Пневмония

Пневмония - одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов. BR>BR TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">Определение

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам. BR>BR>A name=3> TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">Классификация

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний: LI>внебольничные пневмонии (первичные); LI>нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; LI>пневмонии у больных с иммунодефицитами;

При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии. B>

Пример формулировки диагноза: I>

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени. BR>BR TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">ЭтиологияI>

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

LI>Streptococcus pneumoniae LI>Mycoplasma pneumoniae LI>Haemophilus influenzae LI>Influenza virus LI>Chlamidia pneumoniae LI>Legionella spp. LI>Staphylococcus aureus - редко LI>Грамотрицательная флора - редко LI>В 20-30% этиология пневмоний не станавливается I>

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Грамположительная флора:

LI>Staphylococcus aureus LI>Streptococcus pneumoniae

Грамотрицательная флора:

LI>Pseudomonas aeruginoza LI>Klebsiella pneumoniae

О Echerichia coli

LI>Proteus mirabilis LI>Legionella pneumophila LI>Hemophilus influenzae LI>Анаэробы LI>Вирусы LI>Aspergillus, Candida LI>Pneumocystis carini BR>BR TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">Диагностический стандартB>

Клинические критерии I>

Жалобы

LI>Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке. LI>Общие симптомы: лихорадка выше 38�С, интоксикация. I>

Физикалъные данные

LI>Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, силение голосового дрожания. I>

Объективные критерии

LI>Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов). LI>Микробиологическое исследование: UL> LI>окраска мазка по Граму LI>посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. LI>Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре. B>

Дополнительные объективные критерии - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических злов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).BR>- Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.BR>- Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.BR>- Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.BR>- Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.BR>- Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.BR>- льтразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.BR>- Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.BR>

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска. BR>BR TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">Критерии для госпитализации

LI>Возраст старше 70 лет LI>Сопутствующие хронические заболевания: BLOCKQUOTE>- хроническая обструктивная болезнь легкихBR>- застойная сердечная недостаточностьBR>- хронические гепатитыBR>- хронические нефритыBR>- сахарный диабетBR>- алкоголизм или токсикоманияBR>- иммунодефицитаBR>- неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 днейBR>- спутанность или снижение сознанияBR>- возможная аспирацияBR>- число дыханий более 30 в минутуBR>- нестабильная гемодинамикаBR>- септический шокBR>- инфекционные метастазыBR>- многодолевое поражениеBR>- экссудативный плевритBR>- абсцедированиеBR>- лейкопения менее 4 Х lO'/n или лейкоцитоз более 20 Х УлBR>- анемия - гемоглобин менее 9 г/лBR>- почечная недостаточность- мочевина более 7 мМBR>- социальные показанияBR>B>

Критерии для проведения интенсивной терапии I>

Дыхательная недостаточность UL> LI>РO2 /Fi02 < 250(<F 200 при ХОБЛ) LI>признаки томления диафрагмы LI>необходимость в механической вентиляции I>Недостаточность кровообращения LI>шок - систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД <б0 мм.рт.ст. LI>необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч LI>диурез < F 20 мл/ч LI>острая почечная недостаточность и необходимость диализа LI>синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания LI>менингит LI>кома.BR>BR TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">Организация лечения на домуI>

1-й визит врача к пациенту:

LI>постановка диагноза на основании клинических критериев LI>определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации LI>если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови) I>

2-й визит (3-й день болезни):

LI>оценка рентгенографических данных и анализа крови LI>клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, меньшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты) LI>при отсутствии эффекта от лечения или при тяжелении состояния - госпитализация LI>при довлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня I>

3-й визит (6-й день болезни):

LI>оценка эффективности лечения по клиническим критериям LI>при неэффективности лечения - госпитализация нормализация состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры оценка микробиологических данных LI>повторное исследование мокроты, крови и рентгенография I>4-й визит (7-10-й день болезни): LI>оценка эффективности лечения по клиническим критериям заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм LI>выписка. BR>BR TABLE bgColor=black width=600> TBODY> TR> TD>FONT color=white face="">Выбор антибактериальных препаратовB>

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см. таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. B>

При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пени-циллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков:

LI>пенициллиновый+аминогликозидный антибиотик LI>цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик LI>цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик LI>пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин B>

Комплексное лечение тяжелых пневмоний I>

Иммунозаместителъная терапия

LI>Нативная и/или свежезамороженная плазма 1 - 2 мл за 3 суток LI>Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в I>

Коррекция микроциркуляторных нарушений

LI>Гепарин 2 ед/сут LI>Реополиглюкин 400 мл/сут I>

Коррекция диспротеинемии

LI>Альбумин 100 - 100SUP>2 мл/сут (в зависимости от показателей крови) LI>Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3 I>

Дезинтоксикационная терапия

LI>Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1-3 мл LI>Глюкоза 5% -400-800 мл/сут LI>Гемодез 400 мл/сут

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза. I>

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте

пени дыхательной недостаточности I>

Кортикостероидная терапия

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.). I>

нтиоксидантная терапия

LI>Аскорбиновая кислот - 2 г/сут per os LI>Рутин - 2 г/сут per os I>

нтиферментные препараты

LI>Контрикал и др. 100 ед/сут в течение 1-3 суток при грозе аб-сцедирования I>

Бронхолитическая терапия

LI>Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно LI>Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки LI>Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки LI>Кортикостероиды - см. кортикостероиды LI>Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии. I>

Длительность лечения

Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

LI>для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток); LI>для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4 суток; LI>для пневмонии, вызванной стафилококками, - 1 сутки; LI>для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 - 21 сутки; LI>для пневмонии, вызванной легионеллой, - 21 сутки; LI>для пневмонии,осложненной абсцедированием, - 42 - 56 суток.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно кладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.