Контрольная: Ревматизм
РЕВМАТИЗМ
Ревматизм Ц ( болезнь Сокольского Ц Буйо ) Ц системное воспалительное
заболевание соединительной ткани, обусловленное b гемолитическим
стрептококком группы А, с преимущественной локализацией процесса в сердце(
кардит ), суставах ( полиартрит ), ЦНС ( хорея ), сосудах ( васкулит ) у
предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков ( 7 Ц 15 лет ),
характеризующееся склонностью к рецидивированию и формированию приобретённых
клапанных пороков сердца.
Этиология
Возникновение ревматизма ( как первой атаки, так и рецидивов ) связано с
инфицированием b гемолитическим стрептококком группы А, этому
способствует большая скученность людей ( школа, общежитие ), социальные факторы
( плохие питание и условия жилья ), наследственность, отягощённая по
ревматизму.
Заболеванию предшествует носоглоточная инфекция: ангина, отит, скарлатина,
тонзиллит, лимфаденит, трахеит.
Стрептококк грамположительный микроорганизм сферической формы. В зависимости
от способности гемолизировать Er Str разделяются на b ( полный гемолиз ), a (
частичный гемолиз ), g ( отсутствие гемолиза ). На основании реакции
преципитации выделяют группы А, Н, К и Т. Оболочка Str состоит из трёх
слоёв. Внешний Ц содержит несколько антигенных протеидов, в том числе М-
протеид, обладающий антифагоцитарной способностью и определяет вирулентность
микроорганизма. Два других протеида Т и R не определяют вирулентность.
Str вырабатывают токсины, ферменты и гемолизины. Гемолитический стрептококк
группы А выделяет более 20 внеклеточных антигенов при росте в тканях
человека. Из них наиболее важное значение имеют эритрогенные токсины ( А, В,
С ), стрептолизины ( О и S ) стрептокиназы ( А и В ), дезоксирибонуклеаза (
А, В, С и D ), гиалуронидаза, протеиназа, амилаза и эстераза.
Патогенез
Существенную роль в механизме возникновения заболевания придаётся наличию у
штаммов Str общих антигенных субстанций с некоторыми тканями человека, прежде
всего с сердцем. Эта близость антигенного состава создаёт возможность
длительного персистирования Str в организме, так как может возникнуть
состояние л частичной иммунологической толерантности , когда
иммунокомпетентная система ребёнка отвечает недостаточной выработкой антител
к стрептококковому антигену.
Дисрегуляция клеточного и гуморального иммунитета
¯
Нарушение противострептококкового иммунитета. Снижение завершённости
фагоцитоза, уменьшение Т-лимфоцитов.
¯
Аллергическая реакция замедленного типа на экзо- и эндогенные аллергены:
полисахарид С, протеин-М, стрептолизин-О-кардиотропный, стрептолизин-S-
артротропный, стрептокиназа, гиалуронидаза, ДНК-аза.
¯
Образование антител: АСЛ-О, АСЛ-S, АСК, АСГ, анти-ДНК-аза, которые длительно
циркулируют в крови, в результате образуются комплексы а/г + а/т, которые
попадают в соединительную ткань
¯
Повреждение соединительной ткани: образование аутоантигенов и вазоактивных
веществ Ц кининов, гистамина, серотонина, активация фибринолиза
¯
Эксудативная фаза воспаления, мукоидное и фибриноидное перерождение
соединительной ткани
¯
Репарация соединительной ткани: клеточная пролиферация Ц гранулёма,
образование мукополисахаридов, коллагена
¯
Формирование фиброза Ц рубца.
Стадии морфогенеза ревматизма
1 стадия ( 2 недели ) Ц
Мукоидное набухание Ц деполимеризация
мукополисахаридов, повышение гидрофильности
соединительной ткани. Процесс обратим.
( СРБ ++++ )
2 стадия ( 1.5 Ц 2 месяца ) Ц
Фибриноидное перерождение Ц образование
очагов некроза, выраженная воспалительная реакция
( положительные пробы на СРБ , ДФА, увеличение
фибриногена, a и g глобулинов, ускоренное СОЭ )
3 стадия ( 1.5 Ц 2 месяца ) Ц
Образование гранулём Ц вокруг очагов некроза,
и сосудов мелкого и крупного калибра из гистиоцитов и
лимфацитов. Нормализация биохимических показателей.
Клинически ремиссия.
4 стадия ( 3 Ц 6 месяцев ) Ц
Склероза Ц развитие новой соединительной ткани на
месте гранулём Ц рубцы. Формирование порока сердца,
миокардиосклероза, спаек перикарда.
Рабочая классификация и номенклатура ревматизма
Фаза Клинико Ц анатомическая характеристика
Состояние
болезни поражения
кровообращения
Сердца Других органов и систем Характер
течения
Активная 1.Ревмокардит Полиартрит, серозиты Острое, Н
0 Ц нет недоста-
I, II, III первичный без ( плеврит, перитонит, абдо- подострое
точности
степени порока минальный синдром ) затяжное,
кровообращения
клапанов вялое
2.Ревмокардит Хорея, энцефалит, менин- Непрерывно Н
1-недостаточность
возвратным с гоэнцефалит, церебральный рецидиви- 1 степени
пороком клапа- васкулит, нервнопсихичес- рующее
на ( каким ) кие расстройства
Латентное Н
2-недостаточность
2 степени
3.Ревматизм без Васкулиты, нефриты, гепа- Н
3-
недостаточность
явных сердечных тит, пневмония, пораже - 3
степени
изменений ние кожи, ирит, иридоцик Ц
лит, тиреоидит
Неактив- 1.Миокардиоскле Последствия и остаточные
ная роз ревмати- явления перенесённых
ческий внесердечных поражений
2.Порок сердца
( какой )
Диагностические критерии ревматизма
Основные:
1. Кардит, характеризующийся последовательным вовлечением в
патологический процесс миокарда, перикарда, эндокарда.
Признаками миокардита являются боли в обласи сердца, увеличение границ
сердца, ослабление верхушечного толчка, нарушение ритма (тахикардия,
брадикардия) могут быть блокады, мерцательная аритмия, приглушённость тонов
сердца, систолический шум у верхушки, функционального характера, не
связанный с I тоном меняет форму и амплитуду в разных циклах, патологические
III и IV тоны, по данным ЭКГ Ц нарушения функции возбудимости и процессов
реполяризации, замедление атриовентрикулярной проводимости, удлинение
электрической систолы, по данным ЭхоКГ Ц нарушение насосной функции сердца и
сократимости миокарда, в тяжёлых случаях Ц увеличение размеров полостей
сердца. Сердечная недостаточность различной степени от небольшой одышки до
недостаточности кровообращения ( удушье, застойные явления в лёгких, цианоз
).
Критерием диагностики ( при поражении митрального клапана ) эндокардита
является систолический шум над верхушкой или V точкой, на 3 Ц 4 неделе от
начала заболевания и нарастающий по интенсивности в процессе динамического
наблюдения. Подтверждают данные ФКГ и ЭхоКГ.
Перикардит проявляется кардиалгиями, давящего характера с иррадиацией в
надключичную область, шумом трения перикарда, рентгенологическими и
эхокардиографическими симптомами перикардиального выпота, недостаточностью
кровообращения. ЭКГ Ц конкардантные изменения, изменения вольтажа зубцов,
отрицательный Т.
2. Полиартрит, проявляется болями в суставах, ограничением
движения, опуханием, краснотой, ощущением жара. Характерными признаками
ревматического полиартрита являются преимущественное поражение крупных
суставов ( коленных, голеностопных, локтевых и плечевых), мигрирующий
характер поражения, симметричность, множественность, быстрое исчезновение
всех суставных проявлений в течение нескольких дней или часов, эффект после
назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных
противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных изменений после
ликвидации признаков воспаления.
3. Хорея , характерны гиперкинезы, мышечная гипотония,
психоэмоциональные расстройства, патологические и координационные пробы
4. Синдром поражения кожи: подкожные узлы Ц маленькие, плотные,
почти безболезненные образования с горошину величиной или с орех,
локализующиеся в подкожной клетчатке около суставов.
Кольцевидная эритема Ц рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной
формы, с неровными контурами; окраска их ослабевает от периферии к центру,
наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на
щеках; эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла.
5. Ревматический анамнез Ц указание на хронологическую связь с
недавно перенесённой носоглоточной ( стрептококковой ) инфекцией, повторные
ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом
среди членов семьи, соседей по парте в школе ( дополнительный критерий
предложенный А.И. Нестеровым)
6. Эффективность терапии антиревматическими препаратами,
проводимой в течение 3 Ц 5 дней.
Дополнительные :
1. Нарушение терморегуляции
2. Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность, слабость
3. Бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность
4. Потливость
5. Носовое кровотечение
6. Абдоминальный синдром
Кроме того выделены специальные критерии ( Нестеров А.И., 1972г. ), к которым
отнесено предшествующее инфицирование гемолитическим стрептококком.
Лабораторные показатели:
1. Лейкоцитоз ( нейтрофильный )
2. Диспротеинемия ( снижение альбуминов, повышение a
2, g глобулинов )
3. Увеличение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение
сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов
4. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в
крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, АСГ
5. Повышение проницаемости капилляров
Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух
дополнительных достаточно для постановки диагноза ревматизма.
По рекомендации ВОЗ для постановки диагноза ревматизма считается обязательным
подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции ( увеличение уровня
противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А,
недавно перенесённая скарлатина ).
Выделяют три степени активности ревматизма.
Критерии трёх степеней активности
Признаки Степени
1 2 3
Клинические Мало выражены Подострый кардит Острый кардит,
проявления Н
1 Ц2
полиартрит
ЭКГ, ФКГ Мало изменены Изменены Резко изменены
Лейкоцитоз Норма 8000 - 10000
более 10000
Ускоренное менее 20 мм 20 Ц 30 мм более
30 мм
СОЭ
ДФА 200 Ц220 ЕД до 300 ЕД более
300 ЕД
a
2-глобулин 10 Ц 11% 11,5 - 14%
14,5 Ц 16%
g - глобулины 18 Ц 20 % 21 Ц 23 %
23 Ц 25 %
СРБ + или ++ +++
++++
Титры АСК, Повышены в 1.5 Повышены в 1.5- Повышены в 3-5
АСЛ, АГ раза 2 раза
раз
Варианты течения ревматизма
1. Острое Ц с быстрым нарастанием и исчезновением симптомов болезни и
сохранением признаков активности II Ц Ш степени в течение 2-3 месяцев.
2. Подострое Ц с более медленным развитием симптомов Ц до 3-6 месяцев.
3. Затяжное, или вялое Ц с постоянным развитием симптомов и активностью
I ЦII степени более 6 месяцев, без чётких ремиссий и слабым, нестойким
эффектом антиревматической терапии.
4. Непрерывно-рецидивирующее Ц волнообразное с обострениями и неполными
ремиссиями, с активностью I Ц III степени до 1 года и более.
5. Латентное Ц когда при самом тщательном собранном анамнезе не удаётся
обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как пропущенную атаку
ревматизма; кроме того, не удаётся современными методами лабораторной
диагностики обнаружить даже минимальную активность патологического процесса,
и тем не менее у ребёнка констатируется клинически несомненный приобретённый
порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана.
Лечение ревматизма
В острую фазу заболевания постельный ражим. Расширение режима проводят
постепенно, под контролем функциональных проб.
Диета Ц продукты, содержащие большое количество калия ( картофель, капуста,
фрукты, овсяная и гречневые каши, творог и др.). При наличии недостаточности
кровообращения рекомендуется специальная диета ( ограничение соли и жидкости
)
Борьба со стрептококковой инфекцией:
1. Пенициллин 20 000 Ц 50 000 на кг массы в сутки 7 Ц 10 дней
2. Бициллин Ц 5 каждые три недели
3. Тонзилэктомия в неактивную фазу
Противовоспалительная терапия:
1. Нестероидные средства: аспирин 50 Ц 70 мг на кг массы в сутки, но не
более 2.0 , индометацин и вольтарен в дозах 1 Ц 3 мг на кг в сутки
2. Стероидные гормоны : преднизолон 0.5 Ц 2 мг на кг в сутки
3. При вялом течении процесса используют препараты хлорохинового ряда
( резохин, делагил ) из расчёта 5 Ц 10 мг на кг массы в сутки длительно
Коррекция нарушений функции сердца : гликозиды, антиаритмические средства,
витамины
