Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ...
-- [ Страница 2 ] --Предостережение. Протезирование концевых дефектов зубных рядов, образовавшихся после недавнего удаления зубов, комбинин рованными протезами с жесткими замковыми креплениями следует проводить только после окончательного формирования альвеолярн ного отростка временными протезами не ранее чем через 2-3 месян ца после удаления.
Предостережение. Следует помнить, что при проведении ортон педического лечения пациентов со снижением высоты нижнего отден ла лица нормализация высоты должна проводиться на временных конструкциях с контролем положения головок нижней челюсти в ви сочно-нижнечелюстных суставах на томограммах. Для стабилизации нервно-мышечных рефлексов продолжительность адаптационного периода должна составлять не менее 3 недель. Переходить к постон янному протезированию можно только после полной адаптации.
Предостережение. Если у пациента диагностировано заболеван ние ВНЧС, то постоянное протезирование можно проводить только после устранения болевого синдрома основного заболевания.
III. Реабилитационно-профилактический этап.
В договоре с пациентом на оказание ортопедической помощи с применением съемных зубных протезов с бескламмерной системой фиксации целесообразно указать на обязательность профилактин ческих осмотров не реже 2 раз в год и неукоснительное соблюдение рекомендаций по гигиеническому уходу за полостью рта и протезан ми.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА БЕСКЛАММЕРНОГО КРЕПЛЕНИЯ При выборе типа аттачмена и составлении плана лечения следун ет учитывать некоторые факторы.
Размер замкового крепления Выбор размера замкового крепления, его внутри- или внекорон ковое расположения зависят от высоты коронок опорных зубов, тон пографии пульповой камеры, расстояния между слизистой оболочн кой альвеолярного гребня и зубами антагонистами. По возможности следует отдавать предпочтение интракоронарным креплениям.
Локализация дефекта зубного ряда Локализация дефекта зубного ряда (на верхней или нижней чен люсти) определяет выбор замкового крепления с удерживающей функцией. На верхней челюсти следует применять аттачмены, обесн печивающие надежную ретенцию, так как на протез действует дополн нительная сила тяжести. Лучше использовать штекерно-поворотные фиксаторы.
Топография дефекта При выборе конструкции комбинированного протеза, а также тин па аттачмена следует оценить топографию имеющихся дефектов зубных рядов. Анализ начинают, классифицируя дефекты зубных рян дов с использованием систематизации по Кеннеди (Kennedy E., 1942) (Приложение 2) (рис.69) или Керберу (Korber E., 1987) (Прилон жение 3).
Рис.69. Алгоритм действий при выборе плана лечения с учетом классификации Кеннеди При включенных дефектах зубных рядов в большинстве случаев используются различные виды жестких замковых креплений. Как укан зывалось выше, при концевых дефектах зубных рядов не существун ет единой концепции по применению бескламмерных фиксаторов. В связи с этим на кафедре Госпитальной ортопедической стоматолон гии МГМСУ проведен комплекс экспериментальных и клинико-лабо раторных исследований для изучения распределения жевательного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов в зависимосн ти от вида замкового крепления (Приложение 7).
Результаты наших лабораторных исследований, а также практин ческий опыт легли в основу разработанных нами рекомендаций по применению комбинированных протезов при концевых дефектах зубных рядов.
При концевых дефектах зубных рядов жесткое замковое креплен ние показано в том случае, когда в большей степени можно нагрун зить опорные зубы:
Х при интактном пародонте опорных зубов;
Х при умеренно податливой или атрофичной слизистой оболочке;
Х При IЧIII степени атрофии альвеолярного гребня;
I, III и IV типах по Эльбрехту.
При гипертрофичной слизистой оболочке или атрофии альвеон лярного гребня при использовании жестких замковых креплений слен дует увеличивать число опорных зубов.
Жесткое замковое крепление противопоказано:
Х при сочетании гипертрофичной слизистой оболочки с атрофией альвеолярного гребня II типа Эльбрехту.
Полулабильное замковое крепление можно использовать при усн ловии хорошо выраженного альвеолярного гребня, атрофии паро донта опорных зубов до 1/2 длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.
Состояние опорного аппарата зуба Жесткие замковые крепления можно использовать только на зубах с интактным пародонтом.
Податливость слизистой оболочки протезного ложа При податливой слизистой оболочке протезного ложа следует исн пользовать полулабильные замковые крепления или увеличивать кон личество опорных зубов при использовании жестких креплений.
Тип и степень атрофии альвеолярного гребня В том случае, если альвеолярный гребень не может нести на сен бе жевательную нагрузку следует использовать жесткие замковые крепления.
Для выбора аттачмена в зависимости от конкретной клинической ситуации предлагаем следующий алгоритм (рис.70).
Последовательность действий по этому алгоритму выглядит слен дующим образом: сначала определяют топографию дефекта. В завин симости от этого выбирают тип замкового крепления (при включенн ных дефектах это всегда жесткий аттачмен). При концевых дефектах тип замкового крепления зависит от дополнительных факторов (рис.
71, 72). Далее в зависимости от топографии пульповой камеры вын бирают, будет ли аттачмен интра- или экстракоронарным. На последн нем этапе определяют размер замкового крепления.
Рис. 70. Алгоритм выбора замкового крепления в зависимости от клинической ситуации Рис. 71. Алгоритм выбора замкового крепления при концевых дефектах зубных рядов при интактном пародонте опорных зубов Рис.72. Алгоритм выбора замкового крепления при концевых дефектах зубных рядов при атрофии пародонта опорных зубов ГЛАВА 5. КОНСТРУКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ Эта глава посвящена выбору конструкции комбинированных прон тезов при некоторых стандартных клинических ситуациях. Для систен матизации дефектов зубных рядов использована классификация ден фектов зубных рядов по Korber (Korber E., 1987) (Приложение 3).
ГРУППА А К группе А относятся включенные дефекты зубных рядов, при кон торых в большинстве случаев должен быть изготовлен протез с опон рой на зубы. Соответственно, в этой группе можно провести протезин рование как небольшими мостовидными протезами, так и мостовид ными протезами по дуге, а также комбинированными протезами. Пон этому группу А разделяют на группы А1, А2, A3.
Группа А К группе А1 относится ситуация класса III по Кеннеди, когда имен ется небольшой включенный дефект:
Х отсутствует только один зуб;
Х отсутствуют два боковых зуба рядом друг с другом, оба премо ляра или первый моляр и второй премоляр;
Х отсутствуют три боковых зуба;
Х отсутствуют клык и один из соседних зубов.
Во всех этих случаях показано проведение имплантации или изн готовление мостовидного протеза при условии, что зубы, ограничин вающие дефект, можно использовать как опорные. Имеется только одна ситуация, когда следует отказаться от мостовидного протеза:
пациент не желает препарировать интактные зубы. В этом случае можно изготовить адгезионный мостовидный протез, вантовую систен му по Ряховскому или мостовидный протез на микроаттачменах.
При ортопедическом лечении мостовидным протезом на микрон аттачменах патрицы замковых креплений цементируются на опорн ных зубах, матрицы принадлежат металлокерамической фасетке (рис. 73-77).
Рис. 75. Установка патриц микроаттачменов Рис. 73. Исходная ситуация Рис.74. Препарирование Рис. 76. Припасовка каркаса 98 Рис. 77. Готовая работа Группа А В группу А2 объединяют такие ситуации, при которых в принципе показаны несъемные протезы, но относительно будущего опорных зубов имеется сомнительный прогноз. Поэтому наряду с мостовид ными протезами рассматриваются альтернативные решения. Причин нами для альтернатив несъемному протезу являются:
Х Пациент не желает препарировать здоровые естественные зун бы, так как он, например, уже имеет печальный опыт, когда покрытый искусственной коронкой зуб был утрачен. В этом случае, конечно, следует подумать об альтернативных решениях: проведении импн лантации или изготовлении съемного протеза.
Х Опорные зубы с точки зрения долгосрочного прогноза представн ляются ненадежными за счет атрофии пародонта, резекции верхушн ки корня. После объяснения пациенту клинической ситуации и прогн ноза следует согласовывать с ним увеличение числа опорных зубов или изготовление съемного протеза.
Х В некоторых клинических ситуациях необходимо оценить возн можность использования третьего моляра в качестве опоры мосто видного протеза. Негативными критериями являются небольшая кли ническая коронка, короткие конусовидные корни, положение в обласн ти подвижной слизистой оболочки. Поэтому третьи моляры предсн тавляют фактор риска как опоры мостовидных протезов в качестве долгосрочного прогноза.
Х Чаще всего изготовление съемного протеза показано и в случае отсутствия четырех резцов на верхней челюсти. Как правило, подобн ный дефект сочетается с достаточно большим по протяженности беззубым участком альвеолярного отростка и его резорбцией, что является препятствием для изготовления мостовидного протеза.
Комбинированные протезы в данном случае обладают следующим преимуществом. Плотное прилегание съемной части протеза к слин зистой оболочке позволяет компенсировать любой дефект альвеон лярного отростка, что является важным эстетическим и функцион нальным моментом (восстановление дикции).
Группа A К группе A3 относят ситуации с включенными дефектами, но прон тяженность этого дефекта достаточно велика. Для изготовления мосн товидных протезов в данном случае естественно необходимы нан дежные опорные зубы, а после утраты большого числа зубов прин годность оставшихся зубов как опорных часто бывает снижена. Если зубы были утрачены из-за кариеса или пародонтита, то мало вероятн но, что оставшиеся зубы не подвержены этому же заболеванию. Пон этому в этой группе наряду с мостовидными протезами могут быть показаны и комбинированные протезы с жесткими замковыми крепн лениями или телескопическими фиксаторами.
ГРУППА В В группе В показана пародонтально-гингивальная опора протеза.
Эта группа включает ситуации с односторонними или двухстороннин ми концевыми дефектами зубных рядов, в сочетании с включенными дефектами. Принадлежат к группе В и включенные дефекты, если у них отсутствует более 4 рядом стоящих зубов.
В группе В проводят лечение съемными зубными протезами в комбинации с опорными коронками или мостовидными протезами.
Съемные протезы при концевых дефектах зубных рядов показаны в том случае, если наряду с молярами отсутствует и второй премоляр.
Если отсутствуют все моляры, то зубной протез может быть необхон дим в зависимости от состояния зубов-антагонистов. Если наряду с третьим моляром отсутствует и второе моляр, то зубной протез, как правило, излишний. Если отсутствуют третьи моляры, то зубной ряд по существу не является укороченным Понятно, что почти невозможно, хотя бы приближенно обсудить все ситуации в группе В и способы ор'опедического лечения. Однан ко во всех случаях протез будет опираться на разнородные структун ры Ч слизистую оболочку и пародонт опорных зубов. Целые поколен ния врачей-ортопедов посвятили своо научную работу проблеме концевого седла и пытались реализоЕать принцип дробителей нагн рузки с помощью различного соединения опорных зубов с базисом протеза. Однако до настоящего времени эта проблема остается нен решенной. Каждый врач может выбрать импонирующую ему филосон фию лечения. На кафедре Госпитальной ортопедической стоматолон гии МГМСУ после проведенных исследований следуют определенн ным правилам выбора типа замковогс крепления при концевых ден фектах зубных рядов (см. Главу 4).
Особого рассмотрения заслуживгет ситуация одностороннего концевого дефекта. Основной особенностью клинического течения патологии при односторонних концевых дефектах является отсутн ствие до определенного времени жало) со стороны пациентов на нан рушение функции жевания и эстетики и, как следствие, позднее обн ращение к врачу, что может приводить к тяжелым деформациям ок клюзионной плоскости вследствие перэмещения зубов (рис. 78, 79), асимметрии жевания и патологический изменениям в височно-ниж нечелюстных суставах. Расположение одностороннего дефекта на нижней челюсти значительно усложнит протезирование в связи с меньшей площадью альвеолярного гргбня и более подвижной слин зистой оболочкой.
Таким образом, протезирование бспьных с односторонними ден фектами зубного ряда является важной мерой профилактики возн можных дальнейших нарушений всей убочелюстной системы.
Но выбор метода лечения зачастук ставит врача в затруднительн ное положение, так как пациенты, при сгсутствии всего двух или трех зубов, отказываются пользоваться съемными протезами, а импланн тация может быть противопоказана ити финансово недоступна. И часто этот вопрос решается примененюм консольного протеза.
Рис. 78. Деформация окклюзионной плоскости Рис.79. Ортопантомограмма при одностороннем концевом дефекте Альтернативой в данном случае является применение съемных зубных протезов с замковой фиксацией, которые могут быть распон ложены только в области дефекта (рис. 80). Такие протезы носят назн вание малых седловидных и имеют небольшие размеры, что спон собствует быстрому привыканию к ним больных.
Рис.80. Малый седловидный протез Для достижения оптимальных условий сохранения всех опорных тканей малые седловидные протезы должны обеспечивать 3 вида стабилизации базиса протеза.
Х Горизонтальная стабилизация Ч достигается фрезерованием опорных коронок при жесткой системе крепления!. Хорошо выраженн ный альвеолярный гребень также противодействует смещению прон теза в горизонтальной плоскости. Обеспечение горизонтальной стан билизации является основным моментом при применении малых седловидных протезов, так как принято считать, чгго именно боковые сдвиги протезов оказывают наиболее губительное действие на паро донт опорных зубов.
Х Вертикальная стабилизация Ч может быть достигнута примен нением жестких замковых креплений, шарнирных креплений с ог раниченным свободным ходом, а также при перекрытии базисом протеза кортикальной пластинки в ретромолярной зоне на нижней челюсти или верхнечелюстного буфа.
Х Ретенция Ч идеальный способ создания надежной ретенции Ч применение штекерно-поворотных фиксаторов.
В настоящее время благодаря развитию современных технолон гий значительно усовершенствована система фиксации малых седн ловидных протезов. К современным видам малых седловидных прон тезов можно отнести:
Х малые седловидные протезы с телескопическими коронками;
Х малые седловидные протезы с замковыми креплениями. Сущен ствуют несколько типов замковых креплений, которые можно испольн зовать в данном виде протезов:
1. Штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 81). Выпускаются фирмами: Bredent (Schwenkriegel, Steckriegel bsl);
CM (Mini-SG Latch), Degudent (Degusafe), MK-1;
SAE Dental;
Schutz-Dental (Keylock, Key Slide), Servo-Dental (SD-Snap, EasySlot).
Рис.81. Малый седловидный протез с поворотным фиксатором фирмы SAE 2. Суставные соединения.
A. Полулабильные интра- и экстракоронарные аттачмены с возможностью вертикального перемещения (рис. 44). Выпускаются фирмами: CM (Crismani unilateral).
B. Шарнирные аттачмены (рис. 45). Выпускаются фирмами:
Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint, вертикальный шарн нир по Герберу);
CM (Mini-Dalbo, Hinge, Herber Hinge).
C. Полулабильные экстра- и интракоронарные аттачмены с возможностью вертикального движения и дистальной ротации (рис. 46). Выпускаются фирмой CM (Dalbo-S unilateral, Crismani couн pled).
D. Лабильные экстракоронарные аттачмены (рис. 47). Выпусн каются фирмой Degudent (ASC 52).
3. Сферические аттачмены. Их применение без лингвальной дуги рекомендует фирма Rhein-83 (рис. 82). За счет последовательн ного расположения большой и малой сферических патриц на балке, отлитой с опорными коронками, достигается надежная фиксация протеза.
Рис.82. Аттачмен фирмы Rhein- Практические рекомендации при протезировании малыми седловидными протезами 1. Ортопедическое лечение малым седловидным протезом одн ностороннего концевого дефекта зубного ряда нижней челюсти возн можно при высоте коронковой части опорных зубов не менее 5 мм, атрофии пародонта опорных зубов менее 1Л> длины корня, при отсутн ствии не более 3 зубов (двух моляров и одного премоляра).
2. От ортопедического лечения односторонних концевых дефекн тов можно отказаться у лиц пожилого возраста:
Х при наличии антагонистов в виде мостовидного или съемного протеза на стороне дефекта;
Х когда дефекты, расположенные на одной стороне верхней и нижней челюсти, возникли лишь от потери моляров;
Х при потере только вторых нижних моляров.
3. Вне зависимости от вида замкового крепления при изготовлен нии малых седловидных протезов следует покрывать опорными кон ронками не менее двух зубов.
4. Дистальная граница базиса малого седловидного протеза должна быть максимально расширена и перекрывать на верхней чен люсти верхнечелюстной бугор, а на нижней челюсти ретромолярный бугорок.
5. Жесткое замковое крепление малых седловидных протезов следует использовать при интактном пародонте опорных зубов, умен ренно податливой или атрофичной слизистой оболочке, при IЧIII степени атрофии альвеолярного гребня, когда в большей степени нужно нагрузить опорные зубы. При этом для разгрузки конструкцин онных элементов замкового крепления следует обязательно примен нять фрезерование интерлоков и придесневых уступов опорных кон ронок. Применение мягкой подкладки при жесткой системе фиксан ции противопоказано.
6. Полулабильное крепление малого седловидного протеза слен дует использовать при условии хорошо выраженного альвеолярного гребня, атрофии пародонта опорных зубов до 1/2 длины корня, в том случае если пациент отказывается пользоваться съемным протезом обычной конструкции или невозможно провести имплантацию.
7. Все пациенты с малыми седловидными зубными протезами должны находиться под диспансерным наблюдением с контрольнын ми осмотрами не реже двух раз в гоц.
СОХРАНЕНИЕ МАЛОГО ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ (ГРУППА С) К группе С относятся дефекты зубных рядов с малым числом осн тавшихся зубов, расположенных так, что соединяющая их линия (ось) проецируется на альвеолярный отросток и при этом имеет досн таточную длину. В группе С показана пародонтально-гингивальная опора протеза. Группу С разделяют на подгруппы CI-C6.
Ситуация С1-СЗ Х Касательная клык Ч моляр на нижней челюсти (С1).
Х Касательная клык Ч моляр на верхней челюсти (С2).
Х Касательная клык Ч клык на нижней челюсти (СЗ).
Рис. 83. Ситуация С1-СЗ В названных трех случаях (рис. 83), как правило, не применяют бюгельные протезы, но при хорошо выраженном альвеолярном гребн не, нормальной или атрофичной слизистой оболочке возможно прин менение жесткой системы фиксации покрывного протеза к опорным зубам, так как искусственные зубы находятся на одной стороне от опорной оси и из-за длинной оси осуществляется относительно одн нозначно направленное движение протеза. Жесткие крепления обесн печивают максимальную стабильность протезу и предотвращают атн рофию альвеолярного отростка.
Ситуация С4, С Х Касательная моляр справа Ч моляр слева на верхней челюсн ти (С4).
Х Касательная моляр справа Ч моляр слева на нижней челюсн ти (С5).
В этой ситуации вследствие возможного вращения протеза вокн руг оси, образующейся соединением опорных зубов, силы, воздейн ствующие на протез, переносятся на определенную часть альвеон лярного гребня. Величина перенесенной силы зависит почти прямо пропорционально от удаления места приложения нагрузки от оси вращения (рис. 84).
Рис. 84. Если протез вращается вокруг листальной оси, то все воздействующие силы сосредотачиваются в передней части альвеолярного гребня В этом случае фронтальная часть альвеолярного гребня будет сильно перегружаться как на верхней, так и на нижней челюсти. Эти неблагоприятные сами по себе условия могут существенно ухудн шиться, например, за счет фронтального участка естественных зун бов-антагонистов, так как пациент переносит жевательный процесс преимущественно в область сохранившихся собственных зубов. Из за более мягкой структуры костной ткани на верхней челюсти там может образовываться болтающийся гребень с вестибулярными фибромами. Поэтому в ситуации С4 жесткое соединение опорных зубов с покрывным протезом показано только при антагонистах Ч полном съемном протезе, на нижней челюсти (ситуация С5) всегда показана жесткая фиксация (замковые крепления, телескопические коронки, магнитные фиксаторы).
Ситуация С Х Секущая клык Ч клык на верхней челюсти.
За счет соединения клыков верхней челюсти возникает не касательная, а секущая линия, по обе стороны которой располагаютн ся искусственные зубы (рис. 85). Из-за этого жесткое соединение клыков с протезом будет проблематичным. Если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, то показаны полулабильные аттачмены, тен лескопические коронки с коническими стенками. Если опорные зубы для такой фиксации не очень подходят, то следует подумать о пластиночном протезе.
Рис.85. Ось соединения верхних клыков проходит как секущая к зубному ряду, что статически неблагоприятно, так как на обеих сторонах находятся искусственные зубы СОХРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ ЗУБОВ (КОРНЕЙ) (ГРУППЫ D, Е) Группа D В группу D входят дефекты зубных рядов с малым количеством зубов, расположенных на челюсти таким образом, что при их соедин нении образуется почти касательная линия, но длина ее мала.
Статическую ситуацию можно рассмотреть на относительно часн то встречающемся случае. На нижней челюсти на одной стороне нан ряду с клыком находится еще и первый премоляр. Если базис протен за нагружается дистально от этих зубов, то при жестком соединении зубы перемещаются в дистальном направлении. Если базис протеза противоположной стороны нагружается в области клыка, то зубы пе ремещаются в медиальном направлении. Из-за постоянного изменен ния направления движения базиса возникает опасность развития подвижности зубов (рис. 86). Поэтому жесткого соединения следует избегать.
Рис.86. Статический анализ при короткой касательной опорной оси:
вокруг касательной при нагрузке на протез в дистальной области на противоположной стороне (а), вращение вокруг секущей при нагрузке протеза в области клыка (б), вокруг секущей при нагрузке протеза в области моляров на стороне дентального опирания (в) Группа Е Группа Е отличается от группы D тем, что на челюсти сохранин лись одиночные зубы, и соединяющая их линия является секущей по отношению к альвеолярному гребню.
Статика. Если при соединении двух зубов образуется секущая линия и искусственные зубы находятся по обе стороны от этой оси, то при условно жестком соединении базиса протеза с опорными зун бами это приведет к неприятным раскачивающим движениям. При жестком соединении опорные зубы попеременно смещаются медин ально и дистально, что приводит к подвижности опорных зубов.
При одном оставшемся зубе ситуация близкая. Две части базиса протеза, разделенные, например, премоляром, ведут к изменению направления жевательного давления относительно оси зуба, которое может отклоняться попеременно на 180. Поэтому при одном оставн шемся зубе жесткое соединение с протезом противопоказано.
Кербер составлял группы почти тридцать лет назад, когда технин ческие возможности были значительно меньше, чем сегодня. Между тем выяснилось, что в разделении на группы D и Е больше нет необн ходимости. В группе D и Е, если оставшиеся зубы способны нести нагрузку, изготавливают покрывной протез с функционально оформн ленными границами, как у полного съемного протеза, с лабильными сферическими аттачменами или телескопическими коронками с коническими стенками, если не способны нести нагрузку Ч простой пластмассовый протез.
Покрывные протезы В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использон вание для зубного протезирования сохраненных одиночных зубов (корней). Создание новых стоматологических материалов и сплавов привело к появлению различных конструкций съемных зубных протен зов, базис которых покрывает оставшиеся в полости рта корни зубов.
Такие протезы получили название в англоязычной литературе over denture, то есть покрывные или перекрывающие протезы, в немецн кой Ч hybridprothesen.
Основными ретенционными элементами покрывных протезов явн ляются замковые крепления, состоящие из 2 элементов, располон женных соответственно на поверхности несъемной части и в базисе съемной части комбинированного протеза, телескопические коронки.
В качестве ретенционных элементов также могут использоваться магнитные крепления. В сложных магнитных фиксаторах использун ются не только сила магнитного притяжения, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замн ковых фиксаторов, телескопические коронки.
Покрывные протезы по сразнению с полными съемными протезан ми обладают следующими преимуществами:
Х позволяют приостановить атрофию альвеолярного отростка;
Х улучшают фиксацию съемного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при использовании на нижней чен люсти;
Х позволяют увеличить функциональную эффективность за счет передачи давления на опорные зубы и лучшей устойчивости и ретенн ции;
Х позволяют уменьшить давление на слизистую оболочку;
Х позволяют уменьшить границы базиса протеза на верхней чен люсти (небо может быть частиино открыто);
Х сокращают период адаптации;
Х могут являться подготовительным (переходным) этапом к протен зированию полными съемными протезами.
Недостатки покрывных протезов по сравнению с полными съемными протезами:
Х покрывные протезы значительно дороже;
Х требуется больше усилий со стороны врача и пациента для подн держания функционирования данного протеза.
Покрывные протезы показаны:
Х при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (достан точно одного зуба). При атрофии костной ткани до 1/2 длины корня возможно использовать балку, супра- и интрарадикулярные сферин ческие аттачмены, при атрофии на 1/2 Ч телескопические коронки, при атрофии более 1/2 Ч магнитные фиксаторы;
Х при неблагоприятном прогнозе для полных съемных протезов при резкой атрофии альвеолярных отростков, ксеростомии, повын шенном рвотном рефлексе.
Противопоказанием для протезирования покрывными протезан ми является плохая гигиена полости рта.
Протезирование покрывными протезами может потребовать спен циальной предварительной подготовки опорных тканей:
Х устранение периодонтального кармана с помощью гингиво томии;
Х при поражении кариесом поддесневой области Ч гингивотомия для удлинения коронковой части;
Х устранение тяжей и высоко прикрепленных уздечек слизистой оболочки.
Все элементы, использующиеся в покрывных протезах, можно разделить на несколько групп (рис. 87):
1. Поддерживающие элементы. Не содержат ретенционных часн тей. Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов.
При этом опорные корни могут быть запломбированы амальгамой, композитами, стеклоиономерным цементом или покрыты корневыми колпачками.
2. Ретенционные элементы. К ним относятся:
Х аттачмены, зацементированные непосредственно в каналы опорных корней (например, аттачмен Dalbo-Rotex фирмы СМ);
Х аттачмены, расположенные на корневых колпачках: сферы и видоизмененные сферы, балки. Такие аттачмены могут быть жесткин ми, полулабильными и лабильными;
Х телескопические коронки;
Х магнитные фиксаторы (например, фирмы Dyna).
Рис.87. Виды ретенционных элементов покрывных протезов:
поддерживающие элементы (а);
ретенционные элементы: аттачмены в канале корня (б), аттачмены на корневых колпачках (в);
магнитные фиксаторы (г);
телескопические коронки (д) Соответственно используемому ретенционному элементу все покрывные протезы можно разделить на 3 вида.
Х Непосредственные покрывные протезы (immediate overdenture) Используются при неблагоприятном прогнозе опорных зубов. В этом случае корни опорных зубов без ретенционных элементов служат опорой покрывных протезов.
Х Переходные покрывные протезы (transitional overdenture) исн пользуются при неопределенном прогнозе для опорных зубов. Исн пользование подобных протезов у лиц пожилого возраста помогает адаптироваться пациентам к будущим полным съемным протезам. В этом случае ретенционные элементы цементируются непосредн ственно в канал корня. Осложнением при применении данных ретен ционных элементов может явиться развитие кариеса и перелом опорных корней.
Х Постоянные покрывные протезы (definitive overdenture) испольн зуются при долгосрочном прогнозе для опорных зубов. В этом случае могут использоваться ретенционные элементы, располагающиеся на корневом колпачке, телескопические коронки, балки, магнитные фикн саторы.
В покрывных протезах могут использоваться жесткие или лан бильные замковые крепления. Лабильные аттачмены показаны:
Х при определенной геометрии расположения оставшихся зубов Ч классы D, Е по Керберу;
Х при большой податливости слизистой оболочки альвеолярного отростка;
Х когда при установке корневого колпачка может быть использон вана только короткая культевая вкладка.
При планировании применения определенного вида ретенцион ного элемента в ситуации одиночно стоящих зубов часто возникает вопрос, следует ли использовать одиночные крепления или можно объединить опорные корни с помощью балочного фиксатора. Покан заниями к применению одиночных фиксаторов являются:
Х наличие одного опорного зуба;
Х диагональное расположение опорных зубов;
Х слишком большое расстояние между опорными зубами для прин менения балочных фиксаторов;
Х применение балки во фронтальной области может уменьшить свободное пространство для языка.
Показаниями для применения балочных фиксаторов в покрывн ных протезах являются:
Х наличие нескольких опорных зубов с атрофией пародонта, трен бующих шинирования;
Х короткие корни опорных зубов.
Предостережение. При наличии нескольких непараллельных корневых каналов зафиксировать балочные крепления можно с пон мощью вспомогательных аттачменов (рис. 88).
Рис.88. Фиксация балочных аттачменов с помощью винтов ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИЕЙ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОПОРНЫХ ЗУБОВ Одним из наиболее важных факторов, определяющих успех лен чения, является правильное препарирование опорных зубов. При протезировании комбинированными протезами существует нескольн ко видов подготовки твердых тканей опорных зубов:
Х при применении замковых креплений;
Х при применении телескопических коронок;
Х при применении покрывных протезов.
Препарирование при применении замковых креплений Препарирование опорных зубов при применении полулабильных и лабильных экстракоронарных замковых креплений ничем не отлин чается от препарирования под металлокерамическую коронку. Слен дует соблюдать следующие правила: высота культи должна быть не менее 5 мм, конусность стенок 2-3. На фронтальных зубах создаетн ся прямой или 135 вестибулярный уступ и символ уступа с оральной поверхности. На жевательных зубах Ч круговой уступ в 135.
При препарировании для применения жестких экстракоронарных аттачменов с обязательным фрезерованием опорных коронок следун ет подготовить достаточно места для размещения интерлоков в межн зубных промежутках и фрезерованных ответвлений съемной части протеза с оральной поверхности, чтобы избежать увеличения контун ра опорных коронок. Оптимальная толщина фрезерованного ответвн ления и диаметр интерлока составляют 0,8 мм. Поэтому с оральной поверхности следует создать уступ шириной 1,1 мм, а в межзубном пространстве расстояние между проксимальными стенками опорных зубов должно составлять не менее 1,4 мм.
Положение уступа по отношению к десневому краю (наддесне вое, придесневое и поддесневое) определяется эстетическими услон виями и кариозным разрушением твердых тканей (рис. 89).
Рис.89. Положение уступа по отношению к десневому краю В идеальном случае границы препарирования в придесневой обн ласти должны быть видны невооруженным глазом или доступны для проверки зондом. Такое наддесневое или придесневое положение края коронки идеально для снятия оттиска, оценки точности прилен гания и последующего проведения гигиенических мероприятий. Одн нако в этом случае страдает эстетика. Поэтому подобное препарирон вание целесообразно проводить только в жевательной области. Во фронтальном отделе с вестибулярной стороны проводится поддес невое препарирование с погружением коронки на 0,5 мм в зубодес невой желобок.
Положение уступа при кариозном разрушении зуба определяется степенью разрушения. Между краем коронки и восстановительным пломбировочным материалом должно находиться около 1 мм полнон ценных твердых тканей зуба (рис. 90).
Рис.90. Расположение края коронки при восстановлении культи зуба Препарирование опорных зубов при применении интракоронар ных замковых креплений проводится так же, как и для жестких экстракоронарных аттачменов. Также следует учитывать расположен ние фрезерованных ответвлений съемной части протеза на оральн ной поверхности коронок. Отличием является заключительный этап, на котором формируют ящикообразную полость для расположения матрицы замкового крепления. Полость должна быть сформирована таким образом, чтобы поместить замковое крепление в пределах контура коронковой части. Для правильного создания полости врач должен знать габаритные размеры замкового крепления, которые следует увеличить приблизительно на 0,6 мм по ширине и на 0,3 мм по глубине для расположения стенок коронки (рис. 91).
Рис.91. Препарирование при применении интракоронарных замковых креплений Препарирование при применении телескопических фиксаторов Препарирование опорных зубов при применении телескопичесн ких фиксаторов проводят с круговым поддесневым уступом в 135 и сохранением высоты коронковой части не менее 5 мм (рис. 92). По сравнению с препарированием под металлокерамическую коронку сошлифовывается на 0,3 мм больше твердых тканей для размещен ния первичной коронки. В работе можно использовать алмазные турн бинные боры: № 314.697.524 для маркировки кругового уступа, для снятия слоя эмали № 314.142.534, для препарирования дентина № 314.173.524;
№ 314.131.514 для предварительного оформления уступа № 314.033.534 для обработки окклюзионной поверхности (формы рабочей части даны по стандарту ISO). Окончательное оформление уступа проводится микромотором со скоростью вращен ния до 50 тыс. об./мин алмазными или твердосплавными борами.
Препарированиезавершается сглаживанием острых кромок и маркин ровкой вертикагьного желобка по месту изготовления фрикционного штифта.
Рис.92. Препарирование опорных зубов под телескопическую коронку При незначкельном количестве сохранившихся зубов, когда и применяются главным образом телескопические коронки, на опорн ных зубах оченьчасто определяется пародонтальный карман, глубин ной более 1,5 мл. При нормальных условиях граница препарирован ния лежит у дна зубодесневой борозды, здесь проходит замыкающий край телескопичэской коронки. В условия пародонтального кармана не следует стремиться проводить препарирование на всю глубину.
Чем глубже в пощесневую область планируется погружение края кон ронки, тем больие неточностей может возникнуть при снятии оттисн ков и, в конечном итоге, ухудшится качество прилегания первичной коронки к отпрепарированному зубу, что может приводить к хронин ческой травме дэсневого края, ретракции десны и развитию вторичн ного кариеса под коронкой. Поэтому целесообразно в условиях парон донтального кармана проводить поддесневое препарирование на глубину не более 1 мм или проводить предварительную пародонто логическую коррекцию хирургическим способом.
Поддеснева! часть отпрепарированной культи закрывается тольн ко каркасом перзичной коронки, поэтому поддесневой край внутренн него телескопа специально выделяют путем полировки от поверхн ности сцеплени!, покрываемой наружным телескопом.
Край наружюй телескопической коронки заканчивается непосредн ственно перед десневым краем и не погружается под десну. Слишн ком длинный наружный телескоп, который погружается в поддесне вую область вызывает образование неприятного запаха вследствие того, что в зазор между первичной и вторичной коронками всасын вается жидкость из зубодесневой борозды.
Поэтому внутренняя телескопическая коронка длиннее наружной коронки на величину поддесневого полированного края (рис. 93).
Рис.93. Положение краев первичной и вторичной коронок Препарирование при применении покрывных протезов Существует несколько видов подготовки опорных зубов для изгон товления покрывных протезов:
Х с телескопическими фиксаторами;
Х с поддерживающими элементами;
Х с аттачменами в канале корня;
Х с аттачменами на корневых колпачках;
Х с магнитными фиксаторами.
Подготовка опорных зубов при применении покрывных протезов с телескопическими фиксаторами ничем не отличается от препарин рования при изготовлении комбинированных протезов с фиксацией телескопическими коронками.
Препарирование опорных зубов под поддерживающие элеменн ты может проводиться двумя способами. В первом случае после сошлифовывания опорного зуба до 1 мм выше десневого уровня производится закрытие входа в корневой канал пломбировочным материалом. Во втором случае опорный корень покрывают литым колпачком, поэтому подготовка твердых тканей производится как при изготовлении культевой вкладки.
Подготовка корней зубов под ретенционные элементы, устан новленные непосредственно в канал корня и под магнитные фикн саторы, аналогична установлению анкерного штифта. К каждому ретенционному элементу фирма-производитель прилагает специн альные развертки для подготовки канала корня (рис.94).
Рис. 94. Развертки фирмы Dyna для препарирования под магнитный фиксатор В начале препарирования следует укоротить опорные зубы до 1,5-2 мм (рис.95).
Затем распломбировывают канал на 2/3 длины корня. Стандартн ными развертками расширяют канал и формируют площадку, перен распределяющую жевательное давление (рис. 96).
После этого примеряют и цементируют фиксирующие элементы:
ретенционные элементы, установленные непосредственно в канал корня, или магнитные фиксаторы (рис. 97).
Рис.95а. Этапы препарирования: исходная ситуация Рис.956. Этапы препарирования: укорачивание опорных зубов Рис.96. Расширение корневого канала, формирование площадки Рис.97. Цементирование магнитного фиксатора При препарировании под элементы, установленные на корневые колпачки, над уровнем десны следует оставлять не менее 1,5 мм твердых тканей. Вначале укорачивают опорный зуб на 2 мм и произн водят распломбировку канала на 2/3 длины корня. Далее стандартн ной разверткой расширяют канал и устанавливают для ориентира продольной оси зуба оттискной штифт. Такие штифты могут быть стандартные (например, фирмы Mailleffer) или изготовленные самосн тоятельно, как при моделировании литой культевой вкладки. Затем производится препарирование наружных стенок корня, параллельно длинной оси зуба, допускается погружение уступа-скоса на 0,5 мм ниже десневого уровня (рис. 98).
Рис.98. Расширение корневого канала (а), установка оттискного штифта (б), препарирование наружных стенок (в) На следующем этапе сглаживают острые края с укорочением твердых тканей до 1,5 мм выше десневого уровня. С вестибулярной стороны формируют круглый уступ, располагающийся выше прише ечного уступа. После этого производится препарирование внутренн ней части корня под полость ящикообразной формы, распределяюн щей жевательную нагрузку (рис. 99).
Рис.99. Сглаживание острых краев (а), формирование закругленного уступа (б), полость ящикообразной формы (в) СНЯТИЕ ОТТИСКОВ При изготовлении несъемной части комбинированных протезов вне зависимости от используемого ретенционного элемента испольн зуется такая же техника снятия оттиска, как при изготовлении цельн нолитых конструкций. Для этой методики наибольшее распространен ние получили двухслойные оттиски, которые сочетают материал вын сокой (средней) вязкости с материалом низкой (ультранизкой) вязн кости. Двухслойные оттиски могут быть как одноэтапными, так и двух этапными. При получении одноэтапного двухслойного оттиска одновн ременно замешиваются материал более высокой вязкости и более низкой. Первый накладывается на ложку, а другой вносится (как пран вило, шприцем) на тот участок зубного ряда, где требуется особая точность оттиска. Ложка с оттискным материалом накладывается на зубной ряд.
При снятии двухэтапного двухслойного оттиска вначале замешин вается материал более высокой вязкости, укладывается на ложку и вносится в полость рта. После его застывания ложка извлекается из полости рта, промывается от слюны и высушивается. Замешивается корригирующий материал (более низкой вязкости), им заполняется первый оттиск, и он также дополнительно наносится на тот участок протезного ложа, где требуется более высокое качество оттиска.
Ложка накладывается на зубной ряд.
Известно большое число вариантов получения двухслойного двух этапного оттиска (Ряховский А. Н., 2002).
Х Методика с отводными каналами. Предварительный оттиск пон лучают до или после препарирования зубов;
также оттиск может быть получен с зубов, покрытых временными коронками. После затн вердевания оттискной массы в базисном материале для облегчения повторного наложения ложки на зубной ряд и свободного выхода изн лишков корригирующей массы вырезаются отводные каналы, участн ки, соответствующие межзубным промежуткам и поднутрения.
Х Методика с дополнительной компрессией корригирующего ман териала. Для ее осуществления требуется специальная ложка, предн варительный оттиск получают до препарирования зубов или с зубов, покрытых временными коронками, отводные каналы не формируютн ся;
после этого из ложки вытаскивают резиновый шнур, формируя тем самым канал вдоль зубного ряда для корригирующего материан ла, ложку заполняют корригирующим материалом и накладывают на зубной ряд;
через отверстие в ложке через подготовленный канал в нее дополнительно нагнетают корригирующий материал системой автоматического смешивания.
Х Методика с пленкой. Предварительный оттиск может быть полун чен как до, так и после препарирования зубов. Его получают путем замешивания материала высокой вязкости, заполнения им ложки, покрытия ложки тонкой полиэтиленовой пленкой и наложения ложки на зубной ряд;
после застывания базисного материала ложка вывон дится из полости рта, пленка снимается;
отводные каналы не формин руются;
замешивается корригирующая масса, вносится на участок протезного ложа, ею заполняется ложка, которую накладывают на зубной ряд.
При изготовлении несъемной части комбинированных протезов при расположении края уступа намного ниже десневого уровня в нен которых ситуациях (кариес корня) применяют технику снятия оттиска индивидуальными лотками (трехслойный оттиск по классификации Ряховского). Для этого после препарирования опорных зубов сниман ют оттиск (можно альгинатной массой), отливают модель из суперн гипса, на которой изготавливаются индивидуальные пластмассовые лотки типа временной пластмассовой каппы (рис. 100).
Рис. 100. Индивидуальный лоток на модели После этого в полости рта проводится перебазировка лотка пластмассой холодного отверждения таким образом, чтобы четко прослеживался контур отпрепарированного уступа.
Фрезой из внутренней части лотка удаляют немного пластмассы (не затрагивая края уступа), освобождая место для корригирующего материала. Затем лотки заполняются корригирующим жидкотекучим слоем силиконового оттискного материала и повторно накладываютн ся на опорные зубы, поверх лотков вводится ложка с материалом высокой вязкости (первый слой силиконового материала) (рис. 101).
Также для изготовления несъемной части можно использовать однослойные (монофазные) оттиски. Их получают в один этап и с применением одного эластического материала средней вязкости.
Добавление новой порции оттискного материала и повторное налон жение оттиска на зубной ряд для его коррекции считается недопусн тимой, грубой ошибкой, поэтому однослойные оттиски могут быть только одноэтапными. В общем виде методика представляет собой замешивание оттискного материала, заполнение им оттискной лож ки, нанесение его на протезное ложе специальным шприцем, налон жение ложки с оттискным материалом на зубной ряд.
Рис. 101. Трехслойный оттиск При изготовлении покрывных протезов в снятии оттисков сущен ствуют некоторые особенности. После препарирования корней опорн ных зубов под ретенционные элементы, установленные на корневые колпачки, получить оттиск можно несколькими путями. В первом слун чае после удаления ретракционной нити в подготовленный канал корня устанавливают оттискной штифт (рис. 102), монофазный отти скной материал наносят на оттискную ложку и с помощью шприца Ч на отпрепарированный корень.
Во втором случае прямым методом из беззольной пластмассы в полости рта формируют культевую вкладку (рис. 102) и снимают отн тиск альгинатной массой. В последующем технику на модели с пон мощью параллелометра остается только установить ретенционные элементы на поверхности корневого колпачка.
Примером трехслойного оттиска может служить незаслуженно забытая методика снятия оттиска с медным кольцом. Методика сос Рис. 102. Установка оттискного штифта и формирование культевой вкладки из беззольной пластмассы тоит в заполнении припасованного по культе зуба медного кольца ран зогретой термопластической массой. После ее застывания кольцо снимается с культи, заполняется корригирующим силиконовым матен риалом и повторно надевается на культю зуба. До его застывания лин бо после на зубной ряд накладывается ложка, заполненная оттиск ным материалом высокой вязкости.
Для изготовления съемной части покрывного протеза всегда снин мается оттиск индивидуальной ложкой силиконовым материалом низкой вязкости. При изготовлении съемной части комбинированных протезов чаще всего снимают оттиск альгинатной массой, однако предпочтительнее получать оттиск индивидуальной ложкой с исн пользованием силиконового корригирующего оттискного материала.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗА С ЖЕСТКИМ ЗАМКОВЫМ КРЕПЛЕНИЕМ Этап 1. Протезирование комбинированными протезами начинан ется с обследования, постановки диагноза, составления плана лечен ния. Для составления плана лечения изготавливают диагностичесн кие модели для оценки вертикального расстояния между зубными рядами, длины опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии ден фекта. Далее определяют центральную или привычную окклюзию, фиксируют модели в артикулятор для изучения пространства и месн та для расположения аттачмена между зубами-антагонистами (в слун чае использования экстракоронарного аттачмена). После выбора подходящего аттачмена проектируют конструкцию протеза на диагн ностических моделях. Для клинической ситуации, представленной на рисунке 103, было выбрано замковое крепление МКЧ 1.
Предостережение. Последовательность клинико-лабораторных этапов приводится на примере замкового крепления МКЧ1. Для опн ределения лабораторных этапов работы с другими замковыми крепн лениями используйте рекомендации фирмы-производителя.
Рис. 103. Клиническая ситуация в полости рта до лечения Этап 2. После необходимой подготовки твердых тканей опорных зубов (лечение кариеса, депульпирование при необходимости, восн становление коронковой части с помощью анкерных штифтов) прон водят препарирование опорных зубов по вышеописанной методике (рис. 104).
Рис.104. Препарирование опорных зубов Далее снимают двухслойный или однослойный (монофазный) отн тиск силиконовым оттискным материалом, препарированные зубы покрывают временными коронками (рис. 105).
Определяют центральную окклюзию с формированием протети ческой плоскости.
Этап 3. В лаборатории зубной техник изготавливает разборную модель из супергипса, гипсует модели в артикулятор и моделирует каркас коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре (рис. 106).
Обязательным условием при использовании жесткого замкового крепления является фрезерование опорных коронок (рис. 107).
Рис.105. Опорные зубы покрыты временными коронками Рис.106. Установка патрицы замкового крепления Рис. 107а. Фрезерование опорных коронок на воске Рис. 1076. Фрезерование опорных коронок по каркасу Этап 4. В клинике проводят припасовку каркаса коронок опорных зубов в полости рта (рис. 108). Определяют цвет керамической облин цовки.
Рис.108. Припасовка каркаса коронок опорных зубов Этап 5. После нанесения зубным техником керамической облин цовки в клинике проводят припасовку металлокерамических коронок опорных зубов (рис. 109). Выверяют окклюзионные контакты, цвет.
Этап 6. После глазуровочного обжига коронки фиксируют в пон лости рта на корригирующий оттискной материал для избежания смещения (рис. 110) и снимают оттиск для изготовления съемной части комбинированного протеза. Возможно применение индивидун альной ложки, изготовленной по предварительному альгинатному отн тиску. Опорные коронки с замковыми креплениями переходят в отн тиск (рис. 111).
Этап 7. В лаборатории опорные коронки заливают воском и по полученному оттиску изготавливают рабочую модель (рис. 112).
К замковому креплению, установленному на опорных коронках, присоединяют комплементарную часть (рис.113) или ее аналог. В зан висимости от типа замкового крепления и конструкции съемной часн ти протеза модель дублируют или проводят моделировку каркаса на рабочей модели, используя беззольную пластмассу (рис. 114).
Рис. 109. Припасовка металлокерамических коронок Рис.111. Альгинатный оттиск с опорными коронками Рис.112. Рабочая модель Рис.110. Предварительная фиксация коронок Рис.113. Установка комплементарной части Рис.114. Моделировка каркаса из беззольной пластмассы После литья изготовленный каркас припасовывают на модели (рис. 115).
Затем проводят окончательную отделку каркаса, постановку зун бов на воске, замену воска на пластмассу, окончательную отделку протеза. Для многих конструкций замковых креплений именно на этом этапе фиксируют вторую часть аттачмена в каркасе съемной части протеза.
Рис.115. Каркас припасован на модели Этап 8. На заключительном этапе проводится проверка готового протеза в полости рта (рис. 116). Оценивают точность посадки аттачн мена, проводят коррекцию окклюзионных контактов. Проверяют функции аттачмена (изначально он не должен быть активирован).
Цементирование несъемной конструкции осуществляют под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей долн жен быть помещен вазелин для предотвращения попадания цеменн та.
Рис. 116. Малый седловидный протез в полости рта Необходимо дать пациенту рекомендации о правилах пользован ния и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров, обучить пран вилам снятия и наложения протеза, назначить для осмотра на слен дующий день.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ПОЛУЛАБИЛЬНЫМ ЗАМКОВЫМ КРЕПЛЕНИЕМ Основные клинико-лабораторные этапы изготовления комбинин рованного протеза с полулабильным замковым креплением аналон гичны изготовлению комбинированного протеза с жестким крепленин ем. Отличием является отсутствие фрезерования опорных коронок, применение которого приведет к устранению подвижности между опорными коронками и съемной частью протеза.
Последовательность клинико-лабораторных этапов мы приводим на примере изготовления малого седловидного протеза с полулан бильным замковым креплением Deguswing фирмы Degussa/ Degudent.
Этап 1. Изготовление диагностических моделей для оценки верн тикального расстояния между зубными рядами, размеров и формы опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта, степени и формы атрофии альвеолярного гребня. Определение и регистрация привычной и центральной окклюзии в артикуляторе. Изучение простн ранства для расположения аттачмена между зубами-антагонистами (в случае использования экстракоронарного аттачмена).
Этап 2. Выбор подходящего аттачмена, исходя из клинической ситуации и результатов рентгенографического исследования топогн рафии пульповой камеры.
Рис.117. Клиническая ситуация в полости рта до лечения Для клинической ситуации, представленной на рисунке 117, бын ло выбрано несъемное протезирование мостовидным протезом на верхней челюсти и малый седловидный протез нижней челюсти с замковым креплением Deguswing.
Этап 3. Проектирование протеза на диагностических моделях, определение плана подготовки полости рта к протезированию.
Этап 4. Препарирование опорных зубов. Жевательные опорные зубы препарируют с круговым поддесневым или придесневым уступом в 135 и сохранением высоты коронковой части не менее мм (рис. 118).
Рис. 118. Препарирование опорных зубов В данной клинической ситуации оттиск препарированных опорн ных зубов и челюстей снимали, используя поливинилсилоксановую массу Dentstar (Германия), препарированные зубы покрывали врен менными коронками (рис. 119).
Этап 5. Изготовление каркаса коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре. В слун чае замкового крепления Deguswing на восковые колпачки опорных коронок устанавливается патрица аттачмена (рис. 120).
Этап 6. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту (рис.
121). Выбор цвета керамической облицовки.
Этап 7. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой (рис.
122). Коррекция окклюзии, цвета.
Рис.119. Опорные зубы покрыты временными коронками Рис. 120. Установка патрицы замкового крепления Рис. 121. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту Рис. 122. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой Этап 8. Снятие рабочего оттиска для изготовления съемного зубн ного протеза. Коронки предварительно фиксируются на корригируюн щий материал во избежание смещения во время снятия оттиска (рис.
123).
Рис.123. Предварительная фиксация коронок Этап 9. Изготовление рабочей модели (рис. 124).
После изготовления рабочей модели в патрицу или матрицу замн кового крепления, закрепленного на опорных коронках, устанавливан ют комплементарую часть замкового крепления (или ее аналог, в зан висимости от типа аттачмена). Чаще всего модель дублируют и мон делировку базиса съемной части протеза проводят на огнеупорной модели. Затем каркас отливают, припасовывают на модели, провон дят постановку зубов. По обычной методике заменяют воск на пластн массу, проводят шлифовку и полировку протеза. На последнем этан пе в съемной части протеза закрепляют вторую часть замкового крепления. В случае применения полулабильного крепления Deguswing базис малого седловидного протеза изготавливается без металлического каркаса (рис. 125).
Рис. 124. Рабочая модель Рис. 125. Готовый протез на поддели Этап 10. Проверка готового протеза в полости рта. Оценивают точность посадки аттачмена и при необходимости корректируют, прон веряют функцию аттачмена. Затем выверяют окклюзионные контакн ты.
Этап 11. Цементировка несъемной конструкции под контролем надетой съемной части (рис. 126). Между патрицей и матрицей долн жен быть помещен вазелин или залит воск для предотвращения пон падания цемента.
Рис. 126. Малый седловидный протез в полости рта Этап 12. Рекомендации пациенту о правилах пользования и ухон да за протезом, сроках контрольных осмотров. Обучение правилам снятия и надевания протеза.
Этап 13. Все пациенты на протяжении всего срока пользования комбинированными протезами должны находиться под диспансерн ным наблюдением. После предварительного контроля плотности прилегания базиса протеза к протезному ложу корригирующим слон ем силиконового оттискного материала при необходимости следует провести перебазировку базиса протеза. В полости рта перебазировн ку прямым методом можно провести базисной пластмассой холодно го отверждения, например, REBARON (фирмы GC, Япония).
Следует отметить, что чем больше степень податливости слизистой оболочки, тем чаще приходится проводить перебазировку базиса протеза.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОКРЫВНЫХ ПРОТЕЗОВ Покрывной протез с телескопическими фиксаторами с фрикционными штифтами Этап 1. После необходимого предварительного обследования, оценки ситуации в полости рта (рис. 127, 128) и санации снимают дин агностические оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной массой стандартными ложками, подготавливают диагностические модели из прочного гипса.
Рис. 127. Исходная клиническая ситуация Рис. 128. Исходная клиническая ситуация (без съемных протезов) Этап 2. На диагностических моделях изготавливают базисы с ок клюзионными валиками и определяют центральное соотношение чен люстей (рис. 129) или центральную окклюзию.
Этап 3. Анализ диагностических моделей, составление плана лен чения и выбор конструкции протеза проводят совместно с зубным техником, который на этом этапе проводит, при необходимости, па раллелометрию зубов и альвеолярного гребня. Наличие поднутрен ний, например грибовидного альвеолярного гребня, может препятн ствовать наложению будущего съемного протеза, плоскость введен ния которого определяется отфрезерованной под углом 2 поверхн ностью первичных коронок.
После решения вопроса о выборе конструкции протеза зубной техник приступает к изготовлению временного протеза, которым пан циент будет пользоваться в период изготовления постоянного протен за. Это может быть съемная пластиночная конструкция или комбинан ция несъемной и съемной частей из пластмассы, в зависимости от топографии дефекта и числа оставшихся зубов. Зубной техник изгон тавливает индивидуальную оттискную ложку с накусочными валикан ми из воска.
Рис.129. Определение центрального соотношения челюстей Этап 4. В клинике проводится препарирование опорных зубов с круговым поддесневым уступом 135 и высотой коронковой части не менее 5 мм (рис. 130). Для этого обычно используют алмазные боры №314.697.524 для маркировки кругового уступа, для снятия слоя эмали №314.142.534, для препарирования дентина №314.173.524, для предварительного оформления уступа №314.131.514, для обран ботки окклюзионной поверхности №314.033.534 (формы рабочей части даны по стандарту ISO).
Окончательное оформление уступа проводят микромотором со скоростью вращения до 50000 оборотов в минуту алмазными или лучше твердосплавными борами. Препарирование завершают сглан живанием острых кромок и маркировкой вертикального желобка по месту изготовления фрикционного штифта.
Этап 5. Оттиск препарированных опорных зубов и челюстей снин мают, используя силиконовый оттискной материал (рис. 131). Оттиск можно снимать индивидуальными ложками корригирующим силикон новым материалом, стандартными ложками в технике двухслойного оттиска или однослойного оттиска (монофазным силиконовым матен риалом).
Рис. 130. Препарирование опорных зубов Рис.131. Снятие оттиска Этап 6. По полученному оттиску зубной техник изготавливает разборную рабочую модель, на которой проводит моделировку перн вичных коронок с формированием утолщения (1,2 мм) для паза фрикционного штифта (рис. 132).
Затем, используя фрезерное устройство, проводится фрезерован ние до уровня десневого края восковым шабером, имеющим конусн ность Т (рис. 133).
Этап 7. Смоделированную восковую композицию штифтуют и отн ливают. Для первичных коронок и каркаса покрывного протеза обычн но используют один и тот же металлический сплав. После литья перн вичные коронки припасовывают на модели (рис. 134).
Этап 8. В клинике припасовывают первичные коронки на опорн ных зубах (рис. 135), фиксируют их временно на корригирующую син ликоновую оттискную массу и скрепляют коронки между собой пластн массой холодного отверждения, если они находятся в непосредн ственной близости друг от друга. Для лучшего позиционирования первичной коронки в оттиске, упрощения удержания при припасовке для этого этапа зубной техник оставляет часть литника со сформин рованной в нем ложбинкой. Оттиск для изготовления металлическон го каркаса покрывного протеза снимают индивидуальной ложкой аналогичной оттискной массой (рис. 136).
Этап 9. Зубной техник подготавливает новую рабочую модель, где четко должны прослеживаться границы будущего покрывного протеза. Затем первичные коронки с помощью специального приспон собления переносятся на площадку для фрезерования, где провон дится фрезерование твердосплавными фрезами с конусностью Т и закругленным торцом. После фрезерования первичные телескопин ческие коронки полируют тонкодисперсной алмазной пастой (рис.
137).
Этап 10. Рабочую модель с первичными коронками готовят к дубн лированию силиконом и изготавливают огнеупорную модель из спен циальной массы, например из массы Deguvest (рис. 138).
Рис.132. Моделировка первичных коронок Рис.133. Фрезерование первичной коронки на воске ( Рис.134. Первичные коронки припасованы на модели Рис.136. Оттиск с первичными коронками э ис.135. Первичные коронки припасованы в полости рта Рис.137. Отполированные телескопические коронки нерабочей модели Рис.138. Дублирование рабочей модели силиконом На огнеупорной модели изготавливают восковой каркас съемной части протеза и отливают. Отлитый каркас припасовывают на перн вичные коронки, ответные вторичные наружные телескопические кон ронки полируют изнутри мелкодисперсной алмазной пастой и подгон тавливают всю систему к электроискровой эрозии (рис. 139).
Этап 11. Электроискровая эрозия производится на специальном оборудовании фирмы SAE. Рабочую модель с помещенными первичн ными коронками, закрепленную на рабочем столике, устанавливают в аппарат искровой эрозии (рис. 140).
Медный электрод вертикально ориентируют в утолщение, созн данное для производства эрозионного паза. Затем на первичных кон ронках закрепляют каркас съемной части протеза и подают сигнал к началу электроискровой эрозии, которая производится в автоматин ческом режиме (рис. 141).
После проведения электроискровой эрозии зубной техник припан совывает в образовавшиеся пазы фрикционные штифты выбранного диаметра, фиксирует их контактной сваркой к металлическому карн касу съемной части (рис. 142).
Рис.139. Каркасы, подготовленные к электроискровой эрозии Рис.140. Рабочая модель с металлическими каркасами в аппарате электроискровой эрозии Рис.141. Момент искровой эрозии Рис.142. Вторичная телескопическая коронка с закрепленными фрикционными штифтами Этап 12. В клинике проводится припасовка каркаса съемного протеза и вторичных коронок. Проверка конструкции проводится при неактивированных фрикционных штифтах. Если вторичная телескон пическая коронка не обладает достаточной силой сцепления, это мон жет означать, что она опирается на торец внутренней телескопичесн кой коронки. В этом случае необходимо с помощью грубого резинон вого диска отполировать торец первичной коронки так, чтобы бокон вые прилегающие поверхности контактировали друг с другом.
Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопичесн кая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как соприкоснутся их боковые поверхности. В этом случае следует пришлифовывать эту ступеньку в наружной телескопической коронн ке.
На этом этапе проводят выбор цвета искусственных зубов.
Этап 13. В лаборатории проводят облицовку вторичных телескон пических коронок, постановку зубов и замену воскового базиса на пластмассу по общепринятой технологии (рис. 143).
Рис.143. Готовый покрывной протез и первичные коронки Этап 14. После наложения протеза проводят коррекцию окклюн зии и фиксируют первичные коронки на цемент поочередно под контн ролем покрывного протеза (рис. 144, 145).
После фиксации пациента обучают снятию и наложению покрывн ного протеза, гигиеническим мероприятиям. Уведомляют о необходин мости регулярного (каждые 6 месяцев) диспансерного наблюдения у стоматолога.
Коррекции базиса покрывного протеза проводят традиционным способом. При необходимости на этапах диспансерного наблюдения проводят перебазировку базиса покрывного протеза.
Для этого корригирующим силиконовым оттискным материалом сначала определяют участки атрофии костной ткани. Чаще всего эти участки располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярн ных гребней, так как известно, что наибольшее воздействие оказын вают боковые смещения базиса протеза. После этого проводят нен посредственно перебазировку (прямым или лабораторным спосон бом).
Рис. 144. Первичные коронки зафиксированы в полости рта Рис. 145. Покрывной протез в полости рта Покрывной протез с супрарадикулярным аттачменом Этап 1. Изготавливают диагностические модели для оценки перн вичной ситуации: межальвеолярного расстояния, геометрии распон ложения оставшихся зубов. Составляют план лечения, выбирают тип и размер замкового крепления, проводят предпротетическую подгон товку. Изготавливают индивидуальную ложку.
Предостережение, Если при подготовке к протезированию прон водится удаление зубов, то следует изготавливать иммедиат-проте зы или проводить починку старых. В любом случае в подготовительн ном периоде пациент должен пользоваться временными протезами для сохранения жевательной функции, высоты нижнего отдела лица и эстетики.
Этап 2. Проводится препарирование опорных корней.
Этап 3. Снимают рабочие оттиски для изготовления несъемной части. Определяют протетическую плоскость, регистрируют центн ральное соотношение челюстей.
Этап 4. Готовят рабочую модель из супергипса. Моделируют культевую вкладку (корневой колпачок) и устанавливают (чаще всен го) патрицу супрарадикулярного аттачмена в параллелометре (если используется несколько замковых креплений, они должны быть устан новлены параллельно друг другу). Осуществляют литье корневого колпачка с замковым креплением и последующую припасовку на мон дели.
Этап 5. Припасовывают корневой колпачок с супрарадикуляр ным аттачменом в полости рта. После проверки точности прилегания культевую вкладку с супрарадикулярным аттачменом фиксируют на опорном корне корригирующим слоем силиконового оттискного матен риала и снимают оттиск индивидуальной ложкой, заполненной силин коновым материалом высокой вязкости.
Этап 6. По полученному индивидуальной ложкой оттиску провон дится изготовление рабочей модели для съемной части покрывного протеза (культевая вкладка с супрарадикулярным аттачменом перен ходит в модель). После этого производится изготовление прикусных шаблонов (лучше всего на жестких базисах).
Этап 7. Повторно проводят определение центрального соотнон шения челюстей, выбирают цвет искусственных зубов.
Этап 8. После определения центрального соотношения провон дится гипсовка моделей в артикулятор. Затем на патрицу замкового крепления устанавливается матрица (или ее аналог) и проводится моделирование каркаса съемной части покрывного протеза из спен циальных заготовок или беззольной пластмассы. В редких случаях инструкция по применению определенных видов супрарадикулярных аттачменов предполагает дублирование модели и моделирование каркаса покрывной части на огнеупорной модели. После литья прон водят обработку каркаса и постановку искусственных зубов.
Этап 9. В клинике проводят проверку конструкции протеза. На этом этапе врач проверяет правильность определения центрального соотношения, эстетичность постановки и соответствие формы искусн ственных зубов овалу лица пациента.
Этап 10. Замена воска на пластмассу осуществляется по общепн ринятой методике. После окончательной отделки проводится устан новка матрицы замкового крепления. В большинстве случаев матрин ца супрарадикулярного замкового крепления изготовлена из пластин ка длительной эластичности и располагается в металлическом боксе (рис. 146) или в каркасе покрывного протеза.
Рис. 146. Матрица супрарадикулярного аттачмена расположена в металлическом боксе Этап 11. Фиксация культевой вкладки с супрарадикулярным ат тачменом на цемент проводится под контролем съемной части (рис.
147). Наложение протеза сопровождается рекомендациями о польн зовании протезом, правилах гигиены и сроках контрольных осмотн ров.
Одним из осложнений при применении покрывных протезов с супрарадикулярными аттачменами является развитие кариеса корня (рис. 148). В первую очередь, это происходит из-за неудовлетворин тельной гигиены полости рта, так как пациенты этой группы Ч чаще всего достаточно пожилые люди.
Рис. 147. Культевая вкладка с супрарадикулярным аттачменом Рис. 148. Кариес корня I ГЛАВА 7. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВЫМИ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗА С ЗАМКОВЫМИ ФИКСАТОРАМИ Каждая фирма-производитель обычно дает подробные инструкн ции о последовательности работы с определенным замковым крепн лением. В этой главе мы приводим лишь общие принципы изготовлен ния комбинированных протезов с аттачменами и рассматриваем те вопросы, на которые стоит обратить особое внимание.
На первом этапе зубной техник совместно с врачом-ортопедом анализирует диагностические модели, отмечает наличие поднутрен ний альвеолярного гребня, выбирает возможный путь введения прон теза, тип и размер замковых креплений. После этого обязательно изн готавливаются временные протезы (съемные и/или несъемные в зан висимости от клинической ситуации), которыми пациент пользуется до момента изготовления постоянных конструкций.
Работа над постоянными конструкциями начинается с изготовлен ния несъемной части протеза. Как правило, это металлокерамиче ские коронки или мостовидные протезы. Моделирование каркаса, литье и нанесение керамической облицовки производится по обычн ной методике. Основные особенности касаются установки замковых креплений и фрезерования опорных коронок.
Фрезерование При изготовлении комбинированного протеза с полулабильными или лабильными фиксаторами не следует применять фрезерование опорных коронок. При изготовлении комбинированных протезов с жесткой системой крепления всегда применяется фрезерование оральной поверхности опорных коронок с последующим изготовлен нием опорно-стабилизирующего ответвления на съемной части прон теза с целью уменьшения нагрузки, приходящейся на аттачмены, пен рераспределения трансверзально направленных нагрузок и усилен ния стабилизации съемной конструкции. Различные фирмы дают противоречивые рекомендации по количеству фрезеруемых коронок.
На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ правилом является фрезерование как минимум двух опорных корон нок при концевых дефектах зубных рядов.
Наиболее распространенной формой фрезерованной поверхносн ти опорных коронок является наличие пришеечного орального устун па, отвесной оральной стенки и окклюзионного уступа (рис. 149).
Пришеечный уступ формируют 2-градусными фрезами выше десне вого уровня обычно на уровне нижнего края расположения аттачме на. Лингвальная стенка должна быть параллельна стенкам замковон го крепления, интерлоку, совпадать с общим путем введения протен за и занимать на менее 2/3 высоты коронковой части опорного зуба.
В верхней трети коронковой части формируют окклюзионный уступ в 6 градусов. Ширина пришеечного уступа должна быть не менее 0, мм для расположения стабилизирующих ответвлений съемной части протеза.
Рис. 149. Фрезерование опорных коронок На противоположной от аттачмена стороне опорной коронки расн полагают стабилизатор, или интерлок, который может быть изготовн лен индивидуально или с применением фабричной заготовки. Интерн лок помешают на глубину 2/3 фрезерованной поверхности паралн лельно замковому креплению. Фрезерование интерлока проводят фрезой в 0 градусов. Диаметр интерлока должен быть не менее 0, мм и зависит от толщины стенок коронок, которые в свою очередь должны быть не менее 0,3 мм. Расстояние, на которое интерлок долн жен быть погружен между опорными коронками, составляет 3/4 диан метра фрезы. При рассмотрении интерлока с окклюзионной поверхн ности он должен выглядеть в виде буквы Q, только такая форма инн терлока гарантирует предохранение протеза от боковых смещений (рис. 150).
Рис.150. Интерлок (стабилизатор) При включенных дефектах, дистально ограниченных одиночно стоящими молярами, возможно изготовление окклюзионно открытых телескопических коронок. В этом случае окклюзионная поверхность первичной коронки контактирует с антагонистами. При фрезерован нии первичной коронки создают пришеечный и окклюзионный уступ.
В каркасе съемной части протеза вместо вторичной коронки моделин руют телескопическое кольцо.
При применении балочной системы фиксации лучше использон вать промышленно выпускаемые заготовки. Благодаря этому практин чески к минимуму сводится объем фрезерования на этапах моделин рования и обработки каркасов. При фрезеровании следует учитын вать конусность балок и применять фрезы с соответствующим углом конусности. Фрезерование балок требуется лишь в участках соедин нения с опорными коронками и, в основном, сводится к чистовой обн работке отлитых фиксаторов.
Фрезерование при изготовлении комбинированных протезов нан чинается с выбора фрез. В зависимости от обрабатываемого матен риала (воск, пластмасса, металл) и стадии обработки (черновая, чис товая или отделочная) разработаны разные фрезы, которые разлин чаются числом граней или лезвий (от одного до десяти и более), угн лами подъема винтовой линии лезвий и их заточкой (от тупого до острого с разными числовыми величинами) и направлением витка (правым или левым). Для фрезерования воска используются шабен ры и фрезы с одним, двумя и тремя лезвиями с целью избежания за липания воска в межлезвийных канавках. При этом лучше выбирать фрезы, имеющие спиралевидную форму режущей поверхности, что обуславливает лучшую транспортировку восковой стружки и хорон шую видимость обрабатываемой поверхности. Для фрезерования металлических каркасов, создания пазов применяют сверхтвердые многолезвийные фрезы.
Другим важным моментом является выбор воска для фрезерован ния. Предпочтительнее выбирать воск темного цвета, что позволяет хорошо видеть отдельные детали фрезеруемой поверхности. Воск должен быть достаточно твердым, чтобы при фрезеровании не созн давалось мажущего эффекта и стружка была бы сухой. Фаза текун чести воска должна быть как можно короче, что экономит время при мон делировании и позволяет подлить и смоделировать тончайшие детали.
До начала фрезерования проводится параллелометрия отпрепан рированных зубов для установления пути введения протеза и оптин мального угла фрезерования. После этого изготавливаются воскон вые колпачки и дополняются воском до полного контура на коронках, подлежащих фрезерованию. В том случае, если применяется интра коронарное замковое крепление, оно должно быть установлено до начала фрезерования. После этого устанавливаются стабилизаторы (или интерлоки) при использовании фабричных заготовок. Если в кан честве фиксатора выбраны экстракоронарные замковые крепления, то лучше вначале отфрезеровать пришеечный уступ, лингвальную стенку, окклюзионный уступ, интерлоки, а затем установить замковое крепление.
Для правильного функционирования все замковые крепления следует размещать параллельно друг к другу: на верхней челюсти Ч на линии П, параллельной срединной линии С;
на нижней челюсти Ч на линии Б, являющейся биссектрисой угла, образованного линией П, параллельной срединной линии, и линией Г (средней линией альн веолярного гребня) (рис.151).
Рис.151. Линии размещения замковых креплений Технология фрезерования включает ряд принципов, применяюн щихся в промышленном фрезеровании. К ним относится способ фрезерования: встречное или попутное и скорость фрезерования (количество оборотов фрезы в минуту). При фрезеровании восковой заготовки применяется метод попутного фрезерования для получен ния гладкой поверхности (рис. 152). При этом направление вращен ния фрезы совпадает с направлением подачи восковых заготовок.
Частота (скорость) вращения фрезы при фрезеровании восковой зан готовки варьирует в диапазоне от 2 до 5 тысяч оборотов в минуту.
Метод встречного фрезерования используется для металлических каркасов (рис. 152). При этом методе направление вращения фрезы и заготовки противоположны, при фрезеровании по металлу скон рость вращения увеличивается от 15 до 20 тысяч оборотов в минуту.
Рис. 152. Направление фрезерования по воску и по металлу Основные приемы монтажа замковых креплений Наиболее распространенными приемами установки замковых креплений являются: литье по выплавляемой заготовке, литьевое присоединение и техника spacer.
Литье по выплавляемой заготовке Аттачмены из беззольных пластмассовых заготовок устанавливан ются на восковом колпачке искусственной коронки и предназначены для выгорания без остатка с последующей заменой литьем из металн лического сплава, выбранного для каркаса искусственной коронки (рис. 153). Этот метод применяют для простых аттачменов с активан цией полимерными вставками требуемой эластичности.
При этом должны быть соблюдены основные принципы, которые позволяют обеспечить хорошее функционирование аттачмена и его долговечность:
Х Сплав для литья должен отвечать физическим и механическим требованиям, совместимым с аттачменом.
Х Паковочная масса должна обеспечивать максимум точности литья и высокое качество поверхности отливки.
Х Высокое качество литья без микропузырьков, перегрева металн ла, что может испортить подгонку аттачмена и его прочность.
Рис. 153. Восковая форма коронки с беззольной патрицей Однако качество литого замкового крепления никогда не будет достигать качества замкового крепления, изготовленного вальцеван нием или холодным волочением с последующей обработкой на станн ке. При таком изготовлении материал получает максимальную механ ническую прочность.
Одно из условий качественного литья Ч полное устранение восн ка и пластмассы, так же как и свободное распространение расплавн ленного металла в форму замкового крепления. Фосфатная паковочн ная масса позволяет получить отливки, лишенные недостатков, обн разующихся вследствие, например, растрескивания огнеупорной массы (из-за теплового расширения).
Механическая обработка замкового крепления сводится к пескон струйной обработке стеклянными шариками, очистке щеткой со стек ловолоконной шетиной и возможной небольшой поверхностной пон лировке. Успех работы с замковыми креплениями, изготовленными по выплавляемым моделям, задуманными для того, чтобы отливать весь каркас из одного и того же стоматологического сплава, зависит от точного соблюдения инструкции по применению. Литейный сплав должен иметь достаточную механическую прочность: предел текун чести должен быть не менее 500 Н/мм2 (согласно ISO 1562).
I7l Литники необходимо размещать таким образом, чтобы способн ствовать удалению воска или пластмассы и доступу расплавленного металла в форму замкового крепления. Опоку следует помещать в печь отверстием вниз, что приводит к лучшему удалению воска или пластмассы. До полного выгорания воска и пластмассы заготовки замкового крепления следует поддерживать температуру 250-300С.
Затем нужно увеличить температуру и перевернуть опоку отверстин ем вбок Ч горизонтально для дегазации. Следует выдержать опоку при окончательной температуре прогрева до тех пор, пока темперан тура центральных литников не сравняется с температурой муфельн ной печи. Затем действовать согласно указаниям изготовителя сплан ва.
Литьевое присоединение При литьевом присоединении на восковой колпачок опорной кон ронки устанавливается часть замкового крепления (патрица или матн рица) из специального металлического сплава. Сплав, выбранный для изготовления аттачмена, должен иметь прочность более высон кую, чем прочность сплава для каркаса протеза, чтобы не было ден формации или изменения тонких деталей аттачмена во время присон единяющего литья. Сплавы, используемые для замковых креплений, имеют температуру плавления от 850 до 1450С, которую следует соотносить с температурой для каркаса коронок, съемной части прон теза и обжига керамики.
Предостережение: при моделировании необходимо создать мин нимальную толщину металла в 0,5 мм вокруг патрицы или матрицы замкового крепления для исключения возможных трещин и керамин ческом покрытии вследствие различных коэффициентов термичесн кого расширения материала аттачмена и материала каркаса протен за.
Чтобы достичь хорошего литьевого присоединения, должны быть соблюдены основные условия:
Х правильно расположенные литьевые каналы;
Х температура нагрева опоки должна точно контролироваться;
Х температура аттачмена внутри кюветы должна быть доведена до уровня интервала литья сплава.
Для этих целей применяют специальные мелкодисперсные пако вочные массы, в частности фирм GC, Degussa/Degudent. Схема мен тода представлена на рис. 154.
Рис.154. Восковая модель коронки с металлическим аттачменом При литье с использованием тонких заготовок матрицы, наприн мер при интракоронарных аттачменах, нельзя устанавливать литнин ки в непосредственной близости от замкового крепления, так как матн рица может деформироваться из-за высокой температуры.
Во время прогрева или литья может образовываться щель межн ду паковочной массой и аттачменом из-за разницы коэффициентов термического расширения. Следовательно, расплавленный металл при литье может попасть между огнеупорной массой и замковым креплением и образовать тонкую пленку на поверхности функцион нальной части замкового крепления. Механическая доработка в тан ких случаях недопустима, так как точность посадки частей замкового крепления будет резко ухудшена. Для предотвращения такой ситуан ции нужно нанести иглой циркулярную канавку на воске вокруг замн кового крепления. Это остановит поток сплава на границе с функцин ональной частью.
Из-за разной скорости усадки литейного сплава, сплава замковон го крепления и огнеупорной массы при охлаждении в каркасе могут возникать напряжения или деформации аттачмена. Эти напряжения главным образом устраняются во время последующей термообран ботки, например при обжиге керамики.
Для предотвращения напряжений в каркасе при использовании в литье готовых аттачменов, отливка должна медленно охлаждаться на воздухе до комнатной температуры. При работе с каркасами, отн литыми с готовыми замковыми креплениями, нельзя допускать конн такта керамической массы со сплавом аттачмена. Из-за различных коэффициентов теплового расширения сплава каркаса и аттачмена в керамической облицовке могут образовываться трещины.
Техника spacer Spacer Ч это заготовка из специально обработанного оксида алюминия (чаше всего патрица). Керамическая заготовка устанавлин вается в каркас несъемной конструкции на этапе моделировки. При последующем литье spacer не выгорает и таким образом дает точн ную копию формы матрицы аттачмена на отлитой детали (рис. 155).
Керамическая заготовка затем удаляется из готового каркаса.
Рис. 155. Интракоронарный аттачмен, изготовленный по технике spacer Это помогает избежать погрешностей литья в месте соединения каркаса несъемной части и матрицы замкового крепления (наприн мер, в случае интракоронарного аттачмена). Эта техника является альтернативой использования аттачмена из выгораемого пластика и литью с предварительно установленным замковым креплением.
Для применения техники литья на spacer должен быть выбран стоматологический сплав, имеющий достаточную механическую прочность (предел текучести > 500 Н/мм2).
Размеры керамического spacer несколько больше заменяемой им части аттачмена, что необходимо для компенсации усадки сплан ва при охлаждении. Поэтому не следует пытаться вставить spacer в комплементарную ему часть аттачмена.
При моделировании каркаса в воске вырезают углубление под spacer, оставляя стенки толщиной не менее 0,3-0,4 мм. Покрывают тонким слоем воска все функциональные поверхности spacer, что ган рантирует точное и полное повторение формы в литье, и устанавлин вают его на модели с помощью параллелометра. После этого заканн чивают моделировку.
По окончании литья керамический spacer удаляют из каркаса с помощью пескоструйной обработки стеклянными шариками диаметн ром 25+50 мкм.
Пайка Установка замкового крепления этим методом происходит на этан пе готового каркаса опорных коронок. Пайка достаточно часто исн пользуется в обычных зуботехнических лабораториях из-за своей доступности. Тем не менее, существует один важный момент, котон рый необходимо принимать во внимание: речь идет об усадке припоя и возможности нарушений прецизионности расположения аттачме нов. К этому способу относится и лазерная сварка, которая также не гарантирует стопроцентной точности (рис. 156).
Рис. 156. Схема установки экстракоронарного аттачмена методом пайки Искровая эрозия Замковое крепление также можно установить методом искровой эрозии. Электроискровая эрозия представляет собой бесконтактный процесс удаления металла медным или графитовым электродом, имеющим определенный профиль. Таким образом можно изготовить интракоронарный аттачмен, вспомогательные элементы экстракорон нарного замкового крепления или телескопической коронки (рис. 157).
Для изготовления интракоронарного аттачмена в каркасе опорн ных коронок в месте запланированного расположения замкового крепления с помощью электрода выбранного профиля выжигают матрицу аттачмена.
Для установки вспомогательного аттачмена (затвор в поворотный фиксатор или фрикционный штифт в экстракоронарное замковое крепление или телескопическую коронку) одновременно изготавлин ваются и припасовываются друг к другу каркасы съемной и несъемн ной частей с запланированным объемом металла в местах помещен ния вспомогательных фиксаторов. Затем вся конструкция в собранн ном виде помещается в аппарат искровой эрозии, и в среде диэлектн рика (масла) электродом, имеющим профиль нужного замкового элен мента, одновременно в двух каркасах производится высокоточная электроискровая фрезеровка. После получения профильного отвен рстия зубной техник помещает в него выбранный замковый элемент и закрепляет его с помощью плазменной или лазерной сварки или пайки на съемной части.
Рис. 157. Формирование места для фрикционного штифта методом искровой эрозии Изготовление съемной части комбинированного протеза После изготовления каркаса несъемной части протеза произвон дится черновое фрезерование опорных коронок и нанесение керан мической облицовки. Врач-ортопед припасовывает коронки или мос товидные протезы в полости рта и снимает оттиск (лучше индивидун альной ложкой) для изготовления съемной части. Зубной техник изн готавливает рабочую модель из супергипса, устанавливает на френ зерном станке в прежнем наклоне и производит окончательное френ зерование, после чего все металлические части полируются до зерн кального блеска (за исключением рабочих частей аттачмена).
На следующем этапе рабочая модель подготавливается к дублин рованию техническим силиконом: устанавливается вторая часть замн кового крепления (чаще всего аналог), приливаются поднутрения, зан зоры между замковым креплением и альвеолярным гребнем.
На огнеупорной модели изготавливается восковая композиция съемной части протеза и производится литье. После этого каркас обн рабатывается по обычной методике, производится облицовка места расположения аттачмена в съемной части композитными материан лами, постановка искусственных зубов и замена воска на пластмасн су. Существуют некоторые конструктивные особенности дизайна съемной части протеза, на которые стоит обратить внимание.
Для снижения жевательного давления, приходящегося на опорн ные зубы, обычно постановку искусственных зубов осуществляют по второй моляр включительно. Дистальная граница базиса комбинирон ванного протеза должна быть максимально увеличена с перекрытин ем на верхней челюсти верхнечелюстного буфа, а на нижней челюсн ти Ч ретромолярного бугорка.
При изготовлении комбинированного протеза со всеми видами фиксаторов, за исключением штекерно-поворотных, на съемной часн ти протеза следует изготавливать бороздку или кнопочку для облегн чения снятия пациентом базиса протеза (рис. 158).
Чаще всего после замены воска на пластмассу производят устан новку второй части замкового крепления в съемную часть комбинин рованного протеза. В случае простого замкового крепления это мон жет быть установка пластиковой матрицы, которая удерживается в каркасе бюгельного протеза за счет силы трения или активной ретен ции. В более сложных аттачменах установка может производиться путем пайки, винтового присоединения или приклеивания.
Приклеивание Ч это присоединение чаще всего матрицы к карн касу бюгельного протеза с помощью специального клея (рис. 159).
Эта техника является сегодня очень надежной, если инструкции по применению клея четко выполняются. Подобную методику рекоменн дует, в частности, фирма Servo-dental.
Рис. 158. Ретенционные пункты для снятия протеза Рис.159. Техника приклеивания ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ Из множества решений изготовления телескопических коронок в настоящее время наибольшее распространение получили три варин анта:
Х телескопические коронки с конусностью стенок 4-6, изготовн ленные по традиционной технологии;
Х двойные коронки в технике литья металл на металл;
Х телескопические коронки с параллельно установленными метон дом электроискровой эрозии фрикционными штифтами.
Традиционная технология Традиционная технология изготовления телескопических коронок подразумевает применение фрезерования первичных элементов и последующее изготовление покрывного протеза методом литья на огнеупорной модели.
Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой с конуснын ми стенками является контакт боковых поверхностей внутреннего кон нуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.
Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникаюн щее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредн ственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопин ческую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конун сов имеют определенный зазор.
Усадка литья, свойственная типовой литейной технологии, немн ного обуживает наружную конусную коронку: теперь она меньше, чем при моделировании по внутреннему конусу. Все без исключения двойные телескопические коронки, изготовленные по различной лин тейной технологии и в различных лабораториях, имеют этот малень кий зазор между торцом внутреннего конуса и внутренней поверхн ностью наружной конусной коронки. Поэтому целесообразно откан заться от его искусственного создания Ч он возникает внутри систен мы коронок автоматически.
Сужение наружной коронки может возникать в результате усадочн ной деформации литья, в результате действия на литье сил сжатия или вследствие недостаточного объемного расширения паковочной массы Ч в любом случае зазор присутствует. Однако размер зазора при постоянной усадке зависит от угла при вершине конуса. Зазор будет больше при более крутом конусе и, соответственно, меньше при более пологом конусе (рис. 160).
Рис. 160. Размер зазора в зависимости от угла схождения стенок Даже минимальная усадка наглядно проявляется в образовании зазора, когда угол при вершине конуса очень незначителен. Наприн мер при среднем значении угла при вершине конуса в 6 зазор в ден сять раз превышает предшествующую усадку литья: если диаметр основания наружной коронки после литья уменьшается только на мкм по сравнению с размером восковой модели, то есть если угол при вершине конуса составляет 6, то зазор образуется в 1/10 мм, а при 1 он уже достигает нескольких миллиметров.
Если лаборатория, в которой литье имеет сравнительно значин тельную усадку, изготавливает конусные коронки с очень небольшим углом при вершине конуса, то это может привести к возникновению дефекта: вторичная конусная коронка будет высокой, поскольку тен перь зазор станет на несколько миллиметров больше.
Высота окклюзионного зазора тем больше, чем больше усадка при литье и чем меньше угол конуса телескопической коронки.
Для практического применения имеет значение следующее: если вторичная телескопическая коронка не обладает достаточной силой сцепления, это может означать, что она опирается на торец внутренн ней телескопической коронки. В этом случае необходимо с помощью грубого резинового диска отполировать торец первичной коронки так, чтобы боковые прилегающие поверхности контактировали друг с другом.
Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопичесн кая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как соприкоснутся их боковые поверхности. Для пришеечной ступеньки действует тот же принцип, что и для окклюзионного зазора, но с отн личием в том, что пришлифовывать эту ступеньку следует в наружн ной телескопической коронке.
Для сплавов благородных металлов с типичным модулем сцепн ления |> 0,2 (при полированной поверхности) оптимальное значен ние угла схождения составляет а ~ 5-7.
Для сплавов неблагородных металлов при типичном для них мон дуле сцепления ц.. - 0,15 (и тщательном сглаживании поверхностей) оптимальный угол схождения составляет а л 2-4.
Техника литья металл на металл Отдельные сплавы неблагородных металлов позволяют изготавн ливать вторичные детали в так называемой технике литья металл на металл. Склонность сплавов неблагородных металлов к образон ванию оксидных пленок способствует применению этой техники литья. Образующийся окисный слой облегчает механическое отден ление литых наружных частей от внутренних. Желательную подгонн ку двойных коронок можно получить путем специальной механичесн кой обработки внутренней поверхности наружной части. При соврен менном уровне техники приходится мириться со слегка шероховатын ми внутренними поверхностями наружных деталей. Это остается огн раничением с точки зрения стремления к гигиене протеза, так как шен роховатая поверхность увеличивает пищевую ретенцию. Совпаден ние отлитых деталей, как и отсутствие мест пайки и, не в последнюю очередь, значительная экономия времени при изготовлении протя женных конструкции за счет одной отливки делает технику литья к сочетании с применением сплавов недорогих неблагородных металн лов особенно привлекательной.
Техника изготовления комбинированного протеза с телескопическими коронками с фрикционными штифтами Работа зубного техника над комбинированным протезом с телесн копическими фиксаторами начинается с анализа диагностических моделей совместно с врачом-ортопедом. После определения конструкции будущего протеза зубной техник, как правило, изготавн ливает временные протезы, которыми пациент будет пользоваться до момента изготовления постоянных конструкций, и индивидуальн ную ложку для снятия оттиска для изготовления съемной части комн бинированного протеза.
После получения от врача-ортопеда рабочего оттиска зубной техн ник изготавливает разборную рабочую модель из супергипса, на кон торой производит моделировку первичных коронок. Для достижения высокой точности моделировку первичного воскового колпачка лучн ше производить методом окунания в расплавленный в воскотопке воск. После этого воском для фрезерования следует увеличить объем восковой композиции. Фрезерование первичной коронки прон изводится при низких оборотах до уровня десневого края восковой спиралевидной фрезой, имеющей конусность 2, фрезерным устройн ством или восковым шабером в параллелометре при выбранном угн ле наклона модели. После этого восковой колпачок укорачивается по кругу на 1 мм от границы препарирования и дополняется пришееч ным воском. Из специального силиконового материала на модели изн готавливается искусственная десна и проводится повторное фрезен рование восковой композиции с расположением края уступа на уровн не десны (рис. 161).
Ширина уступа должна быть не менее 0,6 мм. На месте запланин рованного размещения фрикционного штифта моделируется соотвен тствующее вертикальное утолщение (рис.162). Утолщение должно быть с каждой стороны на 0,3 мм больше, чем диаметр штифта. Посн ле этого производится окончательное фрезерование.
Рис. 161. Расположение края уступа на уровне десны Рис.162. Моделировка вертикального утолщения Чаще всего применяют по одному фрикционному штифту на одн ну телескопическую коронку. Правилом является расположение штифта на наиболее длинной (высокой) поверхности опорного зуба, так чтобы эффективная длина штифта составляла не менее 4 мм.
Расположению фрикционного штифта на вестибулярной поверхнос ти может препятствовать последующее увеличение контура опорнон го зуба с этой поверхности и, соответственно, при расположении этон го зуба во фронтальной области Ч нарушение эстетики. При одинан ковой длине (высоте) опорного зуба со всех сторон фрикционный штифт располагают на дистальной или медиальной, обращенной к дефекту, поверхности опорного зуба.
Отмоделированную восковую композицию штифтуют, используя питатели 1 уровня диаметром 1,5 мм, 2 уровня диаметром 3 мм, осн новной питатель диаметром 5 мм. Литники лучше располагать на ок клюзионной поверхности коронок. Восковую композицию помешают в лелочке на середине опоки по высоте по кругу, избегая горячего центра опоки, в соответствии с рекомендациями по литью металлов.
Литье рекомендуется проводить на вакуумной литейной машине центрифужным методом с горизонтальным вращением. Для первичн ных коронок и каркаса покрывного протеза лучше использовать один и тот же кобальтохромовый стоматологический сплав. После литья охлаждают опоку на воздухе до комнатной температуры, освобождан ют от формовочной массы, припасовывают первичные коронки на модели. При этом на поверхности коронки оставляют литники длиной 1-2 мм, дополнительно изготавливая на них ретенционные пункты (рис. 163).
v_ Рис.163. Ретенционные пункты на литниках Первичные коронки слегка смазываются вазелином и заполняютн ся беззольной пластмассой. В качестве ретенции пластмассовых культей служат винты, вкручиваемые в еще мягкую беззольную пластмассу (рис. 164). Пластмассовые культи понадобятся на этапе изготовления рабочей модели для съемной части работы.
Рис.164. Изготовление пластмассовых культей В клинике врач припасовывает первичные коронки на опорных зубах и индивидуальной ложкой снимает оттиск для изготовления металлического каркаса и пластмассовой облицовки всего покрывнон го протеза.
Зубной техник подготавливает новую рабочую модель, где четко должны прослеживаться границы будущего покрывного протеза. В зафиксированные в оттиске первичные коронки вставляются заран нее изготовленные пластмассовые культи, и оттиск заливается сун пергипсом. Проводится черновая обработка поверхности первичных телескопов (удаление литников), и модель с первичными коронками с помощью специального приспособления устанавливают на плон щадке для фрезерования в прежнем наклоне. Фрезерование произн водят на фрезерной установке со скоростью вращения 35-50 тысяч оборотов в минуту твердосплавными фрезами с конусностью 2 и закругленным торцом. Сначала следует использовать перекрестно зубчатые фрезы для рационального и эффективного удаления матен риала, затем фрезы с мелким напылением и на оборотах 9-10 тысяч в минуту. Получается параллельная и блестящая поверхность. Зан тем уступы скашиваются перекрестно-зубчатой фрезой, полируются и доводятся до высокого блеска тонкодисперсной алмазной пастой.
Верхнюю часть коронок можно обработать резиновым полиром, кон торый никогда не следует применять в пришеечной области коронок.
После фрезерования рабочую модель с первичными коронками готовят к дублированию, дублируют силиконом и готовят огнеупорн ную модель. На огнеупорной модели моделируют восковой каркас съемной части протеза. Край вторичной телескопической коронки следует располагать на пришеечном уступе первичной коронки.
При изготовлении покрывных протезов с телескопическими фикн саторами необходимо, чтобы:
Х язычная стенка вторичной телескопической коронки была сден лана достаточно мощной, чтобы, несмотря на отсутствие подъязычн ной дуги, базис протеза был усиленным;
Х боковые стенки вторичной телескопической коронки имели досн таточный по площади контакт с седлами протеза, чтобы за счет сил, воздействующих на большом рычаге, не произошел отрыв.
После припасовки ответные телескопические коронки полируют изнутри мелкодисперсной алмазной пастой и подготавливают всю систему к электроискровой эрозии, которая производится на специн альном оборудовании фирмы SAE. Рабочую модель с помещенными первичными коронками, закрепленную на рабочем столике, устанавн ливают в аппарат искровой эрозии.
Медный электрод вертикально ориентируют в утолщение, созн данное для производства эрозионного паза. Затем на первичных кон ронках закрепляют каркас съемной части протеза и подают сигнал к началу электроискровой эрозии, которая производится в автоматин ческом режиме.
После проведения электроискровой эрозии зубной техник припан совывает в образовавшиеся пазы фрикционные штифты выбранного диаметра, немного развальцовывает отверстие во вторичной коронн ке по окклюзионной поверхности и в пришеечной области для послен дующей активации и фиксирует систему контактной сваркой (рис.
165).
Рис. 165. Вторичная телескопическая коронка с закрепленными фрикционными штифтами Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта рен ализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специальн но смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронн ки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75 (рис. 166).
Рис. 166. Сошлифовывание первичной коронки Производится окончательная полировка первичных (рис. 167) и вторичных коронок (рис. 168).
Рис.167. Окончательная полировка первичных коронок Рис.168. Окончательная обработка вторичных коронок В дальнейшем производится облицовка ответных телескопичесн ких коронок. Как правило, места крепления фрикционного штифта оставляют необлицованными для последующего возможного ремонн та (рис. 169). Постановку зубов, замену воскового базиса на пластн массу проводят по общепринятой технологии.
Рис.169. Необлицованные места крепления фрикционного штифта ГЛАВА 8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Для успешного ортопедического печения с применением замкон вых креплений в основном требуется сочетание трех факторов: пран вильный выбор замкового крепления в зависимости от клинической ситуации, высокопрецизионное выполнение технической работы и правильный уход за протезом и полостью рта со стороны пациента.
Приводя клинические примеры, хотели бы обратить внимание на врачебную тактику и техническое исполнение работы, правильное проведение фрезерования опорных коронок. В качестве замковых креплений в большинстве описываемых клинических случаев исн пользованы поворотные фиксаторы и рельсовые экстракоронарные Т-образные аттачмены.
Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная Б. 53 лет с жалобами на перелом метал локерамического мостовидного протеза верхней челюсти (рис. 170).
Рис.170. Перелом металлокерамического мостовидного протеза больной Б.
После удаления зубов с III степенью подвижности клиническая ситуация на верхней челюсти выглядела следующим образом (схема представлена на рис. 171). Сложность данной ситуации заключается в том, что все опорные зубы находятся на одной половине верхней челюсти, что может привести к появлению ротационых движений бан зиса протеза при жевательной функции, поэтому главной задачей при ортопедическом лечении данной больной, является создание нан дежной стабилизации съемного протеза.
Рис.171. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной Б.
Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).
ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди. Дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класса по Кенн неди, компенсированный клинически удовлетворительным бюгель ным протезом с кламмерной фиксацией.
ТТЗ Ч 16, 15, 13, 12, 11 зубы депульпированы. Каналы запломн бированы удовлетворительно, изменения в периапикальных зонах отсутствуют. Культевые части опорных зубов укреплены анкерными штифтами с восстановлением композитным материалом.
Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии комн пенсации и субкомпенсации у 41 и 31. Низкая гигиена полости рта.
ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Ги пертрофический гингивит в области 41-31. Атрофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти I типа по Эльбрехту.
Пр Ч Прикус ортогнатический.
Результаты обследования приведены на одонтопародонтограм ме (рис. 172).
Рис.172. Одонтопародонтограмма больной Б.
После обследования составлен план лечения:
I. Подготовительный этап.
1.1. Обучение гигиене полости рта и правилам ухода за протезан ми.
1.2. Профессиональная гигиена полости рта.
1.3. Пародонтальная санация в области 41-31.
II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.
2.1. Изготовить временную съемную косметическую пластинку на верхнюю челюсть с перекрытием опорных зубов 16-11 по типу покн рывного протеза.
2.2. Изготовить комбинированный протез на верхнюю челюсть (рис. 173).
2.2.1. Металлокерамический протез с опорой на 16, 15, 13, 12, с фрезерованием небной поверхности всех коронок и фасетки, ин терлоков между 14-13;
12-11 и дистально на 16, а также интеркорон нарного аттачмена между 16-15 и интеркоронарной матрицы Т-обн разного аттачмена на 11, пришеечного уступа на коронках 16, 14, 13, 12, 11.
2.2.2. Бюгельный протез верхней челюсти с поперечной расшин ренной дугой-пластинкой в задней трети твердого неба (16-26) с гингивально-пародонтальной опорой на слизистую оболочку альвеон лярного отростка и отфрезерованные оральные поверхности корон нок и фасетки мостовидного протеза с пришеечным уступом.
Фиксация: Т-образные расщепленные активные аттачмены в и между 15 и 16.
Стабилизация: вертикальные упоры-интерлоки между 11-12, 13-14 на дистальной поверхности 16, а также вертикальная небная стенка отферезерованных коронок.
III. Реабилитационно-профилактический этап.
3.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для оценки состояния гигиены полости рта и проведения при необходимости пен ребазировки протеза.
Рис.173. Схема комбинированного протеза больной Б.
На рисунке 174 представлен вид мостовидного протеза с небной стороны. Хорошо заметны отфрезерованные пришеечные уступы, вертикальные небные стенки, интерлоки, Т-образные аттачмены:
матрицы на 11 и между 16 и 15.
На рисунке 175 представлены съемная и несъемная части комн бинированного протеза. Фиксацию несъемной части проводили на стеклоиономерный цемент Fuji I под контролем съемной части.
~^ Рис.174. Металлокерамический мостовидный протез с фрезерованием всех опорных коронок Рис. 175. Съемная и несъемная части комбинированного протеза больной Б.
На рисунке 176 представлены готовые протезы в полости рта, сфотографированные с помощью внутриротового зеркала.
Рис.176. Готовые протезы больной Б. в полости рта. Вид с небной стороны Рис.177. Готовые протезы больной Б. в полости рта на контрольном осмотре через 6 месяцев Все пациенты, пользующие комбинированными протезами, должн ны находиться под диспансерным наблюдением. Если пациент не соблюдает гигиену полости рта, это может привести к резкому уменьн шению срока эксплуатации комбинированного протеза из-за ослабн ления пародонта опорных зубов и их быстрой утраты. К сожалению, констатируем, что больная Б. не соблюдала гигиену полости рта, и на контрольном осмотре через 6 месяцев было выявлено обилие нан лета на 32, 31, 41, 42 зубах, обострение пародонтита в области 41 31 (рис. 177). Поэтому не реже 1 раза в полгода всем пациентам долн жен проводиться контроль индекса гигиены, при необходимости прон фессиональная гигиена полости рта и подробная беседа с пациенн том.
Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная Р. 47 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия боковых зубов нижней челюсн ти, подвижности резцов нижней челюсти. Схема клинической ситуан ции представлена на рисунке 178. Зубные протезы на верхней чен люсти соответствовали клиническим требованиям.
Рис. 178. Схема клинической ситуации на нижней челюсти больной Р.
Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).
ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класса Кеннеди, компенсированный мостовидным протезом. Дефект зубного ряда нижней челюсти 3 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа А по Керберу.
ТТЗ Ч Кариес 17, 11, нарушена анатомическая форма 15, 47, 43, 32, 37 из-за некачественного пломбирования;
23 зуб депульпирован, канал запломбирован до верхушки.
Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии комн пенсации.
ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду.
Пр Ч Прикус ортогнатический.
Результаты клинико-инструментального и рентгенологического обследования приведены на одонтопародонтограмме, представленн ной на рисунке 179.
Рис.179. Одонтопародонтограмма больной Р.
По результатам обследования был составлен план лечения.
I. Подготовительный этап.
1.1. Депульпировать 42, 41, 31, 32;
лечение кариеса 17, 11, замен на пломбы 15.
1.2. Пародонтальная санация.
1.3. Обучение гигиене полости рта.
II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.
2.1. Изготовление временных коронок и временного пластиночн ного протеза нижней челюсти.
2.2. Изготовление комбинированного протеза нижней челюсти (рис. 180).
2.2.1. Шинирование передних зубов нижней челюсти от 33 до коронковой металлокерамической шиной с экстракоронарными на и 43 поворотными фиксаторами, фрезерование интерлоков между 32-33 и 42-43, пришеечного язычного уступа и вертикальной язычной стенки на 33 и 43.
2.2.2. Цельнолитые коронки на 37 и 47 с фрезерованием язычной поверхности с образованием язычного уступа и вертикальной оральн ной стенки.
2.2.3. Съемный бездуговой опирающийся протез с расширенным язычным многозвеньевым кламмером с опорой на коронковую шину и цельнолитые коронки 37 и 47.
Фиксация Ч поворотные фиксаторы на 33 и 43.
Стабил изация Ч интерлоки между 32-33, 42-43, отфрезерованн ные вертикальные стенки оральной поверхности коронок 33, 43, 37, 47.
III. Реабилитационно-профилактический этап.
3.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для оценки гигиенического ухода за протезами.
Рис. 180. Схема комбинированного протеза больной Р.
Клиническая ситуация больной Р. характеризуется двухкратным силовым превалированием пародонта зубов верхней челюсти над нижними: 15,4:7,2. Поэтому необходимо шинировать все оставшиеся зубы нижней челюсти, а также применить комбинированный протез с пародонтально-гингивальной опорой.
Учитывая изменения в пародонте резцов нижней челюсти (на 1/ длины корня), сочли целесообразным их депульпировать при подгон товке под металлокерамические коронки;
клыки и моляры не имели показаний кдевитализации. Сразу после их препарирования (под ин фильтрационной анестизией артикаином) они были обработаны ден тинпротектором и закрыты временными коронками, фиксированнын ми на Temp-Bond.
Данная клиническая ситуация представляет собой включенные дефекты зубного ряда, поэтому в качестве аттачменов использованы жесткие поворотные фиксаторы, не оказывающие дополнительной нагрузки на опорные зубы при снятии протеза.
На рисунке 181 представлена несъемная коронковая металлоке рамическая шина с экстракоронарными патрицами поворотных фикн саторов на 33 и 43 и отфрезерованными интерлоками, а также съемн ная часть комбинированного протеза с открытыми поворотными оральными фиксаторами.
Рис.181. Коронковая шина и съемная часть комбинированного протеза больной Р.
При проверке конструкции комбинированного протеза обращали внимание на плотность посадки фрезерованных элементов (рис. 182).
Рис. 182. Плотное прилегание съемной и несъемной частей комбинированного протеза больной Р.
Рис.183. Поворотный фиксатор закрыт.
Одной из особенностей поворотного фиксатора является механ низм его открытия и закрытия (рис. 183, 184), поэтому в день фиксан ции и наложения комбинированного протеза проводили подробный инструктаж пациентки и обучение правилам пользования и ухода за протезом.
Через 1,5 года пользования протезом пациентка отметила ослабн ление ретенции поворотного фиксатора. Для активации фиксируюн щего элемента аттачмена, расположенного в съемной части протеза, скальпелем расширили специальную прорезь поворотного фиксатора.
Рис. 184. Поворотный фиксатор открыт, хорошо заметна специальная расщепляющая прорезь для активации аттачмена.
Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная К. с жалобой на эстетический дефект из-за изменения цвета и формы передних зубов верхней челюсти, а также на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия бокон вых зубов верхней челюсти справа. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной К. представлена на рисунке 185. Зубные протезы на нижней челюсти соответствовали клиническим требован ниям.
Рис.185. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной К.
Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).
ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти I класса по Кеннеди, группа В по Керберу. Дефект зубного ряда нижней челюсти 3 класс подкласс по Кеннеди, компенсированный мостовидным протезом по дуге.
ТТЗ Ч Множественный кариес на всех зубах верхней челюсти, изменение цвета и формы зубов. Металлокерамические коронки на всех зубах нижней челюсти.
Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии комн пенсации. Низкая гигиена полости рта.
ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Атн рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти I типа по Эльбрехту.
Пр Ч Прикус ортогнатический.
После проведенного обследования, результаты которого были внесены в одонтопародонтограмму (рис. 186), нами был составлен план лечения.
I. Подготовительный этап.
1.-1. Лечение кариеса на зубах верхней челюсти.
1.2. Обучение гигиене полости рта.
II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.
2.1. Покрытие препарированных зубов временными коронками.
Рис.186. Одонтопародонтограмма больной К.
Рис.187. Схема комбинированного протеза.
2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсти (рис. 187).
2.2.1. Изготовление металлокерамической коронковой шины на все зубы верхней челюсти с фрезерованием и экстракоронарным пон воротным фиксатором.
2.2.2. Изготовление комбинированного малого седловидного прон теза с пародонтально-гингивальной опорой на слизистую оболочку альвеолярного отростка (с перекрытием верхнечелюстного буфа) и отфрезерованную поверхность коронок 14-12.
Фиксация: экстракоронарный поворотный аттачмен на 15.
Стабилизация: интерлоки между 11-12, 12-13, 13-14, вертикальн ные оральные стенки фрезерованных коронок 14-12.
III. Реабилитационно-профилактический этап.
3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта, а также для своевременной перебазировки ман лого седловидного протеза.
При выборе замкового крепления учитывали несколько фактон ров: податливость слизистой оболочки протезного ложа, протяженн ность и топографию дефекта. Совокупность этих факторов позволян ла нам выбрать в качестве замкового крепления поворотный фиксан тор, который при расположении дефекта на верхней челюсти обесн печивает 100% ретенцию съемной части протеза.
Осложнением в данной клинической ситуации явилось отсутн ствие достаточного места для расположения замкового крепления, поэтому окклюзионная поверхность искусственного зуба съемной части протеза выполнена из металла (рис. 188).
Рис. 188. Из-за отсутствия достаточного места для облицовочного слоя окклюзионная поверхность замкового крепления выполнена из металла При проверке конструкции протеза обращают внимание на вын полнение фрезерования опорных коронок, которое обеспечивает разгрузку конструкционного элемента, перераспределение вертин кальной жевательной нагрузки, предохранение протеза от боковых сдвигов. Дополнительным ретенционным элементом для фиксации съемной части протеза в горизонтальной плоскости служат направн ляющие каналы (интерлоки) между опорными коронками 11-12, 12-13, 13-14 (рис. 189).
Рис. 189. Фрезерование опорных коронок Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Л. 44 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия жевательных зубов на нижней челюсти (схема клинической ситуации представлена на рис. 190).
Зубные протезы на верхней челюсти соответствуют клиническим требованиям.
Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).
Рис.190. Схема клинической ситуации на нижней челюсти больного Л.
ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класс 1 подкласс по Кеннеди, компенсированный клинически удовлетворительными мостовидными протезами. Дефект зубного ряда нижней челюсти класс по Кеннеди, группа В по Керберу.
ТТЗ Ч Кариес 21, 32, 42, нарушена анатомическая форма 44, 41, 34, 35 некачественным пломбированием.
Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии комн пенсации. Силовое превалирование зубного ряда верхней челюсти в 1,5 раза. Низкая гигиена полости рта.
ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Атн рофия альвеолярного гребня беззубого участка нижней челюсти I тин па по Эльбрехту.
Пр Ч Прикус ортогнатический.
После обследования, результаты которого внесены в одонтопа родонтограмму (рис. 191), нами был составлен план лечения.
I. Подготовительный этап.
1.1. Лечение кариеса зубов 21, 32, 42.
1.2. Профессиональная гигиена полости рта.
1.3. Обучение гигиене полости рта.
II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.
2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.
2.2. Изготовление комбинированного протеза нижней челюсти (рис. 192).
2.2.1. Коронковая металлокерамическая шина на все зубы нижней челюсти с экстракоронарными рельсовыми аттачменами с вестибун лярными и оральными пазами для фрикционных штифтов, фрезерон ванием интерлоков между 35-34-33, 42-43-44, пришеечных язычных уступов и вертикальной язычной стенки коронок 34, 35 и 43, 44.
2.2.2. Съемный бюгельный протез на нижнюю челюсть.
Рис. 191. Одонтопародонтограмма больного Л.
Рис. 192. Схема комбинированного протеза больного Л.
Фиксация Ч рельсовые экстракоронарные аттачмены с дополн нительной ретенцией за счет фрикционных штифтов (рис. 193).
Стабилизация Ч интерлоки между 33-34-35 и 42-43-44 (рис, 194, 195), отферезерованные вертикальные стенки оральной поверхносн ти коронок 34, 35 и 43, 44, экстракоронарные фиксаторы.
III. Реабилитационно-профилактический этап.
3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта, а также для своевременной перебазировки съемной части протеза.
Последовательность изготовления комбинированного протеза с рельсовым экстракоронарным аттачменом с фрикционными штифн тами выглядит следующим образом. На рабочей модели техник мон делирует обычным методом восковые композиции опорных коронок, патрица рельсового аттачмена моделируется индивидуально из безн зольной пластмассы. Затем выполняется фрезерование как патрицы замкового крепления, так и оральной поверхности коронок. Зачастую в литературе встречаются различные рекомендации по количеству фрезеруемых опорных коронок. В клинике кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ правилом является фрезерон вание не менее двух опорных коронок при концевых дефектах зубн ных рядов (рис. 196).
Дальнейшие этапы традиционны до момента изготовления карн каса бюгельного протеза. После полной обработки и полировки карн каса бюгельного протеза техник совмещает каркас бюгельного протен за и опорные коронки на модели, которую закрепляет на столике для искровой эрозии. После этого электродом определенного калибра прожигает в каркасе отверстия и пазы по поверхности патрицы атн тачмена, установленной на опорных коронках. Затем производится припасовка штифта и его фиксация лазерной сваркой в теле вторичн ного каркаса.
Облицовка съемной части протеза проводится по обычной метон дике. В проекции матрицы аттачмена наносят специальный компон зитный материал для облицовки съемной части протеза. После этон го производят постановку искусственных зубов. Существует методин ка, когда съемную часть протеза не пакуют, а замену воска осущесн твляют, используя силиконовые блоки и пластмассу холодного отн верждения.
Обработке и полировке съемной части протеза должно уделятьн ся особое внимание. Плохо отполированная поверхность протеза приводит к ретенции остатков пищи, размножению патогенных микн роорганизмов.
На контрольных осмотрах проверяют не только необходимость перебазировки, но и уровень гигиены полости рта и поверхности съемных частей протеза. Также проводят профессиональную чистку.
Рис.193. Фрикционные штифты Ч ретенционный элемент замкового крепления Рис.194. Отфрезерованные опорные коронки Рис. 195. Патрица замкового крепления и площадка интерлока Рис.196. Съемная и несъемная части комбинированного протеза Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная М. 42 лет с жалобами на неудовлетвон рительную эстетику и дискомфорт при пользовании съемным пласн тиночным протезом на верхней челюсти (схема клинической ситуан ции представлена на рис. 197). Зубные мостовидные протезы на нижней челюсти соответствуют клиническим требованиям.
Рис. 197. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больной М.
Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).
ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней чен люсти 3 класс 4 подкласс по Кеннеди, компенсированный клиничесн ки удовлетворительными мостовидными протезами.
ТТЗ Ч Кариес 21 зуба, нарушена анатомическая форма 11, 22, 24 и 27 зубов некачественным пломбированием. 27 зуб депульпиро ван, щечные каналы запломбированы не полностью.
Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии комн пенсации. Силовое превалирование в 2 раза нижнего зубного ряда.
Гигиена полости рта удовлетворительная.
ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа 1 типа по Люнду. Атн рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти I типа по Эльбрехту.
Пр Ч Прикус ортогнатический без снижения высоты нижнего отн дела лица.
Результаты обследования больной М. представлены в одонтопа родонтограмме (рис. 198). Следует добавить, что 27 зуб депульпиро ван 7 лет тому назад, каналы щечных корней запломбированы не до верхушек, от перелечивания пациентка отказалась. Поэтому примен нить штанговую систему фиксации 24-27 не представлялось возможн ным.
Рис. 198. Одонтопародонтограмма больной М.
По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.
I. Подготовительный этап.
1.1. Депульпация 21 зуба (глубокий кариес), восстановление ко ронковой части композитным материалом с анкерным штифтом.
II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.
2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.
2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсти (рис. 199).
2.2.1. Металлокерамическая коронковая шина на 11, 21, 22, 23, 24 зубы с Т-образными жесткими аттачменами на 11 и 24, фрезерон ванием интерлоков между 11-21-22-23-24, пришеечных уступов и вертикальных небных стенок на оральной поверхности каждой кон ронки.
2.2.2. Одиночная цельнолитая коронка на 27 зуб с круговым френ зерованием под кольцевой кламмер.
Рис. 199. Схема комбинированного протеза больной М.
2.2.3. Съемный бюгельный протез на верхнюю челюсть с расшин ренной дугой-пластинкой в области 16-26.
Фиксация Ч Т-образные аттачмены на 11 и 24.
Стабилизация Ч небный многозвеньевой дентоальвеолярный кламмер на 11-24 зубы и круговой кламмер на 27 зуб, интерлоки, отфрезерованные вертикальные стенки опорных коронок 11-24 и 27.
III. Реабилитационно-профилактический этап.
3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта и проведения перебазировки протеза верхней челюсти при необходимости.
Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления комбинированного протеза с Т-образными аттачменами фирмы SAE выглядит следующим образом.
На восковой композиции опорных коронок индивидуально из безн зольной пластмассы моделируется площадка под матрицу интрако ронарного крепления. Выполняется фрезерование опорных коронок, после чего вся композиция отливается из выбранного сплава. После повторного фрезерования каркаса опорных коронок на металле спен циальным электродом методом искровой эрозии прожигается форма матрицы интракоронарного Т-образного аттачмена. На каркас опорн ных коронок наносится керамическая масса, опорные коронки припан совываются и фиксируются в полости рта на оттискной корригируюн щий силиконовый материал. На рабочей модели (рис. 200) в матрин цу аттачмена помещается патрица (рис. 201), модель дублируется, и выполняется моделирование каркаса бюгельного протеза.
Рис.200. Несъемная часть комбинированного протеза Рис.201. Т-образный фиксатор помещен в матрицу После окончательной отделки каркаса бюгельного протеза в него вклеивается патрица аттачмена. В дальнейшем производится постан новка искусственных зубов, замена воска на пластмассу, окончан тельная отделка протеза (рис. 202) и фиксация несъемной части в полости рта под контролем съемной (рис. 203).
Рис.202. Съемная часть комбинированного протеза Рис.203. Готовая работа в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной С. 28 лет с жалобами на сообщение пон лости рта с полостью носа, неудовлетворительную эстетику паяного мостовидного протеза на верхней челюсти (схема клинической ситун ации представлена на рис. 204). Зубной ряд нижней челюсти без ден фектов, требует терапевтической санации, улучшения гигиены пон лости рта.
Рис.204. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больного С.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации