Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 6 | О-Л. Тиктинскии В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Санкт-Петербург Москва Х Харьков Х Минск 2000 О. Л. Тштинский, В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Серия Современная медицина ...
-- [ Страница 2 ] --при повышенной секреторной функции, гепатохолецистите рН мочи снижается до 5,2-5,4 с появлением в ней кристаллов урата и оксалата (Кушнир В. М., 1984). Кальций-оксалатные кристаллы в 30 % образуются при рН 6,25 (Ahestrand Ch., 1984). С. Berg и соавт. (1986) наблюдали наиболее высокую кристаллизацию кальций-оксалата при рН 4,5-5,5. Повышение рН мочи связано и с гидролизом мочевины бактериальным ферментом уреазой, так как при этом увеличивается образование аммония, гидрокарбоната, карбоната. Меняют рН мочи белки, являющиеся онкотически активными веществами и катализаторами химических реакций. Снижение секреции водородных ионов зависит от недостаточности фермента карбоангидразы или ее активности в эпителиальной клетке нефрона. Секреция водородных ионов Ч активный процесс, зависящий от уровня образовавшейся энергии в клетках. А. С. Татевосян и соавт. (1994) выделяют 4 вида стойких изменений рН мочи: 1. Истинная ацидификация мочи Ч неспособность почек ощелачивать мочу в результате увеличенной секреции водородных ионов и аммиа Формальный генез, или патогенез мочевых камней ка эпителиальной клеткой нефрона в просвет канальца, полного забуферивания профильтровавшихся оснований (рН от 4,4 до 6,5). 2. Ложная ацидификация мочи Ч увеличена фильтрация почками слабых (титруемых) кислот и секреция водородных ионов эпителиальной клеткой нефрона, полное буферирование оснований (рН от 4,4 до 6,5). 3. Истинный дефект ацидификации мочи Ч неспособность почек подкислить мочу в результате сниженной секреции водородных ионов эпителиальной клеткой нефрона в просвет канальца, неполное буферирование профильтровавшихся оснований (рН мочи 6,5-7,7). 4. Ложный дефект ацидификации мочи Ч характеризуется увеличенной фильтрацией почками буферных оснований или наличием микроорганизмов, гидролизирующих мочевину (рН от 6,5 до 7,7). Н. И. Козенко (1988) отмечает значительные нарушения цитомембран у больных нефролитиазом, аМ. Д. Балябина(1981), О. Л. Тиктинский (1985) Ч снижение активности альдолазы в биоптатах ткани почек таких больных. Перенасыщение мочи камнеобразующими веществами минерального происхождения характеризуется сниженной реабсорбцией и увеличенной фильтрацией. В результате этого формируются кристаллы (Wickham J. Е., 1979), предположительно в дистальных отделах нефрона. R. Т. Andriani и соавт. (1986) выделяют следующие лабильные детерминанты мочевой насыщенности и растворимости: 1Ч концентрация инертных ионов (неспецифический солевой эффект);
2 Ч природа сольвента (мочи);
3 Ч природа растворенных ионов (кальция и оксалата);
4 Ч эффект рН мочи на аффинитет к преципитации ионов;
5Ч общий ионный эффект (кальция и оксалатов);
6 Ч время нахождения в растворе;
7 Ч температура;
8 Ч наличие или отсутствие однородности вещества;
9 Ч наличие ингибиторов в растворе. Кристаллизация может быть гомогенной и гетерогенной. Гомогенная кристаллизация характерна тем, что преципитируют те ионы, которыми перенасыщена моча. При гетерогенной кристаллизации наблюдается преципитация других ионов с менее выраженным уровнем насыщения. Например, мононатриевый урат может явиться важным этиологическим фактором в формировании кальций-оксалатных камней. К активаторам формирования и роста камня относятся коллоидные формы уратов натрия и кальция и уромукоид. Все они снижают концентрацию ингибиторов в моче путем их абсорбции (Клар С., 1987). Сюда можно отнести и инфекцию. Роль ингибиторов состоит в угнетении формирования и роста камня. К ним относятся цитраты и пирофосфаты (Robertson W. Y., 1986), магний, гликозаминогликаны (Lambara L., 1986), уроновая кислота (Resnick M. J., 1982), следовые микроэлементы (цинк и др.) (Goldwasser В., 1986). На агрегацию кальций-фосфатных кристаллов ингибирующее влияние оказывают лимонная кислота, пирофосфат;
на кальций-фосфатные и оксалатные янтарная кислота, пирофосфат магния, гликозаминогликаны, глутаминовая кислота, аспартат (Kohri К., 1990) и другие на кальций-оксалатные Глава мукопротеин Тамма-Хорсфала (Сое F. L. и др., 1991), хондроитин А, хондроитин С, гепарана сульфат, дерматана сульфат, гиалуровая кислота (Angell F. N., 1992). А. С. Татевосян и соавт. (1995) различают 2 группы факторов: 1 Ч влияющие на процессы в эпителиальных клетках нефрона;
2 Ч определяющие физико-химические и биологические свойства мочи. Эти же две группы причин определяют и две фазы течения заболевания: докаменный и каменный уролитиаз. Процесс кристаллизации состоит из следующих фаз: насыщение, перенасыщение, зарождение кристалла, рост кристалла, его эпитаксия. Зарождение кристаллов (нуклеация) происходит по мере увеличения потенциальной энергии частиц, в результате чего они сталкиваются и образуют агрегаты в виде молекулярной решетки кристалла. Кристаллы образуются в зонах наивысшей концентрации мочи (почечные сосочки). Рост кристалла связан с наличием кинетической энергии твердых частиц, что способствует их слиянию в более крупные кристаллы и даже агрегаты. М. М. Газымов (1993) выделяет две фазы образования конкремента: I образование микролитов в эпителиальных клетках нефрона, II Ч формирование и рост камня в мочевых путях. Заключая эту главу, можно сказать, что этиологический фактор Ч это первопричина заболеваний (А-авитаминоз, передозировка витамина D, первичный гиперпаратиреоидизм и др.);
патогенетический Ч это то, что способствует камнеобразованию (различные виды нарушения оттока мочи, дегидратации и пр.). Однако для рецидивного камнеобразования или при уже имеющихся конкрементах для их роста такой патогенетический фактор, как стаз мочи, может иметь решающее значение. Пиелонефрит первичный может, хотя и не столь часто, стать первопричиной заболевания, вторичный калькулезный, Ч его следствие. В то же время калькулезный пиелонефрит, особенно обусловленный протейной инфекцией, является мощным патогенетическим условием для рецидива.
Глава ХИМИЧЕСКИЙ И СТРУКТУРНЫЙ СОСТАВ МОЧЕВЫХ КАМНЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ тому вопросу всегда уделялось большое внимание, поскольку от состава мочевых конкрементов в определенной степени зависят методы лечения и профилактики мочекаменной болезни. Изучение состава мочевых камней было тесно связано с общим развитием науки, в частности физики и химии. В связи с этим еще в прошлом веке мочевые камни разделяли на основании анионов тех химических соединений, из которых они состоят. Известное нам деление мочевых камней на оксалаты, фосфаты, ураты и др. пришло из тех далеких времен, и такая классификация большинство урологов удовлетворяет, хотя с тех пор представления о составе и строении мочевых камней значительно расширились (Панин А. Г., 1984;
El Kappany H. et al., 1986, и др.). Весомую долю в это учение внесли отечественные ученые прошлого века, такие как В. А. Басо (1851) и Н. Студенский (1873). Чаще всего различают 2 группы камней мочевой системы. В первой группе решающим является катион-неорганический кальций. К этой группе обычно относят оксалаты и фосфаты. Во второй группе на первом месте стоит анион. Сюда относят низкополимерные вещества, такие как мочевая кислота и ее соли, цистин, ксантин. Камни, относящиеся к первой группе, в основе своей имеют химическое вещество, однородное по составу. От них по химическому составу отличаются мочекислые, уратные, а также цистиновые камни. Таким образом, различают неорганическую и органикокристаллическую группы камней, что и является основой их классификации. Не менее важным фактором для классификации мочевых камней является рН мочи больного уролитиазом. Этот пока Глава затель обязательно должен учитываться при разделении мочевых камней на группы. В обобщенном виде такая классификация представляется следующим образом (Pyrah L. N., 1979). А: Кристаллические камни 1. Неорганические камни:
при рН мочи 6,0 а) кальций-оксалат (вевеллит, ведделлит) при рН мочи 6,5 б) кальций-фосфат (гидроксил-апатит, карбонат-апатит, брушит, витлокит) при рН мочи 6,0 и) магний-аммоний фосфат (струвит) 2. Органические камни: при рН мочи 5,5-6, мочевая кислота, ее соли (ураты), цистин, ксантин при рН мочи 6,0 урат аммония Б: Белковые камни (при рН мочи 6,0Ч7,5) Такое деление мочевых камней, согласно современному формально-генетическому пониманию мочекаменной болезни, является наиболее отвечающим истине. Однако с каузально-генетической точки зрения здесь еще не все учтено. Интересным является предложение вновь классифицировать мочевые камни так, как это в' свое время делал Гюйон: разделять камнеобразование в организме и органе. Такая классификация представляется следующим образом.
Камнеобразование а) органа белковые камни: Чнеорганические кристалли ческие;
Чкамни из мочевой кислоты и ее солей а) организма цистиновые и ксантиновые камни Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования Ксантиновые камни попадают под камнеобразование организма: то же самое касается камней из мочевой кислоты и ее солей, если их образование связано с подагрой или гиперурикемией. Неорганические кристаллические камни являются образованием органа или организма (при остеопорозе, гиперпаратиреоидизме, болезни Кушинга, Педжета, лечении щелочами). Обзор литературы по этой теме позволяет сделать вывод, что большинство урологов не удовлетворены общепринятой в настоящее время упрощенной классификацией мочевых камней (на 3 основные разновидности), поскольку состав и структура мочевых камней представляются более сложными. В связи с этим стали выделять из групп оксалатов, фосфатов и уратов их разновидности: Е. L. Prien (1955) различал 16 групп мочевых камней, С. Lagergen (1972) Ч 21. Ю. Г. Козловский (1971) и А. Г. Егиазарян (1973) предлагают выделять 5 групп камней: 1) 2) 3) 4) 5) органические;
преимущественно кальциевые;
преимущественно магнезиальные;
окислы, преимущественно железистые;
смешанные.
А. Г. Егиазарян выносит еще в отдельную группу сульфаты и карбонаты, но они встречаются в мочевых камнях очень редко. Хотя общепринятая классификация мочевых камней и предполагает (по названию) их мономинеральность, однако на самом деле это не совсем так. Наличие того или иного минерала в большем количестве по сравнению с другими и определяет его название. Мочевые камни чаще полиминеральные и поэтому смешанные. М. А. Мир-Касимов (1927) мономинеральные камни обнаружил лишь в 28 % случаев. Е. L. Prien (1955) при исследовании мочевых камней выявил мономинеральные камни в 25 %, биминеральные Ч в 42 % и полиминеральные камни Ч в 38 %. И. Ю. Ибадов (1963), И. А. Флеровский (1966) в своих исследованиях отмечали, что мочевые камни в большинстве своем были смешанные. Как отмечает А. Г. Егиазарян (1973), в одном камне возможно сочетание 4Ч8 минералов, однако основными могут быть не более трех, а остальные считают примесями.
Состав и структура белковой матрицы и кристаллической части мочевых камней Органическая матрица мочевых камней составляет от 1,5Ч3 до 10Ч30 % от их общей массы. Исследованиями Г. С. Гребенщикова (1951), W. Н. Воусе (1959) и других авторов было установлено, что основу органической части Глава мочевых камней составляют белки и гликопротеиды Ч соединения белков с веществами полисахаридной природы. Все белковые соединения матрицы подразделяются на две большие группы: 1) соединения, встречающиеся в плазме крови, Ч сероидентичные;
2) белки, не встречающиеся в плазме крови, Ч несероидентичные. Содержание этих веществ в мочевых камнях примерно одинаково Ч по 50 % и немногим более (Панин А. Г., 1984;
Nishio S. et al., 1985;
El Kappany H. et al., 1986. и др.) Сероидентичные белки матрицы мочевых камней представлены прежде всего альбуминами. Их содержание в мочевых камнях, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 8 % от общего белка их матрицы. Молекулярная масса Ч 68x103 Д. Основная особенность молекулы этого белка - способность связывать большое количество различных соединений: органические кислоты, ионы кальция, меди и др. Следующая группа белков матрицы, идентичная плазме крови Чглобулины (Sugimoto Т. и соавт., 1988) представлены а1 и а2, 3-глобулинами и составляет 25-50 % от всего матричного белка (в основном это а2-глобулин). В состав глобулинов уже входят углеводы (до 10 %), почему эта разновидность белка относится к гликопротеидам. Это один из самых больших гликопротеидов плазмы Ч его молекулярная масса составляет 82x104 Д. Углеводы в этих соединениях представлены маннозой, галактозой, глюкозамином, фруктозой, ацетилнейраминовой кислотой. Глобулины обладают способностью ингибировать действие некоторых ферментов, они могут связываться с некоторыми другими белковыми молекулами, гормонами. При воспалительных процессах любой локализации их содержание в плазме крови возрастает (Sugimoto Т. et al., 1988). Третья группа плазменных белков, встречающихся в органической матрице мочевых камней, Ч иммуноглобулины (J1 и у2-глобулины). Их содержание в матрице Ч 5Ч12 % от общего белка. Они образуются в ответ на попадание в организм различных антигенов и называются антителами. Эти антитела на 70-80 % состоят из иммуноглобулинов с молекулярной массой 15хЮ4Д. К группе иммуноглобулинов относятся и иммуноглобулины А Ч класс антител, преобладающих в секретах желез слизистых оболочек. Они представлены соединениями Ig А1 и А2 с молекулярной массой 16х104 Д. В матрице встречаются и иммуноглобулины с молекулярной массой 9x104 дальтон. Иммуноглобулины обладают способностью соединяться с альбуминами, гликопротеинами. Несероидентичные белки матрицы мочевых камней представлены в основном двумя гликопротеидами: матриксной субстанцией А и гликопротеидом ТаммаЧХорсфелла (Tamm I., Horsfall F. I., 1952).
Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования. Матриксная субстанция А встречается во всех видах мочевых камней и в моче больных мочекаменной болезнью. Этот гликопротеид имеет молекулярную массу от ЗхЮ4 до 4х104 Д и состоит на 2/3 из белка и на V3 - - из углеводов. Белок в этой субстанции представлен 18 аминокислотами, основными из которых являются аспарагиновая и глютаминовая. В состав углеводов этого вещества входят глюкоза, галактоза, манноза, метилпентоза, фруктоза, гексуроновая кислота, глюкозамин и галактозамин. Субстанция А является продуктом полимеризации нескольких антигенных образований, которые встречаются в моче больных мочекаменной болезнью. Данный гликопротеид обладает способностью связываться с другими белковыми молекулами и образовывать с ними устойчивые комплексы с молекулярной массой до 9х104 Д. Гликопротеид ТаммаЧХорсфелла впервые выделен этими авторами из мочи здоровых людей в 1952 г. и состоит из нескольких белков. Его молекулярная масса Ч от 7х104 до 2х106 Д. Белковая часть этого соединения состоит из 17 аминокислот, основными из которых являются аспарагиновая, глютаминовая, глицин и лейцин. Углеводы представлены маннозой, галактозой, глюкозой, N-ацетил-глюкозамином и N-ацетилгалактозамином. Эта субстанция обладает способностью связывать двухвалентные катионы, в частности кальций, оказывает влияние на обмен электролитов и кислотно-основное состояние клеток канальцев. Помимо выше рассмотренных в матрице мочевых камней, определяются также гликопротеиды с молекулярной массой от 15х103 до ЗхЮ4 дальтон (Thome J. M., Resnick M. J.,1984). Их содержание составляет 20-40 % от всей массы матричных белков. В своем составе они содержат до 90 % Сахаров, до 30 % сиаловой кислоты. Вопросы происхождения белковых соединений матрицы остаются до сих пор открытыми. По мнению большинства исследователей, сероидентичные белки попадают в матрицу вследствие нарушения проницаемости почечной мембраны, которое возникает чаще всего при пиелонефрите (Билобров В. M., et al. 1986;
Nisho S. et al. 1985, и др.) Гликопротеид Тамма-Хорсфелла образуется в тубулярных клетках почек и в эпителии дистального отдела нефрона. Субстанция А и низкомолекулярные гликопротеиды образуются в результате ферментативного расщепления в почке гликопротеидов плазмы крови, после чего происходит их полимеризация. Таким образом, мочевые камни в основном состоят из кристаллов (главный компонент), затем Ч из белков (матрица) Ч высокомолекулярных веществ с молекулярной массой более IxlO4 Д, в небольшом количестве Ч из органических веществ с молекулярной массой менее IxlO4 Д (побочные компоненты). Более подробно изучен аминокислотный состав высокомолекулярных фракций белков матрицы мочевых камней (несероидентичные белки), а Глава также гликопротеида ТаммаЧХорсфелла. В этих белках содержатся практически все известные аминокислоты: аспарагиновая, треонин, серии, глутаминовая, пролин, глицин, аланин, цистин, валин, метионин, тирозин, лейцин, изолейцин, фенилаланин, лизин, гистидин, аргинин. В доступной нам литературе не приводится сведений об аминокислотном составе низкомолекулярных белков матрицы мочевого камня, что связано, по-видимому, как с трудностями 'их выделения из матрицы, так и с малым количеством материала для проведения ферментативного гидролиза. Углеводные соединения в матрице камня в свободном виде не встречаются, они содержатся лишь в соединении с белком. Выявлению этих соединений в мочевых камнях способствовало развитие в последние годы высокоинформативной ионообменной жидкостной хроматографии. Использование этой методики выявило 6 разновидностей углеводных соединений в матрице камня: манноза, галактоза, глюкоза, фруктоза, N-ацетилглюзамин, N-ацетил-галактозамин. Большинство авторов сходятся во мнении, что углеводные компоненты гликопротеидов не имеют самостоятельного значения в литогенезе (El Kappany H. et al., 1986, и др.). Помимо вышеперечисленных соединений, в матрице мочевых камней встречается также сиаловая кислота. Других компонентов матрицы до последнего времени идентифицировать не удалось. Состав и структура мочевых камней Первые сообщения о физической структуре мочевых камней привели В. А. Басов и М. Мамонов в 1867г., а затем Ч ScheeleB 1876г. Первые работы по изучению тонких нейрографических шлифов, принадлежат Kruche (1879);
Ulzmann (1882);
Ord, Shattock (1895). Авторы считали, что по характеру кристаллизации, по слоистости и цвету камня можно определять его структуру, а по кристаллооптическим свойствам Ч солевой состав. В уратах, например, выявляется чистая концентрическая слоистость с различной окраской каждой зоны. Уратные и фосфатные кристаллы отнесены к ромбической сингонии. Эллипсовидная форма камня объяснялась образованием трех изомеров при кристаллизации. Оксалатным камням присуща квадратная кристаллическая система с чистым кристаллообразованием, что определяет и их внешнюю форму Ч округлость. Мочевые конкременты в большинстве своем являются смешанными и состоят из ряда органических и неорганических веществ. При преобладании одного из них можно судить о составе камня: оксалате, урате, фосфате, цистиновом конкременте и др. Количественные соотношения различных по составу мочевых камней неоднородны. Большинство камней мочевой системы состоит из солей Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования кальция и фосфора (Koide T. et al., 1986). При фосфатных камнях отмечается повышение соотношения Ca/Mg. R. A. Evans и соавт. (1985) выявили кальциевые камни у 87 % из 176 больных, еще у 11 % были камни мочевой кислоты и ее солей. По данным D. Scholz и соавт. (1979), оксалатные камни составляют 56 %, уратные Ч 17 %, фосфатные Ч 8 %, цистиновые Ч 1 %. У С. Т. Ramirez и соавт. (1980) они соответственно составляют 51,3;
28, 31;
19, 46 и 0,44 %. Различия эти не случайны и зависят от географии уролитиаза. J. M. Cifuenten, G. P. Cifuenten (1983) при исследовании 94 асептических мочевых камней больных из Ирана в 63 из них обнаружили оксалат кальция (51 в виде уэвеллита, 7 -- уэдделлита, у 5 был чистый оксалат). Апатит обнаружен в 55 камнях, брушит Ч в одном. Мочевая кислота встречалась в 5,8 % конкрементов. Химический состав мочевых конкрементов зависит от пола больных, Оксалаты преобладают у мужчин, фосфаты Ч у женщин. По данным В. P. Otnes (1989), оксалаты в камнях у мужчин составили 39,5 %, у женщин 6,9 %. Коралловидные камни почек, по нашим данным, на 90,9 % состояли из фосфатов кальция и магния, в 6,8 % Ч из мочевой кислоты и ее солей. M. J. P. Resnik, W. Н. Воусе (1980) отмечают в коралловидных камнях у женщин преобладание магниевых солей фосфорной кислоты, у мужчин кальциевых. J. M. Cifuenten и соавт. (1981) в 14,9 % обнаружили в мочевых камнях, образовавшихся вторично в щелочной среде, ньюберит, или кислый фосфат тригидрата магния. Для рецидивных камней характерно увеличение числа фосфатов кальция и магния. Имеются и возрастные различия в составе камней. По мнению D. Scholz (1979), оксалаты чаще встречаются в возрасте 36-45 лет, ураты Ч 56-65, фосфаты кальция Ч 26-35 лет, смешанные Ч 45-55 лет. Оксалаты. Все исследователи, занимавшиеся изучением мочевых камней, единодушны во мнении, что чаще всего из них встречаются оксалаты Ч соли щавелевой кислоты. Они, как правило, округлой или неправильной формы, с шиповатой поверхностью, иногда серого цвета, плотны на ощупь. Выделяют две формы оксалатов: одноводный Ч вевеллит, и двуводный ведделлит. Находимые безводные формы оксалата или же тригидратоксалата кальция представляются дискутабельными, поскольку они не подтверждены данными современных исследований. Ю. Г. Единый (1974) различал три формы вевеллита (А, В, С). В случаях преобладания в мочевом пузыре вевеллита или ведделлита сочетание последних встречается чаще в первой последовательности, чем наоборот. Более конкретные исследования по морфологии мочевых камней позволяют установить, что оксалатные камни в почках встречаются более чем в 50 %. Для больных, страдающих оксалатным нефролитиазом, характерна кислая моча (рН 5,5-6,6) (Егизарян А. Г., 1973;
Pyrah L. N., 1979, и др.).
Глава Противоположного мнения придерживается И. С. Колпаков (1965), который при изучении шлифов оксалатных почечных камней находил в них ядра из фосфатов. На этом основании он считает возможным образование оксалатов и в щелочной моче. Визуально оценить кристаллические свойства разновидностей оксалатов возможно только с помощью кристаллографического метода. Первые подробные описания мочевых камней при изучении шлифов в отечественной литературе дал Г. С. Гребенщиков (1951). В последующем появились сообщения и других исследователей (Мамчур Ф. И., 1969.). Все были единодушны в том, что кристаллические свойства вевеллита и ведделлита подчиняются законам минералогии, хотя они и органического происхождения. Наиболее часто встречаемые кристаллы вевеллита относятся к так называемой моноклинной системе (сингонии) и имеют следующие преломления: Ng Ч- 1,650;
Nm Ч1,555;
NpЧ1,490;
NoЧ 0,160. Кристаллы ведделлита характеризуются треугольной формой с характерным свечением при осмотре их в поляризованном свете, относятся к тетрагональной сингонии и имеют следующие показатели преломления: No Ч 1,554;
NkЧ 1,523. Частая встречаемость в мочевом оксалатном камне кристаллов вевеллита по сравнению с ведделлитом объясняется своеобразным старением, взрослением камня, что характеризуется потерей одной молекулы воды в ведделлите. Происходит так называемый процесс перекристаллизации мочевого оксалатного камня. Как для большинства мочевых камней оксалатов характерна концентрически зональная радиальнолучистая структура в сочетании со сферолитозональной. Фосфаты. Фосфаты, особенно почечные, имеют неправильную форму, иногда коралловидные, с шероховатой поверхностью, сероватого или белого цвета, непрочны, а потому легко ломаются. Фосфатные камни, располагающиеся в мочевом пузыре, имеют ровную и гладкую поверхность (по причине трения друг о друга), чаще округлые, по плотности Ч легко раскалываются или крошатся, по цвету Ч белые или серые. Фосфаты в различных разновидностях бывают 6-8 видов (Сое F. L. et al, 1980). Для большинства разновидностей фосфатов характерен рН мочи 7,0 или более. Среди фосфатов различают две группы: кальций- и магнийсодержащие фосфаты. Исследователями, которые занимались изучением состава и структуры мочевых камней, в том числе и рецидивных, подмечена одна характерная особенность: при рецидивах мочекаменной болезни состав рецидивных мочевых камней чаще фосфатный (Schmidt W., 1970;
Pyrah L. N., 1979, и др.). Как и при первичных мочевых камнях, так и особенно при их рецидивах наиболее часто из всех фосфатов встречается струвит (трипельфосфат). Его химическое название Ч фосфат магния-аммония шестиводный (MgH4PO4x 6H2O). Струвит как кристаллическое вещество был впервые обозначен в XVIII столетии. Само слово струвит было введено в литературу шведским гео Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования логом Ulex в 1845 г. в честь Н. С. von Struve, русского дипломата и естествоиспытателя. Ранее полагали, что, помимо фосфатов, в мочевых камнях отдельно имеются и карбонаты, существующие под названием кальций-карбонат (СаСО3). Однако последующие исследования не подтверждают этого положения (NeedreU., 1982 и др.). Современный кристаллографический анализ показывает, что струвит камней почек человека есть не что иное, как смесь струвита и карбонат-апатита (Ca10[POJ6 x CO3). В некоторых камнях больше струвита, в других карбонат-апатита, но они всегда встречаются вместе. При изучении кристаллооптических свойств струвит в параллельных николях бледно-желтого цвета, неправильной формы. Его показатели преломления: Ng Ч 1,504;
Nm Ч 1,496;
NpЧ1,495. Кристаллы струвита, имеющие размеры от 0,03 до 1,0 мм, относятся к пирамидальному классу ромбической сингонии, которые так же, как и другие мочевые камни, характеризуются сферолитовои зональной структурой. Чистый кальций-карбонат встречается очень редко. Многочисленными исследованиями доказано, что для образования струвита в моче обязательно должен присутствовать фермент Ч уреаза, которая расщепляет мочевину и бактерии. Реакция мочи должна быть щелочной. Разложению мочевины препятствуют ингибиторы уреазы, затрудняющие кристаллизацию струвитов, например, ацетогидроксаминовая кислота, назначаемая больным внутрь. В физиологически чистой моче, которая является недонасыщенной, экскреция бикарбонатов и карбонатов очень низка, чтобы способствовать образованию камней. В такой моче образовавшиеся по разным причинам камни могут саморастворяться, чему в немалой степени служит антибиотикотерапия. Повышение концентрации бикарбонатов и карбонатов способствует, при наличии инфекции, ощелачиванию мочи, что ведет, при активации уреализиса (расщепления мочевины), к кристаллизации струвитов-карбонатов-апатитов. Уреаза, как фермент, образуется благодаря уреазепродуцирующим бактериям, к которым относятся почти все виды протея (их 5 видов), а также стафилококк, L-формы бактерий, Klebsiella. E. coli никогда не продуцирует уреазу. Таким образом, струвитно-карбонат-апатитные мочевые камни образуются лишь при гидролизе мочевины уреазой, которая считается нефротоксичной. Только бактерии, продуцирующие уреазу, формируют такие камни. Значение других, не продуцирующих уреазу, бактерий в образовании других типов камней (оксалатных, уратных, гидроксилапатитов и пр.) полностью пока не выяснено. Однако предположение, что они являются одной из причин камнеобразования, остается в силе. Характерно, что из струвита состоят в основном и коралловидные камни почек. Вырастают они довольно быстро, чаще у женщин, страдающих хроническими цисти Глава тами, пиелонефритами. Подсчитано, что больные с нелеченными коралловидными почечными камнями теряют функцию почек на 50 %. Больные с подобной двусторонней патологией умирают через 5 лет в 25 % случаев, через 10 лет Ч в 40 %. Мочепузырные камни такого состава нередко образуются вследствие долгого нахождения постоянного катетера. Склонность к образованию камней такого состава выражена у больных с травмой спинного мозга или при наличии нейрогенного мочевого пузыря. Так, по данным И. П. Шевцова (1967), образующиеся у таких больных камни в почках были струвитными. Другим наиболее часто встречаемым фосфатом считается гидроксилапатит Ч (Са]0 [POJ6 [ (ОН)2) Ч фосфат кальция основной. Как и другие разновидности фосфатов, он чаще встречается в смеси с другими кристаллами, чем в чистом виде. Различимые точки зрения относительно встречаемости среди фосфатов этого минерала (2Ч60 %), объясняются, по-видимому, наряду с другими причинами, и разной степенью квалификации исследователей. Кристаллы этого минерала не имеют четких показателей преломления, они, как правило, очень мелкие, имеют неровные контуры, не обладают двупреломлением. Текстура их в мочевых камнях такая же, как и у всех других. Брушит, или двуводный кислый фосфат кальция (СаНРО4 (2Н2О), встречается с частотой до 1 %. Он характеризуется такими показателями преломления: Ng Ч 1,551;
Nm Ч 1,546;
Np Ч 1,539. Отличить его от других разновидностей фосфатов помогают такие физические методы исследования, как рентгеноструктурный анализ, ИК-спектрометрия. Моча, в которой он образуется, нередко бывает кислой. Еще реже, чем брушит, встречается ньюберит Ч кислый фосфат магния трехводный (Mg[HP03x3H2O]). И. С. Колпаков и Н. В. Глики (1965) характеризуют его кристаллы как оптически двуосные, относя их к ромбопирамидальному классу ромбической системы с такими показателями преломления: NgЧ1,533;
NmЧ1,518;
NpЧ1,414. Из 1000 исследованных мочевых камней Е. L. Prier (1955) наблюдал его только один раз. Еще реже встречаются Ч трехкальциевый фосфат (р-Сад(Р04)2) Ч витлокит и фосфат магния и аммония одноводный (MgNH4P04xH20). Как и для других групп мочевых камней, содержащих в молекуле много воды, так и для фосфатов возможна так называемая раскристаллизация вследствие дегидратации, из-за чего возможен переход одной формы кристалла в другую. Ураты. Это мочевые камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей. Они относятся к так называемым органическим камням, поскольку в неживой природе нет подобного рода кристаллов. Все авторы, занимающиеся изучением такого рода мочевых камней, отмечают одну характерную особенность: в большинстве своем кристалличе Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования екая часть этой группы мочевых камней состоит из мочевой кислоты, в меньшей степени Ч из ее солей (Борисова-Хроменко В. М., Смирнова С. В., 1975.)Для удобства эту группу называют уратами. Частота встречаемости уратов колеблется в пределах 1-18 %. В зависимости от места нахождения (почка, мочевой пузырь) ураты и принимают соответствующую форму. Чаще они округлые, со слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные, цвет больше желтый. Мочевая кислота (C5H4N4Og) Ч2,6-8 Ч триоксипурин четко определяется с помощью кристаллооптического, рентгеноструктурного, ИК-спректрографического методов. Это относится и к дигидрату мочевой кислоты. Кристаллы мочевой кислоты характеризуются двуосностью, имеют сливное двупреломление, по цветам интерференции относятся ко второму порядку, сингония Ч ромбическая. Текстура кристаллов примерно такая же, как оксалатов и фосфатов. Показатели преломления: NgЧ 1,730;
Np Ч 1,537. Соли Ч ураты, входящие в состав мочевых камней: урат аммония, натрия, кальция (очень редко). Цвет кристаллов мочевой кислоты зависит от включения пигментных молекул в кристаллическую решетку. Они имеют различную форму, нередко гроздевидную, больших размеров;
относятся к классу орторомбических кристаллов. Мочевая кислота и ее соли образуются лишь в процессе жизнедеятельности организма вследствие окислительных процессов при переработке белка. Среди многих причин немаловажное место в синтезе продуктов принадлежит и кислороду, недостаток которого способствует образованию мочевой кислоты и ее солей, на что указал наш соотечественник Н. Студенский в 1873 г. Чаще других кристаллы мочевой кислоты и ее солей сочетаются с фосфатами. Из другой группы органических мочевых камней цистиновые, например, встречаются в 0,5-2 %. Цистиновые камни состоят из сернистых соединений аминовой кислоты, имеют округлую форму, желто-белого или светло-коричневого цвета, мягкой консистенции. Ксантиновые камни в основном содержат в своем составе мочевую кислоту, имеют темно-коричневый цвет, образуются вследствие нарушения пуринового обмена. Все остальные мочевые камни встречаются очень редко. Это касается и белковых камней, которые нередко рассматриваются как матрица будущего камня без кальция, фосфата и др. Белковые камни состоят из белковых веществ, воды и золы;
кроме того, в них обнаруживаются соли кальция и железа, а также бактерии. Холестериновые камни очень редки, темного цвета, мягкой консистенции и очень легкие. Легкими называют и несформировавшиеся камни Ч вернее матрицы фосфатов кальция. Т. Koide и соавт. (1977) называют их матриксными камнями. Такие камни рецидивируют почти в 100 %. Конфигурация Глава камней во многом зависит от их локализации и длительности пребывания в организме. При описании различных теорий камнеобразования было обращено внимание на то, что чаще всего весь процесс образования и роста мочевого камня связан с наличием центра или центров кристаллизации, т. е. ядра. Вместе с тем известно, что образование мочевого камня возможно и без их наличия, так как микролит, например, может образовываться сразу, минуя стадию ядрообразования. С помощью методов кристаллооптики, в частности путем получения и изучения шлифов мочевых камней, находили одно, два, или несколько ядер в конкременте, а иногда их и не находили. Последнее обстоятельство может быть связано с особенностями изготовления шлифа (место разреза камня осталось в стороне от ядра), так и с тем фактом, что камнеобразование имеет место и без ядра (рис. 7-14). В значительной степени в связи с этим оценка шлифа с соответствующими выводами зависит от квалификации петрографа (минеролога). Представляется, что имеющиеся в литературе сведения о значении роли ядра в камнеобразовании, нередко противоположные друг другу, связаны с вышеуказанными соображениями. Так, например, С. П. Погорелко (1960) не придавал большого значения ядру в камнеобразовании, полагая, что оно не оказывает существенного влияния на химический состав мочевого камня.
Рис. 7. Шлиф оксалата. Ув. х!2,4. Николи П.
Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования Рис. 8. Шлиф оксалата со структурно-текстурными особенностями.
Ув. х32,2. НиколиП.
Рис. 9. Шлиф оксалата с ядром из белка (темный цвет). Ув. х!9,8. Ыиколи X.
Глава Рис. 10. Шлиф ядра оксалата с плотносцементированными кристаллами.
Ув. х59,5. Николи X.
Рис. 11. Шлиф фосфата. Общий вид. Ув. х6,2. Николи X.
Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования Рис. 12. Шлиф фосфата. Видны радиальнолучистые агрегаты. Ув. х32,2. Николи П.
Рис. 13. Шлиф урата. Общий вид. Ув. хб,2. Николи П.
Глава Рис. 14. Шлиф урата. Видно ядро камня (темного цвета), состоящее из белка. Ув. х59,8. Николи П.
Однако его мнение расходится с точкой зрения на этот процесс большинства урологов. Н. Ф. Горкун (1934) подходил к процессу образования уроконкрементов с позиции минеролога, рассматривая генезис камня с образованием ядра как в соолите, а в качестве цементирующей основы рассматривал органическое вещество. При изучении химического состава ядра и его влияния на весь процесс камнеобразования высказывались разные точки зрения. Так, например, В. П. Смеловский полагал, что ядра мочевых камней представлены чаще всего кристаллами мочевой кислоты и ее солей, иногда в смеси с фосфатами, оксалатами. Он не отрицает нахождения в ядре и мукоидного вещества как скрепляющей основы, однако не отводит ему определяющего места. Противоположной точки зрения придерживалась другая группа авторов, беря за основу ядра мукоид, в частности гель (Гребенщиков Г. С., 1951). Подходя с физико-химических позиций к процессу камнеобразования, учитывая прежде всего среду, где образуется камень, т. е. мочу, И. С. Колпаков (1965) и 3. С. Вайнберг (1971) отмечали, что ядром (адсорбционным центром) мочевого камня может быть любое вещество, независимо от того, какой оно природы Ч минеральное или органическое (почечный эпителий, кристаллы солей, гной, слизь, кровяные сгустки, инородное тело и т. д.). Они отрицают первичность ядра в камнеобразовании, полагая, что основой Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования образования и роста камня является не химический состав ядра, а весь комплекс создавшихся условий в моче (в организме), способствующий динамике этого процесса (стабильность и реакция мочи, скорость мочеотделения и др.). Сложность процесса камнеобразования обусловливает и трудности его диагностики, т. е. с помощью клинических методов исследования всегда трудно решить закончился процесс образования камня или же он продолжается. Знание течения этого процесса в значительной степени влияет и на лечебную тактику. В определенной степени эти вопросы могут разрешаться при изучении еще одной, не менее важной особенности мочевых камней, помимо знаний о его химическом составе. Это Ч структура мочевых камней. Кристаллы, определяющие минеральный состав мочевых камней, располагаются, как правило, закономерной последовательности, что и определяет их структуру. Для мочевых камней характерна в основном зональная структура, которую связывают с ритмичностью процесса камнеобразования. В композиции мочевых камней обращалось внимание на чередование слоев определенного химического состава и структуры, выявляя с помощью разных методов одинаковый минеральный состав в любой точке данного слоя. Исследования структуры и состава мочевых камней расширяют возможности этиотропных и патогенетических методов диагностики и лечения. Химический анализ камней основан на качественном обнаружении в них ионов и ионных группировок (Козловский Ю. Г., 1973). Инструментальные методы позволяют регистрировать различия физических свойств, образующих конкремент веществ (Данцер К. и др. 1981;
Asper R., Schmucki О., 1986). Широкое применение эти методы первоначально получили в минералогии и геологии, а в последующем были перенесены в медицину. Следует, однако, отметить, что результаты тех или иных анализов мочевых конкрементов далеко не всегда адекватны обменным нарушениям, имеющимся у данного больного. Необходимо сопоставить их с исследованиями минерального обмена, мочевой кислоты, функции мочевых, эндокринных и других органов. В настоящее время для изучения состава почечных камней применяются различные методы. Существуют несколько методов иследования минералов, которые можно применить и для мочевых конкрементов. Кристаллооптический метод внедрен в урологию Г. С. Гребенщиковым (1952). Исследование минералогической структуры проводится при помощи поляризационного микроскопа МПН-4 или приставки МП. Существуют 2 варианта исследования: путем приготовления шлифов Ч тонких пластинок толщиной в 2-3 мм, цементируемых специальными веществами, и покрыванием кристаллов конкремента иммерсионными жидкостями. При микроскопии, пользуясь специальными таблицами, препараты сравнива Глава ют с различными углами преломления света, чем различается химический состав камней. Устанавливается структура кристаллов камней. Рентгеноструктурный анализ камней заключается в ионизационной регистрации отраженных от кристаллического порошка (раздробленного конкремента) рентгеновских лучей. Применяются препараты УРС-50 и др. Результаты фиксируются кривыми интенсивности излучения, различными в зависимости от молекулярного состава камня, называемыми в честь автора дебаеграммами или диафрактограммами. По нашим данным, чистые камни встречаются в 25 %. Мочевые камни по структуре и составу могут быть вевеллиты, струвиты, ведделлиты, брушиты, апатиты. В центре камня определяется органическое ядро. Дебаеграммы, в зависимости от состава, различны. Конкременты, состоящие из мочевой кислоты, характеризуются частыми высокими пиками кривой, линиями определенной интенсивности (рис. 15). Диафрактограмма струвита отличается другими межплоскостными расстояниями, имеет более низкие пики (рис. 16). Рентгеноструктурный анализ рассчитан на установление состава и структуры конкрементов на уровне молекул и имеет большое практическое значение (рис. 17 и 18). Эмиссионный спектральный анализ рассчитан на определение атомарного состава камня, что имеет значение в основном для научных изысканий. Исследования проводят на отечественных установках ИСП-28, ИСП-30, СТЭ-1идр. Из других методов исследования состава и структуры мочевых камней следует отметить кристаллографический (его применяли К. Лонсдейл и Д. Сьютор в 1971 г.), инфракрасную спектроскопию и спектрофометрию (Билобров В. М. et al., 1986;
Daudon M. et al., 1978);
поляризационно-оптический иммерсионный (Вербицкий П. В., 1967). На рис. 19 и 20 показаны ИК-спектры минералов и веществ, из которых состоят мочевые камни. В последнее время разрабатываются и применяются такие методы как рентгенофлюоресцентныи анализ, электронная сканирующая микроскопия, определение средней плотности и растяжения мочевых камней, а также рентгеновская компьютерная томография и рентгенография с прямым многократным увеличением изображения и последующим его вычислительным анализом (Хейфец В. X., 1991). Существует и простой, ускоренный способ качественного анализа мочевых камней, предложенный Biro (1964). На предметное стекло укладывают часть конкремента и петлей наносят на нее несколько капель 20 % сульфосалициловой кислоты или калийной щелочи. Результаты оцениваются таким образом: 1) если камень растворяется калийной щелочью полностью и быстро, это урат;
Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования [ т '' Рис. 15. Диафрактограмма почечного конкремента, состоящего из мочевой кислоты.
Рис. 16. Диафрактограмма струвитного почечного камня.
Глава Рис. 18. Диафрактограмма конкремента, состоящего из вевеллита и ведделлита.
Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования Рис. 19. ИК-спектры минералов и веществ, из которых состоят мочевые камни.
Глава Рис. 20. ИК-спектры минералов и веществ, из которых состоят мочевые камни.
Химический и структурный состав мочевых камней и методы их исследования 2) фосфаты кальция растворяются медленно, но без образования пены, тогда как при растворении карбоната кальция выделяются пузырьки углекислого газа;
3) если камень не растворяется, то это оксалат кальция;
4) смешанный камень растворяется частично, при этом остается аморф ная масса. По рантгеноструктурным признакам мочевые камни могут быть распределены на пять видов: дендритовые, массивные, колломорфно-полосчатые, слоистые, однородные. С учетом преобладающего аниона в составе кристаллической части выделяют следующие группы камней (здесь указаны химическое название, минералогическое обозначение и химическая формула).
1. Минералы соединений углерода Ч оксалатные:
- кальция оксалат моногидрат Ч вевеллит Ч СаС2О4хН2О;
- кальция оксалат дигидрат Ч ведделлит Ч СаС2О4х2Н2О. 2. Минералы соединений фосфора Ч фосфатные: кальция фосфат основной Ч гидроксилапатит Ч Са5(РО4)дОН;
кальция фосфат дигидрат кислый Ч апатит Ч Са4Н (РО4)3х2Н2О;
кальция фосфат карбонат основной Ч карбонатный гидроксилапатит Ч Са5(РО4хСО3)2ОН;
кальция фосфат Ч витлокит Ч- Сад(РО4)2;
кальция гидрофосфат Ч дигидратбрушит Ч СаНРО4х2Н2О;
магния гидрофосфат Ч тригидратньюберит Ч MgHPO4x3H20;
магния аммония фосфат гексагидрат Ч струвит Ч MgNH4PO4x6H20. а) уратные:
- мочевая кислота Ч C5H4N4O3;
- мочевая кислота дигидрат Ч C5H4N4O3x2H2O;
- кальция урат Ч Ca(C5H4N4O3)2;
- аммония гидроурат Ч NH4C5H3N403. б) прочие (редко встречающиеся). - цистин Ч C6H12N2O4S2;
- ксантин Ч C5H4N4O2;
- кальция карбонат Ч арагонит Ч СаСО3;
- кремния диоксид Ч опал Ч Si02xH20. Кроме того, выделяют еще окислы, преимущественно железистые гетит, лепидокротит, гематит и магнетит.
Глава СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ СИМПТОМАТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ О сновными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов. Эти симптомы, за исключением последнего, не являющегося абсолютным, могут иметь место при многих урологических заболеваниях. Мочевая лихорадка нередко возникает при обструкции мочевых путей конкрементом или служит проявлением пиелонефрита, который может возникнуть в самых ранних стадиях уролитиаза. Болевой симптом. Ведущим клиническим симптомом мочекаменной болезни является боль. В зависимости от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может иметь разнообразный характер. Если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли вообще может не быть (лнемой камень). Как правило, камень почки или мочеточника сопровождается болевым синдромом, нередко в виде почечной колики. Частота ее при нефролитиазе достигает 70 %. У больных с камнями мочеточников она наблюдается чаще Ч от 63,6 до 90 % и выше. Ни при одном заболевании почек и мочевыводящих путей боль не наблюдается так часто, как при камнях почек и мочеточников. Для того чтобы возникла почечная колика, достаточно прохождения мелкого камня или кристаллов мочевых солей, которые вызывают раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое чашечек, лоханки или мочеточника. Ю. А. Пытель (1987) считал, что интерорецепторы расположены в гладкой мускулатуре чашечек, лоханки, мочеточника. Раздражение интерорецепторов приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры мочевыводящих путей и к нарушению оттока мочи. Автором в зоне Глава лоханочно-мочеточникового сегмента и в мочеточнике обнаружены сосудистые приспособления, осуществляющие сфинктероподобные функции. Острое растяжение полостных отделов почки и фиброзной капсулы проявляется в виде болевого синдрома. Почечная колика возникает внезапно, без видимых причин, днем или ночью, в покое или при движении. Боли носят нестерпимый характер и локализуются в левой или правой поясничной области с распространением вниз по ходу мочеточника в подвздошную область, в пах, внутренние поверхности бедра и наружные половые органы. Заболевание протекает в виде болевых приступов. Длительность приступа Ч от нескольких минут до суток и более. Особенно тяжело переносится почечная колика, вызванная обтурацией камнем просвета мочеточника. При этом могут возникнуть тошнота, рвота, иногда - - анурия. Присоединение инфекции проявляется повышением температуры тела, ознобами. Больной становится бледным. Вследствие задержки стула и газов появляется вздутие живота. Явление пареза кишечника, иррадиация боли, особенно в паховую область и наружные половые органы, объясняются связями между ганглиями почек и брюшной полости, а также нервными связями мочеточников. Верхний отдел его получает иннервацию от ганглиев области почечного синуса, средний Ч от семенного и тазовый Ч от подчревного сплетения. Связь околопочечных сплетений с семенными с обеих сторон осуществляется через солнечное сплетение. Этим объясняется и рено-ренальный рефлюкс, который при односторонних обтурирующих камнях может привести к острой почечной недостаточности. Установлены генетические связи околопочечного и подчревного нервных сплетений, что позволило автору предложить патогенетически обоснованную и эффективную при почечной колике новокаиновую блокаду семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин. Патогенез почечной колики трудно представить без спазма сосудов, без венозного стаза, являющегося фоном, на котором может легко развиться острый воспалительный процесс. Естественно, что почечная колика может быть симптомом и других урологических заболеваний, хотя намного реже. Нередко возникает вопрос о возможности возникновения почечной колики без определенных причин. Нами были проанализированы истории болезни 200 больных, поступивших в клинику в течение 2 лет. Исследование больных проводилось не только во время пребывания в клинике, но и в последующие месяцы, когда они были на диспансерном наблюдении. У части из них ранее не определяемые конкременты отходили спустя несколько недель и месяцев после колики. Уролитиаз был диагностирован у 54,3 % больных, нарушения минерального обмена или синтеза мочевой кислоты (установлено биохимически) -у 21,2 %, другие урологические заболевания Ч у 20,5 % больных и только в 2 % наблюдений причины почечной колики не были установлены.
Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни Дизурия. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, во время почечной колики Ч даже острая задержка мочи. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике. Под нашим наблюдением находились ряд больных мужчин и женщин с камнями нижнего отдела мочеточника, они длительное время лечились в поликлиниках с диагнозами цистита, простатита, аденомы предстательной железы и других заболеваний. Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Выраженный щелочной цистит после аденомэктомии бывает обусловлен такими осложнениями, как предпузырь и послеоперационная стриктура шейки мочевого пузыря с наличием камня в мочевом пузыре и в предпузыре. Рентгенологическое обследование при этом бывает решающим в диагностике осложнения. Однако камнеобразование у этих больных бывает не случайным. В анамнезе можно выявить почечные колики, камневыделение. Выявляются гиперкальциурия, гиперурикемия и урикозурия. Дизурия при мочекаменной болезни возможна и в связи с гиперкальциурией, особенно если она в пределах 7,0-8,0 ммоль/сут и выше. Выделение концентрированной фосфатами кальция мочи при мочеиспускании вызывает раздражение слизистой мочевого пузыря и приводит к поллакиурии и дизурии. Гематурия. Является непостоянным симптомом мочекаменной болезни. Микроскопически она может иметь место в 75-90 %. Макрогематурия при мочекаменной болезни, по некоторым данным, встречается до 50 % наблюдений, по материалам нашей клиники, -в 16,1 %. Переоценка этого симптома как признака уролитиаза у больных с окончательно не установленным диагнозом, с предполагаемыми рентгенонеконтрастными конкрементами может привести к роковым ошибкам в диагностике новообразований органов мочевой системы, где макрогематурия бывает первым проявлением заболевания. Гематурия в основном обусловлена механическими факторами, связанными с повреждением слизистой оболочки лоханки или мочеточника камнями. Однако еще С. П. Федоров (1928) и Р. М. Фронштейн (1928) писали, что гематурия при нефролитиазе может быть следствием венозного застоя в почке или результатом воспалительного процесса. При пиелонефрите, особенно калькулезном, кровотечение возможно вследствие педункулита воспалительного процесса в клетчатке ворот почки, в который вовлекаются расположенные здесь 1-2 лимфоузла, собирающие лимфу из лимфатических сосудов, выходящих через фиброзную капсулу из почки. Это ведет к лимфо-, а затем и к венозному стазу в почке и застойным явлениям в форникальных венах. Вследствие повышенной ломкости эти вены разрываются и возникают форникальные кровотечения.
Глава В числе поступивших в клиники кафедры в 1966Ч1987 гг. 705 больных почечнокаменной болезнью с симптомами гематурии признаки форникального кровотечения, педункулита, лимфо- и венозного застоя обнаружены у 183. Пиурию, или лейкоцитурию, принято считать также симптомом уролитиаза, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения калькулезного пиелонефрита, пионефроза, уретерита, цистита, уретрита. В литературе приводятся различные данные о частоте этого симптома. Во многом они зависят от уровня обследования больных. Так, в 1965 г. пиурия выявилась нами у 83,2 % больных мочекаменной болезнью, в 1975 г. Ч у 94,3 %, в 1985 г. Ч у 95,2 % наблюдений, что мы связываем с внедрением количественных методов выявления лейкоцитурии. Отхождение конкремента с мочой является абсолютным признаком уролитиаза. Обычно это происходит вскоре после приступа почечной колики. У некоторых больных отмечается безболезненное выделение конкрементов. Объективное исследование. Диагностика мочекаменной болезни осуществляется на основании анализа специфических симптомов, объективного исследования, лабораторных и рентгенологических данных. Во внеприступный период при отсутствии хронической почечной недостаточности состояние больного может быть вполне удовлетворительным. Многие из них отличаются гиперстеническим телосложением и избыточным питанием. Бледность кожных покровов и слизистых оболочках наблюдается у больных с анемией при двустороннем уролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Следует обращать внимание на цвет кожи голеней и стоп. Депигментация этих участков кожи может указывать на А-авитаминоз Ч возможную причину уролитиаза, на перенесенную пелагру. У части больных сравнительно молодого возраста (до 45-50 лет) может иметь место почечная гипертензия, у лиц старшего возраста Ч гипертензия при атеросклерозе, что должно подтверждаться другими данными (повышение артериального давления, акцент второго тона на аорте, расширение левого желудочка и аорты на рентгенограмме). При сердечно-легочной недостаточности определяются цианоз губ, диспноэ, отеки на нижних конечностях, увеличенная печень. Пальпация почек проводится бимануально, в трех положениях по Гюйону. Обычно почки не прощупываются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при крупных коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, эластической консистенции, с неровной поверхностью. Пальпируется почка и у больных нефроптозом, при аномалиях развития. При пальпации области почек и при сотрясении поясничной области нередко отмечается болезненность. Положительный симптом Пастернацкого (появление крови в моче при легком поколачивании по XII ребру) может свидетельствовать о наличии камня в почке. Мно Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни гие врачи неправильно пользуются этим термином, называя симптомом Пастернацкого болезненность при сотрясении поясничной области. Мочеточник, даже при наличии в нем камня, безболезнен. При уретерите и периуретерите болезненность может определяться при пальпации в местах физиологического сужения мочеточников Ч в точках Турне. Верхняя болевая точка, соответствующая пиелоуретеральному соустью, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка в 3-4 см справа или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении 1. biiliaca с линией, проведенной из верхней болевой точки к tuberculum pubicum. Надавливание на брюшную стенку в этой точке вызывает болезненность при расположении камня у среднего физиологического сужения Ч выше подвздошных сосудов. И, наконец, нижняя болевая точка Турне, соответствующая третьему физиологическому сужению мочеточника Ч перед интрамуральным отделом Ч определяется только при бимануальной, ректальной или вагинальной пальпации. При уролитиазе обязательны пальпация и перкуссия мочевого пузыря, так как не исключается возможность хронической задержки мочи вследствие наличия камней мочевого пузыря или при заболеваниях, предрасполагающих к их возникновению (аденома или рак предстательной железы, стриктура уретры). Исследование больного мочекаменной болезнью, как и всякого урологического больного должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, которая позволяет выявить сопутствующую аденому, простатит, камни и пр. Диагностика. В распознавании мочекаменной болезни имеет значение не только факт установления наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий. Другими словами, необходимо проводить этиотропную и патогенетическую диагностику, что позволит осуществлять этиологическое и патогенетическое лечение. В то же время необходимо проводить исследование функции почек, состояние сердечно-сосудистой системы, печени и других органов и систем, что тем более необходимо и с учетом вероятности оперативного лечения. Клиническими анализами крови могут быть выявлены анемия почечного генеза или обусловленная почечной недостаточностью. В активную фазу калькулезного пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы. Лейкоцитурия выявляется не только общими анализами мочи, но пробами КаковскогоЧАддиса, Нечипоренко, Амбурже и др. Имеет значение оценка рН мочи, относительная плотность ее по общему анализу мало показательна ввиду однократности исследования. Лейкоциты в общем анализе мочи свыше 10 в поле зрения свидетельствуют о воспалительном заболевании почек и мочевых путей. Обычное количество лейкоцитов тем не менее не исключает наличие пиелонефрита Ч заболевания Глава очагового, и требует проведения хотя бы одной из проб на лейкоцитурию: КаковскогоЧАддиса, Амбурже, НечипоренкоЧАльмейда. Эритроциты в моче, как правило, свежие, Ч патогномоничны для мочекаменной болезни. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче кристаллы мочевой кислоты в сочетании с низким рН свидетельствуют о мочекислом диатезе, фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше Ч о фосфатурии, оксалаты кальция Ч об оксалурическом диатезе. Однако это еще требует получения дополнительных данных: о содержании мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче, степени оксалурии, структуре и составе мочевых конкрементов. Бактериологические посевы мочи и определение чувствительности флоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение калькулезного пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразования. Особенно это касается калькулезного пиелонефрита при коралловидных камнях, где возбудителем заболевания чаще всего являются протей и палочка сине-зеленого гноя. Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови. При сочетании калькулезного пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом, у некоторых больных с нефролитиазом единственной почки или с двусторонними камнями, осложненными ХПН, проводится определение парциальных функций почек. Обструкция мочевых путей конкрементом вызывает нарушение фильтрации, постепенно, особенно при наличии пиелонефрита, присоединяются снижение секреции и реабсорбции. При хроническом течении это свидетельствует о поражении канальцев, что свойственно пиелонефриту. Проба Зимницкого является самым физиологичным исследованием способности почек концентрировать мочу. Снижение относительной плотности мочи, монотонность показателей свидетельствуют о нарушениях функции почек. Раздельная функция почек выявляется экскреторной внутривенной урографией, радиоизотопной ренографией, динамической реносцинтиграфией, индигокарминовой пробой с учетом возможной задержки мочи, окрашенной обтурирующим конкрементом. Топическая радиоизотопная диагностика (сканирование, статическая сцинтиграфия) выявляет очаги нефункционирующей паренхимы. Биохимические обменные исследования. Они включают определение в сыворотке крови и в суточной моче кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты и магния. Желательно исследование в моче оксалатов, аминокислот (цистина). Исследование уровня общего кальция в крови и в моче проводится на лабораторных автоматах и по способу, описанному И. Тодоровым (1960). Метод комплексонометрии довольно точен, если выполняется тщательно, Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни особенно титрирование при определении содержания кальция в моче. На основании данных литературы и результатов исследования 100 здоровых лиц нормальным содержанием общего кальция в сыворотке крови следует считать 2,26-2,55 ммоль/л, в моче за 24 ч Ч не выше 5 ммоль (нижняя граница вариабельна). Гиперкальциемия наблюдается не часто даже при первичном гиперпаратиреоидизме. Она может иметь место при заболевании костей и суставов, гиподинамии, светлоклеточном раке почки и пр. Гиперкальциурия при тех же состояниях встречается чаще, но может быть и идиопатической. Определение уровня неорганического фосфора чаще проводится по способу Well-Walherbe, Green, достаточно точным остается и старый способ Бриггса, который может служить эталоном при введении других методик. Нормальным уровнем неорганического фосфора в крови является 0,871,32 ммоль/л, причем верхняя граница вариабельна до 1,5 ммоль/л. Выделение фосфора с мочой за сутки зависит от многих причин и колеблется в больших пределах Ч от 34, 0 до 164 ммоль, однако следует ориентироваться на средние величины Ч 42,0-65,0 ммоль/с. Гиперфосфатурией можно считать содержание неорганического фосфора в моче свыше 70,0-80,0 ммоль/с. Она может быть проявлением фосфатурического диатеза, врожденного или приобретенного вследствие первичных заболеваний желудка или центральной нервной системы. Чаще же Ч фосфатурия ложная (с рН 8,0 и выше), что зависит от щелочеобразующих бактерий Ч протейной флоры мочи (Скрябин Г. Н., 1984;
Тиктинский О. Л., Скрябин Г. Н., 1985). Исследование уровня мочевой кислоты в крови и моче обычно проводится по способу J. Н. Marimont, M. London (1964). Нормальное содержание ее в сыворотке крови у лиц до 45-50 лет (с возрастом уровень урикемии повышается) не должно превышать 0,38 ммоль/л, в суточной моче оно не выше 4-5 ммоль (точнее, 4 ммоль). Гиперурикемия и гиперурикурия, называемая за рубежом гиперурикозурией, свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что имеет место при мочекислом диатезе, подагре, почечной недостаточности и некоторых других заболеваниях. Содержание магния в крови и моче весьма вариабельно. Оно зависит от многих причин, включающих заболевания и некоторые физиологические состояния кишечника, нарушения мышечной деятельности и пр. Для исследования магния в крови и моче применяется микрометод (Spare D. D., 1962), основанный на том, что в щелочной среде магний образует окрашенный комплекс с Thiazolgelb. Нормальные показатели магния в крови по колориметрическому методу с индикатором, полученные в нашей клинике (Якушев В. И., 1979), составляют 0,78-0,91 ммоль/л. Суточная экскреция магния с мочой у здоровых лиц - 2,0-4,25 ммоль. Гипомагниемия и гипомагниурия могут иметь место у части больных с оксалатным уролитиазом, Глава что может стать показанием для применения препаратов магния с пиридоксином с лечебными целями. Определение щавелевой кислоты в моче проводилось нами по методике Г. А. Сивориновского (1969), в основе которой лежит принцип образования нерастворимой в воде и уксусной кислоте кальциевой соли щавелевой кислоты. Нормальным уровнем щавелевой кислоты в моче считается 0,170,22 ммоль/л. В отношении количества экскреции щавелевой кислоты при уролитиазе существуют различные точки зрения. R. Hautman, W. Lutzeyer (1976) считают оксалурией выделение 40-45 мг щавелевой кислоты в сутки, а для получения объективных данных рекомендуют проводить исследования в течение 7-10 дней. По нашим данным, гипероксалурия (свыше 100 мг в сутки) свидетельствует об оксалурическом диатезе, что также требует коррекции магнием и диетой (картофельные дни, исключение пуринов, щавеля и пр. ). Цистинурия выявляется при сравнительно редко дифференцируемом цистиновом диатезе, при котором образуются камни, состоящие из сернистых соединений аминовой кислоты. Для ранней диагностики уролитиаза, определения степени его активности и состава камнеобразующих солей мочи С. Н. Шатохина и В. Н. ТТТабалин (1998) разработали методику Система Литое. Комплекс методов, входящих в эту систему, позволяет назначать лечение направленного характера на основе вида формирующегося камня, оценивать эффективность комплексного лечения, проводить мониторинг больного с целью оперативной корректировки индивидуальной программы профилактики камнеобразования. Н. К. Дзеранов и соавт. (1998) считают, что этот тест имеет определенное диагностическое и прогностическое значение, и отмечают целесообразность его использования с параллельным проведением широкого спектра биохимических исследований. Рентгенологическое исследование. Ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорного рентгеновского снимка почек и мочевых путей (рис. 21). Однако обнаружить тени конкрементов на таком снимке удается лишь у 8590 % больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими, пока конкремент не сместится в нижний отдел мочеточника и, выйдя за пределы костей таза, станет определяемым. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты, состоящие из фосфатов, карбонатов и особенно оксалатов кальция ввиду сравнительно высокой относительной молекулярной массы хорошо задерживают рентгеновские лучи, и они отчетливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей (ураты), из аминокислот (цистиновые), а также молодые, мягкие фосфатные камни не всегда видны на обзорных рентгенограммах, так как имеют низкую относительную молекулярную Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни Рис. 21. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей. Камень в верхней трети левого мочеточника.
Глава массу и рентгеновские лучи плохо или почти не задерживают. Для того чтобы тень конкремента стала видимой, на небольшой пленке производится прицельный снимок почки или мочеточника, во время которого рентгеновские лучи концентрируются на более ограниченном участке и лучше задерживаются камнем. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную округлую форму с просветами и участками обызвествления в органах таза. Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызывавшего его обтурацию (рис. 22). При выполнении рентгенограммы в первые 1-2 мин после введения контрастного вещества в вену можно наблюдать рентгенологический симптом, описанный К. Scheele (1965) Ч появление уплотнения тени почки на стороне обтурации. Автор объясняет этот феномен спастическим сокращением почечных сосочков при почечной колике, что задерживает выведение мочи, а следовательно, и контрастного вещества из почки, и приводит к повышенной реабсорбции воды в почечных канальцах и увеличению концентрации контрастного вещества в паренхиме, отчего и получается отчетливая нефрограмма. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет камня. Томография почек является одним из способов выявления рентгенонеконтрастных камней. Путем проведения послойных рентгенограмм почки с разным фокусным расстоянием, лучше с интервалом в 0,5 см, нередко на 1Ч2 рентгенограммах удается рассмотреть ранее неопределяемую тень. Иногда это позволяет установить пространственное расположение камня в чашечке или фрагментов коралловидного камня. Но лучше этого можно достигнуть, производя так называемую плениграфию Ч серию томограмм в прямом и косом направлениях. Наконец, можно прибегнуть к рентгеновским снимкам области мочеточника с введением в него катетера в двух проекциях и ретроградной пневмопиелографии. На фоне введенного в лоханку кислорода или воздуха тень камня, ранее не определяемого, отчетливо видна. Современным методом выявления рентгенонконстрастных камней является компьютерная томография. Она дает возможность выявлять мелкие конкременты в передних и задних отделах почки, взаимоотношение их с крупным коралловидным камнем, что имеет значение для выбора правильной тактики хирургического лечения (Wickham J. Е. А.,1981). Иногда компьютерная томография является завершающей в ряде методов при выявлении рентгенонеконтрастного камня. Другим современным методом исследования камней почек и мочевых путей является ультразвуковое исследование (УЗИ). Крупные камни отражают сильные эхосигналы, и позади камня образуется коническая или Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни Рис. 22. Внутривенная урограмма того же больного на 25-й минуте. Камень вызвал обтурацию и расширение полостной системы левой почки.
Глава Рис. 23. Ультрасоноррамма.
Камень лоханки правой почки (обозначен стрелкой). Размеры конкремента 1,4x0,8 см. Видна звуковая дорожка дистальнее камня. Полостная система не расширена.
цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования (рис. 23). Мелкие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при УЗИ сложнее. Существовало мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни не менее 1 см в диаметре, затем Ч не менее 6 мм. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возможности этого метода увеличились (рис. 24 и 25). Особенно хорошо дифференцировать рентгенонеконтрастные камни с опухолью лоханки, так как их в связи с разной структурой отличают неодинаковые эхосигналы (Baio А. Р., 1982). В связи с полным отсутствием инвазивности УЗ-миниголовки Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни Камень почки (обозначен крестообразными маркерами). Видна звуковая дорожка дистальнее камня.
Рис. 24. Ультрасонограмма.
Камень в средней трети левого мочеточника (обозначен крестообразными маркерами). Видна звуковая дорожка дистальнее камня. Гидроуретеронефроз слева.
Рис. 25. Ультрасонограмма.
Глава R. Hartung и соавт. (1985) применяли для определения локализации камней во время операций. Отсутствие ограничения в УЗИ по времени из-за безопасности метода позволило применить его при чрескожной пиелолитотрипсии и пиелолитоэкстракции, что стало целым разделом в оперативной урологии. Ультразвуковая картина камней почек характеризуется наличием более эхогенного по сравнению с окружающей средой эхоплотного участка, а также Ч акустической тени дистальнее камня (Перельман В. М. и др., 1987;
Пилипенко Н. В., Назаренко В. А., 1993). Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в диагностике мочекаменной болезни заключается и в возможности ее применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитизае (Игнашин Н. С., 1997), а также в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханки почки (Пытель Ю. А. и др., 1981). Тепловизионное исследование, хотя является вспомогательным, однако достоверно определяет стадию вторичного пиелонефрита, вызванного камнями почек и мочеточников. Пиелонефрит на термограммах проявляется усилением инфракрасной радиации над проекцией пораженной почки, при гидронефрозах тепловой рисунок становится негомогенным, участки гипертермии плавно переходят в гипотермические зоны. Сами конкременты обнаруживаются на теплограммах только в тех случаях, когда камень длительное время находится в одном месте и вызывает периуретеральный воспалительный процесс. Метод неинвазивный, совершенно безвредный для организма и поэтому может быть в короткий промежуток времени повторен неоднократно у одного и того же больного. Это дает возможность проследить за ходом проводимой терапии, вовремя перейти от консервативной тактики к оперативному вмешательству. Тепловизионный контроль применяется не только при консервативной терапии, но и после оперативных вмешательств, а также при уретеролитоэкстракциях.
Генетические факторы в диагностике предрасположенности к мочекаменной болезни Большое значение в диагностике мочекаменной болезни имеет выявление степени участия генетических факторов. Результаты исследования и данные литературы показали, что на возникновение свойственных уролитиазу обменных нарушений существенное влияние оказывает наследственная предрасположенность в сочетании со средовыми факторами. Преобладание однонаправленных у пробанда и родственников биохимических проявлений уролитиаза также свидетельствует о наличии наследственной предрасположенности, связанной, по-видимому, с нейрогуморальной регуляцией обменных процессов.
Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни Реализация наследственной предрасположенности к уролитиазу связана с генетически обусловленными структурными и функциональными особенностями обмена, нейрогуморальной регуляции, местными факторами. Это позволяет заключить, что наследуется не само заболевание, а предрасположение к нему, для реализации которого необходимо взаимодействие генотипа и факторов внешней среды. Выявление среди практически здоровых людей скрытых признаков болезни получило в последние десятилетия широкое применение в практической медицине. Проведен анализ наблюдений за 530 больными уролитиазом, 318 родственников, 206 пробандов в возрасте от 5 до 72 лет. В зависимости от характера нарушений минерального обмена были выделены следующие группы больных: 1) Ч уролитиаз с нарушением форсфорно-кальциевого обмена негиперпаратиреоидной этиологии (165 больных);
2) Ч уролитиаз гиперпаратиреоидной этиологии (156 больных);
3) Ч уролитиаз с нарушением метаболизма мочевой кислоты (104 боль ных);
4) Ч уролитиаз без определенного нарушения обмена (105 больных). В первую и вторую группы вошли больные с наиболее тяжелыми проявлениями уролитиаза (двусторонний, коралловидный, рецидивный, камневыделение) (рис. 26).
Рис. 26. Соотношение клинических проявлений уролитиаза в зависимости от группы пробандов.
Глава Клинико-генеалогическое обследование пробандов Обследование начиналось с составления подробной родословной, которая включала сведения о состоянии здоровья пробанда и его родственников в 3-5-м поколениях с указанием типа родственных связей между членами родословной. Для составления родословной пользовались стандартными символами (Бочков Н. П. и др., 1984: Ильинский В. В., Клюева С. К., 1985). Все индивиды располагались строго по поколениям (рис. 27). Лица, лично обследованные на наличие патологического признака, отмечены знаком л!. При анализе родословных пользовались отдельными и групповыми патологическими признаками Ч показателями тех или иных функций. Неблагоприятной в отношении мочекаменной болезни считалась наследственность при наличии у родственников пробанда камней в мочевых путях, спонтанность отхождения песка или камней с мочой в прошлом (при отсутствии камня в период обследования), выраженных изменений минералограммы крови и мочи. В настоящее время считается недостаточной только констатация факта наследственной отягощенности. В связи с этим проводилось сопоставление особенностей течения заболевания в зависимости от семейного фона. В качестве контроля при проведении генеалогического анализа использова Рис. 27. Символы, используемые при составлении родословных.
Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни лись данные родословных у лиц, не имевших никогда признаков мочекаменной болезни или нарушений минерального обмена. Сведения о родословной были получены у них методом выборочного опроса. Возрастной и половой состав контрольной группы не отличался от основной. При опросе пробанда и обследованных родственников обращали внимание не только на наличие у родственников мочекаменной болезни, но и других заболеваний, особенно связанных с обменными, эндокринными, иммунологическими нарушениями. Клиническое обследование пробандов и членов их семей проводилось по определенным схемам-картам, позволяющим получать исчерпывающую информацию о развитии заболевания, перенесенных заболеваниях, характере питания в течение жизни, особенностях географических условий (климат, жесткость воды и т. д. ). Принимались во внимание и сведения о проведенных стационарных курсах лечения, о приеме лекарственных препаратов, состоянии органов пищеварения, эндокринной системы и других систем. При этом учитывалось, что данные о распространении заболеваний в семьях больных, полученные лишь в результате опроса пробанда или самого родственника, недостаточно точны. Для устранения таких неточностей и методических погрешностей мы стремились к максимальному непосредственному обследованию членов семей пробандов. Заболевания у пробандов. По данным-анамнеза, 35 из обследованных больных уролитиазом отмечали у себя наличие гастрита (6,6 %), 31 (5,8 %) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 52 (9,8 %) Ч холецистита, 13 (2,45 %) Ч желчнокаменной болезни;
10 (1,9 %) Ч панкреатита, 14 (2,7 %) Ч заболевание щитовидной железы, 30 (5,7 %) указывали на имевшиеся у них заболевания суставов, явления остеохондроза и т. д. Всего же заболевания органов пищеварения и гепатобилиарной системы обнаружены у 141 больного, что составило 26,6 %. Заболевания, связанные с обменными или эндокринными нарушениями, выявлены в 15,9 % наблюдений (81 больной). Прослеживалась определенная тенденция к избирательности тех или иных заболеваний в зависимости от пола. Особенно это заметно в отношении язвенной болезни, холецистита, заболеваний щитовидной железы, сахарного диабета. Язвенная болезнь преобладала у мужчин (22 при 9 у женщин, что соответственно составило 4,1 % и 1,7 %), а холецистит чаще наблюдался у женщин (42 против 10 мужчин, или 7,9 % против 1,9 %). Заболевания щитовидной железы у женщин встречались в 6 раз чаще, чем у мужчин (2,7 % против 0,4 %). Соотношение частоты сахарного диабета у женщин и мужчин составило: 1,5: 1,0 (3,4 % и 2,7 %). Уролитиаз у родственников пробандов. Наибольшее количество больных уролитиазом родственников оказалось в группе пробандов с почечной формой ПГПТ (39,9 %) по отношению ко всем больным родственникам Глава Рис. 28. Соотношение больных уролитиазом родственников в зависимости от группы пробандов.
Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни (рис. 28). В первой группе их было 25,2 %, в третьей Ч 18,3 %, в четвертой Ч 15,6 %, у практически здоровых Ч менее 1 % (0,9 %). Преобладающее количество выявленных родственников с уролитиазом (217) относилось к первым двум группам пробандов, характеризующимся нарушением фосфорно-кальциевого обмена, что составило 65,2 %. Наибольшее количество больных уролитиазом было среди родственников 1 степени: из 330 больных 201 человек относился к этой категории членов родословной (60,9 %). Тенденция к повышению концентрации патологических признаков, детерминирующих уролитиаз, в первом поколении родословной пробанда указывает на мультифакториальный характер наследования при этом заболевании (рис. 29,30). Следует отметить значительное преобладание женщин среди больных родственников 1-го поколения. Так, среди 330 больных родственников оказалось матерей, сестер и дочерей, больных уролитиазом, 125 человек, что составило 37,9 % (матерей Ч 16,9 %, сестер Ч 13 %, дочерей Ч 7,9 %). В то же время на родственников мужского пола в 1-м поколении приходилось 76 человек, что составило 23,03 % (отцов было 10,9 %, братьев Ч 7,9 %, сыновей Ч 4,2 %).
Рис. 29. Родословная семьи больного Ч., 48 лет. Патологический признак уролити-аза концентрируется у родственников 1 степени родства.
Глава Рис. 30. Родословная семьи больных С. (21 и 23 лет). Патологический признак уролитиаза гиперпаратиреоидной этиологии обнаружен у родных сестер.
Соотношение женщины/мужчины среди больных родственников 1-го поколения составило 1,64: 1,0. Степень отягощенности по уролитиазу в определенной мере можно установить на основании учета фенотипов ближайших родственников, главным образом родителей. Общий фенотип по уролитиазу с обоими родителями или с одним из них был у 82 пробандов из 206 (39,8 %). 41 пробанд (91,9 %) имел одинаковый фенотип по уролитиазу с одним из родителей, из них 29 (14,1 %) только с матерью и!2(5,83%) Ч только с отцом (соотношение 2,42:1). Еще у трех пробандов страдали уролитиазом оба родителя, в то время как у других их родственников признаков этого заболевания не было выявлено. Средний возраст появления камней у пробандов, имеющих общий фенотип с родителями, составил М m = 27,78 3,02 лет. Наиболее ранний возраст начала заболевания был у пробандов, имевших общий фенотип только с родителями (М m = 18,33 2,28 лет). Наиболее позднее начало заболевания отмечено у пробандов, имевших одинаковый фенотип с матерью (М m = 20,17 3,73 лет).
Симптоматика и диагностика мочекаменной болезни Такое позднее проявление признаков уролитиаза у пробандов, являвшихся в свою очередь детьми больных уролитиазом родителей, указывает на значительное влияние внешних факторов в реализации наследственной предрасположенности к обменным нарушениям. Этим еще раз подчеркивается мультифакториальный характер наследственности при уролитиазе. Способ прогнозирования возникновения уролитиаза, основанный на выявлении иммуногенетического маркера крови, имеет определенные и существенные преимущества. Применяемый для этих целей биохимический метод определения нарушения минерального обмена позволяет прежде всего диагностировать уже имеющееся заболевание, т. е. он эффективен при достаточно длительном патологическом процессе. Между тем установлено, что даже при наличии явного заболевания биохимические изменения обнаруживаются лишь у половины Ч двух третей исследуемых. С другой стороны, и у совершенно здорового человека, не имеющего предрасположещюсти к уролитиазу, может оказаться случайное и кратковременное повышение уровня камнеобразующих микроэлементов или их солей. Обычно это связано с характером принимаемой пищи. Из этого следует, что эффективность применения биохимических методов в качестве способа прогнозирования возникновения уролитиаза явно невысока. Полученные данные о наличии высокодостоверной положительной ассоциации антигена HLAЧВ 35с определенными формами уролитиаза послужили основанием для разработки способа прогнозирования возникновения уролитиаза с целью создания возможностей наиболее раннего выявления предрасположенности к уролитиазу, до появления клинических признаков заболевания. Поставленная цель достигается тем, что производят иммуногематологическое исследование (тестирование HLA-фенотипов) и при обнаружении у пациента антигена HLAЧВ 35 прогнозируют возможность возникновения уролитиаза с нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Предложенный способ не является диагностическим. Он предполагает выявление предрасположенности к уролитиазу, т. е. прогнозирует возможность возникновения заболевания. Основное назначение его заключается в просеивании для выявления группы лиц с высокой степенью риска к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена и уролитиазу. Иммуногенетический способ прогнозирования возникновения уролитиаза позволяет выявлять предрасположенность к заболеванию в любом возрасте, практически с рождения человека, так как антигены HLA-системы генетически детерминированы и набор их у конкретного индивида не меняется в течение жизни. Кроме того, предрасположенность к заболеванию может быть установлена с помощью указанного способа при отсутствии каких-либо клинических или биохимических проявлений, т. е. на самом раннем доклиническом этапе развития патологии.
Глава Из сказанного следует, что чем раньше будет выявлено наличие иммуногенетического маркера, тем надежнее и своевременнее окажутся мероприятия по предупреждению заболевания. Преимущества этого способа перед другими заключаются и в большей точности выявления предрасположенности к уролитиазу, которая достигает (при нарушении фосфорно-кальциевого обмена) 92,8 %. В этом состоит практическое значение внедрения способа. Снижение заболеваемости уролитиазом за счет раннего эффективного выявления предрасположенности к нему ведет к значительному сокращению материальных затрат на организацию и проведение лечебных мероприятий (авторское свидетельство на изобретение способа прогнозирования возникновения уролитиаза № 1326997 от 01.04.87). Результаты исследования указывают на важность раннего выявления признаков мочекаменной болезни или предрасположенности к ней на доклиническом этапе в семьях с отягощенной наследственностью с целью ранней профилактики заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И МОЧЕКАМЕННЫЕ ДИАТЕЗЫ ОДИНОЧНЫЕ КАМНИ ПОЧЕК У большинства больных камнеобразование в почке является эпизодом, обусловленным каким-либо преходящим этиологическим фактором. Чаще всего в момент обращения больного к врачу выявить его уже невозможно. При тщательном сборе анамнеза нередко все же удается установить наличие в прошлом травмы, пиелонефрита, адинамии вследствие постельного режима, ограничения подвижности ввиду какого-либо интеркуррентного заболевания. Следует учитывать сведения из анамнеза, указывающие на авитаминоз А и D, на временную перемену места жительства в районы мира и страны с сухим и жарким климатом, в Заполярье и другие эндемические очаги уролитиаза, на изменение образа жизни на менее подвижный и пр. Воздействие фактора уролитиаза могло быть временным, не всегда уловимым. Ведущим симптомом у таких больных, как и при нефролитиазе вообще, является боль. Характер ее во многом зависит от локализации конкремента. При отсутствии нарушения оттока мочи боль может быть незначительной, ноющей, неострой. При обтурации камнем лоханки или мочеточника возникает почечная колика. При камнях, расположенных в чашечках, если они не мигрируют, возможно бессимптомное течение заболевания. Впервые оно может проявиться присоединившимся калькулезным пиелонефритом. Дизурия, микроскопическая гематурия при этой клинической форме заболевания наблюдаются редко. Одиночные камни почек иногда могут выявиться в начальной стадии двустороннего нефролитиаза.
Глава Двусторонний уролитиаз Камнеобрае -вание в обеих почках является повторяющимся процессом, обусловлеьным одним или несколькими этиологическими факторами и патогенетической предрасположенностью. Причинами образования конкрементов в почках могут быть D-витаминная недостаточность или избыток его в организме, первичный гиперпаратиреоидизм, идиопатическая гиперкальциурия, А-авитаминоз и др. Они могут быть как преходящими, так и постоянно действующими. В отличие от больных с одиночными камнями, мочекаменная болезнь здесь не носит эпизодический характер, а является обменным заболеванием. Вероятность камнеобразования увеличивается при сочетании этиологических факторов с патогенетическими, которые сводятся в основном к нарушениям уродинамики или к явным нарушениям оттока мочи из почки. Они могут быть и весьма незначительными, например, при внутрипочечной лоханке, что имеет место у большинства больных с коралловидными двусторонними камнями. Если двусторонние камни при уролитиазе рецидивные, то наибольшее патогенетическое значение имеет инфекция, особенно протейная, обладающая уреазной активностью, приводящей к расщеплению мочевины и к ощелачиванию мочи. При двустороннем уролитиазе возможны различные варианты расположения мочевых камней в почках и мочевых путях. Среди них одиночные камни в обеих почках, множественные с одной стороны и одиночные с другой, множественные камни в одной почке, в мочеточнике с противоположной стороны, почечные конкременты с одной стороны и камневыделение из контрлатеральной почки и т. д. Возможно сочетание коралловидного камня с одной стороны с некоралловидным в другой. В клиническом течении у больных двусторонним уролитиазом имеется ряд особенностей. Они обусловлены локализацией мочевых конкрементов, степенью функциональных нарушений почек. Боли могут быть двусторонними, однако не всегда, так как возникновение болевого синдрома во многом зависит от расположения камня в полостях почки и в мочеточнике и связано с нарушением пассажа мочи. Возможны и почечные колики, но острая обструкция мочевых путей одновременно с обеих сторон обычно не бывает, поэтому невозможна и двусторонняя почечная колика. Вследствие иррадиации боли в контралатеральную почку иногда создается впечатление о колике с обеих сторон. В связи с двусторонним заболеванием возможно сочетание почечной колики с одной стороны с постоянной или периодической болью в другой почке. Иррадиация боли при этом обычная. Общее состояние больных более тяжелое, чем при одностороннем уролитиазе. Дизурия при этой форме уролитиаза встречается чаще, чем у больных с одиночными камнями. Это обусловлено тем, что уролитиаз у этих больных чаще связан с нарушениями обмена, и воспалительные заболевания возникают вследствие гиперкальциурии, а также гиперфосфатурии, Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы щелочной реакции мочи. Последнее может быть и вторичным и зависеть от стойкого калькулезного пиелонефрита, как правило, осложняющего двусторонний нефролитиаз. Из мочевых симптомов следует отметить макроскопическую пиурию, которая может иметь место при гнойном калькулезном пиелонефрите или пионефрозе. Макроскопическая гематурия, по материалам нашей клиники (исключая камни мочевого пузыря), наблюдается при двустороннем нефролитиазе в 15,2 %. Возникновение гематурии у 2/3 этих больных можно объяснить не повреждением слизистой оболочки чашечки, лоханки, мочеточника или пролежнем ее, а форникальными кровотечениями вследствие хронического калькулезного пиелонефрита, что у значительной части имело подтверждение рентгенологически в виде роговидных, форникальных рефлюксов. Отхождение конкремента при двустороннем уролитиазе может быть эпизодическим. Возможны и сочетания камней в одной почке с камневыделением из контралатеральной. Одной из главных особенностей клинического течения двустороннего уролитиаза является снижение функций почек, что обусловлено двусторонним калькулезным пиелонефритом, осложняющим мочекаменную болезнь. В последнее время при наличии камней в обеих почках пиелонефрит выявляется нами у всех больных. Клинически это проявляется периодическим появлением боли в поясничной области, слабостью, подъемами температуры тела, общими признаками интоксикации. Развивающаяся хроническая почечная недостаточность сначала проявляется лишь быстрой утомляемостью, небольшой жаждой, головной болью. В последующем могут появиться полиурия, выраженная жажда, адинамия. Самым ранним лабораторным признаком является снижение способности почек концентрировать мочу, что выявляется пробой Зимницкого и пробой РебергаЧТареева. Понижение секреторной функции почечных канальцев, даже в незначительной степени, выявляется довольно рано не только при определении парциальных функций пробой РебергаЧТареева, но и радиоизотопной ренографией, где отмечено понижение секреторного сегмента, а при нарушении камнем оттока мочи из почки Ч и экскреторного. Пониженная концентрация вещества в почечных лоханках может определяться по внутривенным урограммам. Применение современных трехатомных контрастных веществ не позволяет выявить истинное снижение секреторной функции почек при уролитиазе и калькулезном пиелонефрите, характеризующихся канальцевыми поражениями. Это объясняется тем, что трехатомные препараты хорошо и быстро фильтруются почками, создавая высокую концентрацию в чашечках и лоханке, что не так полно отображает понижение секреторной функции почек. Осложнения мочекаменной болезни при двусторонних камнях наблюдаются чаще, чем при одностороннем заболевании. Активные фазы хронического пиелонефрита обычно следуют за перемещением конкрементов и Глава наступающей частичной или полной обструкцией. Поэтому острому калькулезному пиелонефриту может предшествовать болевой приступ. Возможно повторное инфицирование из внеуриногенного очага (миндалины, кариозные зубы и пр.) или при общих инфекциях (ангина, грипп, ОРВИ). Возможность возникновения острой почечной недостаточности, появления олигурии значительно выше, чем у больных с односторонними камнями, так как у части больных может быть нефункционирующая контралатеральная почка. Течение почечной недостаточности у таких больных более тяжелое, диагностика и оперативное лечение должны быть особенно своевременными и неотложными. При распознавании двустороннего уролитиаза ведущими остаются рентгенологические методы исследования на предмет выявления мочевых конкрементов. Ультразвуковое сканирование расширяет возможности распознавания мочекаменной болезни. Придается большое значение исследованиям функции почек, суммарной и раздельной. Экскреторная урография является одним из ведущих методов, если отсутствует азотемия. Из радиоизотопных исследований имеет значение динамическая сцинтиграфия, позволяющая выявить нарушения уродинамики.
Камневыделение как клиническая форма уролитиаза Спонтанное отхождение камня является абсолютным симптомом мочекаменной болезни. Частота этой формы уролитиаза колеблется от 4,2 до 20,5 % (Джавад-Заде М. Д., 1961;
Аскеров Т. П., 1969) и даже до 47,3 % (Hesse A. et al., 1976), a H.-J. Schneider (1979) считает, что 2/3 всех камней отходят спонтанно, у части больных это бывает однократно, чему предшествуют боли чаще в виде почечной колики. У некоторых больных наблюдается неоднократное отхождение камней. Количество отходящих камней в течение жизни различно. С. П. Федоров (1923) наблюдал больного, выделившего более 2000 камней. Преимущество какой-либо стороны в выделении камней не выявлено. Некоторые авторы считают, что у женщин камневыделение встречается почти в 4 раза чаще, чем у мужчин (Кузменко Л. Н., 1960). Эта форма уролитиаза характеризуется тем, что в течение длительного времени больные чувствуют себя относительно благополучно, в то время как у них постепенно развиваются серьезные осложнения. Конкременты быстро образуются, и не достигая больших размеров, перемещаются по мочеточнику, что клинически проявляется почечными коликами. После отхождения камня болезнь возобновляется спустя месяцы и годы. При таком проявлении мочекаменной болезни говорят о камневыделении как клини Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы ческой форме этого заболевания. Этому симптому в свое время уделяли внимание М. Д. Джавад-Заде (1961);
Israel (1929). По предложению М. Н. Жуковой (1965) камневыделение стали рассматривать как клиническую форму уролитиаза, что затем нашло подтверждение в работе Т. Н. Аскерова (1969). Нами были разработаны клинические и лабораторные признаки этой формы мочекаменной болезни (Тиктинский О. Л., 1980). Термин камневыделение применяется не всеми авторами. С. Jarbo (1958);
М. Smith, W. Воусе (1969) включают его в более широкое клиническое понятие хроническая мочекаменная болезнь. Это отчасти приводит к тому, что в диагнозе камневыделение зачастую не учитывается. Содержание кальция в крови у127из!47 больных-камневыделителей, по данным нашей клиники (Аскеров Т.Н., 1970), было в пределах нормы, а в моче у 123 Ч наблюдалась гипокальциурия. Среди этих больных у 40,3 % автор обнаружил уратные камни, причем он отмечает, что камни у них только вначале состоят из мочекислых солей, затем становятся смешанными. Гиперурикемию он наблюдал у 83,3 % больных, страдающих камневыделением свыше 15 лет. Клиническая картина неодинакова у различных больных. Варианты проявления этой формы заболевания по разным авторам различны: камневыделение из одной почки при наличии камня с противоположной стороны;
камневыделение при коралловидных камнях;
камневыделение из единственной почки;
камневыделение только с одной стороны при здоровой противоположной почке. С 1965 г. под нашим наблюдением находились 408 больных-камневыделителей. Ведущими симптомами у них являлись боль и спонтанное (но после болевых приступов) отхождение мочевых конкрементов. В клиническом течении спонтанного камневыделения можно выделить два периода. Первое время мочекаменная болезнь еще не осложняется калькулезным пиелоневритом или он протекает с длительными ремиссиями. Почечная колика, как правило, приводит к самостоятельному отхождению камня. С появлением признаков калькулезного пиелонефрита наступает второй период. По нашим данным, спустя 2-3 года от возникновения калькулезного пиелонефрита при продолжающемся камневыделении начинают определяться конкременты в почках и мочеточниках, которые в связи со своими размерами не могут отойти самостоятельно. Более чем в 50 % наблюдений это имело место при наличии хотя бы незначительных анатомических изменений в почках и мочевых путях, приводящих к нарушению оттока мочи (нефроптоз, небольшое сужение прилоханочного отдела мочеточника, периуретерит или педункулит, внутрипочечная форма лоханки и т.п.). Особенно это относится к коралловидным камням почек, которые, по данным нашей клиники, составили 11,1 % наблюдений при продолжающемся камневыделении.
Глава В зависимости от вида диатеза и от химического состава конкрементов больные были разделены нами на 3 группы. Характер диатеза у больныхкамневыделителей определяется по химическому составу выделяемых конкрементов и мочевых солей, отходящих после почечных колик, а также в зависимости от рН мочи, биохимических исследований крови и мочи. Целесообразно проведение рентгеноструктурного и химического анализов конкрементов. Самую большую группу (264 человека) на нашем материале составили больные, страдающие мочекаменной болезнью, обусловленной мочекислым диатезом. У 87 больных выделялись конкременты, состоящие из кальциевых солей щавелевой и фосфорной кислот. В 57 наблюдениях выделенные конкременты были смешанными -- ураты, оксалаты, трипельфосфаты и пр. У больных, выделяющих кальциевые камни щавелевой кислоты, обструкция лоханки или мочеточника возникает в первые 1-2 года болезни. Спустя 1-1,5 года заболевание осложняется калькулезным пиелонефритом. Ранее, чем при мочекислом диатезе, таких больных приходится оперировать по поводу камней почек и мочеточников. Аналогичное клиническое течение имеет место при выделении смешанных камней Ч уратов, оксалатов и фосфатов кальция. Появление в моче трипельфосфатов и фосфатных камней обычно связано с повышением рН мочи за счет стойкости пиелонефрита или даже гнойного заболевания почки при наличии камня в ней, особенно коралловидного. Удаленные на операции такие конкременты оказались смешанными по составу. У наблюдаемых нами больных изучен химический состав выделенных конкрементов и мочевых солей (табл. 1). Как следует из табл. 1, у больных-выделителей уратов уровень общего кальция в крови был ниже, чем при других конкрементах, и составил в среднем 2,28 ммоль/л. Это сочеталось с умеренной относительной гиперфосфатурией, равной в среднем 1,51 ммоль/л. Выделение кальция почками было несколько сниженным Ч 3,82 ммоль/сутки. У больных, выделяющих кальциевые камни, установлен относительно повышенный уровень кальция в крови и в моче в сравнении с больными мочекислым уролитиазом. Аналогичные биохимические данные нами были получены у части больных со смешанными камнями. Результаты исследования содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и экскреция ее почками также рассмотрены в зависимости от состава мочевых конкрементов, причем раздельно по возрастным группам: до 45 и старше 45 лет (табл. 2). Из табл. 2 следует, что содержание мочевой кислоты в сыворотке крови больных, выделяющих камни, состоящие из ее натриевых солей и солей аммония выше, чем у больных с кальциевыми и смешанными камнями. Выделение мочевой кислоты почками, определяемое в суточной моче, у больных-камневыделителей уратов выше, чем в группе с кальциевыми камнями, и выше, чем у больных, спонтанно выделяющих смешанные конкременты. У больных с камнями, состоящими из мочевой кислоты и ее Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы Таблица Состав конкрементов у больных-камневыделителей Число больных Биохимические показатели крови и мочи Общий кальций крови, ммоль/л Неорганический фосфор крови, ммоль/л Кальций в суточной моче, ммоль/л Химический состав конкрементов и мочевых солей Натриевые соли и аммоний мочевой кислоты Кальциевые соли щавелевой и фосфорной кислот Смешанные камни 264 87 2,28 2,61 2, 1,51 0,89 1, 3,82 6,75 6, Уровень мочевой кислоты в крови и в моче у больныхкамневыделителей Химический состав конкрементов и мочевых солеи В сыворотке крови, ммоль/л До Число больных Содержание мочевой кислоты в средних величинах В суточной моче, ммоль/л Старше 45 лет До 45 лет 4, Старше 45 лет 45 лет Мочевая кислота, ее натриевые соли и соли аммония Кальциевые соли щавелевой и фосфорной кислот 0, 0, 5, 87 0,27 0, 0,31 0, 3, 3,90 5, Смешанные камни 4, Глава солей, рентгенонеконтрастные камни наблюдали у 34,3 % больных, что потребовало прицельных рентгеновских снимков, томографии, ретроградной пневмопиелографии, эхографии, компьютерной томографии. У больных-камневыделителей кальциевых и реже смешанных камней рассматривали возможность первичного гиперпаратиреоидизма как причины камнеобразования. В связи с этим 83 из 87 больных, выделяющих кальциевые камни, и 27 из 57 выделителей смешанных камней были проведены дополнительные биохимические тесты. Почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма была диагностирована у 52 больных (41 Ч с кальциевыми камнями и 11 Ч со смешанными). Реабсорбция неорганического фосфора почками оказалась сниженной до 26-88 % в 45 из 52 наблюдений. Тест с нагрузкой кальцием был положительным у всех больных, а тест с паратиреоидином в 49 наблюдениях. У 28 больных, выделителей кальциевых камней, и у одного -- смешанных, проведено радиоиммунологическое исследование паратгормона и каьцитонина. Соответственно оно оказалось равным в среднем 191,62 и 11,25 пмоль/л. Всем 52 больным произведены оперативная ревизия околощитовидных зон на шее, паратиреоидэктомия. Гистологическое подтверждение получено у всех, кроме 5 больных. В. А. Доценко (1975) на нашей кафедре изучал влияние паратиреоидэктомии на течение заболевания у больных-камневыделителей. Камневыделение наблюдалось у 19 из 59 больных почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма (32,2 %). В первые 2-3 недели после операции паратиреоидэктомии у большинства больных обильно отходили соли и конкременты. У 17 больных спустя 1 год камневыделение прекратилось. Таким образом, по этиологическим признакам камневыделители подразделяются на 2 группы: мочекислый уролитиаз, значительно большую, и почечная форма первичного гиперпаратиреоидизма. Биохимическими симптомами камневыделения мочекислой этиологии являются гиперурикемия, гиперурикозурия, гиперфосфатемия и гипокальциурия. Для камневыделения гиперпаратиреоидной этиологии характерны незначительная относительная гипофосфоремия, гиперкальциурия, относительная гиперкальциемия, гипоурикемия и гипоурикозурия. В пользу диагноза ПГПТ свидетельствуют также повышенный уровень в сыворотке крови паратгормона, сниженный индекс кальцитропных гормонов. Большая часть наблюдаемых нами больных-камневыделителей Ч это лица, страдающее мочекислым уролитиазом. Примером может служить следующее наблюдение. Больной К., 61 год, переведен в урологическую клинику Ленинградского института усовершенствования врачей из неврологического отделения в связи с двухдневной анурией. В последние 8-9 лет страдает атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертензией. 2 мес назад наступило острое нарушение мозгового кровообращения с правосторонним гемипарезом, по по Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы воду чего и госпитализирован в неврологическое отделение. На протяжении 12 лет болен уролитиазом с камневыделением. Спонтанно отходили камни Ч ураты, в моче определялись соли мочевой кислоты. 1 мес назад впервые наступила острая почечная недостаточность, возникшая после левосторонней почечной колики. Рентгенологически конкременты в почках и мочевых путях не определялись. Тогда дважды производилась катетеризация левой почки с оставлением мочеточникового катетера. Мочеотделение восстановилось и больной по его просьбе был переведен в неврологическое отделение. При повторном поступлении состояние больного тяжелое. Покровы тела и слизистые бледные. Лицо пастозное. Имеются признаки глубокого пареза правых конечностей. Пульс 104 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление Ч 110/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезнен в левом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Пальпируется левая почка, она напряжена, болезненна. Сотрясение левой поясничной области также болезненно. Предстательная железа умеренно увеличена, эластической консистенции, безболезненна. ЭКГ: синусовая тахикардия, суправентрикулярные экстрасистолы, мышечные изменения. Анализы крови: эр. 4,87-1012/л, гем. 143 г/л, л. 8,6-109/л, п.6 %;
с. 72 %;
лимф. 18 %, мон. 4 %, СОЭ 33 мм/ч. Мочевина Ч 17,32;
креатинин Ч 0,37;
билирубин общий Ч 13,68, прямой Ч 10,26, сахар крови Ч 4,44 ммоль/л. Общий белок Ч 53,8 г/л (альб. 41,8;
альфаг Ч 8,2 %, альфа2 Ч 18,3 %, бета Ч 12,5 %, гамма Ч 19,1 %, А/Г - - 0,72). Обменные показатели крови: кальций Ч 2,62;
неорганический фосфор Ч 0,917;
магний Ч 0,822, мочевая кислота Ч 0,41 ммоль/л, калий Ч 4,7;
натрий Ч 146,0 мэкв/л. При цистоскопии обнаружены мелкие конкременты в мочевом пузыре, отечность устья левого мочеточника. Пройти катетером в мочеточник удалось только на 1,5 см, где было встречено непреодолимое препятствие. На обзорных снимках рентгеноконтрастные конкременты не определялись. По жизненным показаниям была произведена левосторонняя пиелостомия, декапсуляция почки. На операции обнаружены стекловидный отек околопочечной клетчатки;
синюшность и отечность почечной паренхимы. При вскрытии почечной лоханки получена мутная моча. Послеоперационный период протекал тяжело, но мочеиспускание стало восстанавливаться сразу же после операции. На 2-е сутки диурез достиг 5 л, что потребовало коррекции электролитов, введения калия, соды, ретаболила. Спустя 2 нед камень из левого мочеточника был низведен металлическим экстрактором Пашковского. Состояние больного постепенно улучшилось. Почечный мочевой свищ закрылся. Уровень мочевины крови нормализовался до 5,99 ммоль/л. В анализах мочи: относительная плотность 1,011;
рН Ч 5,8;
лейкоциты 15-20 в поле зрения, эритроциты Ч неизмененные, 2-4 в поле эре Глава ния. 12.07.75 г. больной был переведен в неврологическое отделение с указанием о контрольном поступлении в клинику через 2-3 мес. При обследовании через 6 мес состояние удовлетворительное. Больной активен, ходит. Явления пареза правых конечностей уменьшились. Показатели функции почек хорошие: мочевина крови Ч 6,66, креатинин 0,11 ммоль/л;
проба Зимницкого;
1,017-1,021/1100 мл. Однако выявлена очень высокая гиперурикемия Ч 1,068 ммоль/л, что почти в 3 раза выше нормального уровня. В последующем амбулаторно лечился препаратами аллопуринола, цитратными смесями, антибактериальными средствами. Уровень урикемии и урикурии значительно снижался, но все же оставался повышенным. Спустя 2 года по поводу вновь возникшей обтурационной анурии произведена вторичная нефроуретеролитостомия слева. Была произведена пластическая операция на правой почке (резекция лоханочно-мочеточникового соустья с длительной нефростомией) по поводу правостороннего инфицирования посткалькулезного гидронефроза. Выписан в удовлетворительном состоянии для диспансерного наблюдения. Приведенное наблюдение является примером тяжелого мочекислого уролитиаза, проявляющегося камневыделением. Больной оказался под нашим наблюдением и во втором периоде камневыделения, когда уролитиаз уже осложнился пиелонефритом и даже почечной недостаточностью, что сочеталось с выраженным атеросклеротическим кардиосклерозом. История болезни больного К. демонстрирует и активную хирургическую тактику, которая проводилась, несмотря на тяжелые сопутствующие заболевания. Своевременное выявление мочекислого уролитиаза, гиперурикемии и вовремя начатое этиотропное и патогенетическое лечение по-видимому могло бы предотвратить такие тяжелые осложнения. Коралловидные камни почек Коралловидный нефролитиаз является довольно частой формой мочекаменной болезни и составляет по разным данным от 17 до 40 %. Наблюдения показывают, что чаще он встречается в виде двустороннего процесса (Яненко Э. К., 1977;
Антонов Н. М., Пролиско С. В.,1982, и др.). По данным Н. И. Доста, А. Е. Бурдревич (1982), коралловидные камни чаще встречаются у мужчин (4:1). Особенности патогенеза коралловидных камней почек, их морфологическая структура, размеры и конфигурация обусловливают определенные характерные признаки в симптоматологии и клиническом течении этой клинической формы заболевания. Прежде всего для коралловидного нефролитиаза характерно длительное бессимптомное течение. Заболевание чаще всего развивается незаметно, не вызывая беспокойства у больного, и Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы нередко является случайной находкой. Это объясняется, в частности, отсутствием острых нарушений оттока мочи и связанных с этим приступов почечной колики. У 12 % наблюдаемых нами больных была выявлена лейкоцитурия при обследовании в связи с некоторыми общими симптомами (быстрая утомляемость, слабость, небольшая жажда). В последующем у половины из них был диагностирован хронический пиелонефрит и только спустя несколько месяцев или лет -- рентгеномалоконтрастные камни. В связи с тем, что коралловидные камни не вызывают острых нарушений оттока мочи из лоханки, почечная колика, как правило, не наблюдается. Одним из наиболее частых, а нередко и первым клиническим проявлением коралловидного камня почки, является макроскопическая гематурия. Около 20 % больных из числа поступивших с острыми явлениями коралловидного уролитиаза Ч это больные с гематурией. Последнее зависит от того, что образование коралловидного камня начинается в чашечках. Формирование камня, вероятно, может наступить на известковых бляшках Randall на слизистой оболочке почечных сосочков или в просвете канальцев. Для коралловидных камней более объяснимо возникновение их из микролита на слизистой оболочке почечного сосочка, где в участках некроза происходит отложение извести. Специфическими условиями для образования коралловидных камней В. Д. Шеметов и Э. К. Яненко (1976) считают повышение активности ферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ), кислой и щелочной фосфатаз, аланин- и аспартат-аминотрансфераз (АЛТ и ACT), лейцин-аминопептидазы (ЛАП) и 2 альдолаз (Ф-1, Ф-6, Ф-1-Ф). Гематурия обычно наступает в активной фазе хронического пиелонефрита. При урорентгенологическом обследовании у части таких больных нами были выявлены форникальные рефлюксы в почке, в которой в последующем образовался коралловидный конкремент. Рентгенологически контрастные конкременты у таких больных выявляются спустя 10-12 мес после первой гематурии. Гематурия может наступить и вследствие форникальных кровотечений, и при механических повреждениях камнем слизистой оболочки лоханки и чашечек. Профузные гематурии, при которых могут возникнуть показания к неотложному оперативному вмешательству, наступают в результате пролежня коралловидным камнем слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки лоханки. Коралловидный уролитиаз нередко сопровождается отхождением кристаллов мочевых солей, слизи и гноя. У ряда больных вследствие пиелонефрита возникает ложная фосфатурия. А это приводит к щелочным фосфатурическим циститам, проявляющимся стойкой дизурией. По данным сотрудницы нашей клиники Л. И. Доценко (1962), это наблюдается в 28,7 % случаев. У таких больных появляются симптомы, связанные со снижением функции почек (общая слабость, адинамия, жажда, полиурия и др.). Этиологическая и патогенетическая диагностика при коралловидных камнях почек имеет особое значение, так как вероятность послеоперационных Глава рецидивов при этой клинической форме нефролитиаза чрезвычайно высока. Среди этиологических факторов камнеобразования Ч истинная и ложная фосфатурия, первичный гиперпаратиреоидизм, пиелонефрит и пр. Однако в патогенезе возникновения коралловидных камней большую роль играют различные виды нарушения оттока мочи. Они нередко носят субклинический характер, т.е. не сопровождаются явной пиелоэктазией, гидронефрозом. Установлено, что коралловидные камни образуются чаще во внутрипочечной лоханке. По данным Н. И. Паливода (1973), внутрипочечная лоханка имеет место у 79,2 % больных коралловидным уролитиазом. Обильная мочевая экскреция неорганического фосфора, щелочная реакция мочи, нередко сочетающиеся с идиопатической гиперкальциурией таковы причины образования коралловидных камней у многих больных, условия частых рецидивов. При истинной фосфатурии количество неорганического фосфора в суточной моче может достигать 256-288 ммоль. В отличие от данных Б. А. Шмуклера (1941), мы не наблюдали при этом гипофосфатемии, отмечая тенденцию к гиперфосфатемии (1,292 - - 1,615 ммоль/л неорганического фосфора в крови). Реакция мочи обычно стойко щелочная (рН 7-8). Противовоспалительная антибактериальная терапия обычно не приводит к снижению рН мочи. В увеличении числа больных коралловидным уролитиазом с ложной фосфатуриеЙ микробно-воспалительной природы в нашей клинике мы видим прямую зависимость от изменения бактериальной флоры мочи. Если в 1966 г. при бактериологических посевах мочи был получен в основном рост стафилококка и кишечной палочки, то в последующем преобладающей в микробной флоре мочи была кишечная палочка, нередко стал высеваться и протей. Так, по нашим данным, стафилококк выявлен у 36,5 % больных, кишечная палочка Ч в 39,9 %, протейная инфекция Ч в 15,5 % наблюдений. У остальных больных были выявлены синегнойная палочка и микробные ассоциации. Грамотрицательная флора, протей приводят к развитию гнилостно-воспалительных процессов в почке, к ложной фосфатурии. При нарушениях оттока мочи явления брожения мочи в почке некоторое время могут быть односторонними, что было подтверждено нами при раздельной катетеризации почек. Если нарушения пассажа мочи отсутствуют, интенсивная антибактериальная терапия, включающая бензилпенициллины или полусинтетические пенициллины, может привести к снижению рН мочи, что является своеобразной пробой, позволяющей дифференцировать ложную фосфатурию от истинной. Для более стойкого лечебного эффекта целесообразно назначение средств, подкисляющих мочу (метионин, бензойная, ортофосфорная, борная кислоты и пр.). Однако, если отток мочи из почки нарушен, без хирургической коррекции (катетеризации почки, операция) получить положительный антифосфатурический эффект весьма сложно. Довольно частым этиологическим фактором при коралловидных камнях является гиперпаратиреоидизм. По данным нашей клиники, среди боль Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы ных коралловидным уролитиазом эта первопричина камнеобразования встречается в 41,3 %, хотя можно предполагать, что эта величина значительно выше, так как нередко первичный гиперпаратиреоидизм не диагностируется вследствие пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, ложной фосфатурии, нивелирующих характерные биохимические симптомы этого заболевания. Выявление первичного заболевания околощитовидных желез при неизбежно присоединившемся пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, ложной фосфатурии является довольно сложным, так как биохимические симптомы первичного гиперпаратиреоидизма (гиперкалыщемия, гипофосфоремия) чаще отсутствуют. Для распознавания первичного гиперпаратиреоидизма необходимо проводить специальные диагностические тесты, иммунорадиологические исследования. Мочекислый коралловидный уролитиаз Ч явление сравнительно редкое. По материалам урологической клиники СПбМАПО он составляет 9,2 %, что подтверждается определенным содержанием мочевой кислоты в крови и выделением ее с мочой, рентгеноструктурным и спектральным анализами удаленных конкрементов. Коралловидные камни, состоящие преимущественно из мочевой кислоты и ее солей, чаще всего не врастают в чашечки, и их возникновение наступает на фоне длительного камневыделения и пиелонефрита. Такой камень формируется в лоханке, и при присоединившемся пиелонефрите вследствие возникшей ложной фосфатурии со временем в чашечках могут образоваться фрагменты коралловидного камня, состоящие из фосфатов и магния. Такой неоднородный состав лоханочного и чашечковых фрагментов коралловидного камня был установлен нами у 17 больных, что было подтверждено рентгеноструктурным и кристаллографическим исследованиями. Ложной фосфатурией можно, однако, объяснить и образование фрагментов коралловидного камня в чашечках при наличии крупного конкремента в лоханке, вызывающего стойкий стаз мочи, серьезный или гнойный пиелонефрит. Этиологическая и патогенетическая диагностика коралловидных камней имеет значение и для выбора метода лечения: оперативного, инструментального (восходящий литолиз), медикаментозного;
дистанционной или транскутанной нефролитотрипсии.
Мочекаменные диатезы Нарушения метаболизма мочевой кислоты Продуктом катаболизма пуриновых оснований в организме является мочевая кислота Ч С5Н4М403(2,6,9-триоксипурин). В основном она образуется в печени в результате распада нуклеотидов, дезаминирования аминопуринов (аденин, гуанин) и окисления оксипуринов (гипоксантин, ксантин). Эндогенная мочевая кислота синтезируется путем окисления из эндогенных Глава?
пуринов. Это мочевая кислота, образующаяся в организме при беспуриновом питании. Та ее часть, которая соответствует разности между общим количеством в организме и эндогенной мочевой кислотой, относится к экзогенной. Экзогенная кислота образуется из пуринов, поступающих с продуктами питания в виде нуклеопротеидов (Александров В. П., Скрябин Г. Н., 1993). В процессе метаболизма пуриновых веществ образуются промежуточные продукты обмена Ч метаболиты, такие как глутамин, гликокол, фосфорибозпирофосфат, глицин, инозиновая кислота (Чабанов В. А., 1982). Различают два основных пути синтеза мочевой кислоты в организме. Первый Ч прямой путь образования мочевой кислоты в результате дезаминирования (под действием пуринодезаминаз) аденина, гуанина, окисления гипоксантина (под действием фермента ксантиноксидазы). Это быстрый синтез мочевой кислоты. Его длительность 2-3 дня. Второй Ч непрямой путь;
источником образования мочевой кислоты являются нуклеиновые кислоты, нуклеопротеиды, нуклеотиды, нуклеозиды. Он длится 8-10 дней. С клинической точки зрения можно различить три типа нарушений пуринового обмена. Первый обусловлен повышенным синтезом мочевой кислоты в организме (метаболический тип). Второй возникает вследствие снижения выделения (элиминации) мочевой кислоты почками (почечный тип). Существует и третий тип, когда, наряду с гиперпродукцией мочевой кислоты, замедлено ее выделение почками (смешанный тип). При метаболическом типе нарушения пуринового обмена имеется биохимический дефект (изменение активности ферментов), вызывающий изменения, приводящие к пуриновому дисбалансу. Этот дефект передается по наследству как доминантный признак. Генетическими факторами гиперпродукции мочевой кислоты в организме является недостаточность глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы. Кроме генетических факторов, в повышении биосинтеза пуринов в организме существенную роль играет повышенное питание. Содержание пуринов в организме зависит как от поступления их с пищей, так и от эндогенного образования. В физиологических условиях организм регулирует образование и выделение мочевой кислоты, поддерживая ее концентрацию в определенных пределах. Общее количество мочевой кислоты в организме взрослого человека зависит от равновесия процессов синтеза, распада, выделения. Большая часть ее (75-80 %) выводится почками, остальная часть Ч через пищеварительный тракт. При почечном типе 95 % мочевой кислоты выделяется почками, а 5 % Ч через кишечник (Томах Ю. Ф., Клепиков Ф. А., 1992). Выделение мочевой кислоты с мочой обеспечивает основные почечные функции Ч реабсорбцию, секрецию, экскрецию. Поступающая в почку мочевая кислота полностью фильтруется в клубочках. Затем почти полностью профильтровавшаяся мочевая кислота реабсорбируется в проксимальных Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы канальцах. После этого она секретируется в канальцах и вторично подверга-. ется реабсорбции в их дистальных отделах. Лишь 1-12 % мочевой кислоты выводится с окончательной мочой (Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1995). Реакция мочи является одним из наиболее существенных факторов в патогенезе образования камней. В водной среде мочевая кислота ведет себя как двухосновная кислота, которая имеет две константы диссоциации (pKj = 5,75 ирК2 = 10,3). Мочевая кислота в недиссоциированной форме относительно нерастворима, но в диссоциированной форме растворимость ее резко возрастает. Это означает, что при слабокислой или нейтральной реакции мочи мочевая кислота даже при высокой концентрации не выпадает в осадок и находится в ионизированном (растворенном) состоянии. При снижении рН мочи растворимость мочевой кислоты резко падает, так как большая часть ее переходит в неионизированную форму, которая плохо растворима и легко выпадает в кристаллический осадок. Процесс насыщения мочи мочевой кислотой и ее солями и кристаллообразования зависит не от абсолютного количества выводимой мочевой кислоты, а от рН титруемой кислотности, ионного состава, осмотичности. Различают первичную (наследственную) и вторичную (приобретенную) гиперурикемию. Гиперурикемия является одним из наиболее частых симптомов нарушения пуринового обмена. Она наблюдается у больных подагрой, при уратных нефропатиях, мочекислом кризе, мочекислом уролитиазе и может определяться у здоровых лиц. Распространенность гиперурикемии среди населения составляет 8-13,9 %. Бессимптомное течение гиперурикемии у взрослых отмечается в 20-25 % наблюдений (Шикабулов Д., ТухватуллинаР. Р., 1991). Повышение концентрации мочевой кислоты в крови может быть следствием высокой скорости ее синтеза, снижения клубочковой фильтрации, усиления канальцевой реабсорбции или снижение секреция мочевой кислоты. Деление на наследственную и приобретенную урикемию условно, поскольку многие низкомолекулярные вещества способны временно тормозить выведение мочевой кислоты. Этим объясняется гиперурикемия при метаболическом ацидозе (диабетической этиологии, при токсикозе беременных, алкоголизме). Повышению концентрации мочевой кислоты в крови способствуют малые дозы салицилатов, диуретиков, поваренная соль (гипернатриемия), препараты кальция, атропин. Диарея, рвота, уменьшенный диурез способствуют увеличению уровня урикемии. Повышению концентрации мочевой кислоты в плазме крови способствуют психоэмоциональные стрессы, тип нервной системы, гипоксия тканей, повышение уровня катехоламинов. В клинической практике чаще встречается гиперурикемия вследствие недостаточного выведения мочевой кислоты почками, реже в результате ее Глава повышенной продукции и сочетания этих факторов. Гиперурикемия наблюдается и при тяжелой почечной недостаточности, когда нарушается способность почек образовывать аммиак, нейтрализующий кислую реакцию мочи, что способствует выделению кристаллов мочевой кислоты. Существует связь между гиперурикемией и пиелонефритом. При длительной гиперурикемии наблюдается длительная, усиленная экскреция мочевой кислоты через почки. Поражение почек обусловлено отложением мононатриевой соли мочевой кислоты в мозговом слое, особенно в области сосочков. В этих отделах происходит концентрирование мочи, при ее стойкой кислой реакции образуется перенасыщенный раствор уратов. Это приводит к выпадению кристаллов солей в собирательных трубочках и к интерстициальному нефриту. При избыточном поступлении в почки уратов возникает урикозурическая нефропатия. Урикурия как причина, обусловившая поражение почек, выявляется у 6-26 % больных. Уратные нефропатии представляют собой хронически протекающие заболевания, которые клинически проявляются кристаллурией, микрогематурией, умеренной протеинурией, уратным литиазом. В клинической практике гиперурикемия рассматривается как фактор риска развития ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета. Постоянное или частое выявление в моче кристаллов мочевой кислоты или ее солей носит название гиперурикурии. Гиперурикурия один из симптомов мочекислого диатеза и уролитиаза. Если при подагре и подагрической нефропатии основной причиной является повышение продукции мочевой кислоты (гиперурикемия), то при мочекислом уролитиазе идет речь о повышении выделения мочевой кислоты с мочой. По данным кафедры урологии СПбМАПО, среди больных, страдающих мочекислым уролитиазом, гиперурикурия наблюдалась в 92,1 %, гиперурикемия - в 26, 8 % наблюдений (Семенов В. А., 1988). Об этом свидетельствует и тот факт, что у 70 % больных, страдающих подагрой, показатели урикурии нормальны. Основные причины гиперурикурии - эндогенная гиперпродукция или дефект почечной экскреции (Кон Р. М., Рот К. С., 1986). Среди других причин - заболевания с повышенным распадом клеток (лейкозы, лейкемия, эритремия, новообразования, острая дистрофия печени, острый гепатит, ожоги, декомпенсация сердечной деятельности). У 22-25 % больных подагрой, наблюдается мочекислый уролитиаз (Клар С., 1987). Клинические исследования свидетельствуют о том, что в организме здоровых людей имеется прямая пропорциональная зависимость между образованием и выделением мочевой кислоты, в большинстве случаев зависят не от функциональной способности почек, а только от нарушения ферментных систем, отвечающих за транспорт в почечных канальцах. Гиперуратурия также является одним из симптомов мочекислого диатеза, она встречается гораздо реже, чем гиперурикемия и гиперурикурия.
Клинические формы мочекаменной болезни и мочекаменные диатезы Этот термин получил широкое распространение в литературе, что не совсем правильно. В клинической практике чаще наблюдается кристаллурия (кристаллы мочевой кислоты и реже Ч ее солей). Под уратурией понимают патологическое состояние, которое проявляется клинически повышенным выделением солей мочевой кислоты (уратов) с мочой. Они представлены в основном солями натрия и калия, реже Ч калия и магния. Существует еще одна соль мочевой кислоты Ч кислый урат аммония, который, в отличие от других солей, выпадает в осадок в щелочной моче. Ураты натрия и аммония являются малорастворимыми солями. Выведение этих солей в виде песка или крупных кристаллов нарушает выведение уратов и приводит к образованию мочевых камней, дающих слабые тени на рентгенограммах. В плазме крови и в моче мочевая кислота растворена в виде натриевой или калиевой соли, они обладают лучшей растворимостью по сравнению с мочевой кислотой, поэтому мочекислые камни чаще состоят из мочевой кислоты и реже Ч из уратов. Щавелевая (этандиоловая) кислота -~ самая простая дикарбоновая кислота, встречающаяся в природе. Щавелевая кислота Ч довольно сильная, в растворе диссоциирует на анион С2О42' - и два протона (2Н+). При вступлении аниона щавелевой кислоты в химическую связь с катионом кальция образуется малорастворимая соль Ч оксалат кальция в виде моногидрата (вевеллит) и дигидрата (ведделлит). Повышение уровня щавелевой кислоты в крови (оксалемия) зависит от экзогенных и эндогенных факторов. Экзогенная оксалемия имеет в основном алиментарное происхождение, ведущую роль в котором играет избыток оксалофоров (продукты, содержащие щавелевую кислоту и ее соли: какао, шоколад, шпинат, ревень, перец, чай и др.) В эндогенном образовании оксалемии участвуют оксалигены, содержащиеся в пищевых продуктах, при этом щавелевая кислота находится в преформированном состоянии. На повышение образования щавелевой кислоты существенно влияет углеводное питание. Источником оксалатных камней являются соли щавелевой кислоты (кальциевые, магниевые). Растворимость солей оксалата кальция в моче выше, чем в воде. Это можно объяснить наличием в моче ингибиторов кристаллизации, а именно Ч низкомолекулярных полипептидов, кислых полисахаридов, мочевины, магния, пирофосфатов, дифосфатов, цитратов, других органических кислот. Различают 2 типа нарушения метаболизма оксалата. Первый из них обусловлен отсутствием или снижением активности фосфатзависимого фермента, катализатора метаболизма щавелевой кислоты. Увеличивается экскреция гликолата и глиоксалата (гликоевая ацидурия). При втором типе оксалурии имеется ферментный дефект метаболизма серина. Увеличивается продукция а-глицериновой кислоты (а-глицериновая кислота) (Клар С., 1987). Ускорение кальций-оксалатной кристаллизации связа Глава но, по мнению D. К. Shum (1993), с действием уроновой кислоты, изомеров хондроитинсульфата и гепаринсульфата. Роль аскорбиновой кислоты в образовании повышенного количества оксалатов в моче достаточно велика (около 17-40 % аскорбиновой кислоты, принятой как лекарство, выводится из организма в виде оксалатов). Синтез щавелевой кислоты усиливается при дефиците витаминов А, В, D, магния (Гурвич Д. Б. и др., 1980;
Yill H. S. et al., 1986) и особенно витамина Bg (Изашвили Н. П., Касабьян Э. В. 1973;
Schneider H. J., 1977). При этом нарушается окисление глиоксиловой кислоты, образующейся при переаминировании глицина. Соотношение основных источников синтеза щавелевой кислоты может быть представлено следующим образом: треть Ч за счет эндогенных механизмов, другая треть связана с метаболизмом аскорбиновой кислоты, еще одна треть образуется вследствие абсорбции оксалата из кишечника в кровь. Здоровый человек выделяет за сутки 40 мг оксалата (0,46 ммоль). При гипероксалурии количество оксалатов возрастает до 90-315 мг (13,5 ммоль/сут). Первичная гипероксалурия Ч редкая врожденная патология. Она характеризуется избыточной продукцией и секрецией оксалатов и бывает двух типов. Первичная гипероксалурия проявляется ранними признаками оксалатной кристаллурии и приступами почечной колики. В осадке мочи обнаруживается большое количество булавовидных кристаллов моногидрата, а также дигидрата оксалата кальция. У больных, не подвергающихся лечению, может быстро развиваться почечная недостаточность. В свою очередь гиперкреатининемия приводит к повышению уровня оксалатов и отложению кристаллов в почечной ткани. Прогноз зависит от степени проявлений первичной гипероксалурии. Вторичная гипероксалурия развивается вследствие избыточного введения оксалатов с пищей, нарушения функции кишечника, повышенного введения в организм аскорбиновой кислоты. Щавелевая кислота содержится в ревене, щавеле, свекле, шпинате, спарже, клубнике, а также орехах, чае, какао. Образование кристаллов оксалата чаще наблюдается в летне-осенний период в связи с повышенным потреблением органических кислот с овощами и фруктами, гиперосмотичностью мочи из-за повышенной потери жидкости, увеличением концентрации 1,25-дигидроксихолекальциферола под действием ультрафиолетовых лучей. Гипероксалурия подразделяется на 2 основные клинические группы:
1) с повышенной продукцией эндогенного оксалата;
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | ... | 6 | Книги, научные публикации