Диплом: Патопсихологическое исследование личности больных страдающих депрессивными расстройствами в рамках различных нозологических групп
Аннотация.
В рамках настоящей научно Ц исследовательской работы предпринята попытка разработки комплекса экспериментально Ц психологических методик (вербальной и проективной), позволяющего как можно более объективно оценивать нарушенные и сохранные компоненты структуры личности больных с депрессивными расстройствами. Данное обстоятельство представляется весьма важным в рамках реабилитации таких больных в микро и макро социум, что является, в свою очередь, конечной целью восстановительной терапии душевно больных. Ключевые слова Ц личность, депрессия, патопсихологическая дифференциальная диагностика. Содержание Введение..............................4 Глава 1. Литературный обзор ...................7 1.1. Пути и методы исследования личности, больных с депрессивными расстройствами в патопсихологии ......................................7 1.2. Экспериментально Ц психологическая диагностика депрессий, протекающих на эндогенном и невротическом уровнях.................................................25 1.2.1. Клиническая и патопсихологическая характеристика пациентов страдающих невротической депрессией (невротические, связанные со стрессом расстройства)................................................................ ........28 1.2.2. Клиническая и патопсихологическая характеристика пациентов страдающих эндогенной депрессией (депрессивный эпизод биполярного расстройства)......................29 Глава 2. Материал и методы исследования...............38 2.1. Материал исследования...................38 2.2. Методы исследования..................39 Глава 3. Результаты и их обсуждение................44 Заключение ............................57 Список литературы .......................62 Приложения ...........................66Введение
В последнее 10-летие наблюдается устойчивая тенденция к росту депрессивных расстройств в народонаселении нашей страны в целом и в Краснодарском крае в частности. Последствия этой патологии являются глобальными для общественного здоровья в целом. Это и высокая коморбидность с другими заболеваниями, когнитивная недостаточность и социо - профессиональные нарушения вплоть до потери трудоспособности. Таким образом, ранняя дифференциальная патопсихологическая диагностика депрессивных состояний в настоящее время является не только психиатрической проблемой, она приобретает общемедицинское и даже общесоциальное значение. Значимость этой проблемы определяется еще и тем, что патопсихологическое исследование личности депрессивного больного позволяет выявить не только нарушенные компоненты структуры личности но и сохранные, те, на которые целесообразно опираться при построении реабилитационной программы. По данным краевого психиатрического диспансера, заболеваемость аффективными расстройствами (на 1000 взрослого населения), на 2002 г. составила 29,5%, на 2003 г. 39,7%. Данная негативная динамика статистических показателей диктует необходимость совершенствования патопсихологической диагностики депрессий различного генеза от исходных состояний в особенности на ранних стадиях развития заболевания. Тем не менее, используемые на сегодняшний момент методы экспериментально- психологической диагностики недостаточно совершенны, не обладают должной чувствительностью к тем или иным компонентам нарушений личности депрессивного больного. С учетом вышеизложенного актуальность изучаемой проблемы трудно переоценить. Целью настоящего исследования является: Экспериментально Ц психологическое выявление личностных особенностей больных эндогенной и невротической депрессией, а также совершенствование патопсихологической диагностики личности для данного контингента. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи - выявить посредством экспериментально Ц психологического исследования характерные особенности личности при эндогенной депрессии - выявить посредством экспериментально Ц психологического исследования характерные особенности личности при невротической депрессии - провести сравнительный анализ особенностей личности представителей экспериментальных и контрольной групп - определить диагностическую чувствительность, использованного в работе сочетания вербального и проективного методов исследования личности при эндогенной и невротической депрессиях Объектом исследования явилась личность больных, страдающих депрессиями различного генеза. Предметом исследования явилась совокупность преморбидных личностных особенностей и таковых развившихся под воздействием депрессивного расстройства различной природы в аспекте дифференциальной диагностики. Научная гипотеза. Предполагается, что использованное в работе сочетание клинико Ц психологического опросника и проективного метода исследования личности дает возможность решать вопросы, связанные с ранней диагностикой и дифференциальной диагностикой. Научная новизна. В рамках настоящего исследования выявлены не только нарушенные компоненты структуры личности больных с депрессивными расстройствами, но и сохранные, те, на которые, целесообразно опираться при построении реабилитационной программы. Получены новые данные по вопросам патопсихологической дифференциальной диагностики на ранних этапах развития депрессивных расстройств различного генеза. Практическая значимость. Предложенное сочетание вербальной и проективной методик исследования личности больных, страдающих депрессивными расстройствами может быть использовано в практической работе клинических психологов. Структура работы: Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, приложения Глава 1. Литературный обзор. 1.1. Пути и методы исследования личности, больных с депрессивными расстройствами в патопсихологии Прежде всего, необходимо отметить, что исследование нарушений личности не носит однозначного характера. Оно может выражаться в анализе изменений строения мотивов, их иерархии, их смыслообразования, в нарушении самооценки и уровня притязания, нарушения общения, самоконтроля и саморегуляции в анализе формирования новых патологических мотивов и потребностей [14, с.39]. Остановимся на двух принципиальных положениях. Первое. Многочисленными исследованиями в области нарушений личности показано, что именно практика медицины, особенно психоневрологии, оказалась плодотворной при разрешении многих вопросов психологии личности, ибо, как сказал еще в XIX в. В. К. Кандинский, болезнь есть та же жизнь, текущая по тем же закономерностям, что и нормальная, но только в измененных условиях. Следует отметить, что, проводя исследование в области даже частных вопросов аномальной психологии личности, мы неминуемо наталкиваемся на ряд серьезных методологических проблем. Приведем основные из них: 1. Проблема соотношения биологического и социального в развитии психики человека. 2. Проблема приобретенного и врожденного в формировании личности. 3. Проблема индивидуальных свойств личности. 4. Проблема условий порождения аномальных мотивов и потребностей и многие другие. Конечно, все мы исходим из положений марксистской философии о том, что сущность человека определяется общественными отношениями, что системный деятельностный подход необходим при разрешении любых частных вопросов в области психологии личности [18, с.98]. Однако разные психологические направления по-разному решают, что же является тем центральным звеном, которое подлежит исследованию при исследовании изменений личности. Второе, на чем следует остановиться, это вопрос о принципах построения так называемых личностных методик. Нередко забывается, что за любым методом нередко стоит методология, мировоззрение, теоретическая мысль самого ученого, создавшего ту или иную методику. Если З. Фрейд применял метод толкования сновидений, оговорок, то он это делал потому, что предполагал, что человеческие переживания, действия детерминируются бессознательными силами, которые антагонистичны сознанию, и что они должны проявиться в символах. Если А. Н. Леонтьев применял метод опосредованного запоминания, то он исходил из положения, что психические процессы опосредованы по своей структуре [49, с.300]. Поэтому методологически необоснованно, когда пытаются с помощью какого-нибудь одного метода, за которым часто стоит чуждая нам методология, разрешать вопросы психологии личности. При патопсихологическом исследовании личности перед психологом стоит сложнейшая задача; в ней можно разобраться, лишь давая ответ на определенный, заданный жизненной практикой вопрос. Исследователь должен себе ясно представить, что следует в каждом конкретном случае исследовать. Надо найти возможность распутать этот сложнейший клубок диалектических противоречий Ц мотивов, установок, ценностей, конфликтов, который мы называем личностью. Поэтому любая задача, относящаяся к проблеме личности, - будь то теоретическая или практическая Ц требует глубокого методологического подхода, который должен стоять за применяемыми методами [35, с.119]. Между тем решение этой проблемы нередко упрощается тем, что исследователь нацеливается не столько на анализ изучаемого явления, сколько на поиск некоего экспериментального метода, который смог бы, как рентген, лвысветить личность в целом. Одни считают, что для этого надо найти метод, который позволит выявить типы людей, и что установление типологии, классификации людей поможет разрешить не только теоретические вопросы, но и практические, например, выявить типы людей, пригодных для руководящей работы в промышленности, транспорте, даже прогнозировать асоциальное поведение. Другие видят панацею в выявлении акцентуированных личностных установок; третьи ожидают точного ответа от прожективных методик, считая, что процесс идентификации испытуемого с лгероем картины раскроет центральное звено в личности. Многие видят разрешение задач, касающихся психологии личности, в выявлении множества черт и их корреляции (Кэттел) [33, с.408]. Существует также представление о том, что только математическая формализация данных эксперимента раскроет психологическую реальность живого человека. Именно поиски некоего метода, с помощью которого можно узнать свою личность, разрешить ее сложнейшие жизненные задачи и конфликты, привели к тому, что методики стали жить как бы своей самостоятельной жизнью. Думается, что подобная точка зрения иллюзорна и принципиально методологически неоправданна. Получается странное в методологическом отношении положение: утверждая, декларируя, что психические процессы, психическая деятельность формируются прижизненно, психолог направляет свои усилия на поиск метода, который установил бы личность в целом, раз и навсегда данную. Если мы не будем помнить о методологии эксперимента, то соберем лишь эмпирические факты и уподобимся, по меткому выражению Гордона Олпорта, лвсаднику без головы, скачущему за фактами и собирающему их в мешок [17, с.210]. При изучении изменений личности данные, полученные с помощью методик, следует анализировать в связи с исследованием жизни человека. Нельзя на основании данных какой-либо одной методики ответить на вопрос профпригодности, нельзя ответить на суровые вопросы, которые ставит судебная или трудовая экспертиза, или рекомендовать пути психокоррекции. К исследованию личности особенно применимы следующие принципы: Во-первых, психолог, работающий в клинике, в диспансере, имеет возможность ознакомиться с объективными данными жизненного пути человека до его заболевания, с его поведением в отделении, со способом его общения с другими больными, с персоналом, с поведением больного в трудовой ситуации, т. е. патопсихолог должен ознакомиться с этапами жизни больного объективным способом, а не с его слов. Именно знание прошлого жизненного пути, прошлых забот и ценностей сидящего напротив человека часто определяет выбор методических приемов для исследования его личностных особенностей [29, с.13]. Во-вторых, сам патопсихологический эксперимент, направленный на решение практических задач, является совместной работой, общением экспериментатора и испытуемого. В этой ситуации экспериментатор сам решает задачу. Например, у больного при исследовании познавательной деятельности выявилась тенденция к использованию латентных признаков. А не отношение к экспериментатору и эксперименту. Способы общения были адекватными. Тогда экспериментатор должен решить, чем вызваны несоответствия вышеописанных особенностей: целенаправленностью больного, наступившей психической истощаемостью или другим. И тогда следует решить, как строить эксперимент дальше, какие методики предъявлять. Ситуация эксперимента напоминает ситуацию шахматной игры. Выше мы говорили о том, что предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, позиция экспериментатора, его замечания вызывают реальные замечания, реальное эмоциональное состояние у него. Иными словами, патопсихологический эксперимент обнажает реальный пласт, по выражению Политцера, сегмент лдрамы личности. Это специфика эксперимента в нашей отечественной патопсихологии [48, с.117]. Исследования частных вопросов нарушений личности как нарушения соотношения уровня притязаний и самооценки, соотношения смыслообразующих и действенных функций мотивов должны проводиться не путем срезового исследования, а в соотношении с реальной динамикой жизни данной личности, ибо личность есть всегда формирующаяся, развивающаяся система. Патопсихологическое исследование личности всегда нацелено на исследование конкретного человека, он помогает экспериментатору выявить, по каким мотивам совершено антисоциальное действие, как мог человек, высокостоящий на лестнице ценностных ориентаций (актер, ученый), стать, например, алкоголиком. Патопсихологический эксперимент является особым видом деятельности, которая отражает реальные жизненные позиции больного. По своей сути эксперимент в области патопсихологии личности всегда касается определенного человека при определенных условиях. Не случайно, что исследования, направленные, казалось бы, на анализ нарушений психических процессов (нарушения памяти Ц Л. В. Петренко, нарушения восприятия Ц Е. Т. Соколова, нарушения мышления Ц Т. А. Тепеницина, М. М. Коченова, В. В. Николаева) выявили в их структуре личностную детерминацию [35, с.16-39]. В этой связи можно предположить, что разделение методик на лличностные и лне личностные условно. Конечно, существуют методики, более нацеленные на исследование личности (например, проективные методики более нацелены на это, чем складывание куба Линка), но принципиально и складывание куба Линка может выявить личностные особенности человека, например, в ситуации судебной экспертизы. Еще в 50-е гг. С. Я. Рубинштейн и С. Д. Калашник указывали на характерную особенность поведения психопатов, симулирующих при прохождении экспертизы на интеллектуальную недостаточность. Эта особенность заключается в лдвухактном решении задач: больной вначале лзагорается решением, лмотив экспертизы еще не сформировался, а потом, как бы спохватившись, начинает решать неправильно, что свидетельствует о недостаточности критичности. Таким образом, методологические основы патопсихологического эксперимента, направленного на исследование личности, заключается в том, что эксперимент позволяет формировать особую форму деятельности, в которую включены главнейшие индикаторы деятельности (системного) подхода к личности: мотивированность действий, их целенаправленность, возможность контроля, регуляция, критичность. Патопсихологический эксперимент направлен на анализ индивидуальной личности, а не на выделение отдельных черт [31, с.213]. Так Б. М. Теплов, указывает на тот факт, что нет однозначных отношений между типологическими особенностями нервной системы и поведением человека. Б. М. Теплов говорил о том, что свойства нервной системы делают некоторые формы поведения лишь более вероятными, что сложность факторов, опосредующих эту зависимость, настолько велика, что уверенное прогнозирование поведения по параметру типологии почти невозможно. Известно, что в ситуациях, разных по своей субъективной лзначимости, по их смысловой мотивации люди, сходные по своему физиологическому типу, проявляют себя по-разному[25, с.115]. Об этом, в сущности, говорит и П. Б. Ганнушкин, сторонник конституционализма. лОдин параноик, Ц пишет он, - окажется признанным ученым, а другой Ц душевно больным; один шизоид Ц всеми любимый музыкант, поэт, другой Ц невыносимый бездельник. Все дело в клиническом, т. е. жизненном, выявлении психопатии, которое является определяющим жизненную практическую сторону дела. Следовательно, не сам тип является зерном личности, а тот путь, который избрал человек, те мотивы, которые движут его поступками, то, как он сам регулирует свое поведение [33, с.315]. Экспериментально-психологические исследования патологии деятельности и личности могут идти в разных направлениях. Следует подчеркнуть, что в настоящее время намечаются два направления: использование опросников анкет (метод интервью) и экспериментальный путь исследования [29, с.126]. Остановимся на последнем пути, т. е. экспериментально-психологическом, который сочетается с анализом данных истории болезни. Но и сами экспериментально-психологические исследования патологии личности могут идти в разных направлениях. Одним из путей исследования патологии личности является наблюдение над общим поведением больного во время эксперимента. Даже то, как больной лпринимает задание или инструкцию, может свидетельствовать об адекватности или неадекватности его личностных проявлений. Любое экспериментально- психологическое задание может явиться индикатором эмоционально-волевых, личностных особенностей [24, с.94]. При любом исследовании должно быть учтено это отношение личности, совокупность ее мотивационных установок. Это положение было высказано В. Н. Мясищевым еще в 30-х гг [45, с.254]. Он указывал на существование двух планов отношений: отношения, созданного экспериментатором, и отношения, порождаемого самой задачей. Отношение к ситуации эксперимента выступает в клинике нередко в особо обостренной форме. Многими больными ситуация эксперимента воспринимается как некое испытание их умственных способностей, иногда больные считают, что от результатов исследования зависит срок пребывания в больнице, назначение лечебных процедур или установление группы инвалидности [3, с.145]. Поэтому сама ситуация эксперимента приводит у сохранных больных к актуализации известного отношения. Так, например, некоторые больные, опасаясь, что у них будет обнаружена плохая память, заявляют, что лпамять у них всегда была плохая. В других случаях они говорят о том, что всегда отличались рассеянностью. Поэтому предъявление любого задания, даже несложного, может вызывать в ситуации эксперимента личностную реакцию. Особенно четко выступает обостренное отношение больного к экспериментальной ситуации в клинике экспертизы (трудовой, судебной). Одни больные (в условиях трудовой экспертизы) нередко пытаются продемонстрировать сохранность своих трудовых возможностей, другие же, наоборот, заинтересованы в том, чтобы проявить свою трудовую несостоятельность [1, с.99]. Еще резче может проявиться подобное отношение больного в условиях судебно-психиатрической экспертизы, когда у ряда больных может возникнуть лустановка на болезнь. В этом случае ведущим мотивом является стремление проявить свою интеллектуальную несостоятельность, т. е. не решить задачу. Этот мотив вступал в конфликт с адекватно действующим мотивом, исходящим из самой задачи. В результате интеллектуальное действие больного оказывается сложным, двухактным, но структурно сохранным. В других случаях актуализируется отношение, порождаемое самой задачей. Но и это порождаемое задачей отношение не является однослойным; иногда возникает лделовое отношение к задаче, выполнение ее обусловливается познавательным мотивом; само задание может заинтересовать испытуемого своим содержанием, оно приобретает для него какой-то смысл [15, с.335]. Иногда же отношение, порождаемое заданием, носит иной характер: задание может приобрести мотив самопроверки, самоконтроля. В таких случаях задание актуализирует известный уровень притязаний личности и может явиться как бы объективированным для личности мотивом его решения. Эта мотивированность нередко мобилизует сохранные ресурсы личности. Поэтому может оказаться, что у некоторых личностно сохранных, но астенизированных и истощаемых больных условия эксперимента стимулируют активность и способствует частичному преодолению истощаемости. В результате поведение таких больных в эксперименте может оказаться более сохранным, чем в обычной жизненной ситуации. Такие явления наблюдались у больных с сосудистыми депрессиями, которые в ситуации эксперимента могли выдать лучшую интеллектуальную продукцию, нежели в профессиональных условиях. Таким образом, наблюдения за больными, выполняющими самые простые задания, могут оказаться полезными для учета их отношения. Так, например, больные, страдающие эндогенной депрессией, выполняя задания, направленные на исследования комбинаторики (складывание кубиков Коса, куба Линка), не обнаруживают эмоциональных реакций при ошибочных действиях. Они не реагируют на замечания экспериментатора, указывающего на ошибки. У других больных страдающих невротической депрессией, появление ошибочных решений вызывает раздражительность, часто такой больной прерывает работу, не доводя ее до конца, разбрасывает кубики [19, с.106]. Наблюдения за поведением испытуемого во время эксперимента дают также возможность судить о критичности больного, о степени его самоконтроля. Иногда бывает и так, что больной в процессе экспериментальной работы впервые осознает свою умственную недостаточность и соответствующим образом реагирует на нее. Следовательно, поведение и высказывания больного, его реакции на ситуацию эксперимента могут послужить материалом для анализа его личностных проявлений. В известном смысле любой экспериментальный прием содержит в себе характеристику лпрожективности [46, с.119]. Другой методический путь исследования изменений личности Ц это путь опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента, направленного на исследование познавательных процессов. Этот путь кажется вполне правомерным и оправданным, ибо познавательные процессы не существуют оторвано от установок личности, ее потребностей, эмоций. Касаясь мотивов и побуждений мышления, С.Л. Рубинштейн отмечает, что это лпо существу, вопрос об истоках, в которых берет свое начало тот или иной мыслительный процесс [10, с.13]. Далее опишем разные формы дезорганизации познавательной деятельности, которые обусловлены не изменением интеллектуальных логических операций, а мотивационными нарушениями. Процесс актуализации ассоциаций, представлений не является каким-то самодовлеющим процессом, не зависящим от строения и особенностей личности. Развивая сеченовскую идею о детерминации психического, С. Л. Рубинштейн говорит, что внешняя причина преломляется через лвнутренние условия. Следовательно, есть все основания думать, что процесс оживления того или иного круга представлений, ассоциаций связан, как и всякий психический процесс, с лвнутренними условиями, т. е. с установками, отношением, потребностями личности. Поэтому правомерно ожидать, что выполнение любого экспериментального задания, направленного, казалось бы, на исследование познавательной деятельности, может принципиально дать материал для суждений о личностных установках больного [43, с.104]. Путь опосредованного изучения личности не ограничен. Принципиально любая экспериментальная методика может оказаться пригодной для этого, так как построение модели человеческой деятельности (а приемы экспериментально- психологического исследования являются таковыми) включают в себя и отношение человека. Исследованиями Э. А. Евлаховой показано, что даже столь простое задание, как описание несложного сюжета картины, зависит от уровня эмоциональной сферы испытуемого. Нарушение эмоционального отношения с особой четкостью выступило при описании таких картинок, осмысление которых опирается преимущественно на физиогномию изображенных персонажей. Для этой цели Н. К. Киященко были применены картинки так называемого лпроизводственного ТАТ Хекхаузена. Испытуемому предлагалась лглухая инструкция: лЯ Вам покажу картинки, посмотрите на них и расскажите, что здесь нарисовано. Только после выполнения задания ставился вопрос о том, что дало испытуемому основание для того или иного описания. Данные исследования Н. К. Киященко показали, что здоровые испытуемые подходили к заданию с общей направленностью на выяснение содержания картинки. Эти поиски Ц определение сюжета картины Ц проводились с опорой на позу и мимику изображенных персонажей. Как правило, при выполнении этого задания здоровые испытуемые выявляли собственное отношение к изображенным событиям и лицам [30, с.115]. Совершенно иные результаты получены Н. К. Киященко при исследовании с помощью этой методики больных, страдающих эндогенной депрессией. В отличие от здоровых людей у больных этой группы отсутствует направленность на поиски правильной интерпретации. В ответах больных содержится лишь формальная констатация элементов картины. Больные не выражают, как правило, своего отношения к изображенной ситуации [5, с.14]. Таким образом, исследования Н. К. Киященко показало, что восприятие картины с неопределенным сюжетом способно выявить динамику мотивационной сферы человека, его отношения. Однако, для того, чтобы это было выявлено, необходимо, чтобы ситуация эксперимента и стратегия экспериментатора возможно глубже способствовали формированию отношения больного [38, с.451]. Как указывалось выше, любая экспериментальная ситуация вызывает отношение испытуемого (поэтому и возможен путь опосредованного исследования его личностных реакций), однако существуют методические приемы, представляющие собой непосредственно модели жизненных ситуаций, обостренно вызывающих отношение испытуемого. К ним следует отнести систему методов Курта Левина [11, с.16]. Как известно, К. Левин Ц представитель немецкой школы гештальтпсихологии Ц один из первых сделал предметом психологического исследования потребностную и мотивационную сферы человека. Левин подчеркивал, что человек всегда включен в окружающую его ситуацию, сама среда должна рассматриваться в ее отношении к действующему человеку. Характер этих отношений динамичен, зависит от структуры потребностей человека [6, с.249]. Несмотря на некоторые методологические ошибки К. Левина, заслуга его велика, так как он показал возможность экспериментального исследования мотивов человеческого поведения в их динамике и соотношении с внешней ситуацией. Как правильно отмечает Л. И. Божович, лисследования Левина открыли для психологов целую систему интереснейших проблем, позволяющих экспериментально раскрывать глубочайшие структурные соотношения, существующие не только между личностью и средой, но и внутри самой личности [11, с.192]. Именно поэтому оказалось, что система экспериментальных приемов К. Левина позволяет раскрыть структуру личностных образований и особенностей [21, с.19]. Эти приемы экспериментально вскрыли некоторые реальные слои человеческой личности и тем самым дали возможность осмыслить полученные данные с позиций современной советской психологии. К ним применимы слова С. Л. Рубинштейна о том, что результат исследования, вскрывающий какие-либо существенные зависимости исследуемой области знаний, превращается в метод, в инструмент дальнейшего исследования [22, с.62]. Одними из первых психологов, начавших применять приемы школы Левина при исследовании душевнобольных, были В. Н. Мясищев и его сотрудники (К. М. Кондратская, Р. И. Меерович и др.) [8, с.112]. При этом они существенно изменили характер заданий, которые были предложены больным. Оказалось, что само содержание задачи не было безразличным для выявления того или иного отношения больного [26, с.238]. Далее, опишем наиболее часто применяемые методики, к которым относятся, прежде всего, различные варианты исследования луровня притязаний. Исследования в этой области впервые были начаты сотрудником К. Левина Ф. Хоппе. Методика состояла в следующем: испытуемым предлагается ряд заданий (от 14 до 18), отличающихся по степени трудности. Все задания нанесены на карточки, которые расположены перед испытуемыми в порядке возрастания их номеров. Степень трудности задания соответствует величине порядкового номера карточки [42, с.339]. Исследования Ф. Хоппе показали, что, как правило, испытуемые выбирают после успешных решений задания более сложные и, наоборот, после ряда неудачных решений обращаются к заданиям более легким. Качество выполнения задания влияет на выбор следующего задания [20, с.28]. Анализ экспериментальных данных показал, что выбор задания (по степени трудности) зависит от успешного или неуспешного выполнения предыдущего. Однако само переживание успеха и неуспеха зависит от отношения испытуемого к цели. Испытуемый всегда начинает работать с определенными притязаниями и ожиданиями, которые изменяются в ходе эксперимента [28, с.444]. Совокупность этих притязаний, которые перемещаются с каждым достижением, Хоппе называл луровнем притязаний человека. Переживание успеха или неуспеха зависит, таким образом, не только от объективного достижения, но и от уровня притязания. При отсутствии уровня притязания достижение не переживается как успех или неуспех [44, с.53]. Исследования Ф. Хоппе показали, что после успешных решений уровень притязаний повышается, испытуемый обращается к более сложным заданиям; после неуспеха уровень притязаний медленно понижается. Работа Ф. Хоппе была первой попыткой экспериментальным путем исследовать условия для формирования уровня притязания под влиянием успешного или неуспешного решения задачи; за ней последовали другие работы [39,с.93]. Законы динамики уровня притязания, которые установил Ф. Хоппе, были проверены в исследовании М. Юкнат лДостижение, уровень притязания и самосознание. Вместо отдельных задач, как у Хоппе, она предлагала серию задач. Первая серия (10 лабиринтных задач) гарантировала успех, т. е. испытуемый мог решить задачи Ц найти путь от начала до конца лабиринта. Это была лсерия успеха. Во второй серии Ц лсерия неуспеха Ц все задачи (тоже 10 лабиринтных задач), кроме первой, не имели решения, т. е. путь лабиринта всегда вел в тупик [30, с.76]. М. Юкнат исследовала две группы испытуемых. Первая группа начинала работу с серии, которая гарантировала успех, вторая группа начинала со второй серии. Оказалось, что испытуемые, начинавшие с первой серии, во второй серии обнаружили более высокие притязания и, наоборот, испытуемые, которые выполняли сначала задания серии лнеуспеха, начинали вторую серию с легких задач. Более того, с этими испытуемыми проводились эксперименты спустя две недели. Испытуемые первой серии начинали с трудных, а второй Ц с легких заданий. Таким образом, М. Юкнат показала, что формирование уровня притязаний связано с предыдущим опытом, оно имеет свою динамику [12, с.88]. Работы Ф. Хоппе и М. Юкнат исследовали уровень притязаний испытуемых, интересуясь его динамикой лишь в данной ситуации. В них не ставился вопрос о зависимости уровня притязаний от самооценки испытуемых. В исследованиях советских ученых была сделана попытка показать эту зависимость. К таким исследованиям принадлежат работы Е. А. Серебряковой, Е. И. Савонько [22, с.17]. Взяв за основу методику Хоппе, Е. А, Серебрякова исследовала роль успешности выполняемой деятельности в формировании самооценки и уверенности в себе. Если Ф. Хоппе в своей методике предельно абстрагировался от реальных жизненных условий, то Е. А. Серебрякова стремилась максимально приблизиться к ним. В результате своего исследования Е. А. Серебрякова установила несколько видов самооценки: 1) устойчивую адекватную самооценку, 2) неадекватную пониженную самооценку, 3) неадекватную повышенную самооценку, 4) неустойчивую самооценку. Работами Р. И. Меерович и К. М. Кондратской с помощью этой методики было выявлено формирование уровня притязаний у детей истериков [9, с.354]. Данные этих экспериментов подтвердили результаты исследований Ф. Хоппе и Е. А. Серебряковой. Выбор задания у здоровых испытуемых зависел от успешного или неуспешного выполнения предыдущих заданий. Исходный уровень притязаний был различным: у некоторых испытуемых все поведение было осторожным, лощупывающим, у других Ц более или менее высокий уровень притязаний вырабатывался сразу, как бы лс ходу. Однако зависимость выбора задания от качества выполнения предыдущего была очевидна. Эта зависимость была часто непрямолинейной, но ситуация выбора всегда выступала [32, с.55]. Совершенно иные результаты были получены при исследовании этой методикой больных, страдающих эндогенной депрессией в рамках различных заболеваний (шизофрения, Маниакально депрессивный психоз). По данным Б. И. Бежанишвилли, у них не было обнаружено зависимости выбора задания от успешного или неуспешного предыдущего решения. Уровень притязаний не формировался; не вырабатывалась и адекватная самооценка своих возможностей. Высказывания больных не носили сколько-нибудь эмоциональной окраски; больные не обнаруживали огорчения даже тогда, когда экспериментатор подчеркивал их неудачи [6, с.249]. В исследованиях А. Б. Холмогоровой изучались особенности уровня притязаний у больных шизофренией в зависимости от ведущего синдрома заболевания (неврозоподобный, психопатоподобный, параноидный). Автором была произведена модификация методики уровня притязаний, позволяющая эксплицировать возникающую у испытуемых перспективную цель, выявить ее характеристики и проанализировать влияние на динамику уровня притязаний. В качестве экспериментального материала в этом варианте методики используются лабиринты одинаковой степени сложности, а в качестве уровня притязаний выступает время, который испытуемый предполагает затратить на каждое последующее задание. В норме перспективная цель строится, как правило, с учетом лсоциальной нормы выполнения и динамики предшествующих результатов, т. е., как правило, планируется постепенное улучшение результатов вплоть до достижения лсоциальной нормы выполнения [40, с.91]. Построенная таким образом перспективная цель стимулирует к улучшению результатов, играет роль регулятора динамики уровня притязаний. Динамика уровня притязаний в норме характеризуется высокой подвижностью (частотой изменения уровня притязаний), гибкой зависимостью от успеха-неуспеха, адекватным учетом своих достижений. В ситуации успеха почти нет случаев, когда уровень притязаний остается неизменным, при этом выражена ориентация на улучшение достижений (уровень притязаний постоянно растет). В группе больных с неврозоподобным синдромом преобладала негативная симптоматика. У этих больных перспективная цель носит статичный, не ориентированный на будущее характер (планируется, как правило, достижение уже полученного лучшего результат). Таким образом, у больных отсутствует регулятор динамики уровня притязаний, стимулирующий к росту достижений. Ориентация на лсоциальную норму достижения отсутствует. Уровень притязаний в ситуации успеха малоподвижен и не растет вверх. В динамике уровня притязаний преобладает мотивация избегания, выражены защитные формы поведения. Уровень притязаний несколько более подвижен и адекватен в ситуации неуспеха. Собственные достижения в целом учитываются (среднее отклонение уровня притязаний от уровня достижений близко к норме), но без всякой ориентации на их улучшение [7, с.39]. При психопатоподобном синдроме происходит снижение ориентации на уровень достижений (среднее отклонение уровня притязаний от уровня достижений вдвое больше, чем в норме). Перспективная цель строится без учета реальных достижений и их динамики и носит неадекватный характер. При этом выражены две тенденции: больные либо вообще игнорируют лсоциальную норму выполнения, либо ставят задачу достичь ее сразу, без промежуточных этапов. Для больных этой группы характерно особенно выраженное снижение критичности [49, с.221]. При параноидном синдроме у многих больных также снижается ориентация на уровень достижений, а в самом плане не учитывается лсоциальная норма и динамика достижений. Больные этой группы часто не целиком принимают экспериментальную ситуацию (например, не верят, что лабиринты одинаковы по сложности), что может самым причудливым образом искажать картину динамики. Динамика уровня притязаний у больных, страдающих биполярным аффективным расстройством (в депрессивной фазе) была детально изучена в исследовании Н. С. Курека с помощью различных методических приемов [45, с.19]. Автор раскрывает связь адинамии уровня притязаний со снижением активности у таких больных. Как показали исследования А. Б. Холмогоровой и Н. С. Курека, наиболее адекватным для изучения уровня притязаний у пациентов, страдающих эндогенной депрессией является методический прием, где в качестве экспериментального материала используются лабиринты одинаковой сложности, а в качестве уровня притязаний выступает время, которое испытуемый предполагает затратить на каждое следующее задание. В отличие от методики М. Юкнат с разными по сложности лабиринтами в данном варианте испытуемый может неоднократно формировать один и тот же уровень притязаний и даже вообще не изменять его. Кроме того, в указанном варианте методики испытуемый получает более полную информацию о своих достижениях, и соответственно выявляются более тонкие взаимосвязи уровня притязаний и уровня достижений. Это и позволило вскрыть наиболее характерную особенность уровня притязаний при биполярном аффективном расстройстве (в депрессивной фазе) Ц его патологическую ригидность, особенно выраженную в ситуациях успеха (резкое снижение частоты изменений уровня притязаний по сравнению со здоровыми испытуемыми) [11, с.32]. 1.2. Экспериментально Ц психологическая диагностика депрессий, протекающих на эндогенном и невротическом уровнях. Диагностика депрессивных состояний в настоящее время является не только психиатрической проблемой; она приобретает общемедицинское и даже общесоциальное значение. Связано это прежде всего с широким распространением депрессий в общей популяции населения. Известно, что наибольшие трудности в диагностике составляют скрытые депрессии, широта распространения которых по литературным данным превышает число явных депрессий в 10 Ц 20 раз. Эти цифры согласуются с рядом эпидемиологических исследований, выполненных в европейских странах и США, согласно которым частота распространения депрессии варьирует от 6-10 до 20 % в общей популяции, с более высоким процентом у женщин. Следует добавить, что распространенность общего лдепрессивного фона в популяции непосредственно связана также с распространением неврозов, поскольку сниженный (депрессивный) фон настроения является почти обязательным компонентом невротических расстройств. По данным ряда авторов, а западноевропейских странах и США распространенность неврозов характеризуется цифрами порядка 10 Ц 20 %. Даже при возможной гипердиагностике неврозов эти цифры безусловно очень велики и есть основания предполагать, что они близки реальной ситуации для нашей страны. Таким образом диагностика депрессий, в частности при неврозах, является весьма актуальной задачей, особенно при проведении массовых профилактических обследований, так же как и в клинике соматических (психосоматических) расстройств, эффективность лечения которых в значительной мере связана с коррекцией депрессивного фона настроения [23, с.68]. Учитывая вышеобозначенные обстоятельства, становится очевидной необходимость внедрения в клинико-диагностическую практику портативных, общедоступных методов диагностики слабовыраженных и скрытых форм депрессивных состояний, например специализированных опросников. Отметим, что в психиатрии повышение интереса к диагностике депрессий связано с рядом моментов. Прежде всего Ц с современными методами фармакотерапии, в значительной степени ориентированными на синдромологические лцели. Это заставляет обращать особое внимание на четкую синдромологическую диагностику, в частности при депрессиях. Кроме того, интерес к депрессиям повышается и в классификационном, и общетеоретическом плане. Ряд авторов, возвращаясь на новом этапе к традициям широкой диагностики маниакально-депрессивного психоза Ц МДП Э. Крепелина, увеличивает пределы границ эндогенной депрессии за счет шизофрении и пограничных состояний [6, с.36]. При этом, естественно, изменяются принципиальные подходы к лечению и существуют основания считать, что это, в свою очередь, ведет к повышению уровня адаптации и ресоциализации больных (число которых отнюдь не единично, но измеряется миллионами). При таком широком подходе к пониманию депрессий становятся особенно желательными и дополнительные стандартизованные средства ее выявления даже в условиях психиатрической клиники. В целом существует 2 вида диагностических шкал: а) заполняемых самим испытуемым, б) заполняемых специалистом, в процессе клинического исследования конкретного больного. Первый тип шкал состоит из простых и понятных для испытуемого утверждений, на которые он должен ответить. Эти утверждения тщательно подбираются с использованием статистических критериев в процессе создания шкалы. К такому типу опросников, оценивающих депрессию, относятся шк. лД ММРI; самооценочная шкала В. Зунга (SDS) и ее модификация (SADS) и другие. Второй тип шкал включает сложные клинические характеристики, оценки степени выраженности той или иной симптоматики и т. д. Они могут заполняться только профессионалом, хорошо знающим данного конкретного больного. К этому типу шкал, оценивающих депрессию, относятся: шк. Гамильтона, шкала меланхолии Бека Ц Рафаелсона, шкала Нуллера Ц Михаленко, Ньюкастельские шкалы I и II и др. Этот тип шкал незаменим при клинических исследованиях, в которых оценивается наличие и динамика конкретной симптоматики. Что касается первого типа современных шкал, к которым относится и ОДС, они предназначены для оценки наличия уровня того или иного измеряемого состояния (тревоги, депрессии и т. д.), но не описания конкретной симптоматики и клинической картины (к чему они принципиально неприспособленны). Обычно они используются в тех случаях, где подобная общая характеристика представляет интерес (в клинике, в широких эпидемиологических исследованиях и т. д.). Преимуществом этих шкал является относительная простота и дешевизна, они не требуют специальной квалификации Ц по крайней мере на этапе первичного сбора материала и могут быть приспособлены для диагностики с помощью ЭВМ. 1.2.1. Клиническая и патопсихологическая характеристика пациентов страдающих невротической депрессией (невротические, связанные со стрессом расстройства) По данным всемирной организации здравоохранения, распространенность аффективных расстройств в 90-е годы в развитых странах Европы и в США составила 5-10% против 0,4-0,8% к началу 60-х годов. Этот показатель, обобщающий данные литературы, отражает реальную частоту аффективных расстройств в современном мире, а его значительный рост объясняется тем, что одной из основных причин обращения за медицинской помощью становится психическая патология, в структуре которой значительное место принадлежит депрессиям. Достоверно установлено, что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день приближается к 3%. Это значит, что ежегодно около 100 миллионов жителей нашей планеты обнаруживают признаки депрессии и, соответственно, нуждаются в адекватной медицинской помощи. По данным А. Б. Смукевич в МКБ Ц 10 невротические депрессии могут классифицироваться в разделах F3 лрасстройства настроения / рубрики F32.0, F32.1, F32.2 соответственно депрессии легкие/ субдепрессии/, депрессии средней тяжести/ умеренные/, депрессии тяжелые/ и F4. лНевротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Приведем краткую клиническую характеристику.Диагностические критерии депрессивного эпизода
Основные симптомы: - Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации; - Отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями; - Снижение энергии и повышенная утомляемость. - Дополнительные симптомы: - Сниженная способность к сосредоточению и вниманию; - Снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; - Идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях); - Мрачное и пессимистическое видение будущего; - Идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; - Нарушенный сон; - Нарушенный аппетит. 1.2.2. Клиническая и патопсихологическая характеристика пациентов страдающих эндогенной депрессией (депрессивный эпизод биполярного расстройства) На развитие учения о маниакально-депрессивном психозе на протяжении ряда десятилетий оказывала заметное влияние концепция Kretschmer о психосоматических корреляциях. На основании тщательного изучения значительного количества больных маниакально-депрессивным психозом, у подавляющего большинства которых был обнаружен пикнический тип телосложения, Kretschmer пришел к выводу о том, что между психическим предрасположением к маниакально-депрессивному психозу и пикническим строением тела существует явное биологическое родство. Определяя конституцию как психофизическое, общебиологическое понятие, выражающее общую сумму всех индивидуально-личностных свойств, которые основываются на наследственности, т. е. заложены в генотипе, Kretschmer следующим образом представлял себе соотношения между строением тела и характером: строение тела, личность и психоз проявляются принципиально единообразно в том смысле, что, с одной стороны, пикники, циклотимики, и циркулярные больные, а с другой стороны, астеники, шизотимики и шизофреники Ц по большей части лреагируют в одном направлении [47, с.24]. Выдвигая подобную формулировку Kretschmer оговаривался, что строение тела, личность и психоз не стоят друг к другу в прямом клиническом отношении. Строение тела не является симптомом психоза, но строение тела и психоз, телесная функция и внутренняя болезнь, здоровая личность и наследственность являются сами по себе частичными симптомами основной конституции; хотя они и связаны между собой родственными взаимоотношениями, но могут быть правильно поняты лишь по совокупности всех факторов. Несмотря на эту оговорку, в концепции Кречмера, проявляется отчетливая тенденция к стиранию граней между циклотимической конституцией как одним из вариантов нормы, циклоидной психопатией и циркулярным психозом. Представителей названных трех групп Kretschmer наделяет по существу теми же чертами, усматривая между ними лишь количественные различия. Следует отметить, что аналогичную тенденцию проявляют и представители столь различных школ, как Delay который рассматривает маниакально-депрессивный психоз в качестве лболезненного развития циклотимической конституции, и Tellenbach выделяющий особый преморбидный, так называемый меланхолический тип личности, предрасполагающий к заболеванию эндогенным психозом [37, с.302]. Приведем клинико-психологическую характеристику пациентов в депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства. Депрессивная фаза находится как бы на противоположном полюсе по сравнению с маниакальной фазой в клинике маниакально-депрессивного психоза. Центральное место в клинической картине занимает господствующий над всем аффект тоски. Мучительными являются переживания лпредсердечной тоски, с характерными ощущениями сжимания в области сердца, иррадиирующими в плечи, эпигастральные боли, головная боль, не поддающаяся действию обычных болеутоляющих средств, парестезии в груди, пояснично-крестцовой и тазовой областях. Но субъективно наиболее тяжелым остается все же лморальное страдание, глубина которого, по мнению самих больных, несравнима с любыми физическими болями. Весьма характерным является наблюдение, произведенное французскими психиатрами L. и Ch. Bourrat. Авторы описали больную маниакально-депрессивным психозом, которая одновременно страдала мучительными болями в связи с обширными очагами некроза в области груди после курса лучевой терапии; однако сама больная считала эти боли гораздо менее тягостными, чем предшествовавший приступ циркулярной депрессии, рецидива которой она с ужасом ожидала. Часто больные жалуются на лотсутствие всякого чувства. Этот феномен принято обозначать в качестве болезненной душевной нечувствительности. Тоскливость, свойственная больным в депрессивной фазе, не связана с психогенными факторами. Это Ц витальная тоска. Иногда она сопровождается чувством, что изменился и сам больной (явления деперсонализации), и окружающее, которое стало пустым, нереальным (явления дереализации). Это чувство измененности, сопровождающееся сознанием собственной беспомощности, более отчетливо выступает при отсутствии бреда, и степень его выраженности отнюдь не обязательно находится в соответствии со степенью тяжести депрессии. Иногда, особенно в атипических случаях маниакально-депрессивного психоза, это чувство измененности может быть выражено в большей мере, чем тоска. Обычно ориентировка в окружающем не страдает [46, с.264]. Первые депрессивные приступы обычно не начинаются внезапно, им предшествует довольно длительный (до нескольких недель) период предвестников, в котором на первый план выступают симптомы, нехарактерные для данного заболевания и потому ошибочно расцениваемые самим больным и его близкими в качестве проявлений переутомления, реакции на какие-либо психогенные или иные внешние воздействия. К числу таких явлений относятся в первую очередь глубокая астения, наиболее ощутимая в утренние часы, возрастающие затруднения в разрешении повседневных задач, даже наиболее простых и привычных, и прогрессирующая потеря инициативы. Эти особенности наряду с упомянутыми выше своеобразными, крайне мучительными телесными ощущениями, позволяют уже в соль ранней стадии предложить, что клиническая картина выходит за рамки невротического астено-депрессивного состояния. В периоде предвестников выступают и такие явления, как недостаточность и нерегулярность сна с кошмарными сновидениями, оставляющего после пробуждения чувство усталости, падение аппетита с замедленностью пищеварения, ощущение горечи во рту, боли в затылке и позвоночнике. При повторных приступах, в особенности в случаях, когда рано определяется периодичность течения заболевания, состояния депрессии возникают с большей остротой, нередко с внезапным резким изменением настроения [27, с.18]. Характерным для депрессивной фазы является внешний вид больного, яркое описание которого оставил Dreyfus [36, с.158]. Кожные покровы бледны, руки холодны, нередко синюшные. На лице застывшее скорбное выражение. Губы плотно сжаты, углы рта опущены, брови сдвинуты, между ними залегают складки, на глаза навертываются слезы. Чаще, однако, особенно в резко выраженных случаях депрессии, глаза остаются сухими. В связи с редкостью мигательных движений под влиянием раздражения пылью на неувлажняемой поверхности глазных яблок может развиться воспалительный процесс. К числу часто встречающихся внешних признаков депрессивного состояния относится так называемая складка Верагута Ц кожная складка верхнего века на границе внутренней трети оттягивается кверху и немного назад, в связи с чем, дуга превращается в этом месте в угол. Голос становится тихим, почти беззвучным. Иногда больные издают непрекращающиеся монотонные стоны. Больные малоподвижны, часто часами сидят ссутулившись, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми вместе коленями. Иногда больные медленно бесцельно бродят по отделению. Лежа в постели, они часто закрываются с головой одеялом, иногда придвигаются к самому краю постели. Свойственная больным малоподвижность может в тяжелых случаях переходить в полное оцепенение Ц депрессивный ступор; чаще, однако, заторможенность выражена не столь резко или носит парциальный характер, сочетаясь с попытками каких-либо однообразных действий (однообразные движения, попытки куда-то уйти и т. п.). Иногда на фоне заторможенности внезапно возникает кратковременный бурный взрыв тоски и отчаяния, носящий особое название Dreyfus. В таких состояниях больные громко кричат, рыдают, заламывают руки, катаются по полу. Подобные состояния наблюдаются сравнительно редко [41, с.506]. Как указывает Е. С. Авербух, страх не входит в число компонентов депрессивного синдрома и имеет иную психологическую и биологическую структуру. Вместе с тем при циркулярной депрессии нередко даже в молодом возрасте встречается тревога различной степени выраженности, которая может быть обусловлена непосредственно основным заболеванием, но в некоторых случаях представляет собой реакцию личности на болезнь. С тоскливым фоном настроения тесно связаны обычно встречающиеся у депрессивных больных неверие в собственные силы, идеи самоуничтожения и самообвинения. Больные считают себя никчемными людьми, высказывают убеждение в том, что они способны приносить лишь несчастье своим близким и вызывают всеобщее презрение. Нередко больные оказываются от предложений сесть за общий стол, пожать руку собеседнику, мотивируя, что они недостойны этого. Возникновение подобных идей, приобретающих сверхценный, а чаще бредовый характер, связано с опасностью попыток к самоубийству. Экспериментально-психологическое исследование больных страдающих биполярным аффективным расстройством В конце XIX и начале XX века был опубликован ряд интересных экспериментально- психологических исследований, проводившихся с целью изучения больных маниакально-депрессивным психозом. Исследователи изучали преимущественно простую психическую реакцию и реакцию с выбором. При этом, как правило, время простой реакции у депрессивных больных оказывалось в большинстве случаев увеличенным по сравнению с нормой; у маниакальных больных оно оставалось неизменным, а иногда увеличенным, тогда как время реакции с выбором, обычно более или менее увеличенное в депрессивном состоянии, при маниакальном состоянии резко колебалось, в среднем и не отклоняясь от нормальных цифр, или оказывалось уменьшенным, причем реакции больного часто содержали ошибки [11, с.10]. Значительно большее количество исследований проведено по методу ассоциативного эксперимента. Все авторы, применявшие названный метод при депрессивных состояниях, указывают на удлинение латентного периода словесных ассоциаций и на отсутствие значительного изменения в их форме по сравнению с нормой. Отмечено при этом стремление больных точно следовать смыслу слова- раздражителя и некоторый эгоцентризм их ассоциаций. По отношению к больным в маниакальном состоянии в литературе не сложилось единого взгляда и имеются указания у одних авторов на ускорение, у других Ц на замедление в течении ассоциаций. Lsserlin, исследовавший на протяжении длительного времени одних и тех же больных в разных состояниях, считает, что скрытый период словесных реакций при маниакальном состоянии в среднем не ускорен, но замечает, что в некоторых случаях, особенно при не резко выраженных гипоманиакальных состояниях, он может быть очень коротким; при сравнении со светлым промежутком у тех же больных скрытый период оказывается уменьшенным. Л. Г. Гутман также наблюдал замедление, а в отдельных случаях Ц ускорение ответов. А. Г. Иванов-Смоленский предпринял попытку нейрофизиологического анализа данных словесного эксперимента и двигательных реакций, изученных им у больных маниакально-депрессивным психозом. Однако при этом изучались речевые реакции у больных только в маниакальной фазе, а двигательные условные реакции Ц в депрессивной фазе, в связи с чем полученные по отношению к каждой из названных фаз данные оказались несопоставимыми [2, с.16]. Попытка сопоставления тех и других данных была предпринята В. К. Фадеевой, применившей двигательную методику с речевым подкреплением и словесный эксперимент при исследовании 10 больных в маниакальной и 10 больных в депрессивной фазе. При этом в депрессивной фазе были обнаружены: трудность замыкания положительных условных связей, повышенная длительность скрытого периода условных реакций, медлительность двигательной реакции и непостоянство ее величины, падение величины условной реакции к концу опыта, отсутствие широкого обобщения положительных условных связей, быстрое замыкание и прочность отрицательных тормозных условных связей. Эти данные привели к заключению о быстро наступающем истощении нервных клеток у больных в депрессивной фазе и о преобладании у них тормозного процесса над раздражительным. Проведенный у тех же больных словесный эксперимент позволил сделать дополнительный вывод о том, что преобладание тормозного процесса над раздражительным имелось главным образом во второй сигнальной системе [34, с.18]. Идентичные исследования, осуществленные у больных в маниакальной фазе, привели автора к выводу, что маниакальное возбуждение с патофизиологической точки зрения представляет собой смешанное состояние, в котором высшие кортикальные функции подвергаются торможению, а низшие формы кортикальной деятельности освобождаются, растормаживаются и находятся в состоянии патологически повышенной возбудимости. Сходные данные с помощью тех же методик были получены и Б. Я. Первомайским. А. Н. Тимофеева указывает на значение гипнотических фаз в генезе как маниакальных и депрессивных состояний, так и отдельных их проявлений, что подтверждается парадоксальным аффектом некоторых фармакологических воздействий [16, с.54]. В МКБ Ц 10 биполярное аффективное расстройство классифицируется в разделах F3 - F39 лРасстройства настроения/ аффективные расстройства/. Более конкретно данному расстройству соответствует рубрика F31. Приведем краткую клиническую характеристику последнего:Биполярное аффективное расстройство
Общие диагностические указания: А. Расстройство, характеризующееся: 1. повторными (по меньшей мере Ц двумя) достоверно подтвержденными эпизодами расстройства настроения и уровня активности 2. длительностью от двух недель до 4-5- месяцев, для депрессии Ц до 6 месяцев) 3. полное выздоровление между приступами F31.0 . текущий гипоманиакальный эпизод F 31.1 . текущий маниакальный эпизод без психотических симптомов /F 31.2/. текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами / F 31.3/. текущий эпизод умеренной или легкой депрессии Диагностические критерии: А. Текущий эпизод отвечает критериям F 32.0 или F 32.1; В. по меньшей мере, еще один аффективный эпизод в прошлом (маниакальный, депрессивный или смешанный) F 31.4 . текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов Диагностические критерии: А. Текущий эпизод отвечает критериям F 32.2 В. по меньшей мере, еще один аффективный эпизод в прошлом (маниакальный, депрессивный или смешанный) F 31.5 . текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами Диагностические критерии: А. Текущий эпизод отвечает критериям F 32.3 В. по меньшей мере, еще один аффективный эпизод в прошлом (маниакальный, депрессивный или смешанный) Глава 2. Материал и методы исследования. 2.1 Материал исследования Исследование проводилось на базе специализированной клинической психиатрической больницы № 1 (СКПБ № 1) в период с октября 2002 года по декабрь 2003 года. Экспериментальная работа проводилась в рамках следующих отделений: общепсихиатрических острых женских отделений 4 и 9 и смешанных отделений пограничных нервно-психических расстройств 10 и 17. В исследовании приняли участие здоровые испытуемые, больные с эндогенной депрессией (депрессивный эпизод биполярного аффективного расстройства), больные с невротической депрессией (невротические расстройства). Данные историй болезни и экспериментально-психологического исследования показали, что в клинической картине болезни на первый план у больных выступали личностные нарушения, типичные для выбранных нозологических групп. Между исследованными больными, а также здоровыми добровольцами не было существенных различий в возрасте и образовании. Пол, принявших участие в исследовании Ц женский. Таким образом для проведения эмпирической части исследования нами были созданы три номинальные группы. Две экспериментальные и контрольная. В количественном отношении число участников эксперимента представлено следующим образом: 1 группа Ц 29 человек, 2 группа Ц 39 человек, контрольная группа Ц 19 человек. 2.2. Методы исследования. Характеризуя методы научно-исследовательской деятельности необходимо отметить, что последние, в целом, представлены тремя блоками: - Методы теоретического исследования. В нашей работе они представлены подробным и грамотным изучением классической отечественной и зарубежной литературы по освещаемой проблеме. - Методы, используемые как на практическом, так и на теоретическом уровнях исследования, здесь речь идет об операциях и процессах мышления (анализ, синтез, абстрагирование, индукция, дедукция). Данные методы незримо сопровождают всю научно-исследовательскую деятельность в рамках нашей работы. - Методы практического (эмпирического) исследования. Последние относятся непосредственно к апостериорной деятельности (наблюдение, беседа, эксперимент). Перейдем к непосредственной характеристике экспериментальных методов исследования. Прежде всего охарактеризуем метод клинико-биографического изучения. Последний включает в себя изучение материалов историй болезни, журналов наблюдения в рамках отделений, а также бесед с пациентами. Далее охарактеризуем экспериментально-психологические методы исследования личности. С этой целью в работе нами были использованы опросник для психологической диагностики депрессивных состояний и проективный тест лНарисуй историю. Приведем краткое описание методик. Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний (ОДС) разработан специалистами лаборатории клинической психологии Санкт- Петербургского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Основное назначение теста дифференциация между эндогенной (при биполярном расстройстве) и невротической депрессиями. ОДС целесообразно применять для исследования здоровой популяции и выборок больных при различного рода массовых обследованиях в целях экспресс- диагностики лиц с подозрением на депрессию. В клинической практике опросник может быть использован для оценки динамики состояния. Область его применения при биполярном аффективном расстройстве Ц это слабо выраженные депрессии (амбулаторные, циклотимические), вплоть до депрессий умеренной выраженности. Как и другие депрессивные шкалы, он не дает существенных различий между клинически умеренной и тяжелой депрессией (имеющей известные качественные особенности и не представляющей особых трудностей при клинической диагностике). Очевидно, что в таких выраженных случаях потребность в специализированных опросниках минимальна. Особая область применения ОДС Ц это скрытые соматизированные депрессии и психосоматическая патология, невротические и неврозоподобные расстройства. В этих случаях целесообразно использование ОДС как фактора первичной объективации состояния, с последующим углубленным клиническим исследованием. Специфической особенностью данной методики является то, что наряду с диагностикой депрессивного состояния по отношению к норме, в нем предлагается первоначальный вариант второй шкалы, предназначенной для дифференциации между эндогенной и невротической депрессиями. Как правило, такого рода дифференциация производится на основе дополнительных клинических данных или с помощью профиля многошкальных личностных опросников, например ММРI. Последнее, впрочем, представляет малоэффективную и не свободную от субъективизма процедуру. ОДС же является методикой, в которой вопрос идет о создании специальной шкалы для строгой количественной дифференциации только двух указанных форм патологии. Характеризуя особенности конструирования ОДС отметим, что в качестве исходного банка вопросов взяты все утверждения ММРI, то есть 550 утверждений. Это было сделано в связи с тем, что во-первых, утверждения ММРI Являются клинически хорошо апробированными и, во-вторых, это позволяет клиническому психологу оценивать на основе шкал ОДС уже имеющийся у него материал по ММРI. Вопросы отбирались на основе двух критериальных сопоставлений: 1) депрессия при МДП Ц норма и 2) депрессия при МДП Ц депрессия при неврозах. Сопоставление проводилось раздельно по полу, что существенно влияло на информативность и выбор утверждений. По сути, ОДС для мужчин и ОДС для женщин являются самостоятельными опросниками с собственными наборами утверждений. Отбирались только высокоинформативные по мере Кульбака вопросы с достоверностью р < 0,01 и выше по критерию x2. Текст ОДС состоит из 64 вопросов и содержит три шкалы: 1) шкала I лдепрессия Ц норма, предназначена для диагностики депрессивного состояния, без учета нозологической специфики; 2) шкала II лэндогенная Ц невротическая депрессия предназначена для дифференциации между депрессией в рамках МДП и при неврозах, применяется только при наличии депрессии по первой шкале; 3) контрольная шкала Ц лискренность. Помимо представленного выше вербального метода исследования личности нами был использован рисуночный тест Ролли Сильвер лНарисуй историю, последний относится к разряду проективных (невербальных) методов исследования личности. Включение вербального и невербального (проективного) психологических тестов в процедуру изучения и оценки личностных особенностей испытуемых было продиктовано тем, что методики удачно дополняют друг друга. Сравнительный анализ результатов использования проективной методики с данными вербального клинико-психологического опросника (ОДС) дает нам возможность изучения взаимоотношения между осознанным и бессознательным, т. е. возможность проследить характер взаимосвязи между осознаваемыми и неосознаваемыми компонентами психического отражения сознания у испытуемых страдающих депрессивными расстройствами в рамках различных нозологических групп. Коротко характеризуя методику Ролли Сильвер отметим, что основным назначением теста лНарисуй историю является выявление депрессии (включая ее маскированные варианты) и часто связанные с нею суицидальной настроенности. В то же время тест может применяться для решения других задач, таких как: - ранняя идентификация агрессивных и аутоагрессивных проявлений. - оценка образа лЯ и восприятие испытуемыми самих себя и окружающих. - оценка эмоционального состояния и когнитивных умений у пациентов с депрессивными расстройствами, протекающими на органически неполноценной почве. - Дифференциация уровня протекания депрессии, т. е. эндогенная депрессия, невротическая депрессия. Процедура обследования при помощи теста лНарисуй историю заключается в том, что испытуемому предлагается выбрать из стимульного материала (стимульные рисунки, вариант А и вариант В, см. приложение 2) две картинки и придумать, что могло бы произойти между изображенными на них персонажами или предметами. Результаты теста оцениваются в соответствии с диагностическими критериями депрессии по системе балльных оценок. Глава 3. Результаты и их обсуждение. Обсуждение полученных данных мы начнем с характеристики результатов выявленных с помощью опросника для психологической диагностики депрессивных состояний. Все полученные по ОДС результаты были достойны интерпретации, так как у представителей как экспериментальных, так и контрольной групп, значение балльных оценок по шкале ллжи варьировало в пределах от 1 до 4 баллов. Первый этап исследования по ОДС представлен оценкой результатов по шкале I лдепрессия Ц норма /Д Ц N/, предназначенной для диагностики депрессивного состояния, без учета нозологической специфики. Последнее обстоятельство является необходимым условием отраженным в канонах построения ОДС. Несмотря на клинически установленное депрессивное состояние, использование шкалы II /Депрессия при МДП Ц Депрессия при неврозах/ теста ОДС невозможно без учета результатов по шкале I /Д Ц N/ при этом таковые должны быть достоверными, что можно наблюдать в рамках нашего исследования. Итак, результаты, полученные с помощью ОДС представлены в таблицах 1.2. Таблица 1. Частота выявления депрессивного состояния у представителей экспериментальных и контрольной группы
Шкала I /Депрессия Ц Норма/ Балльная оценка | Группы | ||
Больные с эндогенной депрессией (n = 29) % | Больные с невротической депрессией (n = 39) % | Норма /Здоровые добровольцы (n = 19) % | |
| -50 | _ | _ | 94,7% (18) |
| +40 | _ | _ | 5,3% (1) |
| +65 и выше | _ | 100% | _ |
| +75 и выше | 100% | _ | _ |
Шкала II /Депрессия при МДП Ц Депрессия при неврозах/ Критериальный балльный разброс данных | Группы | |
Больные с эндогенной депрессией (n = 29) % | Больные с невротической депрессией (n = 39) % | |
| от +65 до +68 | _ | 53,8% (21) |
| от +68 до +72 | _ | 46,2% (18) |
| от +75 до +78 | 41,4% (12) | _ |
| от +78 до +82 | 55,2% (16) | _ |
| +85 и выше | 3,4% (1) | _ |
Группы Баллы | Эндогенная депрессия (n = 29) % | Невротическая депрессия (n = 39) % | Норма (n = 19) % |
| 1 балл | 62% (18) | 15,3% (6) | 5,2% (1) |
| 2 балла | 38% (11) | 69,2% (27) | 10,5% (2) |
| 3 балла | _ | 23% (9) | 15,8% (3) |
| 4 балла | _ | _ | 26,3% (5) |
| 5 баллов | _ | _ | 42,1% (8) |
Группы Баллы | Эндогенная депрессия (n = 29) % | Невротическая депрессия (n = 39) % | Норма (n = 19) % |
| 1 балл | 79,3% (23) | _ | _ |
| 2 балла | 20,6% (6) | 41% (16) | 5,2% (1) |
| 3 балла | _ | 58,9% (23) | 31,5% (6) |
| 4 балла | _ | _ | 36,8% (7) |
| 5 баллов | _ | _ | 26,3% (5) |