Курсовая: История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
     Ф.И.О.:  Суворов Борис Александрович
     Пол:  Мужской
     Возраст:  05.02.1939 (64 года)
     Адрес:  г. Москва, Сусанина ул., д. 29, кв.16
     Телефон:  1234567
     Место работы:  инвалид 2 группы
     Дата и время госпитализации:  25.04.2004 в 12:35
Поступил в 11 т/о 25.04.2004 в 15.00
     Диагноз при поступлении:  хронический бронхит, обострение. Правосторонняя
пневмония в стадии разрешения.
     
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Общую слабость, снижение работоспособности, незначительные неприятные
ощущения в области сердца без иррадиации, иногда ощущение перебоев в работе
сердца. Одышка с затрудненным выдохом, усиливающаяся при физической нагрузке
при перемене климатических условий (при холодной, ветренной погоде),
сопровождающаяся кашлем с трудно отделяемой вязкой мокротой желтоватого цвета
в небольшом количестве. Изжога, чувство тяжести в эпигастрии после приема
обильной пищи. Похолодание в областях стоп, сжимающие боли в икроножных
мышцах при ходьбе, проходящие в покое.
     ANAMNESIS MORBI
В течение 20 лет наблюдается обострения хронического бронхита. Частота
обострений несколько раз в год - после простуд, в сырое, холодное время года
(осень, ранняя весна) или после перенесенных ОРВИ. Проявляется в виде кашля
со слизисто-гнойной мокротой с затянувшимся течением. С октября 2003 года на
фоне очередного обострения появилась одышка с затрудненным выдохом, кашель с
трудно отделяемой вязкой мокротой. Отмечался также подъем температуры в
среднем до 38 С. В поликлинике по месту жительства ставили диагноз:
обострение обструктивного бронхита на фоне ОРВИ, на фоне лечения
(антибиотики, теопек) отмечалось улучшение состояния. В январе 2004 года
состояние резко ухудшилось: температура повысилась до 39 С, появились Ц
чувство тяжести и лзаложенности в грудной клетке, одышка, сильные колющие
боли в задне-нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающиеся при
глубоком вдохе, кашле. Госпитализирован в ГКБ № 55, где был поставлен
диагноз: правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. На фоне лечения
отмечалось разрешение пневмонии, однако сохраняющаяся одышка, замедленная
рентгенологическая динамика вызвала подозрение в плане наличия онкопроцесса.
Обследован в онкодиспансере по месту жительства, с подозрением на опухоль
правого легкого был направлен в НИИГХ ММА им. И.М. Сеченова для обследования.
При обследовании (бронхоскопия, КТ) опухоли легкого обнаружено не было. В
оперативном вмешательстве пациент не нуждался был выписан на амбулаторное
наблюдение.
Последнее ухудшение в течение нескольких дней до настоящей госпитализации,
когда после простуды появились выше описанные жалобы (см. жалобу при
поступлении), госпитализирован в ГКБ № 23 им. Медсантруд.
     ANAMNESIS VITAE
Родился в Москве в 1939 году. Первый ребенк в семье (есть младшая сестра). На
момент рождения ребенка матери было 22 года, а отцу Ц 25 лет. Темпы роста и
развития были нормальными, от сверстников в развитии не отставал. После
окончания школы поступил в медицинский институт, но через год забрал
документы.
Был женат, но 15 лет назад развёлся, имеет сына 31 года.
     Бытовой анамнез: проживает в отдельной 2-х комнатной квартире со всеми
удобствами. Материально обеспечен удовлетворительно. Питается регулярно.
     Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 23 года.
Последнее время работал токарем. Рабочий день нормирован, работа связана с
физической нагрузкой. Не отрицает наличие профессиональных вредностей.
Курил с 20 лет в среднем чуть меньше одной пачки в день, но 3 года назад
резко бросил. Алкоголем не злоупотребляет.
     Перенесенные заболевания: 1975 год Ц удаление паховой грыжи, 1991 год Ц
литотрипсия; травма головы, глазные болезни, периодически грипп, ОРВИ.
Артериальная гипертензия: max давление 170/100, рабочее Ц 130/80. Лечение не
получает. Гемотрансфузий не было. Сахарный диабет, туберкулез, вирусный
гепатит, венерические заболевания отрицает.
Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.
     STATUS PRESENS
Состояние нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Нарушение осанки не
выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция
нормостеническая. Рост 175 см., вес 73 кг. Кожные покровы нормальной окраски,
чистые, влажные, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности,
поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без
видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не
изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации
изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено.
Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных
движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние
шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8
C*.
     
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос
чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных
дужек, в лакунах миндалин пробок нет. Грудная клетка бочкообразной формы.
Грудная стенка выбухает, особенно в заднебоковых отделах, межреберные
промежутки увеличены и втянуты внутрь. В акте дыхания активное участие
принимают вспомогательные дыхательные мышцы, особенно грудино-ключично-
сосцевидная и трапециевидная. Во время вдоха вся грудная клетка поднимается
вверх, а во время выдоха Ц расслабляются дыхательные мышцы и грудная клетка
опускается в исходное положение. Отмечается сглаженность и выбухание под- и
надключичных ямок. Обнаруживается уменьшение максимальной дыхательной
экскурсии грудной клетки. При сравнительной перкуссии Ц звук легочный с
выраженным коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки перкуторный звук
несколько укорочен. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной
линии справа 2 см, слева 3см.
     Топографическая перкуссия
     Высота стояния верхушек
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
     Ширина полей Кренига: справа Ц 5 см, слева Ц 5,5 см.
     Нижние границы легких
     
Топографические
линии
Правое
легкое
Левое
Легкое
Окологрудинная
VII ребро
-
Среднеключичная
VIII ребро
-
Передняя подмышечная
IX ребро
VIII
Средняя подмышечная
X ребро
IX
Задняя подмышечная
XI ребро
X
Лопаточная
XII ребро
XI
Околопозвоночная
остистый отросток I
поясничного позвонка
остистый отросток XII
грудного позвонка
При аускультации выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание, а
также обращает на себя внимание наличие большого количества сухих свистящих
хрипов среднего и высокого тембра, особенно отчетливо выслушиваемых в фазу
выдоха при форсированном дыхании. Справа ниже угла лопатки бронхо-
везикулярное дыхание. Дыхание поверхностное и учащенное (30 ударов в минуту).
Экспираторная одышка. Наблюдается ослабление голосового дрожания. При
бронхофонии установлено, что слова, произносимые больным, неразличимы,
выслушивается неясное гудение.
     
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная
клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, высокий,
усиленный, резистентный. Сердечный толчок определяется слева от грудины.
Пульсации в эпигастральной области нет.
     Границы относительной сердечной тупости: правая Ц 1 см кнутри от правого
края грудины в IV межреберье; левая Ц на уровне среднеключичной линии в V
межреберье; верхняя Ц верхний край III ребра. Поперечник относительной тупости
сердца равен 14 см.
     Границы абсолютной тупости сердца: правая Ц левый край грудины; левая -
2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя Ц на уровне IV ребра.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье
по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка Ц 5 см.
Тоны сердца ослаблены в I и III аускультативных точках. Наблюдается акцент II
тона на аорте. Шумы не выслушиваются. ЧСС Ц 80 ударов в минуту. Ритм
правильный. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный,
хорошего наполнения, напряжен. На момент исследования АД на правой и левой
руке Ц 120/80 мм.рт.ст. Пульсация на периферических артериях нижних
конечностей (бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые) Ц
одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений
не выявлено.
Состояние вен нормальное, капиллярный пульс не определяется.
     
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба
розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой
окраски, не кровоточат. Запах обычный. Зубы санированы. Язык нормальной
величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены
хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не
выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована,
влажная, поверхность ее гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики не
отмечается. Имеются рубцы от грыжесечения и литотрипсии. Мышцы брюшной стенки
активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при
глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не
выявляется.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При
исследовании лслабых мест передней брюшной стенки (пупочное кольцо,
апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не
обнаружено.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-
Стражеско-Василенко установлено:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней
и нижних третей l. umbilioiliaceae sinistra,  на протяжении 14 см,
цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно эластической консистенции,
подвижная в пределах 5-6 см, безболезненна, урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и
наружной третей l. umbilioiliaceae dextra, цилиндрической формы, диаметром 3
см, плотно эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в
пределах 2-3 см.
Аппендикс не пальпируется.
Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в соответствующих
областях: на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, плотно
эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, не урчат.
Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется в пупочной области, поперечно
расположен, диаметром 3 см, подвижен, безболезненный, урчит.
Методом перкуссии, глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка
определяется на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка обращена
выпуклостью книзу в виде мягкого гладкого валика, подвижность которого
ограничена, безболезненна, урчит. Малая кривизна и привратник не
пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко)
не определяется. Методом сукуссии жидкость в желудке не выявлена.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне
Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона
отрицательный.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные
шумы.
     
ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии Ц VII ребро; по правой
среднеключичной линии Ц VI ребро; по правой окологрудинной линии Ц V
межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии Ц X ребро; по правой
среднеключичной линии Ц край реберной дуги; по правой окологрудинной линии Ц
на 2 см ниже края реберной дуги; по передней срединной линии Ц на 5 см ниже
основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую
окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной лини Ц 12 см; по
правой среднеключичной линии Ц 12 см; по правой окологрудинной линии Ц 11 см;
по передней срединной линии (по Курлову) Ц 10 см; косой размер (по Курлову) Ц
8 см.
Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой
среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью,
слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного
пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи,
Георгиевского-Мюсси Ц отрицательные.
     
СЕЛЕЗЁНКА
Селезенка не пальпируется.
Передний край не выходит за пределы передней подмышечной линии. Задний Ц за
пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница располагается на уровне IX
ребра, нижняя Ц на уровне XI ребра. Ширина притупления равна 5 см, длина
притупления Ц 7 см.
     
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется.
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Дизуретических явлений нет.
     
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в
виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической
однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца
руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при
глотании.
Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII
шейного позвонка сзади Ц 40 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага Ц отрицательные.
     
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной
личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено.
Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение
ровное. Поведение адекватное. В позе Ромберга устойчив.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер
патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не
отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.
     
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.     Общий анализ крови.
2.     Общий анализ мочи
3.     Биохимия крови.
4.     Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на ВК и атипичные клетки.
5.     Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам.
6.     Рентгенография грудной клетки.
7.     Функция внешнего дыхания (ФВД).
8.     Электрокардиография.
9.     УЗИ органов брюшной полости.
Данные лабораторного  и дополнительных методов исследования
     Клинический анализ крови
     От 31.03.2004
     
     
Показатели
Результат
Норма
Единицы измерения
Гемоглобин
150
140-180
Г/Л
Эритроциты
5,6
4,7-6,1
*10^12/Л
Цветовой показатель
0,80
0,85-1,1
Гематокрит
43,5
42-52
%
Средний объем эритроцитов
77,7
75-94
Мкм ^3
Средний диаметр   эритроцитов
6,68
6,9-7,7
Мкм
Тромбоциты
196
180-400
*10^9/Л
СОЭ
25
1-10
Мм/ч
Лейкоциты
7,6
4-10,8
*10^9/Л
Палочкоядерные нейтрофилы
1
1-6
%
Сегментоядерные   нейтрофилы
47
47-72
%
Лимфоциты
48
19-37
%
Моноциты
4
3-11
%
     Общий анализ мочи
     0т 31.03.2004
     
     
Показатель
Результат
Единицы измерения
Количество
100
Мл
Цвет
Желтый
Прозрачность
Полная
Относительная плотность
1015
Реакция
5
Белок
Не обнаружено
Г/Л
Глюкоза
Не обнаружено
Ммоль/л
Кетоновые тела
Не обнаружено
Реакция на кровь
Не обнаружено 
Билирубин
Не обнаружено
Уробилиноиды
Не обнаружено
Желчные кислоты
Не обнаружено
Индикан
Не обнаружено

     Микроскопия осадка мочи
     
Эпителий плоский
Единично в препарате
Лейкоциты
0-1 в поле зрения
Слизь
Незначительное количество
     Биохимический анализ крови
     От 31.03.2004
     
Показатель
Результат
Норма
Единицы измерения
Общий белок
75
65-85
Г/Л
Альбумин
44
32-52
Г/Л
Глобулины
31
28-33
Г\Л
А/г коэффициент
1,42
0,95- 1,6
Креатинин
106
45-130
Мкмоль/л
Холестерин
4,53
3,9-5,9
Ммоль/л
Триглицериды
0,85
0,8-1,94
Ммоль/л
b-липопротеиды
5,3
3-6
Г/л
Билирубин общий
15
8,5-20,5
Мкмоль/л
Билирубин прямой
3
-
Билирубин непрямой
12
-
Аланинаминотрансфераза
8
0-40
Eu/l
Аспартатаминотрансфераза
15
0-40
Eu/l
Щелочная фосфатаза
106
0-140
Eu/l
Глюкоза
5,07
3-6,1
Ммоль/л
Тимоловая проба
3
0-4
Холестерин ЛПВП
0,91
1,42-6,5
Ммоль/л
Холестерин ЛПНП
3,2
0-3,9
Ммоль/л
Холестериновый   коэффициент атерогенности
4
2-3,5

     Анализ крови. Реакция Вассермана.
     От 31.03.2004
     
Показатель 
Результат
Реакция преципитации с   кардиолипиновым антигеном
отрицательно
     Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBS-АГ)
и определение антител к HCV (гепатит С)
     От 31.03.2004
     
     
Показатели
Результат
HBS-АГ реакция в ИФА
отрицательно
HCV реакция в ИФА
отрицательно
     Клинический анализ мокроты
     От 31.03.2004
     
     
Показатели
Результат
Количество 
0,5
Цвет
Бесцветная
Характер
Слизистая
консистенция
Тягучая
     Микроскопия нативного препарата
     
Эпителий плоский
Значительное количество
Нейтрофильные гранулоциты
2-4 в поле зрения
     Микроскопия окрашенного препарата
     
Бактериальная флора
Кокки
     Антибиотикограмма 
     От 1.04.2004 
     
     
Линкомицин
S
Эритромицин
S       
Доксициклин
R
Бензилпенициллин
R
     
Рентгенография грудной клетки
 
От 2.04.2004
Справа обращает внимание высокое положение купола диафрагмы до 4 ребра. Слева
диафрагма в норме на уровне 7 ребра. Легочный рисунок умеренно усилен справа
в уменьшенном легком; без очаговых инфильтративных изменений. Сердце
значительно увеличено влево. Аорта уплотнена.
     Заключение:  Релаксация правого купола диафрагмы ( по КТ данным от
22.03.2004 Ц постпневмонический фиброз правого легкого ). Хронический бронхит.
     Исследование ФВД
     От 5.04.2004
     
     
Показатели
Результат
ОФВ1
1,69-50%
ФЖЕЛ
2,34-54%
ЖЕЛ
2,51-56%
ОС 75%
4,41-60%
ОС 50%
1,69-38%
ОС 25%
0,31-19%
Индекс Тиффно
67-89%
Заключение
Обструкция средней   степени
     
     Электрокардиограмма 
     От 30.03.2004
     
Показатель 
Результат 
ЧСС
93
RR
640
PP
112
PQ
218
QRS
88
QT/QTc
326/408
QTd/QTdc
8/10
Ось Р
62