Реферат: История родов
Белгородский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии
ИСТОРИЯ РОДОВ
Куратор: Починкова Е.О. Курс: VI
Группа: 969
Начало курации: 10.11.2003 Конец курации: 17.11.2003
Дата защиты истории: 26.11.2003 Оценка истории: ______________
г. Белгород 2003
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1) Самойлова Светлана Анатольевна
2) 27 лет (2.11.1976)
3) Место работы: ООО лБелгранкорм, пр-во лЛопанское, зав. аптекой
4) Место жительства: Белгородский р-н, п. Октябрьский, ул.
Шевченко, д.48
5) Дата поступления: 2.11.2003, время поступления 19.00
6) Дата выписки: 21.11.1003
2. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
Беременность 38-39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке.
3. ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ.
Беременность 38-39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция.
Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Неполноценный рубец на матке.
ХФПН. ХВУГП.
4. ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ.
Срочные II оперативные роды. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неполноценный рубец на матке.
ХФПН. ХВУГП.
Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по
Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.
а) ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ: нет
b) ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: нет
c) ПОСОБИЕ В РОДАХ: ручное отделение плаценты.
ОПЕРАЦИЯ: Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном
сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного
процесса.
ХРОНИКА РОДОВ.
Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном
сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного
процесса.
Начало операции: 12.11.03 в 12ч 16мин.
Ребенок извлечен 12.11.03 в 12ч 23 мин. Живой. Пол женский.
Доношенный. Вес 3710г. Рост 53см.
Окружность головки 36см. Окружность груди 35см. Окружность живота 33см.
Состояние ребенка по шкале Апгар: через 1мин -7 баллов, через 5мин- 8баллов.
Уродств нет, анус есть.
Обвития пуповины вокруг шеи нет.
Послед со семи составляющими отделен ручным способом. При осмотре долек и
оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью
покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет,
кист нет; отмечаются множественные петрификаты. Материнская поверхность
багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры
плаценты: 22,0*24,0*3,0 м.
Вес 650 г.
Конец операции Ц13.00;
Продолжительность операции Ц44мин.
1. ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ: на периодически возникающие в покое тянущие
боли внизу живота.
2. СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ.
ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК РОДОВ:
- по первому дню последней менструации: 12.11.2003 (5.2.2003)
- по первой явке в ж/консультацию: 25.11.2003 (10.4.2003)
- по первому шевелению плода: 28.5.2003 (28.10.2003)
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Первая менструация в 16 лет, установились через 6 месяцев. Менструации по 3
дня, менструальный цикл 28 дней. Менструации безболезненные. Количество
теряемой крови умеренное. Дата последней менструации 5.2.2003.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:
Начало половой жизни с 17 лет, характер месячных после начала половой жизни
не изменился. Вышла замуж в 19 лет. Половой жизнью живет регулярно.
Использует физиологический и барьерный методы контрацепции, оральные
противозачаточные препараты не применяет.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ:
1995г. Ц I срочные роды живым мальчиком (вес-3380г) в затылочном предлежании,
переднем виде, I позиции, роды осложнились однократным обвитием пуповины
вокруг шеи, послеродовый период без особенностей.
1998, 1999гг. Ц медицинские аборты на сроке 12 и 14 нед. соответственно,
послеоперационных осложнений не наблюдалось.
2002г. Ц малое Кесарево сечение на сроке 24 нед. в связи с преждевременной
отслойкой предлежащей плаценты, извлечен плод без признаков
жизнедеятельности ( пол муж., вес-480г), послеоперационный период без
осложнений.
Настоящая беременность 5-я, наступила спустя 3 нед. после прекращения
использования противозачаточных средств.
НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:
с 10.4.2003 состоит на учете в женской консультации по месту жительства.
Посещение консультации регулярное, всего Ц 8 посещений. Результаты
проведенного в консультации обследования:
Группа крови Ш (В), Rh+. Кровь на RW - отр., на ВИЧ - антитела не
обнаружены, на маркеры вирусов гепатита В и С - антитела не обнаружены.
ОАК от 2.10.03:
Эритроциты 3,5* 1012 /л, Нв - 110 г/л, ЦП - 0,85, лейкоциты - 3,2* 10
9/л, тромбоциты 280* 109/л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы -
1%, нейтрофилы: ПЯ -4%, СЯ - 65%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%.
СОЭ 12 мм/час.
Биохимический анализ крови от 2.10.03:
Общий белок 69 г/л, мочевина 3,53 ммоль/л, остаточный азот 0,22 ммоль/л,
билирубин 9,2 мкмоль/л, сахар 4,85 ммоль/л.
Коагулограмма от 2.10.03:
Фибриноген 5,3 г/л, ПИ 95%, ТВ 13 с., АЧТВ 38 с.
Общий анализ мочи от (2.10.03):
Цвет соломенно-желтый, прозрачность полн., плотность 1012 г/л, реакция
кислая, белок не обнаружен., Микроскопия осадка: эритроциты 1-2-0 в п/зр,
лейкоциты 1-1-0 в п/зр., эпител.- нет.
3. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
Родилась 2.11.1976г. от нормальной беременности и родов. Начала сидеть в 6
месяцев, ходить Ц в 12 месяцев. Венерические, онкологические заболевания и
туберкулез отрицает. В 1980г. перенесла вирусный гепатит А, отмечает частые
простудные заболевания, в течение 6 лет страдает хроническим гастритом.
Гемотрансфузии не производились. Аллергических реакций на пищевые, бытовые,
растительные аллергены и лекарственные препараты не отмечает.
Наследственный анамнез: мать страдает НЦД по гипотоническому типу, отец здоров.
4. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Антропометрические данные: рост 162 см, вес 67 кг, прибавка в весе
составила 7 кг. Температура тела в аксилярной области 36,4 ОС.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенический тип
телосложения, повышенной упитанности. Симптомов перенесенного рахита не
выявлено.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы, доступные
к пальпации, не увеличены. Варикозного расширения подкожных вен нижних
конечностей не обнаружено.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин.
Пульс на а. radialis напряженный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=PS=76-78
уд. в мин. Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца
звучные, шумов нет. АДdexstra =110/70 мм рт.ст., АД sinistra
=115/70 мм рт. ст.
Диспептические расстройства (тошнота, рвота) не беспокоят. Стул ежедневный,
оформлен, окрашен.
Симптом лпоколачивания отрицательный с обеих сторон, расстройств
мочеиспускания не наблюдалось.
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
А. Осмотр: живот овоидной формы, увеличен беременной маткой, по
передней брюшной стенке имеются множественные striatum gravidarum. В
надлобковой области имеется патологически не измененный послеоперационный рубец
( 2002г. Ц малое кесарево сечение). Белая линия живота пигментирована.
Расширения подкожных вен не обнаружено. Пупок втянут. Брюшной пресс растянут и
расслаблен.
Молочные железы напряженные, пальпируемые дольковые структуры болезненные.
Соски и ареолы сильно пигментированы. Отделяемого из молочной железы нет.
Форма ромба Михаэлиса правильная, симметричная: 10*10см.
Б. Измерение таза:
А. Наружные размеры таза:
Distantia spinarum: 24 см
Distantia cristarum: 27 см
Distantia trochanterica 30 см
Б. Conjugata externa: 20 см
Conjugata diagonalis: 12,5 см
Conjugata vera: 11 см
Сonjugata anatomica: 10,5 см
В. Окружность таза: 91 см.
Г. Размеры выхода малого таза:
-прямой: 9,5 см
-поперечный: 11см
Д. Окружность живота: 100 см
Высота стояния дна матки: 38 см
Е. Индекс Соловьева: 14 см
Ж. Индекс Брока: 124 см
З. Предполагаемая масса плода:
-по Джонсону (ВДМ(см) - 11 (если вес матери <90 кг) или - 12 (если вес матери
³90 кг), ´ 155) Ц (38-11)´155=4185гр,
-по Жорданиа (ВДМ´ окр. живота) Ц 38´100=3800гр.
В. Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда.
I прием Леопольда Ц определение высоты стояния дна матки Ц 38 см.
II прием Леопольда Ц определение соотношения продольной оси плода к
продольной оси матки: положение плода продольное.
III прием Леопольда Ц определение предлежащей части и расположения спинки
плода к левому или правому ребру матки: предлежит головка, позиция I,
передний вид.
IV прием Леопольда Ц определение положения головки плода по отношению к
плоскости входа в малый таз: головка высоко над входом в малый таз.
Прием Генкель- Вастена Ц отрицательный.
Рубец на матке пропальпировать не удалось. В ходе пальпации болезненных
ощущений не возникало.
Г. Аускультация: сердцебиение плода выслушивается ниже пупка
слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная, ЧСС=140 в мин. Маточные
шумы и шум пуповины не выслушиваются.
Д. Осмотр наружных половых органов: развиты правильно,
оволосенение по женскому типу. Вход во влагалище сомкнут. Промежность
невысокая. Варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Слизистая
входа влагалища не гиперемирована. Выделения из половых путей скудные
слизистые.
Е. Осмотр половых путей в зеркалах: влагалище, шейка матки
рожавшей. Слизистая оболочка шейки матки цианотичного оттенка. Эррозий,
полипов, рубцов, каких-либо других патологических изменений не обнаружено.
Ж. С целью выяснения лзрелости родовых путей проведено
Внутреннее влагалищное исследование №1(2.11.03-19.45): влагалище
свободно пропускает два пальца, длина 10-12 см, стенки складчатые. Шейка матки
расположена по проводной оси таза, неравномерно размягчена. Длина влагалищной
частиЧ1,0 см. Цервикальный канал длиною-1,5 см проходим за внутренний зев,
который определяется в виде эластичного валика. Плодный пузырь цел, слабо
напряжен. Вод умеренное количество. Предлежащая часть Ц головка плода, стоит
над входом в малый таз. Мыс достижим. Conjugata diagonalis > 11.5 см. Таз
емкий. Стенки таза гладкие, деформаций, экзостозов костей таза не выявлено.
Выделения из влагалища скудные, слизистого характера. Влагалище обработано
Диагноз: беременность 38-39 нед. Отягощенный
акушерско-гинекологический анамнез. Неполноценный рубец на матке. Созревающая
шейка матки. ХФПН. ХВУГП.
З. Группа риска и степень риска:
II степень риска по материнской смертности (ОАГА);
II степень риска по перенатальной патологии (ХФПН,ХВУГП).
Угрожаема по развитию кровотечения, травматизму матери и плода (имеется риск
развития атипичного разрыва матки в родах), патологии родовой деятельности
(ОАГА), прогрессированию ХФПН, внутриутробной асфиксии плода.
Ж. Прогноз родов: через естественные родовые пути для матери и
плода неблагоприятный.
5. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.
Учитывая наличие неполноценного рубца на матке (промежуток времени от
проведенного Кесарева сечения до настоящей беременности составляет менее 2-х
лет, по данным УЗИ от 4.11.2003: Нижний сегмент матки визуализируется в виде
воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются
множественные клиновидные дефекты. Заключение: признаки неполноценности рубца
на матке), угрозу атипичного разрыва матки, принято решение Ц провести
оперативное родоразрешение, путем Кесарева сечения в плановом порядке.
Планируемый ход операции:
1) Разрез передней брюшной стенки до брюшины.
2) Мобилизация мочевого пузыря.
3) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие по старому рубцу
с последующим его иссечением.
4) Извлечение плода.
5) Ручное извлечение последа.
6) Зашивание разреза на матке.
7) Послойное зашивание брюшной стенки.
Планируемые медикаментозные назначения:
1) Премедикация: димедрол-2,0мл + атропин-0,5мг в 100мл 0,9%
растворе натрия хлорида в/в кап.
2) Общая анестезия I этап (до извлечения) Ц основной наркоз:
ингаляция 70-80 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг +
тиопентал натрия-250мг-в/в.
3) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап)
4) ИВЛ контуром АО-6Н-05. Контроль положения и фиксации
интубационной трубки
5) Общая анестезия II этап (поддержание наркоза после извлечения
новорожденного): нейролетанальгезия: фентанил- 0,3 мг + дроперидол-5мг в/в
дробно по ½ назначенной дозы через 30 мин, индукция: кетамин- 150мг +
тиопентал натрия 50мг
6) Основные назначения после извлечения новорожденного:
метилэргометрин-0,02%-1мл + глюкоза 40%-20мл в/в фракционно
7) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде: окситоцин
5ЕД-в/в, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно
6. РЕЦЕПТЫ
Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0.1%-1ml
D.t.d. in ampul.
S.: для премедикации в/в ввести 0,0005 (0,5мл-1% раствора) в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида.
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-2ml
D.t.d. in ampul.
S.: для премедикации в/в ввести 0,02 (2мл-1% раствора) в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида.
Rp.: Sol. Ketamini hydrochloridi 5%-2ml
D.t.d. in ampul.
S.: для индукции ингаляционного наркоза в/в болюсно ввести 0,1 (2мл-5%
раствора).
Rp.: Sol. Dithylini 2%-10ml
D.t.d. in ampul.
S.: для достижения миорелаксации в/в болюсно ввести 0,2 (10мл-2% раствора).
Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%-10ml
D.t.d. in ampul.
S.: в/в медленно ввести 0,005 (20мл-0,25% раствора) в 20мл 5% глюкозы.
Rp.: Sol. Phentanili 0,005%-2ml
D.t.d. in ampul.№ 3
S.: в/в медленно ввести 0,3мг (6мл-0,005% раствора) в 20мл 5% глюкозы.
Rp.: Sol. Methylergometrini 0,02%-1ml
D.t.d. in ampul.
S.: вводить в/в фракционно в 20мл 40% глюкозы.
Rp.: Sol. Promedoli 1%-2ml
D.t.d. in ampul.№10
S.: вводить в/в медленно 0,02 (2мл-1% раствора).
Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%-2ml
D.t.d. in ampul.№10
S.: вводить в/в медленно 0,5 (2мл-0,25% раствора).
Rp.: Oxytocini-5ED
D.t.d. in ampul.№10
S.: вводить в/в, кап. в 250мл 5% глюкозы.
7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Биохимический анализ крови (3.11.2003):
| № | Показатель | Полученный результат | Физиологическая норма |
| 1. | Общий белок | 5,8 | 65-85 г/л |
| 2. | Мочевина | 4,6 | 1.8-8.3 ммоль/л |
| 3. | Общий билирубин | 9,5 | 8.5-20.5 мкмоль/л |
| 4. | Сиаловая проба | 1,92 | 0-4 ЕД |
| 5. | Холестерин | 5,84 | до 5,2 ммоль/л |
| 6. | Глюкоза | 5.0 | 3,9-6,2 ммоль/л |
| 7. | Хлориды | 99 | 98-107 ммоль/л |
| 8. | Остаточный азот | 24 | 24 ммоль/л |
| № | Показатель | Полученный результат | Физиологическая норма |
| 1. | ТВ | 14 | 14-18 сек. |
| 2. | АЧТВ | 36 | 25-40 сек. |
| 3. | ПТИ | 93 | 80-100% |
| 4. | Фибриноген | 2,8 | 2-4г/л |
| 5. | Этаноловая проба | отр. | отр. |
| № | Показатель | Полученный результат | Физиологическая норма |
| 1. | Эритроциты | 3,7*1012/л | 3,7-4,7*1012/л |
| 2. | Hb | 118 | 120-140 г/л |
| 3. | Ht | 27 | 36-42% |
| 4. | ЦП | 0,9 | 0,86-1,05 |
| 5. | Тромбоциты | 281*109/л | 180-320*109/л |
| 6. | Лейкоциты | 8,2*109/л | 4,0-8,8*109/л |
| 7. | Базофилы | - | 0-1% |
| 8. | Эозинофилы | 3 | 0-5% |
| 9. | Нейтрофилы: -палочкоядерные -сегментоядерные | 3 83 | 1-6% 45-70% |
| 10. | Лимфоциты | 3 | 18-40% |
| 11. | Моноциты | 8 | 2-9% |
| 12. | СОЭ | 12 | 2-15 мм/ч |
| № пробы | Количество мочи | Уд. вес |
| 1. | 150 | 1015 |
| 2. | 180 | 1011 |
| 3. | 120 | 1013 |
| 4. | 130 | 1011 |
| 5. | 200 | 1010 |
| 6. | 160 | 1011 |
| 7. | 120 | 1013 |
| 8. | 100 | 1015 |
| Признак | ЧСС | дыхание | цвет кожи | тонус | рефлексы | сумма |
| На 1-ой минуте | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 7 |
| На 5-ой минуте | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 8 |