Читайте данную работу прямо на сайте или скачайте
Пневмония
Пневмония - одно из распространенных заболеваний органов дыхания,
встречающееся у 3-15 человек на 1 населения, смертность от внебольничных
пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в
диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни
ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и
лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Определение |
Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией
клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний не
рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном
тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.
A
name=3>
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Классификация |
Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные
характеристики пневмоний:
LI>внебольничные пневмонии (первичные);
LI>нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
LI>пневмонии у больных с иммунодефицитами;
При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая,
стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям
(плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения
приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии. B>
Пример формулировки диагноза: I>
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого.
Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая
почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Этиология |
I>
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
LI>Streptococcus pneumoniae
LI>Mycoplasma pneumoniae
LI>Haemophilus influenzae
LI>Influenza virus
LI>Chlamidia pneumoniae
LI>Legionella spp.
LI>Staphylococcus aureus - редко
LI>Грамотрицательная флора - редко
LI>В 20-30% этиология пневмоний не станавливается I>
При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Грамположительная флора:
LI>Staphylococcus aureus
LI>Streptococcus pneumoniae
Грамотрицательная флора:
LI>Pseudomonas aeruginoza
LI>Klebsiella pneumoniae
О Echerichia coli
LI>Proteus mirabilis
LI>Legionella pneumophila
LI>Hemophilus influenzae
LI>Анаэробы
LI>Вирусы
LI>Aspergillus, Candida
LI>Pneumocystis carini
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Диагностический
стандарт |
B>
Клинические критерии I>
Жалобы
LI>Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной
клетке.
LI>Общие симптомы: лихорадка выше 38С, интоксикация. I>
Физикалъные данные
LI>Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, силение
голосового дрожания. I>
Объективные критерии
LI>Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и при
неполном наборе клинических симптомов).
LI>Микробиологическое исследование:
UL>
LI>окраска мазка по Граму
LI>посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к
антибиотикам.
LI>Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на
амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
B>
Дополнительные объективные критерии - Рентгенотомография, компьютерная
томография (при поражении верхних долей, лимфатических злов, средостения,
уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности
адекватной антибактериальной терапии).
- Микробиологическое исследование
мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое
исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис,
туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
- Серологическое исследование (определение
антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при
нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при
иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
- Биохимическое исследование крови
при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной
недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации
сахарного диабета.
- Цито- и гистологическое исследование в группе риска по
раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым
семейным анамнезом.
- Бронхологическое исследование: диагностическая
бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при
подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при
аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная
бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
- льтразвуковое
исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис,
бактериальный эндокардит.
- Изотопное сканирование легких и
ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.
Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной
госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении
заболевания, требующего проведения диагностического поиска.
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Критерии для
госпитализации |
LI>Возраст старше 70 лет
LI>Сопутствующие хронические заболевания:
BLOCKQUOTE>- хроническая обструктивная болезнь легких
- застойная
сердечная недостаточность
- хронические гепатиты
- хронические
нефриты
- сахарный диабет
- алкоголизм или токсикомания
-
иммунодефицита
- неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней
-
спутанность или снижение сознания
- возможная аспирация
- число дыханий
более 30 в минуту
- нестабильная гемодинамика
- септический шок
-
инфекционные метастазы
- многодолевое поражение
- экссудативный
плеврит
- абсцедирование
- лейкопения менее 4 Х lO'/n или лейкоцитоз
более 20 Х Ул
- анемия - гемоглобин менее 9 г/л
- почечная
недостаточность- мочевина более 7 мМ
- социальные
показания
B>
Критерии для проведения интенсивной терапии I>
Дыхательная недостаточность
UL>
LI>РO2 /Fi02 < 250(<F 200 при ХОБЛ)
LI>признаки томления диафрагмы
LI>необходимость в механической вентиляции I>Недостаточность кровообращения
LI>шок - систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД <б0 мм.рт.ст.
LI>необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч
LI>диурез < F 20 мл/ч
LI>острая почечная недостаточность и необходимость диализа
LI>синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
LI>менингит
LI>кома.
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Организация лечения на
дому |
I>
1-й визит врача к пациенту:
LI>постановка диагноза на основании клинических критериев
LI>определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации
LI>если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных
методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты,
клинический анализ крови) I>
2-й визит (3-й день болезни):
LI>оценка рентгенографических данных и анализа крови
LI>клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение
или нормализация температуры, меньшение болей в грудной клетке,
уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)
LI>при отсутствии эффекта от лечения или при тяжелении состояния -
госпитализация
LI>при довлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль
эффективности лечения через 3 дня I>
3-й визит (6-й день болезни):
LI>оценка эффективности лечения по клиническим критериям
LI>при неэффективности лечения - госпитализация нормализация состояния
пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента
нормализации температуры оценка микробиологических данных
LI>повторное исследование мокроты, крови и рентгенография I>4-й визит (7-10-й
день болезни):
LI>оценка эффективности лечения по клиническим критериям заключительная
оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм
LI>выписка.
TBODY>
TR>
| FONT color=white face="">Выбор антибактериальных
препаратов |
B>
При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в
том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см.
таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. B>
При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пени-циллины с
клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны,
аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбинированная терапия
проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3
антибиотиков:
LI>пенициллиновый+аминогликозидный антибиотик
LI>цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик
LI>цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик
LI>пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин B>
Комплексное лечение тяжелых пневмоний I>
Иммунозаместителъная терапия
LI>Нативная и/или свежезамороженная плазма 1 - 2 мл за 3 суток
LI>Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в I>
Коррекция микроциркуляторных нарушений
LI>Гепарин 2 ед/сут
LI>Реополиглюкин 400 мл/сут I>
Коррекция диспротеинемии
LI>Альбумин 100 - 100SUP>2 мл/сут (в зависимости от показателей крови)
LI>Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3 I>
Дезинтоксикационная терапия
LI>Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1-3 мл
LI>Глюкоза 5% -400-800 мл/сут
LI>Гемодез 400 мл/сут
Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза. I>
Кислородотерапия
Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте
пени дыхательной недостаточности I>
Кортикостероидная терапия
Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов
ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния
(инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени,
бронхиальная обструкция и т. д.). I>
нтиоксидантная терапия
LI>Аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os
LI>Рутин - 2 г/сут per os I>
нтиферментные препараты
LI>Контрикал и др. 100 ед/сут в течение 1-3 суток при грозе
аб-сцедирования I>
Бронхолитическая терапия
LI>Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно
LI>Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки
LI>Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки
LI>Кортикостероиды - см. кортикостероиды
LI>Отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)
Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель
при кислородотерапии. I>
Длительность лечения
Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими
заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии
могут быть:
LI>для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры
(минимум 5 суток);
LI>для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4
суток;
LI>для пневмонии, вызванной стафилококками, - 1 сутки;
LI>для пневмонии, вызванной пневмоцистами, -14 - 21 сутки;
LI>для пневмонии, вызванной легионеллой, - 21 сутки;
LI>для пневмонии,осложненной абсцедированием, - 42 - 56 суток.
Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо
положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины,
показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать
показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном
клиническом случае, который не обязательно кладывается в стандартную, пусть и
современную, схему лечения.
