмонита при центральных формах опухоли.

бого эффекта. Лишь в 2 случаях удалось добиться улучшения Развитие гнойного плеврита в значительной степени усугубн состояния. Из-за быстро нарастающего прогрессирования восн ляет состояние больных. Симптомы интоксикации доминирун палительного процесса в легком, выраженной интоксикации ют в клинической картине и маскируют рак. Как результат 4 пациентов пришлось оперировать в срочном порядке.

несвоевременная диагностика основного заболевания и пон Выполнены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэкто зднее начало этиопатогенетического лечения.

мия (2) без летальных исходов. Характер оперативного вмен Под нашим наблюдением находились 14 больных раком шательства представлен в табл. 12.

легкого, осложненным эмпиемой плевры. Все больные мужн По стадиям оперированные больные разделились следун чины в возрасте от 36 до 67 лет. У 9 пациентов основной диагн ющим образом: T2N2 - 3, T3N0 - 3, T3N1 - 3, T3N2 - 1 больн ноз был поставлен до операции, у 5 Ч во время. У 12 больных ной.

диагностирован центральный рак, у 2 Ч периферическая пон Интересно то обстоятельство, что у большинства пациенн лостная форма. У 13 основной процесс осложнился огранин тов обнаружен высокодифференцированный плоскоклеточ ченным плевритом, у 1 Ч тотальным. Частое возникновение ограниченного плеврита объясняется ранним образованием Таблица 1 сращений и спаек между плевральными листками.

Операции у больных раком легкого, В диагностике на первый план выдвигается трахеоброн осложненным гнойным плевритом хоскопия, поскольку, как показывают наши наблюдения, это осложнение чаще отмечается при центральном раке с ателекн Характер оперативного Число тазом доли. Рентгенологические методики, обнаруживающие вмешательства операций полость распада легочной ткани с уровнем жидкости, вводят в Плевропневмонэктомия заблуждение клиницистов при постановке диагноза. Расширенная плевропневмонн эктомия Большинство пациентов было переведено из терапевтин Плевропневмонэктомия с резекн ческого стационара, где проводилось лечение пневмонии. И цией бифуркации трахеи только при подозрении на абсцедирование процесса и возникн Плевропневмонэктомия с резекцин новение эмпиемы больных переводили в хирургический стан ей перикарда и левого предсердия ционар. Характерными были наличие гнойной интоксикации, Плевролобэктомия отсутствие раковых клеток при цитологическом исследовании ный рак. Лишь у 1 была низкодифференцированная бронхо При операциях, выполняемых по поводу рака легкого, осн альвеолярная аденокарцинома.

ложненного гнойным плевритом, большое значение придаван Из больных, перенесших плевропневмонэктомию, у лось двум моментам: полному удалению париетальной плевн операции выполнялись с внутриперикардиальной перевязкой ры и способности остающейся легочной ткани к расправлению сосудов, в том числе у 1 с резекцией предсердия. Это значин (при резекциях). При функциональной ее неполноценности тельно облегчает выделение элементов корня легкого из масн целесообразно расширять объем вмешательства до иневмонэк сивных сращений. У всех больных во время операции была томии.

вскрыта полость эмпиемы, из-за чего произошло массивное Особенностью операций при наличии эмпиемы является загрязнение плевральной полости гноем. Однако на течении то, что выполняются они при общем тяжелом состоянии пан послеоперационного периода это не отразилось. Не было отн циентов, обусловленном в первую очередь нагноительным мечено ни послеоперационной эмпиемы, ни перикардита. Одн процессом. Однако одновременное удаление двух очагов инн новременное удаление гнойного и ракового очага резко обн токсикации (ракового и, особенно, гнойного) способствует рывало интоксикацию. Уже на 2Ч3 день температура снижан значительному улучшению самочувствия уже в раннем посн лась до нормы, к 8Ч9 дню понижался лейкоцитоз. Длительн леоперационном периоде.

ность послеоперационного периода составляла 2Ч3 недели, Лучевая терапия, проводимая при раковых ателектазах, то есть не превышала таковую при обычных резекциях легн способствовала у 3 больных абсцедированию и, как следствие кого.

этого, появлению ограниченного гнойного плеврита.

Больной М., 47 лет, история болезни № 4425, поступил в хирурн Больной В., 61 года, поступил в онкодиспансер 03.08.89 в удовн гическое отделение с диагнозом: левосторонняя абсцедирующая пневн летворительном состоянии с жалобами на боли в правой половине мония, осложненная гнойным плевритом. Противовоспалительная грудной клетки, сухой кашель. При обследовании был выявлен ценн терапия и плевральные пункции эффекта не дали, нарастала интокн тральный рак правого легкого T2N1M0, осложненный ателектазом сикация. При томографическом обследовании был выявлен центральн верхней доли (рис.17,18). От предложенной операции отказался.

ный рак левого легкого.

15.08.89 был начат курс дистанционной гамматерапии на фоне Операция 21.11.89. При операции в корне левого легкого обнан общеукрепляющего лечения. 28.08.89 наступило резкое ухудшение.

ружена раковая опухоль, которая захватывала легочные вены, расн Поднялась температура до 39С, появился кашель с гнойной мокрон пространялась на перикард и левое предсердие. Легкое плотное, безн той. При рентгенологическом исследовании в проекции II сегмента воздушное, интимно сращено с париетальной плеврой. Выполнена верхней доли крупная тень с наличием полости и уровня жидкости расширенная плевропневмонэктомия с резекцией перикарда и левон (рис. 19), курс лучевой терапии был прерван. Несмотря на интенн го предсердия. Во время выделения париетальной плевры была вскрын сивное противовоспалительное, дезинтоксикационное, десенсибилин та полость эмпиемы размером 10x8x6 см. Удалено около 200 мл гноя.

зирующее лечение, состояние больного не улучшалось.

Несмотря на массивное инфицирование полости перикарда, послен 14.09.89 Ч операция. При экстраплевральном пневмолизе была операционный период протекал гладко.

вскрыта полость эмпиемы 6x4 см, удалено около 50,0 гноя без запаха.

Гистологическое исследование: бронхогенный плоскоклеточный В верхнедолевом бронхе Ч опухоль 3x4 см. Выполнена плевропневн рак с инфильтративным ростом, наличием ракового лимфангоита в монэктомия с внутриперикардиальной перевязкой сосудов. Гладкое легком и плевре, тотальной абсцедирующей пневмонией. Послеопен послеоперационное течение.

рационный диагноз Ч центральный рак левого легкого T3N0M0, осн Гистологическое заключение: низкодифференцированная брон ложненный тотальной абсцедирующей пневмонией и ограниченным хоальвеолярная аденокарцинома. В регионарных лимфатических узн гнойным плевритом.

лах Ч метастазы. Послеоперационный диагноз Ч центральный рак Осмотрен через 5 лет. Признаков рецидива заболевания нет.

правого легкого T2N2M0, осложненный ателектазом верхней доли и ограниченной эмпиемой плевры. Осмотрен через 5 лет. Признаков рецидива заболевания нет.

В послеоперационном периоде у 3 больных отмечались явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и у 1 Ч острой легочной, которые удалось ликвидировать.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 9 лет прослежены у 9 оперированных больных. Один умер через год. Трое прон жили 3 года. Двое живут свыше года без признаков рецидива и 2 больных живут свыше 5 лет, один Ч 9 лет.

Таким образом, при наличии нагноительного процесса в легком и плевре обязательным методом обследования следун ет считать трахеобронхоскопию, которая позволяет исключить такую причину нагноения, как злокачественное новообразо i ание. Радикальные операции прл раке легкого, осложненном эмпиемой плевры, являются оптимальным методом лечения, поскольку одновременно удаляются как раковый, так и гнойн Рис.17. Больной В., 61 г., история болезни № 2105.

ный очаг интоксикации, что способствует скорейшему улучн Рак правого легкого, осложненный ателектазом верхней шению состояния больных. При отсутствии противопоказаний доли вопрос об операции встает очень остро. Выжидательная такн тика приводит к летальному исходу в короткий период времен ни и, поэтому, не оправдана.

Повторные операции Повторные операции у больных, оперированных по повон ду рака легкого III стадии, производятся либо при осложнен ниях, возникающих после первой операции, либо при метастан зах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 опен ративных вмешательств (табл. 13).Летальных исходов не было.

Как видно из таблицы, все повторные оперативные вмен шательства можно разделить на три группы. Операции, свян занные с осложнениями, возникающими после первого вмен шательства, паллиативные операции по поводу метастазов и Рис. 18. Тот же больной. Боковая Рис. 19. Тот же больной. Рентге операции по поводу рецидива рака легкого.

рентгенограмма нологическая картина перед По поводу осложнений оперированы шестеро. Кровотен оперативным вмешательством.

чение, возникшее после комбинированных резекций, у 2 боль Ограниченный плеврит Таблица ду лейомиомы пищевода, хронический бронхит с астмоидным комн Повторные операции у больных раком легкого понентом. При обследовании был выявлен периферический рак верн III стадии хней доли правого легкого T3N0M0. 24.10.89 Ч операция. Обнарун жена опухоль 5x6 см, интимно спаянная с костальной плеврой. Вын Характер оперативного Количество полнена верхняя плевролобэктомия. Послеоперационный период вмешательства больных осложнился образованием стойкой остаточной полости 6x8x12 см, Плевропневмонэктомия консервативными методами ликвидировать которую не удалось.

Пневмонэктомия с внутриперикар- 3 21.11.89 оперирован повторно. Произведена переднебоковая 5-реберн ная торакопластика. Заживление вторичным натяжением.

диальной перевязкой сосудов, резекцией бифуркации трахеи (1) Стойкие остаточные полости после резекции легкого обн Пневмонэктомия с резекцией разовались у пациентов с перенесенными ранее воспалительн перикарда ными заболеваниями, когда легочная ткань оказывается в фунн Пневмонэктомия кциональном отношении неполноценной. Это наблюдалось у Торакотомия больных туберкулезом, хроническими неспецифическими зан Трансплевральная реампутация Х культи бронха, 4-ребьрная болеваниями легких.

интраплевральная торакопластика У 2 больных выполнена реампутация культи главного Контрлатеральная реампутация бронха ( у 1 Ч трансплевральная реампутация культи главнон культи бронха го бронха с 4-реберной торакопластикой, у 1 Ч контрлатеральн 5-реберная переднебоковая ная реампутация культи главного бронха). У обоих послеопен торакопластика рационный период протекал гладко.

2-реберная торакопластика При метастазах рака легкого выполнены 4 операции Ч Удаление метастазов мягких ткан удаление новообразований. Метастазы в мягкие ткани грудн ней грудной стенки ной клетки возникли после пневмонэктомий с резекцией рен Реторакотомия, ревизия остаточн бер (3) и удаления париетальной плевры (1). Не продляя жизн ной полости ни, но улучшая ее качество, эти простые вмешательства покан Всего заны в косметическом аспекте.

Одной из главных причин смерти больных, оперированн ных по поводу рака легкого, является рецидив заболевания.

ных потребовало реторакотомию. Источник кровотечения не Под рецидивом рака легкого понималось такое состояние при был обнаружен. В обоих наблюдениях ранее была выполнена котором через какой-то период, прошедший после операции, плевропневмонэктомия. Профилактикой этого серьезного осн происходит дальнейший рост опухоли. Возникает, обычно, в ложнения является тщательный гемостаз.

бронхе или окружающей его легочной ткани.

У 2 больных пришлось выполнить корригирующие опен Клинически рецидив, как показывают наши наблюдения рации. Показанием для этого было наличие стойкой остаточн и свидетельствуют работы других авторов [15,28,50,64], прон ной полости.

текает более злокачественно, чем первичный процесс. Лечен ние местного рецидива рака легкого составляет сложную прон Больной С, 49 лет, история болезни № 2744, поступил в городн блему. Из существующих методов специфического лечения ской онкодиспансер 18.10.89 с жалобами на боли в грудной клетке, сухой кашель. В анамнезе : перенесенная в 1980 г. операция по пово- наиболее предпочтителен оперативный [15].

Наблюдалось 10 больных, имеющих рецидив рака легкого лась торакотомией из-за обширного врастания опухоли или и поступивших в хирургическое отделение на предмет возможн ее метастазов в аорту, сердечную мышцу. У 6 больных удалялн ного повторного оперативного вмешательства. Рецидив забон ся остаток легкого по типу расширенной пневмонэктомии, левания возник у всех в течение первых 2 лет после операции. причем у 3 Чс внутриперикардиальной перевязкой сосудов и Первичной операцией, произведенной по поводу периферичесн резекцией перикарда и у 1 Ч с резекцией бифуркации трахеи.

кого рака, была плевролобэктомия (2) и комбинированная При операции установлено обширное метастазирование в плевролобэктомия с краевой резекцией соседней доли (8). лимфоузлы корня легкого, бифуркационные и паратрахеаль Одним из наиболее ранних симптомов рецидива рака легн ные. Все больные удовлетворительно перенесли оперативное кого было упорное кровохарканье. Кровохарканье наблюдан вмешательство. У 1 наблюдалась частичная несостоятельность лось у всех больных, и оно явилось причиной обращения к культи бронха, у 5 было гладкое послеоперационное течение.

онкологу. У 1 больного рецидив выявлен при очередном осн Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Свын мотре. ше 7 лет живет 1 больной, еще 1 живет 5 лет. Один прожил Не всегда обзорные рентгенограммы легких помогают усн 2 года, 3 умерли через 1 Ч 1,5 года после операции.

тановить правильный диагноз. Большее значение имеют тра- Понятно, что большинство больных от предлагаемой опен хеобронхоскопия и TOMOI рафическое исследование, позволян рации категорически отказывались. L этом случае проводилось ющие не только установить рецидив, но и выявить поражение лучевое лечение (если ранее его не было). Если рецидив забон регионарных лимфатических узлов. левания находился в культе бронха, облучалась опухоль и зоны Определенное значение в возникновении рецидива рака регионарного метастазирования. В том случае, когда имелось легкого имеет характер первичных оперативных вмешан метастатическое поражение лимфатических узлов в средостен тельств, которые выполнялись у нас и в других лечебных учн нии после пневмонэктомии проводилось облучение зоны рен реждениях. гионарного метастазирования.

Ошибочно выбранный объем оперативного вмешательн Кроме того, у ряда больных возможно проведение паллин ства, недостаточный радикализм является одной из основных ативного курса лучевой терапии (с метастазированием в косн причин возникновения местного рецидива заболевания. Пон ти и болевым синдромом, с синдромом верхней полой вены).

лагаем, что при подозрении на распространение процесса на Необходимо отметить, что, существенно не влияя на продолн соседние доли целесообразно, если позволяет состояние больн жительность жизни, паллиативная лучевая терапия облегчает ного, увеличивать объем оперативного вмешательства до би- состояние больных.

лобэктомии или пневмонэктомии с расширенной лимфаденэк- В заключение необходимо подчеркнуть, что при III стан томией. дии рака легкого оптимальным методом лечения следует счин Показанием для повторного хирургического вмешательн тать комплексный Ч расширенные и комбинированные опен ства при рецидиве рака легкого было появление опухоли в рации в сочетании с химио-лучевой терапией. Комбинированн легочной ткани на оперированной стороне при отсутствии отн ные вмешательства особенно показаны при местнораспрост даленных метастазов. Повторные операции при местном рен раненном, высокодифференцированном процессе, без метастан цидиве, особенно у больных, оперированных ранее при III стан зов в регионарные лимфатические узлы.

дии заболевания, очень травматичны. Поэтому показания к их Неблагоприятен прогноз при мелкоклеточном раке. Все выполнению должны быть строго индивидуальными, с учетом пациенты погибают в течение 2Ч3 лет. При сниженной функн общего состояния, сопутствующей патологии. ции легких оправданы реконструктивно-пластические операн Все больные были оперированы. У 4 операция закончи- ции. По нашему мнению, нельзя считать абсолютным проти Глава вопоказанием к операции наличие специфического плеврита.

При условии проведения в дальнейшем химио-лучевого лечен ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ния можно получить относительно удовлетворительные отдан ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО ленные результаты.

РАКА ЛЕГКИХ При таком осложнении рака, как гнойный плеврит, выполн нение резекции легкого с плеврэктомией обеспечивает однон временное удаление ракового и гнойного очагов интоксикан ции. Это способствует улучшению состояния больных уже в раннем послеоперационном периоде. Консервативные метон ды (пункционная терапия, дренирование), проводимые как предоперационная подготовка, не эффективны. Выполнение За последнее время отмечается рост случаев первично радикальных вмешательств при местном рецидиве рака легн множественного рака легких [29,30,50], который принято разн кого, несмотря на высокий риск, позволяет предотвратить делять на первично-множественный рак одного легкого и двун дальнейшее развитие заболевания и повысить конечную эфн сторонний первично-множественш'й рак. Первично-множен фективность первичной операции.

ственный рак обоих лёгких перестал быть казуистикой. Часн тота его составляет в среднем 1,3% [50]. Каждый может выявн ляться последовательно (метахронный) и одновременно (синн хронный). По сводным данным литературы, среди 816 наблюн дений первично-множественного рака органов дыхания мета хронные опухоли имелись у 71,1%, синхронные Ч у 27,9% [30].Последняя группа множественных опухолей легких встрен чается редко и отмечена у 0,16Ч0,35% больных, оперированн ных по поводу рака легкого [96].

Полинеоплазия одного легкого Ч это почти всегда операн ционная находка, поскольку окончательный диагноз устанавн ливается после гистологического исследования. Еще сложнее диагностика одностороннего метахронного рака, его диффен ренциальная диагностика от рецидива, продолженного роста и метастаза [50].

Большое значение для постановки диагноза имеют критен рии первичной множественности опухолей органов дыхания.

В настоящее время определена совокупность критериев, кон торые делятся на абсолютные (морфологические) и относин тельные (клинико-рентгенологические).

Наиболее достоверным признаком первичности множен ственных опухолей является их разная гистологическая струкн тура. Клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии играют вспомогательную роль и должны учитыватьн ся при их сочетании [30].

Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов мужсн кого пола в возрасте от 47 до 70 лет с такой патологией. У больных диагностирован синхронный, у 4 Ч метахронный рак.

В 7 случаях отмечалось одностороннее поражение легкого, в Ч двустороннее.

При синхронном раке I стадия заболевания отмечена у 1, II Ч у 2, III стадия Ч у 3 больных. При метахронном раке перн вичная опухоль имела начальную стадию (I Ч 2, II Ч 2). При двустороннем раке вторичный процесс возник в противопон ложном легком у 2 больных через 6 месяцев и через 1 год, и на оперированной стороне (2 пациента) через 5 и 6 лет. В 2 слун чаях обнаружена III стадия заболевания и в 2 Ч I и II.

Клиническая картина при первично-множественных опун холях легких мало чем отличается от таковой при солитарном раке. Лишь у одного больного она манифестировалась клинин Рис. 21. Тот же больной. Состояние после противовоспалин кой присоединившейся острой абсцедирующей пневмонии.

тельной терапии Больной П., 58 лет, история болезни № 3252. Заболел в конце абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого, а также две октября 1988 г., когда поднялась температура до 38С, появился кан шаровидные тени в нижней доле того же легкого.

шель со зловонной мокротой, одышка, слабость.

Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации