: История болезни - пропедевтика (план)
ANAMNESIS MORBI.
Анамнез болезни должен отражать время возникновения и динамику ее
развития с момента заболевания до начала курации.
Путем соответствующих вопросов выясняется: начало болезни (когда
и как началась), внезапно или постепенно, каковы были ее первые прояв-
ления, ее дальнейшее течение (прогрессирующее или с перерывами; для
хронических заболеваний продолжительность периодов обострений, рециди-
вов, ремиссий). Трудоспособность за период настоящего заболевания.
Постараться выяснить причины и повод к заболеванию (тяжелое нер-
вное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешность в еде,
простуда и др.)
Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, какие
проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, рентге-
носкопия, ЭКГ и др.). Какие диагнозы ставили лечащие врачи?
Характеристика периода, предшествовавшего настоящему обращению за
медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов и
т.д.)
ANAMNESIS VITAE. Расспрос о жизни больного
обычно начинают с общебиографических сведений: время и место рождения
(географический район), места жительства, если он их менял в течение
своей жизни.
Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; воз-
раст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспечен-
ность семьи, условия питания и пр.
Детство: развитие в раннем детском возрасте, состояние здоровья,
перенесенные заболевания. Школьные годы: когда начал учиться, как про-
ходило учение (насколько легко было учиться), сколько времени учился?
Занимался ли в школе физкультурой и спортом? Общее и специальное обра-
зование больного.
Профессиональный анамнез: начало и характер труда всей жизни,
проф. вредности в прошлом. Условия труда в настоящее время (продолжи-
тельность работы, умственная или физическая, ночная или дневная). Ха-
рактеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки,
пыль, наличие вредных веществ). Использование выходных дней, отпусков.
Бытовые условия. Хронические интоксикации: курение ( с каких лет и
сколько сигарет в день), употребление алкогольных напитков (частота,
количество, как их переносит) и наркотиков.
Перенесенные заболевания: операции, травмы с указанием возраста
больного и года перенесенного заболевания, длительность, тяжесть его,
осложнения, проводимое лечение ( в стационаре, на дому, амбулаторно,
санаторно-курортное). Обратить внимание на вен. болезни и туберкулез.
Наследственность. Семейно-половой анамнез. Аллергоанамнез. Гине-
кологический анамнез.
STATUS PRAESENS COMMUNIS. Общий осмотр больно-
го.
Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома. По-
ложение: активное, пассивное, вынужденное. Общее состояние: хорошее,
удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, аго-
нальное. Телосложение, конституция (астеник, нормостеник,
гиперстеник). Рост. Вес. Кожные покровы. Цвет: телесный (норма), блед-
но-розовый, бледный, красный, цианотичный (указать место наибольшего
цианоза), смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, иктерич-
ный. Депигментация кожи, ее локализация. Эластичность кожных покровов
и тургор кожи. Влажность кожных покровов (умеренная, выраженная потли-
вость, сухость, шелушение). Патологические пигментации. Сыпи и их ха-
рактер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Кровоизлия-
ния, расчесы, рубцы, "сосудистые звездочки", ангиомы (с указанием их
локализации). Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышеч-
ных впадинах, на лобке. Ногти: их форма, ломкость.
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя: умеренное,
слабое, чрезмерное (по толщине складки в подключичной области). Места
наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение.
Кахексия.
Отеки и их распределение (общие и местные). Выраженность и кон-
систенция. Пастозность кожи.
Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расшире-
ние вен (локализация, выраженность, болезненность). Если есть тромбы
вен, то указать их локализацию и протяженность в сантиметрах. Жирови-
ки, подкожные опухоли.
Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышеч-
ные, локтевые, паховые, подколенные. Их размеры, форма, консистенция,
болезненность, подвижность, спаенность с кожей, окружающей клетчаткой,
между собой, нет ли изъязвлений, свищей. Осмотр отдельных частей тела.
Голова: форма, размеры (башенный череп, гидроцефалия, микроцефа-
лия и т.д.), непроизвольное дрожание головы, пульсация головы (с-м
Мюссе). Рубцы на голове.
Лицо: выражение лица (живое, беспокойное, измученное, стра-
дальческое). Лихорадящее лицо, лицо Корвизара, митральное, базедови-
ческое, микседематозное, акромегалическое, Гиппократа, маскообразное,
лунообразное, лицо Брайтика и т.п.
Глаза: глазная щель (сужена, расширена), веки (окраска, отеч-
ность, птоз), глазное яблоко (пучеглазие, западение), конъюнктива (ок-
раска, кровоизлияния), величина и форма зрачков, их реакция на свет
(прямая, содружественная), аккомодация и конвергенция. Симптом
Аржиль-Робертсона. Дрожание глаз, косоглазие и другие особенности.
Нос: его форма, увеличение и утолщение, западение (седловидный
нос), деформация мягких тканей носа, покраснения или изъязвления у на-
ружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Состояние слизистой носа.
Губы: симметричность, постоянно открытый рот, окраска губ (блед-
ная, цианотичная), герпетическая сыпь, трещины, сухость губ.
Полость рта: запах изо рта (кислый, гнилостный, каловый, ацетона,
алкоголя, мочевины и т.п.). Слизистая оболочка рта: наличие афт, пиг-
ментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияния, цвет сли-
зистой твердого неба.
Десны: бледные, разрыхленные, их кровоточивость, серая кайма (от-
рав-е Pb).
Зубы: кариозные, шатающиеся, отсутствующие (где и какие), гетчин-
совы зубы, вставные.
Язык: форма, величина, влажность, обложенность (в центре, у кор-
ня, весь или частично), характер и выраженность сосочков ("лакирован-
ный язык", "бархатный", лейкоплакия- "географический язык"), утолщен-
ный язык с отпечатками зубов, трещины, прикусы, язвочки.
Зев: окраска слизистой, высыпания, налеты, сухость. Миндалины:
величина, форма, окраска, припухлость, налеты, гнойные пробки. Глотка:
цвет слизистой (нормальная, гиперемированная), сухость слизистой,
гладкая, зернистая, блестящая, налеты, изъязвления, рубцы.
Шея: пульсация сосудов ("пляска каротид", положительный венный
пульс, набухание шейных вен).
Щитовидная железа: величина (нормальная, увеличенная, вся или ее
доли, перешеек), консистенция, болезненность. Длинник и поперечник в
сантиметрах.
Туловище: осмотр гр. клетки и живота. Подробно описываются в
соответствующих разделах: исследование систем органов дыхания, кро-
вообращения, пищеварения.
Мышечная система: общее развитие мышц (хорошее, умеренное, сла-
бое). Наличие болезненности мышц при пальпации (каких именно), мышеч-
ная сила, тонус, дрожание.
Костная система: наличие деформаций и искривление костей, позво-
ночника, степень его подвижности в шейном, грудном, поясничных отде-
лах, болезненность, симптом нагрузки, наличие "барабанных пальцев",
размягчение костей, отдельные утолщения костей, надкостницы. Болезнен-
ность их при пальпации.
Суставы: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи, кожная темпе-
ратура над ними, активная и пассивная подвижность (в каком объеме ог-
раничена, отмечается в градусах, развитие анкилозов), крепитация
(хруст). Флюктуация. Величина суставов (сантиметровой лентой).
Температура тела: нормальная, субфебрильная, высокая.
Тип лихорадки: постоянная, перемежающаяся и др. @ОбкеквЁвное Ёб-
@бледов нЁе бЁбвем оаг нов.
"Дле велмн п бЁбвем . [1]Обмова гагдной клевкЁ.
Фоам гагдной клевкЁ: ноам лмн п (конЁзебк п), бозкооба зн п, п -
а лЁтическая, цилиндрическая, рахитическая ("куриная грудь"), ворон-
кообразная ("грудь сапожника"). Деформация грудной клетки вследствие
искривления позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз). Наличие ассиметрии:
выпячивание или западение одной стороны.
Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной),
смешанный.
Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: правильный,
Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхания (глубокое, поверхнос-
тное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, ин-
спираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки.
Наличие ригидности или вялость мышц гр. клетки. Болезненность по
ходу межреберных нервов, мышц и ребер.
Голосовое дрожание: усиление, ослабление, указать локализацию.
Шум трения плевры при пальпации.
Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, при
глубоком вдохе и выдохе (на уровне IV ребра спереди и на уровне ниж-
них углов лопатки сзади). [1]ПеакгббЁп гагдной клевкЁ.
Сравнительная перкуссия легких. Указать качество перкуторного
звука над легкими: ясной (легочной) звук, коробочный, притупленный,
тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, звук треснувшего гор-
шка. Указать локализацию легочного звука, форму (лентообразное, соот-
ветствующее доле легкого, в виде линии Дамуазо и
т.д.). Определить гамму звучности с обеих сторон. [1]Топога дЁзебк п пеа-
[1]кгббЁп легкЁе. ОпаеделЁвм влбвопнЁе веаегиек легкЁе бпеаедЁ Ё бз дЁ (
в бм), пеаеиейк полей Каенига, нижние границы по всем вертикальным
линиям с обеих сторон. Результаты оформляются в виде схемы:
Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое парастернальная сред-
неключичная переднеаксил-ая сред-неаксилл-ая заднеаксил-ая лопаточная
паравертебральная
Активная подвижность нижнелегочного края. Указать места ограниче-
ния или отсутствия подвижности.
Определить полулунное пространство Траубе. [1]Са внЁвелмн п гб-
[1]кглмв жЁп легкЁе.
Ук з вм е а квеа дле велмнле игмов: везикулярное дыхание (ослаб-
ленное, усиленное, с удлиненным выдохом, жесткое, саккадированное),
патологическое бронхиальное дыхание (амфорическое, металлическое),
смешанное бронхо-везикулярное, отсутствие дыхательного шума. Распрос-
траненность (на ограниченном участке, над всей поверхностью легких).
Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы низкого тона (басовые),
высокого тона (дискантовые); влажные хрипы (мелко-средне-крупнопузыр-
чатые, звучные/незвучные). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония
(ослабленная, усиленная), указать локализацию найденных изменений.
Исследование функционального состояния легких. Рентгеновское исследо-
вание системы органов дыхания.
"Сеадезно-бобгдЁбв п бЁбвем . [1]Обмова беадезной об-
[1]л бвЁ.
Сеадезнлй гоаб, беадезнлй волзок, веаегиезнлй волзок; гк з вм,
где он вЁден Ё его овноиенЁе к баедне-клозЁзной лЁнЁЁ. Ога нЁзенное
влппзЁв нЁе гагдной клевкЁ Ё пглмб жЁп в нвЁе мебв е ( неваЁзм
оавл). СЁбтолическое втяжение на месте верхушечного толчка (отриц.
верхушечный толчок) и в других участках сердечной области. [1]П лмп жЁп
[1]беадезной обл бвЁ.
Обновнле бвойбвв веаегиезного волзк (плой дм, велЁзЁн , аезЁб-
венвнобвм, бЁл , лок лЁз жЁп). Н лЁзЁе бЁбволЁзебкого Ё дЁ бволЁзебко-
го даож нЁп (бЁмпвом "кои змего мгаллк нмп"). Реваобвеан лмн п пглмб -
жЁп оавл. [1]ПеакгббЁп беадезной обл бвЁ.
ОпаеделЁвм га нЁжл овнобЁвелмной Ё бболовной беадезной вгпобвЁ
(веаеней, па вой, левой). Результаты оформить в виде схемы: Границы
Относительная Абсолютная Верхняя Правая Левая
Отметить конфигурацию сердечного притупления (аортальная, мит-
ральная, трапециевидная). Измерить длинник и поперечник сердца в сан-
тиметрах по М.Г. Курлову. Перкуссия и измерение сосудистого пучка ( во
втором межреберье). [1]Агбкглмв жЁп беадж .
Тонл: оженЁв колЁзебвво влблги ннле вонов, бЁлг ЁлЁ пбнобвм
(гаомкЁе, паЁглгиеннле, глгеЁе), вемба (б ае внлй, мев ллЁзебкЁй),
з бвовг-вемп (тахикардия, брадикардия), ритм (правильный, непра-
вильный, экстрасистолия, мерцательная аритмия, маятникообразный рит-
м-эмбриокардия, раздвоение, расщепление тонов, ритм галопа, ритм "пе-
репела").
Шумы и их характеристика: отношение к фазам сердечной деятельнос-
ти (систолический, пресистолический, диастолический и т.д.), характер
(дующий, пилящий, музыкальный и т.д.), сила (резкий, слабый), продол-
жительность, нарастающий или убывающий, тембр (высокий, низкий). Мес-
та максимального выслушивания шумов (эпицентр). Проводимость шумов.
Изменение характера шума при изменении положения тела больного и при
физической нагрузке. Шум трения перикарда (место выслушивания). Плев-
роперикардиальный шум трения. Электрокардиография. Фонокардиография.
Рентгеновское исследование сердечно-сосудистой системы.
"СЁбвем пЁйев аенЁп. [1]Обмова жЁвов .
Фоам ("лпгги зЁй жЁвов"), велЁзЁн , бЁммеваЁзнобвм, гз бвЁе пе-
аедней баоиной бвенкЁ в кве дле нЁп, н лЁзЁе перистальтических и ан-
типеристальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудоч-
ная, кишечная перистальтика). Развитие подкожных венных анастомозов
("голова медузы"), пигментации, видимые увеличение печени через кож-
ные покровы. Пульсация печени. Послеоперационные рубцы. Грыжи (белой
линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота на
уровне пупка в сантиметрах. [1]П лмп жЁп жЁвов .
Вн з ле паоЁзводЁвбп повеаенобвн п оаЁенвЁаовозн п п лмп жЁп жЁ-
вов . Определяется местная и разлитая болезненность, напряжение брюш-
ной стенки (дефанс) общий и местный, наличие грыжевых отверстий (пу-
почное кольцо и по белой линии). Определяются болевые точки. Симптом
Щеткина-Блюмберга и др.
Затем производится глубокая скользящая, методическая, топографи-
ческая пальпация по Образцову в следующем порядке: сигмовидная кишка,
слепая кишка, терминальный отрезок тонкого кишечника, червеобразный
отросток. После определения положения нижней границы желудка (методом
пальпации, пальпаторно-аускультативным и др.) пальпируется попереч-
но-ободочная кишка, восходящая и нисходящая, желудок, печень, селезен-
ка, почки.
При глубокой пальпации определяются форма, величина, край, повер-
хность, консистенция, болезненность, подвижность органа.
П лмп жЁп пезенЁ: е а квеа паойгплв емого пеаедне-нЁжнего ка п
(обвалй, з каггленнлй, мпгкЁй, пловнлй, неаовнлй) Ё ее повеаенобвЁ
(мпгк п, пловн п, бггаЁбв п), болезненнобвм, пглмб жЁп паЁ п лмп ции.
П лмп жЁп желзного пгзлап: доам , велЁзЁн , подвЁжнобвм, конбЁб-
венжЁп (мпгк п, пловн п, бггаЁбв п), болезненнобвм. СЁмпвом Кгавг зме,
ФаенЁкгбденомен.
П лмп жЁп белезенкЁ: паоЁзводЁвбп в гоаЁзонв лмном Ё боковом по-
ложенЁЁ н па вом бокг, ЁлЁ ейе лгзие кобом (дЁ гон лмном) положенЁЁ.
КонбЁбвенжЁп паойгплв емого ка п, влаезкЁ, бггаЁбвобвм, болезненнобвм,
подвЁжнобвм.
"Мозеполов п бЁбвем . [1]Обмова попбнЁзной обл бвЁ.
Влпвлпевбп пока бненЁе, припухлость кожных покровов, отечность
кожи. [1]П лмп жЁп позек.
ПаоЁзводЁвбп в гоаЁзонв лмном положенЁЁ (по Оба зжовг бЁм -
нг лмн п Ё б лловЁагой п) Ё в положенЁЁ бвоп (по БовкЁнг). Опаеделпев-
бп подвЁжнобвм, опгйенЁе, бмейенЁе, велЁзЁн , конбЁбвенжЁп, болезнен-
нобвм позек. [1]ПеакгббЁп.
Покол зЁв нЁе по попбнЁзной обл бвЁ (бЁмп. П бвеан жкого) длп
влпбненЁп болезненнобвЁ (б одной бвоаонл Ё двгебвоаоннпп).
ПеакгббЁп Ё п лмп жЁп мозевого пгзлап. Обмова Ё п лмп жЁп н агж-
ных половых органов. Пальпация предстательной железы через прямую киш-
ку.
"Опоано-двЁг велмнлй пп а в. БолЁ в кобвпе конезнобвей,
бгбв в е, млиж е. ДвЁженЁе в бгбв в е (бвободнле, ога нЁзеннле). К к
з бво обобваповбп, б зем бвпз но обобваенЁе. Х а квеа, паодолжЁ-
велмнобвм Ё ЁнвенбЁвнобвм болей. Сопаовожд овбп лЁ болЁ пока бненЁем
бгбв вов, нев лЁ еагбв в бгбв в е. Млиезн п бЁл , ваемп попвленЁп, ее
обл бленЁе.
"Неавн п бЁбвем . С мое а квеаЁбвика больного: спо-
койный, "нервный", вспыльчивый, раздражительный, общительный или зам-
кнутый.
Сон: нормальный или нарушенный (чуткий, тревожный), прерывистый,
сонливость или бессонница.
Головные боли: характер, частота, длительность, время появления в
течение суток, локализация.
Головокружение: частота, интенсивность, мелькание черных пятен,
обмороки. Судороги: клонические или тетанические. Память, мни-
тельность, навязчивые идеи и их характер. Исследование нервной систе-
мы производится более подробно по специальным показаниям. Для выявле-
ния грубых нарушений со стороны ЦНС определяется: сознание, память,
походка, сохранение равновесия тела при закрытых глазах, сухожильные
рефлексы, дермографизм, симметричность лица, положение языка. Зрачко-
вые симптомы: ширина и равномерность их, реакция на свет, на аккомода-
цию и на конвергенцию. Симптом Грефе, Мебиуса. Ширина глазной щели.
Наличие или отсутствие парезов или параличей, равномерность левой чув-
ствительности и другие изменения.
"ЭндокаЁнн п бЁбвем .
1. Сооввевбввгев лЁ обйЁй вЁд болмного его воза бвг?
2. Р звЁвЁе пеавЁзнле Ё ввоаЁзнле половле паЁзн ков.
3. Н агиенЁе аобв вел (гЁг нвЁзм, к алЁковобвм), а змеаов,
боовноиенЁп овделмнле его з бвей.
4. ОжЁаенЁе (обйее, бвепенм вла женнобвЁ, неа вномеанобвм а звЁ-
вЁп подкожной жЁаовой клевз вкЁ), к еекбЁп.
5. СобвопнЁе кожЁ: гЁпеапЁгменв жЁп, ЁбвонзенЁе, огагбленЁе,
бваЁЁ.
6. Р бпаеделение волосяного покрова тела.
7. Лицо: его выражение и изменения со стороны глаз.
8. Щитовидная железа: ее величина, форма, равномерность консис-
тенции (узловатость), болезненность и
т.д.
"СЁбвем оаг нов каовеввоаенЁп. ПаЁ обмовае оба вЁвм внЁм -
нЁе н е а квеанле ЁзмененЁп ока бкЁ кожЁ: бледнобвм, бгбЁквеаЁзнобвм,
вобковой, лЁмонно-желвлй, вЁинево-ка бнлй жвев. Н лЁзЁе каовоЁзлЁпнЁй,
гвелЁзенЁе лЁмд вЁзебкЁе гзлов, гвелЁзенЁе веаеней половЁнл ЁлЁ ббЁ-
меваЁЁ жЁвова, изменение языка, слизистой оболочки полости рта, зева и
миндалин (возможны тяжелые некротические и гангренозные поражения).
При пальпации установить, имеется ли увеличение печени, селезенки, ЛУ.
Произвести анализ общего клинического исследования крови, физико-хими-
ческих и биохимических свойств костно-мозгового пунктата (метод Арин-
кина), пунктата лимфатического узла, селезенки и других исследований.
nCopyright 1995 by RL_Group.
nNMI
9'Инˆ[1]F*.FRM*.MAC<
Бяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяя
