Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 13 | РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Руководство для врачей ИЗДАНИЕ ВТОРОЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ Под редакцией академика АМН СССР профессора М. И. Кузина и профессора Б. М. Костюченок Москва Медицина ...
-- [ Страница 8 ] --лено нами совместно с сотрудниками Тиклопидин повышает уровень ан ИХФ АН СССР [Хавкина Л. С. и др., тиагрегантов Ч простагландинов Ei и 1983], активация фибринолиза стреп D2 и, обладая другим механизмом тазой не приводит к полной деграда действия, может применяться в соче ции молекулы фибрина. Выявление тании с нестероидными противовоспа конечного продукта распада Е как по лительными средствами (250Ч500 мг казателя глубины фибринолиза с по в сутки).
мощью иммуноэлектрофореза у доно Низко- и среднемолекулярные дек ров и больных с явлениями гнойно страны (полиглюкин, реополиглюкин) резорбтивной лихорадки, в коагуло улучшают микроциркуляцию, снижа граммах которых регистрировалась ют агрегацию и адгезию тромбоцитов, выраженная гиперкоагуляция, свиде активируют фибринолиз. При опреде тельствует о том, что у доноров пол лении дозы декстранов для больных ноценная деградация фибрина проис сепсисом следует в первую очередь ходит только при введении смеси ориентироваться на центральное ве стрептазы и плазмина (табл. 9.8).
нозное давление. Его необходимо У больных стрептаза вообще активи поддерживать на уровне от 4 до рует фибринолиз не до конечных ста 10 см вод. ст., что чаще всего соот дий, и, следовательно, в этом случае ветствует 25% рассчитанного объема ее действие не является полностью крови.
эффективным.
Для лечения возникшего тромбоза гепарин необходимо вводить совмест Таблица !). но с препаратами фибринолитическо Содержание продукта Е в плазме при различ го действия (фибринолизин, стрептаза, ных видах активации фибринолитического процесса (Мт) урокиназа), после чего назначают внутрь антикоагулянты непрямого Содержание, мкг/мл действия [Чазов Е. И., Лакин К. М., Активатор 1978]. доноры больные Стрептаза (стрептокиназа) явля 30+2, ется мощным активатором плазми- Стрептаза 45+3,3 63 + 5, ногена, поскольку образует с ним эк- Плазмин 107 + 7,7 57 + 5, вимолекулярный комплекс. Плазмино- Стрептаза + плазмин ген в этом комплексе подвергается конформационным изменениям, при- Урокиназа Ч фермент, существую щий в организме человека (в различ водящим к образованию активного центра, который в свою очередь спо- ных тканях, плазме, моче), является собствует образованию плазмина, вы- прямым активатором плазминогена, превращая его в плазмин. Применение зывающего лизис фибрина. Стрепто этого препарата более перспективно киназу применяют внутривенно ка в связи с малым риском аллергиче пельно. Вначале вводят пробную дозу ских реакций и хорошим клиническим (100 000 ЕД) для определения отсут эффектом, но ограничено высокой его ствия повышенной чувствительности стоимостью.
к препарату. Через 30 мин необходимо При отмене препаратов фибриноли ввести 150 000 ЕД и затем в течение 7'/г чЧ750 000 ЕД внутривенно ка- тического действия антикоагулянтная терапия должна проводиться еще в те- активность калликреина, трипсина, химотрип сина и плазмина. Данные препараты вступают чение 4Ч5 дней, так как отмена со в соединения с иротеазами, образуя ингиби провождается усилением свертываю торный комплекс, снижают их активность, тем щего потенциала крови и образова- самым предотвращая образование кининов.
нием повторных рикошетных тромбо- Кроме того, эти вещества обладают способ ностью угнетать фибринолиз путем блокиро зов.
вания как активаторов плазминогена, так и уже образовавшегося плазмина [Ситков 9.3.2. ПРИМЕНЕНИЕ ский Н. Б. и др., 1977]. Под влиянием анти ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ ферментных препаратов изменяются биохими ческие свойства гноеродных микробов: умень шается выработка ферментов агрессии и по Ингибиторы протеаз в последнее вышается чувствительность к антибиотикам время находят все более широкое при | Ревин А. Н., 1977]. Синтетические ингибиторы менение в хирургической практике протеаз обладают способностью тормозить фиб для лечения обширного контингента ринолиз путем угнетения активаторов плаз миногена.
больных. Однако среди больных с гнойной хирургической инфекцией Начинать применение ингибиторов данные препараты наиболее показаны протеаз необходимо как можно рань больным сепсисом.
ше. Особенно эффективны ингиби В патогенезе изменений системы торы животного происхождения. Пре гемокоагуляции при сепсисе ведущую параты вводят внутривенно 4-дневны роль играет высокий общий протеолиз ми курсами. Растворяют средства в в крови и тканях организма, высокая 5% растворе глюкозы или изотониче активность калликреин-кининовой ском растворе хлорида натрия. Курсо системы, наличие в общем кровотоке вая доза контрикала 100 000Ч бактериальных и тканевых активато 150 000 ЕД. В 1-й день контрикал вво ров фибринолиза [Шимкевич Л. Л.
дят внутривенно капельно по 20 и др., 1983]. При этом активность про ЕД 2 раза, в последующие Ч по теолитических ферментов значительно 10 000 ЕД 2 раза. Курсовая доза тра превышает возможность их подавле силола 200 000Ч250 000 ЕД, гордок ния имеющимся в организме снижен са 300 000Ч400 000 ЕД.
ным количеством ингибиторов [Ре Применение ингибиторов протеаз вин А. Н., 1977;
Кузин М. И. и др., при сепсисе в течение 4Ч6 дней спо 1978;
Амирасланов Ю. А., 1978;
Ma собствует заметному снижению об son S. и др., 1970;
О' Donnel Th. и др., щего протеолиза и активности проти 1976]. Вследствие этого возникает восвертывающей системы, торможе протеолиз белков плазмы крови, та нию катаболических процессов, улуч ких, как сывороточный альбумин, шает общее состояние больных.
фибриноген, что приводит к дис- и Курс лечения ингибиторами протеаз гипопротеинемии, дефициту ряда можно повторить, если вновь отмеча факторов системы свертывания крови.
ется повышение протеолитической Такой взгляд позволяет рассматривать активности крови и происходит акти применение ингибиторов протеаз как вация нротивосвертывающего звена патогенетически обоснованный метод системы гемокоагуляции.
лечения.
Как видно из табл. 9.9, применение контрикала способствует быстрому Экзогенные ингибиторы протеаз делят на две группы: ингибиторы животного происхож- восстановлению имеющихся наруше дения, к которым относят трасилол (ФРГ), ний показателей системы гемокоагу коптрикал (ГДР), гордокс (ВНР), инипрол ляции. Клинически тенденция к нор (Франция), цалол (Италия), пантринин (СССР), мализации изменений коагуляционных и синтезированные соединения, обладающие антифибринолитическим действием: эпсилон- свойств крови сопровождается замет аминокапроновая кислота (АКК), ацепрамин, ным улучшением общего состояния трапе АМСНА, парааминобензойнал кислота больных, купированием приступов (IIAMIJA) и другие.
потрясающего озноба, снижением тем Действующим началом антиферментных препаратов является полипептид, тормозящий пературы тела, ослаблением аллерги Изменения показателей коагулограмм i больных сепсисом, леченных Таблица 9. Ейштрикалом (М+га) Показатель До лечения конт- После лечения конт Р рикалом (п Ч 26) рикалом (п = 26) коагулограммы <|>иб|)иполитическая активность, мин 200+22, 8 276+21, 4 <0, Фибриноген, г/л 337,4+44,2 546,8 + 69,1 <0, Свободный гепарин, с 52,3+13,5 15,4+1,9 <0, Тромбиновое время, с 64,3 + 13 28,7 + 2,8 <0, Активность фактора XIII, с 31,з+:;
,4 63,1+6, 3 <0, Активность антиплазминов, ед. 0,94+0,17 1,92 + 0,39 <0,0б Протромбиновый индекс, % 66,1 + 4,2 65,8 + 4,3 >0, ческих реакций и в конечном итоге ранами, где в грануляционной ткани благоприятным исходом. Отмечается определяется высокий локальный про снижение СОЭ, лейкоцитоза, относи теолиз. С целью подавления протео тельная нормализация сдвига лейко лиза в ране, стимуляции процессов цитарной формулы.
репарации во всех случаях активации При одновременной активации свер- процессов локального протеолиза гра тывающего потенциала крови на фоне нуляционной ткани ингибиторы проте гиповолемии и замедления общего аз целесообразно применять местно.
кровотока при сепсисе, ингибиторы Это ценно прежде всего тем, что соз проте аз применяются в сочетании с дает необходимую концентрацию ин антикоагулянтами.
гибиторов непосредственно в очаге по В отличие от других форм сепсиса ражения и позволяет экономить доро при септическом шоке (II фаза ДВС) гостоящие лекарственные средства.
рекомендуется назначать большие до- При вяло текущих, обширных, дли зы ингибиторов протеаз: суточная тельно не заживающих ранах на ниж доза контрикала составляет 150 000Ч них конечностях, в грануляционной 200 000 ЕД, трасилола Ч 250 000Ч ткани которых отмечается высокая 300 000 ЕД, гордокса Ч 300 000Ч активность фибринолиза, показано 500 000 ЕД. Особенно целесообразно внутриартериальное введение ингиби применять их в сочетании с препара- торов протеолиза животного проис тами, восполняющими дефицит фак- хождения. При этом контрикал вво торов свертывания (переливание фиб- дят через надчревную артерию соот риногена, плазмы, свежей донорской ветствующей стороны в дозе 10 крови).
ЕД 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Среди осложнений, которые могут Локальное применение ингибитора наблюдаться при лечении ингибитора- способствует заметному снижению ми протеаз, необходимо отметить ал- активности фибринолиза и повыше лергические реакции и индивидуаль- нию свертывающего потенциала гра ную непереносимость данных пре- нуляционной ткани. При этом фибри паратов.
нолитическая активность снижается Использование ингибиторов протеаз в 2,4 раза (р<0,01), активность фак при септических процессах должно тора XIII повышается в 2,5 раза быть строго индивидуализировано и (р<0,001).
проводиться под постоянным динами- Если до лечения контрикалом во ческим контролем коагулограммы и всех случаях гиперфибринолиза в гра определения протеолитической актив- нуляционной ткани имело место сла ности крови. бое развитие сосудов, отек, лейкоци Второй группой, которой необходи- тарно-лимфоидная инфильтрация, а мо лечение ингибиторами протеаз, при цитологическом исследовании вы являются больные с такими гнойными являлись дегенеративные голоядерные фибробласты, дегенеративные формы тканевого гемостаза при лечении ран лейкоцитов и большое число микробов, в условиях УАС носят фазовый ха то после лечения обнаруживается рактер.
совсем иная картина: увеличивается При лечении обширных гнойно число фибробластов, исчезают отек, некротических ран в 1Ч2-й день об лейкоцитарно-лимфоидная инфиль наруживалось повышение процессов трация, число новообразованных со протеолиза, который распространялся судов значительно возрастает, исче и на белки системы тканевого гемо зают дегенеративные формы фибро стаза. Об этом свидетельствовало по бластов и лейкоцитов, заметно умень вышение фибринолитической актив шается количество микробов. После ности донорской плазмы на 13,8% под лечения контрикалом всем больным воздействием экстрактов изучаемой производят операцию аутодермоплас грануляционной ткани. Содержание тики. Кожные лоскуты приживают ПДФ увеличивалось более чем в хорошо, хотя ранее подобные опера раза, а активность фактора XIII сни ции заканчивались лизисом переса жалась на 22%. Регистрировались женных кожных лоскутов.
торможение тромбинообразования и Сходные результаты имеют место увеличение содержания свободного ге при электрофоретическом способе парина на 95,5%. Отмеченное усиле применения ингибиторов протеаз.
ние процессов протеолиза в ране воз С этой целью используют 10% раст никало на фоне активации лизосо вор эпсилон-аминокапроновой кисло мальных ферментов.
ты. Преимуществами такого способа Активация протеолиза в первые дни введения являются простота выпол лечения в УАС в большей степени нения и безболезненность.
проявлялась у больных, которым пе Следует подчеркнуть, что локальное ред помещением в локальный изоля применение ингибиторов протеаз су- тор хирургическая обработка не про щественно не влияет на систему гемо- водилась. После предварительной хи коагуляции в общем кровотоке. При рургической обработки ран активация активных процессах репарации гной- протеолиза была выражена меньше.
ных ран применять ингибиторы про- С 3Ч4-го дня лечения в УАС в обе теаз нет необходимости.
их группах больных отмечались пос тепенное снижение локального фибри нолиза и повышение гемостатической 9.3.3. КОРРЕКЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ активности грануляционной ткани, что ТКАНЕВОГО ГЕМОСТАЗА способствовало активации репаратив ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ ной реакции в ране, где очаги моло АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ дой соединительной ткани чередова лись с очагами деструкции и нейтро Кроме медикаментозной коррекции фильной инфильтрации.
показателей тканевого гемостаза, у На 7Ч9-й день лечения наступала больных с высоким локальным про- выраженная активация гемостатиче теолизом в ране не менее эффективно ского потенциала грануляционной лечение в УАС. ткани, в том числе повышение актив В Институте хирургии им. А. В. Виш- ности фактора XIII и снижение уров невского АМН СССР проведено изу- ня фибринолиза с нормализацией кон чение характера изменений тканевого центрации ПДФ.
гемостаза у больных с обширными Степень и выраженность этих изме гнойными ранами в процессе лече- нений были более высокими у боль ния в УАС. Показатели тканевого ге- ных, которым перед помещением в мостаза определяли в динамике: до локальный изолятор с УАС проводи лечения в УАС, в 1Ч3-й, на 4Ч6-й лась хирургическая обработка очага и 10Ч12-й день лечения. Установлено, поражения. Уровень фибринолиза к что изменения активности факторов этому времени снижался в 1 /jЧ2 pa за по сравнению с исходными данны- ное применение таких средств, как ми, концентрация ПДФ нормализова- гемостатическая марля, гемостатиче лась. Восстанавливалась, а в ряде ская губка, тромбин, Э-АКК, спонго случаев повышалась активность фак- стан, сурджигель, гелфоам, авитен, тора XIII. кровостан, фибриновая пленка, колла Выявленные изменения факторов геновая гемостатическая губка и др.
гемостаза грануляционной ткани к При фибринолитических гипо- и 7-му дню лечения в УАС после пред- афибриногенемических кровотечени варительной хирургической обработки ях, которые могут возникнуть у боль гнойного очага соответствовали фазе ного сепсисом, особенно с септическим активной репарации и свидетельство- шоком, наряду с ингибиторами про вали о готовности раны к кожной теаз показано применение фибрино пластике с вероятностью приживле- гена. Фибриноген выпускают в стан ния перфорированного кожного транс- дартных флаконах емкостью 500 мл, плантата на 80Ч100% [Кузин М. И. содержащих 1,5Ч2 г препарата. Пре и др., 1981]. парат растворяют непосредственно У больных, которым перед помеще- перед употреблением, вводят внутри нием в локальный изолятор с УАС венно капельно. Если имеются крово хирургическая обработка ран не про- точащие раны, то их промывают 5% водилась, активация гемостатических раствором АКК. Кроме того, при фиб свойств грануляционной ткани на ринолитических кровотечениях пока 7Ч9-й день лечения была нестойкой. зано переливание свежей донорской Отмечалось снижение активности крови, плазмы, внутривенное введение фактора XIII, причем разница пока- витамина К, хлорида кальция.
зателей составляла 13,5%. Уровень Важное значение в борьбе с крово ПДФ оставался повышенным на 8Ч течениями имеет коррекция фактора 12%, что при сопоставлении с гисто- XIII, так как плотный, хорошо стаби логическими исследованиями соответ- лизированный сгусток герметично за ствовало регенеративно-воспалитель- крывает просвет кровоточащего со ной стадии репаративного процесса. суда. Как известно, повышение ак Нормализация и активация гемостати- тивности этого фермента способствует ческой реакции у этой группы боль- пролиферации фибробластов и стиму ных наступала в более поздние сро- лирует коллагенообразование. Для ки Ч на 10Ч12-й, а в ряде случаев Ч повышения активности фактора XIII лишь на 15Ч20-й день. больным с гнойной хирургической ин Таким образом, изменения актив- фекцией показано применение аскор ности факторов тканевого гемостаза биновой кислоты в дозе 0,5 г 3Ч4 ра при лечении обширных гнойных ран за в сутки в течение 5Ч6 дней в со в УАС носят фазовый характер и сви- четании с дициноном (этамизилат) в детельствуют об усилении процессов дозе 250 мг 3Ч4 раза под контролем протеолиза на тканевом уровне в пер- показателей коагулограммы. Дицинон вые 3 дня лечения, которое сменяется можно применять и внутримышечно в стимуляцией гемостатической реак- такой же дозе 2 раза в сутки. При ции, определяющей готовность раны к снижении активности фактора XIII закрытию местными тканями или более чем в 2'/гЧ3 раза рекомендует аутодермопластике перфорированны- ся также переливание свежей донор ми кожными трансплантатами. ской крови.
Конкретные показания к коррекции нарушений системы гемостаза позво 9.3.4. ПРИМЕНЕНИЕ ляют эффективно лечить и преду ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ преждать тромбогеморрагические ос Для борьбы с фибринолитическим ложнения у больных с гнойной хирур кровотечением из ран показано мест- гической инфекцией.
ГЛАВА ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ 10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА На протяжении многовековой исто- сроки биологического очищения раны.
рии хирургии существуют два основ- Кроме того, марлевая повязка, закры ных, принципиально отличных способа вая рану, затрудняет наблюдение за местного лечения гнойных ран: закры- местными изменениями в тканях.
тый Ч под лечебными повязками и Перечисленные недостатки особен открытый Ч бесповязочный. но отчетливо выявляются при лечении Наиболее распространенный закры- обширных гнойных ран. Закрытый тый метод лечения, несмотря на мно- метод лечения имеет, по-видимому, гочисленные усовершенствования, в только два преимущества: он прост и частности применение современных доступен практически в любых усло антисептиков, химиопрепаратов, анти- виях.
биотиков, протеолитических фермен- Неудовлетворительные результаты тов, синтетических и полусинтетиче- лечения ран под повязками неодно ских покрытий, имеет ряд существен- кратно побуждали хирургов подни ных недостатков. мать вопрос о целесообразности от Как было подчеркнуто в главе 8, крытого метода лечения ран.
повязка почти с любым препаратом Первые попытки научного подхода к быстро высыхает, в ране редко соз- такому лечению принадлежат, по-ви дается концентрация лечебного ве- димому, С. И, Костыреву (1877), ко щества, достаточная для подавления торый предложил так называемый микрофлоры. Дренирующий эффект аэрационныи метод открытого лечения марлевой повязки невелик и вследст- ран. Суть его сводится к лечению раны вие пропитывания ее гноем сохраня- без повязки под ограждающими кар ется всего несколько часов. При этом касами и обеспечению беспрепятст под повязкой обычно создается благо- венного доступа воздуха к ране. Аэра приятная среда для развития инфек- ционныи метод подробно обсуждался в ции (повышенная влажность и темпе- Московском хирургическом обществе ратура, т. е. термостатные условия). (1877) специальной комиссией по во Повязка, пропитанная гнойным экс- просам лечения ран, получил ее одо судатом, плохо предохраняет рану от брение и был рекомендован к приме повторного инфицирования и стано- нению в хирургических учреждениях.
вится опасным источником внутригос- В дальнейшем открытое лечение питальной инфекции. ран различной этиологии, особенно Скопление агрессивного экссуда- ожогов, пропагандировали Г. Тиль та Ч одна из основных причин разви- манс (1910), В. В. Гориневская (1938), тия вторичных некрозов, которые уд- В. В. Рахманов (1943), Kyle M. J., линяют I фазу раневого процесса и Wallace А. В. (1951), Winter J., Scales J. (1963), Burke J. F. (1965), для лечения больных с пониженной Sorenson В., Hall K. V. (1973), Low- устойчивостью к инфекции: после он burry E. J. (1978), Potter J. (1977) кологических операций, сопровожда и др. ющихся массивной химиотерапией Однако при открытом лечении на или лучевым лечением, при транс поверхности раны образовывался бо- плантации органов и тканей (лечение лее или менее плотный струп, что не цитостатиками), некоторых заболева позволяло полностью избежать прин- ниях крови (острый и хронический ципиальных недостатков, присущих лейкозы, гипоплазия костного мозга), повязке. Под плотным струпом созда- врожденных иммунодефицитных сос вались те же термостатные условия, тояниях и для лечения обширных способствующие развитию микрофло- ожогов [Подопригора Г. И., 1976;
Иса ры, что и под повязкой. Кроме того, ков Ю. Ф. и др., 1982;
Didrich M., применявшиеся методы лограждения Fliender Т., 1973;
Drake Ch., 1977;
раны (каркасы, простыни) не позво- Lowburry E. J., 1978]. При таком спо ляли надежно предупредить внутри- собе изоляции больные полностью госпитальную инфекцию. В большин- отделены от окружающей среды, об стве случаев результаты открытого щение с ними происходит через спе лечения мало отличались от таковых циальные шлюзы, через изолятор при закрытом, и метод не получил постоянно продувается стерильный широкого распространения. воздух, удаляющий из помещения В настоящее время в связи с раз- микроорганизмы. Персонал одет в работкой и практическим применени- стерильное белье и обувь. Для умень шения опасности эндогенного инфици ем в различных областях техники (электроника, часовая промышлен- рования питание таких больных сте рильное. В изоляторе создаются оп ность, космонавтика) и медицины (клиническая гнотобиология) уст- тимальные условия микроклимата (температура окружающего воздуха, ройств и помещений с чистым и относительная влажность, определен сверхчистым воздухом открылись ный режим вентиляции и др.). Необ принципиально новые возможности для профилактики и лечения хирур- ходимость строгого соблюдения опти гической инфекции, борьбы с внутри- мальных физиологических парамет ров, особенно при лечении обширных госпитальной инфекцией и устранения недостатков лечения ран под повяз- ожогов, подчеркивают все исследова тели, занимающиеся этой проблемой кой путем помещения больного или только пораженной части тела в спе- [Сологуб В. К. и др., 1979;
Исаков Ю. Ф. и др., 1982;
Anspach W., 1973;
циальный изолятор с УАС.
Whitaker L. et al., 1976;
Sorenson В., Всякая установка для лечения в абактериальной среде в принципе со- Hall K. V., 1973;
Kellerman J., 1976].
стоит из компрессора или вентилятора Колебания температуры воздуха, для продувания воздуха, бактериаль- влажности и других параметров ного фильтра и камеры со стериль- весьма нежелательны, так как сопря ной средой, куда помещают больного жены с большой затратой энергии (рис. 10.1). Существуют два основных для поддержания гомеостаза у обна типа абактериальных изоляторов: женного больного. Необходимым усло 1) общие изоляторы-палаты или опе- вием успеха лечения при общей изо рационные с ламинарным потоком ляции больных в палатах с ламинар стерильного воздуха, применяемые ным потоком является тщательное для общей изоляции больных;
2) мест- соблюдение принципов асептики об ные изоляторы для создания абакте- служивающим персоналом [Levitan A.
риальных условий вокруг отдельных 1986;
Weber D., 1976].
участков тела или операционной Существуют изоляторы общего ти раны.
па, где изоляция осуществляется пу Общая изоляция применяется тем создания вокруг больного воздуш Рис. 10.1. Принципиальная схема РАНЫ установки для лечения ран в управ И РАНЕВАЯ ляемой абактериальной среде.
1 Ч входной фильтр;
2 Ч компрессор;
ИНФЕКЦИЯ 3 Ч бактериальный фильтр;
4 Ч воздуховод;
5 Ч изолятор;
6 Ч замок изолятора.
ной завесы потоком стерильного воз используют для создания стерильной духа [Whitaker L. A., Graham W., среды вокруг раны (в ходе операции) 1973;
Potter J., 1977]. При этом боль или для изоляции отдельных участков ной оказывается более доступен для тела, преимущественно конечностей, медицинского персонала. Разработаны при их изолированном поражении также пластиковые изоляторы, кото (раны, ожоги, трофические язвы и рые вместе с больным можно транс т. д.). Местный изолятор-операцион портировать на каталке [Burke J., ная представляет собой пластиковый 1973, и др.].
мешок с вмонтированными в его стен Изоляторы общего типа Ч сложные ки рукавами с перчатками. Изолятор технические устройства, для эксплуа- приклеивают к области предполага тации которых требуется специально емого разреза и тем самым отграни обученный персонал. Их существен- чивают его от окружающей среды.
ным недостатком является трудность Хирург и ассистенты, вводя руки в выполнения медицинских назначений перчатки, производят все манипуля и процедур, тем более операций без ции в операционном поле. Инстру нарушения стерильной среды вокруг менты и материалы вкладывают в больного. Основные преимущества та- изолятор заранее или через специаль кого изолятора Ч надежное преду- ные шлюзы. Имеются сообщения об преждение внутригоспитальной ин- успешном применении местных изоля фекции, уменьшение числа послеопе- торов-операционных при операциях на рационных гнойных осложнений и органах брюшной полости, груди, создание оптимальных условий среды черепе, конечностях [Исаков Ю. Ф. и для лечения [Исаков Ю. Ф., и др., др., 1982;
Landy J., 1966;
Cook R., 1982;
Laufman H., 1973].
Boyd A., 1969;
Albert S. et al., 1973].
По принципу изоляторов общего ти- Послеоперационный период и за па с ламинарным потоком воздуха живление операционной раны, по дан разработаны специальные безмик- ным названных авторов, протекают робные операционные, обеспечиваю- при этом гладко, без применения ан щие высокую степень защиты опера- тибиотиков. При помощи местных ционного поля от воздушного инфи- изоляторов-операционных операцию цирования [Пальмер Р., 1981;
Иса- можно выполнить в неприспособлен ков Ю. Ф. и др., 1982;
Landy J., ных условиях с соблюдением полной 1966]. В нашей стране принципы стерильности. По мнению Р. Пальмер безмикробной хирургии разрабаты- (1981) и Ю. Ф. Исакова и соавт.
ваются и широко пропагандируются (1982), их можно использовать в во в клинике, руководимой академиком енно-полевой обстановке.
АМН СССР Ю. Ф. Исаковым. Местная изоляция технически зна Изоляторы местного типа чительно проще специальных опера аппарат Sterichield (фирма Саре ционных с ламинарным воздушным Engeneering Company and LTD, потоком, так как изолируется не весь Англия), сконструированный по прин больной, а только область операции;
ципам установки для создания абакте доступ к больному и наблюдение за риальной среды (компрессор, бакте ним облегчаются. Однако хирургу риальный фильтр, воздуховод, пласти приходится оперировать в непривыч ковый изолятор). Sterichield обеспе ных условиях, через специальные ру чивает бактериально чистую среду кава-перчатки, в определенной мере внутри изолятора и позволяет в опре стесняющие его действия. Затрудняет деленных пределах регулировать в ся также подача инструментов и всего нем давление и температуру воздуха.
необходимого внутрь изолятора.
После ампутации и зашивания раны В этом, по-видимому, основной недос культю конечности без повязки поме таток местных изоляторов-операцион щают в местный пластиковый изоля ных.
тор на 10Ч15 дней до полного зажив В последние годы местные абакте ления раны и исчезновения отека.
риальные изоляторы начали приме Оригинальная конструкция изолятора нять для лечения поражений конеч и особенно его замка дает возмож ностей, главным образом ран различ ность в любой момент извлекать ко ного происхождения (лчистые опера нечность из мешка и обеспечивать хо ционные раны после ампутации, ожо рошее наблюдение во время лечения.
ги, трофические язвы, гнойные раны) По мнению авторов, разработавших [Исаков Ю. Ф. и др., 1976;
Кузин М. И., 1979;
Кузин М. И., Костюче- этот метод, он позволяет получить культю, пригодную для протезирова нок Б. М. и др., 1983;
Kegel В., 1976].
При этом оказалось, что в абактери- ния в значительно более короткие сро альных условиях рана заживает быст- ки, чем при обычном лечении. Метод рее и лучше, чем при обычном лече- применяют для предотвращения пост травматического отека и инфицирова нии под повязкой. Однако сообщений ния после других вмешательств на ко по этому поводу (особенно о лечении нечностях и при наложении гипса.
гнойных ран и открытых переломов) Случаев лечения гнойных ран по ме еще мало.
тоду СЕТ авторами не описано.
Предложено три варианта метода лечения ран в абактериальных усло- БИОЛИЗ (биологическая локальная виях: метод СЕТ, БИОЛИЗ и лечение изоляция), или метод местной гното в У АС. биологической изоляции, разработан Метод СЕТ (Controlled Environment для лечения инфицированных ран Treatment), т. е. лечение в контроли- группой исследователей под руковод руемой среде, разработан в 1973Ч ством академика АМН СССР 1974 гг. в Англии и США для после- Ю. Ф. Исакова [Исаков Ю. В. и др., операционного лечения зашитых ран 1976;
Гинодман Г. А., 1978;
Белокры культей после ампутаций по поводу сенко С. С. и др., 1978].
диабетических ишемических гангрен Лечение по методу БИОЛИЗ прово [ Burgess E., 1976;
Kegel В., 1976, и дят в специальном устройстве для ме др.]. Основной целью создателей мето- стной гнотобиологической изоляции да являлось устранение отрицатель- (рис. 10.2) [Подопригора Г. И., 1974;
ных последствий, которые возникают Гинодман Г. А., 1977]. Устройство со при наложении повязки на культю ко- стоит из компрессора, системы сте нечности, особенно у больных с нару- рильного воздухообмена и пластико шением кровообращения: предотвра- вой камеры с абактериальной средой, щение турникетного и теплично- в которую помещают пораженную ко го эффектов и внутригоспитального нечность. Камера имеет специальные инфицирования. Для создания контро- рукава с резиновыми перчатками для лируемой среды совместными усилия- манипуляций в ране и шлюз для вве ми врачей и инженеров был создан дения инструментов и материалов.
Рис. 10.2. Местный гнотобиологи РАНЫ ческий изолятор | Исаков Ю. Ф.
И РАНЕВАЯ и др., 1976].
1 Ч камера из прозрачной поливинил ИНФЕКЦИЯ хлоридной пленки;
2 Ч система сте рильного воздухообмена;
3 Ч система крепления изолятора к телу больного;
4 Ч перчатки для манипуляций.
Конечность без предварительной хи- шательство (кожную пластику) они рургической обработки раны помеща- вынуждены выполнять через манипу ют в изолятор и полностью изолируют ляционные рукава. В острой стадии от окружающей среды на все время раневой инфекции хирургические вме лечения (10Ч20 дней). Через изолятор шательства (хирургическая обработка постоянно продувают стерильный воз- раны, этапная некрэктомия, вскрытие гнойников и затеков, дренирование) Специальных устройств для управ- необходимы постоянно и часто повтор но. Без извлечения конечности из изо ляемого, целенаправленного изменения и контроля параметров абактериаль- лятора сделать это трудно. Это сужи вает возможности метода, в большин ной среды вокруг раны нет. Повязку на рану не накладывают, местное при- стве случаев ограничивая их подго менение антибиотиков не исключает- товкой к кожной пластике поверхност ся. Главная цель лечения Ч подавле- ных, небольших по площади ран.
ние микрофлоры в ране (создание С учетом достоинств и недостатков ласепсиса) и подготовка ее к кожной обоих разобранных методов, а также пластике, а также предупреждение опыта активного хирургического лече внутригоспитальной инфекции. Изме- ния гнойных ран и острых гнойных нение, резкое уменьшение, а часто и хирургических заболеваний, в отделе полное исчезновение патогенной мик- нии ран и раневой инфекции Инсти рофлоры в ране, по мнению авторов, тута хирургии им. А. В. Вишневского происходят в основном за счет подсу- разработан третий вариант бесповя шивающего эффекта продуваемого зочного лечения ран в абактериальной воздуха [Гинодман Г. А., 1977;
Бело- среде. Метод основан на следующих крысенко С. С. и др., 1978]. принципиальных положениях:
Описанный метод, несомненно, яв- 1) активном хирургическом лечении ляется значительным шагом вперед в раны, т. е. хирургической ее обработ лечении гнойных ран, дающим новые ке по типу иссечения, проточном дре возможности воздействия на микро- нировании и раннем закрытии кожной флору (бесиовязочное лечение, созда- пластикой или швами;
ние ласепсиса в ране, предупрежде- 2) изоляции раны после операции ние внутригоспитальной инфекции). без повязки в абактериальной среде;
Однако он не лишен недостатков. Ав- 3) создании оптимальных условий торы, предложившие местную гното- для заживления раны путем целенап биологическую изоляцию, настаива- равленного изменения микроклимата в ют на принципе строгой изоляции по- изоляторе (температура, влажность, раженной конечности на все время давление и скорость продуваемого воз лечения, поэтому хирургическое вме- духа);
4) обязательном извлечении конеч- системе, бактериальных фильтров, ности из изолятора для хирургических обеспечивающих очистку от механи вмешательств в условиях операцион- ческих примесей на 99,998% (т. е.
ной или перевязочной. воздух практически стерилен), разво Мы не ставим главной целью до- док к каждому больному и местных пластиковых изоляторов (рис. 10.3).
биться полного ласепсиса в ране и Общий вид палаты для лечения в уп полагаем, что при лечении гнойных равляемой абактериальной среде пред ран гнотобиологические условия в ставлен на рис. 10.4. В дальнейшем большинстве случаев недостижимы, и, была разработана портативная уста наверное, не нужны.
новка, позволяющая одновременно ле Метод назван нами ле че ние м в управляемой а ба кт е риа ль - чить 2 больных (рис. 10.5).
На основе этих аппаратов Одесский ной среде (УАС) и применяется с завод Одесхолодмаш выпускает две 1976 г. За этот период таким методом проведено лечение 747 больных с об- установки для лечения ран в управ ширными ранами (посттравматиче- ляемой среде: АТУ-3 (стационарная, на 5 больных) и АТУ-5 (передвижная, ские, послеоперационные и первичные гнойные раны, локальные ожоги), от- на одного больного) (рис. 10.6, 10.7).
крытыми инфицированными перелома- Местные пластиковые изоляторы ми с обширным повреждением мягких сделаны из полихлорвиниловой пленки тканей, трофическими язвами, ампу- марки ПЛМ-1/72. Прозрачность плен тационными культями, слоновостью и ки обеспечивает наблюдение за конеч рожистым воспалением (табл. 10.1). ностью и раной во время лечения. Ме шок крепят на конечности при помо щи широкой ленты липкого пластыря Таблица 10. на полимерной основе, которая одно Характеристика больных, леченных в УАС временно обеспечивает уплотнение.
Диагноз Число больных На противоположном от входа кон це мешка имеется специальный золот Обширные гнойные раны ник для стравливания лишнего возду (посттравматические, после ха и регулирования давления внутри операционные и первичные изолятора (см. рис. 10.3). В другом ва гнойные) рианте уплотнение осуществляется Локальные ожоги Открытые инфицированные пе- оригинальной надувной манжеткой, реломы с обширным повреж расположенной при входе в изолятор дением мягких тканей (рис. 10.8) (авторское свидетельство Трофические язвы и длительно № 825091). Положительное давление но заживающие раны внутри мешка (5 мм рт. ст. и выше) Ампутационные культи обеспечивает его неспадение.
Хронический лимфостаз (сло новость) IIIЧIV стадии Во всех аппаратах предусмотрена Некротическая форма рожи регулировка величины давления, ско рости потока воздуха и температуры.
Всег о Относительную влажность воздуха ре гулируют изменением температуры Для лечения вначале использовали аппарат Sterichield, а затем разра- продуваемого воздуха либо скорости ботанную совместно с научно-произ- потока воздуха под контролем гигро метра, например типа Волна 1-М.
водственным объединением Энергия стационарную установку (приоритет- Стерильность воздуха целесообразно ная справка 271-87-19-13) для лечения контролировать при помощи аппарата в управляемой абактериальной среде, АЗ-5, так как содержание пылевых которая одновременно может обслу- частиц в воздухе наиболее точно и жить 5 больных. оперативно отражает эффективность Установка состоит из мощного вен- работы фильтра тонкой очистки воз духа.
тилятора, создающего поток воздуха в РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 10.3. Установка для лечения ран в управляемой абактериальной среде на 5 пациентов (схема).
1 Ч компрессор;
2 Ч входной фильтр;
3 Ч бактериальный фильтр;
4 Ч инди видуальные пульты управления;
5 Ч воздуховоды к изоляторам;
6 Ч изоляторы;
7 Ч дросселирующие вентили.
Рис. 10.4. Общий вид установки в палате для лечения ран в управ ляемой абактериальной среде на 5 больных.
Рис. 10.5. Портативная установка для лечения 1Ч2 больных в УАС.
1 Ч входные фильтры;
2 Ч наноромер;
3 Ч реверсивные регуляторы темпера туры;
4 Ч термометр;
5 Ч расходометр;
6 Ч регулятор оборотов двигателя;
7 Ч воздуховоды.
ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АВАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ 6 Рис. 10.6. Установка АТУ-3.
1 Ч напоромер;
2 Ч термометр.
Рис. 10.7. Установка АТУ-5.
1 Ч напоромер, 2 Ч гигрометр.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 10.8. Индивидуальный пластиковый изолятор с оригинальным уплотнением (схема).
1 Ч уплотнение;
2 Ч воздуховод к уплотнению;
3 Ч воздуховод изолятора;
4 Ч стенки изолятора;
5 Ч выходной фильтр.
Рис. 10.9. Фиксация конечности в изоляторе на спицах в аппарате Илизарова.
Для стерилизации изоляторов после новым мылом или 0,5% раствором механической очистки с применением хлоргексидина.
моющих средств используют 1 % раст- Первым и чрезвычайно важным эта вор надмуравьиной кислоты, 2% раст- пом лечения в управляемой среде яв вор диоцида или 0,5% раствор хлор- ляется тщательная и радикальная хи гексидина. рургическая обработка раны. Управ ляемая среда, как мы убедились, ни в коей мере не заменяет хирургической обработки и не снижает требования к 10.2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ее качеству и радикальности. Обра Перед началом лечения в УАС боль- ботку можно не делать только при ного в обязательном порядке моют под чистых поверхностных плоских ра душем. При этом обмывают и рану, нах небольших размеров во II фазе предварительно сняв повязку. После раневого процесса и небольших тро этого проводят тщательный туалет по- фических язвах. Во всех остальных раженной конечности с гексахлорофе- случаях при лечении в УАС хирурги ческая обработка раны необходима.
производят дополнительно хирургиче Хирургическую обработку произво скую обработку или этапную некрэк дят под общим обезболиванием. В про томию и периодически (один раз в 2Ч цессе операции удаляют по возможно 3 дня) во время перевязки удаляют с сти все нежизнеспособные ткани, поверхности раны рыхлый пористый вскрывают затеки и карманы. Образо струп из подсохшего экссудата. Эти вавшиеся при этом кожные лоскуты манипуляции выполняют с соблюдени целесообразно отвернуть и подшить к ем правил асептики в операционной здоровой коже.
или перевязочной на извлеченной из В результате хирургической обра изолятора конечности, после чего ко ботки конфигурация раны должна уп нечность снова помещают в изолятор роститься и в идеале приблизиться к и подключают мешок к току стериль плоской или иметь вид неглубокого ко ного воздуха. Систематический микро нуса, широко открытого наружу.
биологический контроль показал, что Только в таком случае раневая по при таком методе не нарушается асеп верхность будет доступна воздействию тичность воздушной среды внутри потока воздуха. При узких карманах изолятора.
этого добиться нельзя;
следует вво В первые дни после хирургической дить в них полихлорвиниловые перфо обработки УАС обеспечивает: 1) со рированные дренажи для длительного здание внутри изолятора микрокли проточного промывания.
мата, оптимального для течения ране После иссечения особенно сильно вого процесса и неблагоприятного для загрязненные раны с большим коли- жизнедеятельности микроорганизмов;
чеством нежизнеспособных тканей до- 2) подавление роста микрофлоры;
3) полнительно обрабатывают пульси- уменьшение воспалительной реакции рующей струей раствора антисептика в ране;
4) предупреждение развития или вакуумированием.
внутригоспитальной инфекции. Эти Сразу после хирургической обработ- задачи решаются путем целенаправ ки, в операционной конечность поме- ленного изменения основных парамет щают в пластиковый изолятор и фик- ров микроклимата.
сируют ее так, чтобы стенки мешка не Во время лечения в УАС через изо касались раны. Если этого не сделать, лятор постоянно продувают стериль то пленка прилипает к ране и наруша- ный воздух. Изменением скорости его ется весь принцип открытого лечения потока, давления, температуры и в регулируемой среде. Снижения ко- влажности создают микроклимат, бла личества микробов в ране в таких слу- гоприятный для заживления раны. Ра чаях не происходит, рана нагнаива- невая поверхность подсыхает, количе ется.
ство микробов в тканях уменьшается.
Правильное положение конечности в В определенной степени регулируются зависимости от размеров и локализа- местный кровоток и лимфоток. Раны ции раны достигается или соответст- ограждаются от внутригоспитального вующим ее укладыванием, или созда- инфицирования.
нием ограждающих конструкций из При регулировании параметров сре крамеровских шин, или иммобилиза- ды необходимо иметь в виду следую цией (при обширных и циркулярных щее. По данным Н. Lamke (1977), по ранах) на спицах Киршнера, фикси- теря воды за счет испарения с поверх рованных в аппарате Илизарова (рис.
ности гранулирующей раны в 28 раз 10.9). Последний способ предпочти- превышает перспирацию нормальной тельнее, так как кольца аппарата на- кожи, поэтому над обширной раной дежно ограждают раны от прилипания для получения подсушивающего эф пленки. Мы применяем этот способ фекта необходимы достаточный поток при всех обширных ранах.
воздуха и низкая относительная влаж В процессе лечения в абактериаль- ность. При обширных дефектах кожи ном изоляторе при необходимости иногда возникает потребность в увели ток и ведет к постишемической гипе чении потока воздуха для снижения ремии [ Holloway К., 1976]. Пульси относительной влажности, что дости рующее давление с кратковременной гается также уменьшением объема ишемией тренирует вегетативные изолятора и повышением температуры рефлексы и улучшает условия микро воздуха в нем. Однако чрезмерное циркуляции в конечности [Whitesi подсушивание раневой поверхности des J., 1975;
Kegel В., 1976].
приводит к образованию трудно уда Кроме воздействия на патологичес ляемого струпа и подсушиванию впол кий процесс, положительное давление не жизнеспособных участков раны.
способствует постоянному потоку воз Чрезмерным подсушиванием раневой духа изнутри наружу и тем самым поверхности, по-видимому, можно препятствует проникновению микро объяснить неудовлетворительные ре бов из окружающей среды, т. е. внут зультаты заживления эксперименталь ригоспитальному инфицированию.
ных ран при использовании аппара Все параметры регулируемой среды тов, предложенных G. Winter (1961), G. Winter и J. Scales (1963), С. D. Hin- взаимно влияют друг на друга. Напри мер, при обширных ранах, когда труд man и Н. Majbach (1963), и в клинике но обеспечить подсушивание за счет при лечении ожогов [Lowburry увеличения потока воздуха, можно Е. J. L., 1978].
увеличить температуру в изоляторе и, Эффективность воздействия температуры и следовательно, добиться большего сни относительной влажности воздуха на раны во жения относительной влажности. Если многом зависит от скорости потока. Для харак теристики температуры движущегося воздуха же продувание холодного воздуха не существует понятие лэквивалентно-штилевая желательно (при нарушении артери температура [Тихомиров И. И., 1965]. При ального кровотока), то снижение пото увеличении скорости воздуха теплопотери воз ка до минимума дает желаемый ре растают. Величину теплопотери можно подсчи тать по формуле: зультат.
Наиболее целесообразны следующие параметры регулируемой среды для где Н Ч тепловая потеря, ккал/(м2- ч);
и Ч лечения гнойных ран: давление в изо скорость воздушного потока, м/с;
t Ч темпера ляторе 5Ч15 мм рт. ст., температура тура, С. При большом потоке воздуха сниже воздуха 26Ч32 С, относительная ние температуры в эквивалентно-штилевом вы ражении возможно до 80 С по сравнению с ис- влажность 50Ч65%, поток воздуха в ходным, поэтому, используя в изоляторе воздух начале лечения не менее одного объе комнатной температуры, можно вызвать гипо ма изолятора в минуту.
термию конечности.
При обширных ранах температуру Не меньшее влияние, чем темпера- воздуха поддерживают на уровне 30Ч тура и относительная влажность, на 32 С. При меньших размерах поверх патологический процесс оказывает по- ности ран целесообразно снизить тем ложительное давление внутри изоля- пературу до 26Ч30ц'С. Более высокая тора. По данным S. Sabry и соавт. температура нарушает процесс обра (1971), Н. Aston (1975), положитель- зования струпа: он становится плот ное давление 10Ч15 мм рт. ст. улуч- ным и трудно удаляемым, под ним шает артериальный и венозный крово- скапливается гной. Кроме того, при ток в конечности, а более высокое дав- высокой температуре подсушиваются ление, наоборот, замедляет его. Поэто- окружающие ткани.
му положительное давление выше Кожную пластику мы выпол 15 мм рт. ст. в постоянном режиме не- няем по общепринятой методике пер желательно, особенно у больных с на- форированным дерматомным кожным рушением кровообращения конечно- лоскутом.
стей, так как нарушается капилляр- В операционной конечность извле ный кровоток. Пульсирующее давле- кают из изолятора, рану механически ние до 30Ч35 мм рт. ст. (в течение очищают от засохшего экссудата 20Ч30 с) прекращает кожный крово- (рыхлый струп) и имплантируют на раневую поверхность перфорирован- Благоприятным изменениям общего ный аутотрансплантат толщиной 0,2Ч состояния обычно соответствует про 0,4 мм. Забор трансплантата произво- грессивное уменьшение симптомов дят электродерматомом ДЭП-100, по воспаления в ране (гиперемия, отек, возможности с той же конечности боль) в течение 1Ч3 дней. В УАС вид (чтобы поместить донорское место в раны быстро меняется: раневая по изолятор) или с других участков тела. верхность через 15Ч30 мин покры Первый вариант предпочтительнее, вается тонким рыхлым струпом засох так как помещение донорских участ- шего экссудата, который частично от ков в изолятор практически исклю- деляется сам, а в основном его уда чает их нагноение. ляют в чистой перевязочной (с из Перфорирование трансплантируе- влечением конечности из изолятора).
мого лоскута мы считаем обязатель- Струп необходимо удалять ежедневно ным, ибо это обеспечивает беспрепят- в течение 2Ч3 дней, затем количество экссудата прогрессивно уменьшается ственный отток экссудата из-под него.
и надобность в этом отпадает.
Перфорации наносим при помощи перфоратора. Косметический эффект Отек окружающих тканей и гипере перфорирования лоскута, по нашим мия кожи заметно уменьшаются в наблюдениям, существенно не ухуд- 1-й день и обычно исчезают в тече шается, так как в условиях УАС следы ние 3 дней. В связи с исчезновением перфорации быстро (в течение 20Ч отеков конечности больные отмечают 30 дней) становятся почти не разли- уменьшение или полное исчезновение чимыми. Это явление не совсем по- болей в ране. Одновременно количе нятно, но наблюдается постоянно. ство отделяемого резко уменьшается, После кожной пластики все меро- гипертрофированные и отечные гра приятия по регулированию микрокли- нуляции становятся мелкозернистыми.
мата в изоляторе должны быть на- Однако такое течение заживления правлены на увеличение относитель- наблюдается только в тех случаях, ной влажности среды (до 80%), не- когда отсутствуют затеки, карманы и которое снижение температуры (до некроз в поверхностной и плоской 28 С) по сравнению с той, которая ране если удалось иссечь все нежизне была установлена во время подготов- способные ткани, вскрыть и дрениро ки, и значительное 3 уменьшение пото- вать все затеки. Если на протяжении ка воздуха (до 1 м /мин). Изменение 2Ч3 дней от начала лечения в УАС параметров среды должно проводиться общее состояние больного (температу под контролем измерения относитель- ра тела, пульс, число лейкоцитов) не ной влажности воздуха и в зависи- улучшается и местные изменения в мости от состояния кожного транс- ране (количество экссудата, отек, ги плантата. При наличии экссудата в перемия) не исчезают, то необходима ране или скопления его под транс- ревизия раны, а при наличии некроза, плантатом поток воздуха должен быть затеков или полостей повторная хи несколько увеличен. рургическая обработка.
Для контроля за течением раневого 10.3. ТЕЧЕНИЕ процесса во время лечения в УАС, по мимо общеклинических данных целе РАНЕВОГО ПРОЦЕССА сообразно использовать некоторые После помещения конечности в изо- объективные критерии: площадь раны лятор с УАС общее состояние боль- и локальную температуру раны и ко ного в течение 2Ч3 дней обычно за- жи конечности, данные эластографии, метно улучшается, уменьшаются явле- качественного и количественного ис ния гнойной интоксикации, снижаются следования микрофлоры раны, показа температура тела и частота пульса, тели тканевого гемостаза, результаты нормализуются показатели перифери- цитологического и морфологического ческой крови (рис. 10.10). исследования раны. Кроме того, мы РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ Рис. 10.10. Типичное изменение температурной кривой ft, С), частоты пульса (Р) и количества лейкоцитов (L) в процессе лечения ран в управляемой абактериальной среде.
Рис. 10.11. Типичное изменение локальной температуры раны (I) и кожи (II) конечности в процессе лечения в управляемой абактери альной среде.
производим фотографирование раны сти тела, а нижняя конечность Ч на цветную пленку в стандартных по 18%). Для более точных измерений ложениях до, во время и после лече мы применяем таблицы, составленные ния.
Г. Д. Вилявиным и соавт., и разра Определение площади ра ботанную В. Ф. Хотиняном (1983) ме ны. В клинической практике для тодику (см. главу 7).
определения площади раны исполь Измерение локальной тем зуют либо правило ладони (площадь пературы раны и конечности ее составляет 1 Ч1,5% поверхности электротермометром показывает, что тела, или 150Ч200 см2), либо правило во время лечения в УАС температура девятки (голова и шея, верхняя ко в течение 24Ч28 ч снижается до 31 Ч нечность, область живота, передняя и 29 С. Это указывает на уменьшение задняя половина грудной клетки сос артериального кровотока и стихание тавляют каждая около 9% поверхно явлений воспаления в тканях (рис.
ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ Рис. 10.12. Изменение степени отека (в условных единицах) по данным эластографии в процессе лечения ран в управляемой абактериальной среде. Стрелкой указан момент прекращения лечения.
Рис. 10.13. Частота выделения микрофлоры из ран до лечения (светлые столбики) и через 5Ч7 сут после его начала (заштрихованные столбики).
10.11). Такое снижение температуры из изолятора, при атмосферном дав на поверхности раны и тканей задер- лении отек мягких тканей временно живает развитие патогенной микро- увеличивается (рис. 10.12). Обращаем флоры, особенно грамотрицательнои внимание на то, что исчезновение оте [Cullen С, 1971;
Benfer J., 1976;
Low- ка под влиянием положительного дав burry E. L., 1978].
ления предшествует положительным Объективное исследование методом изменениям в состоянии раны, оцени эластографии [Костюченок Б. М. ваемым другими объективными мето и др., 1983] показало, что под воздей- дами исследования.
ствием положительного давления в Большое значение мы придаем бак изоляторе (10 мм рт. ст.) отечность териологическому контро мягких тканей в течение суток от на- лю. У всех больных после хирурги чала лечения в УАС резко уменьшает- ческой обработки перед помещением ся, и лишь при извлечении конечности в местный изолятор и во время лече Рис. 10.14. Струп с окраской по РАНЫ Граму Ч Вейгерту. Скопления И РАНЕВАЯ патогенных микробов окрашены в темно-фиолетовый цвет. ХКИ).
ИНФЕКЦИЯ ния (в 1-й, на 3Ч5-й и 8Ч9-й день) ляется вместе с основной массой мик в динамике определяют характер мик- роорганизмов.
робной флоры на поверхности раны и Помимо этого, при лечении в УАС количество микробов в 1 г ткани раны значительно уменьшалось и количе (методику см. в главе V). ство микробов в тканях раны. У боль Через 5Ч10 сут лечения микрофло- шинства больных к 5Ч10-му дню оно ра раны резко меняется. Особенно это снизилось с 108Ч106 до 103Ч101, т. е.
касается грамотрицательных микро- на 2Ч3 порядка и более. У 58% боль бов: высеваемость синегнойной палоч- ных раны стали стерильными (рис.
ки, протея и кишечной палочки резко 10.15).
падает, часто они исчезают. В мень- Лишь у 6% лечившихся не наступи шей степени сказанное относится к ло существенного снижения количе кокковой флоре, но частота высевае- ства микробов в ране, а еще у 6% их мости и этих микробов заметно умень- число даже увеличилось. Во всех этих шается (рис. 10.13). наблюдениях в дальнейшем были най Угнетение микрофлоры в ране, осо- дены нераспознанные или возникшие бенно грамотрицательной, при лече- вновь гнойные очаги в глубине раны нии в УАС некоторые исследователи (затеки, плохо дренируемые карманы, объясняют подсушивающим эффектом участки некроза). В таких случаях продуваемого воздуха [Гинодман Г. А., необходимо срочно произвести по 1977;
Исаков Ю. Ф., 1982]. Это под- вторную хирургическую обработку с тверждается данными Е. L. Lowbur- тщательным удалением нежизнеспо гу и соавт. (1953), которые установи- собных тканей, рассечением карманов ли губительное действие подсушива- и активным проточным дренирова ния на раневую микрофлору, прежде нием.
всего грамотрицательную, особенно Описанные качественные и коли синегнойную палочку. чественные изменения микрофлоры Наши исследования показали, что являются ценным критерием для опре дело не только в прямом высушива- деления срока выполнения кожной нии. При гистологическом изучении пластики. Мы производили пластику, струпа, образующегося на поверх- когда исчезала грамотрицательная ности раны на 2Ч5-й день лечения микрофлора, а количество микробов в УАС, в нем обнаружено большое в 1 г ткани раны уменьшалось на скопление микроорганизмов (рис. 3Ч4 порядка, т. е. оказывалось на 10.14);
в глубжележащих тканях мик- уровне 102Ч10].
робов практически не оказалось [Кос- Другим важным критерием течения тюченок Б. М. и др., 1982]. При пере- раневого процесса и методом контроля вязке струп с поверхности раны уда- подготовки раны к аутодермопластике ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ Рис. 10.15. Изменение количества микробов в ране в процессе лечения в УАС.
I Ч на поверхности раны;
II Ч по данным биопсии.
Рис. 10.16. Изменение показателей тканевого гемостаза грануляцион ной ткани.
А Ч до лечения;
Б Ч на 1-3-и сутки лечения;
В Ч 5Ч7-е сутки;
ГЧ10Ч 15-е сутки.
фибринолитической активностью, низ является динамическое исследование ким содержанием ПДФ и высокой показателей тканевого ге активностью фибринстабилизирующе мостаза грануляционной го фактора (XIII фактор). Напротив, ткани (см. главу 4). По данным в грануляционной ткани с выражен Ю. А. Амирасланова (1978), полноцен ной лейкоцитарно-лимфоидной ин ная грануляционная ткань с преобла фильтрацией и обилием микробов от данием новообразованных сосудов и мечается повышение фибринолити фибробластов характеризуется низкой Рис. 10.17. Динамика цитологи РАНЫ ческих отпечатков в процессе И РАНЕВАЯ лечения в УАС.
I Ч трофические язвы;
II Ч обшир ИНФЕКЦИЯ ные гнойные гранулирующие раны:
III Ч первичные гнойные раны.
новообразованных сосудов и фибро ческой активности, значительное уве бластов. Заметно уменьшалась лейко личение концентрации ПДФ и низкая цитарно-лимфоидная инфильтрация.
активность фактора XIII, что указы Такие изменения показателей ткане вает на высокий протеолиз в ране.
вого гемостаза свидетельствуют о нор Визуально в такой ране обнаружи мализации протеолитических процес ваются вялые бледные грануляции без сов в гнойной ране и благоприятны в признаков краевой эпителизации, прогностическом отношении.
обильное гнойное отделяемое.
Кроме перечисленных методов, мы У больных с высоким локальным для контроля за течением раневого протеолизом при лечении ран в УАС процесса широко применяли метод в 1-й день после помещения в изоля раневых отпечатков, разрабо тор обнаружено резкое повышение танный М. П. Покровской и М. С. Ма протеолиза в ране, о чем свидетель каровым (1942), а для морфологиче ствовали еще более выраженное повы ского изучения Ч биопсию раны. В за шение фибринолитической актив висимости от клеточного состава и ности, увеличение концентрации ПДФ степени выраженности воспалитель в 2 раза, заметное падение активнос ных изменений различали 6 типов ци ти фактора XIII. Параллельно сни тограммы, согласно схеме, предполо жалось количество микробных тел.
женной М. Ф. Камаевым (1956), в мо Это указывает на высвобождение в дификации О. С. Сергель (1978) (см.
ране (вследствие гибели микробов) главу 7). Результаты исследований, микробных протеаз и, по-видимому, проведенных у 285 больных (О. С. Сер лизосомальных протеолитических гель, 3. Г. Гончарова) представлены ферментов, что в свою очередь являет на рис. 10.17. В зависимости от харак ся причиной усиления протеолитиче тера раны до лечения имели место ских процессов в ране. Со 2-го дня два типа цитограммы: у больных с отмечалась тенденция к снижению ло трофическими язвами и длительно не кального протеолиза в ране. На 5Ч заживающими ранами она носила де 7-й день лечения фибрйнолитическая генеративный или дегенеративно-вос активность снижалась вдвое по срав палительный характер;
при гнойных нению с исходными значениями, ранах и острых процессах отмечены ПДФ Ч в 3 раза, активность фактора различные сочетания воспалительных XIII восстанавливалась до нормаль и регенераторных изменений.
ного уровня или повышалась в 2Ч 3 раза (рис. 10.16). В результате лечения в УАС наблю При гистологическом исследовании дались два вида изменений цитограм грануляционной ткани в этот период мы: 1) прогрессивная смена дегенера обнаружено увеличение количества тивной и дегенеративно-воспалитель ной фазы в течение короткого проме- 10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН жутка времени (7Ч8 дней;
рис. 10.17, РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ I) Ч наиболее благоприятный регене раторно-воспалительный тип;
2) вре 10.4.1. ОБШИРНЫЕ менное обострение у больных с отно сительно удовлетворительной исход- ГНОЙНЫЕ РАНЫ ной цитограммой (рис. 10.17, III), ко торое к исходу 7Ч8-го дня обычно По мнению большинства хирургов, сменялось реакцией регенеративно- раны площадью более 50 см2 следует воспалительного типа. Клинически у считать обширными [Петров Б. А., больных с изменениями цитограммы 1950;
Постников Б. М., 1957;
Горш второго типа до лечения отмечались ков С. 3., 1974;
Стручков В. И. и др., множественные очаги некрозов на по- 1975;
Haury В., 1978]. Как известно, верхности раны. Обострение про- обширные раны самостоятельно не за цесса, выявленное при цитологическом живают и, как правило, требуют хи исследовании, указывало на положи- рургического вмешательства для вос тельный сдвиг в течении раневого становления целостности кожных по процесса и усиление биологического кровов. Кроме того, обширная раневая очищения ран. поверхность является источником тя желой интоксикации организма про Гистологические и гистохимические особенности течения раневого процес- дуктами распада тканей и жизнедея са подробно описаны в главе 2, по- тельности микробов, способствует зна этому отметим лишь три существен- чительным потерям воды, белков и электролитов. Вопрос о раннем закры ных отличия, характерных для У АС:
тии обширной раневой поверхности 1. В УАС течение раневого процесса происходит по типу заживления чис- всегда имеет первостепенное значение.
тых операционных ран, т. е. имеет Под нашим наблюдением находи неосложненное течение. лось 249 больных с обширными гной 2. Ускорение раневого процесса ными ранами. Из них у 76,6% пло связано с ликвидацией затяжного или щадь раны превышала 200 см2. При хронического воспаления, когда в ране площади раны свыше 200 см2 у боль присутствуют клеточные элементы, ных отмечены значительные наруше характерные как для I, так и для II ния электролитного баланса, анемия, фазы раневого процесса. В результате гипопротеинемия, требующие прове ликвидации воспалительных измене- дения интенсивной терапии, тем более ний происходит активация клеточных энергичной, чем больше площадь элементов II фазы. раны. Наиболее выраженные измене 3. В связи с отсутствием микрофло- ния клинико-лабораторных показате ры рост грануляционной ткани в ра- лей наступают у больных с площадью раны 1000 см2 и более.
нах после хирургической обработки ограничен, т. е. раневая поверхность Обширная раневая поверхность Ч может быть вполне готова к закры- основной источник интоксикации про тию до появления грануляций на всей дуктами жизнедеятельности микробов поверхности раны. и причина развития сепсиса у боль Данные морфологического исследо- ных с посттравматическими ранами.
вания соответствуют другим объек- В УАС проведено лечение 64 боль тивным критериям течения раневого ных с посттравматическими ранами и процесса, на основании которых ре- сепсисом. У 62 из них площадь раны шают вопрос о подготовленности раны превышала 200 см2 (до 2000 см2). При к закрытию. Наиболее информатив- обширных ранах глубокие поражения ные Ч внешний вид раны, динамика гнойным процессом наблюдались в количественного изменения микро- 80,3% случаев [Хотинян В. Ф., 1983].
флоры, показатели тканевого гемоста- Лечение обширной раны начинают с за и динамика раневых отпечатков. хирургической обработки с удалением РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б г в Рис. 10.18. Обширная флегмона левой голени с некрозом кожи.
а Ч до лечения;
б Ч после хирургической обработки раны и установки дренажей;
в Ч после кожной пластики (конечность в изоляторе УАС);
г Ч через месяц после выписки из стационара.
всех нежизнеспособных тканей, ных гнойных ран, как правило, сопро вскрытием затеков и дренированием вождается значительной кровопоте глубоких карманов по принятой в рей. Обязательным предоперационным отделении ран и раневой инфекции мероприятием должно быть обеспече методике (рис. 10.18, 10.19). ние достаточного запаса одногруппнои Необходимо отметить некоторые крови.
особенности оперативного лечения 4. В процессе операции необходим обширных ран: тщательный гемостаз, так как в даль 1. Гнойные карманы и затеки часто нейшем предстоит лечение без по сопутствуют обширным гнойным ра- вязки.
нам, в связи с чем во время хирурги- 5. В результате хирургической об ческой обработки большое значение работки раневая поверхность должна приобретает тщательная ревизия стать плоской, без глубоких карма раны. нов. Если края раны (кожа с подкож 2. После хирургического вмеша- ной жировой клетчаткой) отпрепари тельства образуется раневая поверх- рованы на большом протяжении и ность намного больше исходной. образуется глубокий карман, то кож 3. Хирургическая обработка обшир- ный лоскут выворачивают и подши ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ а б г в Рис. 10.19. Обширная скальпированная рана левой голени в результате автотравмы, а Ч до лечения;
б Ч в процессе хирургической обработки раны;
в Ч после кожной пластики (конечность в изоляторе УАС);
г Ч через 4 мес после окончания лечения.
нера приходится проводить через ра вают к непораженным участкам кожи.
невую поверхность. Риск подобной В тех случаях, когда выворачивание процедуры невелик, так как ее выпол кожи нежелательно, устанавливают няют в конце хирургической обработ полихлорвиниловый перфорированный ки, когда обсемененность раны микро дренаж для промывания, а края кожи флорой минимальная, а в дальнейшем герметизируют отдельными узловыми лечение осуществляют в УАС, где швами.
условия неблагоприятны для роста 6. Циркулярные обширные раны конечностей необходимо подвеши- патогенной микрофлоры. Необходимо также учитывать, что сроки лечения вать в аппаратах для внеочагового относительно небольшие и развитие остеосинтеза с целью профилактики прилипания стенок изолятора к ра- нагноений мягких тканей или остео невой поверхности и надежной иммо- миелита вокруг спиц маловероятно.
По окончании хирургической обра билизации. Применение мостовидных ботки на операционном столе пора гипсовых повязок менее надежно, женную часть тела помещают в плас негигиенично и не дает каких-либо тиковый изолятор и затем начинают преимуществ.
В некоторых случаях спицы Кирш- лечение в УАС. Соблюдение парамет ров управляемой абактериальной сре- при содержании 102Ч103 микробных ды при обширных ранах несколько тел на 1 г ткани раны.
сложнее, в связи с чем при ранах В связи с эффектом хирургической площадью более 1000 см2 подключают обработки, которая нивелирует разли два аппарата для обеспечения опти- чия в стадиях раневого процесса, темп мального потока воздуха (от 60 до снижения обсемененности микрофло 100 м3/ч) и более равномерного обдува- рой при лечении в УАС обширных ран, ния раны. В процессе подготовки об- находящихся в I фазе раневого про ширных ран к закрытию целесообраз- цесса, и гнойно-гранулирующих ран но поддерживать следующие пара- (II фаза) различается незначительно метры: температура воздуха 29Ч (на 2Ч3 дня).
33 С, избыточное давление 37 Ч Сроки подготовки обширной раны к 126 мм рт. ст., относительная влаж- кожной пластике, по данным коли ность 65Ч85%. чественного микробиологического ис Нормализация общего состояния и следования, составляют для ран, нахо уменьшение выраженности симптомов дящихся в I фазе раневого процесса, гнойной интоксикации (снижение тем- 8Ч12 дней, а во II фазе 6Ч11 дней.
пературы тела, уменьшение количе- В некоторых случаях у больных с ства лейкоцитов в периферической гнойными скальпированными ранами крови, нормализация частоты пульса после хирургической обработки обсе и дыхания) обычно совпадают с мест- мененность микрофлорой остается ным улучшением в ране. низкой (10'""' на 1 г), что наводит на Клинические признаки подготовлен- мысль о возможности первичного за крытия раны, т. е. сразу же после окон ности раны к закрытию (отсутствие некрозов, гнойного экссудата на по- чания хирургической обработки или верхности раны, ярко-красные мелко- через 1Ч2 дня после лечения в УАС.
зернистые грануляции, отсутствие Различие в сроках подготовки к за воспалительных изменений в окру- крытию ран в I и II фазе раневого жающих тканях, выраженная краевая процесса по данным цитологических эпителизация и образование тонкого отпечатков, как правило, соответ рыхлого струпа) вполне достоверны, ствует динамике микробной обсеме но в значительной мере субъективны ненности раны. Практически, за не и их оценка зависит от опыта врача. которыми исключениями, на 4Ч Кроме того, клинические признаки по- 6-й день клеточный состав в цитоло являются не раньше чем через 10Ч гических отпечатках обширных ран 12 дней, т. е. значительно позднее одинаков.
фактической готовности раны к за- Очищение раны наступает на 7Ч крытию. Вопрос о закрытии раны 11-й день лечения в УАС.
необходимо решать только на основа- Рану считают готовой к закрытию нии объективных критериев, до появ- при регенераторном или регенератор ления перечисленных симптомов. но-воспалительном типе цитограммы.
Следует учесть, что полное биоло- Методы цитологического и количе гическое очищение обширных ран про- ственного микробиологического иссле исходит неравномерно на всей их по- дования Ч это объективные методы, но если полученные результаты не верхности, в связи с чем материал для лабораторных исследований жела- вполне соответствуют клинической картине или противоречат ей, то не тельно брать из разных по внешнему обходимо дополнительно изучить по виду участков раны.
Применяя бактериологическое ис- казатели тканевого гемостаза грану следование при обширных ранах, сле- ляционной ткани. Признаками подго дует добиться снижения обсемененнос- товленности раны к закрыто, по дан ти на 1Ч2 порядка по сравнению с кри- ным тканевого гемостаза, являются тическим уровнем, т. е. раневая по- низкая фибринолитическая актив ность тканевого экстракта по сравне верхность вполне может быть закрыта ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ а б в г Рис. 10.20. Постинъекционная флегмона передней брюшной стенки после введения инсулина.
аЧпосле вскрытия флегмоны большим разрезом;
бЧ после хирургической обработки лечение в УАС;
в Ч после комбинированной пластики местными тканями и свободным кожным лоскутом;
г Ч через 4 мес после выписки из стационара.
нию с плазмой донора, низкие пока- щиной 0,3 мм. Поскольку после кож затели ПДФ (йСЛ г/л), высокий уро- ной пластики лечение проводят без повязки и контракции перфорирован вень фактора XIII (^50Ч70 с).
Морфологическое исследование био- ного лоскута практически не происхо дит, необходимость в фиксации транс птата из раны не дает возможности быстро определить сроки раннего за- плантатат швами отпадает.
крытия раны и имеет больше теорети- Следует отметить, что хорошее ка ческое значение. Однако при ретро- чество подготовки в короткие сроки спективном анализе морфологических при использовании УАС дает возмож данных установлено, что ликвидация ность шире применять приемы плас воспаления и полное биологическое тической хирургии. Отсутствие отека очищение обширных ран наступают мягких тканей и низкая обсеменен на 7Ч 11-е сутки, т. е. до появления ность раны в ряде случаев позволя достоверных клинических ют закрыть ее путем пластики мест симптомов. ными тканями или в 2Ч3 раза сокра Закрытие обширной раны обычно тить ее площадь и произвести комби осуществляют одномоментно дерма- нированную пластику местными тка томной кожной пластикой перфориро- нями сетчатым лоскутом (рис. 10.20, ванным 1:3 сетчатым лоскутом тол- 10.21).
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б в Рис. 10.21. Обширная скальпиро ванная рана правого бедра и голени в результате автотравмы.
а Ч после хирургической обработки;
б Ч в изоляторе УАС после кожной пластики на 4-й день лечения;
в Ч через 1 мес от начала лечения;
г Ч через 1 год после выписки из ста ционара.
При кожной пластике обширных или другого метода ни по результатам, ран нами получены следующие ре- ни по срокам лечения. В основном зультаты. Полное приживление кож- неудачи возникали в результате ного трансплантата отмечено в внутригоспитальной инфекции и воз 79,33%, неполное приживление или никновения благоприятных условий частичный лизис кожи (5 или 10% для развития микрофлоры под ожого общей площади раны), потребовавшие вым струпом [Kyle M. J. 1951;
Low дополнительной трансплантации Ч burry E. L., 1978].
в 20,67% случаев. Общие сроки ле- На первых этапах мы использова чения обширных ран, исходно находив- ли для лечения ожогов ' установку и шихся в I фазе раневого процесса, Ч методику, разработанные в отделении 48,3% койко-дня (из них 29,2 в УАС), ран и раневой инфекции Института а гнойно-гранулирующих ран, нахо- хирургии им. А. В. Вишневского [Кос дившихся во II фазе, 44,5 койко-дня тюченок Б. М. и др., 1985], а затем (из них 25,4 в УАС). установку АТУ-3. Результаты и мето При лечении обширных гнойных дика лечения ожогов представлены ран под повязкой подобные результа- ниже [Кузин М. И., 1979;
Сологуб В. К.
ты, как правило, недостижимы и сро- и др., 1982;
Гасанов Т. М., 1984].
ки их заживления в 2Ч3 раза больше Лечение в УАС проведено у указанных. больных с локальными ожогами пло щадью до 20% поверхности тела;
78 больным контрольной группы в 10.4.2. ЛОКАЛЬНЫЕ ОЖОГИ процессе лечения накладывали повяз Целесообразность открытого беспо- ки (табл. 10.2). Сроки госпитализации вязочного лечения ожогов неоднократ Таблица 10. но являлась предметом обсуждения.
Распределение больных в зависимости от пло Оно практиковалось в тех случаях, щади и глубины ожога [Т. М. Гасанов, 1984].
когда наложение повязки либо не Глубина поражения (степень) удобно, либо малоэффективно, в част ности при ожогах области лица [Low- Площадь Всего Лечение под ожога, % Лечение в УАС burry E. L. 1971;
Wallace A., 1973].
боль- повязкой к поверх ных Сравнение результатов открытого ле ности тела I I Ч Шб Ч II Ч ШбЧ чения обширных ожогов с лечением Ша IV Ша IV под повязкой, как правило, не выяв ляло каких-либо преимуществ того От 1 до 5 130 58 42 14 6 10 122 54 34 12 Материалы по лечению ожогов взяты из 11 20 34 15 15 4 публикаций Всесоюзного ожогового центра Свыше 20 4 Ч 4 Ч Ч Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР. Итог о... 290 117 95 30 Рис. 10.22. Количество микробных РАНЫ тел на 1 см при лечении поверх И РАНЕВАЯ ностных ожогов в УАС.
ИНФЕКЦИЯ Рис. 10.23. Количество микробных тел на 1 см" при лечении поверх ностных очагов под повязкой.
больных с момента травмы составля- синдром, а в течение 1-го дня умень ли от 1 до 5 сут. шаются отек и перифокальное воспа При поверхностных ожогах ление мягких тканей.
(IIЧII 1а степени) перед началом ле- Количество микробных тел на по чения в УАС производят первичный верхности раны при лечении в УАС туалет ожоговых ран, а затем пора- к 8Ч10-му дню снижается до 102 женную часть тела помещают в ло- 103 на 1 см2 (рис. 10.22). В контроль кальный изолятор без повязки. Цель ной группе в этот период оно состав лечения на самом раннем этапе Ч ляет в среднем 104 на 1 см2 (рис.
создание тонкого сухого струпа в те- 10.23). Следовательно, при лечении чение 24Ч48 ч. Этого достигают пу- под повязкой всегда есть опасность тем высушивания при температуре в углубления ожоговой раны в связи с изоляторе 30Ч31 С, давлении 15Ч ее большой микробной обсеменен 22 мм рт. ст. и относительной влаж- ностыо. Качественный состав микро ности 70Ч80%. В дальнейшем уста- флоры при бесповязочном лечении навливают более жесткий режим вы- также изменяется благоприятно, так сушивания образовавшегося струпа как наиболее эффективно УАС воз (относительная влажность от 50 до действует на грамотрицательные 40%) и давление постепенно повы- микробы, что при лечении под повяз шают до 59Ч66 мм вод. ст. Указан- кой практически недостижимо в связи ные режимы оставляли до полной с их антибиотикорезистентностью. По эпителизации раны. В результате воз- нашим данным, при визуальном действия физических факторов управ- контроле (биопсию не производили) ляемой среды через 6Ч8 ч от начала сроки полной эпителизации раны в лечения полностью исчезает болевой УАС составили от 17,3 до 19,5 дня, ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛ Ь НОЙ СРЕДЕ а б в г д Рис. 10.24. Контактный термический ожог правой кисти Шб степени, аЧ через 2 ч после травмы;
б Ч после хирургической обработки;
в Ч первич ная кожная пластика;
г Ч в процессе лечения (фотография сделана через стенки изолятора);
д Ч через 6 мес после лечения.
а в контрольной группе Ч 34,1 Ч микробов в ране указывает на то, что 34,9 дня. биологическое очищение раны после Таким образом, предотвращение по- некрэктомии происходит в УАС быст терь воды, плазмы и создание небла- рее, чем при лечении под повязкой.
гоприятных условий для роста микро- Сухой струп может быть удален флоры за счет образования струпа на оперативным путем в первые 5 сут поверхности раны значительно сокра- с момента травмы (с одномоментной щают сроки лечения поверхностных аутодермопластикой), а в более позд ожогов. ние сроки Ч с помощью химической При лечении глубоких ожогов некрэктомии. Для этого конечность ШаЧIV степени применение управ- извлекают из изолятора и наклады ляемой абактериальной среды приоб- вают ватно-марлевую повязку с 40% ретает несколько другой смысл, так салициловой мазью или 20% бензой как во всех этих случаях необходимы ной кислотой на 48 ч. В течение всего некрэктомия и пластическое закрытие этого времени конечность находится раны. вне изолятора, и только после удале В идеале ранняя некрэктомия и ния отторгшегося струпа и аутодер первичная пластика аутотранспланта- мопластики ее снова помещают в сте том с последующим лечением в УАС рильный изолятор.
всегда возможны при небольших по Аутодермопластику можно прово площади ожогах (рис. 10.24). Функ- дить расщепленными (0,3Ч0,4 мм), циональный и косметический резуль- перфорированными (1:1,5;
1:3) лоску таты хорошие. Продолжительность тами кожи. После пластического за лечения 3 нед. Применение управляе- крытия раны давление в изоляторе в мой среды в подобных случаях сводит- течение 5Ч7 дней поддерживают на ся к профилактике воспалительного минимальном уровне (15Ч30 мм отека в ране и внутригоспитального вод. ст.). При этом относительная инфициров ания. влажность увеличивается до 70Ч80%, При более обширных ожогах, позд- что препятствует высыханию переса нем поступлении больного, наличии женных трансплантатов и создает инфекции в струпе и противопоказа- оптимальные условия для их прижив ний к одномоментной некрэктомии ления. Опыт показал, что при лечении применение УАС в начале лечения больных с ожогами в УАС:
направлено на высушивание струпа и 1) достигается защита раны от подавление инфекции в ране, в связи влияния внутригоспитальной инфек с чем устанавливают максимальный ции, снижается количество септиче режим вентиляции изолятора, мини- ских осложнений ожоговой болезни;
мальную относительную влажность 2) уменьшается интоксикация орга (40Ч50%), давление 80 мм вод. ст.
низма обожженного за счет мумифи при температуре Ч32Ч34 С. Форми- кации ожогового струпа и снижения рование сухого ожогового струпа при всасываемости продуктов распада с подобном режиме происходит в тече- ожоговой поверхности;
ние 48 ч, причем в свежих ожогах 3) уровень бактериальной обсеме струп формируется без колонизации ненности ран снижается в 2 раза микрофлорой или при незначительном быстрее, чем при лечении под повяз количестве ее, а в случае большой кой;
давности ожога отдельные колонии 4) пребывание ожоговой поверхно микробов замурованы в струпе. При сти в практически стерильной среде лечении под повязкой колонизация с потоком теплого воздуха приводит микробами ожогового струпа выраже- к уменьшению потерь воды и белка, на в значительно большей степени, препятствует образованию в зоне что подтверждается количественным ожога токсинов и продуктов несне исследованием микрофлоры (рис.
цифической воспалительной реакции, 10.25). Быстрое снижение количества что в свою очередь способствует Рис. 10.25. Количество микробных тел на 1 г ткани в процессе лечения глубоких ожогов.
а Ч под повязкой, б Ч в У АС;
I Ч на 1 г ткани;
II Ч на 1 см поверх ности.
детоксикации организма, восстанов- цией в условиях заведомо массивного лению функций жизненно важных инфицирования обширных поврежде органов и системы гомеостаза в целом ний при открытых переломах остается на более ранних сроках;
нерешенной [Кузин М. И. и др., 5) при глубоких ожогах (Шб Ч IV 1982]. Прогноз при открытых перело степени) ранняя некрэктомия позво- мах зависит не столько от размера ляет в течение 10 дней от начала повреждения кости, сколько от сте лечения подготовить рану к ауто- пени повреждения прилегающих мяг дермопластике;
ких тканей [Kaufner H., 1983]. При 6) сроки стационарного лечения по менение антибиотиков у этих больных сравнению с лечением традиционным не предотвращает развития гнойных (новязочным) методом сокращаются осложнений, тем более что произвести в среднем в l'/гЧ2 раза. радикальную первичную хирургиче скую обработку у них часто не пред 10.4.3. ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ставляется возможным [Ткачен С ОБШИРНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ко С. С, Борисенко В. П., 1975;
Кап лан А. В., 1979;
Корж А. А., Рыд МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НАГНОЕНИЕМ ненко В. Г., 1981;
Freehafen A. et. al., РАНЫ 1976;
Knapp U., Weller S., 1978;
Лечение больных с открытыми пе Pfister U., 1982;
Algower M. et al., реломами и обширными повреждени 1983;
Weise K. et al., 1983].
ями мягких тканей и нагноением ран Опасность распространения инфек представляет большие трудности.
ции и развития сепсиса у больных с Проблема борьбы с гнойной инфек открытыми переломами длинных Таблица 10. Локализация открытых переломов длинных трубчатых костей Число Количество Число Количество Место перелома Место перелома больных переломов больных переломов Малоберцовая кость 16 16 Плечевая кость 1 Большеберцовая кость 10 10 Обе кости предплечья 5 Обе кости голени 67 124 Одна кость предплечья 4 Обе кости обеих голеней 4 16 Обе кости голени и лок- 1 Бедренная кость 9 9 тевая кость Бедренная кость и кости 9 голени Всего...
126 Объем повреждения тканей у больных с открытыми переломами Таблица ЮЛ длинных трубчатых костей Число больных Распространенность Всего площад! раны, см поражений гнойной боль инфекцией ных 500Ч до 200 200Ч500 более I степень (поверхностная кожная рана) 29 7 8 8 II степень (кожно-фаециально-мышечная рана) 24 6 6 7 III степень (фасциалыю-мышечно-костная рана, остеит, остеомиелит, артрит) 78 29 25 11 Итого... 126 42 39 26 трубчатых костей и обширным по- У больных преобладали переломы вреждением мягких тканей является костей голени: они диагностированы частой причиной ампутации конеч- у 107 из 126 (84,92%) пострадавших, ности. причем у 71 имели место переломы Таким образом, наличие обширного обеих костей голени, в 17 случаях повреждения мягких тканей в значи- диагностированы внутрисуставные тельной степени определяет тактику переломы с клинической картиной лечения открытых переломов. Успеш- гнойного артрита (общее число артри ный опыт применения УАС при лече- тов составило 20, или 15,8%).
нии различных, в том числе обшир- У большинства больных площадь ных, ран позволил по-новому подойти раневой поверхности превышала к проблеме лечения открытых пере- 200 см2, а у 45 была больше 500 см2.
ломов. Опыт показал, что только площадь Под нашим наблюдением находи- раневой поверхности не позволяет лось 126 больных с 220 открытыми судить об истинном объеме поражения переломами длинных трубчатых ко- гнойной инфекцией, которая распро стей Шб Ч IV степени (по классифи- страняется, как правило, на всю глу кации А. В. Каплана и О. Н. Марко- бину раны, в том числе и на кость.
вой, 1970), которые были переведены В связи с этим нами предложена из других лечебных учреждений в классификация, которая позволяет сроки от 4 до 60 дней после травмы получить более полную информацию в связи с безуспешностью лечения, о степени поражения тканей и опре с тяжелыми гнойными осложнениями. деляет тактику лечения (табл. 10.4).
Локализация переломов представ- Как видно из табл. 10.4, более поло лена в таблице 10.3. вины составили больные с гнойными ранами на всю глубину сегмента (III форированными дренажными труб степень гнойного поражения). В кли- ками (с последующим длительным нической картине у этих больных, промыванием) и обрабатывали ране переведенных в Институт хирургии вую поверхность пульсирующей струей им. А. В. Вишневского в течение раствора антисептиков. Особое внима 2 нед после травмы, преобладали ние уделяли хирургической обработке симптомы тяжелых гнойных пораже- костной раны: проводили концевую ний мягких тканей, а в более поздние резекцию воспалительно измененных сроки на первый план выступали фрагментов, удаляли свободно распо явления посттравматического остео- ложенные костные отломки и ранее миелита на фоне длительно не зажи- наложенные фиксирующие материалы, вающих ран. У 20 больных диагно- если они не обеспечивали желаемую стирован сепсис. фиксацию. Именно в этом заключается Для определения объема хирурги- одно из существенных отличий пред полагаемого метода от ранее сущест ческого вмешательства и контроля за течением раневого процесса разрабо- вовавших. Без резекции измененных тан комплекс исследований, позволяю- костей хирургическая обработка теряет смысл.
щий объективно оценить состояние тканей в ране. Мы оценивали состоя- По данным микробиологического ние мягких тканей путем морфологи- исследования, при открытых перело ческого, цитологического и микробио- мах в мягких тканях содержание логического исследований, определе- микробных тел составляло в среднем ния показателей тканевого гемостаза 5- 107, а в костной ткани Ч в среднем грануляционной ткани и электромио- 3- 10 на 1 г. При морфологическом графии, состояние костей в области исследовании участков кости, которые поражения на основании результатов на стандартной рентгенограмме имели рентгенографического, радиологиче- вид неизмененных, обнаружены кар ского, морфологического и компьютер- тина выраженного остеомиелита, де ного томографического исследований. струкция кости, множественные мелкие абсцессы с расположенными Перечисленные методы позволяют до операции получить ясное представ- в центре секвестрами, участки рас ление о характере и объеме пораже- плавления костной ткани. Высокая микробная обсемененность и выявлен ния в месте перелома, определить ные морфологические изменения индивидуально объем хирургического диктуют необходимость резекции пора вмешательства.
женных участков кости Ч основ Лечение больных с открытыми ного источника параоссальных флег переломами осуществляется по тем же принципам активного хирургиче- мон, хронического остеомиелита и сеп сиса. Хирургическая обработка очага ского лечения, которые подробно поражения позволяет снизить микроб изложены в главе 8. Особенностями ную обсемененность мягких тканей в этих случаях являются, кроме хирургической обработки раны мяг- в среднем на 2Ч3 порядка, т. е. в раз, а в костной ткани приблизить ких тканей, необходимость иссечения (резекции) пораженных участков ко- этот показатель к нулю.
сти, полноценная фиксация перелома Учитывая данные, полученные при и восстановление дефекта кости после изучении состояния костной ткани, ее резекции, т. е. ранняя костная у 51% больных в процессе хирур пластика. гической обработки мы резецировали Таким образом, хирургическую пораженную гнойной инфекцией кость, обработку очага поражения проводили в результате чего у 28 образовались но принципу первичной хирургиче- дефекты костей размером более 5 см.
ской обработки раны: иссекали нежиз- Характеристика оперативных вме неспособные ткани и кость, адекватно шательств при хирургической обра дренировали затеки и карманы пер- ботке дана в табл. 10.5.
Таблица 10.5 УАС в послеоперационном периоде Частота хирургических вмешательств при в сочетании с общей интенсивной открытых переломах костей терапией создают условия для прове дения ранних и даже первичных Вид хирургического Число восстановительных операций у дан % вмешательства больных ного контингента больных (рис. 10.26, 10.27). Свободная кожная пластика Некрэктомия 112 выполнена у 112, пластика местными 62 Дренирование раны тканями Ч у 32, Дистракционный Резекция костей 64 остеосинтез для замещения дефектов Пластика сосудов 2 1, костей Ч у 27 больных.
Чрескостный остео- 80 Для замещения дефектов костей у синтез больных с обширными гнойными Первичные швы 14 ранами нами был применен принцип Первичная аутодермо 11 дозированной дистракции, предложен пластика ный Г. А. Илизаровым для удлинения Первичная остеотомия 9 конечностей в травматолого-ортопе дической практике. Дозированный Дистракционный остеосинтез при У 80 больных одновременно с хи наличии гнойной инфекции считался рургической обработкой очага пора противопоказанным;
он применялся жения фиксировали перелом наложе у больных с открытыми переломами нием аппаратов внеочагового остео и обширными гнойными ранами для синтеза, причем у половины больных замещения дефектов костей лишь из-за обширности раневой поверх спустя много времени после полного ности спицы проводили через рану.
закрытия раны. Мы впервые исполь У 17 больных чрескостный остеосин зовали этот метод на ранних этапах тез проведен в отсроченном порядке.
лечения. Он существенно отличается Кроме того, у 12 больных полноцен тем, что в рану извне не вводят ный чрескостный остеосинтез был свободный трансплантат, а его роль проведен ранее. В остальных случаях играет остеотомированный сегмент сохранены проведенные ранее погруж собственной кости, который дозиро ные фиксаторы. Таким образом, во ванно низводят в дефект. Этот кост всех случаях осуществлена полноцен ный фрагмент оказался чрезвычайно ная иммобилизация. После хирурги стойким при гнойной инфекции, ческой обработки пораженную конеч способным заместить практически ность помещали в УАС с целью любой дефект.
создания наиболее благоприятных При постепенно увеличивающемся условий для течения раневого про диастазе образуется костный реге цесса и предупреждения внутригоспи нерат, полностью соответствующий тальной инфекции.
анатомической структуре, физиологии По данным лабораторного контроля и функции собственной кости.
за течением раневого процесса, после У 25 больных с помощью рентгено хирургической обработки и лечения логических, ангиографических, мор в УАС были выявлены изменения, фологических и радиоизотопных мето аналогичные описанным в этой главе.
дов исследования прослежено форми Отметим лишь, что больным с откры рование костного регенерата. Иссле тыми переломами при IIЧIII степени дованиями, проведенными под руко гнойного поражения (78 из 126) в водством акад. Д. С. Саркисова, впер связи с явлениями гнойно-резорбтив вые доказана тесная связь между ной лихорадки и сепсиса (20 боль ангио- и остеогенезом: клетка-пред ных), как правило, показана интенсив шественник новообразованной костной ная терапия.
ткани располагается в стенке ново Полноценная хирургическая обра образованных сосудов. У больных с ботка очага поражения, применение обширными гнойными ранами при довании чаще, чем при обширных лечении предлагаемым методом косте- ранах другой локализации, выделя образование не отличается от физио- ются грамотрицательная микрофлора логического. (Ps, aeruginosa до 40%, Е. coli до Хорошие и удовлетворительные 20%), что необходимо учитывать, так результаты, т. е. полное закрытие как УАС наиболее эффективна в отно раны и сращение перелома (или вос- шении именно грамотрицательной становление анатомической целост- микрофлоры.
ности кости при наличии ее дефекта), 2. Для предотвращения прилипания получены у 95% больных. К плохим стенок изолятора к обширной раневой результатам отнесены ампутация поверхности, особенно при короткой конечности в одном случае неклостри- культе бедра, целесообразно прово диальной анаэробной инфекции и дить спицы Киршнера через бедрен несращение перелома в 3 случаях. ную кость и фиксировать их в кольце Умерли от сепсиса 2 больных. аппарата Илизарова (рис. 10.28).
3. После курса лечения в УАС и ликвидации отека культи возможность закрытия раны местными тканями 10.4.4. АМПУТАЦИОННЫЕ (наложение швов или комбинация КУЛЬТИ КОНЕЧНОСТЕЙ швов с аутодермопластикой) значи тельно увеличивается.
Лечение в управляемой абакте 4. В связи с эффективной ликви риальной среде проведено у больных дацией отека мягких тканей труднее с культями конечностей после опера диагностировать воспалительные изме ций, произведенных по поводу ишеми нения в культе. Даже при небольших ческих гангрен (преимущественно сомнениях относительно наличия глу зашитые раны в 22 случаях) и после боких карманов или затеков жела ампутаций по поводу травм и тяже тельна ревизия раны на операционном лых гнойных поражений (открытые столе под наркозом для выявления раны в 21 случае).
замаскированных гнойников. Кос Следует отметить, что бесповязоч венными признаками гнойных ослож ный метод лечения впервые был нений являются субфебрильная тем применен при лечении зашитых ампу пература тела (при удовлетворитель тационных культей [Костарев С. И., ном состоянии раневой поверхности) 1878]. По данным R. Readhead (1974) и отсутствие положительной динамики и В. Kegel (1976), открытый метод количественного содержания микроб лечения препаратом Sterichield ных тел на 1 г ткани или в 1 мл имеет определенные преимущества.
отделяемого. Замаскированные гной Появляется возможность надежной ники при лечении ампутационных профилактики внутригоспитальной культей выявлены нами у 7 из инфекции и послеоперационного отека (33%) больного с обширными ранами культи, а в дальнейшем обеспечива культей. При лечении в УАС необхо ется очень быстрое формирование димо учитывать сложное анатоми культи, готовой к протезированию.
ческое строение ампутационных Для больных с обширными ранами культей.
после ампутаций конечностей лечение в УАС мы применили впервые. Откры тые раны ампутационных культей 10.4.5. ДЛИТЕЛЬНО нижних конечностей по методике НЕ ЗАЖИВАЮЩИЕ РАНЫ лечения в УАС и течению раневого И ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ процесса практически мало отлича ются от других обширных ран. При- По внешнему проявлению такие ведем лишь некоторые характерные раны и язвы очень сходны, особенно если в анамнезе имеются травмы.
детали:
1. При микробиологическом иссле- Необходимы тщательное уточнение РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а б в ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ г Д Рис. 10.26. Открытый перелом обеих костей правой голени в средней трети с обширной скальпированной гнойной раной голени после авто травмы.
а Ч до лечения в управляемой абактериальной среде;
б Ч рентгенограмма голени до лечения;
в Ч после хирургической обработки и наложения вне очагового остеосинтеза;
г Ч рентгенограмма после внеочагового остеосинтеза;
дЧпроизведена одномоментная кожная пластика (фотография сделана через стенки изолятора);
е Ч состояние раны перед выпиской больного на амбула торное лечение.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ е Рис. 10.26. Продолжение.
анамнеза и обследование больного, характерного для хронического вос при которых выявляются коренные паления, и грамотрицательной или различия их, причем не только по смешанной микрофлоры. Подготовка срокам предыдущего лечения.
длительно не заживающих ран к У больных с длительно не заживаю закрытию в УАС занимает 4Ч7 дней.
щими ранами при ретроспективном По клиническим симптомам длительно анализе обычно можно выявить при не заживающие раны иногда можно чины, которые обусловливали без считать вполне готовыми к закрытию, успешность лечения: 1) отсутствие однако, по данным лабораторного необходимых ревизий раны или ее контроля, закрытие раны становится хирургической обработки;
2) попытки возможным на 4Ч7-й день лечения преждевременного закрытия неподго в УАС.
товленной раневой поверхности;
3) от У больных с хронической венозной сутствие в комплексе лечебных меро недостаточностью вследствие вари приятий мер по ликвидации отека козного расширения вен или пост конечности, неполноценная иммоби тромбофлебитического синдрома повы лизация;
4) нарушение техники кож шенное венозное давление и связанная ной пластики и применение методик, с ним клапанная недостаточность неприемлемых в настоящее время;
поверхностных вен и лимфатических 5) длительное, часто амбулаторное, путей ведут к стойкому отеку, индура лечение обширной раны консерватив ции кожи и подкожной жировой клет ными мероприятиями без операции.
чатки, а в дальнейшем к развитию Ликвидация этих причин и пластиче трофической язвы [Поташов Л. В.
ское закрытие раны ведут к надеж и др., 1980]. Таким образом, в боль ному излечению таких больных.
шинстве случаев трофические язвы Применение УАС для лечения дли- (за исключением нейротрофических) тельно не заживающих ран показано связаны с нарушением условий крово для ликвидации отека мягких тканей, обращения.
ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ а б Рис. 10.27. Открытый многооскольчатый перелом костей голени, ослож ненный сепсисом.
аЧрентгенограмма после металлоостеосинтеза, сразу после травмы;
бЧ вид при поступлении после фиксации аппаратом Илизарова в связи с развитием тяжелой гнойной инфекции, но без хирургической обработки, в Ч при снятии аппарата Илизарова во время хирургической обработки раны из нее выпали свободные костные фрагменты;
г Ч вид пораженной конечности после хирургической обработки, фиксации и первичной кожной пластики.
дЧ рентгенограмма после полного замещения костного дефекта;
е Ч вид раны в ближайшие сроки лечения.
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ в г е Рис. 10.27.
Продолжение.
ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ Рис. 27. Продолжение.
Закрытие трофических язв без со Кроме того, трофическая язва, как судистой коррекции было выполнено правило, обсеменена ассоциативной у 39 больных, преимущественно лиц микрофлорой (в среднем 10 микробов на 1 г ткани), что является препят- пожилого возраста с тяжелыми со путствующими заболеваниями, когда ствием к коррекции кровообращения риск операции на сосудах был очень оперативным путем в связи с большой велик.
опасностью гнойных осложнений, а без коррекции надежное излечение Ближайшие результаты закрытия бесперспективно. трофических язв следующие: 1) пол Применение УАС при лечении тро- ное закрытие язвы удалось осуще фических язв позволяет решить наи- ствить у 37 больных;
2) полное при более трудные вопросы: с одной сто- живление кожного трансплантата пос роны, временно создать условия кро- ле первой кожной пластики отмечено у 29 больных. У остальных в связи вообращения в конечности, близкие к нормальным, и эффективно ликви- с частичным лизисом кожного транс дировать отек на конечности, а с дру- плантата потребовалась повторная кожная пластика. В отдаленные сроки гой Ч добиться снижения микробной наблюдения (от 2 до 5 лет) рецидив обсемененности раны и тем самым снизить риск оперативного вмеша- трофической язвы возник в 26 слу чаях, что, по-видимому, вполне зако тельства на венах, а также закрыть рану (язву) кожным аутотрансплан- номерно, так как у больных этой груп пы коррекцию кровотока не произво татом.
Подготовка трофической язвы к за- дили.
крытию в УАС по срокам мало отли- В тех случаях, когда противопока чается от таковой при обычных пост- заний к радикальному лечению не травматических ранах. Подготвка об- было, лечение в УАС заключалось ширных трофических язв длится 10Ч в следующем.
12 дней. В одной группе (7 больных) в ка Рис. 10.28. Открытая рана культи РАНЫ бедра после ампутации. Культя И РАНЕВАЯ подвешена на спицах Киршнера в кольце аппарата Калнберза (фо ИНФЕКЦИЯ тография сделана через стенки изолятора).
кожным лоскутом. После операции честве первого этана лечения произво конечность вместе с донорским участ дили аутодермопластику трофической ком и раной помещали в УАС до при язвы, после которой вторым этапом Ч живления кожных лоскутов (рис.
операцию разобщения глубокой и по 10.29).
верхностной венозной системы, пред Следует отметить, что, несмотря на ложенную В. С. Васильевым и соавт.
разобщение глубокой и поверхностной (1980), или удаление всей поверхно системы вен, по данным окклюзион стной венозной системы (операция ной плетизмографии, полной коррек Троянова Ч Тренделенбурга Ч Бэбко ции кровотока не наступает, но поме ка Ч Линтона).
щение конечности в УАС существенно В тех случаях (17 больных), когда улучшает условия венозного оттока, хроническая венозная недостаточность что в значительной степени способ вследствие посттромбофлебитического ствует приживлению кожного транс синдрома сопровождалась обширной плантата, так как отек на конечности индурацией мягких тканей или обшир не возникает. Рецидивов трофических ной трофической язвой, методика ле явз при такой методике на отдаленных чения была иной.
сроках (до 3 лет) не отмечали.
После соответствующего обследова ния выполняли удаление поверхно- Таким образом, применение УАС в лечении больных с осложненными стной венозной системы с перевязкой коммуникантных вен на голени (соче- формами варикозного расширения вен танная операция Троянова Ч Тренде- и посттромбофлебитическим синдро мом позволяет добиться надежного ленбургаЧ Бэбкока Ч Линтона). По излечения даже при обширных тро окончании сосудистого этапа операции иссекали индурированную кожу с под- фических язвах, а при противопоказа кожной жировой клетчаткой до фас- ниях к коррекции венозного кровото ции голени в пределах здоровой тка- ка Ч быстро закрыть раны аутотранс плантатом кожи.
ни. Иссечение области трофической язвы сопровождалось иссечением фас ции.
В связи с образованием циркуляр- 10.4.6. ХРОНИЧЕСКАЯ ных дефектов кожи на голени у 3 ЛИ1У№ЕДЕМА больных выполнена иммобилизация конечности в аппарате для внеочаго- Лечение хронической лимфедемы вого остеосинтеза так же, как при представляет значительные трудности, обширных ранах. В дальнейшем осу- особенно при крайней ее степени Ч ществлена кожная пластика перфори- слоновости. Результаты операций, как рованным сетчатым расщепленным правило, не удовлетворяют ни больно ЛЕЧЕНИЕ РАН В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬ НОЙ СРЕДЕ а б в Рис. 10.29. Трофическая язва левой голени с выраженной индурацией кожи и подкожной жировой клетчатки вокруг язвы.
а Ч после курса лечения в УАС перед операцией;
б Чв процессе иссечения нндурированных тканей;
в Ч ближайший результат после одномоментной операции (коррекция кровотока, иссечение язвы и закрытие образовавшейся раны).
Методика лечения заключалась в го, ни хирурга вследствие длительности следующем. До операции на 7Ч8 сут предоперационной подготовки и после больную конечность помещали в УАС операционного периода, травматич при давлении в пульсирующем режи ности самой радикальной операции, ме от 15 до 35 мм рт. ст. и темпера а также частых послеоперационных туре 34Ч36 С. Относительную влаж осложнений, таких, как некрозы кож ность (обычно 40Ч50%) не регули ных трансплантатов, длительная лим ровали. Более высокие цифры давле форея, а в поздние сроки Ч развитие ния и более низкая температура у грубых келоидных рубцов, напиллома этих больных вызывали чувство дис тоз, гиперкератоз, вплоть до ракового комфорта.
перерождения кожи в зоне образую щихся трофических язв [Трош- Через сутки от начала лечения при визуальном осмотре было заметно ков А. В., 1979].
Радикальное иссечение всех патоло- снижение отека на больной конеч гически измененных тканей в некото- ности, больные отмечали увеличение объема движений в суставах стоны.
рых случаях практически невозможно.
В тех случаях, когда радикальная опе- При объективном контроле после курса лечения у больных начиная с рация представляет большой риск или противопоказана в связи с общим сос- 1 -х суток установлено, что диурез уве личивался до 3000Ч3500 мл в сутки, тоянием больного, а предварительное наложение лимфовенозного анастомо- объем конечности по сравнению с за оказалось неэффективным, в ка- исходным резко уменьшался. При ра диоизотопном исследовании с коллоид честве паллиативного вмешательства ным раствором технеция и лимфогра производят дермолипофасциотомию.
Эффективность и объем этой опера- фии с рентгеноконтрастными препара ции во многом зависят от предопера- тами у 12 больных выявлена блокада центральных путей лимфооттока и по ционной подготовки [Morris S., 1979].
Применяемые в настоящее время спо- вышение внутритканевого давления в подкожной жировой клетчатке (до собы предоперационной подготовки Ч 100 мм вод. ст.). Однако исчезновение физиотерапия, активная иммунизация и назначение диуретиков, как прави- отека мы отмечали практически во всех случаях лечения в УАС, т. е.
ло, дают положительный эффект лишь отечная жидкость исчезала, минуя на ранних стадиях лимфедемы.
лимфатические коллекторы, по-види Механическое сдавление конечности различного рода манжетками (Лим- мому, за счет открытия лимфовеноз ных анастомозов ниже места блокады фопресс, Ходомер, Флоутран или нарушения равновесия образова и т. п.), а также тугое бинтование конечности дают незначительный ре- ние Ч рассасывание [Петровский Б. В., 1960] в сторону сокращения образо зультат в плане ликвидации отека, вания лимфы за счет значительного ухудшают состояние кожи в области увеличения давления в тканях.
сдавления и вызывают значительную болезненность. Кроме того, примене- По данным радиоизотопного иссле ние механического сдавления после дования, у больных с хронической операции нежелательно, так как воз- лимфедемой после курса лечения в никают осложнения, связанные с при- УАС общий мышечный кровоток нор менением повязки, о которых подроб- мализуется и приближается к таково но сказано в этой главе. му на здоровой конечности. При кли УАС мы применяли для лечения ническом обследовании обнаружи больных с хронической лимфедемой вается, что в результате выражен IIIЧIV стадии для подготовки к опе- ного уменьшения объема конечности ративному лечению и в послеопера- кожа с подкожной жировой клетчат ционном периоде (15 больных) или кой собирается в избыточную складку, при комплексном лечении на ранних локализация которой служит ориенти стадиях заболевания (10 больных). ром во время операции.
Оперативное лечение после подго- снижается на 1Ч2 С в течение 1-х товки в УАС заключалось в широком суток, т. е. явления воспаления сти иссечении наиболее измененных хают.
участков на конечности в области Применение УАС наиболее показано избыточной складки (рис. 10.30). Уда- при осложненных формах рожи Ч ляли кожу, подкожную жировую клет- флегмонозном воспалении кожи или чатку, частично фасцию голени и бед- буллезно-некротической форме (рис.
ра (дермолипофасциотомия). При ис- 10.31).
сечении фасции голени, как правило, Лечение осложненных форм ( производили перевязку 8Ч10 комму- больных) рожистого воспаления в никантных вен. Отсутствие отека тка- УАС, как и при других формах острых ней и свободной отечной жидкости в гнойных заболеваний, мы начинали с процессе операции указывает на эф- хирургической обработки раны с уда фективность подготовки в УАС, а так- лением всех нежизнеспособных тка же позволяет более точно определить ней. Поверхностное, но обширное по размеры иссекаемого участка без до- ражение кожи наиболее целесообразно полнительной препаровки кожного лечить в УАС, так как подготовка ра лоскута, что увеличивает его жизне- ны к закрытию и профилактика внут способность и снижает риск послеопе- ригоспитальной инфекции Ч наиболее рационных осложнений. После уста- сильные стороны воздействия управ новки дренажей и ушивания раны ле- ляемой среды. Срок подготовки раны чение в УАС продолжали 7Ч10 дней.
к закрытию 8Ч11 дней. После этого После операции давление в изоляторе производили одномоментное закрытие постепенно снижали с 30 до 5 мм раны у всех 7 больных с буллезно рт. ст. Bee оперированные были выпи- некротической формой рожи с полным саны из стационара с хорошим кос- приживлением кожного аутотранс метическим и функциональным ре- плантата. Рецидивов рожи у этих зультатом (см. рис. 10.30).
больных не отмечали.
Одним из преимуществ, которое обеспечивает УАС, является также ведение донорских участков беспо 10.4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ вязочным способом в изоляторе вмес Лечение неосложненной рожи, как те с укрытой трансплантатами раной.
правило, не представляет больших При обширных донорских участках трудностей [Попкиров С, 1977], и изолятор накладывали специально для применение антибактериальных пре- профилактики нагноения донорского паратов приводит к быстрому выздо- места. Результаты применения УАС с ровлению. В этиологии и развитии ро- этой целью приведены в табл. 10.6.
жи можно выделить два наиболее су щественных фактора: специфическую Таблица 10. стрептококковую инфекцию и сероз Осложнения при различных методах ведения ный характер воспаления с выражен- донорских участков ными местными отеками. Общеизве Из них больных Способ ведения Всего стно, что отеки на конечностях яв нагноением с донорского боль ляются фактором, предрасполага ных участка абс % ющим к рецидивирующему течению рожи, и, возможно, определяют форму Под марлевой заболевания. Целенаправленное анти салфеткой с об бактериальное лечение в сочетании с работкой раство ром пермангана воздействием УАС является вполне 492 29 та калия обоснованным, так как УАС быстро Под коллагеновой уменьшает отек тканей. Повышенная 27 3 пленкой локальная температура при остром В изоляторе с рожистом воспалении (6 больных) 86 1 1, УАС без повязки РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ а а б б в в Рис. 10.30. Хронический лимфостаз правой нижней конечности с выра женным отеком голени.
а Ч до лечения;
бЧпосле лечения в УАС кожа собирается в складку, в Ч ближайший результат дермолипофасциотомии.
Рис. 10.31. Обширная рана грудной клетки после рожистого воспаления (гнойно-некротическая форма).
а Ч до начала лечения;
б Ч лечение в УАС;
в Ч после кожной пластики.
Таблица 10. цент полного приживления кожного Ближайшие результаты закрытия раны дерма трансплантата был достигнут в корот томным сетчатым кожным лоскутом при лече кие сроки.
нии в УАС Сроки подготовки раны к закрытию Больные с ириживле- швами в УАС те же, что и перед плас Число Нозологическая нием трансплантата, % боль- тикой свободным кожным лоскутом, форма ных так как в результате подготовки на полным неполным ступает биологическое очищение Обширные гной раны.
ные раны 79,3 20, Общая летальность больных, лечен Открытые пере ных в УАС, составила 1,9% на ломы с обширным больных. Причиной смерти у 2 боль повреждением 126 ных была тромбоэмболия легочной мягких тканей 88,2 11, Глубокие локаль- артерии на фоне хронического тром ные ожоги 76,5 23, бофлебита. Трое болных умерли после Длительно не за ампутации бедра по поводу ишеми живающие раны ческой гангрены от тяжелых сопут и трофические ствующих заболеваний: сахарного язвы 87,5 12, диабета, атеросклеротического пора Ампутационные жения коронарных артерий и сердеч культи (открытые раны) 82,1 17, но-легочной недостаточности.
Причиной смерти 8 больных с В с е г о... 576 82,3 17, обширными ранами мягких тканей и открытыми переломами длинных Таблица 10.8 трубчатых костей с обширным по Сроки лечения в УАС вреждением мягких тканей стал хи рургический сепсис, развившийся до Сроки под- Общие Число поступления в Институт хирургии Нозологическая готовки к сроки лече боль- закрытию, ния в УАС, им. А. В. Вишневского. На 77 больных форма ных сут сут сепсисом, которым проводили лечение в УАС, летальность составила 11,7%, Обширные гной 245 10,9 29, что значительно ниже общей леталь iii.ii' раны ности при сепсисе (см. главу 12).
Открытые пере- 136 10,4 30, При обследовании больных с обшир ломы с обширным ными ранами в отдаленные сроки (от повреждением мягких тканей 2Ч3 до 5 лет) выявлено, что все они Поверхностные 117 Ч 16, выполняют работу по специальности, локальные ожоги хотя в первые 6 мес полное восста Глубокие локаль- 95 11,9 48, новление функции пораженной конеч ные ожоги ности отмечено лишь у 56,7% [Хоти Ампутационные 27 7,8 14, нян В. Ф., 1983).
культи (открытые раны) В отношении других нозологических Длительно не за- 83 9,1 15,2 форм результаты лечения представ живающие раны лены в соответствующих разде и трофические лах.
язвы Оценивая в общем полученный опыт Хронический лим- 25 8,2 19, и приведенные данные, мы считаем фостаз показаниями к лечению в управляемой абактериальной среде:, 1) обширные плоские гнойные раны 10.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ мягких тканей различного происхож Ближайшие результаты лечения в дения, которые после хирургической УАС представлены в табл. 10.7 и 10.8. обработки становятся во всех частях Как видно из таблиц, большой про- доступными для воздействия УАС;
2) открытые переломы с обширным ткани и появления клинических симп повреждением мягких тканей;
томов, свидетельствующих о полном 3) зашитые и открытые культи пос биологическом очищении раны;
ле ампутаций конечностей;
3) надежная профилактика внутри 4) локальные поверхностные и глу госпитальной инфекции;
бокие ожоги;
4) исключение отрицательных мо 5) длительно не заживающие раны ментов, присущих повязке (лпарнико и трофические язвы;
вый эффект, турникетное сдавле 6) хронический лимфостаз;
ние, механическое повреждение ране 7) различные формы рожистого вой поверхности и т. п.);
воспаления.
5) более короткие сроки лечения;
Глубокие узкие раны, а также раны, 6) лучшие функциональные резуль имеющие карманы и затеки, недоступ таты.
ные для воздействия УАС, лечить в В заключение необходимо особо изоляторе нецелесообразно. Такие ра подчеркнуть, что лечение ран в управ ны надо сначала обрабатывать хирур ляемой абактериальной среде ни в гическим путем и сочетать лечение коей мере не заменяет хирургической в УАС с длительным дренированием обработки ран, а только создает опти и промыванием. В некоторых случаях мальные условия для их заживления дренирование глубоких карманов после радикального оперативного вме можно осуществлять тампонами с ма шательства. Перед помещением пора зями на водорастворимой основе.
женной конечности в изолятор и в Отличительными особенностями те- процессе лечения -все нежизнеспособ рапии в управляемой абактериальной ные ткани должны быть удалены, среде по сравнению с традиционными карманы и затеки широко вскрыты методами лечения под повязкой явля- и надежно дренированы. Удаление ются:
нежизнеспосбных тканей особенно 1) подавление патогенной микро- важно, так как УАС, подавляя воспа флоры раны в короткие сроки и со- лительную реакцию, замедляет очище кращение количества микробов в ее ние раны, не подвергнутой адекватной тканях;
хирургической обработке, от нежиз 2) положительное воздействие на неспособных тканей.
крово- и лимфообращение, быстрая Лечение в УАС не исключает других ликвидация отека и явлений воспале- методов воздействия на микрофлору ния в ране, в связи с чем раневая ран, в частности антибиотикотерапию поверхность становится готовой к за- и иммунотерапию, особенно в тяже крытию до развития грануляционной лых случаях.
ГЛАВА ОСОБЫЕ ВИДЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В повседневной практике врач мо- у 2Ч15% раненых. В 1,2Ч1,5% слу жет встретиться с таким течением ра- чаев ранений клостридиальная ране невого процесса, которое резко отли- вая инфекция зарегистрирована во чается от описанных вариантов мест- время боев на озере Хасан, у реки ными изменениями в ране и общими Халхин-Гол и во время войны с бело проявлениями, обусловленными видом финами [Ахутин М. Н]. Во время Ве возбудителя раневой инфекции. ликой Отечественной войны осложне В этой главе рассматриваются особые ния ран клостридиальной инфекцией ее виды: клостридиальная раневая ин- составляли на некоторых этапах эваку фекция (газовая гангрена), неклостри- ации от 0,08 до 1,5% [Куприянов П. А., диальная анаэробная и гнилостная ин- Колесников И. С, 1953;
Беркутов А. Н., фекция, столбняк, рожа, актиномикоз, 1955;
Арапов Д. А., 1972].
сибирская язва, дифтерия ран, сифи- Однако и в мирное время следует лис ран, туберкулез. помнить о возможности этого ослож нения, тем более, что специальными Вследствие того, что некоторые из них, например дифтерия ран, встре- исследованиями установлены бакте риологические предпосылки к его раз чаются редко, мы сочли возможным, не вдаваясь в подробности теорети- витию.
ческого плана, в основном остановить- Безусловно, вероятность развития ся на клинике и местном лечении этих клостридиальной раневой инфекции видов раневой инфекции, т. е. на тех выше у больных с обширными размоз положениях, которые для практиче- женными ранами, сопровождающими ского врача не имеют первостепенное ся повреждением сосудов и костей, од значение. нако возможны и другие условия раз вития заболевания. В хирургических и гинекологических отделениях у 11.1. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ больных, перенесших операции на ор ганах брюшной полости или имеющих РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ пролежни, высеваются анаэробы [Ба Этот вид раневой инфекции отно- зилевская 3. В., 1976;
Гусев А. И., сится к наиболее опасным для жизни 1975;
Можус О. Я., 1975]. Нередко осложнениям ран любого генеза. Счи- анаэробы выделяют из отделяемого тается, что клостридиальная раневая глубоких ран, содержимого легочных инфекция имеет наибольшее распро- абсцессов, абсцессов мозга, а также странение во время боевых действий. при остеомиелите [Himal H. S. et al., Так, в различные периоды первой ми- 1974].
ровой войны заболевание встречалось Причиной возникновения клостри Клиническая картина поражений при различных формах анаэробной инфекции Инкубационный Вид поражения Начало Токсемия Боль период, сут Клостридиальный мионекроз Острое Менее 3 Выраженная Постоянная, нарастающая Анаэробный целлюлит Более Подострое Умереная Легкая Стрептококковый миозит 3Ч4 Подострое Выраженная Значительная диальной инфекции в мирное время Для клостридий характерна способ может быть недостаточная дезинфек- ность выделять экзотоксины, вызы ция шприцев, игл, недостаточная об- вающие некроз соединительной ткани работка поверхности кожи в местах и мышц. Другое важное свойство ток инъекции. Вспышка может развиться синов Ч способность вызывать гемо из дремлющих очагов инфекции в руб- лиз, тромбоз сосудов, поражение мио цах и грануляционной ткани. Кроме карда, печени, почек [Johnson J. Т.
того, рецидив клостридиальной инфек- et al., 1969].
ции иногда наступает даже спустя 20 Клостридиальный экзотоксин пред лет после перенесенной инфекции ставляет собой сложную коллоидную [Арапов Д. А., 1972]. структуру, дающую выраженный фар Следует особо отметить, что нали- макологический эффект. К наиболее чие в ране возбудителей клостриди- активным фракциям экзотоксина от альной раневой инфекции является носятся:
необходимым, но отнюдь не опреде- 1. Альфа-токсины, или лецитиназа ляющим фактором в развитии заболе- С. Оказывает выраженное некротизи вания. А. Н. Беркутов (1972) приводит рующее и гемолитическое действие.
данные о наличии анаэробных возбу- 2. Бета-токсин, или гемолизин. Дает дителей в 60Ч70% и даже в 90% ран, выраженный некротизирующий эф однако инфекция развилась только в фект и является летальным вследст 1Ч2% этих случаев. вие специфического кардиотоксиче Определяющее значение при этом ского действия.
имеет состояние реактивности орга- 3. Каппа-токсин, или коллагеназа.
низма, особенно степень местных на- Является летальным вследствие спо рушений в ране. В первую очередь собности лизировать белковые струк к ним относится состояние кровооб- туры.
ращения в очаге поражения: повреж- 4. Ну-токсин, или гиалуронидаза.
дение магистральных сосудов или их Действует как фактор проникновения, сдавление в 15Ч20 раз повышает воз- фактор распространения.
можность развития клостридиальной 5. Му-токсин. Поражает ДНК кле инфекции. Другим предрасполагаю- ток.
щим фактором являются повреждения 6. Фибринолизин. Лизирует фибрин.
костей, при которых этот вид инфек- 7. Нейраминидаза. Способствует ции развивается в 4 раза чаще. Нали- разрушению иммунных рецепторов на чие в ране некротизированных тканей, эритроцитах.
инородных тел также создает неблаго- 8. Гемагглютинин. Инактивирует приятные условия для инфициро- фактор А на эритроцитах и лцирку вания.
лирующий фактор, ингибирует фаго Этиология. Классическими возбуди- цитоз [Hitchcock С. R. et al., 1975].
телями клостридиальной инфекции Всем клостридия!\1 свойственны га считаются Clostridium perfringens, зообразование и роявление отека.
Cl. oedematiens, Cl. hystolyticum, Cl.
Cl. perfringens вызывает преимущест septicum.
венно образование большого количест Таблица 11. Изменения Газообра- Изменения Отек Экссудат Запах кожи зование мышц Значительный Напряженная, Серозный, Обильное Трупный Выражен некроз пятнистая мутный Значительный, Бледная Скудный, Обнаружи- Зловонный Не изменены ограниченный мутный вается редко Диффузный, Напряженная, Серозный То же Умеренный Умеренно пораже умеренный цвета меди ны, ярко-красные ва газа. Для Cl. oedematiens характер- мышц (клостридиальный миозит);
на способность вызывать большой 2) преимущественное поражение под отек;
этим же свойством обладает кожной жировой клетчатки и соедини Cl. septicum. тельной ткани (клостридиальный цел В табл. 11.1 приведены некоторые люлит);
3) смешанная форма, когда отличительные черты клинической все виды мягких тканей относительно картины заболевания при поражении одинаково вовлечены в патологиче различными возбудителями. ский процесс.
Клиническая картина. В половине При всех формах клостридиальной наблюдений первые признаки клостри- инфекции рано изменяется характер диальной раневой инфекции просле- раны. Ткани приобретают безжизнен живаются в течение ближайших 3 ный вид, покрываются налетом гряз дней от момента повреждения, хотя но-серого цвета. Отделяемое приобре инкубационный период может быть тает сукровичный характер, количест более продолжительным (2Ч3 нед) во его резко уменьшается. При пер или составлять всего несколько часов. вичной хирургической обработке раны В среднем он составляет 3Ч4 сут часто можно обнаружить в центре [Арапов Д. А., 1972;
Беркутов А. Н., очага выраженный миолиз и выделе 1972;
Hitchcock С. R. et al., 1975]. ние газа. Набухшие, выпячивающиеся из раны мышцы тусклой окраски ли В большинстве случаев клиническая шены эластичности, хрупкие, распа картина развития клостридиальной дающиеся при захвате пинцетом, обес инфекции в ране характеризуется кровленные и без отделяемого (иногда бурным началом. Безусловно, одним отмечается скудный, коричневатой ок из наиболее ранних и постоянных раски экссудат). Подобная макроско признаков заболевания являются боли пическая картина встречается при ло в ране. Чаще всего больные жалуются на ощущение распирания и выражен- кализованном и диффузном миозите.
ное сдавление в области поражения. При клостридиальном целлюлите на По мере нарастания отека и повы- первое место выступает значитель шенного газообразования в поражен- ный, быстро нарастающий отек. При ных и пограничных тканях эти ощу- этом мышечные волокна вполне жиз щения усиливаются. Наблюдаются яв- неспособны, хотя их ишемия не иск ные признаки токсикоза: субфебриль- лючается из-за выраженного сдавле ная температура, тахикардия, эйфо- ния отеком. Характерен вид кожных рия. покровов над областью поражения.
С целью диагностики и выбора ле- С развитием отека они становятся на пряженными, блестящими и обескров чебной тактики важно определить ленными (отсюда название белая форму клостридиального поражения.
рожа или белый отек). Однако При всем многообразии предложенных цвет кожи сохраняется белым дли классификацй можно выделить три тельное время лишь при целлюлите, в чаще всего встречающиеся формы то время как при других формах клостридиальной раневой инфекции:
клостридиальной раневой инфекции в 1) преимущественное поражение зоне отечной кожи довольно быстро возбуждены, беспокойны, многоречи появляются багрово-синюшного цвета вы. По мере развития и углубления пятна, которые могут изменяться и токсемии эйфория уступает место приобретать бронзовый или зеленова- заторможенному, адинамичному со то-коричневый оттенок. На этом фоне стоянию, неадекватной оценке време часто наблюдается массивная отслой- ни и пространства. Тяжелый токсико ка эпидермиса с образованием пузы- инфекционный шок приводит к потере рей, наполненных желтоватым или сознания. Психическое состояние в коричневатой окраски экссудатом. большинстве случаев весьма показа Распространение отека и соответст- тельно в оценке тяжести заболевания вующие изменения окраски кожи мо- и эффективности проводимого лече гут быть молниеносными, когда за 2Ч ния.
6 ч значительно расширяются гра- Температура тела сохраняет тен ницы поражения. Объективным кри- денцию к значительному повышению, терием контроля за скоростью рас- хотя этот признак непостоянен.
пространения и глубиной отека ос- У больных с локализованными фор тается метод наложения циркулярной мами поражения и умеренной ток лигатуры выше и ниже места первич- семией может наблюдаться устойчи ного очага поражения [Мельни- вая субфебрильная температура. В це ков А. В., 1938]. лом для клостридиальной раневой ин Частым, но далеко не постоянным фекции характерно отсутствие крити компонентом, характерным для зоны ческих перепадов температуры тела.
клостридиальной раны, является скоп- Лишь при тяжелом токсическом шоке ление газа. Распространение его при температура может значительно по массивном мионекрозе имеет особен- нижаться.
ности: газ проникает не только по Крепитацию или появление газа в рыхлым соединительным и жировым тканях наряду с отеком могут вызы прослойкам, но и вызывает множест- вать факторы, не имеющие отноше венную линейную фрагментацию ния к инфекционному началу: хими больших мышечных массивов, хорошо ческие ожоги (бензин), первичное по выявляемую рентгенологически падание в рану воздуха или накопле (рис. 11.1). Скопление газа в виде оди- ние кислорода при обработке раны ночных, даже значительных по объе- перекисью водорода, пыль легких ме му, замкнутых полостей в большей таллов [Шмаусс А. К. и др., 1977].
степени характерно для иных, не свя- Диагностика поражения клостри занных с клостридиальной раневой диальцой раневой инфекцией, помимо инфекцией источников газообразо- визуального контроля при первичной вания. хирургической обработке, должна до Газ распределяется довольно быст- полняться бактериологическим иссле ро, и уже в течение нескольких часов дованием. С этой целью из очага по можно отметить симптом крепитации ражения (желательно из разных уча в участках тела, расположенных да- стков) берут отделяемое и ткани (ча леко от раневой зоны. Механическое ще мышечную) и делают мазки на сдавление пограничных тканей увели- предметных стеклах. Затем стекла вы чивается с появлением большого коли- сушивают над пламенем, охлаждают и чества диффундирующего газа. Свое- в течение 1 мин прокрашивают мазки образные газовые каналы, форми- метиленовым синим. После отмывания рующиеся при расслоении тканей, об- и повторного высушивания производят легчают распространение микроорга- микроскопию препарата. Наличие низмов. большого количества грубых пало Существенно изменяется психиче- чек, расположенных среди мышечных ское состояние больного, и ведущая фрагментированных волокон, является роль в этом отводится токсемии. На безусловным подтверждением клост ранних этапах заболевания больные ридиальной раневой инфекции.
Рис. 11.1. Рентгенологическая кар тина поражения при смешанной форме анаэробной раневой инфек ции. Отчетливо видна газовая фраг ментация мышечных массивов бедра.
Микроскопическая картина (нали- сдавливающие фасциальные перего чие или отсутствие в препарате лей- родки. Широкое рассечение кожи со коцитов, их количество и фагоцитар- вскрытием фасций создает хорошие ная функция) позволяет в известной условия для аэрации раны и удале мере судить о прогнозе заболевания. ния скапливающихся в отечной жид Обнаружение в препарате единичных кости токсинов.
грамположительных палочек не иск- 2. Иссечение пораженных тканей, лючает наличия клостридиальной ра- прежде всего мышц.
невой инфекции. В этих случаях сле- 3. Ампутация (экзартикуляция) ко дует проводить повторную бактерио- нечности.
скопию и общепринятую терапию. Удельный вес ампутации остается Лечение. Патогенетический лечеб- значительным Ч 25Ч80% от общего ный комплекс должен состоять по числа наблюдений [Brummelcamp W.
меньшей мере из трех компонентов;
et al., 1965,и др.].
1) санация раневого очага с устра- Ампутация (экзартикуляция) конеч нением бактериального фактора;
2) ности показана в тех случаях, когда нейтрализация действия циркулирую- при ревизии пораженного сегмента щего токсина;
3) коррекция имеющих- выявляется значительный объем не ся изменений функции органов и кротизированных мышц, исключаю систем. При клостридиальной раневой щий возможность их простого иссе инфекции применяют операции трех чения ввиду того, что оно представ типов: ляется нерадикальным.
1. Широкое рассечение пораженных Техника ампутации пораженных тканей, лампасные разрезы (до кос- конечностей имеет особенности. Ра ти, со вскрытием апоневроза и фасци- ционально производить ампутацию без альных влагалищ). Глубина разреза жгута, гораздо выше визуально опре должна зависеть прежде всего от глу- деляемого уровня жизнеспособных бины и локализации патологического тканей. В ближайшие 1Ч2 дня швы процесса. Необходимо учитывать ана- на культю не накладывают. При на томические особенности мышц конеч- личии отека или скопления газа выше ностей, наличие плотных фасциаль- места ампутации целесообразно вы ных футляров. Если возникает необ- полнять экономные инцизии с обяза ходимость раскрыть мышечную груп- тельным рассечением фасциальных пу, то следует острым путем рассечь футляров.
Место и способ лигирования маги с существующими инструкциями стральных сосудов зависят от уровня Министерства здравоохранения СССР ампутации. При проксимальной ампу противогангренозные сыворотки при тации бедра или плеча целесообразно меняются довольно широко.
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 13 | Книги, научные публикации