Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 18 | НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом Питер создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...
-- [ Страница 6 ] --Английский философ Бэкон отказался от изучения общих вопросов, свя занных с природой возникновения души, и сконцентрировал свои научные усилия на эмпирическом описании ее процессов. Отказ от изучения души как особого предмета и переход к исследованию душевных процессов готовили предпосылки для становления новых взглядов на сознание и отмирание на уки о душе.
В это же время французским философом и математиком Декартом, за нимавшимся физиологическими исследованиями, разрабатывается понятие о Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х рефлексе (хотя самого термина еще не было). По его схеме, взаимодействие организма с окружающими телами опосредуется нервной машиной, по сути Ч автоматом, состоящим из мозга как центра и нервных трубок, рас ходящихся от него. Внутри каждой из трубок находится натянутая нить, со кращающаяся, когда на ее периферический конец воздействует какой-то шний предмет. В результате открываются клапаны, благоприятствующие пе ремещению животных духов от мозга к мышцам и сокращение последних.
Душа соединена со всем телом, и, особенно Ч с небольшой шишковидной железой, находящейся в середине мозга. Эта железа улавливает малейшие движения живых духов и даже может под воздействием впечатлений направ лять их к мышцам. Таким образом действия внешних предметов на оконча ния нервов признавались приоритетными в качестве причины двигательных актов. Впервые источником возникновения психического становится стимул, вынесенный за пределы организма.
Спиноза, развивая монистическое учение о субстанции, преодолел дуа лизм Декарта и на основе своих идей оригинально подошел к проблеме по знания и аффектов. Он различал три рода познания Ч абстрактные поня тия отдельных вещей, общие идеи о существенных свойствах вещей и инту итивное познание, при котором существенное и индивидуальное выступа ют в их подлинном единстве в форме конкретных идей. Тем самым Спи ноза наметил движение познания от абстрактного к конкретному. Он же выделил три основных аффекта Ч желание, удовольствие и неудовольствие.
Аффекты различаются в зависимости от объектов, со стороны которых че ловек подвергается воздействиям. Из этих первичных аффектов образуется все многообразие страстей человека. Психология Спинозы Ч новый после Декарта, важный шаг в становлении сознания как объекта психологичес кого изучения. Вместе они составляют рациональную линию в трактовке сознания. Происходит окончательное выделение сознания как предмета ис следования, что в свою очередь влияет на формирование новых теоретичес ких основ психологии. Возникают предпосылки для возникновения эмпи рической интроспективной и ассоционистской психологии.
Главной целью лотца эмпирической психологии Локка было исследо вание происхождения достоверности и объема человеческого познания. Кри тикуя схоластов за представление о врожденности знания, настаивал на том, что только опыт, как индивидуальная история жизни человека, яв ляется источником знания. Формирование идей он связывал с понятием ас социации и впервые ввел этот термин в науку. Локк рассматривал созна ние как обязательный признак психических явлений, объединяющий также переживания, и формирующий из этого единства личность. Учение Локка об опытном происхождении душевной жизни завоевало популярность в на учных кругах того времени и оказало значительное влияние на развитие идей таких ассоционистов, как Беркли, Юм, Гартли.
274 Х Часть 3. Клиническая психология В XVIII в. в России широко развернулось просветительское движение, тесно связанное с русским массонством, стремившимся проникнуть в сокро венные глубины христианства и воплотить в жизнь. С этим движением связаны истоки формирования психологических взглядов, которые, как это ни парадоксально, дали начало материалистическим традициям в России.
Яркими представителями того времени были Новиков, крупный ученый и организатор издательского дела, профессор философии Московского универ ситета Шварц, призывавший к нравственному и духовному совершенствова нию человека, Радищев, человек высокой культуры, знакомый с теориями Руссо, Локка, Гельвеция, Лейбница, в трудах которого большое место зани мала проблема развития психики и в связи с этим сравнение психики чело века и животных. Книга Радищева О человеке, о его смертности и бессмер тии имела и психологическое значение. В 1796 г. вышла первая русская книга, посвященная психологии -- Наука о душе. Ее автор Михайлов произвел систематизацию психологических знаний в духе эмпиризма Лок ка, описал ощущения и мысли, как ассоциации представлений.
Конец начало XIX вв. ознаменовались развитием психологи ческих представлений о разложимости психических процессов на некие из начальные психические способности, врачи времени начали искать мозговой субстрат этих способностей. В 1779 г. немецкий анатом Мейер выдвигает предположение о том, что интеграция всех психических функций осуществляется мозолистым телом и мозжечком, а отдельные психические способности локализованы в коре головного мозга, в белом веществе и в базальных областях мозга.
К числу наиболее известных относятся попытки крупнейшего австрий ского анатома начала XIX в. Галля локализовать моральные и интеллекту альные качества человека в различных частях головного мозга. В своих ра ботах он попытался представить его кору в виде совокупности лорганов мно гочисленных психических способностей (смелости, честолюбия, инстинкта про должения рода и т. п.) и предположил, что развитие отдельных участков коры, борозд и мозга в целом якобы влияет на форму черепа и поэтому ис следование его поверхности позволяет диагностировать индивидуальные осо бенности личности. Подобные представления, не имея ничего общего с нау кой, носили умозрительный и фантастический характер, но идеи Галля о роли коры и связи умственных функций с лобными долями являлись важ ными и прогрессивными для своего времени.
В начале XIX в., благодаря работам М. Холла и Мюллера, получает даль нейшее развитие учение о рефлексе. Исследования Штейнбуха и Бэлла зна чительно обогатили область опытного изучения сенсорных функций. Одна ко в сфере объяснений общего механизма душевных явлений по-прежнему доминировала ассоциативная концепция, которая воспринималась не только Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х как общая теоретическая схема, но и как система эффективного воздействия на поведение человека в целях его преобразования в желательном для меди цины и педагогики направлении. В середине XIX в. в исследования психи ческого немецким физиологом Вебером внедряются математические методы, что выводит зарождающуюся психологическую науку за пределы знания, получаемого только из опыта, к точному математическому выражению. Но вая линия исследований Вебера оставалась неприметной, пока ее не выделил и не превратил в исходный пункт психофизики Фехнер. Его труд Элемен ты психофизики, вышедший в 1860 г., оказал неоценимое воздействие на все последующие работы в области измерения и вычисления психических явле ний. Другим, не менее важным открытием середины XIX в. было вычисле ние времени протекания нервных реакций Гельмгольцем. Это доказывало, что нервные процессы, как и все физиологические процессы, протекают в теле с определенной скоростью и, следовательно, психические процессы, будучи не отделимыми от нервных, совершаются во времени и пространстве и доступны опытному изучению. Исследования Гельмгольца были развиты и дополнены работами Дондерса и Экснера и оказали значительное влияние на выделе ние психологии в самостоятельную область знания, так как, во-первых, пси хика теперь признавалась реальностью, вплетенной в сложную систему вза имодействия между стимулами внешнего мира и ответной деятельностью организма и, во-вторых, появились возможности разработки методов, способ ных перевести эту реальность в научные понятия и модели. В это же время Сеченовым был дан значительный толчок развитию рефлекторной концеп ции после открытия им механизмов центрального торможения. Это откры тие привело его к важнейшему выводу о рефлекторной природе психики.
Опубликованные в 1863 г. Рефлексы головного мозга явились основой развития русской физиологии и науки о поведении в дальнейшем. В середи не XIX в. широкое распространение в биологии и медицине получила кон цепция основателя современной патологической анатомии немецкого ученого Вирхова о так называемой целлюлярной патологии Ч несколько односторон нем представлении о роли отдельных клеток в жизнедеятельности организ ма. Вирхов утверждал, что любой патологический процесс является суммой нарушений, происходящих в каждой клетке. Несмотря на известную меха нистичность, эти идеи послужили толчком для различных исследований кле точной структуры мозга и мозговой коры. В 1861 г. французский анатом и хирург Брока, выступая на Парижском антропологическом обществе, пред ставил материалы изучения двух больных с потерей речи, обратив внимание на ее связь с поражением нижней лобной извилины левого полушария. Выз вав горячую дискуссию, эти наблюдения стимулировали исследования по ло кализации функций в коре головного мозга, в том числе связанные с раздра жением отдельных участков мозга электричеством. Благодаря работам Бро 276 Х Клиническая психология ка возник клинический метод изучения структуры мозга. В 1874 г. немец кий психиатр Вернике описывает 10 больных с нарушениями понимания об ращенной речи, имеющих локализацию очага поражения в задних отделах верхней височной извилины также левого полушария. Конец прошлого века ознаменовался и другими успехами полагавших, что ог раниченный участок мозга может являться мозговым центром какой-либо психической функции: было замечено, что поражение затылочных отделов мозга вызывает нарушения зрительного восприятия, а поражения теменной области Ч потерю способности правильно строить предметное действие.
Позднее возникает мысль, что в коре головного мозга можно выделить лцентр письма, лцентр счета и др.
Одновременно в качестве контраргумента появляются работы другого плана, указывающие на неполноту потери тех или иных психических фун кций при локальных поражениях мозга, обратимый характер их нарушений, на связь их масштабности с общей потерей массы мозга. Так, известный ан глийский невролог Джексон, проанализировавший имевшиеся к тому времени противоречия в исследованиях потери речи, на основе динамического подхо да выдвигает идею о трехуровневой организации работы центральной нервной системы. По его представлениям, никакая психическая функция не является результатом деятельности ограниченной группы клеток мозга, а имеет слож ную вертикальную организацию: первый низший уровень представлен стволовыми отделами мозга, средний уровень Ч двигательными и сенсор ными отделами коры, а высший Ч его лобными отделами. Важнейшим вы водом из этого несколько устаревшего к сегодняшнему дню, но опережавше го свое время взгляда, являлась невозможность прямого отождествления ло кализации симптома с локализацией функции.
Развитие науки середины XIX в. привело к стремительным изменениям представлений о живой природе, о функциях организма, в том числе психи ческих, как в норме, так и в патологии. Этим изменениям в психологии во обще и в зарождающейся научной медицинской психологии в частности спо собствовали также глобальные научные открытия в Европе: теория Дарвина в Англии, раскрывшая законы эволюции;
учение о механизмах саморегуля ции Бернара во Франции, определившее понятие гомеостаза;
достижения фи зико-химической школы в Германии, по-новому представившие основы жиз ни;
открытие механизма центрального торможения Сеченовым в России, ра дикально изменившее общую картину динамики процессов высшей нервной деятельности.
Изменились общие представления об организме. Теперь отдельный орга низм воспринимался как целостность, противостоящая среде и взаимодейству ющая с ней. Начал формироваться системно-детерминистский подход в изу чении человека и его психических процессов. Во второй половине XIX в.
Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х научные методы стали привычным инструментом в исследованиях психичес ких явлений, особенно в 70-х Ч 80-х гг. В 1879 г. в Лейпциге Вундтом была организована первая в мире экспериментально-психологическая лаборатория.
Вундт стал основоположником психологии как формальной академической дисциплины. Его труд Основания физиологической психологии, вышед ший в 1874 г., положил начало психологии как самостоятельной науки. За годы научной и преподавательской деятельности Вундта 17 000 студентов про слушали его лекции. Он учредил первый журнал по психологии, открыл Ин ститут экспериментальной психологии, основал свою научную школу, где обу чались и работали известные в дальнейшем ученые Ч Крепелин, Мюнстер берг, Кюльпе, Киршман, Мейсман, Марбе, Липпс, Крюгер (Германия), Титче нер (Англия), Скрипчур, Энджелл, Г. С. Холл, Уитмер (США), Бехтерев, Чиж, Ланге (Россия), Ч многие из которых считаются основателями клинической психологии. В первую очередь следует упомянуть который ввел по нятие клинической психологии, он организовал при Пенсильванском универ ситете психологическую клинику для отсталых и душевнобольных детей, раз работал курс лекций по этой проблеме. Уитмер был одним из первых чле нов Американской психологической ассоциации, организованной Ст. Холлом в 1892 г. и являющейся самой влиятельной организацией психологов в мире и в наше время. В 1907 г. Уитмер основал журнал Психологическая кли ника, в первом выпуске которого предложил новую специализацию для психологов Ч клиническую психологию. Хотя Уитмер способствовал раз витию клинической психологии и вполне обоснованно пользовался этим тер мином, на самом деле это направление было намного шире того, чем он зани мался. Примеру Уитмера последовали многие психологи. Уже к 1914 г. в США действовали почти два десятка психологических клиник по типу уит меровских. Последователи Уитмера применили его клинический подход к ди агностике и лечению нарушений у взрослых.
В Германии Крепелин внедрил в психиатрическую клинику психологи ческий эксперимент уже в начале 90-х гг. XIX в. Благодаря применению ас социативного эксперимента он показал различия в характере ассоциаций при шизофрении по и маниакально-депрессивном психозе (F31). Ему принадлежит попытка составления схем исследования личности путем измерения ряда признаков: времени течения психических процессов, способности к упражнению, способности восстанавливаться после утомления, глубины сна и др. Из подобных исследований начала зарождаться новая область психологии Ч дифференциальная психология. Введение психоло гического эксперимента для решения диагностических задач и классифика Здесь и далее диагностические рубрики приведены в соответствии с классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
278 Х Часть 3. Клиническая психология ции душевных болезней открыло новый период в психиатрии Ч период Кре пелина.
Ассоциативный эксперимент в диагностических целях широко использо вал швейцарский психиатр Блейлер, внимательно следивший за успехами эк спериментальной психологии, теоретическими взглядами на происхождение неврозов Фрейда. Благодаря этому Блейлер выделил новую форму мышле ния Ч аутистическое мышление.
Немецкий психиатр Кречмер приобрел мировую известность своей ра ботой о связи строения тела и характера, в которой он развил учение о раз личии между прогредиентными процессами и конституциональными состоя ниями. В 1922 он опубликовал первый учебник под названием Медицин ская психология, в котором заложены методологические основы примене ния психологии во врачебной практике.
Во Франции помимо экспериментальных исследований мышления, изучал людей с выдающимися способностями, а также воображение, память и интеллект у детей. В г. он разработал серию тестов для испытания лич ности. Настоящую известность ему принесла метрическая шкала интеллек туального развития, разработанная в 1905 совместно с врачом Симоном с целью отбора умственно отсталых детей из нормальной школы.
Большая заслуга принадлежала Рибо, основоположнику современной эк спериментальной психологии во Франции. Он называл патопсихологию ес тественным экспериментом самой природы. Многие его труды были посвя щены изучению болезней памяти, личности, чувств. Рибо отмечал, что пси хология должна изучать конкретные факты психической жизни в их дина мике. Идеи Рибо получили дальнейшее развитие в работах его ученика Жанэ.
Основным методом психологии он считал клиническое наблюдение. Жанэ развивал эволюционные идеи об уровнях поведения. Все функции психики в филогенезе и онтогенезе описывались в последовательности их становле ния. Поражением того или иного уровня объясняли психические заболева ния так, при неврозе (F40-F48) это относится к верхним этажам, а, на пример, при идиотии (F70-F79) поведение больного находится на стадии реф лекторных действий. Позже, в 1923 г., он опубликовал свой труд Медицин ская психология, где уделил много внимания вопросам психотерапии. Уче никами Жанэ были Пьерон, Валлон и Пиаже Ч основатели современной французской генетической психологии.
В ходе развития и совершенствования экспериментальной психологии ин дивидуальные различия вначале считали помехой для изучения наиболее об щих законов сознания и психики, однако в дальнейшем к ним начали обра щаться взоры исследователей. Гальтон в Англии, Бине во Франции, Кеттел и Ст. Холл в США, Крепелин и Штерн в Германии, Лазурский в России были первыми, кто создавал психологию индивидуальных различий.
Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х Огромный вклад в развитие клинической психологии внес психоанализ Фрейда, возникший в начале 90-х гг. XIX в. из медицинской практики ле чения больных с функциональными нарушениями психики, значительно продвинувший вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств, а также открывший путь психоаналитического лечения для пси хологов и врачей. Психоанализ стал центральным течением глубинной пси хологии, основным предметом и общей проблемой которой являются бессоз нательная психика и ее влияние на формирование личности. В дальнейшем глубинная психология заняла одну из лидирующих позиций как крупное психологическое направление с многочисленными последователями и талан тливыми теоретиками в своих рядах.
В России экспериментальную психологию разрабатывали врачи-психи атры. В 80-х Ч 90-х гг. XIX в. ими были организованы экспериментально психологические лаборатории при психиатрических клиниках. Бехтерев от крыл вторую в Европе экспериментально-психологическую лабораторию в Казани в 1885 г., а затем ряд лабораторий в Санкт-Петербурге для исследо вания нервнобольных. Сотрудниками этих лабораторий были разработаны методики экспериментально-психологического исследования психически боль ных, некоторые из них используются в практике по сей день. Корсаков и Токарский открыли психологическую лабораторию в психиатрической кли нике при медицинском факультете Московского университета;
здесь велись разработки по изучению механизмов и расстройств памяти и мышления, вне сшие ценный вклад в психологическую науку. Психологические лаборато рии были также открыты Сикорским в Киеве, Чижом в Дерпте (ныне Тар ту). В этих лабораториях разрабатывались и апробировались методы иссле дования для решения психологических, физиологических, психиатрических задач. Первым психологом, открывшим психологическую лабораторию, был внесший большой вклад в развитие научной психологии в России.
В 1901 Нечаев организовал психологическую лабораторию для исследо вания основ школьного дела и в 1904 г. при этой лаборатории были откры ты первые педологические курсы под руководством Румянцева. Соратник Бех терева расширил применение эксперимента, распространив на исследование личности. Он разработал метод естественного эксперимента, ко торый наряду с лабораторными приемами позволял исследовать личность че ловека, его интересы и характер. Лазурский, будучи заведующим психоло гической лабораторией Психоневрологического института, организованного Бехтеревым в 1907 г., был одним из создателей Санкт-Петербургской психо логической школы. Россолимо, известный детский невропатолог, разработал свой метод экспериментального изучения личности Ч метод психологических профилей, имевший большое диагностическое значение для определения лич ностных дефектов. Крупнейшим событием в истории отечественной 280 Х Часть 3. Клиническая психология гии явилось открытие Психологического института при Московском универ ситете в 1912 г., основателем которого был Сотрудники этого ин ститута составили научное ядро, вокруг которого начала формироваться Мос ковская психологическая школа. Так развивалась и крепла экспериментальная и прикладная психология в России с конца XIX Ч начала XX вв.
В первой трети XX в. в психологии произошел разрыв между развиваю щимися эмпирическими и прикладными исследованиями в психологии и те оретико-методологическими основаниями психологической науки, особенно субъективно-идеалистического представления о психике. Период открытого кризиса в психологии продолжался до середины 30-х гг. XX в. Начали воз никать самостоятельные направления в психологии, претендовавшие на со здание новой психологической теории. Важнейшими направлениями перио да открытого кризиса стали бихевиоризм, глубинная психология, гештальт психология. Каждое из них опиралось на свои теоретические представления о природе психических процессов, имело собственную теорию личности в норме и патологии, разрабатывало основы психологического воздействия на человека.
В г. в США выступая с критикой структурного и функцио нального подходов в психологии, призвал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной тео ретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения чело века и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие би хевиоризм, как отдельное направление в психологии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория Пав лова и теория сочетательных рефлексов Бехтерева. Павлов продемонстриро вал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описы ваться на подопытных животных в терминах физиологии, без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы Павлова предоставили науке базовый элемент поведения, посредством которого можно было изучать сложное и мно гогранное поведение человека в лабораторных условиях. Уотсон воспользо вался этой идеей и сделал ее основой своей программы. Павлов с удовлетво рением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. Бехте рев полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить как сочетание или накопление моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мыш ления присущ аналогичный характер -- в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры. Это положение и было развито позднее Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку пост роить науку, свободную от менталистических понятий и субъективных ме тодов, науку столь же объективную, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х стимул Эксперименты Уотсона с условными рефлексами при вели его к заключению, что эмоциональные расстройства невозможно свести только к сексуальным факторам, как утверждал Фрейд. считал, что проблемы взрослого человека связаны с обусловленными реакциями, сфор мированными в детстве или подростковом возрасте. А если они являются следствием неправильного воспитания в детстве, то соответствующим воспи танием можно предотвратить появление расстройств в более зрелом возрас те. Он разработал программу оздоровления общества Ч экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта про грамма так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание как основатель научной школы. К 1930 г. бихевиоризм представ лял собой уже крупное направление и в дальнейшем продолжил свое разви тие в работах необихевиористов Толмена, Халла и Скиннера, опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена. Толмен в 1932 г. описал собствен ную систему целенаправленного бихевиоризма, определяющую целенаправ ленность поведения, ввел важное для бихевиоризма понятие промежуточной переменной и латентного научения, чем оказал большое влияние на дальней шее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном нодкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктив ный метод, как он считал Ч единственно адекватный метод бихевиоризма.
Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких де сятилетий являлся Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послево енные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно ко торой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкреп ляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Речь чело века Скиннер считал вербальным поведением, и как любое поведение она подлежит подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на при роду процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения и поведенческой психотерапии.
Гештальт-психология возникла в период открытого кризиса как реакция против атомизма и механицизма всех разновидностей ассоциативной психо логии, а также и бихевиоризма. Она явилась наиболее продуктивным вари антом решения проблемы целостности в психологии. Гештальт-психологи выступили с новым пониманием предмета и метода психологии Ч важно начинать с наивной картины мира, изучать реакции так, как они есть, изу чать опыт, не подвергшийся анализу, сохраняющий свою целостность. В этой структуре отдельные элементы выделяются, но они вторичны и определяют ся по своему функциональному значению в целом. Основными представите лями этого направления считаются Вертхаймер, вокруг которого сплотились Келлер, Коффка и Левин, образовавшие Берлинскую школу. Вертхаймер в 1912 г. в книге Экспериментальные исследования восприятия движения 282 Х Часть 3. Клиническая психология поставил под сомнение привычное представление о наличии отдельных эле ментов в акте восприятия и доказал целостный характер восприятия, несво димого к ассоциации ощущений. Гештальтисты ввели новые единицы воспри ятия Ч фигура, фон, прегнантность и др. Получив развитие первоначально на основе изучения феноменов восприятия, гештальт-психология была затем применена к объяснению интеллектуального поведения антропоидов Келле ром, который ввел понятие инсайта, творческого мышления человека Верт хаймером, онтогенетического развития психики Коффкой, личности челове ка Левином, разработавшего психологическую теорию поля. В 1921 г. Верт хаймер, Келлер и Коффка основывают журнал Психологические исследо вания, где публикуют достижения своей школы. С этого времени она начи нает влиять на мировую психологию. Важное значение имели обобщающие статьи Вертхаймера Ч К учению о гештальте, О гештальт-теории;
Ле вина Ч Намерения, воля и потребности;
книги Келлера Ч Гештальт-пси хология и Коффки Ч Принципы гештальт-психологии. Все это способ ствовало усилению влияния гештальт-психологии. Левин, продолжая работу над теорией поля, применил структурно-динамический подход к различным сторонам и проявлениям личности. Под его руководством были созданы но вые методы исследования, значительно обогатившие психологию. Это опыты на прерванное действие, разработанные на замещение Ч Лисс нера и Малера, на выявление уровня притязаний Хоппе, опыты на запомина ние незавершенных и завершенных действий, известные больше как лэффект Зейгарник Ч по фамилии русской ученицы Левина Зейгарник, которая по возвращению из Берлина стала одним из пионеров патопсихологии в Совет ской России.
После прихода к власти в Германии фашизма основатели гештальт-пси хологии эмигрировали в США. Здесь теоретические исследования не полу чили значительного развития. Только Левин, который увлекся социальной психологией и ввел понятие групповой динамики, применимое как к инди видуальному, так и групповому поведению, развил свою теорию поля вве дением дополнительной категории Ч социальное поле, и создал свою шко лу в Америке. В прикладном аспекте его группы социально-психологичес кого тренинга стали предшественниками групп разрешения конфликтов, столь популярных в 60-70-е гг.
В 30-х гг. продолжались исследования по проблеме соотношения мозга и психики. Однако попытки непосредственной локализации самых слож ных психических функций в ограниченных участках мозга сопровождались получением такого обширного материала, что в 1934 г. немецкий психиатр Клейст, изучавший главным образом нарушения высших психических фун кций вследствие военных травм головного мозга, составил локализацион ную карту мозга, в которой связал отдельные, в том числе и социально Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х ловленные функции, с деятельностью конкретных участков коры (наиболь шую известность получила цитоархитектоническая карта коры мозга Брод построенная на основании гистологических исследований, проведен ных еще в начале века и включавшая десятки участков, имеющих различ ное строение).
Существенный вклад в исследования по проблеме локализации функ ций был внесен Павловым, разработавшим учение о динамической локали зации функций, об образовании в коре головного мозга динамических сте реотипов, о мозговой изменчивости в пространственной приуроченности воз будительных и тормозных процессов. В его работах формулируются и обо сновываются представления о первой и второй сигнальных системах, вы двигается и разрабатывается понятие об анализаторах, их ядерной и периферических частях. Не меньшее значение имеют и исследования мор фологии мозга и его рефлекторного функционирования, проведенные в начале века организатором и первым директором двух крупнейших науч ных учреждений Ч Психоневрологического института и Института по изу чению мозга Ч Бехтеревым.
Среди зарубежных исследований первой половины XX в., способствую щих пониманию роли мозга в психических процессах, наибольшую извест ность получили работы английского физиолога Шеррингтона и канадского нейрохирурга Пенфилда.
Глубинная психология начала свой путь развития с психоанализа Фрей да, который разработал свою собственную, отличную от традиционной, ме тодологию, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Фрейд предложил своеобразную психологическую технику Ч метод свободных ассоциаций.
Целью метода было возвращение в сознание вытесненных представлений и переживаний, которые могли быть причиной невротических расстройств или аномального поведения пациента. Фрейд тщательно занимался самоанали зом и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Он предпринял работу по самоанализу, что бы лучше постичь себя и понять своих пациентов. Основным средством са моанализа Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 обобщил свой опыт в книге Толкование сновидений, которая и сегодня считается одной из главных его работ. В 1901 г. Фрейд опубликовал книгу Психопатология обыденной жизни, где высказал предположение о том, что бессознатель ные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают су щественное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их.
В 1902 г. к Фрейду обратилась группа студентов, в том числе Адлер и Юнг, с просьбой руководить еженедельным семинаром по проблемам психоана лиза. Так возникла психоаналитическая школа Фрейда, которая создала 284 Х Часть 3. Клиническая психология основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психологии и психотерапии Ч динамического направления, объединяющего в себе большое число теорий, опирающихся на концепцию бессознательного. Фрейд стал первым теоре тиком, указавшим на важность исследования детства для понимания при роды психики человека.
В г. из-за теоретических расхождений Фрейдовское общество поки дает один из любимых учеников Фрейда Адлер Ч основатель индивидуаль ной психологии. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг, которого он считал своим духовным сыном и наследником психоаналитичес кой школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию.
Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психоло гии Юнга психоанализ Фрейда явился истоком для обширного течения в психологии, возникшего в 30-х XX в. Ч неопсихоанализа. Его крупней шими представителями стали разработавшая характерологический анализ, Фромм с его гуманистической психоаналитической теорией, Салли ван, создавший интерперсональную теорию психиатрии, Эриксон автор психосоциальной концепции. Период создания этих теорий охватывает де сятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. Глубинная психо логия проникла не только в психиатрию и психологию, но и в литературу и искусство, культурологию, антропологию и В России интерес к глубинной психологии сопровождался клинической проверкой гипотез Фрейда;
она имела как своих сторонников, так и против ников. Российские ученые встретили идеи Фрейда о ведущем значении в про исхождении неврозов (F40-F48) сексуальных переживаний со спокойным ин тересом.
Критические замечания в адрес психоанализа касались лишь односторон ности взглядов Фрейда, игнорирования им других факторов в происхожде нии неврозов, помимо сексуальности. Практически каждая публикация Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах Журнала не вропатологии и психиатрии. Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские врачи и ученые, как Осипов, Выру бов, Асатиани, Вульф, Розенталь, Лившиц и др.
После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Совет ской России еще продолжалось изучение психоанализа. Были наивные по пытки объединения психоанализа с марксизмом, носившие общее название фрейдомарксизма (Лурия, Фридман). После того как марксизм-ленинизм в СССР стал единственной теорией, фрейдизм, как и бихевиоризм и другие пси хологические концепции, были подвергнуты жесткой критике и запрещены, как пропаганда буржуазной идеологии. В 20-е годы в нашей стране активно Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х издавались научные труды зарубежных психологов: Фрейда, Адлера, Ке лера, Коффки, Торндайка, Пиаже, Кречмера, во вступительных статьях к которым отечественными учеными давалась обстоятельная характеристика их теорий и методов. Продолжались и устанавливались новые личные контак ты советских психологов с зарубежными. Представители советской психоло гии активно участвовали в международных конгрессах и симпозиумах. Бурно развивалась прикладная психология, особенно психотехника и педология. К 1923 г. в стране насчитывалось 13 научных институтов, занятых изучением проблемы труда, большое количество педологических лабораторий. С 1928 г.
начал выходить журнал Психология, педология и психотехника, где пуб ликовались результаты исследований, проводимых в нашей стране. Актив но развивалась психодиагностика. Так, при московском отделении ВИЭМ в патопсихологической лаборатории под руководством Выготского, Биренба ум и Зейгарник исследовалась психология умственной отсталости. Патопси хологические исследования разрабатывались в Психоневрологическом инсти туте под руководством Бехтерева, а затем Мясищева.
Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали про водиться в 20-х гг. Выготским. На основании изучения различных форм психической деятельности он сформулировал основные положения о разви тии высших психических функций и смысловом системном строении созна ния. Опираясь на разработанные теоретические положения, Выготский про анализировал изменения, возникающие в высших психических функциях при локальных поражениях мозга, особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. В результате этих исследований им были найдены и описаны принципы динамической локализации функций, отличающие ра боту мозга человека от работы мозга животных. Существенное влияние на понимание отношений между психическими функциями и мозгом оказали экспериментальные и теоретические работы Бернштейна (с 20-х гг.) по био механике и физиологии организации движений, содержащие одну из пер вых четких формулировок принципа обратной связи.
В периоде открытого кризиса в Советской России силами ведущих ученых закладывалась новая методология психологии на основе марксизма, что ши роко и остро обсуждалось на 1-м и 2-м Всероссийских съездах по психоневро логии в 1923 и 1924 гг. в выступлениях Корнилова, Бехтерева, Выготского.
В январе 1930 г. прошел Первый Всесоюзный съезд по изучению поведе ния человека, а вслед за ним реактологическая дискуссия г., кото рые определили лединственно верный методологический фундамент совет ской психологии на основе ленинской теории отражения. Самокритика не обошла выдающихся психологов того времени Выготского, Корнилова, Доб рынина и 286 Х Часть 3. Клиническая психология Развитие прикладной психологии у нас в стране было приостановлено на многие годы после Постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г. О педологи ческих извращениях в системе наркомпросов. Идеологизация психологии и психотерапии, длительная изоляция от ведущих направлений этих наук в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились при чиной задержки развития медицинской психологии при формальном призна нии значения ее роли в медицине.
Внутренняя логика развития отечественной медицинской психологии со ответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с миро вым именем, как академики Бехтерев и Павлов (лауреат Нобелевской пре мии 1904 которые были воспитаны на учении о нервизме, разработанном плеядой выдающихся русских врачей XIX-XX вв. Ч Зыбелиным, Мудро вым, Дядьковским, Захарьиным, Манассеиным, Боткиным. Эксперименталь ное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях Павлова, выделе ние типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамен та), взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое Павлов перенес в клинику. Таким образом был заложен методологический фунда мент патофизиологической теории неврозов (F40-F48) и их психотерапии.
Это направление получило название Ч павловская психотерапия, использо вавшая на практике экспериментальные данные о возникновении и тормо жении условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Этими терминами описывался и сам психотерапевтичес кий процесс. Павловская психотерапия привлекла внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли ее новыми данными. Бирман разработал в 30-е гг. глубокую аналитически диалектическую психотерапию, отводя ведущую роль исправлению извращен ной целевой установки невротической личности посред ством социо-рефлексотерапии.
В 30-40-е гг. XX в. в результате методологических, теоретических, экс периментальных и прикладных исследований, в тяжелых условиях строжай шего политического контроля, возникли первые исходные и очень разные ва рианты теории деятельности, разработанные Рубинштейном, Леонтьевым, Теп ловым, Ананьевым. Мясищев начинает разработку одной из приоритетных в отечественной психологии концепций Ч психологию отношений. Ученик Бех терева, Лазурского, Басова, Мясищев развил теоретические построения о вза имоотношениях личности и среды своих учителей и концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительнос тью, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. На основании психологии отношений Мясищев в 1939 г.
сформулировал концепцию неврозов. Теоретичес Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х кие положения Мясищева в дальнейшем были развиты его соратниками, уче никами и последователями Авербухом, Яковлевой, Зачепицким, Страумитом, Карвасарским, Мягер, Либихом, Немчиным, Тупицыным, Исуриной, Ташлы ковым, Абабковым и др.
В довоенный период советские психологи сумели и организационно ук репить свою науку. В 30-е гг. были созданы кафедры психологии в педин ститутах Ленинграда под руководством Рубинштейна и Харькове, где рабо тали Леонтьев и Запорожец. В 1941г. Узнадзе и его коллегами был создан Институт психологии в Тбилиси, где разрабатывалась теория установки.
В 1942-1944 гг. организованы кафедры и отделения при главных образова тельных учреждениях страны Ч МГУ (Рубинштейн) и ЛГУ (Ананьев). Од нако в последующие годы невосполнимый урон психологии был нанесен Объе диненной павловской сессией Академии наук СССР и Академии медицинс ких наук СССР 1950 г., а вслед за ней в 1951 г. научной дискуссией на объе диненном заседании расширенного президиума Академии медицин-ских наук и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров.
Вскрыв лизвращения и ошибки, эта идеологическая кампания привела к снижению роли психологии и ее прикладных отраслей, подмене ее физио логическим учением о высшей нервной деятельности академика Павлова, умершего еще в 1936 г. На самом высоком уровне проводились инструктив ные совещания с целью новой перестройки психологии, перевода ее на малопродуктивную для этой науки физиологическую почву. Лишь к 60-м гг. ситуация стала меняться и возникли предпосылки к возрождению психо логической науки и ее прикладных отраслей.
Во второй половине XX в., после Второй мировой войны 1941-1945 гг.
крупные направления, возникшие в период открытого кризиса, постепенно теряют свою популярность, претерпевают изменения и существенно преобра зуются. В философии и психологии вначале в Европе, а затем и в США вни мание привлекает к себе экзистенциализм, который зародился в недрах фран цузского сопротивления немецкой оккупации. Первыми представителями этого течения, сплотившего вокруг себя интеллектуалов того времени, считаются философ Сартр и романист Камю Ч лауреаты Нобелевской премии по лите ратуре. Развитие этого учения в психологии и психиатрии стало возможным благодаря работам Хайдеггера и Ясперса. Центральной хайдеггеровской идеей является иное понимание бытия. Индивид не существует как Я или субъект в отношении внешнего мира, он и не объект или тело, взаимодействующее с другими вещами, составляющими мир, а существует через бытие-в-мире.
Швейцарские психиатры Бинсвангер и Босс перенесли онтологию абстракт ного Бытия на проблемы изучения бытия индивидуального и, на основе бо гатейшего клинического материала, разработали так называемый бытийный анализ (дазайн), направленный на реконструкцию внутреннего мира опыта.
288 Х Часть 3. Клиническая психология Экзистенциализм становится основанием для развития гуманистически ори ентированной психологии. К концу 50-х гг. в мировой ли два новых направления - когнитивная и гуманистическая психология.
Когнитивная психология выросла из исследований необихевиористов, прежде всего Толмена, Миллера, Прибрама, которые указали на необходи мость включения когнитивных и мотивационных компонентов в структуру поведения. Миллер вместе с Брунером открыли при Гарвардском универ ситете исследовательский центр по изучению процессов мышления и выбра ли для обозначения предмета своих исследований термин когнитивная пси хология. Ведущими представителями когнитивной психологии стали Найс сер, Бродбент, Пайвио. Эта психология возникла под определяющим влия нием информационного подхода. Основную область исследований составля ли познавательные процессы, а в дальнейшем и исследование эмоциональной и мотивационной сфер личности. В результате был сделан вывод об уровне вой организации познавательной активности по переработке, хранению и ис пользованию информации, включающей ряд блоков. Память, перцептивные процессы, внимание, мышление и его вербальные и невербальные компонен ты были представлены множеством структурных моделей. В прикладном аспекте когнитивный подход был использован для разработки когнитивной психотерапии Эллиса и Бека, рассматривавших когниции как промежуточ ные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоци ональных, мотивационных и моторных процессов.
В 60-е гг. XX в. в американской психологии возникло новое направле ние, название гуманистической психологии. Это направление появилось как противовес дилемме бихевиоризм Ч психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманис тического направления заключаются в признании ведущей роли сознатель ного опыта и целостного характера природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гума нистического направления признаны Маслоу, Оллпорт, Роджерс. Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 60-70-е годы, когда миллионы людей записывались в группы встреч, на сеансы развития способности чувствовать, курсы раскрытия потенциала человека и т. д. Само гуманистическое направление является наименее однородным и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапию Перлса, экзистенциаль ный анализ Сартра, дазайнанализ Франкла, био энергетический анализ Лоуэна, структурную интеграцию Рольф и др.
В 60-е в связи с исследованиями мозга оживился интерес к проблеме сознания и его роли в поведении. В нейрофизиологии Нобелевский лауреат Спэрри рассматривает сознание как активную силу. В нашей стране нейро психология получает развитие в трудах Лурия и его учеников Ч Хомской, Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х Ахутиной, Цветковой, Симерницкой, Корсаковой, Лебединского и др. Ими накоплен и систематизирован огромный фактический материал о роли лоб ных долей и других мозговых структур в организации психических процес сов, обобщены многочисленные предшествующие исследования и продолже но изучение нарушений отдельных психических функций Ч памяти, речи, интеллектуальных процессов, произвольных движений и действий при ло кальных поражениях мозга, проанализированы особенности их восстановле ния. Ассимиляция опыта отечественных и зарубежных авторов в области раз работки исследовательских приемов позволила Лурия создать комплекс методов клинического исследования лиц с поражениями мозга. Одним из результатов теоретического обобщения клинического опыта стала сформулированная им концепция трехблочного строения функциональ ной организации мозга. Большое место в творчестве Лурии занимали вопро сы нейролингвистики, разрабатываемые в неразрывной связи с проблемами афазиологии. Указанные многочисленные исследования в области нейропси хологии создали предпосылки для выделения этой науки в самостоятельную дисциплину.
Существенную роль в становлении отечественной нейропсихологии сыг рали ученые и организаторы ленинградской нейропсихологической школы Трауготт, Тонконогий и их ученики Меерсон, Вассерман и др. Благодаря сотрудничеству со специалистами в области сенсорных систем и матема тического моделирования, теории информации и распознавания образов, по нятийный аппарат нейропсихологии был обогащен новыми представлени ями о мозге, как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатываю щей информацию. В его состав были введены новые, ставшие ныне клас сическими, понятия: оперативная память, фильтрация сообщений, помехо устойчивость, статистическое кодирование информации, принятие решений.
Был усовершенствован современный нейропсихологический методический арсенал.
Неизменно велик научный интерес к нейропсихологической тематике и среди современных западных ученых Ч врачей, физиологов, психологов и педагогов, что подтверждается наличием специальных отделений, факуль тетов и обществ в различных исследовательских и учебных заведениях Ев ропы и Америки. Среди зарубежных исследований, переведенных на рус ский язык, заслуженной популярностью пользуются работы Дельгадо, Мил лера, Галантера, Прибрама и др.
Начиная с середины 60-х гг. XX в. после создания в г. в МГУ Факультета психологии и кафедры пато- и нейропсихологии, а в г. в ЛГУ Факультета психологии и специализации по медицинской психологии и введения курса медицинской психологии в медицинских вузах нашей страны, интерес к этой области знаний неуклонно возрастал. Вокруг дис 290 Х Часть 3. Клиническая психология возникшей на границах психологии и медицины, начались ост рые дискуссии. Они касались предмета, содержания, объема деятельнос ти медицинского психолога, а также организации, подготовки кадров, вза имоотношения врача и психолога, в особенности психолога и врача-пси хотерапевта в диагностическом и лечебном процессе. Решение этих вопро сов во многом определяло дальнейшее развитие медицинской психологии как одной из психологических и одновременно медицинских дисциплин.
Прогнозировать дальнейшее развитие медицинской психологии представ лялось затруднительным без учета становления пограничных с нею дис циплин, таких как психотерапия, психогигиена, медицинская деонтоло гия, медицинская социология и др. Превращение их в самостоятельные области знаний могло изменить круг задач, содержание и объем деятель ности медицинского психолога.
При всех различиях во взглядах на объект и предмет исследования ме дицинской психологии, объем и задачи, отражаемые литературой этого пе риода, ее анализ свидетельствует о сближении по крайней мере некоторых позиций. Прежде всего это касалось самой медицинской психологии, при знания ее права на выделение в качестве самостоятельной науки на стыке между медициной и психологией. Это необходимо подчеркнуть, так как делались попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Они основывались на доводах преимущественно объективного или субъективно го характера. К первым можно было бы отнести указания на более высо кий уровень развития отечественной патопсихологии, более четкое опреде ление ее предмета, задач и методов исследования, ее самобытный характер Ч формирование под влиянием научных идей Бехтерева, Корсакова, Бернш тейна, Выготского, а в последующем Леонтьева, Зейгарник и др.
Доводы второго рода отражали опасения относительно расширения предме та и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет проблем погра ничной психиатрии, в центре внимания которой всегда были психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия. Если учесть, что некоторые из этих областей составляли важные разделы зарубежной клинической пси хологии, близкой по содержанию к медицинской психологии, а становление и развитие их длительное время осуществлялось на базе психоаналитичес кой и психодинамической концепций, то упомянутые призывы к осторожно сти в условиях идеологизации науки в советский период казались еще бо лее обоснованными в методологическом плане.
В то же время было очевидно, что дальнейшее развитие многих разделов современной медицины: учения о психогенных и психосоматических заболе ваниях, психотерапии и реабилитации, психогигиены и психопрофилактики едва ли было возможно без психологической участвующей в разработке их теоретических основ. Успешное же развитие указанных областей являлось Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х непременным условием реализации принципов профилактического направ ления в медицине.
Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая рядом работ по патопсихологии. С одной стороны, это стремление сохранить пато психологию в определенных, достаточно узких, рамках прикладной психо логической науки и в то же время, с другой, Ч тенденция к ее расширению с признанием возрастающей роли перечисленных разделов медицины и зна чения психологии в их становлении. Так, например, в методических реко мендациях О работе патопсихолога в психиатрической больнице, состав ленных Зухарем, Рубинштейн и Поперечной, подчеркивалось, что патопси хология является одной из прикладных областей психологии, направленной на решение задач психиатрической клиники. В ряде других работ указы валось на значение патопсихологических исследований и деятельности па топсихолога также в терапевтической, хирургической и других соматичес ких клиниках, в психотерапевтической практике, профессиональной гигие не и т. п.
По-видимому, правильнее было считать патопсихологию лишь одним из разделов медицинской психологии (Лебединский, Мясищев, и др.), при ес тественном стремлении последней распространять психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения. И это рас сматривалось не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли пси хологии, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской пси хологии.
Нельзя было поэтому согласиться и с попытками сужения медицинской психологии до психологии соматически больного и выделения наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологической психологии (Зюбан).
Вот как видел медицинскую психологию в это время (1972) ведущий со ветский психиатр Медицинская психология представляет отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, те чения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследо вании пользуется принятыми в психологии описательными и эксперименталь ными методами. Она в свою очередь содержит следующие отрасли: а) пато психологию, изучающую психологическими методами расстройства психи ческой деятельности;
б) нейропсихологию, изучающую психологическими методами очаговые поражения головного мозга;
в) деонтологию;
г) психо логические основы психогигиены Ч общей и специальной;
д) психологичес кие основы эрготерапии;
е) психологические основы организации обслужи вания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие отрасли.
292 Х Часть 3. Клиническая психология Конкретные цели медицинской психологии формулировались следующим образом (Лебединский;
Мясищев, 1966;
Кабанов, Карвасарский, 1978): изу чение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профи лактику и лечение;
изучение влияния тех или иных болезней на психику;
изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;
изу чение нарушений развития психики;
изучение характера отношений больно го человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой;
разра ботка принципов и методов психологического исследования в клинике;
со здание и изучение психологических методов воздействия на психику челове ка в лечебных и профилактических целях.
В соответствии с указанными целями в качестве предмета медицинской психологии рассматривались (Карвасарский) особенности психической дея тельности больного в их значении для патогенетической и дифференциаль ной диагностики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (со хранения и укрепления здоровья).
Подобное формулирование целей и предмета медицинской психологии со ответствовало усиливающейся тенденции к использованию ее идей и методов для повышения качества и интенсификации диагностического и лечебного процесса в различных областях медицины со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловленными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.
Наиболее разработанными в это время были такие разделы медицинской психологии, как патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопа тологии и психиатрии Поляков и др.), и нейропсихология, сфор мировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия, Хомская и др.).
Патопсихология, согласно Зейгарник, изучает закономерности распада пси хической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономернос тями формирования и протекания психических процессов в норме.
До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Труд ности такого разграничения неизбежны, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом Ч нарушениями психической деятельности. Пред ложение Платонова понимать под психопатологией те патологические изме нения психики, которые изучает патопсихология, вряд ли могло быть при нято. Правильно отмечал Блейхер, что психопатология не сводится к пато логическим изменениям психики. Это наука, не только описывающая кли нические проявления нарушений психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и психологические. Не убедительно звучало замечание ряда ав торов, что патопсихология исследует нарушения психической деятельности, сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания психичес Глава 10. Становление и развитие клинической психологии Х ких процессов в норме. Трудно себе представить в любой области медици ны, в том числе в психиатрии, изучение патологических расстройств без об ращения к норме. Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и патопсихологов (Снежневский, Зейгарник, Поляков и др.), различие между психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, буду чи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этио логия, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критери ями (возникновение, исход, прогноз болезни), основываясь при этом глав ным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изуча ет закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основ ном своими, психологическими, методами и понятиями.
Задача нейропсихологии, согласно взглядам Лурия, основателя этой от расли психологии, Ч изучение мозговых механизмов психической деятель ности человека с привлечением новых, психологических, методов для то пической диагностики локальных поражений мозга. Несколько позже Лу рия видел задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской пси хологии в квалификации симптома Ч выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной пси хической деятельности, которая возникает в результате очагового пораже ния мозга.
Решение традиционных для условий психиатрической, неврологической и нейрохирургической клиник задач (топической и дифференциальной ди агностики, оценки структуры и степени нервно-психических расстройств, экспертных задач и др.) в связи с развитием концепции реабилитации в медицине в 60-70 гг. было дополнено исследованиями личности и социаль ной среды больного в целях получения данных для построения наиболее эффективных психотерапевтических и реабилитационных программ. Изме нялась относительная значимость отдельных задач, решаемых медицинской психологией. Это касалось, например, задач по топической диагностике в неврологической и нейрохирургической клиниках. Усовершенствование ди агностической техники с помощью современных методов (рентгеновской ком пьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.) несколь ко уменьшило ценность собственно психологических (нейропсихологических) методов.
На развитие медицинской психологии оказали влияние исследования по теории и практике реабилитации. Процесс реабилитации Кабанов понимал как системную деятельность, направленную на восстановление личного и социального статуса больного (полного или частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность ле чебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Он обусловил акту альность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) тре 294 Х Часть 3. Клиническая психология тьего чрезвычайно важного раздела медицинской психологии Ч психоло гических основ психотерапии и реабилитации. Эффективное использование психотерапии в лечебных, а также в психогигиенических и психопрофилак тических целях потребовало дальнейшей разработки психологических и со циально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики (Рох лин).
На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской психо логии претендовал и комплекс проблем, относящихся к исследованию при роды, методов лечения и предупреждения так называемых психосоматичес ких расстройств, значимость которых в структуре заболеваемости населения постоянно возрастала. Психосоматическим исследованиям с использованием психологических методов посвятили свои монографические работы Губачев, Зайцев, Гоштаутас,Соложенкин, Березин и др.
Перспективными оказались исследования психосоматических зависимос тей путем использования методологии психофизиологического подхода, ис токи которого содержатся в трудах Сеченова, Павлова, Введенского, Ухтом ского. Значительным вкладом в разработку этой методологии явились тру ды Бехтерева и Мясищева. Представители этого направления задолго до возникновения концепции стресса фактически изучали его психофизиологи ческие и психосоматические особенности, хотя и описывали полученные ре зультаты в рамках иных понятий. Естественно поэтому, что с возникновени ем и развитием концепции эмоционального стресса и осознанием его значе ния для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрастал, и она получала все большее распространение в нашей стране. Применение психофизиологического эксперимента в сочетании с психологическим мето дом позволило лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных соматических систем на социально-средовые воздействия. Результаты этих ис следований представлены в монографии Карвасарского Сегодня клиническая психология является самой популярной из приклад ных отраслей психологической науки. Так, в Американской психологичес кой ассоциации, наиболее многочисленной и влиятельной психологической организации в мире, семь из восьми подразделений занимаются теоретичес кими и прикладными проблемами психического здоровья. В нашей стране бум клинической психологии только начинается. Огромный дефицит специ алистов этой области в здравоохранении постепенно начинает восполняться за счет увеличения курсов и кафедр в вузах, обучающих клинических пси хологов. Образуются ассоциации психологов, способствующие консолидации специалистов для решения организационных, методических и практических проблем. Интерес к этой области знания постоянно растет. В рейтинге, про веденном американским журналом Деньги, психология занимает четвер тое место в списке 50 наиболее перспективных профессий XX в.
Глава - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ Общая характеристика клинической психологии. В связи с социально-по литическими изменениями в России и устранением идеологических барьеров в последнее десятилетие возник вопрос о сближении отечественной и миро вой психологии, что потребовало, в частности, пересмотра понятий медицин ская и клиническая психология.
Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах Ч с середины прошлого века. В международ ном руководстве по клинической психологии под общей редакцией Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: Клиническая психоло гия Ч это частная психологическая дисциплина, предметом которой являют ся психические расстройства и психические аспекты расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здо ровья, оценку результатов. В англоязычных странах кроме понятия кли ническая психология в качестве синонима используется термин патологи ческая психология (Abnormal Psychology).
Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил пони мать клиническую психологию шире, чем просто психологию в клинике:
Клиническая психология Ч это применение знаний, техник и методов ос новных психологических специальностей, а также смежных с ними дисцип лин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализиро ванных воспитательных учреждений до больниц.
Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным.
Оно включает применение знаний и методов психологии для решения про 298 Х Часть 3. Клиническая психология блем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями врач Ч пациент). В более широком смысле к ней относят предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицин ская психология (поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.
В нашей стране специальность клиническая психология (022700) ут верждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (при каз № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом клиническая психология Ч специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.
Деятельность клинического психолога направлена на повышение психи ческих ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.
Объектом клинической психологии является человек с трудностями адап тации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и ду ховным Предметом профессиональной деятельности клинического психолога яв ляются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличност ные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в раз личных областях человеческой деятельности.
Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следую щие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, про филактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследова тельскую и некоторые другие.
Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая на ука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием.
В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной сторо ны, и с другой, Ч интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть гори зонтальными, примером чего является клиническая психология как одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют вертикальные взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и преобразова ния действительности, применении принципов мировоззрения к процессу Глава основы клинической психологии Х познания. Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.
Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клини ческой психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, ко торые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.
Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психоло гия и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные ак центы в их подходе к предмету исследования. Психиатрия, как частная об ласть медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств;
в клинической же психологии основными являются психологи ческие аспекты. Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и неред ко реализуются при совместных исследованиях.
Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и прак тики психиатрии, неврологии, внутренних болезней и дру гих медицинских дисциплин.
Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, на пример, авиационной и космической психологией. В связи с этим был пред ложен термин Ч экстремальная психология. По мнению Платонова, пато психология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экст ремальная психология изучает нормальную личность в анормальных усло виях.,,,. 1' Х :s Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение динамической локализации психических функций, соот ношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через па тологию.
В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направле ния выделена поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно, на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клини ческой психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.
Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их ле 300 Х Часть 3. Клиническая психология чения. Кроме того, лекарственное лечение всегда оказывает на пациента по ложительное или отрицательное психологическое действие (например, пла цебо-эффект).
В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следу ет иметь в виду также юридическую психологию.
Областью клинической психологии в определенной мере является психо логическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологичес кая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрас ли психологии Ч психологии труда. Медико-психологическая профориен тация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей Ч с гериатрией и психо гигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дис циплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.
Успешно развивается медицинская педагогика Ч смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспи тание и лечение больных детей Ч дефектопедагогика с отраслями олигоф рено-, сурдо- и тифлопедагогики.
В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специаль ности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точ ки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфично стью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоско сти, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характе ризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Сле довательно, оно может быть и при соматических нарушениях.
Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных;
отсюда следует, что психотерапия Ч это задача медицины. Данное положе ние опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринима ется именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной Глава Теоретико-методологические основы клинической психологии Х ализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор.
С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые пси хологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистичес кую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специаль ной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о пси хотерапии в Австрии).
Активно развивающейся отраслью современной психологии является со циальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.
Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплина ми, смысл и содержание которых новы для отечественной психологии и ме дицины, поэтому следует кратко остановиться на понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного здоро вья.
Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) Ч междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуще ствляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицин ских наук призван успешному решению проблемы здоровья-болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реаби литации.
Психология здоровья (Health Psychology) Ч научный, психологический и педагогический вклад в: 1) профилактику и охрану здоровья;
2) предот вращение и лечение болезней;
3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания;
4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья;
5) реабилитацию;
6) совершенствование системы здравоохранения.
Программы последипломного обучения клинической психологии показы вают, что в США поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.
Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) Ч междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здо ровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни, улучше 302 Х Часть 3. Клиническая психология нием самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.
Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития са мой психологии Ч как науки, изучающей факторы, закономерности и ме ханизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влия ния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение пробле мы соотношения социального и биологического в развитии психики;
анализ компонентов, входящих в состав психических процессов;
освещение вопроса о соотношении развития и распада психики;
установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.
Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном един стве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими науч ными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К относятся: социология, ант ропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.
Методологические принципы клинической психологии. Методология Ч это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно.
Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предпо лагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его резуль татов. Методология собственно клинической психологии определяется конк ретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследова теля (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенчес кое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание лично сти, поведения, психопатологии).
Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблю дение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах Ч методиках получения научных данных. Яв ляясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, Ч это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, Ч это не внешние по отноше нию к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы.
Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономернос ти предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной пси хологией.
Глава 11. основы клинической психологии Х Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда реализует ту или иную методологию. Для последо вательной и плодотворной реализации методологии в любой области психо логии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно отражать свой предмет в его внутренней логике.
Он требовал, чтобы метод был неотделим от предмета и его содержания.
Методология в психологии реализуется посредством следующих положе ний (принципов).
Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних про явлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и сред ством психологического исследования.
2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тож дество психического и физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.
3. Методика психологического исследования должна опираться на соци ально-исторический анализ деятельности человека.
4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специ фических психологических закономерностей (принцип индивидуализации ис следования).
5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).
6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он оз начает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогичес кой практики, а включение принципов педагогической работы в самый экс перимент.
7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).
Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наи большее значение имеют сходные с представленными выше принципы: де терминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.
Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может кон кретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) раз витии. Специфическим является особая категория Ч патологическое разви тие 304 Х Клиническая психология Принцип структурности. В философии под структурой понимают един ство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают струк туры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое опреде ление метода структурного анализа: Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей сре дой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека. Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологи ческих явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных осо бенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы.
Последний Ч это учет конкретных особенностей, присущих данному чело веку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или со матических качеств.
Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в пси хологии, дополнительно акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации определяется не только ее усло виями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и сис темности (развитие всего многообразия психических свойств человека не мо жет основываться на одном источнике, например, биологическом или соци альном;
системный подход предполагает многообразие источников и дви жущих сил, как психического развития, так и психических расстройств в их взаимосвязи).
Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психо логии, Мясищев писал: Чем более важны и ответственны проблемы здоро вья и болезней человека, тем более необходимо серьезное обоснование мето дологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и труд ность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и пси хологии.
Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилакти ческих учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть опреде лены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной ди агностики;
анализ структуры и установление степени психических наруше Глава 11. основы клинической психологии Х ний;
диагностика психического развития и выбор путей общеобразователь ного и трудового обучения и переобучения;
характеристика личности и сис темы ее отношений;
оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррек ционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
В зависимости от условий деятельности клинического пси холога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапев тической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведе нии семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских работников.
Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, ре шаемых клиническим психологом. Очевидно, что решение вопросов диффе ренциальной диагностики, экспертных задач требует как анализа структу ры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характе ристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом ме тодов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей пси хологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандарти зированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), от личаются направленностью на определенные виды психи ческой патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкрет ного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического экспе римента они избирательно используются для выявления особенностей психи ческих процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности диф ференциальной диагностики.
Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качествен ном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особен ностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных зада ний. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависи мость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию Ч выявле ние и сопоставление структуры как измененных, и оставшихся сохран ными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение 306 Х Часть 3. Клиническая психология гического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, тре бует особенно высокой квалификации клинического психолога.
В практической деятельности клинического психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим об разом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одина ковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные мето ды можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.
В случае применения стандартизированных методов способ анализа ре зультатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на ко личественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ра нее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стан дартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования;
должны обладать вычислен ной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оце нивать состояние определенных характеристик психической деятельности.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической цен ности применение их в клинике обычно имеет вспо могательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при не обходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов иссле дований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходи ма известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) лиллюзии псевдоточности.
Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современ ном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и сла бые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. За дача психолога-исследователя и психолога-практика Ч в умелом комбини ровании этих методов сообразно целям исследования.
Порядок проведения клинико-психологического исследования и его ос новные этапы отражены в других главах учебника, в психологическом прак тикуме.
Этика в клинической психологии. Профессиональная деятельность кли нического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как спе циальности неразрывно связаны с особенно с психиатрией и пси Глава основы клинической психологии Х хотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.
Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись раз личные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое су ществование медицины. Различные нравственные регуляторы, функциони ровавшие на разных этапах развития общества, Ч религиозные, культурные, этнические, социально-экономические Ч влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственно го опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:
1. Модель Гиппократа (принцип не навреди).
2. Модель Парацельса (принцип делай добро).
3. Деонтологическая модель (принцип соблюдения долга).
4. Биоэтика (принцип луважения прав и достоинства личности).
Исторические особенности и логические основания каждой из моделей оп ределяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в Клятве, а также в книгах О законе, О врачах, О благоприличном поведении, Наставления и др. В древних культурах Ч вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой Ч способность врачевать свидетельствовала о божественной избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гип пократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия Ч Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-го сударств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей пе ред страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстри руется Клятвой, была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обес печить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации ас клепиадов.
Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изна чально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, кото рая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать моделью Гиппократа. Речь шла об обязатель ствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения 308 Х 3. Клиническая психология вреда (Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к эвтаназии (Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла), абортам (Я не вручу никакой женщине абортивного пессария), об отказе от интимных связей с пациента ми (В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, буду чи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от лю бовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами, У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуще ством весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным), о врачебной тайне (Что бы при лечении Ч а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной).
Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппок рата является принцип не навреди, который фокусирует в себе граждан ское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профес сиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и осно вание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, ко торый доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрят ность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирова ния доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жречес кой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, при обрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмо вость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые спо собствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге О благоприличном по ведении наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложив шемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого просвещения: Ка ковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больно го. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанав Глава 11. основы клинической психологии Х ливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоров ления.
Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о возна граждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой ме дицины дары подношения вручались не самому жрецу, а храму, в кото ром он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обес печивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности.
Модель Второй исторической формой врачебной этики ста ло понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века.
Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта фор ма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача.
Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то модель Парацельса Ч это учет индивидуальных особеннос тей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и вклю ченности этих контактов в лечебный процесс. В Парацельсе мы видим ро доначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения (Юнг). В границах мо дели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип взаимо связи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское поня тие pater Ч лотец, распространяемое христианством не только на священ ника, но и на Бога. Смысл слова лотец в патернализме фиксирует, что лобразцом связей между врачом и пациентом являются не только кровно родственные отношения, для которых характерны положительные психоэмо циональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и лцелебность, божественность самого контакта врача и больного. Неуди вительно, что основным моральным принципом, формирующимся в грани цах данной модели, является принцип делай добро, благо, или твори любовь, благодеяние, милосердие. Врачевание Ч это организованное осу ществление добра. Парацельс писал: Сила врача Ч в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опыт ностью;
важнейшая основа лекарства Ч любовь. Под влиянием христиан ской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома. Счи тается, что христианское понимание души способствовало становлению суг гестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в.
Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия 310 Х Часть 3. Клиническая психология и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациен та во врача: Тот, кто больше верит, излечивается лучше. Важность довери тельных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркива лась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал:
Нас трое Ч ты, болезнь и я;
если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один вы меня одолеете;
если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна Ч мы ее одолеем.
В конце XIX Ч начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента.
Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациен том в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психоте рапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психоте рапевтическую компоненту, должен быть безупречным, особенно в нрав ственном отношении. Фрейд писал не только о безупречности как теоре тически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающего ся на особенностях природы лечебной деятельности, но и безупречности как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.
Деонтологическая модель. Впервые термин деонтология Ч должное, logos учение) ввел английский философ (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравствен ного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той про фессиональной деятельности, где широко используются сложные межлично стные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соот ветствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонто логический уровень медицинской этики, или модель, опирающаяся на принцип соблюдения деонтологии явля ется отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуа ции хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии вра чевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в.
ван Туль-Пси: Светя другим, сгораю сам.
Термин деонтология ввел в советскую медицинскую науку в 40-х го дах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицин ской практики Ч врачебной этики, -- которая была лотменена в России после революции г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологи ческая модель врачебной этики Ч это совокупность должных правил (со измерение, соблюдение себя с должным и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здо Глава основы клинической психологии т ровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, вза имоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой моде ли являются правила относительно интимных связей между врачом и паци ентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Аме риканской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):
Х интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в пери од лечения, аморальны;
Х интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуаци ях признаваться неэтичной;
Х вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
Х врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной эти ки своими коллегами.
Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые послед ствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.
Соблюдать долг Ч это значит выполнять определенные требования. Не должный поступок Ч тот, который противоречит требованиям, предъявляе мым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип соблюдения долга не при знает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию долга, то та кой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.
Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны прак тически для каждой медицинской специальности и представляют собой пе речень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К се редине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной Ч появляются международные документы, регламентирующие поведение вра ча: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декла рация (1975) и др.
Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин биоэтика (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Пот тером в 1969 г., который раскрывается как систематические исследования по ведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и прин ципов. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип лува 312 Х Часть 3. Клиническая психология жения прав и достоинства личности. Под влиянием этого принципа меняет ся решение лосновного вопроса медицинской этики Ч вопроса об отноше нии врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не вторичное участие оформ ляется в новых типах взаимоотношения врача и больного Ч информацион ный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патоло гии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафи зическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популя ции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, ста новится более прогностической. Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней. Только одно но стоит на пути этой светлой перспективы: лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией. Прогностическую меди цину еще можно определить как бессубъектную, личностную, то есть спо собную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и паци ента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.
Биоэтика Ч это современная форма традиционной профессиональной био медицинской в которой регулирование человеческих отношений под чиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня лэтическое становится фор мой защиты природно-биологического от чрезмерных притязаний культу ры к своим естественно-природным основаниям. Биозтика (этика жизни) как конкретная форма лэтического возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все боль шее распространение приобретает автономная модель, когда пациент остав ляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и меди цинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу неле чения;
пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким обра зом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, Глава основы клинической психологии Х который реализуется доктриной информированного согласия Ч самоопреде ление пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снаб дить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его соб ственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоот ношений врач-пациент в биоэтике Ч принцип уважения личности. Боль шое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни.
Конфликт прав, принципов, лценностей, а по сути человеческих жиз ней и судеб культуры Ч реальность современного общества. Конфликт права плода на жизнь и права женщины на аборт, или правовое сознание па циента, восходящее до осознания права на достойную смерть, вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное пра вило не навреди, но и заповедь Ч не убий. В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции: консервативная Ч аборты всегда аморальны и могут быть разре шены лишь при угрозе жизни женщины;
либеральная Ч умеренная Ч аб солютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и уме ренная Ч оправдание аборта до наступления определенного развития эмб риона (до стадии развивающегося плода Ч 12 недель, когда ткань мозга ста новится электрически активной).
Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интен сивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возни кают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящими ся на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание;
умирая, испытывает интенсивные не переносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда имеет анатомичес кие и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью. Существует боль шой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия (лактивная эвтаназия), до полного неприятия эвта назии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант так называемой пассивной когда используется принцип неле чения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных си стем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарствен ных Препаратов и т. д.).
Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспекта ми репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между суп ругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями.
314 Х Часть 3. Клиническая психология Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответ ственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.
В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не толь ко на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в фор мировании у общества уважения к правам человека.
Юдин полагает, что биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного обще ства. Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкрет ным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.
Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является био медицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей Ч модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности одно из условий существования и выживания современной цивилизации.
Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический пси холог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими воп росами.
Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением.
Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуж дении результатов исследования, получить согласие пациента при целесооб разности ознакомления с результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.
Во-вторых, должно соблюдаться правило границ (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодей ствия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко опре делять профессиональные границы общения при психологическом консуль тировании и во время психотерапевтических встреч, так как пересечение границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекоменда Глава основы клинической психологии Х ций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необ ходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психо лог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением границ и посягательством на его автономию (автономия оп ределяется как личная или как принцип свободного волеизъяв ления). Однако при определенных обстоятельствах нарушение границ может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контек ста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки.
Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодей ствие. Нарушение границ возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.
В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмо циональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия.
Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превра щаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои про фессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствова ла обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудно стями и реализации своих жизненных целей.
Необходимо подчеркнуть, что интерес к биоэтике в последние десятиле тия настоятельно потребует дальнейшего развития этических основ современной клинической психологии.
316 Х Часть 3. Клиническая психология рольные вопросы Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле дующих отраслей медицины, кроме:
О психиатрии;
й травматологии;
й неврологии;
О нейрохирургии.
Теоретические и практические проблемы какой специальности не могут раз рабатываться без клинической психологии:
О фитотерапии;
й физиотерапии;
й психотерапии;
О лучевой терапии.
3. Кем был предложен термин биоэтика?
О Доссе;
й Хайдеггером;
й Поттером;
О Юдиным.
4. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле дующих общетеоретических вопросов психологии, кроме:
О анализа компонентов, входящих в состав психических процессов;
изучения соотношения развития и распада психики;
й разработки проблем;
О установления роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.
5. Какая этическая модель в клинической психологии получила наибольшее развитие в последней четверти XX в.?
О модель Гиппократа;
й биоэтика;
Глава 11. основы клинической психологии Х й деонтологическая модель;
О модель Парацельса.
6. Какой принцип в клинической психологии может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств?
О принцип единства сознания и деятельности;
й принцип развития;
й принцип личностного подхода;
О принцип структурности.
7. Кто ввел в обращение термин деонтология?
О Декарт;
й Спиноза;
й Бентам;
О Бубер.
Глава Основные понятия Значение проблемы полноценного развития человека в контексте локализа ции психических функций определяется тем, что учение о системной орга низации деятельности мозга является основой решения важнейших вопросов педагогики, медицины и психологии. Сложность и многогранность этой про блемы требует, чтобы ее разработка проводилась во многих направлениях, синтезируя достижения всех смежных наук, учитывающих как конкретно методическую, так и общетеоретическую специфику исследования психичес ких явлений. Поэтому предметная сфера исследования связи материального органического субстрата и идеального психического содержит понятия, тра диционно используемые в анатомии центральной нервной системы и физио логии высшей нервной деятельности, теории информации и теории систем, общей и экспериментальной психологии, психофизиологии и патологии анализаторных аппаратов, общей патопсихологии, специальной педагогике, философии и ряде других областей. С общетеоретической точки зрения от ношение между мозгом как материальным источником психики и идеальны ми по содержанию психическими процессами может быть объяснено с помо щью четырех категорий.
Категория функции. Психика является функцией, деятельностью моз га, направленной на поддержание непрерывного приспособительного процесса организма к внешней природной и физической среде, а человека как лично сти Ч к жизни в среде социальной, причем и созидательный компоненты этой деятельности являются лишь фрагментами более общего процесса жизнеобеспечения. Морфофизиологическое единство мозга Ч это форма пространственно-временной организации системы, которая сама, имея генеральной функциональной целью адаптацию, является органическим эле ментом более общей системы Ч всего организма.
Категория отражения. Любой психический акт есть результат отраже ния в мозгу состояния внешней или внутренней среды организма. Между Глава 12. Нейропсихология Х объектами и явлениями внешнего или внутреннего физиологического мира, объективно обладающими определенными количественными и качественны ми характеристиками и их представлением в психике от конкретного образа до абстрактной идеи, проходит многоступенчатый процесс воспроизведения в материальных носителях (от периферического рецепторного аппарата до эволюционно и онтогенетически поздних слоев коры больших полушарий) особенностей взаимодействующих с организмом объектов в виде многократ ного перекодирования их информационных эквивалентов.
Категория информации. Все психические процессы информативны по своей природе, причем получение информации (афферентация) и ее обра ботка мозгом (от элементарного сенсорного эффекта до понятийного мыш ления с его прагматическим и аксиологическим аспектами) приводит к по вышению упорядоченности психической деятельности, а двигательная и по веденческая активность, реализуемая через информационные эфферентные потоки, активно реорганизует среду или приспосабливает к ней организм.
Психические процессы выполняют функцию управления, уменьшая энтро а усвоение информации и ее канализация вовне через поведе ние сопровождаются многоступенчатыми преобразованиями. Эти процес сы затрагивают как оперативную информацию, так и хранящуюся в дол говременной памяти. Собственно человеческим и высшим аспектом инфор мационных отношений является знаковое опосредование всей внешней сре ды, предполагающее наличие значения и ценности для индивида той или иной стимуляции, а также включение ее в смысловую канву опредмеченно го поведения.
Категория информации в нейропсихологии имеет и еще один аспект. Она представляет собой определенную организацию состояний ее носителя Ч мозга, которая обеспечивает возможность регулировать функции органов системы (организма), в которой происходят информационные процессы.
Категория активности. Любой психический процесс своеобразно тивен, что приводит к его явному или опосредованному воплощению в ре альном действии, либо в поведенческом акте. Феноменологически Ч это то, что ложивляет организм и может быть внешне или интроспективно на блюдаемо. Сама по себе эта психическая активность не существует без моз говой физиологической основы, берущей начало от общих обменных про цессов. Их энергетический компонент, в свою очередь, идет из внешней среды, преобразуется и распределяется в собственно исполнительской час ти на потоки, обслуживающие соматические и психические функции орга низма.
Очевидно, что ни одна из вышеуказанных категорий отдельно, равно как и их механическая интеграция, не может связать психику с ее материальным носителем. Они являются различными сторонами диалектически многогран 320 Х 3. Клиническая психология ного, эволюционно меняющегося, но целостного процесса высших форм жизни в пространственно-временном континууме.
Нейропсихология Ч отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь отдельными системами головного моз га. В нейропсихологии выделяют несколько относительно самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями, но от личающихся специфичностью методов и тактическими задачами.
Клиническая нейропсихология Ч является основным направлением, за дача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объектом ис следования в ней является мозг больного или травмированного человека, а предметом исследования Ч причинно-следственные отношения между по вреждением (опухолью, кровоизлиянием, травмой Ч их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процес сов различных уровней. Для качественной оценки тех или иных психичес ких потерь Лурия разработал комплекс методов клинического нейропсихо обследования. Последние годы ознаменовались новым шагом в развитии теоретических и экспериментальных исследований по разработке и модификации методов топической диагностики очаговых поражений моз га (Вассерман).
Экспериментальная нейропсихология ставит своей задачей эксперимен тальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга, а также иссле дует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге животных). Нередко требуется прибегать к травматичным способам анализа связи между мозговой тканью и психическими функциями, а так же проводить допустимые аналогии между изменениями, возникающими у экспериментального животного после выключения (разрушения) отдельных мозговых структур и предположительными изменениями у человека с по добной формой патологии. Кроме того, в экспериментальной нейропсихо логии и нейрофизиологии используют метод непосредственного раздраже ния электротоком и бескровные методы Ч охлаждение, смазывание участ ков коры и мозга алюминиевой пастой и другими химическими препарата ми, временно отключающими функционирование определенных зон.
Реабилитационная нейропсихология. Реабилитация вообще комплекс мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций организма, возникших в результате заболевания, повреждения или функци онального расстройства.
Реабилитационное направление в нейропсихологии занимается восстанов лением утраченных высших психических функций, обучением и перестрой кой нарушенных функциональных систем для выработки новых психологи Глава 12. Нейропсихология Х ческих средств, предполагающих нормальное функционирование человека в бытовой, профессиональной и общесоциальной сферах. Это направление включает обширный комплекс методов и приемов, с помощью которых, опи раясь на принципы динамической организации психических функ ций, проводят целенаправленные воздействия на ослабленные или утрачен ные в результате болезни или травмы функциональные системы, через кото рые реализуются жизненно важные перцептивные, когнитивно-интеллекту альные, эмоциональные-мотивационые, двигательные и поведенческие меха низмы.
Отвечая на требования практики о необходимости рассмотрения функции в наличном состоянии, в процессах ее развития и распада, реабилитацион ная нейропсихология накопила большой опыт восстановительной работы при последствиях черепно-мозговых травм, при различных расстройствах речи, в сфере дефектологии, занимающейся проблемами воспитания и обучения, а также коррекцией недостатков умственно отсталых детей и их социальным приспособлением. Существенную роль реабилитационные мероприятия игра ют и при врожденных или приобретенных дефектах зрения и слуха.
Спектр приемов, которыми пользуется реабилитационная нейропсихоло гия, включает разнообразные системы воспитания, обучения и активации ос лабленных психических или двигательных функций, тренировки на фор мирование или укрепление сенсорно-перцептивных аппаратов, внимания, мо торики, разработку режимов игровой, учебной или трудовой деятельности, подбор стимульного материала, разработку способов психологической ди агностики и контроль за эффективностью восстановления функции или ком пенсации дефекта, возникшего в связи с мозговыми расстройствами.
Психофизиологическая нейропсихология Ч отвечает за исследование пси хических процессов с помощью объективных методов, использующих для ана лиза физиологические показатели. Это миограмма, плетиз мограмма, электроэнцефалография позволяющая в результате совре менной компьютерной обработки получать представления о ее карте.
Помимо традиционных, в клинических условиях используются такие уточ няющие локализацию поражения методы, как магнитно-резонансная томо графия, позитронно-эмиссионная томография и др. К числу специальных приемов относятся метод вызванных естественной стимуляцией потенциалов и стереотаксические эксперименты с прицельным погружением тончайших электродов в отдельные нейроны. В клинике это позволяет с помощью вво димых радиоактивных веществ уничтожать патологические очаги в глубине мозга или функционально переучивать группы нейронов.
Четких границ между указанными направлениями не существует, а но вый методический арсенал и теоретические выводы, рожденные в рамках одного из них, становятся достоянием других.
322 Х 3. Клиническая психология Общие принципы функционирования мозга человека Психофизиологическая и психическая работа мозга как системы подчиняет ся определенным принципам и законам, требующим введения ряда специ альных понятий и категорий. Реализуемые на разных уровнях функциони рования центральной нервной системы (ЦНС), эти принципы и законы яв ляются обязательными для анализа и интерпретации тех или иных наруше ний, возникающих при локальных поражениях мозга.
Существенную в понимании последовательности фаз становления высших психических функций сыграла культурно-историческая теория раз вития функций, разработанная Выготским и развитая в трудах Лурия и Леонтьева.
При анализе основных теоретических тенденций, существовавших в пси хологии первой трети XX в., было обращено внимание на то, что над каж дой относительно элементарной функцией надстраивается своеобразный вто рой этаж высших функций: над механической памятью Ч логическая, над непроизвольным вниманием Ч произвольное, над воспроизводящим вообра жением Ч творческое, над образным и ассоциативным мышлением Ч поня тийное и целенаправленное, над низшими чувствами Ч высшие и т. п. Од нако связь этих двух уровней не выяснялась и они рассматривались как струк турно рядоположенные и функционально не связанные. Возникновение от дельных высших психических процессов нередко приурочивалось к какому либо возрастному периоду, без объяснения того, почему оно оказалось возможным именно в данный период и как именно возник и стал развивать ся тот или иной процесс. Особенно гибельно, по мнению Выготского, такая постановка вопроса о высших психических функциях (ВПФ) отражалась на детской психологии.
В противовес подобной позиции был выдвинут как важнейший для пси хологии исторический принцип понимания психических процессов, то есть принцип неразрывной их связи с воздействиями социальной среды. В соот ветствии с этим принципом, поведение культурного взрослого человека яв ляется результатом двух различных процессов: биологической эволюции животных и исторического развития человечества. В филогенезе оба эти про цесса представлены как самостоятельные и независимые линии развития, но в онтогенезе они слиты воедино, так как ребенок сразу после рождения на ходится под определяющим воздействием окружающей его социальной сре ды. Новая, собственно человеческая система поведения формируется при наличии определенной биологической зрелости, но без изменения биологи ческого типа человека. ВПФ представляют собой то, чем становятся низ шие функции под воздействием культуры. Этим определяется необходимость изучения психических функций в их развитии, начиная от рудиментарных форм, в той или иной степени представленных у человека, и кончая Глава 12. Нейропсихология Х шими психическими процессами. Кратко эта мысль была сформулирована следующим образом: Поведение может быть понято только как история по ведения. Важнейшим отличием культурного поведения от более ранних его форм является изготовление и использование орудий, В полном соответствии с этой тенденцией развитие психических функций необходимо включает в себя создание особых Ч внешних средств, являющихся как бы орудиями, позволяющими добиваться более высоких результатов, но одновременно и качественно перестраивающих первоначальные элементарные психические функции. Эти вспомогательные средства-орудия {стимулы-средства по Выготскому) освобождают человека от наличных, но не зависящих от него стимулов-объектов. Подобные новые искусственные орудия, имеющие фор му специфических человеческих сигналов, получили название знаков. К их числу относятся: язык, различные формы нумерации и счисления, мнемотех нические приспособления, алгебраическая символика, произведения искусства, письмо, диаграммы, карты, чертежи, условные знаки.
Знак всегда первоначально есть средство социальной связи, средство воз действия на других, и только потом оказывается средством воздействия на себя. Активное приспособительное изменение человеком природы требовало замыкания нового типа связей между искусственно созданными знаками и задачами и целями, которые ставил человек. Применительно к этому обсто ятельству Выготский формулирует принцип человек извне создает связи в мозгу, управляет мозгом и через него Ч собственным телом.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 18 | Книги, научные публикации