: Терапия (бронхиальная астма)
Убедительная просьба не использовать документ полностью, без изменений.
Уважайте труд авторов!!!
Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,
Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: НОВЫЙ
ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС - НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?
Мировое медицинское сообнщество предпринимает интеннсивные попытки выработки
единых подходов к диагностике и лечению этой патологии. Сонзданы рекомендации
Европейнского Респираторного Общестнва. Американской Академии аллергологии и
клинической иммунологии. Последним, наинболее полным и современным, является
рекомендательный документ ВОЗ под названием "Global Initiative for Asthma"
(Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время
издана русская версия этого документа.
В соответствии с междунанродными стандартами больншинство стран принимает
свои методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим
условиям, культурным
Современные научные знания впервые в истории изунчения заболевания позволяют
рассматривать БА как самостонятельную нозологическую форнму. Это заключение
построено на анализе этиологических факторов, патоморфологичес- ких признаков
и клинических проявлений болезни, а также методов специфической и не-
специфической терапии. Таким образом, при постановке диангноза БА врачам
рекомендуется оформлять нозологический динагноз, аналогично тому, как это
принято при ИБС или ревматизнме (с указанием формы болезнни, степени тяжести,
стадии тенчения, наличия дыхательной недостаточности и других оснложнений) .
Консенсус констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до
настоященго времени. Однако большинстнво исследователей рекомендунют выделять
следующие основнные признаки заболевания, конторый описывают наиболее важные
клинические и пата-- морфологические изменения.
БА - хроническое воспалинтельное заболевание дыхантельных путей,
характеризунющееся обратимой бронхинальной обструкцией и гипер- реактивностью
бронхов. Воснпалительная природа заболеванния, связанная с
воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов, проявляется в
морфологических изменениях стенки бронхов - инфильтранции клеточными
элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна- тельного
эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации,
дезорганизанции основного вещества, гипернплазии и гипертрофии слизне тых желез
и бокаловидных кленток. В воспалительном процессе участвуют также другие
клеточнные элементы, в том числе тучнные клетки, лимфоциты, макронфаги.
Длительное течение воспанления приводит к необратимым морфофункциональным
изменнениям, характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с
нарушением мик- роциркуляции, и склерозу стеннки бронхов.
Описанные изменения принводят к формированию бронхо- обструктивного синдрома,
обусловленного бронхоконстрикци- ей, отеком слизистой, дискри- нией и
склеротическими изменнениями. В зависимости от этинологического фактора
заболенвания, тяжести течения и этапа болезни можо преобладать -тот или иной
компонент бронхиальнной обструкции.
Основным патофизиологиченским признаком считается ги- перреактивность
бронхов, являнющаяся следствием воспалинтельного процесса в бронхинальной
стенке и определяемая как повышенная чувствительнность дыхательных путей к
стинмулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфиченской
гиперреактивностью броннхов понимают повышенную чувствительность
бронхиальнонго дерева к определенным алнлергенам, поднеспецифической - к
разнообразным стимулам неаллергенной природы.
БА может быть классифицинрована по этиологии и степени тяжести. До настоящего
временни отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому
фактору, однако больншинство исследователей выденляют БА атоническую
(экзогеннную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую
(энндогенную, неиммунологичес- кую).
Под атопическим механизнмом развития болезни подразунмевают иммунологическую
ренакцию, опосредуемую специфинческим IgЕ. V детей этот механнизм развития
болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем
в 30% случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразуменвают заболевание, не
имеющее механизма аллергической сеннсибилизации. При этой форме болезни
пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения
метабонлизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психинческие
расстройства, нарушенния рецепторного баланса и электролитного гомеостазады-
хательных путей, профессионнальные факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои
природы. Следует отметить, что, несмотнря на очевидность причинной роли
большинства этиологичеснких агентов неатопической БА, механизмы формирования
этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы осонбое значение
в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы прондуктами
урбанизационной деянтельности человека, в том числе диоксидам азота и серы,
озону.
По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое
занболевание. Тяжесть течения определяется врачом на оснновании комплекса
клиничеснких и функциональных принзнаков, включающих в себя частоту, тяжесть и
продолжинтельность приступов экспинраторного диспноэ, а также состояние
больного в перионды, свободные от пристунпов. Степень тяжести течения
заболевания может быть ханрактеризована следующими критериями.
При легкой степени тяжести течение заболевания обычно
характеризуется отсутствием классических развернутых принступов удушья,
симптомы отменчаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон
пациентов характеризуется пробуждением от респираторнного дискомфорта реже 1-2
раз в месяц. В межей мптом н ый пенриод состояние больных станбильное. Оценка
функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о п редел е - ния тяжести заболевания
пронводится в период отсутствия эпизодов экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или
ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%.
Исследуемые показатели принимают нормальные должнные значения после ингаляции
бронходилататоров.
Астма среднетяжелого тенчения характеризуется
возникнновением развернутых пристунпов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в
неделю.
Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается
ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 составнляет
60-80'% от должных велинчин.
, восстанавливающийся до нормальных значении после иннгаляции бронхолитиков,
суточнный разброс показателей конлеблется в пределах 20-30%.
Астма тяжелого течения ханрактеризуется частыми обостнрениями заболевания, пред-
ставляющими опасность для жизни пациента, продолжинтельными симптомами, частыми
ночными симптомами, сниженнием физической активности, наличием сохраняющихся
симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1< 60% от должных величин,
не восстанавливаются до норнмальных значений после инганляции бронхолитических
пренпаратов, суточный разброс понказателей более 30%.
Комплексная лечебная программа БА включает в себя:
- Образовательную программу пациентов.
- Динамический контроль тяжести заболевания и адекнватности проводимой
теранпии с помощью клинических и функциональных исследованний.
- Элиминацию или коннтроль причинных факторов.
- Разработку плана мединкаментозной терапии.
- Профилактику обостренния и разработку плана его лечения.
- Динамическое наблюденние за больным.
Известно, что в большинстве случаев причины неудовлетвонрительных результатов
лечения больных БА связаны с недостанточной информированностью больного о
своем заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача.
Необходимо дать пациенту свендения о причинах и характере его заболевания,
основных менханизмах, приводящих к симпнтомам болезни. Необходимо также
научить больного пранвильной технике ингаляционной терапии, применению
спейсе- ров, использованию пикфло- уметра. Важным является веденние больным
дневника самонанблюдения, где он мог бы отранжать изменения симптомов, а
также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более продолжительном
мони- торировании.
Больному должен быть преднложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а
также план поведения в период обостнрения заболевания.
Большое значение имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с
особеннностями течения болезни и необходимыми санитарно-гигие- ническими и
профилактически- ми мероприятиями. Следует по- буждать создание организаций,
целью которых является обученние больных в различных форнмах.
Исходная тяжесть заболеванния и интенсивность проводинмых лечебных
меропрятий, их объем и адекватность опреденляются при помощи динамиченского
контроля за клиническим состоянием пациента, а также изменениями
функциональных легочных тестов. В качестве наниболее доступного, недорогого и
удобного в амбулаторной практике предлагается метод самостоятельного
определения пиковой скорости выдоха с понмощью пикфлоуметра. Динаминческая
пикфлоуметрия позвонляет судить об амплитуде сунточных колебании ПОСвыд* как
о критерии адекватности пованлимой терапии, о значимости экзогенных
производственных или бытовых факторов в теченнии заболевания, об
эффективнности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о
наступлении обострения забонлевания.
В большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с
экзогенным воздействием сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной и
неаллергенной природы. Изонлированная медикаментозная терапия при
сохраняющейся экспозиции причинного фактора может быть недостаточно
эфнфективной. В связи с этим вендение больного должно начиннаться с попытки
элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции возндействия данного
агента. Осонбую значимость имеет сенсибинлизация аллергенами бытового
окружения пациента, что занставляет применять мероприянтия, направленные на
снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессионнальной БА
заставляет рассмантривать вопрос о смене рабоченго места пациента.
Важнейшинми аспектами санитарно-гигиеннических мероприятий являются
соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обязантельных мероприятий
при налинчии пищевой аллергии, подндержание чистоты воздуха в жилище
пациента, отказ от курения.
При составлении плана мендикаментозного лечения БА представляется необходимым
определить спектр основных противоастматических препанратов. К ним следует
отнести:
- противовоспалительные:
* Кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мем-
браностабилизирующих препанратов
* Глюкокортикостероиды ингаляционные, парентеральнные, пероральные.
- симптоматические среднства:
* Селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия
* Ксантины короткого и пронлонгированного действия
* Ингаляционные М-холинолитики .
Предлагаются дифференцинрованные схемы терапии в занвисимости от степени
тяжести заболевания.
Лечение БД легкой степени тяжести предполагает, в
завинсимости от клинических симпнтомов, постоянное или эпизодинческое (перед
ожидаемой финзической нагрузкой или коннтактом с аллергеном) применнение
кромогликата натрия. Иннгаляционные В2-агонисты принменяются по потребности, но
не чаще трех раз в неделю.
Медикаментозная терапия БА среднетяжелого течения
предусматривает ежедневное использование противовоспанлительных препаратов
(ингалянционные глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат
натрия), ежедневный прием В2-агон истов по понтребности, но не более 3-4 раз в
день. Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при
появлении ночных приступов удушья. В рянде случаев целесообразно включение в
схему лечения ингаляционных холинолитиков.
Лечение БА тяжелого течения включает ежедневный принем
ингаляционных глюкокорти- косте рейдов в дозе свыше 800 мкг в сутки под
контролем вранча, возможно системное применнение глюкокортикостероидов,
показано использование пронлонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым
приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия утром и по потребности в
течение суток, но не более 3-4 раз в день.
Специфическая иммунотенрапия в лечении атонической БА применяется
лишь при легнком течении заболевания, принчем показания и выбор схемы должны
осуществляться аллернгологом-иммунологом.
Комплексная терапия Б А не исключает применения неменли
каментозных методов леченния, оказывающих в основном симптоматическое и реже -
пантогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна
согласовынваться с лечащим врачом.
Профилактика обострении БА включает в себя полноценнное
образование пациента, элинминацию или контроль причиннных факторов, следование
рекомендуемым схемам мединкаментозной терапии, динаминческое наблюдение за
пациеннтом. Однако совокупность уканзанных мероприятий не исклюнчает
наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная
физиченская и эмоциональная нагрузка, контакте высокой концентрациней аллергена
и т.д), которое больной может определить санмостоятельно по усугублению
субъективных ощущений, наранстанию частоты использования ингаляционных
В2-симпатоми- метиков и снижению показатенлей пикфлоуметрии.
Образовательная программа предусмантривает обучение больного менроприятиям,
направленным на изменение базисной терапии в случае обострения заболеванния. В
то же время необходимо оговорить условия обращения пациента за
квалифицированнной медицинской помощью. План действий устанавливается для
каждого пациента с учетом его индивидуальных особеннонстей.
Лечение больного с обосг- рением БА в условиях стационнара
определяется исходя из тяжести состояния при поступнлении и базируется на
основных противоастматических препанратах в сочетании с меронприятиями,
направленными на борьбу с осложнениями забонлевания.
Важным условием успеха ведения больного БА и обеснпечения преемственности
на различных этапах лечения является установление диннамического наблюдения за
больным, в ходе которого проводится контроль за изнменением тяжести состояния
больного и в связи с этим коррекция терапии. В заключение хочется
повторить...
