Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Пальчун Владимир Тимофеевич Ч профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международн ной академии оториноларингон логии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ,

заведующий кафедрой ЛОР-бо лезней Российского государстн венного медицинского универн ситета. Под его руководством защищены 54 кандидатских и 12 докторских диссертаций.

В.Т.Пальчун является председан телем правления Московского научно-практического общества оториноларингологов и главным редактором журнала Вестник оториноларингологии.

В.Т. Пальчун Ч автор 400 нан учных работ, среди которых 9 монографий и 4 учебника. Он имеет 30 авторских свидетельств и патентов. За научно-практичен ские разработки награжден зон лотой, серебряной и бронзовой медалями ВДНХ.

Крюков Андрей Иванович Ч акан демик Академии безопасности, обороны и правопорядка, докн тор мед. наук, профессор, дирекн тор Московского научно-исслен довательского института уха, горла и носа МЗ РФ. Под его рун ководством защищены одна докторская и три кандидатские диссертации. А.И.Крюков Ч авн тор 90 научных работ, в том числе 10 патентов, одного учебн ника (соавтор) и учебного кинон фильма Заболевания носа и околоносовых пазух (соавтор сценария), удостоенного премии Базельского фестиваля научных и научно-популярных фильмов;

заместитель главного редактора журнала Вестник оторинолан рингологии.

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В.Т.Пальчун, А.И.Крюков ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ МОСКВА "МЕДИЦИНА" УДК 616.21/.28(035.3) ББК 56. П Пальчун В.Т., Крюков А.И.

П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. Ч М.:

Медицина, 2001. Ч 616 с: ил.

ISBN 5-225-04612- В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осон бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного аналин заторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого ЛОР-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха.

Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли ЛОР-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессион нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекомендан ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стацин онаре.

Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun V.T., Kryukov A.I.

Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. Ч M.: Me ditsina, 2001.

ISBN 5-225-04612- The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers.>

Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.

ББК 56. ISBN 5-225-04612-6 й В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занен сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварин тельного письменного разрешения издателя.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД Ч артериальное давление АДС Ч адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка АДСм Ч адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка модернизированная АКДС Ч адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка ВИЧ Ч вирус иммунодефицита человека ВКК Ч врачебно-консультативная комиссия ВТЭК Ч врачебно-трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром Ч синдром диссеминированного внутри сосудистого свертывания ДСВП Ч длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы ИВЛ Ч искусственная вентиляция легких КСВП Ч коротколатентные слуховые вызванные потенциалы КТ Ч компьютерная томография НЛА Ч нейролептаналгезия ПДС Ч противодифтерийная сыворотка РСК Ч реакция связывания комплемента СВП Ч слуховые вызванные потенциалы СОЭ Ч скорость оседания эритроцитов СПИД Ч синдром приобретенного иммунодефицита УВЧ Ч ультравысокая частота УФО Ч ультрафиолетовое облучение ФУНГ Ч феномен ускоренного нарастания громкости ХПН Ч хроническая почечная недостаточность ЭКГ Ч электрокардиография ЭЭГ Ч электроэнцефалография ПРЕДИСЛОВИЕ Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что оконн чившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интерн натуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы молон дых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в котон ром систематизирована вся нозология специальности, излон женная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были расн смотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад.

В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного медин цинского университета и Московского научно-исследовательн ского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены тын сячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее соврен менные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обучен ны оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30Ч40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов).

Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов Ч аллергологов и офн тальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларингон логии.

ВВЕДЕНИЕ Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинолан рингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей для всех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими находн ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже.

В древних письменах уже содержались сведения о лечении зан болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхательн ных путей. Однако только через многие века в трудах древнен греческого врача Гиппократа (460Ч377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медицин ны. В более поздних трудах К.Цельса (IЧII вв. н.э.), Ги де Шо лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подробн ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514Ч1564), в частности, рассмотрено общее строен ние уха, Б.Евстахий (1510Ч1574) описал слуховую трубу, барабанн ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий (1523Ч1562) Ч канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666Ч1723) в Трактате об ухе человека (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особенн ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопрон дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.

Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специальн ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.

Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредстн венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой;

2) физиологическая взаимосвязь: при дыхан нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благон даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забон леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообун словлены;

3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глун бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.

Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал конн струкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ осн вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гофн ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещенн ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахон дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использон вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829Ч1890].

Это зеркало получило название лобный рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.

Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, исн пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Грубн бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали нон совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позвон ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.

Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларинн госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зеркан лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, нан ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное испольн зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.

Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но исн пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45 в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попан дает в глаз исследователя.

Таким образом, были созданы все условия для формирован ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была нан звана лоториноларингология (от греч. otos Ч ухо, rhinos Ч HOC, pharyngos Ч глотка и laryngos Ч гортань), сокращенно Ч ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно понян тие Ч горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущестн вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.

Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835Ч1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене.

Его основные труды (руководство, атлас) посвящены проблен мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столен тия Ч в Германии, Австрии и России. В этот период были сден ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768Ч1841) осуществил пункцию верхнечелюстной пан зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой пан зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизин стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский Ч метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах.

В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822Ч1876) впервые сон общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем Ч кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фин зиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821Ч1894) создать резонансную, или пространн ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в нан стоящее время признают верной.

В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814Ч1879). В этот же период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пин рогов при исследовании замороженных трупов с помощью расн пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности анан томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называн ется кольцом Вальдеера Ч Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевиднон го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой прон ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела заверн шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикальн ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.

Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков Ч учен ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларингон логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак Ч первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина Ч Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пен тербургской военно-медицинской академии, в то время как в евн ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г.

Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное общен ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал Вестник ушных, носовых и горловых болезней. Его учениками были В.И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организатон рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.

В это же время Ч конец XIX Ч начало XX в. Ч в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Стен панов организует факультативное чтение лекций по оторинолан рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оторинон ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Московн ского медицинского института им. И.М.Сеченова Ч в настоян щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сечен нова). В Московском университете работали приват-доцентами С.С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жирн мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоян лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.

В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвян щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям окан зания помощи больным и раненым в военное время, усоверн шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах.

Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата.

Он награжден международной премией Пуркинье за моногран фию Орган равновесия. Основные положения этой книги акн туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вын пустил в свет капитальное руководство Хирургические болезн ни уха. Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клинин ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь Ч Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте кан федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесон юзное научное общество оториноларингологов и опубликовавн ший работы по различным вопросам специальности. Руководин телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением поражен ний органа слуха. Его фундаментальная монография Тугон ухость и глухота и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изун чению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.

В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Московн ском медицинском институте (с 1993 г. Ч Российский государн ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867Ч1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, сон здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редактон ром журнала Вестник оториноларингологии (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.

Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликован ла ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.

Последователем А.И.Свержевского и его преемником на кан федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892Ч 1970) Ч один из наиболее крупных организаторов оторинолан рингологии в стране. Он длительное время руководил Московн ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала Вестник оториноларингологии, организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Моногран фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным вон просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патолон гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.

В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869Ч1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877Ч1952) Ч автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.

Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслун женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларингон логии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.

В нашей стране имеются два научно-исследовательских инн ститута оториноларингологии Ч в Москве (директор Ч проф.

А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор Ч проф. Ю.К.Янов).

При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечиван ет возможность оказания доступной и квалифицированной пон мощи по оториноларингологии всему населению, создает услон вия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.

Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.

Часть I КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ Оториноларингология Ч наука и практическая дисциплин на о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно Ч ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесообн разно основному содержанию Ч описанию болезней Ч предн послать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболен вания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо излон жить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов.

Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 1.1. Клиническая анатомия наружного носа Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.

На р у жный нос (nasus extenus) представлен костно хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинн ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей;

крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы.

Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перен гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4Ч5 мм.

Здесь на коже имеется большое количество волос, что обун словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза.

В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризун ется обильным к р о в о с н а б же н и е м: к нему идут анас томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазн ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве Ч по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутн реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Лимфо о т т о к из наружного носа осуществляется в осн новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружн ного носа и н н е р в и р у ют с я веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа Ч первой (глазной нерв Ч n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв Ч n.maxillaris) ветвями трой Рис. 1.1. Наружный нос.

а Ч вид спереди: 1 Ч носовая кость;

2 Ч лобный отросток верхней челюсти;

3 Ч треугольный боковой хрящ;

4 Ч большие хряши крыльев носа;

5 Ч хрящ перегородки носа, б Ч вид сбоку: 6 Ч сесамовидный хрящ.

а б ничного нерва, надглазничным (п.supraorbitalis) и подглазничн ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме Ч перелон мом лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон Ч между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костян ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две пон ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носон глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сон общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носон вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медин альную и латеральную;

кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сон общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участн ке кзади Ч двумя горизонтальными пластинками небной косн ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены пон средством шва. Нарушения этого соединения приводят к разн личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы изн бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах Ч решетчатой пластинн кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольн шая часть крыши), задние отделы образованы передней стенн кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пласн тинки проходят нити обонятельного нерва;

луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.

Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостен невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пласн тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой Ч четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая пон движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожн денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости предн ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные исн кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужн чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше шин рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели;

лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учасн тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, Ч перпендикулярный отросток небной кости и крыло небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральн ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина Ч самостоятельн ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) Ч это воздухон носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ран ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степен ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплон щенных образований, другим краем свешиваются книзу и мен диально таким образом, что под ними образуются соответстн венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2Ч3 мм. Небольшое пространство между верхней ракон виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, 9 8 7 6 Рис. 1.2. Сагиттальный распил носа.

1 Ч верхний носовой ход;

2 Ч клиновидная пазуха;

3 Ч верхняя носовая ракон вина;

4 Ч глоточное устье слуховой трубы;

5 Ч средний носовой ход;

б Ч дон полнительное соустье верхнечелюстной пазухи;

7 Ч твердое небо;

8 Ч нижняя носовая раковина;

9 Ч нижний носовой ход;

10 Ч преддверие носа;

11 Ч средн няя носовая раковина;

12 Ч лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.

Рис. 1.3. Перегородка носа.

1 Ч слизистая оболочка полости носа;

2 Ч перпендикулярная пластинка рен шетчатой кости;

3 Ч треугольный боковой хрящ;

4 Ч четырехугольный хрящ перегородки носа;

5 Ч малый хрящ крыла носа;

6 Ч медиальная ножка больн шого хряща крыла носа;

7 Ч носовой гребень;

8 Ч клиновидный отросток хряща перегородки носа;

9 Ч сошник.

9 a Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа.

а Ч с сохраненной структурой рельефа: 1 Ч клиновидная пазуха;

2 Ч дополнин тельная ячейка клиновидной пазухи;

3 Ч верхняя носовая раковина;

4 Ч верхн ний носовой ход;

5 Ч средняя носовая раковина;

6 Ч глоточное устье слуховой трубы;

7 Ч носоглотка;

8 Ч небный язычок;

9 Ч язык;

10 Ч твердое небо;

11 Ч нижний носовой ход;

12 Ч нижняя носовая раковина;

13 Ч дополнительное сон устье верхнечелюстной пазухи;

14 Ч крючковидный отросток;

15 Ч полулунная щель;

16 Ч решетчатая булла;

17 Ч карман решетчатой буллы;

18 Ч лобная пан зуха;

19 Ч клетки решетчатого лабиринта.

обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3Ч4 мм), которое расн пространяется от дна до крыши носа Ч общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носон вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным сон стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отн верстие образуется после рождения;

в случае задержки его отн крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.

Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней ракон вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной 25 б Рис. 1.4. Продолжение.

б Ч со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 Ч слезный мешочек;

21 Ч карн маны верхнечелюстной пазухи;

22 Ч носослезный канал;

23 Ч задняя клетка решетчатого лабиринта;

24 Ч передние клетки решетчатого лабиринта;

25 Ч лобно-носовой канал.

пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их зан болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и средн ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпон видная (полулунная) щель, (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе Ч верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxil lare), в передневерхнем отделе Ч отверстие канала лобной пан зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабин ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем Ч крючковидным отн ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пен реднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчан той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство.

На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо;

она не имеет подслизистого слоя, котон рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключенин ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разн делить на два отдела: передний Ч преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонян тельную.

Дых а т е л ь на я о бл а с т ь полос т и носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровн ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканн ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Нескольн ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиолон гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро вывают вместе с этими образованиями. В области преимущен ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слин зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединин тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнон образных физических, химических и психогенных раздражитен лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

1 Ч направление мукоцилиарного потока;

2 Ч слизистая железа;

3 Ч надкостн ница;

4 Ч кость;

5 Ч вена;

6 Ч артерия;

7 Ч артериовенозный шунт;

8 Ч венозн ный синус;

9 Ч подслизистые капилляры;

10 Ч бокаловидная клетка;

11 Ч вон лосковая клетка;

12 Ч жидкий компонент слизи;

13 Ч вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхн ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение нон совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влиян ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младн шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсон на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Об о н я т е л ь н а я о бл а с т ь полос т и носа ( r e н gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слин зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков расн полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представн лен обонятельными веретенообразными, базальными и подн держивающими клетками. Центральные волокна веретенообн разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria);

верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа Ч обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка однон временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кр о в о с н а б же н и е полости носа (рис. 1.6, а) обесн печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артен рии (aa.ethmoidales anterior et posterior);

эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа Ч a.sphe nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямн ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к бокон вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой обн ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являетн ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизисн тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носон вые кровотечения, поэтому оно получило название кровотон чивая зона носа. Венозные сосуды сопровождают артерии.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфо о т т о к из передних отделов носа осуществляетн ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов Ч в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфан тической системы обонятельной области носа с межоболочеч ными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возн можность возникновения менингита после операции на рен шетчатом лабиринте.

6 5 a Рис. 1.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные ген моррагические зоны перегородки носа.

а Ч латеральная стенка полости носа: 1 Ч заднебоковые носовые артерии;

2 Ч персднебоковая носовая артерия;

3 Ч носонебная артерия;

4 Ч большая небн ная артерия;

5 Ч восходящая небная артерия;

6 Ч малая небная артерия;

7 Ч основно-небная артерия;

б Ч медиальная стенка полости носа: 8 Ч передняя решетчатая артерия;

9 Ч передняя артерия перегородки носа;

10 Ч слизистая оболочка перегородки носа;

11 Ч верхняя челюсть;

12 Ч язык;

13 Ч нижняя челюсть;

14 Ч глубокая артерия языка;

15 Ч язычная артерия;

16 Ч задняя арн терия перегородки носа;

17 Ч продырявленная (ситовидная) пластинка решетн чатой кости;

18 Ч задняя решетчатая артерия;

в Ч кровоснабжение перегородн ки полости носа: 19 Ч зона Киссельбаха;

20 Ч густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную инне рв а цию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчан тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонян тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо б в 33 2 31 18 17 Рис. 1.7. Иннервация полости носа.

1 Ч нерв крыловидного канала;

2 Ч подглазничный нерв;

3 Ч основно-небный нерв;

4 Ч заднебоковые носовые ветви;

5 Ч основно-небный узел;

6 Ч задне боковые носовые ветви;

7 Ч задний небный нерв;

8 Ч средний небный нерв;

9 Ч передние небные нервы;

10 Ч носонебный нерв;

11 Ч слизистая оболочка носа;

12 Ч слизистая оболочка полости рта;

13 Ч челюстно-подъязычная мышца;

14 Ч подбородочно-язычная мышца;

15 Ч подбородочно-подъязычная мышца;

16 Ч челюстно-подъязычный нерв;

17 Ч мышца, напрягающая небн ную занавеску;

18 Ч внутренняя крыловидная мышца;

19 Ч язычный нерв;

20 Ч внутренний крыловидный нерв;

21 Ч верхний шейный ганглий;

22 Ч узн ловатый ганглий блуждающего нерва;

23 Ч ушновисочный нерв, 24 Ч ушной узел;

25 Ч барабанная струна;

26 Ч яремный узел блуждающего нерва;

27 Ч VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв): 28 Ч лицевой нерв;

29 Ч большой поверхностный каменистый нерв;

30 Ч нижнечелюстной нерв;

31 Ч полулунный узел;

32 Ч верхнечелюстной нерв;

33 Ч тройничный нерв (большая и малая порции).

кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройн ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые пронин кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют бокон вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничн ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечен люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области ба, затылка) и т.д. Симн патическая и парасимпатическая иннервация носа и околонон совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и кон ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухон носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лабин ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечен люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку патон логия передних пазух несколько отличается от таковой задн них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние Ч через верхний, что важно в диагностическом плане;

заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располон жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые крупн ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5Ч17,7 см (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слин зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обран зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубн ление Ч клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глун бины (в среднем 4Ч7 мм). При ее значительной глубине пе 4 1 2 14 12 11 а 18 23 18 19 б Рис. 1.8. Околоносовые пазухи.

а Ч фронтальный разрез полости носа: 1,4 Ч соустье основной пазухи;

2, 3 Ч основная пазуха;

5, 6, 16, 17 Ч задние решетчатые клетки;

7 Ч средний носон вой ход;

8 Ч средняя носовая раковина;

9, 14 Ч верхнечелюстная пазуха;

10, 12 Ч нижний носовой ход;

11 Ч перегородка носа;

13 Ч нижняя носовая ракон вина;

15 Ч верхнечелюстной карман основной пазухи;

б Ч базальный разрез полости носа: 18 Ч лобные пазухи;

19 Ч клетки решетчатого лабиринта;

20 Ч верхняя носовая раковина;

21 Ч правая основная пазуха;

22 Ч левая основная пазуха;

23 Ч обонятельные щели.

редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области собан чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и средн нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носо слезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носовон му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отн верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположен ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2Ч6 мм) и в части случаев наличие не отверсн тия, а канала (или нескольких отверстий Ч фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса.

В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клеткан ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно явн ляется и нижней стенкой глазницы;

эта стенка наиболее тонн кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и однон именные сосуды;

иногда здесь образуются дегисценции (врожн денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обон лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на нен большом расстоянии друг от друга;

в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может прон никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти;

в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й пре моляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочн кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростран нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расн положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренн няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решетн чатой кости, которые расположены между лобной и клиновидн ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гран ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа.

Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьин руют, в среднем их 8Ч10 с каждой стороны. Часто наблюдаюн щиеся варианты расположения решетчатых клеток Ч их расн пространение в глазницу в передних или задних отделах.

В этом случае они граничат на различном протяжении и с пен редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, кон гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон расн полагаются клетки решетчатого лабиринта;

в этих случаях гран ницей между полостью черепа и полостью носа являются и рен шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хин рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лин цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхн ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перен городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 Ч 1,5 см;

в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открын вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отн сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разлин чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегон родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пан зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад 6 Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез) 1 Ч лобно-носовой канал;

2 Ч задние решетчатые клетки;

3 Ч основная пазун ха;

4 Ч средняя носовая раковина;

5 Ч средний носовой ход;

6 Ч нижняя нон совая раковина;

7 Ч крючковидный отросток;

8 Ч верхнечелюстная пазуха, 9 Ч соустье верхнечелюстной пазухи;

10 Ч полулунная щель;

11 Ч передние решетчатые клетки;

12 Ч лобная пазуха.

ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составлян ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней пон верхностью турецкого седла;

к этой стенке сверху, кроме гин пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости.

Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1Ч2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерисн тая пазуха (sinus cavernosus);

здесь проходят глазодвигательн ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пары пазух Ч верхн нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели длин ной 10 мм, шириной и высотой 2Ч3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще небольн шие;

к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам Ч ниже дна полости носа, как у взрослого.

Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстн ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослон го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена нен посредственно над двумя рядами зачатков молочных и постон янных зубов, а зачаток пазухи Ч медиально на некотором отн далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постен пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию.

В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в возн расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К годам жизни топография названных образований приближаетн ся к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформирон ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутстн вуют;

их формирование начинается к 3Ч4 годам. Клиновидн ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидн ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости;

в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренн ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответстн венно;

в ряде случаев может сформироваться лишь одна лобн ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и окон лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы Ч к нижним.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обон нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины дын хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.

Дых а т е л ь н а я фу н к ц и я нос а является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плосн кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха внан чале направляется вверх, большая часть Ч по общему носовон му ходу, меньшая Ч по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно пон ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь повон рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздн рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровн не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущестн вляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаен мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область.

При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около полон вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изон гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок.

Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: давн ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода.

При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ген модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от гон ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосун дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хрон ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается сон держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньн шей степени.

З а щит на я фу нк ция носа представлена механизн мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

С о г р е в а н и е в о з д у х а осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расн положенные в слизистой оболочке нижних и частично средн них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппа рат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный возн дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефн лекторное расширение кавернозных пространств и заполнен ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличин вается, поверхность их также становится больше, соответстн венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух прон ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 С пон вышается до 36 С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Ув л а жн е н и е в оз духа в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выден ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влажн ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Оч и ще н и е в о з д у х а в носу обеспечивается нен сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мелн кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микн робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизисн тым секретом;

осаждению пыли способствуют узость и изон гнутость носовых ходов. Около 40Ч60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10).

Посредством колебательных движений ресничек слизь прон двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение Ч в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удален ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются опн ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних;

общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой ракон вины до хоан может достигать 20Ч30 мин. На движение ресн ничек оказывают влияние различные факторы: воспалительн ные, физические, химические, температурные, рН среды и др.

При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличен нии в 9150 раз показывает соотношение ресничек и микроволосков.

зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболеван ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать прон должительного введения в нос масляных, содовых, сосудосун живающих и других растворов.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи.

Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюн ной, и в желудке происходит ее окончательное обезвреживан ние.

К защитным механизмам относится также р е ф л е к с ч и х а н ь я и с л е з о о т д е л е н и я. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чихан нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья.

Об о н я т е л ь н а я фу нк ци я у человека обеспечиван ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельн ные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонян тельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет шин рину 3Ч4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельн ную область, которая располагается на латеральной и медин альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения нен обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной обн ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихрен ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обон нятельного рецептора являются молекулы газообразного вен щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одорин векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадер макера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрен те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмон тическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток.

По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенн ным белком, что сопровождается обонятельным возбужденин ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преден лах 2 x 107 на 1 л воздуха.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматрин вать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух Ч зан щитную и резонаторную.

З а щи т н а я фу н к ц и я околоносовых пазух выражан ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защин той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа;

во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущестн вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определенн ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнечен люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспален ния.

Р е з о н а т о р н а я фу н к ц и я околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторан ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обран зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие пон лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстн ные и лобные пазухи) Ч более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Нен большие изменения тембра голоса происходят во время воспан ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреден ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков (лм, н) мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой отн тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглотн ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия нон совых раковин, опухоль и др.) Ч закрытой (rhinolaria clausa).

КЛИНИЧЕСКАЯ Глава АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА 2. 1. Клиническая анатомия глотки Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительн ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой пон лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости нон са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертин кально проецируется на основания затылочной и клиновидн ной костей, горизонтально Ч на тела шести шейных позвонн ков. В глотке различают три отдела: верхний Ч носоглотка, средний Ч ротоглотка и нижний Ч гортаноглотка (рис. 2.1).

Но с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижн ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади Ч с СI и СII, спереди нахон дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отн верстия ограничены трубными валиками, образованными вын ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пен ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распон ложено углубление Ч глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубные миндалины Ч пятая и шестая миндалины глотки.

На границе между верхней и задней стенками носоглотки нан ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина.

Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детн ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 Ч скат черепа;

2 Ч валик глоточного устья слуховой трубы;

3 Ч носоглоточн ный карман;

4 Ч шилоподъязычная мышца;

5 Ч глоточное устье слуховой трубы;

6 Ч небная занавеска;

7 Ч задняя небная дужка (небноглоточная склад 28 2 ка);

8 Ч язычная миндалина;

9 Ч корень языка;

10 Ч глоточно-надгортанная складка;

11 Ч черпалонадгортанная складка;

12 Ч слизистая оболочка пищевон да;

13 Ч трахея;

14 Ч пищевод;

15 Ч грушевидный синус;

16 Ч складка гортанн ного нерва;

17 Ч вход в гортань;

18 Ч гортаноглотка (гипофаринкс);

19 Ч надн гортанник;

20 Ч ротоглотка (мезофаринкс);

21 Ч язычок мягкого неба;

22 Ч носоглотка (эпифаринкс);

23 Ч трубно-глоточная складка;

24 Ч сошник;

25 Ч блуждающий нерв;

26 Ч внутренняя сонная артерия;

27 Ч внутренняя яремная вена;

28 Ч хоаны.

а б Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.

а Ч клиническая картина: 1 Ч расширенная переносица;

2 Ч постоянно отн крытый рот;

3 Ч удлиненное лицо (долихоцефалия);

б Ч расположение аденон идных вегетации в носоглотке: 4 Ч обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез).

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде нен большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом прон должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плосн кость твердого неба.

Ср е д н я я ч а с т ь г л о т к и Ч р о т о г л о т к а (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи;

здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительн ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие Ч зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небнын ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычн ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы;

при сокращении этих мышц противопон ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется прон свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli palaн tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располаган ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно;

между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых Ч в виде шаровидных скопн лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осон бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных миндан лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16Ч18 глубоких щелей, назын ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность минн далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотн ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.

Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что обн легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнон тканных волокон, которые соединяются между собой переклан динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичесн кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид 30 ную ткань. Здесь встречан ются и другие клетки Ч тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представн ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости.

Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, втон рого, третьего и даже четн вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгаетн ся. В просвете лакун нан ряду с отторгнувшимся эпителием, составляюн щим основу так называен мых миндаликовых прон Рис. 2.4. Гистологическое строение бок, всегда содержатся небной миндалины.

микрофлора, лимфоциты, 1 Ч крипта (лакуна);

2 Ч лимфоидные нейтрофилы и т.д.

фолликулы;

3 Ч соединительнотканная Важным с точки зрен капсула;

4 Ч устье лакуны (крипты).

ния патологии фактором является то, что опорожн нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть котон рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки.

Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

1 Ч твердое небо;

2 Ч небная занавеска;

3 Ч верхняя носовая раковина;

4 Ч высшая носовая раковина;

5 Ч соустье основной пазухи;

6 Ч основная пазун ха;

7 Ч хоана;

8 Ч трубно-небная складка;

9 Ч глоточное устье слуховой трубы;

10 Ч носоглоточная (глоточная) миндалина;

11 Ч глоточный карман;

12 Ч трубный валик;

13 Ч дужка атланта (Г шейного позвонка);

14 Ч носоглотка;

15 Ч трубно-глоточная складка;

16 Ч язычок мягкого неба;

17 Ч небно-языч ковая складка (передняя небная);

18 Ч небная миндалина;

19 Ч небно-глоточ ная (задняя небная) дужка;

20 Ч ротоглотка;

21 Ч надгортанник;

22 Ч гортано глотка;

23 Ч перстневидный хряш;

24 Ч пищевод;

25 Ч трахея;

26 Ч щитовидн ный хрящ (область угла адамова яблока);

27 Ч полость гортани;

28 Ч тело подъязычной кости;

29 Ч челюстно-подъязычная мышца;

30 Ч подбородочно подъязычная мышца;

31 Ч подбородочно-язычная мышца;

32 Ч преддверие рта;

33 Ч полость рта;

34 Ч нижняя носовая раковина;

35 Ч средняя носовая раковина;

36 Ч лобная пазуха.

ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую нан зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон зиллита часто связано с особенностями строения этой обласн ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничесн кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего пон люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане;

как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление.

Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренн няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гран нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки Ч боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагаетн ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредстн вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним пон люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носон глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидное (лимфатическое) глон точное кольцо ВальдейраЧПирогова.

Го р т а нна я ча с т ь г лот ки Ч г о р т а но г л о т н к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка;

книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пин щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIVЧCv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыван ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, Ч грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка являн ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнен го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса.

1 Ч грушевидный синус;

2 Ч надгортанник;

3 Ч черпалонадгортанные складн ки;

4 Ч голосовые складки;

5 Ч вестибулярные складки.

Ст е нк а г лот к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи Ч мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покрын ты более тонким соединительнотканным слоем Ч адвенти цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспен чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Сл и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпин телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях Ч многослойным плоским эпителин ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в минн далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к осн новной части затылочной кости, медиальной пластинке крын ловидного отростка и к другим костям основания черепа.

Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехон дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочн кой, снаружи Ч мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжин мают три констриктора Ч верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжин мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начин нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел средн него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы Ч шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дужн ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического;

глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышечн ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред позвоночной фасцией располагается заглоточное пространстн во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это прон странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой зан глоточное пространство разделено сагиттально на две симметн ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатин ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей;

с возрастом эти узлы атрофирун ются;

у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетн чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором прон ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфан тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12Ч15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

16 17 18 12 11 Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) прон странства.

1 Ч жевательная мышца;

2 Ч нижняя челюсть;

3 Ч внутренняя альвеолярная артерия;

4 Ч VII (лицевой) нерв;

5 Ч околоушная железа;

6 Ч наружная сонн ная артерия;

7 Ч задняя лицевая вена;

8 Ч околоушная фасция;

9 Ч внутренн няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв;

10 Ч добавочный (XI) нерв;

11 Ч внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв;

12 Ч верхний шейн ный симпатический узел;

13 Ч атлант с предпозвоночной фасцией;

14 Ч длинн ная мышца головы и шеи;

15 Ч подъязычный (XII) нерв;

16 Ч небная миндан лина;

17 Ч шиловидный отросток;

18 Ч внутренняя крыловидная мышца;

19 Ч окологлоточное пространство.

Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens Ч ветвь наружной сонной артерии Ч a.carotis externa), восходян щей небной артерии (a.platina ascendens Ч ветвь лицевой арн терии Ч a.facialis, которая также исходит из наружной сонн ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de scendens Ч ветви верхнечелюстной артерии Ч a.maxillaris, кон нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior Ч ветвь подключичной артерии Ч a.sub clavia Ч слева и плечеголовного ствола Ч truncus brachio cephalicus Ч справа). Кровоснабжение небных миндалин осун ществляется из системы наружной сонной артерии с различн ными вариантами (рис. 2.7).

От т ок л имфы из глотн ки происходит в глубокие и задн ние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Зан глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срен динные;

они бывают, как пран вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные обн разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводян 7 щих лимфатических сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располаган ется ее нервное сплетение (pleн xus pharyngeus), которое образон вано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus), блуждаюн щего (n.vagus) нервов и симпан тического ствола (truncus symн Рис. 2.7. Кровоснабжение небн pathicus). Это сплетение обеспен ной миндалины.

чивает двигательную и чувствин 1 Ч общая сонная артерия;

2 Ч тельную иннервацию глотки.

внутренняя сонная артерия;

3 Ч наружная сонная артерия;

4 Ч Верхний отдел глотки иннерви верхняя щитовидная артерия;

5 Ч руется в основном языкоглоточ язычная артерия;

6 Ч лицевая ным нервом, средний и нижний артерия;

7 Ч восходящая небная артерия;

8 Ч небная миндалина;

отделы Ч возвратным (ветвь 9 Ч восходящая глоточная артен блуждающего нерва Ч n.vagus).

рия;

10 Ч нисходящая небная артен Чувствительная иннервация рия;

11 Ч верхнечелюстная артен рия.

верхнего отдела глотки осун ществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigemiн nus), среднего Ч ветвями языкоглоточного и нижнего Ч блужн дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).

2.2. Клиническая физиология глотки Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пун тей;

через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишечн ный тракт, а воздух Ч в гортань, легкие и обратно. Она прин нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи Ч сосание и глотание;

голосо- и речеобразовании;

акте дыхания;

защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.

Прие м пищи в первые месяцы жизни ребенка возмон жен лишь с помощью двигательного акта с ос а ния. При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оттян гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая пон лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, однон временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость увен личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает а кт г л о т а н и я Ч перистальтин ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координин рованного рефлекторного акта, во время которого в опреден ленной последовательности происходят задержка дыхания, сон кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.

Первая фаза акта глотания произвольная;

посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.

Вторая фаза Ч продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод Ч непроизвольная, обеспечивается врожденн ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболочн ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанн ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань;

черпаловидные хрящи сближаются, так же как и весн тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, отн тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.

Третья фаза глотания является продолжением второй: прин ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефн лекторное открытие его входа (лрта пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичесн кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием пищи воздействует на многие физиологические функции орган низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двиган тельного аппарата.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количестн во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахон дящимися на языке) они не имеют.

Ре ч е в а я фу н к ц и я глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и локраске голоса способствуют слен дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной пон движностью и может изменять направление движения звукон вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласн ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе.

В д ых а т е л ь н о й фу н к ц и и глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки.

З а щи т н а я фу н к ц и я глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладаюн щих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокран щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздражан ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полосн ти носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, котон рая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обон лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в обн ласти рта и глотки.

Физиология небных миндалин не является автономной, свойн ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо вана в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных струкн тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга Ч лимфо кровяной барьер;

лимфатические узлы с приводящими и отводян щими сосудами Ч лимфоинтерстициалъный барьер;

миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фоллин кулы кишечника Ч лимфоэпителиальный барьер. Все три групн пы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) глон точном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуютн ся анатомо-гистоморфологическим сходством и функцион нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об отн сутствии специфической функции небных (или других) минн далин.

В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки дон стигают наибольшего развития, а с момента появления полон вых гормонов (с 14Ч15 лет) происходит их постепенное обратн ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянн но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотн ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (CVI) и предн ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24Ч25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответн ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.

Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пин щевод) до желудка у взрослых составляет 38Ч42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттеснян ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тран хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае нен обходимости шейную эзофаготомию производят с этой сторо ны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагаетн ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит пон зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы Ч позади него. Длина отден лов пищевода неодинакова: шейного 4Ч4,5 см, грудного 14Ч 16 см, брюшного 2Ч4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатомин ческим сужениям относятся: I Ч сужение в начале пищевода, называемое ртом;

II Ч бронхиальное Ч на уровне бифуркан ции трахеи;

III Ч диафрагмальное Ч в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное Ч в обласн ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное Ч при перен ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний Ч слизистая оболочка, средний Ч мышечный, наружный Ч рыхн лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослойн ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в прон дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительнотканн ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может расн ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным прон дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних отн делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних Ч из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок.

В подслизистом слое располагаются многочисленные слин зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем отн деле пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиаль ными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пищен водные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной артен рии (a.thyreoidea inferior), грудной Ч веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел Ч из нижней диа фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляетн ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе Ч в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены (v.portae).

Лимфатическая система пищевода представлена поверхн ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах Ч в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаюн щих и симпатических нервов.

Основной функцией пищевода является активное проведен ние пищи в желудок. В момент акта глотания рот пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущестн вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.

Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ 3. 1. Клиническая анатомия гортани Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на передн ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и CV, а нижний соответствун ет CVI (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков Ч ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отден ле легко определяется выступ щитовидного хряща Ч кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adarni). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено.

В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощун пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии.

Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат бокон вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся сон судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани являн ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края Ч верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы горн тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцион нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мон мент глотка);

она возможна благодаря тому, что гортань сон единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами Ч внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усеченн ную пирамиду;

он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), сон единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных:

н а д г о р т а н н ый (cartilage epiglottica), щи т о в и д н ый (cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (cartilage cri coidea), и три парных: ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines arytaenoideae), р о жк о в и д н ы е (cartilagines corniculatae, s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes, Рис. 3.1. Полость гортани.

а Ч сагиттальный разрез: 1 Ч язычок мягкого неба;

2 Ч корень языка;

3 Ч надн гортанник;

4 Ч черпалонадгортанная складка;

5 Ч преддверие гортани;

6 Ч бун горок сесамовидного хряща;

7 Ч бугорок рожковидного хряща;

8 Ч гортанный желудочек;

9 Ч черпаловидные мышцы;

10 Ч подскладочное пространство;

11 Ч печатка перстневидного хряща;

12 Ч вход в трахею;

13 Ч трахея;

14 Ч пин щевод;

15 Ч щитовидная железа;

16 Ч хрящи трахеи;

17 Ч дужка перстневидн ного хряща;

18 Ч перстнещитовидная (коническая) связка;

19 Ч пластина щин товидного хряща;

20 Ч голосовая складка;

21 Ч вестибулярная складка;

22 Ч жировая ткань;

23 Ч срединная щитоподъязычная связка;

24 Ч подъязычно надгортанная связка;

25 Ч тело подъязычной кости;

26 Ч подбородочно-подъ язычная мышца;

27 Ч щитоязычный карман (рудимент протока);

28 Ч слепое отверстие.

б Рис. 3.1. Продолжение.

б Ч вход в полость гортани: 1 Ч срединная язычно-надгортанная складка;

2 Ч надгортанник;

3 Ч выступ надгортанника;

4 Ч голосовая щель;

5 Ч грушевидн ный синус;

6 Ч голосовая щель (межхрящевая часть);

7 Ч задняя стенка глотн ки;

8 Ч межчерпаловидная вырезка;

9 Ч бугорок сесамовидного хряща;

10 Ч бугорок рожковидного хряща;

11 Ч голосовая складка;

12 Ч вестибулярная складка;

13 Ч черпалонадгортанная складка;

14 Ч глоточно-надгортанная складка;

15 Ч языконадгортанная складка;

16 Ч ямка надгортанника;

17 Ч кон рень языка.

s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ый хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, Ч пен чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения окн руглой формы с гладкой площадкой Ч суставные поверхносн ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидн ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

а Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

а Ч вид спереди: 1 Ч надгортанник;

2 Ч большой рожок подъязычной кости;

3 Ч зерновидный хрящ;

4 Ч верхний рожок щитовидного хряща;

5 Ч щитовидн ный хрящ;

6 Ч черпаловидный хрящ;

7, 16 Ч перстнечерпаловидные связки;

8 Ч задняя щитоперстневидная связка;

9 Ч щитоперстневидное сочленение;

10, 14 Ч боковые щитоперстневидные связки;

11 Ч хрящи трахеи;

12 Ч перен пончатая стенка трахеи;

13 Ч пластина щитовидного хряща;

15 Ч нижний рог щитовидного хряща;

17 Ч мышечный отросток черпаловидного хряща;

18 Ч голосовой отросток черпаловидного хряща;

19 Ч щитонадгортанная связка;

20 Ч рожковидный хрящ;

21 Ч щитоподьязычная связка;

22 Ч щитоподъязыч ная мембрана.

Щитовидный хрящ получил такое название не тольн ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он игн рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ сон стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырехн угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща 2 2 б Рис. 3.2. Продолжение.

б Ч вид сбоку: 23 Ч малый рожок подъязычной кости;

24 Ч тело подъязычной кости;

25 Ч выступ щитовидного хряща (адамово яблоко);

26 Ч перстнещито видная связка;

27 Ч дужка перстневидного хряща;

28 Ч перстнетрахеальная связка;

29 Ч кольцевидные связки;

30 Ч косая линия;

31 Ч верхний щитовидн ный бугорок.

по средней линии имеется вырезка (incisure thyreoidea). Задн ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков Ч рожков (corн nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторон не имеется суставная поверхность для соединения с перстнен видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наружн ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом нан правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы:

грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начин нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон.

У задневерхнего конца косой линии располагается непостоянн ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которон му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ Ч н а д г о р т а н н ый по форме напоминает лепесток цветка. У него различают лепесток и стебель (petiolus) Ч широкую и узкую части. При помощи связки стебель надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. Лепесток надгортанника свободно вын стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка;

во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Передн нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, нан правленную в сторону корня языка, называют язычной пон верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, Ч гортанной (facies laryngea).

Лепесток надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изун чении ларингоскопической картины. При удлиненном, сверн нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Осн мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спен циального инструмента Ч ларингоскопа или директоскопа;

этот метод носит название прямая ларингоскопия. На пон верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складкан ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичесн ким ошибкам.

Че р п а л о в и д н ые х р я щи расположены симметн рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непран вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articu laris arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничиван ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, явн ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название голосовой отросток (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) Чместо фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

Кл и н о в и д н ые ( в рис бе рг ов ы) х ря щи расн полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуе piglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Ро жк о в и д н ые ( с а нт ориние вы) хрян щи маленькие, конической формы, располагаются над верн хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е с а мо в и д н ые х р я щи Ч разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черн паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпалон видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хрян щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновидн ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидн ных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальн ные Ч из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окосн теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих изн вестную подвижность их по отношению друг к другу.

Сус т а вы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно;

при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидн ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или пон нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а н л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoiн deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движен ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, мен диально и латерально. При вращении в данном суставе голон совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдан ляются;

при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения гон лосовых складок по отношению к срединной линии, что опрен деляет ширину голосовой щели.

С в я з к и. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются часн тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подън язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe rios, v.laryngea superior, r. interims n.laryngei superior). 2. Над гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикрепн ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка сон единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеаль ная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бон ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образон вании эластической прослойки между ними и слизистой обон лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), котон рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная средн няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et lateraн lis) идут от передней поверхности надгортанника к срединн ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления Ч валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus);

грудин нощитовидная (m.sternothyroideus);

щитоподъязычная (m.thyн rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omoн hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в завин симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

Х Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расшин ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го 4 a б Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

а Ч наружные мышцы (вид сбоку): 1 Ч прямая порция перстневидной мышцы:

2 Ч косая порция перстневидной мышцы;

б Ч внутренние мышцы (вид сбоку):

1 Ч щитонадгортанная мышца;

2 Ч боковая перстнечерпаловидная мышца;

3 Ч задняя перстнечерпаловидная мышца;

4 Ч черпалощитовидная мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единстн венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета горн тани.

Х Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обесн печивают голосовую функцию. Самая сильная из них Ч б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.criн coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверхн ности перстневидного хряща и прикрепляется на мын шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смын каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч в Рис. 3.3. Продолжение.

в: 1 Ч черпалонадгортанная мышца;

2 Ч косые черпаловидные мышцы;

3 Ч перстневидные мышцы;

4 Ч задняя перстнечерпаловидная мышца;

5 Ч пон перечная черпаловидная мышца.

на я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами.

При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидн ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.

Функцию этой мышцы усиливает парная кос а я черн п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на верн хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

Х Две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточерн п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в бокон вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щин товидного хряща. Она начинается от внутренних поверхн ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало видного хряща. Функция этой мышцы Ч осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращен ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть Ч парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треугольн но-призматической пластинки выстоит с боковых пон верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовидн ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы гон лосовые складки (лголосовые связки по старой номенн клатуре) утолщаются и укорачиваются. Пе рс т не щин т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щитон видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.

При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклон няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

Х Опускание надгортанника и наклон его кзади осущестн вляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н н н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), составн ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щи т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натянун та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а ни (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней пон верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четын рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сблин женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортан ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в обн ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким обн разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикрепн ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагитн тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, заканн чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вын стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складкан ми, средний Ч область голосовых складок и нижний Ч подголо совая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидн ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди Чподъязычно-щитон видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наружн ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутренн ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади Ч верхушками черпаловидных хрящей, с боков Ч черпалонадгортан ными складками. В толще этих складок залегают тонкие однон именные мышцы, в заднем отделе Ч рожковидные и клинон видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновидн ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corniн culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверхн ности надгортанника к корню языка направляются три языч но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pliн cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортаннин ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметричн но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизин стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние Ч голон совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым отн росткам, а передние Ч к внутренней поверхности щитовиднон го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вын ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддвен рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосон выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) Ч средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) Ч под голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парн ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления Ч гортанные желудочки;

кнан ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходян щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20Ч22 мм, у женщин 18Ч20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слин зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в слин зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой;

его восн палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного Ч фибринозно-пленчатого). Слин зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же гон лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плосн кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количестн во серозно-слизистых желез, однако они расположены неравн номерно. Наибольшее количество этих желез находится в обн ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.

В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных склан док.

То по г р а фия г ортани. Гортань подвешена к подън язычной кости щитоподъязычной мембраной;

книзу она перен ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах горн тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними Ч грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань гранин чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекн ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидн ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани.

1 Ч надгортанник;

2 Ч подъязычная кость;

3 Ч блуждающий нерв;

4 Ч общая яремная вена;

5 Ч лицевая вена;

6 Ч верхняя щитовидная вена;

7 Ч общая сонная артерия;

8 Ч перстнещитовидная мышца;

9 Ч перстнещитовидная арн терия;

10 Ч нижняя щитовидная вена;

11 Ч щитовидное венозное сплетение;

12 Ч щитовидная железа;

13 Ч дужка перстнещитовидного хряща;

14 Ч шито перстневидная связка;

15 Ч пластина щитовидного хряща;

16 Ч боковая шито подъязычная связка;

17 Ч срединная щитоподъязычная связка;

18 Ч верхняя щитовидная артерия;

19 Ч верхняя гортанная артерия;

20 Ч верхний гортанн ный нерв.

прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части кон торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

Кр о в о с н а б же н и е гортани (см. рис. 3.4) осущестн вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являетн ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже Ч от бифуркации или даже общей сонной артерии;

нижн няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мемн брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь Ч средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто мозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия подн ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с вен нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Ли мфо о т т о к. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собиран ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенн ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидн ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе альные.

Ин н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительнын ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: нан ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in ternus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый Ч отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную).

Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний Ч в основном чувствительный, а нижний Ч в осн новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов Дыхательное горло (trachea) является продолжением гортан ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея Ч длинная цилиндричесн кая трубка (длина 11Ч13 см);

она начинается на уровне тела CVII, а на уровне ThIVЧThV делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой (carina;

рис. 3.6), а место деления Ч бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел ThIIIЧThIV, в возрасте 2Ч6 лет Ч на уровне тела ThIV.

Стенка трахеи состоит из 16Ч20 гиалиновых хрящей (cartiн lagines tracheales) подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепончан тая часть стенки трахеи (paries membranaceus tracheae), состоян щая из большого количества коллагеновых и эластических вон локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации