: Литература - Патофизиология (АЛЛЕРГИЯ 2)

4.10.96. Лекция по патологической физиологии.
ТЕМА: АЛЛЕРГИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Реагиновый тип аллергии (первый тип). Этот тип аллергии реализуется с
участием, главным образом иммуноглобулинов класса Е и требует предварительной
сенсибилизации. Развивается этот тип реакций без участия комплемента.
Причины: аллергеном для этого типа реакции являются тимус-зависимые свободно
циркулирующие экзогенные антигены с молекулярной массой от 10 до 70 кДа
(килодальтон). Главным требованием к таким антигенам является то, что они
должны быть, поливалентны, то есть иметь несколько активных центров, минимум
2. Путь проникновения с преодолением первого типа аллергии, как правило,
парентеральный, с преодолением барьеров кожи и слизистых, хотя может быть
пищевым или контактным. Еще одна особенность реагинового типа аллергии
низкодозовая стимуляция, то есть для возникновения реакции достаточно
небольшого количества аллергена. Чем больше доза аллергена, тем выше
активность Т-супрессоров - иммунорегуляторов, подавляющих иммунный ответ  с
точки зрения образования реагинов - то есть, снижают функцию В-лимфоцитов.
Если вводить большую дозу антигена возникает иммунный паралич. Это было
подтверждено практикой: в городе Кириши после постройки комбината
выпускающего белково-витаминные смеси резко увеличилась заболеваемость
населения аллергическими заболеваниями: астмой, дерматитом, полиннозами.
Причем рабочие комбината контактировавшие с белковой пылью, аллергией не
страдали, так как получали аллерген в больших дозах.
ПАТОГЕНЕЗ. В патогенезе аллергических реакций первого типа участвуют 3 группы
клеток: макрофаги, рецепторы, эффекторы. На попадение антигена в организм
начинается первоначально выработка антитела всех других классов. При
низкодозовой стимуляции Т-хелперы начинают активно выделять интерлейкин-4,
функция которого  состоит в том, чтобы изменять продукцию иммуноглобулинов и
переключать ее на продукцию в большей степени класса Е. Интерлейкин-4 влияет
на в-лимфоциты, продуцирующие иммуноглобулины на данный аллерген, увеличивает
на поверхности В-лимфоцитов количество рецепторов и тому иммуноглобулину,
который они вырабатывают, то есть иммуноглобулин Е начинает вступать в
рецепторную связь с В-лимфоцитом, и начинает стимулировать собственное
образование (включаются саморегуляторные процессы). К этому порочному кругу
надо прибавить еще и интерлейкины 5 и 6, вырабатываемые Т-хелперами, которые
также стимулируют продукцию иммуноглобулинов класса Е, которые накапливаются
в крови.
Антитела класса Е обладают способностью к адсорбции на поверхности тучных
клеток и базофилов крови. Раньше эти антитела называли  кожно-
сенсибилизирующими, потому что их находили в коже. Было открыто, что у тучных
клеток и базофилов существуют рецепторы по отношению к фрагменту
кристаллизации постоянного участка иммуноглобулинов класса Е. Реагины
взаимодействуют с этими рецепторами тучных клеток и базофилов, насыщая их
поверхность своими молекулами. Осевшие на поверхности этих клеток реагины
ждут появление антигена. Момент взаимоотношения с рецепторным полем и
опсонизации тучных клеток клинически  себя не проявляет.
Тучные клетки относятся к соединительной ткани, они находятся во всех
органах, больше всего их в легких, меньше в коже, в слизистых,  по ходу
сосудов, нервных проводников. Тучные клетки содержать большое количество
гранул биологически активных веществ, и они являются клетками защиты ткани от
повреждения: при воспалении наблюдается повреждение тучных клеток и их
дегрануляции. При аллергии большое количество реагинов находящихся на
мембране клетки, взаимодействуют с поливалентным аллергеном (то есть один
аллерген замыкает несколько молекул иммуноглобулинов Е). Образуется
перекрестное взаимоотношение на тучных клетках и базофилах. Рецепторные поля
при таком  контакте начинают сближаться, и такой процесс сближения активирует
так называемый Г-белок, находящийся на мембранах клеток (ГТФ-зависимый
белок). Эта реакция в дальнейшем включает биохимические процессы, связанные с
неспецифической активацией ферментативных систем внутренней мембраны клеток
(вторичных посредников  - аденилатциклазной, протеинкиназной, фосфокиназной
систем). После такой активации в тучных клетках начинается увеличиваться
концентрация ионов кальция, который является активатором кальций зависимых
белков - кальмодулинов. Некоторые из  этих белков снижают поверхностное
натяжение мембраны. При этом начинается процесс слияния, укрупнения гранул,
движение их к поверхности клеточной мембраны и удаление секрета из клетки.
Таким образом, образование комплекса антиген-антитела на поверхности тучной
клетки не заканчивается ее повреждением, а начинается выделением биологически
активных веществ. Однако повторного выделения их на повторный сигнал не
происходит, так как тучной клетке  нужно время чтобы синтезировать
биологически-активные вещества, то есть после аллергической реакции организм
становится нечувствительным к аллергену. В состав секрета тучных клеток
входит гистамин, серотонин, гепарин, ферменты, факторы хемотаксиса,
привлекающие к месту реакции эозинофилы и нейтрофилы, - микрофаги. Под
влиянием фосфокиназы на фосфолипидный слой мембран начинается процесс
образования ненасыщенных жирных кислот - и главным образом арахидоновой
кислоты, которая включается в метаболизм по липооксигеназному пути и
циклооксигеназному пути. При циклооксигеназном пути образуются простогландины
(тромбоксаны). При липооксигеназном пути образуются лейкотриены которые
образуют медленно реагирующую субстанцию аллергии. Фосфолипаза начинает также
активировать образование, так называемого фактора агрегации тромбоцитов,
происходит активацию кининовой  системы крови. Изменяются сосудистые реакции.
Мембраноактивные вещества увеличивают проницаемость сосудистой стенки,
изменяется тонус гладких мышц. Это касается не только сосудов, но и других
компонентов, содержащих гладкие мышцы - бронхиальное дерево, желудочно-
кишечный тракт, мочевыводящие пути. Сосуды под влиянием гистамина расширяются
(вазодилатация), а бронхиальное дерево и другие гладкомышечные констрикторы
спазмируются. Меняется функция соединительной ткани: появляется отек. И,
наконец, биологически - активные вещества меняют возбудимость нервно-мышечных
мембран, возникает активация нейронов. Под влиянием этих веществ появляется
клинические проявления аллергии. Они могут быть 2-х видов: 1. Общие -
анафилаксия (проявляется  понижением кровяного давления, температуры тела,
обмороком, изменением клеточного дыхания вплоть до асфиксии, возможна смерть
от сосудисто-дыхательной недостаточности, 2. Местные проявления - атопия.
Атопии - это поллинозы, аллергическая лихорадка, крапивница (сыпь на коже),
отек кожи и слизистых - отек Квинке и бронхиальная астма, выражающаяся в
развитии приступов удушья. Механизм бронхиальной астмы заключается в спазме
бронхиол, что приводит к затруднению дыхания на фазе выдоха (экспираторная
одышка), возникает отек и начинается мощное выделение слизи с закупоркой
мелких бронхиол. Атопия возникает в шоковых органах, где локализуются
иммуноглобулины класса Е. Особенности атопии: они все реагиновые и
наследственно обусловлены  (аутосомно-рецессивного полигенного наследования).
Наследуются изменения реактивности иммунной системы, например дефицит Т-
супрессоров. Пищевая аллергия часто связана с недостаточностью секреторных
иммуноглобулинов класса А. Контактным путем реагиновую аллергию вызывают, как
правило, гаптены. для лечения аллергии важно выявить аллерген, тогда можно
провести специфическую десенсибилизацию, которая проводится методом дробного
увеличения количества антигена в организме. Аллерген начинают вводить в
подпороговых, малых дозах. Аллерген определяют в кожных аллергических пробах
по наличию отека. Затем его начинают вводить в возрастающих дозах каждый
день. Увеличение концентрации класса аллергена в организме приводит к тому,
что из иммуноглобулинов класса М образуются не реагины, а иммуноглобулины
класса G, которые не связаны тучными клетками, а свободно циркулируют. Но эта
реакция временная, она обусловлена периодом полураспада иммуноглобулинов
класса G и составляет 1.5-2 месяца. Иногда надо вызвать экстренную
десенсибилизацию (например, при аллергии на антибиотики, при необходимости
лечения ими). В этом случае можно ввести аллерген под наркозом.
Десенсибилизация происходит, а патологических проявлений нет, так как все
основные регуляторные системы заблокированы наркозом. Можно получить
неспецифическую десенсибилизацию. Для этого применяют гормоны и цитостатики
для предотвращения образования комплекса антиген-антитело (антигистаминные
препараты).
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ 2-ГО ТИПА. Особенности:
1.     антигены - эндогенные. Это видоизмененные структуры клеток или тканей
- аутоантигены.
2.     цитолиз - повреждение, расщепление, удаление собственных клеток. Может
проходить по трем механизмам: активация комплемента, фагоцитоза,
антителозависимой клеточной цитотоксичности  (АЗКЦ).
Этиология: под влиянием факторов внешней среды происходят нарушения мембран
клеток тканевых белков, которые для иммунокомпетентной системы становятся
чужеродными. Обычно это происходит с клетками крови, эритроцитами, клетками
почек, печени, эндокринных органов - тех систем, которые богато
васкулиризированы. это может быть связано с изменениями таких компонентов
ткани как коллаген, эластин, миелин и др. Структурными белками. В
аутоиммунной реакции принимают участие иммуноглобулины класса М и G.
Поскольку фрагмент УавФ этих иммуноглобулинов изменен по отношению к
собственным клеткам, то реакция с клетками идет через этот антигензависимый
фрагмент. При этом сразу же активируется комплемент по классическому пути с
образованием комплекса мембранной атаки (С5-С8). Под влиянием этих
компонентов комплемента увеличивается проницаемость мембраны клетки, идет
увеличение концентрации натрия внутри клетки, а значит и воды с выходом ионов
калия. Возникает эффект осмотической гибели клетки. Кроме того клетки
опсонизированные иммуноглобулинами  подвергаются ускоренному фагоцитозу.
Поглощенный макрофагом объект подвергается распаду по двум механизмам:
лизосомальными ферментами и свободно-радикальному окислению.
В аллергическую реакцию включаются NK-клетки (нормальные киллеры), которые
проявляют цитотоксичность по отношению к своим клеткам, выделяя так
называемые лимфотоксины (природа этих веществ не установлена). Примерами
аллергии 2-го типа могут быть аллергические гепатиты, миокардиты, нефриты,
коллагенозы.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ 5-ГО ТИПА.  Рецепторно-опосредованный тип аллергии
открыт в 20-х годах Богомольцем. Антигенами в реакциях этого типа являются
медиаторы, гормоны, и их структурные аналоги. Взаимодействую с В-лимфоцитами
эти вещества вызывают синтез антител класса  G, которые имитируют действия
медиаторов или гормонов, стимулируя или ингибируя различные процессы (см. В
учебнике).
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ 3-ГО ТИПА - также называют их болезнью иммунных
комплексов. Антигенами в данном случае являются белки, взаимодействующие с
антителами класса G. Образовавшиеся комплексы антиген-антитело циркулируют в
крови (а образуются они вследствие неэквивалентного взаимодействия антигена и
антитела, при избытке антигена ил антител), активируют компоненты
комплемента, 12 фактор свертывания - Д-коагулаза, а также клетки -
тромбоциты, тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы. Образованные биологические
вещества поражают отдельные ткани и органы - ревматоидный артрит, феномен
Артюса, или весь организм в целом - сывороточная болезнь, васкулиты.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ 4-ГО ТИПА. Это реакции гиперчувствительности
замедленного типа, клеточно-обусловленные. Примером являются кожно-
аллергические пробы - туберкулиновая. Ответственны за данный тип аллергии Т-
лимфоциты (см. учебник).