Доклад: Гидроцефалия
ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.
Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое
состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости
черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в
желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или
желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри
желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным
содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном
содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга.
Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и
субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в
среднем 150 мл, из которых одна половина распределяется примерно поровну
между желудочками и субарахнои-дальным пространством головного мозга, а
вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.
В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая
жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в
боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в
направлении боковые желудочки à отверстия Монро à III желудочек
à сильвиев водопро-вод à IV желудочек и через отверстия Можанди и
Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой
жидкости резорбируется на наружней поверхности больших полушарий.
С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на
следующие две основные формы:
1) открытую (сообщающуюся) форму, являющуюся следствием повышения
продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его
(арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция
ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не
затруднена;
2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму воспалительной , опухолевой
или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока ликвора из
желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. По
месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких
местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с
уровнем окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у отверстий
Мажанди и Люшка.
По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную
(симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и
окклюзионными.
ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.
Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную
причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробного
развития или родов. Этими причинами являются: а) токсоплазмоз и другие
инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызывающие у плода
менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих
всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с возникновением
внутричерепных кровоизлияний.
Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся и б)
окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует образование
отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного развития или когда
эти отверстия закрываются в более позднем периоде развития вследствие
воспалительных процесов в мозге плода. В последних случаях закупорка может
произойти как на уровне указанных отверстий, так и сильвиева водопровода.
Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По
данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидроцефалией у 180
была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма. Врожденные гидроцефалии могут
осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в белом веществе. В результате
развивается та или иная степень атрофии мозга, иногда достигающая такой
степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеются
тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.
Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и
характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих
случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием
нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует,
происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение
напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при этом
не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по сравнению
с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно, морщинисто и
старообразно.
Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения
внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов
в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления
ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие - к атрофии нервной
ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь
нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов,
снижением зрения иногда с исходом в слепоту. Нарушение двигательных функций
проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо
удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени.
Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах. Нередко
наблюдается слабоумие и идиотизм.
Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов
проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными
головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может
сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным состоянием и
летальным исходом.
Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии
спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может наблюдаться и
полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих случаях при
отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз врожденной
гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые месяцы или
годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений (пролежни,
дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего возраста.
При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в случаях
врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных вопроса: 1)
прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при стабилизации
патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии отсутствуют
показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая либо закрытая
формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются показания для
оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии противопоказаний).
Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением
различных размеров его головки, второй на основании анализа клинических
данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в
желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии, если нет, -
вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз уточняется с помощью
вентрикулографии, которая может быть выполнена у маленьких детей путем
пункции через роднички.
Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано, когда
еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес или
годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей
вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным
уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях
неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в
основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано
оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием
резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях
интеллекта, слепоте.
На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В.П.
Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной
компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых нарушений психики и
моторики ребенка; в 30% только своевременное радикальное хирургическое
вмешательство может позволить надеяться на благоприятный исход заболеваний,
а в 20% случаев прогнозов оказывается безнадежным вследствие грубых изменений
мозга, имеющихся к моменту рождения.
Симптоматические формы гидроцефалии.
Ýòè ôîðìû
ÿâëÿþòñÿ
ñëåäñòâèåì
îñòðûõ èëè
õðîíè÷åñêèõ
èíôåêöè-îíнûõ
ïðîöåññîâ è
÷åðåïíîìîçãîâîé
òðàâìû
(ñîîáùàþùèåñÿ
èëè
îêêëþçèîííûå
ôîðìû) èëè
ðàçâèâàþòñÿ
âòîðè÷íî ïðè
îïóõîëÿõ,
çàòðóäíÿþùèõ
îòòîê
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
(îêêëþçèîííûå
ôîðìû).
Îñîáåííîñòüþ
ïðèîáðåòåííîé
ãèäðîöåôàëèè
èíôåêöèîííîãî
(â îñíîâíîì
ïîñëå
ïåðåíåñåííîãî
ìåíèíãèòà),
ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî
èëè äðóãîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ
â äåòñêîì è
þíîøåñêîì
âîçðàñòå
ÿâëÿåòñÿ òî,
÷òî ÷åì
ïîçæå îíà
ðàçâèâàåòñÿ,
òåì ðåæå â
ñâÿçè ñ
ïîëíûì
çàêðûòèåì
ðîäíè÷êîâ è
çàðàùåíèåì
÷åðåïíûõ
øâîâ
ñîçäàþòñÿ
óñëîâèÿ äëÿ
óâåëè÷åíèÿ
îáúåìà
÷åðåïà. Íà
ïåðâûé ïëàí,
îñîáåííî
ïðè
îêêëþçè-îííûõ
ôîðìàõ,
âûñòóïàåò
ñèíäðîì
ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ,
ïðîÿâëÿþùèéñÿ
ãîëîâíûìè
áîëÿìè,
ðâîòîé,
ãîëîâîêðóæåíèåì,
çàñòîéíûìè
ñîñêàìè
çðèòåëüíûõ
íåðâîâ è
ñíèæåíèåì
çðåíèÿ.
Ïîðàæåíèå
÷åðåïíî-ìîçãîâûõ
íåðâîâ,
äâèãàòåëüíûå
íàðóøåíèÿ
ïèðàìèäíîãî,
ýêñòðàïèðàìèäíîãî
è
ìîçæå÷êîâîãî
õàðàêòåðà
âûðàæåíû â
ðàçëè÷íîé
ñòåïåíè.
Íåðåäêî
âñòðå÷àþòñÿ
ëåãêèå ôîðìû
çàáîëåâàíèÿ
ñ
ïåðèîäè÷åñêèìè
îáîñòðåíèÿìè;
â ýòèõ
ñëó÷àÿõ ïðè
íàëè÷èè
îòêðûòîé
ôîðìû
ãèäðîöåôàëèè
ïîêàçàíû
ðàçãðóçî÷íûå
ëþìáàëüíûå
ïóíêöèè.
Êîíñåðâàòèâíûå
ìåòîäû
ëå÷åíèÿ
ãèäðîöåôàëèè
íåîïóõîëåâîé
ýòèîëîãèè
ñâîäÿòñÿ ê
íàçíà÷åíèþ
ëåêàîñòâåííûõ
ïðåïàðàòîâ ñ
öåëüþ
ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ, ê
àíòèáàêòåðèàëüíîé
òåðàïèè ïðè
óêàçàíèÿõ
íà
èíôåêöèîííóþ
ïðèðîäó
çàáîëåâàíèÿ
è ê
ðåíòãåíîòåðàïèè
â ðàñ÷åòå íà
óìåíüøåíèå
ïðîäóêöèè è
óâåëè÷åíèå
âñàñûâàåìîñòè
ëèêâîðà. Â
ñëó÷àå
îòñóòñòâèÿ
ýôôåêòà
êîíñåðâàòèâíîãî
ëå÷åíèÿ è ïðè
êëèíè÷åñêèõ
ïðèçíàêàõ
ïðîãðåññèðîâàíèÿ
ïðîöåññà
âîçíèêàåò
âîïðîñ î
ïîêàçàííîñòè
îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà.
Ïðîòèâîïîêàçàíî
îïåðàòèâíîå
ëå÷åíèå â
îñòðîé èëè
ïîäîñòðîé
ñòàäèè
âîñïàëèòåëüíîãî
çàáîëåâàíèÿ,
êîãäà
ñëåäóåò
ïðîâîäèòü
àíòèáàêòåðèàëüíóþ
òåðàïèþ. Â
îñòðîé è
ïîäîñòðîé
ñòàäèÿõ
çàáîëåâàíèÿ
ïðåäïðèíèìàëèñü
ïîïûòêè
ëå÷åíèÿ
ïîâòîðíûìè
ëþìáàëüíûìè
(ïðè
ñîîáùàþùåéñÿ
ôîðìå) è
âåíòðèêóëÿðíûìè
(ïðè
îêêëþçèîííîé
ôîðìå)
ïóíêöèÿìè,
êîòîðûå, êàê
ïðàâèëî,
ïðèíîñÿò
òîëüêî
âðåìåííîå
îáëåã÷åíèå.
Îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.
 íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ íàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäÿòñÿ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó çàêðûòûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.
Îêêëþçèÿ ìîæåò íàñòóïèòü íà ëþáîì óðîâíå öèðêóëÿöèè ëèêâîðà
ïî æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå. Îïðåäåëåíèå ýòîãî óðîâíÿ èìååò áîëüøîå
ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, èáî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò âûáîð
íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè. Ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðî ðàçâèâàåòñÿ ãèäðîöåôàëèÿ îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ãèäðîöåôàëèÿ îáîèõ áîêîâûõ è III æåëóäî÷êà, à ïðè ïðåêðàùåíèè îòòîêà ëèêâîðà â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, â îáëàñòè îòâåðñòèé Ìàæàíäè è Ëþøêà - âîäÿíêà âñåé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.
Íàèáîëåå ÷àñòî óðîâåíü îêêëþçèè ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, ñèëüâèåâîì âîäîïðîâîäå è çàäíåì îòäåëå III æåëóäî÷êà. Îêêëþçèÿ îòâåðñòèÿ Ìîнðî â ñî÷åòàíèè ñ ãèäðîöåôàëèåé îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ.
Îêêëþçèîííûå ôîðìû æåëóäî÷êîâîé ãèäðîöåôàëèè íàáëþäàþòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, îäíàêî ÷àñòîòà îïðåäåëåííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ Ôàêòîðîâ ðàçëè÷íà â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå è ó âçðîñëûõ.
Ðàçâèòèå îêêëþçèîííûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ó âçðîñëûõ íàèáîëåå
÷àñòî
ÿâëÿåòñÿ
ñëåäñòâèåì
ïðÿìîãî èëè
êîñâåííîãî
âëèÿíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîé
îïóõîëè,
âûçûâàþùåé
çàòðóäíåíèå,
âðåìåííîå
èëè
ïîñòîÿííîå
ïðåêðàùåíèå
îòòîêà
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû.
Ýòè æå
ÿâëåíèÿ
ìîãóò áûòü
ñëåäñòâèåì
è äðóãèõ
îáúåìíûõ
âíóòðè÷åðåïíûõ
îáðàçîâàíèé
(àáñöåññ,
òóáåðêóëîìà,
öèñòèöåðê è
ò. ä.). Íà âòîðîì
ìåñòå ñòîÿò
âîñïàëèòåëüíûå
ôîðìû
ñóæåíèÿ èëè
çàêðûòèÿ
ïðîñâåòà â
íàèáîëåå
óçêèõ
ó÷àñòêàõ
цèðêóëÿöèè
æåëóäî÷êîâîãî
ëèêâîðà ñ
ðàçâèòèåì
сïàå÷íîãî
ïðîöåññà. Â
ïîçäíåì
ïåðèîäå
÷åðåïíî-ìîçãîâîé
òðàâìû â
Ðåçóëüòàòå
êðîâîèçëèÿíèé
â ýïåíäèìå
ìîãóò
âîçíèêàòü
âîñïàëèòåëüíûå
ñëèï÷èâûå
ïðîöåññû,
âûçûâàþùèå
çàêóïîðêó
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà.
Ïàòîëîãè÷åñêèå
ïðîöåññû â
ìîçãå è åãî
îáîëî÷êàõ
ìîãóò нà протяжении
ðÿäà ìåñÿöåâ
èëè äàæå ëåò
ïðîòåêàòü
êëèíè÷åñêè
ïî÷òè
áåññèìïòîìíî,
è ëèøü ïðè
âîçíèêíîâåíèè
óñëîâèé äëÿ
çàòðóäíåíèÿ
îòòîêà
ëèêâîðà è
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû
ïðîÿâëÿåòñÿ
âûðàæåííûé
êëèíè÷åñêèé
ñèìïòîìîêîìïëåêñ.
Ðàçëèòîé
ïðîäóêòèâíûé
âîñïàëèòåëüíûé
ïðîöåññ â
âèäå
óòîëùåíèÿ è
ïîìóòíåíèÿ
ïàóòèííîé
îáîëî÷êè,
èíîãäà åå
ñðàñòàíèÿ ñ
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êîé,
óòîëùåíèÿ
ìÿãêîé
îáîëî÷êè
ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ
íà ñòåíêè
æåëóäî÷êîâ è
ñîñóäèñòûå
ñïëåòåíèÿ è,
íàêîíåö,
ïðèâîäèò ê
ðàçâèòèþ
ñïàå÷íîãî
ïðîöåññà â
íàèáîëåå
óçêèõ
ó÷àñòêàõ
îòòîêà
ëèêâîðà èç
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû,
ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöå-
ôàëèåé.
Êëèíè÷åñêè îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ: 1) íàðàñòàþùèì ñèíäðîìîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ;2)íåðåäêî âîçíèêàþùèìè îêêëþçèîííûìè ïðèñòóïàìè; 3) î÷àãîâûìè сèìïòîìàìè, çàâèñÿùèìè îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè.
Ïðèçíàêàìè ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè íîñÿùèå ÷àùå âñåãî ïðèñòóïîîáðàçíûé õàðàêòåð, ðâîòà, âîçíèêàþùàÿ íà âûñîòå ïðèñòóïà ãîëîâíûõ áîëåé, óãíåòåíèå äåÿòåëüíîñòè êîðêîâûõ îòäåëîâ áîëüøèõ ïîëóøàðèé (èñòîùàåìîñòü, ðàññòðîéñòâî ïàìÿòè, íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè â âèäå îãëóøåíèÿ, ñîíëèâîñòè è äð.), çàñòîéíûå ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ñ òåíäåíöèåé ê áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ âòîðè÷íîго àòðîôè÷åñêîãî ïðîöåññà ýòèõ íåðâîâ ñî ñíèæåíèåì çðåíèÿ è
èñõîäîì â ñëåïîòó, âòîðè÷íûå ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûå èçìåíåíèÿ â êîñòÿõ ñâîäà ÷åðåïà è òóðåöêîãî ñåäëà, ãåíåðàëèçîâàííûå èçìåíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè áîëüøîãî ìîçãà. Ïðè íàðàñòàþùåé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè îòìå÷àåòñÿ çàìåäëåíèå ïóëüñà, ñìåíÿþùååñÿ çàòåì åãî ó÷àùåíèåì.
Ñèìïòîìû îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà â îñíîâíîì ñâÿçàíû ñ äâóìÿ ìîìåíòàìè: à) áûñòðî íàðàñòàþùåé çàäåðæêîé îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ïîëíîé èëè ïî÷òè ïîëíîé, âðåìåííîé èëè ïîñòîÿííîé îáòóðàöè ïóòåé åãî îòòîêà, ÷òî ïðèâîäèò
ê óâåëè÷åíèþ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ, è á) ñäàâëåíèåì ñòâîëà.
Îñîáåííî ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ îêêëþçèîííûé ïðèñòóï ïðè îêêëþçèè
â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà êîãäà íå èìåþùèé îòòîêà âíèç Уëèêâîð-
íûé ñòîëáФ îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîå äàâëåíèå íà äнî ðîìáîâèäíîé
ÿìêè è ñðåäíèé ìîçã.
Ïðè ýòîì
íàáëþäàþòñÿ
ðåçêèå
ãîëîâíûå
áîëè èëè
óñèëåíèå èõ,
ðâîòà,
âûíóæäåííîå
ïîëîæåíèå ñ
íåïðàâèëüíîé
óñòàíîâêîé
ãîëîâû,
äâèãàòåëüíîå
áåñïîêîéñòâî
â ñî÷åòàíèè
ñ îáùåé
çàòîðìîæåííîñòüþ,
çàòåìíåííûì
ñîçíàíèåì,
çàìåäëåíèå
èëè
ó÷àùåíèå
ïóëüñà è
àðèòìèÿ åãî,
ïðîãðåññèðîâàíèå
ãëàçîäâèãàòåëüíûõ
íàðóøåíèé,
óñèëåíèå
íèñòàãìà,
âåãåòàòèâíûå
ðàññòðîéñòâà
â âèäå
îáèëüíîãî
пîòîîòäåëåíèÿ,
ïîêðàñíåíèå
ëèöà è ãðóäè,
èçðåäêà
êîíå÷íîñòåé,
èíîãäà â
âèäå
ïÿòíèñòîé
ãèïåðåìèè,
ñìåíÿþùåéñÿ
áëåäíîñòüþ,
öèàíîòè÷íîñòüþ,
ó÷àùåíèå
äûõàíèÿ ñ
íåêîòîðûì
çàòðóäíåíèåì
åãî,
óñèëåíèå
ïèðàìèäíûõ
ðàññòðîéñòâ,
èíîãäà
òîíè÷åñêèå
ñóäîðîãè
â êîíå÷íîñòÿõ è, íàêîíеö, ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ èëè
âíåçàïíàÿ åãî îñòàíîâêà, íåðåäêî ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ïóëüñå. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû - îäèí èç íàèáîëåå âàæíûõ êîìïîíåíòîâ îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà.
Îчàãîâûå ñèìпòîìû çàâèñÿò îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè
îñíîâíîãî
ïàòîëîãè÷åñêîãî
ïðîöåññà è
óðîâíÿ
îêêëþçèè.
Íàèáîëåå
÷àñòî
ïðîÿâëÿþòñÿ
äâà
ñèíäðîìà: 1)
ïðè îêêëþçèè
íà óðîâíå
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà -
ñèíäðîì
ïîðàæåíèÿ
ñðåäíåãî
ìîçãà,
îáëàñòè
ñèëüâèåâà
âîäîïðîâîäà
è
÷åòâåðîõîëìèé
(ïàðåçû è
ïàðàëè÷è
âçîðà ïî
âåðòèêàëüíîé
îñè,
÷àñòè÷íàÿ
èëè ïîëíàÿ
çðà÷êîâàÿ
àðåôëåêñèÿ,
èçìåíåíèå
ñëóõà,
ñïîíòàííûé
êîíâåðãèðóþùèé
íèñòàãì,
ïòîç è äð.); 2) ïðè
îêêëþçèè íà
óðîâíå
ñðåäíèõ è
íèæíèõ
îòäåëîâ IV
æåëóäî÷êà -
ñèíäðîì
ïîðàæåíèÿ
ìîçæå÷êà è
ñòâîëà
ìîçãà.
Êëèíè÷åñêèé
äèàãíîç
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè
è âûÿñíåíèå
óðîâíÿ
îêêëþçèè
ïîäòâåðæäàåòñÿ
âåíòðèêóëîãðàôèåé;
ïðè ýòîì íà
âåíòðèêóëîãðàììàõ
âûÿâëÿåòñÿ
ðåçêî
ðàñøèðåííàÿ
âûøå óðîâíÿ
îêêëþçèè
æåëóäî÷êîâàÿ
ñèñòåìà,
ñèììåòðè÷íî
ðàñïîëîæåííàÿ
(åñëè òîëüêî
íå èìååòñÿ
èçîëèðîâàííîé
ãèäðîöåôàëèè
îäíîãî
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ïðè çàêðûòèè
îòâåðñòèÿ
Ìîíðî).
ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÃÈÄÐÎÖÅÔÀËÈÈ
Ïðåäëîæåíû ðàçíîîáðàçíûå ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî âìåàøà-òåëüñòâà ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ âîäÿíêè ìîçãà, íî ìíîãèå èç íèõ îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè è ïðåäñòàâëÿþò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Îñòàíîâèìñÿ òîëüêî íà íåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ.
Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå
ãðóïïû: à) îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè (ãèïåðñåêðåòîðíîé è àðåçîðáòèâíîé); á) îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå; â) óíèâåðñàëüíûå ìåòîäû ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.
Îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè.
Ïðåäëîæåííûå ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè äåòñêîãî âîçðàñòà ñïîñîáû ïîñòîÿííîãî îòâåäåíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ â ìóñêóëàòóðó çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êëåò÷àòêó îðáèòû, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ÷åðåïà è ò. ä. ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ è ïîëèýòèëåíîâûõ òðóáî÷åê, ïàðàôèíèðîâàííûõ àðòåðèé, øåëêîâûõ íèòåé, òðóáîê, îáðàçîâàííûõ èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ò. ä., îêàçàëèñü íåäîñòàòî÷íîå ýôôåêòèâíûìè.
Íà íîâîì ïðèíöèïå áûëî ïîñòðîåíî ïðåäëîæåíèå Äýíäè (1918) ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíîé ôîðìå ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé óäàëÿòü
èëè
êîàãóëèðîâàòü
ñîñóäèñòûå
ïðîäóêöèè
ëèêâîðà.
Ïåðâûå
îïåðàöèè
Äýíäè
ñîïðîâîæäàëèñü
âûñîêîé
ñìåðòíîñòüþ
â ñâÿçè ñ
íàñòóïàâøèì
êîëëàïñîì
âñëåäñòâèå
çàïàäàíèÿ
èñòîí÷åííîé
êîðû ïðè
èñòå÷åíèè
ëèêâîðà. Èç 4
äåòåé,
îïåðèðîâàííûõ
Äýíäè, òðîå
óìåðëè ïîñëå
îïåðàöèè îò
ñîñóäèñòîãî
êîëëàïñà è
ëèøü îäèí
âûæèë. Äëÿ
ïðåäîòâðàùåíèÿ
çàïàäàííÿ
èñòîí÷åííîé
êîðû ìîçãà
ïðè
ýíäîñêîïè÷åñêîé
òåõíèå
êîàãóëÿöèè
ñîñóäèñòûõ
ñïëåòåíèé
áûëè â
äàëüíåéøåì
ïðåäëîæåíû
óñîâåðøåíñòâîâàííûå
òîíêèå
âåíòðèêóëîñêîïû,
íàïîìèíàþùèå
öèñòîñêîïû,
êîòîðûå
ñîåäèíÿëèñü
ñ
ðåçåðâóàðîì,
çàïîëíåííûì
ôèçèîëîãè÷åñêèì
ðàñòâîðîì,
÷òî
ïîçâîëèëî
ñîõðàíèòü
âî âðåìÿ
îïåðàöèè
îïðåäåëåííîå
äàâëåíèå â
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìå.
Áëàãîäàðÿ ýòîìó ðåçóëüòàòû îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü. Âåíòðè-
êóëîñêîï ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê ÷åðåç äâà íåáîëüøèõ ôðåçåâûõ
îòâåðñòèÿ. Îïåðàöèÿ êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ïðîäîëæàåòñÿ
10-15 ìèíóò. Ïîñëå ýòèõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, ïî äàííûì Ñêàðôôà (1952) è Íåóãåáàóýðà (1956), õîðîøèé ðåçóëüòàò ñî ñòîéêèì ñíèæåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ â 80% ñëó÷àåâ, à ñìåðòåëüíûé èñõîä - â 5%. Äëÿ ëå÷åíèÿ ñîîáùÿþùèõñÿ ôîðì ãèäðîöåôàëèè (ãèïåðñåêðåòîðíûõ è àðåçîðáòèâíûõ) ïðåäëîæåíû îïåðàöèè ñ öåëüþ îòâåäåíèÿ èçáûòî÷íîãî ëèêâîðà èç ïîëîñòè
÷åðåïà èëè ñïèííîìîçãîâîãî êàíàëà â áðþøíóþ ïîëîñòü, çàáðþøèííóþ èëè îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó, ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è â ïîëîñòü ñåðäöà ïóòåì ñîçäàíèÿ òàê íàçûâàåìûõ âíóòðåííèõ äðåíàæåé.  òåõ ñëó÷àÿõ кîãäà îäèí êîíåö äðåíàæà ââîäèòñÿ â ïîëîñòü áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà,
îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðèîáðåòàåò õàðàêòåð óíèâåðñàëüíîãî, ò. å. ïðèãîäíîãî äëÿ ëþáîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè. Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç
ëþìáàëüíîãî îòäåëà â áðþøíóþ ïîëîñòü ðàññ÷èòàíî íà áîëüøóþ âñàñûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü îáøèðíîãî ñåðîçíîãî ïîêðîâà ýòîé ïîëîñòè
è ñàëüíèêà. Ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî ìîäèôèêàöèé ýòîé îïåðàöèè.
Äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ëþìáàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè áûë èñïîëüçîâàí ñàëüíèê, êîòîðûé âûâîäèòñÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè è âøèâàåòñÿ â ïîëîñòü
ëþìáàëüíîãî ìåøêà. Ýòà îïåðàöèÿ âïåðâûå áûëà ïðèìåíåíà ïðè ãèäðîöåôàëèè À. Í. Áàêóëåâûì (1926).
Îïåðàöèÿ ñëàãàåòñÿ èç òðåõ ýòàïîâ: 1) ëàìèíýêòîìèÿ LII-LIII
ñ îáíàæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè; 2) ëàïàðîòîìèÿ è èçâëå÷åíèå
ñàëüíèêà, îáðàçîâàíèå ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà â âèäå æãóòà òîëùèíîé
1,5-2 ñì è äëèíîé 12-15 ñì, îäèí êîíåö êîòîðîãî îñòàåòñÿ ñîåäèíåííûì
ñ ñàëüíèêîì; 3) ñîçäàíèå òóííåëÿ ïîä äëèííûìè ìûøöàìè ñïèíû äî
îáíàæåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñàëüíèêîâîãî
ëîñêóòà è âøèâàíèå åãî â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëþìáàëüíîãî
ìåøêà. Èçáûòîê ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âñàñû-
âàåòñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ñàëüíèêîâûé ëîñêóò. Îïåðàöèÿ ñàëü-
íèêîâîãî äðåíàæà áûëà âûïîëíåíà â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè
àêàä. Í. Í.
Áóðäåíêî ïðè
ñîîáùàþùåéñÿ
ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè
ó 60 áîëüíûõ
(ïî÷òè
èñêëþ÷èòåëüíî
ó äåòåé). Ïðè
ïðîâåðêå
îòäàëåííûõ
ðåçóëüòàòîâ
ïîëîæèòåëüíûé
ýôôåêò áûë
îòìå÷åí â 69%
ñëó÷àåâ (À. À.
Àðåíäò, 1948). Íà
ìàòåðèàëå Â.
Í. Ñåìåíîâà (1966)
îïåðàöèÿ
ñàëüíèêîâî-äóðàëüíîãî
àíàñòîìîçà
áûëà
ïðîèçâåäåíà
ïðè
ñîîáùàþùåéñÿ
ãèäðîöåôàëèè
ó 50 äåòåé;
ïîëîæèòåëüíûé
ðåçóëüòàò
áûë ïîëó÷åí
ó 32 (64%), ýôôåêòà
íå
äîñòèãíóòî
ó 11 è óìåðëè 7
äåòåé.
Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëþìáàëüíî-ïåðèòîíåàëüíîãî äðåíàæà ñ пîìîùüþ ïîëèýòèëåíîâîé òðóáî÷êè, ââîäèìîé ñ îäíîé ñòîðîíû â ëþìáàëüíîå ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, à ñ äðóãîé - íå â ïåðåäíèå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, êàê îáû÷íî, à â çàäíèå (ïîçàäè ñàëüíèêà), áûëè ñîîáùåíû â 1956 ã. Ïèêàçà; èç 10 îïåðèðîâàííûõ äåòåé ãèäðîöåôàëèÿ èñ÷åçëà ó 9.
Ñêîòò (1955) ðåêîìåíäóåò ïðè îïåðàöèè ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè ñíàáæàòü êîíåö ïîëèâèíèëîâîé òðóáêè, ïîãðóæåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü, ìàëåíüêèì áàðàáàí÷èêîì, èç êîòîðîãî ëèêâîð ìîæåò âûäåëÿòüñÿ òîëüêî ïðè îïðåäåëåííîé âåëè÷èíå äàâëåíèÿ, ÷òîáû áàðàáàí÷èê íå áâîëàêèâàëñÿ ñàëüíèêîì, åãî ðåçåöèðóþò.
Пîëó÷èëî
íåêîòîðîå
ðàñïðîñòðàíåíèå
ïðåäëîæåíèå
Öèìíîâè÷à
èñïîëüçîâàòü
äëÿ
âñàñûâàíèÿ
ëèêâîðà èç
ñóáàðàõíîèäàëüíîãî
ïðîñòðàíñòâà
ãóá÷àòóþ
òêàíü òåëà
ïîçâîíêà . Äëÿ
ýòîãî ïîñëå
ëàìèíýêòîìèè
2-3 ïîÿñíè÷íûõ
ïîçâîíêîâ
âñêðûâàþò
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó è
íåñêîëüêî
íèæå êîíóñà
è âïåðåäè
êîðåøêîâ
êîíñêîãî
õâîñòà
ââèí÷èâàþò
ñçàäè в òåëî
ïîçâîíêà 1-2
øóðóïà,
ñîäåðæàùèõ
öåíòðàëüíóþ
ïîëîñòü ñ
áîêîâûìè
îòâåðñòèÿìè,
÷åðåç
êîòîðûå
ëèêâîð
ïðîíèêàåò â
ãóá÷àòîå
âåùåñòâî
òåëà, ãäå
ïðîèñõîäèò
äîñòàòî÷íî
õîðîøàÿ
ðåçîðáöèÿ
æèäêîñòè.
Îïåðàöèÿ
ïîêàçàíà
êàê ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíûõ,
òàê è ïðè
àðåçîðáòèâíûõ
ôîðìàõ
ñîîáùàþùåéñÿ
ãèäðîöåôàëèè.
Ìàëàÿ
тðàâìàòè÷íîñòü
îïåðàöèè
ïîçâîëÿåò
ïðèìåíèòü åå
ó
ïîëóãîäîâàëûõ
äåòåé.
Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç ëþìáàëüíîãî îòäåëà â ìî÷åâîé ïóçûðü áûëî
ïðåäëîæåíî Õåíëå (1925). Ïîñëå óäàëåíèÿ îäíîé ïî÷êè îñòàâøóþñÿ
ëîõàíêó ñ ìî÷åòî÷íèêîì ïðîâîäÿò ïîä ñëîåì ãëóáîêèõ ìûøö ñïèíû,
ïîñëå ÷åãî âøèâàþò ëîõàíêó â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Ìýòñîí (1958) ìîäèôèöèðîâàë ýòó îïåðàöèþ è ñîîáùèë îá óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ â 2/3 ñëó÷àåâ èç 64.
Îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Åñëè ïðîòèâîáàêòåðèàëüíîå è äåãèäðàòàöèîííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî, ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðîãðåññèðóåò è ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû óãðîæàþùåãî çàòðóäíåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Ñ òî÷êè çðåíèÿ ñðîêîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò âûäåëèòü òðè ãðóïïû: 1) áîëüíûå, ó êîòîðûõ îòñóòñòâóþò ýêñòðåííûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è êîòîðûå ìîãóò ïîäâåðãíóòüñÿ îáñëåäîâàíèþ â îáû÷íûå ñðîêè ñ óòî÷íåíèåì âñåõ íåîáõîäèìûõ äåòàëåé çàáîëåâàíèÿ; 2) íóæäàþùèåñÿ â óñêîðåííîì îáñëåäîâàíèè; 3) íóæäàþùèåñÿ â ñðî÷íîì îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.
Ïðè âîçíèêíîâåíèè óãðîæàþùåãî îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà íåîòëîæ-
íîå
õèðóðãè÷åñêîå
âìåøàòåëüñòâî
äîëæíî áûòü
ïðåäïðèíÿòî
åùå äî òîãî,
êàê
âîçíèêíóò
ðåçêî
âûðàæåííûå
íàðóøåíèÿ
äûõàíèÿ èëè
æå åãî
îñòàíîâêà. Â
ýòèõ
ñëó÷àÿõ
ïîêàçàíà
ñðî÷íàÿ
âåíòðèêóëÿðíàÿ
ïóíêöèÿ, ïðè
êîòîðîé
ëèêâîð
îáû÷íî ïîä
áîëüøèì
äàâëåíèåì
èçëèâàåòñÿ
èç èãëû â
êîëèчестве 20-60 ìë.
Ïîñëå
îïîðîæíåíèÿ
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû è
ðåçêîãî
ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ
ñîñòîÿíèå
áîëüíûõ â
áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ
áûñòðî
óëó÷øàåòñÿ.
Åñëè äàæå
ïðîèçîøëà
îñòàíîâêà
äûõàíèÿ, íå
ñëåäóåò
ñ÷èòàòü
ïîëîæåíèå
áîëüíîãî
áåçíàäåæíûì.
Íåîáõîäèìî
íåìåäëåííî
íàëàäèòü
ðó÷íîå èëè
àïïàðàòíîå
èñêóññòâåííîå
äûõàíèå è ïî
âîçìîæíîñòè
áûñòðåå
ïðîèçâåñòè
ïóíêöèþ ñ
ðàçãðóçêîé
æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû;
åñëè ýòè
ìåðîïðèÿòèÿ
ïðîèçâåäåíû
äîñòàòî÷íî
áûñòðî ïîñëå
îñòàíîâêè
äûõàíèÿ (â
òå÷åíèå
áëèæàéøèõ 5-15
ìèíóò), â
áîëüøèíñòâå
ñëó÷àåâ
âîçîáíîâëÿåòñÿ
ñàìîñòîÿòåëüíîå
äûõàíèå è
ñîñòîÿíèå
áîëüíûõ
ðåçêî
óëó÷øàåòñÿ.
Îäíàêî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ïîäîáíàÿ ðàçãðóçêà æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû îáû÷íî óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ íà áëèæàéøèå 4-24 ÷àñà.
Çàòåì âñëåäñòâèå áûñòðîé ïðîäóêöèè ëèêâîðà (â îñíîâíîì сосудистыми
ñïëåòåíèÿìè, ðàñïîëîæåííûìè â ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ) âíóòðèæåëóäî÷-
êîâîå äàâëåíèå âíîâü âîçðàñòàåò, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì
ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñ ïîâòîðåíèåì óãðîæàþùèõ îêêëþçèîííûõ ïðèñòóïîâ. Ïîýòîìó îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ïðîèçâåäåíî â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 2-6 ÷àñîâ ïîñëå ðàçãðóçî÷íîé âåíòðèêóëÿðíîé ïóíêöèè.
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîñëå âåíòðèêóëÿðíîé ïóíêöèè ñîñòîÿíèå
áîëüíîãî íå óëó÷øàåòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, ÷òîáû ìîæíî áûëî âûïîëíèòü
äîâîëüíî òðàâìàòè÷íóþ îïåðàöèþ äëÿ ëèêâèäàöèè îêêëþçèè (îñîáåííî
÷àñòî ýòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé), ñëåäóåò íàëàäèòü äëèòåëüíîå
äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ èëè нåñêîëüêèõ ñóòîê, à ïî óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ïðåäïðèíÿòü îñíîâíóþ îïåðàöèþ.
Äëèòåëüíîå äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû îñóùåñòâëÿåòñÿ
ïóòåì âåíòðèêóëîïóíêöèè áîêîâîãî æåëóäî÷êà ñ ââåäåíèåì â ïåðåäíèé
èëè çàäíèé ðîã ãèáêîé ïëàñòìàññîâîé òðóáî÷êè èëè ðåçèíîâîãî êàòåòåðà. Ìåòîäèêà äðåíèðîâàíèÿ îñíîâàíà íà ïðèíöèïå Уçàìêíóòîé ñèñòåìûФ. Íàðóæíûé êîíåö ìîçãîâîé êàíþëè ñîåäèíåí ñ ðåçåðâóàðîì è ìàíîìåòðîì, ÷òî ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü íóæíóþ âûñîòó âíóòðè÷åðåï-íîãî äàâëåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè ïåðèîäà äðåíèðîâàíèÿ.
Ïðè äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíà
êëàïàííàÿ
ñèñòåìà
Øïèòöà -
Õîëòåðà. Ïðè
ýòîì
вñîåäèíåí ñî
âñòàâëåííûì
â
òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå
ìàëåíüêèì
ðå-çåðâóàðîì
(ðåçåðâóàð
Ðèêãåìà); îò
íåãî
îòõîäèò
äðåíàæíàÿ
òðóáêà,
îòâîäÿùàÿ
ëèêâîð â
áóòûëü. Ýòà
òðóáêà,
ñíàáæåííàÿ
êëàïàííûì
óñòðîéñòâîì,
ïðè
ïîâûøåíèè
âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî
äàâëåíèÿ
îáåñïå÷èâàåò
îòòîê
ëèêâîðà èç
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà è
ïðåïÿòñòâóåò
îáðàòíîìó
ïîñòóïëåíèþ
ëèêâîðà èç
áóòûëè â
æåëóäî÷åê.
Ïðè ïóíêöèè
ðåçåðâóàðà.
Ðèêãåìà
ìîæíî
ïîëó÷èòü äëÿ
èññëåäîâàíèÿ
âåíòðèêóëÿðíûé
ëèêâîð, à
òàêæå
ââîäèòü â
æåëóäî÷êè
ìîçãà
ëåêàðñòâåííûå
âåùåñòâà.
Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíóþ óñòàíîâêó
äëÿ äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà ïî ïðèíöèïó Уçàìêíó-
òîé ñèñòåìûФ íàðóæíûé êîíåö ââåäåííîé â ïîëîñòü æåëóäî÷êà ïëàñò-ìàññîâîé òðóáêè èëè êàòåòåðà ìîæíî îñòàâèòü íà ïîâåðõíîñòè êîæè ÷åðåïà ïîä ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé, è òîãäà ïðîèñõîäèò ïîñòîÿííûé îòòîê æèäêîñòè èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ïîâÿçêó.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè îêêëþçèîííûõ ôîðìàõ ãèäðîöåôà-
ëèè èìåþò öåëüþ ëèáî âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ëèêâîðîîáðàùåíèÿ
ïî íîðìàëüíûì àíàòîìè÷åñêèì ïóòÿì, ëèáî ñîçäàíèå íîâûõ êàíàëîâ äëÿ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà óäàåòñÿ ëèêâèäèðîâàòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè-
÷èíó îêêëþçèè (îïóõîëü, öèñòèöåðê, ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè îòâåð-
ñòèÿ Ìàæàíäè) è âîññòàíîâèòü ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ, åñòåñòâåííî, íå
âîçíèêàåò ïîêàçàíèé ê äîïîëíèòåëüíûì îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå èëè ïðåêðàùåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè îáû÷íî èñ÷åçàþò. Ëèøü ïðè èíîïåðàáåëüíîñòè îïóõîëè èëè â òåõ îòíîñèòåëüíî íå÷àñòûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðåïÿòñòâèå íà ïóòè îòòîêà ëèêâîðà ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè íå óäàëîñü ëèêâèäèðîâàòü, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Êîãäà èìååòñÿ ïðåïÿòñòâèå íà ïóòÿõ îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà,
íàèáîëåå ýôôåêòèâíû îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå èñêóññòâåí-
íîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó çàìêíóòîé ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðàõíîè-
äàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì.
Ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ íîâîãî ïóòè äëÿ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâ
â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ðåçîðáòèâíàÿ ñïîñîáíîñòü êîòîðîãî
ñîõðàíåíà, áûëî ïðåäëîæåíî ïðîèçâîäèòü ïðîêîë ìîçîëèñòîãî
òåëà ñïåöèàëüíîé êàíþëåé, ïðîíèêàþùåé â æåëóäî÷åê (îïåðàöèÿ
Àíòîí-Áðàìàíà, 1908 ã.). Îáðàçóþò íåáîëüøîå òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå
ðàçìåðîì Ç*4
ñì (èëè
îòêèäûâàþò
íåáîëüøîé
êîñòíûé
ëîñêóò) íà 2
ñì êçàäè îò
êîðîíàðíîãî
è íà 3-4 ñì
ñïðàâà îò
ñòðåëîâèäíîãî
øâà, à çàòåì
âñêðûâàþò
òâåðäóþ
îáîëî÷êó â
âèäå
ëîñêóòà ñ
îñíîâàíèåì
â ñòîðîíó
ñàãèòòàëüíîãî
ñèíóñà.
Ñïåöèàëüíóþ
êàíþëþ (èëè
äåòñêèé
ìåòàëëè÷åñêèé
êàòåòåð)
ïîäâîäÿò ïîä
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó,
ïðîäâèãàþò
åå ïî
ïîâåðõíîñòè
ìîçãà äî
ñåðïîâèäíîãî
îòðîñòêà,
çàòåì âäîëü
ýòîãî
îòðîñòêà
âíèç è
ïåðôîðèðóþò
ìîçîëèñòîå
òåëî, ïîïàäàÿ
â ïîëîñòü
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà.
Ïîñëå
óäàëåíèÿ
êàíþëè
÷åðåç
îáðàçîâàííîå
â
ìîçîëèñòîì
òåëå
îòâåðñòèå
äëèíîé 1-1,5 ñì
óñòàíàâëèâàåòñÿ
ñîîáùåíèå
ìåæäó
æåëóäî÷êîì
è öèñòåðíîé
ìåæïîëóøàðíîé
ùåëè.
Çàøèâàþò
òâåðäóþ
ìîçãîâóþ
îáîëî÷êó è
ìÿãêèå
òêàíè
÷åðåïà. Ýòà
íåáîëüøàÿ
îïåðàöèÿ
ïîëó÷èëà â
ïðîøëûå
äåñÿòèëåòèÿ
çíà÷èòåëüíîå
ðàñïðîñòðàíåíèå
è îêàçàëàñü
â íåêîòîðûõ
ñëó÷àÿõ
ýôôåêòèâíîé
ïðè
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèè
ó äåòåé, íî â
íàñòîÿùåå
âðåìÿ ïî÷òè
íå
ïðèìåíÿåòñÿ.
Ëàçîðò (1957) ïîñëå ïåðôîðàöèè ìîçîëèñòîãî òåëà ââîäèò â îòâåðñòèå ïîëèýòèëåíîâóþ òðóáêó äëèíîé 2-3 ñì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âíóòðåííèé åå êîíåö îêàçàëñÿ â ïîëîñòè áîêîâîãî æåëóäî÷êà, à íàðóæíûé êîíåö ñ øèðîêîé øëÿïêîé, ôèêñèðîâàííûé ê ñåðïîâèäíîìó îòðîñòêó, íàõîäèëñÿ íàä ìîçîëèñòûì òåëîì. Ýòî ïðåäîòâðàùàåò çàêðûòèå îòâåðñòèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå è îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü, à îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.
Äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðà-
õíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì áûëî ïðåäëîæåíî âñêðûâàòü áîêîâîé æåëó-
äî÷åê ïóòåì ðàññå÷åíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà â íåìîé îáëàñòè ìîçãà èëè
(ñ öåëüþ áîëåå øèðîêîãî âñêðûòèÿ ïîëîñòè æåëóäî÷êà) èññåêàòü ó÷àñòîê
ìîçãîâîãî âåùåñòâà äèàìåòðîì 1,5-3 ñì â âèäå êîíóñà èëè öèëèíäðà -
ïîðýíöåôàëèÿ. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêò îïåðàöèè
êðàòêîâðåìåííûé, èáî â äàëüíåéøåì äîâîëüíî ãëóáîêàÿ ìîçãîâàÿ ðàíà
ñêëîííà ñëèïàòüñÿ, è òîãäà îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â ñóáàðàõíîè-
äàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ïðåêðàùàåòñÿ.
À. À. Àðåíäò ïðåäëîæèë ââîäèòü äðåíàæ â ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî
æåëóäî÷êà, à äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæà âûâîäèòü â ñóáäóðàëüíîå ïðî-
ñòðàíñòâî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåä òåì êàê ïîãðóçèòü äðåíàæ
â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, åãî ïðîâîäÿò ìåæäó êîñòüþ è òâåðäîé
ìîçãîâîé îáîëî÷êîé íà ïðîòÿæåíèè ïðèìåðíî 4 ñì.
Äýíäè (1922) âïåðâûå âûïîëíèë âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ, ò. å.
ïåðôîðàöèþ äíà III æåëóäî÷êà â îáëàñòè cisterna interpeduncularis c ïîä-
õîäîì .ïîä îñíîâàíèåì âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. Ýòà îïåðàöèÿ îáåñïå÷èâàåò
ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â áàçàëüíûå. öè-
ñòåðíû, à çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Øèðîêîãî ðàñïðî-
ñòðàíåíèÿ ýòî âìåøàòåëüñòâî íå ïîëó÷èëî, íî ïðèíöèï åãî îêàçàëñÿ
ïëîäîòâîðíûì äëÿ ðàçðàáîòêè ïîñëåäóþùèõ ìîäèôèêàöèé.
Íàèáîëüøåå
ïðèìåíåíèå
íàøëà
ìåòîäèêà
âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè
III æåëóäî÷êà,
îïèñàííàÿ
Ñêàðôôîì.
Ñóùíîñòü
ýòîé
îïåðàöèè
çàêëþ÷àåòñÿ
â ïåðôîðàöèè
ïåðåäíå-íèæíåé
ñòåíêè III
æåëóäî÷êà (lamina
terminalis) è äíà III
æåëóäî÷êà â
çàäíåé åãî
÷àñòè, â
ðåçóëüòàòå
÷åãî
óñòàíàâëèâàåòñÿ
ñîîáùåíèå III
æåëóäî÷êà
÷åðåç cisterna chiasmatis et cisterna lamina
terminalis ñ
ñóáàðàõíîèäàëüнûì
ïðîñòðàíñòâîì
áîëüøîãî
ìîçãà, è
÷åðåç cisterna interpeduncularis - ñ
ñóáàðàõíîèäàëüíûì
ïðîñòðàíñòâîì
çàäíåé
÷åðåïíîé
ÿìêè.
Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Îòêèäûâàþò êîñòíî-
ìûøå÷íûé ëîñêóò â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà, êàê ïðè îáû÷íîì ïîäõîäå
ê õèàçìàëüíîé îáëàñòè. Ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè âñåãäà îòìå-
÷àåòñÿ ðåçêîå íàïðÿæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Öåëåñîîáðàçíî
ñíà÷àëà ñäåëàòü íåáîëüøîé íàäðåç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è òóïîé
êàíþëåé ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà, îòêóäà ñòðóåé èçëèâàåòñÿ ëèêâîð, ïîñëå ÷åãî ìîçã çàïàäàåò. Êàíþëþ ñëåäóåò îñòàâëÿòü äî ïåðôîðàöèè ñòåíêè III æåëóäî÷êà, èáî ïðè îòäàâëèâàíèè ëîáíîé äîëè ìîçãà øïàòåëåì èç êàíþëè äîïîëíèòåëüíî èçëèâàåòñÿ ëèêâîð. Áëàãîäàðÿ ýòîìó îáëåã÷àåòñÿ îïåðàöèÿ è ìåíüøå òðàâìèðóåòñÿ ìîçã.
Âñêðûòèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðîèçâîäÿò ïîäêîâîîáðàçíûì
ðàçðåçîì ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ñàãèòòàëüíîìó ñèíóñó. Íà ìîçã
óêëàäûâàþò òîíêèå ïîëîñêè âëàæíîé âàòû, ïîâåðõ êîòîðûõ ñêîëüçèò
øïàòåëü, ïðèïîäíèìàþùèé ïîëþñ ëîáíîé äîëè. Ïðè ïðîäâèæåíèè øïà-
òåëÿ âíà÷àëå âèäåí îáîíÿòåëüíûé òðàêò, à çàòåì çðèòåëüíûé íåðâ îäíî-
èìåííîé è, íàêîíåö, äðóãîé ñòîðîíû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè III æåëóäî÷êà åãî ïåðåäíå-íèæíÿÿ ñòåíêà çíà÷èòåëüíî èñòîí-
÷àåòñÿ è âûáóõàåò.  ýòîì âûáóõàíèè, ðàñïîëîæåííîì íàä ïåðåêðåñòîì
çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè â ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêå
III æåëóäî÷êà äåëàþò ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå âåëè÷èíîé ïðèìåðíî
4 ìì. Çàòåì ïåðôîðàöèîííûé èíñòðóìåíò â âèäå óçêîé ëîïàòî÷êè ââîäÿò
â ïîëîñòü III æåëóäî÷êà è, ñìåñòèâ ëîïàòî÷êó íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ
êâåðõó, ñêîëüçÿò ïîçàäè ãèïîôèçà ïî ñïèíêå ñåäëà è ïåðôîðèðóþò äíî
III æåëóäî÷êà òàê, ÷òîáû èíñòðóìåíò ïîïàë â ìåæíîæêîâóþ öèñòåðíó.
Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Êîñòíûé ëîñêóò óêëàäûâàþò íà
ìåñòî è ðàíó ïîñëîéíî çàøèâàþò.
 Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî è â Ëåíèíãðàä-
ñêîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì èíñòèòóòå èìåíè À. Ë. Ïîëåíîâà ïîëó÷èëà
ðàñïðîñòðàíåíèå óïðîùåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ îïåðàöèè Ñóêå è Ñêàðôôà,
ïðè êîòîðîé îãðàíè÷èâàþòñÿ ïåðôîðàöèåé òîëüêî êîíå÷íîé ïëàñòèíêè.
Ýòî äåëàþò îñòðûìè ñîìêíóòûìè áðàíøàìè äëèííîãî ïèíöåòà, êîòîðûå
ââîäÿò â ïîëîñòü æåëóäî÷êà íà 0,5-1 ñì. Çàòåì áðàíøè ïèíöåòà íåñêîëüêî ðàçäâèãàþò äî îáðàçîâàíèÿ îòâåðñòèÿ 0,5 ñì. Õîðîøèé ýôôåêò ýòîé îïåðàöèè äàåò îñíîâàíèå ñ÷èòàòü, ÷òî ïîñëå ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ëèêâîð èç íåãî ïîïàäàåò â áàçàëüíûå öèñòåðíû è îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà, ïîýòîìó íåò íåîáõîäèìîñòè óñëîæíÿòü îïåðàöèþ çà ñ÷åò дîïîëíèòåëüíîãî ïðîáîäåíèÿ äíà III æåëóäî÷êà.
Îïåðàöèÿ âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà íå ïðåäñòàâëÿåò
îñîáûõ
òðóäíîñòåé
è, êàê
ïðàâèëî, íå
äàåò
îñëîæíåíèé.
Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ
ñìåðòíîñòü,
ñîãëàñíî
ñâîäíîé
ñòàòèñòèêè
Å. Ô. Ëîáêîâîé
(1960),
îñíîâàííîé
íà àíàëèçå 238
îïåðàöèé
íàäõèàçìàëüíîé
âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè,
ïðè
âîñïàëèòåëüíûõ
ôîðìàõ
îêêëþçèè
ñîñòàâëÿåò 6,5%,
à ïðè
îïóõîëåâûõ -
31,8%.
Îáóñëîâëåíî
ýòî òåì, ÷òî
îïåðàöèÿ íå
ëèêâèäèðóåò
ïðè÷èíó
çàáîëåâàíèÿ,
à
âîññòàíàâëèâàåò
òîëüêî
ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ.
Ñðåäè 34
áîëüíûõ ñ
îêêëþçèîííîé
ãèäðîöåôàëèåé
îïóõîëåâîé
è
íåîïóõîëåâîé
ýòèîëîãèè,
îïèñàííûõ
Ñêàðôôîì â 1951
ã., õîðîøèé
ðåçóëüòàò
ïîñëå
âåíòðèêóëî-öèñòåðíîñòîìèè
ïîëó÷åí â 56%
ñëó÷àåâ. Ïî
äàííûì
Èíñòèòóòà
íåéðîõèðóðãèè
èìåíè Í. Í.
Áóðäåíêî, íà 87
ïåðôîðàöèé
ïåðåäíå-íèæíåé
ñòåíêè III
æåëóäî÷êà ó
âçðîñëûõ ïðè
çàêðûòîé
ãèäðîöåôàëèè
âîñïàëèòåëüíîãî
ïðîèñõîæäåíèÿ
â áëèæàéøåì
ïîñëåîïåðàöèîí-
íîì ïåðèîäå õîðîøèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí â 78,2% ñëó÷àåâ. Ïðè àíà-
ëèçå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ âûÿñíèëîñü, ÷òî ñòîéêîå óìåíüøåíèå âíó-
òðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ äîñòèãíóòî ó 90% áîëüíûõ.
Âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèÿ (îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà), ò.å. ñîçäàíèå ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâîãî æåëóäî÷êà è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî êàòåòåðà,
îäèí êîíåö êîòîðîãî ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê, à äðóãîé - â öè-
ñòåðíó, ïðåäëîæåííà â êà÷åñòâå ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè ïðè îêêëþçèè
ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà âîñïàëèòåëüíîãî èëè îïóõîëåâîãî пðî- èñõîæäåíèÿ. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå ïóíêòèðóþò
çàäíèé ðîã è ïî ïóíêöèîííîé èãëå â æåëóäî÷êè ââîäÿò êîíåö òîíêîãî
ðåçèíîâîãî
êàòåòðà
,êîòîðûé
ôèêñèðóþò
øâàìè ê êðàþ
ðàññå÷¸ííîé
òâ¸ðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè.
Çàòåì â
îáëàñòè
ïðîåêöèè
àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîé
ìåìáðàíû
ïðîèçâîäÿò
íåáîëüøîé
âåðòèêàëüíûé
ðàçðåç è
îáíàæàþò
íèæíèé
îòäåë ÷åøóè
çàòûëî÷íîé
êîñòè, â
êîòîðîé
îáðàçóþò
íåáîëüøîå
îòâåðñòèå ó
êðàÿ
ìåìáðàíû.
Íèæíèé
êîíåö,
ââåäåííîãî
â ïîëîñòü
æåëóäî÷êà
êàòåòåðà
÷åðåç
òóííåëü
âäîëü ÷åøóè
êîñòè ïîä
ñëîåì
çàòûëî÷íûõ
ìûøö
ïðîâîäÿò ê
îáëàñòè
áîëüøîé
ìîçæå÷êîâîé
öèñòåðíû.
Ïîñëå
ðàçðåçà
òâåðäåé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè
ñáîêó îò
ñðåäíåé
ëèíèè ýòîò
êîíåö
êàòåòåðà
ââîäÿò â
ïîëîñòü
áîëüøîé
öèñòåðíû è
ôèêñèðóþò ê
êðàþ
âñêðûòîé
òâåðäîé
ìîçãîâîé
îáîëî÷êè.
Ïîñëîéíî
çàøèâàþò
ðàíû
íàãëóõî.
Òàêèì
îáðàçîì
îáðàçóåòñÿ
íåïîñðåäñòâåííîå
ñîîáùåíèå
ìåæäó
ïîëîñòüþ
áîêîâûõ
æåëóäî÷êîâ è
áîëüøîé
ìîçæå÷êîâîé
öèñòåðíîé â
îáõîä
çàêðûòîìó
ñèëüâèåâó
âîäîïðîâîäó.
Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà è â òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè íà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé îêêëþçèîííûé ñèíäðîì ñ óãðîæàþùèì ñîñòîÿíèåì, à âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè øèðîêî âñêðûòîé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå íå óäàåòñÿ îáåñïå÷èòü îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ÷åðåç ñèëüâèåâ âîäîïðîâîä è IV æåëóäî÷åê.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèå îáõîäíîãî àíàñòîìîçà ïî Òîðêèëüäñåíó îáåñïå÷èâàåò íåïîñðåäñòâåííûé îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó.
Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà îêàçàëàñü ýôôåêòèâíîé. Ïî äàííûì Ïàéêà
è Ìàê Êèññîêà (1955), õîðîøèé ðåçóëüòàò â âèäå ñòîéêîãî ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè ïðè íåîïóõîëåâûõ ôîðìàõ îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà ïîëó÷åí â 2/3 ñëó÷àåâ. Ïî ñâîäíîé ñòàòèñòèêå Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), íà ìàòåðèàëå 326 îïåðàöèé ïî Òîðêèëüäñåíó ëåòàëüíîñòü ïðè âîñïàëèòåëüíûõ îêêëþçèÿõ áûëà ðàâíà 14%, à ïðè îïóõîëÿõ - 31%.
Èç ìîäèôèêàöèé îïåðàöèè Òîðêèëüäñåíà ñëåäóåò óïîìÿíóòü î ïðî-
âåäåíèè ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà äðåíàæíîé òðóáêè (êàòåòåðàì ÷åðåç ðàç-
ðåç â ìîçæå÷êîâîì íàìåòå, êîòîðûé äåëàþò êïåðåäè îò ïîïåðå÷íîãî ñèíóñà ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà; äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ïîäâîäÿò ê áîëüøîé öèñòåðíå.
Åñëè ñ óâåðåííîñòüþ óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî ïðè÷èíîé îêêëþçèîí-
íîé ãèäðîöåôàëèè ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè íèæíåãî îòäåëà
IV æåëóäî÷êà
èëè
îòâåðñòèÿ
Ìàæàíäè,
îñîáåííî
åñëè ýòîò
óðîâåíü
îêêëþçèè
ïîäòâåðæäåí
âåíòðèêóëîãðàôèåé,
ïîêàçàíî
âñêðûòèå
çàäíåé
÷åðåïíîé
ÿìêè
ñðåäèííûì
ðàçðåçîì, à
çàòåì
ðàçúåäèíåíèå
ñïàåê è
ðóáöîâûõ
ñðàùåíèé â
îáëàñòè
îòâåðñòèÿ
Ìàæàíäè è
çàòûëî÷íîãî
îòâåðñòèÿ,
ïîêà íå
âîññòàíîâèòñÿ
îòòîê
ëèêâîðà èç IV
æåëóäî÷êà â
áîëüøóþ
öèñòåðíó.
Åñëè
ñïàå÷íûé
ïðîöåññ
ðåçêî
âûðàæåí è ïðè
ðàçúåäèíåíèè
ñïàåê
èìååòñÿ
îïàñíîñòü
ïîâðåæäåíèÿ
ïðîäîëãîâàòîãî
ìîçãà,
ïîêàçàíî
ðàññå÷åíèå
÷åðâÿ è
âñêðûòèå
êðûøè IV
æåëóäî÷êà
äëÿ ñîçäàíèÿ
îòòîêà èç
íåãî
ëèêâîðà, ÷òî
îáû÷íî
ïðèâîäèò ê
âûçäîðîâëå-íèþ.
Ïðè ðåçêîì
ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè IV
æåëóäî÷êà,
êîòîðîå
îáû÷íî
èìååòñÿ, â
ïîäîáíûõ
ñëó÷àÿõ,
ðåêîìåíäóåтся
îãðàíè÷èòüñÿ
ðàññå÷åíèåì
ôóíêöèîíàëüíî
íàèìåíåå
çíà÷èìîãî
îòäåëà ÷åðâÿ -
ñðåäíåãî
÷åðâÿ. Ýòîãî
îêàçûâàåòñÿ
äîñòàòî÷íî
äëÿ
âîññòàíîâëåíèÿ
ëèêâîðîöèðêóëÿöèè.
Ìåòîäû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.
Äëèòåëüíîå âðåìÿ âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåòåé, ñòðàäàþùèõ ïðîãðåñ-ñèðóþùèìè ôîðìàìè âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, áûëè êðàéíå îãðàíè÷åíû, è ïîòîìó ïðîãíîç â îòíîøåíèè ýòèõ áîëüíûõ áûë êðàéíå ïåññèìèñòè÷åñêèì. Îäíàêî â ïîñëåäíèå 10-15 ëåò ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå âåñüìà ýôôåêòèâíàÿ îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
Èäåÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó ïðè ãèäðîöåôàëèè
áûëà
ïðåäëîæåíà
åùå â 1895 ã.
Ãåðòíåðîì, è
íà
ïðîòÿæåíèè
ïîñëåäóþùèõ
50 ëåò ìíîãèå
õèðóðãè
ïðåäïðèíèìàëè
ïîïûòêè
îòâåäåíèÿ
ëèêâîðà â
êðîâåíîñíóþ
ñèñòåìó (â
ñèíóñû, âåíû
ãîëîâû è øåè)
ñ
èñïîëüçîâàíèåì
îòðåçêîâ âåí
è àðòåðèé
÷åëîâåêà è
æèâîòíûõ,
ìåòàëëè÷åñêèõ,
ðåçèíîâûõ è
ïîëèýòèëåíîâûõ
êàíþëü.
Îäíàêî ýòè
îïåðàòèâíûå
âìåøàòåëüñòâà
îáû÷íî
îêàçûâàëèñü
ìàëîýôôåêòèâíûìè
èëè ñîâñåì
íåýôôåêòèâíûìè
â ñâÿçè ñ òåì,
÷òî
ïðîèñõîäèë
îáðàòíûé
çàáðîñ êðîâè
â äðåíàæíûå
òðóáêè è
æåëóäî÷êè
ìîçãà ñ
îáðàçîâàíèåì
êðîâÿíûõ
ñãóñòêîâ è
ïðåêðàùåíèåì
ïðîõîäèìîñòè
äðåíàæíîé
ñèñòåìû.
Ïîëîæåíèå èçìåíèëîñü ïîñëå òîãî, êàê â 1949 ã. Íàäîåí è Øïèòö
èçîáðåëè
äðåíàæíóþ
ñèñòåìó ñ
êëàïàíîì,
îáåñïå÷èâàþùèì
ïðîõîæäåíèå
ëèêâîðà
òîëüêî â
îäíîì
íàïðàâëåíèè
(îò
æåëóäî÷êîâ
ìîçãà â
êðîâåíîñíóþ
ñèñòåìó) è
ïðåïÿòñòâóþùèì
çàáðîñó
êðîâè â
æåëóäî÷êè
ìîçãà.
Àâòîðû
ïðèìåíèëè â
ýòîé
ñèñòåìå
êëàïàí,
êîòîðûé
ñîñòîÿë èç
äâóõ
øàðîâèäíûõ
çàñëîíîê,
ñîåäèíåííûõ
ðåçèíîâîé
òðóáêîé. Ñ
ïîìîùüþ
ýòîé
ñèñòåìû îíè
îòâåëè
ëèêâîð èç
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ìîçãà âî
âíóòðåííþþ
ÿðåìíóþ
âåíó ó
ðåáåíêà ñ
ãèäðîöåôàëèåé,
è ñèñòåìà
õîðîøî
ôóíêöèîíèðîâàëà
â òå÷åíèå 2 1/2
ëåò. Îïåðàöèÿ
îòâåäåíèÿ
ëèêâîðà â
êðîâü ïðè
ëå÷åíèè
ãèäðîöåôàëèè
íàøëà
øèðîêîå
ïðèìåíåíèå
ñ 1957 ã. Ýòîìó
ñïîñîáñòâîâàëî
óñîâåðøåíñòâîâàíèå
êëàïàíà
Øïèòöà
èíæåíåðîì
Õîëòåðîì
(äðåíàæíàÿ
êëàïàííàÿ
ñèñòåìà
Øïèòöà -
Õîëòåðà) è
èçîáðåòåíèå
íîâîé
êîíñòðóêöèè
äðåíàæíîé
ñèñòåìû
Ïóäåíöîì è
Õåéåðîì â 1956 ã:
Äðåíàæíàÿ êëàïàííàÿ ñèñòåìà ñîñòîèò èç äâóõ òðóáîê, èìåþùèõ íàñîñíóþ è êëàïàííóþ ñèñòåìû. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñèñòåìå, èçãîòîâëåííîé èç ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîé ñèëèêîíîâîé ðåçèíû, íå âûçûâàþùåé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû òêàíåé. Îäíó èç òðóáîê ââîäÿò â çàäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå, íàëîæåííîå ïîçàäè è âûøå óøíîé ðàêîâèíû. Âòîðóþ òðóáêó ââîäÿò
íèæå è íåñêîëüêî ïîçàäè ìî÷êè óõà â ïðîñâåò ëèöåâîé âåíû èëè
âíóòðåííåé
ÿð¸ìíîé âåíû
è ïðîäâèãàþò
âíèç ÷åðåç
âåðõíþþ
ïîëóþ âåíó â
ïðàâîå óøêî
ïðåäñåðäèÿ.
Êàðäèàëüíûé
îòäåë òðóáêè
òóïîé è
èìååò íà
ñâîèõ
ñòåíêàõ
÷åòûðå ùåëè,
êîòîðûå
îòêðûâàþòñÿ
ïðè
îïðåäåëåííîì
äàâëåíèè íà
íèõ
æèäêîñòè.
Ýòî
êëàïàííîå
ùåëåâèäíîå
óñòðîéñòâî
ïîìåùàåòñÿ
â ïðàâîì
ïðåäñåðäèè.
Ïðîñâåòû
îáåèõ
òðóáîê â
îáëàñòè
ôðåçåâîãî
îòâåðñòèÿ
îáúåäèíÿþòñÿ
íàñîñíîé
ñèñòåìîé â
âèäå
ðàñïîëîæåííîé
ïîäêîæíî
ìàëåíüêîé
"ïóãîâèöû",
ñíàáæ¸ííîé
äèàôðàãìîé.
Ñèñòåìà
îáåñïå÷èâàåò
îòòîê
ëèêâîðà èç
áîêîâîãî
æåëóäî÷êà
ìîçãà â
ïðàâîå
ïðåäñåðäèå
ïîä
äåéñòâèåì
ïîâûøåííîãî
âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî
ãèäðîñòàòè÷åñêîãî
äàâëåíèÿ è
ïðåïÿòñòâóåò
ðåòðîãðàäíîìó
òîêó êðîâè
ñíèçó ââåðõ
â æåëóäî÷åê
ìîçãà. Â òåõ
ñëó÷àÿõ,
êîãäà
ãèäðîñòàòè÷åñêîãî
äàâëåíèÿ
íåäîñòàòî÷íî,
ìîæíî ïóòåì
ïåðèîäè÷åñêîãî
ñäàâëåíèÿ
äèàôðàãìû
íàñîñíîé
ñèñòåìû
íàæèìàíèåì
íà íåå
ïàëüöåì
÷åðåç êîæó
îñóùåñòâèòü
äîáàâî÷íûé
îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â êðîâü äî íåîáõîäèìûõ ïðåäåëîâ. Íåïîñðåäñòâåííûé ýôôåêò àäåêâàòíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êëàïàííîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ ó äåòåé çàïàäàíèåì ðîäíè÷êîâ è óëó÷øåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ ïîìîùüþ èìïëàíòèðîâàííûõ â îðãà-
íèçì
êëàïàííûõ
ñèñòåì (òàê
íàçûâàåìûõ
âåíòðèêóëîàòðèàëüíûõ
øóíòîâ) в
áîëüøîì
ïðîöåíòå
ñëó÷àåâ
îêàçàëèñü
ýôôåêòèâíûìè
êàê ïðè
çàêðûòîé,
òàê è ïðè
îòêðûòîé
ôîðìàõ
âðîæäåííîé
ãèäðîöåôàëèè,
ñ
ïîñëåäóþùèì
íåðåäêèì
ïî÷òè
ïîëíûì
âûçäîðîâëåíèåì.
Ê 1969 ã.
âûïîëíåíî
îêîëî 100 000
òàêèõ
îïåðàöèé.
Îäíàêî
ñëåäóåò
óêàçàòü, ÷òî
ïðîöåíò
îñëîæíåíèé
ïîñëå
âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè
äîñòàòî÷íî
âûñîê è, ïî
äàííûì
ðàçíûõ
àâòîðîâ,
êîëåáëåòñÿ â
ïðåäåëàõ 15-50, à
ïðîöåíò
ëåòàëüíûõ
èñõîäîâ - â
ïðåäåëàõ 6-23.
Íàèáîëåå
÷àñòî
âñòðå÷àþòñÿ
èíôåêöèîííûå
îñëîæíåíèÿ
(áàêòåðèåìèÿ,
ñåïñèñ,
ýíäîêàðäèò,
ìåíèíãèò), à
òàêæå
òðîìáîçû è
òðîìáîýìáîëèè.
Ñ ðîñòîì
ðåáåíêà
âîçíèêàþò
ïîêàçàíèÿ ê
ïîâòîðíûì
îïåðàöèÿì
äëÿ çàìåíû
ñòàâøèõ
êîðîòêèìè
òðóáîê áîëåå
äëèííûìè. Íî
è ïîñëå
óñïåøíî
âûïîëíåííîé
îïåðàöèè
ìíîãèå äåòè
ñ âðîæäåííîé
ãåäðîöåôàëèåé
îñòàþòñÿ
òÿæåëûìè
èíâàëèäàìè,
èáî
íåâðîëîãè÷åñêèå
è
ïñèõè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà
ó íèõ
ÿâëÿþòñÿ
ñëåäñòâèåì
íå òîëüêî
ãèäðîöåôàëèè,
íî è òîãî
ïàòîëîãè÷åñêîãî
ïðîöåññà
(ðîäîâàÿ
òðàâìà,
èíôåêöèÿ),
êîòîðûé
âûçâàë åå
ðàçâèòèå. Â
ïîäîáíûõ
ñëó÷àÿõ
ïîñëå
âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè
ñèíäðîì
ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
äàâëåíèÿ è
íàðóøåíèÿ
ëèêâîðîöèðêóëÿöèè
èñ÷åçàåò, à
ãèäðîöåôàëèÿ
ñòàáèëèçèðóåòñÿ,
íî áåç
ðåãðåññà
íåâðîëîãè÷åñêèõ
è
ïñèõè÷åñêèõ
ðàññòðîéñòâ.
Ñëåäóåò
îòìåòèòü,
÷òî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî â òîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ãèäðîöåôàëèÿ íå âûçâàëà âòîðè÷íûõ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîé òêàíè, ïîýòîìó ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ îïåðàöèÿì ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè.
Ïðè çàêðûòîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå,
èíîãäà ðåêîìåíäóåòñÿ ñîåäèíÿòü áîêîâîé æåëóäî÷åê ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ ïðè ïîìîùè äëèííîãî êàòåòåðà, ïðîõîäÿùåãî ïîäêîæíî, èëè ïðîèçâîäèòü îïåðàöèþ âåíòðèêóëîïëåâðàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ ïîìîùüþ òðóáî÷êè . Ïî ñóùåñòâó ýòè îïåðàöèè äîëæíû áûòü îòíåñåíû ê ãðóïïå
óíèâåðñàëüíûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè.
Àìåñ (1967) ñîîáùèë î õîðîøèõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèè âåíòðèêóëî-
ïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà ó 120 áîëüíûõ ãèäðîöåôàëèåé âçðîñëûõ è äåòåé.
Ïðè ýòîì áûë
èñïîëüçîâàí
âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåàëüíûé
øóíò,
ñîñòîÿùèé
èç
âåíòðèêóëÿðíîãî
è
ïåðèòîíåàëüíîãî
êàòåòåðîâ.
Íà êîíöå
âåíòðèêóëÿðíîãî
êàòåòåðà,
âûâîäèìîãî
ê
ïîâåðõíîñòè
÷åðåïà,
èìååòñÿ
ñïåöèàëüíîå
óñòðîéñòâî,
ñîñòîÿùåå
èç ïëîñêîé
ïëàñòèíû, íà
êàòàíîé
óêðåïëåíû
äâå
ñôåðîèäíûå
êàìåðû,
ñîåäèíåííûå
òðóáî÷êîé.
Âåíòðèêóëÿðíûé
êàòåòåð
âõîäèò â
îäíó èç
êàìåð, à
ïåðèòîíåàëüíûé
- вûõîäèò èç
äðóãîé.
Êàìåðû
ñäåëàíû èç
ýëàñòè÷íîãî
ïëàñòèêà.
Ïðè
íàäàâëèâàíèè
íà
ïîâåðõíîñòü
êàìåðû åå
ñòåíêà
ïðîãèáàåòñÿ
âíóòðü, ÷òî
ïîçâîëÿåò
âîññòàíàâëèâàòü
ïî
îòäåëüíîñòè
ïðîõîäèìîñòü
òîãî èëè
äðóãîãî
êàòåòåðà,
åñëè
îêêëþçèÿ èõ
íåçíà÷èòåëüíà.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. И. М. Иргер, Нейрохирургия, Москва, УМеди-цина, 1971 год. 2. А. А. Арендт, Гидроцефалия и её хирургическое лечение, Москва, 1948 год. |
|
|
