Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, прон фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...
-- [ Страница 6 ] --Глава ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е н ния и величины разрушения тканей раненные в лицо, ЛОР-органы и шею поступают либо в ВПГЛР, либо в специализированные ВПНХГ, лин б о в М П Г. В т ы л о в ы е г о с п и т а л и н а н правляют раненых, лечение которых т р е б у е т от 3 м е с и б о л е е. Лечение раненных в лицо состон и т из м е с т н ы х м е р о п р и я т и й в р а н е и о б щ е г о в о з д е й с т в и я на о р г а н и з м. Местные мероприятия складываютн с я из п е р в и ч н о й, п о в т о р н о й и в т о н ричной хирургической обработки раны, иммобилизации отломков сломанной кости и закрытии раны с ц е л ь ю и з о л я ц и и от вредных в н е ш н них воздействий, включая и микрон флору. К местным воздействиям также следует отнести п р и м е н е н и е антибактериальных препаратов, прен паратов, способствующих о ч и щ е н и ю р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н ней, оптимизирующих прохожден ние репаративных процессов, улучн шающих реологические свойства крови и функционирование микроциркуляторной системы. Общее воздействие на организм направн л е н о на п о в ы ш е н и е р е г е н е р а т о р н н ы х п о т е н ц и й т к а н е й, их у с т о й н чивости микробной агрессии и акн т и в н о м у с о п р о т и в л е н и ю э т о й агресн с и и, борьбу с и н т о к с и к а ц и е й. С р е н д и всех п е р е ч и с л е н н ы х м е р о п р и я н т и й на п е р в о е м е с т о, б е з у с л о в н о, должны быть поставлены обработн ка р а н ы и и м м о б и л и з а ц и я с л о м а н н ной кости. Если это не в ы п о л н е н о и л и с д е л а н о п л о х о, все п о с л е д у ю н щие действия принесут очень мало пользы. Существующие методы иммобин л и з а ц и и ч е л ю с т е й могут б ы т ь р а з д е н л е н ы на в р е м е н н ы е и п о с т о я н н ы е, к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь могут б ы т ь внутри- и внеротовыми. Постоянн н ы е м е т о д ы могут б ы т ь к о н с е р в а н т и в н ы м и, не с в я з а н н ы м и с п о в р е ж н дением тканей, и оперативными, обычно выполняемыми в операцин онной. Консервативные методы в подавляющем большинстве случаев осуществляются челюстно-лицевыми хирургами и очень редко ортон педами-стоматологами. Последнее с в я з а н о с т е м, что в н а с т о я щ е е время достаточно хорошо разрабон таны оперативные способы закрепн ления отломков челюстей и сращен ния отломков в порочном состоян н и и или не п р о и с х о д и т, и л и о н о у с н пешно устраняется хирургическим путем и о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я не требуется. 8. 1. М е т о д ы временной иммобилизации отломков челюстей Временную иммобилизацию чен люстей производят либо на время транспортировки раненого, либо на время ожидания раненым своей очереди в операционной при больн шом поступлении раненых и налин чии среди них нуждающихся в э к с н тренной помощи по ж и з н е н н ы м пон казаниям. Временная иммобилизан ция может быть осуществлена с пон м о щ ь ю внеротовых или внутриротовых п р и с п о с о б л е н и й. Внеротовые способы временной иммобилизации челюстей. Самым простым способом, известным еще со времен Гиппократа, является бинтовая теменно-подбородочная повязка, которая может быть налон ж е н а уже на п о л е б о я с и с п о л ь з о в а н нием П П И. Здесь она исполняет сразу две р о л и : у д е р ж и в а е т с л о м а н н ную челюсть и способствует остан новке кровотечения. В свое время Г и п п о к р а т п р е д у п р е ж д а л, что п о н вязка, накладываемая при переломе н и ж н е й ч е л ю с т и, не д о л ж н а б ы т ь тугой, д а в я щ е й, так как о н а может сместить отломки челюсти и вын звать а с ф и к с и ю, т.е. у д у ш е н и е р а н е н ного. И он был с о в е р ш е н н о прав. В т о же в р е м я п р и п е р е л о м е в е р х н е й челюсти можно рекомендовать нан ложение давящей повязки, которая будет л у ч ш е о с т а н а в л и в а т ь к р о в о т е н ч е н и е и, п р и п о д н и м а я в в е р х о п у с н тившуюся верхнюю челюсть, устран нять асфиксию и уменьшать ликворею. Однако наложение давящей повязки возможно лишь при налин чии зубов или зубных протезов. Предложено множество варианн тов н а л о ж е н и я теменно-подбородочных повязок, но самой прочной остается повязка, описанная Гиппон кратом. Слабой стороной других варианн тов теменно-подбородочной повязн ки я в л я е т с я их п л о х а я ф и к с а ц и я и сползание с головы вертикальных туров б и н т а в п е р е д и л и н а з а д. В п о н вязке Гиппократа вертикальные туры бинта зажаты между ш е р ш а в ы н ми поверхностями горизонтальных т у р о в, что и о б е с п е ч и в а е т в ы с о к у ю стабильность повязки в течение нен скольких дней. Все военнослужащие должны быть обучены наложению бинтовой повязки на голову и л и ц о, так как это способствует остановке кровон т е ч е н и я, з а щ и щ а е т р а н у от з а г р я з н н е н и я и удерживает о т л о м к и, у м е н ь н ш а я их п о д в и ж н о с т ь, к о т о р а я м о ж е т явиться причиной асфиксии, кровон течения и возникновения шока. З.Н. Померанцевой-Урбанской была предложена теменно-подбородочная эластичная праща, которая может быть использована для врен менной иммобилизации нижней, верхней или обеих челюстей (рис. 8.1). Э т а п р а щ а с о с т о и т из о в а л ь н о й п л о щ а д к и, с ш и т о й из трех с л о е в Рис. 8.1. Стандартная эластичная подн бородочная праща Померанцевой-Урн банской. хлопчатобумажной ткани и наклан д ы в а е м о й н а п о д б о р о д о к, от к о т о н р о й вверх п о д н и м а ю т с я ш и р о к и е ган лантерейные резинки, на концах которых пришиты матерчатые ленн т ы т о ж е и з трех с л о е в с т р е м я о т н верстиями для тесьмы. После наден в а н и я п р а щ и на голову р а н е н о г о с переломом н и ж н е й челюсти во и з н бежание асфиксии подтягиванием или ослаблением тесьмы добиваютн ся л и ш ь л е г к о г о п р и п о д н и м а н и я н и ж н е й челюсти. П р и п е р е л о м е верхн ней челюсти подтягивание пращей нижней челюсти должно быть более з н а ч и т е л ь н ы м, что будет с п о с о б с т н вовать с м е щ е н и ю верхней челюсти вверх и у м е н ь ш е н и ю л и к в о р е и. Специально для иммобилизации отломков челюстей после огнен стрельных ранений предложена жесткая подбородочная шина-пран ща в к о м п л е к с е с ш а п о ч к о й, р а з м е н р ы о к р у ж н о с т и к о т о р о й могут м е н няться по потребностям, так как шапочка имеет специальные лямки, п о з в о л я ю щ и е м е н я т ь ее р а з м е р, и два цилиндрических горизонтальн ных кармана в височных областях Рис. 8.2. Стандартная жестко-эластичн ная транспортная повязка для закреплен ния челюстей. ( р и с. 8.2). П е р е д у п о т р е б л е н и е м ш а н почки в эти карманы необходимо ввести в а т н ы е в а л и к и, к о т о р ы е с л у н жат для оттеснения резиновых тягж г у т о в от л и ц а и т е м с а м ы м п р е п я т н с т в у ю т п р о л е ж н я м на к о ж е щ е к. Н а каждой стороне шапочки имеется по три крючка (или петли) для зан крепления резиновых тяг-жгутов. Ш и н а - п р а щ а представляет собой дугообразно изогнутый желоб с нен сколькими отверстиями и выступан ми, предназначенными для оттока ротового отделяемого, для закреплен ния резиновых тяг-жгутов и запада ю щ е г о я з ы к а ( р и с. 8.3). П р и н а л о н ж е н и и ш и н ы - п р а щ и ее з а п о л н я ю т перевязочным материалом, приклан дывают к подбородку и надевают на специальные выступы резиновые жгуты, свешивающиеся с шапочки. В случае н е о б х о д и м о с т и п р е д в а р и н тельно прошитый язык может быть прикреплен с помощью лигатуры к специальному выступу на ш и н е праще. Шина-праща удовлетворин тельно удерживает отломки челюсн тей, но причиняет определенные неудобства раненому. Упомянутая шапочка может быть использована в комплексе с ш и н о й ложкой для иммобилизации только верхней челюсти. Шина-ложка представляет собой ортопедическую слепочную ложку для получения отн тисков с зубов верхней челюсти и приваренных к ней в переднем отн деле металлических стержней (рис. 8.4). Э т и с т е р ж н и д у г о о б р а з н о и з о н гнуты н а з а д и п р и в в е д е н и и л о ж к и в рот р а с п о л а г а ю т с я с н а р у ж и в д о л ь щек. В нашей стране эта ш и н а п о н л у ч и л а н а з в а н и е ш и н а - л о ж к а с усан м и , за р у б е ж о м ее н а з ы в а ю т ш и н а л о л е н ь и рога. Д л я закрепления с л о м а н н о й верхней челюсти или зан крытия огнестрельного дефекта на месте р а з р у ш е н н о й челюсти в ш и н ну-ложку помещают марлю, пропин танную йодоформом (при переломе) или смоченную мазью Вишневского (при наличии р а н ы ), вводят в рот, н а к л а д ы в а ю т на зубы в е р х н е й ч е л ю н сти и л и р а н у и н а д е в а ю т н а с т е р ж н и резиновые тяги-жгуты, предвари Рис. 8.3. Жесткая подбородочная пран ща.
Рис. 8.4. Шина-ложка с усами для иммобилизации верхней челюсти.
т е л ь н о ф и к с и р о в а н н ы е на ш а п о ч к е. Т я г и - ж г у т ы т я н у т лусы, л о ж к у и в е р х н ю ю ч е л ю с т ь вверх. Ш и н а - л о ж н ка н е у д о б н а в и с п о л ь з о в а н и и, л е г к о перекашивается и смещается, удерн ж и в а е т т о л ь к о п е р е д н и й отдел верхн н е й ч е л ю с т и. К с т а т и, то ж е с а м о е б ы л о о т м е ч е н о Я. М. З б а р ж е м (1951). Так называемый аппарат Збаржа является несколько усовершенствон ванным описанным выше приспон с о б л е н и е м, н о с о х р а н и в ш и м все о т н рицательные стороны. Внутриротовые способы закреплен ния о т л о м к о в ч е л ю с т е й. Н а д е ж н ы м способом фиксации отломков чен люстей является межчелюстное лин гатурное скрепление. Среди м н о ж е н ства р а з н о в и д н о с т е й э т о г о с п о с о б а своей элегантностью, утонченносн тью, простотой изготовления, высон кой надежностью и удобством в исн пользовании выделяется способ американского челюстно-лицевого хирурга Р о б е р т а А й в и [Ivy R. H., 1922]. Д л я н а л о ж е н и я м е ж ч е л ю с т н н о г о л и г а т у р н о г о с к р е п л е н и я по Айви необходимо, чтобы у раненого были четыре пары прочно стоящих а н т а г о н и р у ю щ и х з у б о в. Н е следует использовать зубы, расположенные на краю отломка, имеющие признан ки п е р и о д о н т и т а или пульпита. Врач должен иметь крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим Бильрота, анатомический пинцет, ножн н и ц ы д л я р е з а н и я металла, б р о н з о алюминиевую проволоку сечением 0,5Ч0,6 м м и л и м я г к у ю с т а л ь н у ю п р о в о л о к у с е ч е н и е м 0,4Ч0,5 м м. П р и необходимости стальную проволоку м о ж н о прокалить и сделать мягкой. Мысленно разделив проволочную л и г а т у р у д л и н о й 10Ч12 с м на / 5 и /5 д л и н ы, ее з а х в а т ы в а ю т к р а м п о н ными щипцами, меняют концы проволоки местами и перекручиван ют по ч а с о в о й с т р е л к е на 360. В р е н зультате п о л у ч а ю т п е т л ю д и а м е т р о м около 2 мм. Для одного раненого г о т о в я т не м е н е е ч е т ы р е х п е т е л ь.
2 Рис. 8.5. Межчелюстное скрепление по Айви.
лигатурное Перед раненому закреплением отломков производят проводнико вую или с т в о л о в у ю а н е с т е з и ю и удан ляют зубные отложения. К о н ц ы изн готовленной петли сближают и ввон д я т с в е с т и б у л я р н о й с т о р о н ы на оральную в один межзубный прон м е ж у т о к а н т а г о н и р у ю щ е й п а р ы зун бов. К о н ц ы проволоки в полости рта р а з в о д я т в р а з н ы е стороны (длинный назад, короткий вперед) и в ы в о д я т в п р е д д в е р и е рта ч е р е з с о н седние межзубные промежутки. Задний (длинный) конец лигатуры проводят через проволочную петлю, сближают с передним (коротким) концом лигатуры и прочно скручин в а ю т по ч а с о в о й с т р е л к е. П р и э т о м необходимо следить, чтобы провон л о ч н а я петля не погрузилась глубон ко в межзубный промежуток. Прон волочную косичку обрезают н о ж н ницами, оставив кончик длиной 0,5 с м, к о т о р ы й п о д г и б а ю т к зубам т а к и м о б р а з о м, ч т о б ы о н не т р а в м и н р о в а л т к а н и д е с н ы, губы и щ е к и. Э т о врач п р о в е р я е т п а л ь ц е м. А н а л о н г и ч н ы м о б р а з о м у к р е п л я ю т н а зубах еще три петли. Сопоставив отломки челюсти в правильном положении, в антагонирующие петли вводят вертикальные проволочные лигатун р ы и п р о ч н о с к р у ч и в а ю т ( р и с. 8.5). К о н ц ы проволочных косичек обн резают и подгибают описанным в ы ш е о б р а з о м. П р и п е р е л о м е верхн ней челюсти после наложения межн челюстного лигатурного скрепления н е о б х о д и м о н а д е т ь на г о л о в у р а н е н н о г о м я г к у ю или ж е с т к у ю п о д б о р о н дочную пращу.
П р и необходимости срочно отн к р ы т ь р а н е н о м у р о т (рвота, к а ш е л ь с обильной мокротой, кровотечение и др.) п е р е р е з а н и е т о н к и х п р о в о л о ч н ных лигатур даже о б ы ч н ы м и н о ж н и н ц а м и не п р е д с т а в и т т р у д н о с т е й д л я медперсонала. М ы знаем несколько случаев, когда сестра о п а з д ы в а л а оказать экстренную помощь. Ранен н ы е во всех этих случаях в с т р а с т н о м стремлении жить невероятным усин л и е м р а с к р ы в а л и рот, р а з р ы в а я или растягивая лигатурное скрепление. После незапланированного устранен н и я м е ж ч е л ю с т н о г о с к р е п л е н и я его необходимо восстановить. Это смон жет с д е л а т ь д а ж е с а н и т а р, п р о п у с т и в две вертикальные проволоки в и м е ю щ и е с я петли и с к р у т и в их. О б ы ч н о с ч и т а е т с я, что м е ж ч е н л ю с т н о е л и г а т у р н о е с к р е п л е н и е не следует н а к л а д ы в а т ь более ч е м на 2Ч 3 сут, т а к к а к п е р е г р у ж а е т с я п е р и о д о н т и и с п о л ь з у е м ы е зубы р а с ш а т ы н ваются. Однако нам неоднократно п р и х о д и л о с ь н а б л ю д а т ь, что у р а н е н ных, пользовавшихся межчелюстн ным лигатурным скреплением в тен чение 2 нед, никакой подвижности зубов не отмечалось. Кстати, M.S.Strock (1941), V.N.Kazanjian и M.S.Strock (1942) и с п о л ь з о в а л и м е ж н челюстное скрепление по Айви для постоянной иммобилизации, наклан д ы в а я п о д в е п а р ы на о т л о м о к. О н и о т м е ч а л и, что ф и к с а ц и я о т л о м к о в была хорошая, но лигатуры приходин лось подкручивать через день. Д л я снятия межчелюстного лигатурного скрепления сначала перерезают и удаляют вертикальные проволочные л и г а т у р ы, а затем и те, к о т о р ы е б ы л и ф и к с и р о в а н ы н а зубах.
что с этого начиналась челюстнолицевая хирургия. Мы в свое время провели глубокое исследование исн тории челюстно-лицевой травматон л о г и и на н е с к о л ь к о в е к о в н а з а д и можете поверить, она очень интен ресна и поучительна. Но сегодня мы коснемся очень узкого вопроса, одн н а к о эта узость н и с к о л ь к о н е у м а л я н ет его з н а ч е н и я. Р е ч ь п о й д е т о шинах, которые используют для зан крепления отломков челюстей и зубов для и м м о б и л и з а ц и и с л о м а н н ного альвеолярного отростка и вын в и х н у т о г о зуба. И з в е с т н ы ш и н ы н а зубные, зубонадесневые, надесневые. Назубные ш и н ы о б ы ч н о наклан дывает челюстно-лицевой хирург в операционной, перевязочной или у постели раненого. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы изготавливает стоматолог-ортопед при непосредн ственном участии зубного техника. В 1916 г. в ы ш л а к н и г а з у б н о г о врача к и е в с к о г о в о е н н о г о г о с п и т а л я С.С.Тигерштедта Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ранен ний, в которой автор обобщил свой о п ы т у ч а с т и я в в о й н е в 1914Ч 1915 гг. А в т о р о м б ы л о и з о б р е т е н о большое количество конструкций гнутых п р о в о л о ч н ы х ш и н и р а з р а н б о т а н а т е х н о л о г и я их и з г о т о в л е н и я из алюминиевой или нейзильберовой проволоки непосредственно около раненого. Автор, намекая на ш и н ы Шредера и каучуковые лабон раторные ш и н ы, справедливо укан з ы в а л, что его с и с т е м а п о з в о л я е т быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации с д е л а т ь все, что н у ж н о . И з г и б а н и е ш и н ы автор производил по зубам н и ж н е й ч е л ю с т и, п о зубам в е р х н е й челюсти, по гипсовой модели нижн ней челюсти и при п о м о щ и графин ческого метода. Военно-полевая система С.С. Т и г е р ш т е д т а, о п и р а я с ь на б о л ь ш о й опыт отечественной зубоврачебной и зуботехнической школ, явилась 8. 2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений Консервативные методы скрепн ления отломков челюстей имеют многовековую историю, возможно, не в ы с т у п а т ь в п о л о с т ь рта во и з б е н жание травмирования языка. Правильно изготовленную шину можно оценить по следующим прин з н а к а м : 1) о н а д о л ж н а касаться каждого зуба хотя б ы в о д н о й т о ч к е и р а с п о л а г а т ь с я между экватором зуба и десневым краем;
2) о н а д о л ж н а легко надеваться и сниматься с з у б н н о г о р я д а ;
3) о н а н е д о л ж н а пружин нить и защелкиваться на з у б н о м ряду;
4) о н а д о л ж н а б ы т ь л и г а т у р н н о й п р о в о л о к о й привязана к каждон му зубу, в к л ю ч е н н о м у в ш и н у, ч т о у м е н ь ш а е т н а г р у з к у н а к а ж д ы й зуб;
5) о н а не должна травмировать д е с невые сосочки, ткани пародонта, губу и щ е к и. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь, что е с т ь условия для наложения назубных проволочных ш и н и показания для их н а л о ж е н и я. Гладкая шина-скоба. Может быть н а л о ж е н а п р и у с л о в и и, когда на меньшем отломке нижней чен л ю с т и и м е е т с я не м е н е е двух, а на б о л ь ш е м о т л о м к е р а с п о л а г а е т с я не м е н е е ч е т ы р е х у с т о й ч и в ы х зубов. Зубы, находящиеся в л и н и и перелон ма, н а к о н ц е о т л о м к а, н е с ч и т а ю т с я устойчивыми, так как имеют пон врежденный периодонт. Следован тельно, при переломах нижней чен л ю с т и эта ш и н а п р а к т и ч е с к и м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н а л и ш ь на о т р е з к е от 41 д о \4. П о к а з а н и я м и для наложен ния гладкой ш и н ы - с к о б ы являются: 1) л и н е й н ы е п е р е л о м ы тела н и ж н е й челюсти в указанных границах без с м е щ е н и я отломков или с легко в п р а в и м ы м и о т л о м к а м и ;
2) п е р е л о н м ы в е р х н е й ч е л ю с т и (в методах А д а м с а и Д и н г м а н а ) ;
3) п е р е л о м а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а ;
4) п е р е л о м з у б о в ;
5) в ы в и х зубов;
6) п р о ф и л а к н тика патологического перелома нижней челюсти после секвестрэкт о м и и, удаления опухоли или опух о л е п о д о б н о г о о б р а з о в а н и я ;
7) н е н обходимость закрепления подвижн ных зубов при остром одонтогенном остеомиелите.
После изгибания гладкой ш и н ы скобы (как указано выше) она д о л ж н а б ы т ь п р и к р е п л е н а к зубам тонкой лигатурной проволокой. Для э т о г о берут о т р е з о к п р о в о л о к и д л и н н о й 10 с м и о д и н его к о н е ц п р о в о н д я т и з п р е д д в е р и я в п о л о с т ь рта ч е р е з м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к зуба, который является крайним в шине. З а х в а т и в э т о т к о н е ц в п о л о с т и рта зажимом Бильрота, через передний межзубный промежуток выводят в п р е д д в е р и е рта и в ы р а в н и в а ю т п о длине. После этого решают для себя, отгибать, например, задний к о н е ц л и г а т у р ы вверх, а п е р е д н и й вниз или наоборот. Аналогичным образом проводят лигатуры вокруг всех зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н у, и о т г и б а ю т их к о н ц ы на к а ж д о й п о л о н вине челюсти одинаково. В образон вавшееся между к о н ц а м и лигатур пространство вводят изогнутую ш и н у и н а к л а д ы в а ю т на з у б ы. П о н д е р г и в а я за о д и н к о н е ц л и г а т у р ы, н а х о д я т д л я н е г о пару и о б а к о н ц а скручивают по часовой стрелке. Это можно производить крампонными щ и п ц а м и или зажимом Бильрота, захватив проволоку на расстоянии 2Ч3 с м от ш и н ы. И з л и ш е к п р о в о л о н ки с р е з а ю т н о ж н и ц а м и, о с т а в л я я к о н ч и к д л и н о й 0,5 с м, к о т о р ы й п о д н гибают, располагая над десной выше или ниже ш и н ы. Скрутив и п о д о г н у в все л и г а т у р ы, п р о в е р я ю т пальцем отсутствие травмирующих слизистую оболочку торчащих конн цов проволоки. Также убеждаются, что к о н ч и к и л и г а т у р не т р а в м и р у ю т десну. Для сращения сломанной челюсн т и, а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и зуба, а т а к ж е у к р е п л е н и я в ы в и х н у т о г о зуба т р е б у е т с я 3Ч5 н е д. П о и с т е ч е н и и этого срока проволочные лигатуры необходимо ослабить и руками прон верить подвижность поврежденного органа. Если консолидация произон ш л а, то о с л а б л е н н ы е л и г а т у р ы к о н р о т к о р а с с е к а ю т с о д н о г о к о н ц а и, п о т я н у в за д р у г о й, у д а л я ю т. П о с л е снятия ш и н ы десну обрабатывают крупным достижением русской нан уки и совершила революцию в отен чественной и зарубежной челюстнолицевой травматологии. Она очень быстро была принята специалистан ми, так как изготовление ш и н отлин чалось относительно малой травматичностью пародонта, простотой исполнения, высокой эффективносн тью и дешевизной используемых материалов. Среди множества предлагавшихн ся С.С.Тигерштедтом ш и н испытан ние временем выдержали и широко п р и м е н я ю т с я сейчас л и ш ь гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом и ш и н ы с з а ц е п н ы м и петн лями. Принцип действия ш и н очень необычен. Они удерживают отломн ки челюсти посредством корней зубов, к о р о н к и которых о н и ф и к с и н руют, т.е. н а з у б н ы е и з у б о н а д е с н е н вые ш и н ы объединяют коронки зубов в е д и н у ю н е п о д в и ж н у ю к о н н струкцию и к о р н я м и этих зубов удерживают отломки челюсти. Для изгибания шины и скреплен н и я о т л о м к о в с ее п о м о щ ь ю н е о б х о н димы следующие материалы и инн струменты: алюминиевая проволока с е ч е н и е м 1,8Ч2,0 м м, б р о н з о а л ю м и н и е в а я п р о в о л о к а с е ч е н и е м 0,5Ч 0,6 м м, к р а м п о н н ы е щ и п ц ы, н о ж н н и ц ы для резания металла, напильн ник с мелкой насечкой, зажим Бильрота, анатомический пинцет. При изгибании любой из названн ных выше ш и н необходимо соблюн д а т ь ц е л ы й р я д у с л о в и й : 1) п е р е д и з н готовлением шины необходимо произвести проводниковую или стволовую анестезию и снять зубн н ы е о т л о ж е н и я ;
2) п р и п е р е л о м е в пределах зубного ряда отломки репонируют и временно закрепляют лигатурной проволокой, наложенн н о й на з у б ы, с т о я щ и е в о б л а с т и п е р е л о м а ;
3) и з г о т о в л е н и е ш и н ы следует н а ч и н а т ь с и з г и б а н и я к р ю ч н ка на п о с л е д н и й зуб слева*, этот к р ю ч о к на о р а л ь н о й п о в е р х н о с т и должен заканчиваться на середине к о р о н к и зуба и д о л ж е н б ы т ь з а т о ч е н напильником заподлицо для исн к л ю ч е н и я т р а в м ы я з ы к а ;
4) к р а м н понные щ и п ц ы, находящиеся в пран в о й р у к е, всегда р а с п о л а г а ю т н а гран нице изогнутой ш и н ы и заготовки ( е щ е не и з о г н у т о й п р о в о л о к и ), к о н торую изгибают пальцами левой р у к и ;
5) п р о в о л о к у захватывают щипцами в последней точке прикан с а н и я ее к зубу и, с н я в с з у б н о й д у г и, п р и г и б а ю т к с л е д у ю щ е м у зубу;
6) з а г о т о в к у и з г и б а ю т в двух п л о с н костях: горизонтальной и вертин кальной, памятуя о кривой Ш п е й е ;
7) п р и м е р и в а я ш и н у п о с л е о ч е р е д н ного пригибания, рекомендуется п р и д е р ж и в а т ь ее о д н и м пальцем т о л ь к о у п о с л е д н е г о зуба, на к о т о н р ы й и з о г н у т к р ю ч о к, а не за в ы с т у н п а ю щ и й и з о рта к о н е ц, т а к к а к врач н е в о л ь н о м о ж е т п р и д а в а т ь ей н е н правильное положение на зубной дуге и п о с л е д у ю щ е е и з г и б а н и е п р о н волоки может быть о ш и б о ч н ы м ;
8) е с л и п о с л е о ч е р е д н о г о п р и г и б а н н и я з а г о т о в к и к зубу у ж е и з о г н у т а я ш и н а вдруг п е р е с т а л а п р и к а с а т ь с я к зубам, Ч это значит, что пригибан ние слишком велико и необходимо заготовку слегка отогнуть наружу в точке последнего пригибания;
9) п р и и з г и б а н и и ш и н ы н а п р а в о й стороне челюсти необходимо отмен р и т ь на д л и н н о м к о н ц е з а г о т о в к и о т р е з о к, р а в н ы й по д л и н е о с т а в н шейся зубной дуги, и в этом месте и з о г н у т ь з а г о т о в к у на 180 Ч э т о с о н х р а н я е т з а п а с п р о в о л о к и и не п р е н пятствует в в е д е н и ю ш и н ы в рот;
10) з а к а н ч и в а т ь и з г и б а н и е ш и н ы можно крючком (как описано выше) или ш и п о м, который должен иметь клиновидную форму, легко входить в м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к и * Здесь и ниже описание изгибания шин и роли каждой руки дано для правшей, левши должны все делать наоборот.
3 % раствором перекиси водорода и 1 % с п и р т о в ы м р а с т в о р о м йода. В случае о б н а р у ж е н и я п о д в и ж н о с т и с р о к и м м о б и л и з а ц и и п р о д л я ю т на 2 нед. Ш и н а - с к о б а с распорочным изгин бом. Б ы л а п р е д л о ж е н а С. С. Т и г е р ш тедтом для иммобилизации н и ж н е й челюсти при наличии огнестрельнон го д е ф е к т а ее тела. Р а с п о р о ч н ы й и з н гиб был ему необходим для предотн вращения смещения отломков чен люсти в сторону огнестрельного ден фекта и возникновения деформации ч е л ю с т и, з у б н о й дуги и л и ц а в ц е н лом. Со временем функции этой шины несколько расширились. У с л о в и я для наложения ш и н ы с распорочным изгибом такие же, как и г л а д к о й ш и н ы - с к о б ы, т. е. на м а н лом и большом отломках должно быть достаточное число устойчивых зубов. Н а л о ж е н и е ш и н ы - с к о б ы с распорочным изгибом п о к а з а н о п р и : 1) н а л и ч и и д е ф е к т а т е л а н и ж н ней челюсти (огнестрельного, пон слеоперационного, гнойно-некрон т и ч е с к о г о ) и 2) л и н е й н о м п е р е л о м е без с м е щ е н и я и л и л е г к о в п р а в и м о м п е р е л о м е тела н и ж н е й ч е л ю с т и в области дефекта зубного ряда. В пон с л е д н е м с л у ч а е р а с п о р к а н у ж н а для предотвращения наклона отломков в с т о р о н у д е ф е к т а з у б н о г о ряда, так как это приводит к сужению зубной дуги, нарушению нормальн ного фиссурно-бугоркового контакн та з у б о в и о б р а з о в а н и ю л о ж н о г о д е н ф е к т а к о с т и т р е у г о л ь н о й ф о р м ы по краю челюсти. Последнее замедляет сращение отломков, уменьшает вын соту ч е л ю с т и, и з в р а щ а е т ее к р и в и з н ну и д е л а е т м е н е е п р о ч н о й. О т с ю д а я с н о, что делать распорочный изгиб в д е ф е к т з у б н о г о ряда п р и отсутн с т в и и в э т о м м е с т е п е р е л о м а не с л е н дует. Эту ш и н у г о т о в я т т а к ж е, к а к описано выше, отличие состоит в необходимости изготовить распон р о ч н ы й изгиб, который имеет два п л е ч а, у п и р а ю щ и е с я в к о р о н к и зун бов, ограничивающие дефект, и п р о м е ж у т о ч н у ю часть. П р и и з г и б а н н и и р а с п о р о ч н о г о и з г и б а ш и н у зан х в а т ы в а ю т щ и п ц а м и на у р о в н е т о й п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба, к о т о р а я обращена в сторону дефекта зубного р я д а. О т о г н у в з а г о т о в к у от с е б я на 90, п е р е м е щ а ю т щ и п ц ы п о з а г о т о в н ке к ее к о н ц у на 2Ч3 с м и о т г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я, ч т о б ы ш и н у м о ж н о б ы л о ввести в р о т. Ш и н у н а н к л а д ы в а ю т на зубы и к о н т р о л и р у ю т правильность изгиба плеча распон рочного изгиба;
при необходимости в н о с я т к о р р е к ц и ю. Н а з а г о т о в к е на уровне язычной поверхности коронн к и о п о р н о г о зуба н а п и л ь н и к о м и л и другим острым инструментом делан ют о т м е т к у и ш и н у и з в л е к а ю т и з о рта. З а х в а т и в з а г о т о в к у щ и п ц а м и на р а с с т о я н и и 2 м м к н а р у ж и от о т м е т н к и, и з г и б а ю т п р о в о л о к у п о д углом 90. Т а к и м о б р а з о м и з г о т а в л и в а ю т опорное плечо, длина которого должна быть равна ширине коронки о п о р н о г о зуба. Е с л и б ы щ и п ц ы не б ы л и с м е щ е н ы в е с т и б у л я р н о от с д е н л а н н о й отметки, то опорное плечо было бы длиннее и выступало бы в р о т на т о л щ и н у п р о в о л о к и Ч 2 м м. Это нежелательно, так как происхон дит травма языка вплоть до образон вания пролежневых язв. Заготовку и з г и б а ю т, следуя к р и в и з н е а л ь в е о н лярного гребня, до я з ы ч н о й поверхн н о с т и зуба, с т о я щ е г о н а д р у г о й с т о н роне дефекта зубного ряда. Необхон димо следить, чтобы промежуточная ч а с т ь р а с п о р о ч н о г о и з г и б а не в ы н ступала в п о л о с т ь рта и л и е г о п р е д н дверие, а находилась в пределах ш и н р и н ы альвеолярной части челюсти. Всякое выстояние промежуточной ч а с т и за п р е д е л ы ш и р и н ы а л ь в е о н лярной части чревато образованием п р о л е ж н е й н а я з ы к е и л и губе. Н а у р о в н е к о р о н к и зуба, к о т о р о г о д о н стигла промежуточная часть, вновь делают отметку, извлекают шину и з о рта и, о т с т у п и в от о т м е т к и н а т о л щ и н у п р о в о л о к и (2 м м ), о т г и б а н ют з а г о т о в к у н а с е б я на 90. Ш и н у н а к л а д ы в а ю т на зубы и п р о в е р я ю т правильность изгиба плеча;
при н е обходимости вносят поправки. Зан х в а т и в п р о в о л о к у на у р о в н е в е с т и н б у л я р н о й п о в е р х н о с т и зуба, п л а в н о и з г и б а ю т ее в д о л ь его н а р у ж н о й п о н верхности. Дальше шину изгибают известным способом и заканчивают крючком или шипом. Отломки ф и к н сируют к ш и н е так, как описано выше. При линейном переломе после истечения 4 нед проволочные лигатуры ослабляют и производят покачивание отломков руками. При о т с у т с т в и и их п о д в и ж н о с т и л и г а т у н р ы п е р е р е з а ю т и и з в л е к а ю т из м е ж н зубных промежутков. Ш и н у сниман ют, а з у б ы и д е с н у о б р а б а т ы в а ю т 3 % раствором перекиси водорода и смазывают 1 % спиртовым раствон р о м йода. Е с л и о б н а р у ж и в а е т с я п о н движность отломков, то лигатуры вновь скручивают и иммобилизан ц и ю о с т а в л я ю т е щ е на 2 н е д. При огнестрельном дефекте нижн ней челюсти возможны как минин м у м д в а пути д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я событий. Первый Ч раненого начин нают готовить к остеопластике, вын полняемой традиционным методом. Второй Ч раненому укрепляют на н и ж н е й ч е л ю с т и К Д А и с его п о м о н щью бескровно ликвидируют костн ный дефект. Ш и н ы с зацепными петлями. М о н гут р а б о т а т ь т о л ь к о в п а р е. П о к а н з а н и я м и для наложения двучелюстных ш и н с зацепными петлями я в л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы т е л а н и ж н е й челюсти со с м е щ е н и е м, не поддающимся устранению руками;
2) с в е ж и е л е г к о в п р а в и м ы е п е р е л о н м ы тела н и ж н е й ч е л ю с т и, к о г д а о т н сутствует д о с т а т о ч н о е количество зубов на м а л о м и л и б о л ь ш о м о т л о м н к е ;
3) з а с т а р е л ы е п е р е л о м ы, когда отломки консолидируются в порочн ном положении и требуют насильстн в е н н о й р е п о з и ц и и ;
4) д в у с т о р о н н и е, двойные, тройные и множественн ные переломы нижней челюсти;
5) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е л ю с т и за п р е д е л а м и з у б н о г о р я д а (угол, ветвь ч е л ю с т и ) ;
6) п е р е л о м ы в е р х н е й ч е н люсти (непременно в сочетании с п о д б о р о д о ч н о й п р а щ е й ) ;
7) п е р е л о н мы обеих челюстей (также обязан тельно применение подбородочной п р а щ и ) ;
8) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е н люсти с дефектом кости при невозн можности наложить шину с распон рочным изгибом. У с л о в и я для наложения шин с зацепными петлями: наличие не м е н е е трех у с т о й ч и в ы х з у б о в на каждом отломке челюсти. Методика изготовления шины т а к а я ж е, к а к двух п р е д ы д у щ и х, н о на нижней ш и н е д о л ж н ы быть зан цепные петли, обращенные вершин ной вниз, а на верхней ш и н е Ч обн р а щ е н н ы е в е р ш и н о й вверх. Э т и з а н ц е п н ы е петли служат для надевания резиновых колечек с целью провен дения межчелюстного вытяжения и скрепления отломков. Рекомендуетн с я и з г и б а т ь их н а у р о в н е ч е т н ы х з у б о в, н о э т о не д о л ж н о с т а т ь д о г н м о й. В ы с о т а э т и х п е т е л ь 5Ч6 м м, угол н а к л о н а н а р у ж у от д е с н ы 30Ч 40. Э т о о ч е н ь в а ж н о, т а к к а к угол наклона петли определяет величину пространства между петлей и десн ной, достаточного для размешения резиновых колец. При узком прон странстве резиновые кольца давят на десну, причиняют боль, вызыван ю т п р о л е ж е н ь на д е с н е и р а с с а с ы в а н н и е или с е к в е с т р а ц и ю передней с т е н к и л у н о ч к и зуба. П е т л и, с л и ш н ком н а к л о н е н н ы е наружу, настольн ко сильно травмируют слизистую о б о л о ч к у губ и щ е к, в ы з ы в а я р е з к о болезненные пролежни и тоннели в т о л щ е м я г к и х т к а н е й, что б о л ь н ы е о т к а з ы в а ю т с я от п р и е м а п и щ и и р е н чевого о б щ е н и я. Кроме того, резин новые колечки плохо удерживаются на таких петлях. О д н а к о измерить т р а н с п о р т и р о м э т о т угол н а к л о н а п е т л и во рту н е у д а е т с я, и п о э т о м у мы советуем использовать отрезок п р о в о л о к и, из к о т о р о й и з г и б а ю т шину: если проволока т о л щ и н о й 2 мм п р о х о д и т м е ж д у з а ц е п н о й п е т н л е й и д е с н о й, с л е г к а к а с а я с ь их, т о наклон петли верен, если проволока не проходит или возникшее про странство значительно больше диан м е т р а п р о в о л о к и, то угол н а к л о н а о ш и б о ч е н и требует к о р р е к ц и и. Изгибание шины начинают с изн г о т о в л е н и я з а ц е п н о г о к р ю ч к а на с а м ы й д а л ь н и й зуб л е в о й п о л о в и н ы челюсти (это для правшей). П о д о н гнав его, захватывают ш и п ц а м и зан готовку в месте последнего касания зуба ш и н о й, и з в л е к а ю т ее и з о рта, придают щипцам вертикальное пон ложение, удерживая проволоку гон ризонтально, и пальцами левой руки изгибают проволоку так, чтобы о н а п р и л е ж а л а к с л е д у ю щ е м у зубу и находилась в области его шейки. Н а л о ж и в ш и н у на зубы и у б е д и в н ш и с ь, что о н а и з о г н у т а в е р н о, на уровне заднего края к о р о н к и, вын бранного для изготовления зацепн н о й п е т л и зуба, з а х в а т ы в а ю т з а г о н товку к р а м п о н н ы м и щ и п ц а м и под углом 30 к н е й. П р и ч е м р у ч к и щ и п н ц о в на н и ж н е й ч е л ю с т и д о л ж н ы б ы т ь о б р а щ е н ы в в е р х,. а на верхн ней Ч вниз. Крепко удерживая ш и н у щ и п ц а м и, ее и з в л е к а ю т и з о рта, п р и д а ю т щ и п ц а м в е р т и к а л ь н о е положение и первым пальцем левой р у к и, р а с п о л о ж и в его в п л о т н у ю к щипцам, отгибают конец заготовки от с е б я н а 90. У д е р ж и в а я з а г о т о в к у левой рукой, перемещают щечки щ и п ц о в на д р у г у ю с т о р о н у о б р а з о н в а н н о г о угла и, п л о т н о п р и ж и м а я проволоку вторым пальцем левой руки к щ е ч к а м щ и п ц о в, с г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я, т.е. н а 180. В р е н зультате на заготовке получают п е т л ю в ы с о т о й 5Ч6 м м. У д е р ж и в а я заготовку левой рукой, извлекают л е в у ю щ е ч к у щ и п ц о в из п е т л и и з а н хватывают оба плеча образованной петли на уровне горизонтальной ч а с т и ш и н ы, п о м е с т и в о д н у из щечек щипцов в образованный прян м о й угол. П е р в ы м п а л ь ц е м л е в о й р у к и о т г и б а ю т з а г о т о в к у о т с е б я на 90, п е р е м е щ а я ее в и с х о д н о е п о л о н жение*. При этом одновременно с б л и ж а ю т п л е ч и п е т л и. В результате образуется зацепная петля. Ш и н у п о м е щ а ю т на зубы и п р о в е р я ю т н а н клон петли, подводя под нее провон локу, как это было описано выше. П р и о ш и б о ч н о м угле н а к л о н а ш и н у с н и м а ю т с зубов, захватывают и крепко сжимают щ и п ц а м и перед петлей. Поворачивая петлю вдоль оси шины в нужном направлении, у м е н ь ш а ю т и л и у в е л и ч и в а ю т угол ее н а к л о н а. О т к л а д ы в а т ь эту п р о ц е д у н ру и п р о д о л ж а т ь и з г и б а н и е ш и н ы н и в к о е м случае н е л ь з я, т а к к а к коррекция наклона зацепных петель на уже и з о г н у т о й ш и н е всегда п р и н водит к большой д е ф о р м а ц и и ш и н н ы, которая требует много времени и с о л и д н о г о о п ы т а д л я ее в о с с т а н новления. Следуя о п и с а н н о й технин ке, шину и зацепные петли изгибан ют д о с р е д н е й л и н и и. М и н о в а в е е, для изгибания зацепных петель щ и п ц ы следует н а к л а д ы в а т ь на з а н готовку не п о з а д и н у ж н о г о зуба, а впереди него. Заканчивают изгибан ние шины крючком или шипом. К зубам ш и н у ф и к с и р у ю т о п и с а н н ным выше способом. Затем пристун пают к изготовлению ш и н ы на друн гую ч е л ю с т ь. Если при переломе тела н и ж н е й челюсти отломки сопоставить рукан м и не удается, т о на к а ж д ы й из о т н ломков должна быть изогнута отн дельная шина. После наложения рен зиновых колечек каждый из отломн ков репонируют отдельно. Иногда при большом вертикальном смещен н и и о д н о г о из н и х н а в ы с т о я щ и й отломок необходимо наложить п е л о т из ж е с т к о й р е з и н о в о й п р о б к и или быстротвердеющей пластмассы, о б я з а т е л ь н о п р и в я з а в его к ш и н е и л и зубу. Н е к о т о р ы е р е к о м е н д у ю т через несколько дней после адапта * При изготовлении шины на зубы верхней челюсти первое отгибание конца загон товки на 90 делают к себе, а не от себя, второе отгибание на 180 делают от себя, а третье отгибание на 90 Ч на себя, т.е. все наоборот.
ции репетированных отломков снять р е з и н о в ы е колечки, изогнуть и з а к р е п и т ь н а зубах г л а д к у ю ш и н у с к о б у. М ы не р е к о м е н д у е м э т о г о д е н л а т ь, т а к к а к эта о ч е н ь у т о м и т е л ь н н а я д л я врача и б о л ь н о г о п р о ц е д у р а далеко не всегда заканчивается удачно: шину м о ж н о удовлетворин т е л ь н о и з о г н у т ь, н о п р и в я з а т ь ее к зубам Ч задача о ч е н ь ч а с т о н е р а з р е н шимая. Сращение пойдет успешнее, если в области перелома резиновые колечки наложить крест-накрест и создать небольшую к о м п р е с с и ю отн ломков. К а к показывает наш опыт, после о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й ч а щ е всего используют бимаксиллярные шины с зацепными петлями. Причем о б ы ч н о их п р и х о д и т с я н а к л а д ы в а т ь в о п е р а ц и о н н о й после хирургичесн к о й о б р а б о т к и к о с т н о й р а н ы, когда с т а н о в и т с я п о н я т н о, что ж е о с т а н л о с ь от ч е л ю с т и. Э т о, б е з у с л о в н о, удлиняет пребывание раненого на операционном столе, но иначе н е л ь з я, т а к к а к о д н о из п о л о ж е н и й военно-медицинской доктрины трен бует с н а ч а л а п р о и з в е с т и р е п о з и ц и ю ( п е р е м е щ е н и е о т л о м к о в в их н о р н мальное анатомическое положение) и закрепление отломков челюсти и т о л ь к о затем з а ш и т ь р а н у в п о л о с т и рта и с н а р у ж и. И д е й с т в и т е л ь н о, если зашить рану до репозиции отн л о м к о в, т о п р и п о п ы т к е их р е п о н и ровать руками или с п о м о щ ь ю резин новых колечек это либо не получитн с я в с л е д с т в и е у д е р ж а н и я их т к а н я н м и, л и б о з а ш и т ы е т к а н и будут р а з о н рваны и рана раскроется. Однако очень часто после репозиции отломн к о в о б н а р у ж и в а е т с я д е ф е к т не т о л ь н ко костной, но и мягких тканей и р а н у з а ш и т ь не у д а е т с я, н е с м о т р я на использование приемов пластичесн кой хирургии. Рану тампонируют марлей с антисептиком и надевают р е з и н о в ы е к о л е ч к и на з а ц е п н ы е петли ш и н. При переломах челюсти без ден фекта кости резиновые колечки с ш и н могут б ы т ь с н я т ы ч е р е з 4Ч 5 нед и б о л ь н о м у м о ж е т б ы т ь р а з р е н шено пережевывание мягкой пищи. Если ч е р е з 2Ч3 сут с м е щ е н и я о т н ломков не произойдет, шины можно снять, как описано выше. При огнестрельных переломах с ден фектом кости двучелюстные ш и н ы с зацепными петлями используют до з а ж и в л е н и я ран и с р а с т а н и я о т л о м н ков линейного отраженного перелон ма, а затем и з г о т а в л и в а ю т п л а с т м а с н совую надесневую или зубонадесневую ш и н у и н а ч и н а ю т г о т о в и т ь р а н неного к остеопластике. Ленточная шина. Была предложен на В. С. В а с и л ь е в ы м в 1967 г. О н а представляет с о б о й, к а к я в с т в у е т из названия, достаточно мягкую штамн пованную металлическую ленту из нержавеющей стали толщиной 0,5 м м, ш и р и н о й 2,3 м м и д л и н о й 134 мм с з а ц е п н ы м и в ы с т у п а м и д л я надевания резиновых колечек. Изгин б а н и е и у к р е п л е н и е ее н а зубах т р е н бует з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в р е м е н и, чем гнутые п р о в о л о ч н ы е ш и н ы. Т а к к а к ш и н а м о ж е т б ы т ь изогнута т о л ь н к о в о д н о й п л о с к о с т и, о н а не с о о т н ветствует к р и в о й Ш п е й е и п о э т о м у часто т р а в м и р у е т д е с н у в о б л а с т и премоляров и моляров. Короткие к о р о н к и зубов и г л у б о к и й п р и к у с часто я в л я ю т с я п р е п я т с т в и е м д л я использования этой ш и н ы. Резинон вые к о л е ч к и часто р а з р е з а ю т с я о с т н рыми краями зацепных крючков. Прообразом стандартных ленточн ных ш и н, очевидно, послужили ш и н ы Винтера, которые представн ляют собой стальную проволоку д л и н о й 4 м, д и а м е т р о м о к о л о 1 м м с зацепными выступами через 1 см. Проволока скручена в моток и аккун ратно упакована в плоский металлин ч е с к и й к о н т е й н е р. Врач о т р е з а е т от мотка проволоки необходимой длин ны кусок ш и н ы, придает ему дугон о б р а з н у ю ф о р м у, п о м е щ а е т на з у б н н у ю дугу и п р и в я з ы в а е т к зубам тонкой стальной проволокой. Эта шина очень популярна на Западе. Эта п о п у л я р н о с т ь н а м с т а л а п о н я т н на п о с л е т о г о, к а к м ы п р о ч л и в учебнике по хирургической стоман т о л о г и и Criiger (1981), что и н д и в и н дуальные проволочные ш и н ы может изогнуть только зубной техник со с т а ж е м р а б о т ы не м е н е е 10 лет. В нашей стране это прекрасно делан ют ч е л ю с т н о - л и ц е в ы е хирурги и х и н рурги-стоматологи. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы лабораторного изготовления используют для удержания отломн ков в правильном положении в пен риод рубцевания раны. Эти шины призваны препятствовать стягиван нию отломков рубцами в сторону к о с т н о г о д е ф е к т а, что п р и в о д и т к нарушению прикуса, деформации лица и осложняет проведение костно-пластических операций. Для изн готовления этих ш и н снимают слепн ки с з у б о в о б е и х ч е л ю с т е й, о т л и в а н ют г и п с о в ы е м о д е л и и м о д е л и р у ю т ш и н у как с ъ е м н ы й зубной протез. З а м е н и в в о с к п л а с т м а с с о й, ее в а р я т, а готовую ш и н у полируют и припан с о в ы в а ю т во рту р а н е н о г о. 8. 3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений В настоящее время сложилась усн тойчивая классификация оперативн ных методов закрепления отломков челюстей. Оперативные методы (осн т е о с и н т е з ) м о ж н о р а з д е л и т ь на о т н крытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом подразумеван ется м е с т о п е р е л о м а и т р а в м и р о в а н н ные окружающие ткани. Открытый остеосинтез. З а к л ю ч а н ется в с о п о с т а в л е н и и и с к р е п л е н и и о т л о м к о в к о с т и после рассечения мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластинки с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода о ч е в и д н ы : 1) в о з м о ж н о с т ь о д н о в р е н менного проведения ПХО раны с удалением мелких костных осколн к о в, к о т о р ы е о б ы ч н о не с в я з а н ы с м я г к и м и т к а н я м и, и, будучи о с т а в н л е н н ы м и в р а н е, могут с п р о в о ц и р о н вать н а г н о е н и е ;
2) т о ч н о е с о п о с т а в н ление отломков и извлечение инт е р п о н и р о в а н н ы х между н и м и м я г н к и х т к а н е й ;
3) в ы б о р н а и б о л е е п о д н ходящего способа остеосинтеза. Сан мым с у щ е с т в е н н ы м недон с т а т к о м открытого остеосинтеза я в л я е т с я усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным о т с л а и в а н и е м м я г к и х т к а н е й от к о с н т и. Э т о м о ж е т я в и т ь с я п р и ч и н о й угн лубления гипоксии тканей, что прин водит к в о з н и к н о в е н и ю энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит н е т и п и ч н у ю для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образон вание полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и д р., 1981, 1986;
С к а г е р А.А., 1985]. К н е д о с т а т к а м следует т а к ж е о т н е с т и о б р а з о в а н и е р у б ц о в на к о н же лица, возможное повреждение ветвей л и ц е в о г о н е р в а и п а р е з м и н м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы и в р я д е слун чаев необходимость удаления скрен п л я ю щ е г о п р и с п о с о б л е н и я, т.е. к повторной операции. В последнее время начинает приобретать попун лярность интраоральный подход к месту п е р е л о м а, п о с л е к о т о р о г о не о с т а е т с я р у б ц о в на к о ж е л и ц а, н о повышается опасность инфицирон вания раны. Открытый остеосинтез всегда п р о и з в о д я т в с т а ц и о н а р е. Закрытый остеосинтез. Состоит в з а к р е п л е н и и о т л о м к о в без рассечен ния м я г к и х т к а н е й в о б л а с т и п е р е л о н ма. М я г к и е т к а н и от о т л о м к о в не отслаивают и микроциркуляцию дон полнительно практически не нарун шают. Скрепляющее устройство кан с а е т с я поверхности кости н а з н а ч и н тельном расстоянии от щели перен лома (например, внеротовой аппан рат, о к р у ж а ю щ и й ш о в ) и л и н а х о н д и т с я внутри нее ( с п и ц а К и р ш н е р а ). П р е и м у щ е с т в а этого метода с о с т о я т в т о м, что: 1) п о с л е с к р е п н ления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. кост н а я м о з о л ь не и м е е т в с в о е м с о с т а в е х р я щ а [ С к а г е р А.А., 1985];
2) н а к о н же р у б ц ы л и б о н е в и д н ы, л и б о о н и очень небольших размеров и малон з а м е т н ы ;
3) о п а с н о с т ь п о в р е ж д е н и я ветвей л и ц е в о г о н е р в а и пареза мимических мышц минимальная. К н е д о с т а т к а м следует о т н е н сти: 1) т р у д н о с т ь в р я д е случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства вслепую;
2) н е о б х о д и м о с т ь п о в т о р н о г о, хотя и очень небольшого и малотравман тичного, оперативного вмешательн ства с ц е л ь ю у д а л е н и я ф и к с и р у ю н щего отломки приспособления. Очаговый остеосинтез. О ч а г о в ы м о с т е о с и н т е з о м с ч и т а е т с я т а к о й вид операции, при которой скрепляюн щее отломки приспособление перен секает щель перелома (например, костный шов, накостные пластинн ки, спица К и р ш н е р а и др.). П р е и м у щ е с т в а и недон статки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. Внеочаговый остеосинтез. При этом способе фиксирующее отломн ки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Д и н г м а на, Адамса и др.), л и б о пересекает ее н а д н е п о в р е ж д е н н ы м и п о к р о в н ными тканями Ч слизистой оболочн кой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые апн параты). Положительные и отн р и ц а т е л ь н ы е ч е р т ы внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К п о л о ж и т е л ь н ы м чертам слен дует д о б а в и т ь т о, ч т о в н е о ч а г о в ы й остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом осн теомиелите и после вскрытия гнойн ников, осложнивших течение перен лома челюсти. Используя термины лоткрытый, закрытый, лочаговый, внеочагон вый м о ж н о с о с т а в и т ь п а р н о е, более точное, н а з в а н и е каждому виду о с т е о н синтеза: открытый очаговый (костн ный шов, мини-пластинки с шурун пами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), отн крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), зан крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, ВижнелаЧБийе).
*** М ы н е с т а в и л и п е р е д с о б о й задан чу п р о и з в е с т и о б з о р л и т е р а т у р ы п о оперативным методам иммобилизан ции челюстей и дать им оценку, хотя э т о и п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н н ный исторический интерес. Для о п и с а н и я всех п р е д л о ж е н н ы х м е т о н д о в не х в а т и л о б ы о д н о й к н и г и, д а и п о т р е б н о с т и т а к о й нет. Б е з у с л о в н о, эти методы способствовали п р о н грессу т р а в м а т о л о г и и, н о в с е м у с в о е время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и в ы т е с н е н ы н о в ы м и м е н т о д а м и, с о з д а н н ы м и на о с н о в е с о н временных материалов, технологий и научных исследований репаративн ной регенерации кости. В последун ю щ и х разделах м ы к о с н е м с я л и ш ь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на н а ш взгляд, в настоящее время ран ционально использовать. 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогресн с и в н ы м и ф и з и о л о г и ч н ы м, чем двучелюстное ш и н и р о в а н и е, хотя б ы уже п о т о м у, что с о х р а н я е т с я ф у н к н ция нижней челюсти, незначительн н о страдает п и щ е в а р и т е л ь н а я с и с т е н ма, т а к к а к в п и щ у идет и з м е л ь ч е н н ная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, о б ы ч н ы й р е ж и м туалета рта и б р о н н хов и д р.
Для иммобилизации верхней чен люсти используют открытый очагон вый остеосинтез Ч костный шов и м и н и - п л а с т и н к и с шурупами (при всех т и п а х п е р е л о м о в ), з а к р ы т ы й очаговый Ч спицы Киршнера ( Л е ф о р III) и з а к р ы т ы й в н е о ч а г о в ы й о с т е о с и н т е з Ч методы Д и н г м а н а, Адамса, ВижнелаЧБийе, гипсовая ш а п о ч к а с о с п и ц е й (при всех т и п а х ) и спица К и р ш н е р а (Лефор II). Все м е т о д ы, к о т о р ы е будут о п и н саны ниже, челюстно-лицевому хин рургу, безусловно, необходимо знать, но хотелось бы обратить внин м а н и е на т о, что у п о д а в л я ю щ е г о большинства раненых закреплять верхнюю челюсть приходится л и ш ь тогда, к о г д а о б р а з у е т с я о т р а ж е н н ы й перелом. Так как при ранении вын сокоскоростными пулями чаще всего п р о и с х о д и т п о л н о е р а з р у ш е н н и е в е р х н е й ч е л ю с т и и л и ч а с т и ее и выбрасывание измельченной кости из раны, то ничего для закрепления не остается. В такой п о м о щ и нуждан ются пострадавшие, которые полун чили неогнестрельный перелом в е р х н е й ч е л ю с т и в результате п а д е н н и я с в ы с о т ы (с т а н к а, с а в т о м а ш и н ны), отбрасывания взрывной волн н о й и л и о т удара т я ж е л ы м п р е д м е н том. В з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н о й с и н туации может быть применено местн ное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочтин т е л ь н е е с т в о л о в а я а н е с т е з и я у кругн лого отверстия и местное введение а н е с т е т и к а в те у ч а с т к и, к о т о р ы е не выключаются при стволовой анестен зии. Наркоз проводят, интубируя б о л ь н о г о ч е р е з н и ж н и й н о с о в о й ход.
является сейчас одним из самых пон пулярных в мире. П о к а з а н и е м д л я э т о г о вида остеосинтеза являются любого типа свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. Сущность метода Адамса состон ит в прикреплении с помощью лиган тур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа. При переломе верхней челюсти п о т и п у Л е ф о р II и III п о д с т в о л о н вой и и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е н зиями или наркозом прокалывают к о ж у с к а л ь п е л е м в о б л а с т и угла, о б н разованного лобным и височным отростками скуловой кости. Д л и н н ную полую дугообразно изогнутую иглу ч е р е з о б р а з о в а н н у ю р а н у п р о н водят, к а с а я с ь в н у т р е н н е й п о в е р х н ности скуловой кости, в преддверие рта к о б л а с т и п е р в о г о в е р х н е г о м о н ляра. Это контролируется пальцем хирурга, р а с п о л о ж е н н ы м в э т о м месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, ф и к н с и р у ю т ее к о н е ц з а ж и м о м, а иглу после смазывания раствором йода и з в л е к а ю т вверх наружу. П о в т о р н о иглу п р о в о д я т и з т о й ж е р а н ы, скользя по наружной поверхности с к у л о в о й к о с т и, в п р е д д в е р и е рта к области первого премоляра. Наружн ный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. С ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я у щ е м л е н н и я тканей между лигатурой и п о н верхностью скуловой кости произн в о д я т п о п е р е м е н н о е п о т я г и в а н и е за концы лигатуры, добиваясь прорен зывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На кожную рану накладыван ют о д и н ш о в. А н а л о г и ч н у ю о п е р а н цию проделывают с другой стороны л и ц а ( р и с. 8.6, а ). Если произошло ущемление мягн ких тканей лигатурой и врачом это не б ы л о с в о е в р е м е н н о з а м е ч е н о, через несколько дней под кожей на месте в в е д е н и я л и г а т у р ы м о ж е т в о з 8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса) Внеочаговый закрытый остеон синтез верхней челюсти был предн л о ж е н W. M. A d a m s в 1942 г. и, п р е н терпев некоторую модернизацию, Рис. 8.6. Иммобилизация верхней челюсти по Адамсу при переломах по Лефор I (а) и Лефор II и III (б). никнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешательн ства. Вслед за в с к р ы т и е м г н о й н и к а сохраняется вялотекущее воспален ние со скудным сукровичным отден ляемым, которое обычно прекращан ется л и ш ь п о с л е у д а л е н и я л и г а т у р ы. Однако, как показывает практика, с э т и м м о ж н о не с п е ш и т ь, т а к к а к гнойник расположен под кожей и х о р о ш о д р е н и р у е т с я все то в р е м я, что необходимо для сращения отн ломков. При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезиями или наркозом делают дугообразный р а з р е з т к а н е й д о к о с т и д л и н о й 2 см в о б л а с т и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы (в о б л а с т и с к у л о л о б н о г о шва). С целью маскировки послен о п е р а ц и о н н о г о рубца лучше сбрить б р о в и б о л ь н о г о и р а з р е з вести в д о л ь и внутри зоны роста волос. Надн к о с т н и ц у о т с л а и в а ю т на ч е ш у е и глазничной поверхности лобной кости. В ране необходимо обнарун жить щель перелома и просверлить о т в е р с т и е в к о с т и на 1 с м в ы ш е э т о й щели. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и в ы в о д я т его из г л а з н и ц ы. С п о м о н щью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно прон в о д я т в п р е д д в е р и е рта, к а с а я с ь иглой в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и с к у н ловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй Ч в области первого верхнен го п р е м о л я р а. К о ж н ы е р а н ы з а ш и н в а ю т ( с м. р и с. 8.6, б ). В случае н е с и м м е т р и ч н о г о п е р е н лома верхней челюсти (например, Л е ф о р II с о д н о й с т о р о н ы и Л е ф о р I с д р у г о й ) ее о т л о м о к ф и к с и р у ю т с одной стороны к скуловой, а с друн гой Ч к л о б н о й к о с т и, с о о т в е т с т н венно обнаруженным переломам ( р и с. 8.7). После ручной репозиции верхней ч е л ю с т и (о ч е м с в и д е т е л ь с т в у ю т и с н чезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) конн цы лигатур в зависимости от уело Рис. 8.7. Рентгенограмма черен па в прямой проекции. Перен лом верхней челюсти по Лефор II слева и Лефор I справа. Слен ва проволочная лигатура перен кинута через скуловую кость, а справа Ч фиксирована к скун ловому отростку лобной кости. Нижние концы лигатур фикн сированы к нижнечелюстной шине. в и й могут б ы т ь п р и к р е п л е н ы к с к у лоальвеолярному гребню [Чернятина Т. В. и д р., 1981], к н а з у б н о й п р о н волочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или н а д е с н е в о й ш и н е. К о н ц ы л и г а н тур д о л ж н ы быть ф и к с и р о в а н ы к ш и н а м или протезу с обеих сторон о б я з а т е л ь н о в двух т о ч к а х, ч т о б ы исключить покачивание, опрокидын вание верхней челюсти в переднезаднем направлении. Что W.M.Adams не предлагал. В ряде случаев грубое смещение верхней челюсти удается устран нить, но кое-где еще можно пальпин ровать небольшие костные ступеньн ки;
прикус становится лучше, но не восстанавливается полностью и требуется тонкая доводка. Для этого можно рекомендовать врен менно использовать нижнюю чен люсть. С этой целью концы лиган тур временно скручивают и отгибан ют вверх, образуя крючок, либо на одну из лигатур надевают нескольн ко резиновых колец, после чего их скручивают. Подобное выполняют и с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Прон изводят, таким образом, черепнонижнечелюстную репозицию верх ней челюсти (см. рис. 8.7). Такой прием дает очень хорошие резульн таты, перемещая и вколачивая верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2Ч3 сут костные ступеньки исчезают, прикус норман лизуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначительн ной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует расн крутить и прикрепить к верхнечен люстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опуститьн ся вниз. При недостаточном количестве зубов в м е с т о н и ж н е ч е л ю с т н о й ш и н н ы с у с п е х о м могут б ы т ь и с п о л ь з о н ваны S-образные крючки, а при отн сутствии д л и н н о й полой иглы Ч о р тодонтическая проволока диаметн р о м 0,8 м м. Д о с т а т о ч н а я ж е с т к о с т ь этой проволоки и остро заточенный к о н е ц ее п о з в о л я ю т п р о в е с т и ее в н у ж н о м н а п р а в л е н и и к а к иглу ( р и с. 8.8). Для консолидации верхней чен л ю с т и т р е б у е т с я 4Ч5 н е д. Ч т о б ы убедиться в сращении отломков, н е н обходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, пока Рис. 8.8. Рентгенограмма черен па в передней полуаксиальной проекции. Несимметричный перелом верхней челюсти. Прон изведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использон ванием метода Адамса и S-образных крючков.
чать в е р х н ю ю ч е л ю с т ь за п е р е д н и е зубы о д н о й р у к о й, п а л ь ц а м и д р у г о й руки контролируют возможную пон д в и ж н о с т ь о т л о м к о в в местах б ы в н ших переломов. После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно перен р е з а т ь о д и н и з ее к о н ц о в, о т т е с н и в ножницами слизистую оболочку кверху, и р е з к о п о т я н у т ь за д р у г о й. О б ы ч н о эта процедура обезболиван н и я не требует. О д н а к о п р и и с п о л ь н зовании толстой или малоэластичн н о й п р о в о л о к и и н о г д а и з в л е ч ь ее таким образом из трепанационного о т в е р с т и я в л о б н о й к о с т и не удаетн ся. Приходится прибегать к рассечен н и ю тканей по послеоперационнон му рубцу, п е р е р е з а т ь лигатуру в р а н е и и з в л е к а т ь ее ч е р е з п р е д д в е р и е рта. Рану зашивают. Адаме предлагал при переломе в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и III ф и к с и р о в а т ь л и г а т у р у к н и ж н е м у к р а ю г л а з н и ц ы. О п е р а ц и я во м н о н гом п о х о ж а н а ту, ч т о в ы п о л н я е т с я п р и п е р е л о м а х по т и п у Л е ф о р I. О д н нако нельзя считать это вмешательн ство целесообразным, так как остан ются заметные рубцы в подглазничн ной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века, и операн ция более продолжительна, чем фиксация к скуловой кости. М ы не р е к о м е н д у е м п р и п е р е л о н ме в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р III и с п о л ь з о в а т ь д л я з а к р е п л е н и я отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел ч е л ю с т и и, в о - в т о р ы х, л и г а т у н ра, и д у щ а я сверху в н и з, всегда л е ж и т на д е с н е и уже ч е р е з с у т к и под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секвен страция тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую. J.Kufner (1970) п р е д л а г а л з а к р е п н лять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, в в о д и м о м у на 1 с м в ы ш е н о с о л о б н о г о ш в а. Э т а о п е р а ц и я не нашла широкого распространения ввиду н е п р о ч н о г о з а к р е п л е н и я верхн ней челюсти. И з р е д к а п р о и с х о д и т о т с т р е л тела верхней челюсти с сохранением единым блоком альвеолярного и нен бных отростков, представляющих собой д н о носовой и обеих верхнен ч е л ю с т н ы х пазух. Д л я ф и к с а ц и и с о н хранившегося отломка может быть использован метод Адамса. П р и отстреле одной половины верхней челюсти иногда возникает отраженный перелом сохранившен гося у ч а с т к а ч е л ю с т и. Э т о т у ч а с т о к м о ж е т о с т а в а т ь с я на м е с т е и л и с м е н щаться вниз и в сторону, он может р а с ч л е н я т ь с я н а 2Ч3 ф р а г м е н т а. У с н пешно произвести закрепление сон хранившегося участка челюсти, осон б е н н о е с л и о н р а с ч л е н е н на 2 и л и 3 фрагмента, с помощью метода А д а м с а удается к р а й н е р е д к о. Все дело в т о м, что на месте отстреленн ного участка образуется огромная полость, почти полностью выстланн ная слизистой оболочкой, так как я в л я е т с я п о сути д е л а в е р х н и м и о т н делами объединившихся носовой п о л о с т и и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. П о л о с т ь п р о с т и р а е т с я от д н а и л и от свода глазницы до с п и н к и языка и от а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и п е р е г о н родки носа до щеки. Если место прикрепления одной лигатуры изн вестно, оно описано выше, то для второй лигатуры его предстоит н а й т и. Т о м у, к т о захочет п р и м е н и т ь метод Адамса, вторую лигатуру п р и н дется тянуть поперек этой огромной полости к сохранившимся остаткам с к у л о в о й к о с т и и л и д у г и. Эта л и г а н тура н е п р е м е н н о будет т р а в м и р о н вать я з ы к, а ф и к с а ц и я ф р а г м е н т а будет о ч е н ь н е у с т о й ч и в о й. Можно попытаться использовать н и ж н ю ю челюсть, соединив резинон выми колечками проволочную лиган туру ( и д у щ у ю от с к у л о в о й к о с т и и л и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы ) с зацепными петлями нижнечен люстной ш и н ы, как это описано выше. К р а й н е необходимо между зубами п о л о ж и т ь в а л и к и з б ы с т р о твердеющей пластмассы и отдавить ее и з б ы т к и в с т о р о н у н и ж н и х и верхних зубов. Затвердевшая пластн массовая накладка предотвратит сон скальзывание зубов верхнего фрагн мента с нижних. Через несколько дней после перемещения верхней ч е л ю с т и вверх и м о ж е т б ы т ь д а ж е ее вколачивания резиновые колечки можно заменить проволочными лин г а т у р а м и, что о б е с п е ч и т б о л е е ж е с т н кую ф и к с а ц и ю. Сращение такого отломка происходит медленнее, чем целой отломившейся челюсти. О нан с т у п л е н и и к о н с о л и д а ц и и с у д я т на основании мануальных исследован ний. 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы ВижнелаЧБийе, Швыркова, Пибуса) Этот вид и м м о б и л и з а ц и и исн пользуют достаточно редко, так как н е ч а с т о п р о и с х о д и т перелом верхней челюсти и лобной кости единым блон ком. Р я д о м а в т о р о в [ Ш в ы р к о в М. Б., 1976;
Vigneul J. C., Billet R., 1971] н е н з а в и с и м о друг от друга б ы л п р е д л о н жен метод закрепления этого больн шого фрагмента. Сущность метода состоит в зан креплении отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям, в которых налон жены фрезевые отверстия (рис. 8.9).. Методика проведения лигатур к ш и н е, н а л о ж е н н о й на з у б ы в е р х н е й ч е л ю с т и, не о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й п о А д а м с у. Голову б о л ь н о г о п е р е д операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной обн ласти образуют языкообразный лосн кут, о с н о в а н и е м о б р а щ е н н ы й в н и з. Он содержит поверхностную височн ную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель перен л о м а. П о з а д и нее н а к л а д ы в а ю т д в а фрезевых отверстия на расстоянии 1Ч2 с м друг от друга, и с п о л ь з у я к о н ловорот и фрезы различной формы. О б ы ч н о из о т в е р с т и й, п у л ь с и р у я, начинает выделяться кровь, что с в и д е т е л ь с т в у е т об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внут Рис. 8.9. Фиксация верхней чен люсти по ВижнелуЧБийе.
ренней поверхности костей вводят д л и н н ы е узкие марлевые турунды и с их п о м о щ ь ю у д а л я ю т к р о в ь геман т о м ы. П р и п о л н о м о п о р о ж н е н и и ген матомы турунды перестают о к р а ш и н ваться к р о в ь ю. С п о м о щ ь ю п р о в о д н н и к а О л и в е к р у н ы через о т в е р с т и я п р о в о д я т п р о в о л о ч н у ю (или к а п р о н н о в у ю ) лигатуру. О б а к о н ц а ее с п о н мощью длинной полой иглы, исн пользуя п р и е м ы, о п и с а н н ы е в ы ш е, п р о в о д я т в п р е д д в е р и е рта. Мягкотканный лоскут помешают на м е с т о и п о с л о й н о з а ш и в а ю т, о с н т а в л я я п о д н и м на о д н и сутки р е з и н новый дренаж. После этого произн водят ручное вправление отломленн н о г о ф р а г м е н т а, к о н т р о л и р у я это п а л ь ц а м и рук, и ф и к с и р у ю т к о н ц ы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 8.10). Д а л ь н е й ш е е лечение больного проводят вместе с нейрон хирургом. Если нейрохирургом производин л а с ь д и а г н о с т и ч е с к а я или л е ч е б н а я т р е п а н а ц и я ч е р е п а, то п р о д е л а н н ы е о т в е р с т и я могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы для закрепления лигатур с вышеукан занной целью. П о с л е о к о н ч а н и я л е ч е н и я удан л и т ь п р о в о л о ч н у ю лигатуру п р о н с т ы м п о т я г и в а н и е м за о д и н из ее к о н ц о в не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж н н ы м. П о э т о м у д л я ее и з в л е ч е н и я следует п р о и з в е с т и н е б о л ь ш о й р а з н р е з т к а н е й в о б л а с т и ф р е з е в ы х отн верстий, обнажить лигатуру, перен к у с и т ь ее к у с а ч к а м и и в ы т я н у т ь оба к о н ц а в п р е д д в е р и е рта. К о ж н у ю р а н у з а ш и в а ю т. Э т о же п о в т о р я ю т с другой стороны. Прооперировав несколько больн ных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены делать повторные операции с целью удален ния лигатур. Чтобы исключить д о н вольно непростую процедуру провен дения лигатуры через фрезевые отн верстия и п о в т о р н у ю о п е р а ц и ю с ц е л ь ю ее у д а л е н и я, б ы л о п р е д л о ж е н но (М.Б. Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовленн н ы й из с п и ц ы К и р ш н е р а. Э т о т к р ю н ч о к и м е е т S - о б р а з н у ю ф о р м у, а его изгибы расположены относительно друг друга под углом 90. П о с л е в в е н дения одного конца крючка между т в е р д о й о б о л о ч к о й г о л о в н о г о мозга и т е м е н н о й к о с т ь ю в т о р о й и з г и б его оказывается плотно прижатым к нан ружной поверхности этой кости. И м е н н о в этот и з г и б п о м е щ а ю т с е н редину лигатуры, заранее изогнутой Рис. 8.10. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок закреплен проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий.
а Ч прямая проекция;
б Ч боковая.
в виде ш п и л ь к и. Д а л ь н е й ш и е д е й с т н в и я не о т л и ч а ю т с я от у ж е о п и с а н н н ы х в ы ш е ( р и с. 8.11). П р и и с п о л ь н зовании такого крючка после оконн чания лечения достаточно перерен зать о д и н и з к о н ц о в л и г а т у р ы, о т н теснив ножницами слизистую обон л о ч к у п р е д д в е р и я рта вверх н а 1 с м, и п о т я н у т ь за д р у г о й. У д а л е н и я к р ю ч к а о б ы ч н о не т р е б у е т с я.
Рис. 8.11. Рентгенограмма чен репа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости. Фиксация верхней чен люсти по Швыркову: во фрезевые отверстия в теменных косн тях введены проволочные крючки, к которым фиксирован ны проволочные лигатуры, идущие от назубной шины.
Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гематон му, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состоян ния больного. В 1971 г. P. K. P y b u s п р и с о ч е т а н ных переломах верхней челюсти и л о б н о й кости предложил другой метод. Сущность этого метода состоит в фиксации отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям без наложения фрезевых отверстий (рис. 8.12). Для этого производят дугообразн н ы й разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием д л и н н у ю п о н л у ю и г л у не удается п р о в е с т и в п р е д д в е р и е рта. П о э т о м у ее с н а ч а л а п р о в о д я т из р а н ы т е м е н н о й о б л а с т и в рану височной области, пропускан ю т ч е р е з н е е л и г а т у р у, а иглу и з в л е н к а ю т из т к а н е й. З а т е м и з э т о й р а н ы п о с л е д о в а т е л ь н о иглу и л и г а т у р у п р о п у с к а ю т в п р е д д в е р и е рта и иглу извлекают через ротовую щель. Анан логичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые к о н ц ы лигатур прикрепляют к ш и н н е, п р е д в а р и т е л ь н о н а л о ж е н н о й на зубы в е р х н е й ч е л ю с т и. П о с л е р е п о н зиции отломленного участка к о н ц ы лигатур крепко скручивают в ране н а т е м е н и ( с м. р и с. 8.12). Р а н у з а н ш и в а ю т. Н а ш о п ы т п о к а з а л, что очень важно и довольно трудно пран вильно выбрать место ф и к с а ц и и л и н гатуры на с в о д е ч е р е п а. В п р о т и в н н о м случае о н а н а ч и н а е т с м е щ а т ь с я вперед, вызывая пролежень и воспан ление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии Рис. 8.12. Иммобилизация верхней челюсти по Пибусу.
опыта у врача и инструментария для н а л о ж е н и я фрезевых отверстий этот метод может быть полезен. С целью предотвращения смещения лигатун р ы п о своду ч е р е п а в п е р е д м о ж н о рекомендовать введение в кость одногоЧдвух шурупов, используен мых для крепления мини-пластин нок. Для удаления лигатур прихон дится делать небольшой разрез в послеоперационной области и, п е р е к у с и в их к у с а ч к а м и, п о т я г и в а н нием извлекать из тканей через р о н товую щель.
ного и сопутствующие заболевания, не п о з в о л я ю щ и е п р о и з в о д и т ь б о л е е травматичные и продолжительные операции. Противопоказан метод Дингмана при переломах свода чен репа, предположительно необходин мой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана сон стоит в закреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гипн совой шапочке с помощью проволочн ной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и нан зубной гладкой шины-скобы (рис. 8.13). Как показывает практика, наин большие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Т е х н и к а и з г о т о в л е н и я ее с о с т о и т в с л е д у ю щ е м : б о л ь н о г о у с а ж и в а ю т на табурет в центре к о м н а т ы, застелив ее пол н е с к о л ь к и м и п р о с т ы н я м и. С т а л ь н у ю п р о в о л о к у д и а м е т р о м 6Ч 7 мм дугообразно изгибают и прин м е р и в а ю т к г о л о в е б о л ь н о г о. Дуга должна находиться в плоскости кон з ы р ь к а и о т с т о я т ь ото л б а б о л ь н о г о н а 6Ч8 с м, а к о н ц ы ее д о л ж н ы почти касаться висков над у ш н ы м и 8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) Этот вид остеосинтеза покан з а н п р е ж д е всего в случаях з а с т а н р е л ы х п е р е л о м о в и п е р е л о м о в верхн ней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плавн н о е (в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х ч а с о в или дней) перемещение отломленн ного фрагмента в правильное полон жение. Кроме того, показаниями являются п р е к л о н н ы й возраст больн Рис. 8.13. Иммобилизация верхней чен люсти по Дингману с помощью гипн совой шапочки, лигатур и назубной шины. р а к о в и н а м и. Во и з б е ж а н и е в р а щ е н н и я п р о в о л о ч н о й дуги к о н ц ы ее з а н г и б а ю т на 180, с о з д а в а я п е т л и. Из четырехслойного куска марли с в е р т ы в а ю т к о н у с и н а д е в а ю т на г о н лову больного так, чтобы половина лица была ею закрыта. На лоб клан дут п о л о с к у р ы х л о й в а т ы т о л щ и н о й 2 с м, а на о с н о в а н и я у ш н ы х р а к о н вин помещают ватные жгутики для исключения возникновения прон лежней после наложения гипсовой повязки. З а м а ч и в а ю т в г о р я ч е й воде 4Ч5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за т е м, ч т о б ы т у р ы б и н т а п р о н х о д и л и н и ж е з а т ы л о ч н о г о бугра, н а д бровями и основанием ушных ракон в и н. Н а эту п о в я з к у п о м е щ а ю т п р о н в о л о ч н у ю дугу в п л о с к о с т и к о з ы р ь н ка и на р а с с т о я н и и 6Ч8 с м ото л б а и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на л и ц о м а р л ю п о д н и м а ю т кверху, а выступающую на темени опускают вниз, помещая на гипсовую повязн ку, и з а т и р а ю т г и п с о м, в з я т ы м с о д н а таза, где з а м а ч и в а л и б и н т ы. Такой прием исключает выкрашин вание гипса из повязки и попадание е г о в глаза б о л ь н о г о. Г и п с о в а я п о н вязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На п р о т я ж е н и и э т о г о в р е м е н и б о л ь н о й не д о л ж е н н а н е й л е ж а т ь, так как в этот период она легко ден формируется и становится неприн годной. Гладкая ш и н а - с к о б а может быть и з о г н у т а и у к р е п л е н а н а зубах в е р х н ней челюсти до или после наложен ния шапочки. Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щ е к и в п р о е к ц и и 4[4 и 6|6. Т о л с т о й п о л о й игле п р и д а ю т н а п р а в л е н и е от дуги-козырька к одному из укан з а н н ы х зубов и п р о к а л ы в а ю т т к а н и с н а р у ж и в п р е д д в е р и е р т а. Ч е р е з ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из н е р н ж а в е ю щ е й с т а л и д и а м е т р о м 0,5Ч 0,6 м м. И г л у и з в л е к а ю т, а к о н е ц п р о в о л о к и ф и к с и р у ю т к ш и н е. Эту операцию повторяют в области к а ж д о г о из у к а з а н н ы х з у б о в. Н а н а н ружных концах лигатур изготавлин вают петли, в которых в виде удавн ки з а к р е п л я ю т 3Ч4 р е з и н о в ы х к о л ь н ца. И з г и б а ю т ч е т ы р е S - о б р а з н ы х крючка. Один конец каждого крючн ка в в о д я т в р е з и н о в ы е к о л е ч к и, а другой надевают на дугу-козырек ( р и с. 8.14). Перемещая крючки по дуге-кон зырьку и меняя, таким образом, нан правление резиновой тяги, произвон дят перемещение отломленного фрагмента верхней челюсти в нужн н о м н а п р а в л е н и и. Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области перелон мов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельствун ют о состоявшейся репозиции отн ломков. П о п р о ш е с т в и и 2Ч3 н е д, о т с о н е д и н и в к р ю ч к и от д у г и, м о ж н о п р о н верить величину подвижности от Рис. 8.14. Иммобилизация по Дингману. Перелом верхней челюсти. а Ч внешний вид больного;
б Ч преддверие рта.
ломка и решить вопрос о необходин мости продолжения фиксации. Если принято решение прекран тить иммобилизацию, лигатуры расн секают н о ж н и ц а м и, оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перерезан ю т на з а т ы л к е, р а з г и б а ю т и с н и м а н ют с г о л о в ы б о л ь н о г о. П о с л е э т о г о удаляют назубную шину и произвон д я т туалет рта. Теперь, когда изложена технолон гия, м о ж н о обратиться к интересн ной истории разработки и становлен н и я э т о г о м е т о д а. О с н о в а его б ы л а з а л о ж е н а M. N. F e d e r s p i e l (1934), к о н торый использовал гипсовую шан почку без дуги-козырька и лигатун р ы, и д у щ и е из п р е д д в е р и я р т а ч е р е з щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R. O. D i n g m a n (1939) в г и п с о в а л в ш а н почку для исключения пролежней и ф и к с а ц и и лигатур по три металлин ческих стержня с каждой стороны. П о з д н е е J. B. E r i c h (1942) с т а л у к р е п н л я т ь в г и п с о в о й ш а п о ч к е на трех кронштейнах проволочную дугу-кон зырек, к которой фиксировал лиган т у р ы, и д у щ и е и з о рта. Т а к и м о б р а н зом, этот метод правильнее было бы называть методом ФедершпиляЧ ДингманаЧЭриха. Однако в миро вой практике он известен под имен н е м Д и н г м а н а, и м ы не с т а л и н а р у н ш а т ь эту у с т а н о в и в ш у ю с я т р а д и ц и ю. В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых явн л я ю т с я м е т а л л и ч е с к а я дуга ( и л и кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью к о т о р ы х эту дугу у к р е п л я ю т н а к о с н т я х м о з г о в о г о ч е р е п а. К э т о й дуге с п о м о щ ь ю л и г а т у р ф и к с и р у ю т верхн н ю ю челюсть. 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера Закрепление верхней челюсти с п и ц а м и К и р ш н е р а в о з м о ж н о тольн ко при свежих переломах по типу Лефор II и III. И н о г д а в г р а н и ц а х этих переломов происходит расчлен нение верхней челюсти на нескольн ко фрагментов. С п и ц ы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую п о м о щ ь. Д л я и м м о б и л и з а ц и и верхн ней челюсти при переломах по третьему (нижнему) типу достаточн но инфильтрационной и проводнин к о в о й а н е с т е з и и, п р и п е р е л о м а х по второму (среднему) типу показана стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована борн машина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ф и к с а ц и и спицы. Нен к о т о р ы е в р а ч и, не и м е я т а к о г о переходника, изгибают плоский к о н е ц с п и ц ы н а 180, м а к с и м а л ь н о с ж и м а ю т эту ч а с т ь п л о с к о г у б ц а м и, добиваясь диаметра бора, и вставлян ют в н а к о н е ч н и к. Д л я введения с п и ц ы в к о с т ь М. А. М а к и е н к о (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель А О Ч - 3. С этой же целью может быть испольн зована небольших размеров обыкн новенная слесарная дрель с пускон в о й к н о п к о й на р у ч к е. Т а к у ю д р е л ь можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль.
П р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р III с п и ц у п о д углом о к о л о 45 в в о д я т в скуловую кость в направлении узн д е ч к и в е р х н е й губы. П р о й д я ч е р е з скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросн ток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для временн ной фиксации этого фрагмента асн систент прижимает н и ж н ю ю чен люсть больного к верхней. Если с п и ц а у п и р а е т с я в к о р е н ь зуба, т о продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвеон л я р н ы й отросток, выходит на тверн д о м н е б е. В т а к о м с л у ч а е ее следует несколько извлечь наружу до погрун жения под слизистую оболочку т в е р д о г о неба. А н а л о г и ч н у ю о п е р а н цию проделывают с противоположн н о й с т о р о н ы ч е л ю с т и ( р и с. 8.15). Кусачками максимально прижин мают кожу около выступающего к о н ц а с п и ц ы и о т к у с ы в а ю т его. Приподняв кожу пальцами над торн цом спицы, добиваются погружения конца с п и ц ы под кожу. Остеосинтез верхней челюсти п р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р II я в н ляется закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым при косом расположении спиц. В первом варианте после рен п о з и ц и и верхней челюсти с п и ц у п р о н в о д я т от о д н о й с к у л о в о й к о с т и д о другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают покан чивание верхней челюсти вокруг э т о й о с и, то л и б о п р о в о д я т в т о р у ю спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом нан правлении, как это было описано выше. При втором варианте предусн м а т р и в а ю т в в е д е н и е двух с п и ц в к о н сом направлении, как при переломе п о т и п у Л е ф о р III ( с м. р и с. 8.15). С п у с т я 6Ч7 н е д с п и ц ы у д а л я ю т. Н а щ у п ы в а ю т их к о н ц ы п о д к о ж е й и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную Рис. 8.15. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюсн ти по типу Лефор II, фиксированной двумя спицами. анестезию и рассекают кожу и клетн чатку в о б о з н а ч е н н о м месте. Т у п ы м путем выделяют к о н е ц с п и ц ы, зан хватывают его к р а м п о н н ы м и щ и п н цами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых перелон мах в е р х н е й ч е л ю с т и, о к о т о р ы х и з н ложено в ы ш е, после репозиции отн л о м к о в их с к р е п л я ю т м е ж д у с о б о й и с неповрежденными скуловыми костями тремяЧпятью спицами. М н о г о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы верхн ней челюсти возникают при очень тяжелых транспортных и производн ственных травмах и после огнен стрельного р а н е н и я, когда л и ш н е е вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами К и р ш н е р а в т а к и х случаях я в л я е т с я методом выбора среди других с п о н собов иммобилизации. Использован ние с п и ц ы не требует разрезов и обн н а ж е н и я о т л о м к о в, а в в е д е н и е ее малотравматично. При огнестрельных отраженных переломах верхней челюсти спицы К и р ш н е р а о б ы ч н о вводят в горин зонтальной плоскости, как при п е р е л о м а х т и п а Л е ф о р II, и с п о л ь з у я сохранившуюся скуловую кость или дугу. П р и ч е м, е с л и с л о м а н о и с м е н щено вниз дно глазницы отстреленн н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и, т о п о с л е его репозиции спицу проводят непон средственно под ним. Т а к и м п р и н емом производят ф и к с а ц и ю сохран нившегося участка челюсти и глазн ного яблока. Если д н о глазницы разрушено и глазное я б л о к о свисает в р а н у, его т о ж е з а к р е п л я ю т с п и ц е й, подведенной под ним. С целью уменьшения давления и профилакн тики образования пролежня в глазн ных мышцах или клетчатке между спицей и мягкими тканями помен щают костную прокладку, которую делают из перегородки носа или внутренней стенки верхнечелюстн ной пазухи, р а с п о л о ж е н н ы х вокруг дефекта и поэтому легко доступных. П р и застарелых переломах верхн н е й ч е л ю с т и и переломах с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использован н а в сочетании с гипсовой шапочкой. Огнестрельные переломы верхней ч е л ю с т и могут с о п р о в о ж д а т ь с я у ш и н бом головного мозга и длительной комой, когда проведение операций возможно только по ж и з н е н н ы м пон казаниям. Поэтому у таких раненых показано использование этого спон соба р е п о з и ц и и отломков. После изготовления гипсовой шапочки с д у г о й - к о з ы р ь к о м ( с м. р а з д е л 8.3.4) проводят спицу под скуловой косн тью через скулоальвеолярные гребн ни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней ( Л е ф о р II, I I I ) и л и ч е р е з с к у л о в ы е кости (Лефор I). Выступающие через кожу к о н ц ы с п и ц с п о м о щ ь ю двух к р а м п о н н ы х щ и п ц о в и з г и б а ю т в форме зацепных крючков, надеван ют на них резиновые кольца и с п о н S-образных проволочных мощью к р ю ч к о в с о е д и н я ю т их с д у г о й. Передвигая S-образные крючки по дуге, п р о и з в о д я т п е р е м е щ е н и е верхн ней челюсти в нужном направлен нии. Такой способ используют обычно при недостаточном количен стве з у б о в д л я ф и к с а ц и и ш и н ы и л и при заболеваниях пародонта. 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов В настоящее время для иммобин лизации сломанной верхней челюсн ти ш и р о к о используют различной формы и размеров мини-пластинки с шурупами разной длины и диаметн ра. О д н и м и з к р у п н е й ш и х Р о с с и й н ских производителей титановых пластинок, шурупов и инструментан рия является ЗАО л К О Н М Е Т , прон дукция которого пользуется попун л я р н о с т ь ю к а к в Р о с с и и и, т а к и за рубежом. Всемирно известными фирмами Медикон, Мартин, Лейбингер разработаны укладки, с о с т о я щ и е и з двух ч е м о д а н о в : в одном чемодане Ч большой набор м и н и - п л а с т и н о к и шурупов, а в друн гом Ч с п е ц и а л ь н ы е т и т а н о в ы е и н н струменты для работы с ними. М и н и - п л а с т и н к и изготавливают из титана или нержавеющей стали. Н е н которые ф и р м ы для уменьшения коррозии стальных пластинок пон крывают их нитридом титана. Д л и н а м и н и - п л а с т и н о к от 2 д о 24 с м, т о л щ и н а Ч 1 Ч 1,4 м м. Ш у р у н пы для крепления мини-пластинок и м е ю т д и а м е т р 2,0 и 2,3 м м и д л и н у о т 5 д о 19 м м. В у п р о щ е н н о м в а р и н анте необходимо иметь б о р м а ш и н у (или дрель), сверла под н а к о н е ч н и к б о р м а ш и н ы д и а м е т р о м 2,35 м м с с е н ч е н и е м р а б о ч е г о к о н ц а 1,5 м м и д л и н о й э т о г о к о н ц а от 5 д о 20 м м, измеритель длины костного канала, ш у р у п ы д л и н о й от 5 д о 19 м м, мини-пластинки различной формы и длины, плоскую и крестовидную о т в е р т к у, к р а м п о н н ы е щ и п ц ы, кун сачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла сен ч е н и е м 2,35 м м м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь с л е с а р н о е с в е р л о д и а м е т р о м 1,5 м м, з а к р е п и в его в п а т р о н е д р е л и. П о к а з а н и е м для этого остен осинтеза являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимым и о т л о м к а м и ( р и с. 8.16). Для закрепления отломков при переломе по типу Л е ф о р I рассекан ют м я г к и е т к а н и в о б л а с т и п е р е л о н мов лицевых костей (надпереносье, в е р х н и й н а р у ж н ы й угол г л а з н и ц ы и скуловая дуга), скелетируют кость только с наружной стороны, нахон дят щели переломов и производят ручное вправление отломков под в и з у а л ь н ы м к о н т р о л е м. Во и з б е ж а н ние заметных рубцов на лице некон торые авторы предлагают произвон д и т ь в е н е ч н ы й р а з р е з, о т с л а и в а т ь от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет о б н а ж и т ь ч е р е з о д н у р а н у все м е с т а переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку прин кладывают к кости в области перен лома и с помощью щипцов добиван ю т с я п л о т н о г о п р и л е г а н и я ее к п о н верхностям отломков. Разработчики э т о г о м е т о д а с ч и т а ю т эту п р о ц е д у р у исключительно важной. На каждом отломке через имеющиеся на м и н и пластинке отверстия просверливают не м е н е е двухЧтрех к а н а л о в. С п е циальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нужн ной длины шурупы и вворачивают их с п е ц и а л ь н о й о т в е р т к о й. Э т о п р о н д е л ы в а ю т п о о ч е р е д н о в о б л а с т и всех переломов. Кожные раны зашиван ют. П р и п е р е л о м е п о т и п у Л е ф о р II во избежание последующего л и м ф о стаза т к а н и р а с с е к а ю т в д о л ь р е с н н и ч н о г о к р а я н и ж н е г о в е к а, отстун п и в в н и з н а 1Ч2 м м. Т к а н и о с т о н рожно распрепаровывают и достиган ю т п о д г л а з н и ч н о г о к р а я, от к о т о р о н го о т с л а и в а ю т н а д к о с т н и ц у т о л ь к о с н а р у ж н о й с т о р о н ы на п р о т я ж е н и и 1,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е н лома. Аналогичную операцию прон делывают с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в обласн ти н а д п е р е н о с ь я и с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня. После репозиции отн ломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластинки, с п о м о щ ь ю щ и п ц о в д о б и в а ю т с я их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина котон рых соответствует глубине просверн л е н н ы х костных каналов. Раны зан шивают и дренируют. С целью закрепления отломка п р и п е р е л о м е п о Л е ф о р III п л а с т и н н к и р а с п о л а г а ю т на п е р е д н е б о к о в о й поверхности челюсти и альвеолярн ном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Остеосинтез с помощью минипластинок и шурупов обеспечивает прочную ф и к с а ц и ю отломков, но требует м н о г о в р е м е н и и о с т а в л я е т после себя много рубцов. П р и исн п о л ь з о в а н и и с п и ц К и р ш н е р а удаетн ся достичь таких же результатов, но без р у б ц о в и п р и в р е м е н н ы х з а т р а н тах в д е с я т к и р а з м е н ь ш и х. Р а н е е с ч и т а л о с ь, что т и т а н о в ы е мини-пластинки исключительно инертны и не требуют удаления. Одн нако богатейший опыт основопон л о ж н и к а этого метода француза M. C h a m p i п о з в о л и л е м у п о к а з а т ь на 2-м С р е д и з е м н о м о р с к о м конгрессе Рис. 8.16. Использование мини-пластин нок с шурупами для закрепления пон врежденных костей лицевого черепа. (1993) т и т а н о в ы е м и н и - п л а с т и н к и с лязвами коррозии и о д н о з н а ч н о в ы с к а з а т ь с я за их у д а л е н и е д а ж е при отсутствии клинических проявн лений несовместимости, а л и ш ь на основании жалоб больного на некон торые неприятные ощущения в обн ласти нахождения м и н и - п л а с т и н о к. М ы в своей практике тоже обнарун живали следы коррозии м и н и - п л а с н т и н о к и д а ж е их п е р е л о м ы. О д н а к о ни M.Champi, ни мы не видели слен д о в к о р р о з и и на ш у р у п а х. Т а к к а к шурупы и мини-пластинки изготавн ливают из идентичного металла, м о ж н о предположить, что здесь имеет значение форма этих изден л и й, т е м б о л е е что т а к и е ж е я в л е н и я зарегистрированы и в отношении н е к о т о р ы х других м а т е р и а л о в. 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва Костный шов является наиболее древним видом остеосинтеза. У одн ной египетской мумии, захороненн н о й 4000 л е т д о н. э., б ы л о б н а р у ж е н н а л о ж е н н ы й при ж и з н и этого чело века к о с т н ы й ш о в з о л о т о й п р о в о л о н кой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению нан костных м и н и - п л а с т и н о к и создало д л я н и х базу. Н а к о с т н ы е м и н и пластинки оказались более соверн ш е н н ы м и более п р о ч н ы м п р и с п о н соблением, чем к о с т н ы й шов, и п о э т о м у о н стал п р и м е н я т ь с я з н а н чительно реже. П о к а з а н и е м для наложения костного шва являются свежие пен реломы и переломы с легковправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавеюн щей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, Э Я Т - 1, п р о в о л о к у из т и т а н а, т а н т а л а и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6Ч 0,8 м м. Д л я п р о в е д е н и я п р о в о л о к и через к а н а л ы, п р о д е л а н н ы е в о т л о м н ках, требуется о б н а ж и т ь их к о н ц ы с наружной и внутренней сторон, что значительно нарушает трофику кости и осложняет остеогенез. П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови ( с м. р а з д е л 8.3.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надн костницу и оттесняют клетчатку глазницы. Бором или сверлом, нен много превосходящим диаметр прон волоки, просверливают костные кан н а л ы, о т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а на 1 с м. Содержимое глазницы защищан ют плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигатун ру) ч е р е з к о с т н ы е к а н а л ы, п р о и з в о н дят репозицию отломков, контролин руя не т о л ь к о их п о л о ж е н и е в р а н е, но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный к о н е ц д л и н о й 0,5 с м, к о т о р ы й п о д н гибают к кости. Раны зашивают и в в о д я т н а 1 сут р е з и н о в ы й д р е н а ж. П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный край. Р а з р е з м я г к и х т к а н е й т а к о й ж е, к а к о п и с а н о в р а з д е л е 8.3.6. Э т а о п е р а ц и я о т л и ч а е т с я от н а л о ж е н и я м и н и - п л а с т и н к и тем, что надкостн ницу отслаивают и с подглазничнон го к р а я, и на н и ж н е й с т е н к е г л а з н и н ц ы. О т с т у п я в обе с т о р о н ы о т щ е л и п е р е л о м а на 1 с м, п р о с в е р л и в а ю т каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, кон ротко обрезают и подгибают к косн ти, а раны зашивают. И н о г д а удается н а л о ж и т ь к о с т н ный шов в области скулоальвеолярн о г о г р е б н я, что б ы в а е т н е о б х о д и м о п р и п е р е л о м а х Л е ф о р II и I I I. Д л я этого производят л и н е й н ы й разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько н и ж е свода преддверия рта п а р а л л е л ь н о з у б н о м у ряду. С к е летируют скулоальвеолярный грен б е н ь и п о о б е с т о р о н ы от щ е л и перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой Ч с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о н го п р о в о д н и к а. О т л о м к и р е п о н и р у ют и ф и к с и р у ю т к о с т н ы м и швами. Наложить костный шов в этом м е с т е удается д а л е к о н е всегда, т а к как щель перелома проходит либо слишком высоко, либо слишком низко и через образованные каналы п р о в е с т и п р о в о л о к у не п р е д с т а в л я н ется в о з м о ж н ы м. П о э т о м у, п р е ж д е чем приступать к этой операции, необходимо уточнить локализацию щели перелома. Одно из преимун ществ накостных мини-пластинок к а к р а з и с о с т о и т в т о м, что н е т р е н буется извлекать ф и к с и р у ю щ е е п р и н с п о с о б л е н и е из п р о т и в о п о л о ж н о г о конца канала, как это необходимо при наложении костного шва.
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти С целью иммобилизации отломн ков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные минипластинки с шурупами, скобы с зан ранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, о к р у ж а ю щ и й шов без надесневой шины, внутрикостные стержни и иногда спицы К и р ш н е н р а ), закрытый очаговый о с т е о с и н т е з (спицы Киршнера, окружающий ш о в ), закрытый внеочаговый остеон синтез (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые а п п а р а т ы ) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты). Обычно остеосинтез используют в тех с л у ч а я х, к о г д а к о н с е р в а т и в н ы е методы не дали желаемого результан та и л и к о г д а п о с л е о б с л е д о в а н и я больного стало я с н о, что консерван тивные методы не обеспечат аден кватной репозиции и эффективной фиксации отломков. П о к а з а н и е м для остеосинн теза я в л я ю т с я с в е ж и е, з а с т а р е л ы е, неправильно срастающиеся линейн ные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализан ции с д е ф е к т о м или без дефекта костной ткани. Н и ж е дается пон дробное изложение показаний для о с т е о с и н т е з а : 1) п е р е л о м ы в п р е д е н лах зубного ряда при недостаточном ч и с л е у с т о й ч и в ы х з у б о в на о б е и х ч е л ю с т я х ;
2) п е р е л о м ы в пределах зубного ряда с образованием больн ш о г о б е з з у б о г о о т л о м к а ;
3) п е р е л о н мы в пределах зубного ряда со знан чительным смещением отломков и н е в о з м о ж н о с т ь ю их р е п о з и ц и и и н ы м п у т е м ;
4) п е р е л о м ы за з у б н ы м р я н д о м с о с м е щ е н и е м о т л о м к о в ;
5) п а н тологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хрон н и ч е с к о г о о с т е о м и е л и т а ;
6) к р у п н о и м е л к о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и ;
7) д е ф е к н т ы тела и в е т в и ч е л ю с т и с с о х р а н е н н и е м м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а ;
8) о с н т е о п л а с т и к а н и ж н е й ч е л ю с т и ;
9) р е н конструктивные операции при врожн денной или приобретенной д е ф о р н мации нижней челюсти. При рассмотрении применения к о н к р е т н о г о вида о с т е о с и н т е з а бун дут д а н ы д о п о л н и т е л ь н ы е р е к о м е н н дации для каждого из них. Остеосинтез нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и и н ф и л ь т р а ц и о н ной анестезиями или под наркозом с интубацией через н и ж н и й носовой ход. При о т к р ы т о м о ч а г о в о м о с т е о синтезе в области мыщелкового отн р о с т к а, угла и б о к о в ы х о т д е л о в т е л а нижней челюсти кожу и подлежан щие мягкие ткани рассекают на 1,5Ч2,0 с м н и ж е о с н о в а н и я ч е л ю с н ти, чтобы не повредить краевую ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и (г. marginalis mandibulae) лицевого нерва. В п е н р е д н и х отделах т е л а н и ж н е й ч е л ю с н ти р а з р е з т к а н е й п р о и з в о д я т в п о д подбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, расн секают надкостницу и распатором скелетируют кость на протяжении н е м е н е е 2 с м в о б е с т о р о н ы от щ е н ли перелома. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободно лежащих костных осколков, извлечения, крон вяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких т к а н е й, уточнения характера с м е щ е н и я отн л о м к о в, с п о с о б а их р е п о з и ц и и и временного удержания для наложен ния скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остеон синтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен л и ш ь при условии легкого вправления отломн ков руками. Это же условие позвон лит использовать внеротовые клемн мовые и спицевые аппараты Ч зан крытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза ( о к р у ж а ю щ и й шов, S-образные и унифицированн ные крючки) не нуждаются в таком условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти. 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва К а к у к а з ы в а л о с ь в ы ш е (см. р а з н дел 8.3.7), д л я к о с т н о г о ш в а и с п о л ь н зуют п р о в о л о к у и л и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6Ч0,8 м м. Д л я с о н здания каналов в отломках примен няют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или ф и с с у р н ы е б о р ы № 9, 11, 13, к о н ц ы к о т о р ы х з а т а ч и в а ю т на в р а щ а ю щ е м н с я т о ч и л ь н о м к а м н е в виде трехн гранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка н а р у ж у л у ч ш е всего с п о м о щ ь ю п р о н в о л о ч н о й п е т л и д л и н о й 10Ч15 с м. Из п о к а з а н и й к остеосинтезу ( с м. р а з д е л 8.3.8) д л я к о с т н о г о ш в а следует и с к л ю ч и т ь м е л к о о с кольчатые и косые переломы нижн ней челюсти и переломы с дефектом к о с т и. В случае м е л к о о с к о л ь ч а т о г о перелома при скелетировании чен люсти эти осколки лишаются связи с м я г к и м и т к а н я м и и п о д л е ж а т удан лению, так как обязательно превран т я т с я в с е к в е с т р ы ;
их у д а л е н и е м о н жет привести к образованию дефекн та ч е л ю с т и. Н а л о ж е н и е к о с т н о г о шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению п р и к у с а, д е ф о р м а ц и и ч е л ю с т и и, следовательно, лица больного. После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отслан ивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные о с к о л к и, сгустки крови и уточняют направление и степень с м е щ е н и я о т л о м к о в, что д и к т у е т определенное расположение трепан а ц и о н н ы х к а н а л о в на н и х, н а п р а в н ление и последовательность скручин вания проволочных лигатур. Сопоставив отломки в ране, обян зательно контролируют восстановн ление прикуса. Этот момент являетн ся очень в а ж н ы м, так как в некотон р ы х случаях, к а з а л о с ь б ы, п р а в и л ь н ная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две л и г а т у р ы. О д н а из н и х п р и с к р у ч и н вании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и пон тому может быть названа р е п о н и р у ю щ е й ( р и с. 8.17, аЧв). Д р у г а я л и н гатура з а к р е п л я е т о т л о м к и в п р а н вильном положении и поэтому счин тается фиксирующей лигатурой ( р и с. 8.17, гЧж). П о н я т н о, ч т о п е р н выми должны быть скручены концы р е п о н и р у ю щ е й лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привесн ти к з а к р е п л е н и ю о т л о м к о в в п о н рочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие и фиксирующие сделано у м ы ш л е н н о и преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде слун чаев может быть использовано такое расположение костных каналов и л и г а т у р, что о б р а з у е т с я р е п о н и р у ю ще-фиксирующий костный шов ( р и с. 8.17, з Ч н ). С учетом у к а з а н н о г о в ы ш е п р о н сверливают каналы в отломках, отн ступя от щ е л и п е р е л о м а в о б е с т о р о н н ы на 0,8Ч1,0 см и п о д в е д я на в н у т н реннюю поверхность нижней чен люсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распан тор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, ввен д я в нее р е з и н о в ы й в ы п у с к н и к на 1Ч2 сут. П р и двойных, тройных и двустон ронних переломах т а к т и к а о п е р а ц и и несколько иная. После обнажения о т л о м к о в в месте о д н о г о п е р е л о м а в них просверливают каналы и ввон дят проволочные лигатуры, слегка с к р у т и в их к о н ц ы, к р а я р а н ы в р е н менно сближают одним провизорн ным швом и закрывают стерильнын ми с а л ф е т к а м и. Переходят к о б н а ж е Рис. 8.17. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: косые (а, б, в). Фиксирующие швы: прямые (г, д), крестообразный (е), матн расный (ж). Репонирующе-фиксируюшие швы: оо-образный (з), оо-образный и прян мой (и), два косых (к), косой и прямой (л), косой с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (м), крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (н).
нию следующего перелома, повтон ряя о п и с а н н у ю выше процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и ввен дения в них проволочных лигатур производят репозицию отломков, к о н т р о л и р у я их к о н т а к т в р а н е и восстановление прикуса, и поочен редно скручивают лигатуры в обласн ти всех п е р е л о м о в. Р а н ы п о с л о й н о зашивают, дренируют и накладыван ют б и н т о в у ю п о в я з к у. Для облегчения скрепления отн л о м к о в д о о п е р а ц и и на зубы м о ж е т быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако провен д е н н ы е через петли лигатуры о к о н н ч а т е л ь н о не с к р у ч и в а ю т, а о с т а в л я н ют в ы с т у п а ю щ и м и и з о рта. П о с л е р е п о з и ц и и о т л о м к о в в ране выстун п а ю щ и е и з о рта к о н ц ы л и г а т у р скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном с о о т н о ш е н и и зубных рядов (по п р и н кусу). З а т е м к о р р и г и р у ю т в р а н е п о н ложение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скреплен ние после этого может быть снято. Комбинированное исн пользование костного шва и назубных шин. В о з м о ж н о в случае р а с п о л о ж е н и я о д н о г о п е р е л о м а за з у б н ы м р я д о м, а другого Ч в пределах зубного ряда с образованием м е н ь ш е г о отн л о м к а, и м е ю щ е г о, о д н а к о, не м е н е е двух у с т о й ч и в ы х з у б о в. Н а п р и м е р, п е р е л о м в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е н л ю с т и с п р а в а и в о б л а с т и [23. Н а и н более р а ц и о н а л ь н о й м о ж н о считать следующую тактику: сопоставляют о т л о м к и в о б л а с т и [23, их з а к р е н пляют проволочной петлей, налон ж е н н о й на р я д о м с т о я щ и е н и ж н и е зубы (Т}Т4). И з г и б а ю т г л а д к у ю ш и н ну-скобу и прочно привязывают к н е й все з у б ы б о л ь ш о г о ( с р е д н е г о ) отломка. К зубам меньшего отломн ка (слева) ее только н а ж и в л я ю т, т.е. п р о в о д я т л и г а т у р ы, д е л а ю т 1 Ч 2 оборота и концы проволок вывон дят изо рта. Приступают к остеосинтезу. Посн ле обнажения л и н и и перелома в обн л а с т и угла ч е л ю с т и о т л о м к и с о п о н ставляют по прикусу и с целью зан к р е п л е н и я о т л о м к о в в о б л а с т и [23 прочно скручивают концы провон лочных лигатур, выступающих изо рта. З а т е м п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы в отломках и накладывают костные ш в ы в о б л а с т и угла ч е л ю с т и. В некоторых случаях костного шва оказывается недостаточно для фиксации отломков и поэтому прин х о д и т с я к о м б и н и р о в а т ь его с д р у г и н м и п р и с п о с о б л е н и я м и Ч ч а щ е всего со спицей Киршнера. Комбинация костного шва со с п и ц е й, располон ж е н н о й на о с н о в а н и и чен л ю с т и. После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из н и х н а р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а и 1,5 с м о т о с н о в а н и я ч е н люсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через кажн д ы й из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Фиссурным бон ром на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверлин вают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2Ч3 м м. Эту с к о б у п о м е щ а ю т в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, к а к у к а з а н о в ы ш е. В к а ж д ы й из н и х снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтян гивают, п р и ж и м а я спицу к внутренн ней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов н а 5Ч6 м м в п р о т и в о п о л о ж н ы е с т о н р о н ы от щ е л и п е р е л о м а, п р о с в е р л и н вают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, ч т о б ы все ч е т ы р е о т в е р с т и я л е ж а л и на о д н о й п р я м о й. И з о т р е з к а с п и ц ы изгибают скобу, разводят к о н ц ы проволочных лигатур и между н и м и помещают скобу так, чтобы изогнун т ы е к о н ц ы ее в х о д и л и в с л е п ы е к а н налы. К о н ц ы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спин ц а м, н а х о д я щ и м с я на н а р у ж н о й и внутренней поверхностях нижней ч е л ю с т и. В о з м о ж н о с о ч е т а н и е трех спиц. Комбинация костного шва и с п и ц К и р ш н е р а делает ф и к с а ц и ю отломков несколько прочнее, но не исключает главного недостатка костного шва: отвисание большего отломка вниз и возникновение ложн ного треугольной ф о р м ы дефекта. Обусловлено это наложением костн ного шва внеротовым доступом н и н же геометрической продольной оси нижней челюсти. Этот недостаток исключается при интраоральном наложении костного шва на стенки луночек удаленных зубов. О д н а к о прочность этого остеосинтеза невен л и к а и требует о д н о в р е м е н н о г о и с н пользования назубных ш и н, окрун жающего шва и др. При огнестрельных переломах нижней челюсти костный шов нан кладывают очень редко и только в тех случаях, к о г д а в о з н и к а е т л и н е й н н ы й п е р е л о м, не с о п р о в о ж д а ю щ и й н ся образованием осколков. Обычно костные швы не сниман ют. О д н а к о е с л и р а з в и в а е т с я т р а в н матический остеомиелит или свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное т е л о, т о его следует у д а л и т ь.
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов Этот вид иммобилизации являетн ся усовершенствованием операции н а л о ж е н и я костного шва. Преимун щества состоят в том, что обеспечин вается более прочное скрепление отломков и надкостница отслаиван ется л и ш ь с о д н о й н а р у ж н о й п о н в е р х н о с т и н и ж н е й ч е л ю с т и, что по сравнению с костным швом значин тельно меньше нарушает микрон циркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах д л я о с т е о с и н т е з а с м. в р а з д е л е 8.3.6. П о к а з а н и я м и для наложен ния мини-пластинок с шурупами являются любые переломы нижней ч е л ю с т и за и с к л ю ч е н и е м м е л к о о с кольчатых. Особенно показаны мини-пластинки при крупнооскольчатых и косых переломах, при ден фектах тела и ветви н и ж н е й челюсн ти с сохранением мыщелкового отн ростка и при реконструктивных о п е р а ц и я х ( р и с. 8.18). Оперативное вмешательство прон водят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через н и ж н и й н о с о в о й ход.
После рассечения мягких тканей в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й о б л а с т и отн ломки скелетируют только с наружн ной стороны челюсти н а 2Ч2,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е л о м а. О т н ломки репонируют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластинку такой длины, чтон б ы на каждом из отломков можно было просверлить от двух до трех кан налов. П р и н е о б х о д и м о с т и п л а с т и н н ку п о д г и б а ю т, о б я з а т е л ь н о д о б и в а н я с ь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластинку с челюсти, через ближайшее к щели перелома о т в е р с т и е, н о н е б л и ж е 7Ч8 м м о т нее, просверливают челюсть нан сквозь. Чтобы исключить поврежден н и е м я г к и х т к а н е й на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и, туда п о д в о д я т плоский инструмент. П р и быстром вращении сверла во избежание о ж о г а к о с т и их п о л и в а ю т струей х о н лодного стерильного изотоническон го р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я. Измерив длину костного канала, подбирают шуруп соответствующей д л и н ы и л и н а 1Ч2 м м б о л ь ш е и в к р у ч и в а ю т о т в е р т к о й н а в с ю глун бину. Необходимо следить, чтобы не п р о и з о ш л о с м е щ е н и я о т л о м к о в и Рис. 8.18. Рентгенограмма. Двусторонний перелом нижн ней челюсти. Отломки в обн ласти линейного перелома тела челюсти слева скреплен ны одной титановой минипластинкой, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа Ч двун мя мини-пластинками.
Рис. 8.19. Рентгенограмма. Двусторонний перелом нижн ней челюсти. Отломки чен люсти в области мыщелкон вого отростка скреплены рентгенонеконтрастной угн леродной мини-пластинкой и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти спран ва Ч спицей Киршнера.
пластинки. Второй шуруп вводят т а к ж е на э т о м ж е о т л о м к е. П р о в е р я н ют п о л о ж е н и е отломков и состоян н и е п р и к у с а и в случае н е о б х о д и н мости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в к а н а л, п р о с в е р л е н н ы й на р а с с т о я н н и и 7Ч8 м м от щ е л и п е р е л о м а. А н а н л о г и ч н ы м образом ввинчивают друн гие ш у р у п ы, у д а л я я с ь от щ е л и п е р е н лома. Оптимальным считается исн п о л ь з о в а н и е не м е н е е двух ш у р у п о в на каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков р а н у п о с л о й н о з а ш и в а ю т, введя в н е е р е з и н о в ы й д р е н а ж н а 1 сут. Н а н кладывают стерильную повязку. П р и двойном, тройном и двустон роннем переломе остеосинтез с пон мощью мини-пластинок производят так же, как при наложении костного ш в а ( с м. р а з д е л 8.3.9). В т а к и х с л у н чаях в о з м о ж н а комбинация нен скольких видов остеосинтеза (рис. 8.19). В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании осон бенно осторожно отслаивают надн к о с т н и ц у н а о с к о л к е, ч т о б ы не л и н ш и т ь его п и т а н и я. П о с л е р е п о з и ц и и отломков и осколка мини-пластинн ку р а з м е щ а ю т в виде м о с т и к а, п е р е н кидывающегося через осколок с отн ломка на отломок. Вначале м и н и пластинкой и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают оскон л о к, а затем о д н и м и л и д в у м я ш у р у н пами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распрон с т р а н е н н ы й в н а с т о я щ е е в р е м я ван риант остеосинтеза. Однако провен д е н н ы е в последние годы и н ж е н е р н ные расчеты убеждают в необходин мости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помон щью мини-пластинок и шурупов (Strasbourg Osteosynthoesis R e s e a r c h Group - SORG). Опасность отвисания большего отломка, о чем было отмечено в разн д е л е 8.3.9, с о х р а н я е т с я и п р и и с н пользовании мини-пластинок. П о н этому рациональнее закреплять отн ломки мини-пластинкой, помещенн ной выше продольной геометричесн к о й о с и н и ж н е й ч е л ю с т и, ч т о сразу же исключает возможность такого смещения (первое преимущество). Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутстн вие рубцов на коже лица и вероятн ности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество Ч отсутствие довольно обширной травмы, свян занной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаиван нием мощных жевательной и медин альной крыловидной мышц. Четн вертое преимущество Ч незначин т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и, н а к о н е ц, пятое Ч значительное сокращение продолжительности операции. И н ж е н е р н ы е расчеты, проведенн н ы е S O R G, п о к а з а л и, что п р и п е р е н ломах н и ж н е й челюсти в пределах от 5| д о [5 о т л о м к и следует с к р е п л я т ь двумя параллельными мини-пласн тинками, расположенными на расн стоянии не менее 5 мм одна над д р у г о й ( р и с. 8.20). При таких операциях разрез ткан н е й д о к о с т и п р о и з в о д я т н а 0,5 с м ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу ж е о б н а ж а ю т щ е л ь п е р е л о м а. При просверливании каналов для первой м и н и - п л а с т и н к и отступают в н и з от д е с н е в о г о к р а я н а в е л и ч и н у удвоенной длины коронки рядом с т о я щ е г о зуба. Е щ е л у ч ш е, е с л и канал просверлить на указанном расстоянии в межзубном промежутн ке. П о р я д о к п р о с в е р л и в а н и я к а н а н лов и скрепления отломков остается таким же, как описан выше. П р и переломах тела н и ж н е й чен люсти в области моляров произвон дят такой же разрез, но используют о д н у м и н и - п л а с т и н к у, р а с п о л а г а я ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом д л и н ы к о р н е й зубов (она равна д л и н е двух к о р о н о к ) и л о к а л и з а ц и и канала н и ж н е й челюсти (см. рис. 8.20). В с л у ч а е п е р е л о м а угла н и ж н е й челюсти разрез тканей до кости ден л а ю т в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о н л я р о в и п р о д о л ж а ю т его в д о л ь п е н редней поверхности ветви челюсти на п р о т я ж е н и и 2Ч3 с м. О т с л а и в а ю т ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположен н и я м и н и - п л а с т и н к и ( с м. р и с. 8.20). Первый: мини-пластинку располан гают н а к о с о й л и н и и н и ж н е й ч е Рис. 8.20. Оптимальное количество мини-пластинок и их расположение при переломах нижней челюсти различн ной локализации (схема).
л ю с т и и п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы глун биной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. О т в е р т к о й с ц а н г о й п о д н о с я т к к а н а л у ш у р у п и в в и н ч и в а ю т его. Последовательность сверления кан налов и ввинчивания шурупов опин сана выше. Второй вариант: м и н и - п л а с т и н к у располагают на наружной поверхн н о с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и. О д н а к о просверлить каналы в кости указанн ным выше способом не представлян ется в о з м о ж н ы м. В э т о м с л у ч а е и с н пользуют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до нан р у ж н о й п о в е р х н о с т и угла н и ж н е й челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в сон ответствии с отверстиями м и н и п л а с т и н к и ( р и с. 8.21). П и н ц е т о м подносят шуруп через рану к отн верстию в м и н и - п л а с т и н к е, а через просвет троакара вводят в рану отн вертку, к о т о р у ю в с т а в л я ю т в ш л и ц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При больн шом смещении отломков и для большей прочности иногда испольн з у ю т оба в а р и а н т а. Дефекты костной ткани при нен огнестрельном переломе нижней че Рис. 8.21. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу.
люсти могут образовываться в м о н мент травмы или в процессе операн тивного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооск о л ь ч а т о м п е р е л о м е ). В результате заболевания (опухоль, остеомиелит) могут в о з н и к а т ь т а к н а з ы в а е м ы е п а н тологические переломы нижней чен л ю с т и. Е с л и в п е р в о м случае о с л о ж н нением перелома является дефект кости, то во втором Ч перелом я в н ляется о с л о ж н е н и е м основного зан болевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту р а н у х о р о ш о в и д н ы о т л о м к и. И н о г д а ее п р и х о д и т с я н е м н о г о р а с н ширять. Д о остеосинтеза, но после введения больного в наркоз произн водят временное межчелюстное зан к р е п л е н и е всех о т л о м к о в, и м е ю щ и х зубы, в правильном п о л о ж е н и и, к о н торое контролируют по восстановн л е н и ю прикуса. М е н ь ш и е или безн зубые о т л о м к и п е р е м е щ а ю т в п р а н вильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстоян ние между о т л о м к а м и (величину костного дефекта) и длину непон врежденной половины челюсти и с о х р а н я ю т эту м е р к у д о к о н ц а о п е н рации. Подбирают по ф о р м е и длин не мини-пластинку т о л щ и н о й 2 мм. Если такой пластинки нет, то м о ж н но сложить двеЧтри о б ы ч н ы е м и н н и - п л а с т и н к и, к о т о р ы е дадут т а к у ю же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закрепленн н о м о т л о м к е на р а с с т о я н и и 1 с м от его к о н ц а и ф и к с и р у ю т м и н и - п л а с н тинку шурупом. Затем сверлят еще 3Ч4 к а н а л а и в в е р т ы в а ю т ш у р у п ы. Используя мерку, отодвигают меньн ш и й отломок на нужное расстоян ние, прикладывают мини-пластинку и просверливают первый канал тоже н а р а с с т о я н и и 1 с м от е г о к о н ц а. Чтобы уменьшить нагрузку на кажн д ы й ш у р у п, в к р у ч и в а ю т е щ е 2Ч 3 шурупа. Такое положение мини-пластинн ки препятствует в о с н о в н о м вертин кальному перемещению отломков, так как пластинка практически не и з г и б а е т с я по р е б р у. П р и б о л ь ш и х д е ф е к т а х тела н и ж н е й ч е л ю с т и т р е н буется у с т р а н и т ь е щ е п е р е м е щ е н и е отломков в горизонтальной плосн к о с т и ввиду т о г о, ч т о п л а с т и н к а в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изгин баться. Для этого в дополнение к мини-пластинке, наложенной на наружную поверхность челюсти, исн пользуют вторую п л а с т и н к у, з а к р е п н л я я ее на о с н о в а н и и ч е л ю с т и. Тактика закрепления отломков мини-пластинками при костном ден фекте, возникшем в процессе от крытого очагового остеосинтеза, н и ч е м н е о т л и ч а е т с я от о п и с а н н о г о выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшествон вать удаление опухоли или секвен стра. О д н а к о п е р е д э т и м н а к а ж д о м отломке на некотором расстоянии от его п р е д п о л а г а е м о г о к о н ц а н е о б н ходимо сделать бором отметку и расстояние между ними сохранить в виде мерки. О н а поможет при р е п о н зиции отломков. В остальном тактин ка о с т е о с и н т е з а п о х о ж а н а о п и с а н н ную выше. Обычно титановые мини-пласн т и н к и не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подробн н е е Ч с м. р а з д е л 8.3.6. Перспективными для остеосинн теза я в л я ю т с я у г л е р о д н ы е п л а с т и н н к и (с т и т а н о в ы м и ш у р у п а м и ), п о модулю упругости приближающиеся к кости. В ж и в о м организме углерод входит в с о с т а в всех о р г а н и ч е с к и х соединений, и поэтому углеродные пластинки не вызывают несовмесн тимости, как титановые (см. раздел 8.3.6). Ф о р м а у г л е р о д н ы х п л а с т и н о к подобна титановым, методика опен рации такая же. Н а ш и клинические испытания углеродных пластинок дали положительные результаты (И.П.Болдырев, М.Б.Швырков, Л.М.Осипова и др.). При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную ф и к с а ц и ю обеспечит более широкая углеродная пластинка.
1111 1111 I N I П И M i l 1 пи A Рис. 8.22. Скобы, предложенные В.К.Поленичкиным (1987), для скрепн ления отломков нижней челюсти: скобу А используют при поперечных перелон мах нижней челюсти;
скобу Б Ч при косых (скользящих) переломах.
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб использун ю т п р о в о л о к у д и а м е т р о м 1,6 м м и з с п л а в а н и к е л я (50,8 а т % ) и т и т а н а (49,2 а т % ). О с о б е н н о с т ь и з д е л и й и з этого сплава (ТН-1ХЭ) состоит в том, что о н и становятся мягкими и л е г к о д е ф о р м и р у ю т с я в среде с о т н рицательной температурой и восста навливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при т е м п е р а т у р е тела т е п л о к р о в н о г о ж и н вотного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим ткан ням. Высокой коррозионной стойн костью и хорошими механическими свойствами. В. К. П о л е н и ч к и н (1987) в п е р в ы е предложил три ф о р м ы скоб с заран нее з а д а н н ы м и свойствами для и м н мобилизации отломков костей л и н цевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказан л и с ь с к о б ы, у к а з а н н ы е н а р и с. 8.22. Скоба, представленная на рис. 8.22 п о д л и т е р о й А, и с п о л ь з у е т с я при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома;
скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих переломах, так к а к д л и н н о е п л е ч о п р о н и к а е т в оба о т л о м к а и п р е п я т с т в у е т их с о с к а л ь н зыванию. П р и о с т е о с и н т е з е скобой А п о д местным или общим обезболивани костного шва. Приготовленную с к о б у в т е ч е н и е 15Ч20 с о х л а ж д а ю т струей хлорэтила, растягивают двун мя крампонными щипцами и в с т а в л я ю т ее к о н ц ы в к о с т н ы е к а н налы предварительно репонированн ы х о т л о м к о в ( р и с. 8.23). К р а м п о н ные щипцы быстро снимают и перн вым пальцем правой руки надавлин в а ю т на с к о б у в т е ч е н и е 30Ч40 с. При согревании скоба с заранее зан данными свойствами начинает восн станавливать свою исходную ф о р н му, к о н ц ы ее с т р е м я т с я с б л и з и т ь с я, что создает к о м п р е с с и ю о т л о м к о в, р а в н у ю 7,00,2 к г с. Ш е р о х о в а т ы е поверхности щели перелома, бун дучи крепко сжатыми таким усин лием, препятствуют с м е щ е н и ю отн ломков. Рис. 8.23. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти. ем р а с с е к а ю т т к а н и в о б л а с т и п е р е н лома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной стон р о н ы. О т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1 Ч 1,5 с м, п р о с в е р л и в а ю т с к в о з н ные каналы, как при наложении При очень косых переломах нижн ней челюсти происходит наползан и е о т л о м к о в друг н а д р у г а, ч т о приводит к укорочению этой полон вины челюсти. В таких случаях и с н п о л ь з у ю т скобу Б, у к о т о р о й о д и н и з к о н ц о в в 1,5Ч2 р а з а д л и н н е е д р у г о н го. П о с л е о т с л а и в а н и я н а д к о с т н и ц ы с наружной и нижней поверхностей челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного Рис. 8.24. Этапы (а, б, в) нан ложения скобы Б при косых переломах нижней челюсти.
Рис. 8.25. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти слева. Отломн ки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами.
к о н ц а, н а ч и н а е т с я на о с н о в а н и и ч е н люсти одного из отломков, пересен к а е т п о д п р я м ы м углом щ е л ь п е р е н лома и внедряется в другой. Второй к а н а л о б р а з у ю т на д р у г о м о т л о м к е описанным выше способом. Охлажн денную струей хлорэтила скобу расн тягивают крампонными щипцами и д л и н н ы й к о н е ц в в о д я т в к а н а л на основании челюсти, а короткий к о н е ц Ч в к а н а л на д р у г о м о т л о м к е. Таким способом осуществляется внутрикостно-накостная фиксация отломков компрессирующим устн р о й с т в о м ( р и с. 8.24). Р а н у п о с л о й н о зашивают и дренируют. Скобы из никелида титана с зан ранее заданными свойствами облан дают положительными качествами накостных мини-пластинок (обнан жение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компрессин онных аппаратов с той положительн н о й р а з н и ц е й, что отсутствуют г р о н моздкие внеротовые конструкции ( р и с. 8.25). При огнестрельных переломах нижней челюсти даже с небольшой убылью костной ткани применение этих скоб невозможно.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Книги, научные публикации