Курсовая: История болезни
Сделать титульный лист из обоснованитя д-за вынести туда диагноз
Паспортная часть
Ф.И.О. - Мартынов Игорь Васильевич.
Пол: - мужской.
Год рождения: - 29 июня 1934 года.
Проживает по адресу: г.Москва, ул.Николо -Ямская, д.45, кв.77.
Телефон: 912-22-09.
Место работы и профессия: ООО Спортшкола лОлимп Центр, тренер.
Дата госпитализации: 05.04.2004.
Диагноз при поступлении: ИБС на фоне артериальной гипертонии III стадии
(3 степень 4 степени риска), стенокардия 3-4 функционального класса,
постинфарктный кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма (пароксизмы
мерцательной тахиаритмии).
Жалобы при поступлении
Острая нехватка воздуха. Инспираторная одышка и сердцебиение, при небольших
физических нагрузках. Эпизодически, по ночам, ощущение острой нехватки
воздуха, постепенно проходящее при принятии положения сидя или вертикального
положения. Отечность нижних конечностей, усиливающееся к вечеру. Кашель с
выделением небольшого количества светлой мокроты. Снижение аппетита,
периодические запоры.
Anamnesis morbi
Из анамнеза известно, что с 1960-х годов у больного отмечены повышенные цифры
артериального давления, при обследовании симптоматические артериальные
гипертонии, в том числе почечного генеза, - были исключены, наблюдался
амбулаторно с диагнозом гипертоническая болезнь. За последние годы
максимальные цифры АД до 240/140 мм. рт. ст., адаптирован к АД в пределах
130-150/80 мм. рт. ст. Лечился нерегулярно (энап, гипотиазид).
В 1996 году возник приступ резчайших болей сжимающееЦдавящего характера за
грудиной, иррадиирующих в левую руку, плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть, не
купирующиеся неоднократным приемом нитроглицерина. Болевой приступ длился
более 1,5 часов, сопровождался общей слабостью, ощущением нехватки воздуха,
страхом смерти, выраженной потливостью. Боли были купированы бригадой СМП,
после чего больной был госпитализирован в близлежащую больницу. Проходил в
стационаре лечение с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда. В
постинфарктоном периоде отмечались приступы давящих болей за грудиной с
иррадиацией в левую руку, лопатку, проходящих в покое или через 1-2 минуты
после приема нитролглицерина. Принимал нитросорбид, кардикет. После
перенесенного инфаркта миокарда, эпизодически отмечались лперебои в работе
сердца. За последние несколько лет неоднократно возникали пароксизмы
мерцательной тахиаритмии, купировавшиеся по СМП. За последние несколько лет
отмечает возникновение приступов жжения и давления за грудиной при
минимальных физических нагрузках (проходят в покое или после приема
нитроглицерина через 1-2 минуты). Эпизодически отмечалась тяжесть в правом
подреберье и пастозность голеней к вечеру. Постоянно принимает Амловаз,
Кардикет. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х недель, когда появились
одышка при небольших физических нагрузках, чувство нехватки воздуха по ночам;
появились отеки голеней, стоп, затем отеки нарастали, появились отеки
мошонки. Самостоятельно принимал верапамил. При обращении в поликлинику по
месту жительства была заподозрена правосторонняя нижнедолевая пневмония, по
поводу чего в течение 10 дней принимал Ципрофлоксацин. В связи с отсутствием
эффекта от проводимой терапии госпитализирован в 23 ГКБ.
Anamnesis vitae
Родился в срок в Ульяновской области в 1934 году (возраст матери Ц 21 год,
здорова). Родился в семье первым. Вскармливался молоком матери. В физическом
и умственном развитии от сверстников не отставал. Рос и воспитывался вместе с
двумя младшими братьями. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет,
учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, по окончании школы пошел в
армию (инженерно-технические войска). После службы в армии закончил институт.
Какой????????? Работал с 1965 года - водолазом, кочегаром, грузчиком.
Условия труда.
Трудовую деятельность начал в 20 лет. Работал с 1965 года - водолазом,
кочегаром, грузчиком. В данный момент работает тренером каким????? в
спортшколе. Рабочий день нормирован, работа связана с физической нагрузкой.
Отпуск предоставляется ежегодно, в летнее время.
Профессиональные вредности.
Работая кочегаром, имел постоянный контакт с угольной пылью.
Семейный анамнез.
Женат. Имеет двоих сыновей (1965 и 1971 годов рождения), четырех внуков. В
данный момент живет в городе Москве в двухкомнатной квартире с женой отдельно
от детей. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя
в потреблении жирного, жареного, острого. Сон 8-9 часов в сутки. Не курит.
Алкоголь употребляет в меру.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания.
В детстве болел скарлатиной, малярией. Эпизодически болел гриппом, ОРВИ,
ангиной. С 60-х годов страдает артериальной гипертонией. В 1996 году
перенес острый инфаркт миокарда. В 1998 году Ц холецистэктомию по поводу
калькулезного холецистита. В 2002 году Ц гепатит лА. Страдает
тромбофлебитом глубоких вен. Туберкулез, сифилис, венерические заболевания
отрицает.
Аллергологический анамнез.
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки,
удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными бытовыми,
лекарственными и пищевыми веществами не отмечалось.
Наследственность.
Данных о состоянии здоровья дедушек и бабушек по родительским линиям больной
не имеет. Мать жива, родилась в 1913 году. Отец умер. Отягощающих
наследственных факторов нет. В настоящее время ближайшие родственники
никакими заболеваниями не страдают.
Status praesens objectivus
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Выражение лица спокойное. Нарушения осанки не выявлено, походка не нарушена.
Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 173 см., вес 69
кг.
Кожные покровы.
На момент осмотра кожные покровы нормальной окраски, чистые, влажные,
эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная.
Рост волос не нарушен.
Подкожная клетчатка.
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3
см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. В эпигастральной области
обнаружена липома. Указать размер (.х.. См)
Лимфатическая система.
Затылочный, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные,
паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области
пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях
расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система.
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального
тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы.
Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные,
безболезненные. Суставы по форме не изменены.
Окружности суставов на момент осмотра.
| Суставы | Правый | Левый |
| Локтевой | 28 | 28 |
| Лучезапястный | 17 | 17 |
| Коленный | 38 | 38 |
Голеностопный (на уровне латеральной и медиальной лодыжек) | 26 | 26 |
Топографические Линии | Справа | Слева |
| l. parasternalis | V | - |
| l. medioclavicularis | VI | - |
| l. axillaris anterior | VII | VII |
| l. axillaris media | VIII | IX |
| l. axillaris posterior | IX | IX |
| l. scapularis | X | X |
| l. paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
| Граница | Уровень |
| Правая | В IV межреберье по правому краю грудины |
| Левая | В V межреберье на 1,5 см кнаружи от l. medioclavicularis |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
| Граница | Уровень |
| Правая | В области IV межреберья по левому краю грудины |
| Левая | На 2 см кнутри от границы относительной сердечной тупости |
| Нижняя | III межреберье слева (верхний край 4 ребра) |
ГЕПАТО -_БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
При осмотре печеночной области пульсации, кожных венозных коллатералей, подкожных кровоизлияний, сосудистых звездочек не выявлено. Асцита нет. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует нижней границе правого легкого. Нижняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует: по l.axillaris anterior Ц на 1 см ниже X ребра, по l.media clavicularis dextra Ц на 3 см от края реберной дуги, по l.parasternalisv dextra Ц на 4,5 см ниже края реберной дуги, по l.mediana anterior Ц на 7 см ниже мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову : первый прямой размер 13 см, второй прямой размер 11 см, третий косой размер 10 см. Край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь удален. Система органов кроветворения. Кожные покровы нормальной окраски. Болезненности при поколачивании по грудине и трубчатым костям не выявлено. Селезенка не пальпируется. Передний край не выходит за пределы передней подмышечной линии. Задний край не выходит за пределы левой лопаточной линии. Границы: верхняя Ц на уровне IX ребра, нижняя Ц на уровне XI ребра. Длинник селезеночной тупости Ц 8 см. Поперечник Ц 6 см.Система мочевыделения
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Исследование почек: Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади = 34 см. Симптомы: Грефе, Мари, Дальримпля-Штельвага отрицательны. Нервно-психический статус Жалобы: бессонница, чувство страха. Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон неглубокий, общей продолжительностью 8-9 часов. Засыпает плохо. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики нет. Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Тремор пальцев рук отсутствует. В позе Ромберга устойчив. План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови 4. Рентгенография грудной клетки 5. ЭКГ в динамике 6. ЭХО-КГ 7. УЗИ Ц органов брюшной полости данные лабораторных и дополнительных методов исследований РАСПОЛОЖИТЬ АНАЛИЗЫ В СЛЕДУЮЩЕМ ПОРЯДКЕ: ВНАЧАЛЕ ВСЕ АНАЛИЗЫ оБЩЕГО АНАЛИЗА КРОВИ , ЗАТЕМ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ, ЗАТЕМ БИОХИМИИ КРОВИ, рентгенографию гр. кл.ЗАТЕМ экг, ЗАТЕМ ЭХО-КГ см план обслед. клинический анализ крови от 05.04.2004Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
hb | 100 | м-132-164 ж-115-145 | г/л |
лейкоциты | 5,1 | 4,0-9,0 | 10*9/л |
время забора крови | 11 ч. 50 мин. |
Показатель | Результат | Норма | Единицы измерения |
Общий белок | 60 | 65-85 | г/л |
Альбумин | 41 | 32-52 | г/л |
Глубулин | 19 | 28-33 | г/л |
АГ-коЭффициент | 2,16 | 0,95-1,6 | |
Мочевина | 10,0 | 2,5-8,3 | ммоль/л |
Креатинин | 156 | 45-130 | мкмоль/л |
бета-липопротеиды | 5,70 | 3-6 | г/л |
билиоубин общий | 15 | 8,5-20,5 | мкмоль/л |
билиоубин прямой | 1,2 | мкмоль/л | |
билиоубин непрямой | 13,8 | мкмоль/л | |
калий | 3,8 | 3,8-5,3 | ммоль/л |
натрий | 141 | 135-152 | ммоль/л |
аланин-аминотрансфераза | 15 | 0-40 | нмоль/(с.л) |
лактатдегидрогеназа | 262 | 0-450 | еи/л |
щелочная фосфотаза | 103 | 0-140 | нмоль/(с.л) |
креатинфосфокиназа | 0-190 | еи/л | |
глюкоза | 4,4 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
тимоловая проба | 0,8 | 0-4 | |
креатинфосфокиназа мв-фракция | 0-25 | еи/л |
Показатель | результат | норма | единицы измерения |
гемоглобин | 109 | 140-180 | г/л |
эритроциты | 4,11 | 4,7-6,1 | 10*12/л |
цветовой показатель | 0,80 | 0,85-1,1 | |
гематокрит | 31,6 | 42-52 | % |
средний объем эритроцитов | 76,9 | 75-94 | мкм |
средний диаметр эритроцитов | 6,66 | 6,9-7,7 | мкм |
тромбоциты | 246 | 180-400 | 10*9/л |
соэ | 50 | 1-10 | мм/г |
лейкоциты | 5,0 | 4,0-10,8 | 19*9/л |
палочкоядерные нейтрофилы | 6 | 1-6 | % |
сегментоядерные нетрофилы | 50 | 47-72 | % |
эозинофилы | 1 | 0,5-5 | % |
лимфоциты | 37 | 19-37 | % |
моноциты | 6 | 3-11 | % |
анизоцитоз | + | 0-8 | |
полихроматофилия | + |
показатель | результат |
количество | 150 мл |
цвет | желтый |
прзрачность | полная |
относительная плотность | 1008 |
реакция | 5 |
белок | не обнаружено |
глюкоза | не обнаружено |
кетоновые тела | не обнаружено |
реакция на кровь | отрицательно |
билирубин | не обнаружено |
уробилиноиды | не обнаружено |
желчные кислоты | не обнаружено |
индикан | не обнаружено |
эпителий плоский | единичный в препарате |
лейкоциты | 0-1-2 в поле зрения |
слизь | незначительное количество |
соли | оксалаты |
| Параметры | Правая почка | Левая почка |
| Размеры | 104*46 | 104*50 |
Эхогенность паренхимы структура почечного синуса | средняя повышена | средняя повышена |
| Чашечно-лоханочная система | Не расширена | Не расширена |
| Конкременты | нет | 2мм |
| Особенности развития | Кисты В нижне-заднем отделе d12мм В верхне Ц заднем d26мм В средне-заднем d39мм | нет |
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
От 5. 04. 04. Легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных изменений нет, усиление легочного рисунка. Синусы свободны. Корни структурны, расширены; аорта развернута. Тень сердца расширена влево. Заключение: признаки застойных изменений в легких, увеличение левого желудочка. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании наличия факторов риска: мужской пол, пожилой возраст, артериальная гипертония; характерного ангинозного приступа (имевшего место в 1996г) Ц перенес острый инфаркт миокарда. Диагноз ИБС, острого инфаркта миокарда был подтвержден при прохождении курса лечения в стационаре. Отмечающиеся после загрудинные боли с типичной иррадиацией, возникающие после физической нагрузке купирующиеся в покое или через 1-2 минуты после приема нитроглицерина Ц можно расценивать как стенокардию. Возникновение подобных приступов при небольшой физической нагрузке, иногда в покое (что отмечается за последние годы) Ц дает основание расценивать эти приступы как стенокардию III функционального класса. Пароксизмы мерцательной аритмии, имевшие место неоднократно в анамнезе, связаны с основной имеющейся патологией сердца. Имеющаяся артериальная гипертония Ц носит эссенциальный характер, так как в течение многолетнего периода, при обследовании были исключены симтоматические гипертонии. Учитывая развившейся на фоне артериальной гипертонии ОИМ у больного имеет место артериальная гипертония III стадии. Учитывая эпизоды максимального подъема АД до 240/140, данная артериальная гипертония 3 степени; учитывая факторы риска, перенесенный инфаркт миокарда, - имеется 4 степень риска (очень высокий риск). Учитывая появление инспираторной одышки, приступов удушья (сердечная астма), отеков нижних конечностей Ц у больного на фоне кардиальной патологии развилась застойная сердечная недостаточность по бивентрикулярному типу). Учитывая выраженные признаки застоя по обоим кругам кровообращения Ц имеет место НК II Б cтадии (по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко). Признаки серьезного поражения сердца подтверждаются ЭКГ (рубцовые изменения),ЭХО-КГ Ц обширные зоны акинеза, нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка. Помимо основоного заболевания у больного имеется сопутствующие заболевания: хронический бронхит (развитию последнего сопутствовала профессиональная вредность Ц угольная пыль); желчекаменная болезнь (в 1998 г удален желчный пузырь по поводу калькулезного холецистита); хронический гастрит и хронический колит (по анамнестическим данным), почечно-каменная болезнь и поликистоз правой почки (по данным анамнеза и УЗИ Ц исследования) Таким образом, учитывая выше сказанное можно сформулировать полный клинический диагноз: Основное заболевание: ИБС, На фоне артериальной гипертонии III стадии (3 степени, 4 степени риска); стенокардия III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма (пароксизмы мерцательной тахиаритмии). Осложнения: НК II Б стадии. Сопутствующие заболевания: Хронический необструктивный бронхит (обострение). Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Хронический гастрит. Хронический колит. Состояние после холецистэктомии (1998г) по поводу калькулезного холецистита. Почечено-каменная болезнь. Поликистоз правой почки. Лечение. Режим постельный, не строгий Диета №10 Необходимость ограничения в рационе солей Na (поваренной соли) и жидкости, обогащения солями К и витаминов. Необходимо систематически включать в меню блюда из продуктов моря. Показания: заболевания сердца в стадии компенсации или не резко выраженной недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь, хронические заболевания почек без нарушения азотовыделительной функции почек, реабилитационный период после инфаркта миокарда. Цель назначения: облегчение деятельности ССС при одновременном умеренно щадящем режиме работы органов пищеварения и почек, увеличение диуреза и разгрузка организма. Общая характеристика: значительное ограничение поваренной соли и жидкости, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, возбуждающих ССС и нервную систему, раздражающих печень и почки, обогащающие рацион солями К, Са и большим количеством витаминов. Химический состав: белков 80-90г. (60% животные); жиров 70г. (30% растительные); углеводов 350-400г.; поваренной соли 5-7г. (их них 3-5г. выдают для подсаливания пищи по вкусу); свободной жидкости 1,2л. Кулинарная обработка: все блюда готовятся без соли, умеренно щадящий режим. Режим питания: 4-5 раз в день.| Наименование группы препаратов | Наименование препарата, доза, кратность, способ введения | Цель назначения |
1. Пролонгированные нитраты | Кардикет 40 мг 1 таб х 2 раза в день | Для профилактики приступов стенокардии. Для уменьшения преднаг-рузки и гемодина-мической разгрузки малого круга. |
2. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы | Эгилок (метопролол) 25 мг х 2 раза в день | В качестве антианги-нального и гипо-тензивного средства. Для профилактики нарушений ритма. |
3 Мочегонные (салуретики) | Лазикс 100 мг в\в струйно 1 раз в день в течение недели с последующим переходом на Фуросемид 40 мг (80 мг) х 1 раз в день. | Для лечения отечного синдрома |
4.Антагонисты альдостерона | Верошпирон (Спиронолактон) 25 мг 1таб. х 2 раза. | Для уменьшения явлений вторичного гиперальдо-стеронизма и потен-циирования мочегонного эффекта салуретиков. В качестве калийсберегаю-щего средства (потеря калия на фоне лечения салуретиками). |
| 5. Ингибиторы АПФ | Эналаприл 5 мг х 2 раза в день. | Как гипотензивное средство и для умеьшения периферического сосудис-того сопротивления (снижение постнагрузки сердца). |
| 6. Дезагреганты | Тромбо- АСС 100 мг х 1 раз после еды | Для профилактики тромбозов |
| 7. Кардиопротекторы | Предуктал 20 мг 1т х 3 раза | Для улучшения энергетического обмена в клетках миокарда. |
| 8. Антибиотики | Доксициклин 0,01 2 капсулы х 1 раз в день,в последующие дни по 1 капсуле х 1 раз. | Для лечения бронхита (обострение) |
9. Муколитические, отхаркивающие средства | Бромгексин 8 мг 2 таб. х 3 раза в день | Для улучшения отхождения мокроты |