Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 |

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР И. В. ГАННУШКИНА Н. В. ЛЕБЕДЕВА Гипертоническая ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ МОСКВА МЕДИЦИНА 1987 КПК 54.10 Г19 УДК л10.12-008.331.1-06:616.831 Рецензенты: Л. М. Гурвич. ...

-- [ Страница 4 ] --

Введение полимера, как уже отмечалось, сопровождается сужением пиальных сосудов, если снижение АД не было осон бенно низким. В отдельных случаях, когда снижение АД при введении полимера было очень выраженным и составляло 30Ч 40 мм рт. ст., вместо ауторегуляторного сужения пиальных сон судов, характерного для их реакции при введении полимера, наблюдалось их расширение. В этих условиях такая реакция должна рассматриваться тоже как ауторегуляторная, направн ленная на сохранение МК, несмотря на чрезвычайное снижение АД. У контрольных животных при таком снижении АД происн ходит СРА МК у ее нижней границы с пассивным снижением МК на фоне спадения и пассивного сужения сосудов мозга. Исн пользование полимера позволяет сохранить ауторегуляторную реакцию МК даже при таких низких значениях АД. Таким обн разом, можно думать, что использование полимера позволяет получить сдвиг нижней границы ауторегуляции МК влево, т. е.

к более низким цифрам АД.

Учитывая влияние полимера на некоторые параметры сисн темной и церебральной гемодинамики, было важно выяснить, оказывает ли он положительное действие при ишемическом повреждении мозга. Это важно прежде всего для того, чтобы использовать полученные данные для подтверждения справедн ливости концепции спазма (т. е. первичной ишемии мозга) или теории СРА МК (при которой первичной считается увеличенная мозговая перфузия) в патогенезе повреждения сосудов и ткани мозга при артериальной гипертензии.

Для этого использовали ишемию мозга кролика, получаемую путем перевязки на шее четырех магистральных артерий головы [Таннушкина И. В. и др., 1981]. В этих условиях возникает тин пичный СРА МК у ее нижней границы. Кровоток в сосудах резн ко замедляется, в отдельных из них он даже полностью может останавливаться. Меняются свойства медленно протекающей крови, изменяются соотношение количества форменных элеменн тов крови и плазмы, цвет эритроцитов, которые становятся резко синюшными, а в некоторых венах появляется красная кровь, свидетельствующая о прекращении утилизации кислорода. Изн меняется диаметр сосудов. В зависимости от выраженности колн латерального кровообращения может поддерживаться вазодила таторная реакция, которая все же не компенсирует нарушенное кровоснабжение мозга, или может возникать даже пассивное сужение Ч спадение просвета пиальных сосудов (рис. 64, а, б,).

Введение в этих условиях раствора полиокса приводило к нормализации кровотока в пиальных сосудах, четко определяен мой через локно в черепе. Восстанавливались скорость кровон тока по сосудам и их диаметры. Постепенно цвет эритроцитов в венах становился обычным. Исчезали сосуды, по которым осун ществлялось медленное передвижение единичных эритроцитов в плазме крови (рис. 65, в). Таким образом, с помощью средств, снижающих ГДС крови, можно улучшить коллатеральное крон вообращение за счет усиления микроциркуляции. Для коррекн ции ишемических нарушений мозгового кровообращения с пон мощью указанного полимера, по-видимому, безразлично, вызван на ли эта ишемия механической окклюзией артерий или же она произошла из-за перекрытия ее просвета вследствие спазма сосуда.

Изучение влияния полиокса на последствия острого повышен ния АД, достигавшегося внутривенным введением кроликам норадреналина (100 мкг/кг), выявило ряд особенностей как син стемной, так и церебральной гемодинамики. Они заключались в том, что скорость прироста АД, величина этого прироста, а следовательно, и максимальные цифры АД были меньшими, чем во всей контрольной группе (табл. 6). Достоверно чаще у жин вотных, получавших полиокс, повышение АД было ступенеобн разным, максимальное повышение АД Ч плато Ч было корон че, после чего начиналось снижение АД, длившееся, однако, дольше, чем в контроле.

В противоположность менее выраженной системной гемодин намике: скорости повышения АД, его максимальной величины и величины прироста, т. е. показателей, которые считаются наин более существенными для повреждения ГЭБ, выход синих пятен Рис. 64. Влияние полимера на развитие коллатерального кровообращения в мозге.

Микрофото сосудов поверхности мозга через локно в черепе.

А Ч артерии;

В Ч вены;

а Ч фон;

б Ч состояние сниженного (редуцированного) кровотока в сосудах поверхности мозгa вследствие перевязки на шее двух общих сонных и двух позвоночных артерий;

в Ч восстановление кровообращения после введения полимера Х 16.

был более выраженным. Повреждение проницаемости ГЭБ бын ло большим по размерам и, главное, имело несколько измененн ную локализацию (рис. 65, а). Мы уже неоднократно отмечали, что при остром повышении АД, каким бы путем оно пи вызын валось у различных видов здоровых животных, в том числе и у кроликов, преимущественной локализацией выхода синих пятен является серое вещество зоны смежного кровоснабжения (рис. 65, в, г), особенно затылочных отделов, причина чего, по видимому, все еще не может считаться достаточно понятной.

У животных, получавших полиокс перед острым повышением АД, в эгих участках выход метки также имел место, в отдельн ных опытах он был здесь достаточно выраженным (см.

рис. 65, а, б). Однако наиболее важным огличпем подопьпных Продолжение риг в I животных от контрольных был выход метки в таких областях мозга, в которых у контрольных животных синие пятна появн лялись крайне редко. Как видно из приведенной схемы, выход синих пятен имелся в бассейнах ветвей, более проксимально отн ходящих от главных артерий мозга. В частности, таким типичн ным местом выхода метки была кора грушевидной извилины, т. е. базальные отделы височной доли ((см. рис. 65,6). Следует, однако, отметить, что на высоте АД, т. е. не позднее 4Ч5-й ми Рис. 65. Изменение локализации и степени проницаемости ГЭБ для альбумина, меченного синим Эванса, при остром подъеме АД на фоне введения полимера (I) и в контроле (II).

а Ч конвекситальная поверхность;

6 основание мозга (схема).

I II нуты после начала введения норадреналина, выхода метки в бо лое вещество у кроликов, получавших полиокс, не наблюдалось.

Измерение локального МК. в первые 2Ч3 мин после повын шения АД показало, что в сером веществе мозга у подопытных животных чаще, чем у контрольных, он уже был снижен. Указанн ная особенность изменений локального МК, как нам кажется, подтверждает концепцию СРА МК при остром повышении АД.

Согласно этой рабочей гипотезе повреждения сосудов и ткани мозга в момент быстрого повышения АД избыточным кровотон ком, осуществляющимся под повышенным АД, важным фактон ром является столь же остро возникающий фильтрационный отек мозга, из-за которого МК может вторично снижаться вплоть до неизмеряемых величин. Более частое, чем в норме, снижение локального МК при остром повышении АД у животн ных, получавших полиокс, указывает на более тяжелые его последствия, что было видно и по интенсивности повреждения проницаемости ГЭБ.

В белом веществе мозга у подопытных животных острое пон вышение АД вызывало резкое увеличение МК, которое привон дило к более выраженному, чем в контроле, накоплению воды.

При повышении АД на фоне предварительно введенного по лиокса фазу ауторегуляторного сужения сосудов даже в самом незначительном ее проявлении вообще не удается отметить. Все пиальные сосуды на высоте прироста АД проявляют вазодила таторную реакцию. Однако наибольшие различия были установн лены в реакции кровотока в анастомозах. Выше было отмечено, что у здоровых животных при остром повышении АД наибольн шие возмущения кровотока происходят именно в анастомозах зоны смежного кровоснабжения. Это выражалось в многократн ных изменениях направления кровотока в анастомозах, в расн ширении мертвой точки кровотока, когда узкий диск плазмы, расширяясь, начинал занимать весь анастомоз, по которому прекращалось перемещение крови, и только время от времени происходило слабое перемещение плазмы крови, в которой пен редвигались отдельные эритроциты. Выше также было отмечен но, что при стабилизации АД на плато прекращалось и возмущение кровотока в анастомозах. В них возникала реакн ция расширения, распространявшаяся на прилежащие сосуды и остававшаяся максимально выраженной именно в анастомозах, диаметр которых мог увеличиваться до 500%. Иными словами, при остром повышении АД наиболее нестационарным кровоток бывает в анастомозах, отражая неравномерное изменение тон нуса и внутрисосудистого давления в приносящих артериях, ветви которых в конце концов образуют артерио-артериальные анастомозы.

Совершенно другая картина наблюдалась при повышении АД на фоне предварительно введенного полимера. При этом ни в одном из опытов не было того возмущения кровотока в анастомозах, что было столь типичным для контрольных жи нотных. Существенным отличием реакции сосудов поверхности мозга при остром подъеме АД на фоне введенного полимера была еще одна особенность. Расширение артерий, т. е. их пасн сивное растяжение высоким внутрисосудистым давлением, нан чиналось не с анастомозов. Повышение АД па фоне введенного полимера вызывало первоначальное расширение приносящих артерий, причем иногда до такой степени, что вокруг них начин нали формироваться периваскулярные кровоизлияния. Дисталь нее такого расширенного участка артерии столь же выраженнон го расширения не наступало ни в этой же артерии, ни в анан стомозах, с которыми она соединялась. Именно этот факт позн воляет еще раз вернуться к ранее высказанному представлению о том, что СРА МК является таким патологическим процессом, Рис. 60. Простые цитоплазматические отростки зндотелия (показано стрелкой), расположенные одиночно (а) и в виде группы из двух отростков (б).

Электронограмма мозга кролика х I при котором, с одной стороны, происходит повреждение сосуда, подвергшегося СРА МК, т. е. расширению, а с другой Ч некон торый сброс местного внутрисосудистого давления, что являн ется защитой более дистально расположенных сосудов.

У контрольных животных расширение анастомозов при пон вышении АД было большим, чем расширение артерий, из-за чен го изменялось соотношение диаметров приносящих артерий и анастомозов и даже менялся вид сосудистого рисунка. Повы Рис. 67. Сложные цитоплазматические отростки эндотелия (показано стрелкой), ветвящиеся (а) и длинные многочисленные, свисающие в просвет (б).

Электронограмма мозга кролика Х шение АД на фоне введенного полимера, даже сопровождаясь расширением сосудов, не приводило к тому, чтобы более узкие в исходном состоянии анастомозы становились шире приносян щих артерий.

Предположение о чувствительности сосудов мозга к измен нению характера потока крови ставит вопрос о способах его рецепции сосудистой стенкой, особенно когда он становится мен нее турбулизованным (или наоборот). Мы полагаем, что наряду с известными данными о функционировании механорецепторов сердца, аорты и крупных сосудов в мелких сосудах такую роль могут играть так называемые цитоплазматические отростки эндотелиоцитов, описанные многими авторами еще в 60Ч70 гг.

и постоянно обнаруживаемые при электронно-микроскопичен ском исследовании сосудистой системы разных органов, в том числе и мозга. Действительно, эти отростки могут иметь различн ное строение, они могут быть сравнительно короткими и одиночн ными или располагаться в виде группы (рис. 66). Они могут быть более длинными множественными или даже ветвящимися (рис. 67).

Обсуждая причины более интенсивного повреждения пронин цаемости ГЭБ при повышении АД у животных, получавших по лиокс, и соответствующие сдвиги локального МК, мы полагаем, что наиболее существенным является изменение его типичной локализации, а именно вовлечение в патологический процесс бассейнов артерий, более проксимально отходящих от главных артерий мозга. В дополнение к изложенному о состоянии кровон тока в анастомозах можно предположить, что снижение гидрон динамического сопротивления крови, т. е. повышение ее текун чести, может приводить к тому, что при повышении АД прин рост внутрисосудистого давления в сосудах всех порядков мон жет оказаться большим, чем в обычных условиях.

Так, можно думать, что под влиянием введения полимеров происходит снижение внутрисосудистого давления во всех крупн ных и более мелких артериях, в которых может проявляться эффект Томса. На рис. 68 это схематично изображено в виде перепадов давления Рг по сравнению с его перепадами в норн мальных условиях (Pi). В таком случае, по-видимому, перед наиболее мелкими резистивными артериями и перед капиллян рами давление может быть несколько более высоким, чем в норме. Такие гидродинамические сдвиги, если они реально возн никают, могли бы объяснить улучшение газообмена в легких, приводящее к некоторому увеличению Ро2 и снижению Рсо2 в артериальной крови, достоверно возникавшим при введении по лиокса.

При повышении АД норадреналином распределение внутрин сосудистого давления тогда должно было бы оказаться нескольн ко иным. У животных, получавших полиокс (на схеме Рг), макн симальное повышение АД был меньшим, чем в контроле (Pi), но снижение АД по ходу сосудистого русла должно быть также меньшим из-за того, что именно у них снижена потеря внутри сосудистого давления на преодоления турбулентности потока.

Если допустить такое объяснение, то его следствием является предположение о том, что как в резистивных артериях и капилн лярах, так даже и в части мелких артерий внутрисосудистое давление должно быть более высоким, а, следовательно, и СРА МК может возникать легче, захватывая при этом более проксин мально отходящие артерии.

Итак, снижение ГДС крови, достигаемое введением полимен ров, не вызывает изменения органного кровообращения. Какие то механизмы регуляции мозгового кровообращения, требующие своего специального изучения, а судя по быстроте их возникн новения, скорее всего миогенные и неврогенные, позволяют МК сохраняться на исходном уровне при сниженном АД без расн ширения пиальных артерий или с их расширением тогда, когда у здоровых животных имеет место СРА МК у ее нижней гранин цы и пассивное их сужение. Следует обратить внимание на то, что более несовершенными или более ранимыми при этом окан зываются механизмы регуляции МК белого вещества.

Рис. 68. Схема возможных относительных изменений внутрисосудистого давления от аорты до капилляров: в норме (Pi), при введении полимера (Р^ при остром подъеме АД у животных (Pi) на фоне введения полимера (Рг).

На чей абсцисс Ч АД;

на оси ординат:

IЧаорта, крупные артерии;

II - мелкие артерии;

III Ч резистиеные артерии;

IV Ч капилляры.

13Ч46G Влияние полимеров на турбулизацшо потока крови проявн ляется различным образом при таких различных типах нарушен нии мозгового кровообращения, какой является, с одной стон роны, циркуляторная ишемия мозга, т. е. СРА МК у ее нижней границы из-за снижения притока крови к мозгу, а с другой Ч острая артериальная гипертензия и увеличение МК из-за СРА МК у ее верхней границы. Можно считать, что эти различия во влиянии снижения ГДС крови являются дополнительным обосн нованием справедливости концепции СРА МК у ее верхней границы при быстром повышении АД с первичным увеличением МК, а не теории спазма артерий. Спазм артерий ведет к перн вичной ишемии мозга, и, таким образом, воздействие полимера должно было бы оказывать при остром повышении АД такой же положительный эффект, какой он оказывал и при перевязке артерий па шее.

Па самом же деле в нервом случае снижение ГДС крови следует рассматривать как положительное воздействие, поскольн ку оно способствует коллатеральному притоку крови и как бы сдвигает нижнюю границу ауторегуляции к более низким цифрам ииутрисосудистого давления. Bo-втором случае, несмотря на лобн лагороженный кровоток, а вернее Ч благодаря ему, СРА МК возникает легче, причем в него вовлекается большее количестн во сосудов, в том числе и более проксимально расположенных.

Кроме того, снижение ГДС крови, способствуя более тяжелому и распространенному повреждению сосудов и ткани мозга, дейн ствительно может рассматриваться как дополнительное подтн верждение справедливости наиболее принятой в настоящее врен мя концепции о ведущей роли СРА МК у ее верхней границы с первичным увеличением МК в патогенезе как ОГЭ, так и ХГЭ.

В связи с этим нам казалось бы важным еще раз обратить внимание на целесообразность снижения ГДС крови при теран пии ишемических повреждений ткани мозга, уменьшая тем сан мым периферическое сопротивление сосудов мозга, которое мон жет повышаться и дополнительно из-за нарастания внутричен репного и внутритканевого давления. При остром повышении АД, в том числе и при гипертоническом кризе, то же терапевн тическое воздействие способствует более тяжелому поврежден нию мозга и поэтому нецелесообразно. Более того, известное пон вышение агрегационной способности эритроцитов при гипертон пических кризах, по-видимому, является не только выражением патологического процесса, но одновременно может быть некон торым компенсаторным фактором.

Кроме того, периферическое сопротивление любой сосудин стой области следует рассматривать не только как функцию тон нуса сосудов сопротивления, но как некую составную, складын вающуюся из сосудистого тонуса и ГДС крови. Поэтому и теран певтические воздействия на периферическое сопротивление должны включать в себя как препараты миотроппого действия, так и воздействующие на реологические свойства крови.

* В заключение настоящего раздела следует отметить, что при хронической артериальной гипертензии в сложном комплексе нарушений наблюдаются и морфофункинональные изменения эритроцитов и тромбоцитов, влияющие на реологические свойстн ва крови. Действительно, эритроциты являются основным факн тором, определяющим вязкость крови и за счет своего количен ства, т. е. гематокрита крови, и за счет особенностей агрегации неизмененных и тем более измененных по своей форме клеток.

Как было видно из изложенного, развитие артериальной гиперн тензии у животных и у человека обязательно сопровождается изменением обоих показателей. Закономерно увеличивается чисн ло измененных патологических форм эритроцитов, их агрегаци онная способность, меняется сам характер агрегатов, когда нан ряду с монетными столбиками появляются крупные, хотя и рыхлые, конгломераты клеток. Все это приводит к ухудшен нию их деформируемости, т. е. к дополнительным затруднениям микроциркуляции.

Итак, патофизиологические нарушения при ХГЭ сложны и касаются не только развития самого сосудистого процесса.

С одной стороны, и для ХГЭ характерны те же нарушения мозгового кровоборащения, возникающие при повышении АД, т. е. при гипертоническом кризе, которые наблюдаются при ОГЭ.

Действительно, как следует из клинических и экспериментальн ных данных, само высокое АД не влияет на количественные хан рактеристики МК. Он сохраняется неизмененным до тех пор, пока резко и диффузно не будут повреждены стенки мозговых артерий с утратой их ауторегуляторных функций.

Вместе с тем развитие каждого гипертонического криза, явн ляясь выражением СРА МК, приводит ко всем тем патологичен ским процессам, которые характерны для ее срыва у верхней границы. Увеличивается МК при более высоком, чем в норме, АД в микроциркуляторном русле мозга;

происходят выход жидн ких компонентов плазмы крови и даже диапедез эритроцитов в сосудистые стенки, периваскулярные пространства и окружаюн щую ткань мозга. Развивается отек мозга пятнистого или даже диффузного характера с повышением внутричерепного давления, затруднением венозного оттока и даже возможными дислокацин онными проявлениями. Эти изменения возникают многократно на протяжении длительного времени с вовлечением все новых сосудистых областей и дополнительным повреждением уже изн мененных сосудов и ткани мозга в результате сосудистых реакн ций. Все это осложняет характер сосудистых изменений в мозге (как и в других органах) из-за повторных плазморрагий и даже кровоизлияний в стенки значительно измененных сосудов, спон собствует их резкому утолщению, вплоть до окклюзии, некрон зам гладких мышц, снижению активного физиологического отн вета и еще более тяжелым последствиям возрастающего внутри 13* сосудистого давления. Полная потеря способности сосудов мозга к физиологическим реакциям, возникающая вследствие описанн ного F. В. Byrom (1969) первичного некроза гладких мыши, при внезапном повышении АД из-за их перерастяжения, по нашен му мнению, может приводить к тому, что в соответствующих бассейнах артерий не только во время гипертонического криза, по и при постоянно высоком АД на уровне микроциркуляторно го русла длительное время может существовать высокое внут рнсосудистое давление, способствующее хроническому поддерн жанию условий для формирования отека мозга, что обычно и отмечается у больных с ХГЭ.

Еще больше процессы усложняются из-за присоединяющегон ся артерио- и атеросклероза. Таким образом, весь комплекс сосудистых изменений способствует поддержанию условий для развития фильтрационного отека ткани мозга из-за гемодинами ческих особенностей, а также гипоксического компонента, обусн ловленного реальными процессами сужения просветов сосудов вплоть до их полного закрытия. Мы полагаем, что мозг больн ных ХГЭ характеризуется хронически поддерживающимися усн ловиями, способствующими отеку, усиливающемуся при гипертон нических кризах, гипоксическим состояниям, объем и интенсивн ность которых определяют выраженность повреждения ткани мозга: от ишемического поражения отдельных нервных и гли альных клеток до их некроза с образованием очагов полного или неполного некроза в разных отделах мозга и последующим формированием лакунарных инфарктов, периваскулярного эн цефалолизиса, криблюр и др. Такое же сложное происхожден ние, по-видимому, имеют и изменения миелина Ч от его острого отечного некроза до хронического гипоксического повреждения на фоне отечных изменений. Следует также подчеркнуть, что длительность развития всех этих процессов позволяет осущен ствляться макрофагальпым и глиальиым реакциям (на разных стадиях) и организации очагов повреждения ткани мозга и сон судистых стенок.

Из сказанного также следует, что, выбирая метод терапии, необходимо учитывать эти две стороны сосудистого процесса при ХГЭ и проводить гипотензивную и противоотечную терапию (избегая дополнительного снижения тонуса сосудов мозга, осон бенно во время резкого повышения АД) в сочетании с назначен нием препаратов, улучшающих кровоснабжение мозга и полон жительно влияющих на его метаболизм. Терапия ХГЭ, в основу которой были положены представления о патофизиологии мозн гового кровообращения, изложены в следующей главе.

Мы рекомендуем обращать особое внимание на проведение достаточно адекватной гипотензивной терапии, учитывая, что у этих больных довольно легко возникает весьма нежелательный СРА МК. у ее нижней границы, которая при хронической гипер тензии достаточно быстро сдвигается в сторону более высоких цифр АД.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Лечение ХГЭ складывается из нескольких направлений: 1) лен чение сосудистого заболевания, послужившего причиной энцен фалопатии, т. е. гипертонической болезни, 2) улучшение кровон снабжения мозга, 3) улучшение функции нервной ткани, нервн ных клеток, находящихся в условиях гипоксии.

Большую роль в предупреждении прогрессирующего заболен вания головного мозга должны сыграть профилактические мен роприятия. Все больные с артериальной гипертензией должны находиться на диспансерном учете по месту жительства или ран боты у терапевта, невропатолога, окулиста, при необходимости у эндокринолога. Постоянно должен осуществляться контроль за АД, функцией почек.

Знание характера и условий работы больного, особенностей его специальности, обстоятельств жизни в семье поможет врач\' своевременно скорригировать отношение больного к возникаюн щим стрессовым ситуациям, избежать некоторых из них, иногда изменить характер работы. В этом периоде заболевания больн шую роль играет правильная организация труда и отдыха, рен жима питания, обязательная умеренная физическая нагрузка.

Организация досуга в выходные дни, проведение отпуска н санаториях с использованием местных климатических условий, различных ванн (йодобромных, углекислых, сероводородных и радоновых), диеты, физиопроцедур, дозированной нагрузки Ч все это имеет значение не только на первых этапах заболеван ния, но и в дальнейшем. Конечно необходимо учитывать время года, смену климата, степень гипертонической болезни и сосун дисто-мозговой недостаточности. При частых затяжных кризах, лабильности АД, ирогрессировании сосудисто-мозговой недосн таточности резкое изменение климата противопоказано. В пон добных случаях лечение целесообразно проводить в той же клин матической зоне, где больной живет постоянно. Иногда прихон дится менять место жительства.

Повышенное АД снижается клофелнном, препаратами алкан лоидов раувольфии Ч адельфаном, раунатином, винкопаном, допегитом. Применяются но-шиа. папаверин, дибазол [Эри на Е. В., 1973;

Кушаковский М. С, 1977;

Акимов Г. А., 1983, н дп."|....

Рекомендуется применять различные транквилизаторыЧ триоксазин, сибазон, препараты брома, валерианы, пустырника и т. д. Необходима диета с ограничением соли. При появлении первых признаков сосудисто-мозговой недостаточности нёобхо димо принять все меры к ее устранению, уменьшению. В па стоящее время имеется достаточно большой арсенал вазоактив ных средств, улучшающих мозговое кровоборащеиие [Шток В. Н., 1984J, среди которых наряду с хорошо известными папаверин ном, по-шпой, эуфиллином занимают свое место трентал, кавип тон, ксантиноль-никотинат (компламин), сермиоп.

Трентал улучшает мозговое и периферическое кровообращен ние, снижает периферическое сопротивление, улучшает дефорн мируемость эритроцитов, тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Эти обстоятельства имеют немаловажное значен ние при лечении ХГЭ, поскольку при наличии выраженных структурных изменений сосудистой стенки артерии и сужении просвета сосудов понижение текучести крови может привон дить к закупорке мелких сосудов с последующим образованием очагов некроза.

Пентоксифиллин назначают в таблетках по 0,1 г 2Ч3 раза в сутки. При проведении курса лечения в условиях стационара целесообразно проводить внутривенные капельные вливания трентала: 5 мл трентала (1 ампула содержит 100 мг пептокси филлина) разводят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Габашвнли В. М. и соавт. (1979) вводили трентал в сонную артерию и получали хороший эффект у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. У больных с ХГЭ в I, II и даже III стадии болезни после введения пентокси филлина заметно уменьшались головная боль и тяжесть в голон ве, вялость, гиподинамия, интенсивность нсевдобульбарных симптомов (нарушения артикуляции, тембра голоса, глотания).

Уменьшались и сенсорные расстройства Ч онемение рук, ног, кончика языка, носа, особенно если они носили преходящий хан рактер. Больные становились более спокойными даже в тяжен лой стадии заболевания.

Существенного снижения АД при введении трентала мы не наблюдали. Курс лечения обычно составляет 8Ч10 внутривенн ных вливаний с последующим длительным приемом препарата перорально. Не рекомендуется назначать трентал при аритмиях [Шток В. Н., 19841.

Средством выбора для лечения больных с хронической це реброваскуляриой недостаточностью является кавинтон Ч прен парат, получивший широкое распространение и хорошо изученн ный [Лебедева Н. В. и др., 1979, 1983;

Козлова Е. Н., 1983;

Кис тенев Б. А., 1983, и др.]. К достоинствам кавиптона относится широта спектра действия. По данным Л. Форгач (1983) и мнон гих других авторов, кавинтон избирательно и интенсивно увелин чивает МК, использование кислорода клетками нервной систен мы, переносимость гипоксии нервными клетками, аэробный мен таболизм глюкозы, ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивает концентрацию АМФ и АТФ в клетках мозга. Вместе с тем кан винтон не вызывает феномена обкрадывания и улучшает микн роциркуляцию за счет подавления агрегации тромбоцитов, сни жения вязкости крови, увеличения способности эритроцитов к деформации.

Изучено действие кавпнтона не только при острых нарушен ниях мозгового кровообращения, но и при хронических [Сон бор А., 1983;

Форгач Л., 1983;

Лебедева Н. В. и др., 1983].

А. Собор, а также Н. В. Лебедева (1985) провели специальное исследование, показавшее положительное влияние кавинтона при психоорганическом синдроме. По-видимому, оно определян ется его действием на МК и на мозговой метаболизм. Средняя эффективность препарата, по данным венгерских исследоватен лей, составляет 71% (Форгач Л., 1983]. В наших наблюдениях ни у одного больного не наблюдалось ухудшения состояния.

Важным преимуществом препарата является возможность его применения у больных любого возраста. Специальные исследон вания были посвящены этому вопросу и подтвердили эффективн ность кавинтона в гериатрической практике.

В работе Соломонова А. П. и соавт. (1983) при анализе РЭГ и кинетики кавинтона в двух возрастных группах сущестн венных различий не выявлено. Однако, как видно из графиков (рис. 69), у молодых лиц изменения параметров РЭГ и концентн рации препарата в плазме крови наступают быстрее, выражены в большей степени и заканчиваются несколько раньше, чем у больных среднего возраста.

Клинический эффект кавинтона, оцениваемый по степени регн ресса неврологических симптомов, оказался несколько выше в группе больных молодого возраста. Однако с учетом тяжести Рис. 69 Фармакодинамика кавинтона в зависимости от возраста больных (а) и различных способов его введения (б) состояния больных, числа субъективных и объективных симптон мов следует признать, что эффективность кавиптона у больных более старшего возраста (50Ч59 лет) также была достаточно высокой.

Результаты наших наблюдений за больными, леченными ка винтоном, подтвердили данные А. Собор (1983) и других автон ров. По эффективности воздействия на больных с ХГЭ кавинтон оказался лучшим препаратом ноотропного ряда [Лебедева Н. В.

и др., 1984]. Конечно, эффект зависел от распространенности заболевания и его тяжести. Значительное улучшение наблюдан лось при обратимых изменениях в головном мозге.

Мы назначали большие дозы кавинтона Ч до 40 мг внутрин венно капельно на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия (до 7Ч10 капельниц в течение курса лечения). Именно такие дозы оказывают благоприятный эффект у больных с ХСМН, в то же время применение обычно рекомендуемых доз (10Ч20 мг) часто не давало существенного эффекта [Кисте нев Б. А. и др., 1979].

Действие препарата обычно начинается после 2Ч3-го влин вания и продолжается в течение нескольких недель после оконн чания курса лечения. Помимо уменьшения жалоб на головную боль, головокружение, неуверенность при ходьбе, можно было наблюдать некоторый регресс неврологических симптомов, в первую очередь вестибуло-мозжечкового синдрома, зрительных расстройств. Хороший эффект кавинтон оказывал на психоэмон циональный фон, улучшал память, внимание. Паретические симптомы, патологические рефлексы практически не изменян лись.

Исследования, проведенные ранее Н. В. Лебедевой и Л. В. Плетневой и соавт. (1979), показали, что у больных гипертонической болезнью в сочетании с умеренными атероскле ротическими изменениями кавинтон оказывает особенно благон приятное действие на гемодинамику, что проявляется в норман лизации тонуса сосудов мелкого и среднего калибра. Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях с исходным низким сосун дистым тонусом после введения кавинтона тонус сосудов снижан ется еще больше, что совпадает с плохим или слабым клиничен ским действием препарата и должно учитываться при его назнан чении. Лучший клинический и гемодинамический эффект при применении кавинтона отмечен при расположении очагов в вер тебрально-базилярном бассейне. Важным моментом действия кавинтона является то обстоятельство, что эффективность кан винтона повышается при гипоксических состояниях: чем выше гипоксия, тем меньшая доза нужна для получения эффекта [Bencsath T. et al., 1976]. Возможно, этим объясняется хорошее действие препарата на лиц пожилого возраста и на больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Отмечается также преимущественное влияние кавинтона на серое вещество головного мозга [Biro В., 1976].

Широко применяется также ксантиноль-никотинат [Лебеден ва Н. В. и др., 1984;

Шток В. Н. и др., 1984, и др.]. Он снижает сопротивление периферических артерий, увеличивает коллатен ральное кровообращение, снижает уровень фибриногена, агрен гацию тромбоцитов, вязкость крови. С успехом применяется этот препарат при хронической цереброваскулярной недостаточн ности в сочетании с другими вазоактивными и ноотропными средствами. Не рекомендуется назначать ксантиноль-никотинат в случаях с выраженным гипертензиониым синдромом, поскольн ку препарат снижает тонус вен и затрудняет венозный отток [Эниня Г. И., Смелтере Э. С, 1980]. Противопоказанием к назн начению этого препарата может явиться его непереносимость.

Антагонисты кальция Ч коринфар (нифедипин) и изонтин получили широкое распространение в последние годы. Эти прен параты относятся к активным сосудистым метаболитам. Имеется большое количество работ, указывающих на роль ионов кальн ция в поддержании тонуса артериол на определенном уровне [Исаков И. И., 1983]. Антагонисты кальция ограничивают прин ток экстрацеллюлярного кальция и угнетают высвобождение его из внутриклеточных депо. Гемодинамическое влияние препаран тов обусловлено снижением сопротивления периферических арн терий и АД. Препараты нормализуют содержание ионов кальция в эритроцитах и тромбоцитах, повышают способность эритроцин тов к деформации, тормозят агрегацию, т. е. улучшают реолон гические свойства крови [Шток В. Н., 1984;

Vanhoutte P. M., 1980].

L. О. Pedersen и соавт. (1980) указывают, что, чем выше АД, тем больше гипотензивное действие антагонистов кальция. Это объясняется имеющимися нарушениями ионного баланса у больных с гипертонической болезнью, в частности высоким сон держанием кальция в гладкомышечных клетках.

Результаты изучения действия нифедииина, проведенного в нашей клинике, показали значительное влияние препарата на АД. При оценке результатов реоэнцефалографических исследон ваний установлено влияние этого препарата на тонус артериол.

Снижение их тонуса было более значительным, чем при примен нении других вазоактивных препаратов.

J. Harris и соавт. (1983) указывают, что антагонисты кальн ция потенцируют действие других церебральных вазодилатато ров и тем самым увеличивают регионарный МК. Однако повын шение МК в зоне ишемии одновременно сопровождается усилен нием отека и увеличением количества воды в ишемизированной области. Можно думать, что при ХСМН антагонисты кальция дают значительный эффект именно потому, что лострота прон цесса значительно стерта. J. Harris, как и J. Meyer, предлагает дигидроэрготоксин, который рассматривается как препарат, пон вышающий метаболизм больше, чем вазодилататоры.

Из препаратов этой группы мы имели возможность оценить действие редергина и сермиона.

20!

Разнообразие клинического материала позволило нам выян вить сходные (однонаправленные) черты действия редергина и сермиоиа, проявляющиеся у больных при различных степени и характере сосудистого поражения головного мозга. Показанием к назначению редергина являлись: обострения хронической це реброваскулярной недостаточности в виде усиления имеющейся у больных симптоматики Ч появления головных болей, тяжен сти в голове, повышения АД. Препарат применялся в трех лен карственных формахЧ таблетках, каплях, ампулах. Наиболее эффективным оказалось внутримышечное введение редергина в дозе 1Ч2 мл 1Ч2 раза в сутки в течение 10Ч20 дней в зависин мости от состояния больного.

В результате лечения педергином не наблюдалось заметного клинического эффекта. Тем не менее все больные отмечали улучшение состояния. Наиболее общим для всех больных было снижение АД. Это снижение не было значительным ппн однон кратном введении препарата;

при курсовом лечении АД постен пенно снижалось на 20Ч50 мм рт. ст. Снижалось как систолин ческое (в первую очередь), так и диастолическое давление;

снин женное АД сохранялось в течение некоторого времени после отмены препарата.

У ряда больных с хронической вертебралыю-базилярпой нен достаточностью и гипертонической ангиоэнцефалопатией также отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения ощущения тяжести в голове, при этом уменьшались координаторные расн стройства.

Обращает па себя внимание тот факт, что при локализации очагов поражения в полушариях (при каротидпой недостаточн ности) положительной динамики от лечения редергином почти не наблюдалось. При поражении как полушарий, так и ствола мозга (сочетанное поражение каротидной и вертебрально-бази лярной систем) уменьшалась выраженность клинических ствон ловых симптомов (в основном), обусловленных вертебралыю базилярной недостаточностью.

Методом контроля за лечением служила реография (опрен делялось состояние гемодинамики в церебральных и периферин ческих сосудах), в ряде наблюдений регистрировалась биоэлектн рическая активность мозга.

Реографичекое обследование проводилось по общепринятой методике непосредственно после внутримышечного введения рен дергина через 15, 30, 40 мин и 1 ч (так называемый острый опыт), а также после окончания курса лечения.

При анализе РЭГ и РВГ, помимо визуальной оценки, провон дилась количественная оценка их показателей с использованием данных контурного анализа (Г. И. Эниня). Главное внимание было уделено наиболее информативным параметрам реограмм, а именно показателям суммарного пульсового кровенаполнения (реографический индекс в омах), показателю тонуса и эластичн ности церебральных и периферических сосудов, преимуществен по сосудов крупного и среднего калибра, а также определялось состояние тонуса и эластичности сосудов мелкого калибра по показателям дикротпческого индекса.

По полученным цифровым значениям показателен РЭГ и РВГ произведена количественная опенка достоверности разлин чии до и после лечения редергином с помощью критерия Стью депта для выборок с попарно связанными вариантами.

При курсовом лечении редергином, по данным В. А. Чухро вои и Л. В. Плетневой (1982), все три показателя РЭГ, харакн теризующие гемодинамику церебральных сосудов, оказались достоверными, тогда как в характеристике периферических сон судов достоверным оказался лишь реографпческий индекс.

В условиях однократного введения препарата (острый опыт) отмечено влияние препарата преимущественно на церебральную гемодинамику. При однократном внутримышечном введении препарата признаки улучшения гемодинамики мозга па РЭГ были кратковременными (не более 1 ч) и не столь значительн ными по сравнению с действием других вазоактивных препаран тов (клофелип, сермион), когда улучшение показателей РЭГ после их введения сохранялось в течение 3Ч4 ч.

Электроэнцефалографическое обследование проведено в дин намике лечения небольшой группы больных. На фоновых ЭЭГ у обследованных больных регистрировались изменения, сон ответствующие тяжести и локализации патологического прон цесса.

Анализ ЭЭГ до и после лечения позволил прийти к заклюн чению, что редергип незначительно и довольно медленно улучн шает показатели ЭЭГ. Тенденция к улучшению электроэнцефан лографической картины наблюдалась в основном в тех случаях, когда фоновые ЭЭГ не были грубо изменены. Более выраженн ным становился основной альфа-ритм, возрастал общий амплин тудный уровень. В тех случаях, когда на фоновых ЭЭГ доминин ровала медленная активность, улучшения показателей ЭЭГ не наблюдалось вовсе либо оно было незначительным.

Влияние редергина па фупциональное состояние мозга (по данным ЭЭГ) несколько сходно с действием других метаболин тов, в частности с церебролизином.

Клинико-электрофизиологические сопоставления результатов лечения больных с цереброваскулярной патологией позволили сделать ряд выводов.

Пе наблюдается полного соответствия между клиническими показателями результатов лечения и данными реографии. Незан висимо от клинического эффекта (иногда негативных результан тов) у подавляющего большинства больных установлено улучн шение гемодинамики в церебральных и периферических сосудах (по данным РЭГ и РВГ), при этом большее влияние препарат оказывает на церебральные сосуды.

У больных с артериальной гепиртензией на фоне ХСМН клин нический эффект лечения редергином был более выражен при стволовой локализации процесса, чем при иолушарпой. Эти данн ные согласуются с результатами ЭЭГ.

Лучшие гемодинамические показатели наблюдаются при курсовом лечении, и они менее выражены и кратковремепны при однократном введении препарата.

Изучение влияния препаратов спопыньи на церебральную гемодинамику имеет давнюю историю. Первое сообщение отнон сится к 1935 г. (Lennox). О состоянии МК при применении гидн роэрготоксинов, эрготамина в клинике сообщали многие авторы.

Полученные сведения противоречивы, так как исследователи наблюдали как уменьшение, так и увеличение МК, а также и отсутствие изменений церебральной гемодинамики. Однако большинство исследователей приходит к выводу об отсутствии существенного влияния препаратов спорыньи па МК, при этом они отмечают, что в ряде случаев препарат способствует уменьн шению интенсивности головных болей.

Редергин, по данным, И. В. Мусатовой, Б. А. Кистенева, Л. А. Калашниковой (1982), вызывает уменьшение регионарн ного МК в результате развивающейся вазоконстрикции церен бральных сосудов. Таким образом, он не является препаратом, способствующим восстановлению нарушенного МК, и поэтому не может применяться в качестве основного лечебного средстн ва, улучшающего кровоснабжение мозга. Уменьшение головных болей на фоне приема редергина позволяет его применять при вазомоторных цефалгиях.

Эффективность сермиона в наших наблюдениях была значин тельно выше, чем редергина, что, возможно, объясняется налин чием молекулы бромникотииола в составе препарата, увеличин вающего вазодилататорыое действие. Препарат сермион назнан чался больным с ХСМН в дозах 20Ч40 мг в сутки в течение 2Ч3 нед.

Действие препарата оценивалось по уровню АД, уменьшен нию субъективных и объективных симптомов, но показателям РЭГ, агрегации тромбоцитов. Результаты исследования показан ли, что после лечения сермионом возрастал реографический инн декс па 0,02Ч0,03 Ома, т. е. наблюдалось увеличение суммарн ного пульсового кровенаполнения. Уменьшалась асимметрия, нормализовался сосудистый тонус, особенно в тех случаях, когда он был повышен до лечения (дикротический и диастолпческий индексы снижались в среднем на 10Ч20%). Одновременно снижалось ретиналыюе давление тем больше, чем выше было исходное. Снижение АД на фоне лечения сермионом было умен ренным (на 10Ч15 мм рт. ст.).

У большинства больных уменьшались головная боль и тян жесть в голове, вялость, повышался интерес к окружающей обстановке, уменьшались или полностью проходили головокрун жения, улучшалась походка. Однако существенной динамики очаговых симптомов мы не наблюдали.

Коррекция подкоркового синдрома у больных с ХГЭ, как и при атсросклеротической энцефалопатии, ведется с помощью мягких антипаркинсонических препаратов Ч циклодола, мидан тапа. При наличии тремора назначают [3-блокаторы. Одноврен менно проводят лечение ноотропными средствами.

В последние 15Ч20 лет было синтезировано большое колин чество психо- и неиротропных лекарственных средств метабон лического действия. Отличием этого нового класса ноотропов от других групп препаратов является их идентичность с биолон гически активными веществами, присутствующими в ЦНС челон века. Эти вещества активно участвуют в обменных процессах нервных клеток и синапсов головного мозга. К этому классу относятся отечественный препарат пиридитол, энцефабол (ФРГ) п эпербол (ПНР). Пиридитол (энцефабол) увеличивает потребн ление глюкозы тканью мозга, снижает избыточное образование молочной кислоты, усиливает скорость окисления глюкозы.

При этом величина МК. под действием препарата не изменян ется.

Установлено, что пиридитол (энцефабол) повышает пронин цаемость гематоэнцефалического барьера для ионов натрия и снижает транспорт фосфатов через ГЭБ, что свидетельствует об усилении церебральной активности. Пиридитол (энцефабол) нан шел широкое применение при атеросклерозе, пресенильных и сеиильных психозах и инволюционной депрессии, травматичен ской энцефалопатии, синдроме паркинсонизма, астенических состояниях после нейрохирургических операций, при мигрени, неврозах.

В плане лечения цереброваскулярных заболеваний важно обратить внимание на те стороны действия пиридитола (энце фабола), которые имеют непосредственное отношение к сосудин стой системе. Выявленное ранее {Хотови, 1964] в экспериментах па собаках с нефрогенной экспериментальной артериальной ги пертеызией снижение АД в дальнейшем в клинике не подтвердин лось. Хотови (1964) при фармакологическом изучении устанон вил отсутствие спазмолитического, холинолитического и гиста минолитического действия.

Установлена эффективность препаратов группы ноотропов на ранних стадиях нарушения мозгового кровообращения {Лен бедева Н. В., Волков В. Н., 1982]. В подобных случаях под влиянием лечения улучшается деятельность неповрежденных областей мозга, мобилизуются скрытые возможности нервной системы. Активация ретикулярной формации и лимбической син стемы, увеличение скорости кровотока (в эксперименте) способн ствуют нормализации неирорегуляторных сдвигов, повышению тонуса коры головного мозга, что в свою очередь объясняет пон вышение общего жизненного тонуса больных и ряда показатен лей деятельности корковых процессов Ч концентрированности, уравновешенности, подвижности.

Повышение целеустремленности и собранности больных, уменьшение истощаемости имеют значение на всех стадиях раз вития цереброваскулярной недостаточности. Бесспорно, примен нение пиридитола (энцефабола) у больных в ранней стадии ХГЭ может иметь значение для компенсации имеющихся у больн ных проявлений дисфункции мозга, восстановления трудоспон собности. На более поздних этапах заболевания при наличии очаговых изменений со стороны ЦНС в сочетании с астеничен скими состояниями, растерянностью, повышенной тревожностью или, наоборот, адинамией, апатией, отсутствием целеустремленн ности тонизирующий лэнергоболический эффект энцефабола оказывает свое положительное воздействие на отношение больн ного к занятиям, повышает веру в свои силы.

Как показали исследования М. Я. Цуцульковской и соавт.

(1982), у больных с вялодинамическими, астенодинамическими состояниями пиридитол оказался особенно эффективным. Сущен ственным достоинством препарата является возможность примен нения его в комбинации с антидепрессантами, что способствует потенцированию их действия и позволяет уменьшить дозу антин депрессантов, снижая тем самым побочное действие.

Применение энцефабола и геронтобола (энцефабол-f компн лекс витаминов) у больных с явлениями демеиции и выраженн ными нарушениями памяти (на фоне ХГЭ) оказалось неэффекн тивным, как по нашим данным, так и по данным многих зарун бежных исследователей.

Сравнение энцефабола с другими ноотропными препаратан ми (пирацетам, пантогам) выявило некоторые различия в их действии. Непосредственное действие пирацетама (ноотропила) на интегративную деятельность мозга, по-видимому, обусловин ло большую степень влияния этого препарата на иптеллектуаль по-мнестические функции, поведение, мотивацию (Лебеден ва Н. В., Волков В. А., 1982]. Отмечено положительное действие пирацетама па подкорковый синдром [Лебедева Н. В., 1981].

Однако это не умаляет роли энцефабола. В целом отсутствие побочного действия, привыкания, возможность длительного прин менил делают энцефабол препаратом, необходимым для компн лексной терапии ХГЭ.

В наших наблюдениях больным проводилось комплексное лечение, которое складывалось из лечения артериальной гипер тензии гипотензивными препаратами (клефелин, допегит, кри стипин, адельфан и т. п.), лечения цереброваскулярной недостан точности вазоактивными средствами, улучшающими агрегатное состояние крови, утилизацию кислорода, МК. (ксантиноль-нико тинат, компламин, трентал). С целью уменьшения подкоркового синдрома больные получали циклодол, витамин В6, мидантан.

Особое внимание было уделено восстановлению психических функций. Больным назначали препараты метаболического дейн ствия, в том числе ноотропные препараты Ч пирацетам, энцефан бол или геронтобол, церебролизин. Больным, получавшим ге ронтобол, энцефабол, пирацетам в течение 3Ч4 нед, в дальнейн шем проводили курс лечения церебролизином.

Контроль за состоянием психических функций осуществлялн ся после курса лечения каждым препаратом в отдельности. Дон зы препаратов были обычными, но при хорошей переносимости увеличивались до максимально рекомендуемых.

Результаты контрольной проверки показали, что на фоне снижения и стабилизации АД у больных улучшалось общее сан мочувствие, уменьшалась головная боль, повышалась психомон торная активность, снижался экстрапирамидный мышечный тон нус.

Не отмечено существенной положительной динамики мозжечн ковых симптомов, что, возможно, связано с наличием больших ишемических очагов в мозжечке, сочетавшихся с атрофическим процессом в коре полушарий и червя. Не наблюдалось значин тельного увеличения силы и объема движений при пирамидных парезах и параличах. Вместе с тем возрастала скорость движен ний, что позволяло больным восстановить некоторые утраченн ные бытовые навыки (самостоятельная еда, умывание и т. д.).

В некоторых случаях степень дизартрии уменьшалась.

Повторное психологическое обследование выявило на фоне некоторого повышения общей психической активности увеличен ние объема слухоречевой и зрительной памяти, времени зрин тельно-моторной координации, скорости интеллектуальных опен раций, улучшение умственной работоспособности.

Улучшение двигательных и психических функций не зависен ло от возраста больных и от длительности артериальной гипер теизии. Имели значение высота АД, тяжесть течения заболеван ния, т. е. частота кризов и других предшествующих нарушений мозгового кровообращения, сопутствующие поражения почек, сосудов глазного дна, атеросклероз.

Наилучший эффект был достигнут у больных, получавших пирацетам парентерально. В отдельных случаях даже у тяжен лых больных наблюдался кратковременный положительный эфн фект при приеме плацебо (двойной слепой метод). Продолжин тельность действия препаратов после прекращения их приема была различной. Эффект действия энцефабола, геронтобола сон хранялся в течение 1Ч3 нед. Пирацетам действовал более длин тельноЧ до 2Ч3 мес.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о целен сообразности комплексного лечения больных ХГЭ. Вместе с тем проводимое лечение не изменяло общую структуру нарушений двигательных расстройств и высших психических функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При рассмотрении различных теории происхождения гипертонин ческой энцефалопатии необходимо отметить существование опн ределенных различий в формировании изменении сосудов и ткани мозга при так называемых ОГЭ и ХГЭ.

Концепция спазма сосудов мозга и срыва рен акции а ут орег уляции МК при ОГЭ. По современн ным представлениям, ОГЭ, безусловно, выражается в СРА МК, т. е. в его первичном увеличении, возникающем при резком пон вышении АД.

ОГЭ в клинических условиях проявляется в форме гипертон нических кризов.

Многочисленные экспериментальные данные указывают на неравномерность (мозаичность) реакций различных артерий мозга в ответ на повышение АД, четкую локальность соответн ствующих им изменений МК и всех последствий, которые сопрон вождают эти изменения, отмечается повышение внутрисосуди стого давления, под которым в отдельных участках мозга нан чинает осуществляться кровоток в микроциркуляторном русле мозга. Действительно, при резком повышении АД значительно повышается венозное и внутричерепное давление, увеличиваетн ся кровенаполнение мозга, возникает повышенная фильтрация в ткань мозга богатой белком жидкости. Проведенные исследован ния позволяют предположить, что в сосудистой системе мозга можно обнаружить как более луязвимые, так и более защин щенные участки сосудистой системы. По нашим данным, луязвимость определенных сосудистых структур определяется многими параметрами: геометрией хода артерий и характером образования артерио-артериальных анастомозов, толщиной мын шечной оболочки, особенностями иннервации и исходным сон стоянием тонуса сосудов, который в свою очередь зависит от многих факторов.

Мы уже отмечали, что при острой артериальной гипертензии наиболее луязвимыми являются наиболее прямолинейно идун щие сосуды. Такими сосудами чаще всего бывают артерии и их анастомозы в затылочных отделах зон смежного кровоснабн жения, прослеженные нами у животных и у людей при патоло гоанатомических исследованиях. Экстраполируя эти данные в условия клиники, что, конечно, можно сделать весьма условно, мы отмечаем, что определенными эквивалентами служат такие проявления гипертонических кризов, как затылочные головные боли, часто сочетающиеся с ощущением жара в шее и затылке, фотопсиями или какими-либо другими зрительными симптоман ми. Не противоречит теории СРА МК при гипертонических крин зах, а подтверждает ее повышение ликворного давления с увен личением белка, а главное Ч зарегистрированное в ряде работ и реально измеренное увеличение МК- При этом прирост МК у больных может достигать 400% [Mathew N. Т. et al., 1975], что соответствует данным, полученным в экспериментах на живот пых.

Казалось бы, противоречием теории СРА МК может быть указанная повышенная луязвимость сосудов коры мозга, хорон шо известным фактам патологоанатомических изменений, преимущественно в области подкорковых образований. Однако мы не считаем это противоречие действительным, поскольку в натологоанатомическом материале наблюдается повреждение мозга у лиц с хронической гипертензией. В случаях ОГЭ, т. е.

при развитии первых кризовых состояний, можно предполагать, что часть циркуляторных нарушений является обратимым прон цессом, а необратимые изменения могут хорошо компенсирон ваться и будут выявляться только при достаточно распростран ненных повреждениях коры мозга, что и обнаруживается при психологическом обследовании больных, особенно с использон ванием усложненных тестов.

Концепция СРА МК не исключает возможности и ишемиче ского повреждения ткани мозга. При развитии выраженного локального отека мозга увеличенный МК может снижаться вплоть до неизмеряемых величин из-за многих факторов: повын шения внутритканевого давления, гемокопцентрации и стазов вследствие выхода жидкой части крови в ткань мозга, повышен ния ригидности эритроцитов и т. д. Однако это снижение МК, согласно концепции СРА МК, является вторичным, возникаюн щим после фазы увеличенного кровотока.

Мы уже обращали внимание на то, что в литературе докан зано возникновение отека мозга с выходом из сосудистого русн ла богатой белком жидкости при резком повышении АД в рен зультате СРА МК. Действительно, фильтрация различных мечен ных белков осуществляется в течение очень короткого времен ни Ч 30 сЧ1 мин после повышения АД. Выход белков всегда осуществляется только в участках ткани мозга с увеличенным кровотоком.

Если бы в патогенезе повреждения сосудов и ткани мозга сун щественную роль играл спазм артерий мозга с его первичным ишемическим повреждением, то не наблюдался бы указанный выше быстрый выход из сосудистого русла белков плазмы крон ви. Во всех работах по исследованию проницаемости ГЭБ однон значно указывается на то, что при развитии ишемического очан га поражения мозга сосуды повреждаются последними из всех составных элементов нервной ткани, а их проницаемость для 14Ч белков плазмы крови увеличивается не ранее чем через 3 сут, но никак не в первые минуты, что характерно для резкого пон вышения АД.

Наконец, исключительно важным фактом, свидетельствуюн щим в пользу концепции насильственной вазодилатации при резком повышении АД, являются наблюдения за состоянием сон судов поверхности мозга, выполненные с помощью техники локн на в черепе. Следует отметить, что резкое повышение АД дейн ствительно вызывает расширение сосудов мозга, локальное или диффузное, возникающее после фазы ауторегуляторного сужен ния ииальных артерий, в течение которой объемный кровоток, несмотря на увеличивающееся АД, еще сохраняется на нормальн ном уровне. Именно в этот момент начинается увеличение МК, повышается давление в венах и увеличивается проницаемость ГЭБ. Интересно, что самым ранним признаком начинающегося СРА МК, по мнению Auer L. М. (1978), является даже не расн ширение артерий, а увеличение диаметра вен и увеличение их кровенаполнения, что сопровождается появлением в них более красной крови и изменением формы просвета, из эллипсовидной она становится круглой. Концепция первичного спазма артерий мозга не в состоянии дать какого-бы то ни было объяснения этим фактам.

Интересно, что при небольшом затруднении венозного оттока и не очень выраженом приросте АД могло выявляться некотон рое даже защитное его влияние, осуществлявшееся, по-видин мому, за счет повышения тонуса артерий мозга вследствие так называемой веноартериальной реакции. Однако, когда затрудн нение венозного оттока было более выраженным, нам удаван лось наблюдать не только увеличение проницаемости ГЭБ для альбумина, меченного синим Эванса, но и появление многочисн ленных кровоизлияний.

Выше мы отмечали, что одним из факторов, определяющих, по нашему мнению, локализацию СРА МК в том или ином отрезке артерии, является его геометрия, влияющая на гидрон динамическое сопротивление, которое может быть меньшим в сосудах с более прямолинейным ходом. Так, мы наблюдали отн четливое преобладание повреждения левого полушария, имеюн щего кровоснабжение по более прямолинейно отходящей от дуги аорты левой общей сонной артерии. В дополнение к роли геометрии сосудов мозга в возникновении СРА МК в их басн сейнах можно отметить отсутствие ассиметрии в повреждении структур ствола. Известно, что позвоночные артерии имеют симметричные анатомические особенности отхождения от более крупных стволов. Отсутствие различий адренергической иннерн вации в пиальных артериях с разными углами отхождения от основных стволов [Сахарова А. В., 1979] также позволяет счин тать, что особенности их реакций в ответ на изменение внутри сосудистого давления существенно зависят и от чисто механ нических причин.

Отмечая возможность одновременно возникающих и различн ных влияний на сосудистый тонус резкого повышения АД, необн ходимо еще раз подчеркнуть особую ранимость коры мозга в зоне смежного кровоснабжения, где особенно выражены изменен ния характера микроциркуляции: смена направлений кровотока сопровождается резким расширением диска плазмы в области мертвой точки и заполнением чистой плазмой больших отрезн ков анастомозов, включая и отходящие от них внутримозговые артерии. Одновременно было установлено, что сосуды именно этих областей имеют наиболее скудную адренергическую инн нервацию, поддерживающую сосудистый тонус;

именно в этих областях, по-видимому, располагается и наибольшее количество тучных клеток. Освобождение из них таких активных моноамин нов, как гистамин, серотонин и другие, при каких-либо патолон гических воздействиях также может дополнительно влиять на тонус артерий зоны смежного кровоснабжения, представляющих собой большей частью мелкие артерии. Последние, как это было показано, дают более выраженную реакцию на все воздействия.

При обсуждении дополнительных воздействий на сосудистую систему мозга в момент острой артериальной гипертензии необн ходимо подчеркнуть, что вазодилататоры самого различного мен ханизма действия только ухудшают течение СРА МК (влияние папаверина, гиперкапнии). Это действие используется в опытах на животных, у которых в нормальных условиях трудно полун чить СРА МК при повышении АД без дополнительного вазоди лататорного влияния используемых в этот момент препаратов (амфетамина, бикукулина и т. д.).

Во всяком случае усугубление последствий резкого повышен ния АД на фоне применения вазодилататоров должно рассматн риваться как факт, противоречащий концепции ведущей роли спазма артерий мозга и подтверждающий теорию СРА МК.

Если достаточно сложные взаимоотношения в сосудистых реакциях возникают при повышении АД на фоне различных вазодилататорных воздействий, то использование вазоконстрик торных препаратов в качестве защиты мозга от СРА МК такн же нельзя расценить как однофакторные влияния. Использован ние таких препаратов, как серотонин или ПГР2а, как будто не позволяют подтвердить справедливость концепции СРА МК.

Однако данные, полученные при применении этих препаратов, не могут хоть в какой-то мере ставить под сомнение саму эту конн цепцию, подтвержденную многими другими работами. Скорее следует подчеркнуть, что увеличение МК при остром повышении АД может корригироваться некоторыми вазоактивными влиян ниями. Даже в условиях эксперимента трудно в каждом конн кретном случае однозначно оценить значение одновременного воздействия на сосудистую систему мозга различных и часто конкурирующих влияний, включая изменения АД, метаболизма мозга, газового состава крови, неврогенных влияний и воздейн ствий биологически активных веществ (в частности nrF и 2 a 14* ПГЕ), причем не только на тонус сосудов мозга, но и на их прон ницаемость для разных компонентов крови и т. д. В связи с этим исключительно важно продолжить изучение реакций сосун дистой системы мозга при остром повышении АД как в услон виях разных моделей гипертонических кризов, так и при разн личных типах гипертонических кризов у больных. Особое внин мание должно быть уделено взаимосвязи различных типов регун ляции МК (при поломке некоторых из них) для получения представления об их суммарном эффекте.

Итак, мы полагаем, что проведенная работа и данные литен ратуры, безусловно, продемонстрировали, что возникающий при остром повышении АД увеличенный МК является одним из сан мых существенных факторов, повреждающих сосуды и ткань мозга и обуславливающих клинические проявления при гиперн тонических кризах. Именно в этих условиях возникают илаз моррагпи, изменяется содержание тканевой воды (что, по-видин мому, связано не только с ее фильтрацией из сосудистого ложа).

Можно думать, что при этом происходит и перераспределение тканевой жидкости или ее фракций, что в свою очередь меняет уровни локального внутритканевого давления. Наконец, нельзя исключить и дегидратации ткани мозга в отдельных участках, связанной с нарушением осмотического равновесия между плазн мой крови, тканевой жидкостью и клеточными элементами.

Вместе с тем проведенные исследования н анализ данных литен ратуры заставляют нас обратить особое внимание на вопрос о механизме СРА МК при остром повышении АД как единственн ном факторе в патогенезе нарушений мозгового кровообращен ния при гипертонических кризах. В условиях клиники и даже эксперимента достаточно часто можно выявить факторы, облегн чающие растяжение сосудов мозга в результате высокого АД.

Такой причиной могут быть гиперкапния, ацидоз другого происн хождения, в том числе ишемического, лоткрытый череп, влиян ние различных веществ, могущих снижать тонус артерий мозга.

Терапию ОГЭ, развившуюся в результате гипертонического криза (как самой частой ее причины), назначают с учетом всех этих влияний на сосудистую систему мозга. Кроме того, она всегда должна быть комплексной.

Концепция спазма сосудов мозга и срыва рен акции ауторегуляции МК при ХГЭ является именно той формой повреждения сосудистой системы и ткани мозга при разн личных видах гипертензии, которая, как об этом уже было скан зано, и дала основание В. S. Oppenheimer и А. М. Fishberg еще в 1928 г. предложить этот термин Ч гипертоническая энцефалон патия, который в современном понимании отражает не только диффузное повреждение мозга, но и обязательное прогредиентное течение процесса.

Изучение особенностей повреждения сосудов и ткани мозга при хроническом развитии артериальной гипертензии позволяет сделать вывод о том, что само стабильно высокое АД не вызы вает каких-либо существенных изменений МК и, по-видимому, сопровождается только развитием гипертрофии, гиперплазии мышечной оболочки артерий с последующим постепенным разн витием в них склеротических процессов. Интересно, что даже такси, казалось бы, простой вопрос, как характер сосудистых изменений при стабильной артериальной гипертензии, в литеран туре не решен. Напротив, когда у экспериментальных животных с хронической гипертензией возникает дополнительное острое повышение АД, то у них появляется неврологическая симптоман тика и отмечаются все те изменения МК, сдвиги во внутрисосу дистом и ликворном давлениях, проницаемости ГЭБ для белков плазмы крови и т. д., т. е. все, что характерно для острого пон вышения АД у здоровых животных и что только что было подн робно проанализировано. В клинических условиях обычно кажн дое ухудшение состояния больных возникает при перепадах АД.

Иными словами, и для хронической артериальной гипертензии основным патогенетическим механизмом повреждения сосудов и ткани мозга является СРА МК с его первичным увеличением и последующим развитием отека мозга. Поскольку повышение АД возникает у больных с предварительно измененными сосудан ми, то у них отмечается ряд.дополнительных особенностей течен ния гипертонических кризов. Одной из таких особенностей являн ется повышенная сопротивляемость сосудов мозга при возрастан нии АД на ранних стадиях развития гипертензии, когда в сосун дах происходят в основном так называемые прогрессивные изн менения. Из-за этого СРА МК возникает при более высоких цифрах АД, чем у здоровых или у гипертоников на сравнительн но поздних стадиях развития заболевания. Необходимо обран тит!) внимание на то, что при каждом повышении АД стенки артерий, в которых происходит СРА МК, перерастягиваясь п пропитываясь белками плазмы крови, подвергаются дополнин тельным тяжелым изменениям, вследствие которых они теряюг, н иногда необратимо, свою нормальную реактивность. Поэтому при последующих повышениях АД эти артерии не могут давать ни ауторегуляторной реакции сужения, ни ее срыва. Они могут только дополнительно пропитываться белками плазмы крови, суживаться или даже закрываться, подвергаться тромбозу, обн разованию микроаневризм или механически разрываться, являясь источником кровоизлияний.

При каждом последующем повышении АД в ауторегулятор пую реакцию с последующим ее срывом могут вовлекаться ч другие сосуды, которые на более ранних стадиях относились х более защищенным или своей геометрией, или более выран женной иннервацией, или более выраженной мышечной оболочн кой и т. д. В экспериментах мы показали, что по мере ратптин почечной гипертензии у кроликов при остром повышении АД СРА МК и повышение проницаемости ГЭБ возникает в таких артериях, которые у здооовых животных никогда не подверган лись этому процессу. Только после повреждения многих из артерий коры могут вовлекаться в этот процесс другие, ранее более защищенные артерии, такие, как стриарные или даже артерии белого вещества. Однако СРА МК в этих артериях, как в более крупных, вызывает более обширные повреждения сосудистой системы и ткани мозга, поскольку их бассейны крон воснабжения имеют большие размеры. С учетом приведенных данных об особенностях кровоснабжения разных отделов мозга можно объяснить различия в интенсивности повреждения кажн дого из них при СРА МК в соответствующих питающих их арн териях, с появлением только нарушений в цитоархитектонике различных полей больших полушарий или с появлением многон численных лакун или даже кровоизлияний в подкорковых обн разованиях или стволе мозга.

Подтверждение приведенной точке зрения можно видеть и в столь характерном для гипертонической энцефалопатии отеке белого вещества, в бассейнах артерий которого срыв реакции ауторегуляции с резко увеличенным кровотоком сопровождается формированием отека мозга с накоплением жидкости, бедной белком.

Хотя основное внимание при рассмотрении патогенеза нарун шений мозгового кровообращения при ХГЭ мы обращаем на выявление тех признаков, которые могут свидетельствовать о возможности появления СРА МК, однако еще раз необходимо отметить и другие механизмы повреждения сосудов и ткани мозн га у таких больных. Речь должна идти о процессах утолщения сосудистой стенки или даже о закрытии просвета сосудов, столь характерных для развития ХГЭ. Мы уже отмечали, что в рен зультате повторных плазморрагий, кровоизлияний в стенку арн терий, сопровождаемых тромбозами, процессами с макрофагаль ной реакцией, организацией и другими, деструкции мышечной оболочки и интимы сосудов наблюдаются разнообразные измен нения сосудов мозга и микроциркуляции, которые и определяют формирование такого своеобразного состояния мозга, каким является ХГЭ.

Последние данные о повышении проницаемости сосудистых стенок к катехоламинам и другим активным веществам позвон ляют предположить участие и этих веществ в возможном поврежн дении сосудистых стенок, инициации тромбозов, различных клен точных реакций. Таким образом, нам кажется, что при ХГЭ знан чение СРА МК трудно переоценить.

Одной из особенностей отека мозга при СРА МК является повышение внутритканевого давления, что может приводить даже к полному закрытию капилляров, особенно в сером вещен стве с его сложной ориентацией профилей нейропиля. Мы уже отмечали, что при остром повышении АД одновременно с отен ком мозга можно ожидать и развития гемоконцентрации, и сун щественного затруднения для прохождения через капилляры эритроцитов, деформируемость которых нарушается. Такая ситуация может приводить к вторичному снижению МК, а сле довательно, в формирование отека мозга должны включаться и так называемые тканевые механизмы Ч постепенно разн вивающийся лактатацидоз, при котором осмолярность ткан ни мозга может возрастать примерно на 20 моем [Mat suoka Y.( Hossmann K.-A., 1982]. Наряду с изменением осмолярности внутриклеточной жидкости в поддержан нии отека мозга, вызванного тканевыми факторами, весьма важн ную роль играют некоторые продукты метаболизма нервной ткан ни, а также возникающее ненормальное микроокружение нервн ных и глиальных клеток. Выше отмечалось, что к числу таких веществ относят лизосомальные ферменты;

продукты активации калликреин-кининоген-кининовой системы;

биогенные амины;

некоторые аминокислоты и среди них прежде всего глутамат;

продукты деградации липидов мембран Ч свободные жирные кислоты, простагландины, липоперекиси;

свободные радикалы.

К числу факторов, дополнительно влияющих на интенсивн ность развития отека мозга, необходимо отнести и такой, как объем функционирующей сосудистой системы мозга, т. е. плон щадь, через которую происходит обмен между кровью и мозн гом.

Многие метаболические сдвиги были обнаружены и у больн ных с злокачественной гипертензией и ХГЭ. Однако надо прин знать, что четкой картины метаболических сдвигов у больных с ХГЭ до сих пор еще нет.

Возвращаясь к основному вопросу Ч оценке значения СРА МК как главного патогенетического механизма развития ХГЭ у больных, по-видимому, можно признать справедливость этой концепции, так как не только прямые и косвенные данные позн воляют видеть ее подтверждение, но еще и потому, что нет нин каких прямых данных, противоречащих ей. Конечно, можно предположить, что острое повышение АД у животных с различн ными типами хронической гипертензии и у больных на той стан дии заболевания, когда имеется только гипертрофия мышечной оболочки артерий, вызовет излишне выраженную реакцию ауто регуляции МК, т. е. такое сужение артерий Ч их спазм, при кон тором просвет уменьшится настолько, что снизит МК. Однако ни в одной из специально проведенных в данном направлении работ факт первичного снижения МК, а тем более снижения напряжения тканевого кислорода не был обнаружен. При этом необходимо отметить, что сама возможность полного закрытия просвета сосудов в различных сосудистых областях была мнон гократно показана, о чем упоминалось выше, и даже для этого был предложен термин Ч лизреживание сосудистой системы.

Так что, строго говоря, исключить возможность участия спазма артерий мозга в патогенезе ХГЭ нельзя. Мы уже отметили, что многие факты, привлекаемые как подтверждение важной роли спазма артерий мозга в происхождении повреждения сосудов и ткани мозга при гипертензии, таковыми все жене могут считатьн ся. Без измерения параметров МК и основных тканевых метабо литов Ч кислорода, глюкозы, углекислоты и т. д. Ч таким факн том не может быть возникающее при гипертензии лизрежива иие сосудистой системы или резкое сужение отдельных сегн ментов артерий, так как оно может рассматриваться как фенон мен ауторегуляции. Таким же фактом, не доказывающим роль спазма артерий мозга, является описанный F. В. Byrom (1969) и затем подтвержденный рядом исследователей так называен мый первичный или нетипичный некроз отдельных миоцитов мышечной оболочки артерий. Скорее наоборот, следует соглан ситься с предположением F. В. Byrom (1969), что этот некро.ч должен возникать при резко выраженных перегрузках миоцин тов гладких мышц, т. е. при их перерастяжении.

Таким образом, в патогенезе ХГЭ СРА МК играет не меньн шую роль, чем при острой ее форме. Вопрос о значении спазмч мозговых артерий все еще нельзя считать закрытым, но следует признать, что до сих нор не получено прямых данных, указын вающих на его первичное пусковое значение. Мы не останавлин ваемся на уже разобранных выше ишемических повреждениях ткани мозга из-за сужения просвета сосудов или их закрытия.

Выше уже отмечали, что одной из характерных особенностей ХГЭ является ее прогредиентное течение. Конечно, сам харакн тер сосудистого процесса: длительная гипертензия, многократн ные острые повышения АД Ч обусловливают определенную прогредиентность процесса. Однако в таком случае следовало бы ожидать приблизительно одинакового развития заболевания у различных больных, которое должно было бы зависеть только от интенсивности и активности артериальной гипертензии. Вмен сте с тем хорошо известно и в клиническом описании материан ла было показано, что при, казалось бы, весьма сходном развин тии основного процесса Ч артериальной гипертензии Ч встречан ются случаи с особыми клиническими проявлениями, позволяюн щими ставить диагноз ХГЭ. Мы полагаем, что одним из возн можных объяснений этому феномену может быть измененная иммунологическая реактивность данной группы больных по отн ношению к мозгоспецифическим антигенам (причем не известн но, по отношению ко всем из них или только к каким-то опрен деленным). По-видимому, можно думать о разной силе реагин рования на одинаковый иммунный стимул у разных особей, т. е.

о разном функционировании иммунореактивного гена.

Можно обнаружить и определенные иммуноморфологические эквиваленты при ХГЭ: выход в ткань мозга иммуноглобулинов, чем можно было бы объяснить возникновение периваскулярно го энцефалолизиса, столь характерного для ХГЭ, наличие моно нуклеарных инфильтратов и т. д.

Подтверждением возможности этого механизма являются наши данные, в которых показана фиксация противомозговых антител в месте травматического повреждения ГЭБ, резко усин ливавшая все течение раневого процесса в мозге, и коррекция этого процесса с помощью некоторых иммуномодулирующих воз действий: десенсибилизации, применения дексаметазона и т. д.

[Ганнушкина И. В. и др., 1966, 1982].

Рассмотрение современных представлений о патогенезе ХГЭ находит достаточно хорошее отражение в тех принципах теран пии, которые в настоящее время являются общепризнанными и были рассмотрены в соответствующем разделе книги. Действин тельно, наряду с постоянной коррекцией уровня АД, с ургент ной терапией гипертонических кризов, не отличающейся при ОГЭ и ХГЭ, как правило, такие больные нуждаются в препан ратах группы ноотропов, а также других медикаментах, влияющих на метаболизм ткани мозга и ее кровоснабжение.

Особый интерес должны представлять воздействия, улучшаюн щие деформируемость эритроцитов и микроциркулянию, а такн же мало применяемые в неврологии в настоящее время кровон пускания, приводящие к снижению гематокрита, тем более что наряду со снижением гематокрита кровопускание приводит и к снижению АД.

Итак, в заключении, посвященном современным представлен ниям о механизмах повреждения сосудов и ткани мозга при артериальной гипертензии и, в частности, при острой и хронин ческой гипертонической энцефалопатии, необходимо еще раз отметить их сложность и комплексность одновременного воздейн ствия различных факторов даже в момент острого повышения АД. Следует обратить внимание на то, что при активации симпан тической нервной системы (у больных или в эксперименте), сон провождающейся резким увеличением содержания свободных катехоламинов, или при введении экзогенных катехоламинов возникают многофакторные воздействия на сосуды мозгя, а при повреждении проницаемости ГЭБ Ч и на ткань мозга. Большое влияние могут иметь нейромедиаторные воздействия, включая их прессорныи эффект, глубокие изменения метаболизма, а также взаимодействия с другими биологически активными веществан миЧ простагландинами, ацетилхолином, с продуктами их метан болизма. Активация рецепторных аппаратов клеток, вовлечение системы аденин- и гуанидиннуклеотидаз и их субстратов (иАМФ и цГМФ) может приводить (как система вторичных мессечдже ров) к усилению активности самых разнобразных вне- и внутрин клеточных систем. Указанные аспекты физиологической активн ности в настоящее время только начинают разрабатываться.

Становятся все более понятными особенности изменений реакн тивности различных рецепторов (в том числе и барорецепторов) у животных со спонтанной гипертензией и у больных гипертон нической болезнью, изучается значение нарушений кровообран щения в гипоталамических структурах мозга в становлении артериальной гипертензии и т. д.

Нам хотелось бы обратить внимание еще на один ил пи опн тический механизм нарушений мозгового кровообращения, возн никающих при СРА МК у ее верхней гранимы. Как было шгпю, важнейшей характеристикой нарушенного мозговою кронообрп щения в этих условиях является гиперперфузия ткани мозга, осуществляемая под повышенным внутрисосудистым давлением.

Такие условия обязательно приводят и к гипероксигенации ткан ни мозга с изменениями метаболизма и накоплением недоокис ленных продуктов. Все это создает условия, которые приводят к накоплению- свободных радикалов кислорода, резко усиливаюн щих перекисное окисление липидов всех биомембран, с усилен нием их разрушения. Эта пока гипотетическая сторона патоген неза повреждения сосудов и ткани мозга при СРА МК и резкой их гиперперфузии при остром повышении АД или при хроничен ской артериальной гипертензии, по-видимому, также должна быть ппинята во внимание. Она важна еще и в связи с тем, что повреждение биомембран эндотелия нарушает его нормальные взаимоотношения с клетками крови, его свойства участвовать п фоомировэнми тонуса госудов [W. I. Rosenblum, 19861 и осун ществлении функций ГЭБ. В целом, по современным предн ставлениям, необходимо четко различать особенности ОГЭ и ХГЭ. Если в пеовом случае основным патогенетическим механ низмом следует считать СРА МК с перерастяжением сосудов высоким АД, развитием фильтрационного отека, повреждающен го стенки сосудов и ткань мозга, то патогенез ХГЭ более слон жен. Изменения сосудов и ткани мозга в виде плазморрагий, ангионекрозов, тромбоза мелких сосудов или, напротив, микрон аневризм, микро- и массивных кровоизлияний и нарушений микроципкуляции из-за изменений реологических свойств крон пи в настоящее воемя дополняются теми процессами, которые характерны для СРА МК. Однако при ХГЭ СРА МК происхон дит уже на фоне измененных сосудов в результате предшест воварших гипертонических кризов, т. е. того же СРА МК, но на разной стадии их развития. Необходимо отметить и важную роль тех патологических процессов в сосудах мозга, которые выражаются в суждении и закрытии их просветов. В прогреди ентности течения этого заболевания существенную роль должно играть и состояние повышенной иммунной реактивности орган низма к антигенам нервной ткани, что до настоящего рпеменч еще не учитывается в патогенезе заболевания. Таким образом, ряжно подчеркнуть сложность патологических процессов пои ОГЭ и ХГЭ, наблюдаемых у больных, общая схема которых нан чала выясняться только в последнее десятилетие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Акимов Г. А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозн га. Ч Л.: Медицина, 1983. Ч 223 с.

Алмазов В. А., Цырлин В. А., Маслова Н. П. и др. Регуляция артериального давления в норме и при патологии. Ч Л.: Наука. 1983.Ч 159 с.

Будза В. Г. О нарушении речи при сенильной деменции. Ч Журн. невропатол.

и психиатр., 1978, вып. 8, с. 1240Ч1244.

Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. Ч М.: Медицина, 1980. Ч 312 с.

Габриелян Э. С, Амроян Э. А. Вазоактивные простагландины в гомеостазе мозгового кровообращения. Ч Ереван: Айастан, 1983. Ч 308 с.

Гаевый М. Д. Фармакология мозгового кровообращения. Ч М.: Медицина, 1980. Ч 190 с.

Ганнушкина И. В. Физиология мозгового кровообращения. Ч В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы/Под ред. Е. В. Шмидта. Ч М.: Медицина, 1975, с. 65Ч106.

(Ганнушкина И. В., Шафранова В. П.) Gannushkina I. V., Shafranova V. P.

Mechanisms related to decrease of CBF during acute increase of arterial pressure in hypertensive animals. Ч In: cerebral vascular desease. 6th Inн tern. Conf. Salzburg, 1972/Ed. J. S. Meyer. Stuttgart: Thime, 1973, p. 84Ч 86.

(Ганнушкина И. В., Шафранова В. П.) Gannushkina I. V., Shafranova V. P.

Morphological evidence and pathogenesis concerning the spotty nature of brain tissue damage in experimental hypertensive encephalopathy. Ч In:

Cerebral vascular diseases. 7th Intern. Conf. Salzburg, 1974/Ed. J. S. Meyн er. Stuttgart: Thieme, 1976, p. 61Ч65.

Ганнушкина И. В., Шафранова В. П. К анализу причин преимущественной локализации пятнистого повреждения сосудов и ткани мозга при остром подъеме артериального давления. Ч Журн. невропатол. и психиатр., 1977, вып. 2. с. 214Ч221.

Гогин Е. Е., Сененко А. #., Тюрин Е. И. Артериальные гипертензии.Ч Л.: Мен дицина. 1983.Ч 272 с.

Дзугаева С. Б., Иргер И. М., Попова Л. Т. и др. Клинические и морфологичен ские данные при акинетических состояниях речи. Ч Журн невропатол и психиатр., 1980, вып. 7, с. 1028Ч1032.

Колтовер А. Н., Верещагин Н. В., Людковская И. Г. и др. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. Ч М.: Мелицина. 1975.

Колтовер А. Н., Людковская И. Г., Гулевская Т. С. и др. Гипертоническая ангиоэнцефалопатия в патоморфологическом аспекте. Ч Журн. невропан тол. и психиатр., 1984, вып. 7, с. 1016Ч1020.

Костюковская Л. С., Волошин П. В., Кулабухов В. М. и др. Белковые <Ьрак ции сыворотки крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при атеросклерозе и гипертонической болезни.ЧЖурн. невропатол. и психин атр., 1984, вып. 1, с. 18Ч23.

Курако Ю. Л.. Герцев Н. Ф. Клиника и лечение дисциркуляторной энцефалон патии.Ч В кн.: Геронтология и гериатрия: Ежегодник. Нервная система и старение. Киев. 1983, с. 65Ч73.

Кишаковский М. С. Гипертоническая болезнь. Ч М.: Медицина. 1977. 216 г Лебедева Н. В., Гулевская Т. С. Сравнительный анализ нарушении мопового кровообращения при почечной артериальной гипертснши и гипертоничен ской болезни. Ч Клин. мед.. 1984, № 6, с. 70Ч76.

Лебедева Н. В., Виноградова Т. В., Непесов Р. Р. Лечение больных гипертон нической энцефалопатией препаратами метаболического действия ЧВ Kit.:

Совр. проблемы нейтропсихофармакологии, принципы патогенетического лечения больных нервными и психическими заболеваниями. Ч. 7. М., 1984, с. 118Ч120.

Людковская И. Г., Гулевская Т. С, Моргунов В. А. Деструктивные изменения средней оболочки интрацеребральных артерий при артериальной гипер тензии. Ч Арх. пат., 1982, вып 9, с. 66Ч72.

Мсньковский Б П., Слпнимскач В. М. Хроническая гипертоническая энцефан лопатия.Ч В кн.: Актуал'-ныо проблемы психиатрии. М., 1959, с. 7Ч16.

Мартынов Ю С. Зенкевич Г. Г., Точиловский А. С. Некоторые особеннон сти клиники и патоморфологии паркинсонизма различной этиологии. Ч Журн. невропатол. и психиатр., 1980, вып 7. с. 1033Ч1039.

Меладзе В. Г.. Бегиашвили В. Т., Гобечия Л. Ш. и др. Некоторые динамичен ские характеристики системы регуляции местного кровотока в коре головн ного мозга кошки. Ч Сообш. АН ГрузССР, 1977, т. 87, № 1, с. 169Ч 172.

Москаленко Ю. Е., Хилько В. А ПРИНЦИПЫ изучения сосудистой системы гон ловного мозга челов""'1 ЧЛ : Наука, 1984 Ч 6S с.

Могавкин П. А., Черток В. М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгон вого кровообращения. М,- Медицина, 1980.- 199 с.

Мчедяишвили Г. И. Функция сосудистых механизмов головного мозга.-Л.:

Наука, 1968.Ч 203 с.

Омрецкчй Н. И. Психопатологич^*!'" г^мптсокомнлексы на гипертоничен ской почве - Клин мед., 1948. № 3. е. 14 -22.

Олсйник Л. И., Паломарчук Л. А Ранняя диагностика сосудистого паркинсон низма.Ч В кн.: Неврологические и психические аспекты ранних форм це реброваскулирной патологии. Т. 2. М., 1983. с. 120- 122.

Петров R. И., Кротовский Г. С, Пальцев М. А. Вазоренальная гипертензия. Ч М.: Медицина, 1984 Ч 159 с.

Пропп И И., Недзьведь М. К., Пономарева Е. Н. и др. Клинико-морфологи "сский анализ 3 случаем подострой снонгиозной энцефалопатии (болезнь Крейтцфельда Ч Якоба). -Журн. невропатол. и психиатр, 1984*, вып. 3, с. 436 -439.

Суслина 3. А. Простаглапднны при преходящих нарушениях мозгового крон вообращения у больных с гипертонической болезнью. Ч В кн.- Начальные формы СОСУДИСТЫХ заболеваний нервной системы Труды Горькоиского мед. ин-та. Горький, 1977, вып. 82, с. 57Ч59.

Ткачев Р. А., Александрова Л. И., Маркова Е Д. и др. Переходящие нарун шения мозгового кровообращения. Ч М.: Медицина, 1967.Ч 147 с.

Точиловский А. С. Диагностика ранних стадий хронических нарушений мозгон вого кровообращения при атеросклерозе. -- В кн Х Неврологические и псин хиатрические аспекты ранних форм цереброваскулярной наюлогин. М, 1983. с. 151-153.

Трошин В. Д.. Семенова /:.// Семиотика ранней днециркуляторной чпцефало патин. - В кн.: Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Горький. Волго-Вят. кн. изд-во, :1979, с. 105Ч1 19.

Ушаков Г. К.. Маслова А. Ф.. Мирошкина И. Д. Состояние нейромеднаторных систем при формировании психоорганического синдрома, обусловленного гиперюнической болезнью. Ч Жури, невропатол. и психиатр., 1978, вып. 11, с. 1657 1661.

Федин А. И., Жбанкова О. В.. Тетерина Е. Б., Шнырев А. П. Изменение липид ного обмена у больных с днециркуляторной энцефалопатией Ч Жури, невн ропатол. и психиатр., 1985. вып. 1, с 39-44.

Чернух А. М.. Александров П. П.. Алексеев О. В. Микроциркуляция. Ч 2-е изд. М.: Медицина, 1984. Ч 430 с.

Щадренко А П. О возможности ранней диагностики атеросклероза с помощью некоторых биохимических методов исследования ЧТер арх., 1974, №6, с. 43Ч46.

Шмидт Е. В., Максудов Г. А. Классификация сосудистых поражений головнон го и спинного мозга. Ч Журн. невропатол. и психиатр., 1971, вып. 1, с. 3Ч11.

Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. Днсциркуляторная энцефалопа HIM. Ч В кн.. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.:

Медицина, 1976, с. 227Ч244.

Шток В. И. Лекарственные средства и ангионеврологии. Ч М.: Медицина, 1984. Ч 30 J с.

Шхвацабия И К, Лари Дж. X. Лр[ериальиая пшергензия. Ч М.- Медицин;

!, li/80. -415 с.

Ирина Е. В, Першакова Л. П., Либеева Т. II. Патгенетнческие основы лечен ния больных с гипертоническими кризами.- В кн.: Современные проблемы кардиологии. Т. 1, М., 1977, с. 156Ч161.

Abe Т., Abe К., Ruusch ft'. D. et ul. Characteristics of sonic monoamine uptake systems in isolated cerebral capillaries.- In i.eieoral microvasculalure/Ы.

H. M. Eisenberg, R. 1.. Suddith. New York Ч London: Plenum Press Cop, 1980. Ч342 p.

Astrup J., Siesjo B. K., Symun L. Editorial: thresholds in cerebral ischemia Ч the ischemic penumbra. Ч Stroke, 1981, vol. 12, N b, p. 723Ч725.

Auer L. M. The Pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Ч Acta Neurochir.

1978, Suppl. 27. Ч 111 p.

Beuan R. D., Eggena P., Hume W. R. et al. Transient and persistent changes in rabbit blood vessels associated with maintained elevation in arterial presн sure.ЧHypertension, 1980, vol. 2, N 1, p. 63Ч72.

Blood flow and metabolism in the brain/Eds. A. M. Harper, W. B. Jennetl, J. D. Miller, J. O. Rowan. London Ч New York: Livingstone, 1975.Ч 334 p.

Brain edema/Ed. J. Cervos-Navarro, R. Ferszt. Ч New York: Raven Press, 1980.-^-511 p.

lirusl J. C. M. Vascular dementia Ч still overdiagnosed. Ч Stroke, 1983, vol. II, N 2, p. 298Ч300.

Burger P. C, Burcli J. G., Kunzc V. Subcortical arteriosclerotic Encephalopathy (Binswanger's disease). A vascular etiology of dementia. Ч Stroke, 1970, vol. 7, N 6, p. 626Ч631.

Bt/rom F. B. The hypertensive vascular crisis Ч London: W. Heinemann Med.

Books Limited, 1969.

Carlsson Cli, Johansson B. Blood-brain barrier dysfunction after amphetamine administration in rats. Ч Acta Neuropathol. (Berl.), 1978, vol. 41, N 2, p. 125Ч129.

Cerebral function metabolism and circulation/Eds. D. H. Ingvar, N. A. Lassen.Ч Copenhagen: Munksgaard, 1977. Ч 560 p.

Chester E. M., Agamanolis D. P., Banker B. Q., Victor M. Hypertensive encephaн lopathy: a clinicopathologic study of 20 cases. Ч Neurology, 1978, vol. 28, p. 928Ч939.

Cohen J. D. Senile dementia of alzheimer type (SDAT). Ч In: Strategies for the development of an effective treatment for senile dementia/Eds. T. Crook, S. Gershon. Ч Connecticut: Mark Powley Ass. Inc., 1981, p. 1Ч5.

(Conomy J. P.) Кономи Дж. П. Лечение некоторых метаболических энцефан лопатии.Ч В кн.: Лечение нервных заболеваний: Пер. с англ. Ч М.: Мен дицина, 1984.Ч с. 12Ч72.

Dinsdale Н. В. Hypertensive Encephalopathy. Ч Stroke, 1982, vol. 13, N 5, p. 717Ч719.

Dinsdale H. В., Robertson D. M., Haas R. A. Cerebral blood flow in acute hyperн tension. Ч Arch. Neurol., 1974, vol. 31, p. 80Ч97.

Donan G. A., Zapf P., Doyle A. E., Bladin P. F. CSF enzymes in lacunar and cortical stroke. Ч Stroke, 1983, vol. 14, N 2, p. 266Ч269.

Edvinsson L., MacKenzie E. T. Amine mechanisms in the cerebral circulation.Ч Pharmacol. Rev., 1977, vol. 28, N 4, p. 275Ч348.

Faden A. I. Neuropeptides and stroke: current status and potential applicaн tions. Ч Stroke, 1983, vol. 14, N 2, p. 169Ч172.

Farnell F. J., Globus J. H. Chronic progressive vascular subcortical encephaн lopathy. Ч Arch. Neurol. Psychiat., 1932, vol. 32, N 3, p. 593Ч604.

Filch W., Jones J. V., Graham D. I. et al. Effects of hypotension induced by lialo thane, on the cerebral circulation in baboons with experimental renovascuн lar hypertension. Ч Brit. J. Anaesth., 1978, vol. 50, N 2, p. 119Ч125.

Flodmark S., Hamberger A., Hamberger В., Steinwall O. Concurrent registration of EEG responses, catecholamine uptake and trypan blue staining in chemical blood-brain barrier damage. Ч Acta neuropathol. (Berl.), 1969, vol. 12, N 1, p. 16Ч22.

Fujishima M., Onoyama K., Oniki H. et at. Effects of acute hypertension on brain metabolism in normotensive, renovascular hypertensive and sponн taneously hypertensive rats. Ч Stroke, 1978, vol. 9, N 4, p. 349Ч353.

Giacomelli F., Wiener J., Spiro D. The cellular pathology of experimental hyperн tension. Ч Amer. J. Path., 1970, vol. 59, p. 133Ч159.

Gifford R. W., Westbrook E. Hypertensive encephalopathy: mechanisms, clinical features and treatment. Ч Prog. Cardiovasc. Dis., 1975, vol. 17, p. 115.

Goldby F. S., Beilin L. J. How an acute rise in arterial pressure damages arteн rioles. Ч Cardiovasc. Res., 1972, vol. 6, p. 569Ч584.

Guazzi M., Olivari M. Т., Polese A. et at. Nifedipine, a new antihypertensive with rapid action. Ч Clin. Pharmacol. Ther., 1977, vol. 22, N 5, pt. 1, p. 528.

Gudbrandsson Th., Hansson L., Herlitz H. et a/. Immunological changes in paн tients with previous malignant essential hypertension. Ч Lancet, 1981, vol. 1, N 8217, p. 406Ч407.

Hansson H.-A., Johansson B. Prevention of protein extravasation in the brain by an anion transport inhibitor in acute experimental hypertension in rats. ЧActa physiol. Scand., 1979, vol. 105, N 4, p. 513Ч517.

Hansson H.-A., Johansson В., Blomstrand C. Ultrastructural studies on cerebroн vascular permeability In acute hypertension. Ч Acta Neuropathol. (Berl.), 1975, vol. 32, N 3, p. 187Ч198.

Hardebo J. E., Edvinsson L., MacKenzie E. Т., Owman Ch. Histofluorescence study on monoamine entry into the brain befora and after opening of the blood-brain barrier by various mechanisms. Acta Neuropathol. (Berl), 1979, vol. 47, p. 145Ч150.

Haudenschild Ch. C, Prescott M. F.. Chobanian A. V. Effects of hypertension and its reversal on aortic intima lesions of the rat. Ч Hypertension, 1980, vol. 2, N 1, p. 33Ч44.

Hazama F., Amano ShД Ozaki T. Pathological changes of cerebral vessel endoн thelial cells in SHR, with special reference to the role of these cells in the development of hypertensive cerebrovascular lesions. Ч Adv. neurol., 1978, vol. 20, p. 359Ч369.

Hossmann К.-Л. Pathophysiology of vasogenic and cytotoxic brain edema. Ч In: Treatment of cerebral edema/Eds. A. Hartmann, M. Brock. Berlin-Heiн delbergЧ New York: Springer-Verlag, 1982, p. 1Ч10.

Hutchinson E. C. Cerebrovascular disease. Hypertension. Ч In: Recent advances in clinical neurology/Ed. W. B. Matthews. Edinburgh etc.: Livingstone, 1975, vol. 1, p. 83Ч87.

Hypertension and brain mechanisms. Ч Progr. brain Res., 1977, vol. 47.

Johansson B. Blood-brain barrier dysfunction in acute arterial hypertension.Ч Goteborg, Gotab, Kungalv, 1974. Ч35 p.

Johansson B. Some factors influencing the damaging effect of acute arterial hypertension on cerebral vessels in rats. Ч Clin. Sci. Mol. Med., 1976, vol. 51, Suppl. 3, p. 41S. Ч 43S.

Johansson B. Pharmacological modification of hypertensive blood-brain barrier opening. Ч Acta Pharmacol. (Kbh.), 1981, vol. 48, p. 242Ч247.

Johansson В., Under L.-E. The blood-brain barrier in renal hypertensive rats Ч Clin. exp. Hypertension, 1980, vol. 2, N 6, p. 983Ч993.

Johansson В., Martinsson L. p-Adrenoreceptor antagonists and the dysfunction of the blood-brain barrier induced by adrenaline. Ч Brain Res., 1980, vol 181, N 1, p. 219Ч222.

Johansson BД Nilsson B. Cerebral vasomotor reactivity in normotensive and SHR. Ч Stroke, 1979, vol. 10, p..572Ч576.

Jones J. V., Fitch W., MacKenzie E. T. et at. Lower limit of cerebral blood flow autoregulation in experimental renovascular hypertension in the baboon Ч Circulat. Res., 1976, vol. 39, p. 555Ч557.

Klatzo J., Li Ch.-L., Long D. M. et al. The effect of hypothermia on electric impedance and penetration of substances from CSF into the periventricular brain tissue. Ч Prog. Brain Res., 1968, vol. 29, p. 385Ч395.

Kuhn D. M., Wolf A. W., Lovenberg W. Review of the role of the central seroн tonergic neuronal system in blood pressure regulation. Ч Hypertension, 1980, vol. 2, N 3, p. 243Ч255.

Kung P. C, Lee J. C, Bakay L. Electron microscopic study of experimental acute hypertensive encephalopathy. Ч Acta neuropathol. (Bed.), 1968, vol. 10, N 4, p. 263Ч272.

Lassen N. A. Control of cerebral circulation in health and disease. Ч Circulat.

Res., 1974, vol. 34, p. 749Ч760.

Loeb C, Gandolf С Diagnostic evaluation of degenerative and vascular demenн tia.ЧStroke, 1983, vol. 14, N 3, p. 399Ч401.

MacKenzie E. Т., Strandgaard S., Graham D. I. et al. Effects of acutely induced hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral blood flow, and the blood-brain Barrier. Ч Circulat. Res., 1976, vol. 39, N 1, p. 33Ч41.

Marie P. Des foyers lacunaires de desintegration et de different-santres etats cavitaires du cerveau. Ч Rev. Med., 1901, vol. 21, p. 281Ч283.

Mohr J. P. Lacunes. Ч Stroke, 1982, vol. 13, N 1, p. 3Ч11.

Naftchi N., Detriment/ M., Lowman E. et al. Hypertensive crises in quadriplegic crises patients. Ч Circulation, 1978, vol. 57, p. 336Ч341.

Nag S., Robertson D. M., Dinsdale H. B. Cerebral cortical changes in acute expeн rimental hypertension. Ч Lab. Invest., 1977, vol. 36, p. 150Ч161.

Nagy Z., Mathieson G., Hiittner I. Blood-barin barrier opening to horseradish peroxidase in actue arterial hypertension. Ч Acta Neuropathol. (Bed.), 1979, vol. 48, N 1, p. 45Ч53.

Nunda R. N., Wyper D. J., Johnson R. H., Harper A. M. The effect of hypocapnia and change of blood pressure on cerebral blood flow in men with cervical spinal cord transection. Ч J Neurol. Sci., 1976, vol. 30, N 1, p. 129.

Nordborg C., Johansson B. Morphometric study on cerebral vessels in spontaн neously hypertensive rats. Ч Stroke, 1980, vol. 11, N 3, p. 266Ч270.

Olsson Y., Hossmann K.-A. Fine structural localization of exudated protein traн cers in the brain. Ч Acta neuropathol. (Bed.), 1970, vol. 16, N 2, p. 103.

Onoyama К., Отае Т. Leakage of serum proteins in brain tissues in experimenн tally induced renal hypertension. Ч Acta neurol. scand., 1973, vol. 49, N 3Ч 4, p. 339Ч344.

Overbeck H.. Berne R. M., Heistad D. D. et al. Report of the Hypertension Task Force of the national heart, lung and blood institute. Ч Hypertension, 1980, vol. 2, N 3, p. 342Ч369.

Persson B. GABAergic mechanisms in blood pressure control. Ч Acta physiol.

scand., 1980, Suppl. 491. Ч54 p.

Reivich M., Jehle J., Sokoloff L., Kety S. S. Measurement of regional cerebral blood flow with antipyrine C-14 in awake cats. Ч J. appl. Physiol., 1969, vol. 27, N 2, p. 296Ч300.

De Reuck J., Crevits L., de Coster W. et al. Pathogenesis of Binswanger chronic progressive subcortical encephalopathy. Ч Neurology, 1980, vol. 30, N 9, p. 920Ч928.

Ribeiro А. В., Schwarz S. R. et al. Mamilignant hypertension: syndrome accomн panied by plasmatic diminution of low and high molecular weight kinino gents. Ч Hypertension, 1983, Suppl. 5, p. V-158-V-162.

Rosenberg G. A., Kornfeld M., Strovring J., Bicknell J. H. Subcortical arterioн sclerotic encephalopathy (Binswanger): Computerized tomography. Ч Neuн rology, 1979, vol. 29, N 8, p. 1102Ч1106.

Skinhoj E. The sympathetic nervous system and the regulation of cerebral blood flow in man. Ч Stroke, 1972, vol. 3, N 6, p. 711Ч716.

Skinhoj E., Strandgaard S. Pathogenesis of hypertensive encephalopathy Ч Lancet, 1973, vol. 1, N 7801, p. 461Ч462.

Spatz M. Progress in cerebral microvascular studies related to the function of the blood-brain barrier. Ч Adv. cell, neurobiol., 1982, vol. 3, p. 311Ч337.

Strandgaard S. Autoregulation of cerebral circulation in hypertension. Ч Copenн hagen: Munksgaard, 1978. Ч 82 p.

Sirundgaard S., Paulson О. B. Cerebral autoregulation. Ч Stroke, 1984, vol. 15, p. 413Ч416.

Stewart W. W. Lucifer dyes Ч highly fluorescent dyes for biological tracing. Ч Nature, 1981, vol. 292, N 5818, p. 17Ч21.

Suzuki R, Nilscli C, Fujiwara K., Klatzo J. Regional chanbes in cerebral blood flow and blood-brain barrier permeability during epileptiform seizures and in acute hypertension in rabbits. Ч J. Cereb. Blood Flow Metab., 1984, vol.4, N 1, p. 96Ч102.

Vidt D., Gilford R. W. Management of hypertensive emergencies. Ч Cleve. Clirt Q., 1978, vol. 45, N 4, p. 299Ч306. ' Waltz A. G. Effect of blood pressure on blood flow in ischemic and nonischemic cerebral cortex. Ч Neurology, 1968, vol. 18, N 7, p. 613Ч621.

Waltz A. G.. Yamaguchi T. Pressure-flow relationships of the cerebral vasculaн ture: autoregulatory responses to changes of perfusion pressure produced without drugs or hemorrhage. Ч Trans. Amer. Neurol. Ass., 1970, vol. 95, p. 326- -327.

W'olmun M., Klatzo J., Chui E. et al. Evaluation of the Dye-protein tracers in pathophysiology of the blood-brain barrier. Ч Acta neuropathol. (Berl.), 1981, vol 54, N 1, p. 55Ч61.

Yumuoku S, Takugi Y, Okada '/'., Saito Y. Relationship of serial measurements of cerebral hemodynamics to prognosis in patients with hypertension and cerebrovascular disease. Ч Stroke, 1972, vol. 3, N 1, p. 57Ч66.

Yuniiiri Y., Hoie R. Developmental course of hypertension and regional cerebн ri! I blood flow in stroke-prone SHR. - Stroke, 1977, vol. 8, N 4, p. Yamori V.. Horle R., Handa II. el al. Pathogenetic similarity of strokes in stroke prone SHR and humans. Ч Stroke, 1976, vol. 7, p. 46Ч53.

Zulcli K. J. Pathological aspects of cerebral accidents in arterial hypertension.Ч Acta Neurol, bclg., 1971, vol. 71, N 2, p. 169Ч220.

Zulcli K. I.. Hossmami V. The pathogenesis of vascular disorders of brain and heart.Ч In: Studies in cerebrovascular disease/Ed. C. Loeb Milano: Mas son, 1981. p. 97- Монография ИРИНА ВИКТОРОВНА ГАННУШКИНЛ НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЛЕБЕДЕВА Гипертоническая энцефалопатия Зав. редакцией Ю. В. Махотин Редактор Д. И. Губкина Художественный редактор С. М. Лымина Оформление художника А. Э. Казаченкп Технический редактор Г. Н. Тюрина Корректор А. И. Туманова И Б № Сдано в набор 20.08 86 Подписано к печати 04 02.87. Формат бумаги 60Х90'/|в. Бумага мелов. имп. Гарнитура литер. Печать высокая. Усл. печ. л. 14.00. Усл. кр.-отт. 26.25 Уч -изд. л. 15.17.

Тираж 15 000 экз. Заказ 460. Цена 2 р 20 к Ордена Трудового Красного Знамени издательство Медицина.

101000, Москва, Петроверигскин пер. 6/8.

Московская типография № II Союзполиграфпрома при Госун дарственном комитете СССР по делам издательств, полт рафии и книжной торговли. 113105. Москва, Нагатинская ул, д. I.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации