Контрольная: Панкреатиты
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (СГМУ)
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней
(Зав. кафедрой профессор Ф.Ф. Тетенев)
Курс терапии с военно-полевой терапией
Контрольная работа №1
по лТерапии:
Острый и хронический панкреатит
Выполнила:
__________ Л. И. Фоминых
гр. 5904 ЗФВМСО
Принял:
__________ доцент А.И. Карзилов
Томск 2002
Содержание
I ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ............................................................3
1.1 Этиология и патогенез......................................................3
1.2 Патологоанатомическая картина..............................................3
1.3 Клиническая картина........................................................4
1.4 Диагноз и дифференциальная диагностика.....................................5
1.5 Лечение....................................................................5
1.6 Профилактика...............................................................6
II ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ......................................................7
2.1 Этиология и патогенез......................................................7
2.2 Патологоанатомическая картина..............................................7
2.3 Классификация..............................................................8
2.4 Клиническая картина........................................................8
2.5 Диагноз...................................................................10
2.6 Лечение...................................................................12
2.7 Профилактика..............................................................13
Список используемой литературы................................................13
I ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит Ч острое воспалительное поражение поджелудочной железы. Он
обнаруживается у 1-2 % больных, поступающих в больницы с синдромом острого
живота.
1.1 Этиология и патогенез
Одной из основных причин острого панкреатита считают обструкцию (нарушение
проходимости) панкреатического протока, ведущую к повышению давления секрета
поджелудочной железы в разветнвлениях протоков поджелудочной железы, разрыву
стенки протоков и ненпосредственному действию активированного
панкреатического сока, обландающего протеолитическими свойствами (вследствие
перехода трипсиногена в трипсин), на ткань поджелудочной железы. Нередкой
причиной закупорки панкреатического протока, который, как известно, перед
впадением в двеннадцатиперстную кишку в 70 % случаев объединяется с общим
желчным протоком, является желчнокаменная болезнь. Многие авторы считают, что
только рефлюкс дуоденального содержимого в протоки поджелудочной желензы,
вследствие которого трипсин активизируется энтерокиназой, может понвести к
острому панкреатиту. Причиной дуоденопанкреатического рефлюкса могут быть
разнообразные факторы, в том числе острая алкогольная интоксикация, резко
выраженный дуоденит, переедание (особенно обильный прием жирной и острой
пищи), приступ желчнокаменной болезни, сопронвождающийся дискинезией
двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, операционная травма и многие
другие факторы. В некоторых случаях острый панкреатит является осложнением
гиперлипидемий (особенно 1-го, 4-го и 5-го типов по Фредериксону). Нельзя не
учитывать и генетические факторы Ц в ряде семей из поколения в поколение
наблюдается повышенная частота заболеваемости острым и хроническим
панкреатитом.
Многие из перечисленных причин ведут к преждевременной активизанции ферментов
поджелудочной железы (до поступления в двенадцатиперстнную кишку), особенно
трипсина и липазы и как следствие к аутолизу ткани поджелудочной железы.
Происходящие изменения усугубляются присоединняющимися явлениями синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). В более
редких случаях острый панкреатит является одним из проявлений аллергических
реакций, возникает при рубцово-воспалительном стенозе большого сосочка
двенадцатиперстной кишки (фатеров сосочек), при травме живота, в результате
длительной стероидной терапии, различных инфекционных заболеваниях (в
частности, при инфекнционном паротите), вследствие пенетрации в поджелудочную
железу язвы желудка или двенадцатиперстной кишки и других причин.
1.2 Патологоанатомическая картина
Различают острый серозный, гнойный и геморрагический панкреатит. При остром
серозном панкреатите поджелудочная железа набухшая, отечная, с матовым
оттенком, при гистологическом исследовании определяются отек стромы и
лимфолейкоцитарная инфильтрация ее, десквамация эпителия протоков. При
гнойном (апостематозном) панкреатите поджелудочная железа увеличена, дряблая,
с очагами гнойного размягнчения ткани. В ряде случаев осложнениями его
являются флегмона забрюшинного пространнства, тромбофлебит селезеночной и
(или) воротной вен. При остром геморрагическом панкреантите (острый некроз
поджелудочной железы) ткань поджелудочной железы дряблая, дистронфически
изменена, пропитана кровью, с очагами или тотальным некротическим
размягчением, часто одновременно наблюдается серозно-геморрагический
перитонит, а в жировой клетчатке кожи живота, костного мозга, перикарда и
других органов обнаруживаются очаговые жировые некрозы или так называемые
стеариновые пятна.
1.3 Клиническая картина
Клиника острого панкреатита вариабельна Ч от сравнительно легких приступов,
проявляющихся умеренными болями в эпигастральной области, до тяжелейших
случаев, оканчивающихся смертью больных. Наиболее постоянными признаками
острого панкреатита являютнся:
1) внезапно возникший приступ тяжелейших болей в эпигастральной области и
левом подреберье, обычно после приема большого количества жирной пищи и (или)
алкоголя;
2) рвота;
3) сосудистый коллапс;
4) линхорадка;
5) гиперамилазурия.
В классических случаях острый панкреатит развивается бурно (в теченние
нескольких часов) и проявляется острейшим приступом болей в эпингастральной
области или левом подреберье, иррадиирующих в спину, ненредко опоясывающих,
мучительной рвотой, коллаптоидным состоянием. Жинвот вздут, нередко болезнен
и напряжен в левом верхнем квадранте. При общем осмотре отмечается бледность
кожных покровов (вследствие сосундистого коллапса), нередко в сочетании с
цианозом, обусловленным дыхантельной и сердечной недостаточностью вследствие
общей интоксикации, и проявлениями геморрагического диатеза. В ряде случаев
(обычно при панкреонекрозе) выявляются сине-фиолетовые пятна на боковых
стенках живота (симптом ГреяЧТернера), передней брюшной стенке (симптом
Холстеда) или вокруг пупка (симптом Куплена) и экхимозы на передней брюшной
стеннке вокруг пупка (симптом Грюнвальда), на ягодицах и на уровне реберной
дуги сзади (симптом Дэвиса). Выражены симптомы токсического шока. Пульс
малый, частый, нередко нитевидный, общее состояние больного тяженлое или
крайне тяжелое. Несколько позже болей возникает лихорадка, хотя в особо
тяжелых случаях температура тела может быть ниже нормальной. Часто
наблюдаются метеоризм, задержка стула, реже поносы. Несколько позднее может
возникнуть желтуха вследствие сдавления отекшей тканью поджелудочной железы
общего желчного протока или закупорки его камнем. При геморрагическом
панкреатите перкуссия боковых отделов живота в ряде случаев может выявить
наличие экссудата. Как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз,
повышение СОЭ.
Диагностическое значение имеет значительное повышение активности амилазы в
сыворотке крови и моче. Следует иметь в виду, что только резнкое повышение
содержания сывороточной амилазы (диастазы), особенно амилазы мочи (во много
десятков раз по сравнению с нормой), является более или менее достоверным
признаком острого панкреатита, хотя и менее значительное повышение ее
содержания отнюдь не отвергает этот диагноз, но может наблюдаться при многих
других заболеваниях органов брюшной полости. В то же время в случае
распространенного панкреонекроза содернжание амилазы мочи и крови может быть
нормальным и даже пониженным. В некоторых случаях острого панкреатита
выявляются гипергликемия и глюкозурия, повышение содержания трипсина и липазы
в сыворотке крови, еще реже Ч умеренная протеинурия, которая, однако, не
имеет диагностического значения. Экстренно проведенное ультразвуковое
исследование (эхография) позволяет выявить отек поджелудочной железы и
нередко Ч неравномерность ее структуры (за счет участков некроза, нагноения).
Течение и осложнения. В исходе острого панкреатита могут вознникать
распространенные абсцессы поджелудочной железы, перипанкреатит, флегмона
забрюшинного пространства, эмпиема сальниковой сумки, тромбонфлебит
селезеночной вены. Смерть больного острым панкреатитом может наступить в
результате острой интоксикации продуктами аутолиза железы, шока, сосудистого
коллапса, вызываемого выделяющимися вазоактивными веществами, сопутствующего
двустороннего некроза надпочечников. Если больной находится в остром периоде,
в дальнейшем у него могут появлятьнся псевдокисты поджелудочной железы
(вследствие воспалительной инкапнсуляции зон некроза и нагноения), ее
кальцификаты. Нередко в дальнейншем возникают рецидивы заболевания, и оно
переходит в хроническую форнму. Приблизительно у трети переболевших
панкреатитом с течением временни выявляется сахарный диабет.
1.4 Диагноз и дифференциальная диагностика
В основе диагноза лежит характерная клиническая картина (резкие боли в
верхних отделах живота, рвота, сосудистый коллапс, защитное напряжение мышц
передней стеннки живота в этой зоне) в сочетании со значительной амилазурией
и признаками поражения поджелудочной железы при ультразвуковом иснследовании.
Необходимо дифференцировать острый панкреатит и другие заболеванния,
сопровождающиеся резкими болями в верхних отделах живота: абдонминальную
форму инфаркта миокарда, прободную язву желудка или двеннадцатиперстной
кишки, острый холецистит, приступ желчнокаменной болезни, кишечную
непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, пищевую иннтоксикацию и ряд
других заболеваний. Наличие высокой амилаземии и амилазурии, а также
описанных выше петехий и экхимозов на коже свидентельствует в пользу острого
панкреатита, однако эти изменения наблюдаютнся не во всех случаях.
Электрокардиографическое исследование, как пранвило, позволяет исключить
абдоминальную форму инфаркта миокарда. Во всех случаях правильную диагностику
облегчает тщательный анализ клининческих симптомов заболевания. Указания на
наличие у больного в прошлом язвенной болезни, повторных приступов
желчнокаменной болезни в известной степени помогают диагностике, однако
острый панкреатит может возникать и на фоне этих заболеваний. Если
возникновение рвоты, болей в животе, лихонрадки, диареи отмечается
одновременно у нескольких членов одной семьи или у лиц, питающихся вместе, то
больше всего оснований предположить пищенвую интоксикацию или кишечную
инфекцию (дизентерия, сальмонеллез и т.д.).
1.5 Лечение
Больного острым панкреатитом необходимо срочно госпиталинзировать в
хирургический стационар. Лечение в большинстве случаев пронводится
консервативное. Для щажения поджелудочной железы на 1-4 дня назначают
голодание и постоянное отсасывание желудочного сока через интраназально
введенный тонкий желудочный зонд. Показано применение холода на верхнюю
половину живота в первые дни. С целью уменьшения спазма протоков и сфинктера
Одди и подавления панкреатической и желундочной секреции назначают
парентерально холинолитики (атропина сульнфат и др.). В качестве
спазмолитических средств широко применяют ганглиоблокаторы и миотропные
спазмолитики. Для борьбы с болевым шоком вводят 1-2 % раствор промедола по 1
мл несколько раз в день подкожно (не морфий, так как он усиливает спазм
сфинктера Одди, кофеин, кордиамин, камфору, показаны паравертебральные и
паранефральные новокаиновые блонкады. Для устранения обезвоживания и
нарастающей интоксикации органнизма производят капельные внутривенные и
подкожные вливания изотонинческого раствора хлорида натрия, 5 % раствора
глюкозы, плазмы крови и плазмозаменителей (до 3 л. в сутки). Во всех случаях
необходимо следить за электролитным составом крови и при необходимости
проводить соответнствующую его коррекцию.
Одновременно осуществляют лечебные мероприятия, направленные на устранение
ДВС-синдрома, плазмаферез.
Патогенетическая терапия заключается во введении в организм достанточной
дозы ингибитора трипсина и калликреина Ч трасилола (контрикала) внутривенно
сразу 25 000-50 000 ЕД, а затем 25 000-75 000 ЕД капельно (до 100000Ч150000 ЕД
в сутки). В последующем его назначают в дозе 25000-50000 ЕД дважды в сутки до
стихания остроты процесса. Аналонгично действует гордокс (начальная доза 500
000 ЕД, внутривенно капельнно). Дополнительно по показаниям назначают
перитонеальный диализ, гемо-и лимфосорбцию.
Для профилактики присоединения инфекции и нагноения поджелудочнной железы
проводят лечение антибиотиками. При улучшении состояния больного через 1-3
дня ему дают пить воду, разрешают принимать (через рот или желудочный зонд)
яичный белок, разведенные фруктовые соки, монлоко; затем диету постепенно
расширяют.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения в ближайшие часы и сутки от
начала заболевания и нарастании симптомов интоксиканции, при развитии острого
некроза, нагноения или перитонита показано хирургическое лечение: тампонада и
дренирование малой сальниковой сумнки с рассечением капсулы поджелудочной
железы, резекция некротически измененных участков поджелудочной железы и др.
Как после консервативного, так и после хирургического лечения больнные,
перенесшие острый панкреатит, должны находиться на диспансернном учете, так
как и в последующем у них могут развиваться симптомы внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы и сахарный диабет.
1.6 Профилактика
Профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении рационнального
режима питания и диеты, борьбе с алкоголизмом, своевременном проведении
холецистэктомии при желчнокаменной болезни.
II ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит Ч хроническое воспаление поджелудочной железы.
Заболевание встречается сравнительно часто Ч по данным аутопсии от 0,18 до 6
% случаев, однако в клинической практике оно, по-видимому, встренчается еще
чаще, но не всегда диагностируется. Обычно хронический паннкреатит выявляется
в среднем и пожилом возрасте, несколько чаще у женнщин, чем у мужчин.
Различают первичные хронические панкреатиты, при которых воспалительный
процесс с самого начала локализуется в поджелундочной железе, и так
называемые вторичные или сопутствующие панкреантиты, постепенно развивающиеся
на фоне других заболеваний пищеваринтельного тракта (хронического гастрита,
холецистита, энтерита и др.) и пантогенетически связанные с ними.
2.1 Этиология и патогенез
Этиология первичных хронических панкреатинтов разнообразна. В хронический
панкреатит может перейти затянувшийся острый панкреатит, но чаще он
формируется постепенно под воздействием определенных неблагоприятных
факторов. К ним относятся бессистемное, нерегулярное питание, частое
употребление острой и жирной пищи, хронинческий алкоголизм, особенно в
сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов. Часто
вторичный хронический панкреатит вынявляется при ожирении, осложняет течение
холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и
двенадцатиперстной кишки. Среди других этиологических факторов следует
назвать хронические нарушения кровообращения и атеросклеротическое поражение
сосудов поджелудочной железы, многие инфекционные заболевания (особенно
инфекционный паронтит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), некоторые
гельминтозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком,
аллергинческие состояния.
Одним из ведущих механизмов развития хронического воспалительного процесса в
поджелудочной железе является задержка выделения и внутриорганная активизация
панкреатических ферментов, в первую очередь трипсинна и липазы,
осуществляющих постепенно аутолиз паренхимы железы. Однонвременно происходит
реактивное разрастание соединительной ткани, котонрая затем рубцово
сморщивается, приводя к склерозированию органа. В разнвитии и особенно
прогрессировании хронического воспалительного процесса, как установлено,
большое значение имеют процессы аутоагрессии.
При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудинтель может
проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатинперстной кишки или
из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему
способствует дискинезия пищеварительного тракнта, сопровождающаяся
дуоденопанкреатическим и холедохопанкреатическим рефлюксом. Предрасполагают к
возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения
панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный
стеноз или опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также
недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди),
облегчающая попадание дуоденального содержимого, активизирующего трипсин, в
проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).
2.2 Патологоанатомическая картина
Характерны постепенно прогрессирующая атрофия панренхимы железы и разрастание
соединительной ткани. Поджелудочная железа бледно-серого цвета, плотная, в
большинстве случаев уменьшена в размерах. Рисунок строения стерт, отменчается
воспалительная инфильтрация стромы и паренхимы органа, протоки железы могут
быть расширены, в теле железы нередко обнаруживаются кисты, реже Ч
кальцификаты. Островковая ткань железы, как правило, в меньшей степени
вовлекается в рубцово-воспалительный процесс. Воспалительный процесс может
быть диффузным и охватывать всю железу, или ограниченным, локализоваться,
например, преимущественно в области головки или хвоста поджелудочной железы
2.3 Классификация
По особенностям клинического течения выделяют 5 форм заболевания:
1) хронический рецидивирующий панкреатит, характенризующийся
отчетливыми периодами ремиссии и обострений процесса;
2) бонлевую форму с постоянными болями, доминирующими в
клинической картинне заболевания;
3) псевдоопухолевую форму;
4) латентную (безболевую) форму.
Со сравнительно рано возникающими (и быстро) прогрессируюнщими признаками
недостаточности функций поджелудочной железы протенкает пятая Ч
склерозирующая форма хронического панкреатита. При этой форме может
наблюдаться подпеченочная (механическая) желтуха вследствие сдавления
проходящего в ней участка общего желчного протока уплотненной тканью железы.
Выделяются три стадии заболевания: I Ч начальная; II Ч среднетяжелая;
IIIЧтяжелая (кахектическая, терминальная); II и особенно III стандии
заболевания протекают с нарушением внешнесекреторной (IЧIII стенпени) и
нередко инкреторной функций поджелудочной железы
2.4 Клиническая картина
Симптоматика хронического панкреатита весьма вариабельна, но в большинстве
случаев выделяются следующие признаки:
1) боль в эпигастральной области и (или) в левом подреберье;
2) разнообразнные диспепсические явления;
3) так называемые панкреатогенные поносы;
4) похудание;
5) присоединение сахарного диабета.
Боли локализуются в эпигастральной области справа при преимущестнвенной
локализации процесса в области головки поджелудочной железы. При вовлечении в
воспалительный процесс ее тела они наблюдаются в эпигастральной области
слева, при поражении ее хвоста Ч в левом подренберье. Нередко боли
иррадиируют в спину и имеют опоясывающий харакнтер, распространяясь из
эпигастральной области влево вдоль реберного края до позвоночника. Они могут
иррадиировать также в область сердца, имитинруя стенокардию, в левую лопатку,
левое плечо, а иногда вниз, в левую подвздошную область. Интенсивность и
характер болей различны; они монгут быть постоянными (давящими, ноющими),
появляться через некоторое время после еды (как при язвенной болезни),
особенно после приема жирной или острой пищи, или быть приступообразными. При
пальпации обычно отмечается более или менее выраженная болезненность в
эпигастральной области и левом подреберье. Рядом авторов описаны особые
болевые точнки и зоны, болезненность в которых при надавливании отмечается с
ненсколько большим постоянством. Так, при воспалении головки поджелудочнной
железы боль может отмечаться при надавливании на так называемую
панкреатическую точку Дежардена, располагающуюся в области проекции на
переднюю брюшную стенку у места впадения протока поджелудочной железы в
двенадцатиперстную кишку (приблизительно на расстоянии 6 см. от пупка по
условной линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной), или в более
широкой холедохопанкреатической зоне Шоффара, располагающейся между указанной
выше линией, передней срединной линией тела и перпендикуляром, опущенным на
последнюю линию из точки Дежарндена. Нередко отмечается болезненность в
точке, расположенной в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
Иногда определяетнся зона кожной гиперестезии соответственно области
иннервации VIII грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия
подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на
переднюю стенку живота. Пальпировать увеличенную и уплотненную поджелудочную
железу при хроническом панкреатите удается в единичных случаях.
Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите встречаются почти
постоянно. Многие больные отмечают также полную потерю аппетита, отвращение к
жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовленчен островковый
аппарат поджелудочной железы и развивается сахарный диабет, то, наоборот,
могут ощущаться сильный голод и жажда. Часто наблюндаются такие симптомы, как
повышенное слюноотделение, отрыжка, пристунпы тошноты, рвоты, метеоризм,
урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых случаях
наблюдается склонность к поносам или чередование запоров и поносов. Однако в
типичных, далеко зашедших случаях хронического панкреатита более характерными
являются лпанкреантические поносы с выделением обильного кашицеобразного
зловонного с жирным блеском кала. При копрологическом исследовании выявляется
понвышенное содержание в нем непереваренной пищи.
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочнной железы и
нарушения процессов переваривания, а следовательно, и всансывания в кишечнике
развивается похудание, в ряде случаев значительное. Ему способствует обычно
наблюдающаяся у больных хроническим панкреантитом потеря аппетита, а также в
ряде случаев Ч присоединение сахарного диабета. В некоторых случаях
хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается
субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите нередко также нахондят
изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепантитом.
Лабораторное исследование нередко выявляет у больных хроническим панкреатитом
гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения симптомов
заболевания можно обнаружить увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный
лейкоцитоз, диспротеинемию за счет повышенного содержанния в сыворотке крови
глобулинов, повышение активности аминотранфераз и альдолазы в сыворотке
крови. При поражении островкового аппарата железы выявляется гипергликемия и
глюкозурия, однако для выявления легнких степеней нарушения углеводного
обмена необходимо всем больным пронводить исследование содержания сахара в
крови с нагрузкой (однократнной или двойной) глюкозой. При нарушении
внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно выявляется более или
менее выраженная гипопротеинемия, в более тяжелых случаях Ч нарушение
электролитного обнмена, в частности гипонатриемия.
В дуоденальном содержимом с помощью специального двухканального зонда после
стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином определяют общее
количество сока, его лбикарбонатную щелочность, содержание трипсина, липазы
и амилазы; в крови Ч содержание амилазы и липазы; в моче Ч амилазы
(диастазы). Содержание ферментов в крови и особенно в моче повышается в
период обострения панкреатита, а также при препятствиях оттоку
панкреатического сока (воспалительный отек гонловки железы и сдавление
протоков, рубцовый стеноз большого дуоденальнного сосочка и др.). Поскольку
выделение амилазы с мочой зависит и от функционального состояния почек,
целесообразно определять так называенмый амилазо-креатининовый индекс,
представляющий собой соотношение показателей клиренсов амилазы и креатинина
(в норме 1-4 %, увеличение его выше 6% расценивается как признак
панкреатита). В дуоденальном содержимом концентрация ферментов и общий объем
сока в начальном периоде болезни могут быть несколько увеличенными, однако
при выраженнном атрофически-склеротическом процессе в железе эти показатели в
больншей или меньшей степени снижаются, имеет место панкреатическая
гипосекреция (внешнесекреторная недостаточность).
Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии
(дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура ее петли и
вдавления, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы. В редких
случаях при бесконтрольном рентгенологическом исследовании и рентгенографии
определяются очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной
железы. Большое диагностическое знанчение имеет эхография (ультразвуковое
исследование), позволяющая определить размеры поднжелудочной железы, степень
плотности ее ткани, наличие кист и псевдокист и другие признанки,
подтверждающие или отвергающие диагноз хронического панкреатита. Менее четкие
данные для диагноза этого заболевания получают при радиоизотопном
сканировании поджелудочной железы.
Осложнениями хронического панкреатита являются возникновение абснцессов,
кист, псевдокист или кальцификатов поджелудочной железы, тяженлого сахарного
диабета, тромбоза селезеночной вены, развитие рубцово-воспалительного стеноза
протока поджелудочной железы и большого дуоденнального сосочка и др. На фоне
длительно протекающего панкреатита вознможно вторичное развитие рака
поджелудочной железы.
2.5 Диагноз
В типичных случаях диагноз устанавливается на основании характерной
клинической картины, анамнеза, данных исследования панкреантических
ферментов, ультразвукового исследования.
Дифференциальный диагноз. Во многих случаях он труден. Необходимо
дифференцировать прежде всего хронический панкреатит и опухоль подженлудочной
железы (табл. 1.). При этом большое значение приобретают совренменные методы
инструментальной диагностики: панкреатоангиорентгенография (целиакография),
эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиорентгенография (вирсунгография),
проводимая с введением контрастного вещества в проток поджелудочной железы
через специальный катетер с понмощью дуоденофиброскопа, эхография, компьютерная
томография и радионизотопное сканирование поджелудочной железы.
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии хронических заболеваний
поджелудочной железы.
Критерии | Хронический панкреатит | Рак поджелудочной железы | Муковисцидоз | Хронический энтерит |
Начало | Часто после острого панкреатита | Незаметное | С раннего возранста | В ряде случаев после острого энтерита, энтероколита |
Преимущественнный возраст | Средний, пожинлой | Пожилой | Детский (чаще оканчивается летально первые 5-10 лет жизни), реже встречается в пожилом и средннем возрасте | Средний, пожилой |
Преимущественный пол | Несколько чаще у женщин | У мужчин | Нехарактерен | Нехарактерен |
Этиология и основные предрасполагающие факторы | Алкоголизм, переедание, прием жирной и острой пищи | Этиология неизнвестна, нередко возникает на фонне хронического панкреатита. Имеют значение известные факторы риска заболевания раком | Генетический денфект ферментных систем секреторных клеток экзокринных желез | Систематические нарушения диеты |
Боли | Тупые, редко Ч сильные, локализуются в эпигастрии и левом поднреберье, нередко Ч опоясывающие | Разнообразны по характеру | Нехарактерны | Преимущественно в мезогастрии |
Аппетит | Снижен | Резко снижен, в ряде случаев изнвращен (отвращение к мясу) | Нередко повышен | Снижен |
Часто встречаюнщиеся сопутствующие заболенвания других орнганов | Хронический хонлецистит, желчнокаменная бонлезнь, холангит, в ряде случаев Чалкогольный гепатоз, алкогольная кардиомиопатия | В ряде случаев Ч хронические воспалительные поражения других отделов пищеванрительного тракта | Хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь | Хронический колит, хронический гипосекреторный гастрит и другие заболевания органов пищеварения |
Желтуха | Редко (подпеченочная, механическая) нерезко выраженная | При поражении головки поджелудочной железы характерна (механическая, вынраженная) | Отсутствует | Отсутствует |
Содержание паннкреатических ферментов в дуонденальном содержимом | Снижено | Нормально или снижено | Снижено | Нормально или нен сколько понижено |
СОЭ | Нормальная или умеренно повыншенная | Прогрессирующее повышение | Малохарактерные изменения | Нормальная или умеренно повыншенная |
Углеводный обмен | Может нарушитьнся | Может нарушиться | Не нарушен | Не нарушен |
Содержание Na и Cl в поте | Нормальное | Нормальное | Резко повышеннное | Нормальное |
Течение | Без лечения чаще медленное прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения | Быстро прогрессирующее | Прогрессируюнщее | Без лечения чаще медленно прогреснсирующее, с периодами ремиссии и обострения |