: История болезни - Онкология (рак слепой кишки)
Карта №10459
Гр. крови
А(II) Rh+
Палата № 13
Б/л
нет
21 Апреля 1997 г.
Педикулеза нет
Температура +36.6 С
История болезни.
Фамилия: .................x
Имя: ..........................x
Отчество: ..............x
Возраст: .......................71 лет
Пол: ..........................женский
Семейное положение:. вдова
Место работы: .....пенсионер
Профессия до выхода на пенсию: звукооператор "Интервещание"
Инвалидность: .................нет
Домашний адрес: ....Липецкая Область, гор. Лебедянь
Время поступления в клинику: 10 ноября 1997 г. 11 часов 15 минут.
Клинический диагноз: Рак мочевого пузыря, атрофический гастрит, хронический
панкреатит, поликистоз поджелудочной железы, опухоль слепой кишки, лейомиома в
области малой кривизны желудка, эмфизема лёгких, спаечная болезнь 2 - ой
степени.
Жалобы больной при поступлении в клинику:
Обратилась в клинику с жалобами :
à На интенсивные режущие боли в правой подвздошной области (
вплоть до нарушения сна), иррадиирующие в поясницу, возникающие ночью спустя 3
- 4 часа после плотного ужина, провоцирующиеся жирной, жаренной, острой и
солёной пищей. Боли сопровождались резким усилением перистальтики и объёма
слепой кишки. Болезненность снимается при помощи спазмолитика Но - Шпы, спустя
3 - 4 часа после перорального приёма.
à На вздутие живота и запоры продолжительностью 2 - 3 дня,
купирующиеся употреблением кефира и большого объёма холодной воды.
à На частые мочеиспускания, появившиеся вследствие
компрессии мочевого пузыря вздувшейся слепой кишкой.
à На общую слабость, снижение работоспособности, потерю
аппетита, значительное похудание ( за 2 года она значительно потеряла в весе,
похудев на 4 кг с 43 до 39 кг.)
à На повышенное выпадение волос последние 6 месяцев.
История настоящего заболевания:
В 1995 году (в возрасте 78 лет) пациентка впервые, спустя 11 лет после
резекции кист и части 12 перстной кишки ( состояние относительно
удовлетворительное), заметила появление описанных выше болей в области мезо и
гипогастрии. Боли возникали спустя 3 - 4 часа после ужина при не соблюдении
диеты. Со временем болезнь прогрессировала: с 1996 года интенсивность болей
нарастала (вплоть до нарушения сна), появилось вздутие живота и резкое усиление
перистальтики слепой кишки, присоединилась изжога. Вследствие вздутия слепой
кишки, повысилось давление на мочевой пузырь, что проявилось частыми, иногда
непроизвольными мочеиспусканиями. Течение болезни осложнилось тем, что у
больной пропал аппетит, она значительно потеряла в весе. С декабря 1996 года у
пациентки стала снижаться трудоспособность, повысилась утомляемость. 5 месяцев
назад появились запоры. В это же время пациентке в Лебедянской районной
больнице была произведена лапароскопия и поставлен диагноз спаечная болезнь 2 -
ой степени. Пациентка была направлена на обследование в ПТК им. Василенко В. Х.
С Susp. be слепой кишки. Боли, запоры, слабость прогрессируют.
История жизни больного:
Пациентка родилась в 1917 году.4 -тый ребёнок в семье. Возраст матери и отца
на момент её рождения 29 и 39 лет соответственно. Со слов больной: мать
страдала катаральным гастритом, отецЧэмфиземой лёгких. Ребёнок до 2х лет
вскармлинвался материнским молоком. В физическом и умственном развитии от
сверстнников не отставала, рахитом не страдала. Говорить начала рано, ходить в
10 месянцев. В 8 лет пошла в школу. Закончила 10 классов сельнской школы,
Тимирязевскую сельскохозяйственную академию. Учиться было легко. Трудовой стаж
31 год (с 1941 года по 1972 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные.
Менструировала с 14 до 47 лет, каждые 28 дней, по 3 дня, безболезненно.
Регунлярные menses установились в 15 лет. Климактерический период переносит
легко. В анамннезе 2 родов, 2 выкидыша (1947,1950 год ), со слов пациентки,
искусственного прерынвания беременности не имела. Имеет 2х детей: сын 43 лет -
здоров; дочь 50 лет - гастрит, язва 12 перстной кишки (работает на вредном
производстве). Со слов больной туберкулёз и гепатит группы В не переносила.
Семейный анамнез:
Вышла первый раз замуж в 25 лет. В 26 лет овдовела в связи с гибелью мужа в
ВОВ. Второй брак в 29 лет. С 1974 года вдова. Семья из 1 человека.
Бытовые условия: Проживает в кирпичном доме с печным отоплением. Дом
сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. В связи с выполняемой
ранее работой режим пинтания не соблюдался. Пациентка питалась крайне
нерегулярно: 2 - 3 раза в сутки. Сейчас питается регулярно (в т. ч. горячей
пищей ) 2 раза в сутки низкокалорийной пищей.
Режим внерабочего времени: Правила личной гигиены соблюдает. Во время
ранботы имела отпуск 30 рабочих дней. В молодые годы увлекалась лыжным спортом,
однако, после рождением ребёнка спортом и физкультурой больше не занималась.
Имела ненормированную продолжительность трудового дня ( в среднем от 16 до 24
часов ). Работа в основном на открытом воздухе. На пенсию вышла по возрасту (в
54 года).
Вредные привычки: по мнению пациентки, алкоголем, табаком,
наркотическими, психостимулирующими и др. веществами не злоупотребляет. Есть
ссылка на чрезмерное употребление кофе: с 1984 по 1995 годы ежедневно с утра по
1 чашке.
Перенесённые заболевания:
Удалось установить: в 1925 году (в возрасте 8 лет) Таисия Петровна перенесла
корь и скарлатину. Простудными заболеваниями страдала редко (ОРВИ, ОРЗ, Грипп).
С 1947 года(30 лет) страдает хроническим атрофическим гастритом, который
развился сразу после родов. Клинически манифестировал снижением аппетита,
тянущими, а затем режущими болями в гипогастрии. Запоров и поносов не было.
Обострение гастрита возникало при нерегулярном питании, употреблении острой и
жирной пищи. Проходила в 1947 году лечение стационарно. Получала
медикаментозное лечение. В 1952 году после простудного заболевания развился
радикулит, проявляющийся болями в пояснице, иррадиирующими на нижние конечности
до пяток включительно, приводящими к обездвиживанию конечности. С 1965 г.
присоединились летучие суставные боли, появляющиеся при простудных
заболеваниях. В 1975 году у пациентки развился эндемический зоб ( Регион где
проживает больная не благополучен по содержанию Y (йода) в воде и пищевых
продуктах). Вылечилась приемом внутрь в течении 1 месяца 5 % раствора
спиртовой настойки йода. С 1977 года при психоэмоциональном напряжении
появились сжимающие боли в области сердца длительностью до 5 минут,
сопровождающиеся затруднением дыхания. Со слов пациентки, этиология болей -
невроз. Купировались боли валидолом. В этот же отрезок времени у пациентки
развилась гипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., которая отмечалась как и при
умеренной двигательной активности, так и при переходе из горизонтального
положения в вертикальное, с эпизодами потери сознания (в 1993 году при потере
сознания получила сотрясение мозга и была госпитализирована на 1 неделю.) .
1981 год - катаракта правого глаза.(65 лет) В 1983 году удаление катаракты.
Принимала лечение OFTAN о - CATACHROM (Leiras Oy), витаминными препаратами, но
1992 году потеряла зрение на правый глаз. в 1983 году в связи с неприятными
ощущениями в абдоминальной области (тянущие боли) при аутопальпации обнаружила
у себя в эпигастрии плотное крупное бугристое образование, которое особенно
хорошо прощупывалось на голодный желудок. Образование, по словам больной, при
пальпации пульсировало, перемещалось под пальцами в разных направлениях,
вызывало тупую боль. При обращении в клинику ПТК им. Василенко В. Х. ММА им.
Сеченова И.М. образование было диагносцированно как множественные кисты
поджелудочной железы. В 1984 году оперировалась в Факультетской Хирургической
Клинике ММА им. Сеченова И. М. По этому поводу (67 лет). После удаления головки
панкреас с кистами выздоровление проходило медленно, развился хронический
панкреатит, в течение 11 лет состояние было относительно удовлетворительным,
из пищевого рациона были исключены молочные продукты. Предписано лечение
Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Сохранились слабые боли. С 1995
года частые рецидивы Herpes Labialis, вызываемые Вирусом Простого Герпеса
Первого типа (ВПГ - 1), который персистирует в тройничном ганглии. Рецидив
начинается с сильной головной боли, сопровождается повышением температуры до
37,5
