Реферат: История болезни
Общие сведения о больном:
1) Ф.И.О Кузнецов Владимир Васильевич
2) Возраст: 49 лет.
4) Профессия и место работы: водитель, ярцевская автоколонна.
4) Домашний адрес: ул. Металлургов 22/15
5) Дата поступления в клинику: 27 января 2004 года в 12 часов 00 мин.
6) Доставлен: прибыл сам, госпитализирован по экстренным показаниям.
7) Диагноз при направлении в стационар: Острая артериальная непроходимость
правой плечевой артерии в нижней трети.
8) Диагноз клинический:
а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная
непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого
предплечья IIA степени.
б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии.
Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного
генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.
в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.
9) Операция: 27 января Ц тромбэмболэктомия, 28 Ц повторная тромбэмболэктомия.
10) Дата и час производства операции: начало 27,01,04 в 15ч. 30 мин.
окончание в 17ч. 00 мин. Начало 28,01,04 в 9 часов 00мин окончание 10 часов
20мин.
11) Ф.И.О куратора:.
5-ого курса 4 лБ группа лечебный факультет
12) Время курации: с 02.02.04 по 05.02.04
13) Дата сдачи истории болезни: 07.02.04
14) Ф.И.О преподавателя: Бельков Андрей Викторович.
Жалобы.
1) При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в
правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего
характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же
жаловался на чувство лползания мурашек и похолодание правого предплечья
конечности.
Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в
области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой
интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую
слабость головокружение.
2) На момент курации больной предъявляет жалобы на: нарушение
чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности
правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.
Анамнез болезни.
Больным себя считает с мая 2003 года, когда без видимых причин появились
сильные боли в левой верхней конечности. Боли были постоянные, распирающего
характера, без иррадиации, не купировались. Пациент обратился за медицинской
помощью в Ярцевскую ЦРБ, откуда был доставлен в сосудистое отделение первой
городской больницы города Смоленска, с диагнозом острая артериальная
непроходимость. При обследовании было выявлено: исчезновение пульса на
лучевой и локтевой артериях, снижение температуры больной конечности по
отношению к здоровой, нарушение поверхностных видов чувствительности по
передней поверхности левого предплечья. По поводу данного заболевания был
прооперирован и было проведена фармакотерапия (трентал 5%-5мл в течении 10
дней, аспирин по 250мг, гепарин по10тыс Ед.) через десять дней больной был
выписан с положительной динамикой (боли прекратились).
Настоящее заболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в
области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации,
чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно
прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой
верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации,
баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства лползанья мурашек,
похолодание и побледнение конечности. С такими жалобами пациент обратился за
медицинской помощью в сосудистое отделение первой городской больницы города
Смоленска, где и был госпитализирован с диагнозом: лОстрая артериальная
непроходимость правой плечевой артерии по типу эмболии в нижней трети.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1954 году в Кировской области, рос и развивался норнмально,
закончил 10 классов средней школы, с 1971 г проживает в г. Ярцево, в течение
25 лет работал водителем автомашины.
Женат, имеет двух детей, внуков, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой
и сыном, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение
удовлетворительным. Питается регулярно, достанточно, образ жизни
гиподинамичный.
Перенесённые заболевания. Хронические заболевания. Язвенная болезнь в стадии
ремиссии, хронический бронхит в стадии клинической ремиссии. Гипертоническая
болезнь 1-ой стадии с 1994 года;
Перенёс два воспаления лёгких, последнее в 19987 году. В 15-тилетнем возрасте
перенёс ЧМТ, сотрясение мозга.
Наследственность.
Со стороны отца Ц не известна;
Со стороны матери Цмать страдала артериальной гипертензией и умерла от инсульта.
Вредные привычки. Курит 20 папирос в день. В прошлом - регулярное употреблял
алкоголь.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции в виде кожной сыпи,
приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов
отрицает.
Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в
том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт
с инфекционными больными отрицает.
В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 менсяцев
инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.
Общий осмотр.
Общее состояние.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена,
конституциональный тип телосложения норм астенический, нормального питания
Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки,
конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых
изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые
слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно,
распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке
уровне пупка около 2,5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические
узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц
сохранён.контрактуры 1-го,2-го, 3-его пальцев правой кисти. Суставы обычной
конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме
пораженной правой кисти, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 167 см
Масса тела: 53 кг
Температура тела:36,8 С.
Исследование сердечно-сосудистой
системы.
1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в
области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в
эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом
межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2.
Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки
пальпаторно не определяется. Пульс на левой верхней конечности не определяется,
на правой определяется только на локтевой артерии. Пульс аритмичный, частотой
160/мин. Низкого наполнения и напряжения. Дефицит пульса 80/мин.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца
(md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тоны сердца аритмичные звучные, акцент второго тона над аортой.
Артериальное давление:
систолическое 150 мм. рт. ст.
диастолическое 80 мм. рт. ст.
пульсовое 70 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое
дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при
пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос негромкий.
Грудная клетка нормастеническая формы. Обе половины грудной клетки симметричны,
одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на
одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон.
Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=19/мин.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность
грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна,
эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные
отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления
боли в грудной клетке.
3) Percussio. При сравнительной
перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный
звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы,
сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.
Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Lin. parasternalis | Нижний край 5-го ребра | ----------------------------------- |
Lin. mediaclavicularis | Нижний край 6-го ребра | ----------------------------------- |
Lin. acsilaris anterior | Нижний край 7-го ребра | Нижний край 7-го ребра |
Lin. acsilaris media | Нижний край 8-го ребра | Нижний край 8-го ребра |
Lin. acsilaris posterior | Нижний край 9-го ребра | Нижний край 9-го ребра |
Lin. Scapularis | Нижний край 10-го ребра | Нижний край 10-го ребра |
Lin. paravertebralis | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Lin. mediaclavicularis | 6см | ----- |
Lin. acsilaris media | 8см | 8см |
Lin. Scapularis | 6см | 6см |
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА
1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. 2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области Ц слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика. Привратник пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется. При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает. 3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. 4) Высота абсолютной тупости печени:Топографические линии | Размер (см) |
Lin. parasternalis dex. | 9 |
Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |
Поперечник | 4 см |
Длинник | 6 см |
| эрит | гем | ЦП | тромб | лейк | эоз | пал | сег | лимф | мон | СОЭ | |
| Дата/норма | 4,5-5,0* 10^12 г/л | 120-140 г/л | 0,80-1,0 | 3,0-8,0*10^9/л | 3-4 % | 4 % | 63-67 % | 24-30 % | 6-8 % | 5-10 мм/час | |
| 27.01.04 | 4,2 | 138 | 0,89 | ---- | 7,3 | 1 | 1 | 65 | 25 | 8 | 5 |
| 04.02.04 | 4,0 | 125 | 0,85 | ---- | 7,0 | 2 | 3 | 61 | 23 | 8 | 14 |
| цвет | плот | прозр | лейк | белок | эритр | Цил | |
| Дата/норма | с/ж | 1,008-1,0025 г/л | прозрачная | 0-2 в поле зрения | До-0,33 г/л | Нет | нет |
| 27.01.04 | с/ж | 1,021 | прозрачная | 0-1-2 | нет | нет | нет |
| 04.02.04 | с/ж | 1,018 | прозрачная | 2-3 | нет | нет | нет |
| Об. бе-ок | альб | глоб | АГ | мочевина | сахар | АСТ | АЛТ | ЩФ | холестерин | Билирубин общ. | Билирубин прямой | |
| Дата/норма | 60-85г/л г/л | 55-65 г/л | 35-45 г/л | 1-1,5 | 2,5-8,3 | 3,5-6,2 ммоль/л | 0-40 Ед | 0-40 Ед | 64-306 | 3,0-5,2ммоль/л | До 20,5мкмоль/л | отр |
| 27.01.04 | 63 | 4,9 | 13 | 23 | 3,4 | 12 | отр | |||||
| 04.02.04 | 65 | 4,3 | 12 | 20 | 3,5 | 11 | отр |
| Симптом | Острая эмболия | тромбоз | Болезнь Рейно | синдром Педжета-Шреттера-Кристелли |
| возникновение | остро | Подостро или хронически | остро | Остро или подостро |
| возраст | Любой , чаще после30 лет | Чаще после 40 лет | В молодом возрасте | В возрасте 20-40 лет |
| Связь с физической нагрузкой | Не обязательна | Усиливаются симптомы | нет | есть |
| Связь с полом | нет | нет | чаще у женщин | нет |
| Пульсация на артериях | нет | Нет или сильно ослаблена | есть | есть |
| Отёк конечности | нет | нет | есть | есть |
| Окраска конечности | бледная | бледная | Побледнение (симптом мертвого пальца), а затем посинение конечности | Синюшность конечности |
| Развитие некроза | да | да | да | да |
| Концевой пульс | есть | нет | --- | --- |
| 27.01.04 | Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, не купировались, чувство лползания мурашек и похолодание правого предплечья конечности. Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча. Тоны сердца аритмичные, АД= 140/80 мм.рт.ст. пульс 80/мин, ЧСС 160-180, дефицит пульса 95/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. Больному по экстренным показаниям рекомендована операция эмболэктомия. Согласие больного на операцию получено. Предоперационный эпикриз: Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: лИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени. Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией. 15 часов 00мин премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в. Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в. 15часов 30 мин. Под местной анестезией произведен разрез в нижней трети правого плеча с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. Эмбол не получен. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка. После операции положительная динамика отсутствует. Пульса дистальнее места артериотомии нет. Конечность холодная, болит, нарушение поверхностных видов чувствительности. Присоединился парез лучевого и срединного нервов. Выжидательная тактика. | Sol. Heparini 15000Ме подкожно. Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день Sol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл. Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях |
| 28.01.04 | Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, чувство лползания мурашек и похолодание правого предплечья конечности. Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Послеоперационная рана спокойная. Парез лучевого и срединного нервов. Тоны сердца аритмичные , АД= 150/70 мм.рт.ст пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. Температура тела 36.8 градусов. Спал плохо. В виду отсутствия динамики принято решение о повторной операции эмболэктомии. Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: лИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.. Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией. 8 часов 35 мин. премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в. Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в 9часов 00 мин. Под местной анестезией разрезаны кожные швы с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. получен свежий эмбол. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка. Через 2 часа после операции отмечается положительная динамика: конечность потеплела, болевой синдром уменьшился. Конечность порозовела, но пульс дистальнее артериотомиии не появился. | Sol. Heparini 15000Ме подкожно. Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день Sol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл. Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях |
| 31.01.04 | Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти. Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья. Тоны сердца аритмичные , пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. АД=145/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. Температура тела 36.8 градусов. Сон не неарушен. | Sol. Heparini 15000Ме подкожно. Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день Tab. Neodicumarini 0.05 По 0.3 гр три раза в день |
| 02.02.04 | Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья. Тоны сердца аритмичные , пульс 70/мин, ЧСС 140-160, дефицит пульса 75/мин. АД=140/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен. Температура тела 36.8 градусов. Сон не нарушен | Sol. Heparini 15000Ме подкожно. Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в день Tab. Curantyli 0.025 по одной таблетке 2 раза в день Tab. Neodicumarini 0.05 По 0.1 гр 2 раза в день |