Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ И.М. Федяев, И.М. Байриков, Л.П. Белова, Т.В. Шувалова ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ Москва Х МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА Н. Новгород Х Издательство НГМА 2000 Федяев И. М., Байриков И. М., Белова Л. П., Шувалова Т. В. Злокаче ственные опухоли челюстно-лицевой области. Ч М: Медицинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМД, 2000. Ч 160 с.

Книга раскрывает проблемы злокачественных новообразований челюст но-лицевой области Ч организацию онкологической службы в России, прин ципы диагностики, лечения и реабилитации больных онкологическими заболе ПРЕДИСЛОВИЕ ваниями челюстно-лицевой области. Особое внимание уделено хирургическо му лечению этой патологии.

Социальное и медицинское значение проблемы злокаче Пособие написано в соответствии с новым учебным планом и предназна чено студентам стоматологических факультетов, интернам, челюстно-лицевым ственных новообразований челюстно-лицевой области, как и хирургам.

опухолей других локализаций, продиктовано высокой заболевае мостью и смертностью больных в результате несвоевременной диагностики и недостаточной осведомленности о клинике забо леваний и лечебной тактике.

В соответствии с новым учебным планом в учебное пособие включены разделы, отражающие вопросы организации онкологи ческой помощи больным, современные методы диагностики и ле чения предраковых заболеваний и злокачественных новообразова ний челюстно-лицевой области, вопросы реабилитации.

По вопросам приобретения книги В своей работе авторы использовали сведения о новейших обращайтесь по телефонам:

достижениях в области онкологии, а также свои разработки.

(095) 189-99- Предлагаемое методическое пособие призвано помочь сту (8313) 25-87- дентам стоматологического факультета овладеть одним из слож нейших разделов хирургической стоматологии.

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ ISBN 5Ч86093Ч036Ч Коллектив авторов, 2000 г.

стоящее время Научно-исследовательский институт онкологии ГЛАВА им. Н.Н. Петрова является головным учреждением по данной проблеме в системе МЗ РФ.

Постановлением Совнаркома № 935 от 30.04.45 г. "О мероп ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ риятиях по улучшению онкологической помощи населению" специализированная онкологическая помощь была декретирова СЛУЖБЫ В РОССИИ на на всей территории СССР и, таким образом, официально со здана онкологическая служба в государственном масштабе.

В системе АМН РФ работает Всероссийский онкологичес кий научный центр (ВОНЦ), занимающийся экспериментальной разработкой различных проблем онкологии и внедрением их в К выводу о необходимости проведения организованной про клиническую практику.

тивораковой борьбы первыми в начале XX столетия пришли Необходимость создания специализированной службы для учёные, занимавшиеся изучением заболеваемости и смертности оказания помощи онкологическим больным была вызвана сле от рака Ч А.С. Мануйлов, И.Э. Гаген-Тори, А.В. Говоров. В дующими обстоятельствами: возрастающим количеством онко 1910 г. была сделана попытка выделения онкологии в самостоя больных;

необходимостью применения специальных методов ди тельную дисциплину. Этому способствовал и выход в свет книги агностики и лечения пациентов с новообразованиями;

внедрени Н.Н. Петрова "Учение об опухолях" (1910). Вся дальнейшая дея ем специальных форм учёта и диспансеризации больных. Эф тельность Н.Н. Петрова, являющегося основоположником отече фективная медицинская помощь им может быть оказана только ственной онкологии, была посвящена развитию этого раздела в специализированных учреждениях онкологического профиля, медицины.

где лечатся примерно 60Ч65% больных. В то же время ранняя В 1914 г. в Петербурге состоялся I Всероссийский съезд по диагностика, профилактика злокачественных новообразований борьбе со злокачественными новообразованиями.

невозможна без тесного контакта онкологов с врачами общей Государство создало основы онкологической службы как са лечебной сети.

мостоятельные отрасли здравоохранения. Становление ее шло В настоящее время онкологическая служба РФ представлена как по пути расширения сети специальных лечебных, так и науч научно-исследовательскими институтами, онкодиспансерами, ных учреждений. С 1928 г. начал издаваться специальный жур онкологическими отделениями и кабинетами. Специализирован нал "Вопросы онкологии". В 1931 г. в Харькове состоялся I Все ный коечный фонд формируется из расчета Ч 2 койки на союзный съезд онкологов. Обсуждались организационные воп тыс. населения.

росы противораковой борьбы в государственном масштабе. В основу организации онкологической помощи был положен дис СТРУКТУРА ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЕТИ пансерный принцип В 1922 г. был создан Московский научно-исследовательский Возглавляет онкологическую службу страны Министерство онкологический институт, руководителем которого стал П.А. Гер здравоохранения РФ. Основным звеном онкологической службы цен, а позже выдающийся отечественный онколог А.И. Савиц является онкологический диспансер, о функциях которого под кий. В настоящее время МНИОИ им. П.А. Герцена Ч научный робно будет сказано ниже. В районных поликлиниках есть онко и организационно-методический центр по вопросам онкологии логические кабинеты. В системе МЗ РФ работают научно-ис в РФ. По инициативе Н.Н. Петрова в 1926 г. в Ленинграде при следовательские онкологические и рентгено-радиологические больнице им. И.И. Мечникова создаётся онкологическое отделе институты. В тесном контакте с онкологическими учреждени ние, преобразованное вскоре в Онкологический институт. В на ями работают научно-исследовательские институты Академии 4 кабинета поликлиники проводит первичный консультативный медицинских наук России. Крупнейшим институтом этой систе приёмы больных, организует госпитализацию, анализирует при мы является созданный в 1975 г. в Москве Всероссийский онко чины отказов в госпитализации онкобольных, ведет учёт онко логический научный центр АМН РФ. В его состав входят 3 науч больных на своём участке, их диспансеризацию, патронаж на но-исследовательских института: канцерогенеза, эксперименталь дому всех нуждающихся в этом. Должности врачей-онкологов ной диагностики и терапии, клинической онкологии. В после устанавливаются из расчёта 1 ставка на 10 тыс. населения. Ре днем предусмотрены койки для больных отделения опухолей альную необходимость онкологических коек следует исчислять головы и шеи. ВОН - Ч головное учреждение в стране по про на 1000 больных с установленным впервые диагнозом "злокаче блеме "Злокачественные новообразования", на базе которого ственная опухоль".

функционирует Научный совет по злокачественным новообра зованиям, координирующий исследования по онкологии. В структуре онкологического диспансера в первую очередь предусматриваются следующие отделения: хирургическое, ра Проблемы злокачественных новообразований в настоящее диологическое, химиотерапевтическое, гинекологическое и поли время не могут быть решены усилиями одной страны, поэтому клиническое. В онкодиспансерах мощностью, рассчитанных на большое значение в совершенствовании системы противорако 300 коек и более, организуются узкопрофильные отделения: опу вой борьбы имеет международное сотрудничество со странами, холей головы и шеи, урологическое, детской онкологии и т. д.

достигшими наибольших положительных результатов в различ ных областях онкологии: США, Францией, Швецией, Финлянди- В поликлиническом отделении должны быть предусмотрены ей, Германией, Венгрией, Польшей, Югославией, Болгарией. Ос- хирургический, гинекологический, стоматологический, эндоско новной международной организацией является Международный пический, химиотерапевтический кабинеты, кабинет рентгенеЧ Противораковый Союз (МПС). Каждые 4 года он организует и радиоизотопной диагностики, морфологическая лаборатория Международные противораковые конгрессы, обобщающие на- для проведения гистоЧ и цитологического исследований. Важ учные достижения ученых разных стран в области онкологии. ную роль в структуре онкодиспансера играет методический ка При ООН существует Отдел рака ВОЗ, который имеет свой сти- бинет, сотрудники которого проводят анализ заболеваемости и пендиальный фонд для подготовки высококвалифицированных смертности от злокачественных опухолей различных локализа кадров онкологов. ций, профилактических мероприятий, качества диагностики и ле Онкологический диспансер Ч основное звено в противора- чения, эффективности профосмотров.

ковой борьбе. Он является лечебно-профилактическим учрежде Таким образом, онкологический диспансер является важней нием, обеспечивающим население квалифицированной специа шим организационно-методическим и лечебно-диагностическим лизированной стационарной и поликлинической онкологической центром в своём географическом районе.

помощью, проводит организационно-методическое руководство Около 40% больных со злокачественными опухолями лечатся лечебно-профилактическими учреждениями по всем вопросам в общей лечебно-профилактической сети. Это требует от врачей онкологии, осуществляет подготовку врачей и среднего меди всех профилей глубоких знаний онкологии.

цинского персонала по данной специальности. Кроме этого, за Злокачественные опухоли головы и шеи, по данным А.И.

дачами, которые решают онкодиспансеры, являются: ранняя ди Пачеса (1983), в структуре общей онкологической заболеваемос агностика предопухолевых и опухолевых заболеваний, диспан ти составляют значительную цифру (20Ч25%). Значительная серное наблюдение за онкобольными, систематический учёт и часть этих больных поступает на лечение с запущенными фор анализ заболеваемости и смертности от злокачественных ново мами опухолей, несмотря на то, что многие новообразования образований, изучение причин поздней диагностики опухолей, этой области доступны для визуального и пальпаторного иссле внедрение современных методов диагностики и лечения новооб дований. Причины запущенности заболевания разнообразны.

разований, изучение эффективности их лечения.

Главные: недостаточная осведомлённость врачей-стоматологов В своей деятельности онкодиспансеры опираются на онколо разных профилей, а также врачей других специальностей в этом гические кабинеты районных поликлиник. Врач онкологического 6 разделе медицины, отсутствие у них онкологической насторо Следует отметить, что организационные формы оказания женности, незнание структуры онкологической службы, что зас помощи больным с новообразованиями головы и шеи до сих тавляет больного ходить от специалиста к специалисту для уточ пор являются предметом дискуссий в среде онкологов, стомато нения диагноза, теряя при этом драгоценное время. По сводным логов, организаторов здравоохранения. Однако практика работы данным различных отделений опухолей головы и шеи, около имеющихся ООГШ доказала их необходимость. С появлением та 40% больных имеют запущенные формы злокачественных ново ких отделений был поставлен на должный уровень учёт больных образований челюстно-лицевой области и шеи по вине врачей.

с новообразованиями головы и шеи с детализацией по локализа Другой причиной поздней диагностики злокачественных но циям. Это позволяет: планировать профилактические мероприя вообразований головы и шеи является бессимптомность течения тия в различных группах населения, определять потребность в или стертость клиники новообразований, несвоевременное об медикаментозных средствах, специальных инструментах и обо ращение больных.

рудовании;

проводить подготовку медицинского персонала в До 1965 года отсутствовала чёткая организационная структу- специализированном отделении;

изучать распространённость ра оказания специализированной медицинской помощи боль- злокачественных новообразований головы и шеи среди различ ным с новообразованиями головы и шеи. В связи с этим паци- ных возрастных и профессиональных групп населения данного енты вынуждены были обращаться к общим онкологам и хирур- региона;

проводить обследование и лечение больных в специа гам, не имеющим специальных знаний и навыков для оказания лизированном учреждении онкологического профиля, имеющем им помощи на высоком уровне. Врачи-стоматологи, в свою оче- всю необходимую для этого материальную базу и подготовлен редь, не имея достаточных знаний в области онкологии, также ных специалистов (рентгенологов, радиологов, химиотерапевтов, не могли качественно диагностировать и лечить новообразова- патоморфологов), могущих немедленно оказать диагностичес ния головы и шеи. В подобной ситуации отсутствовал учёт этой кую и лечебную помощь. Лечение больных в ООГШ осуществ категории новообразований, что долгое время не позволяло пла- ляется по принципу преемственности. Очень важно, что боль нировать количество коек, врачей, оборудования и медикамен- ной во время лечения и на этапе диспансеризации наблюдается тов для качественной диагностики, лечения и реабилитации одной и той же группой специалистов (например, лучевой тера больных с опухолями головы и шеи. До сих пор в различных певт и хирург-стоматолог). Это позволяет оценить состояние статистических данных новообразования этой локализации про- больного в динамике, вовремя заметить признаки рецидива опу ходят в графе "Прочие", за исключением новообразований ниж- холи или её метастазов и своевременно начать адекватное лече ней губы и кожи лица. Понятно, что в такой ситуации опреде- ние. Регулярное посещение пациентом своего врача способству лить истинную потребность в оказании специализированной по- ет установлению доверительных отношений между ними, что мощи больным с опухолями головы и шеи очень сложно. очень важно при лечении онкологических заболеваний. Пациен С целью повышения уровня оказания специализированной ты в этом случае всегда аккуратно выполняют рекомендации помощи больным с новообразованиями челюстно-лицевой об- врача, верят ему, не пропускают профилактических осмотров.

ласти и шеи в 1965 году в ВОН - АМН СССР впервые в стране В ООГШ больные получают специализированную помощь, было открыто отделение опухолей головы и шеи (ООГШ), руко основанную на всесторонней оценке анатомо-физиологических водителем которого стал профессор А.И. Пачес.

особенностей челюстно-лицевой области, которую оказывают В ООГШ работают стоматологи-хирурги, лор-специалисты, хирурги-стоматологи и лор-специалисты, получившие необходи общие хирурги. К отделению прикрепляется врач-анестезиолог, мую подготовку по разделу онкологии. Они владеют техникой предварительно прошедший подготовку на базе клиники хирур сложных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой обла гической стоматологии или челюстно-лицевого отделения. В сти и на лор-органах, реконструктивных операций, сложного че ООГШ должны быть организованы стоматологический, логопе люстно-лицевого протезирования. Естественно, что общие онко дический кабинеты и лаборатория сложного протезирования.

логи и хирурги, не являющиеся специалистами в области челюс тно-лицевой хирургии, не могут оказывать высококвалифициро ется, как правило, врачом-стоматологом, работающим в поли ванную помощь онкостоматологическим больным.

клинике или МСЧ. Именно к нему в большинстве случаев обра Мы считаем, что ООГШ должны создаваться на базе круп щается больной с опухолью в начальной стадии.

ных, хорошо оснащённых онкодиспансеров, что позволит прово дить этой категории больных весь комплекс современных про филактических, диагностических и лечебных мероприятий, а так- ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ же организовать квалифицированное диспансерное наблюдение.

НОВООБРАЗОВАНИЙ Задачи отделения опухолей головы и шеи заключаются в Неопластические процессы исключительно многообразны по следующих мероприятиях:

клиническим проявлениям и морфологической структуре, поэто Ч изучение распространённости злокачественных новообра му невозможно в одной классификации отразить все варианты зований головы и шеи в различных группах населения на обслу опухолевого роста. Построить классификацию по какому-нибудь живаемой территории;

одному признаку не представляется возможным, о чем неоднок Ч организация профилактических мероприятий среди насе ратно заявляли М.Ф. Глазунов, И.В. Давыдовский, Н.А. Краевский ления;

и другие учёные. Так, классификации, построенные только на Ч организация санпросветработы по разделу "Новообразо клинических признаках, не отражают другие важные стороны вания головы и шеи";

опухолевого процесса: тканевую принадлежность, биологичес Ч ранняя диагностика предраковых заболеваний и злокаче кую сущность опухоли и т. д. Сложности в построении классифи ственных новообразований головы и шеи;

кации новообразований заключается еще и в том, что отсутству Ч адекватное лечение злокачественных опухолей головы и ет полный параллелизм между клиническим течением и морфо шеи;

логическим строением опухоли. В то же время, отсутствие еди Ч диспансеризация больных с новообразованиями голо ных общепринятых классификаций опухолей затрудняет практи вы и шеи;

ческую работу врачей и, тем самым, дело организации плано Ч проведение реабилитационных мероприятий;

вой борьбы со злокачественными опухолями, изучение эпиде Ч внедрение новых методов диагностики и лечения больных миологии опухолей.

с опухолями головы и шеи;

Классификации новообразований строятся по различным Ч изучение эффективности методов диагностики и лечения принципам: по локализации, биологическим признакам, кли больных;

нико-анатомической распространённости, гистологическо Ч анализ причин поздней диагностики и несвоевременного му строению, степени дифференцировки и др. Все эти призна лечения больных с опухолями головы и шеи;

ки влияют на прогноз заболевания.

Ч обучение врачей-стоматологов общемедицинской сети на По КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ все опухоли подразделяются базе ООГШ;

на 3 группы:

Ч обучение студентов стоматологического факультета на Ч доброкачественные;

базе ООГШ;

Ч промежуточные (местнодеструирующие);

Ч изучение причин смертности больных с новообразовани Ч злокачественные.

ями головы и шеи.

К доброкачественным опухолям относятся различные по ги Улучшение показателей ранней диагностики злокачествен стологическому строению новообразования, имеющие ряд об ных опухолей головы и шеи невозможно без тесной связи щих признаков:

ООГШ с врачами-стоматологами общемедицинской сети.

Ч медленный рост;

Следует отметить такой важный факт: первичная диагностика Ч отсутствие метастазов;

новообразований челюстно-лицевой области и шеи осуществля Ч экспансивный характер роста (увеличиваясь в размерах, Ч постоянными, нарастающими по интенсивности болями в доброкачественные опухоли раздвигают, сдавливают окружаю- связи с разрушением нервных окончаний;

щие органы и ткани, не прорастая и не разрушая их);

Ч появлением плотного инфильтрата в основании и по пе Ч наличие капсулы или оболочки, отграничивающей опу- риферии опухоли;

в отличие от воспалительного опухолевый ин холь от окружающих тканей;

фильтрат безболезненный;

Ч гладкая поверхность;

Ч повторными кровотечениями в связи с разрушением сте Ч чёткие контуры (границы);

нок кровеносных сосудов;

Ч подвижность при неглубоком залегании в тканях;

Ч изъязвлением покровных тканей (слизистой оболочки, Ч отсутствие изменений в покрывающих опухоль коже и кожи);

слизистой оболочке;

Ч отсутствием чётких границ между злокачественной опухо Ч отсутствие болей в большинстве случаев;

лью и окружающими здоровыми тканями;

Ч отсутствие симптомов интоксикации организма, в связи с Ч неровными контурами;

чем общее состояние больных не страдает даже при доброкаче- Ч метастазированием;

ственных опухолях больших размеров. Ч нарушением общего состояния больного вследствие ин Следует заметить, что перечисленные признаки, характер- токсикации организма продуктами жизнедеятельности опухоли, ные для доброкачественных опухолей, имеют место не при а в поздних стадиях -продуктами её распада. Для терминальных всех видах новообразований этой группы. Например, амелоб- стадий развития злокачественных новообразований характерна кахексия.

ластома, относящаяся к группе доброкачественных опухолей, отличается инфильтративным ростом, что учитывается при вы КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО ТКАНЕВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ боре метода лечения;

некоторые доброкачественные опухоли В соответствии с принадлежностью новообразований к од (внутрикостные гемангиомы) могут привести к опасным для ному из четырех основных видов тканей различают следующие жизни кровотечениям.

опухоли:

Промежуточные (местнодеструирующие) опухоли. Под вли 1) эпителиального происхождения;

янием различных, не всегда ясных факторов, степень диффе 2) соединительно-тканного происхождения;

ренцировки опухолей может измениться. В этом случае речь 3) из нервной ткани;

идет о малигнизации (озлокачествлении) доброкачественной 4) из меланообразующей ткани.

опухоли. Ввиду того, что установить чёткие границы между Различное тканевое происхождение опухолей отражено в их доброкачественными и злокачественными опухолями не всегда номенклатуре:

возможно, введено понятие о новообразованиях промежуточ суффикс "ома" Ч от древнегреческого "онкома" (опухоль) ной группы. Примером может служить ацинозноклеточная Ч присоединяется к корням слов, обозначающих ту или иную опухоль (Пачес А.И., 1983).

ткань, являющуюся источником доброкачественной опухоли.

Злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных Так, опухоль из хрящевой ткани называется хондромой, из жиро следующими характерными признаками:

вой Ч липомой, из мышечной Ч миомой (из гладких мышц Ч Ч прогрессирующим ростом;

лейомиомой, из поперечно-полосатых Ч рабдомиомой), из не Ч инфильтративным характером роста (при увеличении в рвной ткани Ч невриномой, из эпителиальной ткани Ч папилло размерах злокачественные опухоли прорастают, инфильтрируют мой, аденомой.

окружающие органы и ткани, разрушая их);

Злокачественные опухоли из соединительной ткани назы Ч ограниченной подвижностью, а позже, по мере роста, ваются саркомами, т.к. на разрезе они имеют вид, напоминаю спаянностью с окружающими тканями и органами ("вколочен щий рыбье мясо (по-гречески sarkos Ч мясо). Например, хонд ная" опухоль);

росаркома, лейомиосаркома и т.д.

Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют- (1), метастазирования в регионарные лимфоузлы (2), метастази ся раком, вероятно, потому, что, прорастая в виде тяжей в окру- рования в отдаленные органы (3).

жающие ткани и органы, опухоль приобретает внешнее сходство Классификация злокачественных новообразований по рас с клешнями рака. Например, аденокарцинома.

пространённости необходима для выработки единых принципов Особняком в этой классификации стоят, опухоли из пигментной оптимального лечения и учета его эффективности.

ткани Ч доброкачественные пигментные невусы и меланомы.

Президиум учёного совета МЗ СССР 24.06.56 принял класси фикацию, согласно которой выделяют 4 стадии распространеннос КЛАССИФИКАЦИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ти злокачественной опухоли. Эффективность использования этой ПО СТЕПЕНИ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК классификации повышается в результате разграничения каждой По степени дифференцировки все опухоли могут быть раз- стадии на две подстадии: "а" и "б". При этом подстадия "а" свиде делены так:

тельствует об отсутствии метастазов, "б" -Ч об их наличии.

1) зрелые (высокодифференцированные);

Например, у одного больного рак нижней губы III-а стадии, 2) незрелые (малодифференцированные и недиференциро- у другого Ч III-б стадии. Это свидетельствует о том, что у обоих ванные).

больных распространённость первичной опухоли одинакова, но Чем менее дифференцирована опухоль, тем злокачественнее у первого больного метастазов нет, а у второго они определяют ее клиническое течение, выражающееся в быстром темпе роста и ся. Лечебная тактика в отношение этих больных различна.

метастазирования. Прогноз при таких опухолях неблагоприятен.

Классификация по стадиям адаптирована к каждой локализа Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли в ции злокачественных опухолей.

большинстве своём хорошо поддаются лучевому воздействию.

К недостаткам этой классификации следует отнести субъекти Высокодифференцированные опухоли имеют более благо визм оценки клинических признаков, невозможность уложить в приятный прогноз, но плохо поддаются лучевой терапии или рамки 4-х стадий всё многообразие клинических проявлений зло вовсе радиорезистентны.

качественных опухолей каждой локализации. В результате разной трактовки распространённости опухолевого процесса онкологами КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ разных лечебных учреждений получаются малосравнимые клини (ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ) ческие данные, что является крупным недостатком классификации По локализации опухоли делятся на:

по стадиям, который негативно отражается как на научных иссле Ч опухоли кожи лица;

дованиях, так и на практической работе врачей-онкологов.

Ч опухоли нижней челюсти;

В настоящее время в большинстве стран мира принято обо Ч опухоли нижней губы;

значать распространенность злокачественных опухолей символа Ч опухоли верхней челюсти;

ми TNM. Идея использования системы TNM принадлежит Р.

Ч опухоли верхней губы;

Denoix (Франция). Обсуждение её принципов проведено в 1953 г.

Ч опухоли слюнных желез;

Международный противораковый союз в 1958 г. опубликовал Ч опухоли слизистой оболочки полости рта;

классификацию по системе TNM для злокачественных опухо Ч опухоли языка. лей молочной железы и гортани, а в 1963 г. Ч для раковых опухолей полости рта и глотки. В настоящее время основной КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ задачей является клиническое испытание принятых проектов ПО РАСПРОСТРАНЁННОСТИ классификации по системе TNM для различных локализаций опу В основу этой классификации положено определение 3-х холей. Все критические замечания и предложения по улучшению компонентов анатомической распространенности опухолевого классификации поступают в Комитет по номенклатуре злокаче поражения: местного распространения злокачественной опухоли ственных опухолей при МПРС, где они изучаются и обсуждаются.

14 M0 Ч отдалённые метастазы отсутствуют;

ЗНАЧЕНИЕ СИМВОЛОВ TNM M1 Ч отдалённые метастазы имеются;

Т Ч (tumor Ч опухоль) характеризует распростаненность М Ч определить наличие отдалённых метастазов невозможно.

х первичного очага. Для этого применяются следующие символы:

Следует иметь в виду, что и в случае поражения метастазом T0, T1, T2, T3, T4, где T0 означает отсутствие клинических признаков одного органа, например, печени, и нескольких (лёгкие, печень) поражения того или иного органа. Остальные символы имеют у одного больного используется символ М1, т. к. в обоих случаях цифровое выражение в зависимости не только от величины пер больной не может быть радикально излечен и нуждается в сим вичного опухолевого очага, но и от его локализации. Например, птоматической терапии.

при раке кожи, соответствующем Т2у размеры первичной опухо Основное правило системы TNM Ч описание лишь пер ли более 2,0, но не превышает 5,0 см. При раке нижней губы, вичных, ранее не леченных злокачественных опухолей. При этом также соответствующем Т, размеры первичной опухоли нахо распространённость процесса определяется на основании кли дятся в интервале от 2,0 до 4,0 см. Таким образом, для каждой нического обследования, включающего все диагностические локализации злокачественных опухолей символ Т имеет свои приёмы, применяемые в современной онкологии.

значения, что приводится в соответствующих разделах.

Для оперативных находок существует постхирургическая па В зависимости от особенностей клинического течения пред тогистологическая классификация TNM, обозначаемая pTNM.

лагается использовать символы Тis, что означает буквально "рак Например, после всестороннего клинического обследования на месте" Ч преинвазивная карцинома. Однако не все онкологи у больного диагностирован рак слизистой оболочки дна полости согласны с введением этого обозначения в клиническую класси рта T2N0M0. Произведены радикальная операция на первичном фикацию, мотивируя это тем, что понятие "преинвазивная кар очаге и профилактическая операция на регионарном лимфати цинома" морфологическое, а не клиническое.

ческом аппарате. При патоморфологическом исследовании опе N Ч (nodulus Ч узел) характеризует состояние зон регио рационного материала в регионарных лимфоузлах обнаружены нарного метастазирования. При этом необходимо учитывать раковые клетки. Это отражено в диагнозе следующим образом:

клиническую картину поражения лимфоузлов: наличие пальпи "Рак слизистой оболочки дна полости рта pT2N1M0".

руемых метастазов, их подвижность, стороны поражения (гомо Любая классификация не может применяться без морфоло латеральные, контралатеральные по отношению к первичному гического подтверждения диагноза.

очагу метастазы).

Международная классификация злокачественных опухо В отличие от первичного очага характеристика регионарно лей TNM позволяет:

го метастазирования для всех локализаций злокачественных опу Ч отдельно характеризовать каждый из 3-х компонентов холей головы и шеи одинакова:

опухолевого поражения: первичный очаг, зоны регионарного N0 Ч лимфоузлы не пальпируются;

лимфооттока и отдаленные метастазы, что создаёт условия N1 Ч определяются смещаемые лимфоузлы на стороне по для более полного учёта многообразия клинических форм ражения;

опухолей;

N2 Ч определяются смещаемые лимфоузлы на противопо Ч более точно составить индивидуальный план лечения ложной стороне или с обеих сторон;

больного;

N3 Ч определяются несмещаемые лимфоузлы;

Ч точнее определить прогноз;

N Ч оценить состояние лимфоузлов не представляется воз x Ч в международном масштабе унифицировать данные, каса можным.

ющиеся определения распространённости, особенностей метаста М Ч (metastasis Ч метастаз) характеризует наличие или от зирования, принципов лечения, его эффективности при различных сутствие отдалённых метастазов. Характеристика отдалённого ме локализациях опухолей. Это чрезвычайно важно для координации тастазирования одинакова для всех локализаций злокачественных усилий онкологов разных стран в противораковой борьбе.

опухолей головы и шеи. Символ "М" имеет следующие категории:

ГЛАВА 2 ностика возможна при опухолях эпителиального происхождения.

Вначале рост идёт внутри эпителия, не вовлекая базальную мем брану, отделяющую опухолевый комплекс от подлежащей ткани.

Это, так называемый, рак на месте (carcinoma in situ) или интра ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ эпителиальный рак, который может быть верифицирован мор И ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ фологически.

В этой фазе опухоль не дает метастазов и в случае ее обна ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ружения больной может быть вылечен навсегда.

Своевременная диагностика Ч обнаружение новообразова ния при его распространённости, соответствующей Т1-2,N0, M0.

В этой стадии относительно благоприятный прогноз определяет возможность радикального лечения вследствие сравнительно не большой первичной опухоли и отсутствия регионарных и отда ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ лённых метастазов.

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Поздняя (несвоевременная) диагностика Ч обнаружение Диагностика злокачественных новообразований предусмат злокачественной опухоли, соответствующей по распространён ривает характеристику распространенности первичного опухоле ности ТЗЧ4 в сочетании с регионарными метастазами (N1, 2, 3), вого очага (Т), наличие или отсутствие регионарных (N) и отда либо меньшей распространённости, но с отдалёнными метаста ленных (М) метастазов. Кроме того, необходимо получить дан зами (M1). Прогноз у этой группы больных часто неблагоприя ные о морфологической картине новообразования. Этим объяс тен из-за сложности или невозможности радикального лечения.

няется большое количество методов диагностики, применяемых Положительные результаты лечения злокачественных опухо у онкологических больных.

лей при современном уровне развития медицины тесно связаны В настоящее время различают следующие уровни диагнос с улучшением ранней диагностики. В свою очередь, решение тики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевре этой задачи невозможно без совершенствования форм профи менная, поздняя.

лактических осмотров, санпросветработы среди населения, по Распознавание злокачественных опухолей связано со стадий вышения профессионального уровня медицинских работников.

ностью развития новообразований, динамикой их роста, локали Основоположники отечественной школы онкологов Н.Н. Петров, зацией, местными и общими проявлениями.

П.А. Герцен, А.И. Савицкий, разрабатывая основы ранней диаг Сверхранняя диагностика Ч это пренатальное распознава ностики опухолей, подчеркивали необходимость онкологической ние опухоли (например, облигатные предраковые процессы, та настороженности у врачей всех специальностей, особенно в отно кие, как пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазия шение пациентов с неясной клинической картиной заболевания.

Кейра). Основной метод диагностики связан с анализом хромо Онкологическая настороженность сводится к следую сомного состава (идиограмм) клетки, т.е. установлением генети щему:

ческого маркёра заболевания. В связи со сложностью методы Ч знание симптомов предраковых заболеваний, их лечение сверхранней диагностики пока не внедрены в клиническую и предупреждение;

практику.

Ч знание симптомов злокачественных опухолей в ранних Ранняя диагностика злокачественных опухолей относится к стадиях и их лечение;

начальным стадиям процесса, когда уже произошла трансфор Ч знание принципов организации онкологической помощи, мация нормальной клетки в злокачественную и началось раз что позволяет своевременно направить больного с подозрением множение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диаг на злокачественную опухоль по назначению;

Ч тщательное соблюдение схемы обследования больного губ, слизистой оболочке полости рта, хейлиты, стоматиты и т.д.

для исключения возможного онкологического заболевания;

Следует учесть, что далеко не все пациенты с подобными забо Ч при неясной клинической картине следует всегда помнить леваниями предъявляют соответствующие жалобы. Многие даже о возможности нетипичного стертого проявления опухоли.

не предполагают о наличии у них патологии и обращаются к Врач, соблюдающий принципы онкологической насторожен стоматологу с просьбой удалить или вылечить зуб. Невнима ности, в большей степени гарантирован от несвоевременной ди тельный врач, нарушающий схему обследования стоматологи агностики и ошибочной тактики по отношению к онкологичес ческого больного, пропускает начальные признаки развития но кому больному.

вообразования. В этом одна из главных причин большого коли чества больных с запущенными формами злокачественных опу КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА холей челюстно-лицевой области, несмотря на то, что большая В обследовании каждого пациента, а онкологического в осо их часть легко доступна для осмотра и пальпации.

бенности, должна быть четкая и определенная система. Только В анамнезе онкологического больного отмечается непрерыв систематическое обследование дает возможность последователь ное нарастание количества и тяжести симптомов. Присоедине но выявить все данные о заболевании, не пропустив ни одной нием воспалительного компонента (например, при язвенных детали, могущей стать решающей в постановке правильного ди формах рака полости рта или нижней губы), симптомы злокаче агноза. Второе важное положение Ч глубокое изучение симпто ственной опухоли затушёвываются, в результате диагностика мов заболевания, ибо простая их констатация без анализа мало значительно осложняется.

ценна. Третье положение Ч активное собирание анамнеза. Сам Беседуя с онкологическим больным, врач всегда должен ин больной нередко относит симптомы своего заболевания за счет тересоваться его образом жизни. Так как злокачественные опу переутомления, простуды и т.д. и не считает нужным сообщать холи редко возникают в совершенно здоровом организме, необ о них врачу. Поэтому, беседуя с больным, врач должен активно ходимо выявить перенесенные заболевания и операции, сопут расспрашивать его, помогая лучше разобраться в своих ощуще ствующую патологию. Особенно должен настораживать факт ниях. Всегда нужно помнить совет А.И. Савицкого и спрашивать наличия в прошлом злокачественного новообразования другой у больного: "Что было раньше?", т.к. многие склонны начало за локализации: это может свидетельствовать о так называемой болевания связывать с появлением таких ярких симптомов, как первичной множественности злокачественных поражений или боли, а менее заметные для больного, но характерные для злока раковой болезни. Некоторые заболевания могут служить фоном чественной опухоли признаки часто не привлекают внимания. В для возникновения злокачественной опухоли (хронический гай ранних стадиях заболевания больной обычно не предъявляет жа морит, лейкоплакия, околокорневая киста).

лоб и ведет обычный образ жизни. В дальнейшем появляются Знание профессиональных вредностей, с которыми сталкива повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспо ется больной, часто позволяет выявить предрасположенность к собности, аппетита, извращение вкуса. Возникают неясные, нео тому или иному злокачественному новообразованию (рак сли бычные ощущения в области пораженного органа (чувство тя зистой оболочки ротовой полости, языка у шоферов, рак кожи и жести, ощущение инородного тела, дискомфорт). Эти симптомы губ у работников сельского хозяйства, рабочих горячих цехов, заболевания злокачественной опухолью в начальном периоде её химических производств). Необходимо знать о смене условий развития получили название синдрома малых признаков А.И. Са работы, т.к. вредные воздействия, имевшие место много лет на вицкого. Ихорозные, кровянистые выделения (например, из зад, могут создавать почву для развития опухоли. Большое зна носа, из полости рта со слюной) характерны для онкологических чение в возникновении рака полости рта и губ имеют вредные заболеваний. Особенно тщательно врач должен обследовать привычки: курение, злоупотребление алкоголем, острой, горя больных, страдающих различными хроническими заболевания чей пищей, держание во рту посторонних предметов.

ми: хронические трещины, язвы на коже лица, красной кайме При обследовании больного необходимо учитывать наслед ственность. Известны семьи, в которых онкологические заболе все группы регионарных лимфоузлов не только на стороне по вания встречаются из поколения в поколение. По наследству мо жет передаваться предрасположенность к злокачественным опу- ражения, но и на противоположной стороне шеи, т.к. опухоли челюстно-лицевой области способны к перекрёстному (контра холям отдельных органов.

латеральному) метастазированию. Определяют количество, лока Следует обращать внимание на национальные обычаи (же вание бетеля и наса часто приводит к раку дна полости рта), ме- лизацию, консистенцию, подвижность, болезненность регионар ных лимфоузлов и на основе полученных данных судят об их по сто постоянного проживания больного (в жарких районах с ражении злокачественной опухолью (метастаз). Нормальные чрезмерной инсоляцией гораздо чаще встречается рак кожи лица и губ). Нарушение личной гигиены полости рта приводит к лимфатические узлы обычно мягкие, небольших размеров (1,0Ч появлении большого количества кариозных зубов, являющихся 1,5 см), овальной формы, подвижные, безболезненные. Метаста источником ее постоянного инфицирования, а также и всего тический узел увеличен в размерах иногда значительно (до 6, организма, хронической травмы слизистой оболочки полости см и более в диаметре), плотный, иногда бугристый, безболез рта, на фоне которой могут возникать злокачественные опухоли. ненный. В поздних стадиях он может быть частично или полно стью фиксирован к окружающим органам и тканям ("вколо Правильно и подробно собранный анамнез позволяет врачу чен"). На шее такие метастазы часто спаяны с элементами со определять локализацию опухоли.

судисто-нервного пучка шеи, кивательной мышцей, краем Следующим этапом является объективное обследование нижней челюсти.

больного. Осмотр позволяет выявить изменения кожных покро Далее продолжают обследование больного последовательно вов. Обычно больные с злокачественными новообразованиями полости рта, челюстей, а в далеко зашедших стадиях Ч и при по органам и системам, применяя осмотр, пальпацию, аускуль раке кожи лица и губ Ч бледные, кожа у них сухая, с характер- тацию. При этом необходимо быть внимательным, чтобы не ным желтушно-серым оттенком. Больные часто вялы, угнетены. пропустить возможных признаков отдалённых метастазов (лим При поражении опухолью покровных тканей (кожа, слизистая фоузлы ниже ключиц, печень, селезёнка, желудок, кости скелета оболочка), доступных для исследования органов (губы, язык, и т.д.).

дно полости рта, нёбо, щеки), осмотр является одним из основ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ных методов обследования. При этом необходимо определить асимметрию органа, цвет покровных тканей как в области опу- В истории лабораторной диагностики злокачественных опу холевого очага, так и вокруг него, вид и размеры новообразова- холей имеют место две тенденции:

ния, его локализацию, близость к жизненно важным органам Ч стремление найти универсальную реакцию, позволяю (например, при раке верхней челюсти путем внешнего осмотра щую распознать рак любой локализации;

можно обнаружить асимметрию лица, сглаженность носогубной Ч исходя из различий отдельных локализаций и структурных складки, экзофтальм).

форм опухоли, найти специфические реакции, характерные для отдельных злокачественных опухолей.

Пальпация Ч исключительно важный метод обследования Пока нет ни одной лабораторной реакции, позволившей бы онкологического больного. После осмотра приступают к пальпа поставить диагноз рака при Т Большинство лабораторных ре торному исследованию зоны первичного опухолевого роста.

г При этом получают сведения о расположении опухоли, её раз- акций при развитии опухоли свидетельствуют о различных от клонениях. Но обычно это бывает при значительной распростра мерах, которые могут оказаться большими, чем при осмотре за счёт опухолевой инфильтрации окружающих тканей. Пальпатор- нённости опухолевого процесса, когда имеет место нарушение но определяют консистенцию, болезненность, подвижность опу- равновесия между опухолью и организмом. Следует учитывать и такие отягощающие нарушения, как генетические, иммуноло холи, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями.

После пальпации первичной опухоли исследуют зону регионар- гические, гормональные, на фоне которых возникает и развива ется опухоль. Сама же опухоль может выделять ряд веществ, ного метастазирования. Для этого последовательно пальпируют приводящих к различным изменениям в организме (паранеоп вить наличие злокачественной опухоли, появление рецидивов, ластический синдром).

определять радикальность лечения (Берлинских Н.К., 1987).

Морфологический состав крови на ранних стадиях опухоле ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ вого процесса, а нередко и в более поздних стадиях не изменяет Рентгенологическое исследование в диагностике злокаче ся, т.е. количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов соот ственных и доброкачественных новообразований имеет исклю ветствует норме. Позже растущая опухоль начинает аккумулиро чительно важное значение. Исходные данные получают при вать железо, токсические продукты её жизнедеятельности угне обычной рентгенографии в нескольких проекциях. Она позволя тают эритропоэз, продуцируются эритроциты с коротким перио ет определить локализацию, форму, размеры опухолевого очага, дом жизни. Возникают анемии и дефицит эритроцитов. На по степень деструкции костной ткани, наличие патологического пе здних стадиях развития злокачественной опухоли изменения ка релома. Рентгенография с прямым увеличением изображения саются и белой крови. Лимфоцитопения нарастает параллельно применяется для выявления мелких деталей рентгеновского увеличению опухоли, нередко предшествуя клиническому про изображения. Прямое увеличение получают, удаляя плёнку от явлению метастазов. Особенно прогностически неблагоприятно снимаемого объекта на 70Ч100 см, получая увеличение изобра уменьшение Т-лимфоцитов, ответственных за иммунитет. При жения соответственно в 1,5 и 2 раза. На таких рентгенограммах генерализации процесса могут появиться эозинофилия и моно можно выявить тонкие структурные изменения в зоне патологи цитоз, причём моноциты могут приобретать атипичные формы.

ческого очага, обнаружить небольшие очаги деструкции, оце Следует учитывать, что лучевая и химиотерапия также неблагоп нить состояние кортикального слоя. Томография осуществляется риятно отражаются на картине периферической крови, приводя, после обычной рентгенографии. Выбираются наиболее выгод как правило, к лейкопении и тромбоцитопении.

ные проекции и плоскости томографических срезов. Напряже При запущенных формах злокачественной опухоли в плазме ние на трубке увеличивается на 10Ч15% по сравнению с обыч крови повышается содержание мочевины, при метастазах в кос ной рентгенографией. Так как на томограмме отсутствует на ти Ч кальция в сыворотке крови.

слоение соседних костных структур, можно получить дополни Осадочная реакция на рак (ОРР) основана на качественном тельную информацию о локализации, распространённости, ха изменении белков сыворотки крови у онкобольных, в частности, рактере границ патологического очага. Выявляются небольшие появлении белка, условно названного нерастворимым. Он явля- деструктивные очаги, невидимые на обычных рентгенограммах, ется Y-глобулином. ОРР проверена в эксперименте и клинике и облегчается дифференциальная диагностика опухолевых и нео оказалась эффективной в 90% случаев. Практическая ценность пухолевых процессов. Очень информативна контрастная рентге ОРР в том, что результаты её более показательны именно при нография. Для контрастирования в онкостоматологии чаще все ранних стадиях опухолевого процесса. В поздних стадиях реак- го применяют йодолипол, которым можно заполнять полостные образования: верхнечелюстные синусы, протоки слюнных желез, ция непоказательна из-за нарушения синтеза белков.

кистозные полости при радикулярных, фолликулярных кистах че При изучении углеводного обмена у онкологических боль люстей, врождённых срединных и боковых кистах шеи. Предва ных выявлено увеличение в сыворотке крови гексокиназы. В бо рительно необходимо сделать обычную рентгенограмму. Кон лее поздних стадиях повышается и уровень аденозинтрифосфата трастная рентгенограмма позволяет четко определять форму, зы (АТФ).

размеры, контуры новообразования, взаимоотношения его с ок В последние годы стал разрабатываться вопрос о диагности ружающими органами, выявлять дефекты наполнения, напри ческой ценности определения уровня полиаминов в моче у мер, при опухолях гайморовых пазух, слюнных желез, деформа больных злокачественными опухолями. Установлено, что с мо цию, смещение, обрыв протоков последних.

мента появления рака в моче возникает большее или меньшее количество полиаминов. Количественное и качественное опреде- В последние годы всё более широкое применение в практи ление их даст возможность, по мнению исследователей, устано- ке врача-онколога находит ангиография Ч контрастное исследо вание кровеносных и лимфатических сосудов. Оно подразделяет тканей организма при прохождении веерообразного пучка рент ся на флебо- и артериографию. Применяется также контрастная геновских лучей. Компьютерная томография осуществляется лимфография. По типу ветвления сосудов, их деформации, сме- при движении рентгеновской трубки и чувствительных детекто щению, целости и расположению можно судить о наличии но- ров вокруг тела. Рентгеновские лучи после прохождения через вообразования и косвенно Ч о его форме, размерах, локализа- тело больного воспринимаются детекторами и преобразуются в ции. Для получения информативной ангиограммы необходимо электрические сигналы, которые поступают в компьютер, где и отражение на рентгенограммах всех 3-х фаз кровотока: артери- преобразуются в изображение органов и тканей. Изображение альной, капиллярной и венозной, что занимает около 15 секунд.

передаётся на экран телевизора. Компьютерная томография име Для получения таких ангиограмм необходим специально обору- ет следующие преимущества перед обычной рентгенографией:

дованный ангиографический кабинет с сериографом, позволяю Ч возможность получения изображения всех видов тканей щим делать 7Ч8 ангиограмм за 1,5 секунды. Введение контраст (костной, хрящевой, мышечной, жировой и т.д.);

ного вещества в сосуд, питающий область расположения опухо Ч позволяет увидеть изображение не только исследуемого ли, осуществляется автоматическим инъектором. Контрастное органа, но и других органов и тканей, находящихся на данном вещество может быть введено непосредственно в сосуд (прямая уровне ("срезе"), определить их форму, величину, топограф-анатомические вз ангиография). Для этого сосуд (общую сонную артерию) пунк тируют чрескожно длинной иглой. Получив кровь, иглу подсое Ч можно сложить изображение поперечных срезов и полу диняют к инъектору с контрастом. Можно в сосуд (например, чить продольное изображение органов;

язычную, лицевую артерию) предварительно ввести катетер. Для Ч даёт возможность увеличения в несколько раз патологи этого осуществляется оперативное вмешательство, заключающе ческого очага и проведения точных измерений исследуемой об еся в обнажении, перевязке и катетеризации соответствующего ласти;

сосуда. Рана ушивается, а через катетер в ангиографическом ка Ч даёт чёткое изображение тканей при различии их плотно бинете вводится контраст (непрямая ангиография). Техника кон сти в 15Ч20%, тогда как обычная рентгенография Ч при разни трастной лимфографии сложнее. Методика исследования состо це плотностей, не превышающей 0,5%;

ит из следующих этапов: окрашивание лимфатических сосудов Ч позволяет судить об эффективности лечения;

раствором Эванса;

хирургическое выделение окрашенного лим Ч помогает получить изображение опухоли, размеры кото фатического сосуда и введение в него контрастного вещества;

рой не превышают несколько миллиметров (не исключены лож выполнение рентгенограмм. К прямым признакам поражения ноположительные результаты).

лимфоузлов метастазами относятся дефекты наполнения, изме Радионуклидное исследование Ч имеет большое значение в нение формы узлов, тотальное замещение узла опухолевой тка диагностике новообразований, отличается высокой достовернос нью и отсутствие в связи с этим накопления контраста.

тью, нетравматичностью, простотой, низкой лучевой нагрузкой.

Электрорентгенография Ч сущность ее в получении изоб- Прижизненная визуализация патологического очага с помощью ражения не на рентгеновской плёнке, а на селеновой пластинке этого метода возможна благодаря способности радиофармацев с последующим проявлением и переносом изображения на бу- тических препаратов (РФП) избирательно накапливаться различ магу. На снимках отчётливо изображаются контуры новообразо- ными органами и тканями. РФП представляют собой химичес вания и окружающих его мягких тканей.

кие соединения, меченные радиоактивными нуклидами, кото Компьютерная томография Ч по значимости приравнивает- рые вводятся больному в вену или под слизистую оболочку ис ся к открытию рентгеновских лучей. Свидетельством этого явля- следуемого органа (например, языка). Наиболее широко сейчас ется присуждение Нобелевской премии 1979 г. её создателям используются препараты на основе короткоживущих радионук A.M. Cormak и J.M. Haunsfield (Англия). В основе метода лежит лидов: 99mTc, l98Au. Регистрация гамма-излучения (сцинтигра получение тонкого среза наподобие "пироговского" органов и фия), испускаемого при распаде нуклида, позволяет получить УЗИ ошибочно. К достоинствам метода следует отнести без изображение органа-мишени. Для получения изображения при вредность исследования (возможность многократного повторе меняются прямолинейные сканеры и сцинтилляционные гамма ния его), дешевизну и простоту в эксплуатации установок, не камеры. Принцип работы сканеров основан на регистрации ин требующих специального помещения, возможность получения тенсивности Y-излучения в каждой точке исследуемого органа изображений разнообразных сечений тела в отличие от стандар путём последовательного с одинаковой скоростью перемещения тных при компьютерной томографии, возможность наблюдать детектора прибора над поверхностью тела больного. Результаты механические движения органов (пульсацию сосудов, дыхатель представляются в виде черно-белой или цветной штриховки раз ные экскурсии), исключается необходимость применения кон ной плотности на бумаге. Сцинтилляционные гамма-камеры трастных средств, чувствительность метода превышает 90%.

имеют преимущество, позволяя одновременно "просматривать" Термография. Сущность термографического исследования большую анатомическую область и органы в целом. В совре заключается в регистрации спонтанного теплового излучения менных гамма-камерах используют детекторы с монокристал поверхности тела человека и получении термографических изоб лом натрия йодида, активированного таллием, поле видения ко ражений ("температурных портретов") исследуемых областей. В торых составляет 1000Ч1750 см2. Основные задачи радиодиагно онкологии наиболее часто применяется дистанционная инфра стики можно сформулировать так:

красная термография, при которой распределение поверхност Ч диагностика новообразований;

ных температур объекта исследования фиксируется с помощью Ч оценка степени распространённости первичного очага;

специальной сканирующей оптической аппаратуры. Эту методи Ч оценка состояния регионарного лимфатического аппарата;

ку термографии принято называть тепловидение.

Ч оценка эффективности лечения онкологического больного.

Нормальное термографическое изображение представляет Метод широко используется для диагностики метастатичес собой мозаику полутоновых черно-белых или цветных участков кого поражения регионарных лимфоузлов. При исследовании с в зависимости от уровня поверхностных температур. В норме помощью радиоактивного технеция пораженные лимфоузлы не температурное распределение на поверхности тела человека ха поглощают изотоп в отличие от интактных (негативная сцинтиг рактеризуется строгой симметричностью относительно средин рафия), поэтому метастатические лимфоузлы на сцинтиграмме ной линии. Обнаружение асимметрии температурного рисунка не видны в отличие от нормальных. Обратная картина имеет ме и лежит в основе диагностики большинства патологических про сто при использовании радиоактивного галлия цитрат. Этот цессов.

РФП, наоборот, поглощается метастатическими узлами, в ре Злокачественные новообразования различных локализаций зультате чего на сцинтиграмме они хорошо просматриваются в проявляются на термограммах патологической гипертермией, отличие от нормальных (позитивная сцинтиграфия).

что объясняется рядом причин:

Радионуклидная диагностика может применятся также для Ч более высоким уровнем обменных процессов (метаболи выявления новообразований придаточных пазух носа, слюнных ческий фактор);

желез.

Ч повышенной интенсивностью деления клеток;

Ультразвуковая диагностика (эхография) Ч впервые приме Ч преобладанием анаэробного гликолиза;

нена 35 лет назад (Wild J., Reid J., 1952). Метод основан на свой Ч повышенным кровотоком;

стве ультразвуковых волн свободно проникать через жидкость и Ч формированием аномальных сосудов.

в разной степени отражаться от границ раздела сред. Чем боль Гипертермия опухолевого очага проявляется на поверхности ше жидкости содержится в образовании, тем более чёрным оно кожи и приводит к нарушению структуры нормального темпе выглядит на экране. Фиброзная и другие ткани дают оттенки се ратурного распределения.

рого цвета, а структуры, отражающие УЗ, отображаются белой С помощью термографии оказалось возможным решение полоской их контура. Эхографические признаки новообразова следующих задач:

ний неспецифичны и основывать заключение только на данных Ч дифференциальная диагностика злокачественных опухо- ганизма и визуально оценить характер патологических измене лей с доброкачественными новообразованиями, неопухолевыми ний в органах и тканях, определить локализацию, форму, разме заболеваниями, воспалительными процессами;

ры опухоли, анатомические границы её распространения, вы Ч топическая диагностика очагов поражения, определение полнить прицельную биопсию. Метод используют для исследо распространённости процесса при различных солидных опухо- вания полых органов. В челюстно-лицевой хирургии эндоскопи лях и лимфопролиферативных процессах;

ческий метод применяется при подозрении на новообразование Ч ранняя диагностика рецидивов и метастазов в процессе придаточных пазух носа. В 1967 г. А.А. Штиль предложил метод динамического наблюдения за больным после радикального ле- антроскопии. Для этого под местной анестезией он создавал не чения (III клиническая группа);

большое отверстие в нижнем носовом ходу и вводил в верхнече люстную пазуху специальный антроскоп, который позволял ос Ч прогнозирование течения процесса (степень выраженнос мотреть стенки полости и выполнить прицельную биопсию. Од ти патологической гипертермии и её площадь часто коррелиру нако диагностическая ценность метода характеризуется неодноз ют с агрессивностью течения опухолевого процесса);

начно. Так, Ю.Ф. Степаненко (1989) считает, что этот метод по Ч оценка эффективности лучевого и лекарственного лечения, своим диагностическим возможностям уступает методу пробно которая проводится в динамике по признаку "угасания" (регрес го вскрытия верхнечелюстной пазухи (диагностической гайморо сии) патологических проявлений злокачественной опухоли на тер томии). Наиболее совершенным методом эндоскопии в настоя мограммах в процессе консервативной терапии. При отсутствии щее время является фиброскопия. Использование для этой цели указанной динамики можно предполагать резистентность опухоли волоконной оптики имеет ряд преимуществ. Так, гибкость аппа к проводимому лучевому или лекарственному лечению, что по рата в сочетании с малым диаметром его дистального конца, хо зволяет ставить вопрос об изменении лечебной тактики. Наиболь рошая освещённость поля существенно облегчают осмотр всех шее распространение термографический метод приобрёл при но труднодоступных мест. Кроме того, наряду с осмотром может вообразованиях кожи, костей, лимфопролиферативных заболева быть осуществлена прицельная биопсия, а также фотоЧ и ки ниях. Например, диагноз меланомы кожи может быть поставлен носъёмка.

термографическим методом у 85Ч90% больных. Термография внутренних органов для диагностики отдалённых метастазов не Иммунодиагностика. В последнее десятилетие разработано столь информативна (около 50% положительных результатов).

большое количество доступных методик, основанных на реакции Достоинства термографии заключаются в следующем: антиген-антитело. Иммунологические методы диагностики ново образований базируются в основном на различиях антигенов Ч абсолютная безвредность;

опухолевой и нормальной тканей. Различия могут носить каче Ч отсутствие лучевой нагрузки на больного и медицинский ственный или, чаще, количественный характер. С помощью спе персонал;

цифических антисывороток эти различия выявляются по присут Ч быстрота обследования;

ствию в опухолевых клетках, сыворотке крови, моче и других Ч простота интерпретации полученных данных;

жидкостях атипических продуктов, синтез которых не характерен Ч неинвазивность;

для данной ткани, либо они синтезируются в норме в небольших Ч высокая разрешающая способность.

количествах и на определённом этапе развития организма.

В последнее время совершенствование тепловизионной тех ники идёт по пути создания комплексов "тепловизор Ч ЭВМ", Хотя попытки установить иммунохимические различия меж расшифровки термограмм путём разработки специальных про- ду нормальными и опухолевыми тканями предпринимаются грамм для автоматической расшифровки, что позволяет уско- уже более 50 лет, специфических опухолевых антигенов до сих рить и повысить точность процесса диагностики. пор не найдено (Спудов В.Б., 1989).

Эндоскопия в современной онкологии занимает значитель- Относительно надёжным показателем иммунного статуса ное место. Метод даёт возможность врачу заглянуть в глубь ор- организма является количество циркулирующих ТЧ и В-лимфо цитов. Количество функционально активных Т-клеток у онколо точного состава патологического материала) и в виде гистоло гических больных снижается в соответствии с тяжестью процес гической диагностики биоптата, (методом исследова са. При стойких ремиссиях оно возвращается к норме, вновь ния тканевого среза).

снижаясь при рецидиве и прогрессировании заболевания. Одна Биопсия Ч метод получения ткани живого организма для ко, оценивая результаты иммунодиагностики, следует помнить морфологического исследования с диагностической целью.

её относительность, т.к. показатели иммунологического стату Существует несколько способов диагностических биопсий, са очень вариабельны. Это снижает диагностическую ценность используемых в стоматологии:

метода.

Ч-инцизионная биопсия Ч иссекается только часть Всё более широкое распространение получают методы им новообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента дол муноморфологического анализа биопсийного или секционного жны быть не меньше 1,0x1,0 см, иначе возникают трудности в материалов. С помощью антител к различным компонентам на трактовке морфологической картины для патологоанатома);

ружной мембраны или цитоплазмы клеток уточняются гистоге Ч эксцизионная биопсия Ч иссекается вся опухоль.

нез опухоли, степень её дифференцировки, начальные этапы ин Этот вид биопсии применяется при небольших новообразованиях;

вазии.

Ч трепанобиопсия, с высверливанием части костных и В современной клинической иммунодиагностике исследова хрящевых объектов;

ния направлены на поиски "опухолево-специфических" антиге Ч пункционная биопсия Ч выполняется специальны нов, что в будущем позволит радикально улучшить возможности ми иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получить иммунодиагностики опухолей.

столбик ткани. Применяется при глубоко расположенных новооб Морфологическое исследование Ч абсолютно необходимый разованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфоло этап обследования онкологического больного, даже при отсут гического исследования увеличенных лимфатических узлов.

ствии у врача сомнений в наличии новообразования. Тканевая Биопсия может быть выполнена в плановом порядке, когда, принадлежность опухоли определяет характер лечения больного.

осуществив это вмешательство, через несколько дней получают Например, если у больного выявлена ретикулосаркома, То мо гистологическое заключение и только после этого планируют ту жет быть применено комбинированное лечение: лучевая тера или иную схему лечения больного.

пия + радикальная операция, т.к. эта морфологическая разновид Биопсия может быть срочной (интраоперационной), когда в ность сарком радиочувствительна. Если у больного диагностиро процессе операции по поводу заболевания неопухолевой приро вана фибросаркома, то необходимо радикальное хирургическое ды возникает подозрение на наличие новообразования. Напри вмешательство, т.к. данная морфологическая форма саркомы ра мер, если во время гайморотомии по поводу хронического верх диорезистентна. Знание морфологической принадлежности но нечелюстного синуита обнаружена опухоль, хирург делает био вообразования помогает врачу правильно выбрать химиопрепа псию и, не ушивая рану, ждет заключение патоморфолога. Если рат для проведения лекарственного лечения. Кроме того, мор подтверждается наличие новообразования, план лечения больно фологическое подтверждение диагноза новообразования необхо го меняется.

димо с юридических позиций, ибо большинство операций у Так как при срочной биопсии важна скорость исследования больных злокачественными опухолями являются калечащими.

материала, применяют ускоренные методы его обработки: при Нельзя подвергать предварительному морфологическому иссле готовление замороженных гистологических срезов, ускоренная дованию только меланому, т.к. травма резко ускоряет её рост и заливка в целлоидин и парафин, фиксация материала в подогре диссеминацию.

ваемом на спиртовке в течение 3Ч4 минут формалине с после Прижизненное морфологическое исследование подозритель дующим изготовлением замороженных срезов и их окраской.

ных на новообразование тканей может быть осуществлено в Нужно помнить, что заключение, полученное по экспресс-био виде цитологической диагностики (исследование кле псии, должно быть перепроверено в плановом порядке во' избе жание ошибки. Такая ошибка патоморфолога может привести к вообразования, а с периферии. При этом обязательно иссечение тяжёлым последствиям в виде необоснованного расширения или вместе с опухолевой и части интактной ткани. Объясняется это уменьшения объёма оперативного вмешательства, выбора не- тем, что в центре опухоли часто бывают явления распада, не правильного метода лечения больного. кроза, вторичного воспаления ткани. В этом случае морфолог может не обнаружить в присланном материале характерных По мнению большинства онкологов и хирургов опасность биопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М. Нисне- признаков опухолевого роста. Несоответствие морфологическо вича, В.Н. Молькова, которые изучали влияние биопсии в экспе- го заключения клиническим признакам должно заставить врача рименте, доказали, что правильно выполненная биопсия не спо- повторно выполнить биопсию, а это чревато дополнительной травмой опухоли и потерей времени.

собствует ускорению роста опухоли и её метастазирования. В связи с этим возникает необходимость остановиться на правилах Если фрагмент опухоли иссекается на периферии с участком выполнения биопсии. Биопсия Ч это хирургическое вмешатель здоровой ткани, то патоморфолог сможет увидеть под микро ство, требующее от врача определённых знаний и квалификации.

скопом границу опухоли с интактной тканью. Если новообразо Биопсия новообразований шеи (в области сосудисто-нервного вание доброкачественное, то в препарате четко будет видна его пучка), верхнечелюстной пазухи, околоушной слюнной железы, капсула, если злокачественное, то определяются признаки ин дистальных отделов полости рта нередко требует общего обезбо фильтрирующего роста;

ливания и превращается в непростую операцию.

Ч по окончании операции рана должна быть ушита по всем Правила выполнения биопсии: правилам хирургии. Если ушить рану невозможно, например, Ч биопсия должна выполняться в условиях операционной после инцизионной биопсии большой раковой язвы Ч необхо или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и анти- димо остановить кровотечение путём диатермокоагуляции сосу септики;

дов новообразования.

Ч необходимо хорошее освещение операционного поля, Достоинством биопсии является то, что она выполняется чтобы можно было установить границы новообразования и ин- под контролем зрения (за исключением пункционной), что по тактной ткани;

зволяет выбрать наиболее характерный участок опухоли.

Ч с учётом локализации и предполагаемой сложности опе- Тканевую принадлежность новообразования определить лег рации следует накануне продумать метод обезболивания. При че, если оно доброкачественное. В структуре доброкачествен легко доступных новообразованиях (кожа лица, нижняя губа) ных и высокодифференцированных злокачественных опухолей чаще применяется местная анестезия. При ряде труднодоступ- много морфологического сходства с исходной нормальной тка ных локализаций опухолей, например, корень языка, язычок мяг- нью. Чем злокачественнее опухоль, тем менее дифференцирова кого нёба, несмотря на техническую простоту биопсии лучше ны её клетки, тем меньше сходство с "материнской" тканью.

выполнить её под наркозом;

Этим, в частности, объясняется необходимость иссечения пери ферического участка опухоли с прилегающей к ней здоровой Ч биопсия должна выполняться острым инструментом, т.к.

тканью. Морфологу это поможет сделать правильное заключе опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться;

ние по присланному материалу:

Ч иссеченный фрагмент опухоли должен быть аккуратно вывихнут из раны. Нельзя захватывать его зажимом или пинце- Ч иссеченный участок опухоли должен быть осмотрен хи том, т.к. любые грубые манипуляции с опухолью, особенно зло- рургом и подробно описан в истории болезни (размеры, конси качественной, могут привести к её фрагментации, загрязнению стенция, цвет, характер поверхности, вид на разрезе). После это раны опухолевыми клетками, способствовать ускорению её го материал должен быть помещен в 10% раствор формалина и роста;

немедленно промаркирован с указанием фамилии, имени и от чества больного, фамилии хирурга, выполнявшего биопсию. В Ч одно из основополагающих правил биопсии заключается в том, что опухолевая ткань должна иссекаться не в центре но- противном случае материал может быть перепутан или потерян;

34 Ч смыв и исследование промывных вод с поверхности ис Ч по окончании операции хирург заполняет лист биопсии, с следуемого органа, например, верхнечелюстной пазухи. Для это которым маркированный материал отправляется в патоморфо го необходимо сделать прокол, наполнить пазуху физраствором, логическую лабораторию.

а затем извлечь его в тот же шприц. Содержимое шприца поме Цитологическое исследование опухолей прочно вошло в стить на предметное стекло;

практику работы онкологов. Метод имеет ряд преимуществ по Ч аспирационный метод: заключается в получении матери сравнению о биопсией. Он прост в выполнении, не требует вла ала из опухоли, недоступной осмотру (верхнечелюстной синус, дения сложной хирургической техникой, нетравматичен, необре регионарные лимфоузлы). Выполняется с помощью обычного менителен для больного, может быть выполнен в амбулаторных шприца с хорошо подогнанным поршнем, т.к. необходимо со условиях.

здание вакуума) и иглы диаметром около 1,5 миллиметров. Для Опытный цитолог, имея правильно изготовленный цитологи пункции гайморовой пазухи используется игла Куликовского.

ческий препарат, при помощи обычного микроскопа может по Жидкость или обрывки тканей из шприца помещают на пред ставить правильный диагноз в 90-95% случаев, что свидетель метное стекло. Часто для получения материала этим методом ствует о высокой информативности метода. Необходимо, одна приходится неоднократно менять глубину вкола и направление ко, иметь в виду, что после операции, несмотря на цитологичес движения иглы, поэтому аспирационное исследование надо про кое подтверждение диагноза, удалённая опухоль должна быть водить после местного обезболивания.

подвергнута гистологическому исследованию. Если клинические признаки свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли, а цитологическое исследование это не подтверждает, необходи ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ мо сделать биопсию и гистологическое исследование. Только И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ после этого можно снять диагноз злокачественной опухоли. Та Существуют следующие методы лечения новообразований:

кая тактика необходима во всех случаях расхождения клиничес Ч хирургический;

кого диагноза с цитологическим заключением, ибо патоморфо Ч лучевой;

логу гораздо проще поставить диагноз по гистологическому Ч лекарственный (химиотерапия).

препарату, чем по цитологическому.

Два последних метода лечения могут быть объединены в по Методы взятия материала для цитологического иссле нятие "консервативная терапия".

дования:

Доброкачественные новообразования подвергаются в ос Ч мазки-отпечатки, получаемые путём непосредственного новном хирургическому лечению, принцип которого заключает контакта предметного стекла с поверхностью опухоли. Чаще этот ся в полном удалении опухолевого узла с покрывающей его метод применяется при язвенных формах новообразований;

оболочкой (экскохлеация, вылущивание).

Ч соскоб делают при язвенных формах новообразований.

Сложности хирургической техники при удалении подобных Осторожными движениями скальпеля или шпателя берут мате новообразований в основном связаны с локализацией. Напри риал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стек мер, непросто бывает удалить аденому околоушной слюнной ло, которое должно быть предварительно промаркировано, вы железы в связи с близостью лицевого нерва, врожденную боко сушено и обезжирено;

вую кисту шеи Ч в связи с интимной связью ее с сосудисто-не Ч эксфолиативный метод Ч осторожно удаляют мелкие че рвным пучком шеи и т.д. Некоторые доброкачественные новооб шуйки, корочки, напластования с поверхности кожи лица, крас разования могут быть излечены лучевым методом (геменгиомы ной каймы губ, слизистой оболочки полости рта. Удалённый ма век). Некоторые особенности лечения доброкачественных опухо териал помещается на предметное стекло. Если после эксфолиа лей, связанные с их биологическим своеобразием, будут подроб ции обнаруживается раневая поверхность, то на другое пред но рассмотрены в разделе частной онкологии.

метное стекло можно сделать мазок-отпечаток;

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД Лечение злокачественных новообразований, несмотря на известный прогресс в выявлении ранних форм и совершен Хирургический метод лечения злокачественных опухолей ствование методов лечения представляет собой сложную и да является самым древним. До настоящего времени он относится леко не всегда разрешимую проблему. Отдаленные результаты к основным методам лечения. В основе хирургии рака лежат два лечения этой категории больных в целом неудовлетворительны.

принципа, идеальное осуществление которых могло бы обеспе Такое положение обусловливается прежде всего биологически чить полное излечение больных только хирургическим методом.

ми особенностями и закономерностями роста злокачественной Речь идет об абластике и антибластике. Под абластикой в опухоли: способность к безудержному, относительно автоном хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ ному, инфильтрирующему росту и метастазированию практи оперирования, при котором удаляют все опухолевые (властные) чески в любые ткани организма, где опухолевые клетки стано клетки в пределах здоровых тканей. На современном этапе абла вятся источниками новых очагов опухолевого роста. Именно стичное оперирование возможно в 100% только при раке на ме эти свойства злокачественных опухолей и определяют задачи сте (in situ), в 80% при злокачественных опухолях, соответствую противоопухолевой терапии Ч стремление к полному удале щих по распространенности Т1-2, N0, М0. При большей распрос нию первичного очага в границах здоровых тканей, ликвидации траненности этот процент уменьшается.

метастазов, подавление возможности возобновления опухоле Уровень абластики при хирургических вмешательствах мож вого роста.

но повысить путем применения особых методик оперирования Не подлежит сомнению, что лечение онкологических боль зональности и футлярности. С точки зрения онколога, анатоми ных по усредненным канонизированным схемам, какими бы со ческая зона Ч это участок тканей, образованный пораженным временными они ни были, является грубой ошибкой, снижаю опухолью органом и его регионарными лимфатическими сосуда щей шансы на стойкое выздоровление. Многообразие форм зло ми и узлами, а также другими анатомическими структурами, ле качественных новообразований, различная реактивность орга жащими на пути распространения опухолевого процесса. Вне низма диктуют необходимость индивидуального подхода в выбо шние границы анатомической зоны определяются соответствую ре метода лечения. Метод лечения зависит от местных и общих щими органами. Например, при раке слизистой оболочки дна критериев заболевания.

полости рта, соответствующем T2N1M0, анатомической зоной, в К местным критериям относятся: локализация и анатомо- которой будет осуществляться хирургическое вмешательство, яв физиологические нарушения в органе, пораженном опухолью, ляется область, ограниченная нижней челюстью, основанием стадия опухолевого процесса, наличие регионарных и отдален- языка, передними краями кивательных мышц и уровнем бифур ных метастазов, клинический тип роста опухоли, гистологичес- кации общей сонной артерии. Клетчатка, фасции, лимфоузлы и кое строение и степень анаплазии опухоли. лимфатические сосуды, слизистая оболочка, мышцы, поражен К общим критериям заболевания относятся: состояние об- ные опухолью в указанных пределах, т.е. в границах соответству щего и противоопухолевого иммунитетов, возраст больного, ха- ющей анатомической зоны, должны быть удалены. При необхо димости в блок удаляемых тканей включают фрагмент челюсти, рактер сопутствующих заболеваний, функциональное состояние языка.

жизненноважных органов. Часто именно преклонный возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, а не распростра Анатомическая футлярность хирургических вмешательств ненность злокачественной опухоли делают невозможным ради Ч оперированный в пределах анатомических фасциальных фут кальное излечение больного. Нельзя сбрасывать со счетов и чи ляров, отграничивающих распространение опухоли. Для ориен сто психологический фактор. Некоторые больные категорически тации в анатомических футлярах хирург должен четко представ отказываются от радикального хирургического вмешательства, лять пути регионарного лимфооттока от конкретного органа или особенно если оно связано с косметическими и функциональ области, пораженных опухолью, знать строение определенных ными дефектами.

Футлярных зон (например, фасций шеи). Нарушение границ ана I томических футляров снижает эффективность оперативного мые сверхрадикальные операции, примером которых может вмешательства, т.к. чревато рецидивом опухоли. Подробно при быть экстирпация языка, тканей дна полости рта, резекция ниж менение принципов зональности и футлярности описано в соот ней челюсти и удаление регионарного лимфатического аппарата.

ветствующих разделах частной онкологии (например, "Хирурги Очень важным принципом при выполнении радикальных ческое лечение регионарных метастазов").

операций у онкобольных является удаление тканей в соответ Антибластика Ч меры, направленные на уничтожение в ствующих границах в едином блоке. Нельзя, например, удалять ране оставшихся клеток злокачественной опухоли. При операци метастатический узел методом вылущивания, ибо это будет на ях у больных со злокачественной опухолью, вышедшей за преде рушением всех правил абластики и антибластики. Для удаления лы основного очага (Т, ) нельзя исключить нахождение рако метастазов существуют отработанные принципы и схемы лим вых клеток в лимфатических и венозных сосудах, на поверхности фаденэктомий, когда узел удаляется в блоке с окружающими тканей вблизи пораженного очага или метастаза. В связи с этим, клетчаткой, фасциями, а если необходимо, то и мышцами, сосу кроме мер абластики, необходимо предпринимать также меры дами. Степень абластичности вмешательства повышается, если антибластики, т.е. стараться уменьшить рассеивание опухолевых удается одномоментно в едином блоке удалить первичную опу клеток в ране, обезвреживать их. Этой цели служат следующие холь и регионарный лимфатический аппарат (например, фасци мероприятия: раннее и тщательное лигирование венозных сосу ально-футлярная эксцизия + резекция нижней челюсти).

дов, в том числе и небольших, отводящих кровь от опухоли;

об Паллиативные операции направлены для устранения ослож кладывание пораженного органа марлевыми салфетками, частая нений, вызванных первичной опухолью при наличии у больных смена инструментов и перчаток;

применение электроножа и отдаленных метастазов или неоперабельных регионарных мета электрокоагуляции;

одноразовое использование салфеток. Из хи стазов. При этом больного можно прооперировать на первич мических средств можно рекомендовать ацетон, этиловый спирт, ном очаге, дополнив эффект послеоперационной лучевой или сулема, эфир, химиопрепараты с цитостатистическим действие химиотерапией.

малоэффективны. Большое значение имеет предоперационное Симптоматические операции направлены на устранение уг облучение, снижающее биологическую активность и жизнеспо рожающего жизни больного симптома при далеко зашедшем собность опухолевых клеток.

опухолевом процессе. Примером могут служить: перевязка на Различают следующие хирургические вмешательства по по ружной сонной артерии при угрозе или повторяющемся крово воду злокачественных опухолей:

течении из распадающейся опухоли;

трахеостомия при угрозе 1. Радикальные операции Ч это операции, удовлетворяю асфиксии при раке корня языка;

наложение гастростомы при щие принципам абластики и антибластики;

невозможности приема пищи через рот.

2. Паллиативные и симптоматические операции, не удовлет Специальные хирургические методы. В онкологии нашли воряющие принципам абластики и антибластики.

применение такие методы, как криодеструкция, лазерная К радикальным относятся обычные операции, при которых хирургия.

удаляют первичную опухоль и ближайшие к ней зоны регионар Криохирургический метод основан на разрушении па ного метастазирования. Если объем операции увеличивается за тологического очага путем замораживания. Деструкция клеток счет удаления других групп лимфоузлов, не находящихся в не при этом обусловлена дегидратацией их в процессе образования посредственной близости к опухоли (надключичных лимфоузлов клеточного льда и повреждении кристаллами льда клеточных при раке нижней челюсти), то говорят о расширенной опера структур, прекращением кровообращения в замороженной тка ции. Если удаляют не только пораженный, но и часть другого ни. В онкологии метод применяется с 70-х годов.

органа (ветвь нижней челюсти при аденокарциноме околоушной Преимущества метода заключаются в следующем:

слюнной железы), то речь идет о комбинированной операции.

Ч возможность полного разрушения опухолевой ткани;

Современное обезболивание позволяет выполнять так называе Ч относительная безболезненность вмешательства;

40 Ч минимальная перифокальная реакция;

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТЕРАПИЯ Ч гемостатический эффект замораживания;

Первенство применения ультразвука в онкологии принадле Ч возможность восстановления нормального кровотока жит Нангеру и Кавазиси (1934), заметившим замедление, а в вследствие резистентности крупных сосудов;

ряде случаев исчезновение опухолей под воздействием УЗ в эк Ч хороший косметический эффект, ввиду отсутствия грубых сперименте. При воздействии УЗ большой интенсивности в клет рубцов;

ках нарушаются вплоть до полного прекращения, обменные Ч активизация иммунозащитных факторов, что тормозит процессы, ионизируется тканевая жидкость, понижается или дальнейшее развитие опухоли.

прекращается тканевое дыхание. Это и было использовано для Недостатки криохирургического метода:

лечения УЗ злокачественных опухолей. В настоящее время уже Ч одноразовое замораживание не всегда ведет к уничтоже созданы терапевтические УЗ-установки и УЗ-скальиели. Имеют нию всей массы опухоли, поэтому требуются повторные воз ся попытки излечения этим методом рака губы, кожи, гортани, действия;

но клинического материала еще очень мало.

Ч вблизи крупных сосудов не удается радикально ликвиди ровать опухоль, т.к. невозможно добиться оптимальной темпера ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ туры в тканях Ч 18Ч20 С, при которой погибают опухолевые Лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику, клетки. Оставшиеся клетки служат источником рецидива;

являясь одним из ведущих методов противоопухолевой терапии.

Ч до сих пор не существует приборов для объективной ре Применяется как самостоятельный метод, так и в сочетании с гистрации глубины промораживания тканей.

хирургическим и химиотерапевтическим методами.

Применяющиеся в настоящее время приборы подразделяют В отношении к хирургическому методу она может быть пре ся на два вида: криораспылители и криоаппликаторы. Последние доперационной, интраоперационной и послеоперационной.

предпочтительнее, т.к. можно подобрать насадки подходящей Облучение может быть наружным (близкофокусным, формы и размеров, исключающие повреждение здоровых тка ней. Криораспылители, действующие по принципу пульвелизато- когда источник расположен на расстоянии 1,5Ч25 см от поверх ров, не лишены этого недостатка. Аппараты действуют на осно- ности облучения;

дальнедистанционным при расстоянии от 30 см до 4 ми к о н т а к т н ы м, когда источник излучения на ве жидкого азота, создающего на конце насадки температурру ходится на облучаемой поверхности) и внутренним. Наружное порядка-196 С.

облучение проводится с помощью рентгено-, телегаммаустано Лазерная терапия в онкологии. Необычные свой вок, бетатрона, циклотрона, линейного ускорителя.

ства оптических квантовых генераторов (лазеров): большая плот Внутреннее облучение бывает внутритканевым и ность излучения, строгая направленность, возможность фокуси ровки пучка Ч позволили использовать их в онкологии. Меха- внутриполостным. В первом случае источник находится в опухоли или ране после ее удаления, во втором Ч в полости, низм действия лазерного излучения досконально не изучен, но установлено, что при воздействии его на биологические объек- например, гайморовой.

ты возникают термические, ультразвуковые, электрохимические, Если применяется наружное и внутритканевое облучение у фотохимические и другие эффекты. Морфологическими иссле- одного больного, то речь идет о сочетанной лучевой терапии.

дованиями установлено, что по ходу луча в тканях возникаю из- Например, у больного раком корня языка проведена дистанци менения, напоминающие электрокоагуляционный некроз. Для онная гамма-терапия. По окончании курса в остаточную опу кумулирования воздействия лазерного излучения применяются холь внедрены радиоактивные иглы.

витальные красители. Наиболее выраженный противоопухоле Выбор метода облучения зависит от локализации, стадии вый эффект отмечен при применении лазера в сочетании с ци- процесса, схемы лечения больногр (изолированная лучевая те тостатическими препаратами, лучевой терапией.

рапия или комбинированное лечение).

В основе использования лучевой терапии в лечении злокаче ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ственных опухолей лежит повреждающее действие на опухоле Дополняет оперативный и лучевой методы лечения. Как са вые клетки. Сразу после облучения наблюдается торможение мостоятельный метод применяется при невозможности ради митотической активности клеток. Степень этого явления зависит от дозы. Если она достаточно велика, то клетка гибнет сразу8 кального излечения больного. В настоящее время синтезировано более 0,5 млн химиопрепаратов. Для клинического применения ("смерть под лучом"). Еслиповрежденная клетка выживает, то отобрано около 50. В основе их действия лежит избирательная через несколько поколений она, вследствие мутаций может дать чувствительность к препаратам опухолевых клеток. Цитостатики жизнеспособные опухолевые клетки (митотическая или репро блокируют отдельные звенья биохимических механизмов роста дуктивная гибель). Некоторые клетки после облучения погибают и деления клеток. Некоторые препараты блокируют обменные не сразу, а по вступлении в период между делениями (интерфа процессы аминокислот (метотрексат), РНК и ДНК (фторурацил), за), поэтому такая гибель называется интерфазной. В любом синтез пиримидиновых нуклеотидов, нарушают белковый обмен, случае причиной гибели клеток злокачественных опухолей при тормозят митозы, вызывают хромосомные изменения и гибель лучевой терапии является повреждение их хромосомного аппа клеток (колхамин). Чем больше масса опухоли, тем менее эф рата. Следует учитывать, что клетки в состоянии гипоксии менее фективна химиотерапия. Избирательная чувствительность совре радиочувствительны, т.е. для их уничтожения требуется большая менных химиопрепаратов недостаточна.

доза излучения. Очень важным фактором является степень по Противоопухолевые препараты объединены в несколько вреждающей реакции облучения от жизненного цикла клетки.

групп:

Большинство пролиферирующих клеток радиочувствительны на Ч алкилирующие, которые замещают атом водорода в стадии митоза и сразу после нее. Непролиферирующие клетки опухолевой клетке, нарушая ее жизнедеятельность (цисплатин);

очень низко радиочувствительны и легко восстанавливают по Ч антиметаболиты Ч являются ингибиторами клеточ вреждения, давая начало новым клеткам. Так как в опухолевом ных ферментов (метоксат);

узле клетки находятся в разных периодах жизненного цикла, то Ч алкалоиды (препараты растительного происхождения) практически невозможно гарантированно уничтожить все 100% Ч приводят к денатурации клеточных белков и остановке митоза злокачественных клеток. Кроме того, доза излучения ограничена (винкристин, получаемый из барвинка розового);

толерантностью окружающих опухоль интактных тканей. При Ч противоопухолевые антибиотики Ч продукты превышении толерантности возникают радионекрозы кожи, хря жизнедеятельности грибов Ч подавляют синтез нуклеиновых щей, костей. Этим определяется необходимость фракционирова кислот (оливомицин);

ния суммарной очаговой (курсовой) дозы. Обычно за сеанс Ч гормональные препараты Ч стероидные гормо больной получает 2Ч2,5 гр ежедневно в течение 4Ч6 недель.

ны, проникая в клеточные ядра, нарушают синтез нуклеиновых СОД при предоперационном курсе составляет 40Ч45 гр, при ра кислот.

дикальной программе облучения, когда больше не предусматри При проведении лечения одним химиопрепаратом говорят о вается никакого лечения, СОД увеличивается до 60Ч70 гр.

монохимиотерапии, несколькими Ч полихимиотерапии.

Кроме отмеченных осложнений у больных наблюдаются ра- Для введения химиопрепаратов в организм используют пе диоэпителииты, трофические язвы, общая слабость, потеря ап- роральный, внутривенный, внутриартериальный регионарный, петита, головные боли и головокружения, лейкоЧ и лимфопе- эндолимфатический пути.

ния, тромбоцитопения. Поэтому требуется постоянный контроль При химиотерапии наблюдаются следующие осложнения:

состояния периферической крови и коррекция путем назначения тошнота, рвота, диаррея, анорексия, стоматит, алопеция, гемор гемостимулирующих препаратов, переливание крови и ее ком- рагический синдром, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ге патит, нефрит, дерматит.

понентов, назначение витаминов, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение. Профилактика и лечение осложнений, как при лучевой те рапии.

ливающаяся интоксикация приводит к потере аппетита, повы Противопоказания к химиотерапии: выраженное истощение больного, дисеминация опухолевого процесса, особенно с мета- шенной утомляемости, апатии.

стазами в головной мозг, печень, почки, надпочечники, исход- В лечении инкурабельных больных необходимо примене ное угнетение гемопоэза (менее 3 тыс. лейкоцитов, 100 тыс, ние дезинтоксикационных средств, переливания крови, плазмы тромбоцитов), патология сердечно-сосудистой системы, актив- или эритроцитарной массы, витаминов группы В, аскорбино ный туберкулез, значительные размеры опухоли.

вой кислоты, анаболических гормонов (неробол, тестостерон), Так как этиология злокачественных новообразований остает- липотропные средства (липокаин, холин, метионин), а для сти ся невыясненной, различные методы лечения направлены на.

муляции защитных сил организма показаны: пирогенал, зимо различные патогенетические звенья опухолевого процесса. Взя- зан, дибазол, жень-шень, элеутерокоее,пантокрин, обезболива тые порознь, существующие методы противоопухолевой тера ющие препараты.

пии не дают в большинстве случаев стойкого клинического эф фекта, о причинах чего говорилось выше. Поэтому в настоящее время наиболее широкое применение нашли схемы комбиниро ванного и комплексного лечения больных, что позволяет полут чать лучшие отдаленные результаты. Сочетание двух видов про тивоопухолевой терапии носит название комбинированного ле чения, всех трех видов Ч комплексного. Последовательность, виды применяемого лечения подбираются индивидуально.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями проводится примерно в 23,3% случаев (IV клиническая группа) первичной диагностики запущенного рака и примерно столько же переходит в IV клиническую группу в процессе лечения. Таким образом, в симптоматическом лече нии нуждаются около 50% больных злокачественными опухоля ми. Эти больные не подлежат специальному лечению и забота о них возлагается на врачей общей лечебной сети (онкостоматоло гических больных курируют хирурги-стоматологи поликлиник).

Цель симптоматического лечения Ч облегчение страда ний больного и некоторое продление его жизни. Для этого не обходимо проведение патогенетического лечения. При запущен ном опухолевом процессе наблюдается белковый дефицит в организме, ведущий к снижению защитных функций печени. Уг леводный обмен нарушается в сторону анаэробного гликолиза.

Наступает энергетическое голодание. Нарушение водно-электро литного обмена приводит к задержке воды в тканях, появлению отеков. Замедляется регенерация гемоглобина, уменьшается объем циркулирующей крови (косвенные признаки: брадикар дия, гипотензия, бледность, снижение основного обмена). Уси 3. Сливаясь, очаговые пролифераты образуют узел, отграни ГЛАВА ченный от окружающих тканей (доброкачественная опухоль).

4. Малигнизация.

Ряд специалистов считают собственно предраковыми 2 и ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ стадии, т.е. очаговые пролифераты и доброкачественные опу (ПРЕДРАКИ) холи. Они предлагают отграничить предраки от фоновых забо леваний.

Практически перечисленные стадии переходят одна в дру гую без чётких границ. Возможно образование злокачественной опухоли без 3-й стадии.

Таким образом, предрак Ч это динамическое состояние, которое переходит в рак в результате прогрессии, т.е. по Предраки Ч патологические процессы, обязательно пред-] стоянного изменения свойств клеток в сторону злокачествен шествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходя ности. Предрак переходит в рак не столько в результате количе щие в неё.

ственных изменений (время, масса), сколько вследствие измене Термин "предрак" предложен на международном конгрессе ния биологической сущности клеток, накопления в них свойств, дерматологов (Лондон, 1896 г.) М.В. Дюбрейлем. Он поставил присущих злокачественным клеткам.

вопрос о кератозах как предшественниках (предраках) злокаче Предраковым процессам не хватает одного или нескольких ственных опухолей кожи. С тех пор этот термин широко приме признаков, позволяющих диагностировать рак.

няется в клинической практике к заболеваниям, служащим фо Биологическая особенность клеток предраковых очагов Ч в ном развития злокачественных опухолей всех локализаций. Одна большой их чувствительности к действию факторов, вызываю ко задолго до этого были известны случаи возникновения рака на щих клеточное размножение.

месте различных патологических процессов. Так, еще М.М. Руд Динамика предракового состояния может быть разной. В нев (1870) говорил о том, что рак развивается на заранее преду одном случае отмечаются прогрессия и развитие рака, в дру готовленной различными заболеваниями почве. Тем не менее, гом Ч образование доброкачественной опухоли, в третьем Ч до сих пор нет единого суждения о роли патологических про регрессия. Причины этих изменений до сих пор не ясны. Пола цессов в развитии злокачественных опухолей. Одни считают, чго гают, что они зависят от иммунобиологического состояния понятие "предрак" необходимо сузить и включать в него неко организма, длительности и интенсивности действия онкогенных торые редкие заболевания, не считая его обязательной фазой в факторов.

развитии опухолей. Другие расширяют это понятие и считают, что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак пе- Морфологическая и клиническая диагностика предраковых реходит в рак. состояний очень сложны, т.к. к предраковым отнесён широкий круг заболеваний различного генеза.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения сви С клинической точки зрения к предраковым состояниям от детельствуют, что развитию опухоли предшествуют вполне опре носят любые хронические заболевания, сопровождающиеся об делённые патологические процессы.

разованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток, Шабад Л.М. различает 4 стадии в развитии рака:

на фоне которых может развиться рак. Понятно, что судить о на 1. Неравномерная диффузная гиперплазия, извращённая личии клеточной пролиферации без морфологического исследо морфологически и функционально.

вания нельзя. Доныне понятие о предраковых состояниях не 2. Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из имеет четкого определения.

мультицентрических зачатков. Признаки незрелости, атипии.

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизис ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ тую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. В ПРЕДРАКОВЫХ СОСТОЯНИЙ организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма, Причиной возникновения предраков могут быть неблагопри в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных по ятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а также раздражающему действию: пиридиновые основания (переход нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

никотина в пиридин Ч наиболее вредная сторона действия), си нильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических Механические раздражители: грубая пища, различные виды углеводородов, содержится 3Ч4 бензпирен и мышьяк. Углеводо протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса роды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табак и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных в результате применения химических средств защиты при выра рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки щивании табака. С увеличением потребления табачных изделий (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.). К механи- растет количество больных лейкоплакией и раком полости рта.

ческим факторам Н.Ф. Данилевский (1966) относит некоторые Среди больных раком полости рта 80Ч90% были курильщиками.

профессиональные вредности. Установлено, что железорудная, Одним из раздражающих моментов курения является тепло свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкера вой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку, тозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих сигарету до конца, так, что жжёт губу. Среди народов стран Ин производствах. Способствуют раздражению слизистой оболочки дийского субконтинента распространено жевание бетеля и наса.

алюминиевые шины вследствие возникновения гальванических По статистике у 70% этих лиц возникает рак дна полости рта.

токов (Пенев, Тодоров, 1970). поэтому следует использовать Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в виде стальные шины.

паров, аэрозолей, другие химические вещества). В зависимости Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит от от концентрации и времени воздействия могут приводить к ост силы механического воздействия. Сильный механический раз- рой или хронической химической травме.

дражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюся Температурные раздражители (горячая пища, прижигание нарушением целости ткани. У большинства больных травмиру- губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых пред ющий фактор устраняется и рана заживает. В противном случае приятиях). При длительном воздействии способствуют развитию острый раневой процесс переходит в хронический, в результате предраковых заболеваний.

чего нарушается процесс развития эпителия на данном участке.

Метеорологические факторы. Представляют собой комплекс В большей степени процессы ороговения нарушает микро- неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покров ( травма (хроническая травма).

ные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лу Химические раздражители делятся на две большие группы:

чей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях понижен бытовые и производственные. К первой группе относятся хими- ной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении ческие вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

второй группе относятся вещества, с которыми человек сталки Биологические факторы. К ним относится целый ряд мик вается в процессе производства.

роорганизмов факультативно и облигатно патогенных для чело Бытовые химические раздражители включают пряности, века: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление орогове высококонцентрированные р-ры этилового спирта, табак (куре- ния слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая времен ние, жевание), негашёная известь (бетель). Острая пища с боль- ное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой шим количеством пряностей широко распространена среди жи- оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса;

палочка телей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака Коха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны к полости рта у них.

малигнизации).

ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ дегенерация клеток шиповидного слоя. При этом клетки выпада ют из общей связи, нарушается соединение между ними, клетки Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизи располагаются хаотично. Различают доброкачественный и злока стой полости рта к повышенному ороговению объясняется её чественный дискератоз. Доброкачественный дискератоз клини происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усили чески проявляется в виде участков мелкочешуйчатого шелуше вается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом ния. Злокачественные дискератозы встречаются при болезнях эпителиальный покров истончается и становится более подвер Педжета и Боуэна (Бовена).

жен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гор Дискератоз может быть очаговым (ограниченным) и мональные изменения (особенно у женщин). Целый ряд заболе распространённым (диффузным). Очаговый дискератоз ваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могут проявляется в виде избыточного разрастания покрова {продук сопровождаться нарушением процессов ороговения. Перечис тивный). В других случаях он имеет вид дефекта, изъяна покро ленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе ва (деструктивный). Чаще наблюдается сочетание обеих форм Ч постоянные спутники жизни человека и оказывают постоян (смешанная).

ное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полос На красной кайме, чаще на границе её с кожей, продуктив ти рта:

ный дискератоз возникает в виде шиловидного разрастания с ро Ч стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в говым напластованием (периодически отпадающим) на верши возникновении дискератозов (например, красного плоского ли не. Разрастаясь, оно может приобрести вид кожного рога. Дест шая) отмечают многие исследователи;

руктивный дискератоз проявляется резким истончением красной Ч заболевания желудочно-кишечного тракта. При хроничес каймы на ограниченном участке в виде поверхностного изъязв ких гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах разви ления, трещины, щели.

ваются состояния параЧ или гиперкератоза;

Паракератоз Ч гистологическое понятие, характеризующее Ч лихорадочные состояния;

нарушение ороговения, связанное с потерей клетками эпителия Ч ксеростомии различной этиологии;

способности вырабатывать кератогиалин. При этом отмечаются Ч красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

разрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновение зернистого слоя. Для большинства участков слизистой это со ТИПЫ НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА ОРОГОВЕНИЯ стояние является нормальным. Как патология паракератоз ква НА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА лифицируется в тех участках, где в норме отмечается полное ороговение.

Кератоз Ч клиническое понятие, объединяющее группу за Акантоз Ч гистологический термин, характеризующий утол болеваний кожи и слизистых оболочек невоспалительного харак щение эпителия за счёт усиленной пролиферации базального и тера, характеризующихся утолщением ороговевающего и обра шиловидного слоев с повышением в них энергетического обме зованием рогового слоев.

на (пролиферационный акантоз) или понижением обмена (ре Гиперкератоз Ч значительное увеличение рогового слоя по тенционный акантоз).

сравнению с толщиной его при кератозе. Клинически проявляет ся в измерении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это возвы шающиеся над уровнем нормальной слизистой оболочки обра КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ зования белесоватого цвета (папулы, бляшки). В специальной ли В 1976 г. группа учёных во главе с проф. Н.И. Ермолаевым тературе встречается термин "лейкокератоз", означающий уча (по линии Комитета по изучению опухолей головы и шеи) раз сток гиперкератоза белого цвета.

работала классификацию предопухолевых процессов слизистой Дискератоз Ч нарушение физиологического процесса оро оболочки полости рта, в основу которой положены две основ говения эпителия, при котором происходит дискератинизация н Шабад Л.М. помимо этих фаз выделяет и 4-ю фазу доброка ные особенности предракового процесса: течение заболевания (вероятность и частота трансформации в рак) и патоморфологи- чественных опухолей.

Признаки озлокачествения предраковых состояний:

ческие изменения. По этой классификации предраковые заболе вания делятся на 2 группы: Ч длительное, вялое течение процесса;

Ч безуспешность консервативного лечения;

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные) Ч увеличение размеров патологическою очага, несмотря на 1. Болезнь Боуэна.

адекватное лечение;

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные) Ч появление уплотнения вокруг или в основании патологи 1. Лейкоплакия веррукозная.

ческого очага;

2. Папилломатоз.

Ч кровоточивость.

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы крас Эти клинические признаки могут встречаться как порознь, ной волчанки и красного плоского лишая.

так и в различных сочетаниях. В любом случае они должны на 4. Постлучевой стоматит.

сторожить врача. Наблюдение или консервативное лечение боль Н.Ф. Данилевский и Л.И. Урбанович (1979) приводят другую ного (без применения прижигающих, раздражающих средств, классификацию, отмечая, что она аналогична классификации А.Л. Машкиллейсона (1952) и V. Sugar (1962): физиопроцедур (не должно в этом случае превышать 3-недель ный срок во избежание появления запущенных в результате не 1. Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная своевременной диагностики форм злокачественных опухолей.

форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык).

Предраковые состояния имеют своеобразную морфологи 2. Факультативный предрак в широком смысле (с частотой озлокачетвления до 6%): плоская лейкоплакия, гиперкератозная ческую картину, которой свойственны:

форма красного плоского лишая, пемфигоидная форма красно- Ч гиперплазия эпителия (чрезмерное разрастание клеток го плоского лишая. покровного или железистого эпителия);

Ч увеличение количества митозов (клеток в фазе деления);

3. Факультативный предрак в узком смысле (с частотой озло качествления от б до 15%): бородавчатая, эрозивная формы лей- Ч появление клеточной атипии (клеток с измененной формой);

коплакии, бородавчатая форма красного плоского лишая, эро- Ч гиперкератоз (усиление ороговения эпителия).

зивная форма красного плоского лишая, гиперластическая фор ма ромбовидного глоссита).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ 4. Облигатный предрак с возможностью озлокачествления С ПРЕДРАКОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ более 16% (язвенная форма лейкоплакии, келоидная форма лей Ввиду отсутствия субъективных ощущений в начальных ста коплакии, язвенная форма красного плоского лишая, фоллику лярный дискератоз, болезнь Боуэна, атрофический кератоз, пиг- диях предраков, следует проводить тщательный осмотр слизис ментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз). той оболочки полости рта всем больным, обратившимся к сто матологу.

Большинство онкологов различают в морфогенезе предраков Диагностика заболеваний данной группы требует от стома 3 фазы:

1. На основе регенерации возникает диффузная пролифера- толога знаний дерматологии, патологии внутренних органов и систем, неврологии, психиатрии и др. В затруднительных случаях ция и гиперплазия. Эти изменения обратимы, если устранена причина их появления. следует обращаться за консультацией к специалистам соответ 2. Очаговая пролиферация. ствующего профиля.

Больные с предраковыми состояниями нуждаются в специ 3. Фаза предракового состояния в узком смысле слова. При альном обследовании. Оно должно проводиться планово и в оп этом усиливается гиперплазия, появляется клеточный атипизм, хотя раковых разрастаний ещё нет. ределённой последовательности, что позволит врачу детально изучить картину заболевания, не пропустив ни одного симпто- далее, соблюдая последовательность, как описано выше. Расши ма. Обследование начинают с опроса. При этом важно исклю- ренную стоматоскопию применяют для получения большей чёт чить канцерофобию. Как правило, особых жалоб у больных с кости рисунка слизистой. Для этого предварительно применяют предраками нет. Жалобы могут сводиться к ощущению шерохо- тот или иной способ витальной окраски (4% уксусная кислота, ватости в каком-то участке слизитой оболочки, выбуханию, ощу- 2% р-р Люголя, 1% р-р толуидинового голубого, гематоксилин щению инородного тела, жжения или болезненности во время по А.Б. Деражне).

приёма горячей или острой пищи. У многих больных жалоб нет Проба уксусной кислотой: прикладывают ватный вообще. Особое внимание уделяется наследственному анамнезу, тампон, смоченный 2Ч4% уксусной кислотой на 20Ч30 секунд.

наличию вредных привычек, производственных вредностей, пе- Кислота способствует быстрому устранению слизи, мешающей ренесенных и сопутствующих заболеваний. После выяснения осмотру. Возникает набухание эпителия, в результате сосуды ис жалоб переходят к осмотру. Проводят его обязательно при есте- чезают из поля зрения и не мешают изучать поверхность слизи ственном освещении, т.к. искусственное изменяет окраску сли- стой оболочки. Действие уксусной кислоты продолжается в те зистой оболочки и может способствовать диагностическим чение 1Ч1,5 мин. Наиболее показательна эта проба на слизис ошибкам. Больному следует придать удобное для осмотра поло- той щёк.

жение в кресле. Начинают осмотр с кожи лица, т.к. многие забо- Йодная реакция (проба Шиллера). Используют левания слизистой сочетаются с поражением кожи. На слизис- 2% водный раствор Люголя. Методика заключается в наложении той щёк и губ можно заметить редуцированные сальные желе- аппликации из ватного тампона, смоченного раствором Люголя, зы, обычно расположенные группами в виде желтоватых узел- на 1 мин, на исследуемый участок с захватом 1Ч2 см визуально ков. С помощью шпателя или зеркала осматривают преддверие нормальной слизистой оболочки. Затем исследуют полученный полости рта. Исследуют функцию околоушных слюнных желез, результат с помощью стоматоскопа. Следует иметь в виду, что выводные протоки которых открываются на уровне вторых верх- при этой пробе слизистая оболочка окрашивается неодинаково.

них моляров. Затем осматривают полость рта. Исследуют функ- На подвижных участках (губы, щеки, переходные складки, цию подчелюстных слюнных желез, язык, зев. подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашива Очень важным элементом обследования больного явдяется ние, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спин пальпация. Щёки, губы, язык пальпируют двумя пальцами;

боль- ки языка дают йод-негагивность, так как покрыты эпителием, шим и указательным или бимануально. При этом определяются имеющим небольшой слой ороговения. Сущность этой пробы в консистенция, подвижность, болезненность органов и тканей;

следующем: активные защитные функции регенерации и орого подлежат обязательной пальпации регионарные лимфатические вения сопровождаются высоким энергетическим обменом в узлы (все группы!). эпителии. Синтез и накопление большого количества гликогена Стоматоскопия является наиболее приемлимым диагности- характерны для клеток многослойного плоского эпителия. Боль ческим методом в стоматологической практике. При необходи- ше всего он накапливается в тех отделах слизистой оболочки, где мости с её помощью можно выбрать участок для биопсии. В эпителий в норме не подвергается ороговению (подвижные уча 1959 г. Шёнеманн сообщил о первых применениях кольпоскопа стки слизистой). В ороговевающем эпителии (неподвижные уча Гинзельмана для стоматоскопии. В настоящее время для этой стки) в норме гликоген полностью отсутствует или имеются его цели применяется фотодиагноскоп, позволяющий одновременно следы. Считают, что гликоген играет роль источника энергии или фотографировать интересующие участки слизистой. Стоматос- пластического материала для синтеза белка кератина. В неорого копию (простую) проводят следующим образом. Больной садит- вевающем эпителии клеток с кератином нет, зато в нём содер ся на стул, подбородок кладет на специальную подставку на рас- жится много глыбок и зерен гликогена. В тех участках слизистой, стоянии от прибора 30Ч40 см. Производят наводку на резкость где эпителий подвергается ороговению, гликоген быстро расхо и приступают к исследованию, начиная с красной каймы губ и дуется на синтез белка Ч кератина и поэтому не обнаруживает 56 ся при гистохимическом исследовании. С развитием воспаления гии в 1941 г. Папаниколау. Забор материала можно осуществить в ткани процессы ороговения резко ослабевают или полностью разными способами: путём соскоба, мазка-отпечатка, смыва, ас прекращаются, а количество гликогена сильно увеличивается.

пирации, пункции. Полученный материал сразу помещают на Это можно использовать для дифференциальной диагностики.

обезжиренное предметное стекло, маркируют его (четко указы Выделены 3 степени йоднегативности:

вают на стекле фамилию и инициалы больного специальным ка 1 степень Ч полное отсутствие окрашивания, рандашом) и заполняют направление на цитологическое иссле 2 степень Ч йоднегативность при патологических состояниях дование. Материал отправляют в цитологическую лабораторию.

слизистой оболочки, сопровождающихся паракератозом эпителия, Гистологическое исследование Ч один из самых достовер 3 степень Ч йоднегативность выявляется в участках предпо- ных методов морфологического исследования, позволяющий по лагаемой (визуально) нормальной слизистой оболочки и в окру- ставить диагноз на основании изучения тканевого среза (в отли жении очага поражения.

чие от морфологии клеток при цитологическом исследовании).

Окраска гематоксилином по А.Б. Деражне осно Индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают вана на способности красителя интенсивно восприниматься яд в эксфолиированном материале общее количество ороговевших рами клеток. Раствором гематоксилина смазывают слизистую и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают оболочку в течение 2Ч3 мин. При этом атипичный эпителий на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения окрашивается в тёмно-фиолетовый, а нормальный Ч в бледно индивидуален. В норме индекс кератинизации десны равен 50%, фиолетовый цвета. Интенсивность окраски при раке объясняется твёрдого нёба Ч от 83,5 до 94,3%.

увеличением количества ядерной субстанции. Участки орогове Радиоизотопное исследование Ч применяется для своевре ния, содержащие клетки, бедные ядрами, определяют эффект менного выявления озлокачествления предраков. Суть метода йоднегативности (3 степени), как при пробе Шиллера. При ги сводится к интенсивному поглощению радиоактивных изотопов перкератозе окрашивания нет.

атипичными клетками.

Окраска толуидиновым голубым. Применяя 1 % Кроме выше перечисленных методов диагностики предрако р-р толуидинового голубого, отмечают разницу в окраске. Ати вых состояний используют определение уровня витамина Е в пичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормаль крови (у больных с эндокринными нарушениями, мышечными ный Ч в бледно-синий. Эта окраска даёт более чёткий результат, дистрофиями, коллагенозами). В норме количество этого вита чем окраска гематоксилином.

мина 0,8Ч1,0 мг%. Применяют бактериологическое исследова Люминисцентное исследование Ч позволяет изучить карти- ние (устанавливают состав микроорганизмов на участке пора ны при гиперкератозе в его разнообразных проявлениях. Для жения). Используют электронно-микроскопическое и гистохи этого используют фото-диагноскоп Ленинградского завода мическое исследования.

"Красногвардеец". Метод заключается в наблюдении вторичного Учение о предраке имеет большое практическое значение. С свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной вол учётом его строится одно из важнейших направлений онкологии ны 365 ммк. Исследование проводят в полной темноте. Здоровая Ч профилактика злокачественных опухолей. Клиническая слизистая отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом;

профилактика злокачественных опухолей заключается в своевре кератоз даёт средней интенсивности свечение с желтоватым от менной диагностике, лечении и учёте предраковых состояний, тенком;

гиперкератоз Ч голубовато-фиолетовым;

воспалённые!

так как только это гарантирует от развития злокачественных но ткани дают интенсивное синюшно-фиолетовое окрашивание;

вообразований. Среди предраков немало заболеваний, трудно эрозии и изъязвления проявляются в виде тёмно-коричневых ил излечиваемых. Это длительно незаживающие язвы, лейкоплакии чёрных пятен.

и др. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелечен Цитологический метод Ч простой, безопасный, позволяет ное предраковое состояние, тем больше опасность трансформа быстро получить ответ. Впервые изучен и внедрён в гинеколо-: ции его в рак.

Больные с предраковыми состояниями должны состоять на термокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последу диспансерном учёте (1-Б клиническая группа).

ющим гистологическим исследованием).

2. Веррукозная лейкоплакия Чдальнейшая стадия развития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистой КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ оболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихся ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ над окружающими участками ороговения, наблюдаются участки Лейкоплакия. Термин "лейкоплакия" введён венгерским поражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастания дерматологом Швиммером в 1887 году. Клинические проявле- имеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет.

ния зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизис- Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-за той оболочки. Включает помутнение эпителия, кератоз, гиперке- шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании.

ратоз, деструктивные изменения, являющиеся реакцией слизис- Моут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторые той оболочки на различные раздражения. При лейкоплакии уве- больные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происхо личивается содержание холестерина и уменьшается количество дит в 20% случаев.

витамина А в пораженных тканях.

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий.

Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих не Несвоевременная диагностика увеличивает количество слу специфическую реактивность организма (алоэ, продигиозан и чаев перехода лейкоплакии в рак.

др.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устра Типичная локализация Ч на передней части спинки языка, сли няют источники раздражения в полости рта путём санации, ле зистой в углах рта и щёк по линии смыкания зубов, ретромолярной чат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употреб области. Преимущественно болеют лица в возрасте 41Ч55 лет.

ление острой пищи. При наличии элементов поражения на губах У молодых встречается редко.

рекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклон А.Г. Шаргородский (1976) различает 3 формы лейкоплакии:

ности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическо Ч простая (плоская);

му лечению.

Ч веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);

3. Эрозивная форма Ч результат осложнений двух Ч эрозивная.

предыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегося Этой же классификации придерживаются А.И. Пачес с соавт.

очага лейкоплакии. Параллельно могут появляться трещины.

(1988).

Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающих 1. Простая форма лейкоплакии встречается чаще ся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоской всего. Очаг поражения имеет вид четко отграниченных, не воз или веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно муж вышающихся над поверхностью слизистой участков ороговения чины в возрасте 41Ч70 лет. Пациенты жалуются на жжение, серого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабл иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, хи ванию.

мических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначи Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости или тельная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятных жжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация в факторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к за рак наблюдается редко (0,25Ч2,7Ч4%).

живлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20% Лечение преимущественно консервативное. Прежде всего случаев.

устраняются факторы, способствующие появлению заболевания Лечение комплексное (общее и местное). Общее лечение та (см.выше). Обязательна санация полости рта. Медикаментозная терапия заключается в назначении больших доз витамина А мес- кое же, как при веррукозной форме. Местное Ч после санации полости рта и устранения всех выявленных неблагоприятных тно и внутрь, а также комплекса витаминов В и С. При тенден ции к распространению применяют хирургическое лечение (диа- факторов Ч консервативное воздействие на очаг: комбинации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибио- относят к "канцер ин ситу" Ч рак на месте (cancer in citu). Под тиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% р-р новокаина + микроскопом обнаруживают гигантские ("чудовищные") клетки 5% р-р вит. В1) для улучшения трофики тканей в очаге пораже- в шиловидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто на ния. Способствует эпителизации эрозивной поверхности апплика- блюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. В ции 30% масляного р-ра вит. Е, эмульсии пирамиданта с фураци- строме Ч инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратному лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит в развитию, прибегают к хирургическому лечению, как при верру- рак). В настоящее время некоторые онкологи относят это забо козной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам. левание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

Некоторые исследователи выделяют язвенную форму Лечение: хирургическое. Удалить очаг поражения необходи лейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается 1Ч2 язвы мо в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых границ округлой или овальной формы. Дно выполнено некротическим образования на 1Ч1,5 см. Работать надо электроножом. Если хи распадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болез- рургическое лечение невозможно Ч применяют близкофокус ненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жа- ную рентгенотерапию.

лобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакии Эритроплазия Кейра Ч описана в 1921 г. На слизистой губ, встречается редко (3,5%), но является истинным предраком. Если щёк появляются резко очерченные ярко красные очаги с мало больной своевременно не лечится, то эта форма лейкоплакии заметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются неизбежно трансформируется в рак. Местное лечение Ч хирур- над поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая, гическое, общее Ч по выше описанному принципу.

гиперемированная, бархатистая. Заболевание характеризуется Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены дли- медленным упорным течением, не поддаётся лечению. Посте пенно на поверхности очага появляются изъязвления и происхо тельным механическим травмированием слизистой оболочки.

дит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфо Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов, санации полости рта. В случае отсутствия положительного эф- узлы. Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укла дывается в понятие "рак на месте").Некоторые не видят необхо фекта в течение 2Ч3 недель следует провести цитологическое димости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Лече исследование или биопсию.

ние только хирургическое радикальное. Лучевой терапии подда Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 г. Этиология и пато ётся плохо.

генез не ясны. На слизистой полости рта её некоторые исследо ватели рассматривают как дальнейшую стадию развития болезни- Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти. В Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (нёбные году Manganotti выделена из группы хейлитов форма заболева дужки, мягкое нёбо, корень языка). Возможно поражение ретро- ния, характеризующаяся проявлением эрозий (1Ч2), чаще на молярных областей и красной каймы губ. Заболевание встреча- нижней губе. Очаги округлой или неправильной формы разме ется у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45Ч70 лет, преимуществен- рами от 0,5 до 1,5 см с как бы отполированным дномрозовато но у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем, красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после сня папул, эрозий. В начале возникает пятнисто-узелковое пораже- тия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперплазирован.

ние Д=1,0 см и более, которое медленно увеличивается. Поверх Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участках ность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелки губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать на ми сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелу том же или другом месте красной каймы.

шение, зуд. При длительном существовании очаг поражения ка Морфология характеризуется погружением эпителиальных жется слегка западающим, иногда на его поверхности появляют тканей, иногда атитумом клеток.

ся эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очер Лечение заключается в применении средств, стимулирующих чены, застойно красного цвета. Гистологически это заболевание эпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день, нем кожи на 2Ч3 мм. В длину кожный рог может достигать рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и 1,5Ч2,0 см и более. На ощупь образование_шютное, эластичное, Д2,витамином Е.

грязно-серогоили коричневого цвета. Признаки малигнизации:

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы развитие резко ограниченной бущи стой поверхности,.стирание губ. Относится к облигантным предракам. Впервые описан Машкилленсоном А.Л. в 1970 г. Чаще болеют мужчины молодо- кожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост по го и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг пораже- краям, распространение в глубину^врзникновение воспаления.

ния представлен плотно фиксированными чешуйками серовато- Морфология: все слои эпидермиса, особенно зернистый, утол щены. Отмечаются явления паракератоза, дискератоза, клеточ белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймой губы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмеча- ного атипизма. Граница эпителия и соединительной ткани стёр та. Нередко картина соответствует начальному раку.

ется воспаление.

Лечение хирургическое. Если есть морфологические призна Гистология: очаговая пролиферация эпидермиса в виде тя ки малигнизации, проводят лучевую терапию.

жей. Дискомплексация клеток мальпигиева слоя.

Кератоакантома Ч атипичная жировая киста, полусфери Заболевание может протекать десятки лет, но может насту ческая шиловидная ороговевающая опухоль высотой до 2,0 см.

пить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации