Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 18 | РАЗДЕЛ I КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Адреномиметики (бронхоспазмолитики и деконгестанты) Диметилксантины М холинолитики ...
-- [ Страница 6 ] --Неаллергический эозинофильный ринит Эпидемиология Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Эпидемиология неаллергического эози нофильного ринита изучена плохо. При сборе анамнеза не удается выявить типичных признаков аллергического за болевания, кожные пробы с аллергенами Этиология обычно отрицательные, специфические и патогенез IgE в сыворотке крови отсутствуют. При цитологическом исследовании носового Четких данных нет. Возможно, НЭР явля секрета в период клинических проявле ется первым проявлением непереносимо ний эозинофилы составляют более 10% сти нестероидных противовоспалитель клеточной популяции.
ных ЛС.
Дифференциальный диагноз Клинические признаки и симптомы Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику с другими видами ринита.
В клинической картине НЭР превалиру ют прогрессирующее затруднение носо вого дыхания и снижение обоняния, па Общие принципы лечения роксизмы чихания, профузные водянис тые выделения из носа. НЭР характери К основным ЛС, применяемым в фарма зуется персистирующим течением и час котерапии НЭР, относятся ГКС для ме то приводит к развитию полипозного ри стного применения и ингибиторы лей носинусита и БА. котриеновых рецепторов:
Глава 22. Ринит Беклометазон по 50 мкг в каждую шечного тракта в последние годы стали и л и ноздрю 2Ч3 р/сут или использовать новую упрощенную схе Будесонид по 100 мкг в каждую ноз му: 1 й день Ч 50 мг утром Ч 50 мг че и л и дрю 2 р/сут или рез 8 часов;
2 й день Ч 500 мг;
3 й день Зафирлукаст внутрь по 20 мг Ч 100 мг и далее та же доза в течение и л и 2 р/сут или как минимум 9 месяцев. Десенсибили Мометазон по 50 мкг в каждую ноз зацию проводят в условиях стациона и л и дрю 1 р/сут или ра, перед первым приемом аспирина Монтелукаст внутрь по10 мг устанавливают внутривенный катетер 1 р/сут (перед сном) на случай необходимости экстренных Флутиказон по 50 мкг в каждую но мероприятий. ФВД исследуют в начале здрю 1 р/сут лечения и после приема каждой после дующей дозы АСК, десенсибилизацию Эффективность ингибиторов лейкот продолжают только в том случае, если риеновых рецепторов в лечении НЭР показатели ФВД снижаются не более пока недостаточно изучена. Эти ЛС вхо чем на 25% от исходных величин.
дят в группу средств базисной терапии у Для интраназальной десенсибилиза больных с аспириновой БА. Возможно, ции при НЭР используют растворимые они найдут свое место и в фармакотера формы АСК, причем раствор для рас пии НЭР. пыления в полости носа готовят непо средственно перед каждой процеду Используется также метод десенсибили рой. Курс лечения обычно заключается зации АСК. во введении 8 мг АСК через день в те Метод десенсибилизации основан на чение 6 месяцев. Результаты акусти феномене развития толерантности к ческой ринометрии свидетельствуют повторному приему нестероидных про об уменьшении размеров полипов, а тивовоспалительных ЛС. Наиболее также о снижении экспрессии лейкот распространенная схема пероральной риеновых рецепторов слизистой обо десенсибилизации заключается в сле лочки после курса местной десенсиби дующем. Пациент принимает АСК лизации.
каждые 3 часа в возрастающих дозах (1 й день Ч 3 мг Ч 30 мг Ч 60 мг;
2 й день Ч 100 мг Ч 300 мг Ч 600 мг), после Оценка эффективности лечения каждого приема проводится монито ринг ФВД. При появлении явлений Эффективность лечения оценивается бронхоспазма проводят соответствую по динамике клинических проявле щее лечение и дозу, вызвавшую реак ний.
цию, не увеличивают до момента его исчезновения. При приеме больным ежедневно 600 мг аспирина толерант Осложнения ность к нестероидным противовоспали и побочные эффекты лечения тельным ЛС может сохраняться нео пределенно долго, однако при отмене Осложнения ГКС для местного примене препарата исчезает в течение 2Ч14 ния Ч см. "Аллергический ринит".
сут. Для предотвращения побочных Длительный прием больших доз АСК эффектов со стороны желудочно ки вызывает побочные явления со стороны РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ желудочно кишечного такта у многих привести к развитию осложнений, опи больных. При ежедневном приеме санных выше (см. "Осложнения и побоч 500 мг аспирина такие явления развива ные эффекты лечения").
лись у 20%, а при приеме 1300 мг Ч у 46% больных.
Прогноз Ошибки НЭР часто осложняется развитием по и необоснованные назначения липозного риносинусита и БА, так как достаточно эффективных методов ле Неоправданно длительная терапия ГКС чения данного заболевания не сущест для местного применения и АСК может вует.
Вазомоторный ринит алкоголь;
Эпидемиология табачный дым;
факторы, загрязняющие окружаю Распространенность ВР не исследова щую среду;
лась;
заболевание встречается у различ сильные запахи;
ных групп пациентов. эмоциональный стресс;
прием некоторых ЛС;
гормональные перестройки организма.
Классификация Патогенез ВР мало изучен. Предпола Классификация ВР основана на этиоло гают, что основным патогенетическим гическом принципе. Выделяют медика механизмом ВР является нарушение ментозный, гормональный, рефлектор деятельности эфферентных структур, ный и идиопатический ВР. отвечающих за регуляцию тонуса сосу дистой сети носовых раковин (эта тео рия не имеет пока научного подтверж Этиология и патогенез дения).
Медикаментозный ринит чаще всего Вазомоторный ринит Ч хроническое за развивается у лиц, которые длительно болевание, при котором дилатация сосу (свыше 7Ч10 дней) пользовались сосу дов носовых раковин или назальная ги досуживающими ЛС для местного при перреактивность развиваются под воз менения. Со временем злоупотребление действием неспецифических экзогенных этими ЛС приводит к развитию тахифи или эндогенных факторов, но не в ре лаксии и медикаментозной зависимости, зультате иммунологической реакции. требующей все более частого использо Роль пусковых факторов могут играть: вания ЛС для восстановления носового холод;
дыхания. Практически все ЛС для лече повышенная влажность;
ния гипертонической болезни вызыва горячая или острая пища;
ют повышение кровенаполнения в поло Глава 22. Ринит сти носа, но чаще других к развитию ВР Некоторые формы ВР сложно точно приводят резерпин, фентоламин, гуане определить в конкретную категорию.
тидин, метилдопа, празозин и ингибито Так называемый ринит "медового меся ры АПФ. Некоторые нейролептики ца" может быть по своей природе как (хлорпромазин) и пероральные противо гормональным, так и психогенным.
зачаточные ЛС могут вызывать анало Во многих случаях не удается устано гичный эффект. По видимому, при ме вить связь между симптомами ВР и кон дикаментозном рините происходит угне кретными пусковыми факторами, в этих тение адренорецепторов слизистой ситуациях ВР определяют как идиопа оболочки носовой полости. тический ринит.
Наиболее типичным примером гормо Важную роль в развитии ВР могут иг нального ринита является ринит бере рать деформации носовой перегородки, менных. Возможно, что при этом ингиби особенно острые гребни и шипы, контак рование ацетилхолинэстеразы эстроге тирующие с латеральной стенкой полос нами приводит к повышению уровня ти носа и вызывающие отек слизистой ацетилхолина в крови, что проявляется оболочки в области контакта.
отеком и гиперсекрецией слизистой обо лочки носа.
Аналогичная форма ВР может разви Клинические ваться во время пубертатного периода. признаки и симптомы Изменение характера назального сек рета (сгущение) и заложенность носа не ВР характеризуется периодическими редко присутствуют при гипофункции или стойкими клиническим проявлени щитовидной железы, однако связь меж ями, среди которых основными являют ду симптомами ринита и продукцией ти ся затруднение носового дыхания и во реоидных гормонов пока не ясна. дянистые выделения из носа. Приступы Рефлекторный ринит. Самые раз чиханья менее характерны. При осмот личные стимулы могут рефлекторно ре нижние носовые раковины выглядят изменять активность вегетативных увеличенными, плохо сокращаются при нервов, иннервирующих слизистую анемизации, их слизистая оболочка за оболочку полости носа и, следователь стойно гиперемирована, цианотична, но, тонус ее сосудов и продукцию же иногда бледная, с кровоизлияниями.
лез. Одной из разновидностей рефлек Увеличенные носовые раковины неред торного ринита является пищевой ри ко не позволяют увидеть при передней нит. Эта форма ВР развивается пре риноскопии деформации задних отде имущественно у мужчин старше 50 лет, лов перегородки носа, которые являют патогенез ее не ясен, но считается, что ся истинной причиной вазомоторных данный рефлекс опосредуется блужда явлений.
ющим нервом. Пиво, вино и другие ал Симптомы ВР беременных (в основном когольные напитки могут вызывать ва заложенность носа), как правило, появ зодилатацию и заложенность носа как ляются в начале второго триместра, пер проявление ВР. Холодовой ринит явля систируют в течение всей беременности ется еще одной из форм рефлекторного и обычно исчезают после родов.
ВР. Основную роль в его патогенезе иг Классическим примером пищевого ВР рает неспецифическая назальная ги является форма, которая характеризу перреактивность. ется обильными водянистыми выделени РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ями из носа во время приема пищи Фармакотерапию начинают с ГКС для (обычно горячей или острой). местного применения, хотя их эффектив Для холодового ВР характерны внезап ность существенно ниже, чем при АР. При ные приступы чиханья, ринорея и чуть медикаментозном рините по мере разви позже заложенность носа, которые появ тия эффекта от ГКС пациент должен по ляются при резком охлаждении ног, кис пытаться снизить суточную дозу и затем тей рук, лица или на сквозняке. Нередко отказаться от сосудосуживающих ЛС:
аналогичные симптомы развиваются при контакте с ярким солнечным светом. Беклометазон по 50 мкг в каждую и л и ноздрю 3 р/сут или Будесонид по 100 мкг в каждую нозд и л и Диагноз и рекомендуемые рю 2 р/сут или клинические исследования Мометазон по 50 мкг в каждую нозд и л и рю 1 р/сут или Пациенты должны быть обследованы Флутиказон по 50 мкг в каждую ноз для исключения аллергической природы дрю 1 р/сут заболевания (тщательный сбор анамне за, исследование крови и носового секре В случае неэффективности всех ос та на предмет эозинофилии, при необхо тальных методов возможно проведение димости выполняют кожные пробы с ал короткого курса системной терапии ГКС:
лергенами).
Преднизолон внутрь 0,5Ч 1 мг/кг/сут в течение 14 сут с Дифференциальный диагноз постепенным снижением дозы с 10 х сут Под маской ВР нередко скрываются ати пичные формы АР, с которыми и необхо Применяют также щадящие хирурги димо проводить дифференциальную ди ческие вмешательства на нижних носо агностику. Истинные формы пищевого вых раковинах. Предпочтение отдается ВР следует дифференцировать с АР при подслизистым видам конхотомии: ла пищевой сенсибилизации, нередко зерной, шейверной, остеоконхотомии, ва встречающегося у детей, и перекрестны зотомии, ультразвуковой дезинтеграции.
ми аллергическими реакциями между Хирургическая коррекция деформа пыльцой растений и растительными пи ций перегородки носа должна быть вы щевыми продуктами (яблоко, персик, полнена в начале лечения.
слива, абрикос, груша, вишня и др.), со Эмпирически используются физиоте держащими родственные аллергены. рапия (электрофорез хлористого каль ция, сульфата цинка и др.) и иглоре флексотерапия.
Общие принципы лечения Оценка Большое значение в терапии ВР имеет эффективности лечения выявление и устранение пусковых фак торов, однако на практике это не всегда Лечение ВР представляет большие возможно. сложности, эффективность используе Глава 22. Ринит мых методов в большинстве случаев со зуются различные термины: "ринопа мнительна. тия", "вазомоторная, аллергическая ри носинусопатия" и др., и в лечении таких "риносинусопатий" зачастую применя Осложнения ются любые методы, в том числе и те, эф и побочные эффекты лечения фективность которых весьма сомнитель на (гомеопатическая терапия, фитотера Побочные эффекты ГКС для местного пия, фузафунгин, инъекции ГКС депо в применения описаны выше (см. "Аллер носовые раковины и т.д.). Данных об эф гический ринит"). фективности заместительной гормо нальной терапии в отношении симптомов ВР на фоне гипофункции щитовидной Ошибки железы нет.
и необоснованные назначения Прогноз В России нередко смешивают термины АР и ВР, в результате чего для опреде ления одних и тех же состояний исполь Благоприятный.
Атрофический ринит ющих кокаин) или хирургической Эпидемиология травмы.
Атрофический процесс в полости но Сведения о распространенности АР в це са связывают со специфическим возбу лой популяции отсутствуют. В последние дителем Ч Klebsiella ozenae. Пока не годы в России классические формы озе доказано, является ли этот микроорга ны встречаются редко, однако увеличи низм первичным возбудителем этой вается распространенность вторичных формы ринита или она колонизирует (ятрогенных) АР, вызванных выполнени полость носа в тех случаях, когда там ем чрезмерно радикальных хирургичес создаются определенные условия, на ких вмешательств на носовых раковинах. пример, при железодефицитной ане мии. Атрофический процесс захваты вает не только слизистую оболочку, но Этиология и патогенез и внутриносовые костные структуры, вызывая их постепенную резорбцию.
Атрофический ринит (озена) характе Это приводит к значительному расши ризуется дегенеративными и склеро рению просвета полости носа, что еще тическими изменениями слизистой более усиливает высушивающее дейст оболочки и метаплазией цилиндричес вие струи вдыхаемого воздуха и обра кого эпителия в плоский, вызванными зование корок.
воздействием внешних факторов (на В отдельную форму атрофического ри пример, весьма типично развитие АР у нита выделяют так называемый "синд наркоманов, систематически принима ром пустого носа", развивающийся после РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ хирургического удаления носовых рако полости носа с целью удаления корок и вин и широкого вскрытия пазух решет увлажнения слизистой оболочки. Паци чатой кости. енты могут самостоятельно промывать полость носа теплым (35Ч40С) изотони ческим или буферным гипертоническим Клинические раствором либо оториноларинголог про признаки и симптомы изводит туалет полости носа, удаляя па тологический секрет отсосом. При нали Основные симптомы атрофического ри чии обильного гнойного отделяемого и нита Ч образование корок, затрудняю обострении сопутствующего синусита щих носовое дыхание, и реже Ч непри промывают полость носа растворами ятный запах из носа. противомикробных ЛС или назначают Характерна риноскопическая карти курс системной антибактериальной те на Ч резко расширенная полость носа с рапии. ЛС подбирают с учетом чувстви редуцированными носовыми раковина тельности конкретного возбудителя:
ми и большое количество засохшего гнойного отделяемого, образующего Амикацин по 1 г, растворить в 1 л крупные корки серо зеленого цвета, ко дистиллированной воды, промы торые обтурируют ее просвет. вание полости носа (носовой душ) и л и 2 р/сут в течение 4 нед или Рифампицин по 0,6 г 2 р/сут в те и л и Диагноз чение 4 нед или и рекомендуемые Ципрофлоксацин внутрь по 250Ч клинические исследования 500 мг 2 р/сут14 сут Необходимы: Местно применяют растворы, масла и микробиологическое исследование но мази, содержащие витамины (А, В2) и сового секрета;
муколитики:
определение уровня железа в сыво ротке крови;
Ацетилцистеин, назальный аэро рентгенография или компьютерная золь, интраназально по 2 дозы томография околоносовых пазух (с интервалом 5 мин) в каждую (для исключения сопутствующего ноздрю 3Ч4 р/сут синусита).
Комбинированные препараты (муко литики + сосудосуживающие):
Дифференциальный диагноз Ацетилцистеин/туаминогептана Постановка диагноза атрофического ри сульфат, назальный аэрозоль, по нита не вызывает затруднений. 2 дозы в каждую ноздрю 3Ч 4 р/сут Общие принципы лечения Проводится терапия железодефицит ной анемии. Хирургическое лечение при Лечение симптоматическое. Основным атрофическом рините заключается в методом остается регулярная ирригация имплантации под слизистую оболочку в Глава 22. Ринит области дна полости носа и перегородки должая принимать наркотик, обычно губчатой кости, аутохряща, околоплод скрывают это от врача. Проведение ных оболочек, сетчатого лавсана, тефло дальнейшей терапии в подобных услови на, капрона и других аллопластических ях нецелесообразно.
материалов. Эти вмешательства, выпол няемые с целью сужения носовых ходов, не всегда дают желаемый эффект. Прогноз Прогноз неблагоприятный. Все суще Оценка эффективности лечения ствующие методы лечения дают кратковременный эффект. Вскоре по Эффект от проводимого лечения оценива сле прекращения лечебных меропри ют на основании изменения клинических ятий симптомы заболевания рециди проявлений (уменьшение неприятного за вируют.
паха из носа) и риноскопической картины (уменьшение количества корок, улучше ние состояния слизистой оболочки). Литература 1. Аллергический ринит у детей. Пособие Осложнения для врачей. М., 2002.
и побочные эффекты лечения 2. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по Аминогликозидные антибиотики обладают диагностике и лечению аллергического ототоксическим и нефротоксическим дей ринита. Consilium medicum. Приложе ствием. Хирургическое сужение просвета ние. 2001;
33Ч44.
полости носа за счет подсадки под слизис 3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma тую оболочку хряща, кости и тем более (ARIA). WHO Initiative. 2001.
синтетических материалов сопровождает 4. Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet ся высоким риском их отторжения, нагное J. et al. Consensus Statement on the ния и прогрессирования заболевания. Treatment of Allergic Rhinitis EAACI Position Paper. Allergy. 2000;
55: 116Ч 134.
Ошибки 5. Van Kempen M., Bachert K., Van Cau и необоснованные назначения wenberge P. An Update on the Pathophy siology of Rhinovirus Upper Respiratory Лечение часто бывает неэффективным у Tract Infections Rhinology. 1999;
37:
наркоманов кокаинистов, которые, про 97Ч103.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 23. Грипп Грипп Ч острое инфекционное вирусное заболе Указатель описаний ЛС вание, характеризующееся высокой контагиозно Адреномиметики стью и быстротой распространения, протекающее Ксилометазолин с симптомами общей интоксикации, высокой Нафазолин Оксиметазолин кратковременной лихорадкой и поражением ды Антимикробные ЛС хательных путей.
Азитромицин Зитролид Хемомицин Амоксициллин Эпидемиология Флемоксин солютаб Амоксициллин/клавуланат Аугментин В настоящее время в циркуляции одновременно на Медоклав Панклав ходятся два подтипа ВГ А (Н1N1 и Н2N2) и ВГ типа Феноксиметилпенициллин В, которые могут одновременно или последователь Цефтриаксон Медаксон 700 но участвовать в эпидемиологическом процессе. На Офрамакс сегодняшний день эпидемии гриппа возникают Цефуроксим практически ежегодно, однако доля гриппа в общей Аксетин ЛТд Глюкокортикоиды заболеваемости ОРВИ снизилась.
Дексаметазон Источником инфекции служит человек с мани Дексамед Преднизолон 736 фестной или стертой формой гриппа, который наи Медопред более опасен в первые дни заболевания. Распрост Муколитики и отхаркивающие ЛС ранение инфекции происходит воздушно капель Амброксол Медовент ным путем, однако не исключается возможность Ацетилцистеин передачи вируса через предметы обихода. В ре Флуимуцил гранулы Флуимуцил раствор зультате перенесенного заболевания развивается Флуимуцил таблетки стойкий типоспецифический иммунитет, повтор Бромгексин Карбоцистеин 677 ные заболевания обусловлены заражением новыми НПВС:
антигенными вариантами ВГ. В последние годы до Ацетилсалициловая кислота казан факт передачи вируса гриппа типа А от птиц Парацетамол (Ацетаминофен) Противовирусные ЛС человеку.
Арбидол Восприимчивость к гриппу всеобщая. Заболевае Интерферон альфа мость у детей в 4Ч5 раз превышает таковую у Озельтамивир Римантадин взрослых. Эпидемии гриппа характеризуются быс Противокашлевые ЛС тротой распространения и в основном продолжают Бутамират Глауцин 654 ся 1Ч1,5 месяца (обычно в зимние месяцы). За это Декстрометорфан время переболевает от 5 до 15% населения, при Леводропропизин этом около 50% заболевших составляют дети. После Преноксидиазин Другие ЛС прекращения эпидемии отмечаются спорадические Диазепам случаи заболевания.
Дроперидол Ибупрофен Маннитол Классификация Метамизол натрия Натрия оксибат Тилорон Общепринятой классификации гриппа не суще Фенобарбитал ствует.
Фуросемид Глава 23. Грипп СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ грипп КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА И СИМПТОМЫ Со стороны НДП Ч обострение БА, бронхиолит, ларинготра Катаральные явления Ч ринит, ларингит, хеобронхит, ОЛТ и ОСГ, пневмония, обострение ХОБЛ трахеит Со стороны ЛОР органов Ч ангина, острый риносинусит, Интоксикация Ч повышение острый средний отит, обострение хронического риноси температуры тела до 38,5Ч40,0С нусита с ознобом, головная боль, боли Со стороны ЦНС Ч вторичный бактериальный менингит, в мышцах, суставах, глазных яблоках, кровоизлияния в вещество головного мозга, нейротоксиче общая слабость, рвота ский синдром, синдром Рейе, фебрильные судороги, энце Геморрагический синдром Ч носовые фалит кровотечения, точечные кровоизлияния Со сторон других органов и систем Ч абдоминальный синд на коже и слизистых оболочках, ром, ДВС синдром, инфекции мочевыводящих путей, мио микрогематурия кардит ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ Этиотропная терапия противовирусными ЛС Интерфероны и индукторы интерферонов Анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево Симптоматические ЛС:
Ч муколитические и отхаркивающие ЛС при присоединении бактериальной инфекции) Ч НПВС (при подъеме температуры тела Бактериологическое исследование мокроты, крови, др. мате в группе риска развития фебрильных риалов судорог) Оценка газового состава и рН артериальной крови (при пора Ч противокашлевые ЛС жении бронхолегочного дерева) Ч сосудосуживающие ЛС для местного применения Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям) Витамины Методы специфической диагностики гриппа Изоляция вируса Определение вирусных антигенов (иммунофлюресцентная реакция, иммуноферментный анализ) Полимеразная цепная реакция Серологические тесты ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ Фебрильные судороги Нейротропные ЛС с противосудорожным действием НПВС для снижения температуры тела Фенобарбитал (предупреждение последующих приступов) Спинномозговая пункция (при подозрении на менингит) Нейротоксический синдром ГКС Осмотические диуретики, салуретики Средства, повышающие коллоидно осмотическое давление крови Первичная пневмония Управляемая ИВЛ Коллоидные растворы Трансфузии эритроцитарной массы РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Прежде всего выделяют неосложнен Входными воротами для ВГ является ный грипп и грипп, протекающий с ос слизистая оболочка ДП (место первич ложнениями. ной локализации инфекции и развития Сохранила свое значение и старая патологического процесса). Внутрикле классификация, предложенная Ф.Г. Эп точное размножение вирусов приводит к штейном, согласно которой выделяют: структурным изменениям, гибели и от типичную, атипичную и молниеносную торжению клеток, что клинически про формы гриппа с развитием геморрагиче является катаральным воспалением ДП ской пневмонии. (особенно трахеи).
В зависимости от выраженности кли Патологический процесс при гриппе нических проявлений (тяжести интокси развивается быстро. Вирус из мест пер кации, наличия осложнений) различают вичной локализации попадает в кровь легкую, среднетяжелую и тяжелую (стадия виремии), появляются признаки формы гриппа. интоксикации.
ВГ оказывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы. За счет Этиология и патогенез повышения проницаемости сосудов, ломкости их стенок и нарушения капил ВГ Ч РНК содержащие вирусы, кото лярного кровообращения развивается рые образуют семейство Orthomyxo геморрагический синдром.
viridae. С учетом особенностей нуклео С нарушением церебральной гемоди протеидного антигена выделяют вирусы намики и отеком мозговой ткани связано гриппа А, В и С. Антигены гемагглюти развитие нейротоксического синдрома.
нин (H) и нейраминидаза (N), находящи ВГ подавляет двигательную актив еся на внешней оболочки вируса, опреде ность мерцательного эпителия, угнетает ляют его штаммовую принадлежность. клеточный и гуморальный иммунитет, ВГ, особенно типа А, характеризуются тем самым нарушая неспецифическую изменчивостью поверхностных антиге резистентность организма. Это может нов. привести к присоединению вторичной Различают два вида изменчивости: бактериальной инфекции.
антигенный дрейф (частичное обнов ление антигенных детерминант). С ан тигенным дрейфом связывается пери Клинические одичность возникновения эпидемий;
признаки и симптомы антигенный шифт (полная замена фрагмента генома, кодирующего ге Инкубационный период при гриппе со магглютинин или нейраминидазу). ставляет 1Ч3 дня. Заболевание начина В результате возникает новый подтип ется остро. Одновременно появляются вируса, что влечет за собой развитие катаральные явления и признаки инток пандемии. сикации с преобладанием последних.
Катаральные явления. У большинства Для вируса гриппа С характерна ста пациентов развивается ринит, проявля бильность антигенной структуры, с ним ющийся гиперемией и набуханием сли связаны спорадические случаи заболе зистой оболочки носа, затруднением ды вания, иногда небольшие вспышки в дет хания, затем появляются необильные се ских коллективах. розные и серозно слизистые выделения.
Глава 23. Грипп Почти у всех пациентов выявляются ха реконвалесценции. У некоторых пациен рактерные изменения со стороны рото тов, чаще у детей, наблюдается рвота.
глотки. Обычно отмечается резкая гипе Геморрагический синдром, развиваю ремия, отечность и зернистость мягкого щийся при выраженной интоксикации, неба, дужек, язычка, миндалин, задней проявляется в виде носовых кровотече стенки глотки. Изолированный ларингит ний, точечных кровоизлияний на коже и при гриппе встречается редко и прояв слизистых оболочках, микрогематурии.
ляется охриплостью голоса, афонией. Лихорадка при гриппе держится от При трахеите пациентов беспокоит су до 5 дней, редко дольше (температура хой, нередко болезненный, саднящий ка тела снижается резко, отмечается пот шель, иногда сопровождающийся воз ливость). Катаральные явления прохо никновением боли за грудиной (по ходу дят через 10Ч14 дней.
трахеи). При аускультации дыхание в При атипичных формах гриппа лихо легких везикулярное, иногда с жестким радка или катаральные явления могут оттенком, могут выслушиваться кратко отсутствовать.
временные сухие хрипы. У детей первых 3Ч5 месяцев жизни Признаки интоксикации. Характерно заболевание развивается медленнее, повышение температуры тела до 38,5 Ч температура тела обычно не бывает вы 40,0С, озноб. Частота пульса обычно со сокой (лихорадка может отсутствовать).
ответствует температуре, иногда имеет Несмотря на скудную клиническую место относительная брадикардия. К по симптоматику, грипп у детей этого воз стоянным симптомам относятся: голо раста очень опасен и часто приводит к вная боль (в лобно височной области), развитию осложнений.
боли в мышцах, суставах, глазных ябло В зависимости от типа и штамма ВГ, ках. Отмечается общая слабость, кото вызвавшего эпидемию, классическая рая держится на протяжении всего забо клиническая картина заболевания может левания, сохраняясь нередко и в периоде изменяться (табл. 23.1) Таблица 23.1. Осложнения гриппа Дыхательные пути ЛОР органы Нервная система Другие осложнения и синдромы Бронхиальная астма Ангина Вторичный Абдоминальный синдром (обострение) бактериальный менингит (боли в животе, рвота) Бронхиолит (редко) Острый Кровоизлияния ДВС синдром риносинусит в вещество головного мозга Бронхит Острый средний Нейротоксический Инфекции мочевыводящих отит синдром путей Ларинготрахеобронхит Хронический Синдром Рейе Миокардит (редко) риносинусит (обострение) Острый ларинготрахеит Фебрильные судороги с острым стенозом гортани (у детей) Пневмония Энцефалит (редко) Хроническая обструктивная болезнь легких (обострение) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При наличии указанных осложнений подростков во время эпидемии гриппа.
необходимо определить роль вторич Его развитию способствует прием аце ной бактериальной инфекции в их раз тилсалициловой кислоты. В анализе кро витии. ви определяется повышение уровня "пе Первичная пневмония развивается ченочных" трансаминаз и свободных ио обычно в первые 24 Ч 48 часов от нача нов аммония.
ла заболевания, носит геморрагический Фебрильные судороги нередко возни характер, протекает очень тяжело с кают у детей (особенно раннего возраста) выраженной одышкой, цианозом, кро при высокой температуре тела (39С и вянистой мокротой, быстро развивает выше). У детей группы риска (имеющих ся геморрагический отек легких. Физи в анамнезе родовую травму, нарушение кальные признаки такой пневмонии мозгового кровообращения, судороги и скудны, однако на рентгенограммах в т.д.) возможно развитие судорог и при обоих легких обнаруживаются очаго более умеренной лихорадке. Чаще всего вые затемнения округлой или непра наблюдаются неосложненные фебриль вильной формы на фоне усиления сосу ные судороги Ч один приступ генерали дистого рисунка. Летальный исход на зованных клонико тонических или тони ступает на 4Ч5 й день. ческих судорог в течение суток длитель Вторичная пневмония обусловлена ностью от нескольких секунд до 15 мин.
присоединением бактериальной инфек При осложненных судорогах в течение ции и встречается чаще первичной. На суток наблюдается несколько парциаль иболее частыми ее возбудителями яв ных приступов или припадок продолжа ляются Streptococcus pneumoniae, Sta ется более 15 мин.
phylococcus aureus, Haemophilus influ enzae.
У детей (особенно раннего возраста) Диагноз и рекомендуемые часто развивается острый средний отит. клинические исследования Возможно как вирусное, так и бактери альное (в большинстве случаев) пораже В период эпидемии диагноз гриппа ста ние среднего уха. К наиболее частым вится на основании клинических прояв возбудителям данного осложнения отно лений и данных эпидемиологического сятся S. pneumoniae, Streptococcus pyo анамнеза.
genes группы А, H. influenzae, реже S. Лабораторные и инструментальные aureus и Branchamella catarrhalis. методы исследования применяются в ос Клинические признаки нейротоксиче новном при осложненных формах забо ского синдрома (нейротоксикоза), кото левания.
рый развивается у детей при выражен Анализ крови: в первые сутки болезни ной интоксикации в первые 3 дня болез выявляется лейкоцитоз с нейтрофи ни, включают тахикардию, тахипноэ, ги лезом, затем общее количество лейко первентиляцию, гипертермию, судороги, цитов снижается, может появиться нарушение сознания. нейтропения с относительным лимфо Синдром Рейе характеризуется раз цитозом. Диагностический признак витием нейротоксикоза в сочетании с присоединения бактериальной инфек жировой дистрофией внутренних орга ции Ч наличие лейкоцитоза с нейтро нов (преимущественно печени). Наблю филезом и сдвигом лейкоцитарной дается относительно редко у детей и формулы влево.
Глава 23. Грипп Бактериологическое исследование Дифференциальный диагноз мокроты, крови или других материа лов проводится в случае присоедине ния вторичной бактериальной ин Во время эпидемии грипп становится на фекции. иболее частым, но не единственным за Газовый состав и рН артериальной болеванием ДП. Его необходимо диффе крови определяют при тяжелых фор ренцировать с другими ОРВИ (аденови мах гриппа, поражении бронхов и русной, респираторно синцитиальной, легких. парагриппозной, риновирусной и други Рентгенография органов грудной ми инфекциями). При этом следует учи клетки проводится по показаниям. тывать избирательность поражения от В ранние сроки болезни выявляется дельных участков ДП, наличие и выра двустороннее усиление легочного ри женность тех или иных клинических сунка за счет расширения преимуще проявлений, особенности течения забо ственно крупных сосудистых тканей и левания.
корней легких. В случае развития бронхолегочных осложнений на рент генограмме определяются очаговые Общие принципы лечения уплотнения, иногда моносегментар ный отек легкого. Цели лечения:
подавление активности вирусной ин Методы специфической диагностики фекции;
гриппа уменьшение выраженности клиничес Изоляция вируса. Выделение вируса ких проявлений;
проводят в куриных эмбрионах или предупреждение развития и лечение клеточных культурах из материалов осложнений;
(соскобы со слизистой ротоглотки и достижение полного клинического вы носа), взятых в острый период болезни здоровления.
(лучше в первые дни).
Определение вирусных антигенов проводят с помощью иммунофлюрес Фармакотерапия центной реакции или иммунофер неосложненного гриппа ментного анализа (быстрый метод диа гностики). Материал для исследования К средствам этиотропной терапии отно забирают со слизистой оболочки поло сятся противовирусные ЛС, которые со сти носа. кращают продолжительность лихорад Полимеразная цепная реакция слу ки, снижают риск возникновения ослож жит для выявления вирусной РНК. нений, препятствуют обострению хрони Серологические тесты. Нарастание ческих заболеваний:
титра гемагглютинирующих и ком плементсвязывающих антител в пар Арбидол внутрь до еды по 200 мг ных сыворотках, полученных в начале 4 р/сут в течение 3Ч5 сут (взрос заболевания и в период реконвалес лым и детям старше 12 лет);
ценции (с интервалом не менее по 25 мг 3Ч4 р/сут в течение 3Ч 7 дней), в 4 раза и более служит дока 5 сут (детям до 2 лет);
по 50 мг зательством перенесенной инфекции. 3Ч4 р/сут в течение 3Ч5 сут РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (детям 2Ч6 лет);
по 100 мг 3Ч Амброксол внутрь по 30 мг 2Ч 4 р/сут в течение 3Ч5 сут 3 р/сут (взрослым и детям и л и (детям 6Ч12 лет) или старше 12 лет);
по 7,5 мг Римантадин внутрь после еды, запи 2 р/сут (детям до 2 лет);
по вая водой, 300 мг/сут в 1Ч3 при 7,5 мг 3 р/сут (детям 2Ч5 лет);
ема Ч 1 е сут, далее по 100 мг по 15 мг 2Ч3 р/сут (детям 5Ч и л и 2 р/сут Ч 2 сут, далее 100 мг 12 лет) или 1 р/сут Ч 2 сут (взрослым);
Ацетилцистеин внутрь 400Ч по 50 мг 2 р/сут в течение 5 сут 600 мг/сут в 1Ч2 приема или (детям 7Ч10 лет);
по 50 мг 200 мг в 2Ч3 приема (взрослым);
3 р/сут в течение 5 сут (детям по 10 мг/кг/сут (детям до года);
и л и старше 10 лет) или по 100 мг 2 р/сут (детям 1Ч Озельтамивир внутрь по 75 мг 2 лет);
по 100 мг 3 р/сут (детям 2 р/сут в течение 5 сут (взрос 2Ч6 лет);
по 200 мг 2Ч3 р/сут и л и лым и детям старше 12 лет) (детям 6Ч14 лет) или Бромгексин внутрь по 8Ч16 мг Следует отметить, что римантадин 3 р/сут (взрослым и детям оказывает противовирусное действие старше 14 лет);
по 4 мг 3 р/сут только при гриппе А. (детям до 6 лет);
по 8 мг 3 р/сут и л и Интерфероны и индукторы интерфе (детям 6Ч14 лет) или рона, которые также обладают противо Карбоцистеин, 5% сироп, внутрь по вирусной активность, считаются ЛС ре 15 мл 3 р/сут (взрослым);
зерва: 2,5% сироп, по 2,5Ч5 мл 4 р/сут (детям 2Ч5 лет);
2,5% сироп, по Интерферон альфа интраназально по 10 мл 4 р/сут (детям 5Ч12 лет) 3 капли (3000 МЕ) в каждый носовой ход 6Ч8 р/сут в течение 5 сут Противокашлевые ЛС применяются (взрослым);
по 2 капли (2000 МЕ) при выраженном и мучительном сухом в каждый носовой ход 3 р/сут кашле. Необходимость в их назначении в течение 5 сут (детям 1Ч3 лет);
возникает относительно редко:
по 2 капли (2000 МЕ) в каждый но совой ход 4 р/сут в течение 5 сут Бутамират, сироп, внутрь по и л и (детям 3Ч14 лет) или 30 мл 3 р/сут (взрослым);
по Тилорон внутрь после еды 0,125Ч 10 мл 3 р/сут (детям 3Ч6 лет);
0,25 г/сут Ч 2 сут, далее по по 15 мл 3 р/сут (детям 6Ч 0,125 г/сут на 4Ч6 е сут 9 лет);
по 15 мл 4 р/сут (детям и л и (взрослым) старше 9 лет) или Бутамират, капли, внутрь по 10 ка Назначение симптоматических ЛС оп пель 4 р/сут (детям 6Ч12 мес);
равдано в тех случаях, когда те или иные по 15 капель 4 р/сут (детям 1Ч симптомы резко выражены и ухудшают лет);
по 25 капель 4 р/сут (де и л и самочувствие и состояние пациентов. тям старше 3 лет) или Муколитические и отхаркивающие Декстрометорфан, сироп, внутрь ЛС показаны при продуктивном кашле с по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) большим или меньшим количеством вяз 4 р/сут (взрослым и детям кой, трудно отделяемой мокроты: старше 12 лет);
по 7,5 мг Глава 23. Грипп и л и 4 р/сут (детям 6Ч12 лет) или Ксилометазолин, 0,1% раствор, ин Глауцин внутрь после еды по 40 мг траназально по 1Ч2 дозе в каж 2Ч3 р/сут (взрослым);
по 10 мг дый носовой ход 4 р/сут в тече 2Ч3 р/сут или по 1 мг/кг ние 1Ч3 сут (взрослым);
0,05% 3 р/сут (детям до 4 лет);
капли, по 1Ч2 капли в каждый но по 10Ч30 мг 2Ч3 р/сут (детям совой ход 2 р/сут в течение 1Ч и л и старше 4 лет) или 3 сут (детям до 6 лет);
0,05% Леводропропизин внутрь, в переры капли, по 2Ч3 капли в каждый но вах между едой, разведя в 100 мл совой ход 4 р/сут в течение 1Ч и л и воды, до прекращения кашля, по 3 сут (детям старше 6 лет) или 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель) Нафазолин, 0,1% капли, интраназально 1Ч3 р/сут не более 1 нед (взрос по 1Ч3 капли в каждый носовой ход лым и детям старше 12 лет);
по 4 р/сут в течение 1Ч3 сут (взрос 1 мг/кг 1Ч3 р/сут (детям 2Ч12 лым);
0,01% капли, по 1Ч2 капли в лет). Интервал между приемом каждый носовой ход 2 р/сут в те леводопропизина должен состав чение 1Ч3 сут (детям до 2 лет);
и л и лять не менее 6 ч или 0,05% капли, по 1Ч2 капли в каждый Преноксдиазин внутрь, не разже носовой ход 2 р/сут в течение 1Ч и л и вывая по 100 мг 3Ч4 р/сут 3 сут (детям старше 2 лет) или (взрослым);
по 25Ч50 мг 3Ч Оксиметазолин, 0,05% капли, ин 4 р/сут (детям) траназально по 1Ч2 капли в каж дый носовой ход 2Ч3 р/сут в те НПВС назначают при подъеме чение 1Ч3 сут (взрослым и детям температуры тела 38,5 Ч 39С (у детей, старше 7 лет);
0,01% капли, по входящих в группу риска развития феб 1Ч2 капли в каждый носовой ход рильных судорог, при температуре тела 2Ч3 р/сут в течение 1Ч3 сут 38С). Эти ЛС применяются однократно, (детям моложе 2 лет);
0,025% при необходимости повторно. Для дости капли, по 1Ч2 капли в каждый но жения более быстрого жаропонижающе совой ход 2Ч3 р/сут в течение го эффекта возможно применение парен 1Ч3 сут (детям 2Ч6 лет) теральной формы метамизола натрия.
Показано также назначение комбини Ацетилсалициловая кислота внутрь рованных ЛС с муколитическим и сосу и л и однократно 500 мг (взрослым) или досуживающим действием:
Ибупрофен внутрь однократно 10Ч и л и 15 мг/кг (детям) или Ацетилцистеин/туаминогептан Парацетамол внутрь однократно сульфат, аэрозоль назальный 500 мг (взрослым);
10 мг/кг 10мл, по 2 дозы аэрозоля в каждую и л и (детям) или половину носа 3Ч4 р/сут (взрос Метамизол натрия, 50% раствор, лым), по 1 дозе аэрозоля в каждую в/м или в/в по 1Ч2 мл (взрослым);
половину носа 3Ч4 р/сут (детям 0,1Ч0,5 мл (детям) старше 2 лет) Местное применение сосудосуживаю Назначение мультивитаминных пре щие ЛС оправдано при резком наруше паратов показано в тяжелых случаях нии носового дыхания: гриппа и у ослабленных больных.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ рый ларинготрахеит и острый стеноз Фармакотерапия осложнений гортани", проводится на фоне этиотроп гриппа и отдельных синдромов ной терапии.
Для купирования возбуждения и бес Первичная гриппозная пневмония. Те покойства, которые наблюдаются у боль рапия этого осложнения не разработана. ных с острым стенозом гортани, необхо По клинической картине и тяжести про дима седативная терапия (только под цесса гриппозная пневмония соответст постоянным врачебным контролем, же вует острому респираторному дистресс лательно в условиях отделения интен синдрому. Основная задача лечения Ч сивной терапии). При субкомпенсиро обеспечить адекватную доставку кисло ванном стенозе гортани в этих целях до рода к тканям. статочно введения диазепама, при де Проводится управляемая искусствен компенсированном стенозе используется ная вентиляция легких на фоне низ дроперидол:
ких дыхательных объемов (6 мл/кг) с целью предупреждения баротравмы. Диазепам, 0,5% раствор, в/м или Допускается приемлемая гиперкап в/в 0,25 мг/кг однократно ния (P CO2 40Ч50 мм рт. ст.). (возможно повторное введение) a и л и Объем инфузии ограничивают 20 мл/ или кг/сут. Дроперидол 0,25 мг/кг в/м или Коллоидные растворы применяются в/в однократно (возможно по только при снижении онкотического вторное введение) давления плазмы крови. В условиях высокой проницаемости альвеоло ка Основой фармакотерапии острого пиллярной мембраны они быстро по среднего отита являются антибактери кидают сосудистое русло и могут уси альные ЛС, которые назначаются с уче лить отек легких. том предполагаемого возбудителя:
Для стабилизации гематокрита на уровне 40% проводят трансфузии эри ЛС выбора:
троцитарной массы.
Азитромицин внутрь Фармакотерапия вторичной бактери 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение и л и альной пневмонии и других осложне 3 сут или ний, обусловленных вторичным бакте Амоксициллин внутрь 40Ч риальным инфицированием ДП, описа 60 мг/кг/сут в 3 приема в тече ны в соответствующих главах. ние 7Ч10 сут См.: гл. 24. "Пневмония", гл. 25.
"Бронхит", гл. 29. "Хроническая об Альтернативные ЛС:
структивная болезнь легких".
Амоксициллин/клавуланат Осложнения, развивающиеся внутрь 50 мг/кг/сут в 3 при и л и преимущественно у детей ема в течение 7Ч10 сут или Острый стеноз гортани, развившийся на Цефуроксим внутрь по 125Ч фоне гриппа, отличается особой тяжес 250 мг 2 р/сут или 40Ч тью из за наличия выраженной интокси 100 мг/кг/сут в 3 приема кации. Лечение, описанное в главе "Ост (максимальная суточная доза Глава 23. Грипп Ч 1000 мг) в течение 7Ч10 предупреждение или ликвидация оте сут;
в/м или в/в 40Ч ка головного мозга;
100 мг/кг/сут в 3 введения в устранение чрезмерного возбуждения и л и течение 7Ч10 сут или центральной нервной системы;
Цефтриаксон в/м или в/в 20Ч уменьшение выраженности дыхатель 80 мг/кг/сут 1 р/сут в тече ной недостаточности;
ние 7Ч10 сут купирование судорог;
ликвидация дисциркуляторных расст При лечении фебрильных судорог ис ройств;
пользуют нейротропные ЛС, обладаю коррекция метаболических нарушений;
щие противосудорожным действием. уменьшение выраженности интокси ЛС выбора считается диазепам (эф кации;
фект достигается не всегда: нормализация температуры тела.
Диазепам, 0,5% раствор, в/м или Фармакотерапия проводится в зависи в/в 0,25 мг/кг однократно (воз мости от имеющихся клинических про можно повторное введение) явлений и тяжести состояния пациента.
Непосредственной причиной смерти В качестве альтернативного ЛС при при нейротоксическом синдроме стано меняется натрия оксибат: вится отек головного мозга, поэтому пре дупреждение его развития или ликвида Натрия оксибат, 20% раствор, в/в ция Ч основная цель фармакотерапии.
медленно, разведя в 20 мл 5% рас Патогенетически обосновано назначе твора глюкозы, в течение 5Ч ние ГКС:
8 мин 70Ч100 мг/кг Дексаметазон в/в медленно струй С целью предупреждения последую но или капельно по 0,2Ч0,4 мг/кг щих приступов судорог, особенно у де 4 р/сут в течение 1Ч5 сут и л и тей группы риска, применяется фено (детям) или барбитал: Преднизолон в/в медленно струйно или капельно 300Ч500 мг/сут в Фенобарбитал 4 введения в течение 1Ч5 сут внутрь 3Ч5 мг/кг/сут (взрослым);
8Ч10 мг/кг/сут (детям) Одновременно с нейротропными ЛС назначают НПВС для снижения темпе Применяются также осмотические диу ратуры тела: ретики и салуретики (однократно, с по следующей оценкой клинического эффек Метамизол натрия, 50% раствор, та и при необходимости с повторным вве в/м по 0,1 мл на 1 год жизни дением), а также средства, повышающие коллоидно осмотическое давление крови.
При подозрении на менингит, упорном судорожном синдроме проводится спин Маннитол, 15% раствор, в/в 0,5Ч и л и номозговая пункция. 1 г сухого вещества/кг или Основные задачи фармакотерапии ней Фуросемид, 1% раствор, в/в или в/м ротоксического синдрома: 40 мг (взрослым);
1 мг/кг (детям) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диуретики применяются однократно, с ящий сезон. Все вакцины проходят сер последующей оценкой клинического эф тификацию и обязаны соответствовать фекта и при необходимости повторным этому требованию. При заражении им введением. мунизированных лиц другими разновид ностями вируса гриппа заболевание про текает в более легкой форме. У привитых Профилактика гриппа против гриппа детей отмечено снижение частоты ОРВИ.
Вакцинопрофилактика Эффективность иммунопрофилактики ЛС для экстренной при гриппе доказана многолетним миро профилактики гриппа вым опытом и является единственной Экстренная профилактика показана в мерой профилактики, рекомендованной период эпидемии гриппа лицам, находя ВОЗ. Для других ОРВИ этот метод не щимся в контакте с больными. Использу имеет серьезных перспектив в связи с ются противовирусные ЛС и препараты полиэтиологичностью возбудителей. интерферона:
В список прививок МЗ РФ, проводи мых по эпидпоказаниям, включены лица Арбидол внутрь до еды 200 мг с высоким риском развития гриппа, его 1 р/сут в течение 5Ч7 сут осложненного течения или летального (взрослым и детям старше исхода: 12 лет);
50 мг 1 р/сут в течение старше 60 лет;
5Ч7 сут (детям 2Ч6 лет);
страдающие хроническими соматиче 100 мг 1 р/сут в течение 5Ч и л и скими заболеваниями, часто болею 7 сут (детям 6Ч12 лет) или щие ОРЗ;
Интерферон альфа интраназально дети дошкольного возраста;
по 3 капли (3000 МЕ) в каждый школьники;
носовой ход 2 р/сут в течение медицинские работники;
5Ч7 сут (взрослым);
по 2 капли работники сферы обслуживания, (2000 МЕ) в каждый носовой ход транспорта, учебных заведений;
2 р/сут в течение 5Ч7 сут и л и воинские контингенты. (детям 1Ч14 лет) или Озельтамивир внутрь по 75 мг Вакцинацию против гриппа также ре 2 р/сут в течение 5Ч7 сут комендуют как средство индивидуаль (взрослым и детям старше и л и ной защиты от заболевания. Эффект 12 лет) или вакцинации составляет 70Ч90%. У при Римантадин внутрь после еды, за витых лиц заболевание протекает в лег пивая водой 100 мг 1 р/сут в те кой форме и без осложнений. После вак чение 5Ч7 сут (взрослым);
50 мг цинации иммунитет вырабатывается че 1 р/сут в течение 5Ч7 сут рез 14Ч28 суток, он кратковременный (детям 7Ч14 лет) (6Ч12 мес) и типоспецифичный. В Рос сии зарегистрированы субъединичные и сплит вакцины. В связи с изменением Оценка эффективности лечения вируса каждый год ВОЗ дает рекоменда ции компаниям производителям по Эффективность лечения определяется штаммовому составу вакцин на предсто тем, насколько клинические исходы со Глава 23. Грипп ответствуют целям проводимой терапии личии гиперчувствительности к данно (см. "Общие принципы лечения"). му ЛС.
Осложнения Прогноз и побочные эффекты лечения Прогноз при гриппе чаще всего благо При применении противовирусных ЛС приятный. К 5Ч7 му дню заболевания, возможно развитие следующих побоч как правило, происходит эрадикация ных эффектов: ВГ. У детей раннего возраста, в случае поражение центральной нервной сис развития осложнений, а также у лиц с темы (депрессия, сонливость, тремор, сопутствующими соматическими забо повышенная возбудимость);
леваниями возможен летальный исход.
поражение желудочно кишечного Например, в США суммарная смерт тракта (диспепсия, боль в животе);
ность от гриппа и пневмоний занимает кожные аллергические реакции. шестое, а у лиц пожилого возраста Ч пятое место.
Ошибки и необоснованные назначения Литература У детей применение ацетилсалицило 1. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты.
вой кислоты противопоказано из за ри М.: Медицина, 1998;
187 с.
ска развития синдрома Рейе. 2. Киселев О.И., Исаков В.А., Шаронов Б.П., Учитывая выраженное токсическое Сухинин В.П. Патогенез тяжелых форм действие метамизола натрия, его приме гриппа. Вест. РАМН, № 9, 1994;
32Ч36.
нение должно быть максимально ограни 3. Острые респираторные заболевания у чено. детей: лечение и профилактика (научно Противопоказанием для назначения практическая программа). М., 2002;
70 с.
интерферона альфа являются индиви 4. Grant S.H. Antiviral agents for the preven дуальная непереносимость и тяжелые tion and treatment of influenzae. Brit.
формы аллергических заболеваний. Columbia Med. J. 2000;
42: 27Ч30.
Противокашлевые ЛС противопока 5. Hannoun C. Virus de la grippe et bacteries.
заны при продуктивном кашле. Coеxistence ou symbiose. Concours Med.
Римантадин противопоказан детям 1 1993;
115: 3160Ч3164.
года, беременным, пациентам с острыми 6. Nicholson K.G. Managing Influenza in и хроническими заболеваниями печени, Primary Care. Blackwell Saience, 1999;
106 c.
тиреотоксикозом. 7. Zambon M.C. Epidemiology and pathogen Тилорон противопоказан беремен esis of influenza. J. Antimicrob. Chemo ным и детям до 7 лет, а также при на ther. 1999;
Nov., 44 Suppl B: 3Ч9.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Глава 24. Пневмония Пневмония Ч острое инфекционное заболевание, Указатель описаний ЛС преимущественно бактериальной этиологии, ха Антибиотики/муколитики рактеризующееся очаговым поражением респира Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат торных отделов легких, наличием внутриальвео Флуимуцил антибиотик ИТ лярной экссудации и выраженными в различной Антимикробные ЛС Азитромицин степени лихорадкой и интоксикацией.
Зитролид Пневмонии различаются по этиологии, патогене Хемомицин Азтреонам зу и морфологической характеристике.
Амикацин Селемицин Амоксициллин Флемоксин солютаб Амоксициллин/клавуланат Классификация Аугментин Медоклав Панклав Ампициллин 617 В настоящее время наибольшее распространение Ванкомицин получила классификация, учитывающая условия, Доксициклин Юнидокс солютаб в которых развилось заболевание, особенности ин Имипенем Кларитромицин фицирования легочной ткани, а также состояние Клабакс иммунологической реактивности организма паци Клацид СР Клеримед ента. В соответствии с этой классификацией выде Фромилид Клиндамицин ляют следующие виды пневмонии:
Левофлоксацин Внебольничная пневмония (ВП).
Таваник Меропенем Нозокомиальная (больничная, госпитальная) Метронидазол Моксифлоксацин пневмония (НП).
Авелокс Аспирационная пневмония.
Офлоксацин Заноцин Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами имму Заноцин ОД Рокситромицин нитета.
Роксид Спирамицин 758 Наиболее практически значимым является под Цефепим разделение пневмоний на внебольничные и боль Максипим Цефоперазон ничные.
Медоцеф Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Эпидемиология Медаксон Офрамакс Цефуроксим В России заболеваемость ВП составляет 14Ч150/00, Аксетин ЛТд Ципрофлоксацин а общее число заболевших > 1 500 000 человек в Ципролет Цифран год (по расчетным данным). В соответствии с дан Цифран ОД ными зарубежных исследований, заболеваемость Эритромицин Муколитики и отхаркивающие ЛС ВП у взрослых (> 18 лет) колеблется в широком Амброксол Медовент 700 диапазоне: от 1Ч11,60/00 у лиц молодого и среднего Ацетилцистеин возраста до 25Ч440/00 в старших возрастных груп Флуимуцил гранулы Флуимуцил раствор пах (> 65 лет).
Флуимуцил таблетки Бромгексин 644 НП развивается у 0,5Ч1% больных, госпитализи Карбоцистеин рованных по поводу других заболеваний. В отделе Сальбутамол/бромгексин/ гвайфенезин/ментол ниях интенсивной терапии этот показатель возрас Аскорил экспекторант Глава 24. Пневмония СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ пневмония ФАКТОРЫ РИСКА Алкоголизм, курение Эпидемия гриппа Хронический бронхит Бронхоэктазы ХОБЛ Муковисцидоз Декомпенсированный сахарный диабет Внутривенная наркомания Пребывание в домах престарелых Локальная бронхиальная обструкция Несанированная полость рта Контакт с системами охлаждения воздуха и воды КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Кашель с отделением мокроты Повышение температуры тела Одышка Слабость Боль в груди Повышенное потоотделение по ночам ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Физикальное обследование ВП Клинический анализ крови Туберкулез Биохимический анализ крови Опухоль легкого Посев венозной крови Обструктивный пневмонит Микробиологическое исследование мокроты (определение возбудителя и выбор антибактериальных ЛС) НП Серологические методы исследования Ателектаз Рентгенография органов грудной клетки Инфаркт легкого КТ легких Лекарственное поражение легких Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики (прицельная Отек легких и т.д.
биопсия, бронхоальвеолярный лаваж, транстрахеальная аспира ция, трансторакальная биопсия) Ч получение материала для мик робиологического исследования ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Антибактериальная терапия Ч назначается еще до получения результатов бактериологического исследования Симптоматическая терапия (отхаркивающие ЛС) РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ тает до 15Ч20%, а среди пациентов, нахо Enterobacteriaceae Klebsiella pneumo дящихся на ИВЛ, Ч до 18Ч60%. niae, Escherichia coli и др. (3Ч10% слу На долю пневмонии (как правило, бак чаев);
териального происхождения) приходит Staphylococcus aureus (3Ч10% слу ся более 70% всех случаев очагово ин чаев);
фильтративных изменений в легких у Streptococcus pyogenes, Chlamydia лиц с иммунодефицитом. Пневмоцистная psittaci, Coxiella burnetii, Legionella пневмония является самым распростра pneumophila и др. (редко).
ненным осложнением СПИДа и в отсут ствие адекватной профилактики разви M. pneumoniae и C. pneumoniae часто вается у 70Ч80% пациентов. вызывают ВП у лиц молодого и среднего возраста ( 20Ч30% случаев), однако их этиологическая роль у пациентов стар Этиология шего возраста менее значительна (1Ч3% случаев).
Наиболее часто ВП вызывают следую Сочетание S. pneumoniae и др. с M. pneu щие возбудители: moniae/С. рneumoniae выявляется у 3Ч Streptococcus pneumoniae (20Ч60% 40% пациентов.
случаев);
Основными возбудители НП являют Mycoplasma pneumoniae (5Ч50% слу ся представители семейства Enterobacte чаев);
riaceae, P. aeruginosa, а также S.aureus. В Chlamydia pneumoniae (5Ч15% случа 50% случаев выявляется несколько мик ев);
роорганизмов одновременно.
Haemophilus influenzae (3Ч10% слу Роль различных микроорганизмов в чаев);
развитии пневмонии у пациентов, нахо Факторы риска развития ВП определенной этиологии Фактор риска Вероятные возбудители Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae и др.) Хронический бронхит, ХОБЛ, курение S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы Несанированная полость рта Анаэробы Эпидемия гриппа S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae Наличие бронхоэктазов, муковисцидоза Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Локальная бронхиальная обструкция Анаэробы (например, рак легкого) Контакт с кондиционерами, Legionella pneumophila увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды Вспышка заболевания в тесно S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие) Глава 24. Пневмония При больничной аспирационной пнев Этиология НП монии особое значение приобретает гра Возбудитель Частота обнаружения, % мотрицательная микрофлора.
Enterobacteriaceae 25Ч35 Наиболее разнообразна этиология пнев P. aeruginosa 25Ч35 моний у больных с иммунодефицитом.
S. aureus 15Ч35 У пациентов со СПИДом целесообразно Анаэробы 10Ч выделять бактериальную и вирусную (обычно в сочетании пневмонию. При количестве лимфоци с грамотрицательными тов CD4+ > 200/мм3 наиболее частыми бактериями) возбудителями пневмонии являются H. influenzae 10Ч S. pneumoniae, H. influenzae. При коли S. pneumoniae 10Ч честве лимфоцитов CD4+ < 200/мм3 на ряду с вышеперечисленными микроор дящихся на ИВЛ, зависит от длительно ганизмами возрастает этиологическое сти вентиляции. значение Pneumocystis carinii, P. aerug Пневмония, возникшая при нахожде inosa, Cryptococcus spp., Aspergillus spp., нии на ИВЛ 4 сут, обусловлена: Mycobacterium kansasii.
S. pneumoniae;
S. aureus Ч частый возбудитель пнев H. influenzae;
монии у наркоманов.
S. aureus (штаммы, чувствительные к Цитомегаловирусная пневмония чаще метициллину). развивается у реципиентов донорских органов и костного мозга и существен При нахождении на ИВЛ > 4 сут, воз но реже у больных СПИДом.
будителями пневмонии являются:
P. aeruginosa;
Acinetobacter spp.;
Патогенез Enterobacteriaceae;
Реже S. aureus (штаммы, устойчивые к Существует четыре основных патогенети метициллину). ческих механизма развития пневмонии:
аспирация секрета ротоглотки;
Основными возбудителями внеболь вдыхание аэрозоля, содержащего ми ничной аспирационной пневмонии явля кроорганизмы;
ются анаэробы, определенное этиологи гематогенное распространение микро ческое значение имеют S. pneumoniae, H. организмов из внелегочного очага ин influenzae, S. aureus. фекции;
Факторы риска развития НП определенной этиологии Факторы риска Вероятные возбудители Недавняя операция на органах брюшной полости, аспирация Анаэробы Кома, травма головы, сахарный диабет, хроническая почечная S. aureus недостаточность, грипп, "внутривенные" наркоманы Высокодозная глюкокортикоидная терапия, цитостатическая Legionella spp., P.aeruginosa, терапия, нейтропения Aspergillus spp.
Длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, P. aeruginosa, Enterobacter spp., лечение глюкокортикоидными ЛС, антибиотиками, Acinetobacter spp.
бронхоэктазы, муковисцидоз РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ непосредственное распространение ин динения бактериальной инфекции при фекции из соседних пораженных орга химическом пневмоните и механичес нов (например, абсцесс печени) или в кой обструкции).
результате инфицирования при прони кающих ранениях грудной клетки. Факторы, предрасполагающие к аспи рации:
Микроаспирация секрета ротоглотки Ч угнетение сознания (алкогольное или основной путь инфицирования легочной наркотическое опьянение, эпилепти паренхимы при ВП и НП. ческие припадки, острое нарушение Даже у здоровых лиц ряд микроорга мозгового кровообращения, черепно низмов (S. pneumoniae, H. influenzae, S. мозговая травма, наркоз, передози aureus) могут колонизировать ротоглот ровка ЛС);
ку;
у 70% из них наблюдается микроас дисфагия (стриктуры, опухоли или пирация (преимущественно во время дивертикулы пищевода, пищеводно сна). Однако в норме кашлевой рефлекс, трахеальные свищи, недостаточность мукоцилиарный клиренс, легочные мак кардии, гастроэзофагеальный реф рофаги и иммуноглобулины обеспечива люкс);
ют удаление инфицированного секрета неврологические заболевания (рассеян из нижних дыхательных путей. ный склероз, болезнь Паркинсона, миа В случаях нарушений механизмов не стения, псевдобульбарный паралич);
специфической резистентности, например, механические нарушения защитных при острой респираторной вирусной ин барьеров (назогастральный зонд, эн фекции, создаются благоприятные усло дотрахеальная интубация, трахеосто вия для развития пневмонии. В некоторых мия, гастродуоденоскопия);
случаях самостоятельным патогенетичес повторная рвота;
ким фактором могут быть массивность до анестезия глотки.
зы микроорганизмов или проникновение в паренхиму легких даже единичных высо Вдыхание аэрозоля, содержащего ми ковирулентных микроорганизмов. кроорганизмы, является менее частым При аспирации большого количества механизмом развития пневмонии. Этот содержимого верхних дыхательных пу механизм играет основную роль при ин тей и/или желудка может развиться фицировании нижних дыхательных пу три относительно самостоятельных син тей облигатными возбудителями, напри дрома, каждый из которых отличается мер Legionella spp.
особенностями патогенеза, клинической Еще меньшее значение (по частоте симптоматикой и подходами к лечению: встречаемости) имеет гематогенное (на химический пневмонит (наиболее изу пример Staphylococcus spp.) и непосред чен пневмонит, вызываемый попада ственное распространение возбудителя нием в дыхательные пути и респира из очага инфекции.
торные отделы легких соляной кисло ты желудка Ч синдром Мендельсона);
механическая обструкция;
Клинические аспирационная пневмония (развива признаки и симптомы ется как при непосредственной аспи рации больших количеств содержимо Классические клинические проявления го ротоглотки, так и в случае присое пневмонии неспецифичны и включают:
Глава 24. Пневмония кашель с отделением мокроты;
Биохимический анализ крови одышку;
Стандартный метод обследования у па боль в груди;
циентов с тяжелыми пневмониями, нуж повышение температуры тела;
дающихся в госпитализации. Определя слабость;
ют активность печеночных ферментов, повышенное потоотделение по ночам. уровень креатинина и мочевины, элект ролитов в крови.
B Выраженность клинических про явлений зависит от: Посев венозной крови возраста пациента;
Выполняется при тяжелой пневмонии до наличия или отсутствия сопутст начала антибактериальной терапии вующих заболеваний. двухкратно (кровь берется из разных вен с интервалом в 10 мин и более).
Диагноз и рекомендуемые Микробиологическое клинические исследования исследование мокроты Микроскопическое исследование мокро Физикальное обследование ты с окраской по Граму может служить Выявляются следующие признаки: ориентиром в определении возбудителя укорочение (притупление) перкутор и выборе антибактериальных ЛС. Диа ного звука над пораженным участком гностическая ценность результатов ис легкого;
следования мокроты может быть оцене локальное бронхиальное дыхание, на как высокая при выделении потенци звучные мелкопузырчатые хрипы или ального возбудителя в концентрации бо инспираторная крепитации при аус лее 105 КОЕ/мл.
культации;
В 50% случаев определить возбудите усиление бронхофонии и голосового ля пневмонии не удается из за:
дрожания. отсутствия мокроты;
неправильного забора материала;
В большинстве случаев выраженность погрешностей в проведении микробио этих симптомов зависит от многих фак логического исследования;
торов, включая тяжесть заболевания, приема антибактериальных ЛС до об распространенность процесса, возраст, ращения к врачу (однократные прием наличие сопутствующих заболеваний. потенциально эффективного антибио Физикальные симптомы могут отли тика делает маловероятным выделе чаться от типичных или отсутствовать ние S. pneumoniae).
примерно у 20% пациентов.
Интерпретация результатов должна Клинический анализ крови проводиться с учетом клинических Показан всем пациентам с подозрением на данных.
пневмонию. Лейкоцитоз > 10Ч12109/л указывает на высокую вероятность бакте Серологические методы риальной инфекции, а лейкопения исследования <3109/л или лейкоцитоз > 25109/л яв Нарастание титров специфических анти ляются неблагоприятными прогностичес тел в парных сыворотках (острый пери кими признаками пневмонии. од/период реконвалесценции) может РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ свидетельствовать о микоплазменной, Клинико рентгенологический диа хламидийной или легионеллезной этио гноз ВП устанавливается на основании логии пневмонии. Этот метод, однако, не сочетания:
влияет на выбор тактики лечения и имеет изменений на рентгенограмме с двумя только эпидемиологическую значимость. из нижеперечисленных клинических признаков:
Лучевые методы исследования остролихорадочное начало заболева Рентгенография органов грудной клет ния (Т > 38,0С);
ки, выполняемая в двух проекциях, яв кашель с мокротой;
ляется основным методом диагностики аускультативные признаки пневмо пневмонии. нии;
Оцениваются следующие критерии, лейкоцитоз > 10109/л и/или палоч которые свидетельствуют о тяжести за коядерный сдвиг > 10%.
болевания и помогают в выборе антибак териальной терапии: Клинико рентгенологический диа распространенность инфильтрации;
гноз не может быть приравнен к этиоло наличие или отсутствие плеврального гическому.
выпота;
Диагностические критерии НП:
наличие или отсутствие полости дест появление "свежих" очагово инфильт рукции. ративных изменений в легких на рент генограмме;
Помимо этого, лучевые методы иссле два или более из следующих призна дования позволяют оценить динамику ков:
процесса на фоне проводимой терапии и Ч повышение температуры тела > полноту выздоровления. 39,3С;
Компьютерная томография обладает в 2 Ч бронхиальная гиперсекреция;
раза более высокой чувствительностью при ЧP O2 < 70 мм рт. ст. (при дыхании a выявлении очагов инфильтрации в нижней комнатным воздухом) или Р O2/F O a i и верхней долях легких. Однако оконча < 240 мм рт. ст. (при ИВЛ или инга тельно клиническое значение этого метода ляции кислорода).
исследования при обследовании пациентов два или более из следующих призна с подозрением на пневмонию еще не уста ков:
новлено. Ч кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;
Фибробронхоскопия Ч лейкопения < 4109/л или лейко и другие инвазивные методики цитоз > 12109/л с палочкоядер Применяются с целью получения мате ным сдвигом > 10%;
риала для микробиологического иссле Ч гнойная мокрота/бронхиальный дования у пациентов с тяжелыми нару секрет (в мазке полиморфноядер шениями иммунитета и при проведении ные лейкоциты 25 в поле зрения дифференциальной диагностики. при малом увеличении).
Используются следующие методы:
прицельная биопсия;
В большинстве случаев доступным ма бронхоальвеолярный лаваж;
териалом для микробиологического ис транстрахеальная аспирация;
следования является откашливаемая трансторакальная биопсия и др. мокрота, аспираты из носоглотки, тра Глава 24. Пневмония хеостомы и эндотрахеальной трубки. трансбронхиальный биоптат;
В 50% случаев, даже используя инвазив материал, полученный при открытой ные методы получения материала, воз биопсии легкого.
будителя пневмонии выявить не удается.
Всем пациентам с предполагаемой НП показан посев крови (желательно до на Дифференциальный диагноз чала антибактериальной терапии).
Для крупозной пневмонии (единствен Особенности диагностики ный возбудитель S. pneumoniaе) харак аспирационной пневмонии терно:
В большинстве случаев удается устано острое начало;
вить факторы, предрасполагающие к ас боли в груди при вдохе;
пирации. отделение "ржавой" или бурой тягу Обычные диагностические методики не чей стекловидной мокроты;
позволяют идентифицировать анаэроб стойкое повышение температуры тела ные микроорганизмы из за примеси в ма с последующим резким ее падением;
териале микрофлоры верхних дыхатель потрясающий озноб;
ных путей. В этой связи используются ме отчетливые аускультативные и пер тодики, позволяющие получить содержи куторные изменения в легких;
мое нижних дыхательных путей (напри гомогенная инфильтрация доли или мер, транстрахеальная аспирация) с обя сегмента(ов), с отчетливой плевраль зательной идентификацией анаэробов. ной реакцией или ограниченным плев ральным выпотом по данным рентге Особенности диагностики нографии.
пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета При этой форме пневмонии клинико Клинико рентгенологическая симптома рентгенологический диагноз приравнен тика неспецифична. к этиологическому.
M.
p n e u При обследовании лихорадящих паци Для пневмонии, вызванной M. pneu m o n i a e C.
р n e u m o n i a e ентов с иммунодефицитом рекомендова moniae и C. рneumoniae, более характер но применение следующих методов: ны следующие клинические признаки:
посев крови;
постепенное начало (в течение 3Ч микроскопическое исследование и по 7 дней);
сев мокроты;
начало заболевания с клиническими фибробронхоскопия и инвазивные признаками поражения верхних ды методы диагностики (при невозмож хательных путей;
ности установить этиологию пневмо непродуктивный кашель;
нии по результатам исследования миалгии, артралгии, головная боль, мокроты). диарея.
P. carinii может быть выявлена в сле Признаки пневмоцистной пневмонии:
дующих клинических материалах: непродуктивный кашель в течение не мокрота;
скольких недель;
жидкость, получаемая при бронхоаль прогрессирующая одышка;
веолярном лаваже;
повышение температуры тела до суб трахеальный аспират;
фебрильных цифр;
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ снижение Р O2 и S O2, снижение диф вовлечение легких в основной патоло а а фузионной способности легких;
гический процесс (например, при сис двусторонняя интерстициальная ин темных заболеваниях соединительной фильтрация (в 10Ч30% случаев пато ткани);
логические изменения на рентгено последствия проводимой терапии (ле грамме отсутствуют). В отдельных карственное поражение легких, луче случаях визуализируются очагово вой пневмонит).
инфильтративные изменения в верх них долях легких (характерно для па циентов, получавших профилактичес Общие принципы лечения кие ингаляции пентамидина).
Показанием к госпитализации при ВП Для аспирационной пневмонии харак служат следующие критерии тяжести терно: состояния пациента:
постепенное начало;
А данные физикального обследования:
повышение температуры тела;
Ч частота дыхания > 30/мин;
кашель с отхождением гнойной мокроты;
Ч диастолическое артериальное дав затяжное течение с развитием позд ление 60 мм рт. ст.;
них гнойных осложнений в виде аб Ч систолическое артериальное дав сцесса легкого или эмпиемы плевры;
ление < 90 мм рт. ст.;
наиболее часто поражаются верхний Ч частота сердечных сокращений сегмент нижней доли (при аспирации 125/мин;
в полусидячем положении) или зад Ч температуры тела < 35,5С или ние отделы верхней доли (при аспи > 40С;
рации в положении лежа) правого Ч нарушение сознания.
легкого. лабораторные показатели:
Ч лейкоциты периферической кро При ВП необходимо проводить диф ви < 4,0109/л или > 25,0109/л;
ференциальную диагностику со следую Ч гематокрит < 30% или гемоглобин щими заболеваниями: < 90 г/л;
туберкулез;
Ч S O2 < 92% (по данным пульсокси a опухоль легкого;
метрии), Р О2 < 60 мм рт. ст. и/или a обструктивный пневмонит. Р СО2 > 50 мм рт. ст. (при дыхании a комнатным воздухом);
Дифференциальная диагностика НП: Ч креатинин сыворотки крови > ателектаз;
176,7 мкмоль/л или мочевина кро инфаркт легкого;
ви > 7,0 ммоль/л.
лекарственное поражение легких;
данные рентгенографии органов груд отек легких и т.д. ной клетки:
Ч инфильтрация, локализующаяся При обнаружении у пациентов с тяже более чем в одной доле;
лыми дефектами иммунитета очагово Ч наличие полости (полостей) распада;
инфильтративных изменений в легких Ч плевральный выпот;
необходимо исключить: Ч быстрое прогрессирование очаго прогрессирование основного заболева во инфильтративных изменений ния (например лимфангиит);
в легких (увеличение размеров Глава 24. Пневмония инфильтрации > 50% в течение Основным методом лечения пневмо ближайших 2 суток;
нии является антибактериальная тера Ч внелегочные очаги инфекции (ме пия, которая назначается до получения нингит, септический артрит и др.). результатов бактериологического ис невозможность адекватного ухода и следования (результаты последнего ста выполнения всех врачебных предпи новятся известными спустя 2Ч3 сут по саний в домашних условиях. сле забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного Лечение предпочтительно проводить в влияния на тактику лечения).
стационарных условиях также в следу ющих ситуациях:
возраст > 60 лет;
Антибактериальная терапия наличие сопутствующих заболева ВП в амбулаторных условиях ний:
Ч хронический бронхит или ХОБЛ;
В зависимости от предполагаемого Ч злокачественные новообразования;
возбудителя (см. "Этиология и пато Ч сахарный диабет;
генез"), выделяют 2 группы пациен Ч хроническая почечная недостаточ тов:
ность;
возраст < 60 лет, сопутствующие забо Ч застойная сердечная недостаточ левания отсутствуют;
ность;
возраст 60 лет и/или имеются сопут Ч хронический алкоголизм;
ствующие заболевания.
Ч наркомания;
Ч выраженный дефицит массы тела;
Пациенты 1 й группы Ч цереброваскулярные заболева ЛС выбора:
ния.
неэффективность начальной антибак С Азитромицин внутрь 0,5 г териальной терапии;
1 р/сут Ч 1 е сут, далее 0,25 г и л и желание пациента и/или членов его 1 р/сут в течение 4 сут или семьи. Амоксициллин внутрь по 0,5Ч1 г и л и 3 р/сутки 7Ч10 сут или Показаниями к лечению в условиях от Кларитромицин внутрь по 0,5 г и л и деления интенсивной терапии являются 2 р/сут 7Ч10 сут или следующие состояния: Рокситромицин внутрь по 0,15 г и л и частота дыхания > 30/мин;
2 р/сут 7Ч10 сут или систолическое артериальное давление Спирамицин внутрь по 3 000 000 МЕ < 90 мм рт. ст.;
2 р/сут 7Ч10 сут двусторонняя или многодолевая пнев Альтернативные ЛС:
мония;
быстрое прогрессирование очагово инфильтративных изменений в лег С Доксициклин внутрь по 0,1 г и л и ких;
2 р/сут 7Ч10 сут или септический шок или необходи Левофлоксацин внутрь 0,5 г и л и мость введения вазопрессорных ЛС 1 р/сут 7Ч10 сут или > 4 ч;
Моксифлоксацин внутрь 0,4 г острая почечная недостаточность. 1 р/сут 7Ч10 сут РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Пациенты 2 й группы С Бензилпенициллин в/в по 2 000 и л и ЛС выбора: ЕД 4Ч6 р/сут 3Ч4 сут или Цефотаксим в/в или в/м по 1Ч2 г и л и С Амоксициллин/клавуланат внутрь 2Ч3 р/сут 3Ч4 сут или до или во время еды по 0,625 г Цефтриаксон в/в или в/м 1Ч2 г и л и 3 р/сут или по 1 г 2 р/сут 7Ч 1 р/сут 3Ч4 сут или и л и 10 сут или Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г Цефуроксим внутрь после еды по 3 р/сут 3Ч4 сут 0,5 г 2 р/сут 7Ч10 сут Альтернативные ЛС:
Альтернативные ЛС:
Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут и л и С Левофлоксацин внутрь 0,5 г 3Ч4 сут или и л и 1 р/сут 7Ч10 сут или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 3Ч4 сут и л и 1 р/сут 7Ч10 сут или Цефтриаксон в/м 1Ч2 г 1 р/сут B Через 3Ч4 дня лечения при достиже 7Ч10 сут нии клинического эффекта (нормали зация температуры тела, уменьше Макролидам следует отдавать предпо ние выраженности интоксикации и чтение при непереносимости лактам других симптомов заболевания), воз ных антибиотиков и пневмонии, предпо можен переход с парентерального на ложительно вызванной M. pneumoniae и пероральный способ применения ан С. pneumoniae. тибиотика (см. "Антибактериаль Доксициклин применяется только ная терапия ВП в амбулаторных при подозрении на пневмонию, вы условиях"). Общая длительность ле званную M. pneumoniae и С. pneumoni чения составляет 7Ч10 сут.
ae (в Российской Федерации уровень B Допускается изначальное применение устойчивости S. pneumoniae к этому пероральных противомикробных ЛС.
ЛС > 25%).
Показанием к применению паренте Лечение тяжелой ВП ральных ЛС является невозможность ЛС выбора:
пациентом приема ЛС внутрь.
С Кларитромицин в/в по 0,5 г и л и 2 р/сут в течение 10 сут или Антибактериальная терапия Спирамицин по 1 500 000 МЕ и л и ВП в стационарных условиях 3 р/сут или Эритромицин по 0,5Ч1 г 4 р/сут + Лечение пневмонии легкой + и средней степени тяжести С Амоксициллин/клавуланат в/в по и л и ЛС выбора: 1,2 г 3 р/сут 10 сут или и л и Цефепим в/в 1Ч2 г 2 р/сут 10 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в по Цефотаксим в/в по 1Ч2 г 2Ч С и л и и л и 1,2 г 3 р/сут 3Ч4 сут или 3 р/сут 10 сут или Ампициллин в/в или в/м по 1Ч2 г Цефтриаксон в/в 1Ч2 г 1 р/сут и л и 4 р/сут 3Ч4 сут или 10 сут Глава 24. Пневмония Альтернативные ЛС: Лечение предполагаемой аспирационной пневмонии С Левофлоксацин в/в 0,5 г 1Ч2 р/сут и л и 10 сут или С Амоксициллин/клавуланат в/в по и л и Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут 1,2 г 3 р/сут 10 сут или Имипенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут ИЛИ 10 сут или И Л И и л и Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут и л и С Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут 10 сут или и л и 10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в по и л и Ципрофлоксацин по 0,2Ч0,4 г 4,5 г 3 р/сут 10 сут или 2 р/сут Тикарциллин/клавуланат в/в по + 3,2 г 3 р/сут 10 сут или + и л и С Цефотаксим в/в по 1Ч2 г 2Ч Цефоперазон/сульбактам в/в по 2Ч и л и 3 р/сут 10 сут или 4 г 2 р/сут 10 сут Цефтриаксон в/в 1Ч2 г 1 р/сут И Л И 10 сут ИЛИ Лечение пневмонии, Цефепим в/в 1Ч2 г 2 р/сут + предположительно вызванной + P. aeruginosa Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут в P.
a e r u g i n o s a течение 10 сут и л и С Имипенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут или Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут При наличии клинических и/или эпиде или миологических данных о микоплазмен и л и Пиперациллин/тазобактам в/в по ной или хламидийной этиологии заболе и л и 4,5 г 3 р/сут или вания продолжительность терапии Тикарциллин/клавуланат в/в по должна составлять 14 сут.
и л и S.
a u r e u s E n t e r o 3,2 г 3 р/сут или При ВП, вызванной S. aureus и Entero b a c t e r i a c e a e Цефепим в/в или в/м 1Ч2 г 2 р/сут bacteriaceae, длительность антибактери или альной терапии составляет 14Ч21 сут.
и л и Цефоперазон/сульбактам в/в по 2Ч При легионеллезной пневмонии дли и л и 4 г 2 р/сут или тельность лечения составляет 21 сут.
Цефтазидим в/в или в/м по 1Ч2 г 2Ч3 р/сут Ципрофлоксацин в/в по 0,2Ч0,4 г Антибактериальная терапия НП 2 р/сут _ _ + Эмпирическая терапия планируется на Амикацин в/м или в/в 15Ч основании локальных эпидемиологичес и л и 20 мг/кг 1 р/сут 10 сут или ких данных о чувствительности вероят Гентамицин в/м или в/в 3Ч ных возбудителей.
5 мг/кг 1 р/сут 10 сут Длительность применения противоми кробных ЛС определяют индивидуально.
Длительность лечения при применении В зависимости от предполагаемого воз любого из вышеперечисленных препара будителя существуют две схемы лече тов определяется индивидуально. ния НП (см. "Этиология и патогенез").
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Схемы лечения пневмонии, возник + шей у пациентов без факторов риска, С Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг 1 р/сут + которые находятся в отделении общего + профиля, или при сроках ИВЛ 5 сут. С Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут ЛС выбора:
Вместо цефтазидима возможно приме С Амоксициллин/клавуланат в/в по нение цефоперазона:
и л и 1,2 г 3 р/сут или Сультамициллин в/в или в/м 1,5Ч С Цефоперазон в/в по 1Ч2 г 2 р/сут и л и 3 г/сут или Цефотаксим в/в или в/м по 1Ч2 г Альтернативные ЛС:
и л и 2Ч3 р/сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1Ч2 г С Азтреонам в/в или в/м по 0,5Ч2 г и л и и л и 1 р/сут или 2Ч3 р/сут или Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут и л и 3 р/сут или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут Альтернативные ЛС:
ИЛИ И Л И и л и С Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут С Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг 1 р/сут + + ИЛИ С Пиперациллин/тазобактам в/в по И Л И и л и 4,5 г 3 р/сут или С Цефепим в/в Тикарциллин/клавуланат в/в по по 1Ч2 г 2 р/сут 3,2 г 3 р/сут + + С Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг Вместо амикацина в соответствующих и л и 1 р/сут или дозировках может использоваться ген Гентамицин в/в 3Ч5 мг/кг 1 р/сут тамицин:
Схемы лечения пневмонии, возник С Гентамицин в/в 3Ч5 мг/кг 1 р/сут шей у пациентов с факторами риска, ко торые находятся в отделении общего Лечение профиля, или при сроках ИВЛ > 5 сут. аспирационной пневмонии ЛС выбора:
ЛС выбора:
С Амоксициллин/клавуланат в/в по и л и и л и С Имипенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут или 1,2 г 3 р/сут или Цефтазидим в/в по 1Ч2 г 2Ч Бензилпенициллин в/в и л и 3 р/сут или по 2 000 000 ЕД 4Ч6 р/сут Цефепим в/в по 1Ч2 г 2 р/сут Сультамициллин в/в 1,5Ч 3 г/сут ИЛИ И Л И После достижения клинического эф С Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут фекта:
Глава 24. Пневмония С Амоксициллин внутрь 0,5Ч1,0 г Антибактериальная терапия 3 р/сут пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета ИЛИ И Л И С Бензилпенициллин в/в Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми по 2 000 000 ЕД 4Ч6 р/сут дефектами иммунитета должно прово + диться только в условиях специализиро С Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут ванных стационаров.
Лечебная тактика зависит от выра После достижения клинического эф женности клинических проявлений, ко фекта: личества CD4+ лимфоцитов (как инди катор стадии заболевания у больных С Амоксициллин внутрь по 0,5Ч1 г СПИДом) и изменений на рентгено 3 р/сут грамме.
+ + С Метронидазол внутрь по 0,5 г 3 Лечение р/сут пневмоцистной пневмонии Альтернативные ЛС:
C Триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитыва и л и С Имипенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут или ют по триметоприму) в 3Ч Меропенем в/в по 0,5 г 3Ч4 р/сут 4 введения 21 сут ИЛИ И Л И Симптоматическая терапия С Линкомицин в/в по 0,3Ч0,6 г и л и 2 р/сут или При вязкой, трудно отходящей мокроте Клиндамицин в/в по 0,3Ч0,9 г применяют отхаркивающие ЛС:
3 р/сут + D Амброксол внутрь по 30 мг + С Амикацин в/в 15Ч20 мг/кг 3 р/сут в течение 2 сут, далее и л и 1 р/сут или по 30 мг 2 р/сут 7Ч10 сут;
в ин Гентамицин в/в 3Ч5 мг/кг 1 р/сут галяциях по 2Ч3 мл раствора на одну ингаляцию 1Ч2 р/сут 7Ч ИЛИ 10 сут или И Л И и л и Ацетилцистеин внутрь по 200 мг и л и С Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут или 3Ч4 р/сут 7Ч10 сут;
в ингаля и л и Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут или циях по 2 мл 20% раствора на од Цефепим в/в 1Ч2 г 2 р/сут ну ингаляцию 2Ч4 р/сут 7Ч + 10 сут или + и л и С Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут Бромгексин внутрь по 8Ч16 мг 3 р/сут 7Ч10 сут;
в/м или в/в и л и Длительность антибактериальной те по 16 мг 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут или рапии при аспирационной пневмонии оп Карбоцистеин внутрь по 750 мг ределяется индивидуально. 3 р/сут 7Ч10 сут РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка эффективности лечения Ошибки и необоснованные назначения Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна Распространенную в некоторых регио проводится через 48Ч72 ч после начала нах Российской Федерации практику лечения (повторный осмотр). Основными широкого использования аминогликози критериями эффективности в эти сроки дов при лечении ВП следует признать являются уменьшение одышки, сниже ошибочной, так как они не активны в от ние температуры тела и уменьшение вы ношении наиболее часто встречающихся раженности интоксикации. Если у паци возбудителей (S. pneumoniaе, M. pneu ента сохраняется высокая лихорадка и moniaе и C. pneumoniaе).
интоксикация или симптоматика про грессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необхо Прогноз димо пересмотреть тактику антибакте риальной терапии. Прогноз при ВП, протекающей без ос У большинства пациентов через 3Ч ложнений, как правило, благоприятный.
5 сут после начала потенциально эффек При тяжелой ВП отсрочка в назначении тивной антибактериальной терапии нор противомикробных ЛС на 8 часов может мализуется температура тела и регрес существенно ухудшить прогноз.
сируют другие клинические проявления В США по поводу ВП ежегодно госпи заболевания. При этом рентгенологичес тализируются более 900 000 пациентов, кое выздоровление, как правило, отстает из их числа непосредственно от ВП и ее от клинического. В тех случаях, когда на осложнений ежегодно умирают более фоне улучшения клинической картины к 60 000 человек. Летальность при ВП ока исходу 4 й недели от начала заболева зывается наименьшей (1Ч3%) у лиц мо ния не удается достичь полного рентге лодого и среднего возраста без сопутству нологического разрешения очагово ин ющих заболеваний. У лиц старших возра фильтративных изменений в легких, стных групп, при наличии сопутствую следует говорить о затяжной пневмонии щих заболеваний, а также в случаях тя и предпринять соответствующие усилия желого течения пневмонии этот показа для установления возможных причин тель достигает 15Ч30%. Наибольшее чис медленного обратного развития патоло ло летальных исходов наблюдается при гического процесса (туберкулез легких, пневмококковой пневмонии, второе место рак легкого, хроническая эозинофильная занимает легионеллезная пневмония.
пневмония, осложнения пневмонии Ч Бактериальная пневмония Ч самая час абсцесс, эмпиема плевры и др.). тая причина смерти пациентов со СПИДом.
Осложнения Литература и побочные эффекты лечения 1. Бартлетт Д. Инфекции дыхательных Побочные эффекты противомикробных путей. Пер. с англ. М.ЧС. Пб.: ЗАО "Из ЛС подробно описаны в I и III разделах дательство БИНОМ" Ч "Невский диа этой книги. лект", 2000;
192 с.
Глава 24. Пневмония 2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов pulmonary medicine. Philadelphia:
Ю.Б. и др. Антибактериальная тера Lippincott Williams&Wilkins, 2001;
пия пневмоний у взрослых. Учебно ме 217Ч224.
тодическое пособие для врачей. М.: РМ 8. Klugman K., Feldman C., Levi I., Rubin Вести, 1998;
28 с. stein G. Bacterial infections. In: Brambilla 3. Практическое руководство по антиин C., Costabel U., Stockley R.A., Naeije R., фекционной химиотерапии. Под редак Rodriguez Roisin R., editors. Pulmonary цией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б, diseases. Berksire: McGraw Hill Interna Козлова С.Н. М.: Боргес, 2002. tional;
1999;
129Ч150.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чер 9. Torres A., El Ebiary M. Nosocomial pneu неховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономи monia. In: Albert R., Spiro S., Jett J., edi ка и информатика, 2002;
480 с. tors. Comprehensive respiratory medicine.
5. Egan J. Pneumonia in the immunocompro Barcelona: Harcourt Publishers Limited;
mised host. In: Albert R., Spiro S., Jett J., 2001;
27.1Ч27.4.
editors. Comprehensive respiratory medi 10. Vallen Mashikian M.A., Menenghetti A.
cine. Barcelona: Harcourt Publishers Community acquired pneumonia.In:
Limited, 2001;
24.1Ч24.4. Goldstein R.H., O'Connell J.J., Karlinsky 6. Huchon G.J., Roche N. Community J.B., editors. A practical approach to acquired pneumonia: bacterial pneumonia. pulmonary medicine. Philadelphia:
In: Albert R., Spiro S., Jett J., editors. Lippincott Raven Publishers;
1997;
85Ч Comprehensive respiratory medicine. 128.
Barcelona: Harcourt Publishers Limited, 11. Yang L. Pneumonia: general considerations.
2001;
20.1Ч20.10. In: Bordow R.A., Reis A.L., Morris T.A., edi 7. Kerr K.M. Hospital acquired pneumonia. tors. Manual of clinical problems in pul In: Bordow R.A., Reis A.L., Morris T.A., monary medicine. Philadelphia: Lippincott editors. Manual of clinical problems in Williams&Wilkins;
2001;
111Ч114.
Левофлоксацин при пневмониях Наиболее изученным и широко применя ными фармакокинетическими характе емым представителем новых или респи ристиками и хорошей переносимостью.
раторных фторхинолонов (> 250 000 пациентов) является оптически актив Внебольничная пневмония ный левовращающий изомер офлокса Уникальный статус левофлоксацина в цина (L офлоксацин) Ч левофлоксацин. лечении больных внебольничной пнев Он в 2Ч4 раза превосходит своего пред монией (ВП) определяется следующими шественника по антибактериальной ак обстоятельствами:
тивности в отношении чувствительных левофлоксацин демонстрирует высо микроорганизмов, обладает улучшен кую активность в отношении всех по тенциальных возбудителей ВП, вклю Автор: Синопальников А.И., д.м.н., профессор, чая пневмококки (независимо от их начальник кафедры пульмонологии Государ чувствительности к пенициллину ственного института усовершенствования и/или макролидам, и/или тетрацик врачей МО РФ, Москва РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ линам), "атипичные" и грамотрица ванным экспертами Управления по кон тельные микроорганизмы;
тролю за пищевыми продуктами и лекар левофлоксацин обладает привлека ственными препаратами США (FDA) для тельными фармакокинетическими ха лечения ВП, вызванной множественно рактеристиками (практически абсо резистентными штаммами S. pneumoniae.
лютная биодоступность при приеме внутрь, достижение высоких внутри и Нозокомиальная пневмония внеклеточных концентраций в слизис Согласно результатам многоцентрового той бронхов, жидкости, выстилающей рандомизированного сравнительного ис эпителий дыхательных путей, альвео следования, ступенчатая терапия лево лярных макрофагах, полиморфно флоксацином (750 мг внутривенно 1 раз в ядерных лейкоцитах). Доступность ле сутки с последующим переходом на прием вофлоксацина в парентеральной и пе внутрь 750 мг 1 раз в сутки в течение 7Ч роральной лекарственных формах да дней) при нозокомиальной пневмонии ока ет возможность применения антибио залась столь же эффективной, как и лече тика в терапии больных ВП как в ста ние имипенемом/циластатином (500Ч ционаре (ступенчатая терапия), так и в 1000 мг внутривенно каждые 6Ч8 часов) с амбулаторных условиях. Здесь же не последующим переходом на прием внутрь обходимо упомянуть и то, что лево ципрофлоксацина (750 мг 2 раза в сутки флоксацин применяется один раз в 7Ч15 дней). На основании результатов сутки в стандартной дозе Ч 500 мг;
этого исследования Управление по кон доказанное клиническое превосходст тролю за пищевыми продуктами и лекар во или сопоставимая клиническая и ственными препаратами США (FDA) одо бактериологическая эффективность брило применение левофлоксацина для левофлоксацина в сравнении со стан лечения нозокомиальной пневмонии.
дартной антибактериальной терапией больных ВП. Переносимость Многочисленные исследования, посвя Названные характеристики левофлок щенные изучению эффективности и бе сацина и огромной опыт его повсеместно зопасности применения левофлоксаци го клинического применения во многом на, а также десятилетний опыт успешно способствовали утверждению респира го клинического использования свиде торных фторхинолонов как антибиоти тельствуют о хорошей переносимости ков выбора или альтернативы в совре препарата. В большинстве случаев не менных национальных1 и международ желательные явления (НЯ), возникаю ных рекомендациях по ведению взрос щие при приеме левофлоксацина, явля лых пациентов ВП. ются дозозависимыми, носят транзитор Благодаря высокой клинической и бак ный характер и не требуют отмены анти териологической эффективности лево биотика. Не зарегистрировано ни одного флоксацин стал первым антибактериаль жизнеугрожающего НЯ, ассоциирован ным препаратом, официально рекомендо ного с приемом препарата.
Внебольничная пневмония у взрослых: прак тические рекомендации по диагностике, лече нию и профилактике. Клин. микробиол. анти микроб. химотер. 2003;
3: 198Ч224.
Глава 24. Пневмония Нозокомиальная пневмония: проблемы диагностики и антибактериальной терапии Определение естественным уровнем антибиотикочувст Нозокомиальная (госпитальная, внутри вительности Ч Streptococcus pneumoniae, больничная) пневмония определяется как Staphylococcus aureus, Haemophilus influ пневмония, развившаяся через 48 часов и enzae, некоторые энтеробактерии.
более после госпитализации при условии При НПивл или пневмониях, развив отсутствия какой либо инфекции на мо шихся на фоне или после лечения (про мент поступления больного в стационар. филактики) антибиотиками, ведущую Нозокомиальная пневмония (НП) характе роль играют госпитальные штаммы мик ризуется появлением нового легочного ин роорганизмов:
фильтрата на рентгенограмме в сочетании представители семейства Enterobacte с клиническими данными, подтверждаю riaceae, прежде всего Klebsiella pneu щими наличие легочной инфекции (новая moniae, E.coli и Enterobacter spp.;
волна лихорадки, ознобы, появление или S. aureus;
усиление кашля, гнойная мокрота и др.). Acinetobacter spp.;
Pseudomonas aeruginosa.
Эпидемиология Нозокомиальная пневмония является Последний микроорганизм более ха третьей по частоте нозокомиальной ин рактерен для НПивл, однако может быть фекцией (после мочевых и раневых ин причиной нозокомиальной пневмонии в фекций), однако считается наиболее тя отделениях общего профиля при нали желой: в структуре летальности от ин чии предрасполагающих факторов (дли фекции в стационаре она занимает первое тельная предшествующая терапия анти место. Летальность при НП составляет от биотиками широкого спектра, прием 8 до 20%, в отделениях интенсивной тера глюкокортикоидов, некоторые бронхоле пии Ч свыше 20%. НП Ч наиболее частое гочные заболевания Ч бронхоэктазы, инфекционное осложнение в ОРИТ. муковисцидоз).
Изложенные закономерности этиоло Этиология НП гии пневмоний в отделениях интенсив Этиология НП характеризуется значи ной терапии носят достаточно общий ха тельным разнообразием, что затрудняет рактер. Для установления вероятных планирование эмпирической терапии. Но возбудителей решающее значение име зокомиальную пневмонию могут вызывать ют данные микробиологического монито практически все условно патогенные мик ринга (знание превалирующей микро роорганизмы. При этом пневмонии у боль флоры и ее чувствительности) в каждом ных, не получавших антибиотики, скорее отделении интенсивной терапии.
всего будут обусловлены нормальной мик рофлорой верхних дыхательных путей с Диагностика НП Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком НП, однако су Автор: Яковлев С.В., д.м.н., профессор ществует много других, неинфекционных Кафедры внутренних болезней Московской причин госпитальной лихорадки. В то же медицинской академии им. И.М. Сеченова РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ время следует помнить, что у больных по или заболевания могут сопровождаться жилого возраста, ослабленных пациен изменениями на рентгенограммах, сход тов, больных с заболеваниями ЦНС пнев ными с пневмонической инфильтрацией.
мония может протекать без лихорадки, К ним относятся ателектаз, застойная что существенно осложняет диагностику. сердечная недостаточность, неинфекци Другим важным симптомом пневмонии онное воспаление (пневмонит), респира является лейкоцитоз, нейтрофилез и на торный дистресс синдром взрослых, личие палочкоядерного сдвига. Однако у тромбоэмболия легочной артерии, трав больных после операций или находя ма легкого, легочные кровоизлияния, ме щихся на ИВЛ, как правило, отмечается дикаментозные инфильтраты.
умеренный лейкоцитоз даже без нали Диагностика пневмонии должна прово чия бактериальной инфекции. В пользу дится с учетом комплекса клинических, присоединения бактериальной инфек рентгенологических, лабораторных и ции свидетельствуют высокий уровень микробиологических критериев (табл. 1).
лейкоцитоза (свыше 15109/л) при коли Подозрение на НПивл должно возни честве палочкоядерных нейтрофилов кать при наличии следующих признаков свыше 10% и увеличение СРБ > 24 мг/дл. (минимум два):
Диагноз пневмонии подтверждается гнойный характер мокроты;
при рентгенографии грудной клетки Ч лихорадка > 38С или гипотермия < 36С;
признаком пневмонии является появле лейкоцитоз > 11109/л или лейкопе ние или усиление долевой или очаговой ния < 4109/л, сдвиг лейкоцитарной инфильтрации, однако следует отметить, формулы влево;
что чувствительность рентгенографичес РаO2/FiO2 (респираторный индекс) кого исследования в диагностике НП со < 300.
ставляет 50Ч78% [Fein A., 1999]. Следует иметь в виду, что у больных в хирургиче Важным этапом диагностического по ских отделениях и ОРИТ, особенно нахо иска является уточнение этиологическо дящихся на ИВЛ, некоторые состояния го диагноза госпитальной пневмонии.
Таблица 1. Критерии диагноза НП Критерии Клинические признаки Рентгенологические Долевая или очаговая инфильтрация Клинические Температура свыше 38С (наличие минимум Частота дыхания > 20/мин двух признаков) Появление или усиление кашля Наличие гнойной мокроты Нарушение сознания Физические Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/или локус ослабленного (минимум один признак) дыхания и/или крепитация Притупление при перкуссии Локус бронхиального дыхания Лабораторные Лейкоцитоз > 10109/л или лейкопения < 4109/л Сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез Микробиологические Выделение типичного возбудителя1 из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре Положительная гемокультура Таблица Таблица Глава 24. Пневмония Программа микробиологической диагно цы мокроты или пневмония принимает стики пневмонии включает исследова тяжелое течение, следует рассмотреть ние мокроты и крови. К сожалению, при возможность получения материала с по мерно у половины больных с госпиталь мощью инвазивных методов (фибро ной пневмонией в отделениях общего бронхоскопия с мини БАЛ или "защи профиля не удается получить адекват щенная" биопсия слизистой оболочки с ные пробы мокроты для микробиологи помощью "защищенных" щеток или ка ческого исследования (отсутствие про тетеров).
дуктивного кашля, гнойной мокроты, за Оценка тяжести госпитальной пневмо труднения откашливания). Бактериемия нии и риска летального исхода имеет при госпитальной пневмонии наблюдает важное значение в плане определения ся только у 20% больных. Кроме того, да тактики лечения (потребность в интен же при выделении из мокроты микроор сивной терапии, ИВЛ) и выбора адекват ганизма могут возникнуть сложности в ного режима антибактериальной тера правильной интерпретации результата пии.
исследования. С целью разграничения колонизации от инфекции следует про Критерии тяжелого течения НП водить критическую оценку выделенных Выраженная дыхательная недоста микроорганизмов (табл. 2). Диагностиче точность:
ски значимые титры микроорганизмов Ч ЧД > 30/мин.
различаются в зависимости от способа Сердечно сосудистая недостаточность:
получения материала (табл. 3). Ч систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
В тех случаях, когда не удается полу Ч диастолическое АД < 60 мм рт. ст.;
чить пригодные для исследования образ Ч ЧСС > 125/мин.
Таблица 2. Этиологическая значимость микроорганизмов при НП Типичные возбудители Нехарактерные возбудители Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Haemophilus influenzae Neisseria spp.
Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Acinetobacter spp. Грам(+) палочки Pseudomonas aeruginosa Candida spp. E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., M. morganii Могут иметь клиническое значение у больных с нейтропенией Таблица 3. Количественные критерии оценки бактериологического исследова ния мокроты и материала нижних дыхательных путей Метод получения материала Диагностически значимое количество микроорганизмов (КОЕ/мл) Свободное откашливание > Эндотрахеальный аспират 105Ч Бронхоальвеолярный лаваж "Защищенные" щетки РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Нарушение сознания. тентных штаммов. Установлено, что Мультилобарное или билатеральное адекватная эмпирическая терапия у па поражение. циентов с подозрением на НП сопро Клинические признаки дисфункции вождается повышением выживаемости.
органов (ПОН). С практических позиций тактику эм Гипоксемия: пирической терапии госпитальной пнев Ч РaO2< 60 мм рт. ст.;
монии следует планировать с учетом Ч SaO2 < 90%. следующих ситуаций, которые могут влиять на спектр доминирующих возбу Антибактериальная терапия НП дителей и их антибиотикочувствитель Рекомендации по эмпирической терапии ность:
НП пневмоний являются в значительной предшествующее применение антиби степени условными, планирование такой отиков широкого спектра;
терапии должно основываться на ло тяжесть пневмонии;
кальных данных об этиологической наличие у пациента факторов риска структуре госпитальных инфекций и ча инфекции, вызванной P. aeruginosa;
стоте распространения в лечебных отде предшествующая аспирация;
лениях стационара антибиотикорезис возникновение пневмонии на ИВЛ.
Cхемы эмпирической антибактериальной терапии (клинические рекомендации) Клинические ситуации Средства 1 го ряда Альтернативные средства НП у пациентов в хирургических отделениях НП нетяжелого течения у пациентов, Цефотаксим 2 г 3 р/сут Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут + не получавших антибиотики Цефтриаксон 2 г 1 р/сут Аминогликозид широкого спектра Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут Офлоксацин 400 мг 2 р/сут Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут НП тяжелого течения или Цефепим 2 г 2 р/сут Тикарциллин/клавуланат 3,2 г у пациентов, получавших антибиотики Меропенем 500 мг 3 р/сут 3 р/сут широкого спектра Имипенем 500 мг 3 р/сут Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут НПивл в ОРИТ1, Отсутствие ПОН, Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Ципрофлоксацин 400 мг APACHE 15 Амикацин 1 г 1р/сут 2Ч3 р/сут + Амикацин 1 г Цефоперазон 2 г 3 р/сут + 1 р/сут Амикацин 1 г 1 р/сут Цефоперазон/сульбактам 4 г Цефепим 2 г 2 р/сут 2 р/сут + Амикацин 1 г 1 р/сут Меропенем 0,5Ч1 г 3 р/сут Имипенем 0,5Ч1 г 3Ч4 р/сут Наличие ПОН, Меропенем 1 г 3 р/сут Цефепим 2 г 2 р/сут APACHE > 15 Имипенем 1 г 3Ч4 р/сут При высоком риске аспирации или ее верификации клинико диагностическими методами антибактериальные препа раты, не обладающие активностью в отношении анаэробных возбудителей (цефалоспорины IIЧIV поколения, фторхи нолоны), целесообразно комбинировать с метронидазолом или клиндамицином При отсутствии клинического эффекта или обоснованном подозрении на MRSA любая из схем может быть дополнена ванкомицином или линезолидом Глава 24. Пневмония Эффективность и переносимость препарата Хемомицин (азитромицин) у взрослых пациентов с внебольничной пневмонией Материал и методы мы интоксикации (100%), повышение В исследование было включено 20 температуры (100%), был достаточным взрослых больных обоего пола в возрас основанием для постановки диагноза.
те от 18 до 75 лет с внебольничной пнев Озноб и плевральные боли отмечались монией, имеющих не менее двух из пе редко и не имели большого значения речисленных симптомов: температура для диагноза. Из лабораторных и инст тела > 37,5С, озноб, кашель с мокротой, рументальных исследований наиболее одышка (частота дыхания > 20 в/мин), информативными (100%) были показа ослабление дыхания и/или влажные тели СОЭ и рентгенография. Соответ хрипы, плевральные боли. Диагноз ственно по этим объективным критери пневмонии подтверждался рентгеноло ям прослеживалась динамика положи гически. тельного эффекта при лечении Хемо ХЕМОМИЦИН назначался в дозе мицином (табл. 1, 2). Ранее всего (к 3Ч 500 мг 1 раз в сутки за 1 час или через 2 4 му дню) исчезали общие симптомы часа после еды. интоксикации и повышенная темпера Оценка эффективности препарата тура. Уменьшение выраженности мест производилась по клиническим, лабора ных симптомов происходило в более по торным и рентгенологическим парамет здние сроки (7Ч8 е сутки), тогда же рам. Помимо Хемомицина 500 мг/сут, все нормализовывались лабораторно инст пациенты получали симптоматическую рументальные показатели.
терапию. Хорошая эффективность Хемомицина отмечена у 16 (80%) больных, удовлетво Результаты исследования рительная Ч у 3 (15%) больных. У одно и их обсуждение го пациента наблюдалась диарея, свя Большая часть обследованных больных занная с прокинетическим эффектом (70%) обращалась к врачу и соответст макролидов, не приведшая к отмене венно проходила обследование и полу препарата. Таким образом, Хемомицин чала лечение после трех дней от начала показал в исследовании высокую кли болезни при развернутой картине забо ническую эффективность и хорошую левания. Характерный симптомокомп переносимость.
лекс, включающий: местные симптомы (кашель "сухой" Ч у 20%, с мокротой Ч Выводы у 80%, мелкопузырчатые хрипы Ч у 1. Хемомицин (азитромицин) как 85%, одышка Ч у 85%), общие симпто представитель современных макро лидов является препаратом выбора при лечении нетяжелых внеболь Авторы: Новиков Ю.К., Головня Л.Д., ничных пневмоний у взрослых па Климова Н.Ю., Габдулина А.Я., Галич Т.Г., циентов.
Рожкова Г.С., НИИ Пульмонологии, Москва РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2. Доза Хемомицина (азитромицина) 3. Побочные эффекты Хемомицина 500 мг/сут в течение 3 суток обеспе (азитромицина) незначительны и чивает высокую клиническую эффек зачастую не требуют отмены препа тивность лечения. рата.
Таблица 1, 2. Динамика клинических симптомов при лечении азитромицином (Хемомицином) 1 баллы кашель мокрота одышка до лечения 1,7 1,8 на 5 й день 0,9 1,2 на 10 й день 0,3 0,2 0, 2 баллы интоксикация озноб до лечения 1,7 1, на 2 й день 0,8 0, на 4 й день 0,1 0, Глава 25. Бронхи Глава 25. Бронхит Бронхит Ч воспаление слизистой оболочки брон Указатель описаний ЛС хов. Встречается как самостоятельная болезнь ил Адреномиметики в качестве одного из клинических проявлений пр Сальбутамол Сальбен других патологических процессах. В зависимост Сальгим Сальтос от длительности заболевания выделяют острый Биастен Фенотерол хронический бронхит.
Беротек Н Антибиотики/муколитики Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Флуимуцил антибиотик ИТ Антимикробные ЛС Азитромицин Зитролид Острый бронхит Хемомицин Амоксициллин Флемоксин Солютаб Амоксициллин/клавуланат Острый бронхит Ч бронхит, как правило, продол Аугментин Медоклав жающийся до 1 месяца.
Панклав Ампициллин Доксициклин Юнидокс Солютаб Кларитромицин Клабакс Эпидемиология Клацид СР Клеримед Фромилид Левофлоксацин Заболевание чаще возникает в зимнее время года.
Таваник Мидекамицин К факторам риска развития ОБ относятся:
Макропен Моксифлоксацин переохлаждение;
Авелокс Оксациллин нарушение носового дыхания;
Спарфлоксацин Спарфло очаги хронической инфекции в носоглотке;
Фузафунгин Биопарокс иммунодефицитные состояния;
Цефазолин Цефаклор пожилой или детский возраст;
Цефепим Максипим 698 курение (в т.ч. пассивное);
Цефиксим Супракс 761 алкоголизм;
Цефотаксим Цефтазидим 803 рефлюкс эзофагит;
Цефтибутен Цефтриаксон 804 загрязнение окружающей среды.
Медаксон Офрамакс Цефуроксим Аксетин ЛТд Ципрофлоксацин Ципролет 808 Классификация Цифран Цифран ОД Эритромицин В зависимости от этиологического фактора выделя Муколитики и отхаркивающие ЛС Амброксол ют ОБ инфекционного происхождения и ОБ, обус Медовент Ацетилцистеин ловленные воздействием физических и химичес Флуимуцил гранулы Флуимуцил раствор ких факторов.
Флуимуцил таблетки Бромгексин Ипратропия бромид Атровент Н Карбоцистеин Сальбутамол/бромгексин/ Этиология и патогенез гвайфенезин/ментол Аскорил экспекторант Противовоспалительные средства с тропностью к респираторному тракту Чаше всего ОБ имеет вирусную этиологию. Основ Фенспирид Эреспал ные возбудители:
Противокашлевые ЛС Бутамират вирус гриппа А и В;
Глауцин Декстрометорфан РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ острый бронхит ФАКТОРЫ РИСКА Переохлаждение Курение (в т.ч. пассивное) Нарушение носового дыхания Алкоголизм Очаги хронической инфекции в носоглотке Рефлюкс эзофагит Иммунодефицитные состояния Загрязнение окружающей Пожилой или детский возраст среды КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ Поражение ДП Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты Заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия слизистой оболочки носоглотки Осиплость голоса Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы Одышка Симптомы интоксикации Повышение температуры тела до субфебрильных цифр Головная боль Недомогание ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Подтверждения диагноза с помощью лабораторных и инструмен Назофарингит тальных методов исследования обычно не требуется, однако воз Риносинусит можно применение: Обострение ХБ Пневмония Полимеразной цепной реакции Милиарный туберкулез Серологических тестов Рентгенографии легких (при бронхиолите) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Обильное питье, горячие ножные ванны Симптоматическая терапия (противокашлевые, сосудосуживаю щие ЛС) Бронхолитические, отхаркивающие, муколитические, противоми кробные ЛС (по показаниям) Глава 25. Бронхит вирус парагриппа;
торых пациентов надсадный, мучи риновирусы;
тельный характер;
коронавирусы;
нередко наблюдаются заложенность респираторно синтициальный вирус. носа, ринорея и нарушение носового дыхания, гиперемия слизистой обо Бактериальные ОБ вызывают: лочки носоглотки;
Mycoplasma pneumoniae;
при одновременном поражении глотки Chlamydia pneumoniae;
и гортани (обычно при инфекции, вы Bordetella pertusis;
званной вирусом парагриппа) возмож Streptococcus pneumoniae;
на осиплость голоса;
Haemophilus influenzae;
при аускультации выслушивается ве Staphylococcus aureus. зикулярное дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистя Последние три возбудителя вызывают щие и жужжащие хрипы;
ОБ редко (встречаются преимуществен в тяжелых случаях беспокоит одышка.
но у новорожденных, пожилых лиц, па циентов с трахеостомой и со сниженным Симптомы интоксикации:
иммунитетом). повышение температуры тела до суб Кроме того, причиной развития ОБ мо фебрильных цифр;
жет стать вдыхание паров аммиака, головная боль;
хлора, двуокиси серы. недомогание.
Воздействие инфекционных или ток M.
p n e u m o n i a e сических агентов вызывает отек слизис Для ОБ, вызванного M. pneumoniae, той оболочки трахеобронхиального дере характерны кашель со слизистой мокро ва, повышение продукции слизи, нару той, симптомы фарингита, конъюнкти шение мукоцилиарного клиренса. В свою вита, боль в мышцах и повышение тем очередь выраженный воспалительный пературы тела. Заболевание может про отек слизистой оболочки бронхов приво должаться до 4Ч6 недель.
C.
p n e u m o n i a e дит к нарушению их проходимости. При ОБ, вызванном C. pneumoniae, выявляются симптомы фарингита и ла рингита.
B o r d e t e l l a p e r t u s i s Клинические ОБ, вызванный Bordetella pertusis (при признаки и симптомы коклюше), характеризуется приступа ми непродуктивного кашля (может воз Клиническая картина ОБ характеризу никать в легкой форме у привитых лиц).
ется острым началом, наличием симп Осложнения. У детей до 5 лет, пожи томов, обусловленных поражением лых лиц и пациентов со сниженным им верхних и нижних ДП и симптомов ин мунитетом возможно развитие бронхио токсикации различной степени выра лита и пневмонии.
женности, характерных для вирусных Острый бронхиолит возникает в ре инфекций. зультате перехода воспалительного про Симптомы, обусловленные поражени цесса с бронхов на бронхиолы. Характе ем ДП: ризуется мучительным кашлем со скуд основной симптом Ч кашель с отделе ной слизистой мокротой, выраженной нием небольшого количества слизис одышкой, повышением температуры те той мокроты, приобретающий у неко ла до 38,5Ч39,0С.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ уменьшение степени выраженности Диагноз и рекомендуемые симптомов интоксикации;
клинические исследования предупреждение развития осложнений.
Диагноз ОБ ставится на основании кли Лечение в большинстве случаев прово нических проявлений. Его наличие сле дится в амбулаторных условиях. Реко дует предполагать у пациентов с остро мендуется обильное питье, горячие нож возникшим кашлем, не страдавших ра ные ванны.
нее бронхолегочными заболеваниями.
Подтверждения диагноза с помощью лабораторных и инструментальных ме Фармакотерапия тодов исследования обычно не требует ся, однако возможно применение: В большинстве случаев показано полимеразной цепной реакции (для симптоматическое лечение, основная выявления M. pneumoniae и C. pneu роль в котором принадлежит противо moniae);
кашлевым ЛС. Бронхолитические, му серологических тестов (с целью обна колитические, противомикробные ЛС ружения M. pneumoniae;
наблюдается применяются по показаниям. Назна сероконверсия специфических анти чают также комбинированные ЛС, в тел в парных сыворотках крови);
состав которых входят противокашле рентгенографии легких. При ОБ измене вые, муколитические, бронхолитичес ния на рентгенограммах отсутствуют. кие, противомикробные и сосудосужи Для бронхиолита характерны: фокаль вающие ЛС в различных сочетаниях.
ные ателектазы, повышение прозрачно сти легочных полей, уплощение диа Противокашлевые ЛС фрагмы, расширение ретростернального Применяются при мучительном, мало пространства в переднезаднем направ продуктивном кашле.
лении, перибронхиальные инфильтраты.
B Бутамират внутрь, сироп, по 30 мл 3 р/сут 7Ч10 сут (взрос Дифференциальный диагноз лым);
по 10 мл 3 р/сут 7Ч10 сут (детям 3Ч6 лет);
по 15 мл Дифференциальную диагностику необ 3 р/сут 7Ч10 сут (детям 6Ч ходимо проводить с: 9 лет);
по 15 мл 4 р/сут (детям назофарингитом;
старше 9 лет);
капли, по 10 ка риносинуситом;
пель 4 р/сут 7Ч10 сут (детям обострением ХБ;
6Ч12 мес);
по 15 капель 4 р/сут пневмонией;
7Ч10 сут (детям 1Ч3 лет);
милиарным туберкулезом. по 25 капель 4 р/сут 7Ч10 сут и л и (детям старше 3 лет) или Декстрометорфан внутрь, сироп, Общие принципы лечения по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) 4 р/сут 7Ч10 сут (взрослым и Основные цели лечения: детям старше 12 лет);
по 7,5 мг устранение симптомов поражения ДП 4 р/сут 7Ч10 сут (детям 6Ч и л и в максимально короткие сроки;
12 лет) или Глава 25. Бронхит Глауцин внутрь, в перерывах между Муколитические ЛС едой, по 50 мг 2Ч3 р/сут 7Ч и комбинированные ЛС 10 сут (взрослым);
по 10Ч30 мг с муколитическим эффектом 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут (детям) Применяются при наличии вязкой, труд или ноотделяемой мокроты.
и л и Леводропропизин внутрь по 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель) 2Ч D Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут в 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым и течение 2 сут, далее по 30 мг детям старше 12 лет);
по 2 р/сут 5Ч8 сут (взрослым);
1 мг/кг 1Ч3 р/сут 7Ч10 сут по 7,5 мг 2 р/сут 7Ч10 сут (детям и л и (детям 2Ч12 лет) или до 2 лет);
по 7,5 мг 3 р/сут 7Ч Преноксдиазин внутрь, не разже 10 сут (детям 2Ч5 лет);
по 15 мг вывая, по 100Ч200 мг 3Ч4 р/сут 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут (детям 5Ч 7Ч10 сут (взрослым);
по 25Ч50 12 лет);
раствор в ингаляциях по и л и мг 3Ч4 р/сут 7Ч10 сут (детям) 2Ч3 мл 1Ч2 р/сут 7Ч10 сут или Ацетилцистеин внутрь 400Ч600 мг Бутамират обладает также бронхо 1Ч2 приема или 200 мг в 2Ч литическим эффектом, отхаркиваю 3 приема 7Ч10 сут (взрослым);
по щим и противовоспалительным дейст 10 мг/кг/ сут (детям до года);
по вием. 100 мг 2 р/сут 7Ч10 сут (детям 1Ч2 лет);
по 100 мг 3 р/сут 7Ч C Комбинированные ЛС 10 сут (детям 2Ч6 лет);
по 200 мг с противокашлевым 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут (детям 6Ч и отхаркивающим действием 14 лет);
10% раствор в ингаляциях, и л и Применяются с целью облегчения по 3 мл 1Ч2 р/сут 7Ч10 сут или кашля и улучшения эвакуации мо Бромгексин внутрь по 8Ч16 мг кроты. 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым и де тям старше 14 лет);
по 4 мг Бронхолитики и комбинированные 3 р/сут 7Ч10 сут (детям до ЛС, содержащие бронхолитики 6 лет);
по 8 мг 3 р/сут 7Ч10 сут Применяют при наличии признаков (детям 6Ч14 лет);
в/м или в/в бронхиальной обструкции. по 16 мг 2Ч3 р/сут 7Ч10 сут и л и (взрослым) или Схема 1 Карбоцистеин внутрь по 750 мг B Сальбутамол в ингаляциях по 1Ч 3 р/сут 7Ч10 сут (взрослым);
и л и 2 дозы 3 р/сут 5Ч7 cут или 2,5% сироп, по 2,5Ч5 мл 4 р/сут Фенотерол в ингаляциях по 1Ч2 до 7Ч10 сут (детям 2Ч5 лет);
2,5% зы 3 р/сут 5Ч7 cут сироп, по 10 мл 4 р/сут 7Ч10 сут (детям 5Ч12 лет) Схема Фенотерол Противовоспалительные ЛС 50 мкг с бронхолитическим эффектом + Фенспирид приводит к уменьшению ко + Ипратропия бромид в ингаляциях личества выделяемой мокроты и измене 21 мкг по 1Ч2 дозы 3 р/сут 5Ч нию ее характера, а также к снижению 7 cут интенсивности кашля:
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Фенспирид внутрь, таблетки, по Спарфлоксацин внутрь 400 мг 80 мг 2 р/сут 10Ч14 сут 1 р/сут в 1 е сутки, далее по (взрослым);
сироп, 15Ч30 мл мг 1 р/сут 5Ч7 сут 3 р/сут 10Ч14 сут (взрослым);
сироп, 10Ч60 мл 3 р/сут 10Ч Альтернативные ЛС:
14 сут (детям) C Доксициклин внутрь по 100 мг и л и Противомикробные ЛС 2 р/сут 5Ч7 сут или Могут применяться в редких случаях у Тиамфеникол глицинат ацетилци пациентов с предположительно бактери стеинат в ингаляциях по 250 мг альной этиологией ОБ Ч лица пожилого 1Ч2 р/сут или в/м по 500 мг 2Ч и л и возраста с сопутствующими соматичес 3 р/сут 7Ч10 сут или кими заболеваниями;
пациенты, получа Цефуроксим внутрь по 250Ч500 мг и л и ющие иммунодепрессанты. 2 р/сут 5Ч7 сут или При выборе ЛС следует ориентиро Фузафунгин в ингаляциях по 4 вдо и л и ваться на предполагаемый этиологичес ха 4 р/сут 5Ч7 сут или кий фактор;
предпочтение отдается ЛС, Эритромицин внутрь по 500 мг активным в отношении грамположи 4 р/сут 5Ч7 сут тельных и атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Назна Оценка эффективности лечения чают макролиды, фторхинолоны, цефа лоспорины II поколения. В основном применяются пероральные ЛС. Парен Эффективность лечения оценивается на теральное введение противомикробных основании соответствия клинического ис ЛС показано при нарушениях всасыва хода целям проводимой терапии (см. "Об ния и тяжелом состоянии пациентов. щие принципы лечения").
ЛС выбора:
Побочные эффекты лечения C Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут Ч 1 сут, далее 250 мг Кодеин и декстрометорфан угнетают и л и 1 р/сут 4 сут или дыхательный центр, ослабляют мотори Амоксицилин внутрь 500 мг 3 р/сут ку кишечника и вызывают привыкание.
и л и 5Ч7 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в по и л и 1,2 г 3 р/сут 5Ч10 сут или Ошибки Кларитромицин внутрь по 250Ч и необоснованные назначения и л и 500 мг 2 р/сут 5Ч7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг В большинстве случаев назначение про 1 р/сут 5Ч7 сут;
в/в 500 мг тивомикробных ЛС при ОБ не показано.
и л и 1 р/сут 5Ч10 сут или При наличии бронхоспазма нежела Мидекамицин внутрь по 400 мг тельно назначение ацетилцистеина, а и л и 3 р/сут 5Ч7 сут или также противокашлевых ЛС централь Моксифлоксацин внутрь 400 мг ного действия, в частности, так называ 1 р/сут 5Ч7 сут;
в/в 400 мг емых наркотических противокашле и л и 1 р/сут 5Ч10 сут или вых ЛС (кодеин, декстрометорфан).
Глава 25. Бронхит чезают через 10Ч14 дней. Если кашель Прогноз сохраняется на протяжении нескольких недель, показано дополнительное обсле В большинстве случаев прогноз благопри дование с целью уточнения его причины и ятный. Симптомы заболевания обычно ис выявления основного заболевания.
Хронический бронхит Хронический бронхит Ч хроническое обструктивный;
воспалительное заболевание бронхов, гнойный.
характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки.
ХБ проявляется кашлем с выделением Этиология и патогенез мокроты в течение 3 месяцев в году на протяжении 2 лет. Развитие ХБ может быть обусловлено следующими факторами:
курением;
Эпидемиология длительным воздействием неблаго приятных экологических, профессио Среди взрослого населения России забо нальных и бытовых факторов (таких леваемость ХБ варьирует от 10 до 20% как запыленность, загазованность воз (рассчитана на основании обращаемости духа, вдыхание паров кислот и щело больных;
истинная распространенность чей, двуокиси серы и др.);
заболевания может быть значительно частыми вирусными инфекциями;
выше). дефицитом 1 антитрипсина.
Более чем в половине случаев обостре Классификация ния ХБ обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции, ко Для ХБ характерно чередование фаз ре торая определяет дальнейшее течение и миссии и обострения. прогрессирование заболевания. Роль Согласно современной классификации, различных микроорганизмов в развитии ХБ подразделяют на: обострений при разных формах ХБ ука простой неосложенный;
зана в таблице 25.1.
Таблица 25.1. Наиболее вероятные возбудители при различных формах ХБ Формы ХБ Наиболее вероятные возбудители Простой неосложненный ХБ Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis (возможна устойчивость к бета лактамным антибиотикам), вирусы Обструктивный ХБ H. influenzae, S. pneumoniae, M. сattarhalis Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae Гнойный ХБ Те же, что и для 2 формы + Enterobacteriaceae Pseudomonas spp.
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СХЕМА ПОЭТАПНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ хронический бронхит ФАКТОРЫ РИСКА Факторы риска обострения Курение Застойная сердечная недостаточность Длительное воздействие неблагоприятных Присоединение вторичной бактериальной факторов инфекции Частые вирусные инфекции Сердечные аритмии Дефицит антитрипсина Тромбоэмболия легочной артерии Желудочно пищеводный рефлюкс КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ В фазе ремиссии Кашель с постоянным отделением мокроты В фазе обострения Усиление кашля Увеличение количества мокроты Изменение характера мокроты на гнойную Появление или усиление симптомов бронхиальной обструкции Появление или усиление признаков ДН Декомпенсация сопутствующих соматических заболеваний Лихорадка (возможна) ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОЗ Физикальное обследование Пневмония Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы Опухоли ДП влево, СОЭ) Бронхиальная астма Серологические тесты Муковисцидоз Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярного лаважа Пневмотахометрия Рентгенологическое исследование грудной клетки (исключение пневмонии) КТ органов грудной клетки (при подозрении на наличие бронхоэк тазов) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В фазе обострения Инфекционный ХБ:
Противомикробные ЛС (эмпирическая антибактериальная терапия) Муколитические, отхаркивающие ЛС, растительные ЛС Бронходилататоры Иммуномодуляторы Неинфекционный ХБ:
Этиотропное лечение В фазе ремиссии Отказ от курения Устранение воздействия неблагоприятных факторов Улучшение отхождения мокроты Лечение сопутствующих заболеваний Иммуномодуляторы, вакцинация против гриппа Глава 25. Бронхит Однако обострения ХБ могут провоци жизнедеятельности микроорганизмов са ровать также неинфекционные факто ми по себе оказывают повреждающее дей ры, такие как: ствие на слизистую оболочку ДП за счет:
застойная сердечная недостаточность;
нарушения мукоцилиарного клиренса;
сердечные аритмии;
увеличения выработки слизи;
тромбоэмболия легочной артерии;
локального разрушения иммуноглобу желудочно пищеводный рефлюкс и др. линов;
угнетения фагоцитарной активности Различные этиологические факторы по нейтрофилов и альвеолярных макро вреждают систему местной защиты ДП на фагов;
различных уровнях (включая нарушение повреждения трахеобронхиального мукоцилиарного клиренса, клеточного и эпителия.
гуморального звена иммунитета). При этом создаются условия для микробной В результате возникают условия для колонизации слизистой оболочки бронхов, адгезии микроорганизмов к новым, отно развивается воспалительная реакция с сительно интактным участкам слизистой.
высвобождением ряда медиаторов и при Основные патогенетические механиз током нейтрофилов, что стимулирует про мы при ХБ представлены на рисунке 25.1.
дукцию слизи и оказывает дальнейшее по Бронхиальная обструкция при ХБ вреждающее действие на эпителиальные обусловлена:
клетки. Кроме того, некоторые продукты отеком слизистой оболочки ДП;
Этиологические факторы Нарушение мукоцилиарного клиренса Повреждение эпителия ДП, Микробная колонизация перестройка слизистой слизистой Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, медиаторы воспаления, нейтрофилы Нарушение баланса Повышение протеолитической протеазы/антипротеазы активности легких Прогрессирование ХБ Рисунок 25.1 Основные патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХБ РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ скоплением в их просвете густого и вышение температуры тела, как пра вязкого секрета с неблагоприятными вило, до субфебрильных цифр, не свя реологическими свойствами;
занное с иными причинами и сочетаю бронхоспазмом;
щееся с другими симптомами пораже утратой эластической тяги легочной ния ДП, может свидетельствовать об ткани. обострении ХБ).
Она играет существенную роль в раз Основные симптомы бронхиальной витии и поддержании респираторной ги обструкции:
поксии и нарастании ДН. удлинение выдоха;
"свистящее" дыхание;
дыхание сквозь сомкнутые губы;
Клинические набухание шейных вен на выдохе;
признаки и симптомы сухие свистящие хрипы (нередко мо гут выслушиваться только в горизон В стадию ремиссии пациентов может бес тальном положении или при форсиро покоить кашель с постоянным отделени ванном выдохе).
ем мокроты, однако эти симптомы суще ственно не нарушают качество жизни. О тяжести обострения ХБ судят по на Поводом для обращения к врачу обычно личию и выраженности бронхиальной служит обострение ХБ, которое характе обструкции (самый объективный показа ризуется: тель), ДН, декомпенсации сопутствую усилением кашля;
щих заболеваний.
увеличением количества отделяемой Простой неосложненный ХБ характе мокроты;
ризуется нечастыми обострениями (< 4 в изменением характера мокроты на год), сопровождающимися увеличением гнойную;
количества мокроты, которая может появлением или усилением симптомов приобретать гнойный характер. Выра бронхиальной обструкции;
женная бронхиальная обструкция отсут появлением или усилением призна ствует (ОФВ > 50% от нормы).
ков ДН (варьируют от незначитель Обструктивный ХБ протекает с более ной одышки, не всегда отмечаемой частыми обострениями, характеризую пациентом, до тяжелых нарушений щимися увеличением количества и появ вентиляции легких, требующих ин лением гнойной мокроты, более выра тенсивной терапии вплоть до приме женными нарушениями бронхиальной нения ИВЛ);
проходимости (ОФВ < 50% от нормы).
декомпенсацией сопутствующих со Болеют преимущественно лица старше матических заболеваний (нараста 65 лет, у которых часто имеются сопут ние сердечной недостаточности у ствующие заболевания.
больных ИБС, гипоксии головного Гнойный ХБ встречается у пациен мозга при дисциркуляторной энце тов любого возраста, характеризуется фалопатии, повышение уровня глю постоянным выделением гнойной мок козы в крови при сахарном диабете роты, наличием бронхоэктазов (часто), и др.);
снижением ОФВ (< 50% от нормы).
лихорадкой (не относится к типичным Нередко имеются сопутствующие за клиническим проявлениям;
однако по болевания. Обострения гнойного ХБ Глава 25. Бронхит могут сопровождаться развитием ост рентгенологическое исследование груд рой ДН. ной клетки (для исключения пневмонии);
компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на Диагноз и рекомендуемые наличие бронхоэктазов).
клинические исследования Цели обследования пациентов с предпо Дифференциальный диагноз лагаемым ХБ:
верификация диагноза;
Необходимо проводить дифференциаль выявление стадии заболевания (обост ную диагностику с заболеваниями, име рение, ремиссия);
ющими сходные клинические проявле определение основной причины обост ния, такими как:
рения. пневмония;
опухоли ДП;
Исследования, которые необходимо бронхиальная астма;
провести при обострении ХБ (для уточ муковисцидоз и др.
нения тяжести процесса):
физикальное обследование;
Общие принципы лечения общий анализ крови (характерны лей коцитоз, сдвиг лейкоцитарной форму лы влево, увеличение СОЭ);
Цели лечения:
серологические тесты (отмечается на устранение симптомов обострения за растание в крови титров специфичес болевания;
ких антимикробных антител);
снижение скорости прогрессирования микроскопическое (включая окраску заболевания;
по Граму) и бактериологическое ис профилактика повторных обострений;
следование мокроты, для которых ха повышение качества жизни.
рактерно обнаружение или повыше ние в мокроте количества бактерий, При выборе фармакологических и не нейтрофилов и медиаторов воспале лекарственных методов лечения большое ния. При затруднении сбора мокроты у внимание уделяется их безопасности.
тяжелых больных показано проведе Для лечения ХБ обосновано примене ние бронхоальвеолярного лаважа;
ние ЛС 4 групп, включая противоми исследование бронхиальной проходи кробные и муколитические ЛС, бронхо мости (с помощью пневмотахометрии);
дилататоры и иммуномодуляторы.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 18 | Книги, научные публикации