Реферат: Местная анестезия
Местные анестетики
К местным анестетикам относятся лекарственные средства, которые в
определенных концентрациях блокируют нервную проводимость. Они действуют на
любую часть нервной системы и на любые виды ненрвных волокон. Контактируя с
нервным стволом, местные анестетики приводят к моторному и сенсорнному
параличу в иннервируемых областях. Многие вещества приводят к блокаде нервной
проводимости, но при этом вызывают необратимые повреждения нервных клеток.
Местные анестетики, воздействуя на нервные клетки, блокируют их
функциональную акнтивность только на определенное время, в дальнейншем же их
функция вновь нормализуется.
Механизм действия
Местные анестетики предупреждают генерацию и проведение нервных импульсов. Их
основная точка приложения Ч мембрана нервных клеток.
Механизм действия местных анестетиков выражанется в блокировке нервного
проведения путем вменшательства в процессы генерации нервного потенцинала
действия. Они уменьшают проницаемость кленточной мембраны для ионов натрия,
что сопровожданется деполяризацией мембраны. Одним из важнейнших путей
блокирования натриевых каналов являетнся вытеснение местными анестетиками
Са++ из ренцепторов, расположенных на внутренней поверхнонсти мембраны.
Изменяя потенциал действия в мемнбранах нервных клеток, местные анестетики не
принводят к выраженному изменению потенциала покоя.
Действие местных анестетических средств на разнличные типы нервных волокон
неодинаково. Как правило, мелкие нервные волокна более чувствительнны к
действию анестетиков, чем крупные. При этом немиелиновые волокна легче
блокируются, чем миелиновые.
Анестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и
неионизированном состоянии. Неионизированные формы гораздо легче проходят
через нервную оболочку, тогда как ионизированные формы связываются с
рецепторами. Их отношение определяется такими параметрами, как рКа
лекарнства, рН раствора и рН в месте инъекции.
Местные анестетики обычно оказывают воздейнствие только в месте введения.
Однако при опреденленных условиях часть агента может попадать в синстемную
циркуляцию и давать общий эффект. Сконрость системной абсорбции определяется
фармакокинетикой лекарства, васкуляризацией в месте инънекции, концентрацией
вводимого раствора, скоронстью введения лекарства. Для снижения системного
действия, токсического эффекта и пролонгирования эффекта местных анестетиков
их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адреналин).
Местные анестетики делятся на два типа: эстеры (новокаин), метаболизирующиеся
в плазме эстеразами, и амиды (лидокаин), метаболизм которых происнходит в
основном в печени и определяется печеночнным кровотоком. При этом только
незначительная часть неизменного лекарства может обнаруживаться в моче.
Лидокаин (ксикаин, лигнокаин) обладает более выраженной интенсивностью и
продолжительность действия по сравнению с другими анестетиками (например, с
новокаином). В большинстве случаев являнется препаратом выбора, но требует
осторожности при повышенной индивидуальной чувствительности. Обладает местным
и системным свойством. Местный эффект выражается в снижении болевой и других
виндов чувствительности, вазодилатации и снижении моторной функции. Системный
эффект наблюдается, как правило, при введении больших доз препарата и
внутривенной инфузии и состоит из проявлений генерализованной стабилизации
мембран (антиаритмическое свойство).
Фармакокинетика. Лидокаин довольно быстро всасывается при парентеральном
введении. Скоросгь абсорбции можно лимитировать при сочетании с адреналином.
Одновременно с этим снижается частота развития токсических реакций и
увеличивается продолжительность действия лидокаина. Анестетинческое действие
развивается быстро. Лидокаин метаболизируется в печени микросомальной
оксидазой путем деалкилирования в моноэтилглицин и ксилид. Последний обладает
анестетическим и токсическим свойствами. Приблизительно 75% ксилида выводится
с мочой.
В растворах с концентрацией до 0,5% лидокаин одинаково токсичен с новокаином.
Более концентринрованные растворы (2%) превосходят по токсичности новокаин.
Ввиду того, что лидокаин метаболизируется печенью, возможно токсическое
действие на пенчень. При выраженной индивидуальной чувствительнности и при
передозировке препарата могут наблюндаться фибрилляция желудочков и остановка
сердца. В сравнении с новокаином не оказывает токсичеснкого действия на
функцию дыхания.
К наиболее частым побочным проявлениям отнонсятся беспокойство, бессонница,
амнезия, тремор, судороги, дыхательная недостаточность. Ленчение осложнений
включает искусственную вентилянцию, внутривенное введение тиопентала,
седуксена или суксаметония при судорожном синдроме.
Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться; гипотензия,
бледность, потливость, брадикардия, снижение сердечного выброса, останновка
сердца.
Аллергические проявления: бронхоспазм, крапивнница, ангионевротический отек,
крайне редко Ч контактный дерматит.
Клиническое использование: для подкожной и внутрикожной инфильтрации
используют 0,25-0,5% растворы лидокаина, в сочетании с норадреналином
используют соотношение 1:200 000. Для нервной блонкады назначают 2% растворы
с соотношением норадреналина 1:80 000; 4% раствор лидокаина применяют в
офтальмологической практике для хорошей ананльгезии без циклоплегии, мидриаза
и вазоконстрикции. Лидокаин применяется чаще всего для инфильтрационной
анестезии в концентрации 0,5-1,0% и для периферической нервной блонкады,
когда требуется немедленное начало действия. Его можно испольнзовать для
внутривенной регионарной анестезии, хотя в таких случаях предпочтительнее
прилокаин. 5% лидокаин применяется при субарахноидальной анестезии, хотя
степень его распространения непредсказуема, а продолжительность действия
относительно невелика. В концентрации 1-2% лидокаин вынзывает эпидуральную
анестезию с быстрым началом действия; 2-4% препарат используется многими
анестезиологами для местной аненстезии верхних дыхательных путей перед
интубацией в сознании с принменением фиброоптики.
Кокаин
относится к местным анестетическим алнкалоидам, получаемым из листьев южно-
американнского растения (Erythroxylon coca). Обладает системнной
токсичностью, в связи с чем его применяют только местно. Центральные эффекты
кокаина больнше связывают с его депрессивным воздействием, чем со
стимулирующим. Клиническое использование: 4% раствор кокаина является мощным
анестетиком и находит широкое применение в офтальмологической практике. При
этом максимальная анальгетическая активность прондолжается 20-30 мин. 4%
растворы используют в отонларингологической практике. Минимальная доза для
поверхностной анестезии составляет 3 мг/кг, максинмальная Ч 200 мг. Не
рекомендуется использовать одновременно с вазоконстрикторами, так как
коканин, обладая вазоконстриктным эффектом, потеннцирует действие. Он
используется в ЛОР-хирургии благодаря его вазоконстрикторному действию. Ввиду
его испольнзования в качестве наркотического средства его законное
приобретение по разумной цене становится все более трудным.
Фармакокинетика. Кокаин обладает хорошей чрескожной всасываемостью.
Концентрированные растворы всасываются более медленно, чем разбавнленные,
ввиду выраженного вазоконстрикторного действия первых. Метаболизируется
эстеразой разнличных органов, частично печенью, некоторая часть гидроли-
зируется эстеразой плазмы. Около 10% в ненизмененном состоянии экскретируется
почками.
Острая интоксиция включает в себя двигательное беспокойство, тахикардию,
коллапс, судороги, кому и смерть.
Воздействие на ЦНС на первом этапе выражается в повышении артериального
давления со рвотой, с последующим депрессивным воздействием. Низкие дозы
стимулируют дыхательный центр, высокие Ч вызывают депрессию.
Новокаин.
Фармакокинетика. При парентеральном ввендении хорошо всасывается. В процессе
всасывания новокаин быстро гидролизируется, большей частью в кровотоке, путем
воздействия эстераз и холинэстераз плазмы. Продуктами энзи матического
гидролиза явнляются парааминобензойная кислота и диэтиламин-этанол. С мочой
экскретируется 80% препарата. Новонкаин относится к препаратам с очень
короткими дейнствием, которое обусловлено его выраженным вазодилатирующим
эффектом и высокой рКа, создающей условия для его ионизации даже при
физиологичеснких значениях рН. Форма выпуска: порошок: 0,25% и 0,5% раствор в
ампулах по 1; 2; 5; 10;
20 мл, 2 % раствор в ампулах по 1; 2; 5 и 10 мл. Для инфильтрационной
анестезии применняют 0,25Ч0,5% растворы новокаина, для анестезии по методу А.
В. Вишневского (метод ползучего инфильтрата) Ч 0,125Ч 0,25 % растворы, для
проводниковой анестензииЧ1Ч2% растворы, для эпидуральной анестезии Ч 2 %
раствор (25Ч20 мл), для спинальной анестезии Ч 5% растворы (2Ч3 мл).
Побочные эффекты. Выражаются в его действии на ЦНС и сердечно-сосудистую
систему. Часто нанблюдаются аллергические реакции.
Бензокаин
Это блестящий топический агент с низкой токсичностью. Он не ионинзируется,
поэтому его использованние ограничивается топическим применением. Кроме
того, механизм действия препарата нельзя объяснить согласно вышеупомянутой
теории. Зато, как полагают, бензокаин дифнфундирует в клеточную мембрану (но
не в цитоплазму) и либо вынзывает расширение мембраны по тому же пути,
который предполангается для общих анестетиков, либо входит в натнриевые
каналы во время липидной фазы мембраны. Но, так или иначе, его механизм может
быть связан также с действием других агентов.
Прокат
Частота аллергических осложнений, продолжительные сроки хранения и короткое
время действия прокаина обусловили его нечастое применение в настоящее время.
Хлорпрокаин
Это относительно новый эстер, шинроко распространенный в США. По своему
профилю он аналогичен прокаину, от которого он отличается лишь добавлением
атома хлора. В результате он в четыре раза быстрее гидролизуется
холинэстеразой и, по-видимому, является менее аллергогенным. Как полагают, у
него более быстрое начало действия, чем у друнгих агентов, что может быть
связано с относительно низкой токсичностью, обусловливающей использование
сравнительно больших доз. Высканзывались некоторые сомнения отнонсительно
нейротоксичности хлорпрокаина (в связи с рядом сообщенний о параплегии после
случайной интратекальной инъекции), однако, как свидетельствуют имеющиеся
данные, осложнения вызываются не самим препаратом, а содержащимся в растворе
консервантом.
Аметокаин
Этот препарат (известный также как тетракаин) относительно токсичен для
эстеров, так как он очень меднленно гидролизуется холинэстеразой. Он также
обладает сильным дейстнвием и является стандартным пренпаратом для
субарахноидальной анестезии в Северной Америке. Аметокаин имеет длительное
дейстнвие, но замедленное начало эффекнтов. Он может применяться
интратекально в гипербарических или изобарических растворах. Его
иснпользование в Великобритании огнраничивается местной анестезией.
Мепшакаин
Этот агент практически аналогичен лидокаину и в сравнении с ним, по-видимому,
не имеет каких-либо преимуществ или недостатков.
Прилокаин
Это недооцененный агент. Он эквипотентен лидокаину, но фактически не имеет
вазодилатационного дейнствия. Он метаболизируется или секвестрируется в
значительной менре в легких и более быстро метанболизируется в печени. В
результате он имеет несколько большую длинтельность действия, значительно
менее токсичен и является препарантом выбора в случае высокого риска
интоксикации. Он метаболизируется до о-толуидина, который снижает гемоглобин;
следовательно, возможнно возникновение меттемоглобинемии, хотя она
наблюдается редко, если только доза существенно не превыншает 600 мг.
Появляется цианоз, когда конвертируется 1,5 г/дл гемонглобина; при этом
эффективно ненмедленное лечение метиленовым синним (1 мг/кг). Фетальный
гемоглонбин является более чувствительным, поэтому прокаин не следует
испольнзовать для экстрадуральной блоканды во время родов. Прилокаин
принменяется в основном при инфильнтрации и при внутривенной регионарной
анестезии.
Цинхокаин
Цинхокаин является первым амидным агентом (два десятилетия до лидокаина). Это
очень сильный и токсичный препарат. Как и аметокаин, он использовался главным
образом для субарахноидальной анеснтезии, но в настоящее время недонступен
для клинического примененния.
Бупивакаин
Внедрение бупивакаина представлянет значительное достижение в
анеснтезиологии. Что касается силы дейнствия, его острая токсичность для ЦНС
лишь немного меньше, чем у лидокаина, но его большая прондолжительность
действия снижает потребность в повторных дозах и, следовательно, риск
кумулятивной интоксикации.
Зарегистрированы смертные слунчаи после случайного в/в введения больших доз
бупивакаина; в этой связи следует сказать, что данный препарат может
оказывать большее токсическое влияние на миокард, чем другие
местноанестезирующие агенты. Это подтверждают некотонрые экспериментальные
данные, однако для клинического появления эффекта требуется быстрое
внутринвенное введение очень больших доз препарата. Бупивакаин может
иснпользоваться для местной инфильтрационной анестезии, но только в небольших
дозах ввиду его токнсичности. Препарат часто принменяется для блокады
перифериченских нервов, а также при субарахнноидальной и экстрадуральной
анеснтезии, поскольку он имеет большую продолжительность действия.
В Великобритании 0,5% бупивакаин является наиболее часто принменяемым
препаратом при субарахнноидальной анестезии.
Этидокаин
Это амидный дериват лидокаина. Он может быть даже более долго-действующим,
чем бупивакаин, и, по-видимому, представляет особый интерес в связи с более
глубоким влиянием на моторные, а не на сеннсорные нервы; обратимость эффекта
представляется возможной с понмощью других агентов.
Ропивакаин
Токсичность бупивакаина в отношеннии сердечно-сосудистой системы побудила
исследователей к поиску других длительно действующих препаратов, не
обладающих подобнным эффектом. По химической структуре ропивакаин аналогичен
бупивакаину (бутиловая группа, принсоединенная к амину, заменена пропиловой
группой). Препарат немнонго слабее бупивакаина и вызывает блокаду несколько
меньшей прондолжительности. В эквипотенциальнных концентрациях ропивакаин,
как полагают, с меньшей вероятностью, чем бупивакаин, может стать принчиной
сердечного коллапса и аритнмии, а в случае возникновения кардиотоксического
эффекта более венроятно успешное восстановление сердечной деятельности.
Дикаин (Dicainum).
Син.: Tetracaini Hydrochloridum и др. Белый кристаллический порошок без
запаха. Легко растворим в воде, спирте, трудно растворим в хлороформе; одно
из наиболее сильных местноанестезйрующих средств. По активности дикаин
значительно превосходит новокаин, однако обладает сравннительно высокой
токсичностью (в 10 раз токсичнее новокаина). Препарат применяют для анестезии
слизистой оболочки глотки, гортани, голосовых связок (складок) и транхеи при
бронхоскопии, бронхографии, дуодено- и гастроскопии, ларингоскопии. Тампон
смачивают 0,5 Ч 1 % раствором дикаина, иснпользуя не более 3Ч5 мл, и
смазывают слизистую оболочку. В отдельных случаях (при необходимости)
пользуются 2Ч 3 % растнвором дикаина. Высшая разовая доза динкаина для
взрослых 0,09 г (3 мл 3 % раствора). Увеличение дозы может вызвать тяжелые
токнсические явления. Описаны летальные иснходы при неправильном применении
дикаина. Дикаин в присутствии щелочи выпадает в осандок, поэтому следует
избегать попадания щелочи на поверхность инструментов и шприцев при работе с
дикаином.
Форма выпуска: порошок.
Тримекаин(Trimecainum).
Син.: Мезокаин, Trimecaini Hydrochloridum . Белый или белый со слабым
желтоватым оттенком порошок. Очень легко растворим в воде, легко в спирте.
Растворы стерилизуют при темнпературе 100
