Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ БИБЛИОТЕКА ом Издательский дом Питер создан в 1991 году. Сегодня он входит в десятку крупнейших издательств России и СНГ и является самым круп ным в Санкт-Петербурге. ...
-- [ Страница 16 ] --5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному мате риалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспер тизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопро сы.
В случае стационарной или комиссионной амбулаторной экспертизы пред варительное заключение докладывается на комиссии экспертов, которая при нимает окончательное решение. После этого составляется комиссионный акт, в заключительной части которого следуют ответы на все поставленные воп росы.
Из материалов приведенной главы следует, что, как и в других облас тях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция кли нических психологов в экспертную практику. Иногда возникает вопрос о правомочности проведения самостоятельной судебно-психологической экспер тизы клиническим психологом. В то же время очевидно, что качество экс пертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специали стов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами эк спертизы.
766 Х Клиническая психология трольные вопросы При психодиагностической оценке характера предстоящей трудовой деятель ности важным является указанное ниже, кроме:
О выносливости;
й утомляемости;
й лабильности волевого усилия;
О осведомленности.
2. При проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется следующими основными критериями, кроме:
О способности к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навы ков;
уровня физического развития ребенка;
й условий развития ребенка, микросоциальной средой, в которой он вос питывался, особенностей его поведения в различных социальных ситу ациях;
О уровня знаний и навыков, соответствующих возрастному развитию.
3. При проведении экспертизы необходимо учитывать сле дующие отличающие ее от обычной про цедуры, кроме:
О установок эксперта, проводящего экспертизу;
й особенностей контакта в процессе экспертизы, при вынесении эксперт ного заключения и даче трудовых рекомендаций;
й установок представителей производственного коллектива;
О установок индивида, проходящего экспертизу.
Глава ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА Общие принципы организации медико-психологической помощи. Лечеб но-реабилитационный процесс в настоящее время все чаще обеспечивается уча стием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреж дений. По данным государственной статистической службы Российской Фе дерации в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевти ческую помощь, заняты более 1500 клинических психологов, из них 720 Ч в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 Ч в пси хиатрических стационарах. Число должностей клинических психологов за пос ледние 5 лет увеличилось более чем в два раза, что отражает возросшую по требность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической прак тике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне и психотерапевтичес кой служб численность психологов остается небольшой. По рых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитаци онных центрах, научно-исследовательских учреждениях. Должности клини ческих психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказы вающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клиничес кий психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с паци ентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обуслов ленными соматической патологией.
Находящихся на одной территории обслуживания (района, города, обла сти, края, республики), клинических психологов, как правило, включают в си стему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Мето 768 Х Часть 3. Клиническая психология дическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляет главный психотерапевт субъекта Российской Федерации. Кроме того, в неко торых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-про филактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.
Основные подходы к организации медико-психологической помощи в це лом соответствуют используемым при оказании психиатрической и психоте рапевтической Принцип приближения психологической помощи к населению реализу ется введением должностей клинических психологов в психотерапевтических кабинетах лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных центрах, психотерапевтических отделениях многопро фильных больниц.
Принцип системности обеспечивается включением клинических психоло гов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотера певтическую Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пацента на всех этапах процесса и про является в реализации различных медико-реабилитационных мероприятий.
Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятель ности лечебного профилактического учреждения является расположение его рабочего места в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевти ческой службы психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое от деление, психотерапевтический центр, во внебольничных учреждениях пси хиатрической и наркологической служб, психоневрологический и нарколо гический диспансеры, психиатрический и наркологический стационары, под разделения кризисной службы. Рабочее место (лаборатория, кабинет) кли нического психолога организуется также в других учреждениях и подразделениях Ч кабинетах психологической разгрузки медико-санитар ных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.
Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы по лучила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специаль ность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической пси хологии как специальности с собственными организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессио нальными (психотерапевтическим и психиатрическим) сообществами. Кли ническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстанови тельным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х другими прикладными областями психологии, педагогикой и Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический ас пект этиопатогенеза для обеспечения эффективного лечения при всех заболе ваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляю щей врачу психологические данные по результатам логического исследования для уточнения психиатрического диагноза, оказа ния помощи врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные возможности диагностики, лечения и профилактики.
В настоящее временя можно считать законченными споры о том, что важ нее для работы психолога в здравоохранении Ч психодиагностика или пси хотерапия. С формированием клинической психологии как целостной науч ной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологичес кими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.
Развитие психологии в здравоохранении соответствует ее задачам в конк ретных социальных и культурных условиях современной России. Социально экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживае мые каждым гражданином, только усиливают значение клинической психо логии как области науки и практической деятельности, способной в возмож ной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные послед ствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдав ших себя теоретических и практических достижений психологических наук.
Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении во мно гом определяется Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня г.
О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.
На правовом уровне закреплено развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, что фактически способствует интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели фе деральная и региональные целевые программы Неотложные меры совершен ствования психиатрической помощи гг.), которые включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотера 770 Х Часть 3. Клиническая психология подразделений, региональных психотерапевтических центров.
Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, вра чом-психотерапевтом и специалистом по работе, был включен кли нический психолог. Региональные программы стали традиционным инстру ментом развития отечественной психиатрии, и хотя по экономическим при чинам они не были завершены в полном объеме, но несомненно оказали се рьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицин ской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных про граммах формулируются цели и задачи целостного развития психологичес кого звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минзд равом России большого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результа том предпринятых усилий, в том числе Федерального центра по психотера пии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоци ации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.
Приказом от 13.02.95 г. № 27 О штатных нормативах учреждений, ока зывающих психиатрическую помощь определены штаты врачей-психотера певтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в пси хиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреж дений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную бригадно го подхода к организации психотерапевтического процесса.
Приказом от г. 294 О психиатрической и психотерапевтичес кой помощи сформулированы основные требования, определяющие дальней шее развитие клинической психологии в психотерапевтических, в многопро фильных медицинских и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, спе циалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штат ного расписания. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофиль ном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом ста ционарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 20 коек.
В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. 391 приводятся требова ния к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных Глава 20. Организационные аспекты деятельности стов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-пси хотерапевта и клинического психолога.
Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43) и продолжительности оплачиваемого отпуска, по аттестации на квалифика ционные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).
Определенную роль в развитии организационных основ современной кли нической психологии в стране играет деятельность Координационного сове та по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет введен приказом Минздрава России от 26.03.1999 № которым утвер ждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включа ющий известных ученых, педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии (в том числе представителей Министерства образо вания и Министерства труда и социального развития) возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определя ющих объем и содержание деятельности клинических психологов. В частно сти, Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности клиническая пси хология, принято решение о возможности подготовки клинических психоло гов на специальных факультетах высших образовательных медицинских уч реждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализа ции этого решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традицион ная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких государственных университетов не позволяет под готовить требуемого числа. По данным на 1999 г., на трех факультетах кли нической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов ежегодно готовилось не более 150 человек, при общей потреб ности здравоохранения в клинических психологах в 7000-9000 человек. По зитивный опыт решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит также решить задачу адаптации психолога к потребностям здравоохранения, подготовка в одном вузе с вра чами позволит оптимизировать будущую совместную деятельность.
Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтичес кой и психиатрической служб был использован в других областях здраво охранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обес печения персонала и клинических психологов, введены в практику Положе ния о службе кризисного телефона доверия, кабинете социально-психологи 772 Х Часть 3. Клиническая психология ческой помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.
Приказом от 17.12.1997 г. 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. 76 предполагает развитие специализированных наркологи ческих реабилитационных центров, в работе которых участвует клиничес кий психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 Ч специ альный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность де ятельности клинического психолога в области лечебно-востановительного обу чения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие нарушения мозговых функций.
Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов помощи детского кого учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или каби нета может быть введена должность психолога, который наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого педагогической коррекцией учащихся.
Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологи ческой помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:
Ч разработку образовательных стандартов и требований к подготов ке клинических психологов;
Ч определение системы образовательных учреждений, проводящих базо вую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;
Ч обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психи атрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую и логопе дическую помощь;
оснащение рабочих мест клинического психолога;
Ч технологическое единство и преемственность деятельности клини ческого психолога в структуре медицинской помощи.
Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает даль нейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.
В настоящее время организация работы клинических психологов предус матривает следующие нормативы. Открытие психотерапевтических кабине тов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах вве дены штатные должности клинических психологов из расчета одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население (численность около 4,5 млн человек) для организации психотерапевтических Глава 20. Организационные аспекты деятельности а кабинетов только в общесоматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, об щесоматических и психиатрических клиник это число увеличивается до Ч 800. И это потребность одного, хотя и большого, города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1800 спе циалистов.
Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, и в спе циализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист в отделении на 20 коек, планируемом на 200 тыс. взрослого населения.
В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреж дениях: с 1200 в 1994 г. до 2300 в 2001 г. Это значительно приближает ква лифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надле жащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных ра ботников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения.
Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психо терапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевти ческой среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции терапевтического поля позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую по мощь, но также приблизить психологическую и социальную работу к насе лению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов.
Специальное исследование показало постепенное улучшение материаль но-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапев тической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учрежде ний здравоохранения, треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтичес кого кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой пси хотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника.
В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помеще ниями, персональными компьютерами, аудиосистемами, то есть необходимы ми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным по казателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопро фильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы по охране психического здоровья.
774 Х Часть 3. Клиническая психология В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации пси хотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических ста ционарных отделений (специализированных подразделений больничных уч реждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяет ся в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевти ческих отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических ста ционарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интег рации психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является расширение спектра стационарных подразделений боль ниц, использующих психотерапию в лечении невротических и психосома тических расстройств.
Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональ ных психотерапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специа лизированные учреждения не только оказывают сложные виды психотера певтической и психологической консультативной помощи населению на тер ритории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевти ческой и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятель ности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интег рации психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения.
Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и нар кологических стационарах и диспансерах.
Одной из отличительных характеристик специалистов в области психо терапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация в составе которой насчитывается 47 региональных отде лений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психо терапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите инте ресов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клиничес кие психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.
Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психи атрическую помощь. Структура психиатрической помощи в Российской Фе дерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой явля ются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследова тельские учреждения (НИИ).
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х Основными направлениями работы клинического психолога являются пси ходиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.
Диагностическое направление работы клинического психолога определя ется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психи атрического учреждения.
Одной из важных задач является проведение психодиагностики и диф ференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиаг ностической деятельности состоят в участии клинического психолога в уста новлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится па циентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диаг ноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихо логический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением пси хологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клиническо го психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда по следний ставит перед психологом задачу психологической дифференциаль ной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся пе ред психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диа гностики при непсихотических, личностных (F60-F69) эндогенных шизоти пических (F20-F29) и депрессивных расстройствах (F30-F39);
уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.
Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении диф ференциально-диагностического патопсихологического исследования в насто ящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психоло гов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач кли нической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нор мативными предписаниями создателей и пользователей психологических тес тов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовер шенствование специалистов по существующим методам психологической диаг ностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному опре делению целей, задач и возможностей использования психологических и кли нических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.
Другой задачей психодиагностического исследования является определе ние особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для кон кретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт 776 Х Часть 3. Клиническая психология качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психо логических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориен тированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.
В настоящее время для установления функционального диагноза приня та обязательная оценка следующих факторов психического функционирова ния: внутренняя картина болезни;
отношение к болезни и ее прогнозу;
отно шение к лечению;
наличие дезадаптирующих интрапсихических конфлик тов;
социальная компетенция;
особенности сексуальной сферы;
вторичные поведенческие ограничения;
личностные отклонения, влияющие на возмож ности лечения;
ролевые нарушения;
внешние факторы функциональной не достаточности;
источники трудностей и степень дезадаптации в сферах со циального функционирования.
Оценка стойкости терапевтической ремиссии невозможна без проведения срезов психологических характеристик на этапах лечения и реабилитации в стационаре и а также на последующего диспансер ного наблюдения. Возможность лечебно-профилактического учреждения ста вить соответствующие задачи перед психологом во многом перс пективы реабилитации и адаптации пациентов после проводимого лечения, прогнозирования качества ремиссии и качества жизни.
Патопсихологические исследования для оценки восстановления работо способности являются необходимыми условиями разработки научно обосно ванных трудовых рекомендаций, выработки мер по предупреждению сни жения или утраты трудоспособности, а также определения роли и места пси хологической помощи в системе мер психосоциальной реабилитации.
Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе кли нического психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с раз витием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог иг рает все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических воз можностей психиатрической службы. Основными задачами этого направле ния деятельности клинического психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для под готовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе;
осуще ствление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом;
создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального по тенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния се Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х мьи пациента и ее участия в процессе психотерапии;
повышения степени удов летворения пациента;
коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.
Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалиста ми бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адек ватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.
Системное психологическое обслуживание про цесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лече ние. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях пси хиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют вни мания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества Ч ле чебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подоб ных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический по тенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообще ства и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы пси хотерапевтических отделений психиатрических стационаров.
Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы. Важной составной частью работы психолога в учреждениях пси хиатрического профиля является его участие в реабилитационных меропри ятиях. В ряде психиатрических клиник они проводятся в специальных реа билитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.
Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделе ниях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздей ствие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое це лое и способствуют конечной цели Ч возвращению больного в общество.
Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные модели терапии занятостью, одним из ва риантов которой на более поздних этапах реабилитации является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьи рует и разрабатывается совместными усилиями специалистов. В состав бри гады в настоящее время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клини ческий психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудоте рапии, а также инструкторы по труду, социальные работники, медицинские сестры. На заключительных этапах реабилитации Ч этапах так называемой пробной социализации Ч актуализируется влияние производственных кол 778 Часть 3. Клиническая психология общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов быв ших пациентов.
На первом, медицинском, этапе реабилитации реализуются психосоци альные методы воздействия в сочетании с лечебными программами, в том числе с применением биологических методов лечения. Этот этап чаще осуществля ется в условиях стационарных (терапевтических) отделений.
Совместные усилия психолога и других участников терапевтической бри гады направлены в первую очередь на профилактику явлений ма, ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, на сохранение и восстановление социального функционирования пациента.
На данном этапе психолог проводит обследование больного при выходе его из острого состояния, используя экспериментально-психологические методы, метод динамического наблюдения для изучения характера участия пациен та в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает анам нез, в том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-суп ружеских отношений. Проводится первый срез личности больного, выявля ются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, сфера потребно стей и структура мотивации, система отношений, познавательные возможнос ти. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации с учетом клинической картины, культурного уровня, интересов, личностных особенно стей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.
Основное воздействие на этом этапе работы Ч медицинское, поэтому пси холог уделяет особое внимание осознанному участию пациента в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе носят менее дифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, по скольку раннее включение пациента в терапию занятости и трудовую тера пию способствует предупреждению психологических эффектов его изоляции, формирования рентных установок и социально-культурного мировосприятия у пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реаби литации позволяет охарактеризовать внепрофессиональные параметры дея тельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.
Психокоррекционная деятельность психолога включает в себя поведен ческий тренинг в сочетании с реализацией несложных социально-ориентиро ванных заданий, одним из воздействий которых является эмоциональная под держка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в про цессе терапии занятостью и трудовой терапии.
Главным психологическим критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается появление у пациента положительного эмоциональ ного отношения к общению с другими пациентами, к терапии занятостью и трудовой терапии.
Глава 20. Организационные аспекты: деятельности Х Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастер ских и в рамках производственного труда. Основной задачей является воз вращение больного к организованному профессиональному труду и подго товка его к самостоятельной жизни.
Трудовая терапия и терапия занятостью на этом этапе предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, соци ально-трудовой оценки своей личности, установок, целей и отношений. Вос станавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных задач, формирование трудовой перспективы.
Совместно с другими специалистами бригады, в том числе со специалис тами по трудовой терапии, клинический психолог разрабатывает рекомен дации по профессиональной переориентации пациента, в соответствии с личностными и функциональными возможностями, профессиональной под готовкой и жизненным опытом.
Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные обследования пациента, динамику его со циально-трудового восстановления, в которых отражается не только степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внут ренней картины болезни, но также понимание пациентом показаний и про тивопоказаний к профессиональной деятельности на том или ином уровне, его личностную активность.
На данном этапе реабилитации результаты экспериментально-психологи ческого обследования пациента дополняются сведениями о его работе в усло виях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических меро приятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки паци ента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности па циента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой.
Индивидуальная программа реабилитации включает ные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.
Главным психологическим критерием успешного завершения второго этапа реабилитации считают появление у пациента устойчивой потребности в меж персональном общении, осознание и принятие им плана трудового устрой ства, осознание необходимости включения в трудовую деятельность.
Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение пациента в самостоятельную жизнь и самостоятельный труд в индивидуально созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.
Для решения этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающих ся значительными изменениями личности и снижением возможностей соци 780 Х Часть 3. Клиническая психология адаптации, предусматривается создание специальных обще для проживания пациентов, выписанных из психиатрических стацио наров и лишенных возможности самостоятельного проживания и трудового устройства. Для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам предусматривается организация специальных рабочих мест.
Психолог и реабилитационная бригада выступают в ряде случаев в каче стве посредника между больным и его обычным социальным и профессио нальным окружением. Через активное участие в общении и труде жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер.
Для обеспечения этого процесса психолог проводит психологический ана лиз участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учи тывает индивидуальные профессиональные усилия, способствует установле нию оптимального баланса возможностей пациента и требований к нему со стороны социального окружения. Для дальнейшего формирования у паци ента устойчивой профессиональной мотивации психолог привлекает социаль ное и профессиональное его окружение;
осуществляет тренинг психологических навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональ ном взаимодействии, используя богатый арсенал современных поведенческих и коммуникативно-ориентированных приемов психологического воздействия.
В комплексе мотивов жизнедеятельности материальная заинтересованность используется для развития системы мотивации, формирование целей, ленных не только на социальную адаптацию, но и социальную успешность.
Для реализации плана реабилитации клинический психолог привлекает арсе нал средств экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющих пос ледовательно учитывать важнейшие сферы человеческой воз можности партнерства, чувственных и близких отношений.
Важное значение имеет формирование (восстановление) эстетической мо тивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом пси холог стимулирует проявления его творчества и инициативы.
Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации паци ента является работа изменению общественного мнения о нем у здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы пре дусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по измене нию системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрас судков в отношении психических расстройств и психически больного чело века. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особен ности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ре сурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.
Таким образом, к практическим задачам деятельности клинического пси холога в реабилитационном центре или отделении относятся:
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х Ч экспериментально-психологическое обследование пациентов в целях дифференциальной диагностики, прогноза и разработки перспектив терапии и социально-трудовой реабилитации;
Ч экспериментально-психологическое обследование с целью объективи зации динамики психологической составляющей состояния пациента для учета предпосылок эффективности социально-трудовой реабилитации;
Ч экспериментально-психологическое обследование с целью оценки сте пени и структуры нарушений психического при прове дении социально-трудовой реабилитации;
Ч психологический анализ особенностей семейной жизни;
Ч проведение психокоррекционных мероприятий для реализации ле чебно-реабилитационных режимов на различных этапах реабилитацион ного процесса, направленных на профилактику психологических послед ствий перенесенного психического расстройства, преодоление изоляции, яв лений госпитализма, развитие навыков взаимодействия, формирования жизненной перспективы;
Ч психологическое воздействие с целью оптимизации семейно-супружес ких отношений;
Ч психологическая работа с микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации;
Ч формирование и актуализация социально-трудовых возможностей с их осознанием пациентом, выбор направления социальной и профессиональной адаптации.
Организация психологической помощи в психиатрических уч реждениях. Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном вза имодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагности ческая, психокоррекционная индивидуальная, и груп повая работа, мероприятия по комплексному обеспечению ческого процесса. В графике работы клинического психолога предусматрива ется его работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях пребы вания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.
Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюде ния за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у клиничес кого психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.
На основании анализа полученных клиническим психологом данных эк спериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотиваци онных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, фор 782 Часть 3. Клиническая психология мулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных меро приятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психо коррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психо логической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.
Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая со ставляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Про грамма утверждается руководителем бригады Ч врачом.
В настоящее время для организации психологической помощи использу ются две модели.
Чаще клинические психологи включены в состав персонала отделений психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров. В таких случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подоб ной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глу бокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обес печивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллекти ве отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе ста новится практически невозможной разработка интегрированных форм веде ния пациента.
2. Более современной моделью организации работы клинических психо логов в психиатрическом учреждении является создание специального пси хологического подразделения Ч кабинета или лаборатории клинической пси хологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции кли нического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении более рациональное использование квалификации клинического психолога, объединить усилия вместе с тем индивидуализировать профиль работы психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечеб но-диагностического процесса при этой модели организации психологической помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения, кабинета или лаборатории.
Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психо терапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную орга низацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психо логического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направле ниям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи па циентам с неврозами (F40-F48) и другими непсихотическими психичес кими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи Ч поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в пси хотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов Ч 34-47%.
Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:
Ч необходимость быстрого установления контакта между врачом и па циентом;
Ч использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного вну шения;
Ч сочетание психотерапии с другими видами лечения;
Ч большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.
С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и призна нием важности роли психотерапевтического кабинета поликлиники в каче стве одного из основных элементов в структуре психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических мето дов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевти ческого кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностичес кое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной кли нической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диаг ностики.
Подобные задачи могут выполнять психотерапевтические кабинеты меди ко-санитарной части промышленного предприятия, стационаров гастроэнте рологического, кардиологического, пульмонологического профиля, отделе ния ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапев тические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет пси хоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтичес ких кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с по граничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у паци ентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы кли нического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприя тий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, ко 784 Х Часть 3. Клиническая психология торый облегчается более углубленной психологической подготовкой врача психотерапевта и социального работника.
Следующее звено психотерапевтической помощи Ч в стационарных и по лустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализи рованных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является про ведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими рас стройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпен сации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении методы, в частности, личностно-ори ентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значитель ная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуще ствляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким обра зом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтичес кий характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтичес ким и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побужде ния пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью спе цифических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важней шей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделе ния становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психо терапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели те рапевтического поля. Психотерапевтические отделения, создаваемые в ле чебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контин обслуживаемых пациентов.
В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так на зываемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют раз нообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специа лизирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбула торной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также днев ные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую рабо ту на определенной территории и создают предпосылки для адекватного при Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х менения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются ко-психологические подразделения, которые помимо осуществления консуль тативной функции приобретают функции методического координатора ра клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.
Взаимодействие клинического психолога и врача-психотера певта при проведении психотерапии. Дальнейшие перспективы раз вития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Одна ко реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняет ся тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к тако му сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического про странства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведе ние только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм пси хотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, клинические психологи полагают, что врач должен выписывать рецепты или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С од ной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему про филю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает уви деть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем та кого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапев тических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практи ка показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное приме нение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который раз личен для психотерапевта-врача и клинического психолога.
Существующие юридические сложности (клинический психолог не мо жет заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского об разования), организаторы психиатрической и психотерапевтической служ бы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона О психоте рапии. Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в пси хотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ 786 Х Часть 3. Клиническая психология на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представля ется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальней шего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотера пии и психологической помощи.
В настоящее время предлагают различные варианты решения данного во проса.
Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психоло гом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и соци ологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотера пии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицин ским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи не достаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психо логии. То же можно сказать и о отношению к клиническим дисциплинам.
Вариант второй. Психотерапия Ч самостоятельная специальность, пря мо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоре тические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологи ей и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведен ческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указан ных направлений существуют общая методология, собственная интерпрета ция патологии и нормы, теории личности, методы лечения.
Вариант третий. Психотерапия -- использование психотерапевтичес ких методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психо логическая помощь, психологическое консультирование это применение пси хотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяют ся медицинские и психологические этапы психотерапии: Чем больше пато логии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психоло гии. Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зре ния в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психоте рапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический пси холог одновременно.
Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд.
Между ними есть и общее, и существенные различия.
Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рам ках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.
Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личност ные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реаги рует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Та кое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии по зволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, на пример, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытека ет из обоснования вышеназванной направленности психотерапии Ч следую щий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса на прямую или хотя бы связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и перехо дит в сферу деятельности психолога.
Клинического психолога в такой плоскости аспект личность Ч болезнь ин тересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы лю бые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом име ющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людь ми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возмож ность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точ ки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.
Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает воп рос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуще ствить привязку клинического (врачебного) понимания личности и болез ни к существующим клиническим их классификациям. Что касается кли 788 Х Часть 3. Клиническая психология психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой воз можности в настоящее время у него пока нет. Не существует классифика ции психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождаю щие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональ ную, сферу микро- и макроотношений.
Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клиничес кой (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рас смотрения и более частные Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клиничес кого видения больного, отражающего длинник проявлений болезни по раз делам: анамнез Ч клиническое состояние диагноз Ч терапия Ч прогноз.
При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных вза имоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реаль ные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической кар тине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становят ся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реали зуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиен та) охватывает лишь поперечный срез проявлений всех возможностей че ловека при том или ином состоянии психического и физического здоровья.
Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализа ции человеческих возможностей.
Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии Ч наиболее полная реализация его возможностей.
Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психоло гической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии.
Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные ме ханизмы, копинг-поведение, механизмы которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам пси хологической защиты (психодинамическая психотерапия) или дению (когнитивно-поведенческая психотерапия).
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х Организация работы клинического (медицинского) психоло га в психотерапевтических подразделениях. Психотерапевтичес кий кабинет является основным структурным подразделением в системе пси хотерапевтической службы и основной формой организации психотерапев тической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России от 19.12.86 г. 903. Содержание и порядок работы психотерапевти ческого кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 г.
№ 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поли клиниках, в специализированных центрах гастроэнтерологического, карди ологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопро фильных задачи психотерапевтического кабинета в территори альной поликлинике входят: проведение консультативной помощи там, направленным участковыми врачами-терапевтами и другими врачами специалистами;
отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники;
лечение пациентов с неосложненными формами неврозов (F40-F48), други ми непсихотическими состояниями, психическими и психосоматическими за болеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных те рапевтических и реабилитационных программ;
направление больных для ле чения в психоневрологический диспансер или другое специализированное уч реждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руковод ство работой кабинета, привлекая клинического психолога и специалиста по социальной работе (социального работника) для психологического обследо вания пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий. Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими сред ствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.
Оформление специально оборудованных помещений предполагает учет особенностей контингентов пациентов, обеспечение благоприятного психоло гического воздействия элементов дизайна, создание обста новки, уюта и комфорта. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений на территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого разворачивается психотерапевтическая служба. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная медицинская документация. Здесь же может находиться рабочее место сред него медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.
Специальное помещение, предназначенное для проведения собственно пси хотерапии, подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного 790 Х Часть 3. Клиническая психология приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходи мость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для про ведения психотерапевтической работы становится более очевидной при ори ентации на современные гуманистические варианты психотерапии, предпо лагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапев том. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается воп рос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для проведения групповых занятий отражает тенден цию современной психотерапии, направленной на сочетание различных ме тодов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способ ствует также интенсификации лечебного процесса.
Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принято го общего порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, в структуру которого входит кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система. В не которых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из этических и деонтологических соображений, а также в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт).
Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабине ты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений.
Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапев ты и клинические психологи оказывают психологическую помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах Ч с патологией желудочно-кишечного тракта. На базе физкультурных диспан серов осуществляется психологическая подготовка спортсменов. В нарколо гических диспансерах проводится анонимное лечение зависимости от алко голя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требу ется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов и клинических пси хологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.
Основываясь на бригадной модели оказания психотерапевтической помо щи, общее руководство деятельностью кабинета осуществляет врач-психоте рапевт, однако при работе с психически здоровыми лицами и на этапе выз доровления пациента куратором клиента или пациента становится клиничес кий Психотерапевтические организуются в соответствии приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в го родах с населением не менее 250 тыс. чел., в многопрофильных больницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психи Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х атрических больницах. Они предназначаются для лечения больных с невро зами (F40-F48) и другими непсихотическими состояниями, с нервно-психи ческими и психосоматическими расстройствами, для психически больных в состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений Ч пациенты, для которых их обычное социальное окружение является посто янным психотравмирующим фактором.
В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основ ную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболе ваниями, в психиатрической больнице Ч лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремис сии.
Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от проводимой в амбулаторной практике своими особенностями, из которых мож но выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориен тированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления паци ентов (советов пациентов и др.), способствующих вовлечению максимально го числа больных в деятельность, направленную на активизацию преодоле ния болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает специаль ную подготовку специалистов и медицинского персонала.
Важный фактор, способствующий повышению эффективности лечения в психотерапевтическом отделении, Ч это использование дифференцирован ных режимов. При улучшении состояния пациента для практического раз решения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психоте рапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изме нение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановле нию утраченных в период болезни социальных связей и служит профилак тике явлений госпитализма.
Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть ре ализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психо терапевтические отделения рассчитаны не более чем на 50 коек. Его работа обеспечивается врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, спе циалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом.
В качестве необходимого варианта организации психотерапевтической по мощи необходимо создание полустационарного отделения в двух 792 Х Часть 3. Клиническая психология дневной и ночной. Их отличает режим частичной госпитализации, предпо лагающий лечение пациентов с более легким заболевания.
Психотерапевтические центры. В настоящее время преобладает модель организации работы сети психотерапевтических кабинетов под методическим руководством психотерапевтических центров. Унифицированной модели орга низации работы психотерапевтических центров не существует. Психотерапев тические центры можно разделить на региональные и профильные, специа лизирующиеся на оказании психотерапевтической помощи подросткам, жен щинам, пережившим насилие, центры кризисной психологической помощи.
Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие Ч подразделениями психиатрических или многопрофильных учреж дений. В психотерапевтических центрах появляется возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и клинических психологов, а также специали зации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, или групповой психотера пии и др. В региональных центрах создают условия для повышения квали фикации работающих в них специалистов. В них, как правило, есть психо логическая лаборатория, организационно-методический отдел, кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с поло выми расстройствами. Кроме того, в их состав могут входить психотерапев тические полустационары.
Особенности организация работы клинического психолога в меди цинских учреждениях другого профиля. Кризисную помощь оказыва ют учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Ос новными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социаль но-психологической помощи, телефоны экстренной психологической по мощи и кризисные отделения.
Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенно стей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-диф ференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, лич ностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмеша тельства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных навыков для установления контакта с. пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интер венции. В кризисных учреждениях с участием клинического психолога дол жны найти отражение специальные мероприятия по профилактике синдрома профессионального сгорания, что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профиль ных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, пе ренесшим насилие. Клинический психолог должен приобрести знания в об ласти психологического анализа и работы с так называемыми тендерными про блемами и проблемами жертв насилия.
Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской кли нической психологии должны получать клинические психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.
Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особен ностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагно стику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функ ций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.
Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях пред полагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах се отношений, сексологии и сексопатологии.
Медицинские учреждения соматического профиля. Клинический пси холог должен быть хорошо осведомлен и иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни. При проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и сома тических расстройств, использовать психологические и психокоррекционные методы в работе с пациентами, которая предполагает необходимость продол жительного психологического воздействия в ситуации низкого осознания пациентом и медицинским персоналом психологических механизмов болез ни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностичес кого процесса должны быть в значительной мере ориентированы на пробле мы самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях ин тенсивного взаимодействия с пациентами и их родственниками, сложностей в межперсональном общении, постоянного взаимодействия в диаде врач-па циент, поскольку врачи общесоматических медицинских учреждений пока мало осведомлены в области коммуникации и недостаточно учитывают пси хологические факторы в этиопатогенезе соматических заболеваний.
Учреждения (отделения) паллиативной медицины. К числу таких уч реждений относятся активно создаваемые в настоящее время хосписы и от деления паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими боль ными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной за дачей терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и тера 794 Часть 3. Клиническая психология певтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связан ных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно го процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику синдрома эмоционального сгорания персонала.
Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи. В соответствии с современной концепцией организации психологи ческой помощи в здравоохранении, клинический психолог это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнитель ное образование по клинической психологии.
Положения о клиническом психологе и ряд других документов, исполь зование которых необходимо для практической организации психологичес кой помощи в учреждениях здравоохранения, утверждены приказом Минз драва России от 30.10.95 №294 О психиатрической и психотерапевтичес кой помощи и Приказом Минздрава России от г. № 391 О подго товке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатричес кую и психотерапевтическую помощь.
Ниже представлены рекомендации по организации работы клинического психолога в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспан сере, психотерапевтическом отделении, а также в других подразделениях пси хотерапевтической и психиатрической служб.
Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиат ром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществ ляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые пси ходиагностические, мероприятия в лечебных, реабили тационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов (F40-F48) и дру гих непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в консультанта или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принима ет участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматичес кими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.
Различия в обслуживаемых пациентов влияют на содержа ние индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и ре абилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения (подразделения) предполагают преиму щественное применение тех или иных психотерапевтических методов.
Консультативно-диагностические мероприятия проводят по направлению врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первич ную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диаг ностическая функция клинического психолога приобретает в детских поли клиниках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический психолог, с использованием его специальной подготовки, рекомендует даль нейшее ведение пациента врачом-специалистом (детским психиатром, детским неврологом). При обращении за психологической помощью людей с психо логическими проблемами без признаков патологии клинический психолог может осуществлять функцию куратора по отношению к клиенту.
При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ве дения пациента клинический психолог по согласованию с врачом-психиат ром или врачом-психотерапевтом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследо вания для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, пригла шает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консульта тивно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий кли нический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, произ водит разработку психологической составляющей функционального диагноза.
При выполнении психодиагностических мероприятий клинический пси холог задачами, поставленными лечащим врачом, или соб ственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реа билитационной программы.
Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы дове рия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого использу ют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, меропри ятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими со трудниками психотерапевтического кабинета или отделения Ч специалистом по социальной работе (социальным работником), методистом по арттерапии, инструктором по трудовой терапии. В сотрудничестве с ними клинический психолог использует методические и нормативные документы, в частности, методические рекомендации о сотрудничестве врача-психотерапевта и кли нического (медицинского) психолога, утвержденные Приказом Минздрава России от г. № 391 О подготовке медицинских психологов для уч реждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь 796 Х Клиническая психология (Приложение 3), а также рекомендации лечащего врача Ч руководителя бригады.
В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей па циента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия заня тостью, решение социальных вопросов и др.).
Учитывая высокую эффективность использования психологических и пси хотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вто ричной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это осо бенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психо логического консультирования;
формирование современного имиджа психоте рапевтических учреждений;
встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением;
лекции и беседы на предприятиях и в ме дицинских учреждениях;
издание популярной литературы. Важным направ лением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике психических расстройств является ак тивная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по ознакомлению с основами психотерапии. Контакты с лечебно-профилактичес кими учреждениями позволяют своевременно выявлять больных с психичес кими расстройствами, которые обращаются в территориальные поликлиники.
Важной стороной этого сотрудничества является проведение психопрофилак тических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациента ми и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной деформации (лсиндрома эмоционального сгорания).
Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за помощью психически здоровых лиц с психологическими про блемами. Для этой цели можно использовать группы личностного роста, се минары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения.
Привлечение указанных лиц благотворно влияет на имидж учреждений пси хиатрической и психотерапевтической помощи, снижает порог обращаемос ти населения на территории обслуживания, увеличивает вероятность ран ней обращаемости страдающих психическими расстройствами.
Существующая практика показывает, что затраты труда врачей-психоте рапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х На основе измерений числа посещений пациентов на день приема. При этом на основе хронометража устанавливают фактическое среднее время приема одного пациента, которое определяет план приема на врачебную должность или должность клинического психолога.
2. В качестве единицы измерения трудовых затрат используют условный законченный случай, оцениваемый на основе разработанных и унифициро ванных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп.
Это более сложный вариант планирования объема медицинской и психоло гической помощи, учитывающий специфику и технологию организации всей системы здравоохранения региона. В этом случае определяют параметры времени и методы, необходимые для лечения пациентов с определенным диагнозом до выздоровления и подтвержденные применением критериев улуч шения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния па циент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу.
3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные еди ницы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу работы врача (и психолога) присваивают определенное количество условных единиц. Например, первичная встреча Ч 5 баллов, проведение симптомати ческой психотерапии Ч 10 баллов, личностно-ориентированной психотера пии Ч 25 баллов. Далее проводят анализ количества баллов, лотработанных за определенное время.
Два последних варианта оценки трудовых затрат позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные усло вия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероп риятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют бо лее широкого привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов с использованием компьютерной техники.
Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического пси холога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время при ходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациен тов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психо терапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети Ч на повторных. Следовательно, при общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин, врач-психотерапевт при нимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.
В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Про должительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после 798 Х Часть 3. Клиническая психология работы с группой Ч 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться че рез день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клиническо го психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и груп повой психотерапии. Продолжительность сеансов пси хотерапии соответствует продолжительности группового занятия.
При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и проведение других мероприятий: выделяет специальное время для осуществления мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информа ции), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психо терапевтического кабинета с участием клинического психолога, социально го работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супер визора). Планируют также осуществление психопрофилактических меро приятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения.
При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нор мой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от осо бенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клиничес кого психолога может включать психодиагностические и (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.
Обучение специалистов в области клинической психологии. Процесс интеграции клииико-психологической помощи в учреждения здравоохране ния ставит задачи разработки основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области клинической психологии. Важнейшей задачей является создание и реализация так называемого непрерывного об разования в виде последовательной системы взаимосвязанных учебных про грамм, позволяющих осуществлять планомерную базовую и дополнительную подготовку клинических психологов. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности кли нической (медицинской) психологии представлены в приказе Минздрава Рос сии от 26.11.96 г. № 391 О подготовке медицинских психологов для учреж дений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Министерства образования Российской Федерации от 02.03.2000 г.
№ 686) утверждена специальность клиническая психология. Обучение стро ится на основе Государственного образовательного стандарта высшего про фессионального образования по специальности 022700 Клиническая психо логия, утвержденного Министерством образования Российской Федерации марта г.
В настоящее время подготовка клинических психологов для работы в уч реждениях здравоохранения состоит из двух основных разделов:
ная подготовка по специальности клиническая психология в медицинских вузах, в университетах и иных высших образовательных учреждениях и Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х дополнительная подготовка (переподготовка) психолога по клинической психологии в медицинских научных и высших образовательных учреждениях.
Опыт оказания психологической помощи с привлечением психологов, име ющих дополнительную подготовку по клинической психологии, показал достаточно высокую эффективность их деятельности. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития клинической пси хологии предполагает реальную стажировку психологов с учетом особенно стей их работы в условиях лечебно-профилактических учреждений различ ного профиля. Динамика развития системы охраны психического здоровья предполагает переподготовку психологов по клинической психологии для работы не только в учреждениях здравоохранения, но и в учреждениях об разования, социального обслуживания, социальной защиты и др.
Клинический психолог должен профессионально владеть всем спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психодиагностическую и психокоррекционную работу с различными категориями пациентов, обра тившихся за помощью в указанные учреждения. Это не исключает в даль нейшем необходимости усовершенствования клинических психологов в усло виях специализированных клиник.
Учитывая значительный дефицит кадров клинических психологов, суще ствующая система подготовки предполагает возможность использования спе циалистов с различным базовым психологическим образованием.
Исходя из уровня додипломной психологической подготовки предусмат ривается соответствующий объем дополнительной подготовки и переподготов ки, который позволяет восполнить недостающие курсы Государственного об разовательного стандарта (табл. 12).
Для психолога, обучающегося на факультете клинической психологии, послевузовское дополнительное образование (очное или очно-заочное) про должается до 1 года;
для выпускника факультета психологии другой спе циализации Ч до 2 лет, для психолога, имеющего второе высшее образо вание (укороченная программа высшего образования) Ч до 2 лет. Кроме того, допустимо обучение специалиста по клинической психологии с дру гим базовым высшим образованием, защитившего кандидатскую диссерта цию по психологической специальности, путем переподготовки продолжи тельностью до 2 лет.
Содержанием дополнительной подготовки (переподготовки) психологов по клинической психологии является освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ клинической психодиагностики, психотерапии и психокоррекции, психопрофилактики в различных клинических группах пациентов. Основными принятыми формами последипломного обучения являются лекции, практические занятия, семина ры, научно-практические конференции и др.
800 Х Часть 3. Клиническая психология Таблица Этапы подготовки клинического психолога (специальность 022700 Клиническая психология) 1-й вариант Документ об образовании № п/п Этап подготовки 1. Среднее или Аттестат о среднем образовании образование 2. Высшее образование по специальности Диплом о высшем образовании Клиническая психология по специальности Психолог.
на факультете клинической психологии Клинический психолог.
Преподаватель психологии 3. очное или очно-заочное Диплом о переподготовке дополнительное образование по специ альности Клиническая психология продолжительностью до 1 года в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования 4. Циклы и тематического Удостоверение о прохождении усовершенствования по клинической цикла общего и тематического усовершенствования 2-й вариант Документ об образовании № п/п Этап подготовки Аттестат о образовании 1. Среднее или образование 2. Высшее образование по специальности Диплом о высшем образовании Психология на факультете психологии по специальности Психолог.
Преподаватель психологии или приравненный к нему 3. Послевузовское очное или очно-заочное Диплом о переподготовке дополнительное образование по специ альности Клиническая психология продолжительностью до 2 лет в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования 4. Циклы общего и тематического Удостоверение о прохождении усовершенствования цикла по дисциплинам клинической психологии Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х Окончание табл. 3-й вариант Документ об образовании п/п Этап подготовки Аттестат о среднем образовании 1. Среднее или образование Диплом о высшем образовании 2. Высшее образование по гуманитарной специальности Диплом о втором высшем Второе высшее образование образовании по специальности по специальности Психолог. Преподаватель на факультете психологии психологии или приравненный или защищенная к нему. Диплом кандидата кандидатская диссертация по психологических наук психологической специальности Диплом о переподготовке 3. Послевузовское очное или очно-заочное дополнительное образование по специ альности Клиническая психология продолжительностью до 2 лет в учреждениях последипломного образования, имеющих лицензию на проведение послевузовского образования 4. Циклы общего и тематического Удостоверение о прохождении усовершенствования цикла по дисциплинам клинической В последнее время больше внимания обращается на необходимость рас ширения выбора методов обучения психологическим основам психотерапии для освоения учащимися психотерапевтических техник. Необходимость ис пользования таких форм подготовки и повышения квалификации, в кото рых акцент был бы сделан на развитие чувствительности клинического пси холога к явлениям и процессам, происходящим в взаимоотношениях с па циентом, оправдывается необходимостью развивать умение использовать об ратную связь с пациентом, организовать гибкое и эффективное общение, осоз нание психологом влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом.
В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинго вых психотерапевтических группах. На участие в тренингах при дополни тельном образовании отводится более 500 ч. Тренинговые психотерапевтические группы можно разделить на следующие типы: методические тренинговые груп пы, ориентированные на обучение методам психотерапии;
тренинговые 802 Х Часть 3. Клиническая психология пы, ориентированные на групповую динамику;
тренинговые группы, ори ентированные на личностное развитие.
Цель методических тренинговых групп Ч овладение отдельными мето дами и приемами психотерапии. У клинического психолога должно быть со здано представление о диагностическом и терапевтическом потенциале отдель ных методик в работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность участников методических тренинговых групп Ч 10-15 человек.
Общая продолжительность работы группы зависит от метода психотерапии.
Цель тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (ди намические тренинговые группы), заключается в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, усвоении навыков распознавания и анализа груп повых феноменов, а также использовании групповой динамики в психоте рапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп Ч 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах Ч не менее 24 ч, оптимальная продолжительность Ч 40 ч.
Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (лично стные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тре нинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личност ного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, является непременным условием профессионального совершен ствования клинического психолога. Основной целью групп личностного ро ста является развитие самопознания -- познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношения к себе, развитие саморегуляции. Опти мальная численность групп личностного тренинга Ч 10-12 человек. Продол жительность занятий Ч не менее 30 ч (оптимально Ч 60 ч). Опыт показы вает, что наиболее эффективной формой организации работы является ма рафон (несколько дней подряд по 8-10 ч).
В качестве эффективной формы подготовки клинических психологов по лучают распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых груп пах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 за нятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник занятий представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения клинического психолога в взаимоотношениях с пациентом и др.).
Важнейшим компонентом подготовки в области психотерапии является су первизия Ч надежный способ повышения качественной психотерапевтической подготовки. В отличие от врачей-психотерапевтов, супервизия при обучении Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х клинического психолога затрагивает два основных аспекта работы: проведе ние психодиагностики и использование психотерапевтических методов.
В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и уча щегося могут использоваться различные соотношения таких технических под ходов, как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический или личностный. ХХХ Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте клинического психолога при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый получает реко мендации и указания по проведению работы в клинике, диагностике лично сти, определению и выбору психотерапевтических мишеней и методов.
В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа явля ется пациент. Данный вариант супервизии применяется на начальных эта пах обучения. Преобладание такого подхода к супервизии может, однако, приводить к недостаточному формированию инициативы и самостоятельно сти обучаемого клинического психолога.
Поведенческий подход позволяет учащемуся перенять конструктивные спо собы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирова ния и положительного подкрепления ускоряет освоение нового опыта. Од нако и при этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального стиля проведения психотерапии.
Динамический или личностный подход наполнен обсуждениями с супер визором незамеченных вначале и обнаруженных супервизором мешающих пси хотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как у пациента, так и у обучаемого клинического психолога. Следует подчерк нуть, что в данных случаях речь идет лишь о выявлении у обучаемого сле пых пятен, а не об анализе интерпретации его неосознаваемых эмоцио нальных и защитных реакций.
Необходимым элементом обучения является также гуманистический под ход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отноше ний с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного ис следования психотерапевтического процесса с использованием при необходи мости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний клинического психолога. В ряде случаев полезным оказывается использова ние аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые сто роны психотерапевтического процесса.
Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, яв ляется групповая супервизия по типу балинтовских групп.
Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки клинических пси хологов осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стан 804 Х Клиническая дартом, ей отводится не менее 150 ч. Из них примерно 50 ч отводится на супервизию психодиагностической работы и около Ч психокоррекци онной и психотерапевтической деятельности. Супервизия психотерапевтичес кой работы проводится в три этапа.
На первом, вводном, этапе (не менее 35 ч) супервизия проводится в рамках балинтовских групп. На втором, базисном этапе (также не менее 35 ч) предпочтительна индивидуальная форма супервизорских консульта ций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтичес кой ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с клиническим психологом. На третьем, продвинутом, этапе (не менее 30 ч) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии самому психологу, способствуя развитию у него творческого подхода к те рапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором.
Материалом для обсуждения и анализа являются записи клинического пси холога о своих встречах с пациентом. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и клинического психолога и касаются до стигнутого по результатам консультаций с супервизором.
Эффективное обучение психотерапии предполагает использование видео техники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтичес ких сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведе нию хода занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, углубленный анализ отдельных эпизодов занятий, основан ный на данных стенограммы и видеозаписи, позволяют значительно повы сить эффективность психотерапевтического образования.
Следующим этапом в подготовке клинического психолога после получе ния им диплома о прохождении полного курса дополнительной подготовки в период самостоятельной практики являются циклы общего и тематического усовершенствования ( не реже одного раза в пять лет). Эти образовательные программы реализуются на факультетах последипломного образования ка федрами психотерапии и клинической психологии, на факультетах кли нической психологии медицинских вузов, в образовательных центрах про фильных научно-исследовательских институтов.
Глава 20. Организационные аспекты деятельности Х вопросы Психологическая помощь в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях оказывается клиническим психологом:
О самостоятельно;
в совместно с врачом-интернистом;
й совместно с врачом-психиатром;
О совместно с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом.
2. Нормативом обеспечения психиатрического стационара является должность клинического психолога:
О на 20 коек;
й на 30 коек;
й на 50 коек;
О на 35 коек.
3. Нормативом кадрового обеспечения должностями клинических психологов психотерапевтического кабинета является:
О должность клинического психолога на 25 тыс. обслуживаемого населе ния;
й должность клинического психолога на 50 тыс. обслуживаемого населе ния;
й 0,5 должности клинического психолога на один психотерапевтический кабинет;
должность клинического психолога на один психотерапевтический ка бинет.
4. При проведении психотерапии пациента с невротическим состоянием врач психотерапевт и клинический психолог взаимодействуют следующим образом:
О клинический психолог проводит психодиагностику, а врач-психотера певт Ч психотерапию;
й клинический психолог проводит психотерапию, а врач-психотерапевт Ч медикаментозное лечение;
й врач-психотерапевт проводит психотерапию, а клинический психолог Ч психокоррекцию;
806 Х Часть 3. Клиническая психология О врач-психотерапевт и клинический психолог совместно проводят психо терапию с учетом ее различной направленности и целей.
5. Основным содержанием последипломного обучения клинических психоло гов по клинической психологии является:
О патопсихология, нейропсихология, психосоматика, психология аномаль ного развития;
й клиническая психодиагностика, психокоррекция, психопрофилактика по граничных расстройств;
й психодиагностика, психокоррекция в различных клинических группах, тренинги, супервизия;
О психодиагностика и психокоррекция психических расстройств, тренин ги, супервизия.
ПРАКТИКУМ Практикум по общей психологии Изучение сенсорно-перцептивной сферы Ощущение и восприятие являются источниками чувственного познания и со ставляют основу развития психики человека. Исследования ощущения и вос приятия направлены на изучение абсолютных и разностных порогов чувстви тельности, остроты зрения, слуха, границ поля зрения, линейного глазомера, на блюдательности др.
Определение ведущей сенсорной системы человека Для практической работы с людьми очень важно определение ведущей сен сорной системы человека, так как это указывает на предпочитаемый канал восприятия информации (зрительный, слуховой, кинестетический), что имеет большое значение при определении индивидуальных методов и средств по дачи информации в процессе общения (в том числе терапевтического), обу чения, совместной деятельности, в семейном взаимодействии и пр.
Для определения ведущей сенсорной системы применяется методика Ве дущий орган чувств (ВОЧ), предложенная польскими психологами (пере вод Ефремцевой). Методика приводится по книге: Кулешова Л. Н. Психо логия древних ощущений. Ч СПб, 1999.
Оборудование. Испытуемым предлагается стандартный бланк с вопро сами (табл. 13).
Инструкция испытуемым. Внимательно прочитайте вопросы и в опрос нике обведите кружком номера тех из них, с которыми Вы согласны.
Обработка и интерпретация данных. Подсчитайте результаты, начисляя по 1 баллу за совпадение с ключом в каждом из разделов (табл. 14).
Раздел, в котором испытуемый набрал наибольшее количество баллов, оп ределяет ведущую сенсорную систему.
Методика изучения линейного глазомера Методические рекомендации по изучению и учету особенностей восприя тия при организации учебного процесса. Ч Ярославль, 1986.
810 Психологический практикум Таблица Бланк методики орган чувств" 1. Люблю наблюдать Когда услышу старую 25. После длительной езды 37. У меня неплохая за облаками и звездами мелодию, ко мне на машине долго стереоаппаратура возвращается прошлое прихожу в себя 38. Когда слушаю музыку, 2. Часто напеваю себе 14. Люблю читать во время 26. Тембр голоса многое потихоньку еды мне говорит о человеке отбиваю такт ногой 3. Не признаю 15. Люблю поговорить 27. Придаю значение 39. На отдыхе люблю которая неудобна по телефону манере одеваться осматривать памятники у других архитектуры 4. Люблю ходить в сауну 16. У меня есть склонность 28. Люблю потягиваться, 40. Не выношу к полноте расправлять конечности, беспорядок разминаться В автомашине цвет для Предпочитаю слушать 29. Слишком твердая или 41. Не люблю синтетических меня имеет значение рассказ, который кто-то слишком мягкая тканей читает, чем читать для меня мука самому 6. Узнаю по шагам, кто После плохого дня мой 30. Мне нелегко найти 42. Считаю, что атмосфера вошел в помещение организм в напряжении удобную обувь в помещении зависит от освещения 7. Меня развлекает 19. Охотно и много Люблю смотреть теле- 43. Часто хожу на концерты подражание диалектам фотографирую и видеофильмы Внешнему виду придаю 20. Долго помню, что мне 32. Узнаю когда-либо 44. Само пожатие руки серьезное значение сказали приятели или виденные лица даже много мне говорит знакомые через годы о данной личности 9. Мне нравится принимать Легко отдать деньги 33. Люблю ходить под 45. Охотно посещаю галереи массаж за цветы, потому что дождем, когда капли и выставки они украшают жизнь по зонтику 10. Когда есть свободное 22. Вечером люблю принять 34. Люблю слушать, когда 45. Серьезная дискуссия Ч время, люблю наблюдать горячую ванну говорят это интересно за людьми Плохо себя чувствую, 23. Стараюсь записывать 35. Люблю заниматься 46. Через прикосновение когда не наслаждаюсь свои личные дела подвижным спортом можно сказать движением или выполнять какие- значительно либо двигательные чем словами иногда и потанцевать 12. Видя одежду в витрине, 24. Часто разговариваю 36. Когда близко тикает 36. В шуме не могу знаю, что мне будет с будильник, не могу сосредоточиться в ней хорошо уснуть Таблица 14 Ключ для обработки результатов Кинестетический Визуальный 1,5,8,10,12,14,19,21,23,27,31,32, 2,6,7,13,15,17,20,24,26,33,34,36, 3,4,9,11,16,18,22,25,28,29,30.35, 38,41,44, Психологический практикум Х 4.
О Рис. 23. Материал для изучения линейного глазомера.
Оснащение. Стандартный лист бумаги, на котором нарисованы два от резка 1 Ч 108 мм, 2 Ч 150 мм;
3 Ч прямая, ограниченная слева;
4 Ч прямо угольная ось ординат длиной 126 мм и отрезок Ч 21 мм;
5 Ч окружность диаметром 30 мм (размеры испытуемому не сообщаются). Объекты располо жены таким образом, чтобы начало каждого отрезка находилось в различных точках листа (рис. 23, уменьшенный в 3 раза). Линейка.
Инструкция испытуемому. Вам необходимо выполнить, не используя ли нейку, следующие задания:
1. Разделить первый отрезок на 4 равные части.
2. Разделить второй отрезок на 3 равные части.
3. Отметить от точки вправо отрезок длиной 45 мм.
4. Отложить по осям ординат отрезки, равные по длине расположенному в правой нижней части листа.
5. Поставить точку в центре круга.
Обработка результатов: Измерьте величину ошибок (отклонений от за данных параметров в мм). Вычислите суммарную величину ошибок в мм, которая является показателем успешности. Проведите сравнительный анализ успешности (точности линейного глазомера) у студентов группы. Для этого необходимо составить таблицу всех показателей, вычислить среднее значе ние по группе.
Изучение наблюдательности (перцептивного внимания) Перцептивное внимание заключается в умении быстро и точно заметить, вы делить существенные детали объекта, окружения, внешнего облика челове ка. Это свойство является очень важным для врачей, психологов, всех рабо тающих с людьми. В специальных исследованиях была установлена прямая корреляционная зависимость успешности перцептивного внимания и успеш ности профессиональной деятельности психолога-консультанта. Самым не посредственным образом перцептивное внимание влияет на успешность ди 812 Х практикум Рис. Картинки для изучения наблюдательности.
агностической работы рентгенолога. Как правило, для изучения перцептив ного внимания испытуемым предлагают картинки с недостающими деталя ми и просят в ограниченное время определить, каких деталей не достает;
либо предъявляют два одинаковых рисунка, отличающихся отдельными элемен тами. Мы предлагаем второй вариант.
Оснащение. 2 картинки, отличающиеся в деталях (рис. 24), секундомер.
Инструкция испытуемому. Внимательно рассмотрите картинки и назо вите все замеченные несоответствия. Для того, чтобы сделать работу более динамичной, можно ограничить время, например Ч 20 или 30 с.
Обработка результатов. Показателем наблюдательности является коли чество элементов, правильно названных испытуемым.
Мышление Мышление как обобщенное опосредованное отражение устойчивых и зако номерных связей между предметами и явлениями осуществляется в вербаль но-логической, образной или предметно-действенной сферах.
Психологический практикум Х Изучение мышления при помощи методики Методика позволяет выявить уровень процессов обобщения.
Оснащение. Испытуемым предлагается 16 рядов понятий, сгруппирован ных по 5 слов.
1. Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий.
2. Смелый, храбрый, отважный, злой, решительный.
3. Василий, Федор, Иванов, Семен, Порфирий.
4. Глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий.
5. Молоко, сливки, сыр, сало, сметана.
6. Дом, сарай, изба, хижина, здание.
7. Береза, сосна, дерево, дуб, ель.
8. Ненавидеть, негодовать, презирать, возмущаться, наказывать.
9. Гнездо, нора, муравейник, курятник, берлога.
10. Молоток, гвоздь, клещи, топор, долото.
11. Минута, секунда, час, вечер, сутки.
Грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение.
13. Скоро, быстро, поспешно, постепенно, торопливо.
14. Лист, почка, кора, дерево, сук.
15. Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый.
16. Неудача, крах, провал, поражение, волнение.
Инструкция испытуемому. Вам предлагаются ряды, состоящие из 5 слов, в каждом из которых четыре сходны между собой, их можно объединить одним названием. Найдите в каждом ряду слово, не подходящее по смыслу к остальным, и назовите его, обозначьте одним словом оставшиеся.
Обработка и интерпретация результатов. При анализе оценивается уро вень обобщения:
высший Ч при использовании концептуальных понятий (отнесение к классу на основании существенных признаков);
средний Ч при применении функционального уровня обобщения (отне сение к классу на основании функциональных признаков);
низкий Ч при определенных обобщениях (отнесение к классу на осно вании конкретных признаков).
Исследование быстроты мышления Методические материалы к лабораторным занятиям по общей психоло гии. Ч Кировоград, 1988.
814 Х Психологический практикум Методика позволяет определить темп выполнения ориентировочных и опе рациональных компонентов мышления. Может использоваться как индиви дуально, так и в группе.
Оснащение. Бланк со словами, в которых пропущены буквы. Секундо мер.
Инструкция Перед вами столбцы слов, в которых пропу щены буквы. Ваша задача вставить недостающие буквы. Каждый прочерк означает одну пропущенную букву. Слова должны быть существительными, нарицательными, в единственном числе. Старайтесь работать как можно быстрее. Для выполнения задания дается 3 мин.
Образец бланка П-Л-А 3-О-ОК С-Я-О-ТЬ д-ло К-ША О-Р-Ч К-Н-А К-С-А-НИК С-ДА К-Р-ОН С-Е-ЛО В-ЗА 3-Р-О К-Ы-А А-Е-Ь-ИН Н-ГА Т-А-А С-А-Ц-Я в-с-ок М-НА С-Г-ОБ К-У-КА Ч-Р-И-А В-Т-А С-А-КА К-П-С-А д-ля П-Д-АК С-У-А Т-У-О-ТЬ к-но Б-ДА П-Р-А С-А-А С-Е-О-А Б-ЛОН П-Е-А К-Н-О-А ч-до Обработка и интерпретация результатов. Подсчитать количество правиль но составленных слов.
Показателем быстроты мышления и одновременно показателем подвиж ности нервных процессов выступает количество составленных слов:
Х Менее 20 слов Ч низкая быстрота мышления и подвижность нервных процессов;
Х слов Ч средняя быстрота мышления и подвижность нервных про цессов;
Х 31 слово и более Ч высокая быстрота мышления и подвижность нервных процессов.
Память Память рассматривается как психический процесс запоминания, сохранения и воспроизведения информации. Экспериментальное изучение памяти зак лючается обычно в том, что испытуемому предъявляют для запоминания какой либо стимульный материал, который спустя некоторое время он должен уз нать или воспроизвести. Важным показателем памяти является ее объем.
Психологический практикум Х В ходе практических занятий предлагается определить объем кратковре менной вербальной памяти и объем кратковременной образной памяти.
Определение объема кратковременной вербальной памяти Развитие психофизиологических функций взрослых людей. Ред. Б. Г. Ана ньев, Е. И. Степанова. Ч М., 1976.
Оснащение. Список из 12 слов, секундомер, карандаш, бумага.
Материалом для запоминания служат 12 слов:
Молоток Цех Крик Мысль Существо Мотор Завод Речь Песня Причина Жизнь Звонок (слова подбирались с учетом частоты их употребления в русском языке).
Инструкция испытуемому. Сейчас Вам будут названы 12 слов. Ваша задача запомнить их, а затем записать в любом порядке.
Исследователь зачитывает слова, время экспозиции слов Ч 24 сек.
После окончания предъявления слов, испытуемый записывает их, а ис следователь регистрирует время воспроизведения.
Обработка и интерпретация результатов. При обработке результатов учи тывается количество воспроизведенных слов, количество допущенных оши бок, время воспроизведения. На первом этапе обработки рассчитывается ин тегральный показатель успешности Ч А, складывающийся из оценки за точ ность (В) и время воспроизведения (Т), при этом В= с-п где с Ч количество правильно воспроизведенных слов;
Ч количество ошибочно воспроизведенных слов;
п Ч количество пропущенных слов.
Т Ч среднее время, затраченное на воспроизведение одного слова, пере веденное в шкальную оценку по табл. 15.
Интегральный показатель успешности вычисляется по формуле:
Затем интегральный показатель успешности кратковременной вербальной памяти переводится в шкальную (20-балльную оценку) Ч табл. 15.
816 Х Психологический практикум Таблица 15 Соотношение среднего времени и Т баллов Т (баллы) Среднее время (с) <3,4 О 11,4-17 - - Определение объема кратковременной образной памяти Оснащение. Карточка с изображенными на ней геометрическими фигу рами (рис. 25), секундомер, бумага, карандаш.
Инструкция испытуемому. Сейчас Вам будут показаны 9 геометричес ких фигур по порядку и только один раз. Ваша задача запомнить их, а за тем зарисовать.
Фигуры предъявляются последовательно, время экспозиции 9 фигур Ч 18 сек.
После окончания предъявления испытуемый рисует их в протоколе, ис следователь регистрирует время воспроизведения.
Обработка и интерпретация результатов. При обработке результатов учи тывается количество воспроизведенных фигур (с), количество ошибочно вос произведенных фигур количество пропущенных фигур (п);
время вос произведения (t).
25. Набор фигур для изучения образной памяти.
Психологический практикум Х На первом этапе обработки рассчитывается интегральный показатель ус пешности Ч А, складывающийся из оценки за точность (В) и скорость (Т).
В х с-п Т Ч получаем путем перевода среднего времени воспроизведения одной фигуры в баллы по табл.
Интегральный показатель успешности вычисляется по формуле:
А В + Т После чего он переводится в шкальную балльную оценку кратковремен ной образной памяти по табл.
Смысл перевода первичных интегральных оценок в шкальные заключа ется в том, чтобы получить возможность сопоставления индивидуальных данных с нормативной шкалой и определить уровень развития функции па мяти в целом, определив соотношение вербальной и образной памяти.
Внимание Внимание определяет направленность и сосредоточенность психической дея тельности человека. К числу основных характеристик внимания относят объем, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключе ние. Все перечисленные характеристики внимания представляют функцио нальное единство. Но для целей экспериментального изучения прибегают к их раздельному рассмотрению.
Наиболее распространенную группу лабораторных методов изучения вни мания составляют бланковые методы, объединенные общим названием кор ректурные пробы. Корректурные пробы могут состоять из разного рода стимулов: букв, цифр, геометрических фигур, текстов. Задача испытуемого заключается в обнаружении среди других стимулов заданного и в фиксиро вании его на бланке тем или иным способом.
Таблица Соотношение среднего времени и Т баллов Т (баллы) Среднее время (с) <3,4 3,4-11,4 >17 - в Психологический практикум Таблица Шкальные оценки кратковременной вербальной (KB) и кратковременной образной (КО) памяти Интегральная оценка Оценка в баллах 19 Ч Ч 18 Ч 17 и > 88- 16 Ч 79- 15 Ч 14 79-89 13 68-78 67- 12 Ч 11 57- 10 Ч 9 52-62 42- 8 50-51 37- 7 Ч 6 42-49 21- 5 Ч 4 37-41 15- 7- 3 33- 2 Ч Ч 1 24-32 Ч 0 10- Изучение избирательности и устойчивости внимания Для изучения избирательности и устойчивости внимания предлагается вари ант корректурной пробы с кольцами Ландольта.
Оснащение. Бланк с кольцами Ландольта (рис. 26), который выдается каждому испытуемому индивидуально. Секундомер.
Психологический практикум Х 26. Бланк для изучения внимания Инструкция испытуемому. На бланке изображены кольца с разным на правлением разрыва. Если сопоставить кольца с циферблатом часов, то можно видеть, что разрывы имеют направление 13, 17, 19, 21 час и т.п. Ваша задача внимательно просматривать бланк по строчкам слева направо и вы черкивать вертикальной чертой только кольца, имеющие направление раз рыва на 15 и на 17 час. Общее время работы 5 мин. В конце каждой мин по команде исследователя нужно ставить вертикальную черту в том месте, где Вы в данный момент работаете. Испытуемым необходимо показать образцы колец, которые подлежат вычеркиванию. Работать могут одновременно 8 10 человек под наблюдением одного исследователя.
Обработка и интерпретация результатов. Обработка производится пу тем наложения трафарета правильных ответов на бланк испытуемого. Под считывается количество просмотренных колец (по мин), количество ошибок (по мин). Ошибкой считается как пропуск кольца, подлежащего зачеркива нию, так и зачеркивание кольца, не подлежащего зачеркиванию.
На основании полученных результатов строятся графики динамики ус тойчивости внимания, при этом на вертикальной оси откладываются коли чество просмотренных знаков и количество ошибок. На горизонтальной оси Ч время, мин. Снижение скорости и увеличение количества ошибок к концу работы свидетельствуют о низкой устойчивости внимания. Необходимо ска 820 Х Психологический практикум зать, что устойчивость внимания многими исследователями трактуется как показатель умственной работоспособности в целом.
Кроме того, вычисляются два интегральных показателя внимания: точ ность (А) и продуктивность (Е). Для вычисления точности суммируют ко личество ошибок за 5 минут работы: О Ч пропущенные знаки;
С Ч непра вильно зачеркнутые, и подставляют значения в формулу Ч О п + с Для вычисления продуктивности суммируют количество просмотренных за 5 минут знаков (F), а затем продуктивность (Е) вычисляют по формуле:
F = А Х F Полученные результаты переводят в систему шкальных оценок.
Головей Л. А. Профессиональная ориентация в связи с индивидными и личностными особенностями человека /' / Проблема индивидуальности в онтопсихологии. Ч СПб, (табл. в которой низким шкальным оценкам соответствуют низкая точность и низкая продуктивность. Соотнесе ние этих двух показателей позволяет говорить о стратегии испытуемого: точ ностной (при высоких оценках точности и низкой скорости);
либо скорост ной (при высокой скорости и I Эмоциональная сфера личности Эмоции Ч одна из важнейших сторон психической жизни личности.
В них выражается отношение человека к окружающему миру и к самому себе в форме переживания. В изучении эмоциональной сферы личности различа ют эмоциональные состояния, они носят временный характер и эмоциональ ные свойства Ч устойчивые характеристики человека.
Анализ эмоциональных состояний и свойств можно провести на примере тревожности.
Измерение ситуативной и личностной тревожности Тревожность Ч как состояние Ч возникает в ситуациях неопределенности, когда характер или время угрозы не поддаются предсказанию. Она прояв ляется как неясное непонятное человеку чувство растущей опасности. Носит ситуативный характер.
Тревожность Ч как свойство личности, обусловливает готовность чело века к тревожным реакциям, проявляющихся в постоянном беспокойстве и неуверенности в будущем.
Психологический практикум Х Таблица Шкальные оценки показателей внимания Внимание Балл Продуктивность 0 0-0,21 100- 1 0,22-0,26 122- 2 0,27-0,31 138- 3 0,32-0,36 154- 4 0,37-0,41 170- 5 0,42-0,46 186- 6 0,47-0,51 202- 7 0,52-0,56 218- 8 0,57-0,61 234- 9 0,62-0,66 250- 10 0,67-0,71 266- 11 0,72-0,74 282- 12 298- 13 0,78-0,80 314- 14 0,81-0,83 330- 15 0,84-0,86 346- 362- 16 0,87-0, 17 0,90-0,92 378- 18 394- 19 и более 410- Для исследования тревожности как состояния (ситуативной тревожнос ти) и тревожности как свойства (личностной тревожности) используется оп росник Спилбергера, адаптированный Оснащение. Бланк шкал опросника самооценки Спилбергера, включа ющий в себя инструкции и 40 вопросов-суждений, 20 из которых предназ начены для оценки уровня ситуативной тревожности (СТ) и 20 Ч для оцен ки уровня личностной тревожности (ЛТ).
822 Х Психологический практикум Исследование может проводиться как индивидуально, так и в группе. Ис пытуемым раздаются бланки и предлагается ответить на вопросы шкал, со гласно инструкциям, помещенным в опроснике. На каждый вопрос возможно 4 варианта ответа.
Текст опросника Спилбергера Шкала ситуативной тревожности (СТ) Инструкция испытуемому. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений (табл. 19). Зачеркните цифру в соответствующей графе справа, в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, так как правильных или неправильных ответов нет.
Шкала личностной тревожности (ЛТ) Инструкция испытуемому. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений (табл. 20). Зачеркните цифру в соответствующей графе справа, в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопроса ми долго не задумывайтесь, так как правильных и неправильных ответов нет.
Обработка и интерпретация результатов. Подсчитать сумму баллов по всем ответам в соответствии с табл. При интерпретации показателей можно при менять следующие шкалы:
Х До 30 баллов Ч низкая тревожность или отсутствие таковой.
Х балла Ч умеренная тревожность.
Х 45 и более Ч высокая тревожность.
Методы изучения личности Изучение направленности личности А. А. Психология изучения личности. - - СПб, Направленность определяет избирательность поведения человека в соци альной среде. Выделяют три типа направленности в соответствии с ее объек том: на себя (личностная), на задачу (деловая), на взаимодействие с други ми людьми (коллективистская). Для изучения направленности применяется методика Смекала и Оснащение. Текст методики Смекала и Кучера, бланк ответов (табл. 22), ключ к опроснику (табл. 23), образец итоговой таблицы результатов (табл.
24), карандаш.
Психологический практикум Х Таблица 19 Ситуативная тревожность Ответы Суждение п/п Совершенно Нет, это не так Пожалуй, так Верно верно 1 Я спокоен 1 2 3 2 Мне ничто не угрожает 1 3 3 Я нахожусь в напряжении 1 2 3 4 1 2 Я внутренне скован 5 Я чувствую себя свободно 1 2 1 6 Я расстроен 2 7 Меня волнуют возможные неудачи 1 2 3 8 Я ощущаю душевный покой 2 3 9 Я встревожен 1 2 3 Я испытываю чувство внутреннего 1 2 3 удовлетворения 11 1 2 3 Я уверен в себе 12 Я нервничаю 1 2 3 13 Я не нахожу себе места 1 2 3 14 1 2 3 Я взвинчен 15 Я не чувствую скованности, напряжения 1 2 3 1 2 3 16 Я доволен 17 1 2 3 Я озабочен 18 Я слишком возбужден, и мне не по себе 2 3 19 Мне радостно 2 3 1 2 20 Мне приятно Инструкция испытуемому. На каждый пункт анкеты возможны 3 отве та, обозначенные буквами А, В, С. Из ответов на каждый пункт выберите тот, который лучше всего выражает вашу точку зрения, который для вас наи более ценен или больше всего соответствует правде. Букву вашего ответа на пишите в листе ответов против номера вопроса в столбике Больше всего.
Pages: | 1 | ... | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | Книги, научные публикации