Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 18 |

в 2 томах Под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова Москва "Медицина" 1999 ПСИХИАТРИИ Москва "Медицина" 1999 УДК 616.89(035) ББК 56.1 Р84 Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1/А.С.Тиганов, ...

-- [ Страница 2 ] --

СИНДРОМ Это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда вели чия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Больные называют себя властителями Земли, Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями, высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее Вселенной, человечества, от их желаний зависят судьба мира и вечное благоденствие и т.д. При изложении содержания бреда они употребляют образные и гран диозные сравнения, оперируют огромными цифрами. При рассказах о про исходящих фантастических событиях в круг действия вовлекаются не только выдающиеся представители современности, но и исторические персонажи прошлого.

Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно, но чаще оно имеет тенденцию к расширению и некоторым вариациям, постоянно обогащается новыми фактами, иногда крайне изменчиво. Как правило, больные не стремятся доказывать правильность высказываний, ссылаясь на неоспоримость своих утверждений.

Идеи преследования становятяся почти постоянной составляющей син дрома. Бред обычно носит антагонистический характер, когда наряду с преследователями и врагами имеются и силы, стоящие на стороне больного.

Явления психического автоматизма имеют также фантастическое содер жание, что выражается в мысленном общении с выдающимися представи телями человечества или существами, населяющими другие планеты, в не обычных ощущениях, болях и т.д. Нередко больные говорят о доброжела тельном характере воздействия, часто утверждают, что обладают способ ностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, управлять их поступками (инвертированный вариант синдрома Нередко наблюдается симптом положительного или отрицательного двойника (симптом Капгра), при котором незнакомые лица воспринимают ся как знакомые, а родственники и лица, известные больному, как чужие, незнакомые или загримированные под его родных. Возможно развитие явления, при котором одно и то же лицо последовательно принимает облик совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи).

В синдроме значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабуляторные расстройства, а также ретроспективный бред, при котором соответствующим образом пересматривается прошлое. В большинстве слу чаев настроение больных повышенное: от несколько приподнятого до вы раженного маниакального, реже аффект носит депрессивный характер;

иногда имеет место изменчивость как характера аффекта, и его глубины.

Различают систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцина торные) конфабуляторные парафрении. При парафрениях фантастическая бредовая концепция носит достаточно последовательный и стойкий характер, что относится как к содержанию идей величия, так и к характеристике антагонистических групп и другим психопатологическим При формировании отмечают ся преобладание псевдогаллюцинаций над бредом, антагонистическое со держание псевдогаллюцинаций.

В основе я торных лежат обильные и, как правило, изменчивые фантастические конфабуляции, развитию которых обычно предшествуют феномены разматывания воспоминаний и псевдогал люцинаторные воспоминания. Конфабуляторная парафрения редко разви вается как самостоятельный вид расстройства. В большинстве случаев она возникает на высоте систематизированной или псевдогаллюцинаторной парафрении.

Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболева нии или остро.

Хронические парафрении независимо от их типа отличаются стабильнос тью бреда, известной монотонностью аффекта, сравнительно небольшим удельным весом чувственного бреда. Хронической парафрении предшествует галлюцинаторно-параноидное состояние.

Острые парафренные состояния в большинстве случаев сопровождаются развитием острого чувственного фантастического (антагонистического) бреда. Бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью.

Значительное место в картине состояния занимают аффективные расстрой ства и мигрирующие явления. Развитию острого парафрен ного синдрома предшествуют аффективные расстройства в виде маниакаль ных или депрессивных состояний. Если в картине острой парафрении раз виваются псевдогаллюцинации или конфабуляторные расстройства, то они сочетаются с чувственным (фантастическим) бредом, нестойкостью фабулы, появлением в дебюте и развернутой картине выраженных аффективных расстройств.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Это состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступо ра) или возбуждения.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, по вышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Различают ступор с явлениями восковой гибкости, ступор и ступор с оцепенением.

Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) Ч состояние, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Как правило, явления восковой гибкости возника ют сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен "симптом воз душной подушки", при котором приподнятая над подушкой голова сохра няет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение этих явлений происходит в обратном порядке.

Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативиз мом. Последний иногда предшествует наступлению ступора с оцепенением.

Негативистический ступор проявляется полной обездвиженностью больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряже ние мышц с противодействием. Нередко выделяют признаки пассивного и активного негативизма. При пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, а при попытке заставить их произвести то или иное действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного то нуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предла гаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двига тельный акт.

Ступор с оцепенением Ч состояние резчайшего мышечного напряжения, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: они лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты. Нередко у этих больных наблюдается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением, впрочем как и для некоторых других видов кататонического ступора, харак терны явления мутизма.

Кроме перечисленных видов ступора, выделяют субступорозные состо яния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями вос ковой гибкости, частичным мутизмом.

Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (рас терянно патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (без молвным).

Экстатическое, или возбуждение проявляется патетикой, экстазом. Больные принимают театральные позы, поют, декла мируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновен ности. Речь выспренна, непоследовательна. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных по ступках. Больные внезапно вскакивают, куда-то стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными. В речи нередко преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторе ние одних и тех же слов Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, гримасни чаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются, пляшут, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными.

Немое (безмолвное) возбуждение Ч хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движе ния больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные.

Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания соответственно подразделяют на оне йроидные и Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуж дение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Раз витие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ К синдромам помрачения сознания относятся некоторые психопатологичес кие состояния, при которых обнаруживается нарушение познания окружаю щей действительности. Последнее проявляется как в невозможности пра вильного восприятия и понимания окружающего, так и в потере способнос ти к абстрактному мышлению.

Попытки дать единое определение синдромам помрачения сознания натолкнулись на значительные трудности. Крайнее разнообразие психопа тологических картин этих состояний позволило некоторым психиатрам, и в первую очередь W.Mayer-Gross, высказать категорическое суждение о невоз можности осуществления этой задачи. Нельзя признать удачными и опре деления синдромов помрачения сознания как состояний, характеризующих ся невозможностью восприятия окружающего вследствие утраты демарка ционной линии между субъектом и окружающими объектами или утраты управления "лучом прожектора познания", хаотически высвечивающим от дельные фрагменты действительности. Поэтому в клинической психиатрии большее значение придается признакам помрачения сознания.

До настоящего времени не утратили своей значимости описанные K.Jas pers общие признаки синдромов помрачения сознания.

Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает ос нование квалифицировать это состояние как синдром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут наблюдаться при других психопатоло гических симптомокомплексах, не имеющих никакого отношения к синдро мам помрачения сознания.

Первый признак синдромов помрачения сознания Ч отрешенность от действительности, проявляющаяся затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего.

Психопатологические проявления отрешенности различны: в одних слу чаях больной не воспринимает окружающее, и оно не определяет психичес кую деятельность больного, при этом какая бы то ни было позитивная психопатологическая симптоматика отсутствует;

в других случаях отрешен ность от окружающего стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций, развитием бреда и других психотических расстройств (состояние загружен ности). И, наконец, отрешенность может проявляться аффектом недоуме ния, сходного с состоянием здорового человека, пытающегося что-то понять или встретившимся с чем-то непонятным и малознакомым, и симптомом гиперметаморфоза Ч сверхизменчивостью внимания характе ризующегося крайней нестойкостью внимания, отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители.

Второй признак Ч дезориентировка в окружающем, т.е. в месте, време ни, окружающих лицах, собственной личности. Наличие или отсутствие дезориентировки в собственной личности Ч крайне важный признак, реа лизующийся при разных видах синдромов помрачения сознания по-разному.

Третий признак Ч нарушение мышления, заключающееся в слабости или невозможности суждений, бессвязности мышления. О характере нарушений мышления судят по особенностям речи пациента: у одних наблюдается феномен олигофазии Ч больной использует в речи ограниченное количество слов, речь представляется крайне бедной и маловыразительной;

у других обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на достаточно простые вопросы или при попытке оценить ту или иную ситуацию. При бессвязной речи больные произносят фразы, не содержащие смысла, от дельные слова не имеют связи друг с другом. Нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков.

Четвертый признак Ч амнезия периода помраченного сознания полная или частичная. В одних случаях имеет место полная амнезия периода помраче ния сознания, в других воспоминания о психопатологических расстройствах и окружающей действительности фрагментарные. Иногда больные отчетли во помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амне зируют как происходящее вокруг, так и свое собственное поведение.

Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглуше ние, делирий, аменцию, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания и ауру сознания.

Оглушение Ч вид помрачения сознания, проявляющийся в повышении порога возбудимости ЦНС, при котором слабые раздражители не воспри нимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо и лишь раз дражители достаточной интенсивности вызывают ответную реакцию. Боль ные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают слабую, часто только ориентировочную реакцию на обычную речь и отве чают на вопросы, произнесенные достаточно громко;

при этом осмысление сложных вопросов, как правило, оказывается невозможным. Такие же ре акции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновение, вкусовые При оглушении наблюдается обеднение всех видов психической дея тельности, характерно затруднение ассоциативного процесса, что относится как к пониманию и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого опыта, которое ограничивается наиболее простыми автоматизированными понятиями и навыками. Больные обычно с трудом осмысляют ситуацию в целом, в то время как отдельные явления происходящего, обычно наиболее простые, оцениваются ими сравнительно правильно (растерянность и раз личные психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, пси хических автоматизмов и т.д. несовместимы с картиной оглушения). Боль ные аспонтанны, малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты невыразительны;

предоставленные самим себе подолгу находятся в одной и той же позе. Настроение чаще всего безразличное, однако нередко наблю даются благодушие, эйфория. Воспоминания о периоде оглушения отсутст вуют.

Различают легкую степень оглушения Ч сознания, которая клинически проявляется рассеянностью, медлительностью, малой продук тивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации, решении задач. Развитие оглушения следует считать прогностически тяже лым признаком: оглушение в достаточно сжатые сроки может перейти в сомнолентность, сопор и коматозное состояние.

Делирий Ч вид помрачения сознания, клинически проявляющийся на плывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий, резко выраженным двигательным возбуждением. Несмотря на то что в картине состояния преобладают зрительные галлюцинации, известное место в ней могут занимать вербальные галлюцинации, острый чувственный бред, аф фективные расстройства.

В развитии делирия принято выделять 3 стадии.

В первой стадии обращают на себя внимание повышенное на строение, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройст во сна. Приподнятый фон настроения отличается нестойкостью. Периоди чески появляются тревога, ожидание беды. Иногда отмечаются раздражи тельность, капризность, обидчивость. У больных наблюдается наплыв ярких воспоминаний, касающихся как недавнего, и отдаленного прошлого.

Воспоминания сопровождаются яркими образными представлениями об имевших место событиях и чрезмерной говорливостью больных. В речи больных также преобладают воспоминания о событиях прошлого, иногда речь отличается непоследовательностью, бессвязностью. Значительное место в картине состояния занимают повышенная истощаемость и гиперестезия, непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Все пере численные явления обычно нарастают к вечеру. Расстройства сна выража ются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудности при засыпа нии, ощущении разбитости и усталости при пробуждении.

Во второй стадии преобладают иллюзорные расстройства в виде парейдолий: больные видят в узорах ковра, обоев, трещинах на стенах, игре светотени разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамич ные, черно-белые и цветные;

причем на высоте развития парейдолий вооб ражаемый образ полностью поглощает контуры реального предмета. Отме чается еще большая лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия, появляются симптомы светобоязни. Периодически возникают непродолжи тельные светлые промежутки, во время которых у больного появляются правильная оценка окружающего, сознание болезни, исчезают иллюзорные расстройства, наблюдаются нарушения сна: сон становится поверхностным, устрашающие сновидения путаются с реальностью, в момент засыпания возникают галлюцинации.

В третьей стадии наблюдаются зрительные галлюцинации. На ряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных галлюцинаций имеют место вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред.

Больные находятся в состоянии резкого двигательного возбуждения, сопро вождающегося страхом, тревогой. Возможны светлые промежутки, когда у больных отмечаются выраженные астенические расстройства. К вечеру при ходится наблюдать резкое усиление галлюцинаторных и бредовых рас стройств, нарастание возбуждения;

утром описанное состояние сменяется непродолжительным сопорозным сном. На этом развитие делирия чаще всего заканчивается.

Если продолжительность делирия невелика и составляет несколько часов или сутки, а развитие его ограничивается первыми двумя стадиями, то говорят о делирии абортивном. Тяжелые виды делирия, резистентные к терапии, наблюдаемые длительное время, определяют как пролонгированный делирий. При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблю дается резидуальный бред.

Выделяют также делирий и профессиональный. Обыч но они развиваются вслед за третьей стадией делирия. Возникновение их является прогностически неблагоприятным признаком.

При мусситирующем (бормочущем) делирии наблюдаются хаотическое беспорядочное возбуждение, обычно ограничивающееся пределами постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов или звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкине зы или симптом обирания (карфологии), выражающийся в бессмысленных хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук, разглаживаю щих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д. Вслед за мусси тирующим делирием нередко развиваются сопор и кома.

При профессиональном делирии отмечается более глубокое, чем при обычном делирии, помрачение сознания, и в картине состояния преобладает возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов, а не наплыв галлюцинаций. Больные выполняют привычные для них действия: портной шьет несуществующей иглой несуществующий костюм, дворник метет пол воображаемой метлой и т.д. У больных наблюдаются дезориентировка в окружающей обстановке и отсутствие реакции на окружающее. Исследова ние профессионального делирия показывает, что в этих случаях помрачение сознания наиболее близко онейроиду. Доказательством последнего служит то, что пациент ощущает себя активным участником происходящих собы тий, окружающее воспринимает иллюзорно, зрительные галлюцинации в большинстве случаев отсутствуют.

Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболева ния, инфекции или интоксикации. Возникновение мусситирующего и про фессионального делирия, как правило, является результатом одновременно го развития нескольких вредностей: сочетания соматического или инфекци онного заболевания с интоксикацией, а также следствием развития допол нительной экзогении у соматически ослабленных лиц.

Ч помрачение сознания, при котором наблюдаются растерян ность и инкогеренция (дезинтеграция), т.е. невозможность осмысления ок в обобщенном, целостном виде и невозможность оценки своей собственной личности. Характерно резко выраженное возбуждение, ограни чивающееся пределами постели: больные совершают движения головой, руками, ногами, ненадолго успокаиваются, затем вновь становятся возбуж денными. Настроение больных крайне изменчиво: они то плаксивы и сен тиментальны, то веселы, то безразличны к окружающему. Речь их непосле довательна, бессвязна, состоит из набора существительных и глаголов кон кретного содержания или отдельных слогов и звуков. Имеется определенная корреляция между характером аффекта и содержанием высказываний боль ных: при пониженном настроении произносимые слова отражают печаль, грусть;

если настроение у больных повышенное, речь изобилует словами, выражающими радость, удовольствие, удовлетворение. В течение дня, чаще в вечернее и ночное время, наблюдаются отдельные зрительные галлюци нации и иллюзии, эпизоды образного бреда или признаки делириозного помрачения сознания. На высоте аменции могут развиваться расстройства в виде возбуждения или ступора, хореиформные проявления или симптом корфологии (обирания).

Для аменции характерны также непродолжительные состояния с ис чезновением возбуждения, развитием картины астенической прострации, нередко сопровождающиеся частичной ориентировкой в окружающем и формальным контактом. Эти состояния, как и весь период аментивного помрачения сознания, больным амнезируются.

Ряд современных исследователей полагают, что аменция является край ним и наиболее тяжелым вариантом делирия. Сходство некоторых признаков психопатологической картины таких состояний по зволяет считать эту позицию заслуживающей внимания.

Возникновение аментивного состояния свидетельствует о чрезвычайно тяжелом соматическом состоянии больного. Аменция наблюдается при тя желых формах соматических, инфекционных и неинфекционных заболева ний, реже при интоксикациях.

(сновидное) помрачение сознания проявляется полной отре шенностью больного от окружающего, фантастическим содержанием пере живаний, видоизменением и перевоплощением Я (грезоподобный онейроид) или состоянием, при котором имеется причудливая смесь фрагментов ре ального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фан тастических представлений (фантастически-иллюзорный онейроид).

Переживания при онейроиде носят драматический характер: отдельные ситуации, чаще фантастические, развертываются в определенной последо вательности. Самосознание изменяется, глубоко расстраивается: больные ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид) или в окружающей их обстанов ке (фантастически-иллюзорный онейроид). Нередко пациенты выступают в роли исторических личностей, государственных деятелей, космонавтов, ге роев фильмов, книг, спектаклей. Содержание событий, разыгрывающихся в их воображении, бывает различным Ч реже обыденным, чаще фантастичес ким. В последнем случае больные воспринимают себя находящимися на других материках, планетах, летающими в космосе, живущими в других исторических условиях, участвующими в атомных войнах, присутствующими при гибели Вселенной. В зависимости от содержания различают экспансив ный и депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания чаще всего сопровождается катато ническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Характерна диссоциация между поведением больного, которое может проявляться за торможенностью или достаточно однообразной картиной возбуждения, и содержанием онейроида, в котором больной становится активным действу ющим Характерен внешний вид больных. При фантастически-иллюзорном онейроиде они растеряны, недоуменно озираются по сторонам, взгляд скользит с одного предмета на другой, не задерживаясь ни на одном из них продолжительное время (симптом гиперметаморфоза). При грезоподобном онейроиде они загружены, окружающее не привлекает их внимания. На лице у больного Ч выражение восторга, радости, удивления или ужаса, тревоги, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида.

Онейроидное помрачение сознания возникает не внезапно: в большинстве случаев оно начинается с состояния экзальтации с лабильностью аффекта или преобладания повышенного или пониженного фона настроения, воз никают расстройства сна;

необычно яркие сновидения чередуются с бессон ницей. У больных периодически появляются эпизоды страха, ощущение, что с ними должно что-то произойти, что они сходят с ума.

Развитию онейроидного помрачения сознания обычно предшествуют состояния с острым чувственным и антагонистическим бредом, являющиеся по существу стадиями развития онейроида.

Картине острого чувственного бреда с характером инсценировки (бре дом интерметаморфоза) свойственна постоянная изменчивость окружающей обстановки и лиц. Больные утверждают, что вокруг развертывается спек такль, идет киносъемка, движения и жесты окружающих полны особого значения и смысла, в речи окружающих лиц они улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незнакомые лица кажутся ранее ви денными, а знакомые и родные Ч чужими, загримированными под знако мых, близких, родных (симптом Капрга, или симптом положительного и отрицательного двойника).

На смену описанному состоянию приходит состояние острого антаго нистического бреда, когда в окружающем больные видят или ощущают два противоположных лагеря, две партии, борющиеся между собой, одна из которых обычно является носителем доброго начала, другая Ч злого;

больные чувствуют, ощущают себя находящимися в центре этой борьбы. При развитии острого антагонистического бреда на фоне маниа кального аффекта силы, стоящие на стороне больного, выигрывают сраже ние;

если борьба двух начал развертывается в картине депрессии, сторон ники больного терпят фиаско.

Затем наблюдается состояние со склонностью к непроизвольному фан тазированию, яркими представлениями о полетах, путешествиях, войнах, мировых катастрофах, причем описанное фантазирование может сосущест вовать с восприятием реального мира и ориентировкой в окружающем Ч ориентированный онейроид.

В последующем развивается собственно онейроидное помрачение со знания.

Амнезия при онейроидном помрачении сознания, как правило, не на блюдается. Больные в одних случаях достаточно подробно воспроизводят содержание онейроида, но обычно плохо помнят реальную обстановку, в других случаях вспоминают и фрагменты фантастических переживаний, и окружающую их обстановку. В ряде случаев после завершения онейроида больные обнаруживают полную амнезию периода помрачения сознания, но позже у них появляются воспоминания о происходившем.

Сумеречное состояние характеризуется внезапным возникновением и внезапным разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружа ющем, резко выраженным возбуждением или внешне упорядоченным пове дением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бре дом, аффектом тоски, страха и злобы.

После завершения периода помрачения сознания у больных развивается тотальная амнезия, лишь в некоторых случаях после выхода из болезненного состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия).

Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты сумеречно го помрачения сознания.

При простом варианте поведение больных внешне достаточно правиль ное, однако обычно обращают на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи;

движения крайне замедлены или отли чаются импульсивностью.

Точка зрения, что при простом варианте сумеречного состояния отсут ствует какая бы то ни было психопатологическая симптоматика, вызывает сомнения. Отдельные высказывания больных, внезапно возникающие по дозрительность и настороженность, разговоры с несуществующим собесед ником позволяют предполагать развитие непродолжительных бредовых или галлюцинаторных состояний.

В картине галлюцинаторных сумеречных состояний преобладают разич ные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило, окрашенные в красные и голубые тона, имеют различное содержание: иног да это вид надвигающейся толпы, падающие на больного здания и предметы.

В отдельных случаях галлюцинации носят религиозно-мистический харак тер: больные видят святых, нечистую силу, борьбу этих антагонистических сил. Слуховые галлюцинации сопровождают галлюцинации зрительные или бывают самостоятельными и носят комментирующий или императивный характер. Наблюдаемые обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, дыма, разлагающихся трупов также могут сопровождать зрительные или слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных галлю цинаторных Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания чаще всего характе ризуются образным бредом с идеями преследования, величия. Бред обычно бывает религиозно-мистического содержания. Бредовые состояния нередко сопровождаются различными видами галлюцинаций. Для всех психотичес ких вариантов сумеречных состояний типичны аффективные расстройства Ч страх, тревога, злоба, ярость, восторженность или экстаз. Галлюцинаторные и бредовые варианты таких состояний могут сопровождаться как внешне упорядоченным поведением, так и резко выраженным хаотическим беспо рядочным возбуждением со склонностью к агрессии и разрушительным тенденциям. Существующая точка зрения, что галлюцинаторные сумереч ные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты Ч внешне правильным поведением, неабсолютна.

Выделяют, кроме того, ориентированные сумеречные помрачения сознания, при которых больные обнаруживают признаки приблизительной ориенти ровки во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают в картине тяжелой дисфории.

Аура сознания Ч кратковременное, длящееся, как правило, несколько секунд, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные рас стройства от до психотических. Содержание последних сохраняется в памяти пациента, а происходящее вокруг полностью амнези руется. Выделяют висцеросенсорные, висцеромоторные, сенсорные, им пульсивные и психические ауры1. Классическим примером висцеросенсорных аур является аура", проявляющаяся неприятным ощущени ем в подложечной области и чувством тошноты. Висцеромоторные ауры в отличие от висцеросенсорных крайне разнообразны по своим проявлениям:

при зрачковых аурах Ч зрачок то суживается, то расширяется вне зависи мости от степени освещенности, кожные покровы то резко краснеют, то бледнеют;

при желудочно-кишечных аурах возникают болевые ощущения в брюшной полости, резко усиливается перистальтика. Сенсорные ауры харак теризуются появлением разнообразных по локализации и интенсивности сенестопатических расстройств, элементарных зрительных, слуховых и обо нятельных галлюцинаций, а также состояний, сходных с синдромом Менье ра. Импульсивные ауры проявляются теми или иными двигательными актами, насильственным криком или насильственным пением, состоянием резкого, обычно бессмысленного двигательного возбуждения. Наиболее разнообраз ными представляются психические ауры, характеризующиеся остро развива ющимися нарушениями мышления ауры), психосенсорными расстройствами, состояниями "ранее никогда не виденного" и "уже виден ного прежде", деперсонализационными явлениями, галлюцинациями, кар тинами с помрачением сознания, близким сновидному, онейроидному, при которых окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически.

СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ (ПРИПДДКИ) К судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением созна ния. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глаз ных яблок и миоклоническими судорогами век. Тщательное исследование каждого из вариантов судорожного синдрома нередко является решающим для диагностики многих органических заболеваний.

Эпилептический большой припадок. В развитии большого судорожного припадка выделяют несколько фаз. Припадку нередко предшествует аура, но она к фазам судорожного припадка не относится (см. главу Эпилепсия).

Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной падает как подкошенный с искаженным гримасой лицом, причем падение совер шается чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Во время падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоя нии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коле Более подробно об аурах сознания см. в главе 1 (т.2, раздел И).

нях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблю дается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму "руки акушера".

При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов: так, резкое разведение в сторону нижних конечностей может привести к пере лому шейки бедра, ретрофлексии позвоночника Ч к перелому поясничных или грудных позвонков и т.д. Обычно наблюдаются прикус языка, прикус внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если тоническая фаза началась во время разговора или если в момент ее развития язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается и вслед за первоначальной бледностью кожных покровов развивается резкий цианоз;

на короткое время прекращается сер дечная деятельность. Во время тонической фазы по причине резкого тони ческого сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроиз вольного мочеиспускания и дефекации;

вместе с тем у мужчин нередко происходит эрекция и даже эякуляция семени вследствие тонического со кращения соответствующей мускулатуры. Наблюдается тотальная арефлек сия. Утрата сознания весьма выражена, никакие самые сильные и интен сивные раздражители не вызывают ответной реакции (кома). Этим объяс няются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными во время припадка. Продолжительность тонической фазы Ч до 20Ч30 с.

фаза следует за тонической. Ритмические и сим метричные подергивания начинаются в веках и дистальных фалангах паль цев. Нарастая в своей интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После такой генерализации судороги затухают.

Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей при таких судорогах достаточно большая, нижних Ч более ограничена. Го лова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык перио дически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической су дорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повы шенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых обо лочек бронхов. Выделяющаяся у больных изо рта пенистая жидкость пред ставляет собой смесь накопившейся и сбившейся в полости рта слюны с секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки.

К концу клонической фазы, которая продолжается от 1 до 3 мин, частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, начинает восстанавли ваться дыхание, уменьшается цианоз. Однако и после завершения клони ческой фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышеч ного тонуса и задержка дыхания, определяющаяся биохимическими сдвига ми в течение припадка.

Фаза помраченног о соз нания (выход из комы). В од них случаях коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры и потливостью, а также нарушением дыхания сменяется состо янием глубокого оглушения, которое в свою очередь через состояние обну биляции переходит в ясное сознание или сон, в других оглушение, которому предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство созна ния с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях затягивается до нескольких дней. Вслед за полным выходом из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся некоторой эйфо рией, у других, наоборот, возникает чувство разбитости, повышенной фи зической и психической утомляемости. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольст вия, иногда гневливости.

Эпилептическое состояние (status epilepticus). Это серия больших эпилеп тических припадков, следующих один за другим. Частота припадков бывает нередко настолько велика, что больные не приходят в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время.

Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до несколь ких суток. Во время эпилептического состояния нередко наблюдаются по дъем температуры, учащение пульса, падение АД, резкая потливость, сла бость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление пере численных расстройств Ч прогностически неблагоприятный признак.

судорожный припадок. Как и классический эпилептический припадок, адверзивный приступ начинается с тонической фазы, однако в этом случае развертывается более медленно и обычно ей не предшествует аура. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачива ются голова и весь корпус, больной падает. Наступает клоническая фаза, которая не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим пора жением лобных долей головного мозга, причем при левосторонней локали зации процесса наблюдается более замедленное падение больного, чем при Парциальный припадок (припадок При таком припад ке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определен ной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация при падка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление. Так, если припадок развертывается в мышцах рук, тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки. Далее развертывается клоническая фаза припадка. Если же припадок начинается с судорог мышц ноги, тонические судороги появляются в мышцах стопы, причем происходит подошвенный сгиб, далее судороги распространяются вверх на голень и бедро, иногда охватывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. И, наконец, если припадок имеет лицевую локализацию, рот перекашивается в тонической судороге, затем последняя распространяется на всю мускулатуру лица на соответствующей стороне. Возможна генерализация припадков БравеЧ Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорож ный припадок;

их отличие состоит лишь в том, что имеется преобладание интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. При падки нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине.

Тонические Такие припадки начинаются с мощ ной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и больной теряет сознание;

этим припадок обычно завершается. Клоническая фаза при этом варианте припадков от сутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении стволовой части мозга.

БЕССУДОРОЖНЫЕ (МАЛЫЕ) Малые припадки в отличие от больших кратковременны и по клиническим проявлениям крайне разнообразны.

Это кратковременные "выключения" сознания (на 1Ч2 с). По окончании абсанса, иногда тотчас, возобновляются обычные занятия боль ного. В момент "выключения" сознания лицо больного бледнеет, принимает отсутствующее выражение. Судорог не бывает. Приступы могут быть оди ночными или возникают серией.

Пропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к этим припадкам состояний, им присущ непременный компонент толчкообразно го движения вперед Ч пропульсия. Возникают в возрасте от 1 года до 4Ч лет, обычно у мальчиков, преимущественно в ночное время, без видимых провоцирующих факторов. В более позднем возрасте наряду с пропульсив ными припадками часто появляются большие судорожные припадки.

Салам-припадки. Название отражает особенность этих припадков, кото рые внешне напоминают движения, совершаемые при обычном восточном приветствии. Припадок начинается с тонического сокращения мускулатуры туловища, вследствие чего тело наклоняется, голова поникает, а руки вытя гиваются вперед. Больной обычно не падает.

Молниеносные припадки отличаются от салам-припадков лишь более быстрым темпом их развертывания. Клиническая же картина их идентична.

Однако вследствие молниеносного развития тонической судороги и резкого движения туловища вперед больные нередко падают ничком.

Клонические пропульсивные припадки характеризуются клоническими су дорогами с резким движением вперед, причем пропульсивное движение выражено особенно интенсивно в верхней части тела, вследствие чего боль ной падает ничком.

Ретропульсивные припадки. Несмотря на разнообразие относимых к ним состояний, этим припадкам присущ непременный компонент толчкообраз ного движения назад Ч ретропульсия. Возникает в возрасте от 4 до 12 лет, но чаще в лет (позднее пропульсивных), обычно у девочек, преимуще ственно в состоянии пробуждения. Нередко провоцируются гипервентиля цией и активным напряжением. Никогда не бывают во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки Ч мелкие клонические судороги мускулатуры век, глаз (подъем вверх), головы (запрокидывание), рук (от клонение назад). Больной словно хочет что-то достать позади себя. Как правило, падения не происходит. Реакция зрачков на свет отсутствует, отмечаются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических ретропульсивных припадков неразвернутостью: происходят лишь некоторое выпячивание и мелкие нистагмоидные подергивания глазных яблок, а также миоклонические судороги век.

Ч серия ретропульсивных клонических или рудиментарных ретропульсивных клонических припадков.

Импульсивные припадки характеризуются внезапным, молниеносным, порывистым выбрасыванием рук вперед, разведением их в стороны или сближением, вслед за которыми происходит толчкообразное движение ту ловища вперед. Возможно падение больного навзничь. После падения боль ной обычно тотчас же встает на ноги. Припадки могут возникать в разном возрасте, но чаще между 14 и 18 годами. Провоцирующие факторы: недо статочный сон, резкое пробуждение, алкогольные эксцессы. Импульсивные припадки бывают, как правило, сериями, следуют непосредственно один за другим или с интервалом в несколько часов.

ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ И ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМЫ Паралитический синдром Ч состояние тотального слабоумия, проявляюще гося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестически ми расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивели ровкой характерологических черт личности.

Бредовые идеи величия и богатства отличаются нестойкостью, нелепос тью, гротескностью. Больные называют себя президентами, императорами, командующими армиями, говорят о несметных богатствах, находящихся в их руках, об огромных суммах денег, накопленных ими, и т.д. Одеваются ярко, нелепо, украшают свой костюм самодельными орденами и знаками отличия. У больных утрачено чувство такта, поведение их обычно неаде кватно окружающей ситуации, осмысление которой для них недоступно.

Они склонны к совершению легкомысленных, часто нелепых поступков, двусмысленным плоским шуткам;

отличаются крайней неряшливостью, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут без разрешения не принадлежащие им вещи, обнаруживают агрессию при попытке ото брать На фоне характерной для паралитического синдрома эйфории перио дически возникают раздражительность, злобность, недержание аффекта.

Выраженные мнестические нарушения проявляются расстройством па мяти на события прошлого и настоящего. Наблюдаются речевые нарушения в виде дизартрии, замедленной или, наоборот, излишне торопливой речи, смазанной и невнятной, расстройства сна. Психопатологическим симптомам сопутствуют неврологические знаки: анизокория, ослабление реакции зрач ков на свет при сохранности ее на аккомодацию (симптом сона). Нередки эпилептиформные припадки, апоплектиформные состояния с развитием в последующем парезов, параличей, расстройств речи, имеющих тенденцию к обратимости.

Такое паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного пара лича.

Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с картиной паралитического синдрома, однако причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, в том числе и токсичес кая энцефалопатия тяжелые последствия черепно-мозговых травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга (сосудис тые заболевания, болезнь Пика).

КОРСАКОВСКИЙ (АМНЕСТИЧЕСКИЙ) Это состояние, в котором преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности ее на события прошлого. Вся поступающая к больному информация мгновенно исчезает из его памяти, больные не спо собны запомнить только что услышанное и увиденное. Они не помнят, беседовали ли с врачом, как врач выглядит, не могут вспомнить предмет беседы. По многу раз здороваются с одним и тем же лицом, могут беско нечное число раз задавать один и тот же вопрос, перечитывать одну и ту же страницу книги, не имея возможности воспроизвести прочитанное. Больные не помнят, принимали ли они пищу, какие блюда им были предложены.

Одним из расстройств, характерных для корсаковского синдрома, явля ется дезориентировка: больные не знают, где они находятся;

не могут найти свою палату и постель, не могут назвать год, месяц, число.

Нередко у больных возникают конфабуляции обьщенного характера, содер жанием их являются события прошлых лет и месяцев, предшествующих заболеванию. Наплыв может привести к развитию конфабу ляторной спутанности, проявляющейся наряду с грубой дезориентировкой в окружающем и окружающих лицах, бессвязностью мышления и нелепым, неправдоподобным содержанием высказываний. Вместе с тем больные удер живают в памяти все, что происходило до начала болезни, правильно называют даты, имена, воспроизводят запас приобретенных знаний, спо собны играть в шахматы, логически рассуждать на профессиональные темы.

У больных чаще всего имеется сознание болезни, несмотря на недостаточ ную критику к своему состоянию;

они нередко с помощью разнообразных уловок, уклончивых ответов на вопросы пытаются скрыть нарушения памя ти. В течение заболевания больные обычно малоподвижны, вялы, у них наблюдаются астенические расстройства в виде повышенной утомляемости, истощаемости, раздражительной слабости, иногда аффективная лабильность или эйфория.

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ОРГАНИЧЕСКИЙ, ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, со образительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, сниже нием трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляются психопатоподобные состояния органического генеза, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективная лабильность, ослаб ление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выражен ности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, воз никающим в течение прогредиентных заболеваний органического проис хождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астени ческий, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физи ческой и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллек туальных функций выражены незначительно. Часто отмечается некоторое снижение интеллектуальной продуктивности. Иногда выявляются легкие дисмнестические расстройства.

Степень тяжести астенического (впрочем как и других вариантов) пси хоорганического синдрома может быть оценена с помощью так называемого симптома Пирогова, или метеопатического симптома. Он проявляется из менением состояния больного в зависимости от колебаний барометричес кого давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенными являются изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного, астенических явлений. Это свидетельствует о более тяжелом ха рактере поражения, чем в случаях, при которых отмечается лишь усиление имеющихся у пациента проявлений астенического состояния.

Для эксплозивног о варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным пара нойяльным образованиям. Нередко бывают ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений. Характерна алкоголизация боль ных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимаю щее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к приему алкогольных напитков для улучшения своего состояния. Однако регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что в свою очередь сопровождается повышением дозы алкоголя для купирования состояния внутреннего напряжения, раздражительности и Поэтому у части больных наблюдается достаточно быстрое формирование признаков хронического алкоголизма с быстрым формированием тяжелых форм син дрома похмелья.

Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверу лянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправед ливостью, допущенной в отношении больного или его близких.

И наконец, нередки различные виды истерических форм реакций, свой ственные больным этой группы, развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного становится преграда или когда требования больного не выполняются. Следует обратить внимание на то, что склонность к сверхценным образованиям и формирование истерических расстройств являются особенностями психопатологической и клинической картины психоорганического синдрома и свидетельствуют о достаточной тяжести проявлений болезни.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психооргани ческого синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими трав мами.

Картина э йфориче с ког о варианта психоорганического синдро ма определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благоду шия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. У части больных наблюдаются взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющиеся беспо мощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность.

Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.

Апа т ич е с к ий вариант психоорганического синдрома характери зуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. В этих случаях обраща ют на себя внимание черты сходства этого состояния с апатическими кар тинами, наблюдаемыми в конечных состояниях шизофрении и эпилепти ческой болезни, однако присутствие мнестических расстройств, астении, спонтанно возникающих симптомов насильственного смеха и плача помо гают отграничению этих картин от сходных состояний, развивающихся при других нозологических формах.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто являются стадиями его развития и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.

Сопоставление различных понятий, используемых для определения раз личной степени и глубины органических изменений личности, дает основа ние считать, что термин "органический психосиндром", или "психооргани ческий синдром", наиболее полно отражает все многообразие встречающих ся нарушений и позволяет по совокупности расстройств оценить их характер и выраженность, а следовательно, избежать крайне неопределенных и рас плывчатых диагностических оценок типа "церебрастения", "энцефалопатия с астеническими расстройствами" и т.п.

Следует отметить, что эйфорический и апатический варианты органи ческого психосиндрома практически идентичны понятию тотального орга нического слабоумия. Для их дифференциации могут быть использованы представления об обратимости органического психосиндрома и необрати мости состояния слабоумия. Но они, к сожалению, часто основываются на недостаточно психопатологически очерченных понятиях острого и хрони ческого органического психосиндрома, которые касаются не столько струк туры, сколько условий возникновения упомянутых НЕГАТИВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ К негативным, или дефицитарным, состояниям относят множество обрати мых или стойких нарушений Ч от астенизации психической деятельности до выраженного состояния психического маразма, включая изменения лич ности, амнестический синдром и состояние слабоумия.

Изменения личности. Личностные изменения достаточно разнообразны по своим проявлениям Ч от несвойственных личности астенических рас стройств до регресса личности. Отдельные виды изменений личности изла гаются в последовательности, отражающей их нарастание и углубление.

психической деятельности Ч наиболее легкая форма нега тивных расстройств, проявляющаяся повышенной психической истощае признаками раздражительности, слабости, гиперестезии. Симпто матика астении и выраженность ее отдельных проявлений могут быть раз личны. Иногда имеется несоответствие между глубиной и стойкостью пси хической истощаемости и сравнительно небольшой умственной или физи ческой нагрузкой.

Более глубокий вид негативных расстройств Ч субъективно ощущаемые больными изменения склада личности. Это проявляется изменением внутрен них установок, эмоциональных реакций, оценки происходящего вокруг, отношения к окружающим. Объективно такие изменения нередко не кон статируются. При углублении негативных расстройств возникают и объек тивно констатируемые изменения личности. В одних случаях речь идет о гипертрофии свойственных личности черт и заострении психопатических особенностей, в других Ч об изменении темперамента, всего склада личнос ти с появлением не свойственных ей прежде черт психастенического, исте рического, ипохондрического, параноического характера.

Дисгармония личности может выражаться в нажитой шизоидизации, проявляющейся оторванностью от окружающего, эгоцентризмом, рефлек сией, парадоксальностью эмоциональных реакций и поведения, обеднением эмоциональности, сочетающейся с хрупкостью чувств ("дерево и стекло"), утратой эмоционального резонанса, невозмож ностью адекватной реакции на окружающие события, а также схематичнос тью мышления, отрывом его от реальности. В этих случаях отмечаются однообразие поведения, парадоксальная педантичность, отсутствие гибкос ти, падение активности и пассивная подчиняемость. Иногда наблюдается необычное сочетание бездеятельности и пассивности с незаурядными до стижениями в каких-либо областях деятельности благодаря своеобразию и оригинальности позиций больного в технике, науке, искусстве.

Признаками дисгармонии личности могут быть постоянное чувство недовольства окружающим, раздражительность, чрезмерная истощаемость, снижение продуктивности мышления, легкие и поверхностные суждения, эгоцентризм, сужение интересов. Незначительные жизненные затруднения вызывают у больных затяжные состояния растерянности, беспомощности, безысходности.

Дисгармония может проявляться психопатоподобными изменениями личности со стойким повышением настроения, эйфорией, беспечностью, бездеятельностью, иногда раздражительностью, чрезмерной, часто неумест ной и несоответствующей ситуации общительностью, фамильярностью, ут ратой чувства дистанции, отсутствием понимания неадекватности своего поведения.

Падение психического энергетического потенциала Ч свидетельство более глубокого изменения личности, выражающегося редукцией психической активности, продуктивности, невозможностью активно пользоваться имею щимся у больного объемом знаний, неспособностью усваивать новую ин формацию при сохраняющемся запасе профессиональных и иных знаний.

Снижение уровня личности и ее регресс Ч следующий этап развития не гативных изменений. Обычно оно выражается в стойком падении активнос ти и работоспособности, в сужении круга интересов, побледнении черт, присущих индивидуальности, повышенной утомляемости, раздражительной слабости, нерезко выраженных дисмнестических расстройствах. Дальнейшее же углубление черт изменения личности приводит к ее регрессу, более тяжелой степени различных клинических проявлений. В одних случаях речь идет о крайней взрывчатости, брутальности, аффективной лабильности, резком снижении адаптации, склонности к кверулянтским тенденциям;

в других на первый план выступают эйфория с беспечностью, благодушием, бестолковостью, отсутствие критики, невозможность осмысления простых ситуаций, расторможение влечений. Регресс поведения может проявляться аспонтанностью, резким сужением круга интересов, полным безразличием к окружающему.

Амнестический синдром Ч состояние, характеризующееся выраженными расстройствами памяти, а также глубокой степенью изменений личности.

Для синдрома характерна прогрессирующая амнезия Ч наиболее типичный вид расстройства памяти. Его характеризуют закономерно последовательный распад памяти Ч от утраты приобретенных в последнее время новых знаний к утрате старого опыта, накопленных в прошлом знаний. Если вначале из памяти выпадает материал последних дней, месяцев, то в дальнейшем Ч уже последних лет, десятилетий. Воспоминания, приобретенные в раннем воз расте, а также наиболее организованные и автоматизированные знания сохраняются достаточно долго.

Амнестический синдром может проявляться также фиксационной амне зией, для которой характерны расстройства запоминания, амнестическая дезориентировка (больные не находят дом, квартиру, свою комнату). Боль ные не узнают знакомых, дальних родственников, а в дальнейшем и тех, с кем живут вместе многие годы, нередко принимая их за давно умерших родных. Затем расстраивается память и на события прошлого. Больные забывают возраст, имена ближайших родственников, в том числе и детей;

нередко дочь воспринимается больным как сестра, муж Ч как отец и т.д.

Характерным признаком амнестического синдрома являются парамне зии Ч обманы памяти: воспоминания о событиях, в действительности не происходивших, Ч псевдореминисценции или смещенных во времени Ч конфабуляции (в настоящее время существует тенденция объединять кон фабуляции и псевдореминисценции под общим термином "конфабуляции").

При расстройствах памяти возникают, как правило, конфабуляции обыден ного содержания, которые как бы "замещают" пробелы памяти и опреде ляются как "замещающие конфабуляции". В тех случаях, когда содержание отражает события, имевшие место в действительности и относящиеся к прошлому, чаще всего к молодым годам больного, говорят об экмнезиях.

Возможно возникновение наплыва сопровождающихся дезориентировкой в окружающей обстановке, ложными узнаваниями, бес связностью мышления, Ч конфабуляторной спутанности.

В качестве парамнезий могут развиваться и криптомнезии Ч искажения памяти: события, о которых больной читал или слышал от окружающих, соотносятся больными к своей собственной личности;

больной полагает, что они происходили или происходят в его Слабоумие. К этой патологии относятся синдромы со стойким, малооб ратимым обеднением психической деятельности: ослабление познаватель ных процессов, обеднение чувств, изменения поведения. Усвоение новой информации практически невозможно, прошлого опыта крайне затруднено. Нарастание слабоумия сопровождается существенным изменением характера позитивных психопатологических расстройств. Если имеют место галлюцинации, то они бледнеют и возникают эпизодически;

бредовые концепции распадаются на отдельные фрагменты и перестают определять состояние и поведение больного;

кататонические расстройства проявляются в виде отдельных особенностей моторики, мимики и речи больных.

Слабоумие принято подразделять на врожденное и приобретенное.

Врожденное слабоумие характеризуется недоразвитием психической дея тельности с признаками умственной отсталости, что проявляется отсутстви ем способности к абстрактному мышлению, бедностью представлений и фантазий, ограниченным запасом знаний и недостаточной выраженностью использования их, низким качеством памяти, бедностью эмоций, запаса слов, недоразвитием речи.

Приобретенное слабоумие Ч состояние, развивающееся вслед ствие прогредиентных психических заболеваний. Это синдром, характери зующийся изменением высших корковых функций, включая память, мыш ление и суждения, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, использование речи. Традиционно слабоумие подразделяют на парциальное (дисмнестическое) и тотальное.

Основная особенность парциального слабоумия Ч неравномерность пси хических, в том числе и мнестических нарушений. Сохраняется "ядро" личности, т.е. остаются неизмененными особенности психического склада личности, личностные установки, навыки поведения при затруднении и замедленности психических процессов, речи и моторики. Характерны бес помощность, слезливость, приобретающая характер аффективного недержа ния. Наблюдается нерезко выраженное снижение критики.

Тотальное (диффузное, глобарное) слабоумие Ч один из наиболее глубо ких видов негативных расстройств, проявляющийся резким снижением кри тики, эйфорией, дисмнестическими расстройствами, нивелировкой индиви дуальных, характерологических черт личности. Поведение больных часто бывает неадекватным окружающей ситуации: осмысление, оценка, анализ происходящего невозможны. Больные склонны к легкомысленным, нередко нелепым поступкам, плоскому юмору.

Распад личности (маразм) Ч наиболее тяжелый вид негативных рас стройств, глубокое слабоумие с утратой возможности контакта с окружаю щей средой, полным исчезновением интересов и влечений. У больного сохраняются пищевой и половой инстинкты. Первый проявляется прожорли востью, невозможностью отличить съедобное от несъедобного, второй Ч сек суальной расторможенностью, онанизмом, попытками вступать в половое сно шение с несовершеннолетними и т.д. Для состояния маразма характерны общее тяжелое физическое истощение, трофические изменения кожных по кровов, дистрофия внутренних органов, повышенная ломкость костей.

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ Абсанс Ч кратковременная (в течение нескольких секунд или "долей" секунды) потеря сознания.

Ч непродолжительное, как правило, в течение одного или нескольких дней употребление большого количества алкоголя или наркотических средств, при водящее к выраженной интоксикации.

Абулия Ч отсутствие побуждений и желаний, безразличие и безучастность, без деятельность, прекращение общения с окружающими.

Автоматизм амбулаторный Ч состояние помрачения сознания, проявляющееся внешне упорядоченным поведением, выполнением сложных двигательных актов с последующей амнезией.

Автоматизм психический Ч чувство отчуждения или утраты принадлежности своему Я мыслительных, чувственных, двигательных процессов с ощущением мни мого воздействия извне на идеаторные, сенсорные и моторные акты.

Агорафобия Ч навязчивый страх Ч боязнь открытых пространств.

Айхмофобия (оксифобия) Ч навязчивый страх Ч боязнь прикосновения к ост рым предметам.

Акалькулия Ч невозможность выполнять счетные, часто простейшие операции.

Ч замена необходимых для выражения смысла фразы слов сходны ми, а иногда совершенно не сходными как по звучанию, так и по смыслу словами.

Акинезия Ч обездвиженность вследствие отсутствия побуждений и прекращения произвольных движений.

Акоазмы Ч элементарные слуховые обманы в виде стука, шума, звона, грохота.

Алалия Ч утрата способности к речи или невозможность овладения речью.

Амбивалентность Ч возникновение антагонистических тенденций в психичес кой деятельности, проявляющихся в непоследовательности мышления и поступков.

Амнезия Ч расстройство памяти, характеризующееся утратой способности со хранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

Амнезия антероградная Ч утрата воспоминаний о событиях, непосредственно следовавших за периодом бессознательного состояния или другого расстройства.

Амнезия антероретроградная Ч сочетание ретроградной и антероградной ам незии.

Амнезия Ч постепенное опустошение запасов памяти в после довательности, обратной их накоплению Ч от нового к старому, от индивидуального, избирательного к общему (закон Рибо).

Амнезия ретроградная Ч выпадение из памяти событий, непосредственно пред шествовавших потере сознания.

Амнезия фиксационная Ч потеря способности запоминать, отсутствие памяти на текущие события (см. Синдром Корсакова).

Анергия Ч снижение психической, речевой и двигательной активности.

Анестезия психическая (anaesthesia psychica dolorosa) Ч утрата эмоци ональных реакций на происходящее вокруг, сопровождающаяся мучительным пере живанием душевной опустошенности, утраты возможности чувствовать.

Анестезия психическая Ч утрата эмоциональных реакций на все окружающее.

Анорексия Ч ослабление или отсутствие чувства голода или упорный отказ от приема пищи, сопровождающейся резким снижением массы тела и другими призна ками голодания. Нервная анорексия {anorexia nervosa) Ч отказ от еды в связи со стремлением к похудению (преимущественно у девушек), обусловленный опасением ожирения;

анорексия психическая (anorexia psychica) Ч утрата чувства голода или отказ от приема пищи в связи с психическим состоянием (депрессия, бред отравле ния, кататонический ступор и т.п.).

Антропофобия Ч навязчивый страх Ч боязнь людей, толпы.

Апатия Ч состояние, характеризующееся отсутствием эмоций, интереса к своей личности, своей судьбе, безучастностью к происходящему вокруг, сопровождающее ся аспонтанностью, олигофазией, безволием, обеднением сознания.

Ч полное выпадение внимания.

Апролексия Ч полная неспособность к концентрации внимания.

Аура Ч кратковременное помрачение сознания, предшествующее развитию эпи лептического пароксизма и проявляющееся разнообразными расстройствами Ч от вегетативных нарушений до сложных психопатологических картин.

Аутизм Ч погружение в мир субъективных переживаний с ослаблением или утратой контакта с окружающей действительностью и соответствующее изменение контакта с окружающими лицами.

или расстройство схемы Ч искажение, уменьшение или увеличение величины и формы своего тела в сознании больного.

Афазия Ч расстройство речи с полной или частичной утратой способности поль зоваться словами при общении. Различают амнестическую, сенсорную и моторную афазии: при амнестической Ч забывается название отдельных предметов и понятий, при сенсорной Ч нарушается понимание речи, при моторной Ч нарушается способ ность воспроизведения тех или иных слов.

Аффективная тупость (эмоциональное обеднение) Ч недостаточность или ут рата аффективной безразличие, равнодушие, душевная холодность, бесчувствие.

расстройства Ч см. Аффективные синдромы.

Бессвязность Ч см. Инкогеренция.

Брадипсихия Ч замедление всех видов психической деятельности.

Брадифазия Ч замедление темпа речи (в большинстве случаев связанное с идио моторной заторможенностью).

Бред Ч суждение и идеи, не соответствующие действительности, овладевающие сознанием больного, не корригируемые при разубеждении и разъяснении, несмотря на очевидную нелепость и противоречие действительности. Бред различается в зависимости от тематики (отношения, ревности, дисморфомании, преследования и т.д.), характера бредообразования (интерпретативный, чувственный), структуры (паранойяльный, параноидный, парафренный).

Бред индуцированный Ч суждения и идеи, возникающие у родственников и лиц, находящихся в непосредственном контакте с больным и повторяющие тематику бреда пациента.

Бред Ч бред, сохраняющийся на известное время в качестве мо носимптома после исчезновения всех других проявлений психоза и появления кри тического отношения к ним.

Булимия (полифагия) Ч патологическое повышение потребности в пище, со провождающееся ненасытным аппетитом и приводящее к резкому увеличению массы тела и ожирению.

Вербигерация Ч монотонное повторение слова или словосочетания, не имеюще го какого-либо смысла.

Возбуждение двигательное (гиперкинезия, психомоторное возбуждение) Ч общее двигательное беспокойство, связанное с навязчивым страхом, тревогой (тре вожное), безысходным отчаянием и невыносимой тоской (депрессивное, меланхоли ческий раптус), повышенным настроением (маниакальное), кататонией (кататони ческое), состоянием дисфории и сумеречным помрачением сознания у больных эпилепсией (эпилептическое, эпилептиформное), устрашающими галлюцинациями проявления у детей, обусловленные дефицитом внимания (гипер кинетическое).

Возбуждение паническое (психогенное) Ч бессмысленное возбуждение, иногда в форме "двигательной бури", при внезапных очень сильных потрясениях (катастро фы, потеря близких и т.п.).

Галлюцинации Ч восприятия, возникающие без реального объекта (зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, тактильные и висцеральные), но имеющие ха рактер объективной реальности.

Галлюцинации гипнагогические Ч зрительные галлюцинации, возникающие в промежуточном состоянии между бодрствованием и сном как при закрытых, так и при открытых глазах.

Галлюцинации гипнопомпические Ч зрительные галлюцинации, реже вербальные, возникающие при пробуждении.

Галлюцинации рефлекторные возникают в каком-либо анализаторе при действии реального раздражителя на другой анализатор.

Галлюцинации функциональные Ч слуховые галлюцинации, наблюдаемые при по явлении реального раздражителя (журчание воды, стук колес поезда, шум мотора самолета), когда больные воспринимают и реально существующий раздражитель, и слуховые обманы, прекращающиеся при его исчезновении.

симптом Ч см. Истерические синдромы.

Гипербулия Ч повышение волевой активности и побуждений, проявляющееся повышенной деятельностью, подвижностью, говорливостью, чрезмерной инициатив ностью.

Ч повышенная чувствительность к обычным внешним раздражи телям (непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов).

Гиперестезия эмоциональная Ч непереносимость даже незначительных эмоцио нальных нагрузок.

Гиперкинез Ч автоматические насильственные движения вследствие непроиз вольных сокращений мышц.

Ч см. Возбуждение двигательное.

Гиперметаморфоз Ч сверхизменчивость внимания, т.е. привлечение внимания больного к незначительным изменениям окружающей обстановки и переключение его на малозаметные и не имеющие существенного значения явления, попадающие в его поле зрения.

Гипертимия аффект, мания) Ч состояние приподнятого настро ения с оптимизмом, чувством безграничной радости и веселости, ускоренным тем пом мыслительных процессов, повышенной активностью в сочетании с изменчивос тью внимания и отвлекаемостью, отсутствием утомляемости и истощаемости, пере оценкой своей собственной личности, повышенным аппетитом и сексуальным влечением.

Ч понижение чувствительности к внешним раздражителям.

Гипобулия Ч бедность побуждений и понижение активности, проявляющиеся вялостью, бездеятельностью, обеднением мышления, ослаблением внимания, сни жением двигательной активности и ограничением общения.

Гипокинезия Ч обеднение и замедление движений.

Ч периодически наступающие кратковременные приступы сонли вости.

Гипотимия (депрессивные аффект, депрессия) Ч состояние сниженного настро ения, нередко с чувством тоски и ощущением тяжести в груди, резким замедлением процессов мышления, замедленностью движений, снижением активности, аппетита и сексуального влечения.

Гипсофобия Ч боязнь высоких мест.

Ч боязнь кукол, взгляда куклы.

Дезориентировка Ч нарушение ориентировки в окружающем месте, времени, лицах и обстановке. Выделяют аллопсихическую дезориентировку Ч нарушение ори ентировки в окружающем и аутопсихическую Ч нарушение ориентировки в собст венной Деперсонализация Ч расстройство сознания личности, отчуждение от самого себя, восприятие себя как бы со стороны, осознание себя безжизненным и лишен ным реальности, отчуждение мыслей, чувств, представлений и поступков (см. Де синдром, Синдром Депрессия Ч см. Гипотимия. Аффективные синдромы.

Депрессивное возбуждение Ч см. Аффективные синдромы.

Дереализация Ч чувство нереальности призрачности окружающего вплоть до утраты чувства действительности и реальности существования окружающих предме тов, людей и всего мира;

нередко в сочетании с деперсонализацией (см. Деперсона синдром).

Дизартрия Ч неспособность к правильной артикуляции речи и четкому произ несению слов (смазанная, запинающаяся, спотыкающаяся речь).

Дипсомания Ч запой, неодолимое влечение к пьянству.

Дисмнезия Ч расстройство памяти со снижением способности к запоминанию, уменьшением запасов памяти и ухудшением воспроизведения.

Дистимия Ч длительная депрессия непсихотического уровня с минимальной выраженностью аффективного расстройства.

Дисфория Ч расстройство настроения с напряженным злобно-тоскливым аф фектом: придирчивостью, угрюмостью, недовольством всем окружающим и ожесто ченностью вплоть до взрывов гнева с агрессией.

Дромомания Ч (вагабондаж, пориомания) Ч периодически возникающее непре одолимое стремление к перемене мест, поездкам, бродяжничеству.

Закупорка мышления (шперрунг, нем. sperrung) Ч неожиданная остановка, пере рыв мысли, ее внезапная блокада.

Извращение аппетита (патологическое) Ч поедание несъедобных предметов и веществ.

Иллюзия Ч ложное, ошибочное восприятие реальных предметов или явлений, при котором восприятие реального объекта сливается с воображаемым образом.

Иллюзии аффективные Ч иллюзии, возникающие при тревожно-подавленном настроении или состояниях страха.

Иллюзии вербальные Ч ложное восприятие содержания реального разговора, при котором в нейтральной, не относящейся к больному речи, он слышит обвинения, угрозы или намеки в свой адрес или в адрес своих близких.

Импульсивные явления Ч непреодолимые влечения и действия, реализуемые не отвратимо нередко без внутренней борьбы и сопротивления.

Ч бессвязность мышления и речи, отражающая утрату способнос ти к образованию ассоциаций, элементарным обобщениям, анализу и синтезу по ступающей из внешнего мира информации и невозможность восприятия окружаю щего как единого целого;

речь состоит из беспорядочного набора слов с отсутствием в ней смыслового и грамматического содержания.

симптом Ч см. Симптом двойника.

Каталепсия Ч длительное сохранение приданной больному или его конечнос тям позы, нередко крайне неудобной и требующей значительного мышечного на пряжения.

Катаплексия Ч пароксизмально наступающая утрата мышечного тонуса, при водящая к падению больного и не сопровождающаяся потерей сознания.

Ч см. Кататонический синдром.

Клаустрофобия Ч страх пребывания в замкнутом пространстве.

Клептомания Ч периодически возникающее неодолимое влечение к приобрете нию не принадлежащих больному вещей.

Ч ложные воспоминания о событиях, которые якобы были в жизни больных.

Копрофагия Ч поедание экскрементов (см. Извращение аппетита).

Корфология Ч возбуждение, возникающее на высоте аментивного и делириоз помрачения сознания и проявляющееся небольшими по амплитуде движениями пальцев рук, перебирающих одежду или одеяло или ловящих в воздухе несущест вующие предметы и т.п.

Криптолалия Ч создание больным собственного языка или особого шифра (криптография).

Криптомнезия Ч искажение памяти, проявляющееся в ослаблении или исчез новении различия между действительно происходившими событиями и событиями, услышанными, прочитанными, увиденными во сне.

Логоклония Ч многократное повторение слогов произносимого слова.

Логоневроз Ч расстройство речи в виде заикания.

Логорея Ч быстрая, многословная, непрерывная речь с преобладанием в ее содержании ассоциаций по созвучию или по контрасту (вплоть до бессвязной).

Маниакальное возбуждение Ч см. Аффективные синдромы.

Мания Ч см. Гипертимия.

Ментизм Ч непроизвольно возникающий непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, образов, представлений.

Метаморфопсия Ч искажение величины или формы воспринимаемых боль ными предметов, которые могут казаться увеличенными в размерах Ч макропсия, уменьшенными Ч микропсия, перекрученными вокруг своей оси Ч дисмегалопсия, невероятно удаленными или, напротив, приближенными к больному Ч пор ропсия.

Мизофобия Ч страх загрязнения.

Монофобия Ч боязнь одиночества.

Мутизм Ч отсутствие речевого контакта с окружающими (отказ от речи) при сохранности функции речевого аппарата.

Навязчивое состояние Ч см. Обсессивный синдром.

Навязчивости (обсессии) Ч насильственное неодолимое возникновение мыслей, представлений, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности и критическом к ним отношении.

Нарколепсия Ч повышенная сонливость.

Настроение бредовое Ч предшествующее развитию бреда состояние с тревогой, предчувствием надвигающегося несчастья.

Негативизм Ч бессмысленное противодействие, отказ от выполнения любого движения или действия или сопротивление его осуществлению.

Неологизмы Ч использование больными в речи изобретенных ими слов, отсут ствующих в языке, на котором они говорят.

Низофобия Ч страх увечья, неизлечимой болезни, заражения (сифилофобия, канцерофобия и т.п.).

Никогда не виденное (франц. Ч состояние, при котором знакомые обстановка, лица и предметы воспринимаются как впервые увиденные.

Никогда не пережитое (франц. jamais vecu) Ч развивающееся у больных убеж дение, что привычное явление или ситуация осознаются как новые.

Никогда не слышанное (франц. jamais entendu) Ч состояние, при котором появ ляется убеждение, что знакомые звуки, мелодии, слова воспринимаются как впервые услышанные.

Ч легкая степень оглушения (см. Синдром помрачения сознания).

Обсессия Ч см. Навязчивости.

Обстоятельность мышления Ч невозможность разделения главного и второсте пенного, фиксация на второстепенных и несущественных деталях.

Оксифобия Ч страх острых предметов (см. также Айхмофобия).

Олигофазия Ч крайнее обеднение запаса слов.

Олицетворенное осознание Ч чувство присутствия в пространстве, где находится больной, постороннего лица, которое не воспринимается, а ощущается при пони мании ошибочности этого чувства.

Палимпсест Ч невозможность полного воспроизведения в сознании подробнос тей событий, происходивших в состоянии алкогольного опьянения.

Ч всеохватывающий навязчивый страх.

Парабулия Ч извращение волевой активности, проявляющееся импульсивнос тью, негативизмом и др.

Паралогическое мышление Ч мышление, характеризующееся соединением несо поставимых, противоречивых идей, обстоятельств и явлений с непроизвольной под меной одних понятий другими, соскальзывание с основного ряда мышления на побочный с утратой логической связи;

фершробен (нем. verschroben) Ч вычурное мышление.

Паралогия Чответы на вопросы не по существу, невпопад, неред ко в связи с негативизмом.

Парамнезия Ч обманы памяти в виде конфабуляций Ч ложных воспоминаний (см.) и в виде криптомнезии Ч искажений памяти (см.).

Паратимия Ч неадекватный аффект, качественно и количественно не соответ ствующий вызвавший его причине.

Перейдолии Ч ложное восприятие изображений (игры светотени, узоров на обоях или ковре) в виде воображаемых образов, которые полностью поглощают контуры реально существующего узора или рисунка.

Персеверация Ч застревание в сознании и многократное повторение больным какой-либо одной мысли, слова, фразы нередко в ответ на не имеющие к ним никакого отношения вопросы.

Петтофобия Ч страх общества.

Пирогова симптом Ч изменение состояния больных с астеническим синдромом в зависимости от метеорологических перемен (изменений барометрического давле ния).

Пиромания Ч неодолимое влечение к поджогу (обычно без целенаправленного стремления нанести ущерб).

"Плюшкина симптом" Ч см. "Симптом Плюшкина ".

Полидипсия Ч неутолимая жажда.

Псевдогаллюцинации Ч непроизвольно возникающие видения, "голоса", запахи и т.п., не отождествляющиеся больным с реальными предметами и ограничиваю щиеся сферой представлений (психические образы), с ощущением их "сделанности", насильственного воздействия извне. См. Синдром Ч неистовое возбуждение, внезапно (подобно взрыву) прерывающее заторможенность (например, при депрессии) или ступор.

Расстройство границ самосознания Ч ослабление вплоть до полного исчезнове ния различий между Я и не Я (см. Деперсонализационный синдром).

Расстройство осознания времени Ч исчезновение сознания непрерывности и последовательности времени.

Растерянность Ч состояние, сопровождающееся развитием аффекта недоуме ния, непонимания своего психического состояния и происходящего вокруг (обычно в сочетании с явлениями гиперметаморфоза).

Резонерство Ч тип мышления, характеризующийся склонностью к пустому, бесплодному рассуждательству, основанному на поверхностных, формальных анало гиях.

Сверхценные идеи Ч суждения, возникшие в результате реальных ситуаций, но занявшие доминирующее положение в сознании, не соответствующее их зна чению.

Сенестопатии Ч разнообразные неприятные, мучительные и тягостные ощуще ния (стягивание, жжение, переливание и др.), исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие констатируемых при соматичес ком обследовании причин.

Симптом двойника Ч убеждение больного в "подмене" окружающих его лиц.

Симптом положительного двойника Ч убежденность больного, что окружающие его посторонние (незнакомые лица) являются его родственниками, знакомыми, извест ными актерами, политическими деятелями, иногда загримированными под чужих лиц. Симптом отрицательного двойника (симптом Капгра) Ч убежденность больного, что его близкие и родственники являются посторонними, не известными ему лица ми, загримированными под его близких.

Симптом монолога Ч спонтанная, долго не прекращающаяся речь, часто при отсутствии собеседника.

Симптом Ч убеждение больного, что его мысли известны окружа ющим (см. Синдром овладения, Синдром "Симптом патологическое влечение к собиранию и накаплива нию негодных предметом (хлама), как правило, в старости.

Симптом Фреголи Ч убеждение больного, что один и тот же человек периоди чески появляется в разных лицах, знакомых и незнакомых, изменяя свою внешность.

Этот симптом расценивают как один из вариантов симптома положительного или отрицательного двойника (см. Симптом двойника).

Ситофобия Ч страх принятия пищи.

Стереотипии Ч постоянное повторение какого-либо действия, слова, фразы.

Страх Ч чувство внутренней напряженности Ч от тревожной неуверенности до состояния ужаса, связанное с ожиданием угрожающих событий и действий.

Ступор Ч состояние психической и двигательной заторможенности, оцепене ние. Кататонический ступор Ч обездвиженность с повышением мышечного тонуса и отказом от речи (мутизм). Апатический ступор Ч состояние полной безучастности и крайнего бессилия, доходящего до прострации. Депрессивный ступор Ч картина двигательной наблюдаемая на высоте депрессий. Психогенный сту пор Ч состояние обездвиженности, возникающее в результате чувства острого страха или остро развившейся тяжелой формы психогении.

Танатофобия Ч страх внезапной смерти.

Тафефобия Ч страх погребения заживо.

Ч неодолимое влечение к выдергиванию волос на теле (голове и др.) и иногда ворсинок из ворсистых поверхностей окружающих предметов.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СИНДРОМООБРАЗОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИНДРОМЫ И РАЗВИТИЕ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Синдромы Ч от массивных психических нарушений (психоорганический синдром, синдромы помрачения сознания) до относительно легких измене ний (астенический синдром) Ч выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Массивное нарушение психической деятельности, напри мер помрачение сознания, во многих случаях проходит бесследно, а гораздо более легкое ее изменение Ч синдром навязчивых явлений Ч может стать хроническим состоянием. Обратимость синдрома зависит от особенностей болезни, при которой он возникает. Помрачение сознания при одних болезнях полностью исчезает, при других переходит в психоорганический синдром. При одних заболеваниях вербальный галлюциноз довольно бы стро излечивается, при других превращается в синдром рамбо.

Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок ее патокинеза. Отдельные этапы расстрой ства психической деятельности могут быть одинаковыми при разных болез нях и проявляться аналогичными синдромами. Например, астенический синдром возможен при атеросклерозе головного мозга, прогрессивном па раличе, шизофрении и других заболеваниях. Эта особенность Ч патогенети ческая нивелировка этиологических факторов (эквифинальность, знаменатель") Ч биологически обусловлена. Природа достигает приспособ ления в измененных условиях жизни (болезни) с помощью скромных средств, материалов и способов действия [Давыдовский 1962]. Однако эта особенность вместе с тем затрудняет распознавание отдельных болезней (нозологический диагноз).

Тем не менее затруднения в диагностике болезни, вызванные эквифи нальным свойством синдромов, преодолимы. Во-первых, синдромы, пред ставляющие собой патологические продуктивные образования (патологичес кие позитивные, явления "раздражения") при про грессирующих психических заболеваниях, возникают не в искусственно изолированном, "очищенном" виде (как они выше изложены), а одновре менно, в единстве с явлениями ущерба, упадка психической деятельности (негативными знаками, "минус"-расстройствами, явлениями "выпадения"), типичными для отдельных болезней. Так, астенический синдром при ате росклерозе головного мозга сочетается с ослаблением памяти, снижением психической адаптации и другими негативными расстройствами;

при про грессивном параличе Ч со снижением критики, утратой индивидуальных особенностей (ядра личности);

при шизофрении Ч с замкнутостью, эмоци ональным опустошением. Все это вносит в клиническую картину того или иного синдрома, в данном случае астенического, особый оттенок, особое видоизменение, облегчающее диагностику болезни. Во-вторых, при клини ческом анализе синдромы искусственно изолируются и абстрагируются, а на самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно звено цепного процесса. В свою очередь каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определенных синдромов и закономерная их смена Ч стереотип развития болезни. При одних болезнях круг возникающих синдро мов очень ограничен (например, невротические и аффективные при мани акально-депрессивном психозе), при других он более широкий (невротичес кие, аффективные, паранойяльные, синдром пара френные, кататонические при шизофрении);

при органических психозах круг наблюдающихся синдромов максимальный.

По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из про стых в сложные [Оршанский 1910] или из малых в большие [Василенко В.Х., 1959], а клиническая картина заболевания в целом по мере его разви тия становится все более полиморфной. Маниакальный синдром может трансформироваться в маниакально-бредовой, маниакально-кататоничес кий или маниакально-онейроидный, депрессивный Ч в ноидный, депрессивно-онейроидный. Параной яльный синдром и вербальный галлюциноз по мере развития болезни могут смениться параноидным, парафренным, кататоно-параноидным.

В результате последовательного видоизменения клинической картины синдромов, т.е. закономерного их превращения или "смены", реализуется присущий каждой болезни стереотип развития. Нозологическая принадлеж ность синдрома обнаруживается в его развитии, в течении заболевания.

Примером этому может служить синдром лихорадки. Его нозологическое качество проявляется в развитии, течении болезни и выражается в особен ностях температурной кривой. Она представляет собой своего рода графи ческую модель нозологической специфичности того или иного инфекцион ного заболевания.

Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатоло гического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологи ческого, присущего отдельным болезням [Давыдовский 1962].

При общепатологическом стереотипе развития болезненного процесса требуется установление общих для всех психозов закономерностей. В про шлом подобные закономерности устанавливали последователи учения о едином психозе W., 1886;

G., 1886, и др.]. Они обнаружи ли, что каждое психическое заболевание начинается с депрессии, по мере утяжеления сменяется маниакальным состоянием, далее становится бредо вым и в результате дальнейшего прогрессирования заканчивается демен цией. Однако изучение общих закономерностей течения психозов упомяну тыми сторонниками учения о едином психозе было ограничено историчес кими условиями, которые делали возможным обследование только тяжелобольных, находившихся в стенах психиатрических убежищ того вре мени.

Последующие наблюдения, осуществленные уже вне больниц, в психи атрических амбулаториях, показали, что все прогрессирующие психические болезни на первых этапах проявляются астеническими, невротическими, аффективными, а в дальнейшем паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, помрачением сознания, грубоорганическими явлениями.

Любой патологический процесс, однажды возникнув, развивается по типу цепной реакции, включая звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития.

В особенностях развития отдельной болезни можно обнаружить об щепатологические закономерности. К ним относится нарастающее по мере развития любой болезни усложнение клинической картины Ч после довательная замена малых (простых) синдромов все более сложными (боль шими).

Терминами "малые" и "большие" синдромы обозначают степень гене рализации патологического процесса. В области соматических заболеваний речь идет о поражении одного органа, одной системы органов или несколь ких органов и систем, что и проявляется усложнением клинической картины болезни.

Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболе вания независимо развивается ли оно непрерывно, в виде приступов или периодически (но с ухудшающимся качеством ремиссий), всегда услож няется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, депрессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчивостей и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным.

Типичным примером подобного усложняющегося течения может быть сис тематизированное галлюцинаторно-параноидное помешательство Маньяна (современная параноидная шизофрения). По мере прогрессирования этого психоза однородное паранойяльное состояние стереотипно сменяется более сложным галлюцинаторно-параноидным с разнообразными проявлениями синдрома а в дальнейшем Ч еще более сложным парафренным. В это время клиническая картина болезни складывается из бреда преследования и физического воздействия, разнообразных явлений психического автоматизма, грезоподобного мегаломанического бреда и более или менее выраженных аффективных расстройств.

Рис. 1. Соотношение общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц (объяснение в тексте) [по 1983].

Усложнение клинической картины психоза как выражение прогреди ентного расстройства психической деятельности может быть обосновано также сравнением клинической картины депрессивных и маниакальных фаз циркулярного психоза и приступов шизоаффективного психоза. В отличие от относительно однородной картины соответствующих фаз маниакально депрессивного психоза шизоаффективный приступ, как правило, представ ляет собой большой синдром. Он обычно складывается из аффективных расстройств, грезоподобного фантастического бреда и нических расстройств.

Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц показана на рис. 1, где сопоставлены укрупненные моноквалитативные синдромы с нозологически самостоятель ными болезнями. Общим синдромом, свойственным всем болезням, явля ется астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) Ч круг I.

Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниа кально-депрессивного психоза ограничиваются кругами I и И. Более слож ные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные син дромы, и галлюциноз (круги III и IV). Круги содержат все синдромы, входящие в клиническую картину шизофрении Ч астенические, аффектив 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических единиц (объяснение в тексте) [по 1983].

ные, невротические, паранойяльные, парафренные, оней роидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам с острым помрачением сознания. Круг VII Ч парамнестический, погранич ный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII Ч рас стройства, свойственные эпилепсии;

помимо присущих ей судорожных рас стройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возника ют при эпилептических психозах. Последний круг психопатологических расстройств (IX) характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.

Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и но зологических групп болезней вытекает возможность градации тяжести рас стройства психической деятельности, общей для всех болезней. Наиболее легким синдромом является астенический, далее следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, зационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидный син дром (синдром парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, помрачение сознания (делирий, аменция, сумереч ное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические синдро мы. Синдромы обозначены по позитивным симптомам, входящим в их структуру, но каждый синдром представляет собой единство позитивных и негативных (переходящих или стойких) симптомов. В связи с этим важна их аналогичная оценка.

В развитии негативных расстройств (рис. 2) также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогресси рования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принад лежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессив ного психоза исчерпываются кругами I и II, редко кругом III, при шизо френии Ч кругами при экзогенных психозах и эпилепсии Ч VIII, при грубоорганических психозах Ч кругом (максимальная тяжесть).

Физиологическое толкование негативных симптомов впервые дал J.Jackson (1864). Он утверждал, что негативные симптомы, которые разви вались на физиологическом уровне, могут быть клинически нераспознавае мы, но возникновение позитивных расстройств возможно лишь при суще ствовании негативных. В дальнейшем негативные симптомы стали рассмат ривать крайне узко, как симптомы дефекта, слабоумия, имея в виду их необратимость, хотя в клинике известно и обратимое, курабельное слабоу мие. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаружи ваются не только в астенических состояниях, но и при помрачении созна ния, аффективных расстройствах.

Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессиру ют, видоизменяя и упрощая проявления позитивных симптомов. Подобное развитие свойственно так назьшаемым дефект-психозам. В психиатрии XIX в.

оно в сущности верно трактовалось как вторичное слабоумие Ч неизбежное следствие прогрессирующего патологического процесса.

В настоящее время на единстве негативных и позитивных расстройств основано распознавание психических болезней. Более того, особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов. Паранойяльный синдром (систематизирован ный интерпретативный бред), например, не наступает при грубоорганичес ком расстройстве психической деятельности.

Вместе с тем данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств нет. Еще не ясно, ограничивается ли их специфич ность видом болезни или распространяется на ее род. Под последним понимаются группы болезней Ч эндогенные, экзогенные, психогенные, ор ганические. Паралитическое слабоумие наступает не только при прогрес сивном параличе, но и при опухолях головного мозга, апоплексии и других грубоорганических процессах. Эпилептические изменения личности бывают не только при генуинной эпилепсии, но и вследствие судорожных рас стройств иного происхождения (травматическое, токсическое и др.).

На рис. 1 и 2 видно единство обще- и частнопатологического.

Для понимания психиатрической синдромологии и нозологии не менее важно и соотношение индивидуального и видового в патологии.

ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Течение психических болезней, в том числе и одного и того же заболевания, может быть различным, но вместе с тем возможно выделение его опреде ленных типов или форм.

Некоторые психические болезни, раз начавшись, протекают хронически до конца жизни больных;

это процессуальное, 6* прогредиентное течение. Однако внутри этой формы развитие психи ческого заболевания неодинаково. У одной группы больных патологический процесс с самого начала развивается катастрофически и быстро приводит к выраженному психическому распаду. В других случаях заболевание прогрес сирует медленно, дефицитарные изменения возникают постепенно, не до стигая глубокого распада. У третьей группы больных патологический про цесс развивается менее интенсивно, сказываясь в итоге лишь в изменении психического склада личности. Наиболее легкие варианты этой разновид ности течения образуют так называемые латентные формы той или иной психической болезни. Вне зависимости от тяжести болезни в течение каждой из ее разновидностей можно обнаружить периодические обострения, свиде тельствующие о скрытой периодичности развития болезнен ного процесса. По П.П.Горизонтову (1952), циркулярность свойственна всем прогрессирующим патологическим процессам.

У многих больных заболевание с самого начала характеризуется при ступами со светлыми промежутками между ними Ч приступообраз ное течение. Приступы у одной группы больных возникают через одинаковые промежутки времени, у другой Ч без какой-либо регулярности.

Иногда приступы болезни влекут за собой стойкие изменения психического склада личности с углублением дефекта от приступа к приступу (приступо течение). В других случаях приступы, даже много численные, проходят бесследно, не приводя к какому-либо дефекту (интер миттирующее течение). Такие приступы носят название фаз. Наконец, иног да изменения личности наступают после первого приступа, а в последующем отмечаются фазы или ремиттирующее течение).

Бывают и случаи психоза в виде единственного за всю жизнь приступа течение) и быстропреходящего эпизода (транзиторные пси хозы).

Психические болезни могут заканчиваться выздоровлением полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, разной выраженности пси хического снижения Ч выздоровление с резидуальными изменениями, с де фектом. Часто психическая болезнь продолжается до смерти в результате какого-либо соматического заболевания (легальный исход непосредственно психической болезни бывает редко).

Как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидуу мов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных боль ных. Это постоянно подтверждается практикой, особенностями симптомов и развития болезней, различной эффективностью лечения.

Однако наряду с индивидуальностью больного существует самостоя тельность болезни с присущими ей признаками, развитием и исходом, позволяющими определить ее нозологию.

Известное противоречие между индивидуальным диагнозом больного и диагнозом болезни (ее вида и рода) создает трудности в развитии нозологии психических болезней. "Всякий предмет, явление, индивидуум имеют как бы две системы измерения Ч одну сфокусированную на изучении его "само сти", другую Ч обнаруживающую его "опосредован ность, его принадлежность к "виду", к "роду", раскрывающую его базисные качества. Индивидуальное и видовое (родовое) выступают как две стороны медали, одно как alter ego другого"1. Усилия в создании нозологии направ ляются на обнаружение инвариантов в индивидуальных вариантах.

Исследование соотношения индивидуального, видового и родового Ч единичного, особенного, общего Ч одинаково важно и в клинике, и в об ласти лабораторных исследований.

При обследовании больного поиск сосредоточивается на установлении индивидуальных особенностей симптомов и синдромов его болезни. Изуче ние группы больных с одинаковым заболеванием направлено на обнаруже ние общих особенностей болезни в целом или отдельных ее форм. Наблю дение за отдельным больным всегда динамическое. Оно вновь и вновь повторяется в зависимости от изменения его состояния, позволяя регистри ровать особенности развития заболевания, видоизменение и смену синдро мов. Исследование вида (формы) болезни одновременно у группы больных предполагает их обследование на одном и том же этапе заболевания.

Индивидуальные особенности проявления и развития патологического процесса в значительной степени зависят от свойств личности, в частности ее стенического или астеническог о склада (строя жизнедея тельности).

Первое описание стенического и астенического строя жизнедеятельнос ти принадлежит английскому врачу XVIII в. разделившему в соот ветствии с этим все болезни на астенические и стенические. С этого времени в медицине утвердилось понятие "астении" и "стении". Однако подробное описание астенической конституции относится лишь к XX в.

(1930), не противопоставляя абсолютно стенический и астенический склады личности, выделял варианты сочетания того и другого Ч астенический склад со жалом" и стенический склад с "астеническим жалом".

П.Б.Ганнушкин (1933) на основе исследования динамики психопатического склада личности утверждал возможность смены стенического склада асте ническим. Астенический склад личности, астенические реакции и развития описывали Т.И.Юдин (1926), П.М.Зиновьев (1940) и др. Конституциональ ные особенности астенического склада личности И.П.Павлов относил к слабому типу. А.Г.Иванов-Смоленский (1927) установил смену гиперстени и астенического типов реагирования.

В дальнейшем различие психического склада личности было обнаруже но у гомозиготных близнецов Ч преобладание у одного из них стенических, а у другого астенических черт личности.

В анамнезе многих больных с различными психозами нередко наблю дается смена астенического периода развития личности стеническим и на оборот. Особенно часто такие сдвиги происходят в периоды полового со зревания, инволюции, беременности, а также под влиянием разнообразных психических воздействий.

Из приведенных данных следует, что астенический и стенический строй личности не представляет собой необратимое и постоянное свойство. В нем заложена способность к изменению под влиянием различных жизненных обстоятельств. Другими словами, каждый индивидуум может проявить и стенические, и астенические свойства. Однако в обычных, неэкстремальных условиях прочно преобладает один строй Ч астенический или стенический.

Кузьмин Принципы системности в методологии диалектического и истори ческого материализма//Вопросы философии. Ч 1980. Ч № 2. Ч С. 45Ч58.

Астеническому строю свойственна повышенная возбудимость, сочетаю щаяся с и замедленным восстановлением сил [Jaspers К., 1913]. Повышенная чувствительность, впечатлительность, раздражительная слабость, недостаточность самообладания, повышенная утомляемость, ла бильность аффекта Ч характерный перечень свойств астенической личнос ти. Таким людям присущи неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм. Они в какой-то мере малодушны, не умеют постоять за себя, застенчивы, робки, нерешительны, пассивны, у них нередко возникает чув ство внутренней напряженности, скрытой тревоги.

Стенический строй личности характеризуется активностью, неутоми мостью, напряженной деятельностью, настойчивостью, самостоятельностью, предприимчивостью. Люди стенического склада отзывчивы, достаточно об щительны, их интересы многосторонни. Самомнение у них обычно повыше но, в характере преобладает оптимизм.

Описанные два строя личности в значительной мере определяют осо бенности клинической картины возникающих психозов.

Влияние индивидуальных особенностей организма на проявление, воз никновение, течение и исход болезни детально отражено в учении о кон ституции.

Первые упоминания о различных типах склада личности относятся к глубокой древности (древний Китай, Индия, Египет и др.). Позднее Гип пократ выделил 4 темперамента. И.П.Павлов обосновал существование темпераментов исследованиями высшей нервной деятельности. Психологи и психопатологи также описывали различные типы личности, характеры, тем пераменты, но эти категории не получили широкого признания. Наибольшую популярность, начиная с 20-х годов нашего века, приобрели описанные (1930) 4 склада личности. Существенно, что они описаны и выделены по направлению от психоза к норме, что наложило отпечаток на особенности классификации типов и терминологию:

шизотимик (вариант нормального склада личности);

циклотимик (вариант нормы);

(вари ант нормы);

(вариант нормы).

Перечисленные разновидности склада личности представляют собой обобщенные достаточно схематические радикалы личности, своего рода модели многообразия личности человека. Тем не менее их выделение об легчает первичную ориентировку в индивидуальных, генетически обуслов ленных особенностях личности обследуемых.

склад л и ч н о с т и Ч разновидность с преобладани ем аутизма, абстрактного мышления, порой со склонностью к мечтатель ности, эмоциональной хрупкостью, гиперестезией, сочетающейся со сдер жанностью в проявлениях чувств, известной холодностью, сосуществующей с одержимостью в осуществлении тех или иных господствующих стремле ний. Ему соответствует астеническое телосложение.

склад личности характеризуется общительностью, откровенностью, открытостью, свободным выражением чувств, стремлений, конкретностью, реализмом, деятельностью. Типична склонность к периоди ческим колебаниям настроения и активности от повышения к понижению и наоборот. Этому складу соответствует пикническое телосложение.

склад личности отличается эгоцентризмом, вы раженным стремлением к самоутверждению, повышенной самооценкой, чувством превосходства, интенсивной и порой неутомимой энергией, сочетающейся с некоторой вязкостью аффекта и речи. В этих случаях преобладает атлетическое телосложение.

Истерический склад личности Ч вариант с непостоянством в устремлениях, влечениях, привязанностях и постоянной изменчивостью на строения, его лабильностью в диапазоне от восторга до отчаяния. Он отли чается богатым воображением со склонностью принимать желаемое за дей ствительное. Преобладает грацильное телосложение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.

NOSOS И PATHOS В ПСИХИАТРИИ Современное учение об этиологии психических болезней еще несовершен но. И теперь в какой-то мере не потеряло значения давнее высказывание (1871): "Причины помешательства, обыкновенно перечисляе мые авторами, так общи и неопределенны, что весьма трудно при встрече лицом к лицу с достоверным случаем помешательства и при всех благо приятных условиях исследования с несомненностью определить причины болезни".

В психиатрии, как и во всей остальной патологии, связь между причи ной и следствием представляет самую неизвестную область [Griesinger W., 1886].

Для возникновения психической болезни, как и всякой другой, решаю щее значение имеют те внешние и внутренние условия, в которых действует причина. Причина вызывает болезнь не всегда, не фатально, а лишь при стечении ряда обстоятельств, причем для разных причин значение условий, определяющих их действие, различно. Это касается всех причин, вплоть до возбудителей инфекционных болезней. Один вид инфекции, попав в орга низм, почти неизбежно вызывает болезнь (возбудитель чумы, оспы), другие инфекционные болезни развиваются лишь в соответствующих условиях (скарлатина, грипп, дифтерия, дизентерия). Не каждое инфицирование вы зывает болезнь, в свою очередь не каждая инфекционная болезнь приводит к психозу. Из этого следует, что "линейное" понимание этиологии не объясняет всю сложность возникновения психических болезней, как, впро чем, и любых других [Давыдовский 1962]. "Линейное" понимание гриппа как причины инфекционного психоза, психической травмы как причины невроза очевидно. Вместе с тем такая на первый взгляд безусловно верная трактовка причины и следствия становится упрощенной и беспо мощной при толковании не только природы возникающих в таких случаях болезней, но и заболевания отдельного больного. Нельзя, например, отве тить на вопрос, почему одна и та же причина, в данном случае грипп, у одного вызывает преходящий, у другого хронический психоз, а у огромного большинства людей вообще не приводит к какому-либо психическому рас стройству. То же относится и к психогенной травме, в одних случаях обусловливающей невроз, в других Ч декомпенсацию психопатии и в тре тьих Ч не вызывающей никаких болезненных отклонений. Далее обнаружи вается, что очень часто причина, непосредственно вызвавшая патологию, не равна следствию Ч ничтожная причина имеет следствием далеко идущие изменения. Так, на первый взгляд основная и единственная причина болез ни, тот же грипп или психическая травма, по мере развития психического патологического процесса превращается в нечто совсем второстепенное, в одно из условий возникновения заболевания. Примером этого может слу жить хроническая прогрессирующая психическая болезнь (шизофрения), возникающая непосредственно после гриппа или психогенной травмы, или даже физиологического процесса Ч нормальных родов.

Во всех подобных случаях, неизбежно подчиняясь законам детерминиз ма, первоначальные "линейные" связи начинают расширяться и в дополне ние к ним вводятся различные индивидуальные свойства заболевшего.

В результате этого видимая внешняя причина (causa externa) становится внутренней (causa interim), т.е. в процессе анализа происхождения и разви тия болезни обнаруживаются чрезвычайно сложные причинно-следственные отношения Возникновение болезней, в том числе психических, их развитие, тече ние и исход зависят от взаимодействия причины, различных вредных влияний окружающей среды и состояния организма, т.е. от соотношения внешних (эк зогенных) и внутренних (эндогенных) факторов (движущих сил).

Под эндогенными факторами понимают физиологическое состояние организма, определяемое типом высшей нервной деятельности и ее особен ностями в момент действия вредности, полом, возрастом, наследственными задатками, иммунологическими и реактивными особенностями организма, сле довыми изменениями от различных вредностей в прошлом. Таким образом, эндогенное не рассматривается ни в качестве только наследственно обуслов ленного, ни неизменного состояния организма [Давыдовский 1962].

Значение экзогенных и эндогенных движущих сил различно при разных психических болезнях и у разных больных. Каждая болезнь, возникая от причины, развивается в результате характерного для нее взаимодействия названных движущих сил. Так, острые травматические психозы возникают при преобладании непосредственного внешнего воздействия. Для инфекци онных психозов нередко большое значение имеют эндогенные особенности (наиболее часто лихорадочный делирий развивается у детей и женщин).

Наконец, существуют отдельные психические болезни, при которых, говоря словами И.В.Давыдовского, производящий этиологический фактор непо средственно не ощущается, и само развитие болезненных явлений идет подчас как бы из основного физиологического (эндогенного) состояния субъекта, без ощутимого толчка извне. Ряд психических болезней не только начинается с младенческого возраста, но и обнаруживается в последующих поколениях (у детей и внуков). У каждой нозологически самостоятельной болезни есть своя история (hystoria охватывающая у некоторых видов не одно, а несколько поколений.

Условия окружающей и внутренней среды в зависимости от конкретных обстоятельств могут препятствовать или способствовать возникновению бо лезни. Вместе с этим одни условия, даже в чрезвычайном сочетании, без причины не могут вызвать болезнь. Нейтрализация причины предупреждает возникновение болезни даже при всех необходимых для него условиях. Так, своевременно начатое интенсивное лечение инфекционных болезней анти биотиками, сульфаниламидными препаратами предупреждает развитие де лирия, в том числе и при эндогенном предрасположении к нему. С началом асептического ведения родов число септических послеродовых психозов снизилось во много раз во всех странах.

Нозологическая самостоятельность каждой отдельной психической бо лезни определяется единством этиологии и патогенеза1. Иначе говоря, но зологически самостоятельная психическая болезнь (нозологическая едини ца) складывается только из тех случаев заболевания, которые возникают в результате действия одинаковой причины и обнаруживают одинаковые ме ханизмы развития. Заболевания, возникающие от одной причины, но с разным механизмом развития, нельзя объединить в нозологически самосто ятельную болезнь. Примером таких этиологически однородных, но нозоло гически разных болезней могут быть сифилитический психоз, спинная су хотка, прогрессивный паралич. Все эти заболевания возникают в результате сифилитической инфекции, но их патогенез совершенно различен, что и делает их нозологически разными болезнями. То же можно сказать о белой горячке, корсаковском психозе, алкогольном бреде, ревности, алкогольном галлюцинозе: их этиология едина Ч хронический алкоголизм, но патогенез различен, поэтому каждая представляет собой самостоятельную болезнь.

Совершенно так же нельзя рассматривать в качестве нозологически единой болезни заболевания с одним патогенезом, но различной этиологией. Па тогенез делирия одинаков и при хроническом алкоголизме, и при ревматиз ме, и при пеллагре, но его этиология различна. В соответствии с этим выделяются самостоятельные болезни (отдельные нозологические единицы):

белая горячка, ревматический психоз, пеллагрозный психоз.

Единство этиологии и патогенеза установлено в настоящее время далеко не при всех психических болезнях: в одних случаях найдена причина, но еще не исследован патогенез;

в других более совершенно изучен патогенез, но неизвестна этиология. Многие психические заболевания выделены в качестве нозологических единиц лишь на основании единообразия клини ческого выражения. Такое установление нозологической самостоятельности болезней обосновывается тем, что клинические проявления, их развитие и исход представляют собой внешнее выражение особенностей патогенеза и патокинеза заболевания и, следовательно, косвенно отражают и его этиоло гические особенности. Историческим примером этого может быть прогрес сивный паралич, который в середине XIX в. выделили как нозологическую единицу только на основании данных клинического обследования. Установ ление в начале XX в. его сифилитической этиологии и патогенеза, отлича ющегося от других форм сифилиса ЦНС, подтвердило нозологическую самостоятельность этой болезни, обоснованную сначала исключительно клиническим методом.

Столь значительное различие в знании природы отдельных психических болезней отражает и историю развития, и современное состояние психиат рии. Несомненно, что дальнейший прогресс в исследовании патогенеза, этиологии и клинической картины психических болезней внесет дальней Нозология Ч классификация болезней (греч. nosos Ч болезнь). В классификации животных и растений употребляют обозначение taxonomia (греч. taxis Ч порядок расположения, Ч закон). Номенклатура представляет собой перечень кате горий или обозначений. При составлении собственно классификации необходимо определить категории по общим и частным признакам;

категории устанавливают ся по порядковому (семейство, род, вид) или иерархическому принципу R.E., 1978].

шие существенные коррективы в современную нозологическую классифи кацию болезней.

Nosos и pathos1. Nosos Ч болезненный процесс, динамическое, текущее образо вание;

pathos Ч патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологи ческих процессов или порок, отклонение развития. Nosos и pathos не разделены жесткой границей. Переход одного состояния в другое можно обнаружить экспери ментальным путем, моделировать. Повторная сенсибилизация животного к какому нибудь белку, доведение чувствительности к нему до высшей степени, еще не вызывает у животного болезни в клинико-анатомическом понимании, а создает лишь готовность к ней в виде новых реактивных способностей на основе существу ющих физиологических видовых и индивидуальных предпосылок [Давыдовский 1962]. При вызывании у того же животного феномена местной или общей анафи лаксии подобного рода вновь возникшие механизмы реализуются, создавая уже болезнь. На основании приведенных данных И.В.Давыдовский утверждал, что су ществование патогенетических механизмов следует строго отличать от наличия па тологического процесса, т.е. pathos и nosos не тождественны. Патогенетические механизмы заключаются лишь в возможности патологического процесса.

К pathos относятся и диатезы, характеризующиеся своеобразными реакциями на физиологические раздражения и проявляющиеся более или менее выраженными патологическими изменениями, предрасположенностью к некоторым заболеваниям.

Диатез, трактуемый в широком смысле, относится к недугу в понимании И.В.Давы довского. Об этом он писал следующее: "Недуги старости, как и другие недуги или недомогания при общем упадке жизнедеятельности, свидетельствуют о том, что диапазон приспособительных способностей не измеряется альтернативой Ч болезнь или здоровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеваниям, и все же не являющиеся ни тем, ни другим". Близки к понятию "диатеза", в частности шизофреническому, шизозы H.Claude, шизопатии E.Bleuler, шизофренический спектр S.Kety, P.Wender, возможно, что ни одно из установленных в настоящее время биологи ческими исследованиями отклонений в деятельности организма больного шизофре нией не относится к проявлениям собственно процессуального развития болезни, а представляет собой признак, стигмат pathos, диатеза. Применительно к шизофрении речь идет о патологической, т.е. шизофренической, конституции, о чем впервые в 1914 г. сказал П.Б.Ганнушкин в статье вопроса о шизофренической конституции".

Nosos и pathos не тождественны, но их абсолютное отличие, противопостав ление было бы ошибочным. В прошлом отечественные психиатры достаточно абсолютистско-критически относились к концепции E.Kretschmer об исключи тельно количественном отличии шизоидии от шизофрении. Между тем заслуга E.Kretschmer, а также E.Bleuler, I.Berze, E.Stransky и других исследователей заклю чается в том, что они обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще не известных нам условий кристаллизуется в офаниченном числе случаев шизофренический процесс.

В 1941 г. о соотношении шизоидной конституции и шизофрении писал J.Wyrsch.

Все эти авторы описывали носителей патогенетических механизмов шизофрении, содержащих в себе предпосылки для ее развития как болезни. И.В.Давыдовский постоянно подчеркивал, что патологические процессы у человека возникли в отда ленные эпохи как продукт недостаточного приспособления человека к окружающей среде (социальной и природной);

многие из болезней человека наследственно за креплены, проявление ряда из них обусловлено онтогенетическими факторами Ч детство, половое созревание, старость. исследуя патогенез невроза Воспроизведено в сокращенном виде по кн.: "Шизофрения. Мультидисциплинар ное исследование". Ч М.: Медицина, 1972. Ч С. 5Ч15.

навязчивости, также считал, что болезненные факторы неврозов возникли в обще стве очень давно и вполне вероятно, что от них не был свободен и доисторичес кий человек. В свете естественно-исторического и биологического понимания про блем медицины бесспорно, что болезни возникли с первыми признаками жизни на Земле, что болезнь есть явление естественное, приспособительное (С.П.Боткин1, Т.Сокольский2).

Это приспособление чрезвычайно вариабельно. Диапазон его распространяется от отклонения, обозначаемого акцентуацией, выраженной стигматизацией, диате зом, до качественных отличий, знаменующих собой превращение патогенетических механизмов в патогенетический процесс (патокинез).

Приведенные сопоставления позволяют рассматривать nosos и pathos в единст ве, несмотря на их качественное отличие. Теперь уже многолетний опыт показал, что наиболее оправданное исследование шизофрении, как, впрочем, и многих других болезней, возможно, если оно, во-первых, не ограничивается статикой, но постоян но сочетается с динамикой, с тщательным исследованием всех особенностей тече ния;

во-вторых, когда оно не ограничивается клинической картиной, а становится клинико-биологическим;

в-третьих, когда оно не ограничивается исследованием только заболевшего, а распространяется по возможности на многих родственников, т.е. исследование nosos сочетается с изучением pathos. Такой подход открывает наибольшие возможности для установления как патогенетических механизмов, так и причин, превращающих их в патокинез.

Говоря о nosos и pathos, следует отметить динамичность их взаимоотношений.

Закончившийся шизофренический процесс или приступ обычно оставляет после себя стойкие изменения личности. Впрочем и полное выздоровление от любой болезни "не есть восстановление бывшего ранее здоровья, это всегда новое здоровье, т.е. какая-то сумма новых физиологических корреляций, новый уровень нервнореф лекторных гуморальных иммунологических и прочих отношений" (И.В.Давыдов ский).

Дифференциальная диагностика ремиссий и стойких изменений личности труд на и становится еще более сложной, если возникает дополнительное расстройство в виде непрерывных (континуальных) циклотимических фаз. Такие фазы, как выра жение неспецифического расстройства, могут возникать не только в течении шизо френии, но и многих других психических заболеваний Ч эпилепсии и органических психозов (например, прогрессивного паралича). Возможно, что в ряде случаев это результат стойких, возникающих в процессе изменений, сливающихся с pathos. В связи с этим следует напомнить, что П.Б.Ганнушкин относил циклотимию к кон ституциональным психопатиям, а И.П.Павлов в свое время говорил: "Нарушенная нервная деятельность представляется более или менее правильно колеблющейся...

Нельзя не видеть в этих колебаниях аналогии с циклотимией и маниакально-деп рессивным психозом. Всего естественнее было бы свести эту патологическую пери одичность на нарушение нормальных отношений между раздражительным и тормоз ным процессами, что касается их взаимодействия". также отмечает, что течение любых функциональных изменений чаще всего носит волнообразный характер с чередованием различных фаз.

Поскольку циклотимические фазы сочетаются с резидуальными симптомами, имеется основание рассматривать их в качестве выражения ослабленного, но еще текущего процесса. Правда, нередко встречаются перенесшие приступ больные, у которых легкие континуальные циклотимические фазы скорее всего относятся к стойкому, остаточному состоянию. Патогенетическая природа циклотимических фаз остается еще далеко не ясной.

Стойкие постпроцессуальные изменения личности, проявляющиеся психопати ческими расстройствами в широком смысле (динамикой психопатий), необходимо Цит. Ф.Р. С.П.Боткин и неврогенная теория медицины. Ч М., 1953.

Цит. Давыдовский Проблемы причинности в психиатрии. Этиология. Ч М., 1962. - 176 с.

отличать от психопатических (психопатоподобных) изменений, которыми характе ризуется начальный период или малопрогредиентное течение шизофренического процесса. Сходство их заключается не только в том, что они ограничиваются изме нениями личности, но очень часто в наличии инфантилизма или ювенилизма у таких больных (общего или только психического). Однако есть и существенные различия:

изменения склада личности, возникшие в результате постпроцессуального развития, неизменны в интенсивности проявлений;

при психопатическом типе начала шизо френии эти изменения крайне лабильны и имеют явную тенденцию к усилению;

личность в последнем случае изменена, но не видоизменена, "представляет собой только выраженное развитие и усиление выделяющихся черт характера и свойств индивидуума" (W.Grissinger).

Сопоставление приведенных изменений личности Ч инициальных и постпро цессуальных, а также иллюстрирует единство и pathos и одновременно их различие. Единство pathos (стойких изменений) и nosos (развития процесса) особенно отчетливо в случаях детской шизофрении. Клинические прояв ления ее включают наряду с собственно шизофреническими расстройствами изме нения в виде задержки или остановки психического развития, т.е. в форме вторичной олигофрении или в виде признаков психического инфантилизма.

Начальное психопатического типа расстройство личности, возникающее как выражение малопрогредиентного шизофренического процесса, свидетельствует об относительно благоприятном течении болезни и достаточности компенсаторно-при способительных механизмов.

Особый склад личности у предрасположенных к маниакально-депрессивному психозу E.Kraepelin в свое время определял как первоначальное, продромальное, рудиментарное проявление этого психоза, которое может оставаться в течение всей жизни без дальнейшей динамики или стать при известных обстоятельствах исходным пунктом для полного развития болезни. То же и в такой же мере может относиться и к шизофрении.

Как уже упоминалось, "компенсаторные и приспособительные механизмы и реакции приобретают тем большее значение, чем медленнее развертывается основ ной патологический процесс" (И.В.Давыдовский). К чести психиатров надо сказать, что попытка понимания симптомов болезни как проявления пенсаторных механизмов принадлежит им. В первой половине XIX в. В.Ф.Саблер рассматривал, например, бред как приспособительное, компенсаторное явление, которое "отодвигает на задний план и покрывает собой первичный тоскливый аффект". Приспособительный, компенсаторный смысл психопатологических рас стройств трактовался им в данном случае в психологическом смысле. Психологичес ки как приспособительное расстройство трактуется рядом авторов, например, и аутизм, когда он рассматривается как компенсация, как своего рода изоляция от внешнего мира вследствие несовершенства, слабости адаптации к нему.

Толкование В.Ф.Саблером некоторых психических расстройств как приспосо бительных механизмов выходит за рамки собственно психологического аспекта и в известном смысле распространяется и на патогенез. Так, например, он пишет:

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |   ...   | 18 |    Книги, научные публикации