Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 |

Vnz_001-030 12/29/04 11:23 PM Page 1 ISSN 1726-9806 ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА имени Н. Н. Блохина РАМН УДК 616. ...

-- [ Страница 5 ] --

24]. При повреждении плев- же развитием холангита из-за ретроградного поступления ду ры помимо развития гемо- или пиопневмоторакса возможно оденального содержимого по катетеру. Тяжелые осложнения развитие поддиафрагмального абсцесса. Эти осложнения встречаются в среднем у 10% больных и представлены крово требуют дренирования плевральной полости и поддиафраг- течением в протоки вследствие повреждения опухоли [21;

33;

мального пространства. Если повреждение плевры произош- 54;

59;

90]. Лечение кровотечения при реканализации желч ло в ходе катетеризации, то катетер должен быть извлечен ных протоков аналогично лечению кровотечения из распада и повторно установлен в нижележащем межреберье. Избе- ющейся опухоли. Смертность при них достигает 4% [73].

жать этих осложнений позволяет тщательная разметка опе- Меры профилактики осложнений включают проведение ре рационного поля под флюороскопическим контролем. канализации, бужирования и баллонной дилатации протоков Миграция катетера может произойти практически в любое отсроченно, после предварительного наружного дренирова время. На этапе наружного дренирования миграция катетера ния и коррекции нарушений свертывающей системы крови;

возникает в 8,5Ц16% наблюдений [7;

37]. Как отсроченное ос- исключение грубых манипуляций при бужировании.

ложнение миграция катетера встречается у 3Ц22% больных [3;

Внутрипротоковая лучевая терапия сопровождается разви 6;

68]. При наружном дренировании миграция катетера явля- тием в зоне облучения постлучевого фиброза и рецидива жел ется самостоятельным осложнением, но может быть косвен- тухи. По данным литературы известно, что при высокой дозе ной причиной тяжелых осложнений. Причины миграции - облучения (50 иГр и более) контактным методом в 100% слу отсутствие внутренней фиксации катетера и уменьшение пе- чаев развивается рубцовая стриктура. Рассматривать рубцева чени в объеме при быстрой декомпрессии, беспокойное пове- ние как осложнение не совсем корректно, т. к. рубцовый фи дение больного. Предрасполагающим фактором для миграции броз стенки протока является естественным ответом на является блок на уровне конфлюэнса желчных протоков [7]. облучение и разрушение опухолевой ткани. Методами про Миграция катетера в первую неделю после выполнения филактики рубцовых стриктур являются эндопротезирование ЧЧРЭБВ чревата желчеистечением в брюшную полость из-за протока либо постоянное транспеченочное дренирование.

слабой адгезии между капсулой печени и париетальной брю- Общие лучевые реакции при проведении внутрипротоковой шиной. В этом случае катетер остается в брюшной полости для лучевой терапии не встречаются [7;

29;

93].

выполнения дренажной функции и ирригации ее растворами Эндопротезирование желчных протоков применяется при антибиотиков и антисептиков. Далее следует выполнить по- неоперабельных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, вторное дренирование желчных протоков для декомпрессии после внутрипротоковой лучевой брахитерапии и при воспали и прекращения поступления желчи в брюшную полость. Ми- тельных стриктурах желчных протоков. Во многих клиниках до грация более чем через неделю после ЧЧРЭБД менее опасна, 90% ЧЧРЭБД выполняется с перспективой эндопротезирова т. к. спайки между париетальной брюшиной и диафрагмальной ния, хотя и не исключается одномоментная эндоскопическая поверхностью печени предотвращают попадание желчи в сво- установка протезов без предварительного дренирования [48;

84].

бодную брюшную полость, канал не закрывается до 2 сут. В по- В настоящее время используются пластмассовые и сетча добных случаях повторная установка катетера в старый канал тые металлические стенты (СМС). Главные недостатки пла не вызывает технических затруднений [6;

22;

30;

36]. стмассовых стентов - высокая частота миграции и окклюзий Профилактика миграции катетера при наружном дрени- и, соответственно, повторных вмешательств по сравнению ровании должна быть направлена на надежную фиксацию с СМС [56;

87]. Использование пластмассовых эндопротезов катетера на коже, дозированную декомпрессию билиарной ограничивает диаметр (12Ц14 F), не позволяющий безопасно системы, регулярный рентгенологический контроль и по воз- провести их через паренхиму печени. Металлические стенты можности ранний переход на наружно-внутреннее дрениро- устанавливают через зонд 7F, с последующей баллонной ди вание. К. Tamada et al. [83] предложили методику прицельной латацией до 30F [25;

78].

пункции желчных протоков и использование внешнего кожу- Установка стентов в желчные протоки возможна в 94,4 - ха для дренажного катетера. Миграция происходит реже при 100% случаев [69;

72]. Частота осложнений при эндопротези катетеризации главной ветви нижнего бокового сегмента ровании составляет от 7 до 42% [17;

25;

29;

51;

57]. Тяжелые и заднего нижнего сегментов. При использовании катетера осложнения при эндопротезировании происходят в 1,1 - с наружным кожухом смещение происходило в 1% случаев. 9,5% случаев в основном при коротком предварительном Клинические проявления нарушения проходимости кате- дренировании и неадекватной коррекции биохимических тера выражаются в некупируемой желтухе и холангите либо нарушений. Частота менее тяжелых осложнений при эндо в вытекании желчи на кожу вне катетера. Причинами непро- протезировании желчных протоков составляет 9Ц22% [13;

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page 58;

61;

80;

92]. Геморрагические осложнения и желчеистече- стание опухолью зоны соустья - 4,3%, непроходимость две ние в брюшную полость встречаются в 0,9Ц5,3% и 0,9Ц2,6% надцатиперстной кишки - 4,3%.

случаев соответственно [58;

68]. При прорастании опухолью зоны соустья и/или непрохо Основным осложнением при эндопротезировании желч- димости двенадцатиперстной кишки больным через лапаро ных протоков является рецидив желтухи вследствие инкру- томный доступ накладывают обходные билиодигестивные стации просвета или врастания опухоли через ячейки стента. анастомозы.

Окклюзия СМС происходит обычно в период от 8 до 12 мес. Наиболее слабыми в отношении окклюзии (из-за продол Мнения авторов о влиянии гистологического типа опухоли жающегося роста опухоли) являются холедоходуоденоанасто на длительность проходимости стента противоречивы [63;

72;

мозы. Прорастание анастомоза опухолью возможно, когда раз 77;

82]. Распространенность опухоли, лекарственная или лу- мер опухоли составляет более 4 см и уровень соустья отстоит от чевая терапия не влияют на сроки функционирования стента проксимальной границы окклюзии менее чем на 15Ц20 мм.

[63]. Врастание опухоли через ячейки или концы стента на- Операция наложения анастомоза не сопровождается проведе блюдается в 58Ц78% случаев, отложение кристаллов желчных нием адъювантного лекарственного и лучевого лечения, на кислот при сохранении просвета - в 22Ц42% случаев [14;

47;

правленного на ограничение опухолевого роста первичного 49;

63]. С целью профилактики врастания следует максималь- и метастатических очагов [1;

2;

11;

75]. Больничная летальность но перекрывать стентом пораженную часть протока и исполь- после формирования анастомозов составляет 4,3%.

зовать стенты с полимерным покрытием [43;

53]. Последнее, Заключение в свою очередь, повышает склонность стентов к миграции [86]. Стенты с гидрофильным покрытием внутренней поверх- ЧЧРЭБВ в настоящее время является наиболее эффектив ности (тефлон) менее подвержены инкрустации, что почти в 2 ным методом исследования и лечения больных с механиче раза увеличивает срок их функционирования [22];

его можно ской желтухой опухолевого генеза. Чрескожные чреспече увеличить, используя стенты большего диаметра [34;

81]. На- ночные способы билиарной декомпрессии представляются иболее действенным способом устранения непроходимости более выгодными по сравнению с другими методами (хирур ранее установленного стента является повторная установка гическим, эндоскопическим), т. к. позволяют в кратчайшие катетера или стента через окклюзированный просвет [85]. сроки и с меньшим количеством осложнений выполнить Смертность при эндопротезировании на госпитальном адекватное дренирование желчных протоков и устранить этапе составляет 8,8Ц20,5%. Причина смерти в большинстве желтуху.

случаев - прогрессирование основного заболевания. При ЧЧРЭБВ сопровождается сравнительно невысоким уров этом смерть непосредственно от манипуляции является весь- нем опасных для жизни осложнений и летальности. Сущест ма редкой. Р. Rossi et al. [72] сообщили о 2 пациентах (0,8%), вует ряд тяжелых осложнений, таких, как кровотечение, жел причина смерти которых была связана с установкой стента. чеистечение в брюшную полость, сепсис, но их частота Формирование билиарно-желудочных анастомозов - ме- значительно меньше, чем при хирургических операциях. Как тод восстановления пассажа желчи при опухолях конфлюэн- правило, эти осложнения устранимы с помощью минималь са долевых протоков. Блок в области слияния желчных про- но инвазивных манипуляций.

токов ухудшает отдаленные результаты проходимости Основными путями снижения частоты осложнений явля металлических стентов: окклюзия стентов наступает в 5 раз ются выполнение ЧЧРЭБВ при ранней стадии механической чаще, чем при локализации блока в общем желчном протоке желтухи, соблюдение методических рекомендаций, адекват [12]. Срок проходимости анастомоза составляет от 5 до 8 мес. ная подготовка к процедуре, высокая квалификация операто Окклюзия стентов наблюдается в 11Ц54% вмешательств ра, использование новых высокотехнологичных инструмен (в среднем 30%) [14;

25;

46;

52]. Причинами окклюзии би- тов и материалов, совершенствование анестезиологической лиарно-желудочного анастомоза являются инкрустация помощи.

просвета кристаллами желчных кислот, засорение пищей, гиперплазия слизистой оболочки желудка. Проходимость ЛИТЕРАТУРА анастомоза может быть восстановлена повторным дрениро 1. Авалиани М. В. Рентген-эндоскопические компрессионные били ванием протоков, установкой катетера через окклюзирован одигестивные анастомозы с использованием магнитных элемен ный стент или баллонной дилатацией.

тов в лечении механической желтухи: Автореф. дис... д-ра мед. на Смертность после формирования билиарно-желудочных ук. - М., 1999. - 43 с.

анастомозов составляет около 10%. Причинами смерти боль 2. Авалиани М. В., Кузнецова В. Ф., Болдин Б. В. и др. Рентген-эндо ных являются кровотечение из стенки желудка при наложе скопическое лечение механической желтухи методом компресси нии анастомоза и холангит с развитием сепсиса. Холангит онного билиодигестивного анастомозирования // Анн. хир. - в раннем периоде (11%) обусловлен самой манипуляцией, 1998. - № 5. - С. 40Ц46.

3. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Гусев Л. И. Рентгенэндобилиарные в позднем периоде (20%) - нарушением проходимости стен вмешательства в диагностике и лечении больных опухолями гепато тов [14;

47].

панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желту Магнитные анастомозы - метод восстановления внутрен хой // Совр. пробл. хир. гепатол. Анн. хир. гепатол. (прил.): Матер.

него желчеотведения у онкологических больных с высокой IV конф. хирургов-гепатологов, Тула, 1996. - Т. 1. - С. 84Ц85.

степенью операционного риска. Осложнения, обусловлен 4. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностиче ные прогрессирующим ростом опухоли (15%), распределя ские и желчеотводящие вмешательства у больных механической ются следующим образом: рефлюкс-холангит - 8,7%, прора- желтухой. - Тула, 2000. - 312 с.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page 5. Каримов Е. Н., Ахмедов Р. М. Эндобилиарные вмешательства в ди- 27. Dowsett J. F., Russell R. C. G., Hatfield A. R. W. et al Malignant агностике и лечении больных с механической желтухой. - Таш- obstructive jaundice: what is the best management? A retrospective ran кент, 1994. - 239 с. domized trial of surgery versus endoscopic stenting // Gut. - 1988. - 6. Колядин С. Г. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиар- Vol. 29. - P. A1493.

ные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной 28. Dravid V. S., Gupta A., Zegel H. et al. Investigation of antibiotic pro зоны, осложненных механической желтухой: Дис... канд. мед. на- phylaxis usage for vascular and nonvascular interventional procedures // ук. - М., 1991. - 156 с. J. V. I. R. - 1998. - Vol. 9, N 3. - P. 401Ц406.

7. Макаров Е. С. Внутрипротоковая лучевая терапия при местнорас- 29. Ferrucci J. T. Jr., Mueller P. R. Interventional radiology of the biliary пространенном раке внепеченочных желчных протоков: Дис... tract // Gastroenterol. - 1982. - Vol. 84. - P. 974Ц985.

канд. мед. наук. - М., 1998. - 143 с. 30. Ferrucci J. T., Wittenberg J., Mueller P. R. et al. Interventional radiolo 8. Таточенко К. В. Чреспеченочные эндобилиарные и ангиографиче- gy of the abdomen. - New York, 1985. - P. 484.

ские вмешательства: Дис... д-ра. мед. наук. - М., 1988. - 257 с. 31. Ferucci J. T. Jr., Mueller P. R., Harbin W. P. Percutaneous transhepat 9. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А. и др. Хирурги- ic biliary drainage. Technique, results and applications // Radiology. - ческое лечение рака общего печеночного протока // Кремл. мед. 1980. - Vol. 135. - P. 1Ц13.

Клин. вестн. - 2000. - № 2. - С. 56Ц59. 32. Flemma R. J., Flint L. M., Osterhout S. et al. Bacteriologic studies of 10. Ходаков В. В., Желнина Т. Н. Непосредственные результаты хи- biliary tract infection // Ann. Surg. - 1967. - Vol. 166. - P. 563Ц570.

рургического лечения панкреатодуоденального рака // Хирур- 33. Gallacher D. J., Kadir S., Kaufman S. L. el al. Nonoperative manage гия. - 1994. - Т. 11. - С. 14Ц16. ment of benign postoperative biliary strictures // Radiology. - 1985. - 11. Avaliani M., Dolgushin B. Roentgen-endoscopic compression biliodi- Vol. 156. - P. 625Ц629.

gestive bypass (RECBDB) for palliative treatment of malignant jaun- 34. Gilbert D. A., DiMarino A. J., Jensen D. M. et al. Status evalua dice // 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, May 31 - tion: biliary stents // Gastrointest. Endosc. - 1992. - Vol. 38. - June 6, 1998. - P. 371Ц374. P. 750Ц752.

12. Becker C. D., Schneider P. A, Mentha G. et al. Long-term results of per- 35. Gobien R. P., Stanley J. H., Vujic I. et al. The value of routine preoper cutaneous metallic biliary endoprostheses: hilar versus non-hilar malig- ative biliary drainage in obstructive jaundice // Radiology (in press). - nant obstruction (abstr.) // Radiology. - 1996. - Vol. 201. - P. 422. 1984.

13. Berquist T. H., May G. R., Johnson C. M. et al. Percutaneous biliary 36. Gordon R. L., Oleaga J. A., Ring E. J. et al. Replacing the fallen out decompression: internal and external drainage in 50 patients // Am. catheter // Radiology. - 1980. - Vol. 134. - P. 537Ц541.

J. Roentgenol. - 1981. - Vol. 136. - P. 901Ц906. 37. Gunther R. W., Schild H., Thelen M. Percutaneous transhepatic biliary 14. Boguth L., Tatalovic S., Antonucci F. et al. Malignant biliary obstruc- drainage: experience with 311 procedures // Cardiovasc. Intervent.

tion: clinical and histopathologic correlation after treatment with Radiol. - 1988. - Vol. 11 (2). - P. 65Ц71.

self-expanding metal prostheses // Radiology. - 1994. - Vol. 192. - 38. Henne-Bruns D., Vogel L. Diagnostik und therapie des pankreaskarzi P. 669Ц674. noms // Dtsch. med. Wschr. - 1994. - Bd. 119. - P. 109Ц112.

15. Bonnel D., Ferrucci J. T. Jr., Mueller P. R. et al. Comparison of surgical 39. Henson D. E., Albores-Saavedra J., Corle D. Carcinoma of the extra and radiological decompression in malignant biliary obstruction: a study hepatic bile ducts: histologic types, stage of disease, grade, and survival using multivariate risk factor analysis // Radiology (in press). - 1984. rates // Cancer. - 1992. - Vol. 70. - P. 1498Ц1501.

16. Brody L. A., Brown K. T., Getrajdman G. I. et al. Clinical factors associ- 40. Hochwald S., Burke E., Jarnagin W. et al. Association of preoperative ated with positive bile cultures during primary percutaneous biliary biliary stenting with increased postoperative infectious complications in drainage // J. V. I. R. - 1998. - Vol. 9, N 4. - P. 572Ц578. proximal cholangiocarcinoma // J. V. I. R. - 1999. - Vol. 10, N 9. - 17. Burhenne H. J., Morris D. C. Biliary stricture dilatation: use of the P. 1291.

gruntzig balloon catheter // Can. Assoc. Radial. - 1980. - Vol. 31. - 41. Hoevels J., Nilsson U. Intrahepatic vascular lesions following nonsurgi P. 196Ц197. cal percutaneous transhepatic bile duct intubation // Gastrointest.

18. Carrasco C. H., Zomoza J., Bechtel W. J. Complications of percuta- Radiol. - 1980. - Vol. 5. - P. 127Ц135.

neous biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction // 42. Huang C., Pitt H., Lipsett P. et al. Pyogenic hepatic abscess changing Radiology (in press). - 1984. trends over 42 years // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223, N 5. - 19. Carrasco C. H., Zomoza J., Bechtel W. J. Malignant biliary obstruction: P. 765Ц766.

complications of percutaneous biliary drainage // Radiology. - 1984. - 43. Kanasaki S., Furukawa A., Kane T. et al. Polyurethane-covered nitinol Vol. 152. - P. 343Ц346. strecker stents as primary palliative treatment of malignant biliary 20. Chetlin S. H., Elliott D. W. Biliary bacteremia // Arch. Surg. - 1971. - obstruction // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2000. - Vol. 23. - Vol. 102. - P. 303Ц307. P. 114Ц120.

21. Citron S., Martin L. G. Benign biliary strictures: treatment with percuta- 44. Keighley M. R. B., Flinn R., Alexander-Williams J. Multivariate analysis neous cholangioplasty // Radiology. - 1991. - Vol. 178. - P. 339Ц341. of clinical and operative findings associated with biliary sepsis // Br. J.

22. Соре С. Endoscopic replacement of drain catheters // A. J. R. - Surg. - 1976. - Vol. 63. - P. 528Ц531.

1981. - Vol. 137. - P. 426Ц427. 45. Keighley M. R. B., Lister D. M., Jacobs S. I. et al. Hazards of surgical 23. Costamagna G., Mutignani M., Rotondano G. et al. Hydrophilic treatment due to microorganisms in the bile // Surgery. - 1974. - Vol.

hydromer-coated polyurethane stents vs. uncoated stents in malignant 75. - P. 578Ц583.

biliary obstruction: a randomized trial // Gastrointest. Endosc. - 2000. 46. Lameris J. S., Stoker J., Nijs H. G. T. et al. Malignant biliary obstruc - Vol. 51. - P. 8Ц11. tion: percutaneous use of self-expandable stents // Radiology. - 1991. - 24. Dawson S. L., Neff C. C., Mueller P. R. et al. Fatal hemothorax after Vol. 179. - P. 703Ц-707.

inadvertent transpleural biliary drainage // A. J. R. - 1983. - Vol. 141. - 47. Lammer J., Hausegger K. A., Fluckiger F. et al. Common bile duct P. 33Ц34. obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal 25. Dick R., Gillams A., Dooley J. S. et al. Self-expandable stainless steel stents // Radiology. - 1996. - Vol. 201. - P. 167Ц172.

braided endoprosthesis for biliary strictures // Radiology. - 1990. - 48. Lee M. J., Dawson S. L., Mueller P. R. et al. Palliation of malignant bile Vol. 174. - P. 137Ц140. duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results, 26. Dooley J. S., Hamilton-Miller J. M. T., Brumfitt W. et al. Antibiotics in and complications // J. V. I. R. - 1992. - Vol. 3, N 4. - P. 665Ц671.

the treatment of biliary infection // Gut. - 1984. - Vol. 25. - 49. Libby E. D., Leung J. W. Prevention of biliary stent clogging: a clinical P. 988Ц998. review // Am. J. Gastroenterol. - 1996. - Vol. 91. - P. 1301Ц1308.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page 50. Makuuchi M., Yamazaki S., Hasewaga H. et al. Ultrasonically guided 73. Russell E., Yrizarry J. M., Huber J. S. et al. Percutaneous transjejunal chlangiography and bile drainage // Ultrasound Med. Biol. - 1984. - biliary dilatation: alternate management for benign strictures // Vol. 10, N 5. - P. 617Ц623. Radiology. - 1986. - Vol. 159. - P. 209Ц214.

51. Alden M. E., Mohiuddin M. High dose radiation in combination exter- 74. Savader S. J., Trerotola S. O., Merine D. S. et al. Hemobilia after per cutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter nal beam & intralumenal Ir-192 radiotherapy for bile duct cancer // Int.

embolotherapy // J. V. I. R. - 1992. - Vol., N 3. - P. 345Ц352.

J. Rad. Onc., Biol., Phys. 1994. - Vol. 28, N 4. - P. 945Ц948.

75. Saveliev V., Avaliani M., Chigogidze N. et al. Hepatico-jejunal com 52. Mathieson J. R., McLoughlin R. F., Cooperberg P. L. et al. Malignant pression bypass for palliative treatment of malignant jaundice.

obstruction of the common bile duct: long-term results of Gianturco Combined approach // 7th World Congress of Endoscopic Surgery, Rosch metal stents used as initial treatment // Radiology. - 1994. - Singapore, 1Ц4 June, 2000. - P. 221.

Vol. 192. - P. 663Ц667.

76. Schild H. Ergebnisse und Komplikationen von 616 perkutanen tran 53. Miyayama S., Matsui O., Terayama N. et al. Covered gianturco stents shepatischen Gallenwegsdrainagen // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr.

for malignant biliary obstruction: preliminary clinical evaluation // J. V.

Neuen. Bildgeb. Verfahr. - 1989. - Bd. 151 (3). - P. 289Ц293.

I. R. - 1997. - Vol. 8, N 4. - P. 641Ц648.

77. Schima W., Prokesch R., Osterreicher C. et al. Biliary Wallstent endo 54. Molnar W., Stockhum A. E. Transhepatic dilatation of choledochoen prosthesis in malignant hilar obstruction: long-term results with terostomy strictures // Radiology. - 1978. - Vol. 129. - P. 59Ц64.

regard to the type of obstruction // Clin. Radiol. - 1997. - Vol. 52. - 55. Monden M., Okamura J., Kobayashi N. et al. Hemobilia after percuta P. 213Ц219.

neous transhepatic biliary drainage // Arch. Surg. - 1980. - Vol. 115. - 78. Schmassmann A., von Gunten E., Knuchel J. et al. Wallstents versus plas P. 161Ц164.

tic stents in malignant biliary obstruction: effects of stent patency of the 56. Mueller P. R., Ferrucci J. T. Jr., Teplick S. K. et al. Biliary stent endo first and second stent on patient compliance and survival // Am.

prosthesis: Analysis of complications in 113 patients // Radiology. - J. Gastroent. - 1996. - Vol. 91. - P. 654Ц659.

1985. - Vol. 156. - P. 637Ц639.

79. Simon D., Trenholme G. Antibiotic selection for patient with septic 57. Mueller P. R., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary drainage. Current shock // Crit. Care Clinics. - 2000. - Vol. 16, N 2. - P. 356Ц358.

techniques // Appl. Radiol. - 1983. - Vol. 12, N 3. - P. 53Ц64.

80. Speer A. G., Cotton P. B., Russell R. C. G. et al. Randomized trial of 58. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures // jaundice // Lancet. - 1987. - Vol. 13. - P. 57Ц62.

A. J. R. - 1982. - Vol. 138. - P. 17Ц23.

81. Speer A. G., Cotton P. B., MacRae K. D. Endoscopic management of 59. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. et al. Biliary malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferrable stricture dilatation: multicenter review of clinical management in to stents of 8 French gauge // Gastrointest. Endosc. - 1988. - Vol. 34. - 73 patients // Radiology. - 1986. - Vol. 160. - P. 17Ц22.

P. 412Ц417.

60. Nagar H., Berger S. A. The excretion of antibiotics by the biliary 82. Stoker J., Lameris J. S. Complications of percutaneously inserted bil tract // Surg. Gynec. Obstet. - 1984. - Vol. 158. - P. 601Ц607.

iary Wallstents // J. V. I. R. - 1993. - N 4. - P. 767Ц772.

61. Nakayama T., Ikeda A., Okuda К. Percutaneous transhepatic drainage 83. Tamada K., Tomiyama T., Wada S. et al. Catheter dislodgement of per of the biliary tract // Gastroenterol. - 1978. - Vol. 74, N 3. - cutaneous transhepatic biliary drainage: identification of role of punc P. 554Ц559.

ture sites and catheter sheath // Abdom. Imag. - 2000. - Vol. 25, N 6. - 62. Nomura T., Shirai Y., Hatakeyama K. Bacteribilia and cholangitis after P. 587Ц591.

percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruc 84. Tesdal K., Adamus R., Poeckler C. et al. Therapy for biliary stenoses and tion // Dig. Dis. Sci. - 1999. - Vol. 44, N 3. - P. 542Ц546.

occlusions with use of three different metallic stents: single-center expe 63. Oikarinen H., Leinonen S., Karttunen A. et al. Patency and complica rience // J. V. I. R. - 1997. - Vol. 8, N 5. - P. 869Ц879.

tions of percutaneously inserted metallic stents in malignant biliary 85. Tham T. C., Carr-Locke D. L., Vandervoort J. et al. Management of obstruction // J. V. I. R. - 1999. - Vol. 10, N 10. - P. 1387Ц1393. occluded Wallstents // Gut. - 1998. - Vol. 42. - P. 703Ц707.

64. Okuda K., Tanikawa K., Emura T. et al. Nonsurgical percutaneous 86. Thurner S. A., Lammer J., Thurnher M. M. et al. Covered self-expand transhepatic cholangiography. Diagnostic significance in medical prob- ing transhepatic biliary stents: clinical pilot study // Cardiovasc.

lems of the liver // Am. J. Digest. Dis. - 1974. - Vol. 19. - P. 21Ц36. Intervent. Radiol. - 1996. - Vol. 19. - P. 10Ц14.

65. Passariello R., Rossi P., Simonetti G. et al. Cooperative study of percuta- 87. Wagner H. J., Knyrim K., Vakil N. et al. Plastic endoprostheses versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruc neous biliary drainage: statistical data on 731 patients // Radiology (in tion: a prospective and randomized trial // Endoscopy. - 1993. - press). - 1984.

Vol. 25. - P. 213Ц218.

66. Passariello R., Pavone P., Rossi P. et al. Percutaneous biliary drainage 88. Washburn W. K., Lewis W. D., Jenkins R. L. Aggressive surgical resec in neoplastic jaundice. Statistical data from a computerized multicentric tion for cholangiocarcinoma // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130. - study // Acta Radiol. - 1985. - Vol. 26. - P. 681Ц689.

P. 270Ц276.

67. Pitt Н. А., Postier R. G., Cameron J. L. Biliary bacteria // Arch. Surg. - 89. Westphal J. F., Blickle J. F., Brogard J. M. Management of biliary 1982. - Vol. 117. - P. 445Ц449.

tract infections: Potential role of the quinolones // J. Antimicrob.

68. Reimann J. F. Complications of percutaneous bile drainage //>

M., Geenen J., Kawai K. Non surgical biliary drainage. - Berlin:

90. Williams H. J., Bender C. E., May G. R. Benign postoperative biliary Springier. - 1984. - P. 29Ц35.

strictures: dilatation with fluoroscopic guidance // Radiology. - 1987. - 69. Rieber A., Brambs H. J. Metallic stents in malignant biliary obstruc Vol. 163. - P. 629Ц634.

tion // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1997. - Vol. 20. - P. 43Ц49.

91. Winde G., Kautz G., Fischer R. et al. Vergleich der chirurgischen mit der 70. Ring E. J., Oleaga J. A., Freiman D. B. et al. Therapeutic applications endoskopischen Therapie bei Gallenwegskarzinomen // Tumordiagn.

of catheter cholangiography // Radiology. - 1978. - Vol. 128. - Ther. - 1992. - Bd. 13. - P. 136Ц144.

P. 333Ц338.

92. Yee A. C. N., Ho Ch. S. Complications of percutaneous biliary 71. Rosermurgy A. S., Burnett C. M., Wasselle J. A. A comparison of chole drainage: benign vs. malignant diseases // A. J. R. - 1987. - Vol. 148. - dochoenteric bypass and cholecystoenteric bypass in patients with P. 1207Ц1209.

biliary obstraction due to pancreatic cancer // Am. Surg. - 1989. - 93. Yoshimura H., Ohishi H., Tamada T. et al. Role of brachytherapy in Vol. 55. - P. 55Ц60.

treatment of bile duct cancer // International Brachytherapy: 8th 72. Rossi P., Bezzi M., Rossi M. et al. Metallic stents in malignant biliary International Brachytherapy Conference, Nice, 1995. - P. 225Ц226.

obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients // J. V. I. R. - 1994. - Vol. 5, N 2. - P. 279Ц285. Поступила 04.11.03.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page П. Г. Таразов АРТЕРИАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ И ЭМБОЛИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт МЗ РФ, Санкт-Петербург Статья посвящена клиническому применению рентгеноэндоваскулярных вмешательств при первичном и метастатическом раке печени. Лечебные ангиографические процедуры можно раз делить на две группы: артериальные - химиоинфузия в печеночную артерию, эмболизация и хи миоэмболизация печеночной артерии;

внутрипортальные - химиоинфузия, химиоэмболизация и механическая эмболизация воротной вены.

В статье рассмотрены механизмы, методика и результаты регионарной терапии. На основании обзора литературы и собственных данных сделаны выводы о том, что методы интервенционной радиологии все шире используются в клинической практике. Артериальная инфузия является ос новным способом терапии нерезектабельных метастазов колоректального рака в печень, а также метастазов некоторых других опухолей (желудка, молочной железы). Масляная химиоэмболиза ция - эффективный способ лечения нерезектабельного гепатоцеллюлярного рака и метастазов нейроэндокринных опухолей в печень.

Ключевые слова: злокачественные опухоли печени, ангиография, химиоинфузия, химиоэмбо лизация.

The paper summarizes clinical experience in radioendovascular interventions in primary and metastatic cancer of the liver. Therapeutic angiography procedures may be divided into two types such as arterial angiography: hepatic artery chemoinfusion, hepatic artery embolization and chemoembolization;

and intraportal angiography: portal vein chemoinfusion, chemoembolization and mechanical embolization.

Mechanisms, methods and results of regional therapy are considered. Basing on published data and the author's own results the conclusion is made that interventional radiology has become a recognized approach in clinical practice. Intraarterial infusion is the principal treatment of non-resectable liver metas tases of colorectal cancer and some other sites (stomach, breast). Oil chemoembolization is an effective treatment of non-resectable hepatocellular carcinoma and liver metastases of endocrine tumors.

Key words: hepatic cancer, angiography, chemoinfusion, chemoembolization.

В настоящее время наблюдается бурное развитие интервен- печеночной артерии (ХЭПА);

внутрипортальные - химио ционной радиологии и минимально инвазивной хирургии. По инфузия, химиоэмболизация и механическая эмболизация данным зарубежных исследований, число выполняемых диаг- воротной вены.

ностических и лечебных интервенционных радиологических Механизмы регионарной терапии процедур возрастает более чем на 10% в год, особенно в лече нии рака различной локализации. Дальнейший прогресс в со- Рациональность артериальной терапии основана на том временной клинической онкологии помимо создания новых факте, что питание новообразований печени на 90Ц95% осу эффективных химиопрепаратов связывают именно с исполь- ществляется за счет артериальной крови, в то время как нор зованием локорегионарных методов воздействия. мальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70% из Лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. В этих ус злокачественных опухолях печени можно условно разделить ловиях как регионарная химиотерапия, так и окклюзирова на две группы: артериальные - химиоинфузия в печеночную ние артерии оказывают значительное воздействие на опухоль артерию (ХИПА), эмболизация (ЭПА) и химиоэмболизация при относительно небольшом повреждении здоровой ткани печени. Чем селективнее (ближе к опухоли) установлен кате й Таразов П. Г., 2004 тер, тем сильнее противоопухолевый эффект и меньше отри УДК 616.36-006.04-089-035.2:611.13.032 (042.3) цательное действие на нормальную паренхиму органа.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page ХИПА позволяет создать высокую концентрацию препа- холи более 70% объема органа, рак на фоне тяжелого сопут рата в ограниченной анатомической области. Так называе- ствующего цирроза, тромбоз основных ветвей воротной ве мый лэффект первого прохождения обеспечивает высокую ны, гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л.

экстракцию цитостатика в опухолевых сосудах. Уровень экс Доступы тракции флоксуридина составляет 80%, 5-фторурацила - 30%, доксорубицина - 45%, митомицина - 20%. При введе- Чрескожная катетеризация. Используют чрескожную нии в печеночную артерию достигнутая концентрация флок- пункцию бедренной, подмышечной или плечевой артерии.

суридина в печени в 100Ц400 раз, а пирарубицина в 7 раз Однако, несмотря на меньшую травматичность по сравнению выше, чем при внутривенном введении. Одновременно с оперативной катетеризацией, метод имеет существенные в 2Ц4 раза снижается концентрация химиопрепарата в плазме, недостатки. Во-первых, такая ХИПА требует частичной или что приводит к заметному уменьшению системной токсично- полной иммобилизации больного, вследствие чего курс хи сти. Эффективность лечения зависит от морфологического миотерапии ограничивается 3Ц5 сут. Во-вторых, селективная типа и васкуляризации новообразования, механизма действия катетеризация собственной печеночной артерии не всегда и времени контакта препарата с опухолевыми клетками. технически осуществима. В-третьих, катетер, не фиксирован Эффект ЭПА основан на ишемическом повреждении опу- ный в сосуде лигатурой, имеет тенденцию к смещению. Кро холи путем окклюзирования печеночной артерии. В качестве ме того, даже при селективной установке катетера в собствен эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезан- ной печеночной артерии цитостатик неизбежно попадает ной гемостатической губки (Gelfoam, Spongostan, Angiostat), в пузырную и правую желудочную артерии, что может приве частицы поливинилалкоголя (Ivalon), металлические спира- сти к химическому холециститу и образованию язвы желудка.

ли, клеевые композиции, разволокненный велюр, гидрогель Первым этапом рентгеноэндоваскулярного вмешательст и другие материалы. В настоящее время ЭПА в изолирован- ва является тщательно выполненная ангиография. Один из ном виде практически не применяется, а используется как наиболее важных моментов - определение анатомического составная часть ХЭПА. варианта печеночной артерии. При типичной анатомии ка ХЭПА сочетает в себе два указанных выше метода. Наибо- тетер проводят дистальней гастродуоденальной артерии лее современной является масляная химиоэмболизация и в таком положении оставляют для инфузии. Необходимо (МХЭПА), при которой в печеночную артерию вводят смесь определить оптимальную скорость введения химиопрепарата водного раствора химиопрепарата с масляным контрастным пробной инъекцией контрастного вещества: в идеале он дол препаратом (МКП) (Lipiodol, Франция;

Ethiodol, США), пос- жен равномерно поступать во все ветви печеночной артерии ле чего выполняют окклюзирование печеночной артерии. без рефлюкса во внеорганные сосуды.

Масляная химиосуспензия попадает как в опухолевую, так С появлением современных помп и атромбогенных ангио и в здоровую ткань печени. Нормальные артерии за счет своей графических инструментов с молекулярным гепариновым по перистальтики проталкивают суспензию в клетки, из которых крытием возрос интерес к ангиографическому доступу как ма она относительно быстро выводится макрофагами и купфе- лотравматичной альтернативе хирургической катетеризации.

ровскими клетками. Патологические опухолевые сосуды не В 1992 г. была разработана методика длительной чрескожной имеют мышечной стенки, что приводит к длительной задерж- катетеризации, включающая пункцию a. subclavia, a. axillaris ке в них МКП. Таким образом при однократном введении до- или a. femoralis и селективную катетеризацию печеночной ар стигается эффект пролонгированной химиотерапии, посколь- терии с последующим соединением наружного конца коакси ку цитостатик медленно диффундирует в опухоль. Окклюзия ально проведенного микрокатетера с подкожной помпой со печеночной артерии еще более способствует удлинению кон- ответственно в подключичной, подмышечной области или на такта препарата с клетками опухоли и усиливает его действие. бедре. При этом выполняют эмболизацию добавочных пече Внутрипортальная терапия новообразований печени но- ночных артерий, а для предупреждения рефлюкса в соседние сит, как правило, вспомогательный характер и проводится органы - эмболизацию гастродуоденальной, нижней диа для усиления эффекта артериального воздействия или ис- фрагмальной, нередко правой желудочной артерий - мини пользуется как метод адъювантной терапии. спиралями. Однако из-за высокой стоимости ангиографиче ских инструментов этот высокотехнологичный метод пока не Химиоинфузия в печеночную артерию нашел широкого практического применения.

Показания и противопоказания Хирургическая катетеризация в настоящее время является Основным показанием к ХИПА является лечение нерезе- основным доступом. Как правило, катетер вводят в гастроду ктабельного рака печени без поражения других органов. Не- оденальную артерию по направлению к печени, после чего эффективность предшествующей системной химиотерапии указанную артерию перевязывают для предупреждения реф является неблагоприятным прогностическим признаком, люкса химиопрепарата в органы желудочно-кишечного тра однако и в этом случае ХИПА эффективна у 40Ц45% боль- кта. Кровоток по печеночной артерии при этом сохранен.

ных. Целесообразность неоадъювантной и адъювантной Для предупреждения химического холецистита производят ХИПА при резектабельных опухолях еще изучается. Проти- холецистэктомию. С целью профилактики рефлюкса химио вопоказания к ХИПА носят относительный характер и вклю- препарата в органы желудочно-кишечного тракта лигируют чают: отсутствие гистологического подтверждения пораже- правую желудочную артерию.

ния печени, внепеченочное распространение опухоли, Однако хирургический метод также имеет существенные не недостаточные функциональные резервы печени, объем опу- достатки. Во-первых, для его осуществления требуются лапаро Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page томия и наркоз. Во-вторых, типичная анатомия сосудов печени собой небольшую емкость, которая используется для еже наблюдается лишь в 55Ц70% случаев, а в остальных имеют мес- дневных введений цитостатика. Помпа является более слож то многочисленные варианты печеночной артерии. Как прави- ным устройством. Как правило, она заполняется 1 раз в 2 нед ло, осуществляют перевязку добавочных печеночных артерий, и позволяет обеспечить многодневное введение дозы химио оставляя для ХИПА единственный крупный сосуд, кровоснаб- препарата (обычно около 3 мл/сут) в амбулаторном режиме.

жающий основную часть печени, однако частота нестандарт- После заживления раны начинают проведение курсов ных операций достигает 40%. Кроме того, варианты катетери- ХИПА. Осуществив дезинфекцию кожи, порт или помпу зации сопровождаются нарушениями перфузии цитостатика пунктируют специальной иглой - например, Surecan-3 и техническими ошибками имплантации катетера. В целом, (лB. Braun, Германия) - и заполняют водным раствором ци интраоперационная установка катетера для ХИПА является тостатика, который вводят с необходимой скоростью с помо сложным хирургическим вмешательством, требующим деталь- щью дозатора. Процедура завершается созданием гепарино ного знания анатомии артерий печени, достаточного опыта и, вой заглушки и удалением иглы до следующего курса.

как правило, выполнения предоперационной артериографии Наиболее популярными являются помпы INFUSAID-400 печени. Естественно, что как при хирургической, так и при чре- и PIPS-200 (лCook, США), которые пригодны для введе скожной установке катетера необходим ангиографический ния химиопрепаратов в течение 9Ц28 мес.

контроль его проходимости каждые 2 нед. Профилактика тром бирования также осуществляется один раз в 2Ц4 нед введением Методика ХИПА в катетер 2000 ед гепарина и 6000 ед урокиназы. При разных морфологических формах поражения печени для ХИПА использовали 5-фторурацил, флоксуридин, док Дозаторы для регионарной химиотерапии сорубицин и его производные, митомицин, препараты пла Выведенный наружу конец катетера подключают к доза- тины, кармустин, винкристин. Как правило, доза препарата тору. В начале 80-х гг. были изобретены и к настоящему вре- на курс такая же или больше, чем при внутривенном введе мени усовершенствованы химиотерапевтические порты нии, при этом проявления системной токсичности обычно и помпы, которые во время операции погружают под кожу менее выражены. Большинство протоколов заключается и фиксируют к фасции, как правило, в правом подреберье, в проведении одно-двухнедельных курсов ХИПА с переры а затем заполняют раствором гепарина. Порт представляет вами между ними 3Ц6 нед (табл. 1). В процессе ХИПА важ Т а б л и ц а Схемы и результаты ХИПА при метастазах колоректального рака в печень Результаты Авторы Схема ХИПА Объективный эффект Средняя продолжитель (полный + частичный),% ность жизни, мес Arai et al. (1992, 1997) 5-FU 1000 мг/м2 в течение 5 ч, раз в неделю 78 25, Cortesi et al. (1994) DDP 24 мг/м2/сут х 5 сут и 5-FU х 5 сут;

6 циклов 46 16, с увеличением дозы 5-FU с 250 до 500 мг/м2/сут Davidson et al. (1996) FUDR 0,1 мг/кг/сут х 7 сут, затем 5-FU 15 мг/кг 54 12 - раз в неделю Hanazaki et al. (1998) 5-FU 1000 мг/м2 раз в неделю 57 15, Hidalgo et al. (1993) DDP 55 мг/м2 в течение 4 ч х 5 сут + 5-FU 52 23, 900 мг/м2 в течение 20 ч х 5 сут, каждые 5 нед Howell et al. (1999) 5-FU 1500 мг/м2 в течение 24 ч раз в неделю х х 6 нед, затем раз в 3 нед, или 5-FU 400 мг/м 51 в течение 15 мин + 1600 мг/м2 в течение 22 ч х х 2 сут;

одновременно лейковорин в/в, перерыв 2 нед Kemeny et al. (1994) FUDR 0,3 мг/кг/сут + лейковорин 15 мг/м2/сут х 56 24, х 14 сут, перерыв 2 нед Link et al. (1999) 5-FU 600 мг/м2 в течение 2 ч х 5 сут, 45 перерыв 1 мес Lorenz et al. (2001) 5-FU 2200-2600 мг/м2 + фолиниевая кислота 56 22, 500 мг/м2 в течение 24 ч раз в неделю х 6 нед, перерыв 2 нед Mori et al. (2001) 5-FU 200 мг/м2 в течение 24 ч раз в 2 нед 45 Stagg et al. (1991) FUDR 0,1 мг/кг/сут х 8 сут, 5-FU 15 мг/кг 50 22, болюсно 15, 22 и 29-е сут, каждые 35 сут Sugihara (1995) 5-FU 360 мг/м2/сут х 7 сут, затем 180 мг/м2/сут х 51 х 7 сут, интервал 1 нед DDP - производные платины;

5-FU - 5-фторурацил;

FUDR - флоксуридин.

Медиана выживаемости.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page ным моментом является контроль адекватности перфузии ния необходимости их своевременной замены. Однако ос химиопрепарата. Для этого через тот же катетер вводят ра- новным критерием эффективности лечения следует считать диоизотопы, выполняют контрольную ангиографию или КТ показатели выживаемости больных.

с контрастированием. При нарушении перфузии или значи тельном внепеченочном шунтировании необходима коррек- Результаты ция установки катетера и/или режима введения растворов. По данным, представленным в табл. 1, средняя продол В процессе ХИПА пациенты требуют повышенного внима- жительность жизни больных с метастазами колоректально ния и проведения следующих мероприятий: весь период го рака в печень составляет от 11 до 26 мес, а медиана выжи чрескожной инфузии больной находится на постельном ре- ваемости - от 14 до 22 мес. Прогрессирование метастазов жиме в лежачем или полусидячем положении;

после оконча- в печени удается остановить более чем у половины больных, ния каждой инфузии катетер заполняют раствором гепарина;

которые, однако, погибают от генерализации опухоли и ме ангиографический контроль положения катетера осуществ- тастазов в другие органы (как правило, в легкие и кости).

ляют каждые 1-2 сут;

при возникновении болей в животе Публикаций, посвященных применению ХИПА при не и других острых симптомов инфузию прекращают до выяс- колоректальных метастазах в печень, немного. Относитель нения причин жалоб;

лабораторные исследования показате- но удовлетворительные результаты получены при лечении лей крови и печеночных проб повторяют не реже одного раза метастазов в печень меланомы, рака желудка и молочной же в 2 сут;

после извлечения катетера осуществляют тщатель- лезы. По мнению большинства авторов, ХИПА малоэффек ный гемостаз с наложением давящей повязки и последую- тивна при ГЦР и других первичных опухолях печени и желч щим постельным режимом не менее 12 ч. Для определения ных путей.

эффективности лечения проводят обследование больного до Масляная химиоэмболизация печеночной артерии и после каждого курса рентгеноэндоваскулярной терапии.

Контрольные обследования осуществляют, как правило, че- Методика рез 1 мес после лечения. Технические приемы, используемые при МХЭПА, под Для оценки результатов ХИПА используют разные пока- робно описаны в литературе. Большинство исследователей затели. К субъективным относится оценка динамики жалоб, применяют двухэтапную (подолевую) артериальную химио статуса больного по критериям Karnofsky. При осмотре опре- эмболизацию с перерывом в 1Ц2 нед. После установки кате деляют изменение размеров печени, а также других симпто- тера в положение для химиоэмболизации вводят суспензию мов, связанных с опухолью: нарушение эвакуаторной функ- цитостатика с масляным контрастным веществом, после че ции желудка и двенадцатиперстной кишки при их сдавлении го выполняют механическое окклюзирование артериальных или оттеснении опухолью, наличие или отсутствие желтухи, ветвей, как правило, кусочками гемостатической губки.

асцита, приливов, отдаленных метастазов и др. В процессе эмболизации для уменьшения болей целесооб К объективным критериям относят показатели клиниче- разно периодически вводить в печеночную артерию 1Ц2 мл ских и биохимических анализов крови. При гепатоцеллюляр- 1% лидокаина. Показания и противопоказания к МХЭПА ном раке (ГЦР) определяют динамику уровня -фетопротеи- такие же, как к ХИПА. Опухолевый тромбоз ветвей воротной на, при метастазах - карциноэмбрионального антигена до вены является относительным противопоказанием, т. к.

и после лечения. В оценке размеров, а также васкуляризации в этом случае могут быть выполнены суперселективная печени и опухоли помогают радиоизотопное исследование МХЭПА или инъекция масляной химиосуспензии без ок и УЗИ. Для диагностики отдаленных метастазов выполняют клюзирования печеночной артерии. В зависимости от объе рентгенографию легких, костей скелета и т. д. ма МХЭПА используют от 5 до 15 мл липиодола. При ис Следует помнить, что, согласно рекомендациям ВОЗ, пользовании водорастворимого цитостатика важным наиболее объективную информацию позволяет получить моментом является приготовление его смеси с МКП. Клас повторная компьютерная или магнитно-резонансная томо- сическим препаратом является доксорубицин, доза которого графия, выполненная через 28Ц30 сут после окончания те- обычно составляет 40Ц60 мг на процедуру. Стандартное пра рапии. Этот метод следует использовать в процессе наблю- вило для получения равномерной суспензии основано на дения больных как после ХИПА, так и после любого другого учете плотности ее ингредиентов. Путем несложных подсче вида рентгеноэндоваскулярного лечения. Мы используем тов можно определить, что отношение 60% урографина и во следующую схему оценки: полный ответ - исчезновение ды должно быть 2:1. Затем раствор цитостатика смешивают признаков опухоли в течение 1 мес или более;

частичный от- с МКП в любых соотношениях. Как правило, суспензию го вет - уменьшение размера опухоли более чем на 50% перво- товят непосредственно перед введением ручным встряхива начального объема;

стабилизация - менее выраженное нием шприца в течение 3Ц5 мин.

уменьшение или отсутствие увеличения;

прогрессирова ние - увеличение размеров опухоли либо появление новых Побочные эффекты и осложнения злокачественных узлов в печени или в других органах (при МХЭПА, как и ЭПА, сопровождается постэмболизацион любой динамике размеров опухоли). ным синдромом. Его тяжесть зависит от плотности и объема Данные контрольных обследований играют важную роль выполненной окклюзии. Лечение симптоматическое. При в выборе техники выполнения повторного вмешательства. длительных болях, сопровождающихся лихорадкой, следует Кроме того, эти данные необходимы для оценки эффектив- подумать о возможном осложнении МХЭПА. Наиболее час ности выбранных для химиотерапии препаратов и определе- тыми из них являются печеночная или мультиорганная недо Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page статочность, обусловленная некрозом массивной опухоли циноида (абсцедирование опухоли), с предшествующими и недостаточными функциональными резервами печени, операциями на желчных путях, особенно билиодигестив ишемический холецистит, холангит, инфаркт и абсцесс пече- ными анастомозами (деструктивный холангит), а также ни, сепсис. Диагноз печеночной недостаточности устанавли- у имеющих хронический очаг инфекции (абсцесс печени, вается по совокупности клинико-биохимических анализов. сепсис). Неблагоприятными факторами являются также не Остальные из перечисленных осложнений можно обнару- селективная эмболизация, использование более 20 мл липи жить при ультразвуковом исследовании. При подозрении на одола, обструкция ветвей воротной вены, окклюзия пече их наличие показана чрескожная диагностическая пункция. ночной артерии после повторных МХЭПА. Побочные В случае их развития и неэффективности консервативной те- эффекты и осложнения (включая тяжелые проявления по рапии необходимо выполнить эхоконтрольное дренирова- стэмболизационного синдрома) наблюдаются в 23Ц45% слу ние соответственно желчного пузыря, протоков или полости чаев, а летальность составляет не более 1Ц4%.

абсцесса. Считается, что риск постэмболизационных ослож- Редкими осложнениями являются инфаркт селезенки, нений выше у больных с метастазами злокачественного кар- ишемическое повреждение желудка и поджелудочной железы, Т а б л и ц а Результаты МХЭПА при ГЦР Выживаемость,% Авторы Методика МХЭПА 1- 2- 3- 4- 5- 7- Примечание летняя летняя летняя летняя летняя летняя Suga et al. (1988) ADM 20Ц40 мг + Lip + G, 71 54 25 - - - Выживаемость в несколько раз 1Ц6 курсов лучше, чем при химиоинфузии и системной химиотерапии;

максимальная выживаемость при опухолях менее 5 см Nakamura et al. ADM 100 мг + Lip + G - - - - - - При опухолях 10Ц21 см выживае (1990) мость 4Ц16 мес (средняя 11 мес);

при большом объеме опухолей рекомендуется применять максимальные дозы цитостатика Ikeda et al. (1991) ADM 10Ц30 мг или 77 55 41 - - - Выживаемость зависит не ММС 4Ц20 мг + Lip + G только от ответа опухоли на лечение, но и от числа курсов Urata et al. (1994) ADM 10Ц50 мг + Lip + G 56 32 16 9 3 - Положительные факторы прогноза: возраст старше 50 лет, опухоль менее 5 см, отсутствие тромбоза воротной вены, менее 10 дочерних узлов, I стадия по Okuda, уровень -фетопротеина ниже 400 нг/мл Huang et al. (1999) ADM + Lip + G - - - - 34 - 5-летняя выживаемость при резекции 43%;

МХЭПА является альтернативой резекции при наличии факторов риска Yamamoto et al. CDDP (порошок) 90 74 69 - - - Высокоэффективный метод (2000) 10Ц20 мг + Lip Kamada et al. (2000) CDDP (раствор) 81 - 41 - 19 13 МХЭПА с СDDР эффективна 15Ц70 мг + Lip + G и безопасна Gattoni et al. (1998) ADM 40Ц80 мг + Lip + G 781 462 403 - - - Прогностические факторы:

каждые 3Ц4 мес возраст, стадия по Okuda, размер и число опухолей, степень накопления Lip Vogl et al. (2000) ADM 50 мг/м2 + CDDP 594 - - - - - Неблагоприятные факторы:

50 мг/м2 + Lip + более 9 дочерних узлов, + микросферы диффузная опухоль Таразов П. Г. и др. ADM 40Ц80 мг + Lip + G 945 755 335 - - - Эффективный метод при (2000) каждые 2Ц4 мес нерезектабельном ГЦР ADM - доксорубицин;

CDDP - цисплатин;

5-FU - 5-фторурацил;

G - коллагеновая губка;

Lip - липиодол;

ММС - митомицин.

95% при опухолях менее 5 см.

71% при опухолях менее 5 см.

55% при опухолях менее 5 см.

Медиана выживаемости 14 мес, средняя продолжительность жизни 18 мес.

Медиана выживаемости 25 мес, средняя продолжительность жизни 27 мес.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page связанные с попаданием частиц химиоэмболизата в нецеле- ных, МХЭПА является наиболее эффективным методом вые артерии. Перед выполнением МХЭПА рекомендуют про- паллиативного лечения нерезектабельного ГЦР. Результаты водить прегидратацию в объеме 500 мл и затем (если пациент МХЭПА превышают таковые при использовании ХИПА, не пьет) продолжать ее в течение суток в объеме 100 мл/ч. ЭПА и ХЭПА. Показатели 1- и 3-летней выживаемости со Вопрос о профилактической антибиотикотерапии остает- ставляют 50Ц90% и 15Ц40%, а некоторым авторам удалось ся открытым. При МХЭПА используются небольшие дозы добиться и 5-летней выживаемости больных.

химиопрепаратов, поэтому системные токсические проявле- МХЭПА весьма эффективна при метастазах злокачествен ния наблюдаются редко. Гораздо чаще после множественных ного карциноида и других нейроэндокринных опухолей в пе МХЭПА наблюдаются явления химического холецистита, чень. В результате МХЭПА явления карциноидного синдро холангита, гепатита. При этом для последующих курсов при- ма регрессируют у 70%, а значительное уменьшение объема ходится использовать редуцированную дозу цитостатика или опухоли наблюдается у 30Ц60% больных. Продолжительность прекращать лечение. При повторных МХЭПА, как правило, жизни пациентов, по данным разных авторов, составляет бо возникают стенозы и окклюзии ветвей печеночной артерии. лее 2 лет, а 5-летняя выживаемость - около 40%.

Имеется лишь небольшое число публикаций, посвящен Результаты ных МХЭПА при метастазах в печень колоректального рака Как правило, после МХЭПА наблюдается некроз очагов и опухолей другой локализации. При этом оценки эффек первичного рака печени, степень которого варьирует от 50 тивности лечения у разных авторов противоречивы, а иногда до 95%. Полный некроз опухоли достигается к сожалению, и противоположны.

лишь в единичных случаях. Кроме того, почти всегда оста Заключение ются жизнеспособные клетки в капсуле опухоли и дочер них узлах. После МХЭПА при метастатическом поражении Методы интервенционной радиологии все шире исполь (исключая метастазы карциноида) обнаруживаются, как зуются в лечении нерезектабельных злокачественных опу правило, менее выраженные дегенеративные изменения холей печени. Артериальная инфузия является основным опухоли. способом терапии нерезектабельных метастазов колорек Нерезектабельный ГЦР - основной объект для МХЭПА. тального рака в печень, а также метастатических опухолей У большинства пациентов после МХЭПА наблюдаются некоторых других опухолей (желудка, молочной железы).

субъективное улучшение, нормализация показателей лабо- Масляная химиоэмболизация - эффективный способ лече раторных анализов, снижение уровня альфа-фетопротеина. ния нерезектабельного ГЦР и метастазов нейроэндокрин Уменьшение размеров опухоли, по данным компьютерной ных опухолей в печень.

томографии, наблюдается у 34Ц50% больных. Данные о вы живаемости приведены в табл. 2. Как следует из этих дан- Поступила 27.05. Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page О. Д. Лукичев, В. Г. Ившин, Ю. И. Макаров, Г. А. Старченко, И. В. Малафеев СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК ЧРЕСКОЖНЫХ ЖЕЛЧЕОТВОДЯЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ Тульская областная больница, Тульский центр хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, Тула У 811 больных с механической желтухой опухолевой этиологии в качестве первого этапа лечения выполнили декомпрессию билиарного тракта при помощи чрескожной чреспече ночной холецисто- или холангиостомии под рентгеноскопическим и ультразвуковым конт ролем: 259 вмешательств выполняли по традиционным методикам Сельдингера и стилет-ка тетером, 652 - по разработанной методике. При использовании традиционных методик чрескожного дренирования закончились неудачей катетеризация желчных протоков (6,3%) раз у 12 больных, желчного пузыря у 1 (2,8%) больного. После вмешательств возникли 50 (21,4%) осложнений, в том числе 27 (11,6%) тяжелых. В связи с развившимися осложнени ями 25 (10,7%) больных были прооперированы. В результате осложнений умерли 27 (12,1%) больных. При применении разработанной методики катетеризировать желчевыводящие пу ти не удалось у 12 (2,2%) больных. После желчеотводящих вмешательств, выполненных по разработанной методике, возникло 51 (7,8%) осложнение, в том числе 21 (3,2%) тяжелое.

В связи с осложнениями прооперировано 14 (2,3%) больных. В результате развившихся ос ложнений умерли 12 (1,7%) человек.

Ключевые слова: механическая желтуха, интервенционная радиология, осложнения, опухоли.

811 patients with tumor-induced obstructuve jaundice underwent biliary decompression by percuta neous transhepatic cholecysto- or cholangiostomy under x-ray and ultrasonic guidance: 259 interventions were performed using traditional Seldinger or stylet-catheter techniques and 652 were made by a technique developed by the authors. The traditional percutaneous drainage procedures resulted in 14 (6,3%) failures of biliary duct catheterization in 12 patients and in 1 (2,8%) failure of gallbladder catheterization. There were 50 (21,4%) postoperative events including 27 (11,6%) severe conditions. 25 (10,7%) patients under went surgery due to these complications. The postoperative morbidity resulted in 27 (12,1%) deaths. The authors' technique resulted in 12 (2,2%) failures of biliary catheterizations. There were 51 (7,8%) postop erative events including 21 (3,2%) severe conditions. 14 (2,3%) patients underwent surgery due to these complications. The postoperative morbidity resulted in 12 (1,7%) deaths.

Key words: obstructive jaundice, interventional radiology, complications, tumors.

Лечение больных с механической желтухой опухолевой За последние десятилетия в клинической практике этиологии остается актуальной проблемой онкологии. В ус- с целью предоперационного или паллиативного желчеот ловиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной ведения стали широко использоваться методы чрескож недостаточности оперативное лечение является весьма рис- ных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств под кованным и сопровождается высокой летальностью. После- контролем ультразвука и рентгенотелевидения [4;

6;

9;

16].

операционная смертность среди больных с опухолевой жел- Однако применяемые в настоящее время методики чрес тухой составляет 10,6Ц25,7% [2;

10;

12;

17], причем из-за кожного дренирования характеризуются большим чис тяжести состояния больных летальность после паллиативных лом неудач, частота которых составляет 1,7Ц24% [8;

15], операций может быть выше, чем после радикальных [12]. частота осложнений - 5,4Ц74% (в том числе тяжелых 2,7Ц11%) [3;

4;

16], и летальность от осложнений - й Лукичев О. Д., Ившин В. Г., Макаров Ю. И., 0,8Ц15,5% [3;

8;

13], что сдерживает распространение ме Старченко Г. А., Малафеев И. В., 2004 тода. В связи с этим представляется актуальной проблема УДК 616.36-008.5-089:616-006 усовершенствования инструментария и методики катете Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page ризации желчевыводящих путей, повышения надежности и безопасности.

Материалы и методы С 1984 по 2001 г. в Тульской областной больнице и Туль ском центре хирургии печени, желчных путей и поджелудоч ной железы у 811 больных с механической желтухой опухоле вой этиологии в качестве первого этапа лечения выполняли декомпрессию билиарного тракта при помощи чрескожной чреспеченочной холецисто- или холангиостомии под рентге носкопическим и ультразвуковым контролем. Для анализа результатов чрескожных желчеотводящих вмешательств мы разделили больных на две группы.

У 223 больных, составивших 1-ю группу, дренирова ние желчевыводящих путей выполняли по традиционным методикам Сельдингера и стилет-катетером. Всего вы полнили 259 вмешательств: 223 холангиостомии (212 по методике Сельдингера и 11 стилет-катетером) и 36 холеци стостомий (28 по методике Сельдингера и 8 стилет-катете ром) (табл. 1).

У 588 больных, составивших 2-ю группу, холецистосто мию и холангиостомию выполняли с помощью специально разработанного устройства для дренирования полостных об разований (рис. 1;

2), описанного нами ранее [7]. По данной методике выполнили 652 вмешательства (544 холангиосто мии и 108 холецистостомий).

Верификацию диагноза производили на основании дан В A A Г ных ультразвукового исследования, фиброгастродуодено скопии, ретроградной панкреатохолангиографии, лапаро Рисунок 2. Дренирование желчного пузыря с помощью уст скопии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, ройства для дренирования полостных образований.

рентгеновской компьютерной томографии, щипчиковой АЦГ. - Этапы дренирования.

внутрипротоковой биопсии, чрескожной аспирационноре жущей биопсии, а также операционных данных. Наиболее ставляла от 2 до 141 сут, причем у 728 (60,3%) больных - частой причиной желтухи в обеих группах больных были более 2 нед. Средняя продолжительность желтухи до дре опухоли поджелудочной железы и большого дуоденально- нирования составила 28,121,4 сут в 1-й и 21,919,1 сут во го соска (табл. 2). Средний возраст больных составил 2-й группе (p > 0,05). Концентрация общего билирубина 61,111,8 года в 1-й группе и 64,411,0 года (p > 0,05) во 2-й сыворотки варьировала от 48,0 до 819,0 мкмоль/л и соста группе. Длительность желтухи на момент поступления со- вила в среднем 229,314,5 мкмоль/л у больных 1-й группы и 22312,5 мкмоль/л (p > 0,05) у больных 2-й группы. Кли Т а б л и ц а 1 ническая картина гнойного холангита отмечена у 62 боль Частота применения различных методик чрескожного Т а б л и ц а дренирования Причины механической желтухи Число вмешательств Методика Число больных ЧЧХС ХС Всего Число больных Традиционные 223 223 36 259 Причина желтухи Традиционные Разработанная Разработанная 588 544 108 652 методики методика Опухоли ворот печени ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия (первичные 35 ХС - холецистостомия.

или метастатические) Опухоли желчного пузыря 8 Опухоли гепатикохоледоха 30 Опухоли поджелудочной 129 железы Опухоли большого 18 дуоденального соска Опухоли двенадцати перстной кишки и желудка Рисунок 1. Устройство для дренирования полостных обра Всего 223 зований.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page ных в 1-й и у 129 больных во 2-й группе (p > 0,05). Таким стрировано 4 (все тяжелые) и после холецистостомии - образом, по возрасту, этиологии и длительности желтухи, (1 тяжелое и 1 легкое) осложнения.

уровню билирубинемии и характеру сопутствующих забо- Основными причинами 50 осложнений, развившихся по леваний между изучаемыми группами больных не было до- сле чрескожного дренирования желчевыводящих путей с по стоверного различия, что позволило провести сравнение мощью традиционных методик, явились несовершенство полученных результатов. применяемых методик и инструментов (выполнение вмеша При оценке эффективности чрескожных чреспеченочных тельства под рентгеноскопическим контролем, бужирование желчеотводящих вмешательств мы учитывали частоту удач- пункционного канала) - 21;

(42,0%);

технические трудности ного и неудачного дренирования, частоту и тяжесть ослож- при проведении дренирования (выраженная извитость внут нений, летальность, связанную с осложнениями. рипеченочных желчных протоков, уплотнение их стенок, уп лотнение паренхимы печени, неглубокое введение дренажа Результаты в желчные протоки, беспокойное поведение больного) - 10;

При использовании традиционных методик чрескожного (20%);

миграция дренажа в послеоперационном периоде - дренирования успешно катетеризировать внутрипеченочные 14;

(28%);

другие факторы - 5;

(10%). В связи с развившими желчные протоки удалось в 244 (94,2%) случаях из 259. Хо- ся осложнениями у 25 (10,7%) больных проведены операции, лангиостомия была успешной в 126 (91,9%) из 137 наблюде- в основном с целью ушивания повреждений различных орга ний под рентгеноскопическим контролем и в 103 (96,3%) из нов и дренирования желчевыводящих путей. В результате 107 вмешательств под ультразвуковым и рентгеноскопиче- развившихся осложнений умерли 27 человек (12,1%), в том ским контролем. Успешно катетеризировать желчный пу- числе 22 больных умерли после операций, выполненных по зырь удалось в 35 (97,2%) из 36 вмешательств. поводу осложнений. Причинами летальных исходов были Катетеризировать желчные протоки не удалось 14 раз у 12 перитонит (5), кровотечение (6), прогрессирование печеноч больных. В 8 (57,1%) наблюдениях не удалось провести буж но-почечной недостаточности (13), 5 пациентов умерли без и катетер по проводнику через уплотненные стенки внутри- операции в результате массивного кровотечения.

печеночных желчных протоков. Выраженная извитость вну- При применении разработанной методики дренирования трипеченочных протоков послужила причиной неудач в 3 катетеризировать внутрипеченочные желчные протоки уда и беспокойное поведение больного (вследствие тяжелого об- лось в 98,5% вмешательств, а желчный пузырь - при всех щего состояния и неадекватной аналгезии) в 2 случаях, (100%) вмешательствах. Применение разработанных мето 1 больной категорически потребовал прекратить вмешатель- дик и инструментов значительно снизило число неудовле ство сразу после прокола капсулы печени. Катетеризировать творительных результатов, однако катетеризировать желче желчный пузырь не удалось у 1 больной. Вмешательство вы- выводящие пути не удалось у 12 (2,2%) больных. Все неудачи полняли по методике Сельдингера под ультразвуковым отмечены при выполнении холангиостомии, 7 неудач катете и рентгеноскопическим контролем. По причине беспокой- ризации билиарной системы мы относим к недостатку опыта ного поведения пациентки была перфорирована противопо- и инструментального оснащения. Выраженная извитость ложная стенка желчного пузыря. Больной проведена хирур- внутрипеченочных протоков или уплотнение их стенок по гическая операция. служили причиной неудач у 4 больных, беспокойное поведе После желчеотводящих вмешательств, выполненных по ние (вследствие тяжелого общего состояния и неадекватной традиционным методикам дренирования, зарегистрировано аналгезии) - у 1 больного.

50 (21,4%) осложнений у 45 больных. После холангиостомии После 652 желчеотводящих вмешательств, выполненных отмечено 42 (18,8%) и после холецистостомии 8 (22,2%) ос- по разработанной методике, возникло 51 (7,8%) осложнение, ложнений. Наиболее частыми осложнениями были желче- при холангиостомии - 49 (7,5%) и при холецистостомии - истечение в брюшную полость (8,5%), дислокация дренажа (1,3%) осложнений. Легких осложнений было 37 (5,7%), тя (7,4%), кровотечение (5,4%), перитонит (3,8%). Зарегистри- желых - 21 (3,2%). При холангиостомии частота тяжелых ос ровано 7 (3,0%) легких осложнений, которые не привели ложнений составила 9,0%, при холецистостомии - 8,3%.

к значительному ухудшению состояния и не потребовали вы- В связи с осложнениями, развившимися после выполнения полнения оперативного вмешательства или проведения ин- чрескожных вмешательств по разработанным методикам, тенсивной терапии, и 27 (11,6%) тяжелых осложнений, при- были оперированы 14 (2,3%) больных. В результате развив ведших к значительному ухудшению состояния больного, шихся осложнений умерли 12 пациентов (1,7%), в том числе потребовавших выполнения оперативного вмешательства 9 после операций, выполненных по поводу осложнений.

или проведения интенсивной терапии. Причинами летальных исходов были перитонит (4), кровоте После желчеотводящих вмешательств, выполненных по чение (3), прогрессирование печеночно-почечной недоста методике Сельдингера, отмечено 44 (17,9%) осложнения, из точности (2), 2 больных умерли после рентгенохирургиче них 27 (11,0%) тяжелых. После холангиостомии зарегистри- ских вмешательств, выполненных по поводу желчного ровано 42 (24 тяжелых и 18 легких) осложнения, после холе- плеврита и абсцесса брюшной полости, 1 пациент умер без цистостомии - 5 (3 тяжелых и 2 легких) осложнений. При операции в результате внутрибрюшного кровотечения.

выполнении чрескожных вмешательств стилет-катетером Обсуждение отмечено 6 (23,5%) осложнений, из них 5 (18,5%) тяжелых.

Частота осложнений была достоверно выше, чем при мето- Для временной декомпрессии желчеотводящих путей или дике Сельдингера (p < 0,05). После холангиостомии зареги- в качестве окончательного лечебного вмешательства у боль Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page ных с длительной и интенсивной механической желтухой ча- затруднить введение проводника в дистальном направлении.

сто проводят чрескожное желчеотведение. Дренирование би- Разработанная игла теряла колющую способность после уда лиарного тракта выполняют двухмоментно по методике ления мандрена из ее просвета. В результате мы не наблюда Сельдингера или одномоментно стилет-катетером. ли случайных проколов противоположной стенки желчного Оба метода имеют как свои достоинства, так и сущест- пузыря и желчных протоков. Введение дренажа по жесткой венные недостатки. Недостатком дренирования по методи- игле позволяло избегать боковых изгибов, а ограничитель ке Сельдингера прежде всего является необходимость вы- ный тросик давал представление о положении дистального полнения как минимум двух пункций желчных протоков конца дренажа даже без применения рентгеноскопического (иглой CHIBA и затем более толстой иглой), что увели- контроля. В итоге частота неудач по сравнению с холангио чивает риск кровотечения и желчеистечения в брюшную стомией, выполненной по методике Сельдингера (6,3%), полость. Во время манипуляции неоднократно возникает снизилась в 2 раза (p < 0,05). По сравнению с дренированием угроза подтекания желчи в брюшную полость из-за несоот- стилет-катетером (30,7%) снижение было более выражен ветствия диаметра пункционного канала и находящегося ным (в 9,8 раза), однако недостоверным (p > 0,05) из-за не в нем проводника (меньшего диаметра). Угроза желчеисте- большого числа наблюдений.

чения возрастает при бужировании пункционного канала. Основными причинами осложнений при применении тра При гнойном холангите возвратно-поступательные движе- диционных методик дренирования были бужирование пунк ния иглы и бужей приводят к инфицированию пункционно- ционного канала и дислокация дренажа, создающие условия го канала. Кроме того, выполнение двухмоментного дрени- для истечения крови и желчи в брюшную полость (рис. 3).

рования требует множества дорогостоящих инструментов Разработанное устройство позволяло вводить дренаж (иглы CHIBA и LUNDERQUIST, J- и L-проводники, большого диаметра без предварительного бужирования пунк набор дилататоров и др.) и сопровождается большой луче- ционного канала, что позволяло сохранить его герметич вой нагрузкой на пациента и медперсонал. ность. В результате мы отметили снижение общей частоты ос Другая методика - одноэтапное дренирование с помо- ложнений более чем в 1,8 раза (p < 0,05), а тяжелых щью полиэтиленовых игл или стилет-катетера - упрощает осложнений - в 3,5 раза (p < 0,001).

процедуру и снижает риск разрыва печени за счет замены ри- По сравнению с традиционными методиками дрениро гидной иглы на гибкий тонкостенный катетер-оболочку. Од- вания билиарного тракта достоверные различия в частоте нако катетер-оболочка с просветом небольшого диаметра тяжелых осложнений были отмечены между холангиосто мало пригоден для наружного желчеотведения, поэтому тре- мией по разработанной методике и по методике Сельдинге буется его замена на катетер большего диаметра, что приво- ра как под сочетанным (10,7%, p < 0,05), так и под рентгено дит к необходимости бужирования пункционного канала, скопическим контролем (13,3%, p < 0,001), а также между выполнению большого количества возвратно-поступа- холецистостомией по разработанной методике и по мето тельных движений и повышению риска инфицирования дике Сельдингера под рентгеноскопическим контролем и подтекания желчи в брюшную полость. При использова- (13,8%, p < 0,001). При применении разработанной методи нии стилет-катетера большего диаметра снижается точность ки дренирования по сравнению с традиционными метода выполнения манипуляции и возможность коррекции напра- ми отмечена более низкая частота (p < 0,05) кровотечений вления пункции в процессе манипуляции, увеличивается (соответственно 1,1 и 5,4%) и желчеистечений в брюшную травматичность. полость (2,9 и 8,5%), перитонита (1,4 и 3,8%). Число опера Частота неудач катетеризации билиарного тракта (5,8%) ций, выполненных в связи с развившимися осложнениями, и тяжелых осложнений (11,6%), отмеченных нами при при- по сравнению с традиционными методиками снизилось менении традиционных методик, согласуется с данными ли- в 3,5 раза (p < 0,05).

тературы. Наиболее частой причиной неудач (57,1%) явля- Таким образом, анализ результатов использования пред лись недостатки применяемых методик и инструментария: ложенного инструмента и методики катетеризации жел недостаточная ультразвуковая визуализация игл не позволя- чевыводящих путей позволил нам выявить следующие ла выполнить пункцию желчных протоков в оптимальном преимущества: простота выполнения процедуры, хорошая месте, а плотные стенки желчных протоков затрудняли про ведение бужей и катетера, служили причиной их боковых из гибов, что увеличивало травматичность вмешательства.

При выполнении чрескожных пункций разработанным устройством мы отметили хорошую ультразвуковую визуали зацию иглы во время пункции, обусловленную поперечным срезом дистального конца иглы, лазерными метками и на резками на мандрене (рис. 1). Кроме того, применение иглы с перпендикулярным срезом дистального конца значительно облегчало введение проводника во внутрипеченочные желч A A ные протоки. Это можно объяснить тем, что ориентация иг- A Б лы с поперечным срезом дистального конца не влияет на Рисунок 3. Положение дренажа в паренхиме печени.

введение проводника в протоки, тогда как определенная А. - После бужирования пункционного канала.

ориентация дистального конца иглы с косым срезом может Б. - Без бужирования пункционного канала.

Vnz_104-128 12/29/04 11:38 PM Page ультразвуковая визуализация кончика иглы, обеспечиваю- стики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полос ти под контролем ультразвукового сканирования, г. Пенза, 1997. - щая надежный контроль пункции на всех этапах, более лег С. 25Ц26.

кое введение проводника в желчные протоки благодаря по 6. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И. Рентгенэндобилиарные вмеша перечному срезу иглы, потеря иглой колющей способности тельства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопан после удаления мандрена и, как следствие, отсутствие трав креатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // матизации противоположной стенки желчного протока или Мат. I съезда онкол. СНГ, г. Москва, 1996. - С. 336.

желчного пузыря, введение дренажа по жесткой игле, поз- 7. Ившин В. Г. Устройство для чрескожного дренирования полостных образований // Хирургия. - 1998. - № 8. - С. 49Ц50.

воляющее избежать боковых изгибов и излишней травмати 8. Капранов С. А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диаг зации печени, отсутствие необходимости бужировать пунк ностика и лечение механической желтухи: Дис... д-ра мед. наук. - ционный канал и сохранность его герметичности.

М., 1993. - 325 с.

Эти преимущества подтверждены результатами сравни 9. Каримов Ш. И., Ахмедов Р. М. Эндобилиарные вмешательства в ди тельного анализа различных способов катетеризации били агностике и лечении больных с механической желтухой. - Таш арного тракта: при использовании разработанной методики кент, 1994. - 239 с.

достоверно снижалось число неудачных попыток катетери- 10. Касумьян С. А., Алибегов Р. А., Бельков А. В. и др. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны // зации билиарной системы, число осложнений (в том числе Анн. хир. гепатол. - 2001. - Т. 6, № 1. - С. 81Ц87.

тяжелых) и операций, выполненных по поводу осложнений, 11. Патютко Ю. И., Котельников А. Г. Рак поджелудочной железы:

а также летальность от осложнений чрескожных чреспече диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // ночных вмешательств.

Анн. хир. гепатол. - 1998. - Т. 3, № 1. - С. 96Ц111.

12. Федоров В. Д., Вишневский В. А., Кубышкин В. А. и др. Хирургиче ское лечение рака общего печеночного протока // Кремл. мед. - ЛИТЕРАТУРА 2000. - № 2. - С. 13Ц17.

13. Gazzaniga G. M., Faggioni A., Bondanza G. et al. Percutaneous transhepat 1. Арбер А. Л. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия при ме ic biliary drainage - twelve years' experience // Hepatogastroenterology. - ханической желтухе // Хирургия. - 1988. - № 1. - С. 7Ц10.

1991 - Vol. 38, N 2. - P. 154Ц159.

2. Барыков В. Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей 14. Johnson D., Stafford B., Mueller P. R. et al. Percutaneous cholecys панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. - 2000. - № 10. - tostomy: a review // Intervent. Radiol. - 1996. - Vol. 11, N 1. - P. 1Ц8.

C. 20Ц23.

15. Larssen T. B., Gethlin J. H., Jensen D. et al. Ultrasonically and fluoro 3. Борисов А. Е., Борисова Н. А., Верховский В. С. Эндобилиарные вме scopically guided therapeutic percutaneous catheter drainage of the gall шательства в лечении механической желтухи. - СПб: Эскулап. - bladder // Gastrointest. Radiol. - 1988. - Vol. 13. - P. 37Ц40.

1997. - 152 с.

16. Sawada S., Hirooka T. Biliary intervention in Japan // Seminars in 4. Борисова Н. А. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лече interv. radiology. - 1993. - Vol. 10, N 1. - P. 35Ц48.

нии механической желтухи: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - 17. Stipa F., Lucandri G., Cavallini M. et al. Treatment of periampullary СПб, 1996. - 46 c.

neoplasms: personal experiencs and review of the literature // Анн. хир.

5. Гаврилин А. В., Федоров В. Д., Вишневский В. А. и др. Чрескожные гепатологии. - 2001. - Vol. 6, N1. - P. 69Ц80.

вмешательства на желчных путях под контролем УЗИ // Тез. докл.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 |    Книги, научные публикации