Реферат: Фоновые заболевания и рак шейки матки
РЕФЕРАТ
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Рак шейки матки.
Фоновые заболевания шейки матки
В возникновении рака шейки матки большое значение придается так называемым
фоновым заболеваниям. К ним относятся: псевдоэрозии (эктопия
цилиндрического эпителия, эндоцервикоз), эктропион, полипы, лейко- и
эритроплакия, папилломз.
Псевдоэрозия - участок влагалищной части шейки матки, покрытый
цилиндрическим эпителием. Различают эктопию врожденную, посттравматическую и
эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной -
цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки. В
пенриод полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов
яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие
мышечно-соединительнотканных ее образований. В результате этого цилиндрический
эпителий располагается на шейке матки и возникает эктопия, обусловленная
гормональными измененниями. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к
деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего
возникает посттравматическая эктопия (эктропион) - выворот слизистой
оболочки шейки матки, характерно наличие косых борозд и валиков - остатков
пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки. Замещение
цилиндрического эпителия плоским многослойным пронисходит обычно из базальных
либо резервных клеток, расположенных под слоем цилиндрического эпителия.
Эпидермизация сопровождается образованием желез на поверхности влагалищной
части шейки матки. Цитология исследовании соскоба, полунченного с поверхности
псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндринческий и кубический эпитенлий,
содержащий в цитонплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Кольпоскопическое
исследование позволяет выявить гроздевидные скопления мелких шаровидных или
продолговатых сосочков насыщеннно-красного цвета (просвечибают сосуды).
Отчетливо этагроздевидные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором
уксусной кислонты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек
эпителия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не
окрашивается в коричневый . Псевдоэрозии принято делить на железистые
папиллярные и эпидермизирующие характер которых устанавливают при
морфологичеснком исследовании. Для железистой псевдоэрозии - образование желез
на влагалищной части шейки матки, для палиллярной - одновренменное разрастание
стромы и эпителия в вид сосочков . При эпидермизирующейся псевдоэрозии среди
железистого эпителия цилиндрического обнаруживаются островки многослойного
плоского эпителия.
Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизиснтой оболочки
канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными
нарушениями, так и с воспалительными процессами Полипы могут быть как
одиночными так и множествйнными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое
строение и гладкую поверхность. Цвет полипов зависит от характера покрывающего
эпителия. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет
розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип
покрыт плоским многослойным эпителинем, то приобретает беловатую окраску .
Лейкоплакия - ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки
(гиперкератоз) Лейкоплакия имеет белесый цвет, иногда с перламутровым оттенком.
Жалоб не предънявляют. При осмотре шейнки матки с помощью влагалишных зеркал
лейкоплакия кия определяется в виде тонкой белой пленки, котонрая снимается с
поверхнонсти шейки матки. Локализация лейкоплакии может быть различной; кроме
шейки матки, она иногда располагается на сводах влагалища. При
кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляется шероховатая, складчатая
или чешуйчатая поверхность роговых наложенний. При цитологическом исследовании
в мазках обнаруживаются в большом количестве безъядерные клетки плоского
эпителия. При морфологическом исследовании обычно диагностируют две основные
формы лейкоплакии: простую и с явлениями атипии клеточных элементов. Для
лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискератоз), утолщение
базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен
слабо.
Эритроплакия - патологический процесс, при котором происходит
значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев
плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в
сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев.
Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым
оттенком, легко кровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии
обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое.
Течение заболевания хроническое. При кольпоскопическом исследовании
определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через
который просвечивает подлежащая ткань.
Папиллома - сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На
влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток,
внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый
цвет, четко отграничена от окружающей ткани . При кольпоскопическом
исследовании на ее поверхности определяется большое количество
древовидноветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора
Люголя вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнинтельно
часто подвергаются злокачественному превращению. Морфолонгическое исследование
позволяет установить правильный диагноз.
Фоновые процессы не имеют патогномоничной цитологической картины. При
истинных эрозиях в цитограммах наблюдаются элементы воспаления. При
исследовании Уповерхностных соскобовФ или отпечатков с поверхности
псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реактивно
измененного железистого эпителия, метаплазированнные клетки
многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных
простой лейкоплакией (без атипии) в цитологических препаратах находят
ороговевшие клетки многослойного плоского эпителия, нередко
безъядерные.
Лечение. При псевдоэрозии после биопсии -диатермокоагуляция или
диатермоэксцизия шейки матки, лазертерапия. Для прижигания псевдоэрозии можно
использовать влагалищный тампон, смоченный ваготилом и прикладываемый к шейке
матки на 1-3 мин 2-3 раза в неделю (всего 5-10 раз); остатки препарата удаляют
из влагалища сухим тампоном.
Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы,
эктропион и др.) в основном проводится хирургичеснкое лечение (клиновидная
или высокая ампутация шейки матки ).
Предраковые заболевания
Предраковым заболеванием считается дисплазия. Дисплазия - это атипия
эпителия шейки матки с нарушением ее УслоистостиФ, но без вовлечения
в процесс поверхностного слоя и стромы.
В анамнезе позднее наступление менархе и большое количестнво родов и абортов,
сопровождавшихся травматизацией шейки матки. Для эпителиальных дисплазий
характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского
многослойного эпителия, покрываюшего шейку матки. Выделяют три основные формы
дисплазий простую, или легкую, средней тяжести и тяжелую. При простых формах
дисплазии отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и
парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и
полярность расположение Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и
парабазального слоев. При умеренно дисплазии патологический процесс
захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза
наблюданются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях
эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная
пролиферация базальньных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра
крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка
клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиальнонго пласта.
Дисплазия не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия,. как правило,
развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэрозий.
Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизмененной шейке
матки. Характерно длительное, хроническое течение, относительное постоянство
симптомов, недостаточная эффективность консервативной терапии, возникновение
рецидинвов после проведенного лечения. Кольпоскопическая картина дисплазии
характеризуется эктопией, эпидермизацией и дискератозом.
К клиническим проявлениям водянистые бели; нарушение менструального цикла
типа мено- и метроррагий, скудные кровянистые выделения до и после
менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после
половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении
раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается в
темно-коричневый цвет. В случае возникнонвения дефекта, при замещении его
цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокрашиваются.
Цитологические критерии: К частным критериям относятся вакуолизация
цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток
(голокринновый, апокриновый, мерокриновый).
Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная
кольпоскопия проводится с нанисенем на шейку матки 3% раствора уксусной
кислоты и последующим кольпоскопическим исследованием. К расширенной
кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через цветные
(зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии ультразвука для
выявления более четких контуров кровеносных сосудов. Прицельная, или
конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки канала шейки матки.
Производится с наиболее измененного участка шейки матки. Флюоресцентная
кольпоцервикоскопия - гистохимичёский метод исследования тканей с применением
УФ-освещения. Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки
характеризуется темно-сиреневым, синим и фиолетовым свечением. Очаги
внутриэпителиального и начального инвазивного рака отличаются ярко-желтым
свечением. При выраженном раке с некрозом и кровоизлияниями флюоресценция
отсутствует.
Лечение предрака. Медикаментозное в виде мазевых апплинкаций. В состав
мази или эмульсии обычно входят лекарственный препарат с выраженным
антимикробным действием и жировая основа (масло облепихи, шиповника, рыбий жир
и др.). Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В качестве
химической коагуляции применяот солкогин. Основным методом лечения -
диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы
избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно
отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2
мес.
Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазии шейки матки
является лазерное воздействие. Этот метод может применяться в амбулаторных
условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими
изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном
проводится хирургичеснкое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки
матки ).
При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона
слизистой, изъязвлений, рубцов, если не показана
диатермокоагуляция, можно применить оперативное
лечение. Из множества пластических операций наи
более часто произ
водится операция Штурмдорфа.
Из лучевых методов назначается внутриполостная
терапия. Аппликатор с источником излучения (радий
или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища.
В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза
на слизистой составляла 1500Ч2000 рад. Чаще эта доза оказывается
достаточной для разрушения избыточной ткани,
исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без
выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей.
Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует
производить при беременности и острых во
спалительных процессах в женских
половых органах. Диатермокоагуляция обычно
протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2
недели, а полное излечение наступает через 5Ч6 недель.
Рак шейки матки
В патогенезе играют факторы:
форма поведения женщины (в группу риска входят женщины которые рано
начала половую жизнь - до 16 лет, так как до 16 лет многослойный эпителий
истончен, легко ранимый, и ранняя травматизация может привести к развитию
онкологического процесса).
Ранняя первая беременность и ранние первые роды (до 16 лет) - это тоже
травматизация эпителия шейки матки.
Частая смена сексуальных партнеров (говорят о канцерогенном действии
спермы на эпителий шейки матки - в сперме есть два белка - гестон и протамин
, которым приписывается канцерогенное действие).
Воспалительные и венерические заболевания (эндоцервициты, кольпиты).
Травматизация во время абортов, родов, выскабливаний.
Курение (существует прямая зависимость).
Основная причина - вирусы - вирус герпеса второго серотипа ( первого
типа не имеет значения); вирус папилломы человека - занимает первое место
(10,16,18 генотипы) - заражение происходит только половым путем - вызывает
развитие кондилом, бородавок на поверхности шейки матки, которые едва заметны
( при осмотре не обнаруживаются), хорошо видны при эндоскопическом
исследовании - кольпоскопии); при серологическом исследовании можно
обнаружить специфические клетки , характерные для поражения только вирусом
папилломы человека - измененные клетки многослойного эпителия - клетки
приобретают воздушную форму (пойлоциты, воздушные клетки) - около ядра
образуется кайма воздуха. При электронной микроскопии обнаруживают
специальные включения в ядре, что патогномонично. Иммунохимический метод
также выявляет эти вирусы - иммунопероксидазные метод - в цитоплазме и ядре
обнаруживают специальные включения, которые появляются только при поражении
многослойного плоского эпителия. С помощь моноклональных антител и
молекулярно-биологическим способом можно обнаружить вирусы. Определение титра
антител в крови не актуально. Вирусная теория актуальна потому что у 80-90%
больных обнаруживают поражение вирусной инфекцией. Цитомегаловирус в
сочетании с вирусом герпеса второго типа.
Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части
цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы -
плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак
(adenocarcinoma).
Гормональная теория относят рак шейки матки к группе гормональнозависимых
опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое
обнаружение различнных гиперпластических процессов (полипы, эндометриоз,
миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачественной опухоли.
Нарушения иннерванции и трофики шейки матки, возникающие вследствие ее
травматичеснких повреждений во время родов и абортов.
Преинвазивный рак.
Преинвазивный рак, также как и дисплазия, не имеют патогномоничных
клинических и кольпоскопических признаков. Под термином УCa in situФ
принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей
толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата
слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму.
Ca in situ находится в состоянии динамического равновесия.
По морфологическому строению одни авторы выделяют 4 варианта Ca in
situ: зрелый, незрелый, переходный и смешанный; другие авторы - 3:
дифференцированный, смешанный и недифференцированный. В каждом
конкретном наблюдении при переходе в инвазивный рак сохраняется
гистотип, который был присущ преинвазивному раку.
Кольпоскопическое исследования показали, что у больных преинвазивным и
микроинвазивным раком процесс возникает в так называемой зоне
трансформации. Это сравнительно небольшая зона эпителия вокруг
наружного маточного зева. Далее опухоль распространяется на
эктоцервикс или эндоцервикс либо в обоих направлениях. Опухоли,
ограниченные эндоцервиксом, обычно возникают на месте стыка
многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Имеются наблюдения,
когда Ca in situ занимает весь цервикальный канал и даже переходит
на эндометрий, но в редких случаях обычно обнаруживаются очаги
инвазии, при этом гистоструктура не вполне адекватна биологическим
свойствам опухоли и особенностям ее дальнейшей прогрессии.
Чрезвычайно важен факт существования латентного периода, необходимого
для перехода преинвазивного рака в инвазивный. Это обеспечивает
возможность активной профилактики заболеваемости инвазивным раком шейки
матки путем выявления дисплазии и Ca in situ при массовых
цитологических обследованиях, проводимых каждые 1-3 года. Комплексная
диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и
преинвазивного рака обеспечивают достижение стойкого клинического
излечения и надежно предупреждает инвазивный рак шейки матки.
Микроинвазивный рак.
В 1959 году Friedell, Grachman выдвинули теорию Укритического размераФ
рака шейки матки (1 см в диаметре), в пределах которого потенции
опухоли к лимфогенному метастазированию не успевают реализоваться.
Отмечается большое различие в частоте метастазирования микроинвазивного
рака шейки матки (стадия Iа). Если принять за критерий микроинвазивного
рака глубину инвазии до 5 мм, то частота нахождения метастазов в
удаленных при расширении гистерэктомиии узла таза колеблется от 1,3 до
6,7 %. С другой стороны, если взять за критерий глубину инвазии до 1
мм, то риск метастазирования или очень низок, или вообще отсутствует.
По предложению научного общества гинекологов ГДР, Iа стадия была
разделена на две группы: глубина инвазии до 1мм и 2-3 мм. Исходя из
заметного нарастания частоты метастазирования при инвазии опухоли 4 и
5 мм, эти наблюдения были отнесены к стадии Iб. Микроинвазивный рак
шейки матки имеет очень низкие потенции к лимфогенному
распространению, что становится очевидным при иммуноморфологических
исследованиях. Следует отметить отсутствие иммунодепрессии, выраженную
лимфоплазматическую инфильтрацию, которая препятствует и ограничивает
рост микроинвазивного рака. Таким образом, микроинвазивный рак - это еще
не относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли,
сближает ее с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб.
Инвазивный рак.
Прогрессия любой исходной формы инвазивного рака, ведущей чертой
которого является потеря дифференцировки, может привести к
низкодиффернцированной опухоли. Часто уже при гистологическом
исследовании уверенно дифференцируется плоскоклеточный, железистый и
низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак делится на 2 формы:
ороговевающую и неороговевающую. У многих больных такое подразделение
условно, так как в одной и той же опухоли могут встречаться
различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются
аденокарцинома и низкодифференцированный рак шейки матки. Реже
наблюдаются формы, в которых сочетаются структуры железистого и
плоскоклеточного рака.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ И ПО СИСТЕМЕ TNM.
Общие правила определения стадий:
1. При установлении стадий должны приниматься во внимание только факты,
выявленные при объективном обследовании;
2. При сомнении, к какой стадии отнести случай, следует устанавливать
более раннюю;
3. Наличие двух или более условий, характеризующих стадию, не должно
влиять на установление стадии;
4. Стадирование рака шейки матки рекомендуется проводить дважды: до начала
терапии с целью ее планирования и, в случае хирургического лечения, -
после получения результата окончательного исследования. Повторное
установление стадии необходимо для постановки прогноза, определения
группы инвалидности и построения корректной программы реабилитации.
Классификация рака шейки матки по стадиям
0 стадия- Ca in situ
Iа стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не
более 3 мм -микроинвазивный рак.
Iб стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму более
3 мм.
IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть
и/или распространяется на тело матки.
IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих
сторонах, не переходя на таз.
IIIа стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются
метастазы таза, регионарные метастазы отсутствуют.
IIIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на обеих сторонах до стенок
таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.
IVа стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IVб стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
Международная классификация рака шейки матки по системе TNM
Т - первичная опухоль
Тis - преинвазивный рак
Т1 - рак, ограниченный шейкой матки
Т1а - микроинвазивная карцинома(инвазия до 3 мм)
Т1б - инвазивная карцинома
Т2 - рак распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий
стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения
его на нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело матки
Т2а - рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки.
Т2б - рак, инфильтрирующий параметрий.
Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища, и/или параметий до стенок
таза.
Т3а - карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища
Т3б - карцинома распространяется до стенок таза
Т4 - рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую
мочевого пузыря или прямой кишки.
N - регионарные метастазы в лимфатические узлы таза
N0 - метастазы не выявляются
N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах
N2 - пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии
свободного пространства между ними и первичной опухолью.
Nх - оценить состояние регионарных узлов невозможно
М - отдаленные метастазы
М0 - нет признаков отдаленных метастазов
М1 - имеются отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Таблица № 1. Сопоставление клинической и TNM классификаций
Клиническая классификация | TNM |
Ia | T1a NX M0 |
Ib | T1b NX M0 |
IIa | T2a NX M0 |
IIb | T2b NX M0 |
III | T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0 |
IV | T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1; T4 NX M1 |