Реферат: История родов

Паспортная часть
ФИО:
Возраст: 8.03.1975 (29 лет)
Место жительства: Москва
Семейное положение: замужем
Профессия: неоконч. высшее юридическое
Дата поступления в стационар: 5.04.2004 в 20.25
Дата курации: 9.04.04
Жалобы при поступлении в стационар: Боли внизу живота, в пояснице  и в боках
с обеих сторон, нерезкие, ноющего характера. Боли начались днем 5-го
внезапно. По рекомендации врача поступила в стационар самотеком.
                                                                   Отеки голеней
     
Anamnesis vitae
Родилась в срок. Вскармливание: грудное. Первый ребенок в семье (из 2-х). В
детстве росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами.
Социально-бытовые условия - удовлетворительные. Питание регулярное,
сбалансированное.
Перенесенные заболевания: В детстве Ц простудные инфекции.
Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, гемотрансфузии - отрицает.
Перенесенные операции: апендэктомия в 1997 году (послеоперационный период без
осложнений). Травмы - нет.
Профессиональные вредности Ц отсутствуют.
Вредные привычки: алкоголь, курение - отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Группа крови III. Резус-фактор отрицательный
Наследственность не отягощена.
     Малярия (эпиданамнез)
1.    Пребывание в течение 3-х лет в неблагоприятных по малярии странах     нет
2.    Болела ли малярией     нет
3.    Операции, переливание, парентеральные манипуляции в течение последн. 3-х
месяцев       нет
Течение беременностей у родственников по женской линии: мать родила первого
ребенка позже срока на 1 неделю, роды без осложнений, вес ребенка 3150г.
Второй ребенок Ц без патологии. Сестра: родила в 2003 г. Роды быстрые, без
осложнений, в срок
     
Акушерско-гинекологический анамнез
     Менструальная функция: Менструации с 14 лет, регулярные, установились
сразу. Продолжительность 4-5 дней через 20 дней, болезненные в первые три дня,
обильные. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.
Последняя менструация 1 июля 2003 г
     Половая функция: Половая жизнь с 20 лет. Брак первый. Возраст вступления
в брак Ц 20 лет. Мужу 35 лет, здоров. Профессиональные вредности отсутствуют.
Наследственный анамнез мужа не отягощен. Вредные привычки - отсутствуют.
Средства предохранения: исключение половых контактов в дни возможного зачатия.
Дата возможного зачатия Ц  14-15 июля.
     Секреторная функция: Патологических выделений из половых путей не отмечала.
     Детородная функция: Настоящая беременность   первая, планированная.
Предстоят первые роды.
     Гинекологические заболевания: Сальпингоофорит в 1997 году. Лечение
медикаментозное.
     Течение настоящей беременности: Первая явка в женскую консультацию -
28.10.03 (срок 17 нед). Исходный уровень АД до беременности Ц 100/60 мм рт.
ст.; во время беременности 120/75 мм рт. ст. Консультацию посещала регулярно.
Течение беременности: I триместр Ц без особенностей, II триместр Ц отеки
голеней, в III триместр Ц водянка беременных.
Общая прибавка в весе 13,5 кг.
Дату первого шевеления плода не помнит.
Дата выдачи дородового отпуска: не работает
     
Объективное обследование
 
Общее состояние удовлетворительное.
Рост168 см. Вес 78 кг. Температура тела 36,6º С. Подкожная
клетчатка развита умеренно.
 
Отеков на ногах, пояснице, лице нет. Молочные железы округлой формы,
симметричные.
     Очаги гиперпигментации кожи на лице, в области сосков отсутствует. Тип
оволосения Ц женский. 
     Система дыхания. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания Ц 17 в
минуту. Ритм дыхания правильный. Границы легких в пределах нормы. При
аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.
     Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена.
Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок
невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии,
ограниченный.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Тоны сердца ясные, аритмичные. Шумов нет. Частота сердечных сокращений Ц 80 в
мин. АД - 120/75 мм рт. ст.
     Система пищеварения без патологии. Диспепсических явлений нет
     Мочеполовая система без патологии. Жалоб нет. Мочеотделение Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
     Нервно-психический статус. Сознание ясное. Правильно ориентирована в
пространстве, времени и собственной личности. Зрение нормальное, головных болей
нет. Режим сна и бодрствования не нарушен.
                         Акушерского обследование                         
     Осмотр и измерение живота. Форма живота Ц овоидная. Состояние пупка Ц
сглаженный. Кожа живота эластичная, отечности нет, состояние прямых мышц живота
Ц грыж нет. Послеоперационные рубцы Ц рубец после аппендэктомии.
Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38,5  см.
     Измерение таза. Размеры таза:
d. spinarum =  25  см (N= 25-26),
d. cristarum =  27,5  см (N= 28-29) ,
d. trochanterica =   31,5 см (N= 31-32),
con. externa =    21 см (N=20-21),
con. vera = 21-9=12.
Ромб Михаэлиса правильной формы, размером Ц 11 ´ 11 см.
Индекс Соловьева 15 см.
Индекс Франка 11 см.
     Пальпация плода. 
1 прием Ц определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в
ее дне. У Положение - продольное, предлежание - головное
2 прием Ц определение позиции плода.
Позиция  вторая (спинка плода обращена вправо).
3 прием Ц определение предлежащей части и ее отношения к малому тазу.
Предлежащая часть Ц головка Ц прижата ко входу в малый таз.
4 прием Ц определение характера предлежащей части, места ее нахождения, в
каком положении находится предлежащая часть (в согнутом или разогнутом).
Предлежащая часть Ц головка Ц прижата ко входу в малый таз.
Симптом баллотирования не определяется
     Предполагаемый вес плода.
По методу Жордание: окр.живота в см ´ ВДМ = 98 ´ 38,5 = 3,773
По методу Ланковица:(рост+окружность живота+ВДМ)´10 = (168 + 98 + 38,5)
´ 10 = 3,045
По Бобличенко: 1/20 от массы тела беременной = 78кг/20 = 3,900
     Аускультация плода. Место наилучшего выслушивания сердцебиения плода Ц
ниже пупка справа. ЧСС плодаЦ140 ударов в мин. Тоны ясные, ритмичные,
дополнительные шумы не прослушиваются.
     Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно.
Оволосение по женскому типу. Патологических изменений в области наружных
половых органов нет. Мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, развиты
правильно, симметричны.
Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной 1
см. Цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит
головка. Предлежащая часть прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.
Экзостозов в малом тазу нет. Воды целы. Выделения светлые, слизистые.
     УЗИ плода (13.11.03)
Плод: один, положение поперечное.
БПД Ц 46мм      HL Ц 31мм    FOOT
ФОД Ц 58мм      UL      CEREB
ДЖ Ц 42мм, окружность - 132мм        RAD     HEPAR
ДБ Ц 31мм    TIB
ЧСС плода Ц 140уд./мин.
Дыхательные движения плода: сердцебиение ритмичное.
Доступны осмотру: головка, туловище, внутренние органы, конечности.
Патология: не выявлена.
Плацента локализована по задней стенке, нижний край 3см выше внутреннего зева
толщиной 25мм, зрелость Ц 0 степени.
Воды: нормальные.
Шейка матки: длина Ц 44мм, диаметр Ц 26мм, канал закрыт. По задней стенке
матки в области плацентарной площадки Ц узелок 25х19х22, гипоэхогенной
структуры, тонус матки повышен по передней стенке.
     Заключение: плод соответствует сроку 19,5 недель беременности по размерам
плода и по менструации. Эхо-признаки миомы матки. Рекомендуется
лечебно-охранительный режим.
     УЗИ плода (11.12.03)
Дата последней менструации 01.07.03
Имеется один плод в головном предлежании
Бипариетарный размер головки плода - 57мм
Лобно-затылочный - 81мм
Окружность головки плода Ц 223мм
Диаметр брюшной полости Ц 59мм, окружность 186мм
Длина бедра Ц 43мм, плеча 41мм
Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес плода Ц 622
92,0г
Соответствуют 24 недели беременности по размерам плода, по менструации 23
недели и 2 дня.
Органы плода: видимых аномалий развития плода не выявлено.
Сердечная деятельность плода: определяется 144уд/мин., ритмичное.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.
Плацента расположена на задней стенке матки, в дне, на 4см выше внутреннего
зева шейки матки, нижний край не достигает области внутреннего зева.
Толщина плаценты Ц 27мм, стадия зрелости 0.
Количество околоплодных вод: нормальное.
Тонус миометрия: нормотонус.
Особенности: шейка матки сформирована, внутренний зев закрыт, по задней
стенке матки гипоэхогенный узелок 31х17мм.
     Заключение УЗИ: 24 недели беременности по размерам плота, эхо-признаки
миомы матки.
Доплерометрия
Артерия пуповины - 3,50 (норма Ц < 4,5).
Аорта плода -  5, 0 (норма  - < 8,5).
Средняя мозговая артерия - норма
Маточная артерия: правая Ц 2,98, левая Ц 2,48 (норма - <2,6).
Кровоток: нарушение кровотока IA степени.
     УЗИ плода (08.01.04)
Дата последней менструации 01.07.03
Имеется один плод в головном предлежании.
Бипариетарный размер головки плода - 74мм.
Лобно-затылочный - 98мм.
Окружность головки плода Ц 276мм.
Средний размер головки плода Ц 86мм.
Диаметр брюшной полости Ц 73мм, окружность 228мм.
Длина бедра Ц 57мм, плеча 48мм.
Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес плода Ц 1254
186,0г.
Пол мужской, соответствуют 28-29 недель беременности по размерам плода, по
менструации 27 недель и 2 дня.
Органы плода: видимых аномалий развития плода не выявлено.
Сердечная деятельность плода: определяется 144уд/мин., ритмичное.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.
Плацента расположена на задней стенке матки, в дне, на 6см выше внутреннего
зева шейки матки, нижний край не достигает области внутреннего зева.
Толщина плаценты Ц 35мм, стадия зрелости 0-1.
Количество околоплодных вод: нормальное.
Тонус миометрия: нормотонус.
Особенности: по задней стенке матки узелок 32х17мм, однородной гипоэхогенной
структуры.
     Заключение УЗИ: 28-29 недель беременности по размерам плода, эхо-признаки
миомы матки.
Доплерометрия:
Артерия пуповины - 2,60 (норма Ц < 3,3).
Аорта плода -  6, 0 (норма  - < 8,0).
Средняя мозговая артерия - норма
Маточная артерия: правая Ц 2,44, левая Ц 2,30 (норма - <2,4).
Кровоток: нарушение кровотока IA степени.
     Клинический анализ крови (15.01.04)
Лейкоциты Ц 11,2
Hb Ц 12,3
СОЭ Ц 26
     УЗИ плода (22.02.04)
Дата последней менструации 01.07.03
Имеется один плод в головном предлежании.
Бипариетарный размер головки плода - 88мм.
Лобно-затылочный - 106мм.
Окружность головки плода Ц 312мм.
Диаметр брюшной полости Ц 90мм, окружность 282мм.
Длина бедра Ц 66мм, плеча 57мм.
Размеры плода: пропорциональны. Предполагаемый вес плода Ц 2173
322,0г
Соответствуют 33-34 недели беременности по размерам плода и по менструации.
Органы плода: видимых аномалий развития плода не выявлено.
Сердечная деятельность плода: определяется 144уд/мин., ритмичное.
Обвитие пуповины вокруг шеи плода: не обнаружено.
Плацента расположена на задней стенке матки, в дне, на 7см выше внутреннего
зева шейки матки, нижний край не достигает области внутреннего зева.
Толщина плаценты Ц 42мм, стадия зрелости 2-3.
Количество околоплодных вод: нормальное.
Тонус миометрия: нормотонус.
     Заключение УЗИ: 33-34 недели беременности.
     Доплерометрия:
Артерия пуповины - 2,62 (норма Ц < 3,0).
Аорта плода -  6,20 (норма  - < 7,5).
Средняя мозговая артерия - 4,73 (норма - >2,3).
Маточная артерия: правая Ц 2,93, левая Ц 2,03 (норма - <2,4).
Кровоток: нарушение кровотока IA степени.
     УЗИ брюшной полости (10.03.04):
Беременность 36 недель.
Печень: не увеличена.
Правая доля Ц 14,2/ 8,9см.
Левая доля Ц 7,2/ 8,9см.
Контуры: ровные, четкие.
Эхоструктура: однородная, сохранена.
Эхогенность: сохранена.
Портальная вена Ц 0,8см, не расширена.
Архитектоника сосудов: сохранена.
Сосудистый компонент: не изменен.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Дополнительные образования не визуализируются.
Желчный пузырь: средних размеров.
Осевые деформации: выявлены в виде изогнутой шейки.
Стенки: не утолщены, неравномерно уплотнены.
В просвете: см. ниже.
Конкременты: визуализируются большое количество перемещающихся в густой желчи
мелких до 5мм плотных образований, дающих акустическую тень.
Холедох: не расширен.
Заключение УЗИ органов брюшной полости: УЗ патологии печени не выявлено. УЗ
признаки уплотнения стенок и деформации шейки желчного пузыря, наличие в его
просвете большого количества мелких конкрементов.
     ЭХО-КГ (10.03.04):
Митральный клапан: створки не изменены.
Движение створок Ц М-образное, противофазное, пролапс передней створки.
Поздне-систолический 3-4мм.
Сепарация створок: Nмм (1,5 -2,6 см).
Площадь митрального кольца: N (3,8 - 4,6 см²).
Трикуспидальный клапан:
движение створок  М-образное, противофазное.
Сепарация створок: N (выше 2,0 см).
Вегетации нет.
Гипертрофия миокарда левого желудочка: нет.
Нарушение сегментарной сократимости левого желудочка: не выявлено.
Фракция выброса ЛЖ  - 82 (53-77%).
КДОЛЖ Ц 118 (до 147мл).
УОЛЖ Ц 94 (80-100мл).
КСОЛЖ Ц 24 (до 58мл).
МОЛЖ Ц N (6-8 л/мин.).
Митральная регургитация Ц I степень.
Трикуспидальная регургитация Ц I степень.
Заключение по ЭХО-КГ:  сократимость миокарда удовлетворительная, полости
сердца не расширены.
Толщина стенок и их экскурсия в норме, КДРЛЖ не снижено.
Зон гипокинеза не выявлено.
Пролапс митрального клапана (незначительный). Минимальная митральная,
трикуспидальная и легочная регургитация I степени.
Клинический анализ крови 05.03.04
Лейкоциты Ц 12,8
Hb Ц 13,8
СОЭ Ц 24
     ЭКГ (05.03.04)
Изменение миокарда задней боковой стенки верхушки левого желудочка.
Увеличение электрической активности правого предсердия.
     УЗИ плода (25.03.04):
Определяется один плод в головном предлежании
БПР головки плода - 95 мм
Размер живота - 337 мм
Длина бедра - 76 мм
Размеры плода пропорциональны и соответствуют доношенной беременности
Предполагаемая масса плода Ц 3430
Локализация плаценты: лев. бок. стенка
Толщина плаценты Ц 3 ст.
Количество вод Ц N
Данных о наличии уродств плода нет
Примечания: Доношенная беременность. Головное предлежание
     Анализ мочи (6.04.04):
Цвет Ц сетло-желтый,
Прозрачность Ц полная
Отн.плотность Ц 1021
Реакция Цслобощелочная
Белок Ц следы
     УЗИ (7.04.04):
Плод один в головном предлежании
Соответствует доношенной беременности
Плацента по задней стенке
Вод N количество
Ядро Беклара 6 мм
БПР - 94
ОЖ - 335
ДБ - 74
ПМП - 3300
     Допплерометрия: 
АП - 2,6
ПМА - 1,8
ЛМА - 1,7
                                 Диагноз                                 
Беременность 40 нед, головное предлежание, вторая позиция. Водянка беременных
1 степени.
                           Обоснование диагноза                           
     1. Беременность 40 недель: 
Определение срока беременности
1.      По дате последней менструации (от даты первого дня последней
менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней):
8.04.04 (40 нед)
2.      По дате первой явки в женскую консультацию (28.10.03 -17нед): 6.04.04
(40 нед)
3.      По данным УЗИ от 8.01.04 (28-29нед): 4.04.04 (40-41 нед)
4.      По дате предполагаемого зачатия (14-15 июля): 5-6.04.04 (40 нед)
5.      По дородовому отпуску установить срок не представляется возможным,
т.к. Волкова Н.П. не работает
6.      По дате первого шевеления: не помнит
     2. Головное предлежание, вторая позиция:
Согласно данным наружного акушерского обследования (приемы Леопольда и данные
аускультации плода) и данных УЗИ
3. Водянка беременных 1 степени:
Установить водянку на данный момент затруднительно вследствие того, что
беременная длительно находится в лежачем положении. Однако в течение
беременности имелись жалобы на отеки голеней (во втором и третьем семестре).
Т.к. наблюдались только отеки голеней, то степень водянки Ц первая.
                            План ведения родов                            
Роды вести консервативно, через естественные родовые пути, с применением
спазмолитиков и адекватным обезболиванием. Проводить профилактику
внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в III и раннем послеродовом
периодах.
                                 Прогноз                                 
Прогноз благоприятный, т.к. у Волковой Н.П. имеется лишь первая степень
водянки беременных. Артериальной гипертензии нет, поскольку: САД = (Адсист +
2АДидаст)/3 = 90, а повышение АД от исходного уровня невелико. Отсутствует
протеинурия. Т.о., характерные для гестозов возможные осложнения, такие как
кровотечение, ПОНРП, антенатальная гибель плода, маловероятны.
                               Назначения:                               
     
Стол      №7
  
Контроль      АД, диуреза, белка в моче
  

Отвар      Толокнянки 30 мл ´ 3 р/день
  
Отвар      Пустырника 30
мл´ 3 р/день
  
Эуфиллин      1т ´ 3 р/день
  

Синестрол      2% 0,5 в/м