Курсовая: Остеахондроз с S1 - история болезни

Паспортная часть .

Ф.И.О. : Афанасьева Татьяна Алексеевна
Возраст : 52 года.
Национальность: русская.
Профессия: экономист.
Семейное положение: замужем.
Место жительства: г. Рязань, ул.Интернациональная13-169
Дата поступления в клинику:28 .09.03г.

Жалобы больного.
Жалобы на постоянные, резкие, интенсивные боли в поясничной области (больше
справа), иррадиирущие по заднеягодичной, задненаружней поверхности правого
бедра и голени, наружному краю стопы. Особенно усиливаются при движениях.
Онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца) .
Частые давящие, средней интенсивности, диффузные головные боли.
Пошатывание при ходьбе.

Анамнез болезни.

Считает себя больной с 1976 г, когда впервые обратила внимание на резкие,
стреляющие, непродолжительные боли в поясничной области, появляющиеся после
физической нагрузки и переохлаждения. Боли исчезали через 2-3 дня.
В 1981 г после сильного переохлаждения появились острые интенсивные боли в
поясничной области, усиливающиеся при ходьбе, при попытке нагнуться Появились
онемение и покалывание по задненаружней поверхности правого бедра и голени,
наружному краю стопы. После амбулаторного лечения(прием анальгина,
промедола), спустя 2 недели, боли и парестезии исчезли.
Состояние резко ухудшилось за последние 2 года. Боли в поясничной области,
иррадиирущие в ногу, появляются при попытке нагнуться, подняться по лестнице.
С мая 2003 г боли постоянные, резкие, высокой интенсивности, наблюдается
онемение латерального края правой стопы (до 4-го пальца). Данное ухудшение
состояния больная ни с чем не связывает. В процессе стационарного лечения
наблюдается положительная динамика ( уменьшение болей, парестезий).
Анамнез жизни.
Родилась 3 марта 1951 г в Скопине. Беременность и роды у матери, по словам
больной, протекали без осложнений, пациентка - единственный ребенок в семье.
Развитие относительно возраста и сверстников - нормальное, детских
дошкольных учреждений не посещала. Начало обучения в школе с 7 лет учеба
давалась легко. Продолжительность обучения в школе 8 лет; после окончила
сельскохозяйственный техникум. Спортом занималась согласно школьной
программе. В юношеском возрасте росла и развивалась нормально (менструация с
14 лет, цикл 28 дней по 3дня). Образование среднее специальное, профессия-
экономист.
Трудовой анамнез: С18 лет работала в Скопине на фабрике экономистом. С 25
лет- на Чернобыльской АЭС. Условия труда не соответствовали гигиеническим
нормативам. С 1996 г Ц на пенсии.
Жилищные условия :Хорошие. Проживает в отдельной квартире с мужем.
Отопление централизованное, канализация, водопровод имеется. Помещение сухое,
теплое, светлое и чистое.
Питание:нерегулярное, 3-4 раза в день.
Состав семьи :проживает с мужем, имеет двоих детей.
Перенесенные заболевания: Корь- в детстве, ОРВИ,
с 1970г Ц хронический пиелонефрит
с 1984-атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь
с 1986 г Ц хронический гастрит
1990 г Ц операция на матке по поводу фибромиомы
с 1999 г Ц ожирение 3 стадии
с 2000г - узловатый зоб щитовидной железы
С 2000 г- дисциркуляторная энцефалопатия
2001 г- ампутация матки по поводу фибромиомы
Аллергологический анамнез без особенностей, наследственность не отягощена.
Общее состояние больного.
Общий осмотр:
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное.
Телосложение пропорциональное, конституция - нормостеническая, лицо спокойное.
Рост 170 см., вес 93 кг. Температура тела на момент курации 36,8 ^о
С.
Кожные покровы:
Кожные покровы обычной окраски , депигментация и сыпь, внутрикожные и
подкожные образования отсутствуют. Расчесы, кровоизлияния, сосудистые
звездочки, геморрагии, рубцы и шелушение при осмотре не обнаружены.
Эластичность кожных покровов в норме. Оволосение по женскому типу. Ногти
нормального цвета, формы, не ломаются.
Видимые слизистые:
Видимые слизистые оболочки не изменены, розовые. Высыпаний, язв или трещин на
слизистых нет.
Подкожная клетчатка:
Сильно выражена, ожирение 3 степени.
Лимфатическая система:
Лимфатические узлы не увеличены, овальной формы, твердой консистенции.
Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами без
изменений.
Дыхание грудного типа.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей
правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома
Убарабанных палочекФ не обнаружено. Болезненности при поколачивании грудины,
ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность
паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение
движений (отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево
и ограничены на 1/3 вперед). Поясничный лордоз сглажен, сколиоз выпуклостью
вправо.

Суставы не деформированы, контрактур, анкилозов нет. Суставы
правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные
(кроме поясничного отдела позвоночника - ограничение движений из-за болей ),
хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.
Мышцы: Умеренное развитие мышечной ткани, сила Ц нормальная, тонус
в норме, сокращения скоординированы, уплотнений не обнаружено. Мышцы
безболезненны. Напряжение мышц спины справа. Гипотрофия и слабость задних мышц
голени.
Система органов дыхания.
Грудная клетка симметричная, нормостеническая, без деформаций Лопатки плотно
прилегают к грудной клетке. Втяжения межреберных промежутков нет. Дыхательные
движения симметричны, отставания половин грудной клетки не наблюдается.
Трахея не смещена . Дыхание глубокое, ритм правильный. Частота дыхательных
движений Ц 18 в мин.
Пальпация:
Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность
обычная; голосовое дрожание в норме. Шум трения плевры, хруст костных
отломков, лхруст снега не выявляются.
Перкуссия:

Сравнительная перкуссия.
Ясный легочный звук над всеми легочными полями. и межреберные промежутки.
Перкуторный звук в симметричных точках одинаковой силы, продолжительности,
высоты.
Топографическая перкуссия:
1.Верхняя граница легких (выстояние верхушки спереди над ключицей) Ц 2 см.
Сзади на 3 см .латеральнее от остистого отростка 7 шейного позвонка.
Поля Кренига: справа Ц 6 см., слева Ц 7 см.
2.Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия Ц 5 межреберье (правое легкое), слева не определяется;
Среднеключичная линия Ц 6 ребро (правое легкое), слева не определяется;
Передняя подмышечная линия Ц 7 ребро (правое и левое легкое);
Средняя и задняя подмышечные линии Ц 8 и 9 ребра соответственно;
Лопаточная линия Ц 10 ребро;
Околопозвоночная линия Ц остистый отросток 7 грудного позвонка (правое и
левое легкое);
3.Экскурсия нижних легочных краев:
Правого легкого:
по среднеключичной и лопаточной Ц 4-8 см.
по средней подмышечной Ц 6-8 см.
Левого легкого:
по среднеключичной линии - не определяется.
по средней подмышечной Ц 6 см; по лопаточной линии Ц 4 см.
по лопаточной линии Ц 4 см.
Аускультация.
Дыхательные шумы в симметричных точках грудной клетке одинаковые по
характеру, силе, продолжительности.
Дыхание везикулярное, над гортанью, трахеей - бронхиальное, без хрипов,
крепитации, шума трения плевры. Бронхофония на симметричных уровнях грудной
клети одинаковая, в норме.
Система органов кровообращения.

Осмотр:
Выпячивание и пульсация в области сердца и больших сосудов шеи отсутствуют.
Артериальное давление на момент курации Ц 150/90 мм. рт. ст.
Верхушечный толчок смещен влево и вниз (определяется в шестом межреберье по
левой срединноЦ ключичной линии), разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Перкуторные границы относительной тупости сердца:
Правая граница относительной тупости -1 см кнаружи от правого края грудины
Левая граница относительной тупости Ц 5 межреберье на уровне грудино Ц
ключичной линии.
Верхняя граница относительной тупости Ц 3 ребро по левой парастернальной линии.
Поперечник относительной тупости сердца равен 15 см.
Конфигурация сердца аортальная.

Перкуторные границы абсолютной тупости сердца:
Левая граница абсолютной тупости Ц 5 межреберье на 1 см кнутри от границы
относительной тупости.
Правая граница абсолютной тупости Ц 4 межреберье вдоль левого края грудины;
Верхняя граница абсолютной тупости Ц 4 ребро по левой парастернальной линии,
что соответствует норме.
Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритмичные.
Расщепленные и раздвоенные тоны не выявлены. Патологические тоны и шумы
отсутствуют. Усиление второго тона над аортой.
Давление на плечевой артерии 150/90 мм. рт. ст. Частота пульса на лучевой
артерии 60 уд. в мин. Пульс твердый и напряженный.
Система органов пищеварения.
Осмотр:
Слизистая ротовой полости розовая, без патологических изменений. Трещины,
заеды отсутствуют. Десны нормальные, без признаков патологии, не кровоточат.
Язык влажный, обычной окраски. Зев не гиперимирован, без изменений. Миндалины
не увеличены. Глотка обычной окраски, слизистая ее гладкая, блестящая.
Живот:
Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично. Западений и
выпячиваний на животе не выявлено. Кожные покровы поверхности живота обычного
цвета. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики не обнаружено.
Передняя стенка живота не напряжена. Болезненность, шум плеска, флюктуация
отсутствуют. Пальпаторно тонкий и толстый кишечник, желудок, печень,
селезенка в норме, безболезненны.
Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявляется.
Размер печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, без затруднений, регулярное, безболезненное.
Частота 4-5 раза днем, 3-2 раза ночью. Окраска мочи нормальная, соломенно-
желтого цвета. Примесей крови, слизи нет. Боли в области почек отсутствуют.
Почки не пальпируются, болезненность в них не отмечается. Симптом
Пастернацкого положительный справа.
Эндокринная система.
Щитовидная железа:
Представлена двумя долями и перешейком ( перешеек-3см)Передняя поверхность
железы сглажена, латеральный край левой доли сглажен, правой- S-образный.
Щитовидно-трахеальный угол не изменен .Структура однородная. Эхогенность
обычная, кровоснабжение в норме.
Болезненности нет. Смещение и пульсация не наблюдаются.
Признаков нарушения функции надпочечников нет.
Неврологический статус
Психика
Сознание ясное, больной ориентирован в пространстве и времени. Настроение
ровное.
Поведение при обследовании нормальное, заболевание осознает, относится к
нему спокойно. Память сохранена. Бредовых идей и обманов восприятия не
отмечается. Высокий уровень интеллекта.
Менингеальные симптомы(ригидность мышц затылка, симптом Кернига,
Брудзинского) не выявлены.
Черепномозговые нервы
1-я п а р а - о б он я те л ьн ы й нерв. Обоняние сохранено,
обонятельные галлюцинанции отсутствуют. Запахи различает хорошо, одинаково
спранва и слева.
2-я п а р а Ч з р и т е л ь н ы й нерв. Острота зрения -1. (оба глаза).
Цветоощущение сохранено (дифференцирует основные цвета). Ограничения или
выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед
глазами, зрительных галлюцинаций нет.
Состояние глазного дна: контуры артерий и вен ровные, четкие, атрофии
зрительного нерва нет.
3, 4, 6-я пары - глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы Диплопии не
отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные: птоза, энофтальма,
экзофтальма нет. Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не
обнаружен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича взора не
отмечено. Зрачки обычной формы и ширины. Прямая и содружественная реакция
зрачков на свет конвергенция, аккомодация выражены хорошо.
5-я пара - тройничный нерв .
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва
безболезненны.
Чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена, одинакова
на симметричных участках, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх
ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная
чувствительность). Изменения вкуса на сладкое и кислое (на передних двух
третях языка) нет.
Положение нижней челюсти при открывании рта - по средней линии, при жевании
мышцы равномерно напрягаются, в достаточной степени, челюсть свободно
двигается в стороны и вперёд: тонус и функция жевательных мышц не изменены.
Конъюнктивальный, корнеальный, носовой и нижнечелюстной рефлексы сохранены.
7-я пара - лицевой нерв. Носогубные и лобные складки умеренно выражены,
симметричны с обеих сторон в покое и при заданных движениях (наморщивание лба,
зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щек, оскал зубов). Углы рта
расположены симметрично Слезоточивость, сухость глаз отсутствуют. Симптомов
орального автоматизма нет. Феномен Хвостека не наблюдается.
Мигание нормальной частоты.
8-я пара - преддверно-улитковый нерв.
Больная не отмечает понижения слуха или повышенного восприятия звуков, шума,
звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного
характера. Шёпотная речь воспринимается с 6 метров. Нистагм отсутствует.
9 и 10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание пищи
свободное, нет попадания жидкой пищи в нос, при еде не попёрхивается .
Звучность голоса больного нормальная , без охриплости и носового оттенка.
Положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации серединное, движения без
отклонения в сторону, мышцы напрягаются симметрично, достаточно.
Вкус на задней трети языка на горькое и солённое не изменён. Саливация
достаточная. Рефлексы мягкого нёба и глоточный сохранены.
11-я пара - добавочный нерв .
Осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц не
выявляют атрофии и гипертрофии, мышцы развиты одинаково с обеих сторон,
симметричны ,функция их не изменена. Объем активных движений при поворотах
головы, поднимании плеч, сближении лопаток - нормальный
12-я пара - подъязычный нерв
При высовывании язык располагается по средней линии, без явлений атрофии,
фибриллярных подёргиваний, тремора. Объем активных движений языка в разных
направлениях нормальный. Произношение четкое и ясное.
Двигательная сфера.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,
гипертрофий не обнаружено. Фасцикулярные подергивания отсутствуют.
Активные движения. Активные движения в конечностях (сгибание и
разгибание локтевых и лучезапястных суставов, сжатие и разжимание кулаков,
приведение и отведение пальцев кисти, противопоставление большого пальца;
отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное
и подошвенное сгибание стопы, пронация и супинация стопы,) в полном объёме и
нормальной скорости.
Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника
влево и ограничены на 1/3 вперед.
Мышечная сила достаточная(5 баллов).Отмечается слабость задних мышц
голени. Проба Барре (верхняя и нижняя) отрицательная.
Пассивные движения возможны в полном объёме во всех суставах конечностей,
контрактур и анкилозов не обнаружено. Ограничение подвижности суставов
позвоночника.
Тонус мышц (при пассивных движениях, а также при пальпации находящихся в
покое мышц) Ц нормальный. Феномен ''зубчатого колеса'' не наблюдается.
Патологической синкинезии нет. Повышение тонуса длинных мышц спины в поясничной
области .
Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хонрея, атетоз,
хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии -
отсутствуют. Гипокинезия не наблюдается.
Координация движений.
Пальценосовая проба, пяточно-коленная проба Ц точные; гиперметрии,
адиадохокинеза не обнаружено. В позе Ромберга Ц пошатывание. Проба Бабинского
Ц отрицательная. Речь не скандированная. Походка: больная хромает на правую
ногу. Правая нога при ходьбе несколько согнута в коленном суставе, ступает на
носок, пошатывание .
Рефлекторная сфера.

Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) Ч лучезапястный,
сухожилия бицепса, трицепса, коленные) - нормальной амплитуды,
равномерны. Ахиллов рефлекс справа отсутствует. Кожные рефлексы (брюшные,
подошвенные) - живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы
(Бабинского, Оппенгейма, Гордонна, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева,
Жуковского) отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек не выявлены.
Патологические рефлексы на руках (Якобсон-Бехтерева, Бехтерева, Тремнера) Ц
отсутствуют. Хватательный рефлекс, защитные (спинальные автоматизмы),
рефлексы орального автоматизма ( Маринеску-Радович, хоботнковый) Ц не
выявлены.

Чувствительная сфера.
Интенсивные боли в поясничной области (больше справа), иррадиирущие по
заднеягодичной, задненаружней поверхности правого бедра и голени, наружному
краю стопы. Особенно усиливаются при движениях. Онемение латерального края
правой стопы ( до 4-го пальца)
Наблюдаются симптомы натяжения правого седалищного нерва (Ласега, Нери,
посадки), симптомы натяжения бедренного нерва (Вассермана -
Мацкевича)отрицательны.
Больная принимает анталгическую позу (правая нога согнута в коленном и
тазобедренном суставах, слегка ротирована кнаружи), контрактур нет. Выявлена
болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном
отделе .
Наблюдается антальгический сколиоз .
Снижение болевой и тактильной чувствительности в области наружного края стопы
(до 4-го пальца) и задненаружней поверхности правой голени. Температурная
чувствительность сохранена. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное
чувство во всех суставах, вибрационная чувствительность) Цне нарушена.
Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия) Ц не обнаружены.
Вегетативная нервная система.

Местных изменений окраски кожи, акроцианоза, мраморности, пигментации нет.
Трофинка, температура кожи нормальные. Дермографизм красный, нормальной
выраженности и стойкости. Потоотделение Ц в норме. Глазо-сердечный рефлекс
(Ашнера)- нормальной выраженности. Ортоклиностатическая проба соответствует
норме. Симптома Горнера, экзофтальма не выявлено.
Топический диагноз.
Ведущий синдром-синдром первого крестцового корешка. Статическая атаксия.
Топический диагноз: поражение правого заднего S₁ корешка,
двухстороннее поражение средней части червя мозжечка.
Предварительный диагноз.
На основании реградиентного течения, жалоб на постоянные, резкие интенсивные
боли в поясничной области, иррадиирущие по заднеягодичной, задненаружней
поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы, усиливающихся при
движениях; онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца);
прогрессирования заболевания; выявления синдрома первого крестцового корешка
при осмотре можно поставить предварительный диагноз:
Поясничный остеохондроз с синдромом правого S₁ корешка, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: ИБС-стенокардия напряжения, гипертоническая
болезнь 2 стадия.
Дифференциальный диагноз.
Дифференцировать необходимо с опухолью, локализованной в позвоночном канале,
с воспалительном процессом позвоночника и таза, со спинальным арахноидитом,
туберкулезным спондилитом, артрозоартритом тазобедренного сустава, невритом
наружного кожного и бедренного нервов, заболеваниями органов малого таза (
воспаление придатков матки, опухоли матки или прямой кишки).
Для постановки диагноза больного следует тщательно обследовать.
1.Сбор анамнеза, осмотр терапевтом, общие анализы крови и мочи.
2. Исследование глазного дна.
3.Регенологическое исследование.
4.ЭЭГ.
5.Ликвородиагностика.
6.Компьютерная томография и МРТ.
Данные параклинических исследований.
1.Общий анализ крови(29.09.03):
эритроциты-4,9х10¹² /л
гемоглобин-107,4 г/л
лейкоциты-4,4х10⁹ /л
эозинофилы-2%
нейтрофилы: палочкоядрные-2%
сегментоядерные-56%
лимфоциты-33%
моноциты-5%
СОЭ-10мм /ч
2.Анализ крови на RW .
29.09.03
-серологическая реакция отрицательная.
3.Определение группы крови.
29.09.03
А(II) Rh+
4.Общий анализ мочи (30.09.03):
цвет Ц светло- желтый
белок Ц отсутствует
удельный вес-1020
реакция Ц кислая
прозрачная
лейкоциты 4,3
5.Исследование глазного дна(30.09.03):
Контуры артерий и вен ровные, четкие, атрофии зрительного нерва нет.
6. ЭКГ (16. 09. 03):
Синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, изменение в
заднебоковой области. Смещение сегмента S-T ,отрицательный зубец T в 1 -2
стандартном и левых грудных отведениях (V₅-V₆).
Заключение: гипертоническая болезнь.
7.Рентгенологическое исследование поясничного отдела(1.10.03)
На снимках поясничного отдела позвоночника грубо снижена высота диска S₁
. В теле S₁ позвонка выражен субарахноидальный склероз. Имеется
спондилолистоз тела S₁ позвонка кпереди 1 см.
Заключение: остеохондроз поясничного отдела позвоночника 3-4 периода.
Спондилолистоз S₁ позвонка.
8.МРТ поясничного отлела( 3.10.03).
Снижена высота дисков Th₁₂-L₁, L₅-S_1,
S₁-S₂ Задняя грыжа диска S₁-S₂
(1*1*1,6) S₁позвонка со смещением кпереди на 0,7.
Заключение: остеохондроз поясничного отдела.

Заключительный клинический диагноз.
На основании реградиентного течения, жалоб на постоянные, резкие интенсивные
боли в поясничной области, иррадиирущие по заднее-ягодичной, задне-наружней
поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы, усиливающихся при
движениях; онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца);
прогрессирования заболевания; выявления синдрома первого крестцового корешка
при осмотре, на основании данных рентгенологического исследования (на снимках
поясничного отдела позвоночника грубо снижена высота диска S₁. В
теле S₁ позвонка выражен субарахноидальный склероз. Имеется
спондилолистоз тела S₁ позвонка кпереди 1 см), МРТ поясничного
отдела ( снижена высота дисков Th₁₂-L₁, L₅-S_1, S₁-S₂ Задняя грыжа диска S₁-S₂
(1*1*1,6) S₁позвонка со смещением кпереди на 0,7) можно поставить
заключительный клинический диагноз:
Поясничный остеохондроз с синдромом правого S₁ корешка, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: ИБС-стенокардия напряжения, гипертоническая
болезнь 2 стадия, дисциркуляторная энцефалопатия.
Этиология, патогенез.
Остеохондроз является полиэтиологичным заболеванием, в основе которого лежат
дегенеративные, травматические, обменно-дистрофические и аутоиммунные
процессы.
Остеохондроз, развивающийся на 3-4 десятилетии жизнни, обусловлен, главным
образом, снижением эластичности межпозвонковых дисков и окружающих их тканей.
При этом те отделы позвоночника, на которые выпадает наибольшая нагрузка
(нижнешейный, поясничный), страдают в первую очередь и в большей степени.
Утратившее с возрастом гидрофильность студенистое ядро секвестрируется и
крошится и уже не может выполнять функцию амортизации при нагрузках.
Потерявшее эластичность фиброзное кольцо в результате повышенных нагрузок
может разволокняться, в нем появляются сначала микротрещины, а затем и
разрывы. Высота межпозвоночных дисков уменьшается, что приводит к сужению
межпозвоночных пространств Может произойти выпячивание фрагмента пульпозного
ядра через трещину ( протрузия диска) или через крупные разрывы в фибнрозном
кольце могут полностью выпадают массы студенистого ядра Цформируется грыжа
диска, которая может распространяться в сторону позвоночного канала,
межпозвоночных отверстий. Задние грыжи могут сдавливать оболочки спинного
мозга и корешки, возникают неврологические синдромы. Чаще всего развиваются
грыжи двух самых нижних дисков, так как они несут основную нагрузку при
двинжениях. Воздействие на продольные связки вызывает рефлекторное напряжение
мышц.
К обострению остеохондроза приводит механическая нагрузка на позвоночник:
поднятие тяжести, резкое движение.
Изменение дисков начинается, когда человек приобретает физиологические изгибы
позвоночника (приспособление к прямохождению). Имеет значение и вертикальное
давление. Диски уменьшаются в высоте, изменяют конфигурацию (в поясничном
отделе становятся клиновидными). Созданная поза поддерживается мышцами. Если
мышцы начинают работать не на поддержание позы ( например на выработку
энергии при переохлаждении или переходят в режим напряжения при стрессе),
позвоночник не удерживается мышцами и даже при минимальном воздействии может
произойти изменения двигательного сегмента Ц подвывих, растяжение связок,
которые провоцируют боль. Это вызывает напряжение мышц, для блокирования
двигательного сегмента и предотвращения дальнейшего подвывиха. Этот процесс
повторяется неоднократно. В результате растягиваются связки, а затем
происходят дегенеративные изменения фиброзного кольца.

Лечение.

1.В остром периоде заболевания необходимо обеспечить больному
максимально возможный покой. Постель должна быть достаточно жесткой
(подкладывается деревянный щит). Ходить разрешается только при уменьшении
болевых проявлений, причем желательно, надев корсет или специальный пояс.
2. В большинстве случаев хороший терапевтический эффект дает применение
местного тепла (грелка, мешочек с горячим песком и др.). Показаны различные
местные процедуры (растирание, горчичники, банки). Полезны мази со змеиным и
пчелиным ядом, которые втирают в болевые зоны кожи.
3.Чтобы купировать болевой синдром применяют обезболивающие смеси,
орошение паравертебральной области хлорэтилом. С этой же целью используют 50%
раствор анальгина (2,0 мл),аспирин (5,0 мл) или баралгин (5,0 мл)
внутримышечно. При рефлекторных мышечных спазмах, особенно с наличием
паравертебральных болевых точек, производится новокаиновая блокада (0,5% -
40-50 мл) в сочетании с гидрокортизоном (50-75 мг),витамином В₁₂
(400-1000 мкг). Если боли имеют симпаталгический характер (усиливаются ночью), к
этим препаратам донбавляют аминазин, ганглерон или платифиллин.
Пролонгируюнщим действием обладают гемоновокаиновые, тримекаиновые лидокаиновые
блокады. Для снятия болевого синдрома использунют и более интенсивные виды
общего обезболивания. Хоронший эффект дает введение внутримышечного коктейля:
2,0мл 50% анальгина + 1,0 мл 1% раствора димедрола + 400 витамина В₁₂
+ 2,0 мл но-шпы. Чтобы уменьшить отек корешка, используют дегидратирующую
терапию (фуросемид, диакарб), при резко выраженном болевом синдроме назначают
лазикс парентерально.
4.Используются в лечении различные методы физиотерапии, причем
применяются самые разнообразные методики с использованием электричеснкого,
светового, магнитного, тракционного, рефлекторного воздействия на
патологический процесс.В острой стадии показаны диадинамические токи (ДДТ), или
токи Бернара, синусоидально-моделированные токи (СМТ), ультрафиолетовое
облучение (УФО), токи ультравысокой часнтоты (УВЧ) и кварц в эритемных дозах.
5.В подострой стадии можно назначать электрофорез с новонкаином,
ультразвук с анестезином или гидрокортизоном, микнроволновую терапию,
магнитотерапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию.
После ликвидации выраженных болей и при отсутствии грунбых двигательных
выпадений хорошо помогает сухое или поднводное вытяжение (которое более
эффективно из-за лучшего расслабления мышц в теплой воде). Перед тракционной
теранпией для снятия спазма паравертебральных мышц назначают препараты,
снижающие мышечное напряжение (баклофен, сирдалуд). При растяжении
поясничного отдела позвоночника груз может достигать 20-40 кг, вытяжение
шейного отдела позвонночника должно проводиться более осторожно, с небольшими
усилиями, подбираемыми индивидуально с учетом, массы тела, формы шеи и
состояния шейных мышц.
6.В хронической стадии заболевания рекомендуется назначать
бальнеологические процедуры (радоновые, сульфидные, скипиндарные,
йодобромные ванны), а также теплолечение (парафин, озокерит, грязевые
аппликации). Физиотерапевтическое лечение: гальваногрязь,
индуктоэлектрофорез, сочетание электро- и светолечения с бальненотерапией. При
наличии грыжи диска хороший терапевтичеснкий эффект оказывает назначение
электрофореза с карипазимом.
7.Довольно широкие показания имеет назначение различных методов лечебной
физкультуры и массажа. При остаточных явнлениях в виде
периферических двигательных нарушений реконмендуется электростимуляция
паретичных мышц, назначаются также биостимуляторы, витамины группы В и
препараты, улучншающие микроциркуляцию.
Широко применяется мануальная терапия, показания к ее
назначеннию должны определяться специалистом.
8.Показанием к срочной операции может быть выпадение межпозвоночного
диска с компнрессией корешково-спинальной артерии и развитием тазовых
нанрушений, а также двигательных расстройств в виде вялых парезов и параличей.
Принимать: Баклофен по 1таблетке 3 раза в день;
Эуфиллин в/в 10 инъекций;
Ортофен в/м.
Профилактика: выполнение рациональных приемов при работе с
тяжестями, ношение корсета, укрепление мышечного корсета, с помощью ЛФК, массаж
два раза в год по десять сеансов, избегание переохлаждения, борьба с
гипокинезией, занятия физкультурой и спортом.
Прогноз.
В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния
возможна инвалидизация. Заболевание протекает в хронической форме с
периодическими обострениями.
Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к
летальному исходу.
Прогноз для трудоспособности Ц временная нетрудоспособность.
Эпикриз.
Больная Афанасьева Татьяна Алексеевна 1951 года рождения поступила в
неврологическое отделение 28 сентября 2003 года с жалобами на резкие тянущие
боли в области поясницы, (больше справа), иррадиирущие по заднеягодичной,
заднее-наружней поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы,
онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца), возникающие при
ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.
Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось постепенно в
возрасте 24 Ц 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе
стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по заднее-наружной
поверхности бедра. Периодически (в среднем около раза в год) на фоне
статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение
болезни, и больная проходила амбулаторное лечение.
Состояние резко ухудшилось за последние 2 года. Боли в поясничной области,
иррадиирущие в ногу, появляются при попытке нагнуться, подняться по лестнице.
Последнее ухудшение произошло в мае 2003 года, больной лечился амбулаторно
без улучшений и был направлен в стационар.
Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные:
вынужденное положение, гиподинамия.
Перенесенные заболевания: Корь- в детстве, ОРВИ, хронический пиелонефрит,
атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, операция на
матке по поводу фибромиомы, ожирение 3 стадии, узловатый зоб щитовидной железы,
дисциркуляторная энцефалопатия, ампутация матки по поводу фибромиомы.
Аллергологический а н а м н е з без особенностей, наследственность не
отягощена.
Общее состояние больного: по данным осмотра, пальпации, перкуссии,
аускультации состояние удовлетворительно, в легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, границы легких в норме, ЧД -18; давление 150/90 мл. рт. ст., при
пальпации области сердца отмечается усиленный, приподнимающий верхушечный
толчок (смещен влево и вниз, определяется в шестом межреберье по левой
срединноЦ ключичной линии), при перкуссии Ц смещение сердечной тупости влево на
2 см, аортальная конфигурация сердца, при аускультации выслушивается акцент
второго тона над аортой, при исследовании пульса отмечается его твердость и
напряженность);живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет,
размеры печени по Курлову 9/8/7; мочевыделительная системы без патологий,
эндокринная система - узловатый зоб щитовидной железы 2 стадии.
При объективном исследовании обнаружено: сглаженность поясничного лордоза,
ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника,
болезненность паравертебральных точек и остистых отростков, гипостезия по
заднее-наружной поверхности правого бедра, голени, наружном крае стопы,
отсутствие ахиллова рефлекса справа, положительные симптомы Ласега,
Бехтерева, Нери .
Пошатывание в позе Ромберга, статическая атаксия.
Данные ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца,
изменение в заднебоковой области. Смещение сегмента S-T, отрицательный зубец T
в 1 -2 стандартном и левых грудных отведениях (V₅-V₆).
Заключение: гипертоническая болезнь.
При рентгенографическом исследовании обнаружено (1.10.03):
На снимках поясничного отдела позвоночника грубо снижена высота диска S₁
. В теле S₁ позвонка выражен субарахноидальный склероз. Имеется
спондилолистоз тела S₁ позвонка кпереди 1 см.
Заключение: остеохондроз поясничного отдела позвоночника 3-4 периода.
Спондилолистоз S₁ позвонка.
МРТ поясничного отлела( 3.10.03).
Снижена высота дисков Th₁₂-L₁, L₅-S_1,
S₁-S₂ Задняя грыжа диска S₁-S₂
(1*1*1,6) S₁позвонка со смещением кпереди на 0,7.
Заключение: остеохондроз поясничного отдела.
На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз:
Основной диагноз: Поясничный остеохондроз с синдромом правого S₁ корешка, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: ИБС-стенокардия напряжения, гипертоническая
болезнь 2 стадия,.
Основные принципы лечения: максимальное снижение нагрузки на пораженный
отдел позвоночника, покой, соблюдение постельного режима до исчезновения острых
болей, применение местного тепла (грелки).
Необходимо назначить лазеротерапию на поясничный отдел позвоночника, массаж
поясничного отдела позвоночника.
Принимать: Баклофен по 1таблетке 3 раза в день;
Эуфиллин в/в 10 инъекций;
Ортофен в/м.
Прогноз.
В отношении заболевания прогноз неблагоприятный т.к. при ухудшении состояния
возможна инвалидизация. Заболевание протекает в хронической форме с
периодическими обострениями.
Прогноз для жизни благоприятный, т.к. данное заболевание не приводит к
летальному исходу.
Прогноз для трудоспособности Ц временная нетрудоспособность.
Рекомендации: избегать резких движений со значительной физической
нагрузкой, выполнения работ связанных с наклонным положением туловища,
предотвращать переохлаждения тазобедренного сустава и поясничной области,
бороться с гипокинезией (занятия физкультурой), при обострении обращаться к
участковому врачу.
Родословная.

1 2 3 4
5 6 7 8
9 10 11 12 И - ИБС
13 14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25
1.Гуськова Полина Яковлевна(бабушка больной).1897 г рождения. Известно:
перенесенные заболевания- ЯБЖ, ИБС, причина смерти - инфаркт миокарда.
Часто жаловалась на сильные боли в поясничной области, невозможность нагнуться.
2.Гуськов Павел Николаевич(дедушка больной). Погиб на войне до рождения
пробанда. О состоянии здоровья ничего не известно.
3.Совиных Екатерина Ивановна. Умерла от рака легкого.
4.Совиных Василий Павлович. О состоянии здоровья и причине смерти ничего
не известно.
5.Гуськова Евгения Семеновна.
6.Гуськов Илья Павлович( дядя пробанда),1920 г рождения. Перенесенные
заболевания: гепатит, пневмония. Умер в 1995 г .
7.Захарина Дарья Павловна (тетя пробанда), 1925 г рождения. Перенесенные
заболевания Ц хронический гастрит, ИБС, гипертония. На боли в поясничной
области не жалуется.
8. Захарин Петр Иванович
9. Кузнецова (Гуськова) Вера Павловна(мать пробанда) 1922 г. рождения.
Родилась в Скопине. Перенесенные заболевания Ц ИБС ( с 30 лет), гипертония, зоб
щитовидной железы. С 27 лет жалуется на боли в области поясницы, не может
нагнуться, хромает. Лечится амбулаторно. В 1977 г Цинфаркт миокарда, была
госпитализирована .
10.Кузнецов Алексей Васильевич. 1920 г рождения, родился в Самаре.
Перенесенные заболевания Ц МКБ. Умер в 2000 г в результате несчастного случая.
11.Микулова Татьяна Васильевна. 1927 г рождения. Перенесенные заболевания
- атеросклероз, ИБС, гипертония.
12.Микулов Анатолий Александрович. Перенесенные заболевания Ц рак желудка.
13.Гуськова Тамара Андреевна.
14.Гуськов Дмитрий Ильич (двоюродный брат пробанда)1947 г рождения.
Перенесенные заболевания- хронический пиелонефрит.
15.Захарина Светлана Петровна (двоюродная сестра пробанда)1949 г
рождения. Перенесенные заболевания Ц атеросклероз, гипертония, ИБС. Боли в
сердце начались с 40-летнего возраста.
16.Молоткова Мария Петровна (двоюродная сестра пробанда)1955 г рождения.
Перенесенные заболевания Ц ИБС, гипертония. Остеохондроз поясничного отдела (
боли в поясничной области начались с 30 лет).
17.Молотков Георгий Владимирович.
18.Афанасьева(Кузнецова) Татьяна Алексеевна (пробанд) 1951 г
рождения. Русская. Место рождения: г.Скопин; Место жительства: г. Рязань,
ул.Интернациональная13-169 .
Перенесенные заболевания: Корь- в детстве, ОРВИ, хронический пиелонефрит,
атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, операция на
матке по поводу фибромиомы, ожирение 3 стадии, узловатый зоб щитовидной
железы, дисциркуляторная энцефалопатия, ампутация матки по поводу фибромиомы.
В возрасте 24 Ц 25 лет, при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали
появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по заднее-наружной
поверхности бедра (поясничный остеохондроз). Впервые обратилась к врачу по
поводу болей в 1981 г.
19.Афанасьев Михаил Иванович 1949 г рождения Перенесенные заболевания Ц
пневмония в 1995 г
20. Микулова Наталья Анатольевна. 1956 г рождения. Умерла в 1980 г в
результате несчастного случая.
21. Гуськов Олег Дмитриевич 1980 г рождения. Перенесенные заболевания Ц
детские инфекции.
22. Гуськов Сергей Дмитриевич 1984 г рождения. Перенесенные
заболевания Ц детские инфекции.
23. Молоткова Елена Георгиевна 1986 г рождения. Перенесенные заболевания
Ц детские инфекции.
24.Афанасьева Галина Михайловна 1970 г рождения. Перенесенные
заболевания Ц гастрит.
25.Афанасьев Антон Михайлович 1978 г рождения. Перенесенные заболевания Ц
детские инфекции.
Заключение: остеохондроз заболевание не генетически наследуемое,
но имеется полигенное наследование предрасположенности к остеохондрозу
поясничного отдела и ИБС по женской линии.
Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова.
Кафедра нейрохирургии с курсом медицинской генетики.
Зав.кафедрой: проф.Стариков А.
Преподаватель д.м.н. Жаднов В.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Основной диагноз: Поясничный остеохондроз с синдромом правого S₁
корешка, стадия обострения.
Сопутствующее заболевание: ИБС-стенокардия напряжения, гипертоническая
болезнь 2 стадия.
КУРАТОР: студентка 4 курса
8 группы
лечебного факультета
Зуева Н. А.
Рязань 2003 г.
Сайт автора этой работы WWW.RZN-RZN.NAROD.RU

Blog

Курсовая: Остеахондроз с S1 - история болезни

Рязанский государственный медицинский университет